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什么是多囊卵巢综合征？患有多囊卵巢综合征能怀孕？

什么是多囊卵巢综合征？患有多囊卵巢综合征能怀孕？肯定能！！　　最近这些年来，生活节奏的不断加快，各种压力的日益增大，使越来越多女性的身体处于“亚健康”状态，为各类妇科问题也开始出现了，尤其是最近这些年来，多囊性卵巢综合症的患者也明显增多。那么，什么是多囊性卵巢综合症?患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?　　什么是多囊性卵巢综合症?专家介绍，多囊卵巢综合征一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，因为双侧卵巢增大呈囊性改变，才有多囊卵巢综合症之称。多见于30~40岁的女性。目前，具体病此尚不十分明确，但根据大量的临床数据观察发现：此病是由于卵巢产生过多雄激素，从而导致内泌系统功能异常而引起的。　　专家指出，持续性无排卵、多卵泡不成熟、激素过多是多囊卵巢综合征的主要特征，其中持续性无排卵居多最为常见。持续性无排卵即排卵障碍，是造成女性不孕症的主要原因，约占不孕症的20%。除会引起不孕外，还可能导致月经改变，失调，闭经，多毛，肥胖等症状。　　什么是多囊性卵巢综合症?专家表示，根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、孕后不孕，结合一种雄激素水平过高，超声检查有多囊卵巢现象，排除其他类似疾病后，可确定此病。对于多囊性卵巢综合症的治疗主要有药物治疗和手术治疗。　　患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?是可以的，在经过治疗之后，还能够怀孕的，如今也有不少的患者都选择采用试管婴儿技术帮助自己。女性不孕：　　多囊卵巢综合症能怀孕吗?这个问题也许是很多女性患者都比较关心的话题。该疾病是一种比较常见的妇科疾病，不仅可以给女性的身体健康造成损害，还会影响女性怀孕。多囊卵巢综合症（PCOS)：对怀孕的影响是很大的，会造成女性的排卵障碍。患者卵巢外层的白膜是很厚很致密的，导致卵子在发育成熟之后，不能及时冲破厚而致密的白膜，虽然一部分患者到最后发生了排卵，但已经超过了15天，导致所排出的是过熟卵子。一部分患者到最后也未能冲破白膜排卵，临床上叫做未破裂黄素化综合症(LUFS)。　　除此之外，这个疾病还会导致多个卵子同时发育，发展到最后，反而可能一个成熟的卵子都没有，到最后导致不能排卵，久而久之，就容易导致不孕。　　由此可见，多囊卵巢综合征对于女性的生育能力是有极大的影响的，所以在此希望女性朋友们一旦发现自己有多囊卵巢综合征，一定要及时的规范化治疗，只有早发现早治疗，才能避免日后不孕不育。下面详细介绍:多囊性卵巢综合症（PCOS)　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。　　1简介　　2病因　　3病理　　4症状　　5临床表现　　6鉴别　　7检查　　8治疗1简介　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。1935年Sterin-Leventhae根据临床表现及卵巢形态首先报道本征。近年来随着不断深人研究，认识到PCOS并非是一种单一的疾病，而是一种多病因、表现极不均一的临床综合征。2病因　　PCOS的病因至今尚未定论，一般认为与以下的因素有关。　　（一）下丘脑一垂体功能障碍PCOS患者LH值高，FSH值正常或偏低LH/FSH≥2~3，静脉注射GnRH后LH可出现过度反应，认为可能原发于下丘脑一垂体功能失调。LH水平升高不仅脉冲幅度增大，而且频率也增加，这可能是由于外周雄激素过多，被芳香化酶转化成过多的雄激素持续干扰下丘脑一垂体的功能。此外，研究发现PCOS患者的卵巢也可能分泌“抑制素”，抑制FSH的分泌，影响卵泡的发育成熟，出现较多的囊状卵泡;近年发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使FSH分泌增多。　　（二）肾上腺皮质功能异常部分PCOS患者肾上腺分泌的雄激素升高，此可能是肾上腺皮质P450c17酶的复合物调节失常，使街体激素在生物合成途中从17羟孕酮至雌酮缺乏酶的阻断。肾上腺功能异常可以影响下丘脑一垂体一卵巢轴的关系异常与分泌异常。　　（三）胰岛素抵抗（insulinresistance）与高胰岛素血症目前认为胰岛素抵抗与高胰岛素血症是PCOS常见的表现。PCOS妇女胰岛素水平升高能使卵巢雄激素合成增加，雄激素活性增高可明显影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。伴有高雄激素血症的PCOS患者无论肥胖与否，即使月经周期正常，均伴有明显的胰岛素抵抗。也有学者认为高浓度的胰岛素可与胰岛素样的生长因子1（IGF-1）受体结合，PCOS患者卵巢间质组织上IGF-1受体数目比正常者高，在胰岛素抵抗状态下，胰岛素对卵巢的作用可通过IGF-I受体发挥作用。胰岛素和黄体激素具有协同作用，前者可刺激颗粒细胞使之分泌孕酮，使颗粒细胞黄体化，诱导颗粒细胞的LH受体，同时改变肾上腺皮质对ACTH的敏感性。　　（四）卵巢局部自分泌旁分泌调控机制失常目前多数学者推断PCOS患者卵泡内存在某些物质，如表皮生长因子（ECF）、转化生长因子a（TGF-a）及抑制素（inhibin）等，抑制了颗粒细胞对FSH的敏感性，提高了自身FSH阈值，从而阻碍了优势卵泡的选择和进一步发育。　　（五）遗传因素PCOS的家族群聚现象提示了遗传因素的作用。对家系分析研究显示，PCOS是以常染色体显性方式遗传。实验研究也表明患者的卵巢和肾上腺激素合成限速酶一细胞色素P450c17酶活性亢进、PCOS胰岛素受体后信号传导途径异常，以及F丘脑GnRH,LH脉冲分泌器对外周雌、孕激素负反馈敏感J性下降，均存在独立的遗传因素作用。近年对位于染色体11p15.5的胰岛素基因的5’端可变数串联重复顺序（VNTR）的研究发现，胰岛素基因的VNTR是PCOS的一个主要易感位点，说明胰岛素VNTR多态性是PCOS的遗传学因素。　　（六）高泌乳素血症约20%-30%的PCOS患者伴高泌乳素血症。引起高泌乳素血症的机制尚不清楚。可能是与血雌酮增多、下丘脑多巴胺相对不足有关。3病理　　典型的变化是双侧卵巢对称性增大，表面光滑。包膜增厚呈灰白色，包膜下有大量的大小不等的小囊泡。早期卵巢呈多较注变化；中期襄性卵泡出现硬化现象；晚期卵巢中认性卵泡萎缩，间质纤维化，卵巢缩小变硬。子宫内膜主要表现为无排卵型的子宫内膜，表现可多样化，或为增生期内膜；或为子宫内膜增生过长；或表现为腺瘤状甚至内膜癌变。4症状　　一、肥胖：约半数患者有此表现,与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关；　　　二、月经失调：初潮后出现月经稀发、继发性闭经及无排卵性功血；　　　　三、双侧卵巢增大：通过腹腔镜直视卵卵巢增大;通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积；　　　　四、多毛：体毛丰盛，阴毛呈男性分布，油性皮肤、痤疮，系雄激素集聚所致；　　　　五、不孕：婚后伴有不孕，主要由于月经失调和无排卵所致；　　　六、黑棘皮症：即颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着，如天鹅绒样、片状角化过度的病变。[1]5临床表现　　（一）月经失调表现为原发性或继发性闭经，原发闭经者较少见。继发闭经前常有月经稀少或量少。　　（二）不孕月经失调和持续性无排卵常至不孕。偶有排卵或黄体不健者，虽有妊娠可能，但流产率较高。　　（三）多毛与肥胖体内雄激素过多，导致多毛与肥胖，毛发分布有男性化倾向。　　（四）卵巢增大双侧卵巢对称性增大，增大的卵巢在盆腔检查时可以扪及。据报道伴卵巢不增大者约占1/30　　（五）实验室检查①血中LH/FSH大于正常比。②血中翠酮和雄烯二酮水平均高于正常值。③血雌素（E1）、雌二醇（E2）测定，E1/E2比例大于月经周期中的比例。④尿17酮类固醇含量正常，提示雄激素来源于卵巢；尿17酮类固醇含量升高，则提示肾上腺皮质功能亢进。　　（六）辅助检查除激素测定外，尚有盆腔充气造影、腹腔镜检查、肾上腺腹膜后充气造影、放射性核素扫描、电子计算机断层检查和B型超声波检查均可协助诊断。采用高分辨阴道超声技术观察多囊卵巢的形态，是简便易行无创伤的诊断方法。6鉴别　　根据上述症群与检查，典型病例不难诊断。　　多囊性卵巢综合症应加以鉴别：　　①肾上腺皮质功能亢进库欣综合征所具有的高雄激素和月经失调症状与PCOS很相似，前者主要为皮质醇过高，可用地塞米松抑制试验加以鉴别。　　②男性化肿瘤如卵巢门细胞瘤、支持细胞间质细胞瘤、良性囊性畸胎瘤、卵巢转移癌等，均分泌较多的雄激素，肿瘤般为单侧性，血中睾酮含量常>10.4pmo1/L。肾上腺癌和腺瘤，雄激素分泌不受ACTH影响，因而17酮类固醇和17经皮质类固醇都不为地塞米松所抑制。　　③其他如甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症，临床特征性表现及测定血中甲状腺激素的含量加以鉴别。7检查　　1、妇科检查：双侧卵巢增大或卵巢虽无明显增大但有胀韧感。许多患者增大的卵巢通过妇科检查能触及．需通过盆腔充气造影或腹腔镜检查才被发现。也有少数患者在辅助检查或手术中发现卵巢为正常大小，因此卵巢增大对诊断来说并非必备条件。　　2、超声检查：超声是检查多囊卵巢综合征最常用的方法，双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数日较多，直径2～7mm囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚，应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。　　3、激素测定：包括促性腺激素、甾体激素、催乳素、胰岛素等的测定。　　4、气腹摄片：双侧卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要来源为肾上腺，则卵巢相对较小。　　5、诊刮：凡35岁以上的患者，应作常规诊刮，以了解内膜组织学变化(腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长)，并排除内膜癌。　　6、腹腔镜：见卵巢形态饱满、表面苍白平滑、包膜厚、有时可见其下有毛细血管网。因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。　　7、腔镜检查：包括陷窝镜和腹腔镜，可直接看见双侧卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色。　　8、剖腹探查：以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。　　9、子宫内膜活检：月经前或月经时诊刮出子宫内膜活检提示为无排卵性增殖期内膜或内膜增生过长。　　10、CT、MRI：可用于卵巢形态的检查，也是囊卵巢综合征的检查方法之一。女性多囊卵巢综合症虽然比较繁杂，但患者不应嫌麻烦而放弃多囊卵巢综合征的检查，这是得不偿失的，因为，科学精准的诊断结果是医生制定治疗方案的前提，否则会因为不对症治疗而延误最佳治疗时机，致使病情迁延难愈。8治疗多囊性卵巢综合症　　（一）不孕的治疗患者的饮食宜高碳水化合物和低脂肪食物　　1.药物促进排卵常用方法①来曲唑是PCOS的首选药物，2人绝经期促性腺激素（hMG）治疗，hMG是从绝经期妇女尿中纯化的提取物，内含FSH与LH，主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，从月经的第2-3天给药，每天肌内注射2针（每针含FSH75U/LH75U）,5-7天B超下显示卵泡发育欠佳者加大剂量至每天用3或4针。当卵泡达到18-20mm时可用hMG5000一10000肌内注射诱发排卵。治疗应在B超和血雌二醇等严密监护下进行。3，GnRH治疗，大剂量的GnRH-A（200-500υg）每天皮下注射1次，连用4周后，再用hMG使卵泡发育。4，FSH治疗，FSH有纯化的和重组的人FSH两种，FSH是PCOS患者较理想的治疗药物，用于对克罗米芬无效的患者。该药价格昂贵，并可能引起卵巢过度刺激综合征（OHSS）。FSH也可与GnRH-A联合应用，以提高排卵成功率。）PCOS患者伴PRL升高时，加用澳隐亭可以改善黄体功能。　　2.手术治疗药物治疗无效者可在腹腔镜下将各卵泡穿刺、电凝或激光，雌、雄激素水平随之下降。目前已很少应用卵巢楔形切除术，以免引起出血、感染和盆腔粘连。　　（二）纠正代谢紊乱　　1.肥胖治疗节食和适度的运动治疗。　　2.抗高胰岛素血症的治疗二甲双肌通过增加胰岛素敏感性，降低胰岛素浓度，以促进排卵及增加妊娠率，0.75一1.5g/d；噻唑烷二酮类药物可增加胰岛素的敏感性和减少胰岛素分泌，如罗格列酮。目前临床上治疗PCOS以双胍类为主。　　3.多毛的治疗　　①口服避孕药，孕激素复合片较理想。　　②螺内醋，通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制17α羟化酶而干扰卵巢雄激素的合成，50-200mg∕d。　　③达英35或者优思明适用于肾上腺来源的高雄激素血症，0.25-5mg∕d，每晚口服。　　④促性腺激素释放激素激动剂（LHRH-A），皮下注射或鼻喷，500一1000υg/d，持续6个月。　　总结一句话就是：调经降雄激素（T)-螺内酯,降促黄体生成素（LH)-达英35或优思明,控制血糖-格华止和万苏敏，运动减肥，最少三个月，恢复正常月经，然后促排卵受精。（达英35或者优思明+格华止+来曲唑,HMG+超声监测卵泡发育到18-20毫米+HCG针破卵+同房受精+达芙通支持黄体）就这么简单！胡平___挂号网http://www.guahao.com/expert/a87c833f-eb41-42c2-9bf0-e2ddc0c564d6000(关注后提供专业的生殖内分泌咨询）

胡平

多囊卵巢综合征能怀孕吗？回答是肯定能！！

什么是多囊卵巢综合征？患有多囊卵巢综合征能怀孕？肯定能！！　　最近这些年来，生活节奏的不断加快，各种压力的日益增大，使越来越多女性的身体处于“亚健康”状态，为各类妇科问题也开始出现了，尤其是最近这些年来，多囊性卵巢综合症的患者也明显增多。那么，什么是多囊性卵巢综合症?患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?　　什么是多囊性卵巢综合症?专家介绍，多囊卵巢综合征一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，因为双侧卵巢增大呈囊性改变，才有多囊卵巢综合症之称。多见于30~40岁的女性。目前，具体病此尚不十分明确，但根据大量的临床数据观察发现：此病是由于卵巢产生过多雄激素，从而导致内泌系统功能异常而引起的。　　专家指出，持续性无排卵、多卵泡不成熟、激素过多是多囊卵巢综合征的主要特征，其中持续性无排卵居多最为常见。持续性无排卵即排卵障碍，是造成女性不孕症的主要原因，约占不孕症的20%。除会引起不孕外，还可能导致月经改变，失调，闭经，多毛，肥胖等症状。　　什么是多囊性卵巢综合症?专家表示，根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、孕后不孕，结合一种雄激素水平过高，超声检查有多囊卵巢现象，排除其他类似疾病后，可确定此病。对于多囊性卵巢综合症的治疗主要有药物治疗和手术治疗。　　患有多囊卵巢综合征能怀孕吗?是可以的，在经过治疗之后，还能够怀孕的，如今也有不少的患者都选择采用试管婴儿技术帮助自己。女性不孕：　　多囊卵巢综合症能怀孕吗?这个问题也许是很多女性患者都比较关心的话题。该疾病是一种比较常见的妇科疾病，不仅可以给女性的身体健康造成损害，还会影响女性怀孕。多囊卵巢综合症（PCOS)：对怀孕的影响是很大的，会造成女性的排卵障碍。患者卵巢外层的白膜是很厚很致密的，导致卵子在发育成熟之后，不能及时冲破厚而致密的白膜，虽然一部分患者到最后发生了排卵，但已经超过了15天，导致所排出的是过熟卵子。一部分患者到最后也未能冲破白膜排卵，临床上叫做未破裂黄素化综合症(LUFS)。　　除此之外，这个疾病还会导致多个卵子同时发育，发展到最后，反而可能一个成熟的卵子都没有，到最后导致不能排卵，久而久之，就容易导致不孕。　　由此可见，多囊卵巢综合征对于女性的生育能力是有极大的影响的，所以在此希望女性朋友们一旦发现自己有多囊卵巢综合征，一定要及时的规范化治疗，只有早发现早治疗，才能避免日后不孕不育。下面详细介绍:多囊性卵巢综合症（PCOS)　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。　　1简介　　2病因　　3病理　　4症状　　5临床表现　　6鉴别　　7检查　　8治疗1简介　　多囊性卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱综合征。本病原因涉及中枢神经系统垂体卵巢轴、肾上腺、胰岛及遗传等方面。其典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。1935年Sterin-Leventhae根据临床表现及卵巢形态首先报道本征。近年来随着不断深人研究，认识到PCOS并非是一种单一的疾病，而是一种多病因、表现极不均一的临床综合征。2病因　　PCOS的病因至今尚未定论，一般认为与以下的因素有关。　　（一）下丘脑一垂体功能障碍PCOS患者LH值高，FSH值正常或偏低LH/FSH≥2~3，静脉注射GnRH后LH可出现过度反应，认为可能原发于下丘脑一垂体功能失调。LH水平升高不仅脉冲幅度增大，而且频率也增加，这可能是由于外周雄激素过多，被芳香化酶转化成过多的雄激素持续干扰下丘脑一垂体的功能。此外，研究发现PCOS患者的卵巢也可能分泌“抑制素”，抑制FSH的分泌，影响卵泡的发育成熟，出现较多的囊状卵泡;近年发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使FSH分泌增多。　　（二）肾上腺皮质功能异常部分PCOS患者肾上腺分泌的雄激素升高，此可能是肾上腺皮质P450c17酶的复合物调节失常，使街体激素在生物合成途中从17羟孕酮至雌酮缺乏酶的阻断。肾上腺功能异常可以影响下丘脑一垂体一卵巢轴的关系异常与分泌异常。　　（三）胰岛素抵抗（insulinresistance）与高胰岛素血症目前认为胰岛素抵抗与高胰岛素血症是PCOS常见的表现。PCOS妇女胰岛素水平升高能使卵巢雄激素合成增加，雄激素活性增高可明显影响葡萄糖和胰岛素内环境稳定。伴有高雄激素血症的PCOS患者无论肥胖与否，即使月经周期正常，均伴有明显的胰岛素抵抗。也有学者认为高浓度的胰岛素可与胰岛素样的生长因子1（IGF-1）受体结合，PCOS患者卵巢间质组织上IGF-1受体数目比正常者高，在胰岛素抵抗状态下，胰岛素对卵巢的作用可通过IGF-I受体发挥作用。胰岛素和黄体激素具有协同作用，前者可刺激颗粒细胞使之分泌孕酮，使颗粒细胞黄体化，诱导颗粒细胞的LH受体，同时改变肾上腺皮质对ACTH的敏感性。　　（四）卵巢局部自分泌旁分泌调控机制失常目前多数学者推断PCOS患者卵泡内存在某些物质，如表皮生长因子（ECF）、转化生长因子a（TGF-a）及抑制素（inhibin）等，抑制了颗粒细胞对FSH的敏感性，提高了自身FSH阈值，从而阻碍了优势卵泡的选择和进一步发育。　　（五）遗传因素PCOS的家族群聚现象提示了遗传因素的作用。对家系分析研究显示，PCOS是以常染色体显性方式遗传。实验研究也表明患者的卵巢和肾上腺激素合成限速酶一细胞色素P450c17酶活性亢进、PCOS胰岛素受体后信号传导途径异常，以及F丘脑GnRH,LH脉冲分泌器对外周雌、孕激素负反馈敏感J性下降，均存在独立的遗传因素作用。近年对位于染色体11p15.5的胰岛素基因的5’端可变数串联重复顺序（VNTR）的研究发现，胰岛素基因的VNTR是PCOS的一个主要易感位点，说明胰岛素VNTR多态性是PCOS的遗传学因素。　　（六）高泌乳素血症约20%-30%的PCOS患者伴高泌乳素血症。引起高泌乳素血症的机制尚不清楚。可能是与血雌酮增多、下丘脑多巴胺相对不足有关。3病理　　典型的变化是双侧卵巢对称性增大，表面光滑。包膜增厚呈灰白色，包膜下有大量的大小不等的小囊泡。早期卵巢呈多较注变化；中期襄性卵泡出现硬化现象；晚期卵巢中认性卵泡萎缩，间质纤维化，卵巢缩小变硬。子宫内膜主要表现为无排卵型的子宫内膜，表现可多样化，或为增生期内膜；或为子宫内膜增生过长；或表现为腺瘤状甚至内膜癌变。4症状　　一、肥胖：约半数患者有此表现,与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关；　　　二、月经失调：初潮后出现月经稀发、继发性闭经及无排卵性功血；　　　　三、双侧卵巢增大：通过腹腔镜直视卵卵巢增大;通过腹腔镜直视卵巢或B超显像检查可确定卵巢的体积；　　　　四、多毛：体毛丰盛，阴毛呈男性分布，油性皮肤、痤疮，系雄激素集聚所致；　　　　五、不孕：婚后伴有不孕，主要由于月经失调和无排卵所致；　　　六、黑棘皮症：即颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着，如天鹅绒样、片状角化过度的病变。[1]5临床表现　　（一）月经失调表现为原发性或继发性闭经，原发闭经者较少见。继发闭经前常有月经稀少或量少。　　（二）不孕月经失调和持续性无排卵常至不孕。偶有排卵或黄体不健者，虽有妊娠可能，但流产率较高。　　（三）多毛与肥胖体内雄激素过多，导致多毛与肥胖，毛发分布有男性化倾向。　　（四）卵巢增大双侧卵巢对称性增大，增大的卵巢在盆腔检查时可以扪及。据报道伴卵巢不增大者约占1/30　　（五）实验室检查①血中LH/FSH大于正常比。②血中翠酮和雄烯二酮水平均高于正常值。③血雌素（E1）、雌二醇（E2）测定，E1/E2比例大于月经周期中的比例。④尿17酮类固醇含量正常，提示雄激素来源于卵巢；尿17酮类固醇含量升高，则提示肾上腺皮质功能亢进。　　（六）辅助检查除激素测定外，尚有盆腔充气造影、腹腔镜检查、肾上腺腹膜后充气造影、放射性核素扫描、电子计算机断层检查和B型超声波检查均可协助诊断。采用高分辨阴道超声技术观察多囊卵巢的形态，是简便易行无创伤的诊断方法。6鉴别　　根据上述症群与检查，典型病例不难诊断。　　多囊性卵巢综合症应加以鉴别：　　①肾上腺皮质功能亢进库欣综合征所具有的高雄激素和月经失调症状与PCOS很相似，前者主要为皮质醇过高，可用地塞米松抑制试验加以鉴别。　　②男性化肿瘤如卵巢门细胞瘤、支持细胞间质细胞瘤、良性囊性畸胎瘤、卵巢转移癌等，均分泌较多的雄激素，肿瘤般为单侧性，血中睾酮含量常>10.4pmo1/L。肾上腺癌和腺瘤，雄激素分泌不受ACTH影响，因而17酮类固醇和17经皮质类固醇都不为地塞米松所抑制。　　③其他如甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症，临床特征性表现及测定血中甲状腺激素的含量加以鉴别。7检查　　1、妇科检查：双侧卵巢增大或卵巢虽无明显增大但有胀韧感。许多患者增大的卵巢通过妇科检查能触及．需通过盆腔充气造影或腹腔镜检查才被发现。也有少数患者在辅助检查或手术中发现卵巢为正常大小，因此卵巢增大对诊断来说并非必备条件。　　2、超声检查：超声是检查多囊卵巢综合征最常用的方法，双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数日较多，直径2～7mm囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚，应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。　　3、激素测定：包括促性腺激素、甾体激素、催乳素、胰岛素等的测定。　　4、气腹摄片：双侧卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要来源为肾上腺，则卵巢相对较小。　　5、诊刮：凡35岁以上的患者，应作常规诊刮，以了解内膜组织学变化(腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长)，并排除内膜癌。　　6、腹腔镜：见卵巢形态饱满、表面苍白平滑、包膜厚、有时可见其下有毛细血管网。因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。　　7、腔镜检查：包括陷窝镜和腹腔镜，可直接看见双侧卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色。　　8、剖腹探查：以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。　　9、子宫内膜活检：月经前或月经时诊刮出子宫内膜活检提示为无排卵性增殖期内膜或内膜增生过长。　　10、CT、MRI：可用于卵巢形态的检查，也是囊卵巢综合征的检查方法之一。女性多囊卵巢综合症虽然比较繁杂，但患者不应嫌麻烦而放弃多囊卵巢综合征的检查，这是得不偿失的，因为，科学精准的诊断结果是医生制定治疗方案的前提，否则会因为不对症治疗而延误最佳治疗时机，致使病情迁延难愈。8治疗多囊性卵巢综合症　　（一）不孕的治疗患者的饮食宜高碳水化合物和低脂肪食物　　1.药物促进排卵常用方法①来曲唑是PCOS的首选药物，2人绝经期促性腺激素（hMG）治疗，hMG是从绝经期妇女尿中纯化的提取物，内含FSH与LH，主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，从月经的第2-3天给药，每天肌内注射2针（每针含FSH75U/LH75U）,5-7天B超下显示卵泡发育欠佳者加大剂量至每天用3或4针。当卵泡达到18-20mm时可用hMG5000一10000肌内注射诱发排卵。治疗应在B超和血雌二醇等严密监护下进行。3，GnRH治疗，大剂量的GnRH-A（200-500υg）每天皮下注射1次，连用4周后，再用hMG使卵泡发育。4，FSH治疗，FSH有纯化的和重组的人FSH两种，FSH是PCOS患者较理想的治疗药物，用于对克罗米芬无效的患者。该药价格昂贵，并可能引起卵巢过度刺激综合征（OHSS）。FSH也可与GnRH-A联合应用，以提高排卵成功率。）PCOS患者伴PRL升高时，加用澳隐亭可以改善黄体功能。　　2.手术治疗药物治疗无效者可在腹腔镜下将各卵泡穿刺、电凝或激光，雌、雄激素水平随之下降。目前已很少应用卵巢楔形切除术，以免引起出血、感染和盆腔粘连。　　（二）纠正代谢紊乱　　1.肥胖治疗节食和适度的运动治疗。　　2.抗高胰岛素血症的治疗二甲双肌通过增加胰岛素敏感性，降低胰岛素浓度，以促进排卵及增加妊娠率，0.75一1.5g/d；噻唑烷二酮类药物可增加胰岛素的敏感性和减少胰岛素分泌，如罗格列酮。目前临床上治疗PCOS以双胍类为主。　　3.多毛的治疗　　①口服避孕药，孕激素复合片较理想。　　②螺内醋，通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制17α羟化酶而干扰卵巢雄激素的合成，50-200mg∕d。　　③达英35或者优思明适用于肾上腺来源的高雄激素血症，0.25-5mg∕d，每晚口服。　　④促性腺激素释放激素激动剂（LHRH-A），皮下注射或鼻喷，500一1000υg/d，持续6个月。　　总结一句话就是：调经降雄激素（T)-螺内酯,降促黄体生成素（LH)-达英35或优思明,控制血糖-格华止和万苏敏，运动减肥，最少三个月，恢复正常月经，然后促排卵受精。（达英35或者优思明+格华止+来曲唑,HMG+超声监测卵泡发育到18-20毫米+HCG针破卵+同房受精+达芙通支持黄体）就这么简单！胡平___挂号网http://www.guahao.com/expert/a87c833f-eb41-42c2-9bf0-e2ddc0c564d6000(关注后提供专业的生殖内分泌咨询）

胡平

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种涉及许多系统和脏器的自身免疫性疾病，由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体。可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统等，并以自身免疫为特征，患者体内存在多种自身抗体，不仅影响体液免疫，亦影响细胞免疫，补体系统亦有变化。发病机理主要是由于免疫复合物形成。确切病因不明。病情呈反复发作与缓解交替过程。本病以青年女性多见。我国患病率高于西方国家，可能与遗传因素有关。解放军八十八医院风湿免疫科杨新新　　一、全身症状　起病可急可缓，多数早期表现为非特异的全身症状，如发热，尤以低热常见，全身不适，乏力，体重减轻等。病情常缓重交替出现。感染、日晒、药物、精神创伤、手术等均可诱发或加重。　　二、皮肤和粘膜　皮疹常见，约40％患者有面部典型红斑称为蝶形红斑。急性期有水肿、色鲜红，略有毛细血管扩张及磷片状脱屑，严重者出现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着。手掌大小鱼际、指端及指（趾）甲周红斑，身体皮肤暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出现各种皮肤损害者约占总患病数的80％，毛发易断裂，可有斑秃。15－20％患者有雷诺现象。口腔粘膜出现水泡、溃疡、约占12％。少数患者病程中发生带状疱疹。　　三、关节、肌肉　约90％以上患者有关节肿痛，且往往是就诊的首发症状，最易受累的是手近端指间关节，膝、足、髁、腕关节均可累及。关节肿痛多呈对称性。约半数患者有晨僵。X线检查常无明显改变，仅少数患者有关节畸形。肌肉酸痛、无力是常见症状。　　四、肾脏　约50％患者有肾脏疾病临床表现，如蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿、低比重尿、浮肿、血压增高、血尿素氮和肌酐增高等，电镜和免疫荧光检查几乎100％有肾脏病理学异常，依病理特点将狼疮肾炎分为：局灶增殖型（轻型）（FPLN），弥漫增殖型（严重型）（DPLN），膜型（MLN），系膜型（微小变型）（MesLN）。各型的临床、转化、恶化、缓解、预后及死亡率各不相同（详见参考资料3）。　　五、胃肠道一部分病人可表现为胃肠道症状，如上消化道出血、便血、腹水、麻痹性肠梗阻等，这是由于胃肠道的血管炎所致，如肠系膜血管炎。肠系膜血管的动、静脉伴行，支配胃肠营养和功能，如发生病变，则所支配的部位产生相应症状，严重时累及生命。肠系膜血管炎可以导致胃肠道粘膜溃疡、小肠和结肠水肿、梗阻、出血、腹水等，出现腹痛、腹胀、腹泻、便血和黑粪、麻痹性肠梗阻等临床表现。如不及时诊断、治疗，可致肠坏死、穿孔，造成严重后果。　　六、神经系统神经系统损害约占20％，一旦出现，多提示病情危重，大脑损害可出现精神障碍，如兴奋、行为异常、抑郁、幻觉、强迫观念、精神错乱等癫痫样发作。偏瘫及蜘蛛膜下腔出血等较多见，约占神经系统损害的70％，脊髓损害发生率约3－4％，临床表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍，一旦出现脊髓损害症状，很少恢复。颅神经及周围神经损害约占15％，表现肢体远端感觉或运动障碍。SLE伴神经精神病变者中，约30％有脑脊液异常，表现有蛋白或／和细胞数增加。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈－投掷症、震颤麻痹综合症，共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病(格林－巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多数性单神经病，其他或可累及肌肉系统，而发生重症肌无力。　　七、肝系统性红斑狼疮引起的肝损害主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常以及血清中可存在多种自身抗体等。其中，肝肿大约占10％－32％，多在肋下2-3cm，少数可明显肿大。红斑狼疮引起黄疸的原因很多，主要有溶血性贫血、合并病毒性肝炎，胆道梗阻及急性胰腺炎等。约30％－60％的红斑狼疮患者可有肝功能试验异常，主要表现为转氨酶水平升高、血清白蛋白水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。红斑狼疮合并肝损害常常为轻、中度肝功能异常，严重肝损害者较少见。系统性红斑狼疮可并发I型自身免疫性肝炎(狼疮性肝炎)，多发生于年轻的女性，临床上可表现为乏力、关节痛、发热、肝脾肿大、黄疸等。　　八、心脏　约10－50％患者出现心脏病变，可由于疾病本身，也可能由于长期服用糖皮质激素治疗。心脏病变包括心包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等，依个体病变不同，表现有胸闷、胸痛、心悸、心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常、心脏杂音等，少数患者死亡冠状动脉梗塞。　　九、肺　肺和胸膜受累约占50％，其中约10％患狼疮性肺炎，胸膜炎和胸腔积液较常见，肺实质损害多数为间质性肺炎和肺间质纤维化，引起肺不张和肺功能障碍。狼疮性肺炎的特征是肺部有斑状浸润，可由一侧转到另一侧，激素治疗能使影消除。在狼疮性肺损害基础上，常继发细菌感染。　　十、血液系统　几乎全部患者在某一阶段发生一项或几项血液系统异常，依次有贫血、白细胞减少、血小板减少、血中抗凝物质引起出血现象等，贫血的发生率约80％，正细胞正色素或轻度低色素性。贫血的原因是复合性的，包括肾脏疾病、感染、药物、红细胞生成减慢。骨髓铁利用障碍、溶血等。溶血常属自身免疫性溶血，部分患者Coonb/s试验直接阳性。缺铁性低色贫血多与服阿期匹林或可的松引起隐匿性消化道出血有关。白细胞减少不仅常见，且是病情活动的证据之一。约60％患者开始时白细胞持续低于4.5×109/L,粒细胞和淋巴细胞绝对值均减少。粒细胞减少可能因血中抗粒细胞抗体和免疫复合物在粒细胞表面沉积有关。血中存在抗淋巴细胞抗体导致淋巴细胞（T、B细胞）减少。约50％患者出现血小板减少伴轻重不等的出血倾向，血中有抗血小板抗体和循环免疫复合物固定在血小板表面。继之破坏它，是血小板减少的原因，10％患者血中有抗凝物质，当合并血小板减少或低凝血酶原血症时，可出现出血症状。　　十一、其他　部分患者在病变活动时出现淋巴结、腮腺肿大。眼部受累较普遍，如结合膜炎和视网膜病变，少数视力障碍。病人可有月经紊乱和闭经。早期可以出现以下症状：1.关节疼痛，比如手关节、踝关节、膝关节等处的疼痛，有的还伴有晨僵，可能会按风湿或者类风湿关节炎治疗，但是效果不佳2.口腔溃疡3.面部红斑或盘状红斑4.脱发5.发烧，可有高烧6.化验血小板减少，按血小板减少性紫癜治疗，一段时间后出现其他狼疮症状诊断为狼疮，或者因贫血、白细胞减少等为首发7.尿常规发现有白细胞或（和）红细胞，身体无不适，详细检查化验后确诊狼疮。8.雷诺氏现象，双手遇冷变白变紫，开始诊断为雷诺氏病，一段时间后出现其他狼疮症状，诊断为红斑狼疮9.还有的女性患者长期月经失调，在流产、生育后出现以上的某些情况也要注意排除狼疮10.可能没有任何的症状，化验免疫抗体谱里相关的狼疮指标阳性4 诊断标准　　国际上应用较多的是美国风湿学会1982年提出的分类标准（下述标准一），国内多中心试用此标准，特异性为96.4％，敏感性为93.1%。我国于1982年由中华医学会风湿病学专题学术会议在北京制定SLE诊断（草案）标准（下述标准2），二个标准分列于下。　　标准1：　　1．面部蝶形红斑　　2．盘状红斑狼疮　　3．日光过敏　　4．关节炎：不伴有畸形　　5．胸膜炎、心包炎　　6．癫痫或精神症状红斑狼疮　　7．口、鼻腔溃疡　　8．尿蛋白0.5g/日以上或有细胞管型　　9.抗DNA抗体，抗Sm抗体，LE细胞，梅毒生物学试验假阳性　　10．抗核抗体阳性（荧光抗体法）　　11．抗核性贫血，白细胞减少（4000/mm3以下），淋巴细胞减少（1500/mm3以下），血小板减少（10万／mm3以下）　　以上11项中4项或以上阳性者确诊为SLE　　标准2：　　临床表现①蝶形或盘形红斑。②无畸形的关节炎或关节痛。③脱发。④雷诺氏现象和／或血管炎。⑤口腔粘膜溃疡。⑥浆膜炎。⑦光过敏。⑧神经精神症状。　　实验室检查①血沉增块（魏氏法＞20／小时末）。②白细胞降低（＜4000/mm3）和／或血小板降低（<80,000/mm3）和／或溶血性贫血。③蛋白尿（持续＋或＋以上者）和／或管型尿。④高丙种球蛋白血症。⑤狼疮细胞阳性（每片至少2个或至少两次阳性）。⑥抗核杭体阳性。　　凡符合以上临床和实验室检查6项者可确诊。确诊前应注意排除其他结缔组织病，药物性狼疮症候群，结核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为凝似病例，应进一步作如下实验室检查，满6项者可以确诊：　　进一步的实验检查项目：　　1．抗DNA抗体阳性（同位素标记DNA放射免疫测定法，马疫锥虫涂片或短膜虫涂片免疫荧光测定法）　　2．低补体血症和／或循环免疫复合物测定阳性（如PEG沉淀法），冷环蛋白侧定法，抗补体性测定法等物理及其他免疫化学、生物学方法）　　3．狼疮带试验阳性　　4．肾活检阳性　　5．Sm抗体阳性　　临床表现不明显但实验室检查足以诊断系统性红斑狼疮者，可暂称为亚临床型系统性红斑狼疮。　　注意事项：　　系统性红斑狼疮患者合并肝损害时，要注意鉴别引起肝损害的原因。有些患者的肝功能异常并非直接因红斑狼疮本身所致。红斑狼疮本身及并发狼疮性肝炎可引起肝损害，但需排除病毒性肝炎、过量饮酒、应用肝毒性药物、胆道疾病等。此外，充血性心力衰竭、原发性胆汁性肝硬化等也可引起肝功能异常。首先，我国病毒性肝炎、尤其是乙型肝炎及其所致的相关疾病发病率较高，因此患者一定要检查有关的病毒性标志物，排除病毒性肝炎；再者，因饮酒过度而引起的酒精性肝炎也日趋增多；第三，药物性肝炎也是红斑狼疮患者常见的肝损害原因之一，尤其是由于红斑狼疮治疗过程中使用的药物而引起，包括某些消炎止痛药物，氨甲喋呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等；除此以外，还要排除其它引起肝功能异常的疾患，包括胆道以及胰腺疾病等。 5 检查项目 1.常规化验可有贫血，白细胞，血小板减少，尿检异常，ESR增快，A/G改变，肝功和肾功异常，血脂，CK和LDH升高等。2.免疫学检查免疫球蛋白、γ-球蛋白和免疫复合物升高，C3、C4和总补体降低，抗核抗体，抗DSDNA、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗RNP抗体，抗组蛋白抗体、抗磷脂抗体和梅毒血清反应均可阳性。3.皮肤狼疮带试验在皮损部位阳性率为86%～90%，前臂非皮损部位50%，非暴露部位为30%。6 实验室检查一、一般检查　病人常有贫血，白细胞和血小板减少，或表现为全血细胞减少，血沉异常增快。在SLE活动时，存在能破坏红细胞的自身抗体，造成红细胞和血红蛋白量下降。这时网织红细胞可以升高>5%，临床上病人可出现轻度黄疸。肾损害者有程度不等的尿检查异常，如蛋白尿、血尿。血浆蛋白测定可见球蛋白增高，特别在有肾变性肾炎时，白／球蛋白比例倒置，血胆固醇增高，严重肾损害者血中尿素氮和肌酐升高。作24小时尿蛋白的定量检查，若超过0.5克／日以上，则说明存在蛋白尿，反映了SLE累及肾脏。若尿液中反复出现红细胞、白细胞，在排除尿路感染，尿路结石以后，也应该考虑存在狼疮性肾炎的可能。　　二、免疫学检查　血中存在多种自身抗体是其特点，抗核抗体（ANA）在病情活动时几乎100％阳性。阴性时更换检查方法可能出现阳性，抗核抗体阴性时不能完全排除本病，需结合临床和其他实验室检查资料综合分析。抗双链DNA（ds－DNA）抗体对诊断的特异性较高，但阳性率较低，为40－75％，与疾病活动和肾脏损害密切相关，抗体效价随病情缓解而下降，抗Sm抗体约在30％SLE中呈阳性反,因其特异性高，又称为本病的特异性抗体。对于不典型、轻型或早期病例，按SLE标准不足确诊者，若抗Sm抗体阳性，结合其他表现可确诊。　　狼疮细胞为患者血中白细胞破坏后释放出核物质，与抗核抗体结合后在补体参予下，形成大块包涵体，为中性粒细胞吞噬而形成的细胞。其阳性率为60％左右。活动性病例血清补体C4、C3、CH50有明显下降，当合并狼疮肾炎的尤甚。血中循环免疫复合物可升高。　　除上述自身抗体外，SLE患者血中还可检到多种其他自身抗体。　　三、免疫病理学检查　肾穿刺之活体组织切片免疫荧光研究提示，免疫球蛋白主要是IgG、IgM伴补体沉积于SLE肾炎的肾中。沉积有三种类型即系膜、内皮下、上皮下。沉积沿肾小球基膜呈颗粒状。系膜型沉积在毛细血管袢之间呈不规则状、均匀链状或颗粒状。20－50％狼疮肾炎者在肾小管基膜和间质中有免疫复合体（IC），并伴显著间质纤维化和单核细胞浸润肾小管损伤。临床表现和尿液异常及肾活检异常之间不完全一致。皮肤狼疮带试验即应用免疫荧光法在患者皮肤的真皮和表皮结合部位，见到免疫球蛋白和IgG、IgM和补体沉积，呈粒状、球状或线状排列成黄绿色荧光带。正常皮肤暴露部，阳性率为50－70％，皮肤病损部可达90％以上，在非暴光部位出现阳性狼疮带试验者多系病情严重，或伴有肾炎、低补体血症及高DNA抗体水平者。　　四、补体和蛋白质测定　　1、补体C3和CH50（总补体）测定，在SLE活动，狼疮性肾炎，溶血性贫血等急性症状出现时，C3和CH50的含量往往降低。这是由于大量补体成分参与了自身免疫反应，而机体一时还来不及制造补充，其中C3的灵敏性高于CH50。补体对疾病的诊断和病情活动的判断都有很大帮助，SLE患者经过治疗后血清中原来含量降低的补体逐步恢复正常，这说明该治疗是有效的。反之，如补体含量持续下降，则说明病情活动加重，需密切观察。　　2、免疫球蛋白测定：主要测定血清中免疫球蛋白IgG、IgA和IgM。由于SLE免疫功能异常亢进产生大量自身抗体，使血清中免疫球蛋白增高，特别是IgG增高较为多见。　　红斑狼疮资料库：北京中科同济医学研究院红斑狼疮研究防治中心应用新科研成果治疗红斑狼疮获得重大突破。　　五、其他检查　约20－50％SLE患者类风湿因子阳性。15％患者梅毒血清反应呈假阳性。病情活动期C反应蛋白增加。31％患者血清中可测出冷球蛋白，冷球蛋白多是混合性，代表血中的免疫复合物，含IgG和补体C1、C3及IgM和／或IgA。7 病因及发病机理　　系统性红斑狼疮病因尚不清楚，可能与多种因素有关。包括遗传因素、感染、激素水平、环境因素、药物等（详见参考资料6）　　关于SLE的发病机理研究颇多，下列结果均证实该病属体内免疫功能障碍的自身免疫性疾病。　　一、SLE患者可查到多种自身抗体　如抗核抗体，抗单链、双链DNa抗体，抗组蛋白抗体，抗RNP抗体，抗Sm抗体等。以上均属抗细胞核物质（抗原）的抗体。其他尚有抗细胞浆抗原抗体，如抗核糖体抗体，抗血细胞表面抗原的抗体，如抗淋巴细胞毒抗体，抗红细胞抗体，抗血小板抗体等。　　二、SLE主要是一种免疫复合物病　这是引起组织损伤的主要机理。在70％患者有或无皮疹的皮肤中能查到免疫复合物沉积。多脏器的损伤也多是免疫复合物沉积于血管壁后引起。在胸水、心包积液、滑液、脑脊液和血液中均能查到免疫复合物。免疫复合物最主要是由DNA和抗DNA抗体形成。　　三、免疫调节障碍在SLE中表现突出　大量自身抗体产生和丙种球蛋白升高，说明B细胞高度增殖活跃。T淋巴细胞绝对量虽减少，但T辅助细胞百分比常减少，而T抑制细胞百分比增加，使T4+／T8+比例失调。近年研究发现，白细胞介素Ⅰ、白细胞介素Ⅱ在SLE中皆减少，α－干扰素增多而r干扰素减少或增多。SLE是一种异质性疾病，不同患者的免疫异常可能不尽相同。8 治疗原则　　治疗主要着重于缓解症状和阻抑病理过程，由于病情个体差异大，应根据每个病人情况而异。　　一、一般治疗　急性活动期应卧床休息。慢性期或病情已稳定者可适当参加工作，精神和心理治疗很重要。病人应定期随访，避免诱发因素和刺激，避免皮肤直接暴露于阳光。生育期妇女应严格避孕。　　二、药物治疗红斑狼疮　　（一）非甾体类抗炎药　这些药能抑制前腺素合成，可做为发热、关节痛、肌痛的对症治疗。如消炎痛对SLE的发热、胸膜、心包病变有良好效果。由于这类药物影响肾血流量，合并肾炎时慎用。　　（二）抗疟药　氯喹口服后主要聚集于皮肤，能抑制DNA与抗DNA抗体的结合，对皮疹，光敏感和关节症状有一定疗效，磷酸氯喹250-500mg/d，长期服用因在体内积蓄，可引起视网膜退行性变。早期停药可复发，应定期检查眼底。　　（三）糖皮质激素　是目前治疗本病的主要药物，适用于急性或暴发性病例，或者主要脏器如心、脑、肺、肾、浆膜受累时，发生自身免疫性溶血或血小板减少作出血倾向时，也应用糖皮质激素。　　用法有两种，一是小剂量，如0.5mg/kg/d，甚至再取其半量即可使病情缓解。二是大剂量，开始时即用10－15mg/d维持。减量中出现病情反跳，则应用减量前的剂量再加5mg予以维持。大剂量甲基强的松龙冲击治疗可应用于暴发性或顽固性狼疮肾炎和有中枢神系统病变时，1000mg/d静脉滴注，3日后减半，而后再用强的松维持。其些病例可取得良好疗效，其副作用如高血压，易感染等应予以重视。　　（四）免疫[2]抑制剂　主要先用于激素减量后病情复发或激素有效但需用量过大出现严重副作用，以及狼疮肾炎，狼疮脑病等症难以单用激素控制的病例。如环磷酰胺.15-2.5mg/kg/d，静脉注射或口服，或200mg隔日使用。毒副作用主要是骨髓抑制、性腺萎缩、致畸形、出血性膀胱炎、脱发等。应当注意的是，细胞毒药物并不能代替激素。　　（五）其他药物　如左旋咪唑，可增强低于正常的免疫反应，可能对SLE患者合并感染有帮助。用法是50mg/d，连用三天，休息11天。副作用是胃纳减退，白细胞减少。　　抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是近年大量用于治疗重症再障的免疫抑制剂，具有较高活力的T淋巴细胞毒性和抑制T淋巴细胞免疫反应的功能，一些医院用于治疗活动性SLE，取得满意疗效。用法是20-30mg/kg/d，稀释于250－500ml生理盐水，缓慢静脉滴注，连用5－7天，副作用是皮疹、发热、全身关节酸痛、血小板一过性减少和血清病。若同时加用激素可使之减轻。　　（六）血浆交换疗法　通过去除病人血浆，达到去除血浆中所含免疫复合物、自身抗体等，后输入正常血浆。效果显著，但难持久，且价格昂贵，适用于急重型病例。　　（七）SLE伴神经精神病的治疗一旦SLE病人产生神经精神性症状，针对不同的情况，一方面调整激素的用量和加用其他对症性药物如有脑梗塞的可选用活血化瘀，抗血小板凝聚等药；有精神障碍的如情绪忧郁的可选用5－羟色胺再摄取抑制剂，情绪兴奋的可选用奋乃静，多虑平等；有癫痫的可用卡马西平，丙戌酸钠，安定等药；有运动障碍的如为舞蹈样动作的可用氟哌啶醇，震颤麻痹综合症的可用安坦或美多巴等药物；有脑功能不良的可选用脑复康、三乐喜、胞二磷胆碱、双益平等。　　用药注意：　　因糖皮质激素有较多副作用，如可以引起感染、骨质疏松、糖尿病、骨坏死和高血压等，所以合理使用激素显得十分重要。同样患者擅自停用激素也有很大的危险性，甚至引起疾病的急性发作。治疗方案和剂量必须根据病情的具体情况而定。小剂量激素与MTX或氯喹等药物的联合使用，可以减少激素的用量，在治疗轻、中度SLE病人不仅有良好的疗效，而且副作用小，为患者求得更高的生活质量。但对于狼疮性肾炎、中枢神经狼疮及狼疮性血小板减少性紫癜的治疗则需根据具体情况应用较大剂量的激素和免疫抑制剂，以使病情得到较快缓解。另一方面亦要加强综合治疗，如控制血压、血糖、补钙等。患者要经常与医生联系，在医生指导下服药治疗，一般1～3个月复查一次。病情有变化时应及时调整治疗方案，以免贻误治疗的时机。9 补充资料　　为什么称为红斑狼疮？　　红斑狼疮主要的临床特点是两侧面颊有水肿性红斑，鼻梁上的红斑常与两侧面颊部红斑相连，形成一个蝴蝶状的皮疹。那么为什么称为红斑狼疮呢？大家知道，狼与狼打架的时候，常常用锋利的牙齿撕咬对方的面部，把对方的面部咬得血淋淋后，形成了大片的红色疤痕。医学家们发现，患红斑狼疮病人面部的皮疹与狼打架时咬伤的面部疤痕相似，就形象地把这个病称之为红斑狼疮，而且这个名称一直沿用至今。世人看到“狼”字，就产生了一种恐惧感，认为这种病的发病与狼有关，其实一点关系也没有，只不过是借用“狼疮”来形象地描述皮疹罢了。就像丝虫病病人的两腿肿胀，称“象皮腿”，一些人胸廓发育不良，称为“鸡胸”一样，其实这些名称与象、鸡一点关系都没有。　　系统性红斑狼疮治疗的新进展红斑狼疮　　新的发展有针对MHC－抗原－TCR三分子复合物、细胞因子等免疫途径的生物制剂，以及干细胞移植。虽然用于治疗SLE的药物仍在不断发展，但到目前为止，糖皮质激素仍是免疫抑制作用最为强大的药物，也是最为常用的药物。　　对于肾脏存在病变的狼疮患者，特别是Ⅳ型的狼疮肾炎患者，环磷酰胺静脉冲击疗法仍为十分有效的方法，其副作用主要为胃肠道反应及对骨髓的抑制作用。环孢霉素A用于治疗狼疮性肾炎有较好的疗效，但因其对肾脏有一定的毒性，故需慎用。骁悉(MMF)是一种新的免疫抑制剂，无肾毒性，在狼疮肾的治疗方面有较好的应用前景。　　小部份狼疮性肾炎患者，由于未进行有效的治疗，最终进入肾功能衰竭时期，此时除了传统的透析治疗外，肾脏移植也不失为一个好的方法。目前的研究显示，SLE患者行肾移植，其成功率与其他原因行肾移植术的患者相仿。故对于条件许可的患者，可考虑行肾移植术，以改善生活质量。　　干细胞移植已经开展起来，为红斑狼疮的治疗开劈了一条新的途径。　　红斑狼疮患者体内各种细胞因子的失衡，目前针对机体内细胞因子失衡的治疗正在深入研究，将为红斑狼疮的治疗开辟出一片崭新的天地。总之，由于不断有新的药物及方法应用于红斑狼疮的治疗，患者的选择余地将越来越大，治疗效果会越来越好，生活质量也将得到进一步的提高。　　SLE病人如何判断疾病是否活动？　　1．自我感觉有无乏力、易疲劳。正常情况下，病人如出现较之平时容易疲劳，经休息后没有明显改善，就应想到病情活动可能。　　2．关节（如近端指间关节、腕关节、膝关书、踝关节等）疼痛、红肿，可伴晨僵或有关节积液。　　3．新出现的皮疹（如颊部红斑、盘状红斑、冻疮样皮损、多形性红斑样皮损、血管炎性皮肤病变、甲周红斑等）或原有皮疹加重。　　4．无上呼吸道感染及腹泻、尿频尿急尿痛等感染情况存在下，不明原因的发热或不明原因的血沉明显增高。　　5．新出现或经常发作的口腔或鼻部溃疡。新出现的或经常发作的斑块状或弥漫性脱发。　　6.胸膜炎症是SLE患者最常见的肺部病变。患者常主诉胸痛，随呼吸运动或体位变换而加重。SLE的心脏病变中，以心包炎最为常见。主要表现为胸骨后或心前区钝痛，或尖锐性胸痛，随呼吸、咳嗽或吞咽动作而加重，身体前倾时胸痛减轻。　　7．若血常规检查发现白细胞、血小板、血色素低于正常水平或小便常规中出现尿蛋白、红细胞，应考虑是否有疾病活动。　　8．不明原因的腹泻、腹痛、恶心呕吐，经过抗感染及对症处理后没有好转，应考虑到是否有狼疮性胃肠道活动存在。　　9．如果SLE患者出现幻觉、妄想、被控制感等思维障碍，轻躁狂、抑郁等精神症状，意识障碍、定向力障碍、计算不能等器质性脑病综合征及严重而持续的头痛、抽搐等，应考虑SLE的中枢表现，应及早就诊。　　系统性红斑狼疮患者的起居饮食　　1．对疾病不要恐惧、担忧，精神上不要紧张，保持心情愉快，树立和疾病作斗争的信心。同时家庭的关怀、体贴和精神鼓励对病情的稳定也很重要，平时要注意合理安排好工作和休息，开始治疗阶段必须卧床休息，积极治疗。当症状完全控制时，可适当安排工作，儿童尽可能复学，病情得到长期控制或缓解后，可以考虑婚育。因为对SLE患者精神因素研究表明，精神紧张或应激状态可通过神经内分泌系统引起免疫系统紊乱促发或加重SLE。工作和生活中要避免重体力劳动、过度疲劳，生活要有规律，保证充足的睡眠；娱乐要适当，尤其要避免通宵达旦地搓麻将。　　2．平时要避免日晒和紫外线的照射，对阳光敏感者尤应如此。外出活动最好安排在早上或晚上，尽量避免上午10点至下午4点日光强烈时外出。外出时应使用遮光剂，撑遮阳伞或戴宽边帽，穿浅色长袖上衣和长裤。　　3．在寒冷季节应注意保暖，冬天外出戴好帽子、口罩，避免受凉，尽量减少感冒等感染性疾病，因感染肯定能诱发狼疮活动或使原有病情加重。在病情的稳定期还可进行适当的保健强身活动，如作气功、打太极拳、散步等，要避免进行剧烈运动。　　4．在治疗用药上应避免使用青霉胺、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯哒嗪等，这些药物可能会诱发狼疮或使病情加重。育龄期女性患者还要避免服用避孕药，不使用含有雌激素的药物。　　5．SLE系一累及多脏器的系统性疾病，最常累及皮肤、肾、肺、关节、心及肝脏等脏器。在日常饮食中应注意以下几点：　　（1）不食用或少食用具有增强光敏感作用的食物：如无花果、紫云英、油菜、黄泥螺以及芹菜等，如食用后应避免阳光照射。蘑菇、香菇等蕈类和某些食物染料及烟草也会有诱发SLE的潜在作用，也尽量不要食用或少食用。　　（2）高蛋白饮食：有肾脏损害的SLE患者常有大量蛋白质从尿中丢失，会引起低蛋白血症，因此必须补充足够的优质蛋白，可多饮牛奶，多吃豆制品、鸡蛋、瘦肉、鱼类等富含蛋白质的食物。　　（3）低脂饮食：SLE患者活动少，消化功能差，宜吃清淡易消化的食物，不宜食用含脂肪较多的油腻食物。　　（4）低糖饮食：因SLE患者长期服用糖皮质激素，易引起类固醇性糖尿病及柯兴综合征，故要适当控制饭量，少吃含糖量高的食物。　　（5）低盐饮食：应用皮质激素或有肾脏损害的患者易导致水、钠潴留，引起水肿，故要低盐饮食。　　（6）补充钙质，防止糖皮质激素造成的骨质疏松；多食富含维生素的蔬菜和水果。　　6．不要对性生活恐惧。有些已婚患者在患SLE后对性生活淡漠，担心性生活会使病情加重，尤其是一些少女的家长阻止自己的患儿恋爱、结婚，其理由是患了SLE后只要保住性命即可，这些想法都是不科学的。SLE患者完全可以和正常人一样恋爱、结婚、生孩子。当然，就象正常人也不能纵欲一样，SLE患者对性生活更要有所节制。有些患者因合并干燥综合征，阴道分泌减少，会使阴茎插入困难，只要在性生活前在阴道内涂抹润滑油即可。　　系统性红斑狼疮的神经精神损害　　系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性的自身免疫性疾病，常累及各个系统，根据临床资料分析，发现SLE病人中2／3有神经精神性症状，有这种表现的也称为神经精神性狼疮。　　神经精神性狼疮的表现是多方面的，可累及中枢神经和周围神经系统。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈－投掷症、震颤麻痹综合症，共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病(格林－巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多数性单神经病，其他或可累及肌肉系统，而发生重症肌无力。　　病人所以产生如此众多的症状或疾病，其病因还是认为与抗神经原自身抗体、血管闭塞及细胞活素效应等综合机制所致。　　发生不同的疾病后，一方面通过临床检查；另一方面可选用各种辅助检查，诸如血清学、脑脊液、脑电图，CT、MRI(核磁共振)、SPECT、DSA等，可对神经系统的损害作出定位和定性方面的判断。一旦SLE病人产生神经精神性症状，病人也不必害怕，针对不同的情况，一方面调整激素的用量和加用其他对症性药物如有脑梗塞的可选用活血化瘀，抗血小板凝聚等药；有精神障碍的如情绪忧郁的可选用5－羟色胺再摄取抑制剂，情绪兴奋的可选用奋乃静，多虑平等；有癫痫的可用卡马西平，丙戌酸钠，安定等药；有运动障碍的如为舞蹈样动作的可用氟哌啶醇，震颤麻痹综合症的可用安坦或美多巴等药物；有脑功能不良的可选用脑复康、三乐喜、胞二磷胆碱、双益平等。通过积极治疗各种神经精神性症状是可以得到控制、改善和恢复的。总的说来，只要及时识别SLE累及神经系统，并予以适当治疗，大多数患者预后良好　　SLE常用免疫抑制药物介绍　　常用的免疫抑制剂有：　　（１）氯喹／羟基氯喹。此类药物原本是用来治疗疟疾的，后来发现它具有稳定细胞的作用，能降低自身抗体对人细胞的破坏，因此被用来治疗系统性红斑狼疮。一般来说，如果没有特殊的原因或对该药物过敏，每一个SLE患者都可以应用氯喹／羟基氯喹。对SLE活动的患者，如果以皮疹，光敏感，关节痛为主要表现，应用抗疟药的效果更明显。对长期稳定的SLE患者，既能有效控制疾病，又能减少激素用量，甚至可停用激素，单用抗疟药维持。服用剂量为:氯喹（250mg/片）一天一片，一周服5－７天；羟基氯喹（100mg/片）一天二至四片，一周服7天。前者价廉，但易引起恶心、呕吐；后者价稍高，但不良反应较少。过去抗疟药应用的剂量较现在用来治疗狼疮的剂量为大，因此对视网膜有一定毒性，而现在临床上几乎看不到这种情况。服药期间病人如出现视觉异常应请眼科医生会诊，以明确是否与服药有关。　　（２）甲氨喋呤(MTX)。MTX是治疗类风湿关节炎的主要药物，近年来也被用于治疗SLE。它发挥作用主要是治疗SLE的皮疹、关节炎、胸膜炎等，并具有降低自身抗体滴度的作用。与氯喹、激素联合用药能很好地控制SLE患者的活动度而不增加激素的剂量，是目前比较流行的治疗轻、中度红斑狼疮的治疗方案。服用剂量为MTX(2.5mg/片）一次三至六片，一周一次服用。价廉，较少产生副作用，极少数的人对之过敏可有间质性肺炎或GPT异常，应定期复查肝功能、肾功能及血常规。需要注意的是狼疮性肾炎的患者不适于应用MTX。　　（３）硫唑嘌呤，商品名为依木兰(Imuran)。该药是治疗SLE的重要的免疫抑制剂之一。总的来说，硫唑嘌呤的免疫抑制作用要强于上述两个药物，过去曾被用来作为器官移植后抗排异的药物，因此对SLE活动度的控制更有效。对系统性红斑狼疮的各项表现如关节炎、胸膜炎、血管炎、间质性肺炎等均有显著的治疗作用。尤其是对狼疮性肾炎的患者，在临床达到缓解，巩固疗效、减少复发时应用效果最显著。对不适于应用大剂量激素、环磷酰胺或其他免疫抑制剂的患者也可将硫唑嘌呤作为首选的药物。由于该药作用强，副作用也较明显。一部分患者（１－３%左右）对该药过敏，服用后短期内出现骨髓抑制的症状，表现为白细胞和／或血小板下降，应立即停药；绝大多数的患者对该药无过敏，长期应用还是比较安全的。服用剂量为：50mg／片，一天１到２片，对副作用监测的关键作法是在初次服药后的每隔1-2周复查外周血细胞计数，如果患者不适于应用该药，出现白细胞和／或血小板下降，在此时间内即可表现出来，及早检查有利于及时发现问题，及时停药，避免副作用进一步加重。随着服药时间延长此后再发生骨髓抑制副作用的可能性就较小。因此以后定期一至二月复查一次外周血象就可以了。　　系统性红斑狼疮及肾炎的护理　　体温升高　　１、卧床休息，多喝水。２、出汗后要及时更换衣服，并注意保暖。３、吃一些清洁易消化的粥、面条等。４、经常漱口，嘴唇干燥时可涂护唇膏。５、测体温、脉搏、呼吸4小时一次，体温>38℃时应采取冰袋物理降温。　　疼痛　　１、尽量让关节处于功能位置。２、适当的热敷或理疗。３、床上可用支架支起盖被，避免受压。４、遵医嘱服药，必要时给予止痛剂。　　外周组织灌注量的改变（手指、脚趾呈紫红色，甚至糜烂，四肢末端麻木、发冷）　　１、保持四肢末梢温暖，使用短袜、毯子、手套。２、避免引起血管收缩的因素：在冷空气中暴露时间不能太久。３、不饮咖啡、不吸烟。　　皮肤完整性受损（面部红斑、指尖发绀或糜烂、口腔溃疡）　　１、保持皮肤清洁、干燥。２、摄入足够的水分和营养。３、避免局部皮肤受压时间过长，避免接触化学制品。４、皮疹的护理:(1)避免接触紫外线，在太阳下使用遮阳伞，戴上保护性眼罩，禁日光浴等。(2)正确使用护肤品、外用药。５、口腔护理：(1)双氧水漱口每日３次。(2)避免食用辛辣的刺激性食物。(3)保持水泡泡壁的完整。　　水肿　　１、轻度水肿者应限制活动，重度水肿者应卧床休息。下肢水肿应抬高下肢。２、控制水分和钠盐的摄入，如有肾功能低下，则不宜高蛋白饮食。３、准确记录24小时出入量，入量包括饮入量、食物量，出量包括排泄量、呕吐量及出汗量。定时测量体重、腹围。４、应用利尿剂期间，需观察尿量、体重的变化，注意有无电解质紊乱及脱水现象。５、水肿皮肤感觉差，抵抗力低，应防止受压、烫伤、擦伤和渗液后感染。长期卧床者，应按时更换体位，同时给予局部按摩。　　高血压　　１、监测一天中血压的变化。２、测量血压时要定时间、定部位、定血压计，以保证血压测定的准确性。３、饮食控制钠盐和水的摄入总量。４、卧床休息，活动时动作要慢，不可起立过猛，以防发生晕厥。５、若出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐等症状或出现呼吸困难、不能平卧、心慌，要及时就医。　　透析护理　　（一）腹膜透析　　１、透析液量每次2000ml，每日４次。温度保持在37-40℃，灌入时间为５－２０分钟，在腹腔内保留４小时后进行交换。2、注意个人卫生，保持皮肤清洁。3、如出现体温升高、腹痛、引流不畅或透析管脱出，要及时就诊。4、加强营养，增加优质蛋白质如瘦肉、鱼、鸡蛋、奶类等。　　（二）血液透析　　１、保持血管通路的通畅，如有A-V(动－静脉)内瘘的患肢不能穿紧身衣，不测血压，不作静脉注射，不负重，不要压迫患肢等。２、临时血管通路要保持局部清洁、干燥。３、保持情绪稳定，生活有规律，及时增减衣服，防止着凉。　　红斑狼疮注意事项　　1.在发作期，有发热、关节酸痛等全身症状时，应适当休息。2.在稳定期，可考虑减轻工作和逐步增加运动量。3.经常注意气候变化，注意保暖，避免感冒，反复感冒会加重病情。4.不能晒太阳，夏天外出撑伞或戴草帽。5.服药和激素减量要遵医嘱，应该长时期用激素小剂量维持。6.红斑狼疮是自身免疫性疾病当中的一种，病程长而慢性，常常是急性发作期和稳定期交替出现，要积极耐心治疗。平时注意补充适当营养，如蛋白质、脂肪等。一般不主张忌食，自己感到某些食物吃了要发病的，可以不吃。　　预防常识：　　LN是SLE最常见的靶器官损害，由于SLE病因至今尚未明瞭，彻底治疗不易，故长期不间断地坚持正规治疗并按时到医院随访，在医生指导下治疗非常重要，及早治疗是关键，因其直接影响患者的预后；其次，有效地控制LN活动，也是治疗的关键措施之一，以免出现肾功能衰竭，再者是预防感染。对于育龄期女性，临床上久治不愈的血尿、蛋白尿，未能转阴并伴有皮肤、关节等损害者，不能除外LN的可能性，建议及早检查治疗，以免延误诊治。LN经过长期的合理治疗，后果也是乐观的，有学者认为，为了预防LN复发，建议终生服用小剂量的激素。　　注:狼疮性肾炎(SLE)SLE的肾脏损害称为狼疮性肾炎(LN)，10 生活注意事项　　一：避免各种过敏现象,　　二：避免各种感染，包括感冒，尿道感染，妇科感染，肠道感染等　　三：避免口服避孕药，因为避孕药含雌性激素，易加重SLE病情　　四：避免计划外怀孕，由于妊娠和流产均可能诱发病情加重，因此SLE病人想要生育，须在医生指导下，控制好病情，并停用免疫抑制剂3----6个月以上才可怀孕　　五：避免各种对SLE有害的含紫外线的照射，包括阳光，复印机，电焊等。日常照明用的电灯，日光灯，液晶电脑显示器等所含的紫外线成分很低，对SLE病人没有影响11 相关的生物标志物　　系统性红斑狼疮（SLE）是一种典型的自身免疫性疾病，其发病原因不清，发病机制也尚未明确。一般认为是多因素的：受遗传因素和环境的影响，补体缺陷、B细胞和T细胞行为异常、细胞因子作用异常、细胞凋亡异常等。生物标记物可用来反映SLE的病理过程及治疗状况，并可用于判断预后、展示疾病活动性及指导临床治疗。长期以来，抗dsDNA抗体、补体活性和免疫复合物等免疫学检测一直是SLE疾病活动性的经典标志。随着技术的进步和研究的深入，大量新的SLE相关的生物标志物开始出现。本文从基因水平、细胞水平及血清水平就新出现的SLE相关的生物标志物作一综述。基因水平标志物　　近来的研究让人们越来越认识到遗传因素在SLE的发病中起决定作用。引起SLE疾病的基因并非单一基因，而是包括多重基因，这些基因以级联或相互作用的方式启动疾病的发生。　　1.1细胞凋亡相关基因　　自身反应性T、B淋巴细胞的凋亡是机体维持免疫耐受的重要机制。Fas/FasL和Bcl2基因在细胞凋亡的信息传递中起重要作用，这些基因异常将导致凋亡异常。由于机体淋巴细胞发育过程中凋亡异常，造成自身耐受平衡被破坏，从而导致SLE的发生。　　Fas和FasL基因突变小鼠MRLlpr/lpr和MRLgld/gld是两种自发性狼疮模型鼠，这两种小鼠均具有淋巴组织过度增生和类似于人类SLE的症状，其根本原因在于lpl小鼠Fas基因突变，而gld小鼠存在FasL基因突变。体内Fas/FasL基因的突变导致无法传递凋亡信号，自身反应性淋巴细胞积累和自身抗体产生，进而引起自身免疫性疾病。检测SLE患者外周血单个核细胞Fas基因mRNA，发现比正常人少63个碱基，突变的FasmRNA使Fas蛋白跨膜区丢失而不能表达在细胞表面，以可溶性形式（sFas）存在于体液中。　　sFas可与Fas竞争性结合FasL，使Fas介导的细胞凋亡减少，其结果是自身免疫反应细胞堆积，促进自身免疫病发生。Courtney等［1］研究发现，SLE患者血清sFas升高，其水平与淋巴细胞凋亡率及抗dsDNA抗体滴度正相关。这提示sFas有可能作为SLE的一个诊断指标。　　Bcl2基因是人们在研究B细胞淋巴瘤中发现的一种异常表达的原癌基因。它是一种细胞凋亡抑制基因，可以促进细胞生长，其功能紊乱与SLE的发生、发展有密切关系。有研究表明，活动期SLE患者外周血T细胞及B细胞表达的Bcl2蛋白显著多于非活动期患者及正常对照组，且Bcl2蛋白的量与疾病活动性呈正相关。Graninger等［2］用Northernblot技术检测SLE患者外周血单个核细胞Bcl2mRNA，24例受试对象中有19例高于正常对照的最高值。RTPCR检测也显示患者骨髓细胞Bcl2水平增高。　　Alvarado等报道Bcl2转基因鼠的淋巴细胞凋亡减弱，B细胞寿命延长，自身反应B淋巴细胞克隆选择性受抑，出现高球蛋白血症，产生抗多种核成分的自身抗体，发展为SLE样综合征。而Chan等却发现活动期SLE患者外周血Bcl2阳性淋巴细胞的比例显著少于非活动期患者及正常对照组。因此，SLE患者Bcl2的表达究竟如何异常还需进一步研究。　　1.2Ⅰ型IFN系统　　目前大量研究表明，SLE患者体内IFN信号通路上的基因及相应的编码蛋白普遍上调。提示IFN信号增强是SLE的一个重要标志。　　Baechler等利用基因芯片技术，发现在SLE的外周血单个核细胞中有23个IFN诱导基因显著性高表达，而且这些基因的高表达比抗dsDNA抗体更能反映疾病的活动性。Rozzo等在对SLE小鼠模型NZBXB6F1的基因芯片表达谱研究中发现，IFN诱导表达的ifi202可能是SLE易感基因，并认为ifi202有望成为治疗SLE的候选药物靶点。此外，用重组IFNα治疗hepatitis感染，非自身免疫性疾病患者时常出现抗核抗体、抗天然DNA抗体，甚至出现类SLE综合征。这些结果都提示IFN信号通路在疾病的发生发展中起了关键作用。　　Ronnhlom等认为Ⅰ型IFN系统在SLE发病机制中所起的作用分为两个阶段。第一阶段：感染诱导产生的Ⅰ型IFN能刺激机体产生B细胞，这种B细胞能够分泌抗凋亡细胞核抗原成分的自身抗体；第二阶段：核自身抗原与自身抗体复合物组成了内源性IFNα诱导物，不断刺激未成熟的树突状细胞活化产生IFNα，形成恶性循环，维持自身免疫性T、B细胞的持久存在。细胞水平标记物　　在SLE发病过程中，自身抗体及机体遗传因素使调节正常免疫应答过程的机制发生障碍，T细胞和B细胞均发生功能异常，细胞的相互作用协同扩大至对多种自身抗原应答，使免疫病理过程向恶性循环发展。　　2.1B淋巴细胞异常红斑狼疮　　SLE的一个重要特点是表达有众多的自身抗体，这说明B细胞处于高度活化状态。近年来的研究发现SLE患者中B淋巴细胞亚群也存在异常。B细胞亚群分析可以作为疾病活动性的生物标记。　　根据是否表达CD5分子，B细胞分为B1淋巴细胞（CD5+）和B2淋巴细胞（CD5-）两个亚群。B2细胞主要产生针对外来抗原的单反应性抗体，包括IgG和IgM。而B1细胞则产生针对细胞自身抗原的多反应性抗体，主要为IgM，与自身免疫病的发生有着密切关系。多项研究发现活动期SLE患者外周血B1细胞亚群的水平较非活动期SLE患者及正常对照组高，这可能与B1细胞亚群的异常激活有关。其可能的原因主要有：①Th2细胞因子的激活对B1淋巴细胞亚群具有激活与扩增作用；②感染因素对B1淋巴细胞亚群的激活作用；③TCRγδT淋巴细胞对B1淋巴细胞亚群具有旁路激活作用；③B1淋巴细胞亚群的凋亡被抑制。SLE中B1细胞显著增多，其产生的自身抗体可与自身抗原结合而导致SLE的发生。　　最近的研究表明CD27分子可作为记忆性B细胞的标志，并且浆母细胞（浆细胞的前体）的表面有高水平的CD27。还有研究显示，在成年SLE的患者中CD19+CD20+CD27-的原始B细胞的百分率和绝对数量都有显著减少，而CD19+CD20-CD27high浆细胞在活动性SLE患者中有明显升高，并且CD27高分泌型浆细胞（CD27high）的数量和频率与SLE的活动性积分SLEDAI及抗dsDNA抗体滴度显著相关［9］。CD27high浆细胞克隆在SLE临床症状持续期间增加而在有效的免疫抑制剂治疗后减少。这些结果显示CD27high浆细胞克隆增加，可能会成为监测SLE疾病活动性的一个很有价值的生物学标志。12 患者的饮食调养原则　　对于单纯的尿蛋白，而无肾功能损害者，应及时补充足够的蛋白质，但蛋白质的摄入也有一定要求，过分强调高蛋白饮食，可引起肾小球高滤过，久之则促进肾小球硬化。优质的动物蛋白包括:鸡蛋、牛奶、瘦肉等，植物蛋白应适当限量。对于肾功能损害者，要限制蛋白质的摄入量，这样可减少血中的氮质滞留，减轻肾脏负担，延缓肾功能衰竭的进程。豆制品应少食或禁食。　　系统性红斑狼疮患者为什么要保持乐观的情绪？　　红斑狼疮是一种慢性疾病，不是不治之症。它并不是癌症，而是结缔组织病。现在先进的医学技术，可以做到早期诊断、早期治疗，红斑狼疮是可以控制的，甚至完全治愈。因而患者不必恐惧，要树立与疾病斗争的坚强信心，保持乐观的情绪，这样才有利于疾病的恢复。　　对红斑狼疮患者心理因素的许多研究，提示了有某种性格特征的人易患红斑狼疮，心理应激可促发或加重红斑狼疮，应激可能在其易患人格和其他个体素质基础上，通过神经—内分泌系统而引起免疫系统紊乱，故性格、应激等心理因素可能是红斑狼疮的主要病因之一。　　红斑狼疮患者可以结婚及妊娠吗？　　系统性红斑狼疮好发于15—40岁的女性，尤其以年轻女性为多，因而对年轻女性患者，能否结婚是患者所关心的事。一般来说，除非病情有活动，有严重内脏损害的患者暂不宜结婚外，红斑狼疮患者是可以结婚的。　　至于结婚后能否妊娠必须慎重，对疾病活动或明显肾损害的患者必须避免妊娠；对无明显内脏损害，病情轻而稳定，渴望生育的患者，可以考虑妊娠。　　系统性红斑狼疮发病年龄、种族、地区上有无差别？　　　红斑狼疮在发病年龄、种族、地区上是有很大差别的。首先发病年龄多在青壮年，并且女性远远多于男性，男女之比为1：7~10，育龄妇女占病人的大多数。20~40岁的发病率占病人总数的47%左右。而儿童和老年人的发病率远较青壮年为低。相对而言，一般老年发病，起病较轻，而儿童发病则较急骤，且病情较重，预后较差。　　红斑狼疮发病率与种族有关，有色人种比白种人发病率高，我国患病率远远高于西方国家。涉外华裔人群同样有较高患病率。美国黑人的发病率是白人的4倍。红斑狼疮广泛分布于世界各地，地区差别较大，统计资料表明：美国约为50/10万，英国4~18/10万，澳洲土著居民50/10万，印度3.2/10万，而我国则为70/10万。　　红斑狼疮的死亡率曾有人认为与种族有关，但通过各国各地区的调查研究发现，死亡率及生存率与当地经济发展水平和医疗水平密切相关，目前在我国不少单位报告5年及10年生存率已达到90-95%，处于世界先进水平。13 累及心脏如何护理　　（1）一般患者可适当活动，大量心包积液、心力衰竭患者应卧床休息，有呼吸困难时，宜半卧位，并给予吸氧。　　（2）给予高热量、高蛋白、易消化、低热、高维生素饮食。　　（3）密切观察血压、脉搏、呼吸变化，有紧急情况立即通知医师处理。　　（4）对心率失常病人应做好心电监护，严密观察病情，备好各种抢救药品和器械，病情发生变化，立即通知医师。　　（5）利用抗心衰药物时，要严密观察病情，在给药前要听心率和节律变化。用药时注意病人有无食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕及视物不清、黄视、绿视等改变，如有反应，应暂时停药并通知医师。14 传染吗红斑狼疮系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，皮肤、肌肉、骨骼、心、肺、肝、脾、肾、脑、眼、鼻、耳、牙齿、头发均可出现病变。系统性红斑狼疮权威专家指出系统性红斑狼疮在我国的发病率虽然远远高于西方国家，但也仅仅只有70/10万，它与其他常见病多发病比较起来还算是比较少见的。由于病人相对较少，很多人对这个病不甚了解。听到这个病名或见到系统性红斑狼疮病人总不免会产生系统性红斑狼疮是传染病吗?这样的疑问，回答是否定的，系统性红斑狼疮是不会传染的，系统性红斑狼疮不是传染病。那为什么否定“系统性红斑狼疮是传染病吗?这个问题呢?因为人们从临床研究上发现，系统性红斑狼疮只是从基础和它的发生可能与遗传因素，人体内性激素水平高低，以及人体所处的某些环境因素(包括感染、日光照射、食物改变、药物作用等)有关。是上述这些因素(可能还有很多未知因素)共同作用，降低了人体的免疫耐受性，使人体的免疫功能发生紊乱。才形成了这种自身免疫性疾病。因此，系统性红斑狼疮不象由各种病原体(各种细菌、病毒、真菌、螺旋体)引起的疾病那样，可以在人与人之间传播。当正常人与病人接触时，根本不必有被传染的恐惧，也不需要把病人隔离起来，系统性红斑狼疮患者在疾病缓解稳定期，可以和正常人一样从事一般的工作，学习，参与正常人的社会活动。15 危害表现系统性红斑狼疮患者发展到晚期会出现神经系统的病变，例如头痛，偏瘫或癫痫发作，患者还会有狼疮性肺炎，病人发热，咳嗽，肺部。以及胸膜病变：胸膜炎症出现胸痛，发热，呼吸困难，胸腔积液。红斑狼疮系统性红斑狼疮发展到晚期，还会出现精神抑郁，人体精神系统受损表现，会有幻觉，妄图，意识障碍，定向力障碍，行为异常等系统性红斑狼疮晚期症状。系统性红斑狼疮晚期，消化道也会出现严重的症状，主要有恶心，呕吐，腹痛，腹泻，食欲不振等，有少数发生胃，十二指肠溃疡，伴出血或穿孔。系统性红斑狼疮晚期心血管病症也会加重，50%的狼疮患者有血管炎性改变。系统性红斑狼疮随着病情程度的发展，还会损及心脏。还会有系统性红斑狼疮肾炎：系统性红斑狼疮的病人有蛋白尿，镜下血尿，白细胞尿，管型尿，水肿，高血压或肾功能不全。

杨新新

使用外源性神经节苷脂可能引起格林巴利综合征

格林巴利综合征格林巴利综合征(Guillain-Barresyndrome，GBS)又叫急性感染性多神经根炎，是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫性疾病。本病是指一种急性起病，以神经根、外周神经损害为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征。又称格林巴利综合征。任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。　　病因与发病机制目前尚未完全阐明，一般认为与发病前有非特异性感染史与疫苗接种史，而引起的迟发性过敏反应性免疫疾病，其主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘。其临床症状为起病前1-4周有上呼吸道或消化道感染病史，或有疫苗预防接种史。四季均可发病，夏秋季为多。　　其临床特点以感染性疾病后1~3周，突然出现剧烈以神经根疼痛（以颈、肩、腰和下肢为多），急性进行性对称性肢体软瘫，主观感觉障碍，腱反射减弱或消失为主症。　　其具体表现为：　　（1）运动障碍：四肢和躯干肌瘫是本病的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经，可从一侧到另一侧。通常在1~2周内病情发展至高峰。瘫痪一般近端较远端重，肌张力低下。如呼吸、吞咽和发音受累时，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命。　　（2）感觉障碍：一般较轻，多从四肢末端的麻木、针刺感开始。也可有袜套样感觉减退、消失或过敏，以及自发性疼痛，压痛以腓肠肌和前壁肌角明显。偶而可见节段性或传导束性感觉障碍。　　（3）发射障碍：四肢腱反射多是对称性减弱或消失，腹壁、提睾反射多正常。少数患者可因椎体束受累而出现病理反射征。　　（4）植物神经功能障碍：初期或恢复期常有多汗、汗臭味较浓，可能是交感神经受刺激的结果。少数患者初期可有短期尿潴留，可由于支配膀胱的植物神经功能暂时失调或支配外扩约肌的脊神经受损所致；大便常秘结；部分患者可出现血压不稳、心动过速和心电图异常等。　　（5）颅神经症状：半数患者有颅神经损害，以舌、咽、迷走神经和一侧或两侧面神经的外周瘫痪多见。其次为动眼、滑车、外展神经。偶见视神经乳头水肿，可能为视神经本身炎症改变或脑水肿所致，也可能和脑脊液蛋白的显著增高，阻塞了蛛网膜绒毛、影响脑脊液吸收有关。　　诊断本病根据感染性疾病后突然出现对称性是四肢远端感觉、运动及营养障碍和腱反射消失即可确诊。外源性神经节苷脂相关性格林巴利综合征意大利学者GianlucaLandi等报道（BMJ1993;307:1463-4）报道了24例使用神经节苷脂后出现格林巴利综合症的病例，提示外源性神经节苷脂的使用与格林巴利综合征的发生密切相关。一般情况下格林巴利综合征的发生率约为1.6/10万，但使用外源性神经节苷脂的患者发生格林巴利综合征的几率增加了200倍。德国因为使用外源性神经节苷脂药物出现6例死亡病例，其全国范围内已经禁止使用外源性神经节苷脂药物。国内也有3例明确使用神经节苷脂后出现格林巴利综合征的报道，均为颅脑损伤后使用单唾液酸四己糖神经节苷脂的病例。武晓玲等报道了6例外伤和手术后出现格林巴利综合征的病例，其中4例在发病前使用过单唾液酸四己糖神经节苷脂。另外还可能存在一些使用外源性神经节苷脂后出现格林巴利综合征未明确诊断、或者即使明确诊断却没有报道的病例。综合文献报道，使用神经节苷脂后出现格林巴利的时间在用药后4~18天，临床主要表现为四肢周围性瘫痪，部分病例发展迅速，可以合并颅神经周围性麻痹，甚至出现呼吸肌无力需要使用呼吸机辅助呼吸，但大小便功能正常；肌电图表现为神经传导速度减慢、F反射延迟或消失等周围神经损害的表现，主要为运动神经轴索损害，可以合并感觉神经周围性损害；脑脊液化验出现典型的蛋白－细胞分离现象，即脑脊液细胞数正常，而蛋白升高。其发病机制可能是部分患者外源性的神经节苷脂诱导体内产生抗神经节苷脂抗体，从而引起自体免疫性脱髓鞘病变。而急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是由于病原体的某些组分与周围神经髓鞘的某些组分相似，机体免疫系统发生了错误识别，产生自身免疫性Ｔ细胞和自身抗体，并针对周围神经组织发生免疫应答，引起周围神经自身免疫性脱髓鞘。二者的鉴别主要是看发病与用药的相关性。至于血GM1－IgM（抗神经节苷脂抗体），许多非神经节苷脂相关性格林巴利综合症患者血清中也存在该抗体，但不同临床表现类型的格林巴利综合症患者其抗神经节苷脂抗体的亚型存在差异。在临床上，神经内外科疾病在使用该外源性神经节苷脂药物后突然出现四肢肌、呼吸机、眼肌等肌无力时，应想到药物不良反应的可能。该药物不良反应的治疗方面主要是停用神经节苷脂药物、使用免疫球蛋白拮抗（0.4g/Kg体重每日，连续使用5天，如果效果不佳，1~2周后还可继续使用一个疗程）、大剂量激素、神经营养药物、支持对症、以及康复治疗，血浆交换疗法需要一定的技术设备条件不适合普及。大部分病例预后良好，部分病例可能遗留不同程度的神经功能障碍。因此临床上使用外源性神经节苷脂药物需要格外谨慎！参考文献：1.LandiG,D'AlessandroR,DossiBR,etal.Guillain-BarresyndromeafterexogenousgangliosidesinItaly.BMJ1993;307:1463-42.RaschettiR,MagginiM,PopoliP.Guillain-BarresyndromeandgangliosidetherapyinItaly.Lancet1992;340:60.3.LatovN,KoskiCL,WalickePA.Guillain-Barresyndromeandparenteralgangliosides.Lancer1991;338:757.4.FiguerasA,Morales-OlivasFJ,CappelliD,etal.Bovinegangliosidesandacutemotorpolyneuropathy.BMJ1992;305:1330-1.5.唐东蕾，刘芳，孙庆利，等。单唾液酸四己糖神经节苷脂相关格林巴利综合征。药物不良反应杂志，2010，12（3）：208－209。6.张兆芹刘卫刘玉河。注射用神经节苷脂致格林-巴利综合征。中国药物应用与监测，2011年第2期：129-1307.刘晓波。单唾液酸四己糖神经节苷脂相关性吉兰－巴雷综合征1例报道。重庆医学，2013，42(26)：32058.武晓玲郝建萍王淑珍等。外伤、手术及神经节苷脂相关格林巴利综合征。中国医药指南，2013，11（29）：88－909.李晓阳,杨能学,李德强。抗神经节苷脂抗体与格林巴利综合征临床相关的研究。检验医学与临床，2007，4（12）：1188-1189

许志勤

重症肌无力的诊断和中西医治疗

重症肌无力（MG）是指乙酞胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。为部分或全身骨骼肌易疲劳，具有活动后加重、休息后减轻及晨轻暮重的特点。各个年龄段均可发病。1、临床表现：眼外肌无力所致非对称性上睑下垂（睁眼无力）和双眼复视是MG最为常见的首发症状（见于50%以上的MG患者）；可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍，通常瞳孔大小正常。面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容；咀嚼肌无力可致咀嚼困难；咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑；；颈部肌肉无力可致抬头困难。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著。膈肌受累出现咳嗽无力，呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀。甚至出现重症肌无力危象导致死亡。2、辅助检查：（1）药理实验：成人皮下注射新斯的明1.0-1.5mg，肌力明显改善为阳性，也可做腾喜龙试验；（2）电生理检查：以低频重复神经电刺激（RNS）为主，波幅递减10-15%以上为异常；（3）血清学检查：以AChR抗体为主，约半数患者可检测到AChR抗体，阴性患者不能排除；（4）胸腺影像学检查：约15%的MG患者同时伴有胸腺瘤，约60%MG患者同时伴有胸腺增生。3、治疗方法：（1）胆碱酯酶抑制剂治疗：溴吡斯的明是最常用的胆碱酷酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有类型MG的一线用药，其使用剂量应个体化，一般可配合其他免疫抑制药物；（2）免疫抑制药物治疗:可选用醋酸泼尼松、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺等；（3）静脉注射用丙种球蛋白；（4）血浆置换；（5）胸腺手术摘除；（6）中医药的治疗：温补脾肾为主，补中益气汤加减，药物有黄芪、党参、当归、白术、陈皮、柴胡、升麻、熟地、肉苁蓉、巴戟天、甘草等；（7）针灸治疗：百会、风池、阳白、攒竹、曲池、外关、合谷、中脘、关元、足三里、三阴交等。注意事项：重症肌无力的治疗是一个慢性过程，少则3个月，甚至1-2年，因此，要树立战胜疾病的信心和坚持治疗，可取得较好临床效果。

朱文增

系统性红斑狼疮的诊治

一、概述系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容:1.明确诊断。2.评估SLE疾病严重程度和活动性。3.拟订SLE常规治疗方案。4.处理难控制的病例。5.抢救SLE危重症。6.处理或防治药物副作用。7.处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。二、临床表现SLE好发于生育年龄女性，多见于15～45岁年龄段，女:男为7～9:1。美国多地区的流行病学调查显示，SLE的患病率为14.6～122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫斑等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。1全身表现患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。2.皮肤与粘膜在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE皮疹无明显疹痒，明显疹痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的疹痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。SLE口腔溃疡或粘膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗生素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。3.关节和肌肉常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的SLE患者出现髓关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。4.肾脏损害又称狼疮性肾炎(Lupusnephritis,LN)，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织(WHO)将LN病理分型为:I型正常或微小病变，Ⅱ型系膜增殖型，Ⅲ型局灶节段增殖型，Ⅳ型弥漫增殖型,V型膜性型，VI型肾小球硬化型。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和Ⅱ型的预后较好，Ⅳ型和VI型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的，I型和Ⅱ型者有可能转变为较差的类型，Ⅳ型和V型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润、肾小管间质的炎症等均提示LN活动;而肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。5.神经系统损害又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痈持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痈发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括吉兰一巴隆综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经等病变。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白(RibsomalP)抗体相关；有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤。6.血液系统表现贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自主免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb"s试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。7.肺部表现SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人(尤其是女性)的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度x线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率CT(HRCT)检查，结合痰、支气管一肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管豁膜者可出现咯血，SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征(shrinking一lungsyndrome)。后者表现为肺容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。8.心脏表现患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者，可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎(Libman一Sack心内膜炎)，病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。9.消化系统表现表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征(反跳痛、压痛)，在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹等继发性因素后，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠拌扩张伴肠系膜血管强化等间接征象，肠镜检查有时可发现肠粘膜有斑片样充血性改变。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疽。10.其他眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干、常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。11.免疫学异常主要体现在抗核抗体谱(ANAs)方面。免疫荧光抗核抗体(IFANA)是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%。除SLE之外，其他结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANAs。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链DNA(ds-DNA)抗体对SLE的特异性为95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体的特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关；抗单链DNA、抗组蛋白、抗u1RNP，抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体(包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物);与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体;与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高球蛋白血症和低补体血症。SIE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA等)和补体(C3c、Clq等)沉积，对SLE具有一定的特异性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。三、诊断要点1.有多系统受累表现(具备上述两个以上系统的症状)和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫瘫或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。2.诊断标准目前普遍采用美国风湿病学会(ACR)1997年推荐的SLE分类标准(表1)。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。3.SLE病情活动性和病情轻重程度的评估(1)活动性表现各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累(可表现为癫痛、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染)、肾脏受累(包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿)、血管炎、关节炎、肌炎、皮肤薪膜表现(如新发红斑、脱发、翻膜溃疡)、胸膜炎、心包炎、低补体血症,DNA抗体滴度增高、发热、血三系减少(需除外药物所致的骨髓抑制)、血沉增快等。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括:SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivitylndex)，SLAM(SystemicLupusActivityMeas-ure),OUT(HenkJanOutscore)等。其中以SLEDAI最为常用(见表2)，其理论总积分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45，活动积分在20以上者提示很明显的活动。(2)病情轻重程度的评估轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官(包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节)功能正常或稳定，呈非致命性。重型SLE：①心脏：冠状动脉血管受累，Libman一Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗死，肺萎缩，肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少（WBC）。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癫、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。四、治疗1一般治疗(1)患者宣教:正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品(防晒霜等)，避免过度疲劳。(2)对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。2.药物治疗目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。(1)轻型SLE的药物治疗:患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括:①非街体类抗炎药(NSAIDs)可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。②抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25g，每日一次，或羟氯哇200mg，每日1-2次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。③可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。④小剂量激素(泼尼松≤10mg/d)可减轻症状。⑤权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶吟或环磷酞胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。(2)重型SLE的治疗治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复)，但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。①糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量相当于泼尼松7.Smg/d，能够抑制前列腺素的产生。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，因此临床用药要个体化。重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg·kg·d，通常晨起1次服用(高热者可分次服用)，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg·kg·d后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酞胺、硫哇嗦吟、甲氨蝶吟等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量(泼尼松)2mg·kg·d)甚至甲基泼尼松龙(Methylpred-nisolone,MP)冲击治疗，MP可用至500～1000mg，每天1次，加人5%葡萄糖250m1，缓慢静脉滴注1～2小时，连续3天为1疗程，疗程间隔期5～30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5lmg/kg}·d，疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酞胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需强调的是，在大剂量冲击治疗前或治疗中应密切观察有无感染发生。如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑一垂体一肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠储留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度、胸片等作为评估基线，并定期随访。应指出对重症SLE患者、尤其是在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠储留、诱发高血压危象、诱发癫痈大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。②环磷酞胺(Cyclophosphamide，CYC):是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酞胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酞胺冲击疗法是：0.5～1.0岁甘体表面积，加入生理盐水250m1中静脉滴注，每3～4周1次，个别难治、危重患者可缩短冲击间期。多数患者6～12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酞胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约3个月一次维持数年。过去认为环磷酞胺累积剂量不应超过9～12g，新近的研究提示，环磷酞胺累积剂量并不受此限制。但是，由于各人对环磷酞胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酞胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0×109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7～14天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。除白细胞减少和诱发感染外，环磷酸胺冲击治疗的副作用包括:性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰蝎)、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)，出血性膀胧炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌。③硫哇嘌呤(Azathioprine):为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酞胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法1-2.5mg·kg-1·d-1，常用剂量50～100mg/d。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫哇嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2～3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理，以后不宜再用。④甲氨蝶吟(Methotrexate,MTX)：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酸胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量10～15mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨喋呤导致的肺炎和肺纤维化。⑤环孢素(Cyclosporine):可特异性抑制T淋巴细胞IL－2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎(特别是V型LN)有效，环孢素剂量3～5mg·kg-1·d-1，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌醉较用药前升高30%，需要减药或停药。环抱素对LN的总体疗效不如环磷酞胺冲击疗法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。⑥霉酚酸醋：为次黄漂吟单核昔酸脱氢酶抑制剂，可抑制嗦吟从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为10～30mg·kg-1d，分2次口服。(3)狼疮危象的治疗治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导和维持巩固治疗。①急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合WHO的LN的Ⅳ型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素(泼尼松)2mg·kg-1·d-1)，或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酸胺0.4一0.8g，每2周静脉冲击治疗。②神经精神狼疮:机械必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物(与精神科医生配合)，癫痈大发作或癫痈持续状态时需积极抗癫痛治疗，注意加强护理。ACL相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTX10mg鞘内注射/周，共2～3次。③重症血小板减少性紫瘫:血小板<20×109/L，有自发出血倾向，常规激素治疗无效(lmg·kg-1·d-1)，应加大激素用量用至2mg·kg-1·d-1以上。还可静脉滴注长春新碱(VCR)1～2mg/周×3~6次。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白(IVIG)对重症血小板减少性紫癫有效，可按0.4g·kg-1·d-1静脉滴注，连续3～5天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量甲基泼尼松龙和环磷酞胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫斑还可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺，环抱素等。其他药物包括达那哇、三苯氧胺、维生素C等。内科保守治疗无效，可考虑脾切除。④弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。迄今无治疗良策。对SLE肺脏累及应提高警惕，结合SLE病情系统评估，影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段，以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，IVIG和血浆置换。⑤严重的肠系膜血管炎:常需2mg·kg-1·d-1以上的激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。3.特殊治疗血浆置换等治疗不宜列人常规治疗，应视患者具体情况选择应用。4.妊娠生育妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂(环磷酞胺、甲氨蝶吟等)停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。妊娠期间如病情活动，应根据具体情况决定是否终止妊娠。如妊娠头3个月病情明显活动，建议终止妊娠。出现疾病活动时，可用泼尼松龙30mg/d，因泼尼松经过胎盘时可被灭活，故短期服用一般对胎儿影响不大。因地塞米松(倍他米松)可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜服用。如妊娠后期病情活动，也可根据病情短期加大激素剂量。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酞胺、甲氨蝶吟等免疫抑制剂，因为可影响胎儿的生长发育导致畸胎。对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林(50mg/d)和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。五、预后不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗是致死的重要原因。近年来，由于加强了对病人的教育，以及诊疗水平的提高，SLE的预后与过去相比已有显著提高。经正规治疗，1年存活率为96%,5年存活率为85%,10年存活率已超过75%。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；慢性肾功能不全、药物(尤其是长期使用大剂量激素)的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。

郭新美

影像与临床相结合：从皮肤开始

病例1、脑颜面血管瘤综合征(Sturge-webersyndrome)本病是常见的先天性神经皮肤综合征(neurocutaneoussyndrome)，可能与遗传因素有关，表现为常染色体显性遗传，无种族和性别差异。临床及影像特征：1.面部沿三叉神经分布的“葡萄酒色血管瘤”。2.大约90%的患者有癫痫发作,约50%的患者智力减退和精神障碍，40%患者有青光眼。3.病侧大脑半球有不同程度的萎缩。4.脑回样钙化，典型者钙化呈“车轨征”（tramtrackingsign）。5.增强后软脑膜下的血管瘤呈脑回样强化。病例2、银屑病(牛皮癣)性关节炎-Psoriasis临床及影像特征：1.国外报道,有5%～7%的银屑病患者伴有关节炎症状。银屑病患者的关节炎症状大多发生于皮肤损害之后，中年男性多发。2.皮损先发者56.3%～60%，从皮损出现至出现关节病症状的间隔时间为18个月～30年；皮损和关节症状同时发生者12.5%～14.3%；关节炎先发者25.7%～31.3%,间隔时间为3个月～3年。3.银屑病性关节炎多发于四肢远端小关节，也可累及腕、肘、肩、膝、髋等大关节及脊柱等部。可为单一、少数或多发关节病变，但多为单侧不对称性分布。4.X线表现：软组织肿胀、骨质疏松、骨质吸收破坏及关节间隙变窄甚至融合等。骨质破坏特点为关节边缘部的虫蚀样、穿凿样骨质破坏，后逐渐扩展至中央部；指／趾骨端破坏、削尖，突入邻近增宽而凹陷的基底部，形成“笔套征”，是该病的典型表现。5.CT表现为骶髂关节间隙狭窄、关节面毛糙、虫蚀样破坏、周围骨质增生硬化。6.银屑病性关节炎的诊断相对较为困难。对有典型银屑病皮损的患者,结合X线表现等,一般可以明确诊断。病例3、皮肌炎(Dermatomyositis)临床及影像特征：1.皮肌炎是一种以进行性对称性近端肌无力和典型的皮肤损害为特征的自身免疫性疾病。主要累及皮肤、血管,常伴有关节、心脏等多器官损害,各年龄组均可发病,临床易误诊。2.儿童皮肌炎的另一重要特征是钙质沉积，而且经常泛发全身。皮肤钙化表现为全身广泛的钙盐沉积。成人皮肌炎常常并发恶性肿瘤，并通常在1年内出现。3.皮肤损害:表现眶周有暗紫红色斑,部分累及面颊、头皮；指趾关节伸侧Gottran皮损；躯干、四肢弥漫性红斑、丘疹、鳞屑、异色样变；甲周红斑、毛细血管扩张或甲小皮增厚等。4.肌肉表现：出现咽部不适、吞咽困难、声音嘶哑，下肢肌肉有轻度萎缩,有不同程度的举手、下蹲后站起、上台阶困难等症状。血清中骨骼肌酶增高,尤其是CK、LDH、转氨酶和醛缩酶。5.内脏损害:影响肺、肾、心等。X线胸片或CT示间质性肺炎；尿常规检查有微量蛋白尿或管型尿,部分病人肾功能有轻度异常；心电图或心脏B超检查异常。病例4、结节性硬化(Tuberoussclerosis)又称Bourneville病,是一种遗传性疾病,属常染色体显性遗传,但外显率低。多见于儿童，多无性别和种族差异,在许多器官中有错构瘤生长（常出现在大脑、肾脏、皮肤、眼、心脏等部位）。1880年Bourneville首先发现结节性硬化患者大脑存在着白色质硬的结节样病灶,故命名为结节性硬化症。临床及影像特征：1.1908年Vogt描述该病典型的三联征为癫痫、智力低下、面部皮脂腺瘤(现证实为血管纤维瘤)。2.结节性硬化的皮肤表现有特征性,是诊断的重要线索和依据。面部血管纤维瘤、前额纤维斑块、鲨革样皮疹、多发性甲周纤维瘤及色素减退斑因形态和部位特殊,有确定或协助诊断的意义。3.面部血管纤维瘤是最常见的皮肤表现,皮损表现为面颊鼻翼两侧成蝶翼状分布的一些小的淡黄色、粉红色、红色、正常肤色或淡褐色质硬丘疹,常累及鼻唇皱褶部。4.甲周纤维瘤也是较特征的一个皮肤表现。5.大脑最常累及的器官。皮层结节多位于额叶及顶叶的灰白质交界处；室管膜下结节多位于侧脑室。两种结节随着年龄增长均可出现钙化。室管膜下钙化结节为特征性表现,80%患者中出现。CT检查对于这种钙化结节敏感性极高,但对于小的,尤其是无钙化的皮层结节及室管膜下钙化结节,CT的检出率不如MRI。常伴室管膜下巨细胞性星形细胞瘤。6.肾脏也是常累及的器官之一,有5种肾脏病变可能出现,包括错构瘤、囊肿、潜在恶性的错构瘤、肾细胞癌及嗜酸细胞瘤等,其中错构瘤最为常见。病例5、神经纤维瘤病(NF1型)(Neurofibromatosis)临床及影像特征：1.该病最早由Smith于1849年描述,直到1882年,VonRecklinghausen比较详细的阐述了本病的组织学特点及与神经系统的关系。临床上将此病分为两大类型:VonRecklinghausen病(NF1型)和双侧听神经瘤(NF2型)。2.Ⅰ型是中枢及末梢神经多发性肿瘤以及皮肤的牛奶咖啡色素斑和血管、内脏损害。该病多为常染色体显性遗传,部分亦可能为显性基因的突变所致,发病率为30～40人/10万人,男性略多于女性。3.Ⅱ型表现为颅内听神经瘤,以双侧多见,占82%左右,多伴有听神经的增粗；三叉神经亦可侵及；视神经胶质瘤发病率仅次于听神经瘤。其他部位的肿瘤较少见,主要为脑膜瘤,常为多发。4.NF脊柱改变主要为骨骼的异常及神经纤维瘤,骨骼改变包括脊柱侧弯、脊柱后突、椎体压缩、偏平颅底、硬膜囊扩大及椎体后缘凹陷,脊膜膨出及假性脊膜膨出；如合并神经纤维瘤的病变常呈明显的强化,横断或冠状位上可见哑铃状生长,好发于脊神经根和马尾,可发生于几个脊神经节段。5.皮肤损害:多发性牛奶咖啡斑,以背部、下腹和大腿内侧较集中。还可见腋窝或腹股沟雀斑。病例6、多系统朗格汉斯细胞组织细胞增生症（multisystemLangerhanscellhistiocytosis，MS-LCH）临床及影像特征：朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis,LCH)是由树突状细胞家族中的朗格汉斯细胞(Langerhanscell,LC)单克隆增生所致,可发生在任何年龄段,多见于儿童，男孩较女孩容易受累。儿童发病率每年约为1/25万,发病年龄高峰为1～3岁。多系统朗格汉斯细胞组织细胞增生症（multisystemLangerhanscellhistiocytosis，MS-LCH）是指累及两个或两个以上系统(或器官）的LCH。有50％～55％的LCH累及皮肤粘膜。除了骨骼系统，皮肤是第二个容易发生LCH的器官。朱里等回顾性分析国内文献报道的918例诊断LCH，55.5％皮肤受累，以皮疹为首发症状的占11.55％，所有病例均合并其他系统损害，以肝肿大、脾肿大、骨损害、肺部损害最为常见。皮肤损害可见于全身任何部位，最常见于躯干、头面部，其次为四肢、颈部、腋窝、腹股沟、会阴、臀部等处。主要表现为广泛的红色或棕色斑丘疹、脂溢性皮炎样皮疹、湿疹样损害、瘀点、瘀斑等，可以结痂（尤其以耳后和头皮病灶多见）。病例7、基底细胞痣综合征(Gorlinsyndrome)Gorlin综合征为一种少见的常染色体显性遗传性疾病,Brinkley和Johnson1951年首次报告该综合征。最先由Gorlin(1960)正式报告。又称基底细胞痣综合征。临床及影像特征：1.皮肤多发性基底细胞痣(癌)。2.常合并多发性颌骨角化囊肿囊肿为多房(单发者为单房),边界清晰,密度均匀,对邻近骨质有侵蚀，下颌骨邻近软组织稍肿胀,增强后囊肿壁环形强化,壁厚薄均匀。3.骨骼:双侧叉状肋、脊椎畸形:侧突椎体部分融合;隐性骶椎裂。4.大脑镰、小脑幕和基底神经节的钙化。病例8、AIDS患者卡波西肉瘤(Kaposi’ssarcoma)临床及影像特征：1.1872年Kaposi首先报告卡波西肉瘤（Kaposi’ssarcoma,KS），肿瘤多中心发生，全身皮肤及血管广泛受累。近年来，由于AIDS的流行，KS的发病率明显上升。2.表现为紫色结节性皮肤损害，被称为经典型KS。好发于头部、颈部、躯干和黏膜，且呈对称性分布。开始为粉红色斑疹，常与皮纹方向一致，以后颜色变暗，形成淡紫色或棕色的斑疹或斑块，最后变为出血性皮损和结节。3.肺部：表现为双肺多发性结节或片状影。早期呈串珠样结节，晚期结节增大。病例9、结节病（Sarcoidosis）临床及影像特征：1.结节病是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病。最常累及的器官有肺,其次是皮肤病变和眼的病变,浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个脏器均可受累。2.本病临床皮疹表现形态多样,故需与多种临床疾病相鉴别。皮肤病变包括斑片状或结节性病变、狼疮性冻疮、斑丘疹、皮肤斑点、鱼鳞癣、色素沉着不足、红皮病、狼疮样红皮病、皮肤溃疡、牛癣样皮损、瘢痕性脱发、皮下病变、皮肤萎缩等。3.结节病X线有以下特点:肺门肿大淋巴结大多对称,多个结节相连时呈分叶状,边缘光滑锐利。病例10、窦性组织细胞增生伴巨大淋巴结病(RosaiDorfmanDisease；sinushistiocytosiswithmassivelymphadenopathy)临床及影像特征：1.RosaiDorfman病(Rosai?DorfmanDisease,)是一种少见组织细胞增生性疾病,又称窦性组织细胞增生伴巨淋巴结病(sinushistiocytosiswithmassivelymphadenopathy),1969年由Rosai和Dorfman首先报道。本病主要发生于淋巴结内,但好发于儿童及年轻人,男女比例为1.4：1,黑种人及白种人多见,黄种人极少见。2.淋巴结受累为首发症状。并可累及腋窝、腹股沟和纵隔淋巴结。3.约43%的患者可同时伴有淋巴结外受累,如皮肤、骨骼、鼻窦、上呼吸道、中枢神经系统等。其中最常受累的部位是皮肤约占11%。4.皮肤改变不典型。受累部位以颜面为主,其次为躯干和四肢。皮损表现多样,常为孤立或泛发的丘疹或结节,表面呈红褐色,界限清楚,质软。早期常为卫星簇状分布,病程长者可融合成暗红色硬块或者色素性浸润斑块；亦有环状肉芽肿样、脓疱样、红皮病样及痤疮样皮损形态；个别皮损表面可破溃、出血。皮损数量不等,常为多灶性,也可仅有单个皮损,或先后发生多个皮损。

倪政欣

红肉诱发严重过敏反应的临床病例研究

【摘要】目的：自2009年起，澳大利亚、关国和欧洲相继报道了一种新型食物过敏病例，患者在进食红肉3-6h后发生严重过敏反应，这种疾病被认为和蜱叮咬及非灵长类哺乳动物阿尔法半乳糖IgE抗体相关。病例散发于各大洲，本文为我国首次报道。方法：对2例进食红肉后迟发严重过敏反应患者的临床表现进行总结并进行蜱叮咬问卷调查。病例1血清和健康对照血清分别与哺乳动物肉和内脏进行免疫印迹实验，观察其特异性结合特点。结果病例1为57岁女性，病例2为44岁男性，均为北京郊县农民。2例患者均在进食红肉后3}6h多次发生严重过敏反应。患者血清多种哺乳动物蛋白皮肤试验和IgE抗体均为阳性，且阿尔法半乳糖特异性IgE均为阳性(分别为6级>100kU/L和3级6.00kU/L)。病例1在发病前有蜱叮咬史，捕获其家犬身上蜂，经鉴定为长角血蜂。病例2在发作前无明确蜱叮咬病史。血清免疫印迹实验结果提示病例1血清IgE与动物肌肉组织和内脏组织均有特异性结合，其中动物内脏阿尔法半乳糖表型表达高于肌肉组织。结论：红肉过敏可导致严重临床症状，威胁患者生命。这一疾病可由蜱叮咬引起，值得公众及临床医生关注。确诊为红肉过敏的患者应避免进食相关肉类和内脏等组织。【关键词】食物过敏;过敏反应;红肉;蜱叮咬ClinicalCaseStudyonAnaphylaxisInducedbyRedMeatIngestionWENLiping,ZHOUJuniong,YINJia,LIHong,SUNYi,SUNJinlu，WANGRuiqi(DepartmentofAllergy,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,BeijingChineseAcademyofMedicalSciences.100730,ChinaObjective:AnoveldelayedanaphylacticreactiontoredmeatassociatedwithtickbitesandIgEantibodiesagainstgalactose-a-1，3galactose(a-gal)，wasreportedinAustralia,USandEuropesince2009.ThisisthefirstclinicalcasestudyofredmeatinduceddelayedanaphylaxisinChina.Method:TwocasesofdelayedanaphylacticreactionstoredmeatwerereportedforthefirsttimeinChina.Clinicalmanifestationsweresummarized，allergenswereinvestigated，andquestionnaireabouttickbitewastakenaswell.Analysisoftheantigen一findingcharacteristicsofserumspecificIgEantibodieswithpork，innardswereperformed，basednnwesternblottingbyusingserafromcase1andahealthycontroltoobservethefeaturesofspecificbindingcharacteristics.Results:Thetwocases(case1female/57yrs，case2male/44yrs)arebothfarmerswholiveinthesuburbofBeijingmanifestedwithanaphylacticreactionsthreetosixhoursafterredmeatingestion.SerumspecificIgEandskintestresultstomultiplemammalianproteinswerepositive.肉类是优质蛋白的主要来源之一。营养学根据肉类外观特点将日常进食的肉类分为红肉和白肉。红肉主要指未烹调时呈红色的哺乳动物肉类，其颜色来自肌红蛋白，包括猪肉、牛肉、羊肉等家畜肉，在特定地区也包括袋鼠、海豹、鲸等野生哺乳动物肉。白肉则主要指未烹调时呈白色的肉类，包括各种禽肉和鱼、虾、贝类等海产品。根据流行病学统计，人类食物过敏原有鸡蛋、牛奶、鱼、小麦、花生、黄豆、坚果、甲壳类等g类，而人类日常大量进食的各种红肉和禽类肉过敏却并不常见，这与肉类过敏原的蛋白质结构对热敏感及高温烹调的进食习惯相关[[I]。哺乳动物肉类过敏较禽类过敏多见，其中尤以牛肉过敏报道最多，牛肉过敏常见于儿童，这和牛奶与牛肉间交叉过敏反应相关。据报道，牛奶过敏者中牛肉过敏/致敏的比例高达20%临床表现主要为尊麻疹/湿疹，多数患儿随年龄增长可逐渐耐受肉类[}z}。白蛋白和球蛋白是导致这种速发型超敏反应的主要过敏原[C37。半乳糖书可尔法4，3半乳糖(galactose-1，3galactose)，简称阿尔法半乳糖(agal或alpha-gal)，是猪、牛、羊、猫、狗等非灵长类哺乳动物红细胞上主要的血型物质。阿尔法半乳糖是引起人习甫乳动物异种移植排斥反应最重要的抗原，人血中抗阿尔法半乳糖IgG占人体IgG总量的1%}4}。红肉中阿尔法半乳糖过敏所致严重迟发型过敏反应为新型过敏性疾病，其具有以下特点:(1)过敏原结构并非蛋白质而是糖类(ateal)，这也是目前己知的可以诱发过敏反应的唯一糖类结构;(2)发病机制虽为IgE介导的I型超敏反应，但发病过程却表现为延迟发作(进食后3-6h);(3)越来越多的证据表明，这种疾病与蜱叮咬相关[t5}';(4)与红肉中蛋白成分导致过敏症状相比，其临床表现为起病急、症状重，常累及多系统;且由于经常发生于进食后3}6h，若处于午夜时分，严重者可引起致死性过敏性休克，非常凶险[[5}]。本文为我国首次对红肉过敏进行报道，并首次应用免疫印迹检测证实哺乳动物内脏中的阿尔法半乳糖表型表达明显高于肌肉组织，希望引起临床医生的关注和重视。1对象和方法1.1临床资料病例1:女，56岁，北京平谷区农民。就诊2周前，患者深夜(1:00am)突发全身剧烈痉痒，风团和红斑对称分布，伴腹痛、便意，如厕时突然出现全身无力、极度呼吸困难、无法言语、心慌、头晕、濒死感，自行口服抗组胺药(特非那丁60mg)无效。随后，患者晕厥、摔倒，被家属扶起直立后再次晕厥，伴呕吐、大小便失禁，即送至医院急诊。入院后，检查血压为70/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心电图示典型心肌缺血(图1A)，因条件所限未查心肌酶谱。予心电监护、吸氧、静脉补液、肾上腺素0.5ml和苯海拉明50mg肌肉注射、甲强龙40mg静脉注射等对症处理。约8h后症状缓解，次晨心电图相应导联T波恢复正常。追问病史，患者前一天晚餐包括主食(小麦、小米、玉米)、猪肉、鸡蛋、蔬菜(茄子、豆角、大葱、黄瓜、西红柿等)，同平时饮食，以往进食同样食物从未发生过类似情况;发作前未饮酒，未进食海鲜;饭后户外散步0.5h，否认蜜蜂等昆虫叮咬，未行剧烈运动，至入睡前无任何症状。就诊2d前，患者再次发作上述症状，发作时间亦为深夜(11:30pm)病，经急诊对症治疗后好转。为进一步诊治就诊于北京协和医院变态反应科。患者既往无明确食物、药物过敏史，无鼻炎和支气管哮喘等呼吸道过敏病史。高血压史5年，规律服用“北京降压零号”血压，控制平稳。否认糖尿病及冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)病史。就诊2年前，患者于外院行右乳腺癌改良根治术(病理诊断为右乳浸润性导管癌IIB级)，术后行6个疗程化疗(紫杉醇和毗柔比星方案)及25个疗程放疗;经借阅外院住院及门诊病历，无生物制剂使用记录。无过敏和肿瘤家族史。入院体格检查:一般情况良好，心肺听诊阴性，就诊时未见皮疹。外院IgE检查:总IgE>200U/ml，户尘嫡IgE2.2级，屋尘嫡IgE2.4级，猫毛狗毛/皮屑IgE1.9级，杂草混合(矮豚草/艾篙/草)、嶂螂、牛肉/羊肉混合、鸡蛋白和蛋黄、牛奶、鱼雪鱼、虾、蟹、青贝IgE均为0级。病例2:男，44岁，北京怀柔区农民。反复发作J胜皮疹、风团、腹泻、腹痛、呼吸困难4年，自觉诱因:多于进食猪肉、鸡肉、牛肉、羊肉等3}4h后发作。风团和痉痒为对称性，症状经常于深夜和凌晨发作，口服抗组胺药有效。呼吸困难主要表现为喉头堵塞感，无哮鸣音，无五官痒等卡他症状，否认心慌、头晕、晕厥等低血压表现，无意识障碍。病程前3年症状仅于每年8}9月发作，其他季节可进食各种肉类而无症状。就诊1年前，发作不再具有季节性，且每次进食肉类后均可引起发作，因此不敢进食所有肉类，全素饮食后不再发作。无宠物饲养史，无鼻炎和支气管哮喘病史，否认心血管疾病和糖尿病等慢性病史。入院体格检查:一般情况好，就诊时未见皮疹。1.2研究方法过敏原相关检查:包括皮肤试验和特异性过敏原IgE检测。分别对患者进行吸入组和食物组过敏原皮内试验，皮内试验试剂选用北京新华联协和药业生产的过敏原制剂。本研究分别用气传过敏原和食物过敏原进行皮内试验，记录皮肤试验风团直径，并根据标准操作流程进行皮肤试验及结果判读[Dof。血清特异性IgE检测采用放射过敏原吸附试验荧光酶联免疫法，由北京协和医院变态反应科实验室完成，特异性过敏原IgE检测试剂选用赛默飞世尔科技(中国)有限公司(ThermoFisherPhadiaAB)产品。免疫印迹检测:分别用市售猪肉(含血)、猪肝、猪肠、猪肾、牛肾、牛心提取蛋白质[o}」和牛甲状腺球蛋白(WakoSHIRAIJapanLotSDP6845)(A,,B,,C,,D,,E,,F,,G，泳道)后对其进行聚丙烯酞氨凝胶电泳(polyacrylamidegelelectrophoresis}SDS-PAGE}12.5%聚丙烯酞胺胶，每道加样量20O,g电泳后酞氨黑lOB染色)，并分别与健康对照血清(AZ,Bz,Cz,Dz,Ez,Fz,Gz泳道)和病例1血清(A3,B3,C3,D3,E3,F3,G3泳道)进行免疫印迹实验。蜱虫叮咬问卷及蜱鉴定:根据文献[[8]进行问卷设计，包括临床特点(症状、发作时间、可能诱因、治疗及对治疗的反应等)和蜱虫叮咬相关问题;蜱虫种属由军事医学科学院微生物流行病学研究所进行大体和显微镜下鉴定后明确。随访研究:随访内容包括是否有过敏症状发作、发作诱因及时间、诊治过程等。每半年进行1次电话随访，每年进行1次门诊随访，随访时间分别为4年(病例1)和3年(病例2)。2结果皮肤试验病例1:多价真菌第I组7mmx9mm(+);春季花粉第II组lOmmxlOmm(++);牛奶11mmx12mm(++);猪肉13mmx10mm(++);牛肉20mmx15mm(++++);羊肉19mmx13mm(+++)(图2A)。病例2:多价真菌第Il组8mmx8mm(+);狗毛10mmx10mm(++);猫毛9mmx10mm(++);牛奶13mmx13mm(++);猪肉11mmx11mm(++);牛肉13mmx11mm(++)，羊肉11mmxllmm(++)(图2B)。过敏原IgE抗体病例1血清总IgE276kU/L。血清特异性IgE吸入性过敏原过筛试验(phadiatop)1级(0.56kU/L)、狗皮屑2级(1.19kU/L)、猫皮屑2级(1.30kU/L)、牛皮屑2级(0.71kU/L)、肉类混合(猪肉、牛肉、蛋黄、鸡肉、火鸡肉)2级(0.92kU/L)、猪肉3级(15.4kU/L)、牛肉2级(1.98kU/L)，牛奶3级(3.62kU/L)，鼠类蛋白(主要成分为鼠毛、鼠尿、鼠血清白蛋白)1级(0.40kU/L)，其他各项(嫡、昆虫、霉菌、禾本科花粉、树花粉、杂草花粉、谷物、花生、大豆、蔬菜、水果、坚果、鸡蛋白和蛋黄、鸡肉、海鲜、蜂毒、青霉素、蚕丝、乳胶等)均为阴性。血清阿尔法半乳糖特异性IgE结果为强阳性(6级，>100kU/L)。病例2特异性IgE猪肉3级(3.83kU/L)，鸡肉0级(<0.35kU/L级)，猫毛2级(0.93kU/L)。血清阿尔法半乳糖3级(6.00kU/L)免疫印迹检测结果病例1动物肉和内脏提取物与健康对照血清无特异结合(AZ一Gz泳道)，动物内脏提取物与病例1血清有特异性结合(B3}G3泳道)，条带数目和结合强度均大于猪肉(A3泳道)，猪肉蛋白和病例1血清结合条带为相对分子质量40000,80000及120000SDSPAGE电泳过程中变性的牛甲状腺球蛋白和病例1血清的特异结合条带为相对分子质量52000,68000,90000,140000和165000(G3泳道)(图3)。蜱虫叮咬问卷及蜱鉴定对患者进行蜱虫叮咬问卷调查，病例1诉在过敏症状发作前约2}3周曾被自家室外放养犬身上蜱叮咬，并出现较大面积局部反应，红肿直径约5cm，剧烈痉痒，自行外用“肤轻松”治疗后局部反应消退。捕获其家犬身上成年蜱虫活体(3头)，经大体形态和显微镜下鉴定为长角血蜱(图4)。病例2经常到山上菜地干农活，因曾见到村中羊和狗身上存在蜱虫，认为有蜱叮咬可能性，但否认蜱叮咬病史，亦未注意到皮肤痉痒和皮疹。诊断和鉴别诊断2例患者均表现为进食红肉后数小时出现典型的严重过敏反应症状，受累系统均)3个，包括皮肤/粘膜系统、呼吸系统、消化系统、心血管系统和中枢神经系统。特异性血清IgE检测免疫印迹实验的特异性结合证实，非灵长类哺乳动物蛋白和阿尔法半乳糖致敏。其中，1例有明确蜱叮咬史，另1例则无。蜱叮咬并非诊断必须，因蜱叮咬并不一定为受害者察觉。鉴别诊断主要有慢性尊麻疹/血管性水肿、心源性休克、感染性休克等，通过临床病史和实验室检查结果可资鉴别。随访和预后确诊半年后首次随访。病例1诉在半年中发生3次过敏反应:第1次为进食猪肉3h后出现全身痉痒、尊麻疹、呼吸困难、喉头水肿、腹痛、腹泻和呕吐;第2次为意外进食少量牛内脏(“夫妻肺片”中牛肚和牛心等)约4h后出现全身痉痒、尊麻疹，无其他症状;第3次为服用某营养药(治疗骨质疏松的牛骨提取制品，具体药名不详)后3-4h出现全身荨麻疹、呼吸困难。上述3次均于平卧休息及口服抗组胺药物后缓解，未就诊，未使用苯海拉明和肾上腺素等注射药物。嘱患者严格限制哺乳动物内脏等食物，可进食谷物、禽肉、蛋类、海鲜、蔬菜、水果等其他食物。随访4年，未再发生过敏症状。病例2在确诊红肉过敏后，进食禽类肉(鸡鸭肉等)无症状，严格避免红肉进食(猪肉、牛肉、羊肉等)，随访3年，未再发生严重过敏反应。3讨论蜱是一种古老的物种，与蜘蛛、嫡等同属蛛形纲，全世界己描述定名896种，我国己发现117种。蜱可传播多种病原微生物，如细菌(如蜱传回归热、兔热病)、病毒(如森林脑炎、出血热)、螺旋体(如莱姆病)、立克次体(如Q热、蜱传斑疹热)、原虫(如巴贝虫、泰勒虫)、嗜吞噬细胞无形体等，也可传播毒素(如蜱传麻痹症)，给人类健康、畜牧业和野生动物带来极大危害。2011年以来，我国河南等地发生的蜱虫病疫情，导致数十人死亡，引起卫生部门的重视。该病急性起病，临床表现为持续高热，发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害，严重者可导致死亡，己被证实为蜱传播的新型布尼亚病毒所致，并被正式命名为严重发热伴血小板减少综合征(severefeverwiththrombocytopeniasyndrome，SFTS)。除了传播各种感染性疾病，近年来越来越多的研究表明，蜱叮咬还可导致红肉过敏。2009年澳大利亚VanNune。等[[5]首先发现了两者的内在联系，一组成人患者既往可耐受红肉，但从某个时点开始突然出现食用红肉后发生延迟的严重过敏反应，患者大多来自悉尼北海岸这一全环硬蜱(Ixodesholocyclus)孽生和蜱传疾病高发区，且在红肉过敏前大多有蜱叮咬病史，由此研究者提出临床假设，蜱虫叮咬可能致患者对红肉过敏。自2005年起，美国发生多例肿瘤患者首次注射西妥昔(表皮生长因子受体人鼠嵌合单克隆抗体)后出现严重过敏反应的病例，研究发现患者体内预先存在针对西妥昔Fab段修饰的鼠源糖类阿尔法半乳糖IgE抗体[D3aal。流行病学调查发现，上述病例中分布于美国花蜱(Amblyommaamericanum，又称孤星蜱lonestarticks)孽生和蜱传斑疹热的美国西南部，大部分患者伴有突然发生的迟发型红肉过敏反应。Commin、等[[A]比较蜱虫叮咬前后患者血清总IgE水平和阿尔法半乳糖特异性IgE抗体滴度发现，两者于蜱叮咬后均有不同程度的升高，指出蜱虫叮咬能诱导患者产生阿尔法半乳糖特异性IgE抗体，从而导致食用红肉后对其中阿尔法半乳糖成分过敏症状。以上临床病例研究、流行病学研究和实验室研究等完整证据链表明，蜱叮咬和红肉过敏之间存在某种因果关系。蜱虫叮咬如何导致阿尔法半乳糖致敏和红肉迟发过敏性休克的发病机制目前尚未明确。研究发现，早期被证实为蜱虫叮咬所致红肉过敏的犯例患者，其叮咬人类后导致后者红肉过敏的蜱均属于硬蜱科分为美国花蜱(Amblyommaamericanum)，全环硬蜱(Ixodesholocyclus)蓖子硬蜱(Ixodesricinu)。本文病例1从家犬身上捕获的长角血蜱(很可能为曾叮咬患者的蜱类)亦属于硬蜱的一种。在所有吸血动物中，硬蜱独特之处在于吸血时间长(可达2周)，在此期间蜱虫唾液腺分泌的抗凝物质和局部麻醉剂可对抗宿主的防御机制，发挥抗凝、麻醉及免疫抑制性能，叮咬处可无任何临床症状，因此蜱虫叮咬有时并不能为受害者察觉，本文病例2无法提供蜱虫叮咬病史，可能和蜱叮咬这一特性相关[[IS]。由于蜱虫在生长过程中需要反复长时间吸取不同宿主动物血液，因此猜测，叮咬导致蜱唾液腺或消化系统被非灵长类哺乳动物血液中阿尔法半乳糖污染，并通过下一次叮咬将阿尔法半乳糖成分“注射”入人体使其致敏，这正如叮咬过程中导致病原微生物在不同动物之间的传播一样。近来研究发现，蜱胃肠道中存在阿尔法半乳糖，这是首次发现蜱叮咬传播红肉阿尔法半乳糖的直接证据[[I6]。红肉中的阿尔法半乳糖在脂肪微粒(乳糜微粒和极低密度脂蛋白)消化后才开始释放，这一过程往往需要数小时[00，故红肉过敏和其他IgE介导的食物过敏不同，临床症状需延迟至进食后3一6h才发生，本文2例患者亦符合这一特点。病例1有蜱叮咬史而从未注射过西妥昔等含有阿尔法半乳糖成分的生物制剂，所以其致敏途径应为蜱虫叮咬导致阿尔法半乳糖致敏。致敏后，患者在进食含有阿尔法半乳糖的红肉和内脏后发生严重过敏反应。从本文2例患者皮肤试验和过敏原特异性IgE检测结果可知，患者血清中针对哺乳动物(猪、牛、狗、猫、鼠)不同组织(毛发、皮屑、肉、奶、尿等)的相关IgE均阳性，而植物或其他动物来源的过敏原IgE均为阴性。这表明患者可能对哺乳动物某种泛过敏原致敏;笔者认为，广泛存在于各种非灵长类哺乳动物不同组织中的阿尔法半乳糖为导致此种交叉反应的泛过敏原。本研究首次用免疫印迹实验证实，内脏提取物与患者血清结合条带数目和结合强度均大于肌肉组织，这可能与内脏富含淋巴和内皮组织、且这些组织阿尔法半乳糖表型含量较高有关。猪肉蛋白和患者血清结合条带位于相对分子质量40000,80000、及120000这些条带与猪淋巴细胞和内皮细胞中含有阿尔法半乳糖结构的主要蛋白分子的相对分子质量一致[[IA]，表明这种特异性结合主要源自猪淋巴和内皮细胞中的阿尔法半乳糖结构。由此可见，引起本病临床症状的不仅为肌肉组织，内脏可能更易导致临床症状。本病诊断存在一定困难，由于发病距进食红肉时间长达数小时，不易想到两者的相关性。同时，因哺乳动物肉类和组织中都有阿尔法半乳糖，可因交叉反应导致阿尔法半乳糖隐性暴露，从而诱发过敏症状。病例1在确诊后半年内曾反复多次出现严重过敏反应，分析原因分别可能为(1)患者初期对诊断存有疑惑，认为长期进食各种肉类不可能对肉类过敏，也存在一定侥幸心理，认为少量进食可能不会导致过敏反应;(2)未能意识到红肉和内脏间的交叉反应;(3)未能意识到肉类和结缔组织(骨胶原)制品间的相关。近来研究表明，动物胶原中含有阿尔法半乳糖成分，胶原制品和红肉间存在交叉反应[[19]。因胶原等动物提取物是一种广泛应用的药物或食物添加剂，红肉过敏患者应予以重视。病例2在确诊前因症状发作均在进食各种肉类后3}6h，因此不敢进食各种肉类食物。在确诊红肉过敏后，避免红肉进食(猪肉、牛肉、羊肉等)，而进食各种白肉(禽类肉和鱼虾蟹等)均无任何症状，随访3年无不适。与其他食物过敏一样，红肉过敏目前无法根治，主要措施为避免进食红肉及内脏。如急性发作，应予以肾上腺素、抗组胺药物等急救措施。病例1为老年女性，发病过程中出现心肌缺血的典型心电图表现，由于老年人常合并心血管疾病，当老年人出现低血压和心肌缺血表现时，临床上应注意过敏性休克与心源J胜休克的鉴别。鉴别要点包括病史、是否合并尊麻疹和血管性水肿等皮肤茹膜表现。过敏性休克应立即使用肾上腺素，快速升压，保证心脏、大脑等重要器官血液供应;而心源性休克则常用硝酸甘油等药物扩张外周血管，降低心脏前负荷。如院前急救时不仔细甄别，给过敏性休克患者误用硝酸甘油等血管扩张剂将可能加重休克程度和心、脑、肾等重要器官的缺血。蜱虫叮咬并不少见。国内曾有报道39名印尼回国人员例行体检时发现其中6名被蜱叮咬[Czol。我国幅员辽阔，广大山区和林区有多种蜱类分布和孽生[oz}蜱叮咬应比较常见。由于反复蜱叮咬可导致阿尔法半乳糖IgE抗体滴度增加[[A]，故红肉过敏患者在野外活动时应采取防护措施，避免再次叮咬;回家时应彻底检查皮肤和衣物，除外蜱虫附着;如饲养宠物，则应定期查杀寄生蜱虫。本文2例患者分别确诊于2010年和2011年，并于2011年起相继在国内会议和国外进行报道。总之，临床医生对红肉过敏应予以足够重视，及时诊断，防止复发，同时应对其发病机制进一步深入研究。（转载自中华临床免疫和变态反应杂志2015;9(1):01-07.）

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瘫痪

瘫痪(paralysis)是随意运动功能的减低或丧失，是神经系统常见的症状。瘫痪是上、下运动神经元、锥体束及周围神经病变所致，有关肌肉本身病变导致的肌无力将另外叙述。西安市红会医院神经外科赵东升1症状体征1.临床特点(1)上运动神经元瘫痪特点：由于皮质运动区及下行的锥体束较集中地支配肌群，故病损常导致整个肢体瘫痪(单瘫，monoplegia)、一侧肢体瘫痪(偏瘫，hemiplegia)；双侧病变可引起双下肢瘫痪(截瘫，paraplegia)或四肢瘫。患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩。肌电图显示神经传导速度正常，无失神经电位。急性严重病变如急性脑卒中、急性脊髓炎，由于锥体束突然中断出现脊髓休克期，肌肉牵张反射受抑制呈现软瘫，腱反射减低或消失。持续数天或数周后牵张反射恢复，转为肌张力增高、腱反射亢进。休克期长短取决于病损程度及是否合并感染等并发症。由于肌梭对牵张反射敏感性较病前更灵敏，尤其上肢屈肌和下肢伸肌的肌张力更高。表现起始阻力大，以后阻力迅速下降，呈折刀现象(clasp-knifephenomenon)。(2)下运动神经元瘫痪特点：瘫痪肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失(下运动神经元损伤使单突触牵张反射中断)，肌萎缩早期(约数周)出现(前角细胞的肌营养作用障碍)，可见肌束震颤，无病理反射。肌电图显示神经传导速度减低和失神经电位。下运动神经元病变多由1个或数个相邻脊神经根、周围神经或神经丛病变所致，常仅侵犯某一肌群，引起部分肌肉瘫痪或单肢瘫;多发性神经根或神经病变也可引起四肢瘫如Guillain-Barr综合征。2.上、下运动神经元瘫痪的定位诊断(图2)(1)上运动神经元病变临床表现：①皮质(cortex)运动区：局限性病损导致对侧单瘫，亦可为对侧上肢瘫合并中枢性面瘫。刺激性病灶引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，口角、拇指皮质代表区范围较大、兴奋阈较低，常为始发部位，若抽动沿运动区排列顺序扩散称为Jackson癫痫。②皮质下白质：为皮质与内囊间投射纤维形成的放射冠，愈接近皮质的神经纤维分布愈分散，可引起对侧单瘫，愈深部的纤维愈集中，可导致对侧不均等性偏瘫。③内囊(internalcapsule)：运动纤维最集中，小病灶也足以损及整个锥体束，引起三偏征，内囊膝部及后肢前2/3受累引起对侧均等性偏瘫(中枢性面瘫、舌瘫和肢体瘫)，后肢后1/3受累引起对侧偏身感觉障碍，视辐射受累引起对侧同向性偏盲(图3)。④脑干(brainstem)：一侧脑干病变累及同侧脑神经运动核和未交叉的皮质脊髓束和皮质延髓束，产生交叉性瘫痪(crossedparalysis)综合征，即病灶同侧脑神经瘫，对侧肢体瘫及病变水平以下脑神经上运动神经元瘫。例如：Weber综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；Millard-Gubler综合征：病灶侧展神经、面神经瘫，对侧肢体上运动神经元瘫，舌下神经瘫，为脑桥基底部外侧病损；Foville综合征：病灶侧展神经瘫，双眼向病灶凝视麻痹，对侧偏瘫，为脑桥基底部内侧病损。常见于基底动脉旁正中支闭塞；Jackson综合征：病灶侧周围性舌下神经瘫(伸舌偏向病灶侧、舌肌萎缩)，对侧偏瘫，延髓前部橄榄体内侧病损，多因脊髓前动脉闭塞所致。⑤脊髓(spinalcord)：A.半切损害：病变损伤平面以下同侧痉挛性瘫痪及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍，病损同节段征象常不明显(图4)。B.横贯性损害：脊髓损伤常累及双侧锥体束，出现受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪、完全性感觉障碍和括约肌功能障碍等。颈膨大水平以上病变出现四肢上运动神经元瘫，颈膨大病变出现双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫，胸髓病变导致痉挛性截瘫；腰膨大病变导致双下肢下运动神经元瘫。(2)下运动神经元病变临床表现：①前角细胞：瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍，如颈5前角细胞病变引起三角肌瘫痪和萎缩，颈8～胸1病变可见手部小肌肉瘫痪和萎缩，腰3病变股四头肌萎缩无力，腰5病变踝关节及足趾背屈不能。急性起病多见于脊髓灰质炎，慢性者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤(fasciculation)或肉眼不能分辨而仅肌电图上可见的肌纤维颤动(fibrillation)，常见于进行性脊肌萎缩症、肌萎缩侧索硬化症和脊髓空洞症等。②前根：呈节段性分布弛缓性瘫痪，多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎骨病变，因后根常同时受累，可伴根痛和节段性感觉障碍。③神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍，如臂丛上丛损伤引起三角肌、肱二头肌、肱肌和肱桡肌瘫痪，手部小肌肉不受累，三角肌区、手及前臂桡侧感觉障碍。④周围神经：瘫痪分布与周围神经支配区一致，可伴相应区域感觉障碍，如桡神经受损导致伸腕、伸指及拇伸肌瘫痪，手背部拇指和第一、二掌骨间隙感觉缺失；多发性神经病出现对称性四肢远端弛缓性瘫痪，伴肌萎缩、手套-袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。此外，判定瘫痪时应首先排除某些疾病导致的运动受限，如帕金森病及其他疾病引起的肌强直或运动迟缓，因肢体疼痛不敢活动等。2用药治疗按病因诊断针对导致随意运动障碍的原发病进行治疗。3饮食保健病人也没有太大的忌讳，按正常人的饮食方法即可，也可以多吃一些水果蔬菜这样有助于身体的康复。4预防护理对于工作来说，工作时最好是多加注意，在治疗的过程中配合医生的指导锻炼身体。5病理病因目前暂无相关资料6疾病诊断必须首先根据患者的症状体征将病变定位于神经肌肉系统的特定水平，才能确定肌无力的病因。肌无力分布对神经根病、神经丛病及周围神经病，以及神经源性与肌源性病变的鉴别颇有裨益。7检查方法实验室检查：必要的有选择性的实验室检查项目包括：血常规、血电解质、血糖、尿素氮。其他辅助检查：必要的有选择性的辅助检查项目包括：1.颅底部摄片、CT及MRI等检查。2.脑脊液检查。3.胸透、心电图、超声波。8并发症目前暂无相关资料9预后目前暂无相关资料10发病机制目前暂无相关资料

赵东升

国际上的痛风诊断标准

证实有尿酸盐结晶或满足以下8项标准中的4项：2010年荷兰标准1.当前或过去有一次以上关节炎发作，2.快速发生的疼痛和肿胀(不超过24小时)，3.单个或少关节炎发作；4.痛风足，5.关节发红，6.单侧跗骨关节发作，7.痛风石（可疑或证实），8.高尿酸血症（高于正常人群平均值2个标准差）。2010每一项的权重如下，总分4分或4分以下可排除痛风；8分以上可诊断。浙江省人民医院风湿免疫科应振华男性（2分）；患者提及以前有过关节炎发作（2分）；在1天内发作（0.5分），关节发红（1分），第一跖趾关节受累（2.5分）；高血压或有1个以上心血管疾病（1.5分），血尿酸水平>5.88mg/dl(3.5分)；有痛风石(13分)。1990①急性关节炎发作1次以上；②1天内关节炎症达高峰；③寡关节炎发作；④关节发红；⑤第一MTPJ肿胀或疼痛；⑥单侧第一MTPJ发作；⑦单侧跗骨关节炎发作；⑧可疑或证实的痛风石；⑨高尿酸血症；⑩影像学证实的不对称性关节内肿胀；⑪关节炎的发作可完全缓解≥6可确诊。敏感度为84.8%，特异度为92.7%。197①滑液中有特异性结晶体，或②用化学方法或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶，或具备以下12项中6项者：a.急性关节炎发作1次以上，b.1天内关节炎症达高峰，c.寡关节炎发作，d.第一跖趾关节(MTPj)肿胀或疼痛，e.单侧MTPj发作，f.单侧跗骨关节炎发作，g.可疑的痛风石，h.高尿酸血症，i.关节内非对称性肿胀，j.X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿，k.关节炎症发作期间的滑液微生物培养阴性，l.关节发红。1976年benevolenskaya 基于流行病学 ①至少有2次1个以上关节的红、肿和痛发作，并在1～2周内缓解的病史(2分)；②有第一足MTPJ急性关节炎发作的现在或过去史(4分)；③痛风石(4分)；④血尿酸高:男性>7mg%，女性>6mg%(3分)；⑤泌尿系统结石(1分)；⑥放射线有骨的假性囊肿(2分)。 ≥8分可确诊，5～7分为可疑诊断，≤4分可排除。在关节滑液中或局部沉积有尿酸盐结晶或有如下2项以上可诊断：1.至少有2次关节疼痛肿胀，并在2周内完全缓解；2.有痛风足史或观察到痛风足；3.有痛风石；4.对秋水仙碱治疗快速有效（定义是在48小时内炎症客观体征明显消退）。196有如下2项以上即可诊断：1.血尿酸男性>7mg/dl，女性>6mg/dl；2.有痛风石；3.在关节滑液或组织中有尿酸盐结晶，4.有关节疼痛肿胀突然发作史，并在2周内缓解。

应振华

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