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三尖瓣脱垂外科治疗

临床上先天性三尖瓣部分腱索缺如和胸外伤所致的三尖瓣腱索断裂非常少见，由此所致的三尖瓣关闭不全常常可以代偿许多年。随着右心功能不全逐渐加重，最终均需要外科手术治疗。三尖瓣脱垂的外科矫治技术常较复杂，治疗结果也欠满意。我们自1997年4月到2006年3月，采用三尖瓣脱垂瓣叶及其相对应的瓣环折叠技术，修复了9例先天性或胸外伤性三尖瓣重度关闭不全患者，取得了满意疗效。北京安贞医院心脏外科中心杨秀滨资料与方法一、研究对象9例中，男性6例，女性3例，年龄8～57岁，平均（23.7±5.1）岁。先天性三尖瓣前瓣腱索缺如6例，闭合性胸外伤后三尖瓣腱索断裂3例，胸外伤后到手术时的间隔时间为4～19年。临床症状主要包括：乏力、运动受限、呼吸困难、心悸和阵发性心动过速等。查体可见：肝脏肿大、下肢水肿、颈外静脉怒张和胸骨左缘收缩期杂音等。其中1例患者有明显紫绀和杵状指，股动脉血氧饱和度为85%。心电图检查：房颤心律3例，所有患者均有不同程度的右束支传导阻滞。胸部X-线胸片检查：心影扩大，术前心/胸比率为0.51～0.79，平均（0.64±0.03）。术前超声心动图检测右心室前后径为29～64mm，平均（43.6±4.2）mm，9例患者三尖瓣前叶脱垂，其中1例患者同时合并隔叶脱垂，术前三尖瓣环直径为41～58mm，均有大量返流(图1)。另外，2例患者合并卵圆孔未闭，2例合并房间隔缺损。5例患者心功能为Ⅲ级，4例为Ⅳ级。手术指征：症状、体征明显，超声心动图检查提示三尖瓣大量返流，心功能为Ⅲ-Ⅳ级，无手术禁忌症的患者。患者术前诊断为：三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣前叶(或合并隔叶)脱垂。二、方法1例患者经胸部右前外侧切口完成手术外，8例患者为正中开胸显露心脏，经升主动脉及上下腔静脉插管常规建立体外循环，在心脏停跳下经右心房切口显露病变的三尖瓣。术中发现所有患者三尖瓣瓣叶均较薄弱，但脱垂瓣缘较厚实；6例患者前乳头肌及相关腱索发育缺如，圆锥乳头肌和后乳头肌发育近正常；3例患者三尖瓣前叶腱索断裂，其中1例患者同时合并部分隔叶腱索断裂。瓣叶脱垂范围为20～30mm。用5-0滑线连续对折缝合脱垂的三尖瓣瓣缘，从脱垂的瓣缘中点开始，一直缝到两侧有正常腱索附着处；然后用3-0滑线加垫片折叠脱垂瓣叶相对应的瓣环；脱垂的隔叶仅对折缝合瓣缘，但不折叠隔瓣瓣环；最后用28～34号三尖瓣成形环固定成形后三尖瓣瓣环。1例合并紫绀的患者需要采用补片法修复房间隔缺损，其余3例采用直接缝合技术修复房间隔缺损和卵圆孔未闭。1999年之前的3例患者采用术中开放升主动脉阻断钳，在心脏跳动下直视评价三尖瓣修复效果；之后的6例患者停止体外循环后，应用术中经食道超声心动图评价修复效果。三、随诊方法通过查阅患者来我院的复诊记录和电话访问进行随诊，主要观察患者的心功能状态，超声心动图检查所示的三尖瓣闭合和活动情况，右心室前后径大小，X-线胸片所示的心/胸比率大小，以及心电图改变等。随诊率为100%，随诊时间为1～109个月，平均（48.1±14.6）月，其中3例随诊5年以上。四、统计学方法所有资料在Excel软件下行配对t检验。结果用x±s表示，结果患者术后恢复均较顺利。术中、术后超声心动图检查示：三尖瓣对合良好，其中6例患者术后返流消失（图5），3例患者有少量返流。术后右心室前后径为16～32mm，平均（24.0±1.8）mm，显著低于术前，t值=1.9(单尾)，P<0.001。术后心/胸比率为0.41～0.73，平均（0.59±0.09），显著低于术前，t值=1.8(单尾)，P<0.01；但有2例患者术前心/胸比率分别为0.54和0.59，术后早期分别增至0.56和0.62，术后6个月分别降至0.50和0.57。3例术前为房颤心律的患者，2例于术后立即转为窦性心律，另1例于术后3个月转为窦性心律。紫绀患者术后出院时末梢血氧饱和度大于98%。随诊期间，除1例患者术后一年由早期的三尖瓣少量返流增至中量返流外，其他8例患者三尖瓣成形效果稳定，无瓣口狭窄或瓣叶活动异常。8例患者心功能为Ⅰ-Ⅱ级，1例为Ⅲ级。讨论临床上，无论是三尖瓣部分腱索缺如，还是三尖瓣腱索断裂所致的三尖瓣中、重度关闭不全，都需要通过外科手术治疗来改善右心功能不全的症状。由于三尖瓣替换术的远期疗效远不如左侧心室瓣膜替换术好，因此外科医生更倾向于选择三尖瓣成形手术治疗三尖瓣关闭不全[5]。文献报道外科矫治三尖瓣脱垂的方法主要有应用心包或人工材料替换缺失或断裂的腱索，重建三尖瓣瓣下腱索结构，但在人工腱索材料的选择和固定方法上尚有争论，另外腱索替代技术的远期疗效有待进一步观察[1,6]；我们只是在三尖瓣脱垂范围过大，特别是隔瓣脱垂较大时采用该项技术。另一项常用的修复技术是矩状切除脱垂瓣叶，折叠相对应瓣环，缝合三尖瓣切开缘[7]。我们发现本组患者的三尖瓣瓣叶均较薄弱，矩状切除缝合后，缝合缘有撕脱的可能；另外该项技术需要切除一部分瓣叶组织，如果成形失败很难再转试其他成形技术。我们观察到脱垂瓣叶的瓣缘均非常厚实，通过对折缝合脱垂瓣缘和折叠相对应的瓣环组织，我们可以获得与三尖瓣矩状切除技术一样好的治疗效果，而且操作技术更为简单。由于本组患者三尖瓣脱垂范围均较大，几乎累及整个前叶，因而也不适宜采用三尖瓣双孔修复法[8]。我们选择三尖瓣有一段局限性脱垂或有两小段局限性脱垂的患者应用该成形技术，脱垂的范围不能过大，成形后的三尖瓣瓣口面积不能过小，否则可导致跨三尖瓣压差增大，可通过术中经食道超声进行评价。脱垂瓣叶两侧的瓣下腱索结构应接近正常。脱垂的瓣叶最好位于三尖瓣前瓣或后瓣，以利于充分折叠相对应的瓣环组织，并使折叠后的瓣叶获得满意的活动度。本组前3例患者没有应用人工环固定成形后的三尖瓣瓣环。随诊中1例患者于术后一年出现返流量增加，分析可能与瓣环扩大有关。因此，我们建议三尖瓣成形应常规应用人工成形环，以防止成形后的瓣环再次扩大。与患者术后早期的心/胸比率检测结果相比，超声心动图检查能更准确地反映三尖瓣成形效果。通过对本组患者1-109月的随访，我们认为应用三尖瓣脱垂瓣叶及其相对应瓣的环折叠技术，可有效修复先天性三尖瓣部分腱索缺如和胸外伤后三尖瓣腱索断裂所致的三尖瓣关闭不全。头所示为对折瓣叶顶点当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

杨秀滨

年轻小伙“心动不止”，双枪精准“心如止水”————心脏瓣膜置换术后复杂房扑一例

患者临床资料：患者男，32岁，因“心慌、胸闷5月”就诊，行心电图示心房扑动（如图1），进一步精确分析心电图为非典型房扑，即非临床常见的“三尖瓣峡部房扑”，结合患者因“心脏三尖瓣脱垂”于2020年4月于外科行“三尖瓣机械瓣置换+临时起搏器植入术”，考虑房扑为瘢痕相关性房扑，给予口服药物及静脉转复药物均无效，患者症状无缓解，心率在120-180次/分。考虑患者瘢痕相关房扑药物转复可能性小，电复律存在风险及复发可能性大，决定给予“微创介入射频消融术”治疗：图1：可见规则房扑F波手术过程—电生理检查：完善术前准备上台后，第一步行电生理检查术：心房扑动表现为周长260ms,冠状窦CS9-10早于CS1-2，初步判定房扑折返环来自右心房（如图2）；图2：心房a波CS9-10早于CS1-2第二步三维标测系统下行房扑三维标测，三维标测激动顺序图如图3：图3：可见房扑传导沿红橙黄绿青蓝紫方向传导（蓝色圆点为标注双电位瘢痕区，白色实线为手术瘢痕后形成的电阻滞线，白色圆点为三尖瓣环）第三步分析激动标测图，标测出右心房游离壁存在一条细长双电位形态a波为外科手术切口瘢痕，上腔静脉、下腔静脉出分别标测出环形双电位形态a波为上下腔静脉插管瘢痕；结合三维颜色激动顺序可见到两个折返环：围绕白色瘢痕线的折返环，围绕三尖瓣峡部的折返环（如图4）。图4：两个折返环标测图第四步存在两个折返环，会有一个主导环，一个副导环，必须明确分别出主辅环，根据此时情况决定行高频率起搏拖带确定主导环。进行拖带标测：分辨在疤痕两侧，阻滞线与下腔之间，三尖瓣峡部进行240ms拖带，三点的PPI-TCL均小于30ms；三尖瓣峡部进行拖带PPI-TCL35ms，提示围绕疤痕的折返环为主导环，三尖瓣峡部折返环为副导环。（如图5）图5拖带PPI-TCL间期决定主环手术过程—射频消融：第一步消融主导环：决定将游离壁的疤痕消融连接至下腔静脉，截断围绕瘢痕的折返环，消融约5个靶点后，房扑速度减慢，心动过速周长从260ms左右变成了310ms，说明主导环已截断，但是心动过速并未中止，表现为典型三尖瓣峡部房扑特点，此时房扑由副导环三尖瓣峡部折返环维持（如图6）图6，消融主导环，心动过速周期改变第二步消融副导环：自三尖瓣瓣环6点钟位置消融至下腔静脉，在消融到第三个点的时候心动过速中止，转为正常窦性心律（如图7）。继续消融巩固消融线，三尖瓣峡部拉断后，分别在线的两端起搏大头和冠状窦CS9-10结果均显示S-A间期大于120ms，三峡线双向阻滞。图7房扑终止，转为窦性心律术后随访：患者术后症状完全消失，未再出现“心动”。行心电图检查为正常窦性心律，如图8背景知识：心脏射频消融术一种介入治疗快速型心律失常方法，将很细的导管从颈部、大腿根部放入血管内，到达心脏发病位置后释放射频电流，从而一次性的消除病灶。这种方法不开刀、创伤小，成功率极高，目前已经成为根治快速型心律失常的首选方法。心脏射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心脏、心腔的特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常、异常传导束和起源点的记录性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1—3mm，不会造成机体的危害，主要是用于房室折返性心动过速，房室结折返性心动过速、心房扑动、房性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速、房颤等。术者简介：陈彦波，副主任医师，具有丰富的临床经验，擅长各种室上速、房颤，室早等心律失常的介入射频消融治疗，所在科室最早独立开展房颤射频消融术，成为本地区最早房颤AI术者，最早心律失常S级术者，房颤手术量和成功率在本地区领先。现担任中华医学会心电生理与起搏分会、中国医师协会心律专业委员会中青年电生理工作委员会委员；山东省医师协会房颤及心源性卒中防治工作委员会副主任委员；山东省医学会心电生理与起搏分会房颤组委员；山东省医师协会心律专业委员会委员；潍坊市预防医学会心电与疾病筛查专业委员会副主任委员；潍坊市医学会心电生理与起搏专业委会常委兼秘书。

陈彦波

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