病请描述：有的混合磨玻璃结节可能超过30毫米，属于巨大的磨玻璃结节。下图是一例2018年手术的混合磨玻璃结节，最大径36毫米。靠近右肺的肺根，在心脏旁边。 上图，6个箭头指示的是右上肺的巨大混合磨玻璃结节。黄色细箭头指示的是磨玻璃结节边缘的磨玻璃成分。结节中心发白的是结节的实性成分。黄色细箭头正对着磨玻璃结节内部弯弯曲曲的黑缝，就是结节内部扭曲扩张的支气管，被肿瘤侵犯以后支气管壁不柔顺光滑，看起来僵硬。 上图是第一张CT的纵隔窗照片，磨玻璃结节里面的灰色的东西就是实性成分。我用蓝色箭头指示了两块大的实性成分。橙色箭头指示的是肿大的肺门淋巴结。 上图，正常的肺裂位置我用蓝色细箭头标示。肿瘤牵拉引起肺裂处胸膜凹陷10毫米左右，我用三个黄色箭头标示凹陷处的胸膜。 这个磨玻璃结节一看就基本上是恶性的混合磨玻璃结节，比较巨大，超过30毫米，实性成分较多，胸膜凹陷明显，内部支气管僵硬扩张，估计是早期的浸润性腺癌。正常情况下，磨玻璃结节术前不需要支气管镜检查。但是这个病人比较特殊，距离肺门较近，我担心支气管受累及，术前亲自带病人到胸外科的气管镜室进行了支气管镜检查，没有看到右上叶支气管壁受累及。实性成分多，担心骨转移，术前还进行了全身骨扫描，结果没有见到骨转移。实性成分多，担心颅脑转移，术前还进行了颅脑磁共振检查，结果没有见到颅脑转移。 上图，这个病人还有一个35毫米的食管囊肿。因为没有症状，是良性病变，为了减少创伤，这次手术就不治疗了。 手术做了微创手术，胸腔镜下的右上肺叶切除术，还有肺门淋巴结清扫和纵隔淋巴结清扫术。 术后病理如下： 病理检查：右上肺:周围型结节型腺癌,中-低分化(微乳头型30%,乳头型20%,腺泡型20%,实体型20%),部分伴鳞癌分化(约10%),脉管内见癌栓,累及胸膜；支气管切缘。(-)。 下面我进行病理报告的分析。 周围型结节型腺癌,：就是浸润性腺癌。 中-低分化：恶性度较高。 微乳头型30%,乳头型20%,腺泡型20%,实体型20%：当中90%的成分是腺癌，腺癌中最坏的亚型——微乳头亚型占30%，腺癌中第二坏的亚型——实体亚型占20%。这两种恶性度较高的亚型占50%。所以恶性度较高。容易术后转移。 部分伴鳞癌分化(约10%)：有的腺癌细胞有点向鳞癌的方向分化，就是说同时具备腺癌和鳞癌的特点，比较可恶，恶性度也比较高。 脉管内见癌栓：小血管里面被肿瘤给栓塞堵死了，说明容易转移。 累及胸膜：与术前胸膜凹陷处的判断一致。 第11组淋巴结有一个有转移。 上图，是转移淋巴结在CT上的位置。 这个肺癌，属于混合磨玻璃结节，巨大，恶性度高，侵犯胸膜，有微乳头成分，出现淋巴结转移。分期为T2N1M0。不是早期肿瘤，是中期肺癌。术后进行了基因检测，可惜没有靶向药物治疗。术后进行了3周期的化疗。 病人身高150厘米，体重150斤。体型特殊，腿细、上半身比较重。术后我和一助、麻醉医生、手术护士把病人从手术床上抬到转运床上时，我一用力，不小心把我的腹股沟韧带给拉伤了。还好这是我当天的第二台手术，当天没有手术了，我可以逐步养伤。 手术中进行了纵隔淋巴结清扫。术后第一个月复查CT，胸水比较多。我给病人进行了胸腔积液穿刺引流术。抽出的水不是正常的淡黄色或淡红色澄清胸水，而是乳黄色的乳糜液。。我说：“术后让你一个月不吃油，是不是回家以后吃油了？”病人说：“回家以后没有吃油。”病人的弟弟补充说：“为了庆祝病人顺利出院，我们一起去饭店吃了一顿饭。”我懂了，虽然在家里面没有吃油，但是回家前在饭店吃了一顿大餐，饭店里面的菜必然油多，很容易诱发术后的乳糜胸。经过3次胸腔穿刺术和两三周的药物治疗，乳糜胸治愈了。 术后每3个月复查CT等影像检查一次。术后36个月，就是术后整整3年时，出现两个脑转移灶，此时患者没有明显的头痛等症状。 上图，颅脑磁共振可见左脑、右脑各出现一枚脑转移灶。 说明此患者虽然是混合磨玻璃结节，理论上磨玻璃结节生长缓慢，很难出现转移。但是有微乳头成分的磨玻璃结节，如果较大，术后容易出现转移。这个患者脑转移以后继续继续放疗化疗等治疗脑转移灶。 我的两点想法： 1、 目前看，此患者手术后活5年问题不大。此患者磨玻璃结节巨大，当年也是从一个小的磨玻璃结节缓慢增大的。如果在比较小的磨玻璃结节时候，8-10毫米左右缓慢增大时切除，可以基本不影响寿命。 2、 微乳头亚型的肺腺癌容易转移。手术前很多医生觉得这个磨玻璃结节有可能是炎性磨玻璃结节，特别是好几家大医院的影像报告说有相当可能是炎性病变，需要抗炎排除。但是我觉得不像是炎性磨玻璃结节，抓住几个被忽略的恶性征象，认为基本上是早期浸润性腺癌。所以，我术前没有安排患者先抗炎两周，休息1周再复查CT，而是直接手术治疗。总体上替患者缩短了3-4周的术前时间。此肺癌越早手术治疗效果越好，在一定程度上延长了患者的寿命。 阅读本文，你可以点击参考下面的文章链接： 无声的杀手--肺磨玻璃结节的发展演变手绘图解 肺结节的浸润性腺癌分为那五个亚型？ 有微乳头亚型或实体亚型的肺实性结节术后容易转移 一个包子引发的“血案” 肺癌的第8版TNM分期的定义和具体分期
陆欣欣 2022-03-31阅读量1.3万
病请描述：门诊经过去年底的一个星期五门诊，一个年轻人为自己的爷爷看病。我看了看资料，病人在南京市某某医院住院。患者于2021年08月无明显诱因下出现阵发性咳嗽，还有一些白色粘痰，有时痰中带血，每天出血量约5ml。体重3个月减轻了3公斤。病人不愿意去看病，但是家里人比较害怕，带病人到南京市某某医院住院。CT发现：右下肺空洞型占位，壁厚薄不均，肿瘤周围有肺炎。气管镜：双侧支气管未见肿瘤与溃疡，右下肺基底段段灌洗生理盐水60ml，回收25ml。支气管刷片：见癌细胞。灌洗液细胞分类：中性粒细胞15%，淋巴细胞5%，组织细胞60%，异型细胞20%。灌洗液脱落细胞：见癌细胞。我看了看病人的CT,对病人的孙子说：“你爷爷右下肺有一个肿瘤，肿瘤里面有一个窟窿，学名叫做空洞。肿瘤在气管镜看不见，说明肿瘤没有侵犯近端的支气管。气管镜下的肺泡灌洗液里面看见癌细胞，说明这个肿瘤是肺癌。但是，癌细胞的具体性质不知道。不知道是鳞癌，是腺癌，还是什么大细胞癌。另外淋巴结不大，可以胸腔镜手术。缺点是右下肺的肿瘤周围肺炎比较多，这对手术有比较大的妨碍。对了，你爷爷还有什么其他病？”病人孙子：“我爷爷还有心脏病。4年前在心脏里面放了两个支架。”我问：“四年前在冠状动脉里面放置两个冠状动脉支架，就是说有冠心病。吃什么药吗？吃不吃阿司匹林和氯吡格雷这两种维护支架的抗凝药？”病人孙子：“老人吃的药我搞不清楚。回头我问问他。”。我说：“你可以在微医把药名上传一下。”无最后详细问病人：知道病人没有糖尿病、肝硬化、脑卒中。无手术史。吸烟50年，每日13支左右，戒烟9月。饮酒40余年，每日2两白酒，戒酒9月。也就是说，放了支架以后，病人仍然坚持抽烟喝酒3年多，9个月前才老老实实戒烟戒酒。反映了病人的控制力比较差。两个冠状动脉支架服药：替格瑞洛，每日1片90mg；拜耳阿司匹林每日1片，阿托伐他汀，每日1片。我开了住院通知单，我叮嘱病人孙子：星期一上午住院后再停药替格瑞洛和阿司匹林，我要换药准备手术。替格瑞洛和阿司匹林一直吃的话，手术中会出血不止，要停药7天。所以要换一个药度过围手术期危险阶段。病人当天在外院住院出院，星期六下午做新冠核酸，星期一上午住院。住院第一天住院后，病人说昨天（星期天）自己把替格瑞洛和阿司匹林给停了，反正这两个药妨碍手术，所以就自己提前一天停了。我说：“我和你孙子说是住院后停药，不是让你在家里面停药。在医院里面停药，我们可以立刻用低分子肝素可以维护心脏支架。你在家提前一天停药，没有用低分子肝素，这样心脏支架容易出现血栓或者狭窄。我马上安排护士立刻领药给你打低分子肝素。”以后7天进行抗凝药物的过渡工作。术前谈话病人的4个肿瘤标志物升高：糖链抗原15-3 54.8U/ml，癌胚抗原 14.5ng/mL，糖链抗原125 35.3U/ml；细胞角蛋白19片段 3.12ng/ml。这些肿瘤标志物升高支持肺癌的诊断。CT上右下肺的肺炎比较厉害。手术前还发现患者有无症状性糖尿病。我和家属说：“右下肺的肿瘤大小约33×40毫米，肿瘤周围都是肺炎，这样肺和其它肺叶的边界也不清楚手术不好开。假如不开刀的话，肺炎会妨碍化疗药对肿瘤的疗效。如果不手术，糖尿病患者的右下肺大面积的肺炎很难控制。肿瘤不大，肺炎很厉害，纵隔淋巴结不大，应该手术治疗。切除右下肺叶以后，才能同时控制肿瘤和炎症。右下肺叶因为炎症会变硬，胸腔镜手术完了以后，下肺切除以后，因为肿瘤就已经和手术的4厘米切口差不多大了，一般从手术的腔镜孔拿不出来，要把手术切口延长一些才能拿出来。手术中止血要求高，每一个小血管止血后，将来都要接受抗凝药和阿司匹林、替格瑞洛的考验。”术前CT右下肺软组织肿块伴空洞，肿块形态不规则，境界欠清，大小约33×40毫米。下图，肿瘤的肺窗CT。下图，刚才肿瘤肺窗CT的同一层面的纵隔窗CT。下图，右下肺叶的大片炎症。手术情况手术当天早上停用低分子肝素后手术。胸腔镜下：后上斜裂发育差，局部上下肺融合，整个下肺充血水肿、发红、实变，下肺发硬，最后延长切口好不容易才把右下肺叶取出来。手术的最困难在于两点：第一、下肺支气管和动脉旁有多枚门钉淋巴结。什么叫门钉淋巴结？就是说，门钉淋巴结虽然没有癌症转移，但是这些淋巴结又黑又硬，与下肺支气管和血管没有间隙。淋巴结焊在支气管和血管上面，像古代城门上的大钉子一样。把淋巴结分开很困难，只能强行劈开。第二、肺裂厚度达到6-8厘米，无法直接用切割缝合器切断，只能，先用超声刀将肺裂一点一点劈薄一些，最后厚度合理时再用切割缝合器切断肺裂。但是刚才超声刀劈开的肺裂手术后因为创面大会漏气很长时间，所以我手术中用无创缝线把肺的创面缝合缩小。最后手术结束时胸腔冲洗时，肺漏气比较轻，说明肺创面缝合较好。因为用抗凝药，手术中止血比较困难。术后情况术后第一天晚上恢复低分子肝素抗凝。止血后的小血管经受了第一次考验。肺创面不漏气，说明术中缝合肺创面较好。术后术后第三天恢复替格瑞洛和阿司匹林抗血小板治疗，维护血管支架。止血后的小血管经受了第二次考验。病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步。病人恢复很好。肺创面漏气很少。血糖升高，每天胰岛素剂量 18个单位。术后第5天，病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步，一次步行400米左右。上午午患者自行调快输液速度。周六中午我发现剩余输液减少，问了问病人，病人承认说自己调快输液速度。我说：“这样非常危险，你的心脏本来就不好，自己调快输液速度，也不知道你调快了多少。严重的话会引起肺水肿和心脏衰竭。曾经有妈妈带孩子在儿童医院输液，妈妈偷偷加快输液速度，结果小孩心脏受不了，最后心脏衰竭死掉了。你以后不能在乱来了。这样很危险。”病人无言以对。我还得把病人犯的错误扳回来。我用了利尿剂和氨茶碱治疗。中午患者稍有胸闷，下午一过性体温39度。胸片：肺膨胀较好，没有明显的胸腔积液。傍晚胸闷逐步加重，呼吸频率32-40次/分，心率：130次/分，病人在床上怎么躺都不舒服。心电图示心房纤颤。23:00动脉血气：过度通气引起的呼吸性碱中毒。我考虑患者存在急性左心衰竭，请值班医生再次予利尿治疗、氨茶碱治疗，同时给予硝酸甘油静脉泵扩血管治疗，结果晚上症状控制好转了一些。术后第6天，患者心脏衰竭，没法下地活动了。经过昨晚的治疗，患者胸闷明显好转，心跳大部分正常，有时心房纤颤。B型脑钠尿肽前体 2098pg/mL（正常值小于200），考虑心功能由一级下降到了III-IV级。我告诉病人：“你昨天自己调了一下挂水速度，现在有一个心脏指标由100多上升到2000多，心脏衰竭了，这几天没法下地活动了，上厕所只能在床上用便盆。要吸取教训。要一切行动听医生护士的指挥。不能再乱来了”。家属回忆以前在老家就经常心脏不舒服，输液氨茶碱以后会好一些。我说：“输液氨茶碱既可以治疗支气管哮喘，也可以治疗心功能衰竭。说明你以前心脏就不太好。这次心脏衰竭要多住院一个星期左右。”术后第9天胸闷基本消失。今日心电图未见心房纤颤，表现为正常窦性心律，B型脑钠尿肽前体下降至471pg/mL，考虑心功能I-II级，急性左心功能不全好转。病人刺激性咳嗽明显，食欲很差。每天餐前胰岛素剂量增加至24u。术后第10天，刺激性咳嗽稍好转，排痰较好，胸闷逐日减轻。因为食欲仍然较差，请中医科会诊针灸治疗。术后第14天，B型脑钠尿肽前体 227.7pg/mL考虑心功能I-II级，急性左心功能不全基本治愈。术后第16天，胸闷消失1天，终于步行出病室。心脏功能恢复到了一级。整整11天没有出病房散步了。散步真好啊！术后24天出院。此前因反复咳嗽，肺的创面再次漏气，估计是创面缝合处被咳嗽豁开了一个针眼大的小孔。治疗后治愈。术后病理：患者右下肺有两处肺癌，都是腺癌，腺癌的亚型组合比例不一致。说明是两个原发性肺癌。说明大片肺炎中还有一个原发性肺癌。最终病人最终高高兴兴出院了。拔管前的胸片很漂亮，不仔细看，像没有手术过一样。
陆欣欣 2022-02-09阅读量1.7万
病请描述： 随着人们健康意识的提高一级科技水平的进步，健康体检越来频繁，筛查出来的疾病也越来越多。其中肺结节在健康人群早起筛查率可高达50%，这给部分人带来紧张和恐惧。肺结节是CT影像检查中发现的肺阴影，直径＜3cm的圆形或类圆形的软组织病灶，可单发或多发，边影清晰或不清晰。且不有肺不胀，肺门肿大及胸腔积液。肺结节一般分为实性结节和亚实性结节，而亚实性结节有分毛玻璃结节和部分亚实性结节。亚实性结节癌变率在18%以上。目前西药对小结节主张定期观察，无有效非手术干预治疗方法。 那么中医是如何认识肺结节的呢？首先肺结节是CT影像发现的一种病灶，如果按照中医四诊收索疾病信息，我们还会发现更多的舌脉证的异常表现。如病人久咳不愈，肺炎病史或其脏腑疾病史，易感，吸烟过度，饮食喜辛甘厚味，熬夜，舌红少苔或舌苔厚膩，脉弦细或数。内经《素问六节脏象论》“肺者气之本”，肺的功能是主气，司呼吸，通过宣发和肃降来实现的。宣发将卫气和津液布散全身以充养形体、温煦润泽肌肤皮毛，防御外邪侵袭。而肃降使肺系通调而不窒塞，治节诸脏，而令协调，肃降又可心血下行，通调水道而输布津液。所以肺为“相傅之官”也就丞相。肺气的宣降失调，必然引起气液盈亏失度。 肺病变而生结节也必然是肺气的宣发和肃降失常引起。那么肺结节又什么原因引起肺功能失常呢？我们临床通过望闻问切四诊，及辩证分析，发现热燥津亏，是影响肺气宣发和肃降的原因，热燥津亏，津亏则痰凝，久则成为老痰，顽痰。肺气助血下行减弱，则血瘀。气滞血瘀加上玩痰凝聚，则结节形成了。若湿热久郁易可酿痰为毒，向癌变发展。医圣张仲景在金匮要略里说“热在上焦者．因咳为肺痿．肺痿之病．从何得之．师曰．或从汗出．或从呕吐．或从消渴．小便利数．或从便难．又被快药下利．重亡津液．故得之”。这里的肺痿和结节形成机理相同，都是燥热和津液亏损。 通过以上分析，清热养阴化痰散结，就是肺结节的治疗方法。通过了临床实践我们以七海麦门冬汤为主方，结合临床辩证加减，取得很好疗效。方中海浮石化老痰粘软坚散结且质轻上浮专入肺经为君药，配麦冬生津润肺，滋阴降火，《现代肿瘤治疗学》记载麦冬能调动机体免疫功能，增强网状内皮系统吞噬个功能，抑制肿瘤生长”。方中海浮石化老痰粘软坚散结且质轻上浮专入肺经为君药，配麦冬生津润肺，滋阴降火，《现代肿瘤治疗学》记载麦冬能调动机体免疫功能，增强网状内皮系统吞噬个功能，抑制肿瘤生长”，为臣药，佐以山慈菇化痰散结。 中医历来强调知微见著，不治已病治未病，而肺结节并非一日一时形成的，必然与机体功能长期失常，若能及时发现早期干预治疗，则可无忧。若消极观察等待其增生、癌变，必然对生命健康增加风险。古人早已说过“夫病已成而后药之，乱己成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”希望查出的人，不要紧，积极治疗，调理平衡脏腑，改变不良生活饮食习惯，保持心境处于稳态，适当运动。结节必定会渐渐就就减小或消除。
王贻江 2022-02-09阅读量1.0万
病请描述：女方促排卵促排卵是通过应用促排卵药物，促使多个卵泡同时发育的过程，是“试管婴儿”的重要步骤之一促排卵方案选择的是否合适，直接关系到获卵数量及胚胎数量，具体选择哪种方案，需结合患者的年龄、卵巢储备情况、患者的意愿和经济情况综合决定。需要专业的高年资生殖医生制定，一般是在来月经第2到3天制定促排卵方案。促排卵过程大概需要10-15天，一般先用5-7天的药物回来看看卵泡大小。在促排卵过程中，需要通过阴道超声和血激素水平监测，来评估卵泡发育情况，从而及时调整促排卵药物的用量。用量过多，可能出现“卵巢过度刺激综合征”，主要表现为卵巢体积过大，腹腔积液或者胸腔积液；用量过少，可能出现卵泡发育不良，获卵少，可利用胚胎少等风险。这种情况就很危险。一些成熟的小建议：1、促排卵大概需要10-15天，需要就诊4-6次，具体根据方案有所不同，每天需要应用促排卵药物，首次建议在医院打针并观察30分钟后再离院，剩余可以在附近医院打针，根据医嘱，确定下次就诊时间。可以拿回家打针，但是第一次要学会，学不会就让家附近的诊所打，前提是诊所同意，拿好我们的本子和注射单，每个地方不一样，一般都给打，实在不给打就自己打或者赶紧到我们中心打。2、促排卵期间，每次就诊都需做阴道超声和抽血检查，需要根据阴道超声结果和血激素水平来判断卵泡发育的情况，从而决定用药剂量和时间。复查的时候来了医院先抽血！男方此时需要排一次精子。3、促排卵期间，适当增加蛋白的摄入，适当活动，避免具体的活动，且尽量少动作大的同房。如果出现腹痛或者腹胀等不适，需要及时和我们联系。
夏烨 2021-09-07阅读量9008
病请描述：3、胆囊穿孔的临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见，有病例报道称在手术中观察胆囊，未见胆囊破口但是腹腔内明显胆汁样腹水，这可能是导致一些胆囊穿孔的病例误诊的重要原因。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出。在急性胆囊炎的患者常常表现为:胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声Murphy症阳性，这些现象也可以出现在胆囊穿孔病例中。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；对检查结果没有全面分析，容易忽略，延误诊断。更有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现，胆囊壁的缺损可以通过腹部B超观察到，当超声检查结果与临床症状有差异或者是超声检查不能确诊，此时CT检查是必要的。通过超声检查确诊胆囊穿孔后行CT检查可以为手术方法提供帮助并且在诊断穿孔时CT比超声更为敏感。在患者就诊时，即使B超未探及胆囊壁连续性中断，若有明确的胆囊周围积液，应怀疑胆囊穿孔，并积极处理。胆囊穿孔的CT和MRI的表现主要有三种类型：胆囊结石型、单纯胆囊炎型和胆囊癌型，其中胆囊结石型最常见；胆囊壁局部缺损或“壁龛征”及胆囊与十二指肠瘘口是胆囊穿孔最直接的证据，以及与胆囊相通的肝内脓肿或胆囊周围包裹性积液。一般来说，MRI显示胆囊壁情况较CT更佳。间接征象有胆囊壁水肿分层并弥漫性增厚，外壁模糊，腔内可见结石，胆囊周围积液、腹腔少量积液及胆囊周围肝脏脓肿形成。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义，然而，仅从胆汁样的穿刺液并不能将胆囊穿孔和上消化穿孔区分开，此时要和十二指肠破裂、穿孔鉴别，因为许多胆汁性腹膜炎是由十二指肠溃疡穿孔引起，所以说胆囊穿孔的诊断需要通过对病史的全面采集，结合症状、体征、实验室检查和影像学辅助检查。 4.治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。对附有脓苔的部位，可用吸引器吸净脓苔。胆囊周围脓肿的患者术前可先接受抗炎、抗感染治疗，待胆囊周围脓肿形成后接受手术或者可以通过超声引导经皮穿刺排出物减轻感染后进行。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。在许多文献报道中急性胆囊炎患者发生胆囊穿孔的病例低于10%。经皮穿刺(PTGD)对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择，尽管日后仍需接受胆囊切除术。PTGD的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 本文选自杜青，41例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2021-04-04阅读量1.0万
病请描述：一、常用靶向药物信息： 1、索坦，舒尼替尼： 规格：12.5mg*28粒 用法：50mgQD（每天4粒），每月4盒，一个疗程吃四周停两周 治疗：4/2方案或者2/1方案 1、4/2方案=4（服药期）+2（停药期） 2、2/1方案=2（服药期）+1（停药期） 门诊随访： 1、每个治疗周期需要来医院检查一次。 2、检查项目：血常规，肝肾功能，甲状腺功能（5项），电解质，心超（LVEF）。 3、患者在家每日监测血压。 2、维全特，培唑帕尼： 规格：30粒/盒，200mg/粒 用法：口服800mgqd（每天4粒），一个月4盒 3、飞尼妥，依维莫司： 规格：5mg*30粒 用法：10mgqd（每天2粒），每月2盒 4、英立达，阿昔替尼： 规格：5mg*28粒 用法：5mgBID（每天2粒），每月2盒 二、靶向治疗副作用管理： 1、全身症状：乏力最为常见，发生率多达50%。有可能是甲状腺功能减退的早期表现。还可表现为疼痛、睡眠障碍、情绪变化、营养不良。此类不良反应的治疗主要可以通过调整剂量或暂停治疗来处理，适当休息以及调整饮食可能有一些帮助。 2、皮肤毒性反应：主要表现为皮疹、手足皮肤反应及口腔炎/黏膜炎。 （1）手足综合征：发生率为30-50%。表现为局部皮肤触痛与感觉异常，出现红斑、水疱、过度角化、皮肤干裂、硬结下大水疱，通常水疱中无水及脱屑和脱皮。治疗方法包括：根据严重程度来决定保持原来剂量，严重点可减量或停药。下肢及足部症状可以穿棉袜软底鞋，勿久站。同时配以保湿乳霜、硫酸镁湿敷、尿素霜、芦荟汁等外用，会逐渐好转。 （2）口腔炎/黏膜炎：表现为口腔疼痛、黏膜过敏和吞咽困难。避免辛辣刺激性食物；甜食尚可；可酌情使用簌口水缓解口腔不适。 （3）皮疹：每天口服复合维生素B，每天早晚涂保湿霜保持皮肤湿润度。如果皮疹痒得厉害可以口服酮替芬，每晚一片。 3、消化道反应：恶心、呕吐等发生率相对偏低，如发生可常规处理，如少量饮水和进流质，口服保护胃黏膜药（达喜）或奥美拉唑等质子帮抑制剂。如果有腹泻，应避免食用加重腹泻的食物（如辛辣、油腻和咖啡因等）。如果出现肝功能损害，则需酌情减量或停药，同时至消化科门诊咨询，使用保肝药物。一段时间后肝功能会恢复到正常范围。 4、高血压：大多数靶向药物均可引起血压升高，高血压多发生于用药后1-2周，一般伴随用药持续存在，常规抗高血压药物大多可以控制，而发生难以控制的高血压也可以通过药物减量或停药而得到缓解。 5、心脏毒性：导致的心脏毒性可表现为胸闷、气急、端坐呼吸等，有左心室射血分数（LVEF）下降、心肌缺血或心肌梗死（MI）和QT间期延长，其中主要为左心室射血分数下降。此时需要停药。服药期间可定期监测心脏超声了解左心室射血分数变化情况。 6、血液毒性：由于抑制干细胞生长因子，靶向药物产生骨髓抑制，导致白细胞、红细胞及血小板下降。舒尼替尼的骨髓抑制较为显著，引起的血小板减少通常发生在治疗的第3-4周，因此接受舒尼替尼治疗期间需要密切监测血常规。一旦出现3/4级血小板减少，应暂停舒尼替尼治疗，待骨髓功能恢复后考虑减量。 7、呼吸系统毒性：肺部并发症是需要特别关注的不良反应，尤其是间质性肺炎。在开始治疗后2-6个月，可能是无症状或非特异性呼吸道症状和体征（如缺氧、胸腔积液、咳嗽或呼吸困难），一旦患者出现症状，考虑为间质性肺炎，即使症状轻微，也应该暂停靶向药物，给予糖皮质激素治疗。 8、甲状腺功能减退：往往发生于第2周期后，有时表现为先出现甲状腺功能亢进（较轻且有自限性），之后迅速变为甲状腺功能减退，其严重程度几乎都是1/2级，少有3/4级的报道。发生甲状腺功能减退后，需咨询内分泌科医生，根据病情给予甲状腺激素替代治疗，大部分症状可改善（尤其疲乏为主的症状）。因此，舒尼替尼治疗期间每2-3个月检查促甲状腺激素（TSH），其他靶向药物在出现临床症状时也需要监测TSH。 9、肾脏毒性：主要表现为蛋白尿。因为靶向药通过抑制VEGFR可破坏肾小球滤过屏障，最终形成蛋白尿蛋白尿。症状多为可逆，大部分无症状。治疗前应了解患者有无蛋白尿病史。可进一步进行24小时尿蛋白检查，若蛋白尿严重，需要考虑减量或者更改给药方案。 总之，患者使用靶向药物时，剂量限制性毒副作用是这些药物的靶点外反应，处理相关毒性是患者护理中一个非常重要的方面，过度的毒性可能会影响患者的耐受性和依从性。因此需要积极认识到靶向治疗的毒副作用，并正确处理，处理好毒性作用可以为希望渺茫的患者提供更长期的有效用药时间和更长的生存时间。 （以上引自仁济医院翟炜总结）
吴玉伟 2021-04-02阅读量1.3万
病请描述：“红色”预警，十万火急浙江大学附属杭州市第一人民医院泌尿外科 何康炜 何晗 蒋康 最近84高龄的方大爷又遇到了一件困扰他很久的烦心事：他的小便突然又变成了鲜红色，下腹部剧烈疼痛，还伴有尿频尿急尿痛。原来这已经不是他第一次出现这样的情况。早在2018年，83岁的方大爷就因为小便的颜色变成鲜红色，来到了杭州市第一人民医院泌尿外科寻找病因，邓刚主任团队在为他进行相关检查后，很快就找到了小便变红的罪魁祸首————肾盂癌！肾盂癌小知识：据研究表明，肾盂癌多与长期结石 、感染等刺激因素有关，国内由于受含有肾损害的兜铃酸中草药的影响 ，发病年龄在70岁以上者占78%，女性比例略高于男性。肾盂癌的临床表现多无特异性，少数患者偶然发现，血尿为患者最常见的症状，可发生于70%～80%的患者。血尿可为全程无痛性肉眼血尿，也可表现为镜下血尿 。约1／3的患者有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛，晚期出现厌食 、消瘦 、发热、盗汗 、四肢乏力 、咳嗽及骨痛等转移症状 。 在杭州市第一人民医院泌尿外科，邓主任为方大爷做了先进微创的右侧输尿管钬激光切除术+经后腹腔镜下右肾盂癌根治术，手术顺利，肿瘤成功切除，但是术后方大爷因为家庭等诸多方面的因素忽视了后续的综合治疗。当全家人都以为方大爷情况已经痊愈时， 2020年2月方大爷再次出现了小便变成鲜红的情况，伴血块、尿频尿急，而且更危重，于是再次回到杭州市第一人民医院泌尿外科，行膀胱镜下“血块冲洗术，手术止血+血块取出术”，进行了膀胱组织活检，得到了病理诊断：“尿路上皮乳头状瘤，考虑高级别”，原来肾盂癌还是转移到了膀胱。邓刚主任建议患者根治性膀胱切除手术治疗彻底治愈，方大爷又因为疫情的影响，拒绝了手术和化疗的方案。 在世界范围内，膀胱癌是泌尿系发病最高的恶性肿瘤，发病率位于恶性肿瘤的第九位，在男性中排第7位，女性排10位之后，死亡率位于恶性肿瘤的第13位，膀胱癌在45岁钱处于较低水平，自45岁后逐渐升高，55岁后，男性明显上升，而女性上升缓慢，85岁以上死亡率最高。 膀胱癌小知识： 吸烟是膀胱癌致病的危险因素，50%的膀胱癌是由吸烟引起的，吸烟可使膀胱癌的危险率增加2～3倍，危险率又与吸烟强度和时间成正比。血尿是膀胱癌最常见的症状，80%～90%的病人以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状，血尿颜色则以淡红色至深褐色不等，多以洗肉水色，有时可形成斑块，初始血尿提示膀胱颈部病变，终末血尿提示膀胱三角区，后尿道。亦以膀胱刺激征为首发症状：尿频尿急尿痛。 直到2020年11月28日，方大爷实在无法忍受下腹部的剧烈疼痛，又一次来到了杭州市第一人民医院泌尿外科找到邓主任，进行全方面的身体检查后邓主任明确告知膀胱癌根治切除术的迫切性，方大爷一家最终接受了杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚主任提出的手术方法：膀胱癌根治切除术并输尿管皮层造口术。 术前邓刚主任对方大爷的情况进行了全面的评估，发现方大爷的身体情况没有达到手术的基本条件，加上近85岁的高龄体弱。患者由于膀胱癌的出血，术前准备阶段，血红蛋白一度掉到了51g/L，正常成年男性血红蛋白浓度在120-160g/L，正常成年人的一半都未达到，邓刚主任又紧急联系了血库，累计静脉给予悬浮红细胞12次，累计达到26U，输入冰冻血浆7次之多，累计达到1650ML，才勉强达到手术指针。而且方大爷多年前得过肺结核，肺部CT显示：两肺弥漫性粟粒样结节灶及纤维灶，纵隔和肺门多发淋巴结钙化。肺功能竟比想象中还要更差一点，对于能否成功进行麻醉手术，邓刚主任联系了麻醉科、呼吸内科MDT会诊，进行行政谈话，专家们一起定制了最适合方大爷的围手术期方案。 又经过一系列的抗生素及药物使用调整，方大爷的电解质和血红蛋白值终于达到了可以进行手术的标准。在杭州市第一人民医院泌尿外科和麻醉科的精心讨论和仔细准备下，来到了手术日。当邓刚主任的腹腔镜进入患者的盆腔空间时，被眼前的景象惊住了：由于患者多次腔内手术及右肾盂癌根治术，膀胱周围组织及腹膜后间隙粘连炎症严重，再加上患者的肺部功能有限，在本分离困难的情况下难上加难，邓刚主任在本不富裕的时间上加快了手术速度，精细游离，严谨操作，完成了清除淋巴组织，切除膀胱，尿道改流等一系列精准手术操作后，最终成功完成了手术。术后，因为方大爷的身体机能实在有限，手术恢复期间，出现了大量的胸腔积液，邓主任联系了方建华主任后，紧急进行了彩色超声引导胸腔积液直管引流，从而缓解了症状。就在大家松了一口气时，方大爷又出现了腹胀、胸闷的症状，做了急诊腹部CT，根据影像学症状和病史，考虑方大爷出现了麻痹性肠梗阻，邓刚主任予以禁食、胃肠减压、纠正电解质紊乱等对症治疗后，方大爷的身体逐渐取得了恢复，日渐好转。出院时，眉头紧缩的方大爷终于展现了难得的笑容，为邓刚主任及杭州市第一人民医院泌尿外科团队竖起了一个大大的拇指。杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚主任提供一些关于尿路上皮肿瘤的小警示⚠️：小便变红时，伴有排尿痛、尿频、尿急等，患者因不适感较为强烈，会及时来院就诊。而一些单纯的、间断的、无痛的肉眼血尿出现时，常常不易引起我们的注意及重视，然而这恰恰相反，如果出现上述的这些不适症状，尤其是对于成年人来说，更应该及时医院就诊，排除恶性肿瘤的可能性。 在这里，邓主任再告诉大家一些鉴别血尿的简单小技巧： ①前段尿出现血尿，提示病变位于尿道，一般考虑炎症改变；②终末尿出现血尿，提示病变位于膀胱出口处，多为炎症引起；③全程血尿时，提示病变位于膀胱及输尿管、肾脏可能，往往情况比较严重了，此种情况，肿瘤可能性较大。 当然，尿液呈红色，并不都是血尿，有些药物、食物能也够使尿液呈红色、褐色或橙色。大可不必紧张，停止食用后，继续观察小便情况。总体来说不管是何种情况的血尿，希望广大市民都能够引起重视，及时来杭州市第一人民医院泌尿外科找邓刚主任就诊，以免延误病情。邓刚主任门诊时间：周一上午专家门诊，周四上午名医门诊。
邓刚 2021-03-29阅读量9489
病请描述： 结节病在开始治疗前首先要考虑是否能够先观察而不予治疗,大多数的结节病患者无须治疗,病情可自然缓解,而且治疗本身也会带来许多不良反应。一般在以下情况时考虑给予治疗,并首选口服糖皮质激素；严重的眼、神经或心脏结节病,顽固性高血钙症,有症状的Ⅱ期结节病,肺功能进行性下降的Ⅱ期结节病,Ⅲ期结节病,合并脾功能亢进。 (一)糖皮质激素 糖皮质激素已用于肺结节病的一线治疗超过60年,目前仍然是最常用的治疗方案。对于累及肺外器官的严重结节病,通常需要应用糖皮质激素治疗。糖皮质激素的初始剂量通常泼尼松20~40mg/d,对于肺结节病的起始剂量通常比传统建议的小。在最初的3个月内宜使用>15mg/d的剂量,对糖皮质激素有反应的患者通常在2-4周即可观察到病情改善。当糖皮质激素剂量<15mg/d时,结节病可能复发。研究表明对于肺结节病,相对短暂的治疗初期后,并迅速将每日泼尼松剂量减少到15mg以下,可以改善治疗效果与药物毒性之间的平衡。流行病学数据显示,在结节病人群中,肥胖、高血压、糖尿病、高胆圆醇血症和骨质疏松等的发病率明显增高,但目前不能确定这些是由于结节病本身还是由皮质类固醇的使用或混杂因素引起的。 (二)二线治疗药物 甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)、硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)、来氟米特(leflunomide)和霉酚酸酯常被视为结节病的二线治疗方法。MTX是二线药物中研究最广泛和最常用的药物,多用于难治性结节病和不能耐受糖皮质激素副作用的患者。MTX也是唯一一种经过随机双盲对照试验评估的具有减少糖皮质激素用量的效果的药物。该研究发现,MTX对于减少类固醇剂量(corticosteroidsparingeffect)和改善急性肺结节病症状有效。AZA对慢性结节病的疗效与皮质激素相当,但不良反应明显减少。一项病例对照研究比较了MTX和AZA治疗肺结节病的效果,两种药物在肺功能和皮质类固醇用量减少方面均有改善,但AZA的副作用发生率更高。一项回顾性研究表明,来氟米特有助于减少类固醇的使用量,在疾病进展的情况下,可作为单药疗法或附加疗法。MTX的主要不良反应为肝肾毒性,由于MTX能够在血管外液中积聚,在发生胸腔积液或腹水的时应谨慎使用。外周神经病变是来氯米特一个不可忽视的副作用,并且在糖尿病的患者中更常见。 (三)肿瘤坏死因子拮抗剂 英夫利昔单抗(infliximab,类克)是一种肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)抗体,由于其是人源化的小鼠IgG抗体,它比其他TNF拮抗剂具有更强的免疫原性,发生过敏性反应的发生率更高,并可能导致抗嵌合抗体的产生,从而导致疗效丧失、免疫复合物型血清病、白细胞破坏性脉管炎。因此,建议联合使用MTX、来氟米特或其他免疫抑制剂,以减少产生抗嵌合抗体的概率。在一项随机双盲安慰剂对照研究中,英夫利昔单抗耐受性好,对肺结节病的治疗有效,且用力肺活量较低、呼吸困难较重和患慢性疾病较多的患者受益更加明显。 阿达木单抗(adalimumab)是全人源化的抗体,过敏反应较英夫利昔单抗少。阿达木单抗对于因英夫利昔单抗治疗过程中因抗抗体形成或不耐受而导致继发治疗失败的个体也有效果。 (四)抗疟药物 一般来说,抗疟药物在肺结节病治疗中较少应用,通常更广泛用于治疗维生素D代谢紊乱、轻度至中度皮肤结节病,偶尔也用于上呼吸道结节病的治疗。羟氯唯由于毒性较低,最常被使用,但氯喹是抗疟药物中唯一进行过随机试验并对肺结节病有作用的药物。研究显示,氯喹可以降低肺结节病的复发风险并降低肺功能下降的速度。尽管如此,抗疟药物对肺结节病的作用通常仅用于辅助治疗,以增加保留糖皮质激素的方案。 (五)利妥昔单抗 利妥昔单抗(rituximab)是一种靶向B淋巴细胞CD20的单克隆抗体,能够使B淋巴细胞耗竭,并能调控调节性T淋巴细胞活性。在一项小型的前瞻性病例分析中,利妥昔单抗能够改善一些难治性肺结节病患者的肺功能,但利妥昔单抗用于治疗肺结节病仍然需要进一步的研究。 结节病的病因目前尚不明确,遗传易感性、环境和生活方式可能与结节病的发展相关。结节病的临床表现多种多样,随着新技术和新疗法的采用,结节病的诊断、评估和治疗已得到很大提高。虽然关于结节病的发病机制近年来有一些新的见解,但目前还没有专门针对结节病开发的新疗法,糖皮质激素仍然是结节病治疗的一线药物。随着越来越多的人认识到皮质激素对治疗结节病的毒副作用、降低糖皮质激素用量的药物的使用可能会增加,个性化的治疗策略有益于提高患者生活质量和并降低治疗的毒副作用。
王智刚 2021-01-17阅读量1.1万
病请描述：肺癌有什么症状？肺癌的临床表现是什么？ 磨玻璃结节无症状。本文所指的肺癌指的是有一定大小的实性肺癌肿块，一般3厘米以上。肺癌的症状可以分为四大类症状。 一、肺癌引起的症状和体征。 1、 咳嗽和咳痰:70-90%的肺癌会出现咳嗽。中心型肺癌较周围型常见。咳嗽有时会有所减轻。 2、 痰中带血：既可以是痰中带血丝，也可以整个痰中全部是血。甚至大口大口咯血出现窒息。中心型肺癌较周围型常见。小细胞肺癌常见一些。 3、 气短或呼吸困难：肿瘤较小时出现气短。肿瘤较大或胸膜种植转移出现大量胸水时出现呼吸困难。 二、肺癌扩展到肺外引起的症状和体征 1、 胸痛：一半病人在疾病某个阶段出现胸痛。一定要在患侧出现，疼痛的特点是间歇性的钝性疼痛。持续几分钟到几小时不等。对侧胸痛可能是心脏病或对侧肋骨转移。 2、 胸腔积液：压迫性肺不张、低蛋白血症、胸膜种植转移均可出现胸水。 3、 上腔静脉综合征：肿瘤或淋巴结压迫上腔静脉，导致头、面、颈部、乳房以上水平的胸部静脉血回流障碍。出现皮肤肿胀和皮下静脉曲张突出。 4、 淋巴结肿大：可能在颈部或腋窝发现有肿大的淋巴结。常常洗澡时发现。 5、 声音嘶哑：肿瘤或淋巴结压迫喉返神经。 6、 吞咽困难：肿瘤或淋巴结压迫食管导致。 7、 心包积液：肿瘤转移到心包内，也可能是放射性心包炎、低蛋白血症引起。 三、肺癌转移到肺以外引起的症状。 1、 脑转移症状：20%的病人出现脑转移。可表现为头疼、头晕、偏瘫、走路不协调、口角歪斜、不能说话。 2、 脊髓压迫症状：脊柱的椎体转移压迫脊髓，出现感觉障碍和运动障碍。 3、 其它地方的剧烈疼痛：常常是出现骨转移。 四、副癌综合征。 1、 杵状指和肥大性肺性骨关节病：关节痛，骨膜增生。 2、 疲乏和恶病质：疲乏和不适是肺癌最常见的症状。疲乏可以发生于贫血、肿瘤、放疗化疗。三分之一患者出现体重下降。 3、 重症肌无力。 4、 男性乳房增大。 5、 其它表现。
陆欣欣 2020-09-22阅读量9584
病请描述： 在开始今天的肺结节话题之前，我们先看一个具体的案例：3年前单位同事的母亲因为咳嗽半月，在当地三甲医院进行胸部CT检查后发现右上肺小结节，直径1.5cm，被所在医院的胸外科确诊为“肺癌”，建议尽快手术治疗。同事也很害怕，也不想那么草率的手术切除，于是把母亲接来上海就医，在两家国内知名的三甲医院胸外科会诊结果都是屡遭“肺癌”打击……就在她一筹莫展时，终于遇到了一个持不同意见的呼吸科医生，仔细研究了肺CT片子，他让她母亲先进行2周的抗炎治疗……1月后复查肺CT竟然肺结节明显缩小，同事和母亲喜出望外，避免了“白开一刀”，想想都心有余悸。 对于肺结节这个词，可能很多人都听说过，但却不够了解。随着高分辨CT的普及应用和社会群体对健康体检的重视，肺部结节的诊出率明显增高，每个医院几乎每天都会发现肺小结节的“病人”。肺小结节的诊断技术虽然提高了，但医院过度诊断、过度治疗的问题也随之而来，有些甚至直径<5mm的肺微小结节也草率的一切了之。这与以前我们针对肺癌防治和肺癌诊疗进展的科普知识宣传不到位、公众对肺小结节的过度恐慌，对肺癌的过度惧怕都有关系。其实，90%以上的肺小结节都是良性的，可能是一直伴随我们成长的肺部良性结节或陈旧病变，只是第一次做胸部CT被发现，就像皮肤上的一颗小黑痣一样正常，良性的肺小结节不需要临床干预，更不需要外科进行手术处理，即使术后病理诊断的肺原位癌，有些5年，甚至10年可能都不会有什么变化。因此，看到肺结节不要过度恐慌，更不要迫不及待地东找人西找人“急诊”手术。 肺结节是指影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。肺结节有良性和恶性之分，良性有可能是炎症、结核、真菌感染、炭末沉积、良性肿瘤等；恶性就是早期肺癌，早期肺癌又分为浸润前阶段（不典型腺瘤样增生、原位癌）、微浸润腺癌和浸润性腺癌。发现结节之后，不同的指南/专家共识给出的处理策略也存在一定差异。首次螺旋CT低剂量体检,检出肺结节占体检总数的10%，而这部分小结节80%都是良性的，只有少部分是肺癌。实际上文献报道的肺结节的恶性概率在0.5%～3.5%。当患者朋友拿到肺CT检查报告单时可以自行对照下面标准初步评估结节风险，避免恐慌。 如果是单发纯磨玻璃结节：NCCN指南建议<6mm者不需常规随访；≥6mm者则需在6个月～12个月后进行确认，未发现生长或实性成分改变，则建议每2年复查1次至5年。Fleischner学会指南则建议<6mm者不需常规随访，≥6mm者应6个月～12个月复查确认病灶是否存在，后每2年复查CT至随访共5年。部分可疑结节<6mm者，随访2年～4年，若实性成分增大，应考虑切除。肺结节诊治中国专家共识建议以5mm大小为界进行分类观察：（1）直径≤5mm者：建议在6个月随访胸部CT。（2）直径>5mm者：建议在3个月随访胸部CT；如果直径超过10mm，需非手术活检和（或）手术切除。 如果是实性结节：NCCN指南建议实性结节，≤5 mm 者，每年1次进行随访；6～7 mm的实性结节，6个月内复查CT；8～14 mm 者，3个月内复查CT或者进行 PET-CT 检查；而≥15 mm 的实性结节，则需进一步行增强CT或PET⁃CT 检查。Fleischner学会指南为<6 mm的单发结节应在1年后随访；对于6～8 mm的实性结节，应在半年到1年的时间随访；而对于>8 mm者，则应3个月后复查CT。肺结节诊治中国专家共识则为≤8 mm者，进一步根据结节大小、恶性肿瘤危险因素决定后续随访时间，对于≤4 mm的低危患者，可选择性随访；而≥8 mm的患者则需根据恶性肿瘤危险因素、手术风险、PET⁃CT代谢等决定是否需活检或手术切除。 如果是部分实性结节：NCCN指南，<6 mm 者不需常规随访；≥6 mm者，3～6个月后复查CT确认，若仍存在且实性成分<6 mm，可每年随访。其中特别提出若实性成分≥8 mm，则需进一步PET-CT检查。Fleischner学会指南<6 mm 者不建议常规随访，≥6 mm 者则应 3～6 个月短期随访评估结节的持续性，部分实性结节持续存在，且实性成分≥6 mm时，应高度怀疑为肺癌。肺结节诊治中国专家共识则为≤8 mm 者，建议在 3、12、24 个月进行 CT 复查，无变化者转为常规年度检查；>8 mm者，建议3个月影像随访。 从以上指南可以看出，国外指南中对于<6 mm 的部分实性结节及GGN都不建议常规随访，在国内专家共识中，即使是≤5 mm的结节都建议适当评估。但作为一个内科医生认为实性大于1cm、部分实性大于8mm行进一步检查评估治疗可能更为合理。 当然，具体切不切，什么时候切？需要根据医生的临床经验、患者的意愿以及结节风险等综合因素考虑。如患者发现肺结节后患者可以用正确的态度看待，一定时间的随访观察其动态变化是可以接受的；如患者发现肺结节后出现过度焦虑的情况，这时就不能机械化照搬“临床指南”而忽略了患者自身的情况，避免其陷入“发现肺结节-结节稳定-间隔3个月到1年时间-再次复查”的焦虑、恐慌的循环中，而严重影响其生活质量。 最后，对待肺结节一定要有正确的态度，结节不等于癌症，癌症不等于绝症，胸部CT检查发现的肺部小结节，不要惊慌失措，更不要第一时间急于手术。我们一方面呼吁要重视肺癌筛查工作，努力做到早期发现早期肺癌，但也不能走到另一个极端，一定要警惕肺部小结节的过度诊断和过度治疗。国内外指南都不提倡40岁以下人群的年度健康体检做胸部CT检查。建议五、六十岁以上的中老年朋友，如果这辈子还没做过胸部CT检查，建议去做一次平扫的胸部CT，用CT给自己的双肺留个“底版”。 本文内容参考了NCCN指南、Fleischner学会指南和肺结节诊治中国专家共识
刘宝君 2020-09-20阅读量1.1万