病请描述： 胆囊结石病人中有15%~20%同时还患有肝外胆管结石/胆总管结石，这是什么原因造成的呢？1、很小一小部分是胆囊结石脱落到肝外胆管内造成的，这种情况多见于胆囊内泥沙样结石或者多发小结石，这部分中90%是胆胰管汇合部疾病引起的胆胰管流出道不畅或隐匿性胰胆反流造成的。所以对于泥沙样或多大小结石胆结石患者切除胆囊后就没有问题了吗？这部分病人术后如果发生类似于“胆囊结石胆囊炎”疼痛的就要注意了是不是胆总管结石引起的。2、那什么是胆胰汇合部疾病呢？胆胰管汇合是胆汁和胰液汇合后流入十二指肠的部位，这个病位如果有问题就会影响胆汁和胰液的流速和流向的改变，导致胆汁和胰液的淤积而形成结石，多见于泥沙样结石或者多大小结石。那么胆胰管汇合部常见于哪些疾病？常见的如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、胆胰管高位或低位胆胰合流异常、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎。3、如何判断是否合并有胆胰管汇合部疾病？（1）彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大（2）肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。（3）磁共振MRCP检查提示肝外胆管或胰管扩张或扩张不明显，胆胰管汇合角度＞30度，胆胰管汇合在十二指肠壁外。（4）十二指肠镜检查可以明确十二指肠乳头及憩室等，同时ERCP可以进一步检查明确胆胰管合流异常及胆胰管狭窄情况。这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰管汇合部疾病还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。当然了，胆胰管汇合部疾病方面这些问题过于专业，科普一下就是让大家了解一下胆囊外的因素在胆石病中发生发展中的重要性，让大家了解一下为什么做了胆石病手术以后还要复发，还会有“胆囊结石胆囊炎”症状的根源所在，如果想要更多了解这方面的知识可以在各大医学网站查询我在这方面的述评、专家论坛、论著等学术论文。十二指肠镜检查ERCP了解胆道情况在行ERCP检查胆胰管汇合部疾病全国学术会议演讲关于胆胰管汇合部疾病胆胰管汇合部疾病的学术交流
杨玉龙 2022-01-29阅读量1.1万
病请描述：胆道上通肝脏、胆囊，下通肠道，和泌尿系结石一样，当胆道结石直径小于3.5mm时，少部分患者的胆道结石是可以自发排出的，但大部分胆石症，尤其是胆总管结石是需要手术治疗的。在胆石症的治疗过程中，无论采用何种治疗，都无法完全避免结石术后复发。据报道，胆总管结石治疗后半年至15年内均有可能复发，约50%发生于术后2～3年，80%发生于术后3～5年。结石复发是胆石症治疗中一种常见且棘手的问题，限制了内镜、微创技术在胆石症中的应用。目前对于有复发风险的患者是否应采取不同的治疗方法及不同手术治疗后的患者是否需要随访，尚无共识形成。因此，筛选结石复发高危人群，了解不同治疗方式复发率及相关风险，确定术后随访时间，从生活方式干预、药物控制方面进行术后复发的预防，既能避免一些胆石症急性并发症的出现，又能减少患者手术次数，提高胆结石患者生活质量。胆石复发危险因素：1.1胆石复发患者临床特征胆石症患者的复发危险因素有：年龄、性别、既往复发病史、结石大小、壶腹憩室及胆总管成角等。研究显示，结石复发率随年龄增加而升高，随术后随访时间的推移而增长。无论是胆结石的发病率还是复发率，均随着年龄而增加的可能机制是老年人的胆固醇饱和度增加，但胆汁酸合成减少，促进了胆道结石的形成。女性在胆石症形成、复发率方面均高于男性，与体内雌、孕激素对胆道平滑肌的影响有关。既往有胆结石复发史的患者，再复发风险就高，自首次复发后，第二、三次的复发率分别为23.4%、33.4%。胆石复发还与结石部位、大小，胆总管扩张程度相关。胆囊管与肝总管汇合形成胆总管，胆总管呈斜线走形往下开口于十二指肠乳头壶腹部，部分患者因胆总管先天畸形或长期慢性炎症刺激使得胆总管在下行过程中多处呈角，即胆总管畸形。进一步研究发现，胆管成角除了长期结石、慢性炎症刺激外，部分是由T管引流引起的，横向变形的胆管主要出现在T管引流后的患者中，变形部位主要在T管起始部，推测放置T管可能会引起局部粘连，进而影响胆管角度，导致结石复发。此外，质子泵抑制剂（PPIs）的使用亦被报道是胆总管结石复发的危险因素。有研究在胆石症复发组患者中检测到50%患者存在PPIs使用相关小肠细菌过度生长，而健康对照组中只有6%的患者存在这种情况。以上进一步证明，胆道细菌定植和细菌感染也是胆色素结石形成的可能机制之一。1.2 内镜下十二指肠乳头切开术（EST）治疗复发风险：胆石症复发除与上述临床特征相关外，还受手术方式影响，不同手术复发率存在差异，目前研究最多，被认为复发率较高的治疗是EST。EST后半年，人群复发率4%～24%，对EST后复发结石成分进行分析，发现都是棕色素类结石，其在胆管内形成，与管壁长期慢性炎症、细菌感染相关。这表明EST后结石复发的主要原因在于括约肌功能被破坏，造成胆汁淤积，细菌逆行性感染，促进新结石形成。测量EST取石前后胆管直径，发现扩张的胆总管并未因结石的取出而完全恢复。胆总管扩张直径反映了胆管壁弹性，长期的慢性炎症和纤维化使管壁失去了弹性，取石暂时解除了胆道梗阻，但胆管、尤其是胆总管的扩张仍然存在，僵硬的胆管通过平滑肌运动排泄胆汁能力减弱，也是结石复发的潜在危险因素。 EST治疗复发的相关危险因素有：胆囊切除术史、壶腹憩室存在、胆总管直径＞15mm及多发结石。多因素分析确定了两个独立危险因素：胆道手术史及胆道碎石术的使用史，胆道手术会促进胆管成角，降低管壁弹性，进而影响胆汁排泄，造成结石复发。十二指肠乳头旁憩室是位于乳头开口与壶腹周围由十二指肠向腔外突出的囊袋状结构，较为常见，通常无症状，但憩室的长期压迫及炎症刺激，可引起胆胰疾病，导致结石复发。本文选自：周雪婷，肝外胆管结石治疗策略比较的临床研究。
赵刚 2022-01-23阅读量1.0万
病请描述：相信大家都听说过胃镜、肠镜，那你知道胆道镜是个啥吗？胆道镜其实就是为胆管进行内窥镜检查和内窥镜手术时所使用的一种医用光学内窥镜，是胆道外科疾病常用的诊疗器械之一。按照实际应用，胆道镜可以分为术中胆道镜、术后胆道镜、经皮经肝胆道镜（术前胆道镜）等。术中胆道镜就是手术中切开胆总管，经胆总管切口插入胆道镜进行检查和治疗；术后胆道镜则是在胆道手术后通过T管窦道或胆管空肠吻合术后空肠盲袢窦道及胆囊造痿术后窦道而进入胆道进行检查和治疗；经皮经肝胆道镜则是通过穿刺建立窦道，再进行胆道镜检査和治疗。那么，胆道镜到底能用来诊疗哪些胆管疾病呢？胆道镜的应用范围非常广泛，最多见的用途是处理肝内外胆管结石，尤其是处理肝内胆管结石。除了处理胆管结石外，胆道镜还可以用于检查有无胆道内占位性病变、胆道畸形、胆道蛔虫及异物，以及用于实现胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄的扩张和切开等操作。什么情况下胆管疾病不适合使用胆道镜进行诊疗？有以下情况下需要慎用胆道镜：1 术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。2 肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。3 有明显凝血功能障碍者。4 有严重心肺功能不全者。5 长期应用激素者。6 严重糖尿病病人。7 重度营养不良者。胆道镜诊治可能出现哪些并发症？胆道镜诊治主要并发症包括：胆道感染、胆道出血、窦道损伤等。其中，感染可能与复杂性肝内胆管结石、操作时间过长、操作过程中胆道压力过高、术后T管引流不畅等因素相关；出血则与病人凝血功能障碍、碎石不当、扩张撕裂、暴力取石等因素相关；窦道损伤与窦道愈合不良、盲目进镜、暴力取石、盲目置管等因素相关。通过选择恰当诊治时机、应用预防性药物、控制手术时间、保持视野清晰、注意胆道压力、避免暴力或盲目操作，术后密切观察等措施，可以有效减少并发症的发生。开腹手术后，什么时候进行胆道镜诊治是合适的？开腹手术后至少4~6周才可以进行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至少6~8周才可以进行胆道镜诊治；有高龄（≥70岁）、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等情况的患者如果要行胆道镜诊治，至少要手术后12周才可以进行；肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常的患者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查；急需行胆道镜诊治的病人可权衡利弊后酌情提前。总之，胆道镜是胆道外科疾病常用的诊疗器械之一，能够诊断和治疗胆结石、胆道内占位、弹道狭窄等病变，临床应用非常广泛。
施宝民 2022-01-08阅读量1.5万
病请描述：衰弱指数包括：糖尿病病史、术前独立功能状态、慢性阻塞性肺疾病病史、充血性心力哀竭史、心肌梗死病史、心脏搭桥或支架植入史、心绞痛史、高血压病史、周围血管病史、感觉功能受损、脑血管意外历史。 我国正步入老龄化社会，随着年龄的增高，老年人的机体各机能下降，尤其是肝脂肪代谢和胆囊排空功能明显减弱，更易导致胆囊结石等肝脏疾病。在我国，老年人急性结石性胆囊炎发病率呈逐年增高的形式，是临床上常见的急腹症。急性结石性胆囊炎是由结石阻塞胆囊管导致胆囊内的肝细胞的分泌液滞留后，继而细菌繁殖感染引起的疾病，常继发于２０％有症状胆石症患者。 手术是此病的有效治疗措施，虽可以有效切除患处病灶，但手术本身为创伤性操作，会刺激机体释放大量炎症因子，导致全身病理性变化，影响患者预后以往急性结石性胆囊炎以传统开腹胆囊切除术为主，手术创伤严重，术中出血量多，术后发生并发症风险高，极易影响患者术后恢复情况，对于机体代谢慢，基础疾病普遍较多的老年人更甚。近年来，伴随微创医学的日益发展，腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）逐渐成为急性结石性胆囊炎的主要术式，它操作时间短，术中大大减少患者手术创伤，患者恢复时间变短，加速术后康复，且已有大量数据表明，除了明显的麻醉禁忌症或败血症休克外，ＬＣ可有效的弥补传统开腹术式的不足，为治疗急性结石性胆囊炎的首选方案。 研究显示高龄是胆囊切除术围手术期风险因素之一，年龄越大临床表现越差。目前ＬＣ虽已经作为胆囊良性治疗的金标准，但是高龄患者术中在全身麻醉、气腹等刺激因素下，容易诱导机体释放大量炎性介质，加之老年患者因机体功能已退化，且大多合并多种其他疾病，急诊手术更是会加大手术中的风险和未知，严重时会对老年患者的术后恢复和预后产生直接影响。 对于老年患者群体来说，由于机体功能减退术前常合并多种疾病，一旦发展为急性结石性胆囊炎，疾病进展迅速，手术作为一个强烈的应激源，手术及术后并发症风险较高，因此如果术前对患者机体状况及预后进行评估能有着偌大的意义。ＬＣ治疗急性结石性但胆囊炎的研究结果显示，术后并发症发生率为１８％，同时其危险因素为大于６５岁、男性、肾功能不全和手术中转开腹。 衰弱作为一种老年性综合征，其特征是随着年龄的增长身体抵抗力及生理储备能力的下降导致的一系列负面健康影响的非特异状态虽然年龄与衰弱状态息息相关，但有研究表明在评估手术并发症风险时不能笼统的将年龄当作主要危险因素，更大的风险可能来自于是否急诊、是否伴有严重的心肺疾病、肾功能不全等因素。自然衰老与病理改变相互交错；多病共存，相互激恶，极易发生并发症是老年人的特点。 一般情况评估系统仅针对患者某项指标进行评估，很难全面反映老年患者的基本健康状况。衰弱作为一种老年性综合征，其特征是随着年龄的增长身体抵抗力及生理储备能力的下降导致的一系列负面健康影响的非特异状态。虽然年龄与衰弱状态息息相关，有研究表明在评估手术并发症风险时不能笼统的将年龄当作主要危险因素，更大的风险可能来自于是否急诊、严重的心肺疾病、肾功能不全等因素。临床上如果可以对衰弱的程度进行分层将有助于预测死亡率、并发症发生率等以便调整诊疗决策。因此老龄化研究初期制定的衰弱量表根据患者一般状态分为７个等级：Ｉ级：非常健康，身体健壮、精神活跃、拥有较强的上进心；II级：健康，目前无活动性疾病，但不如Ｉ级；III级：亚健康，合并症已得到妥善治疗；IＶ级：衰弱前期，存在疾病症状，日常生活开始受影响，但无依赖性；Ｖ级：轻度衰弱，小部分日常生活有依赖性。ＶＩ级：中度衰弱，大部分日常生活有依赖性；ＶII级：重度衰弱，日常生活需完全依赖他人或患有绝症。 本文选自：吴婧，改良衰弱指数与老年患者腹腔镜胆囊切除术术后并发症的相关性研究。
赵刚 2022-01-01阅读量1.0万
病请描述：4、预防及治疗选择 腹腔镜胃袖状切除术(LSG)手术是治疗肥胖安全、有效、快速减重的方法。胆囊结石是其最常见的长期并发症之一。到目前为止，提出的防治措施有很多种，如术前预防、同时预防性胆囊切除治疗或术后胆囊切除术。其他选择包括药物治疗(熊去氧胆酸)和保守治疗(观察)。对于与肥胖手术患者相关的胆囊病理的处理，特别是在无症状的病例中，尚无明确的共识。一些外科医生研究中报道，减重术后胆囊结石的患者发病率增加，相关并发症发展迅速，后续行胆囊切除术困难(如胆囊穿孔，感染，腹腔粘连)等问题，严重影响患者预后，也增加额外的经济负担，提倡在术前或术中预防性胆囊切除。相反，有研究报道，LSG手 术与胆囊切除术同时进行会延长手术时间，也会延长住院时间、增加术中或术后并发症的风险。 另外一观点是，尽管肥胖患者在LSG手术后胆结石的发病率有所上升，但在大多数研究中减重术后患者多数为无症状胆囊结石患者，且出现症状而需要行胆囊切除术者比例低，表明预防性胆囊切除是不必要的。而2015年发表的一项研究表明，减重手术同时胆囊切除手术并不会增加住院时间、术后并发症风险，仅仅增加15-30分钟的手术时间，考虑到其他额外的手术操作，如：组织成形术和粘连松解所需要的时间，胆囊切除所需的时间似乎可以忽略不计，同时避免患者二次手术及经济上的负担，改善减重患者预后，提高生活质量。 不支持预防性胆囊切除的另一证据是：预防性使用熊去氧胆酸（UCDA）可降低LSG 后胆囊结石发病。一项随机试验也证实接受UCDA的患者LSG后胆囊结石发生率明显低于未接受UCDA的患者。研究发现，在LSG后6个月每天接受600毫克UCDA作为预防治 疗，可有效降低了肥胖患者术后胆石形成的发病率。但是，尽管UCDA取得了令人鼓舞的结果，目前还没有被广泛应用于减重手术后防治胆囊结石的常规临床措施。这可能是由于缺乏明确的标准来确定UCDA的适当适应症，以及UCDA的副作用，包括恶心、呕吐和腹泻，影响患者的依从性。 另一选择则是保守治疗（观察），预防性胆囊切除治疗只对于出现症状的胆囊结石患者是可行的，而无症状胆囊结石患者可在后期观察中出现症状时再行手术治疗。此问题上持有观点仍存在争议，需再行进一步广泛的大型研究。 5、总结与展望 综上所述，肥胖流行和LSG手术都增加了胆结石的风险，我们将面临更高的胆结石发生率。目前关于LSG后胆囊结石的发病机制仍不完全清楚，临床上未得到广泛研究，在预防及治疗上没有公认的治疗方法来解决这一问题。LSG手术同时行预防性胆囊切除术的建议一直在不断变化，在这个问题上仍有争议。 本文选自：迪力夏提·吐恩巴克，腹腔镜胃袖状切除术后胆囊结石发病及其相关因素研究。
赵刚 2021-12-18阅读量9213
病请描述：肥胖及其相关代谢疾病引起全球广泛关注，目前外科手术仍是治疗肥胖及相关代谢疾病的最有效手段。随着肥胖患者对疾病的认识及对生活水平要求的提高，在世界范围内减重手术量日益增加。国内外医师和患者更加关注减重术后生活质量的问题。减重术后除了常见的术后并发症以外，术后胆囊结石发病率存在升高现象，对肥胖患者术后生活质量造成一定影响。腹腔镜胃袖状切除术(LSG)，因其良好的减重和改善代谢紊乱效果，在临床上得到了广泛应用，也是目前最常用的减重代谢手的一种，成为了许多减重代谢中心的首选的手术方式。我国2011年至2014年LSG手术的患者比例增长了约34％。LSG后出现胆石症也很常见，事实上，任何减重过程都会使胆囊结石风险增加，因为肥胖和快速减肥都与胆结石的形成有着密切关系。1、肥胖与胆囊结石相关性胆囊结石是最常见的普外科疾病之一，胆囊结石的成因与多种因素有关，如：年龄、女性、遗传、营养及环境因素、代谢综合征的相关因素等与其发生密切相关。肥胖是胆囊结石形成相关的重要独立危险因素，尤其是腹型（内脏型）肥胖与其有更密切的相关性，与正常体重人群相比，肥胖人群胆囊结石、胆囊炎、胆源性胰腺炎的发病率明显较高。研究证明体质指数（BMI）增高与胆石症的发病有着直接的关系。2、不同减重手术后胆囊结石发病率众所周知，许多研究已经证实胆囊结石是减重术后远期并发症之一，不同减重手术后胆结石发病率都有不同程度的增加，不同减重术后胆囊结石的发病率也存在差异。减重手术后患者胆囊结石的发病率要高于一般人群，发病率通常在28%~71%之间，但多数报道中常见的发病率评估为32%~42%。有文献报道，腹腔镜胃旁路手术（LRYGB）术后胆囊结石发病率评估为30%~52.8%，高达40%的患者会因出现症状性胆囊结石需要行胆囊切除术。腹腔镜胃束带术(LAGB)后有症状性胆结石的发生率为6.8%。最近北美的研究报告中指出，LSG后胆囊结石发病率为29.8%，国内的报道中，术后胆囊结石发病率为19.4%，术后行胆囊切除术的概率相对于LRYGB较低。3、发病因素及机制目前关于腹腔镜胃袖状切除术（LSG）后并发胆囊结石的发病危险因素尚未完全了解，各研究者持有不同观点。根据国内外相关研究较为一致观点认为肥胖患者术后减重速度和程度是术后胆囊结石发病的主要因素，另一重要因素为减重术后总胆固醇升高及体内激素水平的变化。此外女性和血脂异常也被列为潜在的危险因素。其发病机制可能是减重术后短期内快速减重，导致胆固醇代谢的变化，从而增加胆固醇在胆汁中的浓度，达到胆固醇过度饱和状态促进结晶形成结石，尤其是在快速减肥过程中钙和黏液粘蛋白分泌增加的情况下，花生四烯酸衍生物浓度增加，刺激胆固醇晶体聚集，减重手术后胆汁内黏液浓度可增加，从而促进胆囊结石形成。胆囊排空不完全、排空缓慢也会增加胆结石形成的风险，导致胆汁淤积，继而发展为胆囊结石，并可引起胆囊炎、胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症。减重术后胆囊结石的发病机理是多种因素相互影响所致，目前此方面的研究较少，其发病机制尚不完全清楚，有待进一步研究。本文选自：迪力夏提·吐恩巴克，腹腔镜胃袖状切除术后胆囊结石发病及其相关因素研究。
赵刚 2021-12-12阅读量1.2万
病请描述：胆总管结石是常见的胆道疾患，据统计学统计胆总管结石常继发于胆囊结石。原发性总胆管结石较少见，可能因胆汁淤积后反复感染而形成胆总管结石，合并有十二指肠憩室的病人更易形成原发性胆总管结石。胆总管结石造成的梗阻可引起一系列胆道疾病：急性胆管炎，胆道出血，Ｏｄｄｉｓ括约肌功能紊乱等，据统计这些胆道疾患跟胆道结石迁移过程中造成十二指肠乳头括约肌痉挛或结石嵌顿在乳头壶腹部，引起一系列胆汁生化的改变及胰液的变化，出现凶险的急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、甚至引起胆管癌，严重威胁着人们的生命及生活质量。据国外统计，胆管结石的发病率因地理区域而异，其患病率的变化可能是遗传因素和饮食因素共同作用的结果。我国也是肝胆管结病的高发地区，其中以西南、华南、长江流域尤为多见。而且该疾病，约占我国胆石症病例的15-30%。一、诊断：１、临床表现：常表现为右中上腹或上腹疼痛、可伴有恶心、呕吐，疼痛通常比典型的胆绞痛更持久。部分患者出现间歇性疼痛，结石自行排出或取出疼痛消失。在体格检查中，胆总管结石患者常有右上腹或上腹压痛，也可出现黄疸。它有两个主要并发症分别是急性胆管炎和急性胰腺炎。如果胆总管结石长期造成胆道的梗阻，严重时甚至引起继发性胆汁性肝硬化。２、检査：2.1 肝功能检测：胆总管结石血清谷丙转移酶（ALT）和谷草转移酶（AST）浓度在胆管梗阻早期升高。随后，胆汁淤积造成肝功能其他指标升。血清胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ）升高超过血清ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。血清胆红素升髙确诊胆总管结石的敏感性为69%，特异性为88%。血清碱性磷酸酶升高值分别为57%和86%。但是肝功能异常可由多种病因引起，所以不能完全依靠这些指标来诊断，还要结合其他检查来明确诊断。2.2 腹部超声：由于它检查便利、成本低，腹部超声作为诊断的首选。Ｂ超对胆总管结石的敏感性为20%-90%，特异性为91%。但Ｂ超对远端胆总管结石的敏感性较差。2.3 内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）：ERCP对总胆管结石的敏感性估计为80%-93%，特异性为100%。由于不需手术，ERCP对胆总管结石引起的高危患者，特别是有胆管炎证据或在其他影像学检查中显示结石的患者更有价值。然而，ERCP具有侵袭性，需要技术专长，并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相关并发症。2.4 超声内镜（EUS）和核磁胰胆管成像（MRCP）：EUS和MECP已经大大取代了ERCP用于诊断胆总管结石的中等风险患者的胆总管结石。EUS的侵袭性较ERCP低，MRCP无侵袭性。这两项检查对胆总管结石都有高度敏感和特异性。应该首先进行哪种检查要取决于各种因素，如易用性、成本、与患者相关的其他因素，以及对小结石的怀疑。EUS和MRCP用于胆总管结石的诊断已经优于ERCP而作为参考标准。然而，MRCP对小结石（＜６ｍｍ）的灵敏度可能较低，但可以通过EUS检测。因此，尽管MRCP阴性，但怀疑胆总管结石的患者仍应考虑EUS。2.5 ＣＴ和经皮肝穿胰胆管造影术（PTC）：是确诊胆总管结石的替代方式。平扫腹部ＣＴ对胆总管结石既不敏感也不特异。然而，使用静脉造影剂结合螺旋胆道造影方案可以提高敏感性和特异性，分别从65%增加到93%和84%增加到100%。2.6 术中胆道造影：对有胆源性胰腺炎病、术中探查明显胆总管增宽的患者可以作为一个诊断手段。2.7 术中超声检查：与术中胆道造影相比，术中超声不需要进入胆管有它的优越性，但是它需要较长的学习累积经验，所以目前还没有得到广泛应用。本文选自：夏泽斌，腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究
赵刚 2021-11-21阅读量1.2万
病请描述：内脏反位是一种较为罕见的先天性畸形，分为全内脏反位与部分内脏反位。全内脏反位又被称镜面人，即指体内全部脏器的位置呈180度反位，与正常人的“镜面像”相同。而部分内脏反位大多合并复杂畸形，如Kartagener综合征。因此当内脏反位患者发生内脏相关病变时，因其先天解剖结构的异常必定会影响疾病的诊治，因内脏反位合并胆石病的患者较为少见，且由于其先天解剖结构的变异，给临床诊治带来一定的困难。1、临床表征全内脏反位合并胆石症的患者早期常常表现为左上腹疼痛、进食油腻食物后出现不适等相关症状，而患者常因饮食不当、症状不明显等原因忽视，因此诊断存在一定难度。因而对既往已明确全内脏反位诊断的患者如出现左上腹痛伴肩背部牵涉痛等症状应首先考虑胆石症；而临床上对既往史不明确的患者，一旦出现左上腹痛等症状应建议行腹部B超初步了解患者脏器情况，以排除内脏反位合并胆石症的可能性，如有必要进一步完善腹部CT、MRCP等相关检查。2、术前影像学检查及诊断随着影像技术的进一步发展，目前无论是对全内脏反位，亦或是胆石症的诊断都相对较为明确，但仍建议内脏反位合并胆石症的患者术前完善肝胆脾超声、全腹CT、MRCP等相关检查，以明确是否存在胆道系统变异，以减少术中胆道损伤的风险。而对于部分内脏反位合并胆石症的患者，有资料表明，术前常规超声明确内脏反位较为困难，可建议进一步行MRCP及ERCP等检查，以清晰了解胆道系统。3、手术治疗3.1E内镜逆行胰胆管造影（ERCP）ERCP因可较清楚的显示胆胰管，因此现已广泛应用于胰胆疾病的诊治，尤其是对胆总管结石的治疗。目前对于解剖结构正常的患者的ERCP技术已较为成熟，而临床上发现的解剖结构异常的患者，如内脏反位合并胆管结石，同样给内镜医生的内镜水平及解剖知识提出了更高要求。而对于全内脏反位患者行ERCP较正常患者操作不同，因此难度更大，据相关报道ERCP在一些全内脏反位患者中更是出现了失败。文献报道对于全内脏反位合并胆总管结石的患者多采用右侧卧位插镜进行ERCP，内脏反位患者行ERCP的成功率及并发症与正常患者未见明显提高。对于仅左位胆囊合并胆总管结石的患者因其胆总管结构未见明显异常，可考虑正常行ERCP。3.2腹腔镜胆囊切除术（LC）全内脏反位患者行LC也早已不是手术禁忌症，认为是安全可行的。全内脏反位患者行LC因手术难度的明显增加，需有成熟腹腔镜技术的外科医生实施。而该手术成功的重点在于术中患者的身位及腹部戳孔位置及数量的选择。现已有学者成功完成内脏反位患者四孔、三孔甚至是单孔LC的相关报道。3.3腹腔镜胆管探查术（LCBDE）对于内脏反位合并胆总管结石、胆囊结石的患者行LCBDE的病例报道较少见报道，因术中操作步骤与常规手术大致相同，采用方式也大致相同。手术过程虽有多孔操作的“不适”与“别扭”感，但腹腔镜技术熟练的术者发现与常规手术相比难度不大。总之，内脏反位患者合并胆总管结石、胆囊结石等胆石病，需手术治疗时，尤其是在微创诊治过程中，术前完善相关检查，明确诊断极为重要，可明显提高手术成功率、减少手术并发症。目前相关技术虽已成熟，但对内脏反位患者而言，对术者微创手术技能及手术操作过程要求均较高，需要有经验的腹腔镜外科医生进行。本文选自夏慧霞，腹腔镜胆囊切除术治疗左位胆囊合并结石患者的可行性分析。
赵刚 2021-11-15阅读量1.1万
病请描述：心脏病和胆石症竟有这种关系！有过胆道疾病的人，你的心脏要警惕啦！夸人我们常说：忠心赤胆、胆大心细、剑胆琴心；害怕的时候我们说：提心吊胆、心惊胆颤、胆怯心虚；可见胆和心似乎有着某种联系。马王堆遗址出土的辛追夫人被称为“东方睡美人”，经现代解剖学家研究后发现：辛追夫人除了患有动脉硬化、冠心病，还患有胆结石。而在其胃肠内还发现了多达百余枚甜瓜籽…最后解剖学家得出结论：辛追夫人应该是在食用过多高糖、性冷的食物后，胆石症发作并诱发心脏病猝死。事实证明：胆石症和心脏病有着千丝万缕的联系。今天我们来说说那些不为你所知的心胆关系！心和胆的“小秘密”我们常把心脏比作人体的“泵”，是动力器官，将血液泵至全身。而胆囊则是个“容器”，储存和浓缩胆汁。功能和位置八杆子打不着的两个器官为什么会存在联系呢？这就不得不提到今天的重点内容：胆心反射和胆心综合征了。胆心反射是由于手术牵拉胆囊或者探查胆道过程中造成的心率降低，血压下降甚至停搏的现象。胆心综合征则是由于胆道疾病所引起的冠状动脉缺血，心脏活动失调以及心电图出现异常的临床综合征。胆心反射是一次完整的反射过程。胆心综合征则是更严重的病理发展过程，也是心脏病和胆石症紧密联系的具体临床表现。它们俩的“小秘密”是这样的：心脏受T2—8脊神经支配，而胆囊则受T4—9脊神经支配，二者在T4—5脊神经段存在交叉。恰好交叉部位有迷走神经形成的完整反射弧。手术过程中刺激胆囊所造成迷走神经紧张度增高，释放乙酰胆碱增加，乙酰胆碱顺着反射弧爬到心脏的冠状动脉门前，打开了冠状动脉的不正常收缩和痉挛的大门，心律便会不正常。当心脏将运送氧气的大门关上，心肌细胞的收缩力便大不如前，进而便出现缺血、心率下降甚至发生心脏停搏的情况。打个比方：胆囊和心脏均归属于颈胸段的一个司令部指挥，司令下达的命令将同时传至心脏和胆囊，两者就有了密不可分的联系。这也就是为什么发生急性心肌梗死患者可出现上腹部疼痛；而胆囊炎患者还可表现为肩部、背部疼痛的原因。短时间的心肌缺血表现为胸痛、胸闷，及时就诊后仍有存活几率，但是长时间的心肌缺血则会导致恶性心律失常甚至猝死。特别是在面对患有冠心病的老年患者时，及时判断出现胆心综合症是非常重要的。胆心综合征如何判断？1.心前区疼痛胆道疾病常定位不明确，表现为牵涉性疼痛，心前区可有闷痛表现。不同于单纯心绞痛持续时间比较短暂，胆心综合征持续时间长，尤其是进食高脂肪性食物后发作，服用硝酸甘油后不能有效缓解疼痛，给予阿托品、杜冷丁则可以缓解。心前区疼痛在胆道疾病后消失。2.心律失常胆道疾病发生后可有心悸、心慌感。这是因为迷走神经释放的乙酰胆碱引起心肌活动紊乱，多表现为窦性心律失常，心律失常可在胆道疾病治愈后消失。3.心电图改变心电图报告单上可显示“ST段压低”的内容，表示心肌可能发生缺血。但这一表现可在胆道疾病治愈后可消失。能够引起胆心综合征的胆道疾病有哪些呢？1.胆结石2.急性胆囊炎3.慢性胆囊炎胆心综合征如何治疗？胆心综合征一旦出现，关键在于及时处理心脏问题。在做好针对胆囊疾病引起的感染、绞痛的基础上，对心肌缺血做好预防性治疗，防治恶性心律出现和心脏骤停。而本身就患有冠心病的患者则应该积极治疗冠心病，改善冠状动脉供血情况，防治胆道疾病加重冠心病症状。胆心综合征可以预防吗？当然可以！只要解决其源头——胆囊疾病，对其进行手术摘除，就能从根本上解决胆心综合征，避免心脏骤停的情况发生。当然，术前医生也要做好围手术期处理，比如：评估心脏状态、扩张冠状动脉、营养心肌、纠正心律失常等，提高心脏对手术的耐受性。手术过程中也需要严密监测心电图，及时判断患者的情况并作出处理，防患于未然。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-11-05阅读量1.3万
病请描述：近日，江苏淮安44岁的朱女士（化名）连续三周都觉得右腹隐隐作痛，抬手晾衣服、做家务时疼痛加重。朱女士到上海德济医院一查，竟发现自己不但患有胆囊炎，肝脏上还有一个鸡蛋大小的血管瘤！身体一向好好的，怎么就得肿瘤了呢？朱女士连忙求助受聘于上海同济医院肝胆外科施宝民教授。施宝民教授从事普外科工作近30年，临床经验丰富，尤其擅长普外科疑难杂症的处理，在肝胆胰脾外科领域和微创外科技术方面造诣颇深。施教授是中德双料博士，同济大学附属同济医院肝胆胰外科主任、同济大学外科学博士研究生导师，担任上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员、上海市普外专业委员会委员、上海市肿瘤医师专委会委员等学术j职。施宝民教授研究了患者的CT影像发现，非常巧合的是，血管瘤正好在胆囊床上，也就是胆囊躺在血管瘤上，而血管瘤的底部凸起正好压在胆囊上方。这种血管瘤靠近肝脏边缘、外凸非常明显，比较容易破裂，对胆囊的功能也会有影响。所以该患者既往一直患有胆囊结石、胆囊炎。肝脏第V段血管瘤压在胆囊底部（红箭头所示）“肝血管瘤不是真正意义上的肿瘤，而是一种团状的动静脉血管畸形，绝大多数都是良性的，恶变的几率非常低，肝脏的血管肉瘤非常少见。”施宝民教授解释，“但这位患者的肝血管瘤已经超过5cm，而且末端突出于肝外并覆盖于胆囊底部，比较容易破裂。如果破裂大出血会有生命危险，因此我们建议尽快切除。”得知疾病是良性的，朱女士松了一口气，但她的病情需要同时切除肝血管瘤和胆囊，这使她担心手术会让身体元气大伤。施宝民教授表示，过去开腹手术切口长、创伤大、手术风险高、恢复慢，现在采用了先进的微创腹腔镜技术，只需在腹部开几个小孔就能解决问题，不但痛苦小，恢复也更快。理解了病情、打消了顾虑之后，朱女士决定手术。经过术前准备，于2021年9月实施了腹腔镜下肝血管瘤及胆囊切除术。肝血管瘤手术最大的难点是术中出血的预防和控制，如果处理不当，可能导致大出血，只好中转开腹，因此对于腹腔镜操作水平要求较高。该病例不能将胆囊单独切除，因为胆囊长在血管瘤上，分离胆囊的时候肯定会引起大出血。所以只能将血管瘤和胆囊整块切除，方可安全。在麻醉医生及外科团队的通力配合下，凭借着精湛的腹腔镜手术技术，施教授先切断胆囊动脉和胆囊管，然后将血管瘤及胆囊一并整块切除。既切除了肝血管瘤，又安全切除了胆囊。手术顺利，出血不多，手术用时仅1个多小时。朱女士术后伤口处理施宝民主任正在为朱女士进行腹腔镜手术手术三天后，朱女士即康复出院，她再次恢复了神采，并对上海德济医院的专家和技术感到满意和信赖。“肝血管瘤在中年女性中比较常见，当它体积较小时，通常没有症状，也不需要手术；但如果体积较大或迅速增长时，就可能压迫周围器官，出现腹部疼痛、包块，此时就需要积极治疗。”施宝民教授提醒，“如果被诊断为肝血管瘤，一定要寻找正规专业的医院就医，这是良性疾病，不必谈‘瘤’色变。”专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-10-25阅读量1.5万