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半月板撕裂

症状半月板撕裂伤，可出现膝关节疼痛、打软腿、关节交锁等，一般会有疼痛、肿胀、关节活动受限，同时运动能力下降的表现，多发生于膝关节屈曲位向伸直位突然运动和旋转时。半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部，损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。病因半月板撕裂是体育运动中非常常见的一种运动创伤，往往由于关节活动的不协调，如踢球时踢空、对脚，或跑动中被绊倒等导致膝关节扭伤时，使半月板卡在股骨和胫骨间，引起撕裂。如果同时存在其它情况，如长期处于蹲位劳动、原来有过韧带损伤、原来有盘状半月板等，则更容易引起撕裂。老年人由于半月板退变老化，也很容易撕裂，而这些撕裂甚至可以没有明显外伤引起。检查1、询问病史、体格检查（有无外伤病史、疼痛、肿胀、功能障碍）2、磁共振成像：是半月板撕裂的首选影像学检查方法（半月板中异常信号至少两个连续层面达关节面；半月板形态异常）诊断主要根据外伤病史、临床症状体征以及核磁共振检查（半月板中异常信号至少两个连续层面达关节面；半月板形态异常）可以明确诊断。治疗1、一般治疗：在半月板损伤急性期，采取冰敷，或向局部喷射冷冻剂，加压包扎固定，膝关节制动，抬高患肢。2、固定疗法：采用膝关节伸直位外固定数周，待其自行愈合。3、药物治疗：早期宜内服消炎止痛药物，外敷消炎止痛的药膏，后期宜内服温经通络止痛的药物，并可以配合中医疗法。4、物理治疗：消炎、镇痛，促进炎性产物吸收或改善血液循环促进半月板修复，维持或增强肌力，防止肌肉萎缩，维持正常步态。5、严重的半月板损伤经常影响患者的日常生活和运动能力，需要及时手术治疗。关节镜下半月板形成、缝合术可获得良好的效果。半月板边缘撕裂可进行缝合修复，通常半月板部分切除，早期采取治疗，可以提高疗效，促进康复，减少损伤性关节炎的发生。关节镜手术治疗半月板损伤，具有创伤小、关节功能恢复快等优点。6、康复治疗半月板是一种月牙状纤维软骨，填充在股骨与胫骨关节间隙内，具有传导载荷、吸收震荡、维持稳定、协助润滑关节以及感受本体感觉等功能。半月板损伤后因关节肿痛、功能障碍、肌肉萎缩，影响患者的正常生活。半月板损伤有其复杂的结构特征和独特的生存环境，而且有一定的隐蔽性和难痊愈性，所以伤后的康复治疗非常重要。1）短波或超短波微热或温热量，关节肿胀和关节腔积液时应选择无热量，急性期后可选择蜡疗，间接改善深部组织循环，促进周边的半月板修复。电疗、针灸和按摩的治疗手段，有利于消炎、止痛、加快积血积液吸收的效果，还可以送解粘连，改善关节活动度。2）因早期制动导致关节僵硬的患者，要进行增加关节活动范围的训练。无负重的膝关节活动和大腿肌肉的等长收缩训练、直腿抬训练、骑功率自行车训练等，维持或增加患者的心肺功能，改善患者膝关节活动度和肌肉耐力。3）等速肌力训练：膝关节半月板损伤后，长时间的制动会导致膝关节屈、伸肌肉萎缩，不仅影响膝关节的稳定性，还容易继发膝关节骨性关节炎。半月板损伤患者在恢复期通过该等速肌力训练，训练屈、伸膝肌群，可以对其峰力矩、单次最大做功量和平均功率指标产生良好的影响，提高膝关节周围肌肉的力量，保持关节稳定性，缩短膝关节半月板损伤的治疗过程。4）本体感觉训练本体感觉及其神经肌肉反馈机制，对稳定膝关节的结构、保持膝关节功能稳定性有重要的意义。对膝关节半月板损伤进行本体感觉康复训练，主要方法有等速训练、本体感觉神经肌肉促进法（PNF）等，可以增加膝关节周围肌肉力量即回复关节本体感觉反馈机制，增强膝关节功能的稳定性。预后早期明确诊断、积极治疗、适当的功能锻炼，预后良好。老年膝关节炎患者预后稍差、一般需要手术治疗。预防运动前养成热身习惯，避免暴力损伤、适当的锻炼大小腿肌肉稳定膝关节组织。老年人应避免登上，适当的日光浴、积极治疗膝关节炎。

曾海

肺心病常见问答

1、什么是肺心病？肺心病又叫肺源性心脏病，肺心病的患病人群通常是老年人，肺心病主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。是呼吸科多发病及常见病，根据国内近年的统计，肺心病平均患病率为0.41%-0.47%，本病占住院心脏病的构成比例为38.5%~46%。患病年龄多在40岁以上，男女性别无显著差异，寒冷地区、高原地区、潮湿地区和农村患病率高，随着年龄增长而患病率增高。浙江省人民医院呼吸内科穆德广2、肺心病怎么发生的？各种慢性支气管肺疾病、胸廓疾患发展到晚期均可引起本病，常见的如慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张、严重肺结核、肺间质纤维化等，引起慢性缺氧、伴或不伴有二氧化碳潴留，肺循环阻力增高、肺动脉高压，右心室负荷进行性增高，右心扩大、心功能衰竭。3、肺心病常见的临床症状是什么？ ①呼吸道原发病的症状：慢性气管炎和肺气肿是引起肺心病的主要原因。肺心病早期常常表现为咳嗽、咳痰和气短等。每逢寒冷季节，病情易出现急性发作，咳嗽加剧，痰量增多并转为黄色。当病情继续进展，肺气肿程度加重，临床上逐渐出现气短症状，开始仅是活动量大时感到气短，劳动时耐力下降，逐渐发展到日常起居轻微活动就出现气短症状；严重时，甚至在静坐时或平卧时亦感气短。在严重呼吸困难时，病人被迫坐起，称为端坐呼吸。②呼吸衰竭症状：呼吸衰竭主要由严重缺氧及二氧化碳潴留所引起，是肺功能不全的晚期表现。一般来说，肺心病先有缺氧，后有二氧化碳潴留，二者症状常常互相交叉，最后两者合并出现。慢性缺氧症状主要表现为：气短、胸闷、心悸、食欲低下和疲乏无力，并有口唇紫绀；二氧化碳潴留早期多无症状，但当二氧化碳分压超过60毫米汞柱时，大多先有头胀、头痛、多汗等征象，然后接着出现神经系统症状，往往夜间失眠，白天嗜睡，并有幻觉、神志恍惚等肺性脑病前驱症状。③心力衰竭症状：主要表现为右心衰竭症状，早期表现为咳嗽、气短、心悸、下肢踝部轻度浮肿。当右心衰竭加重时，逐渐出现明显呼吸困难、尿少、上腹胀痛以及食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状；心率持续增快，紫绀、肝脏肿大以及周身浮肿现象亦加重并可见腹水。④并发症症状：由于缺氧和二氧化碳潴留所致胃肠道粘膜糜烂、坏死和渗血或因较长时间使用激素，诱发溃疡，可引起呕血、便血，肺性脑病的出现，往往是预后不良的征兆。由于严重感染或心力衰竭可出现休克、血压下降。还可缘于弥漫性血管内凝血而出现皮肤粘膜出血和其他部位出血。肾功能障碍可致原有少尿、浮肿进一步加剧。酸碱失衡可致口渴、尿少、神经、消化症状，有的可出现心律紊乱。4、肺心病如何诊断？ ①首先具有原发病，如慢性支气管炎、肺气肿或其他肺胸廓疾病的历史和临床表现。如长期或间断性咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状。②在原发疾病基础上，出现缺氧和（或）二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭的表现。③具有肺动脉高压，右心室增大或心功能不全，可经过心电图、X线、超声心动图来证实。5、肺心病怎么治疗？绝大多数肺心病是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施。应讲究卫生、戒烟和增强体质，提高全身抵抗力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生。对已发生肺心病的患者，应针对缓解期和急性期分别加以处理。呼吸道感染是发生呼吸衰竭的常见诱因，故需要积极予以控制。（一）缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。可采用①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。②镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗。③提高机体免疫力药物。④中医中药治疗，中医认为本病主要证候为肺气虚，其主要表现为肺功能不全。治疗上宜扶正固本、活血化瘀，以提高机体抵抗力，改善肺循环情况。可选用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、红花等。对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。（二）急性期治疗：①控制呼吸道感染呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。包括根据致病菌不同选择不同抗菌素，目前主张联合用药；宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用；②改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度吸氧，必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等；③控制心力衰竭轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂、洋地黄类药物疗效差，使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应及电解质紊乱、新的心律失常；④心力衰竭未能满意控制时，可加用小剂量缬沙坦等药物（但要注意血压）；⑤并发症的处理并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗。6、如何预防肺心病？①戒烟慢性支气管炎患者不但要首先戒烟,而且还要避免被动吸烟；②注意保暖在气候变冷的季节,患者要注意保暖,避免受凉,因为寒冷一方面可降低支气管的防御功能,另一方面可反射地引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出受阻,可发生继发性感染；③加强锻炼慢性支气管炎患者在缓解期要作适当的体育锻炼,以提高机体的免疫能力和心、肺的贮备能力。预防感冒注意个人保护,预防感冒发生,有条件者可做耐寒锻炼以预防感冒；④做好环境保护避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响,以免诱发慢性支气管炎。6、肺心病日常护理要求？①平素宜多食萝卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鲜蔬菜水果，有助于养肺清痰。必须戒烟。忌食辛辣、发物、肥肉、酒类等刺激性和不易消化的食物。②按时休息，慎防劳累过度。保持居室清洁温暖、空气流通。注意季节变化，及时添加衣被，预防呼吸道感染。③可进行耐寒锻炼、呼吸锻炼;还可结合自己的具体情况选择慢跑、简化太极拳、气功、广播体操、球类等其他运动保健方法。 ④改善环境，消除有害烟雾、粉尘和有害气体对呼吸道的刺激。

穆德广

小心熬夜"熬"出肺癌！6类人离肺癌最近

警惕：肺炎喜欢这三类人——熬夜族、孩子、年老体弱者1.压力大、爱熬夜的人群。特别是处于慢性疲劳中的年轻人，感冒后最好的治疗是休息。2.老年人或有基础病的人群，如慢阻肺、哮喘、气管炎、糖尿病患者。一旦发现家中老人精神差、食欲不好，一定要到医院检查，排除肺炎的可能性。3.低龄儿童，多有高热，病情进展迅速，严重者出现休克、嗜睡、精神萎靡等症状，退烧药只能暂时缓解。预防肺炎，首先要注意保暖，外出时多穿衣服，防止呼吸道经受剧烈的温度变化而丧失抵御病菌的能力。其次，保持室内空气流通，少去人群密集的地方。再次，适量、合理锻炼身体，如散步、打太极拳、做操、慢跑等可改善心肺功能。但不要过早出门锻炼，尤其是雾霾天气时，要等太阳升起后再出门。最后，清淡饮食，少吃辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，保证充足睡眠，注意劳逸结合。如何自我判断慢阻肺？1、你是否经常咳嗽；2、你是否经常咳黏痰；3、你在爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时,是否比同龄人更容易气短；4、你是否超过40岁且吸烟；5、你是否吸烟或经常吸烟。如果以上有三个回答为“是”,就有可能患有慢阻肺,应尽早到正规医院做进一步检查。“隐形杀手”慢阻肺慢性咳嗽别大意慢性咳嗽是慢阻肺的常见首发症状。咳嗽之后大多会有痰,清晨较为明显。气短和呼吸困难则是慢阻肺的标志性症状,在病情早期主要是在体力劳动后出现这种情况,然而随着病情发展,患者即使只是日常活动甚至是休息时也会感觉气短,部分患者可能伴有喘息和胸闷的表现。人体作为有机整体,身体各个系统运行密切相关,因为当慢阻肺发展到一定程度,不仅会影响呼吸系统,身体其他重要器官的功能也会受到影响。慢阻肺导致的呼吸功能不全,让身体长期处于缺氧状态,会引起肺性脑病、慢性肺源性心脏病和右心衰竭、气胸、耐药菌感染等。最终患者将丧失劳动和工作能力,生活难以自理,连最简单的洗脸、吃饭、如厕都无法独立完成。六类肺癌高危人群应半年做一次胸部CT检查一是吸烟人群：吸烟是公认的诱发肺癌的主因。二是受到环境污染的人群：如受到烟草烟雾、室内用生活燃料、煤烟、烹调油烟污染等。三是职业暴露人群：如长期接触砷、铬、石棉、汽油废气及煤焦油等，或大量吸入或接触放射性物质，如铀和镭等。四是有恶性肿瘤既往史人群：曾经得过淋巴瘤、头颈部肿瘤、做胸部放射治疗的，会增加患肺癌的风险。五是有肺癌家族史人群：一级亲属（父母、兄弟姐妹）中有肺癌史，自身患肺癌风险会较普通人群增长约1.8倍。六是患有慢性肺部疾病：如慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化和肺结核等。天冷如何避免慢阻肺急性加重？与冠心病、高血压患者一样，慢阻肺患者往往觉得“盛夏易过，冬春难熬”，一到天冷时节，往往发愁呼吸一天到晚不顺畅。如何避免慢阻肺急性加重，安心过冬？首先是避免诱因。1.减少到人群密集的公共场所，避免粉尘吸入；2.气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒；3.应适时开窗通风，但应避免吹对流风；4.秋冬季干燥的空气容易诱发慢阻肺，可选用加湿器、洒水等方法使室内保持一定的湿度，出门可戴口罩；5.流感好发季节，可以定期去打流感疫苗。其次是适当锻炼。慢阻肺多表现为活动后呼吸困难，很多病人担心运动会加重自己病情，其实经常进行有氧运动，如慢跑、打太极拳、做呼吸操都能保持和增强肺泡弹性，使通气量增加，对改善肺功能非常有益。锻炼同时亦可增加抵抗力，注意劳逸结合，亦有助于增强抗病能力。再次是规范使用稳定期药物。患者应遵医嘱坚持长期规范化的药物治疗，改善症状，延缓肺功能下降的速率，提高运动耐力，防止急性加重，延长寿命，提高生活质量。最后是加强营养。临床上由于慢阻肺患者长期缺氧，不同程度的存在营养不良的情况，因此应补充足量的优质蛋白质、维生素和微量元素等。治疗慢阻肺，从无症状时开始不动声色的“隐形杀手”是对慢阻肺非常形象的比喻。中国工程院院士、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任钟南山教授在接受科技日报记者采访时表示，慢阻肺从发病到形成、出现明显的症状一般要经过5—10年，这期间病情一直是“不动声色”的，而等5年、10年之后，慢阻肺就会露出狰狞的面孔。我国40岁以上人群慢阻肺患病率达8.2%，超过70%的慢阻肺患者属于早期患者，其中35%的患者无症状，很少主动就医。“但越在早期无症状阶段，患者的肺功能下降越快。到爬楼出现气喘气促症状时，可能肺功能已经损失了50%以上。”钟南山指出，当出现咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难等明显的症状时才去看医生时，患者的肺功能往往已经出现不可逆的损伤，治疗效果很差。“这就是当今世界慢阻肺患者治疗效果较差的原因。”慢阻肺是肺功能的慢性“杀手”对于慢阻肺患者而言，病毒、细菌支原体所致的呼吸道感染都会使病情加重，这时进行治疗，也只能取得阶段性缓解，之后还会出现病情的急性加重。吸烟、吸入职业性粉尘和化学物质、空气污染是本病发生的重要因素。营养、气候突变等其他因素也都有可能参与慢阻肺的发生和发展。因此，及早预防是关键。如何预防慢阻肺？慢阻肺的预防措施主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。首先，需要控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。“戒烟是预防慢阻肺的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟，都有益于防止慢阻肺的发生和发展。”他提醒，不主动吸烟、不被动吸二手烟，是预防慢阻肺发生、发展极其重要的措施。否则，单凭药物治疗难以取得良好的疗效。第二，积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，也可能有助于减少以后慢阻肺的发生。童达认为，流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等对防止慢阻肺患者反复感染都可能有益。平日里加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体状况。此外，对于有慢阻肺高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现慢阻肺并及时予以干预。第三，积极预防和治疗上呼吸道感染。第四，根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼梯、爬山、打太极拳、跳舞等。第五，如果已经患有慢阻肺，要注意呼吸功能锻炼。患者可通过做呼吸瑜伽、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能锻炼、唱歌、吹口哨、吹笛子等进行肺功能锻炼。八种症状当心是肺癌持续的咳嗽大多数肺癌患者会有咳嗽症状，有时还带血。若干咳持续一个月以上，需要做细致检查来排查肺癌。慢性感染如果反复生病，而且每次生病都与肺部直接相关，可能是肺癌的早期迹象。体重减轻与其他癌症一样，晚期肿瘤会让蛋白质告诉身体减轻体重。骨骼疼痛如果肺癌已经扩散到身体的其他器官，你会感觉到骨骼或关节深处的疼痛。后背和臀部是最常见的疼痛区域（它也有可能是缺乏维生素D的一个迹象）。脖颈和面部肿胀如果肺部肿瘤开始压迫上腔静脉，患者的脖颈和面部会出现肿胀，双臂和上胸腔也会受到影响。非常强烈的疲劳感患者会感觉累得只想睡觉，但大量的休息没有任何帮助。肌肉无力肺癌会同时影响到器官和肌肉，最先受到影响的肌肉部位就是髋部，患者会感觉从椅子上站起来都很费劲。此外，肩膀、臂部和腿部肌肉力量虚弱也是典型的症状。钙含量升高尽管通过实验室检查才能确定钙含量升高，但应注意到伴随出现的其他症状，如尿频、过度口渴、便秘、恶心、腹痛和头晕等。身体部位反映健康状况：皮肤和肺部有很大的关系皮肤——皮肤主要看有没有光泽，有没有皱纹。皮肤和肺部有很大的关系，如果皮肤白里透红吹弹可破，又没有皱纹没有斑点，那么这个人的肺部一定很健康，肺部的气血很充足。相反，皮肤没有光泽，粗糙又有斑点，皮肤发红发青，这些都是气血亏虚的表现。除此之外，从脸色也能够看出一个人的气血状况，如果肾不好的话脸色发白，肝不好脸色是暗黄的。

范勇勇

《名医面对面》问题简答

1.青少年特发性脊柱侧凸应当与哪些疾病进行鉴别诊断？如何鉴别？（1）神经纤维瘤合并脊柱侧凸：有高度遗传性，特点是皮肤有六个以上咖啡斑，有的有局限性象皮病性神经瘤。畸形呈持续进展，甚至术后仍可进展；假关节发生率高，往往需要多次植骨融合，治疗困难。（2）结缔组织病变合并脊柱侧凸：如马方综合征及埃当综合征。特点是侧凸严重，常有疼痛，肺功能障碍，临床表现为瘦长体型、细长指（趾）、漏斗胸、鸡胸、高腭弓、韧带松弛、扁平足及主动脉瓣、二尖瓣关闭不全。埃当综合征为颈短。（3）神经肌肉型脊柱侧凸：指由于神经和肌肉方面的疾病导致的肌肉力量不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧弯，最常见的原因包括小儿麻痹后遗症、大脑痉挛性瘫痪、进行性肌肉萎缩等。这类患者由于脊柱旁肌的肌力减弱或消失，患者往往不能自主坐稳，常需要双手支撑于椅子旁才能坐稳。（4）骨软骨营养不良合并脊柱侧凸：包括弯曲变形的侏儒症、粘多糖蓄积病、脊柱骨髓发育不良。（5）代谢性障碍合并脊柱侧凸：包括佝偻病、成骨不全、高胱氨酸尿症。（6）脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸：如脓胸或烧伤后。2.轻中度的青少年特发性脊柱侧凸（45度以下），如果不进行康复治疗，有可能会产生哪些不良后果？出现的概率有多少？首先患者在心理上最可能产生的不良后果是对自我形象的否定会使患者缺乏自信，低自尊并伴随人际交往敏感、抑郁、焦虑和偏执，最终会导致社会交往障碍、缺失，严重者产生自伤、自杀念头。其次在生理上，发育中的青少年脊柱侧凸会进行性加重，侧弯进展常伴有肺功能的下降和后背痛。胸弯＞100°时，用力肺活量通常下降到预期值的70~80%，之后继发限制性肺疾患，严重者可能早期死于肺心病。3.青春期的孩子或者是有脊柱侧凸倾向但还未达到需要进行康复治疗的孩子，平时除了睡硬板床、注意坐姿、保持良好生活习惯、加强体育锻炼外，还需要注意哪些来防止发生脊柱侧凸？Cobb角多少度以下的患者可以吊双杠？疗效确切的治疗方案主要是支具和手术治疗，肌肉电刺激、体操、姿势训练、按摩、营养支持等疗效尚不确定。早期发现是防治脊柱侧凸最有效的方法，发现Cobb角介于11~25°要定期随访评估。建议每隔4~12月拍一次负重状态脊柱全长正位X线，生长发育高峰期每隔4~6月复查一次。Cobb角小于25°可进行吊双杠。4.18岁以上的患者，RISSER征达到了5度，Cobb角小于45度，应当如何指导他们进行治疗？是否还需要佩戴支具？RISSER征5度表明骨骼已成熟，侧弯小于50°且没有非手术方法不能缓解的疼痛、没有严重并发症（胸椎前凸、限制性肺疾病、肺心病等）、没有严重畸形、对外观要求相对较低的患者可以暂时考虑非手术治疗。RISSER征大于4度或月经超过1年的患者支具治疗已无明显疗效。对于这类患者可以定期随访，根据病情选择下一步治疗方案，预防性的使用支具防止脊柱侧凸可能进行性发展。5.有没有更舒适的矫形器可以提高患者佩戴的依从性，并提高疗效？夜间佩戴过矫支具，可以减少支具的佩戴时间；弹性支具针对部分患儿可以使用，可以维持矫正力也可以有适当活动度，较舒适。目前3D打印技术迅速发展，在临床中的应用也越发广泛，3D打印个性化定制矫形支具根据患者躯体解剖外形设计，可以与患者躯体完美贴服，具有更好的贴合性，佩戴更舒适、便捷。此外，其外观设计形似患者躯体，易于隐藏在服装下，孔状结构设计，透气性更好，材料质地轻盈，可以增加患者依从性。最后3D打印矫形支具有别与传统的量产化的支具，其可根据患者的实际侧弯角度进行个性化定制，阶段性矫正，有利于提高效果。病例介绍：患者资料：性别：女年龄：15岁身高：162cm体重：46Kg腰段脊椎出现侧弯，Cobb角度为：26°设计方案：选用尼龙材料打印，具有良好的弹韧性，患者配戴后无不适症状发生，且外形姿态有明显改善。设计图打印的模型配戴效果6、青少年特发性脊柱侧凸的患者及其家长是否需要进行心理干预和宣教？如何进行？需要，有效的心理疏导，可以帮助患者减少负性情绪，渡过心理危机，提高生存质量。首先要与患者建立信任关系，才能获得他们内心的反馈，耐心地与每位患者交流，听取他们的心理感受，给患者讲解疾病的相关知识以及分享脊柱侧凸治疗有效的例子，提高患者的认知水平，纠正不合理的思维，调整其负性情绪，建立强有力的心理应对方式，消除不良情绪的刺激，提高心理承受能力。同时为患者构建一个在医护专业人员指导下的涵盖家庭、同伴、亲属以及社会人员的支持系统，使其感受强大有力的主观支持和客观支持，从而让患者树立治疗的信心，改善患者的生存。7.手术治疗的脊柱侧凸患者，术后多久可以进行康复训练，康复训练的内容、强度及禁忌征有哪些？手术后会带来哪些影响？术后1~2日应在床上行呼吸训练，双下肢肌肉收缩锻炼，腰背肌等长收缩训练，定期翻身，保持轴向翻身，严禁扭转身体。逐渐坐起，靠助行器或搀扶在床边站立；术后3~4日可以靠助行器行走，应多活动四肢，避免做躯体侧屈、扭转、弯腰；术后1周至出院可以借助助行器行走，借助扶手上下楼梯，可自行穿脱支具；术后第3~6周复习强化之前的训练并行中轴稳定训练：利用腹肌收缩使脊柱保持中立；术后第6~12周可蹲伏拾物，通过屈髋而不是腰椎屈曲实现。加强姿势维持力量。继续耐力练习。纠正以往的习惯性姿势，不能坐低沙发、矮板凳，睡硬板床，尽量减少脊柱活动，避免做上身过度前屈的动作和碰撞。3个月后可游泳，但不能跳水，半年内不参加接触性体育活动(各种球类)；9个月内不骑车，1年后可参加非竞争性体育活动(慢跑步、骑自行车)，1年半至2年后可恢复正常人的生活。应终身避免冒险性的体育活动。脊柱侧弯术后3个月、半年、1年、2年定期复查。职业选择：建议家长培养患儿一技之长，终身避免从事一些重体力劳动或过度增加脊柱负荷的劳动。8、Cobb角大于45度的青少年特发性脊柱侧凸患者，如果去医院就诊，一般会如何处理？常规Cobb角在大于40°时，脊柱侧弯进展的概率较大，因此若患者未发育成熟，应建议其手术治疗。对于发育成熟的患者Cobb角大于50°且随访发现侧弯明显进展者也应手术治疗。感谢对此文章提供帮助的人员：戴尅戎、赵杰、王金武、李华、孙晓江、王戌佳、孙鑫、徐丽丽、胡项俊、张红桃、徐俊捷作者简介：王金武，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师，博导。先后入选“上海市启明星”计划、“上海市启明星追踪”计划、“上海浦江人才计划”和“上海交大优秀青年教师”培养计划，2008年-2009年公派赴美国著名的克利夫兰医学中心，跟随担任美国肩肘关节学会主席Joseph.Iannotti教授学习，并取得美国肩关节FELLOW证书。现任中华医学会医学工程学分会数字骨科专委会副主任委员、中华医学会上海市数字医学委员会副主任委员、上海市骨科康复专业委员会副主任委员、上海市卫计委骨与关节康复重点学科带头人等职。作为课题负责人或主要成员荣获上海医学科技进步一等奖、中华医学科技进步一等奖和上海康复医学科技奖一等奖各一项。擅长手术：（1）复杂的肩关节周围骨折的微创治疗；（2）肩关节镜下肩袖损伤与肩关节不稳的微创治疗；（3）肩肘关节置换；（4）通过显微外科和定制式人工关节技术进行肩关节肿瘤的保肢治疗；王金武主任门诊时间：周二下午，肩关节专科门诊黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼2号诊室周四下午，专家门诊黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼1号诊室。

王金武

心力衰竭防治系列知识(四):心力衰竭的发展过程和结局如何？

1、心衰的严重性:心衰是所有心血管疾病发展的终末阶段，病情凶险，死亡率高。据统计，心衰患者一旦诊断明确，90天内的死亡率很高，约有半数患者在5年之内死亡(特别提示，最先1~2年死亡率最高，多数死于猝死)，而重症患者的1年死亡率高达50‰。2、猝死是心衰患者死亡的一大原因，因心衰患者易发生恶性心律失常、心动过缓和电机械分离现象而导致心源性死亡。3、简单地讲，心衰是由一些能引起心脏结构改变的慢性病慢慢发展而来的，一个没有心脏病的人，不会发生心力衰竭，反过来讲，只有那些有心脏病的人才会发生心力衰竭。4、从只有心脏病的危险因素到发生心力衰竭是一个长期的过程，在一般情况下这一过程不是几年，而是十几年甚至更长时间。正因为如此，我们有可能在它长期的发展过程中，经过积极干预，延缓或阻止其进展。5、心力衰竭分为A、B、C、D4个阶段，也就是其发生发展进程，一般而言一位心力衰竭患者在几十年的生命进展中会经历这样4个阶段。A阶段:心力衰竭的高危期。患者无器质性心脏病，更没有心衰的症状，但有高血压、冠心病、糖尿病等这些对心肌结构、心脏结构造成危害的疾病；或者有应用心脏毒性药物(如化疗药)的历史、平时经常大量饮酒、既往患过冈湿热、家族中有患心肌病的病人。B阶段:心力衰竭临床前期。此期患者具有器质性心脏病，已经有心脏结构和功能改变，从正常变为不正常，如左室肥厚、纤维化、心脏瓣膜狭窄或关闭不全、左心室扩大、收缩力减弱、舒张功能低下，但无心哀的症状及体征。C期:临床心力衰竭期。患者开始出现心力衰竭症状，如左室收缩功能或舒张功能障碍导致呼吸困难和乏力，劳动耐力下降；右室收缩功能或舒张功能障碍出现下肢水肿、肝肿大等。这些症状可能在短时间内反复出现，一次比一次严重，也有可能出现一次后，几个月甚至几年都不出现，但不管是哪一种惜况，只要造成心脏损害的原发病还存在，心脏结构就有可能继续恶化，向下一阶段迈进。D阶段:心力衰竭终末期。此期患者心脏结构和功能进展性恶化，在强效药物治疗的基础上，安静状态时仍有明显的心力衰竭症状，需要特殊治疗措施。例如，有因心力衰竭反复发作需要住院治疗，且不能安全出院；有因需要持续静脉药物或使用机械循环辅助装置才能减轻心力衰竭症状，甚至需要等待心脏移植。6、以往认为，心衰的分期对每一个患者而言只能是停留在某一期或向前发展却不可能逆转。如一位高血压患者血压没有很好控制，十几年后出现心肌肥厚从原来的A期进入B期，这时再回到A期就相当难，他可能有3条发展途径:第一条发展途径是出现心力衰竭症状，进入到C期，经过积极得当的治疗使症状得到控制，经过几年甚至十几年的相对平稳期，缓慢进入D期，死于心力衰竭；第二种路径是进入B期后仍然没有进行有效治疗，病情迅速恶化进入D期，很快死于心力衰竭；第三种路径是在出现心衰症状前发生了心源性猝死；而在心衰的B、C、D三个阶段，也就是在心脏结构发生改变后的整个过程中均有可能发生猝死。7、A期对各种高危因素进行有效控制、对各种可能发生心脏结构改变的疾病积极治疗，才有可能延长A期；在B期进行有效治疗，才有可能延缓进入到C期；在C期进行积极治疗、有效的科学管理，才有可能延缓进入D期；在D期根据患者本人及所处环境给予最合适的治疗，才有可能延长生命。8、心衰患者生命时间表:一般来讲，A期以10年为单位计算，B期以年为单位计算，C期以月为单位计算，D期以周为单位计算。9、心力衰竭患者"火车"之旅:一辆火车，"A阶段"是在工厂组装阶段，"B阶段"是出厂阶段，"C阶段"是上路阶段，刚开始发动时走得很慢，一旦运行起来速度会越来越快，"D阶段"是全速运行阶段，要想停下来，很难。对于心力衰竭患者这辆生命"火车"的A、B、C、D四个阶段该怎么办？如果我们干扰其"组装"′，延缓其″出厂"，使其慢速"上路"，就有可能尽量推迟甚至避免其"全速运行"。这是我们的理想，更是我们的梦想，为理想而奋斗，为梦想而践行，不仅是医生的事，更是我们每个有心力衰竭危险因素人的事。

罗仁

区块链如何重塑基因测序行业？

编者按：本文转载自公众号蓝狐笔记（ID：lanhubiji），作者：蓝狐笔记，动脉网经授权转载。基因测序行业在近二十年的时间里，发生了巨大的变化，其中一个最让人吃惊的变化是它的测序成本大幅下降。2001年，人类基因组完成测序，耗资高达30亿美元，而现在成本降至1000美元，随着时间的推移，甚至有可能降低到100美元以下。如此幅度的成本下降，意味着大规模人群采用的条件已经初步具备。那问题来了，就算是价格普通人可以负担，但对于人们来说，为什么要去做基因测序？目前看有几个好处：一是便于更好做疾病诊断；二是做疾病的提前预防，通过基因测序发现患某些病的概率较高，可以提前采取措施。如好莱坞明星安吉丽娜·朱莉进行基因测序之后，发现自己有易患乳腺癌的基因，因此采取措施提前切掉乳腺。（当然，从科学角度，这并不是说一定需要采取这样的措施，或者采取这样的措施之后就一定能解决问题，仅目前来说，这里提供了一个可供选择的预防方案。）；三是有助于创建个性化治疗方案。这是从普通个人来说的直接好处，从行业发展的角度，或者从整体人类利益的角度，如果通过某种方式，能实现把基因组数据共享给研究者，这对研究人员找出规律，提供个性化保健方案、治疗方案或研发新药等都有帮助。如果实现了基因组数据共享，这里有机会诞生一个数十亿美金以上的基因组数据市场。不管是基因组数据的所有者、还是基因组数据的需求方，都会从中获益。那么，如何来创建基因测序的交易市场？它需要解决哪些问题才有机会真正创建？这就是本文试图阐述的地方。本文以NebulaGenomics为案例进行阐述。这也是蓝狐笔记最近关注的一个试图通过借助区块链技术和模式来创造基因测序市场的案例。NebulaGenomics：创造基因测序市场的梦想NebulaGenomics为了推动基因测序行业的发展，试图在多个方面进行探索。首先是NebulaGenomics要继续推动基因测序成本的显著降低，唯有如此，才能让更多普通老百姓参与进来，参与的人越多，意味着基因组的数据越多。其次，大多数人对新事物，尤其是基因测序这样涉及个人隐私和安全的事情会比较在意，也会有疑虑，如果不能解决普通人的担忧，那么，即使价格便宜，也会遇到走向主流人群采用的障碍，所以，NebulaGenomics会优先考虑提高基因组数据的安全和保护。最后，这个行业存在着基因组数据的明显需求者。但是，目前这些需求者能够得到的基因组数据少之又少。NebulaGenomics也希望让基因组数据的买家能够更有效率获取更多的数据。基于以上明晰的思路，NebulaGenomics试图通过区块链技术来解决问题，以一种去中心化、加密的方式来达成目标。基因组数据交易市场为什么有机会？先来看看什么是基因组数据。蓝狐笔记参考了相关基因组资料，先给大家简要分享关于基因组数据的基本概念。DNA（脱氧核糖核酸）是一种链状分子，它编码每个生物体蓝图。DNA由四个构建块组成，其链状分子的长度可变。DNA的构建区块由字母表示，包括A（腺嘌呤）、T（胸腺嘧啶）、C（胞嘧啶）、G（鸟嘌呤）。细胞中发现的DNA总数称之为它的基因组。基因则是DNA的序列，它可以编码蛋白质生产指令，是多功能的分子机器。人类的基因组大约有64亿个字母。人类基因组中的大多数功能序列还是未知世界。那么，为什么要对DNA进行测序？科学家在研究过程中发现了DNA的功能和结构，他们试图通过读取更多的DNA序列，研究它们，找出规律。前面也提到，一开始基因测序成本很高，几乎不可能用于主流人群。但，该领域的技术发展迅速。新一代的测序机器可以实现对数亿分子的并行读取。新技术的进步让DNA测序成本极速下降。另外，通过蛋白质编码基因组区域的靶向测序也利于降低成本。目前市面上也有不少的个人基因测序公司，比如Ancestry和23andMe公司。两家公司使用基于DNA微阵列的基因分型来实现基因检测。不过它不是对连续的DNA序列进行测序，而是以大致规律的间隔来识别单个字母。它们采用的方法无法全面识别字母，它们目前产生的数据对于基因组数据拥有者和研究者来说，价值相对有限。从全基因测序数据中，个人可以全面了解个人基因组成。研究者也能在更多数据中，不断更新迭代研究结果。全基因测序数据对研究人员价值更大。比如说，全基因测序是鉴定非编码DNA变体的唯一方法。在现实中，超过90%的临床重要的DNA部分都落在非编码区域。这也意味着，全基因测序有可能是发现治疗靶标的主要手段。目前来看，测序模式对于微阵列的基因分型模式，有它的优点之处。如果能在实践中证明更有效，那么，它在基因组市场上，会产生很重大的影响。对于个人来说，好处是什么？前文也简要提及了基因组测序对个人的可能潜在好处。下面更详细地阐述其好处。地球上任何两个人的基因组中有99.9%是相同的。而剩余的0.1%则决定了每个人的差异。0.1%的差异中有超过400万的基因变体，这些变体产生了人与人之间的不同，包括身体特征、性格以及疾病倾向。这也就是说，如果完成每个人的全基因测序，就可以找出每个人独一无二的地方。它可以为健康相关的事情做出最佳选择，包括减肥、锻炼、医疗、生育等。如果一旦成为现实，这意味着个性化的精确医疗保健时代成为可能，可以根据每个人的基因组特性，提前做好预防措施。医疗处方上来看，FDA批准的药物中，有超过7%的药物会受基因变体的影响，导致一些患者会出现对药物产生不良反应。如果有了全基因测序，医生可以向患者开出更合适的药物和更合适的剂量。比如有一种药物叫warfarin，它是一种常用的血液稀释药物，但它可能会导致部分患者内部出血，这部分患者往往是携带了增强其血液稀释效应的基因变体。预防性治疗来看，大约有2%的人在高度“可操作的”基因中携带早发性致病变异体。这些基因跟存在治疗的病理相关，可能改变个体的结果。比如，BRCA1和BRCA2基因的突变会显著增加乳腺癌和卵巢癌的风险。从预防性的角度，它会建议具有这些基因变异的妇女经常接受筛查。对于大多数人来说，基因变体中携带有致命性的变体不多，但仍有问题。比如脂肪肝疾病影响了8000万美国人，但它有时候很难被发现，超过50%的人口基因变异增加脂肪肝并发症的风险。优生优育方面来说，两位计划生孩子的父母可以进行基因测序，以此发现他们生下来的孩子的可能健康情况。通过父母双方遗传的疾病相关的变体，导致后代的患病风险。目前看，全世界的5%人口中患有遗传性疾病，这些绝大多数病症都从上一辈遗传来的。这些都是可以通过全基因测序进行检测。减肥方面，目前已经发现基因变体会影响减肥策略的有效性。这意味着，不同人有不同的有效减肥策略，可以根据不同人的基因变体制定个性化的减肥方案。体育锻炼方面，基因变体也与体育成绩相关，包括耐力、肌肉量、运动受伤风险等。比如，韧带撕裂的风险跟胶原蛋白基因的变体相关，对于某些基因变体的人来说，拳击等运动中的头部击打会显著增加脑部疾病的风险。这也意味着，不同的基因变体，对于不同人的运动机能影响是不同的。这也就能理解，为什么在运动场上，有些人可以长达十年以上的持续高水平，如足球场上的梅西，而还有些人则是玻璃体质，虽然天赋很高，但容易受伤。其中部分原因也跟每个人的基因变体相关。如果进行了基因变体的测序，一是可以测试个体有没有持续的竞技水平可能，二是也可以针对性的进行预防和改善。最后一个是基因编辑方面。基因工程首先要鉴定出导致身体特征和疾病易感性的基因变体。然后在此基础上进行基因组的编辑。比如，让肌肉生长抑制素基因失去活力有可能可以治愈退化肌肉疾病。从产业需求来看，产业为什么有这么强的动力来获取基因组数据和表型数据？研究人员和生物公司、制药公司都受制于基因组数据缺乏、数据质量低、数据采集效率低、数据获取成本高等因素影响。基因组数据的可用性还很低。原因是因为目前的数据样太小，很少有人做过全基因组的测序。如果没有大的基因组数据集，就比较难建立基因变体和性状之间的关联性。不仅是数据，还需要通过机器学习来研究，比如深度学习，通过大量的模型训练，获得真正有意义的结果。目前看，基因组学领域还很难获得AI学习所需的足够数据量。表型数据来看，表型数据是指包括所有个人特征在内的信息，也包括病史等。表型数据和基因组数据一起用来鉴定基因变体和性状之间的关联。但目前来看，表型数据有几个问题：一是数据需求方对随机数据集不感兴趣，而对具有特定表型的个体数据集感兴趣，而是数据购买者会从有某些表型特征的个人中获取数据。其次，基因组数据的拥有者需要有意愿来提供表型数据，没有表型数据，只有基因组数据就没多大作用。最后，目前收集的表型数据质量不稳定，通过中间人收集存在问题。从数据采集看，效率低下。目前现状是，制药和生物技术公司从一些非营利或营利组织获取基因组的数据。但整个购买流程效率低下，很难满足需求。一是数据采购流程没有自动化，需要签订合同、付款、传输数据等，这些人工劳动对数据采集来说，不够高效。二是，不同来源的基因组和表型数据通常采用不同的数据格式编码，这让标准化不同数据集变得非常耗时。这些问题都是生物和制药技术公司头疼的问题。基因组大数据还不是真正的大数据，很难用作机器学习，也不利于后续的研究发展。据估计，目前人类完成基因测序的人口才100万人，0.02%的人口都不到。即便如此，由于单个人的基因测序通常会产生很大的数据量，大约能达到200千兆字节，必须使用计算密集型计算处理。这意味着如果未来有上亿人口进行基因测序的话，会面临很大的挑战。一是需要大量的存储空间来存储基因组的数据。二是网络传输的速度也会对数据共享造成困难。三是基因组大数据的处理和分析需要大量的算力支持。Nebula网络存在的目的就是要解决以上的问题。Nebula模式重塑基因测序行业Nebula模型跟传统模式完全不同。它试图通过去中心化的模式来重塑基因测序行业，它构建的基因组数据交易市场，在数据掌控权、数据的隐私和安全保护、经济体系、大数据的准备等方面都有自己的解决方案。（传统模式）首先是数据的控制权和安全保护。在传统的基因测序行业的商业模式中，人们不仅给基因测序公司付费以获取分析结果，同时，这些公司还会把这些基因组数据进行二次获利，把它们卖给需要这些数据的制药和生物技术公司。Nebula模式则不同，个人付费给测序服务提供者之后，测序的数据归个人所有（将来测序仪器如果便宜，个人也可以自行测序）。生物和制药技术公司如果要获得基因测序数据，必须向用户购买，而不是向之前的测序公司购买。这改变了基因测序数据的归属权问题。同时基因测序数据还通过Nebula网络获得保护。个人的数据由个人存储，包括个人基因测序和表型数据。数据所有人控制访问的权限。此外，Nebula还使用英特尔的软件保护扩展（SGX）和同态加密对共享数据进行加密和安全分析。为了保护个人的隐私，在数据的买卖过程中，数据所有者是匿名的，而数据购买者必须是透明的。所有的数据交易记录都不可变地存储在Nebula区块链中。其次，token模式而非法币模式。在传统的模式中，个人向基因测序公司支付法币以获得测序结果，生物和制药技术公司也是向基因测序公司支付法币以获得研究数据。而Nebula的token经济模式中，形成了Nebula内部的一套经济体系。从上图可以看到Nebula的token主要用于内部经济体系的循环。个人在Nebula测序的设施中获得个人的基因测序服务，需要用Nebula代币支付，而生物和制药技术公司也需要用Nebula代币来购买基因组数据和表型数据。从这个模型中，Nebula代币的价值增长主要根源于整个Nebula网络的增长。它通过降低测序成本，吸引更多个体加入测序，而同时行业的需求也在增加，进一步降低测序成本。而随着基因组数据的增加，能够给用户带来更多的好处，比如疾病预防、减肥、生育管理等，这会进一步提升对基因组数据和表型数据的需求。而这个Nebula的经济体系中，流通的是Nebula代币，这个代币的价值会随着Nebula网络整体价值的提升而增加。再次，基因测序成本更低。Nebula通过提供基因测序数据交易市场极大降低测序成本。为什么这么说？一是没有基因测序数据的个人可以加入Nebula网络支付token后获得测序数据。由于生物和制药技术公司对有表型的个体感兴趣，这样，这些公司可以提供补贴，降低基因测序成本。同时，随着参与测序的机构越多，需求也越大，也许某一天，用户可以免费获得基因测序的服务。同时，已有基因测序数据的用户也可以通过加入Nebula网络进行数据的售卖获得收益。第四，数据采集效率更高。Nebula网络通过基因测序市场推动用户测序的意愿。尤其是它对用户的疾病预防、减肥、优生优育等方面都有潜在的积极意义。这导致用户加入测序的意愿大增。同时，通过Nebula网络还可以解决数据孤岛的问题。它通过去中心化的私有数据存储方式来解决数据碎片化问题。所有拥有基因组数据的个人或组织都可在Nebula网络上提供数据，同时保留数据的所有权。另外，数据需求方和提供者可以直接联系，能够有针对性获得高质量的表型数据。基于Nebula的智能合约的调查工具可以帮助数据购买者更高效的获取目标数据。Nebula网络会提供基因组和表型数据的标准格式。最后，智能合约的有效应用，也会促进数据采购的加速，自动签署合同，自动付款和传输数据，这都会让比原来的人工过程高效很多。最后，可为大数据爆发做好准备。鉴于基因组数据非常庞大，通过让数据所有者存储自己的数据，解决了中心化数据存储的问题。Nebula计划使用可用的边缘网络存储空间。此外，为了便于数据需求者计算基因组数据，Nebula还引入特定的数据编码格式，也方便基因组数据在网络上快速传输。数据需求者可方便利用支持英特尔软件保护扩展（SGX）的任何计算硬件资源，他们可以在NebulaGenomics提供的计算节点、买家自己的节点或其他第三方节点上分析数据。Nebula网络：Blockstack平台与Nebula区块链Nebula网络建立于Blockstack平台和以太坊驱动的Nebula区块链上。那么，Nebula网络由哪些节点组成？它的基因组数据是怎么来的？基因组测序数据是怎么处理的？又是如何存储的？如何保证隐私和安全的？测序数据和表型数据的交易记录会记录在哪里？它后续会不会把测序过程也实现去中心化？这些问题都是构建真正可落地的基因组数据交易市场的重要问题。首先来看Nebula网络的节点。Nebula网络包括数据所有者节点、数据购买者节点、安全计算节点、Nebula服务器。数据所有者节点包括两部分主体，一是想要共享基因组数据和表型数据的个人，二是拥有基因组数据库的组织。数据购买者节点一般是制药和生物技术公司。他们会使用Nebula代币从数据所有者中购买基因组和表型数据，并分析安全计算节点上的数据。完全计算节点运行Arvados生物信息开源平台以计算基因组数据。安全计算节点可以由NebulaGenomics，数据购买者或其他第三方操作。Nebula服务器处理主要是处理Nebula测序设施中生成的测序数据，同时验证来自外部的基因组数据，验证数据购买者的身份。其次，Nebula网络的基因组数据是怎么来的？Nebula测序设施预计使用下一代的DNA测序技术。新一代测序技术会产生数十亿的约250个字母的短读数。一个人的基因测序文件大概约10个测序读数，大小达到150-200千兆字节左右。NebulaGenomics计划与VeritasGenetics合作测序。通过与Veritas合作，NebulaGenomics可以符合监管，也不用担负“得到认证的DNA测序设施”的相关运营成本。除了使用Nebula测序设施产生的基因组数据，其他来源的数据也可以在Nebula网络上出现。比如数据所有人使用Nebula的工具将它的数据转为基因组拼块格式。Nebula服务器会验证数据的真实性。数据所有者也需要提供真实性的证据。另外，在Nebula网络上提供基因组数据集的组织则需要NebulaGenomics的工作人员的验证。同时，数据所有者也可选择在未经验证情况下提供数据，由市场买家来决定是否愿意为这一类数据付费。除了基因组数据之外，为了发挥数据的作用，也需要表型数据的配合。而表型数据的生成主要依赖于向数据所有者发布调查问卷。通过调查问卷反馈提供该个体的症状、处方药物和诊断等。Nebula也在参与跨数据库的表型数据标准相关工作。再次，Nebula基因组数据是怎么处理的？当前在Nebula网络上产生的测序数据将在Nebula服务器上处理。首先将测序读数参考人类基因组，对比后重建基因组序列，之后标识出基因变体。同时，为了实现快速传输，变体的编码列表需要考虑节省空间。编码方案还需要考虑支持有效计算，尤其是支持机器学习。Nebula将采用基因组拼接的编码方案。基因组被分成重叠的可变长度序列，每个拼接块都由所包含测序的哈希摘要代表。所有拼块位置中的拼块变体都收集在拼块库中。它们会随着新基因测序和新变体的发展不断增加。个体基因组由测序的哈希数组代表。这些哈希数组会转移到数据所有者节点，之后可共享给数据的需求者。这样做的好处是可以实现快速的网络传输，因为个体的基因组通过哈希数组来代表，大小只有10兆字节。另外测序读数文件也会传输给数据所有者节点，文件很大，约有150到200千兆字节，但只需从Nebula服务器传输过去，一次即可。这些数据不会跟买家共享。一旦文件传输完成，所有数据会从Nebula服务器中删除。第四，基因组数据和表型数据是怎么存储的？数据存储和访问的控制会使用Blockstack平台，平台也可以构建去中心化应用。Blockstack存储系统允许用户选择自己的存储提供商，比如Dropbox，并管理其对数据的访问。Blockstack也支持数据发现，可实现表型注册表。数据需求方可以查询数据所有者节点，浏览过去的调查，识别参与过特定调查问卷的数据所有者。由代表个人基因组的哈希数组引用的拼块库会存储在公共的存储中，比如IPFS或BitTorrent。所有Nebula网络上的节点都能够访问拼块库。尤其是，计算节点进行数据分析时访问拼块库。第五，基因组数据如何实现安全计算的？Nebula网络目前使用Arvados生物信息开源平台来处理和管理基因组和表型数据。这个平台主要是为基因组和其他大规模生物医学数据设计，包括IBMWatson等在内的不少大型机构客户也在使用。同时，为了安全计算，Arvados在适用于安全计算节点上的英特尔软件保护拓展（简写是SGX）区域内运行。SGX是一组指令代码，可以扩展英特尔x86架构，并允许专用内存区域的创建。其中代码和数据是隔离的，并受到外部处理的保护。总之，英特尔软件保护扩展（SGX）允许不受信任的第三方对私有数据进行安全的远程计算。它实现了安全计算，同时这些计算比同态加密数据计算和安全多方计算的效率要高。此外，通过将SGX与同态加密的混合，可以加速特定的计算。在Nebula网络中，数据所有者使用安全计算节点进行加密和共享个人基因组和表型数据。不少生物信息计算的第一步是生成列联表，包含基因组变体计数和相应表型。列联表计算仅需加法运算，可以使用加性同态加密方案执行计算。首先，每个数据所有者节点使用加性同态加密方案加密值1或0，表示基因组变体存在或不存在。之后，计算节点会对SGX专用内存区域之外的所有加密值求和。加密的求和可以在SGX专用内存区域内进行解密，执行进一步计算。因此，加性同态加密可以将解密数量减少至一个。由于使用SGX有两个主要缺点。一是必须仔细设计软件以实现在SGX专用内存区域内部运行，同时不会把私有数据泄漏。二是所有计算必须在英特尔CPU上执行，意味着计算不能用GPU加速。但后续的机器学习，需要从GPU加速中获益。为解决这个问题，Nebula采用了SGX专用内存区域和GPU加速计算中的数据保护混合方法。数据会在SGX专用内存区域中聚合和预处理，但是计算密集型的计算会在SGX专用内存区域之外的GPU执行。SGX专用内存区域的预处理通过三种方式来保护数据的隐私。一是所有数据完全匿名化，SGX预处理隐藏输入数据的来源。二是只聚合数据汇总，比如列联表。哈希数组编码所有基因组，它们不会被暴露出来。三是随机噪声会添加进入数据，以增强安全。SGX-GPU混合模型的还有一个好处是Arvados的复杂性可以保持在SGX专用内存区域之外。这会极大减少工程量。第六，Nebula网络提供卖家隐私保护以太坊区块链为数据所有者节点提供一定程度匿名保护。网络地址是加密标识符，与任何个人信息无关。此外，对于买方需要进行验证。从基因组数据的所有者角度，他们都想知道自己的数据卖给了谁，他们是不是靠谱。为了实现买家的透明，他们需要提供真实信息，并在法律上确定不能把数据分享给其他第三方。这些认证工作由Nebula工作人员完成验证。第七，Nebula网络的区块链服务Nebula基因组数据交易市场的所有交易记录都会记录在Nebula区块链上，这是不可篡改的记录。Nebula将为合作伙伴提供测序设施，包括价格合理的全基因组测序服务。该服务可以使用Nebula代币支付。同时，随着DNA测序价格下降，还会变得更便宜。另外，数据购买者也可以补贴个人的测序成本。此外，Nebula调查工具会使用以太坊区块链的智能合约，可以让数据购买者创建高度定制化的调查。比如可以向所有参与调查的人支付同样的Nebula代币奖励，也可以根据不同的贡献奖励不同数量的代币。数据购买者也可以使用以太坊智能合约来购买个人基因组数据。数据所有者收到代币支付之后，他们的加密基因组数据会传送到安全计算节点进行计算。表型数据的购买也采用类似方式。第八，基于Nebula网络也会产生有价值的第三方应用跟其他的中心化的应用程序平台不同，Nebula采用去中心化的模式来汇聚基因组数据。基因组数据由个体用户自己控制。比如，数据所有者可以利用Nebula的基因变体解释器进行个人基因组的数据解读。Nebula的变体解释器是基于Blockstack的分布式应用，在用户本地数据上执行。Nebula最初版本的变体解释器是基于Veritas的变体解释器。这里还有一个正向循环的好处。随着Nebula数据库的增加，会发现更多基因和健康之间的关联关系，这会让Nebula的变体解释器的表现越来越好。由此吸引更多人加入到Nebula的网络。如果实现了这一点，这会成为一个自我增强的系统。最后，Nebula对于测序本身也会采用去中心化模式吗？相比较于传统模式，通过去中心化的数据存储和安全计算，Nebula在基因组数据保护方面达成新的高度。但是，数据的生成依然是在中心化的测序设施中发生。如果测序设施的受到攻击，基因组数据也有可能会被盗取。要避免这种风险，唯一办法是连测序本身也实现去中心化。最理想的情况是，个人购买DNA测序机器自行测序，这样就不用通过中心机构的测序设施来完成测序。当然，目前看，还不现实。因为当前的DNA测序仪器很大，很贵，价值可达100万美元，也不易操作，普通用户很难承受。当然，技术也在发展，也许未来可能诞生手机一样的DNA测序仪器，成本也能降至1000美元左右。但是，这需要时间。在过渡期内，NebulaGemonics还会一直寻求最新技术，帮助个人实现可负担的基因测序。而最终的目标就是超去中心化的测序模式发展。结语传统的基因测序模式很难建立起真正的基因组数据交易市场。因为它很难解决基因组数据归用户所有的问题，无法调用用户参与积极性，在获取大规模数据方面存在天然的障碍。而利用区块链的去中心化模式，则带来改变。以Nebula为例，它首先把基因组数据的所有权归还给个体。其次，它构建了能够保护用户数据的安全计算。再次，它充分利用智能合约、区块链技术以及代币体系。这样的结果是，Nebula的模式可以实现基因组数据的买家和卖家直接交易，跟传统的模式不同，数据的买家和卖家之间的交易降低了成本。成本的降低导致基因组测序服务价格更加便宜，推动更多人参与进来。更多人参与进来，导致数据价值的提升，数据价值的提升能够让基因测序服务本身更有指导意义，包括对医疗、生育、减肥、保健等方面都重要的影响。尤其是一旦实现了基因组测序数据、相应的表型数据与机器学习的结合，可能会给人类带来很多意想不到的新发现，可以为每个人提供个性化的健康指导。这对于大多数人来说，都具有足够的吸引力。此外，Nebula通过去中心化的模式也解决了人们对隐私保护的担忧。为了让人们不用担心，Nebula中的基因组数据拥有者可以私下存储自己的基因组数据，同时控制访问权限。数据共享时，也会采用加密安全计算等技术。与此同时，数据的拥有者会保持匿名，数据买家则要求是身份完全透明。Nebula的区块链存储所有的交易记录，这些交易记录都不可篡改。对于数据的需求方来说，通过从个体用户直接获取高质量的基因组数据和相应的表型数据，可以降低成本，更方便从数据中找出规律，便于研发新药，便于为用户提供个性化的健康方案。鉴于基因组测序目前的价格还不便宜，还有普通用户在区块链技术及相关技术的使用上还存在一定的易用性障碍，要形成真正的基因组测序交易市场还有很长的路要走。对此，我们要保持清醒的认识，同时也有充分的耐心。从以上的阐述可以看到，区块链技术和去中心化的模式能够对基因组测序行业产生重塑的作用，期待像Nebula这样的项目能够充分利用区块链，创建出真正的有规模效应的去中心化的基因组数据交易市场。一旦走向正向循环，这会产生前所未有的行业效应。

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《名医面对面》问题简答

1.青少年特发性脊柱侧凸应当与哪些疾病进行鉴别诊断？如何鉴别？（1）神经纤维瘤合并脊柱侧凸：有高度遗传性，特点是皮肤有六个以上咖啡斑，有的有局限性象皮病性神经瘤。畸形呈持续进展，甚至术后仍可进展；假关节发生率高，往往需要多次植骨融合，治疗困难。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武（2）结缔组织病变合并脊柱侧凸：如马方综合征及埃当综合征。特点是侧凸严重，常有疼痛，肺功能障碍，临床表现为瘦长体型、细长指（趾）、漏斗胸、鸡胸、高腭弓、韧带松弛、扁平足及主动脉瓣、二尖瓣关闭不全。埃当综合征为颈短。（3）神经肌肉型脊柱侧凸：指由于神经和肌肉方面的疾病导致的肌肉力量不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧弯，最常见的原因包括小儿麻痹后遗症、大脑痉挛性瘫痪、进行性肌肉萎缩等。这类患者由于脊柱旁肌的肌力减弱或消失，患者往往不能自主坐稳，常需要双手支撑于椅子旁才能坐稳。（4）骨软骨营养不良合并脊柱侧凸：包括弯曲变形的侏儒症、粘多糖蓄积病、脊柱骨髓发育不良。（5）代谢性障碍合并脊柱侧凸：包括佝偻病、成骨不全、高胱氨酸尿症。（6）脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸：如脓胸或烧伤后。2.轻中度的青少年特发性脊柱侧凸（45度以下），如果不进行康复治疗，有可能会产生哪些不良后果？出现的概率有多少？首先患者在心理上最可能产生的不良后果是对自我形象的否定会使患者缺乏自信，低自尊并伴随人际交往敏感、抑郁、焦虑和偏执，最终会导致社会交往障碍、缺失，严重者产生自伤、自杀念头。其次在生理上，发育中的青少年脊柱侧凸会进行性加重，侧弯进展常伴有肺功能的下降和后背痛。胸弯＞100°时，用力肺活量通常下降到预期值的70~80%，之后继发限制性肺疾患，严重者可能早期死于肺心病。3.青春期的孩子或者是有脊柱侧凸倾向但还未达到需要进行康复治疗的孩子，平时除了睡硬板床、注意坐姿、保持良好生活习惯、加强体育锻炼外，还需要注意哪些来防止发生脊柱侧凸？Cobb角多少度以下的患者可以吊双杠？疗效确切的治疗方案主要是支具和手术治疗，肌肉电刺激、体操、姿势训练、按摩、营养支持等疗效尚不确定。早期发现是防治脊柱侧凸最有效的方法，发现Cobb角介于11~25°要定期随访评估。建议每隔4~12月拍一次负重状态脊柱全长正位X线，生长发育高峰期每隔4~6月复查一次。Cobb角小于25°可进行吊双杠。4.18岁以上的患者，RISSER征达到了5度，Cobb角小于45度，应当如何指导他们进行治疗？是否还需要佩戴支具？RISSER征5度表明骨骼已成熟，侧弯小于50°且没有非手术方法不能缓解的疼痛、没有严重并发症（胸椎前凸、限制性肺疾病、肺心病等）、没有严重畸形、对外观要求相对较低的患者可以暂时考虑非手术治疗。RISSER征大于4度或月经超过1年的患者支具治疗已无明显疗效。对于这类患者可以定期随访，根据病情选择下一步治疗方案，预防性的使用支具防止脊柱侧凸可能进行性发展。5.有没有更舒适的矫形器可以提高患者佩戴的依从性，并提高疗效？夜间佩戴过矫支具，可以减少支具的佩戴时间；弹性支具针对部分患儿可以使用，可以维持矫正力也可以有适当活动度，较舒适。目前3D打印技术迅速发展，在临床中的应用也越发广泛，3D打印个性化定制矫形支具根据患者躯体解剖外形设计，可以与患者躯体完美贴服，具有更好的贴合性，佩戴更舒适、便捷。此外，其外观设计形似患者躯体，易于隐藏在服装下，孔状结构设计，透气性更好，材料质地轻盈，可以增加患者依从性。最后3D打印矫形支具有别与传统的量产化的支具，其可根据患者的实际侧弯角度进行个性化定制，阶段性矫正，有利于提高效果。病例介绍：患者资料：性别：女年龄：15岁身高：162cm体重：46Kg腰段脊椎出现侧弯，Cobb角度为：26°设计方案：选用尼龙材料打印，具有良好的弹韧性，患者配戴后无不适症状发生，且外形姿态有明显改善。设计图打印的模型配戴效果6、青少年特发性脊柱侧凸的患者及其家长是否需要进行心理干预和宣教？如何进行？需要，有效的心理疏导，可以帮助患者减少负性情绪，渡过心理危机，提高生存质量。首先要与患者建立信任关系，才能获得他们内心的反馈，耐心地与每位患者交流，听取他们的心理感受，给患者讲解疾病的相关知识以及分享脊柱侧凸治疗有效的例子，提高患者的认知水平，纠正不合理的思维，调整其负性情绪，建立强有力的心理应对方式，消除不良情绪的刺激，提高心理承受能力。同时为患者构建一个在医护专业人员指导下的涵盖家庭、同伴、亲属以及社会人员的支持系统，使其感受强大有力的主观支持和客观支持，从而让患者树立治疗的信心，改善患者的生存。来自百度图片7.手术治疗的脊柱侧凸患者，术后多久可以进行康复训练，康复训练的内容、强度及禁忌征有哪些？手术后会带来哪些影响？术后1~2日应在床上行呼吸训练，双下肢肌肉收缩锻炼，腰背肌等长收缩训练，定期翻身，保持轴向翻身，严禁扭转身体。逐渐坐起，靠助行器或搀扶在床边站立；术后3~4日可以靠助行器行走，应多活动四肢，避免做躯体侧屈、扭转、弯腰；术后1周至出院可以借助助行器行走，借助扶手上下楼梯，可自行穿脱支具；术后第3~6周复习强化之前的训练并行中轴稳定训练：利用腹肌收缩使脊柱保持中立；术后第6~12周可蹲伏拾物，通过屈髋而不是腰椎屈曲实现。加强姿势维持力量。继续耐力练习。纠正以往的习惯性姿势，不能坐低沙发、矮板凳，睡硬板床，尽量减少脊柱活动，避免做上身过度前屈的动作和碰撞。3个月后可游泳，但不能跳水，半年内不参加接触性体育活动(各种球类)；9个月内不骑车，1年后可参加非竞争性体育活动(慢跑步、骑自行车)，1年半至2年后可恢复正常人的生活。应终身避免冒险性的体育活动。脊柱侧弯术后3个月、半年、1年、2年定期复查。职业选择：建议家长培养患儿一技之长，终身避免从事一些重体力劳动或过度增加脊柱负荷的劳动。8、Cobb角大于45度的青少年特发性脊柱侧凸患者，如果去医院就诊，一般会如何处理？常规Cobb角在大于40°时，脊柱侧弯进展的概率较大，因此若患者未发育成熟，应建议其手术治疗。对于发育成熟的患者Cobb角大于50°且随访发现侧弯明显进展者也应手术治疗。感谢对此文章提供帮助的人员：戴尅戎、赵杰、王金武、李华、孙晓江、王戌佳、孙鑫、徐丽丽、胡项俊、张红桃、徐俊捷作者简介：王金武，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师，博导。先后入选“上海市启明星”计划、“上海市启明星追踪”计划、“上海浦江人才计划”和“上海交大优秀青年教师”培养计划，2008年-2009年公派赴美国著名的克利夫兰医学中心，跟随担任美国肩肘关节学会主席Joseph.Iannotti教授学习，并取得美国肩关节FELLOW证书。现任中华医学会医学工程学分会数字骨科专委会副主任委员、中华医学会上海市数字医学委员会副主任委员、上海市骨科康复专业委员会副主任委员、上海市卫计委骨与关节康复重点学科带头人等职。作为课题负责人或主要成员荣获上海医学科技进步一等奖、中华医学科技进步一等奖和上海康复医学科技奖一等奖各一项。擅长手术：（1）复杂的肩关节周围骨折的微创治疗；（2）肩关节镜下肩袖损伤与肩关节不稳的微创治疗；（3）肩肘关节置换；（4）通过显微外科和定制式人工关节技术进行肩关节肿瘤的保肢治疗；王金武主任门诊时间：周二下午，肩关节专科门诊黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼2号诊室周四下午，专家门诊黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼1号诊室

王金武

正确认识肺心病的症状表现

肺心病的发病率很高，尤其在吸烟人群中，且呈逐年增高的趋势。肺心病究竟怎么回事呢？出现哪些症状表现该警惕肺心病呢？让我们一起来学习下吧。肺心病是怎么回事？肺心病，又称为慢性肺源性心脏病，是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。它可以发生于老年人，但多数是从中年迁延发展而来。肺心病的早期症状有哪些？1、长期反复咳嗽、咳痰；2、到寒冷季节病情加重，咳嗽加剧，痰量增多、变浓或呈黄色；3、楼梯或快步走路时，感觉气短；甚至在休息时也可出现心悸气短；4、端、口唇及口唇四周呈青紫色；5、率加快，心律不齐；6、重时出现呼吸衰竭、心力衰竭等患者要及时的治疗的，以免后期严重或者是其他的影响，这个对患者都是不好的。肺心病的临床表现有哪些？1、肺、心功能代偿期此期心功能代偿一般良好，肺功能处于部分代偿阶段，主要是慢性阻塞性肺病的表现，即慢性咳嗽、咳痰、喘息，活动后可感心悸、气短、呼吸困难和劳动耐力下降，并有不同程度发绀等缺氧症状。体检可见明显肺气肿体征，如桶状胸、肺叩诊过清音，听诊呼吸音普遍减弱，常可听到干、湿啰音。右心室虽扩大，但常因肺气肿存在而心浊音不易叩出，心音遥远。肺动脉瓣区第二音亢进（此体征也可因肺气肿存在而不明显），提示有肺动脉高压存在。剑突下可见心脏收缩期搏动，三尖瓣区可听到心脏收缩期杂音，听诊剑下心音强于心尖部，多提示有右心室肥厚和扩大。部分病例因严重肺气肿使胸腔内压升高，阻碍了腔静脉回流，可出现颈静脉充盈；又因膈肌下降，肝下缘可在肋下触及，酷似右心功能不全的体征，但此时静脉压无明显升高，肝脏亦非瘀血，前后径并不增大，且无压痛，可予鉴别。2、肺、心功能失代偿期本期临床主要表现以呼吸衰竭和心力衰竭，多数患者以呼吸衰竭为主，而后发生心力衰竭；也有少数患者可无心力衰竭或以心力衰竭为主。（1）呼吸衰竭：急性呼吸道感染是最常见的诱因。其临床特点参见呼吸衰竭篇。（2）心力衰竭：以右心衰竭为主，少数患者可出现急性肺水肿或全心衰竭，也可出现心律失常。

于晓青

小心熬夜"熬"出肺癌！6类人离肺癌最近

针对这一问题，人民健康网打造《“健”识早知道》专栏，本期将为您梳理哪些人群最易感染肺部疾病、如何自我判断慢阻肺。同您一起将健康进行到底！警惕：肺炎喜欢这三类人——熬夜族、孩子、年老体弱者1.压力大、爱熬夜的人群。特别是处于慢性疲劳中的年轻人，感冒后最好的治疗是休息。2.老年人或有基础病的人群，如慢阻肺、哮喘、气管炎、糖尿病患者。一旦发现家中老人精神差、食欲不好，一定要到医院检查，排除肺炎的可能性。3.低龄儿童，多有高热，病情进展迅速，严重者出现休克、嗜睡、精神萎靡等症状，退烧药只能暂时缓解。预防肺炎，首先要注意保暖，外出时多穿衣服，防止呼吸道经受剧烈的温度变化而丧失抵御病菌的能力。其次，保持室内空气流通，少去人群密集的地方。再次，适量、合理锻炼身体，如散步、打太极拳、做操、慢跑等可改善心肺功能。但不要过早出门锻炼，尤其是雾霾天气时，要等太阳升起后再出门。最后，清淡饮食，少吃辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，保证充足睡眠，注意劳逸结合。如何自我判断慢阻肺？1、你是否经常咳嗽；2、你是否经常咳黏痰；3、你在爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时,是否比同龄人更容易气短；4、你是否超过40岁且吸烟；5、你是否吸烟或经常吸烟。如果以上有三个回答为“是”,就有可能患有慢阻肺,应尽早到正规医院做进一步检查。“隐形杀手”慢阻肺慢性咳嗽别大意慢性咳嗽是慢阻肺的常见首发症状。咳嗽之后大多会有痰,清晨较为明显。气短和呼吸困难则是慢阻肺的标志性症状,在病情早期主要是在体力劳动后出现这种情况,然而随着病情发展,患者即使只是日常活动甚至是休息时也会感觉气短,部分患者可能伴有喘息和胸闷的表现。人体作为有机整体,身体各个系统运行密切相关,因为当慢阻肺发展到一定程度,不仅会影响呼吸系统,身体其他重要器官的功能也会受到影响。慢阻肺导致的呼吸功能不全,让身体长期处于缺氧状态,会引起肺性脑病、慢性肺源性心脏病和右心衰竭、气胸、耐药菌感染等。最终患者将丧失劳动和工作能力,生活难以自理,连最简单的洗脸、吃饭、如厕都无法独立完成。六类肺癌高危人群应半年做一次胸部CT检查一是吸烟人群：吸烟是公认的诱发肺癌的主因。二是受到环境污染的人群：如受到烟草烟雾、室内用生活燃料、煤烟、烹调油烟污染等。三是职业暴露人群：如长期接触砷、铬、石棉、汽油废气及煤焦油等，或大量吸入或接触放射性物质，如铀和镭等。四是有恶性肿瘤既往史人群：曾经得过淋巴瘤、头颈部肿瘤、做胸部放射治疗的，会增加患肺癌的风险。五是有肺癌家族史人群：一级亲属（父母、兄弟姐妹）中有肺癌史，自身患肺癌风险会较普通人群增长约1.8倍。六是患有慢性肺部疾病：如慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化和肺结核等。天冷如何避免慢阻肺急性加重？与冠心病、高血压患者一样，慢阻肺患者往往觉得“盛夏易过，冬春难熬”，一到天冷时节，往往发愁呼吸一天到晚不顺畅。如何避免慢阻肺急性加重，安心过冬？首先是避免诱因。1.减少到人群密集的公共场所，避免粉尘吸入；2.气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒；3.应适时开窗通风，但应避免吹对流风；4.秋冬季干燥的空气容易诱发慢阻肺，可选用加湿器、洒水等方法使室内保持一定的湿度，出门可戴口罩；5.流感好发季节，可以定期去打流感疫苗。其次是适当锻炼。慢阻肺多表现为活动后呼吸困难，很多病人担心运动会加重自己病情，其实经常进行有氧运动，如慢跑、打太极拳、做呼吸操都能保持和增强肺泡弹性，使通气量增加，对改善肺功能非常有益。锻炼同时亦可增加抵抗力，注意劳逸结合，亦有助于增强抗病能力。再次是规范使用稳定期药物。患者应遵医嘱坚持长期规范化的药物治疗，改善症状，延缓肺功能下降的速率，提高运动耐力，防止急性加重，延长寿命，提高生活质量。最后是加强营养。临床上由于慢阻肺患者长期缺氧，不同程度的存在营养不良的情况，因此应补充足量的优质蛋白质、维生素和微量元素等。治疗慢阻肺，从无症状时开始不动声色的“隐形杀手”是对慢阻肺非常形象的比喻。中国工程院院士、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任钟南山教授在接受科技日报记者采访时表示，慢阻肺从发病到形成、出现明显的症状一般要经过5—10年，这期间病情一直是“不动声色”的，而等5年、10年之后，慢阻肺就会露出狰狞的面孔。我国40岁以上人群慢阻肺患病率达8.2%，超过70%的慢阻肺患者属于早期患者，其中35%的患者无症状，很少主动就医。“但越在早期无症状阶段，患者的肺功能下降越快。到爬楼出现气喘气促症状时，可能肺功能已经损失了50%以上。”钟南山指出，当出现咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难等明显的症状时才去看医生时，患者的肺功能往往已经出现不可逆的损伤，治疗效果很差。“这就是当今世界慢阻肺患者治疗效果较差的原因。”慢阻肺是肺功能的慢性“杀手”对于慢阻肺患者而言，病毒、细菌支原体所致的呼吸道感染都会使病情加重，这时进行治疗，也只能取得阶段性缓解，之后还会出现病情的急性加重。吸烟、吸入职业性粉尘和化学物质、空气污染是本病发生的重要因素。营养、气候突变等其他因素也都有可能参与慢阻肺的发生和发展。因此，及早预防是关键。如何预防慢阻肺？慢阻肺的预防措施主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。首先，需要控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。“戒烟是预防慢阻肺的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟，都有益于防止慢阻肺的发生和发展。”他提醒，不主动吸烟、不被动吸二手烟，是预防慢阻肺发生、发展极其重要的措施。否则，单凭药物治疗难以取得良好的疗效。第二，积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，也可能有助于减少以后慢阻肺的发生。童达认为，流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等对防止慢阻肺患者反复感染都可能有益。平日里加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体状况。此外，对于有慢阻肺高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现慢阻肺并及时予以干预。第三，积极预防和治疗上呼吸道感染。第四，根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼梯、爬山、打太极拳、跳舞等。第五，如果已经患有慢阻肺，要注意呼吸功能锻炼。患者可通过做呼吸瑜伽、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能锻炼、唱歌、吹口哨、吹笛子等进行肺功能锻炼。肺结核“盯上”总熬夜的年轻人首都医科大学附属北京胸科医院李亮教授表示，结核病是一个慢性缓发性疾病，感染结核菌后只有10%会发展为结核病人。一般而言，老年人的身体随着年龄增长，抵抗力在下降，所以65岁以上老年人发病率是最高的。“发病与否，一个重要的因素就是自身抵抗力的高低。”因此，易发人群还包括免疫力不成熟的儿童、免疫力低下的艾滋病感染者、大手术后抵抗力低的病人，以及一些糖尿病的病人。“这两年看到好多年轻人，尤其是白领发生结核病，一是因为年轻人流动性大；二是现在年轻人工作生活压力大，饮食和作息不规律、经常熬夜、过于劳累，就容易导致自身抵抗力下降。”李亮说。八种症状当心是肺癌持续的咳嗽大多数肺癌患者会有咳嗽症状，有时还带血。若干咳持续一个月以上，需要做细致检查来排查肺癌。慢性感染如果反复生病，而且每次生病都与肺部直接相关，可能是肺癌的早期迹象。体重减轻与其他癌症一样，晚期肿瘤会让蛋白质告诉身体减轻体重。骨骼疼痛如果肺癌已经扩散到身体的其他器官，你会感觉到骨骼或关节深处的疼痛。后背和臀部是最常见的疼痛区域（它也有可能是缺乏维生素D的一个迹象）。脖颈和面部肿胀如果肺部肿瘤开始压迫上腔静脉，患者的脖颈和面部会出现肿胀，双臂和上胸腔也会受到影响。非常强烈的疲劳感患者会感觉累得只想睡觉，但大量的休息没有任何帮助。肌肉无力肺癌会同时影响到器官和肌肉，最先受到影响的肌肉部位就是髋部，患者会感觉从椅子上站起来都很费劲。此外，肩膀、臂部和腿部肌肉力量虚弱也是典型的症状。钙含量升高尽管通过实验室检查才能确定钙含量升高，但应注意到伴随出现的其他症状，如尿频、过度口渴、便秘、恶心、腹痛和头晕等。身体部位反映健康状况：皮肤和肺部有很大的关系皮肤——皮肤主要看有没有光泽，有没有皱纹。皮肤和肺部有很大的关系，如果皮肤白里透红吹弹可破，又没有皱纹没有斑点，那么这个人的肺部一定很健康，肺部的气血很充足。相反，皮肤没有光泽，粗糙又有斑点，皮肤发红发青，这些都是气血亏虚的表现。除此之外，从脸色也能够看出一个人的气血状况，如果肾不好的话脸色发白，肝不好脸色是暗黄的。

董凌波

老年肺心病的临床表现

老年肺心病多有长期慢性经过，并逐步出现肺，心功能衰竭以及其他器官损害的征象，按其功能的代偿期与失代偿期进行分述：一、肺、心功能代偿期（包括缓解期）此期主要是慢性阻塞性肺气肿的表现，可表现为咳嗽、咳痰、喘息，活动后可感心悸、气短、乏力和劳动耐力下降，也可表现为心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿等左心衰症状。体检可有明显肺气肿的体征，由于胸膜腔内压升高、阻碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈，胸廓外观呈桶状胸、呼吸运动减弱、语音震颤减弱、呼吸音减低、呼气延长，有时肺底听到哮鸣音及湿啰音、心浊音界缩小、心音遥远、肝浊音界下降，肝大伴压痛，肝颈静脉反流阳性，水肿和腹水等，下肢水肿常见，下肢水肿以午后明显，次晨消失，此外，肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心室肥大，因膈下降，使肝上界及下缘明显地下移应与右心衰竭的肝淤血征相鉴别。二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。1、呼吸衰竭：急性呼吸道感染为常见诱因，多为通气障碍型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血症与高碳酸血症同时存在，低氧血症的主要表现是胸闷、心慌、气短、头痛、乏力及腹胀等，当动脉血氧饱和度低于90%时，可出现明显发绀、缺氧严重者可出现躁动不安、昏迷或抽搐，但此时切忌用镇静或催眠药，以免加重二氧化碳潴留，发生肺性脑病、高碳酸血症的主要表现是皮肤温湿多汗、浅表静脉扩张、洪脉、球结膜充血水肿、瞳孔缩小、甚至眼球突出、两手扑翼样震颤、头昏、头痛、嗜睡及昏迷，这是由于二氧化碳潴留引起血管扩张，毛细血管通透性增加的结果，当严重呼吸衰竭伴有精神神经障碍而又能排除其他原因引起者称为肺性脑病。2、心力衰竭表现：肺心病在功能代偿期只有肺动脉高压及右室肥厚等征象，而无心力衰竭表现，失代偿期则出现右心衰竭、心慌、气短、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿甚至全身水肿及腹水，少数患者还可伴有左心衰竭的临床表现，也可出现心律失常。

刘少华

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