病请描述：2.4腹部平片 由于上述检查的有效性，腹部平片在诊断妊娠期急腹症时并不常用。然而，在高度怀疑 肠梗阻时他们效果是值得肯定的，尤其是黏连性肠梗阻。腹部平片既可以做出诊断，因为可以跟踪复查观察疾病的进展。一次腹部平片包含的射线辐射剂量为0.325rd。 3.妊娠期急腹症的外科治疗 所有的有效的诊断性检查的应用就是要证明腹腔内的感染扩散，并且对胎儿的预后极为不利。延迟诊断就是医疗失误，它可以延迟治疗方案的决定。大量的文献报道给妊娠期急腹症的外科治疗时机，麻醉风险和治疗方案的选择根据孕周大小做出了相关指导。一般来说，尽管没有大量的数据证明手术会增大畸形胎儿和流产的发病率，但我们还是应该尽量避免妊娠期手术治疗，因为手术治疗可能导致更多的低体重婴儿或者更多的婴儿在出生后前四个月内死亡。相反，另一些学者则认为诊断性腹腔镜既可以避免孕妇暴露于电离辐射又可以边诊断边治疗，是妊娠期急腹症时一项合理的选择。 妊娠期急腹症术中和术后护理应注意以下几点，孕妇应采取轻微的左旋仰卧位，这样可以避免子宫压迫盆腔静脉使回心血量减少降低孕妇及胎儿的血压。血栓栓赛的预防是很必要的，因为孕妇本身就是高凝状态，大部分专家建议有效挤压下肢以及应用肝素，同时加强胎儿监护以及注意母亲的二氧化碳图最初，腹腔镜手术由于使用二氧化碳气腹产生的压力会导致胎儿的灌注不足在妊娠期是被禁止使用的。但是随着外科医生腹腔镜技术的提高这种顾虑也就慢慢的减小了。 早在上世纪90年代，研究妊娠期腹痛治疗结果表明，腹腔镜检查是一项非常安全的技术，在妊娠期的任何时期对需要急诊手术的孕妇行腹腔镜检查都不会对腹中的胎儿产生附加危险。通过对比20年期间妊娠期妇女开腹手术2233例腹腔镜手术和2491例开腹手术进行对比，大部分手术是在妊娠前三个月。和没有进行手术的足月妊娠分娩相比，这些患者的新生儿体重偏低，早产率比较高，但流产率和胎儿畸形率没有差别。两种治疗方式对比结果提示妊娠结局无差别[44,45] 。多数学者在发病率和死亡率方面达成一致，并且围生期并发症并不依赖于技术水平。疾病的严重程度是影响疾病预后的最主要因素。 其他的争论课题主要是怎样根据孕龄大小选择不同的治疗方案。尽管在中期妊娠是处理并发症的最佳时期这一观点已被普遍接受，但一些研究提示腹腔镜技术应用在任何时期都是安全的，母婴的发病率很低并没有差别。在非妊娠时期，二氧化碳用于气腹的压力一般在13～14mmHg，在妊娠期气腹的压力如果维持在8～12mmHg,可以避免子宫的灌注不足和母亲的肺部并发症。但是也有一些观点认为气腹的压力超过15mmHg也不会伤及母体及子宫。 4、胆道系统疾病 由于激素水平的改变和胆囊排空的延迟以及胆汁的粘稠度增高，妊娠成为促进结石形成的危险因素。在妊娠期急腹症中胆道系统疾病是仅次于急性阑尾炎的第二大高发疾病，其发病率为0.5%~0.8%。但是很多胆囊结石没有明显的临床症状。胆道系统疾病主要包括胆囊炎，急性胰腺炎和胆总管结石。而妊娠期持续性的胆绞痛注意要是因为急性胆囊炎和胆总管结石。多年以来有症状的但系疾病的治疗方法通常以保守治疗为主，手术治疗通常会延迟到分娩以后以避免对胎儿的风险。然而近年来有些学者反对这种治疗策略。报道显示，通过对比保守治疗和手术治疗胆囊结石的结果发现保守治疗容易复发，导致较高的流产和早产率。有一些文献也提示保守治疗有很高的复发率。并且一些文献发现首次症状发生在不同孕期和复发率有相关性。此外保守治疗还增加急性胆囊炎，胆总管结石，急性胰腺炎的发病风险，从而导致胎儿死亡的风险增加。近期大多数学者支持手术治疗代替保守治疗胆道系统疾病。但在最理想的治疗方法上未能达成一致。一些学者坚持任何妊娠时期均应进行手术治疗，而另一些学者认为妊娠中期手术治疗最理想。还有一些学者提倡经皮胆囊造口术缓解胆囊炎症状，把手术推迟到分娩以后。 本文选自，范永腾，妊娠期急腹症的诊断和治疗对妊娠结局的影响。
赵刚 2021-04-17阅读量1.0万
病请描述：1、胆囊的作用：胆囊首先具有储存胆汁的功能，处于正常状态下的肝脏分泌胆汁的速度为1000ml/天，也就是40-50ml/h，胆汁中没有消化酶，主要是一些无机质(如水、钾、钠、氯、钙等离子)，一些有机质（如胆盐、胆红素、胆固醇等）和一些重金属离子。胆盐是一种无机盐，它是由肝细胞分泌的胆汁酸和甘氨酸（或者牛磺酸）结合后的产物。胆盐是参与脂肪的消化和吸收的一种重要成分。胆汁生成后运送并贮存在胆囊内，进食后的几分钟内即能监测到有胆汁的排出。引发胆汁排泄量由多到少的食物依次是：蛋白类含量高的食物、脂肪类含量高的食物、混合类食物、糖类食物。胆汁的形成是连续的，但胆汁的排出是间断的，空腹时胆汁在胆囊内被浓缩和贮存；进食时胆汁在一些激素的调节下被排入到十二指肠及回肠。 2、胃食管反流病（GERD）：是因为食管受到异常反流物的刺激（这些异常反流物主要是指胃或肠内容物），引起不适症状和/或并发症的一种疾病。。烧心、反酸、反食、胸骨后烧灼痛为胃食管反流病的典型症状，其他非典型症状还可有呃逆、嗳气、恶心、呕吐、咳嗽、咽痛、喘息等。近年来随着我国人民总体生活水平的不断提高，特别是高脂肪饮食、快餐、肥胖等的流行，我国GERD的患病率尤其是反流症状发生率有逐渐增加的趋势，最近的一次流行病学调查显示我国有些地区（特别是几个一线城市）甚至已接近西方国家水平，比如广州地区的GERD相关症状发生率约为1.9%，武汉5.25%，北京10.3%，上海为6.38%。 3、慢性胆囊炎的诊断：是指胆囊的炎症性疾病，是因为胆汁等自身成分的化学性刺激或是细菌性感染而发生的反复发作的、迁延不愈的疾病。B型超声检查是迄今为止特异性好且相对可靠的一种检查方法，慢性胆囊炎的特有的超声下改变为胆囊体积增大、容积变小，囊壁毛糙、肿胀、增厚，囊内可见伴有强光团和声影的团状物。超声下胆囊周围可探及液性暗区有辅助诊断意义。长期慢性或反复发作的右上腹隐痛不适是大多数慢性非结石性胆囊炎患者就诊时最常见的主诉，另外还可伴或不伴纳差、恶心、肩胛间区疼痛、不能耐受脂肪类饮食等，查体可出现右肋弓下的固定按压痛，超声下囊壁厚而粗糙。正常情况下，胆汁由肝脏生成后其排入十二指肠的过程是间断的，它受进餐的影响，慢性胆囊炎时胆汁排出的方式转变成持续排出的过程，这使胆汁反流的发生成为可能。慢性胆囊炎患者在出现反酸、烧心、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、胸骨后不适等消化道症状时，其腹内压明显升高，继而胃及十二指肠的腔内压力也随之提高，当不断升高的胃及十二指肠腔内压力超过下食管括约肌压力时，含有胃酸、胃蛋白酶甚至胆汁的胃、十二指肠内容物进入食管，胃食管反流随之发生。此外慢性胆囊炎时因为胆囊功能异常，其浓缩胆汁功能下降，大量胆汁在没有被浓缩的情况下持续的排入到十二指肠，并随着消化间期反向运动进入胃内，此时胆汁的成分以次级胆汁酸、去氧胆酸为主，较原来的胆酸其成分已经不同，更容易损伤胃黏膜，继而食管黏膜。有文献报道，有75%的慢性胆囊炎患者合并或轻或重的胆汁反流性。 4、慢性胆囊炎患者胃食管反流病的发生率增高：通过反流性疾病问卷调查发现，慢性胆囊炎组300例中有88例诊断为胃食管反流（GERD），对照组300例有9例诊断为GERD，得出结论慢性胆囊炎患者GERD的发生率增高。 本文选自徐丽平，慢性胆囊炎与胃食管反流病关系的临床研究。
赵刚 2021-02-20阅读量9942
病请描述：“不用开刀，做个胃镜，睡一觉，胆囊息肉就没有了，主要是胆囊保住了！”李叔叔（化姓）逢人便说，高兴的不得了。李叔叔1年前体检就发现胆囊息肉，已经8mm了，听人说胆囊息肉超过1cm就容易癌变，需要把胆囊切掉。一直担心，怕息肉会长大癌变，想把它切掉，但又舍不得把好好的胆囊全部切掉，一直处于纠结之中……经多方打听来到中山医院内镜中心，联系到中心副主任钟芸诗教授，不到一周时间钟教授就把他的问题解决了：内镜下胆囊息肉顺利切除，完整保留胆囊，一块大石头终于落了地。专家科普：胆囊及胆囊息肉胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩（经胆囊浓缩过的胆汁浓度是肝脏分泌出来的10倍）。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。胆囊息肉是胆囊壁的隆起，突出到管腔内。胆囊息肉患者很多都是没症状的，往往多是在体检中腹部超声发现。按病理性质可分为非肿瘤性的息肉（包括胆固醇性质的息肉、炎性的息肉、胆囊腺肌症）和肿瘤性的息肉（包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和神经纤维瘤等）。虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变，但仍有癌变的可能，尤其是胆囊腺瘤，是公认的癌前病变。胆囊癌相对罕见，一旦发展到晚期，预后就很差，5年生存率低于25%。目前公认胆囊息肉的恶变危险因素有：单发息肉直径大于10mm，合并胆囊结石，胆囊息肉快速增大，宽基底息肉，年龄>50岁等。但这些指征是以概率为基础的，不能作为胆囊息肉良、恶性的判断标准。诊断胆囊息肉性质的金标准是病理检查，目前胆囊切除术是治疗胆囊息肉获取病理诊断的主要手段，但术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视。随之而来的是近远期并发症，包括胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指肠胃返流、腹泻等，直接影响到患者的生活质量；甚至有报道说胆囊切除后可能增加结直肠癌的风险。 经消化道内镜下保胆息肉切除术介绍： 目前随着内镜技术的兴起及发展，经消化道内镜下保胆息肉切除术已经在国内外逐步开展，内镜下切除胆囊息肉，同时保留了胆囊的完整性与收缩功能，为胆囊息肉样病变提供了一种全新的治疗思路。复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队开展的经口内镜下微创治疗胆囊息肉，即内镜下保胆息肉切除术，给有“胆囊息肉“却怕切除胆囊的患者，带来了新的希望。 内镜下保胆切除息肉的手术过程： 术前铺巾消毒后，内镜从口腔进入到胃窦，在胃窦前壁开个小窗进入腹腔，内镜在腹腔内找到胆囊，在胆囊底部做小切口，进入胆囊，找到胆囊息肉逐个切除送病理，必要时胆囊结石一并取出，冲洗胆囊后夹闭胆囊，冲洗腹腔，关闭胃窗，留置胃管，结束手术。术后第2天即可拔除胃管，术后第３天即可进流质饮食。 内镜下保胆息肉切除术后饮食护理胆囊息肉术后患者日常生活中要适当控制饮食，多吃有助于消化、清淡的食物，富含维生素的蔬菜水果也可以多吃，可以适当进行一些锻炼，不要过度疲劳，作息要有规律，要预防和减少其他疾病的发生，也要时刻保持心情的舒畅和愉快。 复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授介绍： 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，或合并胆囊结石，患者有手术意愿，可行内镜下保胆息肉切除术（也可以一并取出胆囊结石）。但有胆囊炎反复发作史和胆囊炎急性期患者应慎重选择接受内镜保胆息肉切除术。本中心已开展消化道内镜保胆息肉切除术治疗胆囊息肉40余例，在获取胆囊息肉的病理学诊断、保留胆囊的生理功能、降低术后并发症发生等方面，为胆囊息肉的治疗提供了新思路。该项技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2021-01-24阅读量1.2万
病请描述：上海新华医院腰骶神经中心郑学胜 杨敏 沈霖一、概述肛管直肠测压是检测直肠肛门功能的重要方法，通过测定直肠肛门在不同状态下肛门括约肌的收缩情况、直肠的感觉功能及顺应性、直肠肛门反射、排便的协调性等指标，来评估肛管直肠生理功能以及病理状态下肛门直肠功能的情况。从而客观评价直肠肛管功能,并指导诊断和治疗。肛管直肠压力测定的仪器很多，但原理相同，均由测压导管、压力换能器、放置放大器及记录仪四部分组成。测压导管根据压力传导介质的不同，可分为充液式及充气式，目前多以小直径、充液式、多导、单气囊导管为常用。压力换能器的功能是将测得的压力信号转换为电信号。因换能器输出的电信号较小，必须通过前置放大器进行放大，并通过计算机进行数字显示及分析处理。测定技术一般采用拉出测定法。 图1 耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌解剖及功能二、重要概念肛管静息压：肛管静息压为安静时肛管内的压力，主要源于内括约肌静息张力，在肛管内呈阶梯状分布，具有不随意性。正常值4.0-9.3kPa，影响因素较多，不同人种、年龄、性别、体位变化较大，同样条件下连续两次测压，首次压力高于第2次。内括约肌长度是通过检测肛管静息压分布测得的，正常值为2-4cm。图2 肛管静息压缩窄压：缩窄压为有力缩肛时最大肛管压力，正常值13.3-23.9kPa，主要源于肛管横纹肌的收缩压力，具有随意性。当受检者做最大强度的收缩肛门动作（提肛运动）时肛管的压力，与肛管静息压力之差叫做肛管主动收缩压（pressure of voluntary contraction），代表了外括约肌的收缩力。 图3 肛管主动收缩压 直肠肛门抑制反射（rectanal inhibitory reflex, RAIR）：正常生理情况下，直肠扩张由大脑皮层控制，在粪便通过直肠引起直肠扩张后引起肛门内括约肌反射性舒张。既往研究表明在全麻状态下仍然能测出RAIR，由此可推测RAIR可能是低级反射中枢完成的。而在一般情况下，RAIR都能测出。国内外目前的标准尚不统一，但一般认为气囊50 ml仍不能引出RAIR，看作RAIR消失；若30 ml≤气囊≤50 ml看作RAIR减弱。 图 4 直肠肛门抑制反射直肠感知阈值（rectal sensation threshold）：直肠感知阈值指将气囊置入受检者直肠后，患者有感觉的最小的气囊容积。一般情况下，5-10 ml时受检者即有感觉，直肠的这种张力感受器目前定位尚不明确。直肠感知阈值降低可见于：（1）功能性消化不良。（2）肛瘘患者瘘管切除术后直肠感知阈值降低。（3）直肠脱出的患者可测到直肠感知阈值降低。（4）骨盆放化疗后。直肠感知阈值升高可见于骶骨发育不全和溃疡性结肠炎的患者。能降低直肠感知阈值的药物是5-羟色胺4受体阻滞剂替加色罗（tegaserod），能升高直肠感知阈值的药物有报道的是缩胆囊素八肽。直肠感知阈值是直肠神经传导的一个指标，一般情况下与直肠本身的病变和直肠的神经传导有关。直肠最大容量阈值（rectal maximum volume threshold）：直肠最大容量阈值指气囊在受试者直肠中继续扩张至患者出现最大便意或有胀痛感时的气囊容积。直肠最大容量阈值有一个一般的正常参考值，国外的报道一般是男性140-320 ml，女性170-440 ml，国内未见大规模的报道。阈值升高可见于：（1）先天性巨结肠。患者的直肠容积可明显增大，神经反射减弱，阈值可明显增高。（2）特发性便秘。阈值降低可见于甲状腺功能亢进症及肠易激综合征等。直肠顺应性：顺应性是直肠运动的重要特征，直肠顺应性反映直肠壁的可扩张性能。即肠壁伸展性及储袋功能状况，在增加直肠容积过程中同时检测球囊压力变化测得的，直肠扩张的容积变化，反应直肠压力变化与容积变化之间的关系。正常情况下当直肠充胀，其容量上升为300ml时，直肠内压不出现任何变化，甚至反而下降，以维持肛门自制。直到直肠所能耐受的最大容量引起便急感时，压力才明显上升，此种特性称直肠顺应性。它是直肠一种反射性的适应性反应能力。三、检查前准备患者一般无需特殊准备。检查前1-2小时嘱患者自行排便，以免直肠中有粪便而影响检查。同时，不要进行灌肠、直肠指诊、肛门镜检查，以免干扰括约肌功能及直肠粘膜而影响检查结果。检查者应事先调试好仪器，检查时一些必要的用品，如消毒手套、注射器、石蜡油、卫生纸、布垫等应放置在方便处，以便随时取用。 图5 肛管直肠测压设备四、检查方法1.肛管静息压、收缩压及肛管高压区长度测定患者取左侧卧位，右髋关节曲屈，将带气囊的测压导管用石蜡油润滑后，轻轻分开臀缝，将导管缓慢插入肛管，使肛管测压孔进入达6cm。用仪器定速缓慢拉出测定。2.直肠肛管抑制反射（RAIR）向连接气囊的导管快速注入空气约50ml，使直肠感觉如同粪便的刺激，出现排便反射，仪器记录放射过程中的压力变化。出现上述变化即称为直肠肛管抑制反射。3.直肠感觉容量、最大容量及顺应性测定向气囊内缓慢注放生理盐水，当患者出现直肠内有异样感觉时，注入的液体量即为直肠感觉容量，同时记录下此时直肠内压。继续向气囊内缓慢注入液体，当患者出现便意急迫，不能耐受时，注入的液体量即为直肠最大容量，同样记录下此时的直肠内压。直肠顺应性是指在单位压力作用下直肠顺应扩张的能力。五、适应症和禁忌症肛管直肠测压主要用于以下情况：1、肛门功能评估；2、肛管内外括约肌功能判定；3、排便协调性评价；4、便秘鉴别诊断；5、盆底肌痉挛、巨结肠诊断；6、手术效果评价；7、失禁、便秘的生物反馈治疗。患者如合并以下情况则不适宜行肛管直肠测压检查：1、肛管直肠存在易出血性病变或占位性病变致严重梗阻者；2、急性下消化道出血；3、传染性的腹泻和严重系统性疾病；4、昏迷、严重精神障碍者，不能交流者；5、肛管、直肠内有手术切口，术后未满1个月；6、女性月经期、孕期。
郑学胜 2020-11-11阅读量1.1万
病请描述：胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变，是一种潜在恶性的肿瘤。IPMN好发于老年人，最多见于60～70岁，多见于男性，男女之比约2：1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作，或粘液阻塞乳头引起梗阻性黄疸的临床表现。胰腺肿瘤根据肿瘤的部位不同，可以采用不同手术方式。位于胰头的肿瘤（以肠系膜上静脉为界，肠系膜上静脉以右为胰头，以左为胰体），可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的肿瘤（以肠系膜下静脉为界，肠系膜下静脉以右为胰体，以左为胰尾），可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）肿瘤可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合。下面结合一例胰体导管内乳头状黏液腺瘤的病例，和大家聊一聊胰体肿瘤中段切除手术。秦XX，男性，70岁，主因：“体检发现胰腺囊肿2月余”入院。患者2月前体检发现CA-199升高，遂于我院行腹部MRI，发现：1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。患者无腹痛、腹胀，无射性痛，不伴寒颤、发热、黄疸，无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等。为进一步诊治入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，二便无殊，体重无明显变化。查体：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），胆囊未触及，肝脾肋下未触及，腹膜刺激征 （-），腹部未触及包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：2018-12-03 胰腺MRI平扫:1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。 患者胰腺MRI平扫提示胰体囊状病变，不除外IPMN可能，同时CA-199轻度升高，高度怀疑胰体部导管内乳头状黏液腺瘤，我们决定为其实施微创腹腔镜胰体切除，胰腺端端吻合术。术后恢复顺利，术后第九天顺利出院。IPMN根据起源不同，将IPMN分为主胰管型、分支型、混合型，分支型多见于胰头及钩突部，主胰管型多见于胰体和胰尾者，表现为主胰管增宽。混合型表现为胰腺钩突分支胰管扩张合并主胰管扩张。CT和MRI(包括MRCP)表现为主胰管中度至明显扩张，十二指肠乳头可增大并突入肠腔内，胰管壁上的乳头突起由于较小且扁平不易显示。分支胰管型好发于胰腺钩突， CT和MRI主要表现为分叶状或葡萄串样囊性病变，由较小囊性病变聚合而成，且有交通，也可融合而呈单一大囊样肿块，>10 mm的实性结节、主胰管扩张>10mm、弥漫性或多中心起源、壁内钙化及糖尿病临床症状，应高度警惕，提示为恶性IPMN。IPMN应与其他胰腺囊性病变鉴别。IPMN可引起胰腺炎表现，使其与慢性胰腺炎导致的胰管扩张和假囊肿形成鉴别有一定困难，若出现壁结节、乳头状突入十二指肠腔、囊肿与胰管相通有助于IPMN的诊断，而慢性胰腺炎引起的胰管扩张呈串珠状，并可见粗大钙化，这在IPMN罕见。胰腺导管癌坏死囊变后虽也可表现为囊性肿瘤，但其周围仍可见实性成分，加之极易侵犯胰周主要血管及嗜神经生长等特性与IPMN明显不同，易于鉴别。黏液性囊性肿瘤囊内也可见壁结节及分隔，但其多位于体尾部，中年女性好发，多为单一大囊或几个大囊组成圆形或卵圆形肿块，不伴主胰管扩张。IPMN好发于老年男性，多位于胰腺钩突，主胰管不同程度扩张，二者鉴别不难。浆液性囊腺瘤虽也可呈多发微囊样表现，但其发病年龄轻且中心可见星状纤维瘢痕及日光放射状钙化，可与IPMN鉴别。对于IPMN可以根据以下7点辨别良恶性：1.胰体尾的主胰管型IPMN大多为恶性，而胰头钩突分支胰管型相对恶性率较低；2.病变的大小：根据IPMN大小鉴别良恶性还没有统一的意见，一般认为IPMN病灶>3cm为判断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可能。3.主胰管的宽度：恶性IPMN通常合并主胰管显著扩张（>1.0cm）4.囊内有无合并结节或肿块：IPMN的囊内出现较大的结节或实质性肿块常常提示恶性的可能，5.十二指肠乳头的大小：IPMN由于肿瘤分泌大量黏液，可导致胰管显著扩张，十二指肠乳头部扩大、突出。6.病变内囊的数目：胰腺内直径<3 cm的单囊性病变97％为良性，而多房或者囊内有隔膜者约20％为交界性或者原位恶性肿瘤。7.淋巴结肿大及远隔转移。这一征象是提示病灶为恶性较为有力的证据。对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN，且肿瘤直径<2.5cm时，可以随访观察，但肿瘤>3.0cm及其他类型IPMN，因具有潜在恶性的特征，应积极手术切除，其疗效较胰头癌及壶腹癌好。目前根据IPMN位置不同，可以采用不同的手术方式。位于胰头的IPMN，可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的IPMN，可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）IPMN可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合；如果IPMN已经累及胰体和胰尾部，这时无法保留胰尾组织，应该行胰体尾切除，以完整切除肿瘤。目前以上手术方式都可以采用微创腹腔镜手术方式，手术创伤小、术后恢复快，是患者的最佳选择。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
刘燕南 2020-07-10阅读量2.6万
病请描述：3、急性非结石性胆囊炎的诊断 AAC 的诊断标准： 1、炎症的局部反应包括右上腹压痛，局限性腹肌紧张，腹膜刺激征，或者可触及肿大的胆囊，墨菲征阳性； 2、全身炎症反应包括：患者出现寒战、发热，血常规提示白细胞升高，血清 CRP 的增高；肝功能检查提示谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶以及总胆红素有不同程度的升高。 3、影像表现：没有胆囊结石的影像，胆囊增大（长径＞9cm，胆囊横径＞5cm）、胆囊壁增厚（＞4mm），胆汁透声差或者胆汁淤积，胆囊浆膜下水肿 或者胆囊周围积液。 影像检查首选超声。对于肠管内气体过多，超声检查不满意的患者及怀疑胆囊 坏疽、穿孔的患者行腹部CT检查。磁共振成像对于鉴别急慢性胆囊炎、评估胆囊壁缺血及胆囊壁周围水肿及明确是否存在胆总管结石方面具有优势。 文献报道证实，如果能早期诊断并且给予治疗，能明显改善 AAC 的病死率 [14]。但是 典型的胆囊炎症状体征在 ICU 患者中并不常见。这是由于在危重患者中，常存在意识障碍、气管插管、气管切开等情况，患者不能及时准确的表达不适；老年患者的抵抗力较低，腹壁较松弛，对炎症刺激的反应性较差，查体时不一定出现典型的腹肌紧张及压痛；患者使用镇静镇痛药物，掩盖了患者的病情；患者的原发疾病没有得到良好的控制或者合并其他部位的感染，全身炎症反应重，使临床医生对胆囊炎的关注度不够。常因延误诊治而发生严重并发症，AAC 患者一旦出现并发症，常常是致命的，包括胆囊穿孔、胆囊坏疽、脓毒血症、弥漫性腹膜炎。 4、治疗： 4.1 内科治疗 包括抗感染、禁食、营养支持及对症治疗等，部分患者经保守治疗可缓解。 4.2 外科手术治疗 尽快手术可以提高疗效及缩短恢复时间。早期诊断、手术处理可提高治愈率、病死率。创伤后发生的 AAC 病情进展快，容易发生胆囊坏疽、穿孔，一旦诊断应立即开腹切除胆囊。 传统的方法是开腹胆囊切除术 经腹腔镜胆囊切除术（LC）；与开放手术相比，患者对 LC 的满意度相对较高，患者的住院时间、恢复时间和美容效果显著改善。。LC仅在最适合的 AAC 患者中进行，并且不适合用于危重患者 经皮肝胆囊穿刺引流术；是在超声引导下进行的胆囊穿刺置管引流，能迅速缓解胆囊内高压力状态，缓解症状。能在床旁可视下完成，操作简单、局部麻醉下进行，机体损伤少，对循环影响小，风险低，安全性高，并发症少，效果明显，可提高患者的生存率。但是这种方法常常作为一种过渡治疗的方法，缓解症状，具有复发的可能。 本文选自 付玉红 ，ICU 患者急性非结石性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-06-13阅读量9647
病请描述：下面这个故事发生在某医院急诊室：那天天刚蒙蒙亮，120车就拉回一个急性腹痛.35岁的女性患者，随车医生告诉急诊科李医生患者剧烈腹痛.呕吐.现场测血压110/50mmHg.血糖正常。腹痛原因不明，李医生赶紧让护士重新测血压.此时患者还是清醒的，但腹痛得弓着腰.不停地发出痛苦的呻吟声。患者脸色苍白.估计有贫血，如果是慢性贫血那还好，但如果是急性贫血.那意味着患者体内有出血，而且出血量很大。患者在急救车上打了一个留置针用来补液，此时血压80/40mmHg！赶紧开通第二个静脉通道.用最快的速度补充血容量。患者腹部有明显压痛，现在又休克了，很明显是腹部的问题。急诊科最害怕的症状就是腹痛、胸痛，因为导致腹痛.胸痛的疾病太多了，如肝癌破裂.腹主动脉瘤破裂大出血.冠心病急性心梗等、搞不好分分钟闹出人命。现必须迅速稳住血压，然后赶紧找出腹痛.休克的原因。通常从病史、体检及辅助检查.如CT、超声来鉴别诊断。见患者意识开始模糊，紧接着进入昏迷状态。立马联系血库.申请4个单位红细胞.800ml血浆。然后吩咐护士赶紧抽血化验动脉血气.血常规.凝血指标.肝肾功能，同时联系超声室.紧急做超声检查。李医生从病人丈夫处了解到患者2天前肚子隐隐不舒服.今天在做早餐的时.突然说腹痛加重了，痛得直不起腰.人冒虚汗.月经推迟了10多天，所以打了120。患者1个月曾做过彩超检查.没有胆囊及胆管结石.近期无发热.不支持胆道感染；没有暴饮暴食病史.不支持胰腺炎，初步看起来不像脏器感染引起的感染性休克，要警惕出血性休克。发生休克最常见的有三大原因：感染性休克、出血性休克、心源性休克。很显然，该患者无胸痛.心电图正常.不像心源性休克。患者腹痛.贫血考虑该患者为腹部出血导致的休克。患者为育龄妇女.腹痛.有停经史.贫血（Hb68g/L）首先要考虑宫外孕破裂出血，让家属签好字后，赶紧让护士插导尿管，留尿液做妊娠试验。同时紧急电话联系妇产科会诊。此时患者血压88/50mmHg，。超声科因仪器故障.开不了机，工程师正在抢修。李医生想如果真的是宫外孕，没有超声检查怎么诊断？此时尿HCG报告阳性，妇科医生等不及超声检查了，在后穹隆穿刺抽出不凝血液，宫外孕破裂出血诊断无疑，直接推手术室。插管麻醉后，妇科医生剖开了患者腹部，一打开腹部，所有人都惊讶了，整个腹腔都是血和血凝块，冲洗干净后，差不多有3000ml。难怪患者休克无法纠正了。妇科医生找到了输卵管，果然发现右侧输卵管有一个0.5cm大小的破口，破口处依稀还可见有鲜血直流，终于真相大白。妇科医生手脚异常麻利，切除了病变部位，确认未再有出血，然后清理盆腔，留置盆腔引流管关腹。此时已经输入红细胞8u，血浆1600ml及大量的液体。患者血压稍微稳住了，102/60mmHg。宫外孕破裂出血.病灶已经切除，应该不再出血了。但30分钟后.留置的盆腔引流管中.引流出将近250ml血性液体，而且颜色都比较红，是新鲜的血液，加上患者术后心率一直快.120次/分，这不是个好信号！赶紧复查了一次血常规，同时再联系妇科医生。等到妇科医生过来看病人的时候，患者的盆腔引流管已经出来将近350ml的血性液体了。说不定里面还有出血，继续输血，抗休克，可能要二次开腹。请超声医生做个床边检查看情况再说。超声医生一看.所有人都惊呆了。天哪.脾破裂出血！妇科医生也蒙了，谁又能想到，患者有宫外孕破裂的同时还有脾破裂！这患者真是倒了八辈子的大霉了，宫外孕破裂出血本来就不多，脾破裂也不常见。两个同时发生在一个病人身上，那就真的是罕见了，文献上都没报道多少呢。外科医生到了，跟家属沟通好后，再次进入手术室。扩大了切口.剖开腹部，果不其然.腹腔里面又有出血。这次切口往上扩大，直接探查到了脾脏，真是脾破裂了！外科医生神色紧张，额头上汗水出来了。倒不是因为脾破裂难缠，实在是病情太过诡异。脾切除对他们来说不是难事，很快就把脾脏摘掉了，缝合了出血的血管.血再次止住了。这回外科医生长了教训，认认真真再探查了几遍腹腔盆腔，确保没有其他地方出血了，才敢关腹。 患者为什么会发生脾破裂呢？术后追问患者家属.才知道3天前.患者跟小孩嬉闹时被撞了一下左胸口.当时觉得有点疼痛，但不严重。没想到就这么把脾脏撞破了。可能当时并没有破裂或是当时有裂缝了，但裂口不大出血量少，后来可能破裂口增大，出血量增多。一般来说，这么轻微的碰撞不至于发生脾破裂。但运气这种事情.谁也说不好。就好像她两个致命的位置同时出血，谁也猜不到。 这件事也再次给了所有人教训，腹部超声任何时候都不能忽略。如果术前做了超声检查，在确定宫外孕破裂的同时可能会发现脾破裂。那妇科医生就会邀请外科医生同时上台了，我搞定输卵管，你搞定破裂的脾脏。有人要问，随随便便切掉脾脏，会不会不好？肯定不好。脾脏是人体的免疫器官，切掉脾脏后肯定会有风险，尤其是有部分患者将来面对感染时可能会发生免疫崩溃，应付不了感染。但此时此刻不是考虑这些问题的时候，患者脾破裂出血，必须要解决，否则马上没命。而破裂的脾脏是没办法修补的，只有切掉，才能较好缝扎血管止血，才能保住患者的生命！ 本病例提醒我们1)生活中要尽量避免碰撞.减少伤害。2)对于育龄期已婚女性月经延迟.应及时去医院检查.确实是否怀孕？如生化检查确定妊娠，一定要做超声检查明确是宫内妊娠还是宫外孕，如宫内未见孕囊.盆腔有积液，则要警惕宫外孕的可能。宫外孕最常见的部位是输卵管.其次是宫颈.卵巢或盆腔其他部位如阔韧带等、极少部分患者宫外孕会位于腹腔脏器如肝脏、脾脏、胰腺内或位于后腹膜大血管旁，这往往会危及生命！对于孕妇出现腹痛或阴道出血，请千万记得及时就医，以免发生意外！
童仙君 2020-06-07阅读量1.1万
病请描述：3.3 CA199 在胆囊癌中表达的临床特点：胆囊癌血清CA199 可以升高，这与上述两种胆囊良性疾病有共同点但有其自身特点，血清CA199 增高明显，且早期即可表现，检查值常＞300 Ｕ/ｍＬ，常见1000 Ｕ/ｍＬ以上，阳性率达65％。同时常伴有其他肿瘤指标如CEA 的升高，联合检查可明显提高胆囊癌诊断的准确性。典型临床表现常伴有黄疸，右上腹可触及肿块，为增大的胆囊。恶病体征。影像学特点有：胆囊壁不均匀性增厚，内壁不光滑可有突出病变，造影时明显增强，有结节、钙化表现。可发现胆管梗阻，侵犯肝脏等邻近脏器。常见周围淋巴结转移。早期胆囊癌的影像学表现与黄色肉芽肿性胆囊炎相似，易发生混淆，联合影像学检查可以提高阳性率，术中冰冻病理检查可以在一定程度上加以鉴别。血常规检查可发现贫血多见，白细胞及中性粒细胞多正常，少数轻度增高或降低。死亡率高，但经有效的病灶切除辅助放疗后生存率有所提高，报告１ 年、２ 年和５ 年生存率可达到93.4％，80.9％ 和63.0％。血清CA199 作为肿瘤指标被广泛应用于消化道肿瘤的检查，胆囊癌同样也适用，其阳性率远高于胆囊良性疾病，因为胆囊癌早期症状不典型，使得我们难以及时的发现并手术，往往在治疗时已经发生转移和其他脏器的侵犯，手术难以彻底根治，其血清CA199 表现为治疗后难以恢复正常或者短期内检测值正常，随着癌症的复发或转移病灶的发展，血清CA199 值又可以升高，这与前述两种疾病不同。因此血清CA199 可以作为胆囊癌预后的指标。3.4 CA199 在三种疾病中异常表达的意义和临床展望 三种胆囊良恶性疾病都可以引起血清CA199 升高，但意义不同：急性结石性胆囊炎患者的血清CA199 升高往往提示炎症重；慢性胆囊疾病患者血清CA199 升高除胆囊癌外还有黄色肉芽肿胆囊炎的可能，要加以区分；而胆囊癌患者血清CA199 的术前、术后升高程度对疾病的预后有一定意义。虽然容易混淆，结合本研究数据分析可发现三者血清CA199 升高特点有所不同，临床特点和实验室及辅助检查结果也有所不同。本文选自李勇等，安徽医药 ２０１６ Ｏｃｔ，２０（１０）
赵刚 2020-05-09阅读量1.0万
病请描述：通过一个病例分析来看看是怎么回事……病例：男性，美籍华人，61岁，胆囊结石病史10年，偶尔腹胀，进食尤其是肉类食物明显，此次回国，突发腹疼、发热，尿色发红，持续高热（39°C～40°C），大汗淋漓，急诊入住国际医院，急诊磁共振检查，胆总管不扩张，胆囊略微增大，因为急性发病，急会诊，考虑是急性胆道梗阻，急诊做ERCP取出2枚黑色3～4毫米的结石。术后病人疼痛缓解，晨起下地活动，尿色变淡，血压正常。病情分析：1.为什么发病那么急？因为胆总管结石是继发胆囊结石脱落到胆总管，病人的胆总管不扩张，对急性的胆道梗阻不能起有效缓冲作用，而且胆囊颈管细长，也不能有效发挥胆囊的压力缓冲作用，所以病人疼痛明显。此时的肝功化验肝转氨酶也是明显升高的。2.这种情况如何应对呢？一是在胆囊结石没有发病的情况下及早处理：胆囊取石或胆囊切除术；二是及早进行ERCP取石，因为此时的胆总管不宽，腹腔镜胆总管取石后容易胆管狭窄或长期带T管，同时也不能观察到胆胰汇合部疾病的情况。教训：1.胆囊结石及早干预：有功能的胆囊可以保胆取石2.继发胆总管结石胆总管不宽的ERCP是最佳选择，避免胆管狭窄的发生
杨玉龙 2020-03-15阅读量8164
病请描述：随着产前超声检查的普及规范以及检查医师水平的不断提高。胎儿胆囊内异常回声不断被检出，既往多被报道为胆泥、胆结石。当前对其产生的病因、机理及异常回声的化学成分并不明确，产科医生、产前诊断科医生、超声医生对其临床意义的认识亦不是太多。 对进行中晚孕期产科常规超声检查的38 905例孕妇(含双胎 166例、三胎7例)39085例胎儿，其中发现胎儿胆囊内异常回声38例。孕妇年龄19～39岁。 (1)胎儿胆囊超声检查方法：正常胆囊：长轴呈茄形，断轴呈类圆形，位于右上腹部、脐静脉腹内段右侧，胆囊与脐静脉腹内段鉴别困难时借助彩色多勒超声加以鉴别。胆囊腔内为无回声区，透声佳，偶见分隔或褶皱。 (2)胎儿胆囊异常回声的判断：当胆囊腔内透声差，出现点状回声、带状回声或回声团时诊断为胆囊内异常回声，当胆囊内充满异常回声时需注意与胆囊显示不清鉴别。 (3)胆囊内异常回声的超声图像分型：①胆汁淤积型：胆囊内见低回声带或充满低回声或等回声，但不含有强回声：②泥沙样结石型：胆囊内散在或带状强回声，大小不等，无固定形态、改变体位可移动变形，后方伴或不伴声影：③典型结石型：强回声团块，形态固定，后方伴有声影。超声检出胎儿胆囊异常回声合并其他结构异常时建议行胎儿染色体检查。除被引产的胎儿之外，其余胎儿产前每2 周复查一次直至出生，出生后3天内、1周、1月、2月，分别按需复查，直至超声显示胆囊内未见异常回声。 结果： 1．胎儿胆囊回声的超声图像特征：共发现胎儿胆囊异常回声38例，首次发现胎儿胆囊内异常回声的孕周介于 28-40周。按照超声图像特征的不同可分为：①胆汁淤积型：12例，胆囊内见低回声带或充满低回声或等回声，但不含有强回声；②泥沙样结石型：23例，胆囊内散在或带状强回声，大小不等，无固定形态、改变体位可移动变形，后方伴或不伴声影；③典型结石型：3例，强回声团块，形态固定，后方伴有声影。 2．胎儿胆囊回声合并的其他结构异常：7例胎儿合并其他结构异常，其中肾上腺神经母细胞瘤、食管闭锁、小下颌畸形、胎粪性腹膜炎合并心胸比例增大、肝囊肿、侧脑室扩张、单脐动脉各1例。 3．胎儿胆囊异常回声的随访结果：38例胎儿中，除合并肾上腺神经母细胞瘤、食管闭锁、小下颌畸形、胎粪性腹膜炎合并心胸比例增大的4例胎儿被引产之外。其余34例胎儿均活产，预后良好。胆囊异常回声均在产前消失或产后2月内消失，其中4例在产前消失，23例在产后1周消失，6例在产后1 月内消失，最晚的1例在产后2月内消失。 本文选自：潘云祥等，齐齐哈尔医学院学报2017年第38卷13期。
赵刚 2020-02-15阅读量1.1万