病请描述：胆道上通肝脏、胆囊，下通肠道，和泌尿系结石一样，当胆道结石直径小于3.5mm时，少部分患者的胆道结石是可以自发排出的，但大部分胆石症，尤其是胆总管结石是需要手术治疗的。在胆石症的治疗过程中，无论采用何种治疗，都无法完全避免结石术后复发。据报道，胆总管结石治疗后半年至15年内均有可能复发，约50%发生于术后2～3年，80%发生于术后3～5年。结石复发是胆石症治疗中一种常见且棘手的问题，限制了内镜、微创技术在胆石症中的应用。目前对于有复发风险的患者是否应采取不同的治疗方法及不同手术治疗后的患者是否需要随访，尚无共识形成。因此，筛选结石复发高危人群，了解不同治疗方式复发率及相关风险，确定术后随访时间，从生活方式干预、药物控制方面进行术后复发的预防，既能避免一些胆石症急性并发症的出现，又能减少患者手术次数，提高胆结石患者生活质量。胆石复发危险因素：1.1胆石复发患者临床特征胆石症患者的复发危险因素有：年龄、性别、既往复发病史、结石大小、壶腹憩室及胆总管成角等。研究显示，结石复发率随年龄增加而升高，随术后随访时间的推移而增长。无论是胆结石的发病率还是复发率，均随着年龄而增加的可能机制是老年人的胆固醇饱和度增加，但胆汁酸合成减少，促进了胆道结石的形成。女性在胆石症形成、复发率方面均高于男性，与体内雌、孕激素对胆道平滑肌的影响有关。既往有胆结石复发史的患者，再复发风险就高，自首次复发后，第二、三次的复发率分别为23.4%、33.4%。胆石复发还与结石部位、大小，胆总管扩张程度相关。胆囊管与肝总管汇合形成胆总管，胆总管呈斜线走形往下开口于十二指肠乳头壶腹部，部分患者因胆总管先天畸形或长期慢性炎症刺激使得胆总管在下行过程中多处呈角，即胆总管畸形。进一步研究发现，胆管成角除了长期结石、慢性炎症刺激外，部分是由T管引流引起的，横向变形的胆管主要出现在T管引流后的患者中，变形部位主要在T管起始部，推测放置T管可能会引起局部粘连，进而影响胆管角度，导致结石复发。此外，质子泵抑制剂（PPIs）的使用亦被报道是胆总管结石复发的危险因素。有研究在胆石症复发组患者中检测到50%患者存在PPIs使用相关小肠细菌过度生长，而健康对照组中只有6%的患者存在这种情况。以上进一步证明，胆道细菌定植和细菌感染也是胆色素结石形成的可能机制之一。1.2 内镜下十二指肠乳头切开术（EST）治疗复发风险：胆石症复发除与上述临床特征相关外，还受手术方式影响，不同手术复发率存在差异，目前研究最多，被认为复发率较高的治疗是EST。EST后半年，人群复发率4%～24%，对EST后复发结石成分进行分析，发现都是棕色素类结石，其在胆管内形成，与管壁长期慢性炎症、细菌感染相关。这表明EST后结石复发的主要原因在于括约肌功能被破坏，造成胆汁淤积，细菌逆行性感染，促进新结石形成。测量EST取石前后胆管直径，发现扩张的胆总管并未因结石的取出而完全恢复。胆总管扩张直径反映了胆管壁弹性，长期的慢性炎症和纤维化使管壁失去了弹性，取石暂时解除了胆道梗阻，但胆管、尤其是胆总管的扩张仍然存在，僵硬的胆管通过平滑肌运动排泄胆汁能力减弱，也是结石复发的潜在危险因素。 EST治疗复发的相关危险因素有：胆囊切除术史、壶腹憩室存在、胆总管直径＞15mm及多发结石。多因素分析确定了两个独立危险因素：胆道手术史及胆道碎石术的使用史，胆道手术会促进胆管成角，降低管壁弹性，进而影响胆汁排泄，造成结石复发。十二指肠乳头旁憩室是位于乳头开口与壶腹周围由十二指肠向腔外突出的囊袋状结构，较为常见，通常无症状，但憩室的长期压迫及炎症刺激，可引起胆胰疾病，导致结石复发。本文选自：周雪婷，肝外胆管结石治疗策略比较的临床研究。
赵刚 2022-01-23阅读量9114
病请描述：相信大家都听说过胃镜、肠镜，那你知道胆道镜是个啥吗？胆道镜其实就是为胆管进行内窥镜检查和内窥镜手术时所使用的一种医用光学内窥镜，是胆道外科疾病常用的诊疗器械之一。按照实际应用，胆道镜可以分为术中胆道镜、术后胆道镜、经皮经肝胆道镜（术前胆道镜）等。术中胆道镜就是手术中切开胆总管，经胆总管切口插入胆道镜进行检查和治疗；术后胆道镜则是在胆道手术后通过T管窦道或胆管空肠吻合术后空肠盲袢窦道及胆囊造痿术后窦道而进入胆道进行检查和治疗；经皮经肝胆道镜则是通过穿刺建立窦道，再进行胆道镜检査和治疗。那么，胆道镜到底能用来诊疗哪些胆管疾病呢？胆道镜的应用范围非常广泛，最多见的用途是处理肝内外胆管结石，尤其是处理肝内胆管结石。除了处理胆管结石外，胆道镜还可以用于检查有无胆道内占位性病变、胆道畸形、胆道蛔虫及异物，以及用于实现胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄的扩张和切开等操作。什么情况下胆管疾病不适合使用胆道镜进行诊疗？有以下情况下需要慎用胆道镜：1 术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。2 肝硬化腹水、明显低蛋白血症者。3 有明显凝血功能障碍者。4 有严重心肺功能不全者。5 长期应用激素者。6 严重糖尿病病人。7 重度营养不良者。胆道镜诊治可能出现哪些并发症？胆道镜诊治主要并发症包括：胆道感染、胆道出血、窦道损伤等。其中，感染可能与复杂性肝内胆管结石、操作时间过长、操作过程中胆道压力过高、术后T管引流不畅等因素相关；出血则与病人凝血功能障碍、碎石不当、扩张撕裂、暴力取石等因素相关；窦道损伤与窦道愈合不良、盲目进镜、暴力取石、盲目置管等因素相关。通过选择恰当诊治时机、应用预防性药物、控制手术时间、保持视野清晰、注意胆道压力、避免暴力或盲目操作，术后密切观察等措施，可以有效减少并发症的发生。开腹手术后，什么时候进行胆道镜诊治是合适的？开腹手术后至少4~6周才可以进行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至少6~8周才可以进行胆道镜诊治；有高龄（≥70岁）、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等情况的患者如果要行胆道镜诊治，至少要手术后12周才可以进行；肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常的患者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查；急需行胆道镜诊治的病人可权衡利弊后酌情提前。总之，胆道镜是胆道外科疾病常用的诊疗器械之一，能够诊断和治疗胆结石、胆道内占位、弹道狭窄等病变，临床应用非常广泛。
施宝民 2022-01-08阅读量1.1万
病请描述：4、预防及治疗选择 腹腔镜胃袖状切除术(LSG)手术是治疗肥胖安全、有效、快速减重的方法。胆囊结石是其最常见的长期并发症之一。到目前为止，提出的防治措施有很多种，如术前预防、同时预防性胆囊切除治疗或术后胆囊切除术。其他选择包括药物治疗(熊去氧胆酸)和保守治疗(观察)。对于与肥胖手术患者相关的胆囊病理的处理，特别是在无症状的病例中，尚无明确的共识。一些外科医生研究中报道，减重术后胆囊结石的患者发病率增加，相关并发症发展迅速，后续行胆囊切除术困难(如胆囊穿孔，感染，腹腔粘连)等问题，严重影响患者预后，也增加额外的经济负担，提倡在术前或术中预防性胆囊切除。相反，有研究报道，LSG手 术与胆囊切除术同时进行会延长手术时间，也会延长住院时间、增加术中或术后并发症的风险。 另外一观点是，尽管肥胖患者在LSG手术后胆结石的发病率有所上升，但在大多数研究中减重术后患者多数为无症状胆囊结石患者，且出现症状而需要行胆囊切除术者比例低，表明预防性胆囊切除是不必要的。而2015年发表的一项研究表明，减重手术同时胆囊切除手术并不会增加住院时间、术后并发症风险，仅仅增加15-30分钟的手术时间，考虑到其他额外的手术操作，如：组织成形术和粘连松解所需要的时间，胆囊切除所需的时间似乎可以忽略不计，同时避免患者二次手术及经济上的负担，改善减重患者预后，提高生活质量。 不支持预防性胆囊切除的另一证据是：预防性使用熊去氧胆酸（UCDA）可降低LSG 后胆囊结石发病。一项随机试验也证实接受UCDA的患者LSG后胆囊结石发生率明显低于未接受UCDA的患者。研究发现，在LSG后6个月每天接受600毫克UCDA作为预防治 疗，可有效降低了肥胖患者术后胆石形成的发病率。但是，尽管UCDA取得了令人鼓舞的结果，目前还没有被广泛应用于减重手术后防治胆囊结石的常规临床措施。这可能是由于缺乏明确的标准来确定UCDA的适当适应症，以及UCDA的副作用，包括恶心、呕吐和腹泻，影响患者的依从性。 另一选择则是保守治疗（观察），预防性胆囊切除治疗只对于出现症状的胆囊结石患者是可行的，而无症状胆囊结石患者可在后期观察中出现症状时再行手术治疗。此问题上持有观点仍存在争议，需再行进一步广泛的大型研究。 5、总结与展望 综上所述，肥胖流行和LSG手术都增加了胆结石的风险，我们将面临更高的胆结石发生率。目前关于LSG后胆囊结石的发病机制仍不完全清楚，临床上未得到广泛研究，在预防及治疗上没有公认的治疗方法来解决这一问题。LSG手术同时行预防性胆囊切除术的建议一直在不断变化，在这个问题上仍有争议。 本文选自：迪力夏提·吐恩巴克，腹腔镜胃袖状切除术后胆囊结石发病及其相关因素研究。
赵刚 2021-12-18阅读量8575
病请描述：心脏病和胆石症竟有这种关系！有过胆道疾病的人，你的心脏要警惕啦！夸人我们常说：忠心赤胆、胆大心细、剑胆琴心；害怕的时候我们说：提心吊胆、心惊胆颤、胆怯心虚；可见胆和心似乎有着某种联系。马王堆遗址出土的辛追夫人被称为“东方睡美人”，经现代解剖学家研究后发现：辛追夫人除了患有动脉硬化、冠心病，还患有胆结石。而在其胃肠内还发现了多达百余枚甜瓜籽…最后解剖学家得出结论：辛追夫人应该是在食用过多高糖、性冷的食物后，胆石症发作并诱发心脏病猝死。事实证明：胆石症和心脏病有着千丝万缕的联系。今天我们来说说那些不为你所知的心胆关系！心和胆的“小秘密”我们常把心脏比作人体的“泵”，是动力器官，将血液泵至全身。而胆囊则是个“容器”，储存和浓缩胆汁。功能和位置八杆子打不着的两个器官为什么会存在联系呢？这就不得不提到今天的重点内容：胆心反射和胆心综合征了。胆心反射是由于手术牵拉胆囊或者探查胆道过程中造成的心率降低，血压下降甚至停搏的现象。胆心综合征则是由于胆道疾病所引起的冠状动脉缺血，心脏活动失调以及心电图出现异常的临床综合征。胆心反射是一次完整的反射过程。胆心综合征则是更严重的病理发展过程，也是心脏病和胆石症紧密联系的具体临床表现。它们俩的“小秘密”是这样的：心脏受T2—8脊神经支配，而胆囊则受T4—9脊神经支配，二者在T4—5脊神经段存在交叉。恰好交叉部位有迷走神经形成的完整反射弧。手术过程中刺激胆囊所造成迷走神经紧张度增高，释放乙酰胆碱增加，乙酰胆碱顺着反射弧爬到心脏的冠状动脉门前，打开了冠状动脉的不正常收缩和痉挛的大门，心律便会不正常。当心脏将运送氧气的大门关上，心肌细胞的收缩力便大不如前，进而便出现缺血、心率下降甚至发生心脏停搏的情况。打个比方：胆囊和心脏均归属于颈胸段的一个司令部指挥，司令下达的命令将同时传至心脏和胆囊，两者就有了密不可分的联系。这也就是为什么发生急性心肌梗死患者可出现上腹部疼痛；而胆囊炎患者还可表现为肩部、背部疼痛的原因。短时间的心肌缺血表现为胸痛、胸闷，及时就诊后仍有存活几率，但是长时间的心肌缺血则会导致恶性心律失常甚至猝死。特别是在面对患有冠心病的老年患者时，及时判断出现胆心综合症是非常重要的。胆心综合征如何判断？1.心前区疼痛胆道疾病常定位不明确，表现为牵涉性疼痛，心前区可有闷痛表现。不同于单纯心绞痛持续时间比较短暂，胆心综合征持续时间长，尤其是进食高脂肪性食物后发作，服用硝酸甘油后不能有效缓解疼痛，给予阿托品、杜冷丁则可以缓解。心前区疼痛在胆道疾病后消失。2.心律失常胆道疾病发生后可有心悸、心慌感。这是因为迷走神经释放的乙酰胆碱引起心肌活动紊乱，多表现为窦性心律失常，心律失常可在胆道疾病治愈后消失。3.心电图改变心电图报告单上可显示“ST段压低”的内容，表示心肌可能发生缺血。但这一表现可在胆道疾病治愈后可消失。能够引起胆心综合征的胆道疾病有哪些呢？1.胆结石2.急性胆囊炎3.慢性胆囊炎胆心综合征如何治疗？胆心综合征一旦出现，关键在于及时处理心脏问题。在做好针对胆囊疾病引起的感染、绞痛的基础上，对心肌缺血做好预防性治疗，防治恶性心律出现和心脏骤停。而本身就患有冠心病的患者则应该积极治疗冠心病，改善冠状动脉供血情况，防治胆道疾病加重冠心病症状。胆心综合征可以预防吗？当然可以！只要解决其源头——胆囊疾病，对其进行手术摘除，就能从根本上解决胆心综合征，避免心脏骤停的情况发生。当然，术前医生也要做好围手术期处理，比如：评估心脏状态、扩张冠状动脉、营养心肌、纠正心律失常等，提高心脏对手术的耐受性。手术过程中也需要严密监测心电图，及时判断患者的情况并作出处理，防患于未然。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-11-05阅读量1.0万
病请描述：近日，江苏淮安44岁的朱女士（化名）连续三周都觉得右腹隐隐作痛，抬手晾衣服、做家务时疼痛加重。朱女士到上海德济医院一查，竟发现自己不但患有胆囊炎，肝脏上还有一个鸡蛋大小的血管瘤！身体一向好好的，怎么就得肿瘤了呢？朱女士连忙求助受聘于上海同济医院肝胆外科施宝民教授。施宝民教授从事普外科工作近30年，临床经验丰富，尤其擅长普外科疑难杂症的处理，在肝胆胰脾外科领域和微创外科技术方面造诣颇深。施教授是中德双料博士，同济大学附属同济医院肝胆胰外科主任、同济大学外科学博士研究生导师，担任上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员、上海市普外专业委员会委员、上海市肿瘤医师专委会委员等学术j职。施宝民教授研究了患者的CT影像发现，非常巧合的是，血管瘤正好在胆囊床上，也就是胆囊躺在血管瘤上，而血管瘤的底部凸起正好压在胆囊上方。这种血管瘤靠近肝脏边缘、外凸非常明显，比较容易破裂，对胆囊的功能也会有影响。所以该患者既往一直患有胆囊结石、胆囊炎。肝脏第V段血管瘤压在胆囊底部（红箭头所示）“肝血管瘤不是真正意义上的肿瘤，而是一种团状的动静脉血管畸形，绝大多数都是良性的，恶变的几率非常低，肝脏的血管肉瘤非常少见。”施宝民教授解释，“但这位患者的肝血管瘤已经超过5cm，而且末端突出于肝外并覆盖于胆囊底部，比较容易破裂。如果破裂大出血会有生命危险，因此我们建议尽快切除。”得知疾病是良性的，朱女士松了一口气，但她的病情需要同时切除肝血管瘤和胆囊，这使她担心手术会让身体元气大伤。施宝民教授表示，过去开腹手术切口长、创伤大、手术风险高、恢复慢，现在采用了先进的微创腹腔镜技术，只需在腹部开几个小孔就能解决问题，不但痛苦小，恢复也更快。理解了病情、打消了顾虑之后，朱女士决定手术。经过术前准备，于2021年9月实施了腹腔镜下肝血管瘤及胆囊切除术。肝血管瘤手术最大的难点是术中出血的预防和控制，如果处理不当，可能导致大出血，只好中转开腹，因此对于腹腔镜操作水平要求较高。该病例不能将胆囊单独切除，因为胆囊长在血管瘤上，分离胆囊的时候肯定会引起大出血。所以只能将血管瘤和胆囊整块切除，方可安全。在麻醉医生及外科团队的通力配合下，凭借着精湛的腹腔镜手术技术，施教授先切断胆囊动脉和胆囊管，然后将血管瘤及胆囊一并整块切除。既切除了肝血管瘤，又安全切除了胆囊。手术顺利，出血不多，手术用时仅1个多小时。朱女士术后伤口处理施宝民主任正在为朱女士进行腹腔镜手术手术三天后，朱女士即康复出院，她再次恢复了神采，并对上海德济医院的专家和技术感到满意和信赖。“肝血管瘤在中年女性中比较常见，当它体积较小时，通常没有症状，也不需要手术；但如果体积较大或迅速增长时，就可能压迫周围器官，出现腹部疼痛、包块，此时就需要积极治疗。”施宝民教授提醒，“如果被诊断为肝血管瘤，一定要寻找正规专业的医院就医，这是良性疾病，不必谈‘瘤’色变。”专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-10-25阅读量1.1万
病请描述：胆结石是消化系统常见病、多发病，在我国，胆石病发病率为3%~11%。在美国，胆结石发病率约15％，其中10％~15％的患者同时伴有胆总管结石。目前，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是治疗胆总管结石的重要方式，但常存在术后结石复发的问题。胆总管结石复发定义为取石术后6个月以上发现的结石。目前关于胆总管结石复发相关危险因素的研究较多，得出的结论并不一致。1、患者本身因素1.1 地域、基因、遗传因素胆结石存在明显的地域分布差异，以欧美国家为高。已有研究证实ABCB4、MDR3、ABCG5/8等基因突变是胆结石复发的遗传危险因素。1.2 性别、年龄、生活习惯因素一般情况下胆囊结石发病率女性比男性高，然而胆总管结石的男女比例为1:0.89。Keizman等比较老年人（≥80岁）与年轻人（≤50岁）胆管取石术后胆管结石的复发的情况，发现老年患者胆管结石复发率（20%）较高，这与老年患者同时合并胆管扩张、壶腹周围十二指肠憩室等因素有关。流行病学研究表明，胆结石形成还与脂质代谢、肥胖、运动等因素有关。血清胆固醇、体重指数高于正常与胆总管结石复发有显著相关性。1.3 患者合并其它疾病溶血性贫血和甲状腺功能减退是胆总管结石形成和复发的危险因素，应在术后随访的同时并积极治疗原发病，密切关注患者的甲状腺功能。2、解剖异常因素2.1 胆管扩张与狭窄；合并胆管扩张的患者结石复发风险较高，扩张的胆管运动功能减弱，胆汁易于淤积，促进结石形成。Kim等发现胆管直径≥13mm的患者更容易复发结石。胆管狭窄也与胆管结石复发有显著的相关性，胆管狭窄是胆管结石复发的危险因素。胆管狭窄患者胆汁易于淤积、排泄不畅，导致胆管结石反复发作。2.2 壶腹周围憩室（PAD）：PAD是后天获得性病变，在40岁以下的患者中很少见，但随着年龄的增长，PAD发生率增加，PAD在一般人群中的患病率约为20％。PAD可机械压迫末梢胆管，导致胆总管压力增加，干扰胆汁的正常流动，从而增加胆总管结石复发的可能性。另外，食物残渣及消化液易滞留于PAD，对十二指肠乳头形成反复炎症刺激，造成乳头口狭窄。尤其在胆囊切除术后，PAD可能是胆总管结石发生和复发的重要危险因素。2.3 胆总管成角：正常胆总管近于直线走行，部分患者可因既往胆道手术史等原因导致胆总管受到牵拉，致使胆总管弯曲成角。胆总管成角（<145度）与胆总管结石复发有关。胆总管成角可导致胆汁淤滞，促进结石形成和复发。2.4 胃肠结构改变应用ERCP治疗毕II式术后胆总管结石患者，长期随访（中位随访时间22.5月）发现胆管结石复发率为12.2%，其中，女性及既往机械碎石史是胆总管结石复发的危险因素，胃肠结构改变是胆总管结石发生和复发的重要因素。迷走神经损伤、胃切除范围、胃肠重建方式和淋巴结清扫等与胃肠结构改变后胆管结石高发有关。2.5 胆囊切除状态：对于同时患有胆总管结石和胆囊结石的患者，经ERCP清除胆总管结石后，应尽早行腹腔镜下胆囊切除术以预防胆囊炎、胰腺炎和胆总管结石复发。然而，在胆囊切除术后的患者中仍可观察到胆总管结石复发。胆囊切除术后胆总管结石患者在ERCP治疗后的结石复发率为18.5％。韩国的一项研究发现，清除胆管结石后预防性行胆囊切除术似乎并不能降低胆总管结石复发率。另外，幼年时行胆囊切除术可导致胆总管代偿性扩张，是胆总管结石形成的后天危险因素。本文选自：叶诚，复发性胆总管结石患者胆道微生物结构研究。
赵刚 2021-10-25阅读量1.0万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆结石是一种比较常见的疾病，其发生大多与不健康的饮食习惯有关。有些胆结石由于症状并不明显，有人就不把它当回事。可是您知道吗？长期的肝内胆管结石会增加胆管癌发生的危险！听听专家怎么说。何谓肝内胆管结石？胆结石按照其发生的部位可以分为胆囊结石、肝外胆管结石以及肝内胆管结石。胆汁由肝脏产生后，经过肝脏内部的密密麻麻的管道运输到胆囊储存起来，这些管道合称为肝内胆管。而肝内胆管结石就指的是发生在肝内胆管内的结石。与胆囊结石大部分是胆固醇过多沉积形成不同，肝内胆管的主要成分是胆红素。肝内胆管都有哪些危害？由于结石处于肝内胆管，往往会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、高热、黄疸的表现；另一方面，如果胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列病变，到时患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；充满型的胆囊结石多次手术取出的肝内胆管结石胆道镜下的胆管结石最严重的情况是，如果肝内胆管结石体积较大，就会长时间刺激胆管的上皮细胞，并发细菌感染、产生炎症，长此以往肝内胆管的细胞就容易癌变，引发肝内胆管细胞癌。事实上，长期肝内胆管结石伴慢性胆管炎甚至肝萎缩是和乙肝、丙肝感染相当的肝内胆管细胞癌高危因素。肝内胆管结石由哪些症状？既然肝内胆管结石有着引发胆管癌的严重后果，那当身体出现哪些症状时需要我们警惕呢？大多数的肝内胆管结石没有明显的症状，患者仅仅会有上腹部隐痛、闷胀及消化不良的症状。但当患者抵抗力低下时，容易并发胆道急性感染，此时，腹痛、黄疸、发热是主要症状，严重者可发生急性重症胆管炎；反复发作，可合并肝功能损害、肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。哪些检查可以查出肝内胆管结石和胆管癌？影像学检查方面，推荐腹部（肝胆）B超，腹部增强CT，增强磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时行内窥镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查；实验室检查应查血尿常规、生化全项（特别是肝功、胆红素水平），当怀疑有肿瘤时，还要查肿瘤标记物。肝内胆管结石的发生与不健康的饮食、生活习惯有关。预防胆结石，可以从少吃高胆固醇食物，戒掉不吃早餐的坏习惯这些事情入手，同时保持良好的心情，按时进行体检，查出毛病积极配合治疗。最后祝愿大家永远健康！
施宝民 2021-07-07阅读量9796
病请描述：根据美国国家健康和营养调查结果显示：1988-1994年全美高尿酸血症的患病率为3.2%，而2007-2008年高尿酸血症的患病率上升至21.4%。一项澳大利亚全国水平的流行病学调查结果显示：1980年高尿酸血症的患病率与1958年相比升高了17%。我国的高尿酸血症流行病学特征与西方发达国家相似。目前我国高尿酸血症患者约为1.2亿，占总人口的10%，高尿酸血症在中老年男性和绝经后妇女中有更高的患病率，且有逐渐向年轻化发展的趋势。高水平的血尿酸与多种疾病相关，最明显的症状就是痛风和尿酸结石，同时血尿酸还可以增加心血管疾病风险等。虽然仍有一大部分患者是无症状的高尿酸血症，但此风险更大，因为在无症状情况下，高血尿酸人群更难以重视及通过饮食或药物来控制血尿酸水平，而此在将来会增加其它的疾病风险。血尿酸水平与代谢综合征的发生关系密切，高水平血尿酸亦可导致肥胖症、脂代谢异常、胰岛素抵抗、糖尿病，血尿酸与非酒精性脂肪肝也存在密切关系，以上均是胆石症发病的危险因素，但目前国内外有关血尿酸水平与胆石症发病的相关研究报道较少。不同血尿酸水平与胆石症发生风险：本研究发现：血尿酸每增加一个单位，胆石症的发病风险增加0.1%。由于血尿酸水平差距较大，故将血尿酸进行对数转化，对数转化后血尿酸每增加一个单位，胆石症的发病风险增加21%。不同年龄及性别血尿酸水平对胆石症的影响：在男性中，高血尿酸水平是胆石症发病的独立危险因素，且发病风险随着血尿酸的增高而上升。但在女性人群中并未发现相似结果。我国的女性人群的血尿酸水平低于男性，这可能解释为何在女性人群中血尿酸不是胆石症发病的独立危险因素。血尿酸影响胆石症发生的原因：国外在一项长达15年随访、涉及5012例观察对象的研究中发现：高水平的血尿酸是新发糖尿病、胰岛素抵抗的独立危险因素。国内研究表明，血尿酸是代谢综合征的独立危险因素，随着血尿酸水平升高，人群满足代谢综合征的诊断标准条目也增多，高水平血尿酸组发生代谢综合征的风险增加1.6倍。血尿酸还可以增加脂肪储积，增加脂肪肝及肥胖症的发病风险。血尿酸对胆石症发病影响的相关机制尚不完全清楚，可能是高尿酸血症可以导致脂肪细胞炎症反应和氧化应激的改变，导致内脏脂肪积聚和全身型肥胖密切相关，特别是与腹型肥胖的关系更为密切。肥胖症患者胆汁中易出现胆固醇、磷脂、胆汁酸这三种物质的比例失调，而这种比例失调的结果则是会直接导致胆汁形成胆固醇结晶。同时肥胖症的患者胆囊体积增大，胆囊收缩运动失调，胆囊排空障碍，也是形成结石的原因之一。总之，本研究发现高水平的血尿酸是新发胆石症的独立危险因素。随着社会经济水平的提高和饮食结构的改变，我国高尿酸血症患者逐年上升，且有年轻化的趋势。大量的流行病学和临床研究已证实血尿酸水平升高与代谢综合征、肝脏疾病、心脑血管事件、肾脏疾病等都存在密切关联。高尿酸血症愈发成为严重的社会问题。后续研究应该深入探讨高水平血尿酸情况下，人体病理生理的改变及相关人体内微环境的改变，为胆石症发生风险的评估提供更加准确的预测和预防方案。本文选自：魏垚臣，不同血尿酸水平对胆石症发生的影响。
赵刚 2021-06-28阅读量9778
病请描述：胆石症的病因目前可归类为全身因素和胆囊局部因素：全身因素是指机体脂类代谢的异常；胆囊局部因素有两个：其一是胆囊胆汁瘀滞的动力因素，其二是胆囊分泌的促成核因子。新式保胆取石与旧式的胆囊切开盲目取石不同，利用腹腔镜及硬质、纤维胆道镜进入胆囊腔，观察整个胆囊腔内的情况，并用取石网篮将结石完整取出。与此同时，胆道镜可发现微小的胆固醇息肉或胆囊壁间结石，解决了旧式胆囊切开取石术后极高的结石残留的问题，使得保胆取石术后的结石复发率为真正的复发率，而不是结石残石率，大大降低了保胆取石术后的结石复发率。胆囊结石的治疗并不是简单的将胆囊切除，而是个全面综合的治疗过程。综上所述可看出，形成胆囊结石的原因并不全在胆囊，那么只要患上胆囊结石就要一律切除胆囊的治疗手段合理吗？基础理论研究的发展必然导致临床治疗方法的改变。1992在国内，张宝善教授首先开展了“内镜微创保胆取石”，也就是我们所说的新式保胆取石，分析了1520例保胆取石术后的患者，发现结石的复发率为2%-10%，这一结果与以往相比，大幅度降低了结石的复发率，取得了十分满意的临床效果。中医认为情志不畅，肝失疏泄，饮食不节，外感湿热等影响胆汁的排泄，胆汁排泄不畅，久经煎熬，形成结石。郭绍举等运用防石胶囊预防微创保胆取石术后胆囊结石复发，疗效显著。防石胶囊中金钱草、姜黄、威灵仙、赤芍利胆消炎；党参、白术、甘草益气和胃健脾；赤芍、莪术、山楂、枳实活血化瘀、消积软坚；决明子、枳实通腑理气。促进胆汁的排泄，增强胆囊的收缩功能，减轻胆囊壁的炎症，排出胆囊内淤积及细小微粒，能有效防止胆囊结石的复发。曾小粤等运用中药防石方，效果显著。药物组成如下：金钱草30g,木香10g,鸡内金15g,川楝子15g,柴胡15g,郁金10g,栀子15g,白芍15g,枳壳10g,甘草5g。林伟等学者运用消石汤预防微创保胆取石后结石复发的具体方药如下：柴胡15g、金钱草30g、姜黄15g、枳实15g,鸡内金30g、白术15g、党参30g、茯苓25g、白芍15g。对照组患者除术后指导饮食及其生活习惯改变外，不做其他处理；除术后指导患者饮食及其生活习惯改变外，嘱口服中药消石汤，术后第4天开始服用，第1～6月每2日1次，第6～12月开始每3日1次。结果示：术后一年经B超检查结果表明，对照组有1例复发，治疗组无胆囊结石复发。廖伟等运用清胆化石汤来预防保胆取石术后结石再复发也有十分可观的疗效。方剂组成：柴胡6g,鹅不食草15g,延胡6g,金钱草15g,金铃子10g,黄芩9g,额郁金6g,通草3g,蒲公英12g,北茵陈15g。嘱患者术后第4天开始服用，每天1剂，连续服用半个月；对照组患者术后则不服用该方剂。2周后，术后治疗组的各观察指标均优于同时期的对照组，对照组结石复发率明显高于治疗组，差异有统计学意义，证明了在保胆取石术后，及时规律、足程口服清胆化石汤可明显降低结石的复发几率。综上所述，中药在预防微创保胆取石术后胆囊结石复发有很好疗效，而今后如何在临床上推广中药以预防患者保胆取石术后结石的再复发、以及更有效的评估中药预防胆囊结石复发的远期成效，更有效的对微创保胆取石术后的患者进行指导来服用中药以预防结石复发仍是我们今后需要继续不断努力的方向，是我们更应该重视的课题。正所谓医者仁心，任重道远。本文选自：李晓旭，保胆取石术后结石复发因素及中药预防结石复发的回顾性研究。
赵刚 2021-06-20阅读量9165
病请描述：胆总管结石为胆结石的一种。从成分上来看，胆结石可分为胆固醇结石、黑色和棕色胆色素结石及混合型结石；从位置上来看，胆结石可分为胆囊结石及胆管结石，胆管结石又可分为肝外胆管结石及肝内胆管结石，肝外胆管结石又包含肝总管结石及胆总管结石两种。其中，胆总管结石根据结石初始形成位置的差异可划分为原发性胆总管结石及继发性胆总管结石，二者有不同的成石原因及发病机制。原发性胆总管结石可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下移落入胆总管，其形成可能与胆汁淤积、肠胆反流及胆道细菌感染相关，主要由棕色胆色素结石及混合型结石组成；而继发性胆总管结石的原发形成部位为胆囊，后因各种原因通过胆囊管下降落到胆总管，其形成可能与饮食、脂质代谢等有关，主要是由胆固醇结石及黑色胆色素结石组成。因而，任何可导致胆结石易于形成的因素都可能导致胆总管结石易于复发。近年来胆总管结石发病率呈上升趋势，在西方国家约占胆结石的8%～20%，在中国约占8%～10%。胆总管结石临床表现复杂多变，发作间期可无任何不适，发作期通常可引起上腹部疼痛、黄疸和寒战高热。若病情危重甚至还可出现低血压休克、神经精神症状。故无论有无相关症状，胆总管结石一经发现，都应积极治疗。目前临床上胆总管结石的处理手段主要包括ERCP、开腹或腹腔镜胆总管探查+T管引流、溶石治疗、体外冲击波碎石（ESWL）、经皮放射治疗、液电碎石、激光碎石治疗等。其中ERCP取石具有适应症广泛、微创、花费低、恢复快、并发症少等优点，在临床上逐渐被推广并得到了广泛认可，目前已成为胆总管结石的首选治疗措施，但术后胆总管结石复发问题一直未得到根本解决。一般认为，胆总管结石复发需满足：首次治疗取净结石；经CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜检查（EUS）或ERCP等检查方法诊断证实胆总管结石再次形成，伴或不伴有相应的临床表现；再次诊断胆总管结石形成需与首次取石间隔时间≥6个月。据文献报告，内镜治疗胆总管结石的复发率约为4%～24%。1、遗传因素胆结石发病具有明显的家族聚集性及种族特异性，其形成相关的分子生物学机制为研究的热点，大量基因位点已被发现参与胆结石的发生。2、年龄、性别、饮食习惯高龄可能与结石易于复发相关。其原因可能为高龄患者常合并壶腹周围憩室、胆总管成角、高胆固醇血症等。女性可能为结石复发的危险因素，但机制不明。女性易患胆结石，可能与体内雌激素水平有关。此外妊娠也可能与胆结石的发生相关。高脂饮食与胆固醇结石密切相关。然而高脂饮食还可以刺激胆道收缩及促进胆汁排空，可能对结石复发具有保护作用。此外，蔬菜及水果可能与胆总管结石的复发呈负相关。3、感染因素棕色胆色素结石常原发于胆总管，且并发胆管炎者多见，其形成被认为与细菌尤其是从肠道逆行迁移至胆管的肠道细菌感染相关。细菌介导结石形成的机制是非常复杂的，目前认为肠道细菌可能通过产生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、结合胆汁酸水解酶等水解酶参与胆红素的代谢过程进而使产生的游离胆红素和钙离子结合形成不溶性钙盐，构成结石的主要成分，并进一步形成胆色素结石。近年来还有学者提出幽门螺杆菌感染也可能与胆结石发生发展相关，根除幽门螺杆菌可预防胆结石的发生，但其可靠性及机制尚待进一步研究及证实。除细菌感染外，病毒如乙肝病毒、丙肝病毒感染，寄生虫如蛔虫、华支睾吸虫感染也可能与胆结石发生相关，其可能与病原体直接侵犯胆道系统、干扰胆道平滑肌收缩及脂质代谢以及虫卵的致结石作用相关。本文选自：王士东，ERCP取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。
赵刚 2021-05-16阅读量9892