病请描述：三、诊断 大部分胆囊隆起性病变在临床症状上表现轻微并且没有特异性，它的发现和诊断主要依靠腹部彩色多普勒超声检查。彩色多普勒超声检查这一检查手段具有准确率高、创伤小、费用低等多项优点，使其作为筛查胆囊隆起性病变的首选手段。近年来，随着检查技术的不断发展，超声弹性测定、内镜超声（EUS）、超声造影（CEUS）及磁共振检查（MRI）等影像学诊断手段也发挥了越来越重要的作用。 实时超声弹性测定技术是一种探测组织硬度或弹性的新型超声技术。该技术能够通过探测组织的硬度或弹性来判断其病变性质。这项技术可应用于胆囊隆起性病变，有助于胆囊息肉的定性诊断。他们在对53名患者进行检查之后，52名良性病变的患者在检查中均呈现高弹性结果（即病变较软），而呈现低弹性结果（即病变较硬）的患者，其病变被公认为胆囊癌。 腹部彩色超声检查是一种传统的检查方法，内镜超声在诊断胆囊病变中越来越普遍。内镜超声可以为胆囊隆起性病变的诊断提供高分辨率的图像，还可以更加准确地测量胆囊壁的厚度。在胆囊壁增厚的病例中，超声内镜结合细针穿刺还有助于胆囊息肉的病理学诊断。 超声造影检查是一种微创的诊断技术，使用造影剂成像将有助于胆囊息肉的诊断，可以更加清晰地显示出胆囊息肉的形状，该检查对于鉴别胆囊隆起性病变中腺瘤与胆固醇息肉有所帮助。在一项由多中心组织完成的关于微血管动态生成的研究中发现，拥有凸多频探头的超声造影可以检测到大于1厘米的胆囊息肉中的微血管的动态生成，这将有助于胆囊隆起性病变中良性病变和恶性肿瘤的鉴别。 磁共振成像检查对于PLG的良、恶性鉴别有所帮助，可以明显提高术前诊断的准确度。在应用弥散加权磁共振成像诊断PLG时，良性组的ADC值显著高于恶性组。当ADC阈值取为1.5×10–3mm2/s时，该检查诊断PLG的敏感度、特异度和准确度分别为92%、100%和96%，均明显高于未参考DWI表现的术前诊断准确度(78%)。 四、手术适应征 胆囊隆起性样病变的手术指征的选择，到现在为止还没有统一、明确的意见。绝大多数外科医生认为，只有大于1.0cm的孤立病灶才会给予手术治疗；而对于多发病变或不断生长的病变的处理措施和随诊建议尚未统一。综合相关文献后，可以总结出胆囊隆起性病变的手术指征：（1）有症状的时候就应该手术，而不应该考虑息肉的大小、数目等肿瘤性的相关因素；（2）胆囊颈部的息肉易阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎，一经发现即应予以手术治疗；（3）息肉直径≥10mm；（4）彩超回声弱或不均匀回声；（5）息肉基底≥6mm；（6）息肉合并胆囊结石；（7）3个月内息肉迅速增大；（8）年龄大于40岁的单发息肉；（7）CDFI检测到息肉内有血流信号。对于高度怀疑恶变的胆囊隆起性病变，应尽早实施手术，以利于根治性手术的进行。对于无上述手术指征的胆囊息肉患者，每3~6个月复查一次腹部彩超即可，重点观察病变的数目、大小、回声强弱、是否合并结石、蒂的有无或是否宽基底、CDFI血流情况等因素的变化，评估息肉恶变的风险。 五、结语与展望 胆囊是人体的重要器官，在胆汁的储存及浓缩中有重要作用。随着影像学检查手段的不断发展和组织病理学的不断进步，胆囊隆起性病变诊断的准确率将会越来越高，将会有更多非肿瘤性息肉被保留下来，为患者提供最科学的诊疗方案。 本文选自谢强强等，胆囊隆起性病变危险因素分析及手术指征探讨。
赵刚 2019-06-15阅读量9930
病请描述：胆囊息肉，亦称胆囊息肉样病变（PLG）或胆囊隆起样病变，是指胆囊粘膜局限性隆起性病变的统称。此概念为形态学描述性诊断。临床分类方法较多，从病理角度来看，在临床上可以把胆囊息肉分为两大类：一类是非肿瘤性病变，另一类是肿瘤性病变。 胆囊息肉的临床特点及分类 1. 非肿瘤性病变 胆固醇息肉 胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因，肿瘤性的息肉若为单个病变，有临床鉴别意义。胆固醇息肉即便伴有炎症也很轻微。未见有癌变报道。 炎症性息肉 为炎症刺激所致的一种肉芽肿，直径约５ｍｍ，单发或多发。息肉周围胆囊壁有明显炎症。尚无癌变报道。 腺瘤样增生 既非炎症也非肿瘤的增生性病变，为黄色质软的疣状物，直径约５ｍｍ，单发或多发。有癌变可能。 腺肌瘤 医学上又称为腺肌增生症，有弥漫型、节段型与局限性３种。腺肌瘤是既非炎症、也非肿瘤的增生性病变。有癌变可能。 2. 肿瘤性病变 腺瘤多数为单发，少数多发，有蒂息肉，外形可呈乳头状或非乳头状，是胆囊最常见的良性肿瘤，部分病例同时伴有胆囊结石，单纯胆囊腺瘤临床上可无任何症状。恶变率约30％，癌变机会与腺瘤大小呈正相关。 腺癌分为乳头型、结节型及浸润型。乳头型和结节型为隆起性病变，而浸润型不属于胆囊息肉样病变。表现为胆囊息肉样病变的胆囊癌往往为早期。 胆囊息肉体检发现率约为6%，其中最常见的胆囊息肉是胆固醇性息肉，即上皮细胞基底膜内胆固醇沉积、形成黄色的小结节突出黏膜表面，目前认为无癌变可能。炎性息肉为炎症刺激所致的肉芽肿，也无癌变倾向。胆囊腺肌症，亦称胆囊腺肌增生症，是一种以胆囊腺体和平滑肌增生为特点的慢性增生性疾病，能否恶变存在争议，多数学者认为是癌前病变，但癌变率较低。 胆囊息肉的治疗 1. 有症状的胆囊息肉 在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶，或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解，不论息肉具体大小，建议行胆囊切除术。 2. 无症状的胆囊息肉 大多数息肉无需治疗，定期检查即可。因此，对于无症状的胆囊息肉，应定期随访、复查。而对于具有以下情况者，则建议行胆囊切除术。 合并胆囊结石 息肉最大直径超过10mm 息肉基底部宽大 息肉呈蒂状囊内生长，血供好，增强CT或MRI检查息肉有明显强化 胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口 短期内迅速增大（＞3 mm/6个月） 总之，无论患者还是临床医师都应重视无症状性胆囊息肉的规范化治疗，特别是临床医师应严格遵守相关治疗指南，在指南规定的基础上，结合自身经验，判断有无胆囊癌变的高危因素，选择胆囊切除或定期观察，避免过度治疗，保留胆囊功能，同时也避免治疗不足，争取在癌前病变阶段及时行胆囊切除术。 参考文献 1. 赵海鹰, 刘金钢. 从过度和不足角度看无症状性胆囊结石与胆囊息肉的规范化治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2016, 36(10):1053-1057. 2. 刘厚宝, 王越琦. 胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识[J]. 中国实用外科杂志, 2014(1):47-51.
杨庭松 2019-04-10阅读量9351
病请描述：1、头孢曲松导致胆囊结石 例1；男，38岁。因胸膜炎给予头孢曲松钠2．0g 生理盐水100ml静滴。2次／d（day，天），7d后复查B超发现胆囊内沙样沉积物，14d后复查B超发现胆囊内一枚结石，约15mm×10mm大小，即停药，予对症治疗，15d后复查B超胆结石已消失。 例2：男，12岁，因肢体骨折给予头孢曲松1．0g 生理盐水100ml静滴，2次／d，12d后出现右上腹绞痛，B超示胆囊泥沙样结石。停药4d后复查B超，发现胆囊内结石已消失。作者提示，剂量过大，时间过长，高浓度的头孢曲松则可在胆囊内与钙离子结合，产生泥沙状的沉淀物，导致胆道假性结石。强调尽量避免大剂量，长时间用药，避免与抑制胆汁分泌的药物合用。 2、阿奇霉素导致胆囊炎 男，81岁。因鼻窦炎口服阿奇霉素500mg／d，3d后患者出现发热，继而出现皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，叩击痛，腹部B超示：胆囊5．2cm×2cm，壁厚0．32cm，胆总管直径0．7cm。腹部CT及MRCP检查均诊断急性胆囊炎。停药于对症治疗，l周后上述症状消失。 3、善得定导致胆囊肿大 女，40岁。因肝硬化伴上消化道出血应用善得定0.4～0.5mg／d 5％葡萄糖液静滴，持续12d，患者于第13天出现右上腹胀痛，查体胆囊肋下3cm，B超示胆囊增大ll.0cm×6．0cm，停药后，给予消炎利胆治疗，3周后复查B超，胆囊大小均恢复正常。本品可抑制胆囊收缩素及胰高血糖素的分泌和释放，从而使胆囊收缩下降，排空延缓。奥迪括约肌痉挛，导致胆汁淤积，胆囊肿大。 4、二丙基茶碱（喘定）导致胆囊改变 姜寅光等报道27例(男ll例，女16倒，年龄35～68岁)长期使用喘定引起胆囊改变。持续静滴本品每日0.5～1．0g，出现胆囊改变最早在用药22d，一般30d左右．表现为上腹部轻微胀闷感，饮食略碱，B超示胆囊壁增厚0．4-0．5cm，停药后最早1周即可恢复，最迟42d恢复。本品所致胆囊改变主要与用药持续时问有关。因此在较长时间使用本品时应注意观察胆囊变化。 5、酮替芬导致胆囊萎缩 男，59岁。因全身皮疹自服酮替芬，1mg／次，2次，d，服药第4天，共计4片，患者出现腹部胀满，食欲减退，小便发黄。查体：全身皮肤巩膜黄染，B超见胆囊萎缩呈一条直线。给予保肝、抗炎、利胆对症处理，15d后皮肤巩膜黄染消退，胆囊B超示：胆囊大小正常。本例仅服用4片酮替芬就出现胆囊萎缩，实属少见。 本文引自：马瑞琴等，中国误诊学杂志2007年9月第7卷第2l期
赵刚 2019-04-06阅读量1.3万
病请描述：引起胆囊壁增厚的原因很多，某些理化因素、细菌、病毒等均可引起胆囊壁增厚，如急性胆囊炎、慢性胆囊炎等引起胆囊壁增厚，而非胆囊疾病引起的胆囊壁增厚，在临床中主要包括肝硬化、慢性右心衰竭、低蛋白血症、慢性肾炎以及长期进食或者胃大部切除术后的患者。本文主要选择55例胆囊壁增厚的病例，进行超声显像检查后，结合临床体征及病史，做出非胆囊病变引起的胆囊壁增厚的诊断，为指导临床治疗，提供了用药依据。 一般资料： 选择55例非胆囊疾病所致胆囊壁增厚的病例，临床随访后，其中26例为肝硬化腹水患者，13例为心功能衰竭患者，9例为急性肝炎患者，1例为特发性水肿患者，3例为长期进食者患者，3例为胃大部切除术后患者。诊断标准：胆囊壁厚度小于3mm，为正常；3mm-7mm为轻度增厚；8mm-10mm为中度增厚；大于10mm为重度增厚。 结果： 对本组患者胆囊壁测量后，胆囊壁厚度均大于3mm，最厚者达10mm，同时检测发现，胆囊腔并不一定随胆囊壁增厚而增大，有些超声检测还出现胆囊腔缩小，尤其一些急性肝炎病人，胆囊腔缩小更为明显；肝硬化腹水病人，因低蛋白血症，胆囊壁多呈“双边影”表现；长期进食和胃大部切除术的患者，胆囊壁增厚明显，囊腔内可见中等或稍高点状回声；肾功能不全的患者，胆囊壁增厚也较为明显，并且多呈“双边影”，超声显示肾脏呈弥漫性病变。 讨论： 超声检测胆囊疾病，因其简便、成本低，且可反复检查，是临床检查胆囊病变的最佳方法。正常胆囊，胆囊壁平整且呈较为纤细的带状强回声，厚度小于3mm，一旦发生病变时，胆囊壁可以表现为增厚，如急慢性胆囊炎患者；而一些非胆囊疾病也可间接引起胆囊壁增厚，其最常见的原因是肝脏疾病，如肝硬化患者，由于肝功能受到损害和肝内结构的改建，使肝内血管减少，严重者肝内血管闭塞，门静脉压力增高，使胆囊壁静脉回流受阻，胆囊壁毛细血管淤血，肝胆淋巴回流出现障碍，导致胆囊壁水肿，胆囊壁增厚，出现腹水后，由于发生了低蛋白血症，患者的血浆胶体渗透压降低，胆囊壁内液体积聚，导致胆囊壁增厚，并且由于胆囊长期浸泡在水中，造成胆囊壁肿胀，更加加剧了胆囊壁的增厚；心功能衰竭的患者，由于胆囊静脉回流受到阻碍，使胆囊壁水肿而增厚；慢性肾功能不全的患者，随着病情的发展，胆囊壁增厚逐步加重，尤其是到了慢性肾功能衰竭的终末期，胆囊壁增厚更为明显，并且多呈“双边影”；长期进食或胃大部切除的患者，由于胆汁淤积，胆囊肿大，胆囊壁增厚，超声检查时，胆囊腔内透声性较差，可以看到淤积的胆汁呈中等或者较强的回声点，随体位改变而移动。 综上所述，引起胆囊壁增厚的原因较多，所以不能超声检测到胆囊壁增厚，就提示为胆囊炎性病变，而应该结合临床，具体分析，必要时超声可仅提示为胆囊壁增厚，由临床结合患者临床体证，诊断出引起胆囊壁增厚的真正原因，以防止误导临床做出错误的诊断。 本文选自：雷春霞，临床研究，2014年7月。
赵刚 2019-03-23阅读量1.2万
病请描述： 依据我国慢性胆囊疾病的流行趋势、最近的研究成果和循证医学证据，并参照《消化疾病诊疗指南》（第3版）及国际相关指南和最新研究成果，共同讨论制订了本共识意见，旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的治疗提供合理与规范的诊治策略。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院普通外科张成刚流行病学个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68%。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占92.8%，女性多于男性（79.4% vs 20.6%），发病高峰在50岁左右，各年龄段所占比例分别为：0～30岁占12.1%，30～40岁占18%，40～50岁占30.7%，50～60岁占20.4%，60～70岁占12.2%。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的4.5%～13%。主要病因和发病机制慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制 （1）胆囊结石：结石导致反复的胆囊管梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。对老年慢性胆囊炎患者的研究显示，炎性反应严重程度与结石最大径呈正相关，而与结石数量和年龄呈负相关，孤立的大结石是慢性胆囊炎的高风险预测因素。（2）细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主，占74.4%，主要包括大肠埃希菌（23.9%）、不动杆菌（32.7%）、奇异变形杆菌（19.3%）等。近年来的研究提示，H.pylori感染可能与慢性胆囊炎的发生有关。慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 （1）胆囊动力学异常：胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因，在无结石存在的患者中，如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像（cholecystokinin-stimulatedscintigraphy，CCK-HIDA）的胆囊喷射指数降低（＜35%），则高度提示慢性非结石性胆囊炎。但是该检查方法在国内开展甚少。（2）胆囊缺血：常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。（3）其他：病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。诊断与评估临床表现 （1）腹痛：是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关、患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。（2）消化不良：是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。（3）体格检查：约34%的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。（4）常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。（5）无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体检中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。影像学诊断超声检查 超声检查是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚（≥3mm）、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变。CT CT的敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%。CT能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病。 磁共振成像（MRI） 在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面，MRI均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影（MRCP）可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。治疗对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为控制症状、预防复发、防治并发症。无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石患者而言，治疗原则是饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。预防性胆囊切除指证 （1）易患胆囊癌的高危人群；（2）器官移植后免疫抑制的患者；（3）体质量迅速下降的患者；（4）“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗 治疗以控制症状、消除炎性反应为主。解痉止痛 用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油醋0.6mg舌下含服，1次/3～4h，或阿托品0.5mg肌内注射，1次/4h，可同时用异丙嗪25mg肌内注射；镇痛剂哌替啶50～100mg肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。需要注意的是，这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。缓解胆源性消化不良症状 慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，容易导致患者出现消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者，10%～33%的症状可在胆囊切除术后得到缓解。但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制（可能与胆道动力学及Oddi括约肌张力有关），因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，以提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。 抗感染治疗 根据慢性胆囊炎患者胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损害等情况，在慢性胆囊炎胆道感染的治疗中合理应用抗生素具有重要意义。对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。而相比于急性胆囊炎发作，慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药物敏感试验结果完善之后，再选择使用抗生素，避免因盲目应用而产生耐药性。外科治疗在慢性胆囊炎和胆囊结石治疗中的地位慢性胆囊炎和胆囊结石在内科治疗的基础上，如果出现以下症状和表现，则需考虑外科治疗：（1）疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者；（2）胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上；（3）胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍；（4）胆囊壁呈陶瓷样改变。常见并发症与处理原则慢性胆囊炎急性发作，或出现并发症如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症时，应及时请外科医师会诊及处理。如暂时不适合手术治疗或有手术禁忌证时，可考虑超声或CT引导下胆囊穿刺引流术或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。急性胆囊炎伴急性腹膜炎 急性胆囊炎发作时，会导致胆囊内胆汁淤积并合并感染，临床上会出现腹痛、发热，腹部检查可发现腹膜炎症状；如果感染未能及时控制，胆囊壁会出现坏疽，最终可导致胆囊穿孔，临床上可出现感染性休克症状，危及生命。外科治疗原则上采用胆囊切除术，如果炎性反应较早期或局限，可考虑采用腹腔镜下胆囊切除术；如果炎性反应时间较长，胆囊周围粘连严重或已出现胆囊穿孔，则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术。无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作，且常出现胆囊壁坏疽，亦需行手术切除治疗。胆源性胰腺炎 胆石症（包括胆道微结石）、高三酰甘油血症、乙醇是急性胰腺炎的3种常见病因，胆源性胰腺炎仍是我国急性胰腺炎的主要原因。针对急性胆源性胰腺炎患者的治疗，除了常规禁食、抑制胰酶分泌、解痉镇痛和补液支持治疗之外，内科还需要根据血培养和胆汁培养+药物敏感试验结果选择适当的抗菌药物治疗，具体可参见《中国急性胰腺炎诊治指南》。对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者，宜行ERCP、经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗。Mirizzi综合征 其形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，临近胆囊壶腹（Hartmann袋）的结石引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，反复的炎性反应发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像学检查可见胆囊颈部的巨大非活动性结石，超声表现为胆囊萎缩、“三管征”或ERCP、MRCP上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行。Mirizzi综合征占胆囊切除术患者的0.3%～3.0%，其会增加胆囊切除术中胆管损伤的风险（高达22.2%）。对于此类患者，不提倡腹腔镜胆囊切除，建议开腹手术。结石性肠梗阻 占所有小肠梗阻的1%，是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管（以胆囊十二指肠瘘最为常见，占68%），因结石通过瘘管进入肠道所致，多于狭窄的回盲部造成机械梗阻。轻者常表现为不完全性梗阻。除非结石明显钙化，否则腹部X线检查难以发现，但CT可见胆囊内积气、胆囊缩小、梗阻部位结石。治疗以外科干预解除梗阻为主。中药、针灸治疗 传统中药在胆囊炎治疗方面有悠久的历史，可根据患者临床表现选择利胆中药。针灸治疗常用穴位有胆俞、胆囊、阳陵泉、期门、足三里等。
张成刚 2018-11-30阅读量9432
病请描述： 患者： 患者47岁，直肠癌（Pt3N2M0）手术一年，近期CT检查结果：肝脏大小形态及各叶比例正常，动脉期肝右叶可见一小片状强化灶，直径约6MM,延迟期呈等密度，余肝实质密度均匀，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，胰腺、脾脏、双肾正常,CEA、CA19-9正常。 化疗6次（乐沙定 希罗达），放疗28次 请问如何判断病情？是否为转移灶？该如何治疗？谢谢！同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊：CT平扫和静脉期的信息没提供。如果平扫为等密度，静脉期也为等密度或偏高密度，那么这个不是转移瘤，是部分肝组织的异常灌注现象，没问题。如果平扫低密度，静脉期等密度或偏高密度，血管瘤不排除，可以参照既往的CT，如果既往没有，则要定期随访，不能完全排除转移瘤。 患者：今天请医生看了2011年8月手术前2天的CT,显示该区域有一点状稍高密度灶，但手术后1个月、5个月的CT没有报告，另我的肝肾功能、CEA、CA19-9均正常。请问：1、您上次说的CT平扫和静脉期的信息如何获得，要做什么检查？2、听说检查AFP可诊断肝癌，此说法是否正确？3、从您的经验看，我的此强化灶是良性的可能性大，还是恶性的可能性大。4、下一步我该如何进一步确诊，如何进一步治疗？有些担心，所以有些罗嗦，忘见谅！ 上海东方医院肿瘤血液科周俊：一般来说，上腹部增强CT扫描会做平扫、注药后动脉期、静脉期、平衡期，有的还需要延迟期。所以，您的信息应该都有。约70%原发性肝细胞癌AFP会增高，肝细胞癌的临床诊断需要满足肝炎病史、典型的影像学（CT/MRI）表现和AFP增高三者条件，能够活检当然是诊断的金标准。肝细胞癌的AFP增高，如果不进行有效治疗，是不会降下来的。AFP增高还可以见于慢性肝病、妊娠、生殖细胞肿瘤等。另一种原发性肝癌是肝内胆管细胞癌，AFP不增高，CEA、CA199等可增高。我觉得您这个病灶良性的可能性大，建议B超定期复查。如果B超看不到结节，那异常灌注的可能性大；如果有高或等回声结节，血管瘤可能性大，就做MRI鉴别；如果病灶增大，那么转移瘤就不能排除了。总之，6mm这么小的异常增强，不用紧张，也不要过度治疗。
周俊 2018-10-22阅读量1.7万
病请描述： 患者： 患者女，67岁，以前乙型肝炎。现发现肝右叶肝S7段占位病变，考虑为结节型肝癌。 1.以前在当地医院治乙型肝炎，。2.CT. 提示；平扫示肝脏形态规则，肝裂及肝前间隙略宽，肝表面较光滑，实质内 s7 段见-类园形低密度影，密度欠均匀，轮扩不清，肝内胆管未见扩张。静脉注入碘海醇后动脉显示肝s7段病变略强化，呈不均匀强化，门脉期病变密度消退呈低密度，期内点状坏死，病灶大小约2.9-3.7cm，门脉主干及左右造影剂充盈良好。胆囊大小形态基本正常，壁不厚，其内未见异常密度影。脾无明显增大，实质密度均匀。胰腺形态规则。扫描范围内左肾小圆点状未强化影，右肾未见异常。腹腔内无游离液体。上腹未见正大淋巴结。 你能给一些有关治疗的建议吗？同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊： 您好，按您所描述的，该患者有乙肝病史，肝CT表现较为典型，但结节型肝癌的临床诊断还应该具有一个条件甲胎蛋白（AFP）增高，>200ng/ml。如果AFP进行性增高，则可以临床诊断为肝癌；如果AFP没有增高，<20ng/ml，也应该高度怀疑肝癌，建议肝MRI检查，如果表现符合肝癌的影像学特征，则临床诊断肝癌也是成立的。鉴于患者病灶，最大径3.7cm，没有脉管、胆管癌栓，无淋巴结转移，CT为单发（实际上是否多发？不能以CT表现作为标准），如果肝功能基本正常，没有其他系统的重大疾病，目前治疗原则是首选手术或者射频治疗。如果病灶靠近肝包膜、膈面，射频治疗就不适宜了。超选择性经肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗小肝癌的效果几乎可以与手术媲美，创伤较手术轻，同时可以发现和治疗术前影像学没有显示的其他病灶，患者已经67岁，所以，个人建议先做TACE治疗，术后1月复查，如果碘油沉积致密，AFP正常，可以每3月定期复查，直到复发再选择TACE或手术。另外，需要检测HBV DNA，如果乙肝病毒复制活跃，应该及时抗病毒治疗。如果要用中药，间或用些疏肝健脾的小方就可以了。 对于她这样的病情，注意避免过度治疗，谢谢您的来信！
周俊 2018-10-22阅读量9758
病请描述：患者因右上腹伴右侧背部疼痛5 天入院。外院B超：胆囊多发结石，胆囊增大；CT：胆囊炎，胆囊结石。外院进行抗炎、解痉、补液治疗，症状无明显缓解，仍建议患者继续保守治疗。来我院门诊。完善入院检查后，积极行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊肿大，白胆汁，胆囊颈部结石嵌顿。本病例提示胆囊结石，胆囊明显肿大，右背部疼痛应多考虑胆囊颈部结石嵌顿诊断，保守治疗效果不好，患者通常疼痛难忍，应尽快手术治疗。 #
樊军卫 2018-07-31阅读量9184
病请描述：多学科讨论确诊疑难病例，手术刀挥舞拯救濒临崩溃家庭—诊治先天性大肠弥漫性海绵状血管瘤合并门脉高压 同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科傅传刚2016年8月23日傅传刚教授门诊依然是忙忙碌碌，和往常门诊没什么特别，然而在上午门诊快结束的时候，突然进来一位年迈老人，后面跟着一个20岁左右的年轻小伙子，我本能的让老人家坐在傅教授对面位置，然而老人家突然站起来，让年轻人坐下了，并说：“教授，不好意思，不是我看，是我儿子看”，随即从行李中拿出了大量的检查报告放在教授面前。傅教授详细的阅读片子和询问病史，得知该年轻人，从小就有严重肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进病史，目前长期便血，且出现多次出现失血休克症状，跑遍了全国各地有名的大医院，耗尽了家里所有积蓄，症状并无改善。近半年因肝硬化，门静脉高压两次就诊东方肝胆外科医院，行TIPS术，术后便血症状无明显缓解。傅传刚教授反复看着患者病例资料，眉头紧皱，思索一番，深深的吸了一口气，对着老年人说了一句：“20多年了，你为了儿子，寻遍全国各地名医，今天你到了我这里，我就是你们最后一道关卡，我尽我最大努力”。 TIPS术入院后积极的完善相关检查，傅教授亲自为该患者行肠镜检查，发现全大肠毛细血管扩张，升结肠见多发1.0cm瘤状血管隆起，距肛缘50cm见一1.5*1.5cm大小瘤状血管隆起，距肛缘30cm见2.0*2.0cm瘤状血管隆起，直肠见弥漫性血管扩张，表面充血。肠系动静脉造影： 静脉造影—直肠、乙状结肠及降结肠下段肠腔多发肿块影，小肠系膜、结直肠系膜周围多发弥漫小结节影，考虑血管瘤病变可能；动脉造影—腹部动脉未见明显异常；肝脏TIPS术后改变，肝硬化，门脉高压伴侧枝循环形成，脾大。结合病史及辅助检查，该患者初步诊断：1、下消化道出血；2.结直肠多发血管瘤；3.重度贫血；4.肝硬化门脉高压Tips术后；5.内痔。傅传刚教授考虑该患者病情涉及到多学科，病情之复杂，遂决定举行全院MDT讨论，于2016年09月02日我院肝胆胰外科张辉主任、血管外科葛进主任、消化内科钟岚主任、介入科梁军主任以及我们科室周主青、韩俊毅、尹华副主任医师对该病例进行了激烈的讨论，各位主任都从自己专科角度发表了自己对该患者看法，大部分主任表示该患者手术风险极大，建议傅教授保守治疗。讨论结束最后傅教授说：“该患者诊断还不是特别明确，腹腔内肠系膜血管曲张程度不明确，但是患者长期便血症状存在，且肠镜提示结肠内多个血管瘤，随时都有可能破裂风险，一旦破裂，将有生命危险，该患者只有22岁，这个年纪正是青春焕发、风采动人和才华横溢的时候，我们应该给他一个活下去的机会。该手术风险极大，术中极有可能大出血导致死亡，因此手术前，应该做足充分的准备，与患者及家属充分沟通，取得患者及其家属理解”。 第二天早上，把患者及其家属叫到办公室，傅教授把全院专家大讨论的意见、治疗方案及可能出现的所有风险详细的告知患者及家属，傅教授对着年轻人问了一句：“你怎么选择？”，我看了看那个年轻人，从他的眼神里可以看出强烈的求生欲望，他二话不说，坚定的选择手术，而且说：“我想活下去，即使术中出现万一，我认了，命已至此，我不后悔”。经过充分的术前准备，当我们即将为患者安排手术时，又一个问题出现了，该患者出生农村，父母务农，家庭积蓄所剩无几，而我们这次手术费用并不少，当傅传刚教授了解到情况后，四处联系慈善机构、地方电视台、医院工会等地方，尽可能为患者减少费用。 傅教授深知此手术之复杂，术中极有可能大出血不止，需要大量的输血，故术前我们积极联系血库并告知患者病情，得到了血库大力支持。术前再次邀请麻醉科刘正美主任会诊，术中备好自体血回收准备。全院MDT讨论现场2016.09.07早上7:00患者接入手术室，傅教授早早的在手术室准备着，并再次叮嘱麻醉医生一定要密切监测术中患者生命体征。8:00消毒铺巾后，傅教授和助手凝气屏神，慢慢的划开腹部皮肤，在进入腹腔的一瞬间，傅教授紧张的神情立马舒展开了，探查见全大肠表面及其系膜内广泛血管曲张，部分形成瘤样突起，以直肠为著，系膜增厚，脾脏增大，约25*20*16cm，脾静脉扩张迂曲，肝外门静脉未见异常，内可触及TIPS导管末端。胆囊周围静脉轻度曲张，胆总管周围未见曲张血管，食道胃底周围未见明显静脉曲张，肝脏无肿大，无明显硬化。傅教授说：“这年轻人命不该绝了”，遂决定行全大肠切除术+回肠“J”型储袋回肛吻合+末端回肠造口+脾脏切除术，整个手术过程非常安静，大家都全神贯注，直到上午11:30傅教授宣布手术结束，整个房间医生护士才放松下来，并想起了热烈的掌声。术中见肠系膜血管曲张手术中傅传刚教授和助手手术标本（全大肠及肿大脾脏）解剖开见肠内曲张血管瘤手术结束后，傅传刚教授说，此类疾病国内罕见且非常复杂，极少有医生敢做这类手术，今天我们做了，而且我们成功了，这也为我们攒下了非常宝贵的临床经验。最后也感谢全院兄弟科室的鼎力协助，没有你们，我们手术也不会如此顺利。傅教授与患者合影术后经过积极的康复治疗后，患者基本恢复正常，术前便血症状消失，血红蛋白恢复正常，术后10天康复出院。在出院那一刻，患者对傅教授说：“是您让我对美好的生活充满新的希望，是您让我重获新生，我及我的家人都发自肺腑地向您表示最衷心的谢意和崇高的敬意。谢谢您，傅教授”。傅传刚，教授，博士，博士生导师同济大学附属东方医院普外科主任、胃肠肛肠外科主任、内镜中心主任。门诊时间（本部）：周二下午 周五上午门诊地点：上海浦东即墨路150号东方医院特需门诊三楼擅长：结直肠癌的诊断、传统开腹与3D腹腔镜微创手术以及综合治疗，尤其在低位直肠癌的保肛和局部晚期、复发性结直肠癌的手术方面成绩卓越，在国内外具有广泛影响。在国际上首创“直肠拖出式经括约肌间吻合器切除吻合术（PISTA）”，3D腹腔镜直肠癌、乙状结肠癌腹部无切口切除术等，使直肠乙状结肠癌、家族性息肉病、直肠弥漫性腺瘤、直肠弥漫性血管瘤等手术不仅更加微创，术后快速康复，而且保肛率明显提高，绝大多数患者避免做永久性人工肛门，术后局部复发率明显降低。 另外在结肠镜诊断和治疗方面有较深的造诣，通过结肠镜对大肠息肉等良心病变和早期肠癌进行黏膜切除术（EMR）和黏膜下剥离术（ESD）、内镜扩张等微创治疗，使大多数大肠早期病变患者避免进行开腹手术。 是国内PPH手术治疗重度环状脱垂痔的开拓者之一；在慢性顽固性便秘、直肠脱垂等疾病的诊治方面有较深的造诣。兼任：美国结直肠医师学会荣誉委员，中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会主任委员，中国中西结合医学会大肠肛门病专业委员会副主任委员，中华中医药学会肛肠分会副会长，上海市普外专业委员会大肠肛门病学组组长，中国抗癌学会大肠癌专业委员会常委，中国医师协会结直肠分会常委，卫生部大肠癌规范化诊疗专家委员会委员。英国《Colorectal Disease》、美国《Disease of Colon & Rectum》、意大利《Techniques in Coloproctology》、《中华外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《中华普通外科杂志》等编委。
傅传刚 2018-07-18阅读量9380
病请描述： 张大爷最近苦恼不已，因为肚皮上长了一个皮球大小的包块。原来老先生五年前因胆囊结石做了胆囊切除手术，术后恢复倒也挺顺利，只是切口下端有感染，经过医生的换药，一个月后就恢复了。可是半年后，老先生洗澡时无意间摸到手术疤痕的下端有个凸出的包块，核桃大小，软软的，不痛不痒，一按压就缩回去了，就没当回事；另外儿女也忙，张大爷怕给他们添麻烦也就没说。可是那个不争气的包块越来越大。张大爷的儿女闻讯后马上带他就医，经医生检查，诊断为巨大的腹壁切口疝，需要住院手术。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强张大爷住院后，医生采用了先进的手术方案，通过腹腔镜用一块人工材料（俗称“补片”）作了切口疝的修补，原先老先生想腹壁上这么大一个洞，手术后肯定半条命没了，结果出乎意料，只是腹壁上打了三个小洞，术后恢复十分顺利，开完刀一周就出院了。没了肚子上那个大包。感觉浑身轻松自在。这个故事里我们听到了一个新名词“切口疝”。那么什么是切口疝呢？其实它是“疝气”的一种，是因手术后切口愈合不良，加上腹腔内的压力增高（如慢性咳嗽、便秘等），腹壁上形成一个缺口，导致腹腔内的小肠等脏器通过这个缺口向外突出，俗称“刀口疝”。近年来随着医疗技术的发展和人口平均寿命的延长，老年甚至高龄患者的手术越来越多，导致切口疝的发生也呈现上升趋势。从男女比例来看，由于女性的腹壁肌肉强度低于男性，因此与腹股沟疝的发病情况正好相反，切口疝在女性更为常见。那么切口疝有哪些症状呢？最常见的是切口处有包块出现，通常用力时（如咳嗽、大便等）明显，平卧后缩小或消失。早期包块很小，但增大往往非常快，就好比防洪堤上一旦有一个裂缝，很快整个堤坝就会被冲垮一样。许多患者就诊时包块已象皮球大小，腹部如同孕妇一般。可伴有食欲减退，便秘，腹部隐痛等。病程长的，疝块内的脏器往往不能完全回到腹腔，部分甚至引起肠梗阻，患者会出现恶心呕吐、腹痛腹胀、停止排便排气等，此时就会有生命危险。切口疝的临床表现早期后期外观小包块巨大包块消化功能消化功能正常食欲减退、恶心、便秘、腹痛心肺功能无影响严重影响心肺功能肠梗阻与嵌顿很少发生易发生因为切口疝患者原先多做过比较大的腹部手术，因此患者普遍惧怕再次手术，同时这些老年病人往往伴有其他内科疾病而延误了治疗。临床上也经常碰到一直到形成巨大切口疝，严重影响生活或出现心肺功能紊乱、嵌顿等并发症才来求治的情况。不愿意手术的原因是许多患者觉得原先的手术创伤已经很大了，再次在腹壁上开个口子，身体更加难以承受。其实这是一种误解，目前切口疝的首选治疗方式并非再划一个大口子的开放手术，而是腹腔镜微创补片修补手术。那什么是切口疝腹腔镜微创补片修补术呢？那得先从以前的方法说起，以前的手术是在原来切开的位置再切开，然后将切口缺损边缘组织直接强行缝合起来，由于缝合时张力较大，又没有额外保护，所以一方面创伤大，另一方面术后复发率高达50％。近年来补片手术的开展使切口疝的疗效有了巨大改观，补片就好比补丁在局部起了加固作用，因此复发率大大降低。采用腹腔镜的微创技术，避免了开放手术在原手术切口上的“雪上加霜”，只需在腹壁上打三到四个孔就能解决问题，因此术后疼痛少，恢复快，做过腹腔镜微创手术的患者普遍感觉较前一次手术恢复快了很多。 既往开放手术微创手术切口位置原切口远离原切口切口大小一个大切口3-5个小孔缺损处理强行缝合打补丁加强修补切口张力高低疼痛程度高低复发率高低 腹腔镜切口疝修补手术的流程：打孔（3-5个）→分离腹腔内肠管粘连→将突出的肠管放回腹腔→缺损修补→补片加强张大爷的切口疝是顺利治愈了，但需要指出的是：切口疝，尤其是巨大切口疝，仍然不是一个小病。切口疝形成后，腹腔内的脏器离开了原来的位置，腹腔压力明显降低，机体习惯了低压力，一旦手术后脏器重新回到腹腔，增加的腹腔内压力可能会引起心肺功能紊乱，因此有较大的手术风险。切口疝是没有自愈可能的。因此，一旦确诊为切口疝就应当尽早手术治疗，如果距前一次手术超过半年，只要身体情况允许，还是应当尽早接受手术治疗，拖延治疗只能是增加手术难度和风险，得不偿失。所以，如果您或您的家人有类似情况，请抓紧噢。 作者简介：上海市东方医院/同济大学附属东方医院 疝与腹壁外科 汤睿 朱晓强
朱晓强 2018-07-18阅读量9132