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为什么小肚子总是减不下去？“局部减肥”就是大忽悠！

节食？试过。转呼啦圈？试过。缩腹走路法？小样！我也试过。······我迷失在反复减小肚腩的道路上，可顽固的赘肉却怎么也甩不掉。这是为啥？只减腹部赘肉，可能吗？网上经常有各种“7天减掉腹部赘肉”、“15天瘦大腿”的豪言壮语，实际上，在全身上下锁定一个部位减脂肪是不可能的。根据脂肪代谢的原理，只有当血液中FFA下降时，脂肪才会开始分解，这种血液中传递的“分解”信号，是面向全身所有脂肪的，不可能只分解“腹部”或“大腿”的脂肪，又不是走亲戚嘛······所以，当你在运动的时候，实际上你全身的脂肪是一点一点一起慢慢减少的。要瘦就全身一起瘦我们虽然不能定向地消除脂肪，但可以通过全身的有氧运动，慢慢地把全身的脂肪一起减下来，腹部脂肪自然也会减少。另外，在减脂的同时，一边进行腹部肌肉锻炼，也能练成细而有力的腰和线条明显的腹肌。1、对于女性来说，推荐这几个有氧运动：柔软体操、有氧舞蹈、游泳或水上运动。它们的控制脂肪、提高柔韧性的效果都比较好。当然，如果对柔韧性的要求不高，慢跑和自行车运动也是不错的选择。2、针对腹部肌肉锻炼，这几个运动也比较有效：仰卧起坐：主要锻炼上腹部肌肉。身体向上平卧，上身缓慢抬起，收腹，头尽量向双膝靠近。然后后仰还原至平卧位；举腿收腹：主要运动下腹部肌肉。身体平卧，双腿伸直后尽可能地抬高，然后缓慢放下。反复多次后，可以尝试双膝弯曲做同样的动作，效果更好；屈膝团身：着重锻炼上、下腹肌。坐着伸直双膝，使上身后仰，保持身体平衡，然后屈膝收腹，尽量屈折，动作过程中，双脚始终不能接触地面；扭腰：锻炼腹外斜肌和腰部肌肉。一只手握着门把手或其他固定物，做各种姿势的扭腰和转身动作。以上每组动作需重复15次以上。*本文为微医原创，未经授权不得转载。参考文献：《关于肥胖与疾病》，《世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）》，2016年31期，郝莉莉，穆西珍；图片来源：123RF正版图库

真相放大镜

前交叉韧带损伤科普（感谢北医三院马勇撰写）

一、ACL损伤概述膝关节前交叉韧带（anteriorcruciateligament,ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部,向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL损伤的发生率为0.71%,男性为0.29%,女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（TheCentersforDiseaseControlandPrevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1400例以上。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％存在ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱，STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。05年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美国匹兹堡的Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代，目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后部，在股骨骨道内口稍偏前部，因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！先来看看ACL非接触性损伤的机制（图4）：A.正常运动状态的膝关节。B.屈膝23°左右（一般小于30°）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C.股四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D.ACL断裂后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：①单腿落地，全足着地固定住胫骨。②膝关节小角度屈曲。③膝关节发生外翻。④股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：①训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。②训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！2.临床症状临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（运动能力下降）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anteriordrawertest,ADT,图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivotshifttest，PST,图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像（magneticresonanceimage,MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月拄拐行走，2月脱拐，3月去夹板正常行走，4-5月慢跑，术后半年一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。在能够说服我的临床证据出现之前，作者目前只做单束重建。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无关节不稳。②韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1.或许可以保守治疗的病例值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有4例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），试行保守治疗。这4例患者在保守后半年左右重返运动，膝关节稳定性好，其中接受了MRI检查的患者ACL形态基本正常（图14）。只是病例较少，不能说明全部。伤后保守治疗6周左右，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。2.青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。3.“没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的3级，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内，临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果肿胀，应用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，急性期过后戴护膝），避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2.ACL手术费用目前，北医三院运动医学研究所ACL手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加（现在半月板缝合针较为昂贵，一个为4,000多元）。3.ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我所回顾了3638例ACL重建患者，术后感染为16例，比率为0.44％。关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是卧床不动，会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着电玩，发生了这种不幸。4.ACL术后康复的注意事项北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留5-10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留2-3层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重！膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60°。静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后1年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。

张青松

年纪不大，膝关节总是咔咔响是怎么回事？

伸屈膝关节的异常弹响非常常见，很多人还会伴有膝关节的疼痛、酸胀等不适感，究其病因，问题出在髌骨的软骨上，医用术语叫做：髌骨软骨软化症，下面作一简单介绍。髌骨的位置：髌骨，又称膝盖骨，是全身最大的籽骨；上极与股四头肌肌腱相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节；其关节面与股骨内、外髁相互形成髌股关节；膝关节屈伸时，髌骨在股骨内，外髁间由近到远呈“S”形滑动。髌骨软骨软化症髌骨软骨软化症是指髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节病。常见病因（1）膝关节长期、用力、快速屈伸，增加髌股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因。（2）先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大、小异常，或后天性膝关节内、外翻、胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。（3）髌骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微伤力而产生退行性变。各种原因所致关节滑液成分异常。发病症状（1）初期为髌骨下疼痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失，随病程延长，疼痛时间多于缓解，以致不能下蹲，上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。（2）髌骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感、伴疼痛，单纯髌骨软骨损害时，无关节积液后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液，此时浮髌试验阳性。病程长者，有股四头肌萎缩。（3）髌骨软骨面磨损较重时会感觉有咔咔的异常弹响。确诊检查关节镜检查是确诊髌骨软骨软化症最有价值的方法；可以明确关节软骨是否有病变以及累及范围，明确髌骨软化的程度，更能较好地与膝前疼痛为特点的疾病鉴别，特别是疑难患者。治疗方案非手术治疗为主（1）出现症状后，首先制动膝关节1—2周，同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。（2）肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。（3）硫酸/盐酸氨基葡萄糖胶囊有助于软骨中蛋白粘多糖的合成，有利于软骨修复。（4）关节内注射玻璃酸钠（透明质酸钠）可增加关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每周注射1次，4—5次为一疗程。手术治疗严格非手法治疗无效，或有先天性畸形者可手术治疗。手术目的：（1）增加髌骨关节活动中过程中的稳定性，如外侧关节囊松解术，股骨外髁垫高术等。（2）刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复。（3）髌骨关节软骨已完全破坏者，有用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节病的发展，但术后膝关节明显无力，难以继续其运动生涯。注意事项髌骨软化症的发生有其内在因素和外在因素；内在因素就是关节软骨本身的退变，这与年龄等因素有关；外在因素就是机械性因素对关节软骨的慢性损伤；预防髌骨软骨软化症的发生需要从减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养等方面入手。预防措施①避免长期、用力、快速屈伸膝关节运动。②运动前主动充分活动膝关节。要在不负重条件下进行。如平卧在床上主动伸、屈膝关节。坚持每天早、晚各一次，每次10分钟。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。③平时主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。④避免剧烈运动，防止髌骨关节面持续受压。屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面。避免持续性蹲位和剧烈的运动对髌骨关节面的压力，如爬山、爬楼梯等膝关节屈曲位用力的锻炼尽量少做。避免突然改变锻炼的强度，增强力量和耐力的活动要循序渐进，逐渐加量。⑤保持合适体重。合适体重能降低作用于膝关节上的重力，肥胖则会增加膝关节的退行性疾病的危险，形成恶性循环，体重越大，疼痛越重；反之，体重越轻，疼痛越轻。⑥补充软骨营养。多食含维生素、蛋白质多的食物，如水果、青菜、肉类、海鲜等。必要时可以遵照医嘱口服硫酸/盐酸氨基葡萄糖胶囊等药物。⑦加强关节保护，注意保暖防寒。天气严寒的季节，要给关节保暖，防止风寒入侵。如果要锻炼应带护膝，且不要超负重，可由小渐大，匀速省力。途中适当休息，并补充水分。⑧及时治疗。膝关节出现不适或不定位疼痛时，要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。⑨一旦确诊此病，在病变早期，应减少膝关节活动量，用绷带或轻便支架保护，如症状持续数月不能缓解而影响工作或生活时，可考虑手术。⑩对于素有膝关节病的人，不宜登坡度过陡的山或上下大的台阶。

蔡谞

如何练就马甲线？

1、腰腹锻炼准备一张椅子，要平衡一些的以免滑倒。人坐在椅子三分之一的部分，把两手自然放在椅子两边让身体保持平衡力。双脚并拢收紧腹部后，上半身稍微往后倒一些。这时候收紧腹部两脚并拢屈膝，随后双腿抬高到和椅面同样的高度，再放下来让双脚踩地面。这样的动作来回做十几组，这是一个回合至少做三个回合哦。在做这个动作时背部可以偶尔靠椅背，这样能让你放松一些，且还能锻炼腹部的力量。依然是准备一张没有滚轮的稳定的椅子，坐在椅子的三分之一位置。两手自然放在椅子的两边保持身体平衡，双脚并拢收紧腹部让上半身坐直。让右脚屈膝抬起来同时左腿伸直，随后再换左腿屈膝右腿伸直，就好像骑自行车一样。不过要注意的是做动作的过程中，后背可以稍微向后倾但不能拱背，两脚交替做这些动作，一次最少做三四十组。2、仰卧举臀运动动作：平躺在床上双腿呈弯曲状态，把双手放平在身体两边，两脚平放在床上，脚跟用力慢慢把臀部抬起。随后再慢慢降低你抬起的高度，这样的动作重复十次，坚持下去肯定会有效果哦。抬起的高度可以根据自己的承受能力来增加，如果要加大难度的话，可以试试单脚着地联系，或者在腹部增加你的重量，可以选择放一本书或一个枕头等。小tips：这个动作主要是臀部用力，在用力的时候会收紧臀部，这样做不仅能瘦腰还能提臀哦~对于瘦腰两侧和塑臀型都很有好处。3、手膝举腿运动动作：首先跪在床上用双手撑着床板，满满抬起伸直你的右臂以及左腿到最高点，尽力抬起就好，抬起后再慢慢降低到原来的姿态。随后再还左臂和右腿这样做，要注意保持头部和脊柱的自然。这组动作重复做二十次，抬起时的高度可以逐渐增加，向上时呼气。小tips：这个动作难度比较大，开始时可以先慢慢适应把动作放慢，等熟悉以后就可以加快，动作会变得更加标准。4、转呼啦圈瘦腰除了这些动作以外，坚持转呼啦圈也是能有助于瘦腰的哦。呼啦圈主要靠腹部发力，挺胸吸气夹紧你的肩胛骨然后转动呼啦圈，对于腰部两侧的脂肪运动很有好处。还能燃烧脂肪，达到瘦腰部赘肉的效果。5、侧卧抬高运动动作：侧卧抬高的动作首先平躺侧卧着，用左右支撑着头部右手放在身前支撑身体，把右腿抬高做侧抬腿动作左腿蜷起来。要注意把身体伸直脚尖向下脚跟向上，把动作放慢。这样的动作每次做二十遍，如果感觉臀部的侧面酸痛，那么说明动作正确且有效果了哦。小tips：这是一个很常见的动作，坚持下来非常有用呢！每次做完二十个就轻轻拍打一下酸痛的部位，让肌肉能完全放松。6、规划饮食锻炼腰侧除了运动方法要对以外，在饮食方面也有着很大影响哦。平常最好每天控制自己的饮食，营养也要达到平衡效果。每天一定要补充蛋白质，不要认为吃肉会长胖，其实适量吃是不会发胖的，零食少吃就是了。例如巧克力，冰淇淋以及雪糕等零食就是隐患杀手，吃一点点都不知道要留多少汗才能补回来。如果害怕米饭容易发胖，可以用红薯或者粗粮来替代。这样不仅更有饱腹感同时还能为身体补充营养和膳食纤维，平常水果蔬菜要多吃，能增加维生素的摄取。

杨斐

关于膝关节交叉韧带和半月板损伤的那些事

一、交叉韧带和半月板到底是什么，有什么用?膝关节是人体最大最复杂的关节，之所以复杂，是因为它除了一般关节必须的关节面、关节囊、关节腔外，在关节腔里面还有两块半月板（内外侧半月板）和两条韧带（前后交叉韧带，又叫前后十字韧带）。如下图所示：为什么要有这两个东西呢？这与膝关节本身的结构有关。下肢关节需要兼具负重以及运动的功能，看一下同作为下肢关节的髋关节、膝关节及踝关节的骨性剖面，我们可以发现，髋关节以及踝关节都有着天然的骨性稳定，唯独膝关节，就像一个车轮在一个平地上一样，是不稳定的，所以，它需要半月板以及关节内的交叉韧带来维持它的稳定。为了防止电线杆倾倒，通常会在两边拉两根位线来维持稳定，前后交叉韧带的作用就像是电线杆的两根拉线，其中前交叉韧带可防止胫骨前移，后交叉韧带可防止胫骨后移。从而维持关节的稳定，如图所示：为了防止汽车滑动，我们通常会在车轮下放上一块砖头，半月板也有相类似的作用。有了半月板的阻挡，可以防止股骨髁的相对前后移动，然而，半月板更重要的作用是匹配关节，减少关节磨损，我们知道，同样的压力下，接触面积越大，则压强越小，磨损也就越慢。因此，有了半月板的保护，股骨与胫骨间的接触面积增大，可以大大保护关节软骨，避免磨损。二、交叉韧带及半月板是怎样损伤的？作为关节内的重要稳定结构，当我们膝关节的活动超过正常范围时，即可对交叉韧带及半月板造成损伤。其中以前交叉韧带损伤多见，后交叉韧带相对粗大，损伤相对少见，一般发生在摔倒时膝关节跪地或者多发伤中。前交叉韧带损伤在篮球、足球、羽毛球等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的前交叉韧带损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL损伤的发生率为0.71%,男性为0.29%,女性为男性的2.37倍。前交叉韧带损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着前交叉韧带损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。三、交叉韧带及半月板损伤后的症状早期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，前交叉韧带断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。晚期症状：前交叉韧带损伤超过6周属陈旧性，随着急性期症状的缓解，疼痛及肿胀减轻，部分患者在一般活动时可无症状，但剧烈活动或者久行后出现关节肿胀及疼痛不适，其中最主要的症状表现为关节不稳，有下列3种程度：①严重不稳：前交叉韧带合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：前交叉韧带断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：交交叉韧带断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是前交叉韧带断裂的标志性临床表现。四、如何诊断交叉韧带及半月板损伤前交叉韧带断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。而半月板损伤体格检查的阳性率及准确性则没有前交叉韧带那么高，如果医生考虑前交叉韧带断裂或者半月板损伤，一般会建议患者行MRI检查，下图为前交叉韧带断裂及半月板损伤的MRI表现。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI图片而不是报告。五、交叉韧带及半月板损伤后怎么办？后交叉韧带粗大，损伤后自我愈合的能力较强，大部分可以保守治疗，而前交叉韧带断裂一般需要手术治疗，因为韧带在关节内较短，且断裂多不规则，所以，是无法行韧带缝合的，需要重新建造一根韧带回去。那么，重建的韧带从那里来呢？有三个途径：①自体肌腱：即从自己身上取一段不那么重要的肌腱出来，把它重新植入关节内，常用的是膝关节内侧的半腱肌腱和股薄肌腱，具有强度大、取腱容易、伤口美观的特点。②同种异体肌腱：即从其它人身上取出的肌腱，具有自身肌腱的优点，但是有可能传染疾病的风险，并且有排斥的可能，价格亦较昂贵。③人工韧带：人工韧带使用合成高分子材料制成，有强度大，来源广泛的特点，但是没有生物活性，长时间使用后有疲劳断裂的可能，价格亦较昂贵。目前最常用的LARS韧带，已经有超过10年的随访，结果良好，但远期结果未知。所以，目前最常用的仍然是自体半腱肌及股薄肌腱来进行前交叉韧带重建。手术可以在关节镜下微创完成，技术成熟，临床效果可靠。重建韧带需要在胫骨和股骨上钻制骨隧道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替前交叉韧带，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月内可拄拐行走，3月后去支具正常行走，4-5月学习慢跑，术后半年根据肌力恢复情况可进行一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。半月板分的血液供应较差，损伤后难以自我愈合，所以大部分的半月板损伤需要在关节镜下微创进行缝合，如图所示，使用一个关节镜摄像头通过约8mm的皮肤切口伸进关节腔内，然后使用专门设计的半月板缝合器进行缝合，如下图所示：六、交叉韧带及半月板损伤后应该什么时候手术？如上所述，当前交叉韧带损伤后，关节不稳定，容易导致关节软骨磨损以及半月板损伤增加的风险，所以，当明确为交叉韧带或者半月板损伤后，建议尽快手术，但因为急性期组织肿胀，此时手术容易出现感染、伤口愈合不良的并发症，所以应待急性期过后手术，一般在伤后1-2周为最佳的手术时机。如果实在因为某些原因不能及时手术，在急性期后应该恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩，但应该避免剧烈活动，特别需要注意，合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。如合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。另外，部分患者因膝关节不稳症状不典型，步行、上下楼甚至一般的慢跑都可能没有症状，加之膝关节无明显疼痛而认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。我们在临床发现，伤后超过1年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形增加了术后康复难度及半月板切除的风险。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。七、有关手术的相关问题1、术前准备前交叉韧带或者半月板急性损伤，如果肿胀，应该用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行抬腿等功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊前交叉韧带断裂后等待手术期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节，避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2、手术费用目前，单纯行交叉韧带重建手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加（现在半月板缝合针较为昂贵，一个为4500元左右，根据半月板损伤的程度决定需要使用个数），医保病人根据不同的类型可报销30%－60%。3、手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我科的比率为0.8％。在此建议患者一定要注意术前术后卫生，戒烟戒酒，避免感冒及胃肠道感染，避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通，及时获得有效的建议和对应措施，关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，所以术后应该积极按照康复计划进行功能锻炼。术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。再断裂的情况亦有发生，但一般发生在过早进行剧烈活动或者再次外伤的病人身上。4、术后康复的注意事项韧带重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。所以，如果对康复计划有任何疑问，请与主管医生联系。及时复诊。八、关于我们大学城骨科运动创伤与关节镜专业组在成立初期即明确定位于运动创伤及关节镜微创治疗。我们在省内最早开始了关节镜微创手术，并且开设了运动医学关节镜专科门诊，有超过4000例的运动创伤与关节镜手术经验，有丰富的经验处理四肢骨与关节骨折及韧带损损伤，关节镜手术已经在四肢六大关节开展。现每年门诊量25000左右，手术600台左右。同时我们亦承担重要体育赛事包括亚运会、世界女子橄榄球比赛、全国自行车比赛等，并为不同国家和地区的专业选手进行手术治疗。出诊时间：星期一星期二星期三星期四星期五星期六上午陈耿鑫江涛陈善创刘子桃下午江涛

刘子桃

背部推拿按摩常用手法

作者：朱文约一、坐位腰背部手法：1、揉肩胛内缘法：患者坐位，患者以手臂抱对侧肩，使背部肌肉处于紧张状态，医者用拇指或掌根揉按脊柱与肩胛骨内侧缘，两侧均须施以同样手法。主治：背部疼痛，菱形肌损伤。2、揉肩胛下角法：患者坐位，并以左或右肩臂极力内旋，手贴于背使患侧手摸健侧肩胛骨，患侧肩胛骨翘起。医者一手扶托患者肩臂，一手以拇指沿突起肩胛翼内缘向下向内揉按，反复遍。主治：菱形肌损伤，肩胛胸壁关节拉伤。3、提肩揉背法：患者正坐。医者立于患侧，用一手自肩胛骨上角内侧向下按摩数次（由轻到重），另手上提患侧腋窝，反复提拉患侧肩部。（图30）主治：肩带扭伤，斜方肌、菱形肌、肩胛提肌捩伤。4、揉腰眼法：患者坐位，身体略向前倾。医者坐于患者背后，以双手鱼际肌或握拳置于腰背部京门穴下方（约第二腰椎横突）缓缓用力揉动，约5分钟，以局部微红为度。主治：腰部沉重、酸胀。肾虚腰痛，腰肌劳损，骶部疼痛。也常用来配合治疗尿频、尿闭、遗尿、阳痿、早泄、耳鸣、眩晕等。5、腰部八字分推法：患者背坐于医者面前，患者腰部向前弯屈，医者以双手指与四指分开，沿膀胱经（脊柱旁开1.5寸和3寸）向两侧分推。主治：对于急性腰扭伤，前弯受限者治疗效果较好。6、腰背平推法：患者坐位，背部露体。医者手掌伸直，用大鱼际或小鱼际着力，紧贴患者皮肤，作直线往返平推，推擦时不可歪斜，往返要适应患部，用力要均匀，以发热为度，提高局部体温。主治：腰背部扭伤，骶棘肌劳损，腰背部肌膜筋炎等。7、坐位托拉法：医者站于患者后方，手扶患者肩部，使病人逐渐向后下躺。当患者躺至水平位时，医者以大腱从病人胸背部支撑患者肩部，双手迅速移到患者腰或背部并以手托住患处，同时轻揉用力向上提拉。（图31）主治：胸椎、腰椎小关节紊乱，骨膜软化，胸肋软组织挫伤。8、提腰法：患者坐位，尽力体前屈。医者面对患者背后，双手环抱患者腹部，并以膝顶住患者骶部，嘱患者腰背部软组织放松。医者双手用力上提。（图32）主治：腰背部急性扭伤，腰后小关节紊乱。9、推顶过伸法：患者坐位，医者坐于患者背后，医者一手掌心顶住胸椎痛点，并令患者后仰。医者另一手从患者腋下环抱患者，铅上提拉的同时，医者另一手突然向前推顶，使患者脊柱呈过伸位并常可听到“咯”的响声，患者立即可感到胸部痛减，轻松、灵活。（图33）主治：胸椎小关节错位，胸部扭挫伤。10、膝顶过伸：患者坐位，双手屈曲上举，一助手按压固定患者双腿。医者立于患者背后，双手托扶患者两肘向后向上牵拉，同时医者以膝关节顶住患者疼痛部位（胸、腰、骶髂关节）。主治：胸、腰、骶骼小关节错位及陈旧性扭伤。11、坐位旋腰法：患者坐位，一助手固定患者双下肢。医者双臂从患者背后两腋下环抱患者并向上徐徐牵引，在牵引的同时抱患者向两侧左右旋转。:12、旋转复位法：（1）不定点旋转法①患者骑坐在治疗床或椅子上，双手上举固定于颈后。医者握患者两肩或双肘，令患者含胸弯腰并随医者向左右旋转，旋转范围逐渐增大，当旋转范围达一定极限时，医者继续将患者向旋转的方向弹性用力扳动，扳时用力适当，动作敏捷，不宜蛮力过大。主治：胸腰段广泛性疼痛，腰椎小关节紊乱，腰椎间盘突出症，腰扭伤。②患者坐位，医者立于患者背后，以小腿向前卡住患者同侧下肢，双手依次握患者双肩向对侧旋转，待旋到一定极限时，再轻轻向前瞬时间用力一旋，时常可听到“咯”的小关节错动声。主治：同上。③患者坐位，以向右侧旋转为例，患者右腿置于左膝上方，双手抱对侧肩峰，左臂在上。医者以右手环抱患者并握其左肘，左手抓患者右膝，相对用力扭转。主治：同上，适用于身材瘦小患者。（2）定点旋转复位法患者端坐方凳上，两脚分开与肩等宽。医生正坐病人身后。首先用拇指触诊检查棘突偏歪的位置。以左旋型棘突向右偏歪为例，医者右手自患者右腋下伸向颈后，拇指向下，余四指扶持左颈部。嘱病人双脚踏地正坐，一助手站病人对面，两腿夹住患者左大腿，双手压住左大腿根部，维持患者正坐姿势。医者左手拇指扣住偏向右侧的棘突，然后医者右手拉病人颈部使身体前屈60o～90o，继续向右侧弯，在最大侧弯位时医生右上肢使病人躯干向后内侧旋转，同时左手拇指顺向向左上推顶棘突，根据棘间隙不同，拇指可稍向上或向下，往往可伴有“喀啪”声。右旋型棘突向左偏歪者，医生扶持病人肢体和牵引方向相反，方法相同。对身作粗壮者可让患者双手置于颈后，医者手握其对侧肘窝处进行牵引。（图34）主治：腰椎间盘突出症，骶骼关节半脱位，腰后关节紊乱等，对于小关节错位定位比较准确的患者。二、俯卧位腰背部手法1、腰部直摩法（1）、患者俯卧，医者立其侧，以两手十指或全掌着力，沿脊柱正中督脉及两侧膀胱经（脊柱旁开1.5寸和3寸）从上至下摩动，以局部皮肤微红、微汗为度。手法后有温热及腰部轻松感。主治：多用于腰背部各种损伤的治疗准备手法。（2）、腰部揉法：患者俯卧，医者立其侧，以掌根反复揉脊柱正中及两侧（沿督脉膀胱经）五条线从上向下揉动。主治：脊柱强直，腰背疼痛，四肢关节屈伸障碍，兼治头痛、眼睛胀疼。腰部推法：患者俯卧，沿膀胱经以掌根，全掌反复推动。主治：腰背部扭伤及肌肉痉挛所引起的疼痛，脊柱强直，浑身酸疼。2、啄膀胱经法：患者俯卧位，医者以手五指尖并拢，如梅花针状，沿膀胱经走行从上至下依次叩啄。也可用啄法叩击环跳、承山，委中等穴位。也称点穴疗法。主治：腰背部冷痛、躯体麻木、类风湿脊柱炎、身体各关节屈伸不利。3、叩击法：医者以全掌、掌背、空拳叩击俯卧位的患者背部。以全掌叩击治疗范围较广，掌背拍打多用于背部，空拳、实拳多用于腰骶肌肉丰厚处。主治：广泛性腰背疼，多用于手法治疗结束前。促进血液流通，也常用于陈旧性和疲劳性腰背部损伤。4、拿脊法与夹脊弹拨法：病人俯卧，躯体伸直，腰背肌肉放松。医者立其侧，双手拇指与四指拿脊柱旁开0.5寸的两侧肌肉或以双手拇指在患者棘突旁开0.5寸处（大约华佗夹脊穴的部位）从上至下弹拨，使患者有酸胀感觉为宜。主治：腰背肌肉损伤、腰背冷痛，腰骶疼、腰椎侧弯、胸腰椎肥大性脊柱炎、腰椎关节紊乱，以及颈项疼、肋间疼和许多内科疾病如胃疼、消化不良、肠胃功能紊乱、泌尿生殖系统疾病等。5、腰背点揉法：患者俯卧位，使之腰背部肌肉放松。医者用双手拇指依次点按脊柱两侧骶棘肌外胸腰椎横突至腰骶。其余四指自然放松附着于腰背两侧。点按时以产生酸胀感受为度，对于疼点重复点按约2分钟，也常称为镇疼手法。主治：腰背扭伤、解除局部肌肉痉挛、肋间N痛。6、叠掌按腰法患者俯卧，医者以左或右手掌置于腰部，另一手掌置于其手上重叠，以脊柱正中第二腰椎（命门穴）为中点，作有节律的按压，同时也可重点按压（肾俞）、第二腰椎旁开1.5寸。腰骶关节、骶髂关节等处。主治：腰椎间盘突出症、腰肌劳损、腰骶疼痛、骶髂关节半脱位等。7、腰背分推法：患者俯卧。医者双手以大、小鱼际肌或全掌由脊柱中线，从上至臀部，向两侧分推。主治：腰背部扭伤、疼痛、腰背部肌肉弃挛、胸肋关节疼痛、双下肢无力。8、背部立掌搓、推法医者立掌，以小鱼际肌贴于背部脊柱两侧肌肉反复搓动或立推（侧掌推）。主治：腰背部疼、疲劳性陈旧损伤，尤其多用于治疗背部菱形肌损伤。9、腰部肘按法病人俯卧、腰肌放松。医者以肘关节鹰嘴突，在腰部痛点及穴位按压，如环跳穴等处。用肘点按时常可产生强烈的酸麻胀感。主治：用于患者腰部扭伤剧烈疼痛、梨状肌损伤、椎间备用突出伴有下肢症状者。10、腰背滚法患者躯体肌肉放松于俯卧位。医者坐于其侧，肩部放松，肘关节略屈曲，以小指掌指关节，小鱼际肌贴于患者腰背部，该关节外旋，并屈伸向前用力滚动，回旋放松。滚时手法要有节奏性，先滚动远端，然后再逐渐接近痛点。对腰椎侧弯的患者，要先滚动肌痉挛一侧，再滚动健侧。主治：腰背肌急、慢性损伤，肥大性脊柱炎，腰椎间盘突出症，陈旧性腰背肌劳损。11、前臂揉法：（1）、前臂揉肩背法：患者俯卧。医者站患者头前方，并把袖口挽到肘关节上，肘关节略弯曲，肘关节鹰嘴放置在患者颈肩凹陷部，肩进穴周围，前臂置于棘突与肩胛之间，回旋揉动，在揉动中时而前臂可略抬起，以肘尖揉压患者肩进或其它穴位。主治：背肌劳损、腰背肌筋膜炎、肩背部各种损伤。（2）、前臂揉腰法：患者俯卧，医者站其侧，肘关节略弯曲，以前臂横放置在腰部，然后在腰骶部回旋搏动，在搏动中肘关节可随时抬起前臂远端以肘压揉患者环跳、肾俞等穴位。主治：广泛应用于各种疾患引起的腰腿痛。12、摇晃腰骶法患者俯卧，肌肉充分放松。医者双手置于患者腰部或骶部，反复推摇、压晃，使腰骶部左右摆动，幅度由小到大，约10余次后患者即可感到有轻松感。主治：腰椎间盘突出症，腰5骶1棘间韧带损伤，腰骶疼。13、小腿后屈按腰法：患者俯卧。医者一手按压患者第三、四腰椎，另一手握患者踝关节，逐渐向后屈曲，并尽力使足跟接近后臀部。主治：腰3、4椎间盘突出，伴有腹N症状的腰疼、腿痛。14、按腰搬腿法：患者俯卧，躯体伸直，肌肉放松。医者立在侧方，一手按压腰部痛点，一手托抱患者膝关节或拿小腿远端。将下肢徐徐向后牵引，然后再搬膝关节使下肢后伸到一定角度时，两手交错用力，常可听到“咯”的小关节响声。医者可沿脊柱依次按压搬动。主治：腰骶部扭挫伤、椎间盘突出症、腰骶部劳损。15、按腿搬肩法患者俯卧位，双下肢自然伸直，全身肌肉放松。医者站其侧，一手按住腰部痛点，一手向背侧搬患者肩部，搬按两手须同时发力。（图35）主治：胸腰段扭挫伤，腰背肌劳损、胸肋关节紊乱，肋间神经疼。16、四点搬法：将按腰搬腿法与按腰搬肩法，分别施于患者两肩及双下肢时称为四点搬法。主治：同前所述。17、下肢牵引法患者俯卧。医者立其患者脚头，两手牵引患者一侧或双侧踝关节拔伸牵引、一助手双手拿患者双腋下帮助对抗牵引。主治：腰椎间盘突出症，骶髂关节损伤，髋关节扭挫伤。18、抖法：患者俯卧，术式同下肢牵引法，医者在牵拉后，两手拿患者一侧或双侧踝关节，快速上下抖动。主治：腰椎间盘突出症，腰腿部软组织痉挛、疼痛，及下肢软组织损伤。19、牵引下推拿法患者俯卧，两腿伸直，躯体放松。助手二人，一助手抓住两小腿远端，一助手握住两腋下，两人作对抗牵。医者立其侧对患者腰背部，在牵引下可施以揉、按、推、搓、叩……等各种推拿手法。主治：腰椎间盘突出症、腰肌劳损、腰扭伤等各种病因引起的腰背痛和屈典型脊柱压缩骨折，以及与脊柱有关的各种病症。20、腰背部踩法患者俯卧。医者用肢踩患者肩部，腰背，背部，向下踩压，然后快速搓动。在有双杆或支撑架的情况下，医者可双脚在患者腰背部痛点周围踩、搓。主治：腰椎间盘突出症、陈旧性腰背肌筋膜炎、增生性脊柱炎。三、仰卧位腰背部手法l、板腿压膝法患者仰卧位，医者立其侧，一手托住患者足跟，另一手压住其膝部易使屈曲，逐步用力使其直腿抬高，在抬高到不能再高时，医者一手使患者膝关节屈曲，屈髋，另一手从患者足跟处换握其小腿，辅助屈膝并向下挤压，连续5次左右。一侧手法后，再作另一侧，两侧均需进行。主治：腰骰部疼痛、肌肉痉挛、坐骨神经痛、大腿及腰臀部后侧肌群挛缩、粘连；凡直腿抬高时腰臀部有牵拉疼痛者，股四头肌疲劳损伤，膝关节外侧膝眼综合症。2、神经根牵拉法患者仰卧，医者立于患者下肢外侧方，面对患者。医者一手拿患者对侧下肢膝关节，另一手托扶其足跟，使患者一侧下肢呈内收位上举，当抬高到一定极限时，医者两手交错用力，继续使患肢在内收位反复上举5～10次。一例手法后，再作另一侧，一般两侧均须进行。（图36）主治：腰椎间盘突出症、腰骶神经根粘连、坐骨神经痛。3、骨盆摇晃法患者仰卧位，双下肢主动屈曲。医者立其侧，一前臂横架于患者两下肢的膝盖下方，并使手扶住患者下肢外侧作固定，另一手握小腿远端，左右旋转摇动骨盆和腰骶关5~10次。（图37）主治：腰骶部疼痛、妇女产后腰疼、骶髋关节扭伤、骰骨大粗隆上滑囊炎、梨状肌

朱文约

卵巢囊肿容易复发吗？卵巢囊肿的中医治疗方法

卵巢囊肿容易复发吗？卵巢囊肿手术后还是可能会复发得，复发率高低也要看自身的情况而定。卵巢囊肿复发的原因1、手术只能把可见的卵巢囊肿剥除，但不能保证将潜伏着的很小的囊肿彻底清除。而由于手术本身具有破坏性，一定程度上又会刺激这部分残留的巧克力囊肿生长。这是卵巢囊肿复发的原因之一。2、为了防止术后再次复发给身体带来伤害，卵巢囊肿患者一定要选择专业的治疗方法。因为手术的专业与否也可以直接影响到它的术后复发率。还有就是卵巢囊肿和肿瘤本身都是非常容易复发的，这也是导致卵巢囊肿的复发原因的因素。卵巢囊肿中医治疗方法1、卵巢囊肿的中药方卵巢囊肿临床表现有:下腹不适感、腹围增粗腹内肿物、腹痛、月经紊乱、压迫症状。【组成】生牡蛎(先煎)、鳖甲(先煎)各30克，丹参(后下)、炮山甲(先煎)、牛膝各15~30克，当归、赤芍各10~15克，三棱、莪术各9~12克，桃仁、川芎、红花各6~10克。病程日久加海藻，昆布；包块消之不快加地龙、土鳖虫、水蛭；【制法】水煎，每天1剂，分3次服。【用法】月经期停服。30天为1个疗程，直至症状、体征完全消失。【注意】治疗期间应节房事，忌生冷、香燥、酒类、辛辣饮食。孕妇、月经过多及有出血倾向和年老体弱者禁服用本方。【疾病】卵巢囊肿属广义上的卵巢肿瘤的一种，各种年龄均可患病，但以20-50岁最多见。2、卵巢囊肿调理食疗方菱角薏米花胶粥材料：菱角500克，生薏米100克，花胶（鱼肚）150克，陈皮半个，粘米适量，盐少许。制法：将各材料分别用清水洗净备用；菱角去壳取肉，花胶先用清水浸透发开并切块；瓦煲内加适量清水，猛火煲至水滚后放入材料，候水再滚起改用中火继续煲至粘米开花成稀粥，调味即可食用。功效：健脾去湿、解毒散结、滋养肝肾。适用：卵巢囊肿，并见肥胖，带下量多、黏稠，色黄有异味，阴痒；舌淡红胎白腻，脉滑，症属脾虚湿盛者。该粥不燥热，适合一家大小日常食用，可健脾养肝肾，但夜尿频或遗尿者不宜。山楂黑木耳红糖汤原料：山楂100克，黑木耳50克，红糖30克。制法：将山楂水煎约500毫升去渣，加入泡发的黑木耳，文火煨烂，加入红糖即可。可服2～3次，5天服完，连服2～3周。功效：活血散瘀，健脾补血。适用：卵巢囊肿伴有月经不畅；痛经，经前为甚，伴下腹刺痛拒按，且有血块、块出痛减症，属气滞血瘀者服用。山药核桃仁炖母鸡汤原料：母鸡一只，山药40克，核桃仁30克，水发香菇25克，笋片25克，火腿25克，母鸡一只，黄酒、精盐适量；制法：将山药去皮切薄片，核桃仁洗净；净母鸡用沸水焯去血秽，放在汤碗内，加黄酒50毫升，精盐适量，鲜汤1000毫升；将山药、核桃仁、香菇、笋片和火腿片摆在鸡面上，上笼蒸2小时左右，待母鸡酥烂时取出食用。功效：补气健脾，活血化瘀。适用：卵巢囊肿并现神疲体倦、气短懒言，乏力，动则益甚；下腹隐痛喜按，月经后期量少，舌淡暗，边有齿印，脉细涩，症属气虚血瘀者。预防卵巢囊肿的方法1、重视：青春期是卵巢发育成熟、功能旺盛时期，这个时期卵巢细胞增长迅速，极易受到体内各种因素刺激，发生卵巢囊肿。少女如出现发育特早或性成熟加速、月经不规则、尿频、腹部剧痛、腹部包块等症状时，父母应及时带孩子去医院进行检查，千万不要延误时机。将通过特殊的病史查询、详细的体检以及B型超声波、激素测定等手段以确定是否患有卵巢囊肿。2、自查：可以在清晨醒来时，空腹并排空大小便，在床上取仰卧位，屈髋屈膝，腹部放松，用手指尖压下腹各部，尤其是两侧，仔细触摸有无包块。这样，有可能早期自我发现卵巢肿物。对于体瘦、肤软的女性易自摸自检。3、妇检：许多妇科病都没有早期症状，女性朋友一定要重视妇科检查，不论是否觉得有没有异常，都应自觉、定时去做妇科检查，尤其是30岁以上的高危人群，最好每半年检查一次。每年最少要做一次妇科检查。4、饮食：卵巢囊肿患者饮食宜清淡，并富含足够的营养，纠正偏食及不正常的饮食习惯，不宜食用刺激性、海产品等，同时避免高度紧张及精神刺激，保持乐观情绪及充足睡眠。

阮冰清

同种异体胫前肌腱重建前后交叉韧带13例的疗效分析

【摘要】目的探讨关节镜下运用同种异体胫前肌腱一次性重建前后交叉韧带的疗效。方法前、后交叉韧带同时损伤患者13例，均在关节镜下用同种异体胫前肌腱结合可吸收界面挤压螺钉、Intrafix固定重建前后交叉韧带，3例行内侧副韧带修复，1例行外侧副韧带修复。所有患者术前按照IKDC标准进行分级均为D级，Lysholm评分平均（42±1.3）。结果所有患者均获得随访，时间12~25个月，均获得明显的功能改善，1例体检仍有阳性体征，无免疫排斥反应发生。终末随访时IKDC评估A级6个(46%)，B级5个(38%)，C级2个(16%)，D级0个。治疗后Lysholm评分平均（93±2.7）分，与术前相比差异具有统计学意义（p<0.05）。结论关节镜下一次性完成前后交叉韧带重建，及时恢复膝关节正常的解剖关系，对恢复膝关节功能具有显著疗效，同种异体肌腱移植可避免由于多处自体取腱造成的再次损伤，具有很好的可操作性和安全性。【关键词】前交叉韧带；后交叉韧带；重建；同种；关节镜Aclinnicstudyofarthroscopicreconstructionofanteriorandposteriorcruciateligaments:13casesreportAbstract：ObjectionToevaluatetheeffectofsimultaneousreconstuctionofanteriorandposteriorcruciateligamentswithhomologousligamentsunderarthroscopy.Methods13patientswithdifferentcruciateligamentsinjurywerereviewedretrospectively.Allwerereconstructedunderarthroscopy.TheligamentswerereconstuctedbyhomologustendonoftibialmuscleandfixedbybioabsorbableinterferencescrewandIntrafix.ThemedialandlateralligamentswerereconstructionwithTwinfix.TheIKDCgradeandLysholmscorewererecordedbeforeandafteroperationrespectively.ResultsAllthepatientswerefollowedfrom12to25months.ThestatisticallysignificantdiffereceswereobservedinLysholmscorebetweenpreoperativelyandpostoperatively(average42±1.3preoperativelyand93±2.7postoperatively)(p<0.01).allIKDCgradewereDbeforeoperation,andtherewere6casesatgradeA(46%),5casesatgradeB(38%),2casesatgradeC(16%)afteroperation.Symptomswererelievedandfunctionofkneejiontwasimprovedsignificantly.ConclusionReconstructionanteriorandposteriorcruciateligamentsunderarthroscopyontimecouldsignificantimprovethefuctionofkneejoint.Homologousligamentscouldavoidthecomplicationscausedbyovermuchexploittendons.Keywords：Anteriorcruciateligament；Posteriorcruciateligament；Reconstruction；Homogeneity；Arthroscopy前交叉韧带（Anteriorcruciateligament，ACL）和后交叉韧带(Posteriorcruciateligament,PCL)同时损伤是比较少见的创伤，多见于车祸伤、高能量创伤，多伴有膝关节脱位。且往往合并有侧副韧带、半月板等组织损伤。此类损伤自愈能力差，保守治疗效果差，需要接受积极的修复重建手术。自2007年以来，我科共收治前后交叉韧带同时损伤的患者13例，均采用同种异体胫前肌腱作移植物，股骨端可吸收界面螺钉固定，胫骨端Intrafix固定，同时修复侧副韧带，取得了良好的手术效果，现报告如下。1临床资料与方法1.1一般资料本组患者男9例，女4例；年龄23-57岁，平均37.5岁；左膝8例，右膝5例；车祸伤9例，高处坠落伤2例，复杂外伤2例；合并内侧副韧带断裂3例，外侧副韧带损伤1例。手术时间为伤后7-12天，平均8.7天。术前均行膝关节正侧位X线、MRI检查证实ACL、PCL断裂（见图1、2），关节镜下证实ACL、PCL断裂（见图3、4）。术前均按照国际膝关节评分委员会（IKDC）评估标准进行分级（见表1），术前Lysholm评分平均为（42±1.3）。1.2手术方法1.2.1异体肌腱的处理所有肌腱移植物均为山西骨组织库提供的超低温冷藏同种异体胫前肌腱，均为经辐射移植物。使用前均浸泡于常温含40万单位庆大霉素的等渗生理盐水500ml中30分钟。肌腱对折后编织缝合两游离端，对折后长度均在10cm以上，直径7-9mm，置于牵拉台上以80N预牵张10分钟备用。1.2.2均采用膝关节前外内侧入路后交叉韧带下止点定位时辅助后内侧切口，胫骨隧道出口均位于胫骨结节内下方。首先在关节镜下清理关节腔，修整半月板、软骨损伤，部分刨除前后交叉韧带残端，剥离后关节囊至胫骨平台下方约1cm。PCL重建：屈膝90°，自前外侧入路置入股骨定位器，于股骨内侧髁内侧面PCL足迹处前上区，约1点（右）或11点（左）位置，距离关节面软骨缘约8mm，钻入导针，自股骨前内侧钻出皮肤，沿导针以移植肌腱相同直径的钻头钻孔约3cm深，清理骨隧道内口并适当打磨边缘。在后内侧切口的监视下，以PCL胫骨定位器定位于胫骨平台后下方约1cm正中偏外处，以55°角自胫骨结节内侧钻制胫骨隧道，并以PCL刮匙保护导针尖端，以骨锉打磨胫骨隧道关节内出口。经胫骨隧道将线圈递入关节腔，自前外侧入路抓出线圈，并固定于股骨隧道定位导针尾部，自股骨前内侧拉出，通过此线圈引导移植肌腱进入骨隧道，股骨端用可吸收界面挤压螺钉固定牢固后，在屈膝70°位，作前抽屉动作，拉紧肌腱胫骨端，以Intrafix固定胫骨端。ACL重建：在屈膝90°位时以股骨定位器在外侧髁内侧面ACL足迹处定位，约11点（右）或1点（左），距离股骨后髁软骨缘约6mm，屈曲膝关节约120°，自前内侧入路转入导针，穿透股骨前外侧皮肤，以与移植肌腱直径一致的钻头钻制3cm深股骨隧道，以ACL胫骨隧道定位器定位于外侧半月板前角与内侧髁间棘连线中点，以45°角，自胫骨结节内下方切口钻制胫骨隧道，注意与PCL胫骨隧道口保持距离，同理引入ACL移植肌腱，股骨端用界面挤压螺钉固定，屈膝30°位拉紧肌腱，作后抽屉动作，以Intafix固定胫骨端（术后见图5）。合并有内侧副韧带损伤3例，2例股骨止点断裂以带2号线的5mmTwinfix固定缝合修复，1例体部断裂以1-0缝线予以缝合。合并有外侧副韧带股骨止点断裂1例，以带2号线的5mmTwinfix固定缝合修复。1.3术后康复术后棉垫加压包扎，支具外固定，当日即行股四头肌收缩功能锻炼，术后48小时拔出引流管，佩戴支具行主动伸屈锻炼，2周内达到伸0°屈90°以上，抗生素使用3-5天，4-6周后支具保护下扶双拐下地，8周后逐步弃拐。1.4统计学分析应用spss16.0软件进行统计学分析，对IKDC评估结果进行等级资料的非参数检验（wilcoxon），对Lysholm评分采用配对t检验。2结果13例患者均获得随访，随访时间12-25个月，平均18.4个月。2.1IKDC2000功能评估2.1.1膝关节积液2例患者膝关节少许积液（B），1例患者膝关节中度积液（C），其余患者无膝关节积液（A）。2.1.2被动活动范围所有患者伸膝均不受限（A），屈膝范围110°到135°，平均125°。2.1.3韧带检查（见表1）2.1.4关节间隙磨擦感3例患者在髌股关节有磨擦感，均不伴疼痛（B），1例患者在外侧胫股关节有磨擦感，伴有轻度疼痛（C），1例患者在内侧胫股关节有磨擦感，伴有轻度疼痛（C）。2.1.5X线表现2例髌股关节轻度退变，内外侧胫股关节退变各1例（B）。2.1.6单足跳距离（与健侧对比）≥90%(A)8例，76-89%（B）3例，50-75%（C）2例。最终评估：根据以上结果，术后IKDC韧带检查评估A级6个(46%)，B级5个(38%)，C级2个(16%)，D级0个。2.2Lysholm评分:术前平均（42±1.3）分，术后8周平均（90±1.7）,终末随访时平均（93±2.7）分，与术前相比，差异具有统计学意义（p<0.05）。13例患者均未出现术后关节感染，无腘血管、神经损伤，术后1例患者后抽屉试验阳性，所有患者日常生活无影响，但患者自我感觉仍较受伤前差，均不再从事重体力劳动。3讨论前后交叉韧带同时断裂是一种少见的创伤，多发生于车祸、高能量创伤，常见于膝关节脱位，合并有关节囊、内外侧副韧带、半月板、软骨等多组织的损伤。以往因其对其认识不足、手术方式复杂，治疗手段局限，预后差。随着关节镜下韧带重建技术的不断发展，各种内固定材料的诞生，目前关节镜下修复已是膝关节多韧带损伤治疗的首选[1]。但多韧带损伤的修复时机、分期或一期修复、骨隧道定位时等长点的选择、内固定物的选择、移植物的选择、韧带固定时的张力和膝关节角度[2]等方面仍有很多争议。在本组患者中，有2例患者在术后8周的随访中后抽屉试验阳性，对膝关节日常活动无明显影响。为避免前后交叉韧带同时重建后后交叉韧带松弛以及手术后膝关节僵硬的问题，很多学者提倡创伤后延迟手术或者分期手术。Shelbourne等[3]认为韧带早期修复具有更好的愈合潜能，同时也更容易引起关节僵硬，手术重建固定时，ACL和PCL是一对拮抗因素，提倡先行PCL重建和MCl修复，在后期出现前向不稳时再考虑二期行ACL重建。Riku等[4]报道了一期手术重建前后交叉韧带，取得了理想的效果。有研究证实一根韧带损伤后前后交叉韧带的一体化结构被破坏，另一根韧带随之出现异常变化，重建其中一根，很难保证膝关节良好的对合关系，总会导致胫股关节的前或后的半脱位，或者出现异常的旋转，这对其它组织的修复、恢复正常的结构和功能不利[2]。本组11例患者，一期重建前后交叉韧带，修复内外侧副韧带，取得了良好效果。我们主张尽可能的多韧带一期修复，可以减少手术次数、早期修复损伤组织，有助于膝关节在良好的解剖对位上恢复功能。在韧带重建等长点的研究中，焦点集中在PCL的股骨止点上。很难从各类研究报道中找到一个统一点。Markolf[5]通过试验中钢丝长度变化提出PCL股骨附丽部上缘中点为等长点。Covey[6]将PCL分为前、中、后纵、后斜四束。发现后纵、后斜束最等长，但这两束只占整个PCL纤维的5%-15%，这两束位置上的重建势必使得大多数PCL的纤维得不到重建而不能恢复PCL原有的生理功能，因此对等长重建提出质疑。刘平等[7]通过标本解剖实验提出等长点可能不存在的猜想。因此在PCL股骨止点定位时，术者的定位与术后膝关节的后向稳定有密切关系，有待进一步的研究。采用异体肌腱作为移植物，其优点在于直径长短均可选择，不对患者造成再次损伤，缩短手术时间，其缺点在于组织合并延迟、负荷强度不足、移植物易被拉长或断裂、存在疾病传播、免疫反应、骨隧道的扩大及价格昂贵等问题。众多研究[8]证实：同种异体和自体移植物重建交叉韧带疗效相近。本组资料显示：在多韧带损伤时异体肌腱同时重建ACL与PCL后，膝关节屈曲功能与稳定性较术前明显改善，术后的症状改善也非常明显,与自体组织重建疗效相似。但[9]报道了异体肌腱其结合再塑造能力明显较自体肌腱慢。因此在康复阶段应避免激进。在移植物股骨端的固定中，本组病例均选用界面挤压螺钉固定于隧道内口，避免因固定物远离韧带股骨解剖点而产生“雨刷效应”，动物对照试验显示界面挤压螺钉有相当可靠的弹性模量和抗拉出强度[10]。术中本组病例均选用小于股骨隧道直径1mm的界面挤压螺钉，并强调拧入时保持与股骨隧道一致的角度，必要时可辅助低位切口，以免拧入时切割肌腱。Intrafix钉鞘置入时强调两股肌腱游离端的对称分布，并使用其环形打结拉紧器，使得两股肌腱对侧均匀拉紧，与胫骨隧道直径一致的锥形钉在拧入时不必担心肌腱的切割和扭转，BenchTop试验[11]显示其固定强度可达1275N，本组病例中无一例肌腱切割和内固定松动发生。本组13例患者，术后均获得明显的功能改善，日常生活不受影响，但患者均对术后从事重体力劳动信心不足。这也对术者提出了更高的要求。运用异体胫前肌腱同时重建前后交叉韧带，能早起恢复膝关节的解剖对位，缩短治疗时间，结合对周围韧带同时修复，能显著改善膝关节的稳定性，有效避免膝关节僵硬的产生，疗效肯定。异体肌腱的选择亦避免了患肢或对侧肢体的进一步损伤。但该领域仍有上述诸多问题亟待解决，随着随访时间的延长、手术病例的增加，势必带来新的问题，有待于进一步的探索研究。参考文献：[1]RichterM,BoschU,WippermannB,HofmannA,KrettekC.Comparisonofsurgicalrepairorreconstructionofthecruciateligamentsversusnonsurgicaltreatmentinpatientswithtraumatickneedislocation.AmJSportsMed2002.30:718–727[2]MarkolfKL,O’NeillG,JacksonSR,McAllisterDR.Reconstructionofkneeswithcombinedcruciatedeficiencies:abiomechanicalstudy.JBoneJointSurgAm2003.85:1768–1774[3]ShelbourneKD,PorterDA,ClingmanJA,McCarrollJR,RettigAC.Low-velocitykneedislocation.OrthopRev2003.20:995–1004[4]RikuHayashi,NobutoKitamura,EijiKondoÆ,YukoAnaguchi,HarukazuTohyamaÆ,KazunoriYasudaSimultaneousanteriorandposteriorcruciateligamentreconstructioninchronickneeinstabilities:surgicalconceptsandclinicaloutcome.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc2008.16:763-769[5]MarkolfKL,SlauterbeckJR,ArmstrongKL,eta1.Abiomechanicalstudyoftheposteriorligamentwithgraft.JbonejointsurgAm,1997.79:375-380[6]CoveyDC,SapegaAA,ShermanGM.Testingforisometryduringreconstructionoftheposteriorcruciateligament.AmJSportsMed1996.24:740-746[7]刘平,敖英芳.膝关节后交叉韧带及板股韧带临床解剖学研究.中国运动医学杂志.2008.2:189-193[8]K.F.Almqvist,PieterWillaert,S.DeBrabandere,K.Criel,R.Verdonk.Along-termstudyofanteriorcruciateligamentallograftreconstruction.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2009.17:818-822[9]M.Dustmann,T.Schmidt,I.Gangey,F.N.Unterhauser,A.Weiler,S.U.Schef.Theextracellularremodelingoffree-soft-tissueautograftsandallograftsforreconstructionoftheanteriorcruciateligament:acomparisonstudyinasheepmodel.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2008.16:360-369[10]TaizoF,YoshitakaM,TsunoruY,eta1.Bonebondingabilityofanewbiodegradablecompositeforinternalfixationofbonefracture.ClinOrthop,2000,379:247-258[11]KousaP,JarvinenTLN,VihavainedM,eta1.Thefixationstrengthofsixhamstringtendongraftfixationdevicesinanteriorcruciateligamentreconstruction.PartII:Tibialsite.AmJSportsMed,2003.31:182-188

张青松

睡觉时射精了，怎么办？严重吗？

　　睡觉时射精一般情况下是属于遗精现象。遗精是指男性在无梦或者是做梦的睡眠下，甚至是在清醒时会不能自主的泄精现象。医师表示：遗精有生理性和病理性的，前者属于正常生理现象，后者可能由多种病因引起的，常伴有头昏，精神萎靡、失眠、膝腰酸软等症状。　了解遗精原因，积极预防　　性刺激环境影响:黄色书刊或电影等中的性刺激镜头刺激大脑，诱发遗精。　　炎症刺激:外生殖器及附属性腺炎症，如包皮龟头炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等的刺激而发生遗精。　　精满则溢:男子睾丸不断产生精子，精囊腺和前列腺也不断地产生分泌物。体内贮存到一定量时，精液自动地从尿道排出来。　　心理因素:由于对性知识的缺乏，对性问题思想过度集中，对性刺激易于接受，使大脑皮层持续存在性兴奋，从而诱发遗精。　　过度疲劳:过度体力或脑力劳动，使身体疲惫，睡眠深沉，大脑皮质下中枢活动加强而致遗精。　　物理因素:仰卧入睡，被褥温暖沉重，刺激、压迫外生殖器，或穿紧身衣裤，束缚挤压勃起的阴茎，而诱发遗精。　男性遗精需要注意事项呢?　　1.成人未婚或婚后久别1-2周出现一次遗精，遗精后并无不适，这是生理现象。因此不用过度担心，增加精神负担。　　2.少进烟、酒、茶、咖啡、葱蒜辛辣等刺激性物品。睡时宜屈膝侧卧位，被褥不宜过厚，内裤不宜过紧。　　3.不看色情书画、录像、电影、电视。适当参加体育活动、体力劳动和文娱活动，增强体质，陶冶情操。　　4.遗精时不要中途忍精，遗精后不要受凉，更不要用冷水洗涤，以防寒邪乘虚而入。　　5.遗精后要及时选择正规医院检查确诊，找出病因，及时治疗。　那么，男性晚上睡觉遇到射精该怎么办?　　晚上睡觉射精主要是出现遗精了，遗精主要有生理性和病理性的，对此治疗原则：一是性生理知识教育;二是针对病因治疗。首先，要进行性教育，了解性知识，保持心理健康。否则，长期对过度性幻想，会使大脑性中枢由于过度的紧张，其控制系统会渐渐疲劳，控制力下降，这样会导致男性一有性欲就会射精。所以要避免过度的性刺激，学会转移注意力，建立规律的生活。病理性遗精患者应该及时到正规医院接受检查，找到病因，对症治疗。　　结语　　男性频繁遗精会导致体能下降、无精神、十分疲惫。这些也导致男性身心备爱煎熬。但如果及时治疗，是不会给男性带来很大危害的。因此，病理性遗精患者应该及时去正规的专科医院接受检查，了解病因，有针对性治疗。

男性门诊第9诊室

冬季肉肉长的快怎么快速减肥

冬天一到，大家是不是都成为了起床困难户、洗澡困难户呢?更别提出门做运动了。难道就只能这样眼睁睁的看着夏天好不容易练出的肌肉都要在冬天变成脂肪吗?NO!NO!NO!那么有什么好方法可以不出门都能轻松减脂肪吗?答案当然是有的，接下来小编就给大家介绍几种简单有效的减肥运动，不只具有瘦身效果，也能增加瘦肌力，创造不易发胖的身体。一、背贴墙美容达人大S也曾推崇的减肥方法，在饭后半个小时，夹紧臀部，把整个背部紧贴在墙壁上，腿部、臀部、背部、腰部、头等都尽量贴紧墙面。几分钟后腰就会感到疲累，腰部脂肪很明显就在燃烧哦，坚持15分钟。每天都做一次，一周就开始见到效果，坚持下去，不仅能瘦腰，而且腿部、脖子、脸部也都能变瘦哦。二、自体重量深蹲众所周知，深蹲是练大腿肌肉的王牌动作。而深蹲对股四头肌、股二头肌、臀部和小腿都能起到很好的锻炼效果，以达到提臀瘦腿。正确的锻炼过程是：身体站直，双脚张开与肩同宽，手臂前伸，与肩同高，核心肌绷紧，下背自然前拱，身体尽可能放低，屁股向后，膝盖弯曲，手臂从头到尾保持在同一位置，大腿上部和地面平行，或更低的位置，整个动作的重心在脚跟而不是脚趾，身体尽可能挺直。停顿1下，然后慢慢将身体站起，回到起始位置。如此反复5~8个一组，休息30秒，至少是4组。相反，如果不正确的技术动作反而会使膝关节受损，所以大家要注意好动作哦。三、平板支撑如果夸张一点说，平板支撑每一个没有接触地面的部位都在减肥!并且其锻炼时主要呈俯卧姿势，可以非常有效的锻炼腹横肌，是被公认为训练核心肌群的有效方法。坚持三个月还能看到漂亮的人鱼线哦! 平板支撑其实动作很简单，只要伸直全身进入俯卧姿势，用脚趾和前臂支撑住身体，手臂成弯曲状，并置放在肩膀下，保持尽量长的时间就可以了。我们可以来试试这个五分钟平板支撑运动! 四、卷腹可以说卷腹是传统健身减肥中占核心地位的运动了。动作简单，没有场地限制，对腰腹的减肥效果也不错。训练方式：1.屈膝成90度，脚掌平贴于地，双手环抱于胸或轻贴耳侧;起身时，要求下背部不离地，腹部的利用微微卷起上身(不超过45度);约2秒后慢慢下躺(不要完全躺平，约下躺至肩部)，并配合(起身时吐气，下躺时吸气)的呼吸节奏进行。卷腹开始是有一定难度的，一个都做不了的人也很多，大家可以慢慢来，循序渐进从3次5次10次15次，然后增加组数一点点做起。五、跳绳跳绳是保持体态的有效运动，又是一项极佳的健体运动。跳绳具有很强的刷脂效果。测试显示，跳5分钟，每分钟跳140次的运动效果就相当于慢跑半小时。跳绳不但可以帮你减肥瘦身，还可以让全身肌肉匀称有力，同时会让你的呼吸系统，心脏，心血管系统得到充分的锻炼。这种减肥瘦身方法简单，有趣，不受气候的影响，不受空间的限制，而且是一种男女老少皆宜的运动，只需要一根绳子就可以达到减肥瘦身的目的，并且对女性尤为适宜。运动完可以适量的吃些水果，晚上10点后尽可能的不要再去吃东西了，晚上尽量12点前睡觉，早上7-8点起来，可以给自己一个大大的伸懒腰，这样可以很好的舒展筋骨和肉，起来必须要干的事就是要喝大概300~400ml白开水，起床时是人体排毒的时间，需要水分的补充，这个习惯不管什么时候都要保持哦。冬季如何预防肥胖合理的饮食习惯每天恰当削减卡路里的摄入能够有效地减掉脂肪。所以每天的摄食过程中要注意恰当削减糖和高脂肪食物的摄入比例，但也不能因为害怕而回绝摄入蛋白、碳水化合物、糖等能为人类供给能量的首要来源，否则，一味很多削减卡路里的摄入量，不只会减掉脂肪，也会丢失一部分肌肉，使人显得精力萎靡、皮肤粗糙等。此外，平时的饮食中能够多吃一些新鲜蔬菜、生糖指数低的生果等高膳食纤维低热量的食物，少吃煎炸类等含有很多无法被身体承受和辨认的反式脂肪酸类食物，防止过量喝酒，防止削弱了肝脏代谢脂肪的才能。晚上睡前一个小时也尽量防止吃零食，每天弥补豆制品25g以及牛奶250-300ml以供给优质蛋白。适当的运动锻炼天气比较冷的时候，有些人就会懒惰下来不肯运动，而如果吃得又多的话，就容易发胖，所以，寒冷天气适当的运动也是少不了的。运动时首选有氧运动，所谓有氧运动，就是在有氧状态下的运动，即在运动过程中，人体吸入的氧气与需求处于一种平衡的状态，如散步、慢跑、快走、爬山、跳舞等，有氧运动的目的在于增强心肺耐力，并运走肌肉中的废物，与此同时，一定强度的有氧运动还能够有效地燃烧体内脂肪，减少体内脂肪的沉积量。辅以塑形训练很多人都会有这种困惑。当我们是因为吃多了而发胖的时候，脂肪都是会集堆积到腰部、小腹、臀部、大腿、手臂等部位，换上夏装时，这些赘肉让人很是烦恼。抵挡这些部位的脂肪，也能够在教练的指导下辅以塑形练习，如瑜伽、哑铃等，经过有方案的肌肉练习，使体内肌肉脂肪份额均衡，以到达刻画完美肌肉的作用。冬季晒太阳能减肥冬季不能因为怕冷老是呆在房间，我们要经常出去晒晒太阳。因为晒太阳能激发大脑里一种叫做五羟色胺的激素的分泌，五羟色胺有兴奋、抑制食欲的功能。冬天蜗居的生活，少晒太阳，大脑里五羟色胺分泌减少，你就变得郁郁想吃东西了。用腿瘦肚子走路能削减卡路里。据了解，成年人均匀一天走3，000～5，000步;按这个比率仅仅坚持体重。但是如果把步数提高到10，000步，且吃得不过量，那体重应该开端减轻了。改爬楼梯替代乘电梯，并且午休时漫步来源：99健康网

张同德

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