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身上有没有癌症一看你的牙齿便知

眼睛也许是心灵的窗口，但嘴巴可以更全面地反映人体的健康状况。牙龈、牙齿和舌头能够反映糖尿病、癌症、妊娠、免疫系统紊乱、荷尔蒙分泌失调、药物滥用等问题的某些最早期症状，而且有时这种反应远早于患者自己的意识。海军总医院肿瘤诊疗中心康静波牙齿与癌症多项研究表明，牙医可起到预警作用。《华尔街日报》报道，修复科牙医乔治·基沃维茨说，在32年执业生涯中，他曾根据患者上前齿内表面珐琅质受腐蚀的情况，诊断出七例癌症病例。加利福尼亚大学牙医学院的副教授苏珊·海德指出，如果牙龈创口一两个星期都不能愈合，或者某一区域的黏膜长时间呈白色或者红色，而不是正常的粉红色的时候，需要就医以排除口腔癌的可能。乔治医生还发现过甲基苯丙胺成瘾症状，甲基苯丙胺成瘾症，又称之为“冰毒嘴”，（嗑药成瘾的人）牙齿外层会出现一种特有的腐蚀症状。牙齿与糖尿病很多糖尿病患者的牙龈与牙齿交接的地方看起来白亮白亮的，易出血，齿根松动，而且满口都是如此。据估计，约有600万美国人患有糖尿病却不自知。专家表示，牙龈问题和高血糖不仅源自相同的生活习惯，两者之间还会相互加重病情。牙龈感染发炎后，糖尿病患者会更难控制自身的血糖水平，而高血糖会加重蛀牙和牙龈问题，引发更多炎症。牙齿不齐易诱发舌癌舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处，常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致使舌运动受限，使说话、进食及吞咽均发生困难。舌癌向后可以侵犯舌腭弓及扁桃体，晚期舌癌可蔓延至口底及颌骨，使全舌固定。86%的青壮年舌鳞状上皮癌，与患者的牙齿畸形有关，其舌病患处有经常与内侧倾斜的牙齿接触史。被调查的65名26-39岁的舌癌患者中，有56名患者皆有牙齿向舌侧倾斜或向舌侧突出，即存在着牙齿与舌病患处异常接触现象，其中有37名在出现舌癌前就自我感觉牙齿与知病患处经常碰撞磨擦接触，形成舌部慢性损伤病变，其中有的还久治不愈。专家们认为，牙齿对舌部的长期接触磨损，可使舌头局部形成慢性病灶；青壮年男性吸烟、饮酒较多，这些复杂的有害因素长时间刺激损害舌病灶，可使舌病患处的组织细胞逐渐发生畸变，最后便可能导致癌变的发生。因此，医学专家告诚人们，一旦发现口腔内有牙齿的凸斜、牙齿畸形，向舌端生长迅速的智齿及异常排列现象，尤其是长期的牙齿与舌的抵触、磨擦或碰咬现象，要引起高度重视，及早到医院口腔科检查，进行必要的矫形处理，以防患于未然。牙周病致心脏病此外，越来越多的证据表明，牙周病与心血管疾病之间也存在着必然的联系。牙龈发炎会导致C-反应蛋白增多，而C-反应蛋白偏高被认为是心脏病的一个致病因素。纽约大学牙医学院龋病学与综合护理系主任马克·沃尔夫表示，研究人员已经发现，牙斑中的细菌会阻塞动脉。原先以为它只是一个偶然因素，如今发现它其实是致病的风险因素。口腔中的细菌可能通过血液循环去到人体各处，引发疾病，这正是为何医生会建议考虑接受非急性外科手术的患者先把需要处理的口腔问题解决掉。美国心脏协会已经不再建议罹患二尖瓣脱垂（心脏瓣膜在心室收缩期无法正常闭合）的病人在口腔疾病未治愈前定期服用抗生素，因为现在的看法是，在定期洗牙、日常刷牙甚至咀嚼食物的过程中，口腔细菌随时可能进入人体的血液循环系统。牙医能检查艾滋美国心脏协会、美国医学会和美国矫形外科协会均呼吁接受过全关节置换术的患者在往后每次看牙医时，应提前一个小时服用一粒抗生素，以降低术后感染风险。一些牙医表示，他们还需要随时了解患者服药的最新情况。例如，抗凝剂可导致口腔大出血，常用于治疗骨质疏松症的双磷酸盐药物可致颌骨坏死。在进行口腔手术前，这两类药物都必须暂停服用。降压药、钙通道阻滞剂和一些消炎药可导致牙龈严重溃疡。抗抑郁症、化学疗法等治疗用药可导致口干，导致平时可以保护牙齿的唾液分泌减少，从而可能发生大面积蛀牙。在这种情况下，可以通过添加氟化物降低因口干而引发蛀牙的风险。美国疾病控制与预防中心建议牙医提供艾滋病毒(HIV)检测，因为感染艾滋病毒的某些初期征兆就出现在口腔内，包括真菌感染和口腔病损。牙医只需用棉签对口腔进行拭抹取样，送检后，20分钟即可得到艾滋病毒检测结果。淡黄色牙齿才最健康专家建议，除了养成良好的生活习惯和定期到医院进行口腔检查之外，日常的口腔护理和保健更为重要，也是最有效的预防方式。市场上有很多的牙膏广告，有主打美白效果的，也有针对抗过敏和清热去火等功效的，有调查显示90%的人主要是根据广告选牙膏。专家认为，这是一个严重的误区。医学上认为淡黄色的牙齿才是健康的，过分追求美白是心理作用，反而会牺牲牙齿健康。牙周病是“隐形杀手”大量的实证研究已经证实，牙周炎可以影响心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的功能。对孕妇而言，牙周病不仅危害自身健康，还可能导致低体重婴儿出生等危险，且这一概率高出了近7倍，完全可以用“隐形杀手”来形容牙周病的危害。不良的生活习惯是导致成年人染上牙周疾患的罪魁祸首。研究证实吸烟、酗酒、精神紧张、无规律作息、以及不正确的口腔护理习惯都可能惹“病”上身。但很多人对此不为意，直到病变侵入牙周纤维，导致发炎、化脓，牙齿松动甚至脱落时才重视。为此，专家提醒必须对牙周病的危害足够的重视。引起牙周病的主要因素是牙菌斑和牙石，仅靠漱口和草率的刷牙是不能彻底清除的，必须通过洗牙去除。一般一年到一年半洗一次牙；刷牙习惯不太好，容易长牙石的人群则半年洗一次。很多朋友喜欢喝各种各样的饮料，其中碳酸饮料对牙齿的伤害是很大的，长期大量的饮用碳酸类的饮料可能会导致牙齿大面积的腐蚀，尤其是小孩子要特别特别的注意。少喝或者不喝碳酸类饮料，喝完立即漱口都是防止碳酸类饮料侵害牙齿的必要措施。

康静波

特纳综合征（1）

定义TS又称先天性卵巢发育不良综合征，由美国医师Turner[1]在1938年首次描述，由全部或者部分体细胞中的一条X染色体完全或者部分缺失所致，患者卵巢被条索状纤维组织所取代，雌激素分泌不足，导致第二性征不发育和原发性闭经，此外还有身材矮小、内分泌异常及躯体畸形等多种临床表现。流行病学TS的外生殖器表型为女性，国外数据显示在活产女婴中的发病率约为1/2500，活产婴儿的发病率约为1/4000[2]。国内相关数据尚缺乏。病因学TS的发生是由于在细胞减数分裂或有丝分裂时，完全或部分丢失1条X染色体，不同时期产生的染色体异常所产生的遗传效应不尽相同，临床表现主要取决于遗传物质的丢失量。在临床工作中，约半数TS为X单体型(45，XO)，20%~30%为嵌合型(45，XO/46，XX)，其余为X染色体结构异常[3]。约99%核型为45，XO的胎儿在母亲孕早期或孕中期自然流产，而45，XO/46，XX嵌合体的胎儿病情相对较轻，易成活[4]。X染色体数目或结构异常可导致矮小同源盒(short-staturehomeobox-containing,SHOX)基因、致淋巴发育不良基因和致卵巢功能发育不良基因的单倍体缺失，从而产生矮小、特殊骨骼畸形、淋巴性水肿、颈蹼及卵巢发育不良等临床表现[5,6,7]。TS患者常伴发各种自身免疫性疾病，包括自身免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、自身免疫性肠炎等，其中最常见是自身免疫性甲状腺炎。目前认为可能的机制有：(1)染色体的非整倍性诱发自身免疫性疾病；(2)X染色体上可能包含大量自身免疫性疾病相关基因，当X染色体单倍体剂量不足时自身免疫性疾病的风险增加[8]。TS发生2型糖尿病风险较普通人群增加4倍，1型糖尿病风险增加1倍[9]。可能与其向心性肥胖、久坐的生活习惯、染色体核型和Xp染色体单倍体剂量不足有一定关系。TS的其他临床表现可能由X连锁遗传性疾病、基因组印记以及其他基因的单倍体缺失所致。临床表现一、原发性性腺发育不全女性幼稚外阴，第二性征发育不能正常启动，乳腺及乳头无发育，乳距增宽。无阴毛及腋毛生长，原发性闭经。少数患者可有青春期第二性征发育和月经来潮，多见于嵌合体核型患者，但成年后易发生卵巢早衰。二、身材矮小大部分TS患儿矮小，宫内轻度生长滞后，出生时身长短、体重低，部分为小于胎龄儿；1~2岁生长缓慢；3~13岁生长明显缓慢，身长明显低于标准曲线；无青春期身高骤增；未经治疗的终身高较靶身高落后约20cm，一般不超过150cm[10]。三、发育异常皮肤常有黑痣，多分布在面、颈、胸和背部，通贯手掌纹。头面部呈特殊面容，常有内眦赘皮和眼距过宽，塌鼻梁，偶有上眼睑下垂。有时耳轮突出，鲨鱼样口，腭弓高尖，下颌小，可伴牙床发育不良。易发生中耳病变，听力下降，常有传导性耳聋。常见颈蹼、颈粗短和后发际低。部分存在智力低下、语言障碍。四、畸形胸部呈盾性，部分患者有肘外翻、第4掌骨短、指趾弯曲、股骨和胫骨外生骨疣及指骨发育不良，偶见膝外翻和脊柱侧弯。17%~45%的TS患者合并心血管畸形[11]，其中最常见的是主动脉缩窄、二尖瓣和主动脉瓣病变。30%~40%的TS患者存在泌尿系统先天性畸形，彩超常见集合系统畸形、马蹄肾和旋转不良。治疗一、促生长治疗身材矮小是TS最常见和易被识别的临床表现，现认为与位于X染色体短臂末端的SHOX基因单倍体剂量不足有关。SHOX基因通过调控软骨细胞的分化和成熟来控制骨骼的生长，其剂量不足不仅可导致身材矮小，与肘外翻、短掌骨、高腭穹及短颈等骨骼畸形亦有关。临床试验已表明生长激素是治疗矮小TS女童的常规治疗方案，可以有效改善终身高。在一项随机对照研究中，生长激素治疗组身高在平均5.7年后较对照组增高7.3cm[33]。除改善成年身高外，生长激素尚可改善TS患儿机体成分比例、血脂水平和骨密度，可能对舒张压和胰岛素抵抗也有改善。1．治疗目标：(1)尽早获得与年龄匹配的正常身高；(2)重塑青春期加速生长；(3)最终达到正常成年身高。2．治疗时机：生长激素治疗的起始时间尚未确立。既往广为接受的观点是TS患者身高落后生长曲线第5百分位数时，通常在9岁左右，即建议启动生长激素治疗。但越来越多的临床试验证明了生长激素治疗在更年幼TS患者中的有效性和安全性。一项针对身高落后TS女童(9个月~4岁)的随机对照多中心研究中，治疗组在2年后达到正常身高，且研究对象均未出现应用生长激素相关的并发症[34]。2011年法国的一项研究表明对小于4岁的TS患者应用生长激素治疗4年后，80%的患者可以达到正常身高[35]。因此，目前的观点是TS患儿一旦出现生长落后(即在正常生长曲线身高百分位图上呈下降趋势)就需要尽快启动生长激素治疗，但潜在的风险和受益需与家属充分沟通。3．药物剂量：为追赶落后的身高，TS患者常应用比生长激素缺乏症更大剂量的生长激素，目前推荐的起始治疗剂量为0.15IU·kg－1·d－1[24]，建议每晚皮下注射，治疗剂量需要根据患者的生长速度、胰岛素样生长因子1(insulin-likegrowthfactor-1,IGF-1)水平和生长预测模型进行调整。更大剂量的生长激素治疗虽然获得了额外的小增益，却常常导致高于年龄相匹配的IGF-1水平[36]。长期增高的IGF-1水平与肿瘤风险的关系尚未明确，因此不推荐超过0.20IU·kg－1·d－1剂量的生长激素治疗。4．疗程：推荐生长激素治疗持续至达到满意身高，但对于生长潜力微小的患者，如骨龄大于14岁或治疗后身高增长小于2cm/年，可考虑停止治疗[24]。5．疗效：最终治疗效果和多种因素相关，父母身高、生长激素起始治疗时间、治疗初始身高、治疗前期对生长激素的反应、平均治疗剂量和疗程均有关系。6．治疗不良反应：关节疼痛、水肿、腕管综合征、甲状腺功能减退、糖脂代谢异常、脊柱侧弯和后凸的发生等。7．联合治疗方案：(1)对于9岁以上或身材极矮的TS女童，可考虑非芳香化蛋白同化类固醇激素和生长激素联合治疗，目前研究较多的是氧甲氢龙、司坦唑醇[37,38]。氧甲氢龙是一种源自双氢睾酮的人工合成类固醇激素，可以通过直接作用于骨骺和增加IGF-1浓度两种机制来改善身高。研究表明氧甲氢龙和生长激素联合方案可以进一步加快身高生长速度和增加终身高。推荐的治疗起始时间是8~10岁，治疗剂量为0.03~0.05mg·kg－1·d－1，需要监测的不良反应包括女性男性化症状、肝功能异常、乳腺发育滞后和血脂异常。(2)雌激素联合生长激素治疗：雌激素对身高的影响呈双向作用，大剂量可抑制身高，小剂量可促进身高。大多数研究表明生长激素和小剂量雌激素联合应用，通过模拟正常女孩青春期的雌激素水平，可明显改善终身高。一项低至5岁(平均9.3岁)TS患儿补充小剂量乙炔雌二醇的研究显示，单用生长激素组身高增加了5cm，联合组则多增加了2.1cm[39]。雌激素替代治疗建议从12岁开始，初始剂量为成人替代剂量的1/10~1/8。二、诱导并维持第二性征发育在TS患者中，约20%~30%可有自发青春期启动，约2%~5%可有自发性月经初潮及自然受孕，但90%以上成年后出现卵巢衰竭[40]，因此多需要雌孕激素替代治疗。1．治疗目标：(1)诱导并维持第二性征发育；(2)促进子宫发育，获得生育潜能；(3)促进骨骼生长及骨密度增加；(4)降低心血管疾病风险；(5)促进大脑发育，提高认知功能；(6)促进其他雌激素依赖的器官发育和生理功能(如肝功能)。2．起始治疗时机：目前国际上公认TS患者雌激素替代治疗的起始年龄为12~13岁，部分研究认为血清LH及FSH水平高于正常范围时即可启动雌激素替代治疗，从而尽可能使TS患者青春期发育过程与正常同龄人保持一致[24,41]。雌二醇有促进骨骺闭合的作用，既往临床工作中通常在TS患者接受生长激素替代治疗满足身高需求后，再启动雌激素诱导青春期发育治疗。然而近些年大量临床研究发现，小剂量雌激素联合生长激素治疗并不影响TS患者终身高[42,43]。另外，尽早启动青春期诱导治疗还可改善患者认知功能、骨量峰值、子宫终体积、肝脏功能和生活质量。但不同个体对雌激素替代的反应不同，尽早启动小剂量雌激素替代治疗可能仍会促进部分患者骨骺闭合，因此对于骨龄较小身高增长潜力较大、以身高增长为主要诉求的TS患者，可将雌激素起始治疗延迟至14~15岁。3．雌激素替代剂量：需生长激素治疗的TS患者，雌激素初始剂量可为成人替代剂量的1/10~1/8[24]。目前国内诱导女性青春期发育应用最广泛的药物是口服戊酸雌二醇(商品名：补佳乐，单片剂量为1mg)，起始剂量可为0.25~0.5mg，之后每6个月可增加0.25~0.5mg。雌激素替代剂量根据血清雌二醇水平、LH/FSH水平或子宫发育情况进行调整，最大剂量通常不超过2mg/d。如果患者治疗起始即无身高需求，雌激素起始剂量及剂量递增速度均可相应增加。有文献报道雌激素替代剂量与TS患者子宫终体积成正比，并可增加子宫体积发育至正常的概率及改善利用供卵进行辅助生殖的结局[44]。4．雌激素给药时间：对于正在进行生长激素治疗的青少年TS患者，有研究显示夜间给药对于胰岛素、IGF-1、胰升糖素的调节有利[45]。而对于不需要生长激素治疗的TS患者，雌激素给药时间无相关获益证据。5．雌激素剂型：雌激素剂型主要有经皮贴剂、肌肉注射用及口服雌激素。经皮贴剂及注射用雌激素可使TS患者血清雌二醇水平达到正常水平，有助于患者子宫发育至正常体积。而口服雌激素服用后需经历肝脏首过消除，且在体内转换为雌酮，因此应用口服雌激素诱导青春期发育时，血清雌二醇水平通常低于或处于正常女性卵泡期雌激素水平低限[46]。目前尚无明确证据证实何种剂型疗效更佳，结合我国目前TS诊疗现状及患者用药的便利性及依从性，口服戊酸雌二醇仍为首选。6．孕激素添加时机：通常在雌激素应用2~4年后或子宫内膜有突破性出血后，可添加孕激素建立月经周期。常用的治疗方案：(1)每天口服戊酸雌二醇1~2mg，共服用21天，在最后5~7天内每天加用10mg甲羟孕酮。(2)雌孕激素合剂：①戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装(商品名：克龄蒙)，包含有11片白色片(含戊酸雌二醇2mg)及10片红色片(含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg)，服用21天后停药7天，即可发生撤退性出血。28天为一个疗程，不管是否出现撤退性出血，第29天开始下一个周期。②雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装(商品名：芬吗通)，包含14片白色片(内含雌二醇1mg)及14片灰色片(内含雌二醇1mg和地屈孕酮10mg)。一个疗程28天结束后，第29天开始下一个疗程。不推荐应用避孕药替代治疗。7．疗程：建立人工周期后雌孕激素联合治疗至正常绝经期年龄，以维持女性第二性征和防治骨质疏松[47]。8．安全性：目前方案用药剂量并未增加包括乳腺癌在内的癌症风险[48,49]。三、TS患者的生育问题2%~5%的TS患者可有自发月经来潮及自然受孕，45，X的TS患者也可多次自然妊娠[44]。美国146例加入供卵系统TS患者中，101例受孕，94例顺利生产，受孕率69%，流产率仅为6.4%。受伦理限制，国内目前尚无合法供卵系统，故不能自然受孕的TS患者几无生育可能。国外研究显示TS患者早期可有少量卵子，而卵子可快速凋亡，因此多数患者确诊时检测不到卵泡或卵子。对确诊较早且能检测到卵子存在的TS患者进行卵子的收集及冷冻，届时通过辅助生殖技术实现生育目标。疾病自身性质、合法供卵系统的缺乏及首诊时机较晚等多个因素导致在国内TS患者基本上无生育可能，但告知TS患者通过治疗使子宫达最佳状态[45]，从而具备生育能力，可给患者一定程度的心理支持。四、含Y染色体物质的TS患者对于有男性化体征或确定存在性染色体标志物的TS患者推荐筛查Y染色体物质，因为含Y染色体物质的TS患者发展为性母细胞瘤的风险为5%~30%，此类患者建议行性腺切除术。五、心理评估及治疗身材矮小和第二性征发育不良可导致患者自卑心理，患者社交孤立、焦虑情绪风险增加。促生长和青春期诱导治疗后，随着身高增长和第二性征发育，情绪会有所改善。因此在诊治过程中要同时给予心理支持。六、长期随访TS具有临床表现多样、症状出现时间多变、涉及学科较多的特点，因此TS患者诊断后需要长期随访，结合患者的年龄和发育阶段行相关项目检查。

曾海

闭锁性深覆合

一、什么是闭锁性深覆合？一般来说深覆合分成两种，一种是上前牙唇倾伴前牙深覆盖的深覆合。还有一种是上前牙舌倾，上下前牙紧密贴在一起，完全没有覆盖的深覆合，我们称之为闭锁性深覆合。如图所示，后者就是闭锁性深覆合二、闭锁性深覆合为什么需要及时矫治，它有什么危害？ 1、当上下前牙完全没有覆盖的时候，上前牙的舌侧面和下前牙的唇侧面是紧密接触的。最常见的危害就是牙体的异常磨耗，在上前牙的舌侧面和下前牙的唇侧面会出现与年龄不相符的那种磨耗，有时甚至会将牙齿的切缘磨成刀刃状，时间再长，会出现牙体组织的缺损，出现牙本质敏感的症状，再严重甚至出现牙髓炎的症状。这都是对牙体组织的伤害。2、闭锁合伴随深覆合，如果严重到下颌前牙切缘咬到上颌腭侧的粘膜上，有可能导致上颌前牙腭侧的牙龈退缩或者是下前牙唇侧的牙龈退缩，这种是牙周组织的损害。3、闭锁颌的第三个危害是因为上前牙舌倾以后下颌其实是被舌倾的上前牙控制在一个相对靠后的位置，对生长发育期儿童会导致下颌骨发育不足，也就是下颌后缩的小下颌畸形，对侧貌美观的影响比较大。4、长期的下颌被迫性后退位，下颌前伸需要先张口再前伸，会增加颞下颌关节的负担，可能会颞下颌关节病的症状或者体征。三、闭锁合矫治更适合哪种牙套？闭锁性的深覆合上前牙是舌倾的，它基本完全覆盖了下前牙的唇侧面。所以如果选择固定矫治，也就是金属牙套或者陶瓷托槽，是没有办法上下颌同时开始治疗的。因为下前牙的唇侧面是粘不上托槽的，所以这种情况下我们一般会先进行上颌半口的矫治，把舌倾的上颌前牙唇向开展出来以后再进行下半口的托槽粘接。这样矫治时间就会偏长一些。如果是选择隐形牙套就不存在这种问题，我们可以上下颌同时开始治疗，同时唇向开展解除闭锁，要是从这个方面来考虑的话闭锁性深覆合更适合隐形牙套。但是还是需要根据自己的实际情况来做一个适合自己的选择。四、闭锁合矫正难度更大吗？闭锁性深覆合的矫正是不是比上下前牙唇倾的那种深覆合治疗起来要难呢？其实从技术上来讲，对大夫来说没有难度，我们治疗闭锁性深覆合的思路是先把舌倾的上下前牙唇展出来，变成深覆盖深覆合再进行治疗。这两类患者大多数都伴发上颌前突、下颌后缩，但是因为上下前牙的唇倾度不同，患者来就诊的时候侧貌凸度是不一样的，上前牙唇倾的深覆合初诊时就是唇突、嘴凸的，在治疗的过程中，大夫会想办法逐步改善凸面型，所以患者会很容易接受这种因为矫治带来的改变。但是闭锁性的深覆合，因为上前牙的舌倾会掩盖本来应该凸的侧貌，我们经常说闭锁型深覆合患者通常都是帅哥或者美女，就是因为初诊时他们的侧貌脸型不错。但闭锁合这种被掩饰过的脸型和他的骨性畸形是不相符的，在治疗的过程中大夫是把一个看上去还不错的脸型恢复到他本来应该有的那种前凸的状态，然后再进行改善，那患者接受起来就会有一定的难度了。所以说矫治闭锁性的深覆合从技术上是没有特别难点的，只是要让患者了解到闭锁合的危害，以及他恢复正常覆盖以后，可能相较于他之前的脸型会有一些变突，这一点非常重要。

周传丽

Turner综合征儿科诊疗共识

Turner综合征（Turnersyndrome）即特纳综合征，又称先天性卵巢发育不全综合征，是由于全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失，或X染色体存在其他结构异常所致。其发病率为1/2000~1/4000活产女婴，是常见的人类染色体异常疾病之一[1,2,3,4]。Turner综合征的典型临床表现为：身材矮小、性腺发育不良、具有特殊的躯体特征（如颈蹼、盾状胸、肘外翻）等。典型Turner综合征易于诊断，但因Turner综合征表型个体差异较大，不典型者延误诊断和漏诊较为常见。另外，针对Turner综合征的全面临床评估和治疗仍存在一些问题，如：缺少除身材矮小和性腺发育不良外的其他系统器官的综合评估、缺乏统一的重组人生长激素(recombinedhumangrowthhormone，rhGH)的治疗时机和初始治疗剂量、缺乏规范的雌激素替代治疗的最佳年龄和方案等[1,2,3,4]。为进一步提高儿科内分泌遗传代谢专业医生对Turner综合征的认识，规范Turner综合征的治疗和远期随访管理，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组织专家就此进行了深入讨论，达成以下共识。【Turner综合征的定义】Turner综合征是指患者染色体核型有一条完整的X染色体，另一条X染色体完全或部分缺失，或X染色体存在其他结构异常，临床主要表现为生长落后和性腺发育不良，并伴有一项或多项其他临床表现[1,2,3,4]。其他临床表现：不局限于典型Turner综合征的特殊躯体特征，如颈蹼、盾状胸、肘外翻等，还可有其他器官的受累，如：骨骼异常（脊柱侧凸、第四掌骨短等）、先天性心血管畸形（如左心异常、主动脉瓣异常等）、肾脏畸形、早期感应神经性听力丧失或传导性耳聋、特殊类型神经发育异常以及自身免疫性甲状腺炎、乳糜泻等其他Turner综合征常见的自身免疫性疾病[1,2,3,4]。但以下几种情况，不考虑诊断为Turner综合征[1,2]。（1）含45,X细胞的个体，但无临床特征，需进一步检查或追踪观察。（2）核型为45,X/46,XY的男性表型患者。（3）Xp末端缺失包含了SHOX基因时，通常会有矮身材和其他Turner综合征相关的骨骼异常。但若无Xp22.3缺失者，发生卵巢功能不全的风险较低，通常不能被诊断为Turner综合征。（4）Xqter-q24的缺失可出现原发性或继发性闭经，但没有矮身材或其他Turner综合征特征，通常诊断为卵巢早衰。（5）性染色体结构异常的个体是否诊断Turner综合征，需结合临床评估。【Turner综合征的临床表现】Turner综合征的表型谱较宽，患者可有典型的躯体特征，也可仅有轻微可见的特征[1,2,3,4]。一、生长落后Turner综合征患者生长迟缓始于宫内，出生身长和体重可在正常低限。部分患者在18月龄左右即出现进一步线性生长速度降低，3岁后更明显，至青春期时未现正常青春期应有的身高突增。成人身高常低于正常人平均身高20cm左右。95%的Turner综合征患者表现为矮身材。但部分嵌合体或遗传靶身高较高者身高也可位于正常范围。二、性腺发育不良表现为缺乏第二性征、青春发育或初潮延迟、原发性闭经、不孕不育等。Turner综合征患者的卵巢功能不全可始于孕18周，此后卵巢滤泡加速纤维化。据报道30%左右的Turner综合征患者可出现自发性性发育，其中大多自发停滞，约6%可有规律的月经周期，2%~5%可出现自发性妊娠（流产率高达30%~45%），但最终90%以上的Turner综合征均会出现卵巢衰竭[5,6,7,8]。偶见Turner综合征伴性早熟或快进展型青春期的报道[9,10,11]。三、面部及躯体特征1．颅面部：小下颌、腭弓高、颅底角增大、后发际低。2．眼部：内眦赘皮、上睑下垂、眼距宽、睑裂上斜、红绿色盲、斜视、远视或弱视等。3．耳部：内、外耳畸形和听力丧失较常见，中耳炎的发生率高。60%的成人Turner综合征可出现进行性感应神经性听力丧失，35岁后进展更快，可致过早出现老年性耳聋[1,2,3,4]。4．牙齿：可有牙冠、牙根形态的改变。牙根吸收的风险增加，随后出现牙齿脱落。5．皮肤：15%~60%的Turner综合征有皮肤色素痣增多，但黑色素瘤的风险未见增加。也可有白癜风等皮肤改变。6．骨骼系统：非匀称性生长障碍，患者通常为矮胖体形、盾状胸，乳间距增宽，手和脚相对大。其他骨骼异常包括：颈短、肘外翻、膝外翻、第4掌骨短，腕部马德隆畸形以及脊柱异常（10%~20%），如脊柱侧凸、脊柱后凸、椎体楔形变等[1,2,12,13]。7．外周淋巴水肿和颈蹼：外周淋巴水肿和颈蹼是新生儿期Turner综合征诊断的主要依据，但淋巴水肿可在任何年龄出现或复现。出生时的淋巴水肿通常会在生后2年左右消失[1,2,3,4]。四、伴发先天畸形1．心脏：50%的Turner综合征有先天性心血管异常如左心异常、主动脉瓣异常、主动脉扩张、主动脉缩窄、主动脉弓延长等。其中主动脉扩张、主动脉夹层或主动脉瘤破裂是Turner综合征少见但致命的并发症[1,2,3]。1%~2%的Turner综合征可发生主动脉夹层，发生率明显高于一般人群，中位发生年龄为29~35岁[3,14,15,16]。2．肾脏：30%~40%Turner综合征可出现先天性泌尿系统畸形，最常见的是集合管系统异常，其次是马蹄肾、旋转不良和其他位置异常[1,2,3,4]。五、自身免疫性疾病Turner综合征患者自身免疫性疾病的发生率高于一般人群，且随年龄的增长发病风险增加。常见的自身免疫性疾病有自身免疫性甲状腺炎、糖尿病、幼年特发性关节炎、炎症性肠病、乳糜泻等[1,2,3,4]。自身免疫性甲状腺炎在Turner综合征儿童期较为常见，约24%发生甲状腺功能低下，少数发生甲状腺功能亢进[17]。出现甲状腺功能减低的Turner综合征患者通常无明显临床症状，故需注意筛查。Turner综合征患者1型糖尿病和2型糖尿病的发生风险明显高于正常人群。六、智力及神经认知功能大多数Turner综合征智力正常，有小的环状X染色体者可出现智力障碍。部分Turner综合征可能有特殊类型的学习障碍，如非语言技巧的缺陷或特异性的神经心理缺陷（视觉-空间组织缺陷、社会认知障碍、解决问题困难、运动缺陷等）[1,2,3,18]。25%的Turner综合征学龄期可出现注意缺陷、多动障碍[19]。【Turner综合征的实验室检查和其他检查】一、外周血染色体核型分析外周血染色体核型分析是Turner综合征确诊的重要指标。美国医学遗传学会建议，外周血染色体核型分析至少需分析30个细胞。但当嵌合体比例<10%时，则不易被诊断[20]。若高度怀疑存在嵌合体，则需计数至少50个间期和更多的分裂中期的细胞或行荧光原位杂交（FISH）分析以排除嵌合体。若临床高度疑诊Turner综合征，而外周血染色体核型分析正常，则需行第二种组织如皮肤成纤维细胞或颊黏膜细胞的核型分析[1,2,3]。约50%的Turner综合征核型为45,X，20%~30%为嵌合体，其余为X染色体结构异常。此外，尚有一部分患者含有Y染色体物质等[1,2,3]。常见的X染色体结构异常包括：（1）X染色体的短臂或长臂缺失46,X,del(Xp)或46,X,del(Xq)等。（2）X染色体长臂或短臂等臂46,X,i(Xq)或46,X,i(Xp)。（3）环状X染色体46,X,r(X)。（4）标记染色体46,X,mar。有标记染色体和环状染色体的患者，必需明确标记染色体或环状染色体的来源。可采用DNA分析、含有X或Y染色体着丝粒探针的FISH分析、基因芯片等进行是否含有Y染色体物质或其他染色体异常的检测。有男性化表现的Turner综合征，除需了解有无Y染色体物质外，还应探查有无性腺、肾上腺肿瘤。不推荐在45,X患者中常规应用FISH或PCR筛查Y染色体物质[1,2]。二、垂体促性腺激素水平检查患者血清促黄体生成素（LH）、促卵泡刺激素（FSH）水平一般明显升高，雌激素水平低。三、盆腔B超检查显示子宫、卵巢发育不良，严重者见始基子宫，性腺呈纤维条索状。四、其他检查1．心血管系统：约50%的Turner综合征存在先天性心血管异常。主动脉夹层动脉瘤与二叶主动脉瓣或主动脉其他异常（主动脉缩窄、主动脉扩张）、系统性高血压等相关。主动脉瓣异常在年龄小的患者通常无症状，仅筛查时发现。瓣膜的异常可增加感染性心内膜炎的风险，并随时间进展恶化，出现明显主动脉狭窄或反流的临床表现。主动脉缩窄在婴儿期通常难以诊断，多在较大儿童和成人期诊断。因此Turner综合征确诊后需行心血管的基线评估[1,2,3]。（1）心脏彩超：可发现心脏结构异常以及主动脉瓣异常。颈蹼和左心异常有显著相关性，有颈蹼的患者尤应注意检查是否存在心血管异常[2,21,22]。（2）心脏磁共振成像检查：通常可发现主动脉瓣异常（包括瓣膜异常、二叶主动脉瓣）、主动脉弓成角或延长、永存左上腔静脉等[23,24]。（3）心电图：50%左右的Turner综合征可出现心电图异常，表现为电轴右偏、T波异常、AV传导加速、QT间期延长等。对伴QT间期延长者（QT间期>460ms），建议行24h心电图监测和运动试验[1,2]。（4）血压监测：系统性高血压是主动脉扩张和主动脉夹层的主要危险因素。儿童青少年期Turner综合征发生系统性高血压的比例为20%~40%，多为特发性或与肾脏畸形有关。故需常规监测血压，并积极治疗高血压[1,2]。2．泌尿系统：30%左右的Turner综合征有先天性肾结构异常，如：马蹄肾、部分和整个肾重复、肾缺失、多囊肾、异位肾、集合管输尿管异常。有肾脏集合管异常者，常有尿路感染，应注意筛查[1,2]。3．肝肾功能：Turner综合征常见无症状的肝功能异常，且发病率随年龄增加（20%~80%），机制不详。肝酶升高通常是持续性或进行性的，极少恢复正常[25,26]。若肝酶持续升高大于6~12个月，应行肝脏B超检查，排除脂肪肝。慎用有潜在肝毒性的他汀类、格列酮类药物。Turner综合征肝硬化的发生率6倍于正常人群，但极少进展成危及生命的并发症[1,2]。Turner综合征患者虽泌尿系统畸形相对常见，但肾功能一般正常[1,2]。4．眼科检查：40%的Turner综合征可出现屈光不正。斜视和弱视的发生率均为30%左右。Turner综合征诊断后，或1~1岁半就应该由眼科评估有无视力问题[1,2]。5．耳科检查：1/3左右的Turner综合征可出现听力丧失。一些患者可早至6岁左右出现传导性耳聋和进行性感应神经性耳聋。由于颅底解剖结构异常导致咽鼓管和中耳的关系异常，Turner综合征中耳炎的发生率较高。因此，Turner综合征在7~8岁前即应开始加强中耳渗出的监测，并积极用抗菌药物治疗中耳炎[1,2]。6．自身免疫性疾病：自身免疫性甲状腺疾病以桥本甲状腺炎多见，诊断后需检测甲状腺功能和甲状腺自身抗体，以确定有无甲状腺功能低下及是否存在甲状腺自身抗体。4岁后应常规每年监测甲状腺功能。Turner综合征患者糖尿病的发生风险增高。无糖尿病的Turner综合征患者中也发现高胰岛素血症、胰岛素抵抗、胰岛素分泌障碍、糖耐量降低等异常。可进行空腹血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白、糖耐量试验等检测[1,2,3,4]。国外报道4%~6%的Turner综合征可出现乳糜泻[27]。乳糜泻可在儿童早期出现。国外推荐4岁开始筛查组织转谷氨酰胺酶IgA抗体，每2~5年定期进行筛查。7．生长激素激发试验：Turner综合征患者通常生长激素分泌模式正常，生长激素激发试验仅在生长明显偏离Turner综合征特异性生长曲线时进行[1,2]。8．骨密度检测：未接受适当雌激素治疗的Turner综合征年长患者，骨折风险增加。开始成人剂量雌激素替代治疗后可用双能X线吸收测定法（dualenergyX-rayabsorptiometry，DXA）检测骨密度。但应用DXA评估时，通常会低估Turner综合征患者的骨密度水平，需以身体尺寸矫正或以体积骨密度来综合评估[1,2,28]。【Turner综合征的诊断】女性患者出现以下表现，可考虑诊断Turner综合征[1,2,3,4]。1．难以解释的生长落后。2．有性腺发育不良表现：缺乏第二性征、青春发育或初潮延迟、原发性闭经和不育。3．具有以下一项或多项临床特征：新生儿期手足水肿、项部皮肤增厚，特殊躯体特征：颈蹼、后发际低、耳位低、小下颌、肘外翻、指甲发育不良、色素痣、高腭弓、第四掌骨短、脊柱侧凸，先天性心血管异常如左心异常、主动脉瓣异常、主动脉扩张、主动脉缩窄、主动脉弓延长，肾发育异常，慢性中耳炎，传导性或感音性耳聋，学习障碍特别是视觉空间或非语言技巧障碍等。4．染色体核型分析发现有一条X染色体，另一条X染色体完全或部分缺失，或存在其他结构异常，伴或不伴细胞系的嵌合。5．促性腺激素水平升高，雌激素水平低。6．盆腔B超提示子宫卵巢发育不良。20%~30%的Turner综合征在新生儿期因出现典型的淋巴水肿、颈蹼、主动脉缩窄而被诊断；35%的Turner综合征因身材矮小，伴或不伴特殊躯体特征而在儿童期被诊断；大多数患者因性发育迟缓、停滞，原发性或继发性闭经，不孕不育而于青春期或成人期被诊断[1,2,3,4]。【Turner综合征的治疗】Turner综合征的治疗目的是：提高患者最终成人身高；诱导性发育，维持第二性征，使子宫正常发育；提高骨密度，促其达到峰值骨量；防治各种并发症。因Turner综合征可累及多器官系统；部分并发症随年龄增长而发生风险增加；在不同年龄段，面临不同的神经心理问题，因此为提高Turner综合征的预后及生存质量，患者的治疗需多学科合作，团队诊疗[1,2,3,4]。第一方面：促生长治疗一、rhGH美国食品药品管理局（FDA）于2003年批准将rhGH用于改善Turner综合征患者成人期身高[29]。已证实rhGH可有效增加Turner综合征的成人身高，但身高的获益程度取决于治疗开始时的身高、遗传身高、治疗时的年龄、疗程以及剂量等因素[1,2,30,31,32]。1．rhGH起治年龄：目前世界范围内尚未建立统一的Turner综合征开始rhGH治疗的最佳起始年龄。本共识建议Turner综合征一旦出现生长障碍或身高位于正常女性儿童生长曲线的第5百分位数以下时，即可开始rhGH治疗。一般在4~6岁，甚至可在2岁时开始治疗[1,2,3,33,34]。2．rhGH治疗剂量：推荐剂量：0.35~0.47mg/(kg·周)，相当于0.15~0.2U/（kg·d）。最大量不宜超过0.47mg/(kg·周)，相当于0.2U/（kg·d）。治疗过程中可根据患者的生长情况及血清IGF1水平进行剂量调整。关于Turner综合征患者长效rhGH的治疗剂量，尚在探索中。3．rhGH治疗终止：达到满意身高或生长潜能已较小（骨龄≥14岁，年生长速率<2cm/年），可考虑停用rhGH治疗。4．rhGH安全性：与特发性生长激素缺乏症、特发性矮身材相比，Turner综合征患者rhGH治疗期间，颅高压、股骨头滑脱、胰腺炎的发生风险增高；可能导致脊柱侧凸的发生和进展以及手脚变大。rhGH治疗可刺激黑色素细胞生长，但不会增加色素痣的数目，也不会刺激其恶变。没有证据表明rhGH治疗增加Turner综合征患者肿瘤的发生风险[35,36]。大多数研究显示rhGH治疗不会加剧糖代谢异常，但因Turner综合征本身糖代谢异常的风险较高，rhGH是否增加2型糖尿病的风险仍有待进一步研究[37,38]。5．rhGH治疗监测：rhGH治疗需在儿科内分泌医师的指导下进行，并且每3~6个月进行生长发育、性发育、甲状腺功能、血糖和胰岛素、HbA1C、IGF1水平、脊柱侧凸和后凸等监测。建议在rhGH治疗期间，IGF1水平不宜持续高于2倍的标准差积分（SDS），若IGF1>3SDS，应减量使用rhGH甚至暂停并观察；若IGF1在2~3SDS之间，应根据临床情况调整rhGH剂量并注意监测IGF1水平。若rhGH治疗开始时脊柱异常已经存在，或治疗过程中加重，须与整形外科合作商议治疗对策。部分患者可因rhGH治疗致颅面部比例改变，应定期至口腔正畸科随访[1,2]。二、联合用药1．蛋白同化类固醇制剂[1,2,3,39]：该类药物与rhGH有协同促生长作用。国外多用氧雄龙，国内已有制剂为司坦唑醇。联合治疗适用于年龄≥10岁，或单独应用rhGH治疗不能获得满意成人身高者。9岁以下Turner综合征通常单独应用rhGH治疗。氧雄龙的剂量0.03~0.05mg/(kg·d)。治疗过程中，需注意男性化倾向（如阴蒂肥大、声音低沉、多毛、痤疮）和乳腺发育延迟等，并注意监测肝酶。司坦唑醇剂量与氧雄龙类同，建议以0.03mg/(kg·d)为宜。2．雌激素：不推荐在青春期前常规给予极低剂量雌激素来进一步促进生长[1,2]。第二方面：诱导性发育雌激素替代治疗可诱导性发育，维持第二性征，使子宫正常发育，还可提高患者骨密度，促使其达到峰值骨量。雌激素替代治疗开始的时间以及药物的剂量、递增方案、剂型均需模拟正常的青春期发育进程[1,2,40]。1．雌激素替代治疗开始的年龄：早期诊断的患者，推荐骨龄11~12岁时开始雌激素治疗。对诊断较晚，特别是青春期年龄诊断的患者，可权衡生长潜能和性发育的情况，采取个体化治疗。2．雌激素替代治疗前的监测：开始雌激素治疗前（11岁或更早），需每年监测LH、FSH水平，了解有无自发性性发育的可能性（有研究显示，12岁时FSH<10U/L提示可能出现自发性月经和规律周期[41]）。3．雌激素剂型：雌激素剂型主要为经皮和口服雌激素。其中经皮雌激素因不经过肝脏代谢，是较好的激素替代药物。乙炔雌二醇是合成雌激素，目前已较少应用。结合雌激素因含有多种雌激素、黄体酮、雄激素，可干扰乳腺和子宫发育，不建议应用于儿童患者[4]。经皮雌激素目前国内应用较少，多采用口服戊酸雌二醇或17-β雌二醇。尽量避免应用口服避孕药来达到青春期发育的目的。4．雌激素替代治疗的剂量及疗程[1,2,3,4]：开始剂量为小剂量（成人替代剂量的1/10~1/8），然后每6个月增加1次剂量（25%~100%），2~3年后逐步达到成人剂量（表1）。大多数治疗6个月内出现乳腺硬结，2年左右可至Tanner4期。子宫容积与所用雌激素的类型无关，与剂量和疗程有关[1]。但若患者仍有潜在的生长空间，低剂量雌激素可使用更长时间；若开始治疗时年龄已经偏大，至成人剂量的过程可适当缩短[1]。为维持正常的乳腺和子宫发育，推荐开始雌二醇治疗2年后或有突破性出血发生后，考虑加用孕激素建立人工周期，即模拟正常月经周期，每月服用雌激素21d，在第12天或2周末联用孕激素，联用8~10d同时停药，以产生撤退性出血[1,2,3,4]。最好选用天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮或微粒化黄体酮。常用孕激素的种类及用法如表2。5．雌激素替代治疗终止时间：雌激素替代治疗需持续至正常绝经期，以维持女性化和防止骨质疏松。6．雌激素替代治疗中的监测：治疗过程中需注意随访及监测生长发育和乳腺、外阴、子宫发育情况及子宫厚度外，还应注意监测血压、肝功能、血脂及凝血功能等。在雌激素替代治疗期间，不建议常规监测LH、FSH水平（除非给予高剂量雌激素治疗，否则LH、FSH水平仍是高的）[1]。第三方面：其他治疗一、并发症治疗1．针对骨质疏松的治疗：由于雌激素暴露不充分，Turner综合征患者可有骨量减少或骨质疏松。即使骨密度正常，Turner综合征患者骨折的风险亦会增加。骨折风险增加与骨密度低、父母骨折史、听力损害、年龄大等有关[43,44,45]。为帮助患者获得足够的骨矿物质自然生长，推荐青春期前，常规口服钙剂。25羟维生素D低的患者，可给予维生素D制剂口服，维持25羟维生素D的水平正常[1,2,28,46]。目前没有证据显示Turner综合征固有的皮质骨密度的减少可导致骨折增加[28]。不建议应用二磷酸盐和抗骨质疏松药物治疗年轻Turner综合征的骨量减少。二磷酸盐不能有效增加皮质骨密度，而且有下颌骨坏死、骨硬化病、症状性低钙、口服致胃肠不适等不良反应。若已确定Turner综合征患者有骨质疏松，特别是有骨折风险或已经有低冲击骨折，可采用通常用于骨质疏松治疗的药物[2]。2．针对自身免疫性疾病的治疗：若出现甲状腺功能低下，给予左甲状腺素钠补充治疗。存在糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量受损的患者按已有指南[47]处理。Turner综合征患者肥胖发生率高于普通人群，建议给予积极的生活方式指导及干预，以控制体重；合并代谢综合征时，按代谢综合征诊疗共识诊疗[48]。3．针对心血管异常的治疗：动态观察升主动脉直径1年，若Turner综合征特异性Z分数增加>1或主动脉直径增加>0.5cm（对15岁以上的Turner综合征有意义），则需积极药物治疗和外科咨询。16岁以上患者，升主动脉直径>4cm或升主动脉的动脉大小指数（ASI）≥2.5cm/m2；16岁以下患者，Turner综合征特异性Z分数≥4.0，建议外科择期手术治疗[1,2,3]。有主动脉扩张和（或）二叶主动脉瓣的Turner综合征患者，若出现急性主动脉夹层的症状，如胸、颈、肩、背、肋骨不适，特别是突然出现或症状较严重，应寻求积极诊治[1,2,3]。没有心脏结构疾病的Turner综合征，需每年评估血压。若有高血压，可积极采用β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂治疗[1,2,3]。若心电图提示存在明显的QT间期延长，应避免使用延长QT间期的药物[2]。4．针对眼、耳、口腔等畸形或视力、听力等问题：建议至相应科室就诊、随访监测。5．针对外周淋巴水肿的治疗：建议观察随诊，严重者可给予绷带处理。利尿剂效果有限，可导致水、电解质失衡，应避免长期应用；避免血管外科手术[1,2]。6．针对神经心理问题的治疗：注意筛查神经心理的异常。及时进行性发育治疗和积极筛查诊治听力受损等，可促进性心理和社会心理的适应过程。二、预防性性腺切除Turner综合征本身性腺母细胞瘤的发生率较低（约1%左右），但若患者含有Y染色体或来源于Y染色体的片段，其发生性腺恶性肿瘤的风险增加5%~30%。及时检出Y染色体或来源于Y染色体的片段，预防性切除双侧性腺，可预防性腺恶性肿瘤的发生[1,2]。建议对标准核型分析中发现有Y染色体物质的Turner综合征患者做预防性性腺切除术[1,2]。随着新的分子诊断方法的广泛临床应用，Y染色体物质的检出率增加[49,50]。临床仅推荐对有男性化特征，但传统细胞遗传学和FISH分析中Y染色体物质阴性的个体，或含有标记染色体、环状染色体的Turner综合征患者，利用分子手段筛查Y染色体序列。若患者无男性化表现或标记染色体，仅靠DNA分析或FISH诊断隐匿性Y物质，其发病率和临床意义，均需进一步研究[1,2]。【Turner综合征的长期随访监测】Turner综合征表型复杂多样，可累及多系统、多器官，某些症状的出现如主动脉扩张、高血压、糖尿病等随年龄增长而增加[1,2]。且患者在不同年龄段面临不同的问题，如婴儿、儿童期生长落后，青春期性发育不良，成人期不孕不育等[1,2,18]。因此，对Turner综合征的临床监测随访宜贯穿Turner综合征诊治的整个过程。主要的基线评估和监测开始时间及频率见表3。此外，年长的Turner综合征患者还应注意筛查骨质疏松、高血压、糖尿病、血脂异常等。有肾脏集合管系统异常者，尿路感染的筛查应更频繁。若诊断时无二叶主动脉瓣或其他明显心血管异常，应每5年给患儿做心脏超声或磁共振成像监测。有明显心血管缺陷的患者，需心血管专家持续进行个体化监测[2]。【Turner综合征的转诊】Turner综合征患者的部分合并症在儿童青少年期尚未出现或发现。成人期Turner综合征不仅面临部分合并症发生率高的风险，而且健康状况下降、可存在多方面的社会心理问题、面临生育问题等[1,2,18]。在已经完成生长和青春期诱导后（通常18岁左右），建议由儿科转至成人科室继续治疗监测。积极有效的转诊有助于提高Turner综合征患者的健康、生活质量和寿命。转诊宜分阶段进行。儿科内分泌医师宜尽早（11~12岁）告知患者存在的健康问题、合并症长期监测的重要性，并充分告知医学进展，包括辅助生殖的可能性。建议患者保持健康积极的生活方式；仔细监测血压并积极治疗；继续服用雌激素治疗。评估患者是否仍需要健康问题的继续教育，是否准备好转诊，帮助制定成人期健康关注计划等[1,2,51]。【Turner综合征的产前诊断】1．孕11~14周产前B超发现胎儿颈项透明层增加、囊性水瘤、主动脉缩窄和（或）左心缺陷、短头畸形、肾脏畸形、羊水过多或过少、生长迟缓等征象时；母血四项筛查（甲胎蛋白、绒毛膜促性腺激素、抑制素A、游离雌三醇）结果明显升高时，均需警惕胎儿Turner综合征的可能性。但B超或血清检测缺乏特异性，如颈项透明层增加也可见于其他常染色体三体综合征等。B超或血清检测均为Turner综合征筛查手段，确诊仍需行染色体核型分析[1,2,3]。2．无创产前筛查：适用于21三体、13三体、18三体等染色体非整倍体的检测，目前没有足够证据表明可以推荐用母血游离DNA检测诊断Turner综合征[1]。3．羊膜腔穿刺：羊水细胞核型分析为45,X，特别是嵌合型时，生后仍需行外周血染色体核型分析确诊[1,52]。

曾海

患者疑问 | 脊髓空洞症都有哪些症状表现?

脊髓空洞症是指脊髓内空腔形成，是由多种原因引起的缓慢进行性脊髓的退行性疾病。这些空洞可以是脊髓中央管的扩大(有人称之为脊髓积水症)，也可以是独立的空腔。该病每年新发病例数大约为8。4人/10万人，常见于颈段，可累及多个脊髓节段，在某些病例可向上延伸至延髓和脑桥，称为延髓空洞症。脊髓空洞症的症状1感觉障碍因空洞最常起自一侧颈膨大后角基底部，故早期突出症状为节段性分离性感觉障碍，即痛、温觉丧失而触觉及深感觉存在。大多数病例以不对称的单侧感觉丧失起病。感觉缺失可能通过无痛性皮肤溃疡、瘢痕、水肿、Charcot关节、末端指(趾)骨再吸收等临床表现反映出来。患儿多因手指无痛觉，局部皮肤被烫伤而就诊。当空洞向灰质前联合扩展，则出现双侧"马甲"型分离性感觉障碍。有时患儿自诉在感觉缺失区有自发性难以形容的烧灼样疼痛，呈持续性，称为"中枢性痛"。空洞如继续扩大，侵及脊髓丘脑束，则损害平面以下对侧痛、温度觉丧失;脊髓后索常最后受侵，出现损害平面以下深感觉缺失。2运动障碍脊髓空洞症多出现上肢的下运动神经元性萎缩和无力。病变常累及上肢末端，以爪形手最多，极少影响前臂及上臂，相应节段的肌肉萎缩及肌束颤动。如空洞在颈膨大区，则双手小肌肉萎缩最突出，上肢腱反射减低甚至消失。锥体束受侵则损害平面以下的上运动神经元，同侧肢体痉挛性瘫痪。随病变扩大，由于脊髓侧索内胶质细胞增生或皮质脊髓束受压，可有括约肌功能障碍。T1节段受累常导致同侧Horner综合征。有时脊髓空洞中合并出血，则症状可迅速加重。3营养障碍最常见关节肿大、关节面磨损、骨皮质萎缩和骨质脱钙，多侵犯上肢关节，不伴疼痛，活动时有响声。神经源性关节病变称为夏科(Charcot)关节。此外，皮肤营养障碍，包括出汗异常、青紫、过度角化、皮肤增厚。因无痛觉，故手指或足趾常受伤而形成顽固性溃疡，甚至指、趾节末端发生无痛性坏死、脱失，形成莫旺(Morvan)征。4延髓症状延髓空洞症多伴有脊髓空洞症，为脊髓空洞症的延续。症状多不对称，累及一侧延髓，可有构音障碍、吞咽困难等单侧型体征;累及三叉神经脊髓束和脊束核则可以有交叉性感觉障碍，并有累及小脑通路的纤维。5其他疾病晚期可有膀胱、直肠功能障碍。此外，本病常合并多种先天性畸形，如颈肋、高弓状腭、脊椎后凸或侧凸，脊柱裂和Arnold-Chiari畸形，弓形足等。

别小华

产前超声诊断

本文来自山东卫生教育网北京协和医院超声诊断科孟华写在课前的话出生缺陷是严重影响我国人口素质的一个重要因素，做好产前超声诊断，及时、准确地查出胎儿畸形，终止无意义的继续妊娠，可降低新生儿出生缺陷发生率，降低婴幼儿和围生儿死亡率，对于产前筛查具有重要的意义。济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣一、11-14周胎儿超声筛查（一）11-14w胎儿筛查目的这个周数主要的超声筛查目的在于，首先是确认胎儿是否存活，其次是通过头臀长判断准确的妊娠孕周，因为在8-12周时通过头臀长来判断孕龄是最准确可靠的。此外在这一时期还可以除外严重的胎儿畸形，如体蒂异常、无脑儿、前脑无裂畸形等等。最后还通过超声软标记来进行筛查，这些软标记包括NT、鼻骨。（二）颈项透明层NT、颈背部皮肤厚度NF颈部淋巴水囊瘤-cystichygroma颈项透明层NT、颈背部皮肤厚度NF的增厚以及颈部淋巴水囊瘤，是颈部皮下水肿或淋巴管发育异常的表现，同在染色体异常、心脏畸形、骨头系统异常是发生率明显增高。其中NT、NF增厚也可能是正常胎儿在发育过程中的一过性表现。遇到这些指征的时候应该进行染色体核型分析。（三）颈项透明层：11-14w（CRL45-85mm）颈项透明层NT的在11-14周时，标准的测量方法需要在头臀长45-85mm时进行测量，要特别注意区分胎儿的皮肤和羊膜的不同的回声，要在完全的一个正中矢状心位上来进行测量，由于NT测值非常小，通常只有一两个毫米左右，因此测量的标准化是非常重要的。（四）21三体NT筛查目前通过NT能够有效的在11-14周之间筛出21三体，现在在11-14周时不论颈后皮下积水是否有分割，均一律使用颈项透明层NT这一个词来代替。染色体及其它病变与NT的厚度密切相关，而不是形态。到了孕中期增厚的透明层通常会消退，但少数会演变为颈水肿或水囊瘤，但是否消退并不影响它对染色体异常风险的评估。（五）21三体胎儿的孕早期筛查在11-14周之间，NT的厚度是随着头臀长的增加而不断增加的，NT越厚，越有21三体的胎儿的可能就越大，也就是似然比越高。目前通过孕妇年龄、孕妇的血清血筛查，以及超声NT筛查已经能在这一时期检出大约80%到90%的21三体的胎儿。（六）病例这是一个通过NT筛查出21三体的例子，胎儿早孕期NT是增厚，明显增厚的，是3.8mm，而到中孕期时仅仅发现膜部有一个小的室缺，大概在5mm左右。如果仅凭膜部的小的室缺，一般不会建议她进行染色体核型分析。但是由于早孕期发现NT明显增厚，所以建议她进行了羊穿。二、中晚孕期胎儿超声诊断（一）评价胎儿生长发育的常用超声径线中晚孕期用于评价胎儿生长发育的常用超声径线主要包括双顶径、头围、股骨长、腹围等，这些径线的测量特别要注意它的标准化的切面和标准化的测量方法。（二）提高胎龄估计的准确性为了提高超声估计孕龄的准确性，需要了解以下几点：首先只有在孕8-12周时通过头臀长来确定胎儿的孕龄是最准确可靠的，因为中晚孕期胎儿的个体差异逐渐增大，误差也比较大，中孕期时超声误差可以达到1-2周，晚孕时会达到3-4周，而中孕时特别是在中孕早期，双顶径的误差是比较小的，一般在1周以内。但中孕晚期和晚孕时受胎头形状的影响比较大，因此头围适合于晚孕时应用，而腹围通常情况下误差都比较大，在晚孕时误差最大可以达到4周。（三）前脑无裂畸形前脑无裂畸形是比较常见的一种胎儿颅内畸形，它是由于两侧前脑包括大脑半球和丘脑在孕早期发育过程中没有完全分开导致，常常会合并13、18号染色体的异常，有一定的遗传性。（四）无脑叶型最严重的就是无脑叶型的前脑无裂畸形，它的脑前部会形成一个单一的巨大脑室、脑中线结构缺如，会合并严重的颜面部畸形，如独眼、眼距过近、喙鼻征、单鼻孔、正中唇裂等，这些严重的无脑叶型前脑无裂畸形胎儿出生后不久就会夭折死亡。（五）半脑叶型、脑叶型而半脑叶型或脑叶型程度较轻，这种病例胎儿的脑室已经形成了两侧的枕角和颞角，而只有前角未分化而融合在一起，透明隔腔是缺如的，那颜面部畸形比较轻，包括轻度的眼距近，正中唇裂等，预后由程度的轻重来确定。（六）Dandy-Walker综合征Dandy-Walker综合征是由小脑蚓部的部分或者是完全缺失造成的。超声表现是小脑延髓池增宽，通常我们使用的阈值是中孕期大于12mm，晚孕期大于15mm，同时伴有小脑半球的分离。鉴别诊断主要是蛛网膜囊肿和单纯的小脑延髓池增宽。1、病例这是一例Dandy-Walker综合征的病例，我们可以看到小脑延髓池增宽，同时小脑蚓部缺如，小脑半球分离，而同时合并第三脑室和侧脑室的轻度增宽。这是一例经典型或称为完全型的Dandy-Walker综合征。 2、鉴别诊断：单纯小脑延髓池增宽－35w （七）胼胝体发育不良-ACC1、产前超声的胼胝体发育不良胼胝体发育不良，是指胼胝体部分或完全的缺失，它会导致透明隔腔消失，同时第三脑室积液位置上移。产前超声的胼胝体发育不良，通常是根据横断面的一些间接征象来诊断，包括透明隔腔不显示，侧脑室前角与脑中线的距离增多，侧脑室的后角扩张明显，使整个侧脑室呈水滴样的形状，同时第三脑室扩张、位置上移等。2、中孕期胼胝体发育不良中孕期超声发现的胼胝体发育不良胎儿中70%都会合并其他的异常，另外还有30%左右为单纯性的胼胝体发育不良，这种单纯性胼胝体发育不良，一般不产生明显的症状。生后可能有一些智力轻度低下等一些轻微的中枢神经系统受损的表现，也可能没有任何的症状，而在其他检查时偶尔发现，因此胼胝体发育不良是预后比较好的一种畸形。它的预后主要取决于是否合并其他伴发畸形，以及在产前超声发现的侧脑室增宽的程度，如果在产前就发现侧脑室增宽程度在15mm以上时，这时候由于增宽的侧脑室会影响正常部位脑组织的发育，而导致预后比较差，而如果侧脑室没有明显增宽的病例，通常预后是比较好的。3、病例这是一例晚孕期发现的胼胝体发育不良的胎儿，超声上可以看到侧脑室的枕角增宽，而侧脑室的体部和前角没有明显的增宽，而核磁在胎儿正中矢状切面上找不到正常的胼胝体和透明隔腔的回声，同时可以看到整个的侧脑室呈现明显的水滴样的改变。因此根据超声和核磁的表现可以诊断为这是一个完全型的胼胝体发育不良的胎儿。了解Dandy-Walker综合征的超声表现，思考怎样鉴别诊断蛛网膜囊肿和Dandy-Walker综合征？（八）侧脑室扩张重度脑室扩张也可以称为脑积水，多为脑室系统梗阻所致，预后比较差。其中常见的梗阻部位是中脑导水管。产前超声表现为侧脑室体部的宽度在15mm以上，且随着妊娠而迅速进展，同时伴有室间孔的扩张，脉络丛明显倾斜或呈垂直位。轻度侧脑室扩张是指体部宽度在10-15mm之间，且随诊无明显进展的病例。轻度侧脑室扩张一般非梗阻所致，主要的病因包括各种类型的颅内病变，特别是脑实质发育不良、胼胝体发育不良、局部占位压迫、病毒感染等等。此外还有胎儿染色体异常、右心衰竭、巨大儿等也都可以导致轻度的侧脑室扩张，发现轻度侧脑室扩张后，应进一步进行详细的超声检查、染色体核型分析、病毒检查、MRI胎儿颅脑检查等。（九）侧脑室脉络丛囊肿侧脑室脉络丛囊肿也是一种常见的产前超声表现，双侧的大的脉络丛囊肿常常合并其他的一些异常，如染色体异常，左心发育不良等，而小的形态不规则的囊肿多数是由于一过性的积液所造成的，一般在27周后就逐渐消失。（十）胎儿透明隔腔增大胎儿透明隔腔增大时会在脑中线上出现一个条状的无回声，横切时可以发现这个无回声位于两侧侧脑室前角之间，第三脑室的前方，这就是正常透明隔腔的位置，核磁检查也可以证实也是一个扩大的透明隔腔，而不是扩张的侧脑室或其他异常的囊性结构。扩张的透明隔腔在出生后会随着脑组织的发育而逐渐体积恢复正常，预后良好。（十一）蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿可以发生在颅内的任何部位，超声表现为边界清晰，壁薄的无回声，可能会有分隔，多数不合并其他畸形，一般不引起脑室扩张或其他压迫性的改变，预后良好。1、颅内出血病例这是一例中孕时的颅内出血的病例，产前超声可以发现他在一侧的脑实质中间可以看到一个形态不规则的强回声。十天后声像图发生明显的变化，强回声变成了低质无回声、周边回声增强，同时这一出血灶导致了侧脑室的明显扩张，而产前核磁检查可以证实这就是一个出血的病灶。 2、颅内感染怀疑颅内感染时应进行DORCH血清血检查，其中巨细胞病毒特别容易感染颅内。颅内感染除了引起各种非特异性的颅内异常之外，其特异性的产前超声表现主要是颅内出现一些强回声的病灶，有时可引起侧脑室的轻度增宽。（十二）脊柱裂及脊髓脊膜膨出脊柱裂及脊髓脊膜膨出是由于先天性的椎管闭合不全所致，常常表现为受累节段的脊柱两侧椎板向后分开，同时有囊性或囊室性的组织向外膨出。脊柱裂及脊髓脊膜膨出时常常合并chairiⅡ综合征，超声表现为颅骨呈柠檬征、小脑呈香蕉征、小脑延髓池消失，这一征象是筛查并诊断脊髓脊膜膨出以及脊柱裂的一个非常特异性的征象。这是一个隐性脊柱裂的病例，可以看到在骶尾部有一个异常的强回声，横切时可以看到两侧椎板向后呈U字型开放或距离增宽，隐性脊柱裂常常在产前超声时难以诊断，容易漏诊。（十三）唇腭裂唇腭裂是一种比较常见的胎儿畸形，分为以下几种不同的类型。最常见的是累及唇及原发腭的唇腭裂，这是由于鼻突与两侧上颌突汇合失败导致的。其次为单纯累及继发腭的唇腭裂，它是两侧继发腭汇合失败所导致的，更罕见的是正中唇腭裂，通常是由于前脑无裂畸形或面裂综合征导致，以及对称性唇腭裂常常由羊膜带综合征导致。（十四）胎儿心脏异常心内膜垫缺损是一种常见的严重的胎儿心脏异常，常合并多发畸形如唇腭裂、脐疝、染色体异常等等，产前超声的表现主要是心脏的中部十字交叉结构的消失。室间隔缺损也是一种常见的胎儿心脏的畸形，常常位于膜周部，产前超声可以在四腔心或左室流出道切面显示出来。（十五）永存动脉干永存动脉干畸形也是一种严重的心脏畸形，正常主动脉和肺动脉从心脏的左心室和右心室发出，而永存动脉干是只有一根大血管从心脏的心室发出，再从这根大血管上分出肺动脉。（十六）食道闭锁食道闭锁是一种常见的胎儿先天畸形，发病率大概在三千分之一左右，是由于食道气管隔的发育异常导致的。其中92%合并食管气管瘘，其中有87%位于食管的远端，还有60%左右的病例会合并其他畸形，包括脊柱异常、肛门闭锁、心脏肾脏异常等等，还有肢体异常。食道闭锁时可以表现为羊水多、胃泡小或无，但这两种征象并不是食道闭锁的特异性表现。但有神经系统缺陷、嘴腭裂、膈疝或其他胸腔内占位导致吞咽障碍时都会形成这两种征象，因此，不能单凭这两种征象诊断食道闭锁。上颈部囊袋征才是诊断食道闭锁的直接征象，产前超声表现为胎儿的颈部出现一个无回声区，随时间可以忽大忽小的变化，虽然食道闭锁是一种常见的胎儿畸形，但是由于食道气管瘘的存在，因此在产前超声中也很容易漏诊食道闭锁的病例。（十七）十二指肠闭锁十二指肠闭锁超声表现为上腹部的双泡征，其中65%的胎儿合并其他肠道肝胆或其他系统的畸形或染色体异常，约30%的十二指肠闭锁的胎儿是21三体。（十八）胎儿肠管增宽胎儿肠管增宽我们采用的诊断标准是小肠宽度大于7mm，25周前结肠宽度大于7mm，晚孕时大于18mm，胎儿肠管回声增强是指肠管的回声同骨骼的回声相近或者更强。胎儿肠管回声增强常见于肠道梗阻性病变或者囊性纤维化。特别需要注意的是空肠及远端肠管闭锁多数并不引起羊水增多，多数肛门闭锁的胎儿产前没有肠管扩张等异常的表现。（十九）胆总管囊肿胆总管囊肿是由于胆总管的远端闭锁或狭窄所造成的，超声表现为肝门区的无回声，不蠕动。周围可以看到正常的胆囊回声，囊肿的两端可以看到与管状结构相通，而不是一个正圆形的结构。囊肿的周围还可以看到门脉或者是肝动脉伴行的血流信号。（二十）胆道闭锁胆道闭锁的Ⅰ型胆总管闭锁可以被产前超声所发现，主要也表现为肝门区的一个无回声区，但是与胆总管囊肿不同的是这个无回声区不随着运动的变化而随着增大，体积变化不明显，而且胆囊很小或者是不显示，因此需要与胆总管囊肿进行鉴别。因此胆管闭锁的预后是很差的，它常常会导致肝功能的衰竭，因此生后需要尽快手术。（二十一）永存右脐静脉永存右脐静脉是一种常见的先天变异，正常情况下胎儿的右脐静脉退化只存留左脐静脉，而在永存右脐静脉的胎儿，胎儿的左脐静脉退化保留永存的右脐静脉，超声可以看到永存右脐静脉的胎儿，胆囊和胃泡位于同侧，胆囊通常位于腹正中线上。永存右脐静脉如果不合并其他异常时，预后良好。（二十二）胎儿肾脏病变胎儿肾脏病变包括位置、形态、个数的异常，多囊性的肾发育不良，多囊肾包括常染色体显性以及常染色体隐性遗传的多囊肾，单纯的肾囊肿、肾盂扩张、重复肾盂积水、肾脏囊肿、肾脏肿瘤、脓肿、血肿等等。1、马蹄肾极少数的马蹄肾可以被产前超声所发现，可以看到两侧的肾脏在中线部位融合，但大多数的马蹄肾容易被产前超声所漏诊。2、多囊性肾发育不良（MCKD）多囊性肾发育不良是很容易被产前超声发现并诊断的一种肾脏的发育不良性病变，通常是由于肾脏发育早期泌尿系完全梗阻所致，单侧者如果对侧肾脏正常，则预后良好。双侧时合并羊水少，预后差。超声表现为肾脏皮质处出现多个大小不等的囊肿，其他部位肾脏回声增强，无正常的肾实质及肾窦组织。3、常染色体显性遗传多囊肾（ADPKD）常染色体显性遗传多囊肾也称为成人型多囊肾，大多数在胎儿期无明显表现，需在明确父母之一有多囊肾后才能诊断，极少数病例在胎儿期可有一定的表现，包括肾脏回声增多，体积轻度增多，皮质处囊肿等等。在胎儿期即有异常表现者预后比较差。4、常染色体隐性遗传多囊肾常染色体隐性遗传多囊肾也称胎儿型多囊肾，通常都为双侧受累，绝大多数合并羊水少或没有羊水，超声表现为肾脏体积增多，弥散性的回声增强，胎儿的预后都很差。5、胎儿肾盂增宽诊断胎儿肾盂增宽时需采用标准的测量方法，是在胎肾横切位时测量肾盂的最大前后径，我们采用的诊断标准是22周前肾盂宽度大于等于4mm，32周前大于等于4mm，32周后大于等于10mm。胎儿肾盂增宽常见于泌尿系统梗阻，偶尔可见合并染色体异常。轻度肾盂增宽是指胎儿的肾盂分离达到诊断阈值，而不合并肾盏增宽的病例。（二十三）胎儿骨骼肌肉系统发育异常胎儿骨骼肌肉系统的发育异常分为以下几种类型：全身性畸形包括骨软骨发育不良、染色体异常等；局部畸形包括部分肢体缺失、重复发育不良或过度生长、脊柱骨异常、合肢畸形、羊膜带综合征等，桡骨发育不良、手异常握拳、足内外翻等。肌营养不良在产前超声无法诊断。1、骨软骨发育不良骨软骨发育不良是通常表现为全身的长骨短缩，病因主要为基因突变、常染色显性或隐性遗传。致死性骨软骨发育不良时，长骨长度短缩明显，通常小于平均值减4个标准差以下，常常伴有胸廓小、肺发育不良等，生后无法生存。非致死性骨软骨发育不良，指长骨短缩在平均值减2-4个标准差之间。2、致死性骨发育不良的病例这是一例致死性骨发育不良的病例，超声表现为颅骨呈三叶草征，长骨弯曲如电话机手柄样改变，同时可能合并其他骨骼异常，如长骨弯曲骨折、骨化不良、颅骨形态异常等等。 3、局部畸形局部畸形更加常见，包括马蹄内翻足、裂手裂脚畸形、爪型手。4、手足畸形胎儿手足内外翻常合并骨骼、关节发育异常，中枢神经系统异常，也见于各种染色体异常，胎儿综合征之中。5、胎儿桡骨发育不良胎儿桡骨发育不良超声表现为桡骨未显示，前臂只有一根长骨，或桡骨长度小于正常值范围，通常表现为桡骨远端与耻骨远端不平齐，常常见于多种综合征、18三体、毒物接触史的病例中。6、胎儿脊柱骨骼异常胎儿脊柱骨骼异常表现为局部脊柱骨骼的发育异常，常常导致脊柱侧凸、前凸、后凸、短缩等。常见于半椎体、蝶形椎体、椎体缺失等。（二十四）外生殖器发育异常——尿道下裂外生殖器发育异常中常见的是尿道下裂，产前超声可以诊断其中比较严重的两种类型，超声主要表现为郁金香征、阴茎短小、阴囊分成两半，但是最终的诊断需要结合染色体核型分析的结果。（二十五）脐膨出和腹裂脐膨出和腹裂，脐膨出常常合并其他畸形，合并染色体异常的也很多见、膨出组织位于羊膜腔外，表现覆盖羊膜和腹膜，生理性脐膨出出现于孕12周之前，直径小于7mm，孕12周之后逐渐消失。腹裂，外翻组织位于羊膜腔内，表现仅覆盖脏层腹膜，绝大多数位于右侧，腹裂较小，或中孕时因腹腔压力较小，无内脏外翻而易漏诊。（二十六）羊膜带综合征羊膜带综合症是指羊膜腔破损后，部分羊膜与胎儿肢体缠绕、粘连，导致胎儿畸形，特异性的羊膜带综合征导致的胎儿畸形为体表的压缩环，部分肢体的缺失，还有非常见部位的脑膨出、唇腭裂等，如果产前超声发现局部的胎儿畸形，畸形处胎儿肢体与周围条带相连时，可以诊断羊膜带综合征。（二十七）“羊膜片-褶”-amnioticsheet-fold羊膜片或羊膜褶是指羊膜腔内出现条状的分割，通常不与胎儿的肢体接触，多数是由于宫腔粘连、宫腔手术感染所致，分割是由子宫内膜、绒毛膜、羊膜构成，不完全的羊膜片或羊膜褶预后好，完全性的羊膜片、羊膜褶时如果羊膜片上有小的空洞，中晚孕时可能会压迫脐带，导致突然的胎儿死亡。羊膜片、褶需要与羊膜带综合征、轮状胎盘、子宫纵隔等相鉴别。（二十八）羊水量异常羊水量异常，羊水多的诊断标准为最大深度大于8cm，4象限测量时四象限羊水深度之和大于18cm或20cm，羊水少的诊断标准为最大深度小于2cm，或4象限测量时羊水量之和小于5cm或8cm。需要特别注意的是，超声诊断羊水量存在一定的误差，晚孕时羊水多比较常见，晚孕早期用4象限测量时常常会导致羊水量的测值偏大，此时应特别注意。关于羊水量异常叙述不正确的是：A.羊水多的诊断标准中最大深度为大于8cmB.4象限测量时四象限羊水深度之和大于18cm或20cmC.羊水少的诊断标准中最大深度为大于2cmD.4象限测量时羊水量之和小于5cm或8cmA.羊水多的诊断标准中最大深度为大于8cm B.4象限测量时四象限羊水深度之和大于18cm或20cm C.羊水少的诊断标准中最大深度为大于2cm D.4象限测量时羊水量之和小于5cm或8cm 正确答案：C解析：羊水量异常，羊水多的诊断标准为最大深度大于8cm，4象限测量时四象限羊水深度之和大于18cm或20cm，羊水少的诊断标准为最大深度小于2cm，或4象限测量时羊水量之和小于5cm或8cm。因此选择选项C。（二十九）帆状胎盘帆状胎盘是指胎盘的脐带入口位于胎膜上，脐带在胎膜上走行一段以后才进入胎盘组织。帆状胎盘在晚孕时可以导致胎儿发育迟缓，产前超声在中孕早期容易明确脐带的胎盘的入口位置，而到晚期以后不容易确定脐带在胎盘的入口位置。（三十）血管前置血管前置是指在宫颈内口的上方出现胎儿的主要血管，常常见于前置胎盘、帆状胎盘和复胎盘等。这是一个非常危险的产科并发症。如果自然分娩的话，靠近宫颈内口的胎儿的血管会突然破裂导致胎儿死亡，因此血管前置时必须采用剖腹分娩的方法。（三十一）胎盘水泡样变性胎盘水泡样变性见于胎盘间质发育不良，部分性葡萄胎、双胎之一葡萄胎等。多数的胎盘水泡样变性是由于胎盘间质发育不良导致的，会随着妊娠的进展而逐渐好转，不影响胎儿的预后。（三十二）染色体异常胎儿染色体异常主要包括21三体、18三体、13三体及其他少见的异常。1、21三体的病例这是一例颈背部皮肤增厚，同时合并侧脑室轻度增宽的21三体的病例，不少中孕期或晚孕期的21三体常常不合并明显的结构异常。因此很容易被产前超声漏诊。 2、18三体的病例这是一例18三体的病例，主要表现有宫内发育迟缓、羊水多、重叠指等。 3、宫颈超声宫颈超声主要是通过测量宫颈长度，观察宫颈内口的形态来及早的发现并诊断宫颈机能不全，必须通过经阴道超声或经会阴超声来检查，而不宜通过经腹部超声而进行检查来测量，因为误差过大。最佳的测量时间应该是在孕14—孕30周之间进行，正常宫颈管的长度应该是大于25mm或者是30mm，这一方法在高危人群中诊断的敏感性、特异性比较高，在低危人群中的应用还需要进一步的研究。4、双胎双胎妊娠现在越来越多见，双胎妊娠中最重要的是在早孕期确定绒毛膜囊、羊膜囊的个数，最好在孕12周以前就进行观察，从而确定是双绒双羊、单绒双羊，还是双绒双羊的双胎，这对今后的诊断和处理非常重要。双胎妊娠由于危险性大、并发症多，因此最好在中晚孕期增加检查次数，20周后每隔两周检查一次。如果发现一胎死亡后，另一个活胎应及时进行处理。双胎合并症很多，主要是单绒双羊之间出现双胎间输血、无心畸胎等，单绒单羊之间极易出现连体双胎等。而双绒双羊的双胎并发症比较少。本课程讲解了产前胎儿超声筛查，采用超声进行早期的胎儿筛查是一种非侵入性的检查方法，既可有效地控制出生缺陷，又可以有效地减少由于入侵检查所造成的正常胎儿的流产。

孔美荣

口腔癌诊断2例

口腔癌诊断5天出结果——活检2例华中科技⼤学协和医院⼝腔科副教授潘卫红口腔癌是发生在口腔的恶性肿瘤之总称，大部分属于鳞状上皮细胞癌，即所谓的黏膜发生变异。在临床实践中口腔癌包括牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌、唇癌、和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤黏膜的癌症等。口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一。病例一：患者李某，右颊部肿物数月，感不适，疼痛感不强，今来就诊。图1，右颊部肿物，菜花状，凸出于颊粘膜表面。图2，明确病变范围：病变前至口角，后至翼下颌韧带，上下至上下颌牙列牙合平面，大小约2cmX4cm，质稍硬，基底部较硬，边界不清。图3，设计活检部位并切取活检，缝合切口。图4，手术后5天后病理结果：高分化鳞状细胞癌图5，术后拆线，由于肿瘤增长速度较快，术后5天活检部位切口几乎不能看出来，又被肿瘤覆盖。图6，患者右颊部恶性肿瘤为高分化期，属早期，手术治疗效果较好，我科口腔癌手术成功率很高。潘教授与患者及家属充分沟通后，给予了患者及家属信心，患者及家属决定住院继续治疗。病例二，患者李某，自诉带活动牙数年，近期感觉右上牙龈疼痛不适，偶有渗血，今来就诊。图1，右上牙龈肿物，弹坑状。图2，拍摄X线片，右侧上颌骨可见骨质破坏。图3，病变范围：前界自15颊侧牙龈越过前庭沟至颊侧黏膜，腭侧至腭中缝，后界至磨牙后区，范围约4cmX4cm大小，质稍硬，按压疼痛，有渗出，边界不清。图4，设计切口并切取活检，术中可感觉颊侧骨板粗糙，病变已侵犯骨质，术后碘仿纱条填塞止血。图5，术后5天病检结果：(右上牙龈)角化型鳞状细胞癌。图6，术后切口恢复良好，术区消毒，取净碘仿纱条。图7，潘教授与家属充分沟通后，患者家属决定住院手术治疗。口腔癌鉴别诊断：1.创伤性溃疡此溃疡常发生于舌侧缘，与溃疡相对应处总有尖牙、牙残根或不规则的牙修复体，说明溃疡是由上述刺激物引起。溃疡质软，基底软，无硬结。消除上述刺激物1～2周后溃疡即可自愈。2.结核性溃疡几乎均为继发性，大多为开放性肺结核直接蔓延的结果，常发生于软腭、颊黏膜及舌背，溃疡较癌性溃疡浅，溃疡基底软无浸润硬结，抗结核治疗有效。影像学检查及组织活检可准确鉴别并诊断。治疗治疗方式分为：手术切除、放射线治疗、化学治疗、中药治疗。早期口腔癌如未见颈部淋巴结转移，则单独使用手术或放射治疗均有较好的疗效。中晚期口腔癌，较适合使用外科手术与放射线治疗。预防1.避免不必要的长时间光照，防止引发唇癌。2.避免吸烟与喝酒。3.戴假牙的病人发现假牙下组织有疼痛、发炎，要及时就医。力争做到癌的早期发现，早期诊断和早期治疗，并坚持定期检查。4.平衡饮食，粗细搭配，合理营养不喝、吃过烫的水与食物，避免刺激口腔组织。5.拔掉牙齿的残根、残冠（不能修复的牙）配戴良好的假牙，不刺激组织。6.养成良好的口腔卫生习惯经常刷牙。讲究营养的平衡，及时治疗残根、残冠，去除不良刺激。7.积极参加口腔癌的防癌宣传，了解预防口腔癌的知识，认识口腔癌的危害性。四种症状要警惕口腔癌口腔如果变成白色、褐色或黑色，意味着黏膜表皮细胞发生了变化。尤其是口腔黏膜变粗糙、变厚或呈硬结，出现口腔黏膜白斑、红斑，很可能已发生癌变。1.溃疡不愈口腔溃疡的病程一般不超过两周，如果烧灼感、疼痛等症状超过两周仍不见好，需警惕口腔癌的可能。因为，口腔癌常表现为溃疡的形式，四周边缘隆起，中央凹凸不平，并有坏死组织覆盖，疼痛明显。2.疼痛明显早期一般无痛或仅有局部异常摩擦感，溃破后疼痛明显，随着肿瘤进一步侵犯神经，可引发耳部和咽喉痛。3.淋巴结肿大口腔癌多向附近的颈部淋巴结转移，有时原发病灶很小，甚至症状还不明显，但颈部淋巴结却发现了转移的癌细胞。因此，颈部淋巴结如突然肿大，需检查口腔。4.功能障碍肿瘤可能侵犯张闭口肌肉和下颌关节，导致开闭口运动受限。需要强调的是以上症状虽是口腔癌常见症状，但并不完全以此判断是否患有癌症。因为，口腔炎症也会出现上述症状，最好到医院及时就诊，早期明确诊断，对症治疗。

难言之隐系列之---梅毒

猜一猜下面这些都是什么病？大开脑洞，任你猜···脱发？口腔溃疡？尖锐湿疣？猜对了吗？答案竟然就是：梅毒梅毒（Syphilis）是苍白螺旋体所引起的一种慢性经典的性传播疾病。它在41～42℃时于1～2小时内也可死亡，但在低温（-78℃）下可存活数年。主要通过性交传染，占95%以上；也可以通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒等。临床表现在临床上梅毒可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒(先天梅毒)。一.后天获得性梅毒分为：一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒。1.一期梅毒是梅毒螺旋体侵犯局部，引起局部的炎性反应；①硬下疳：潜伏期一般2-4周。常为单发，界限清楚、边缘略隆起；触诊浸润明显，呈软骨样硬度；无疼痛，多见于外生殖器部位(图②、③)硬下疳②腹股沟淋巴结肿大：无痛，相互孤立而不粘连，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。2.二期梅毒是通过皮肤、粘膜及淋巴进入血液，在血液中繁殖，表现于皮肤的较严重梅毒，(常在硬下疳发生后4—6周出现)，病期2年内；①皮肤黏膜损害：常泛发对称。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹(图④)，外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣(图⑥)为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒感。可出现口腔黏膜斑、虫蚀样脱发(图①)。②全身浅表淋巴结可肿大；③可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。3.三期梅毒是晚期梅毒，侵犯神经、血管、骨骼、关节，后果严重甚至危及生命。①皮肤黏膜损害结节性梅毒疹、树胶样肿、马鞍鼻(图⑦)、舌部穿凿性溃疡、膀胱阴道漏或直肠阴道漏等。马鞍鼻②近关节结节是梅毒性纤维瘤缓慢生长的皮下纤维结节。③心血管梅毒主要侵犯主动脉弓部位，可发生主动脉瓣闭锁不全,引起梅毒性心脏病。④神经梅毒：可无症状，也可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、脑膜树胶样肿、麻痹性痴呆。二.胎传梅毒(先天梅毒)1.早期胎传梅毒：一般<2岁发病，类似获得性二期梅毒，皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱、大疱；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎等；2.晚期胎传梅毒：一般>2岁发病，类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害(间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等)或标记性损害(前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、哈钦森氏齿、口腔周围皮肤放射状皲裂等)；3.隐性胎传梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄<2岁者为早期隐性胎传梅毒，>2岁者为晚期隐性胎传梅毒。诊断梅毒是皮肤病的“模仿大师”，临床表现千奇百怪。再结合病史(冶游史、输血史)、实验室检查(螺旋体镜检、TRUST、TPPA等检测)等，一般不难诊断。治疗原则①及早发现，及时正规治疗，愈早治疗效果愈好②剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生③治疗后要经过足够时间的追踪观察④对所有性伴同时进行检查和治疗具体治疗建议咨询专业的皮肤性病学医生，针对不同病症选择不同方案，比如苄星青霉素、水剂青霉素G等。END

陈泽凯

梅毒诊疗指南（2014年版）

中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会（中华皮肤科杂志, 2014, 47(5):365-372.)在国家卫生计生委疾病控制局的指导和安排下，由中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会组织专家讨论制定了《性传播疾病临床诊疗与防治指南》，供皮肤科医师、妇产科医师、泌尿科医师、预防医学医师和其他相关学科医师在性病临床诊疗实践及预防控制工作中参考。现将4种性传播疾病的诊疗指南公布如下。参加指南制定的专家有（以姓氏笔画为序）：王千秋、王宝玺、尹跃平、冯文莉、田洪青、刘巧、刘全忠、齐淑贞、孙令、李文竹、李东宁、李珊山、苏晓红、何成雄、张建中、杨帆、杨斌、杨森、杨立刚、周平玉、陈祥生、郑和义、郑和平、段逸群、骆丹、涂亚庭、徐金华、梁国钧、龚向东、蒋娟、蒋法兴、韩建德、程浩、赖维。北部战区总医院皮肤科张士发前言梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病。可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又分为早期（出生后2年内发病）和晚期（出生2年后发病）。一、诊断1. 一期梅毒：（1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。（2）临床表现：①硬下疳：潜伏期一般2 ～ 4周。常为单发，也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节，后发展成直径约1 ～ 2 cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，创面平坦、清洁；触诊浸润明显，呈软骨样硬度；无明显疼痛或轻度触痛。多见于外生殖器部位；②腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。（3）实验室检查：①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液，可查到梅毒螺旋体，但检出率较低；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性。如感染不足2 ～ 3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查；③梅毒螺旋体血清学试验阳性，极早期可阴性。（4）诊断分类：①疑似病例：应同时符合临床表现和实验室检查中②项，可有或无流行病学史；或同时符合临床表现和实验室检查中③项，可有或无流行病学史；②确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中①项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。2．二期梅毒：（1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史（供血者为早期梅毒患者）。（2）临床表现：可有一期梅毒史（常在硬下疳发生后4 ～ 6周出现），病期2年内。①皮肤黏膜损害：皮损类型多样化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢等部位，常泛发对称。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒感。可出现口腔黏膜斑、虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形；②全身浅表淋巴结可肿大；③可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。（3）实验室检查：①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹，可查到梅毒螺旋体。口腔黏膜斑因不易与口腔中的其他螺旋体相鉴别，故不采用此法检查；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性；③梅毒螺旋体血清学试验阳性。（4）诊断分类：①疑似病例应同时符合临床表现和实验室检查中②项，可有或无流行病学史；②确诊病例应同时符合疑似病例的要求和实验室检查中①项，或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。3. 三期梅毒：（1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史。（2）临床表现：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a. 皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。b. 骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系统、内分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。（3）实验室检查：①非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数晚期梅毒可呈阴性；②梅毒螺旋体血清学试验阳性。（4）诊断分类：①疑似病例应同时符合临床表现和实验室检查中①项，可有或无流行病学史；②确诊病例应同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。4. 神经梅毒：（1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史。（2）临床表现：①无症状神经梅毒：无明显的神经系统症状和体征；②脑膜神经梅毒：表现为发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、视乳头水肿等；③脑膜血管梅毒：为闭塞性脑血管综合征的表现，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作等；④脑实质梅毒：可出现精神症状，表现为麻痹性痴呆，可出现注意力不集中、情绪变化、妄想，以及智力减退、判断力与记忆力、人格改变等；可出现神经系统症状，表现为震颤、言语与书写障碍、共济失调、肌无力、癫痴发作、四肢瘫痪及大小便失禁等。若梅毒螺旋体引起脊髓损伤，即为脊髓痨。可发生闪电样痛，感觉异常，触痛觉及温度觉障碍；深感觉减退及消失；位置觉和振动觉障碍等。（3）实验室检查：①非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数晚期患者可阴性；②梅毒螺旋体血清学试验阳性；③脑脊液检查：白细胞计数≥ 5 × 106/L，蛋白量＞ 500 mg/L，且无引起异常的其他原因。脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）和（或）性病研究实验室（VDRL）试验阳性。在没有条件做FTA-ABS和VDRL的情况下，可以用梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）和快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）/甲苯胺红不加热血清学试验（TRUST）替代。（4）诊断分类：①疑似病例：应同时符合临床表现、实验室检查①、②、③中的脑脊液常规检查异常（排除引起异常的其他原因），可有或无流行病学史；②确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和实验室检查③中的脑脊液梅毒血清学试验阳性。5. 隐性梅毒（潜伏梅毒）：（1）流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史。①早期隐性梅毒：病程 < 2年：a. 在过去2年内有明确的高危性行为史，而2年前无高危性行为史。b. 在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现，但未得到诊断和治疗者。c. 在过去2年内，性伴有明确的梅毒感染史；②晚期隐性梅毒：病程 > 2年。无法判断病程者作为晚期隐性梅毒处理。（2）临床表现：无临床症状与体征。（3）实验室检查：①非梅毒螺旋体血清学试验阳性，少数晚期隐性梅毒可呈阴性；②梅毒螺旋体血清学试验阳性；③脑脊液检查无明显异常。（4）诊断分类：①疑似病例：应同时符合实验室检查中①项，既往无梅毒诊断与治疗史，无临床表现者；②确诊病例：同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性。如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。6. 胎传梅毒：（1）流行病学史：生母为梅毒患者。（2）临床表现：①早期胎传梅毒：一般 < 2岁发病，类似获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等；②晚期胎传梅毒：一般 > 2岁发病，类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等）或标记性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、口腔周围皮肤放射状皲裂等）；③隐性胎传梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄 < 2岁者为早期隐性胎传梅毒， > 2岁者为晚期隐性胎传梅毒。（3）实验室检查：①显微镜检查：采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘标本，可查见梅毒螺旋体；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性，其抗体滴度≥母亲2个稀释度（4倍），或随访3个月滴度呈上升趋势有确诊意义；③梅毒螺旋体血清学试验阳性，其IgM 抗体检测阳性有确诊意义，阴性不能排除胎传梅毒。（4）诊断分类：疑似病例：所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，或所发生的死胎、死产、流产病例，证据尚不足以确诊为胎传梅毒者。确诊病例：符合下列任何一项实验室检查和随访结果：①暗视野显微镜检查，或镀银染色在早期先天梅毒皮肤/黏膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性；②婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；③婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度≥母亲滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；④婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升有临床症状，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；⑤患梅毒母亲所生婴儿随访至18个月时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性。二、处理 1. 一般原则：①及早发现，及时正规治疗，愈早治疗效果愈好；②剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生；③治疗后要经过足够时间的追踪观察；④对所有性伴同时进行检查和治疗。 2. 治疗方案：（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程 < 2年的隐性梅毒）推荐方案：普鲁卡因青霉素G 80万U/d，肌内注射，连续15 d；或苄星青霉素240万U，分为双侧臀部肌内注射，每周1次，共2次。替代方案：头孢曲松0.5 ～ 1 g，每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10 d。对青霉素过敏用以下药物：多西环素100 mg，每日2次，连服15 d；或盐酸四环素500 mg，每日4次，连服15 d（肝、肾功能不全者禁用）。（2）晚期梅毒（三期皮肤、黏膜、骨梅毒，晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒）及二期复发梅毒推荐方案：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续20 d为1个疗程，也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周；或苄星青霉素240万U，分为双侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。对青霉素过敏用以下药物：多西环素100 mg，每日2次，连服30 d；或盐酸四环素500 mg，每日4次，连服30 d（肝、肾功能不全者禁用）。（3）心血管梅毒推荐方案：如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，注射青霉素，需从小剂量开始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。水剂青霉素G，第1天10万U，1次肌内注射；第2天10万U，每日2次肌内注射；第3天20万U，每日2次肌内注射；自第4天起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续20 d为1个疗程，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周；或苄星青霉素240万U，分为双侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。对青霉素过敏者用以下药物：多西环素100 mg，每日2次，连服30 d；或盐酸四环素500 mg，每日4次，连服30 d（肝、肾功能不全者禁用）。（4）神经梅毒、眼梅毒推荐方案：水剂青霉素G 1 800万～ 2 400万U静脉滴注（300万～ 400万U，每4小时1次），连续10 ～ 14 d。必要时，继以苄星青霉素G 240万U，每周1次肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万U/d，1次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5 g，每日4次，共10 ～ 14 d。必要时，继以苄星青霉素G 240万U，每周1次肌内注射，共3次。替代方案：头孢曲松2 g，每日1次静脉给药，连续10 ～ 14 d。对青霉素过敏者用以下药物：多西环素100 mg，每日2次，连服30 d；或盐酸四环素500 mg，每日4次，连服30 d（肝、肾功能不全者禁用）。（5）早期胎传梅毒（< 2岁）推荐方案：脑脊液异常者：水剂青霉素G，10万～ 15万U·kg-1·d-1，出生后7 d以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉滴注每12小时1次，以后每8小时1次，直至总疗程10 ～ 14 d。或普鲁卡因青霉素G，5万U·kg-1·d-1，肌内注射，每日1次，10 ～ 14 d。脑脊液正常者：苄星青霉素G，5万U/kg，1次分两侧臀部肌内注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。对青霉素过敏者，尚无使用其他治疗方案有效的证据，可试用红霉素治疗。（6）晚期胎传梅毒（> 2岁）推荐方案：水剂青霉素G，15万U·kg-1·d-1，分次静脉滴注，连续10 ~ 14 d，或普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10 d为1个疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。脑脊液正常者：苄星青霉素G，5万U/kg，1次分两侧臀肌注射。替代方案：对青霉素过敏者，既往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可选择：头孢曲松250 mg，每日1次，肌内注射，连续10 ～ 14 d。< 8岁儿童禁用四环素。（7）妊娠期梅毒：在妊娠期新确诊患梅毒的孕妇应按相应梅毒分期治疗。治疗原则与非妊娠患者相同，但禁用四环素、多西环素，治疗后每月作一次定量非梅毒螺旋体血清学试验，观察有无复发及再感染。推荐对妊娠期梅毒患者在妊娠早3个月和妊娠末3个月各进行1个疗程的抗梅毒治疗。对青霉素和头孢类药物过敏者，由于妊娠期和哺乳期不能应用四环素类药物，可试用大环内酯类药物替代：红霉素500 mg，每日4次，早期梅毒连服15 d；晚期梅毒和不明病期梅毒连服30 d。红霉素治疗梅毒的疗效差，在治疗后应加强临床和血清学随访。在停止哺乳后，要用多西环素复治。（8）梅毒患者合并HIV感染的处理：①所有HIV感染者应作梅毒血清学筛查；所有梅毒患者应作HIV抗体筛查；②常规的梅毒血清学检查无法确定诊断时，可取皮损活检，作免疫荧光染色或银染色找梅毒螺旋体；③所有梅毒患者，凡合并HIV感染者，应考虑作腰椎穿刺检查脑脊液以排除神经梅毒；④梅毒患者合并HIV感染是否要加大剂量或疗程治疗梅毒仍不明确，对一期、二期及隐性梅毒建议检查脑脊液以排除神经梅毒，若不能实现，则建议用神经梅毒治疗方案来进行治疗；⑤对患者进行密切监测及定期随访。

张士发

马凡氏综合征的新希望

一、什么是马凡综合征？马凡氏综合征（marfan'ssyndrome）又名蜘蛛指（趾）综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色显性遗传，理论上来讲，患者的致病基因有50%的可能性遗传给下一代，家族积聚比较明显。该病主要累及骨骼、眼和心血管系统。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，导致主动脉从根部进行性扩张。扩张到一定程度以后，将造成主动脉破裂导致大出血而死亡。发病率约0.04‰～0.1‰。北京安贞医院心脏外科中心杨秀滨二、都有哪些临床表现？1、骨骼肌肉系统主要有四肢细长，类似于蜘蛛指（趾），双臂平伸指距大于身长，双手下垂过膝，上半身比下半身长。长头畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不发达，胸、腹、臂皮肤皱纹。肌张力低，呈无力型体质。韧带、肌腱及关节囊伸长、松弛，关节过度伸展。有时见漏斗胸、鸡胸、脊柱后凸及侧凸、脊椎裂等。2、眼主要有晶体状脱位或半脱位、高度近视、白内障、视网膜剥离、虹膜震颤等。男性多于女性。3、心血管系统约80%的患者伴有先天性心血管畸形。常见主动脉进行性扩张、主动脉瓣关闭不全，由于主动脉中层囊样坏死而引起的主动脉窦瘤、夹层动脉瘤及破裂。二尖瓣脱垂及关闭不全、三尖瓣关闭不全亦属本征重要表现。三、怎么样可以确诊马凡氏综合征？马凡氏综合征的诊断简单来说包括两个方面：形态学方面特征（也就是外貌形态）和基因方面（致病基因的检测），以下是医学诊断马凡氏综合征的标准，比较繁琐，我们可以从形态学和基因方面简单的理解一下。　(1)骨骼系统　　主要标准：以下表现至少有4项——鸡胸；漏斗胸需外科矫治；上部量/下部量的比例减少，或上肢跨长/身高的比值大于1.05；腕征、指征阳性；脊柱侧弯大于20度，或脊柱前移(侧弯计)；肘关节外展减小(<170度)；中踝中部关节脱位形成平足；任何程度的，髋臼前凸(髂关节内陷)(X片上确定)。　　次要标准：中等程度的漏斗胸：关节活动异常增强；高腭弓，牙齿拥挤重叠；面部表征：长头——正常头颅指数为75.9或以下、颧骨发育不全、眼球内陷、缩颌、睑裂下斜。　　骨骼系统受累需符合的条件：至少有两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准。　　(2)眼睛系统　　主要标准：晶状体脱位。　　次要标准：异常扁平角膜(角膜曲面计测量)；眼球轴长增加(超声测量)；虹膜或睫状肌发育不全致瞳孔缩小。眼睛系统受累需符合标准：主要标准或至少两项次要标准。　　(3)心血管系统　　主要标准：升主动脉扩张伴或不伴主动脉瓣返流，以及至少主动脉窦扩张；升主动脉夹层。　　次要标准：二尖瓣脱垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺动脉扩张(在无瓣膜或外周肺动脉狭窄及其它明显原因下，年龄又小于40岁)；二尖瓣环钙化(年龄小于40岁)；降主动脉或腹主动脉扩张或夹层(50岁以下)。　　心血管受累需符合的条件：有一项主要标准或一项次要标准即可。　　(4)肺系统　　主要标准：无。　　次要标准：自发性气胸；肺尖肺大泡(胸片证实)。　　如果一项存在即可认为肺系统受累。　　(5)皮肤和体包膜　　主要标准：无。　　次要标准：皮纹萎缩(牵拉痕)，与明显超重、妊娠或反复受压等无关；复发性疝或切口疝。　　一项次要标准存在即可认为皮肤或体包膜受累。　　(6)硬脑(脊)膜　　主要标准：CT或MRI发现硬脊膜膨出。　　次要标准：无。　　(7)家族或遗传史　　主要标准：父母、子女或兄弟姐妹之一符合该诊断标准；FBNI基因中存在已知的导致马凡综合征的突变；存在已知的与其家族中马凡综合征患者相同的FBNI基因单倍型。　　次要标准：无。　　由于家族或遗传史在诊断中意义重大，主要标准中必须有一项存在。　　对特定病例：如果无家族或遗传史者，至少需有两个不同系统的不要标准以及三分之一的器官受累；如果检出一个已知马凡综合征的基因突变，一个系统中有一项主要标准和第二项系统受累即可诊断。对特定病例的家属：在家族史中有一项主要标准、一个系统的一项主要标准和第二个系统受累即可诊断。四、马凡氏综合征危险吗？愈后怎么样？马凡氏综合征总的来说预后较差，这主要是由其病变的特征来决定的，由于马凡氏综合征患者的主动脉壁从根部进行性扩张，就像一个不断充气的气球一样，主动脉扩张到一定程度后就会发生破裂，由于主动脉压力很高，血液瞬间便会喷涌而出，导致病人死亡，时间很快，很多病人甚至还没来得及抢救就已经死亡。由于马凡氏综合征的主动脉的扩张是进行性发展的，也就是从根部开始慢慢的逐渐向远端发展，所以，即使手术更换了一段主动脉，一段时间后，其他部位的主动脉也会发生同样的扩张，这样就需要再次手术治疗，给患者及家属带来巨大的经济负担，据调查，马凡氏综合征患者的再手术率在50%左右。五、马凡氏综合征遗传吗？遗传几率是多少？马凡氏综合征一种常染色体显性遗传病，理论上来说，患者的孩子有50%的几率患此病，因此此病的家族聚集现象很明显，往往是一个家系的成员均患有此病。六、得了马凡氏综合征怎么办？对于马凡氏综合征患者，早期诊断以及药物治疗尤为重要。患者要与医生建立长期的联系，并且针对自身的病情制定合理的治疗措施。长期的随访可以及时发现病人潜在的致命的并发症，这样才能做到及时治疗，最大程度的延长病人的生命以及改善其生活质量。七、马凡氏综合征的治疗早期马凡氏综合征的治疗主要是保守治疗，也就是用药物控制病情，尽量减缓主动脉的扩张速度，等到主动脉扩张到一定程度，达到手术标准时，就要进行手术治疗。目前治疗用的药物主要是β受体阻滞剂类的药物，这类药物通过减弱心肌收缩力，进而较少血液对主动脉的压力，使主动脉的扩张速度减慢，并没有从马凡氏综合征的病因上来进行治疗，指标不治本，效果不理想，即使是手术治疗，也面临着再次手术的风险。八、马凡氏综合征治疗的希望在哪里？通过这么多年的努力，常规的外科手术治疗和β受体阻滞剂治疗已经达到一个瓶颈阶段，如何进一步提高马凡氏综合征的治疗效果，如何彻底改变马凡氏综合征的远期疗效成为今后工作的难点，出路在于进一步加深这类疾病的基础研究工作。新近研究发现马凡氏综合征的发生发展与转化生长因子β（TGF-β）密切相关，并且在动物模型身上找到了相关的信号转导通路，即TGF-β的非经典途径。同时，研究发现氯沙坦类药物可以有效地抑制TGF-β与其受体的结合，减缓主动脉的扩张速度；并且国外已经在小规模的马凡氏综合征人群中验证了这一发现，为马凡氏综合征的治疗带来了新希望。当然，对于马凡氏综合征的治疗，要做的东西还有很多，比如主动脉中层弹力纤维的具体排列组合方式，比氯沙坦更为有效以及副作用更少的药物的研发等，这些都是我们在未来的研究中要解决的问题。希望在不久的将来，能够找到更为有效地药物，更好的造福马凡氏综合征患者。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

杨秀滨

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