病请描述：前言 对于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者来说诱导治疗后手术是一种可选的治疗方案。一项针对晚期非小细胞肺癌的回顾性研究显示与单纯靶向治疗相比，靶向后手术切除的患者有更好的无病生存期PFS(23.4月vs 12.9月，P＜0.001）[1]。 免疫治疗在晚期NSCLC的巨大成功，也给早期以及局部晚期NSCLC提供了新的治疗指导。对于可切除的NSCLC，在肿瘤免疫微环境未受影响下予以新辅助免疫治疗，有使患者建立长期肿瘤免疫应答的潜能[2]，并起到使肿瘤缩小、提高手术完全切除率、清除微转移灶等作用。 虽然肿瘤大小的变化为衡量病情进展的指标之一，但在接受免疫治疗的部分患者中，有可能会出现肿瘤增大而后减小的情况。这其实并不是药物无效的表现，而是因炎症反应出现免疫细胞浸润，这被称为假性进展[3]，而这反而是治疗效果较好的表现。临床上尤其需要注意要与真实的肿瘤进展进行判断，以免导致当前有效的治疗方案被抛弃。 本次推文我们将展示一例锁骨上淋巴结转移的局部晚期非小细胞肺癌患者的诊疗经过，该患者经历了原发病灶的假性进展。 患者基本情况 基本信息：女性，65岁。 主诉：体检发现右中叶结节7月，近日淋巴结增大。 现病史：患者于2023年1月体检发现右中叶结节，近日复查胸部CT发现纵膈淋巴结多发肿大。患者自发病以来一般情况良好。后续诊疗计划见下文。 既往史：高血压病史5年，无糖尿病病史、无冠心病病史，无慢性支气管炎病史。否认肿瘤史等其他病史。 个人史：否认吸烟及饮酒史。 家族史：否认家族遗传史。 辅助检查 2023.8.28 胸部增强CT :右肺中叶结节，恶性可能；右侧锁骨上、纵隔及右肺门多发肿大淋巴结。 2023-8-25 PET-CT：1、右肺中叶MT可能； 右肺门、纵隔、右侧锁骨区淋巴结转移可能，请结合病理检查； 2、肝囊肿可能。 2023-9-1头颅MR：脑内少许缺血灶。 2023-8-23肺功能：肺通气功能正常。FEV1：2.23； FEV1实测值/预计值：98.4% 2023-8-31病理：（右锁骨淋巴结）转移性癌，倾向非小细胞癌，待免疫组化。 2023-5-6基因检测： ROS1:融合型；EGFR、 KRAS、 BRAF、 ALK、 RET、NRAS、PIK3CA、HER-2和C-MET(14EXON跳跃突变)基因检测结果：均为野生型 诊断 1.左肺中叶非小细胞癌cT1bN3M0-IIIB期，ROS1融合 2.高血压 治疗方案 多学科讨论后结合患者及家属意愿，予诱导免疫联合化疗： 2023-9-7予斯鲁利+PC-T1：斯鲁利单抗 319.5mg d1，PC-T1：紫杉醇（白蛋白结合型） 462mg d1，卡铂 580mg d1 2023-10-8予斯鲁利+PC-T2：斯鲁利单抗 319.5mg d1，PC-T2：紫杉醇（白蛋白结合型） 462mg d1，卡铂 615mg d1 诱导治疗后评估 2023-10-31胸部增强CT复查发现肿瘤明显增大 但是仔细对比治疗前后的淋巴结大小发现：右锁骨上、2R、4R和7组淋巴结均缩小。 进一步治疗方案 综合考虑，原发灶可能是假性进展，但是无法确定。多学科讨论后制定治疗方案：再评估后手术。 2023-11-8锁骨上淋巴结穿刺病理：见少量淋巴细胞及组织细胞。 2023-11-9 EBUS病理：11R淋巴结，见少量淋巴细胞及中性粒细胞；其他淋巴结未见肿大，未行穿刺。 2023-11-10 VATS右肺中叶切除术，术后病理：（右中叶）病灶内见肺组织炎性实变机化，淋巴细胞浸润，内见小灶浸润性腺癌残留，中分化（Ⅱ级）（腺管型100%），残留肿瘤细胞约占原瘤床10%，可符合新辅助治疗后主要病理缓解（MPR）。淋巴结未见癌转移：第2组(0/1);第4组(0/2);第7组(0/5);第10组(0/2);第11组(0/2);第12组(0/1);第13组(0/3) 根据以上主要病理缓解（MPR）的结果可以看出，残留肿瘤细胞仅有10%，说明治疗效果很好，确定原发病灶为假性进展。术后继续给于两周期免疫联合化疗，其后单免疫治疗维持治疗最长12周期。患者至今无复发。 总结 综上，该患者为初始不可切除且伴有ROS1融合的局部晚期非小细胞肺癌，在经过诱导免疫联合化疗后出现假性进展，锁骨上淋巴结复查穿刺活检阴性，纵膈淋巴结已缩小至无法穿到，转化为可手术状态并行手术切除，初步术后病理结果提示达到MPR，提示患者大概率能够获得较好的生存预后。 参考文献 [1] Li K, Cao X, Ai B, et al. Salvage surgery following downstaging of advanced non-small cell lung cancer by targeted therapy. Thorac Cancer. 2021 Aug;12(15):2161-2169. [2] Forde PM, Chaft JE, Smith KN, et al. Neoadjuvant PD-1 Blockade in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;378(21):1976-86. [3] Gonugunta AS, von Itzstein MS, Gerber DE. Pseudoprogression in advanced non-small cell lung cancer treated with combination chemoimmunotherapy: a case report. J Med Case Rep. 2022 Jul 25;16(1):289.
张鹏 2024-07-29阅读量1961
病请描述：肝血管瘤是肝脏第二常见的良性疾病，仅次于肝囊肿，病因不明，属于肝脏局部血管发育畸形，一般观察即可，不需要任何处理，除非长得很大或者生长过快。 肝血管瘤的发生同饮食和日常活动没有任何关系，因此，饮食上没有任何限制和禁忌，但仍鼓励大家健康饮食，控制好体重，因为肥胖会增加所有手术风险，也增加许多慢性病风险，比如心梗脑梗等。日常活动也没有任何限制，饮食和活动也不会影响血管瘤的病情发展。 肝血管瘤也没有癌变的风险，但碰撞以后有发生破裂的风险，且破裂后出血比肝脏本身破裂更严重，因此，如果血管瘤超过5公分，还是建议不要从事容易剧烈撞击的运动，比如篮球足球等，也不建议从事极限运动。如果无法避免，可考虑适当放宽手术指征。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-07-19阅读量1758
病请描述： 经常在门诊看到患者带着超声报告咨询肝囊肿，因此我觉得有必要向大家普及一下肝囊肿的知识。 单纯性的肝囊肿是指里面含有浆液，不和胆管相通的囊性病变，它是一个良性的病变，也不会发生恶性变，而且在成人体检中发现率是非常高的，绝大部分患者也没有什么症状，因此大部分患者也不需要任何治疗。 但是，关于肝囊肿，需要注意以下两个方面的问题：第一，肝囊肿的诊断是否正确。肝囊肿容易和肝脓肿、坏死性肝肿瘤、血管瘤、血肿、肝棘球蚴病等相混淆。因此发现肝囊肿，一定要和医生核实诊断的准确性，因为上述这些疾病大部分都是需要治疗的。第二，虽然肝囊肿大部分都没有症状且较小，但是也有个别患者囊肿巨大（超过8厘米），或者因为囊肿向肝内或肝外生长而压迫引起腹胀等症状。对于这些特殊的肝囊肿，有的需要囊肿开窗、肝切除、穿刺抽液、硬化剂注射等治疗。有上述情况的患者一定要在专业的医生指导之下进行治疗。
孟凡斌 2024-07-08阅读量1749
病请描述：肝囊肿是肝脏最常见的良性疾病，简单来说就是肝脏上的小水泡，一般观察即可，不需要任何处理，除非已经很大或者长得很快。 肝囊肿跟饮食和日常活动等都没有关系，因此，饮食没有任何禁忌，吃任何食物也不会影响肝囊肿的发展。但还是鼓励大家健康饮食，避免肥胖和高脂血症等。日常活动也不会影响肝囊肿的发展，剧烈运动也不会增加风险，即使肝囊肿破裂，发生致命大出血的风险也很低，除非肝脏破裂，但这跟有没有肝囊肿没有关系。 肝囊肿也没有癌变风险，但如果不是单纯肝囊肿，比如囊腺瘤、囊腺癌，需要及时就医，进一步检查，必要时尽早手术。单纯肝囊肿仍然需要每年复查，以了解病情变化等。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-25阅读量1763
病请描述：CT也是目前最常使用的检查手段之一，因此，发现各种病灶的频率越来越高。 肝内的结节经常会表述为高密度结节或者低密度结节。那么啥是高密度结节呢？ 需要指出的是，高密度结节是一种CT下的描述，CT是利用X线穿透组织的能力成像，密度越高，越无法穿透，CT图片下表现为高亮的区域，比如骨头。CT下表现为比周围正常的肝组织更亮，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、增强CT或磁共振，病史及化验等综合判断。 肝内的高密度结节一般是肝内的结石或钙化，通常小的1-2mm，大者1-2cm甚至更大；单发或者多发；小至胎儿，大致百岁老人，全年龄段均有。一般观察即可，除非位于大胆管内，需要外科干预。弥漫型的肝内钙化罕见，多因特殊的疾病或者用药所致。我在前面均有专门的文章介绍。 少见的疾病包括各种良恶性肿瘤合并钙化，包括但不限于肝囊肿、原发性肝癌、肝转移癌、畸胎瘤等，这些肿瘤有的常见，但合并钙化者少见，因此，均建议进一步行增强CT、核磁共振等检查，明确性质，避免漏诊、误诊。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-21阅读量1821
病请描述：低密度结节也是一种CT下的描述，指病灶在CT下表现为比周围正常的肝组织更暗，因为密度更低，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、增强CT或磁共振，病史及化验等综合判断。 肝内的通常都是低密度结节，包括： 1、良性病变：最常见的是肝囊肿和肝血管瘤，这2者很好鉴别，肝囊肿密度最低，跟水的密度相似，而肝血管瘤的密度一般略低于正常肝组织，需要增强检查判断性质，这些疾病均属于良性病变，一般并不严重，遵医嘱做好定期复查即可。 2、恶性病变：原发性肝癌、肝转移癌一般也表现为稍低密度，平扫同肝血管瘤等良性疾病无法鉴别，需要进一步进行肝区超声造影、增强CT、核磁共振等检查，明确性质，避免漏诊、误诊。 但大家也不需要过度紧张，没有肝硬化基础病的患者，得肝癌的少见。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-21阅读量1550
病请描述：低回声结节一般是透超声波的能力较强，反射回来的超声波较周围正常肝组织更少，彩超上表现为更暗的区域。 低回声结节也是一种超声下的描述，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、增强CT或磁共振，病史及化验等综合判断。 肝内的低回声结节包括： 1、良性病变：最常见的为肝囊肿，就是水泡，一般定期复查即可，无需治疗。少见的包括肝脓肿，不典型的血管瘤等。肝脓肿需要及时就诊，血管瘤一般可以定期复查； 2、恶性病变：肝内恶性病变一般表现为稍低回声结节，如果常规彩超对病灶性质无法判断，5mm以内建议2月后复查，因为太小的病灶即使做了更多的检查，也不太好判断性质；5mm以上，尤其是有相关的慢性肝病病史，建议进一步检查明确性质，避免漏诊、误诊。 这些常见的疾病，我在前面均有专门的文章介绍。 但大家也不需要过度紧张，没有肝硬化基础病的患者，得肝癌的少见。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-19阅读量1636
病请描述： 大家好，新春佳节已至，大家少不了聚餐庆祝，大口吃肉大口喝酒在所难免，那么高尿酸血症患者要小心痛风可能找上门。痛风很少发生在绝经前女性，是因为女性每月的月经从中医讲可以清理体内湿热毒邪等，而绝经后男女痛风发病率就相当了。那么为什么痛风喜欢找大口吃肉大口喝酒的男人呢，因为大口吃肉就生湿，大碗喝酒就产热，这肉配上酒就是湿热呀，湿热流注关节，就发痛风了。其实这种湿热体质的人，不止是得痛风这么简单，大家可以想象一下，脾胃不能运化，肝肾不能代谢，不能把这些代谢产物及时排泄掉，如果堵在肝脏，可成肝囊肿、肝硬化；如果堵在肾脏，就会发生肾结石，肾功能异常，甚至肾衰竭。 总之，大家要明白一个最简单的道理，肝肾负责排泄 ，你吃进去的东西，产生的代谢产物，都要经过脾胃运化，肝肾排泄的，如果这些脏器出问题了，那么这些代谢垃圾堵在哪里，哪里就出问题。 那么原因知道了，中医要如何解决呢，中医讲急则治其标，缓则治其本，也就是急性痛风发作，要通络止痛，缓解期要调脾胃，补肝肾，增强脾胃运化功能，肝肾排浊能力。 只要这样才能从根本上解决痛风问题，痛风才能彻底治愈。
杨宁 2024-02-18阅读量663
病请描述：泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第7期 2023年8月23日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第7次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任在线主持，与会者包括：泌尿外科任吉忠教授，泌尿外科阴雷副教授、肿瘤科王湛副教授、病理科张晶副教授、影像科周秀秀主治医师。此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科复杂肿瘤病例。 病例1 右肾软组织肉瘤伴肺转移 患者女性，56岁，主诉：间断性发热3周，发现右肾占位1周余。患者无明显诱因下出现发热，体温最高39.3℃，当地医院输液，无明显好转。肺部CT：双肺下叶结节，左肺上叶陈旧性病变。复查腹部B超：右肾中上部15.7*12.9cm实性占位，边界清，形态欠规则，内部回声不均。门诊以“右肾肿瘤”收入院。诊断：1、右肾实性占位；2、双肺结节。2023-07-14于我院行智能臂辅助腹腔镜右肾根治性切除术。术后病理：平滑肌肉瘤。基因检测：CHEK1缺失；FGFR1扩增。患者术后出现十二指肠瘘，目前已愈合。2023-07-29 复查腹部CT：右下腹术后改变，子宫肌瘤，盆腔少量积液，左侧髂骨高密度影。此次会诊的目的：下一步治疗方案？是否应用免疫、靶向药物？化疗？ 影像科周秀秀主治医师：该患者于我院进行了术前PET-CT检查，提示肺部有两枚可疑转移灶。建议该患者在进行后续治疗之前应先明确肺部病灶的性质，可考虑行胸部CT复查或必要时行穿刺活检，进一步明确肺部病灶情况，为后续治疗提供依据。 病理科张晶副教授：该患者右肾肿瘤，结合病理特征，考虑后腹腔来源的腹腔平滑肌肉瘤可能性大。该类型肿瘤来自于肾脏原发的较少，约占肾脏恶性肿瘤1%以下，分化好的类似平滑肌瘤，分化差的常见坏死和明显的核分裂活性。平滑肌肉瘤特征为恶性度高，预后较差。治疗方案主要考虑以化疗为主，辅以放疗。至于该患者双肺下叶结节是否为右肾平滑肌肉瘤的转移灶，还需要影像检查进一步随诊，必要时行穿刺活检。 肿瘤科王湛副教授：相比于常规肾细胞癌而言，平滑肌肉瘤的靶向治疗效果可能欠佳，化疗是主要的治疗手段。该患者术后推荐采用异环磷酰胺+表阿霉素或阿霉素脂质体的化疗方案。化疗前需要对患者全身情况进行评估，注意复查血、尿常规、肝肾功能和电解质等。 泌尿外科阴雷副教授：该患者肿瘤体积大，累及一侧肾脏，前期通过手术治疗顺利切除肿瘤病灶，术后病理结果提示切缘阴性，为后续治疗提供了良好基础。该患者病理诊断为平滑肌肉瘤，恶性程度较高，且PET-CT提示肺部转移灶可能，基于以上发现及平滑肌肉瘤的临床特点，目前考虑发生转移可能较大，因此对此患者进行辅助系统性治疗是必要的，推荐化疗作为一线治疗手段。与此同时，在治疗过程中须密切监测患者肾功能情况与耐受情况。若病情进展或患者出现化疗不耐受的情况，可考虑二线FGFR靶向治疗方案，或考虑参与新药临床试验，有助于减轻患者经济负担。 泌尿外科任吉忠教授：患者年龄较轻，肾脏肉瘤恶性度较高，治疗上更加推荐化疗为主的治疗方案。若转移病灶出现疼痛等表现时，可考虑加以辅助放射治疗。后续建议每3个月月复查一次胸部CT，每半年复查一次PET-CT，以监测肺部结节的变化情况和系统治疗后的效果。若病情进展，可考虑联合胸外科、放射科进行手术或介入治疗，二线或三线用药方案可参考基因检测结果选用相应的靶向药物。 病例2 肾移植术后左肾肿瘤伴肺转移 患者男性，68岁，主诉为尿量增多半年余，发现左肾占位1周。患者2005年因尿毒症于我院行肾移植术，自觉尿量增多半年余。我院B超复查：1、左原肾显示不清，左原肾区实性占位，MT倾向；2、右原肾萎缩；3、前列腺增大伴钙化。进一步复查肾CT：1、左肾癌，双肾萎缩，移植肾囊肿。2、肝囊肿。3、胰腺不均匀脂肪沉积。门诊以“左肾肿瘤”收入院。诊断：1、左肾恶性肿瘤；2、高血压；3、糖尿病；4、右肾移植术后。2023-7-25 PET-CT提示：1.左肾癌伴双肺多发转移，右胸壁及左腹壁转移可能。2.右肾萎缩，肾移植术后等。2023-07-25于我院行机器人辅助腹腔镜下根治性左肾切除术，术后病理提示左肾透明细胞性肾细胞癌，伴部分肉瘤样分化，WHO/ISUP IV级，肾周脂肪囊侵犯（+），病理分期：pT3a。基因检测：HRD阳性；FANCL、CDKN2A突变。此次会诊的目的：下一步治疗方案？移植肾功能如何保护？ 病理科张晶副教授：该患者术后病理结果提示左肾透明细胞癌，伴部分肉瘤样分化，WHO/ISUP IV级，肾周脂肪囊侵犯（+），病理分期：pT3a。肾癌WHO/ISUP分级是根据细胞核仁显著性来定义肾肿瘤的分级，一共分为4个级别。其具体分级如下：1级高倍镜下核仁缺如或不明显，呈嗜碱性；2级高倍镜下核仁明显，嗜酸性，但在低倍镜下不突出；3级低倍核仁明显可见，嗜酸性；4级可见明显的核多形性，多核瘤巨细胞和(或)横纹肌样和(或)肉瘤样分化。该肿瘤的病理分级在肾细胞癌分级里是最高级的，代表分化较差，恶性程度高，易发生局部侵犯和远处转移，后续需要密切随访关注。 影像科周秀秀主治医师：该患者术前PET-CT提示肺部多发结节，考虑多发转移。此外，右胸壁存在的一个结节，也不能排除转移可能。该患者病理恶性度高，极易发生复发和转移。建议与外院既往胸部CT影像进行比较，进一步明确肺部病变的性质，后续密切随访胸部CT，必要时复查PET-CT，可每3-6月进行一次，可以帮助监测病情进展和药物治疗效果。 肿瘤科王湛副教授：患者目前的治疗主要包括两个方面，对症治疗和对“因”处理。对症治疗主要是调整患者的全身状态，改善生活质量。对因治疗，主要是针对肿瘤的药物治疗。患者为肾移植术后，并且正在使用免疫抑制剂以维持肾功能的稳定，目前肾功能维持良好，若采用免疫治疗，可能会引起移植肾排斥反应，导致肾功能恶化，因此免疫治疗目前不作为首选。建议将常规靶向治疗放在一线治疗位置。考虑到该患者肿瘤中包含肉瘤成分，二线治疗可考虑选用以肝脏代谢为主的紫杉醇类化疗药物。 泌尿外科阴雷副教授：该患者目前无呼吸系统症状，但主诉术后一般情况欠佳，食欲、睡眠情况较差，体重近两月下降约10kg，建议加强支持对症治疗，为耐受全身系统治疗创造条件。患者肿瘤体积较大，恶性程度较高，并发肿瘤远处转移可能性大，单纯针对肿瘤病理类型特点，可考虑靶向+免疫联合治疗方案，可能效果较好。但患者为肾移植术后，考虑到可能引起排斥反应，免疫治疗不作为首选，建议常规靶向治疗作为一线选择，同时观察患者耐受情况和肾功能变化。若患者耐受情况良好，可考虑联合化疗方案。 泌尿外科任吉忠教授：王湛教授的对“症”和对“因”治疗总结的很好。该患者目前一般情况较差，近期需复查全身状态指标如血、尿常规、肝功能、电解质等，全面评估患者最新情况，加强营养支持等对症治疗。患者肾移植术后，目前肾功能维持良好，应慎重应用免疫治疗方案，首先推荐靶向治疗方案。考虑到患者目前一般状态欠佳，后续还需要根据患者耐受情况及时调整用药方案，建议患者下一步转肿瘤内科接受专科诊治。治疗过程中可邀请移植科会诊，密切监测患者肾功能情况。 如何预约“泌尿系统复杂肿瘤MDT特需门诊”？ 上海长征医院官方服务号进行预约，预约后需要到任一专家门诊进行评估，完善检查。
阴雷 2023-08-30阅读量2816
病请描述：腹部有2个需要手术的问题，比如既有阑尾炎，又有胆囊炎；肝囊肿和胆囊结石等，传统手术需要5-6孔，目前单孔超微创技术，很多情况一个孔就可以了，限制降低创伤，提高腹壁美观度。我们团队在实践，为了更优的临床效果 ……
樊军卫 2023-06-14阅读量1801