病请描述：桥本甲状腺炎真的看不好吗？ 这是一位老先生，一看面相就是很憨厚的那种个性，全程女儿陪同，全程女儿应答，他全程负责微笑、点头，感觉被照顾得很好的样子。 化验单是事先整理好的，先看看甲状腺功能，差不多半年时间，也没有吃药，原先明显增高的甲状腺相关抗体已经恢复到正常范围，便是费医生这样见多识广的医生也不觉有点小兴奋。 接下来便是费医生的灵魂三连问。 “忌口做得好吗？” “非常好，完全按照您的要求做的。”女儿回答。 “睡眠好吗？” “现在生活很有规律，睡眠也好多了！”女儿回答。 “情绪波动大吗？” “他脾气本来就很好的。”女儿回答。 再看看老先生的超声报告，甲状腺结节的变化也不大，看来抗体下降、炎症好转，结节也是比较稳定的。 我关照老先生再过半年复查，父女二人开开心心地回去了。我不由想起我老师的一句话：“配合度好的病人，治疗效果更好！”
费健 2024-05-21阅读量4075
病请描述：如何正确服用左甲状腺素？ 左甲状腺素钠片该怎么吃？ 最近我发现，后台提问最多的就是关于左甲状腺素钠片的服用问题，很多患者只知道需要服用，但并不知道为什么服用、什么时候服用、如何服用、以及服用多久等等。今天，我们来详细讲一讲左甲状腺素钠片的正确使用。 一、 为什么服用？ 左甲状腺素钠和人体甲状腺自然分泌的甲状腺素(即常说的 T4)几乎完全相同，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗，比如甲状腺切除术后、甲状腺功能减退等。 二、 服用时间？ 左甲状腺素钠片的最佳服用时间是晨起、空腹、餐前半小时。优甲乐主要通过肠道吸收，胃酸分泌过多会直接影响到药物的吸收，而胃酸的分泌与进食有直接的关系，因此推荐服药时间是清晨空腹，服药后30分钟方可吃早餐。 也有人问，如果早上忘记了，可以夜间睡前服用吗？可以，但是不推荐。因为左甲状腺素钠片服用后5-6h达高峰，晚上服药会导致患者凌晨兴奋、心脏跳动加快而影响睡眠。 三、可以停药吗？ 先天性甲状腺发育不全、桥本甲状腺炎、以及甲状腺全切患者，是不可以停药的。亚急性甲状腺炎患者的甲减期、甲状腺部分切除的患者在治疗过程经过补充甲状腺治疗后，功能逐渐恢复正常，这些患者可以停药观察；但是不能立刻停药，也不要自行停药，要在主治医师指导下逐步停药。 那么关于左甲状腺钠片，你还有什么问题吗？
费健 2024-05-16阅读量6101
病请描述：甲状腺癌是目前常见恶性肿瘤之一，病理上分为四大类型。其中以甲状腺乳头状癌最为常见。甲状腺乳头状癌虽然常见，但其分型极其复杂。根据2022年版甲状腺癌诊疗指南PTC分为14个亚型，包括微小PTC、包裹型、滤泡亚型、弥漫硬化型、筛状-桑葚样型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉型、实性/梁状型、嗜酸细胞型、沃辛瘤样型、透明细胞型、梭形细胞型、乳头状癌伴纤维瘤病/筋膜炎样间质。 以上14个亚型中，大部分为外科临床医师和病理科医师所熟悉，但有的类型则比较陌生，如沃辛瘤样型甲状腺乳头状癌（简称WLPTC）就是其中的一种。 要了解沃辛瘤样型甲状腺乳头状癌，首先了解沃辛瘤是怎么回事。本病首先由Albrecht和Arzt于1910年报道，并称之为乳头状淋巴囊腺瘤。1929年Aldred Scott Warthin首先详细描述了一系列腮腺乳头状淋巴囊腺瘤（papillary cystadenoma lymphomatosum）。所以该瘤又被称为Warthin瘤，即目前的名称。1972年世界卫生组织的分类称之为腺淋巴瘤（adenolymphoma）。 沃辛瘤好发于大涎腺,以腮腺为主,其次为颌下腺,可同时双侧发生,以中老年男性多发,可能与吸烟有关。除大涎腺外，Warthin瘤还可以发生于身体其它部位，如颈部、喉部、鼻咽部，甚至可以发生于附睾。 沃辛瘤的大体表现是，呈圆形或椭圆形,包膜完整,界限清楚,剖面部分为囊性,常为多囊状,有乳头突入囊腔中,腔内充有黏液或红染物质,并有胆固醇结晶析出。 图1：肿瘤形成囊腔，内见上皮衬覆的乳头状突起，上皮下为淋巴组织间质。 沃辛瘤光镜下表现是：肿瘤由腺上皮及淋巴样间质构成,假复层柱状上皮围成不规则的腺管及囊腔,上皮细胞的胞质嗜酸性细颗粒状,电镜证实为线粒体。上皮下间质中充满密集淋巴细胞,并有淋巴滤泡形成。在淋巴细胞中主要为B细胞,但也有T淋巴细胞,肥大细胞和S-100蛋白阳性的树突细胞。 图2：高倍镜下的嗜酸性上皮细胞，包括柱状细胞及立方细胞。 介绍了沃辛瘤的基本知识后，再来了解一下Warthin瘤样甲状腺乳头状癌（WLPTC）就比较容易了。 WLPTC是一种罕见的甲状腺乳头状癌亚型，1995年由Apel等首次报到。WLPTC约占全部甲状腺乳头状癌的0.2%~0.6%，因其形态学改变类似涎腺的Warthin瘤而得名。至2015年，该肿瘤报道尚不足120例。至2021年国内仅报道17例（含本院4例）。2017年WHO内分泌器官肿瘤病理学和遗传学分类才将其纳入新增类型。国内2022年版甲状腺癌诊疗指南将其纳入甲状腺乳头状癌的亚型。 北京协和医院【刘彤华诊断病理学】中介绍，甲状腺Warthin瘤样肿瘤(Warthin-like tumor):，其形态像涎腺的 Warthin 瘤,常伴淋巴细胞甲状腺炎。特点是肿瘤中心囊肿形成。乳头被覆嗜酸性细胞,胞质颗粒状, 核具有乳头状癌核的特点，乳头轴心内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。其生物学行为与乳状癌相同。 至于沃辛瘤和Warthin瘤样肿瘤两者有何不同，在【刘彤华诊断病理学】将沃辛瘤归于涎腺的良性肿瘤，而Warthin瘤样甲状腺乳头状癌则属于甲状腺乳头状癌的亚型。由于WLPTC较为罕见，且形态学结构较为特殊，因此在病理诊断上需要与多种甲状腺疾病鉴别：其中高细胞型甲状腺乳头状癌和嗜酸细胞型甲状腺乳头状癌的鉴别要点，都是间质中无明显淋巴细胞浸润。而桥本甲状腺炎鉴别要点则是甲状腺滤泡上皮细胞无乳头状结构，也没有乳头状癌的核特征。 在治疗上，Warthin瘤和Warthin瘤样甲状腺乳头状癌两者都首选手术治疗。 结语：Warthin瘤样甲状腺乳头状癌（WLPTC）属于少见或罕见疾病，首选治疗方法为手术治疗，其预后和经典型甲状腺乳头状癌相似。WLPTC和Warthin瘤到底有什么关联？以及其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等诸多方面，因为病例较少，还有待积累更多的病例，进行深入的研究，总结经验，采取合理的、适度的，而不是过度的治疗方法，以期取得较好治疗效果。 注：沃辛瘤和Warthin瘤样肿瘤中英文对照： 乳头状淋巴囊腺瘤(papillary cystadenoma lymphomatosum) 腺淋巴瘤(adenolymphoma) 淋巴囊腺瘤(cystadenolymphoma) 沃辛瘤样肿瘤(Warthin-liketumor) 沃辛瘤样甲状腺乳头状癌(Warthin-like-variantofpapillarythyroidcarcinoma，WLPTC) 参考文献： 1.甲状腺癌诊疗指南（2022年版）中国实用外科杂志2022年12月 2.刘彤华诊断病理学 人民卫生出版社，第四版 2018年12月 3.乳头状淋巴囊腺瘤样甲状腺乳头状癌的临床病理学分析 豆丁网 2024年 4.王东海等，Warthin瘤样甲状腺乳头状癌的临床病理观察，诊断病理学杂志，2021年
王石林 2024-04-28阅读量3518
病请描述：甲状腺功能减退与儿童身高发育 在探讨甲状腺对儿童身高发育的影响时，具体的临床案例往往能生动地揭示其复杂而微妙的作用机制。以下我们将深入剖析一个因甲状腺功能减退导致身高发育受阻的儿童病例，以此阐明诊断、治疗及预后的关键环节。 病例介绍 我的一名患者佳鑫（化名），男，9岁，因近一年身高增长明显滞后于同龄人，被父母带至我这就诊。佳鑫父母反映，孩子食欲一般，精神状态略显疲乏，且有畏寒、便秘等症状。既往体健，无特殊家族病史。初步体检显示佳鑫身高120cm（-2.5SD），体重26kg（-1.½SD），体型偏瘦，皮肤干燥，面部表情淡漠。 实验室检查与诊断 我针对佳鑫的症状及生长发育状况进行了详细的实验室检查，其中包括甲状腺功能全套、骨龄评估及生长激素激发试验等。 甲状腺功能检查结果显示： l 血清促甲状腺素（TSH）：明显升高（>10μIU/mL） l 血清三碘甲状腺原氨酸（T3）：低于正常范围 l 血清四碘甲状腺原氨酸（T4）：低于正常范围 结合临床表现及实验室数据，佳鑫被诊断为甲状腺功能减退症（甲减），且由于发病年龄较早，考虑为亚急性甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎导致的功能下降。 骨龄评估： l 右手腕部X线片显示骨龄为7岁（-2.5SD），明显落后于实际年龄。 生长激素激发试验： l 结果正常，排除生长激素缺乏症。 综合以上信息，佳鑫身高发育滞后的主要原因是甲状腺功能减退导致的生长激素效能降低及骨龄延迟。 治疗与随访 我为佳鑫开具了左旋甲状腺素钠（L-T4）口服替代治疗方案，并对其饮食、生活习惯给予了指导。治疗初期，每隔4-6周复查血清TSH和T4水平，以调整药物剂量，目标是使TSH降至正常范围、T4处于参考范围内。同时，建议每半年进行一次身高、体重测量及骨龄复查，监测生长发育情况。 治疗效果与预后 经过6个月的规范治疗与随访，佳鑫的甲状腺功能指标逐渐恢复正常，TSH下降至2.0μIU/mL，T4升至正常范围。同时，他的生长速度有所改善，身高增长了4cm，体重增加了约2kg。更重要的是，骨龄进展与实际年龄差距缩小，从原来的相差2.5年减少到相差1.5年，说明治疗有效促进了骨骼成熟。 佳鑫的身高发育虽未立即追赶上同龄人，但治疗后的生长速率已接近正常，且骨龄追赶现象明显，预示未来身高有望进一步改善。我继续密切随访，定期调整药物剂量，并关注可能出现的并发症，如心血管、神经认知等方面的问题。 案例分析与启示 佳鑫的临床案例生动展示了甲状腺功能减退对儿童身高发育的具体影响，以及早期诊断与及时治疗的重要性： 1. 症状识别：家长应关注孩子的生长速度、精神状态、食欲、体征（如皮肤、毛发质量）等变化，及时捕捉可能提示甲状腺疾病的线索。 2. 实验室检查：甲状腺功能全套、骨龄评估等是诊断甲状腺相关身高发育问题的关键手段。尤其是骨龄评估，能直观反映甲状腺功能异常对生长发育的实际影响。 3. 个性化治疗：左旋甲状腺素替代治疗是甲减的标准疗法，剂量需个体化调整，以维持血清甲状腺激素水平在适宜范围内。同时，定期随访和监测生长发育指标至关重要。 4. 积极预后：及时有效的治疗能使甲状腺功能恢复，改善生长速度，促进骨龄追赶，有助于提升最终身高，且有利于预防长期并发症。 总结而言，对甲状腺功能减退导致身高发育滞后的儿童病例，临床诊疗应遵循“早发现、早诊断、早治疗”的原则，结合实验室检查、影像学评估和个性化治疗方案，有望显著改善患者的生长发育状况与生活质量。
生长发育 2024-04-24阅读量7112
病请描述：没有卵巢的女孩 在身高门诊，女孩子个子很低来就诊时，医生通常会做一个检查，叫做外周血染色体，很多家长表示不理解，觉得孩子就是个子低，为什么要查这个那？是不是过度检查了？其实，医生做这个检查是大有用处，因为有个只有女孩会得的疾病——Turner综合征，这种女孩不仅仅身高不够，同时可能卵巢发育不良。 我们可以看一下身高门诊的真实案例： 萌萌今年12岁了，不仅仅个子低，只有8岁的身高，更让家长苦恼的是同班女孩都已经来了月经，她乳房都没有发育的迹象，来就诊之后完善腹部超声，结果显示始基子宫，双侧卵巢未探及。这可给妈妈急坏了，明明是个女孩怎么查不到卵巢那？等到染色体报告出来，45X，拨云见日，解释了上面的检查结果。 真真今年6岁，从小个子就很低，每年长得也很慢，一条裤子能穿两三年都不用换，家人很担心，带孩子来身高门诊就诊，查出来生长激素甲功等检查结果都是正常的，那问题出在哪里？外周血染色体显示45X/46XX，告诉了我们答案。 那么染色体的报告到底是什么意思那？什么是Turner综合征？ 一个健康的人有23对46条染色体，其中22对是常染色体，1对是性染色体，男性是46XY，女性是46XX，而Turner综合征又叫先天性卵巢发育不良综合征，指的是在胚胎发育过程中，受各种因素影响，导致全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失或结构发生改变所致。Turner综合征发病例在1/2500-1/4000活产女婴，是常见的人类染色体疾病之一。 大部分孩子都是以身材矮小来就诊，还有一些儿童因为青春期发育问题来就诊，常见的临床症状有身材矮小，第二性征发育发育延迟，以及一些特殊体征，比如说颈蹼、盾状胸、肘外翻等，Turner综合征的孩子还可能发生多个并发症，累及多个器官，比如说心脏问题，主动脉瓣狭窄，比如说肾脏问题，马蹄肾，比如说自身免疫性疾病发病率较高，甲状腺炎、糖尿病等，还有听力心理等相关问题，部分还会有学习障碍。 Turner综合征虽然不能完全治愈，但是早确诊、早治疗、规范化管理可以大大的改善患儿的生活质量，真真和萌萌虽然都是一样的疾病，但是真真发现的早，治疗早，终身高改善肯定会更加明显，同时规范管理之后，对孩子心脏、肾脏、听力等相关情况都有个定期随访，出现问题可以提前干预，明显改善孩子的预后，而萌萌因为发现时已经12岁，身高改善的空间已经不太大，可能终身高不会太理想。 最后那，提醒各位家长:当发现孩子身高或者发育异常时，可以到儿保科身高门诊进行相关检查，不要一味的认为孩子是晚长，等等就会长高，从而错过最佳干预时机，遗憾终身。
生长发育 2024-04-17阅读量3790
病请描述：补“硒”的重要性 很多甲状腺患者都知道，针对甲状腺的疾病，我们可能需要补碘、补钙，但很少有人知道，“硒”的重要性。“硒”，其实很多人可能都没听说过，但你们有时候一定有看到相关广告，比如富硒大米。今天，费医生就来和大家聊一聊，“硒”这个似乎很少听到的重要元素。 硒是一种人体必须的微量元素。一般饮食均衡的健康人群其实不太会出现硒元素缺乏的。但是，对于桥本甲状腺炎病人，补充硒元素对病人是十分有益的。硒缺乏可能会影响甲状腺功能的正常运行。而桥本病人可能因为持续炎症的原因更容易出现硒缺乏，因此多进食富含硒的食物是很有必要的。 最近，甲状腺疾病权威期刊Thyroid发表了一项研究，研究表明，桥本甲状腺病人补充硒后会降低TSH水平，同时降低抗过氧化物酶抗体（TPO AB）的功效。意味着，补充“硒”元素，可以延缓桥本病人甲减发生的进程。 那么哪些食物含硒比较高呢？经多部营养周刊表明，动物内脏，海产品，红肉，谷类等都含有丰富的“硒”元素。另外，鸡蛋和坚果也会少量补充“硒”。所以，如果你是桥本患者，可以考虑适量补充“硒”来控制病情。 那么，今天过后，你知道“硒”是什么了吗？
费健 2024-03-27阅读量2590
病请描述：注意！以下行为都在消耗你的甲状腺！ “熬夜，熬的是甲状腺寿命”，这是最近一个很火的热搜。这可不是危言耸听！熬夜是影响甲状腺健康的一个重要因素，会导致免疫系统下降，增加自身免疫性甲状腺炎的风险。那么除了熬夜，还有什么行为对甲状腺有损害呢？关注费医生，我来为你解答。 1、经常生闷气 情绪不稳、经常生闷气都会影响人体的激素水平，从而影响甲状腺激素的分泌和代谢。因此，保持良好的心态和情绪对于保护甲状腺很有好处。 2、甲状腺结节一刀切 有些人一旦发现结节，就选择做手术切掉一了百了。但甲状腺结节有良性和恶性之分，大多数良性结节是不需要切除的，就连低危的微小癌也可以观察随访。“一刀切”不是甲状腺结节的主要治疗手段，手术切除也有很多弊端，比如会留疤、切除不彻底会容易复发、可能伤害神经、甲状旁腺等。因此一定要了解自身情况，选择最适合自已的治疗方式。 3、摄入过多或过少的含碘食物 碘合成甲状腺激素的重要原料。含碘食物包括海带、紫菜、海产品等。如果碘摄入过多，会刺激甲状腺分泌过多激素，引起甲亢；摄入过少，会影响甲状腺激素合成，引起甲减或地方性甲状腺肿。因此，要注意适量摄入适量的含碘食物。 4、常吃辛辣刺激的食物 辣椒、花椒、胡椒、大蒜等辛辣刺激的食物，会刺激甲状腺，导致甲状腺激素的分泌失衡。已经有甲状腺疾病的人来说，辛辣刺激的食物会加重症状。 5、治疗“急功近利” 如果治疗甲状腺疾病时盲目停用或随意更换药物，都会影响甲状腺激素的平衡，造成病情反复或加重。因此，在治疗甲状腺疾病时，要遵医嘱，按时服药，切忌急功近利。 甲状腺是人体内重要的内分泌器官之一，它分泌的甲状腺激素可以调节新陈代谢、生长发育、神经系统功能等。我们要保持良好的生活习惯，才能更好的保护我们的甲状腺。
费健 2024-03-19阅读量2523
病请描述：恶性黑色素瘤是一种高度侵袭性的皮肤癌，它起源于黑色素细胞，通常在皮肤表面形成黑色或棕色的痣或斑点。如果不及时治疗，它可以迅速扩散到其他部位，导致严重的健康问题。治疗恶性黑色素瘤的方法有很多种，其中一种是使用TiL治疗。本文将介绍TiL治疗的原理、适应症、治疗过程、效果和风险等方面的知识。 一、TiL治疗的原理 TiL治疗是一种免疫治疗方法，它利用患者自身的免疫系统来攻击癌细胞。具体来说，TiL治疗是通过从患者的肿瘤组织中提取出一种叫做肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）的免疫细胞，然后在实验室中培养和扩增这些细胞，最后将它们重新注入患者体内，以增强患者的免疫系统对癌细胞的攻击能力。 二、TiL治疗的适应症 TiL治疗通常用于治疗晚期恶性黑色素瘤，即已经扩散到其他部位的病例。此外，TiL治疗还可以用于治疗其他类型的癌症，如肾癌、结肠癌和卵巢癌等。 三、TiL治疗的治疗过程 TiL治疗通常需要进行以下几个步骤： 1.提取TIL细胞：医生会从患者的肿瘤组织中提取出TIL细胞。 2.培养和扩增TIL细胞：TIL细胞会在实验室中进行培养和扩增，以增加其数量。 3.注射TIL细胞：一旦TIL细胞的数量足够多，医生会将它们重新注入患者体内。 4.免疫刺激：为了增强TIL细胞的攻击能力，医生可能会给患者注射一种叫做白细胞介素-2（IL-2）的免疫刺激剂。 四、TiL治疗的效果 TiL治疗的效果因人而异，但一些研究表明，它可以显著延长患者的生存期。例如，一项研究发现，接受TiL治疗的晚期恶性黑色素瘤患者的生存期平均延长了11个月。此外，TiL治疗还可以减轻症状，提高生活质量。 五、TiL治疗的风险 TiL治疗可能会导致一些副作用，包括： 1.免疫反应：TiL细胞注射后，患者可能会出现发热、寒战、头痛、恶心和呕吐等免疫反应。 2.自身免疫疾病：TiL治疗可能会导致患者出现自身免疫疾病，如甲状腺炎、肝炎和肾炎等。 3.感染：TiL治疗可能会降低患者的免疫系统功能，从而增加感染的风险。 4.其他副作用：TiL治疗还可能导致其他副作用，如疲劳、贫血和消化不良等。 六、结论 TiL治疗是一种新兴的免疫治疗方法，可以用于治疗晚期恶性黑色素瘤和其他类型的癌症。虽然TiL治疗可能会导致一些副作用，但它的效果已经得到了一些研究的证实。如果您或您的亲人患有恶性黑色素瘤或其他类型的癌症，可以考虑与医生讨论是否适合接受TiL治疗。 编者：复旦大学附属肿瘤医院闵行院区，骨软组织肿瘤综合治疗中心，主治医师，屈国伦
屈国伦 2023-05-10阅读量3128
病请描述：甲状腺结节的现代管理 原创 任虞洁 甲状腺蓝地 2022-03-21 07:00 03、甲状腺结节的超声特征及危险分层系统 结节的超声成像模式是FNA决策的基础。某些结节的超声特征与良性有关，而其他特征则具有更高的ROM。风险分层系统（RSS）被用来将甲状腺结节的不同超声表现，分类为具有相应ROM的类别，然后用于超声引导下FNA和监视策略的决策。世界范围内的几个专业协会都制定了这样的系统。在美国，临床实践中最常见的两个系统，是大多数放射科医生用于报告的美国放射学会甲状腺成像报告和数据系统（ACR TI-RADS），以及许多内分泌学医生使用的美国甲状腺协会（ATA）指南。每个RSS都有相似但不相同的方法，将结节分组为分级风险类别，并建议FNA的分界值，对较高风险的结节以较小的体积进行活组织检查。ACR TI-RADS遵循一个积分系统，为五种超声特征中的每一种都分配分数（图1），其总和确定了从TR1（良性）到TR5（高度可疑）的TI-RADS（TR）风险类别，而ATA使用超声图谱将结节分为五类（良性、极低、低、中度和高度可疑）。 图1 ACR TI-RADS RSS显示了五类特征，指定了分值来确定TI-RADS（TR）风险级别，并提供了细针穿刺或超声随访的大小标准 RSS使用甲状腺结节的五个主要灰阶超声特征来确定风险分类。这些包括结节的质地、回声、形状、边缘以及有无回声灶或钙化。结节的质地可以是实性、混合囊实性或完全囊性。结节实质部分的回声特征是相对于周围甲状腺：低回声结节看起来比周围甲状腺实质颜色深（显著低回声时，比周围带状肌肉颜色深），等回声结节回声相似，高回声结节比周围甲状腺实质亮。相比之下，囊性液体是无回声的。一般来说，与囊实性混合结节相比，实性结节有更多的ROM，特别是当它们是低回声或显著低回声时。边缘光滑的实性低回声结节（图2）无其他可疑特征（TR4/ATA中度可疑类型），ROM值为10-20%。实性等回声和高回声、光滑边缘的结节ROM值较低，为5-10%（TR3/ATA低度可疑类型）。 图2 甲状腺结节的超声图像模式 (a)具有不规则边缘和点状回声病灶的实性低回声结节(TR5/ATA高度可疑)。 (b)边缘光滑的实性低回声非钙化结节(TR4/ATA中度可疑)。 (c)边缘光滑的实性等回声非钙化结节(TR3/ATA低度可疑)。 (d)混合性囊实性非钙化结节(TR2/ATA极低度可疑)。 (e)海绵状结节(TR1/ATA极低度可疑)。 (f)良性胶质囊肿(TR1/ATA疑似良性)。 无其他可疑特征的囊实性混合结节ROM较低（TR2/ATA极低度可疑类型）。但如实性成分是偏心的，并有点状回声灶，该结节处于较高风险级别（TR3甚至TR4）。海绵状结构定义为等回声结节中微小囊性区域总共>50%，是囊实性混合结节的亚类，其恶性风险非常低<3%（TR1/ATA极低度可疑类型）。纯囊性结节通常是良性的，不需FNA评估恶性风险，但囊液抽吸后乙醇硬化可能会被推荐用于有症状的囊肿。 如有反映了形状、边缘和回声灶或钙化等其他高危特征，实性低回声结节的ROM值可增加到>55%或更高（TR4或TR5，ATA高度可疑类型）。不规则的边缘，有时被描述为微分叶或浸润性，可能提示肿瘤浸润到周围的甲状腺，也可能检测到结节的甲状腺外侵犯。横断面图像上测量纵横比大于1的结节形状，反映了结节相对于正常组织平面的生长。点状回声灶——有时可能代表微小钙化，即甲状腺乳头状癌中的砂粒体样钙化——也与低回声实性结节的恶性程度密切相关（图2）。环形钙化中断，伴软组织成分突破，提示肿瘤包膜外生长。然而，其他大钙化灶，包括粗大钙化、中央和外周线状和曲线状钙化，以及不间断的环形钙化，与恶性相关性更多变，通常存在其他中度到高度危险的灰阶特征。在ACR TI-RADS中，这些钙化分配额外的1-2个风险评分。在过去，甲状腺结节内的血流丰富被认为是恶性的危险因素，但最近的数据表明，血流单独或结合可疑的灰阶特征对预测恶性并无用处。此外，因存在囊性成分、血流增加或点状回声灶，超声检查可能会检测到可疑甲状腺癌转移的颈部淋巴结。 多项研究已经评估了所有RSS的诊断性能，包括ACR TI-RADS和ATA。虽然这些系统各不相同，但它们都有效地将结节进行癌症危险分层，一般不推荐对海绵状结节进行FNA。这些指南之间的主要区别是推荐使用FNA的体积切点。与ATA相比，ACR TI-RADS建议需FNA的各类结节大小都更大，除TR5外，因这两个指南都建议FNA的切点为1厘米。这导致ACR TI-RADS的特异性高于ATA，但敏感性低于ATA。并不意外的是，如果ATA体积切点增加到ACR TI-RADS体积切点，ATA性能可被改进，在保持灵敏度时降低不必要FNA的比率。 ACR TI-RADS和ATA还为不符合FNA标准的结节监控提供了建议，并加强了对更高关注结节的检查。这些RSS也一致反对在无局部浸润、颈部淋巴结转移或高危个人病史时对1厘米以下结节进行FNA，即使高度可疑。该推荐基于这样一种理解：微小乳头状癌是常见的，可以在不立即干预的情况下通过超声进行随访。可预计的是这些RSS正在被修订，并计划在各专业协会之间建立共识指南。 无论使用哪种RSS，与超声读片医生技能和经验相关的超声解读的主观性仍将存在。人工智能是一种正在被研究的可能手段，以减少观察者之间和观察者内部读片变异性，可提高恶性肿瘤的预测和特异性。 在转诊患者接受超声引导下的FNA之前，告知患者该过程本身几乎无并发症是适宜的，尽管可能会出现轻微的不适，包括下颌或耳朵的放射性疼痛，通常不超过24-48小时。使用细针的FNA是安全的，无需中断传统或新型的口服抗凝治疗（NOAC），尽管如医学上合适时一些操作者会在术前24小时不进行NOAC。如果INR（国际标准化比率）<2.5，可能可以继续使用华法林并进行FNA。 04、穿刺结节的细胞学结果 甲状腺结节细胞学分析，是基于经典甲状腺乳头状癌中所见的独特核和结构改变，包括核假包涵体和沟槽、染色质清除、核延长和滤泡细胞的乳头形成。细胞学上的缺陷，正是由于滤泡型甲状腺癌在细胞学上缺乏这些特征；如滤泡性或Hürthle细胞癌这些甲状腺癌，需对包膜或血管侵犯进行组织病理学鉴定，以鉴别良性腺瘤和癌症。此外，低级别包裹性非侵袭性滤泡亚型甲状腺乳头状癌，已被重新分类为非恶性，并被称为具有乳头状核特征（NIFTP）的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤，需手术明确诊断。 世界范围内使用的Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统，将细胞学结果分类为六类（表1）。该系统使细胞学检查结果的报告标准化，并帮助临床医生理解结节的ROM以指导治疗。第一类，Bethesda I（无法诊断/不满意），考虑到细胞学标本必须符合标本足够的标准，定义为6组良性滤泡细胞，每组至少10个细胞。一般建议对这些结节进行重复的FNA检查，因为如果缺乏被认为是TR5/ATA高度可疑的超声特征，大多数结节的细胞学检查是良性。Bethesda II（良性）包括良性滤泡性结节和甲状腺炎，假阴性率很低<3%，在经验丰富的中心假阴性率更低（<1.5%）。在超声引导下而不是通过触诊进行FNA，可降低细胞学结果的无法诊断率和假阴性率。 表1 Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统和推荐的管理方案 Bethesda III[意义不明确的细胞非典型病变（AUS）或意义不明确的滤泡性病变（FLU）]和IV（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤）被称为不确定的类别。Bethesda III的分类是基于更多细胞不典型（AUS）或更多结构不典型（FLU）。Bethesda IV包括有轻度或局灶性核改变的甲状腺细胞的微滤泡排列。对于Bethesda III和IV细胞学诊断，预计ROM分别为10-30%和25-40%。 Bethesda V（可疑恶性肿瘤）具有高度可疑但不能诊断甲状腺癌的特征，如果NIFTP不被认为是癌症，其ROM较低（45-60%比50-75%），而Bethesda VI（恶性肿瘤）对恶性有很高的阳性预测价值，即使NIFTP不被认为是癌症（94-96%比97-99%）；建议对这些结节进行手术。手术的范围，是甲状腺腺叶切除术还是双侧近全甲状腺切除术，取决于患者特定的临床因素和患者的选择。如果超声未证明结节甲状腺外侵犯或转移性颈部淋巴结病变，一般甲状腺内结节<4 cm就行甲状腺腺叶切除术。然而，如果最终病理诊断显示血管侵犯等侵袭性特征，多达20%的患者可能需要全切手术。腺叶切除术的优点是，如果患者甲状腺功能正常，可能不需要左旋甲状腺素治疗。然而，如果患者已经是甲状腺功能减退，有对侧结节较大，或考虑手术风险很高，通常会进行双侧切除。
费健 2022-05-03阅读量1.2万
病请描述：甲状腺结节的现代管理 原创 任虞洁 甲状腺蓝地 2022-03-21 07:00 【导语】 甲状腺结节在普通人群中很常见，女性患病率较高，且随着年龄的增长而增加。大约5%的甲状腺结节是恶性的，其中大部分是乳头状甲状腺癌。本期我们摘译了2022年1月由Susan J Mandel教授等在Annual Review of Medicine杂志上发表的《甲状腺结节的现代管理》。在本文中，Mandel教授通过建立一个评估甲状腺结节的框架，指导临床医生选择合适的患者进行FNA，并帮助临床医生了解细胞学结果和后续随访，确定未手术结节的监测策略提供建议。 01、引言和流行病学 甲状腺结节在普通人群中很常见。虽然触诊时甲状腺结节的患病率可能低至4-5%，但超声检查和尸检显示高达50-67%的个体患病率。结节发生的危险因素包括女性、高龄、缺碘以及18岁之前头部和颈部的放射史或电离辐射史。大约5%的甲状腺结节是恶性的；其余的是胶质结节、囊肿和甲状腺炎（80%），良性滤泡性肿瘤（10-15%）。超过90%的甲状腺癌是分化的滤泡细胞来源的肿瘤，包括乳头状癌和滤泡癌。其余的包括甲状腺髓样癌，更罕见的是甲状腺未分化癌、淋巴瘤，以及乳腺癌、肺癌、肾癌和黑色素瘤等原发肿瘤的转移。 随着MRI和CT等横断面成像方法的兴起，越来越多偶然发现的甲状腺结节被检出。因此，美国每年进行的甲状腺结节细针穿刺活检（FNA：通常在超声引导下，通过细口径针头提取细胞物质的方法）超过60万例。相应地，甲状腺癌的诊断率也出现了显著的上升，预计美国每年将有超过52,000例甲状腺癌病例。这一增长是由甲状腺微小乳头癌的检出率上升和可能的过度诊断推动的；在高收入和中等收入国家，全球都观察到了类似的发现。大多数分化型甲状腺癌预后良好，5年相对生存率为98.3%。自20世纪70年代中期以来，甲状腺癌死亡人数一直相对稳定在每年约2000例，占所有癌症死亡人数的0.4%。 选择甲状腺结节进行FNA的挑战，是避免在不遗漏更严重疾病的情况下诊断出临床上微不足道的小癌症。甲状腺FNA细胞学结果可能包括不确定的结果，其结果可能是需要诊断性手术而不是治疗性手术。通过建立一个评估疑似甲状腺结节患者的框架，临床医生可以明智地选择患者进行FNA，了解细胞学结果和后续随访，并确定未手术结节的监测策略。 02、可疑甲状腺结节的分析 所有患者有甲状腺触诊异常或因其他指征而在影像学上发现的偶发甲状腺结节，应进一步检查，包括病史和检查、生化检查和甲状腺超声检查。体格检查应评估甲状腺是否有肿大、不对称或可触及的结节，以及是否有固定肿块或颈部淋巴结病变。梗阻症状如吞咽困难、结节快速生长和声音嘶哑应予以明确。应评估甲状腺癌的危险因素。 这些病史包括： (1) 18岁之前的头颈部辐射暴露史，通常是由于恶性肿瘤的治疗性辐射（包括骨髓移植放射）或暴露于辐射辐射（例如切尔诺贝利）； (2) 甲状腺乳头状癌的家族史（定义为三个或三个以上一级亲属）； (3) 或与甲状腺癌相关的综合征的家族史，如多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、PTEN错构瘤肿瘤综合征（Cowden综合征）、家族性腺瘤性 息肉病、粘液瘤综合征或Wermer综合征。 实验室评估包括血清促甲状腺激素（TSH）水平。不推荐常规测定血清甲状腺球蛋白。如果血清TSH浓度低于正常，做甲状腺放射性核素扫描（最好是用123I）来评估功能性甲状腺结节。功能性结节表现出相对于周围甲状腺的示踪剂摄取增加，且因为恶性风险（ROM）非常低不需要FNA。这些患者可能需要治疗亚临床或显性甲状腺功能亢进症，这超出了本综述的范围。如果TSH正常或升高，则不需要进行放射性核素显像。 超声检查是评估甲状腺结节的首选影像检查方法。随着高频、高分辨率探头的出现，超声可以非常有效地描述腺体及潜在结节，超声特征被用来对单个结节进行风险分层，以指导FNA对结节的选择。超声确定甲状腺内结节的解剖位置，并提供对确定结节生长很重要的结节的三维测量。超声还可评估甲状腺质地，在自身免疫性甲状腺疾病或潜在甲状腺炎患者中可能质地不均匀。此外，所有甲状腺超声检查都应包括对颈部淋巴结的评估，因为甲状腺癌最常转移到局部区域淋巴结，可疑淋巴结的存在将改变活检建议及癌症时的手术计划范围。在18F-FDG正电子发射断层扫描中发现有局灶性摄取的甲状腺结节中，约有三分之一是恶性的，并可进行FNA。
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