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一旦眼睛出现这6种症状，可能是大病征兆！

明眸流转，传世之美眼睛是人体与自然界联系必不可少的视觉器官，在人与外界的信息交流中担负着重要的作用。据统计，人通过感觉器官从外界获取的信息中，有80%到90%是由眼睛完成的。习惯了睁眼就能看到光明，却不在意眼睛的亚健康问题。偶尔眼睛模糊、疲劳、干涩，以为只是用眼过度睡一觉便康复，直到眼睛抱恙才去呵护眼睛，为什么不对眼睛好一些呢？眼睛就像一部精密的照相机眼睛这之所以能看见物体，是因为照在物体上的光线经反射后，通过眼球的角膜、晶状体及玻璃体等屈光介质折射，成像于视网膜，经过一系列的物理化学变化，转换成神经冲动，由视神经传入大脑的视觉中枢，从而形成视觉。其实，眼睛就像一部精密的照相机。照相机由镜头、光圈、调焦装置、底片和暗箱等构成，眼睛的结构和照相机十分相似。在眼球最前方的是透明的角膜（俗称“黑眼珠”），相当于相机的前镜头，能将反射的光线第一次会聚；在角膜后方的虹膜（又称“黄仁”）中央有一个可随光线强弱自动放大、缩小的瞳孔，它功能相当于“光圈”，用于调节进入眼内光线的多少；在瞳孔后的有一凸透镜形状的晶状体（又称“晶珠”）相当于相机的调焦镜头，可通过改变自身的凸起程度，从调查节眼睛看近或看远；眼底的视网膜，则相当于相机的感光“底片”，经屈光介质折射后光线在视网膜上成像并转变成电信号，然后传送到大脑；而与角膜相连的巩膜（俗称“白眼珠”）和衬在巩膜内面的深色的葡萄膜，则相当照相机的外壳与暗箱，用于保证视网膜成像时能“遮光”形成良好的对比背景。在身体出现问题时，我们还可以从眼睛里发现自身的疾病，当眼出现下面这几种症状时，要警惕大病征兆。眼睛出现这6种症状要小心！1.双眼血丝：可能提示高血压眼结膜上布满了毛细血管，一旦血管破裂，就会有充血现象。眼科专家提醒，通常结膜出血没有明显原因，但如果患有严重高血压或血小板缺乏等疾病时，结膜也会充血。一般来说，偶尔出现双眼血丝不用过度紧张，结膜炎、熬夜等都可能使双眼出现血丝。2.眼睑有“黄包”：关注血脂中老年人，尤其是女性，眼睑表面如果有黄色或橙色斑块，微微高出皮肤，不痛不痒，就很可能是睑黄疣。除上下眼睑，睑黄疣还可能长在胳膊肘、大腿、脚后跟等地方。出现睑黄疣，建议尽快就诊，并检查血脂指标，评估心血管疾病风险。此外，还需改善生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒。3.眼珠突出：可能提示甲状腺疾病别以为只有近视度数较深的人才眼珠突出，比较常见的眼珠突出病因还有甲状腺疾病。另外，眼内瘤、眼眶瘤、假瘤或眼眶内炎症等眼部疾病也会引起眼突出；白血病晚期出现眼部转移也会引起眼睛突出。因此，建议有此症状者立即就诊。4.瞳孔异常：提示中风、脑肿瘤等正常情况下，左右瞳孔应该是对称的。如果瞳孔一大一小或者一侧收缩的速度较慢、幅度较小，就可能是中风、脑肿瘤、视神经肿瘤等疾病的前期症状。5.眼皮浮肿：提示肾、肠胃功能异常内脏功能降低，代谢能力受影响，体内便会有水分积聚。所以，如果你经常眼皮浮肿，就要考虑是否有病变。肾、肠胃功能降低、心脏疾病都能导致眼皮浮肿，但具体问题出在哪，还要看有无其他症状，结合体检结果才能下结论。6.眼皮下垂：提示糖尿病、脑中风等老人常给人眼皮下垂的印象，其实，这是眼皮皮肤松弛，是衰老的标志，不算真正的眼睑下垂。很多时候，眼皮下垂可能是重症肌无力、脑瘤、脑中风、高血压、糖尿病在眼部的表现。如果是糖尿病、脑瘤、脑中风的急性发病期，患者除了眼皮下垂外，还会有眼睛转动不灵活、视物重影等其他症状，建议立即就诊。

朱金龙

乙肝病情加重出现什么症状

有一些乙肝患者由于保肝经验不足，在乙肝病情加重时发觉不到，乙肝患者的身体机能就会进一步被破坏，那么，如何判断乙肝病情是否加重了呢，乙肝患者病情加重会出现什么症状？　　乙肝患者病情一旦加重，大多会出现以下症状：　　1、乙肝病情加重的症状之黄疸症状：乙肝病情恶化时可有巩膜及全身皮肤、黏膜黄染的症状表现，这主要是因为肝脏是胆汁的生成和排泄器官，当肝脏严重受损时可引起胆汁排出不畅，从而导致血中胆红素增多而诱发全身皮肤黄染症状。　　2、乙肝病情加重的症状之出血倾向：乙肝病情加重时还可出现如鼻出血、牙龈出血以及皮肤有瘀斑、瘀点等出血倾向的表现，这主要是由肝脏受损而导致合成各种凝血因子及凝血酶的功能减低所致（血小板减少）。　　3、乙肝病情加重的症状之全身症状：乙肝病情加重时患者首先可出现全身疲乏、无力等全身不适症状，这主要是由于肝功能受损，进食减少，食物消化嘲收障碍，营养物质摄人不足，或是由于炎症，消耗增加，已摄人的物质因肝功能受损，不能充分代谢、满足机体的需要而导致的。　　4、乙肝病情加重的症状之消化道症状：乙肝病情加重时可有食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状，这主要是因为食物消化所必需的胆汁是由肝脏分泌的，而患有乙肝时胆汁分泌减少，可直接影响食物的消化和吸收，进而可出现食欲减退、厌油腻的症状;而肝脏炎症可引起肝窦的血流障碍，引起胃肠道充血、水肿，进而诱发恶心、呕吐等胃肠道症状;此外肝脏严重受损时肝脏不能将来自肠道的内毒素有效灭活时，也可诱发频繁的恶心、呕吐以及明显的腹胀等胃肠道症状。　　当出现以上症状的时候，患者应该知道必须要采取有效的治疗措施才能够阻断乙肝病情的恶化加重之路！患者在治疗的时候要注意以下几点：　　1、营养的供给问题，现在的生活水平很高，但是不能过分的强调高蛋白，高维生素以及低脂肪的饮食。但是营养的搭配要合理，多吃新鲜的水果蔬菜，肉类，蛋奶等。患者要戒烟酒，以防止病情的恶化。　　2、患者要注意休息，不能过度的劳累，需要劳逸结合。休息是有利恢复体力的，尤其是对肝脏营养的供应和肝细胞的修复是有帮助的。运动能增强患者自身的免疫力，增强抗病能力。两者相结合，对保肝护肝是有帮助的。　　3、患者要定期的进行肝功能的检查，如果异样及时的进行治疗。　　广大朋友还要在生活中学会观察看自己有没有症状出现，一旦出现了应该及时的去正规的医院做检查和治疗。同时专家提醒，身体如有不适，应尽快到正规专科的医院检查，这样治疗效果才会有保障。

李立杰

几例病例分析

病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。一、诊断及诊断依据(一)诊断：1.缺铁性贫血　月经过多所致;2.月经过多原因待查(二)诊断依据：1.月经过多;2.化验：小细胞低色素性贫血;3.血清铁低二、鉴别诊断:1.慢性病贫血;2.海洋性贫血;3.铁幼粒细胞贫血三、进一步检查:1.骨髓检查+铁染色;2.血清铁蛋白、总铁结合力;3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮四、治疗原则:1.去除病因：治疗妇科病;2.补充铁剂.编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)诊断及诊断依据:(一)诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大(二)诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性二、鉴别诊断:1.鉴别黄疸型肝炎的类型;2.溶血性黄疸;3.肝外阻塞性黄疸.三、进一步检查:1.肝功能（包括血胆红素）;2.肝炎病毒学指标;3.腹部B超四、治疗原则;1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等;2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等;3.护肝药物;4.中医药编号：003病例摘要：男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规(-)(一)诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大(二)诊断依据　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数;2.口服庆大霉素好转;3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈;4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球.二、鉴别诊断:1.阿米巴痢疾;2.溃疡性结肠炎;3.直肠结肠癌三、进一步检查:1.大便致病菌培养+药敏试验　肛门指诊　纤维肠镜检查四、治疗原则:1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠;2.对症治疗编号：004病例摘要：男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)一、诊断及诊断依据(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大　(二)诊断依据1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人);2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征;3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断:1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎;2.结核性脑膜炎;3.病毒性脑膜炎三、进一步检查:1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片);2.血培养或皮肤瘀点涂片;3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则:1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素;2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药编号：005病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）(一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）:2.糖尿病2型(二)诊断依据：1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快;2.查体，有低热，两肺上部有异常体征;3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）二、鉴别诊断:1.支气管扩张;2.肺脓肿;3.肺癌三、进一步检查:1.X线胸片;2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，3.支气管内膜活检，血清结核抗体检测;4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则:1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能;2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素编号：006病例摘要：男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。一、诊断及诊断依据:(一)诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快;2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失.二、鉴别诊断:1.肿瘤性胸腔积液;2.心力衰竭致胸腔积液;3.低蛋白血症致胸腔积液;4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液三、进一步检查:1.胸片;2.胸部B超胸水定位;3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查;4.PPD或血清结核抗体测定;5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则:1.病因治疗：抗结核药;2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素.编号：007病例摘要：男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)一、诊断及诊断依据:(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰;2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音;3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高;二、鉴别诊断:1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查:1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则:1.抗感染：抗生素2.对症治疗编号：008病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据(一)诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级(二)诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断:1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎三、进一步检查:1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则:1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗编号：009病例摘要：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L,WBC9.6?109/L,分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250?109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)一、诊断及诊断依据(一)诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）3.糖尿病2型(二)诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断:1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤三、进一步检查:1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则:1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5.高血压暂不处理，注意观察,备注.编号：010病例摘要：男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿(一)诊断:1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大窦性心律心功能Ⅰ级2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)(二)诊断依据1.冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛二、鉴别诊断:1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤三、进一步检查:1.心绞痛时描记心电图或作Holter;2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像;3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则:1.休息，心电监护;2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药;3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。

唐光军

稳定性心衰突然恶化：如何评估与治疗

对医生来说，很少有疾病像急性失代偿性心力衰竭一样具有挑战性。因为目前急性失代偿性心衰（ADHF）没有统一的定义，对病理生理机制了解不完全，且心衰人群多种多样，缺乏科学依据支持的评估、治疗指南，即缺乏可靠的依据指导医生诊疗。一、病例报告S先生是一名65岁的白人男性，目前存在严重的左室收缩功能障碍，但代偿良好，因长期高血压性心脏病进展为扩张型心肌病。3年前出现劳力性呼吸困难、腹胀、下肢水肿及极度疲乏，诊断为心力衰竭，超声心动图检查显示严重左室收缩功能障碍（LVEF仅30%），伴有重度二尖瓣和三尖瓣反流。心脏导管检查显示冠状动脉正常，但左室充盈压升高。自此开始应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂（BB）及利尿剂治疗。治疗后症状改善，在过去的3年心衰病情稳定，NYHA心功能分级为II级。目前治疗方案包括：赖诺普利40mgqd，卡维地洛25mgbid，呋塞米40mgqd，螺内醋25mgqd。6个月前超声心动图检查显示LVEF40%，无瓣膜反流。今日患者就诊，主诉近4周出现进行性疲乏及劳力性呼吸困难（DOE），无夜间阵发性呼吸困难（PND）、端坐呼吸、腹胀或下肢水肿。不伴心悸、胸部不适及头晕。但2天前出现严重夜间端坐呼吸及阵法性呼吸困难。患者一直遵守医疗方案，每天维持2g的钠盐摄入，不吸烟、不饮酒。6周前左脚出现痛风，家庭医生给予一种非留体抗炎药（NSAID），服药后痛风缓解，感觉较好。体格检查：患者呈慢性病容，静息时轻度呼吸困难、呼吸急促。与上次就诊时相比，体重增加了10磅（约4.5kg）。血压100/64mmHg，脉搏90次/分，呼吸频率20次/分。巩膜无黄染，半卧位30°时中心静脉压（CVP）15cmH2O，肝颈静脉反流征阳性。肺部呼吸音清晰，心脏听诊可闻及S3，但未听到心脏杂音，肝脏增大伴触痛。无下垂性水肿，皮肤温暖、干燥。心电图检查提示窦性心律，心率90次/分，无缺血改变及心律失常。胸部X线片示心影扩大，肺血管纹理未增加，无胸腔积液。二、急性失代偿性心力衰竭美国心衰协会、美国心脏学会（ACC）及美国心脏协会（AHA）最近发布的心衰指南中包含有ADHF的评估和管理内容，这对ADHF的治疗提供了有益的建议。成功治疗ADHF解决三方面的问题很重要：①明确病因；②最佳治疗的选择；③减少再住院。以下将就每一个问题深入讨论。从医疗实践的角度来说，ADHF可以定义为新发的心力衰竭，也可以是先前稳定的心衰患者迅速出现心衰恶化的症状（就像病例中S先生一样）。ADHF的诊断是临床诊断，主要基于体征和症状；如果诊断有疑问，利钠肽（BNP）水平可以提供参考，特别是在有并发症的患者，例如合并慢性阻塞性肺病的患者。仔细的病史采集和体格检查十分关键，与体格检查相比，在条件受限时病史能提供极大的帮助。观察性研究报告提示治疗良好的心衰患者，尽管肺毛细血管楔压显著升高，但可以很少有甚至没有肺充血的体征和X线表现。大部分ADHF有充血的症状，合并有或没有灌注不足的体征。根据病史及体格检查把患者分为不同的血流动力学类型很有益处，根据体格检查把患者分为单纯充血型（暧湿型），充血合并灌注不足型（湿冷型），或单纯灌注不足型（干冷型，图6-1）。三、明确病因药物治疗和（或）饮食依从性不良致容量负荷过重，通常被认为是引起ADHF的病因。但是，这需通过排除其他病因才能诊断。其他引起ADHF的重要病因需要首先考虑：①心力衰竭原发病的进展；②加重心力衰竭的并发症；③药物的毒副作用；④新发或复发的心律失常；⑤处于妊娠或分娩期的女性；⑥药物治疗和（或）饮食依从性差（表6-1）。是否有症状提示新发或进行性心肌缺血或心律失常？是否近期新处方的或非处方的药物能够加重心衰？是否有酒精或违禁药物的因素？这些都应该考虑。疾病的进展ADHF的鉴别诊断必须考虑心衰原发疾病的病情进展，特别是在缺血性心脏病的患者。急性冠脉综合征（ACS）常常表现为心衰症状加重而不伴有胸部不适，可以通过一系列肌钙蛋白测定和心电图检查来排除有无急性冠脉综合征。给予最优化的心衰药物治疗且达到正常血容量状态后，可通过无创测试或心脏导管来评估冠状动脉疾病（CAD）的进展。高血压是左室收缩功能障碍的一个常见病因。未控制的高血压可以导致既往稳定的心衰患者发生ADHF。回顾患者家庭血压测量记录具有指导意义，患者是否服用升高血压的药物、摄入酒精、咖啡因或应用非处方中草药等不利于血压控制的因素均需考虑。心脏瓣膜病及先天性心脏病也是ADHF进展的常见原因之一，超声心动图能够明确狭窄或反映病变的进展，但这些病变是可以纠正的。浸润性心肌病（肉瘤样或淀粉样变性）、家族性心肌病均是进行性病变，同样可以导致ADHF。酒精是一种直接心肌抑制剂，是心肌病的常见病因。应该明确酒精性心肌病患者是否再次开始饮酒。并发症任何合并疾病的加重，例如慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病或胶原血管病都能使先前稳定的心衰患者出现ADHF。新发的应激因素，如感染性疾病、睡眠呼吸暂停、甲状腺疾病、近期外科手术或创伤同样可以使稳定心衰患者的病情变得不稳定。新发或复发的心律失常是一种常见但常常被忽视的ADHF病因，心电图、动态心电图监测、起搏器或埋藏式心律转复除颤仪（ICD）程控能发现心律失常。需要明确是否应用抗心律失常药物？心电图QT间期是否延长？应牢记任何抗心律失常药物均具有促心律失常的作用。女性患者在其生育年龄及停经早期必须排除是否怀孕。药物治疗依从性不良或饮食不规律是ADHF的常见病因。医生应请求患者或家庭成员携带所有处方或非处方的药瓶，询问患者的药方以了解其是否规律发放药物。同患者家庭成员交谈确定患者治疗的依从性，对患者的饮食习惯进行仔细回顾，包括外出就餐情况。不管是处方的、非处方的有害制剂均能加重心衰，特别要注意，非甾体抗炎药、特定的抗心律失常药物、钙通道阻滞剂、酒精或违禁药物。需要仔细地询问患者及其家庭成员关于患者近期使用药物情况，有时其他医师可能在不知情的情况下给予了加重心衰的药物。四、病例报告（续）S先生有明显的冠心病（CAD）危险因素（年龄、男性、高血压），但是3年前心脏导管检查没有发现冠心病，这就不可能是冠心病在如此短的时间内发生、进展导致ADHF。过去3年不管是在家庭还是诊室，其收缩压水平一直在100mmHg左右。患者否认饮酒、应用违禁药品及非处方药物，近期也没有并发症发生，没有感染、手术或创伤。因此，心衰恶化的原因只能是近期使用治疗痛风的NSAID导致体液潴留。五、最佳治疗一旦ADHF诊断确立，应该何时住院治疗？目前的指南建议当患者出现下列临床情况时应该住院治疗：①低血压；②肾功能恶化；③精神状态改变；④呼吸困难或静息时血氧饱和度下降；⑤发生影响血流动力学的心律失常；⑥发生提示急性冠脉综合征的症状。下列情况时应该考虑住院治疗：①即使没有呼吸困难，患者临床充血加重；②体重没有明显增加的情况下出现肺充血；③出现并发症；④ICD反复放电；⑤既往未诊断的肺或体循环充血的症状及体征（表6-2）。治疗的目标包括充血和（或）心输出量降低症状缓解，达到正常血容量，去除诱发因素，优化口服心衰药物治疗，识别出能从冠脉再血管化或心脏再同步化获益的患者，鉴别血栓栓塞的危险因子，进行患者及家庭成员的心衰教育，鉴别出能从心衰疾病管理方案或心衰心脏病学家诊疗获益的患者。住院患者的管理应该包括动态监测心律失常、体重、严格的出入量管理。患者需要严格限钠2.0g/d。中度低钠血症（血清钠低于130mmol/L）的患者，或其他液体潴留的患者每日液体摄入应少于2L。液体容量负荷过重的患者应该静脉给予袢利尿剂，而不是口服袢利尿剂，因为肠道充血可能阻碍药物的充分吸收。袢利尿剂可以静脉推注，也可以持续静脉输注；ADHF患者常规接受利尿剂治疗，其剂量必须足以产生利尿作用才能减轻充血，而不影响血压或肾功能。在利尿剂抵抗的患者应用超滤可能是必需的，应该每日监测血清离子水平及肾功能变化；应该维持正常的钾和镁水平以减少室性心律失常的风险。低氧的患者必须给予氧疗，严重呼吸困难的患者应该给予无创正压通气辅助呼吸，针对静脉血栓栓塞和肺栓塞的预防措施也是必需的。静脉血管扩张剂（硝普钠或奈西立肽）对肺水肿或严重高血压的患者有益，对大剂量利尿剂反应不良的持续心衰患者也有帮助。但是，应用血管扩张剂需要经常监测血压。心衰患者不应常规应用静脉正性肌力药物（米力农、多巴酹丁胺）；但是，在进展性心衰患者合并充血、低血压和终末器官功能损害时，为缓解症状，应用静脉正性肌力药物可能是必需的。六、预防再次入院对ADHF患者制定出院计划关键是预防再次入院，直到满足一定标准才应考虑出院（表6-3）。出院计划应该包括下列内容：教育患者认识心衰是一种疾病；坚持治疗计划和饮食的重要性；每天记录体重和重要体征；避免吸烟、饮酒及服用有害药物；预期活动水平内参加日常康复运动；规律随访。因ADHF住院是出院后死亡率的一项重要预测因子，特别是出院后6个月。OPTIME-CHF试验（因ADHF住院患者应用米力农和安慰剂的对照试验）入选的患者出院后6个月死亡率两组均达到10%~13%，6个月内死亡或再入院达36%~42%。这类患者代表一组高风险患者，需要密切、经常的门诊随访，重点考虑的问题应参照进展性心衰治疗计划。

尹明

胆囊炎的诊断与治疗

胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎。本病多见于35～55岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。其基本原因是胆囊结石导致的胆囊管梗阻。非结石性胆囊炎非常少见。一、临床表现胆囊炎因其发作的严重程度及病程不同阶段有急性胆囊炎与慢性胆囊炎之分。急性胆囊炎的症状，主要有右上腹疼痛、恶心、呕吐与发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹痛。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在38.0℃～38.5℃之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有巩膜和皮肤轻度发黄。当医生检查病人的腹部时，可以发现右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，大约在1/3的病人中还能摸到肿大的胆囊。化验病人的血液，会发现多数人血中的白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。根据以上的症状、体格检查和各种辅助检查，一般能及时做出急性胆囊炎的诊断。慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾病，一般同时伴有胆囊结石，但无结石的慢性胆囊炎病人在我国也不少见。慢性胆囊炎可以为急性胆囊炎反复发作所致，但大多数病人过去并未患过急性胆囊炎。由于胆囊长期发炎，胆囊壁会发生纤维增厚，疤痕收缩，造成胆囊萎缩，囊腔可完全闭合，导致胆囊功能减退，甚至完全丧失功能。慢性胆囊炎的临床表现多不典型，亦不明显。平时可能经常有右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心和厌食油腻食物等消化不良症状，有的病人则感右肩胛下，右季肋或右腰等处隐痛。在站立、运动及冷水浴后更为明显。病人右上腹肋缘下有轻度压痛，或压之有不适感。B超检查可见胆囊增大，排空功能障碍以及胆囊结石存在。二、病理变化1.急性胆囊炎的病理变化依炎症程度分为：（1）单纯性胆囊炎：可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。（2）化脓性胆囊炎：胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。（3）坏疽性胆囊炎：胆囊过度肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。（4）胆囊穿孔：在坏疽性胆囊炎基础上，胆囊底或颈部出现穿孔。常在发病后三天发生，其发生率约6～12%，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。2.慢性胆囊炎的病理变化：　　常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石，形成所谓萎缩性胆囊炎。常与周围组织器官致密粘连，病程长者90%的病例含有结石。若胆囊颈（管）为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁持久潴留，胆汁原有的胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液体，称为“白胆汁”，胆囊胀大称为胆囊积液。三、诊断要点：　　1.在病史中常有因食油腻食物后诱发史，和过去有经常反复发作史。　　2.腹痛：位于右上腹，突然发作，为剧烈绞痛，或持续疼痛阵发性加剧，可放射至右肩背部。同时伴有发热、恶心、呕吐等。　　3.右上腹部胆囊区有程度不同的压痛，叩击痛和肌紧张。Murphy征阳性。有时可扪到肿大的胆囊。可伴有轻度黄疸。　　4.白细胞计数与中性粒细胞增高。如总数超过每立方毫米20000时，应考虑感染严重或有积脓，甚至胆囊有坏死或穿孔的可能。血清学检查可有血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等升高。以急性胆囊炎明显，慢性胆囊炎基本正常或略偏高。5.若同时出现寒战、高热、黄疸，应考虑结石进入胆管导致的急性梗阻化脓性胆管炎。必须早期认识，争取及早手术治疗，因为它可能引起危重的中毒性休克。总胆管完全梗阻时，大便可呈白陶土色。四、辅助诊断1.B超检查对于胆囊结石及胆囊炎，B超是一个理想的非创伤性检查方法，诊断准确率可达90%以上。0.3cm以上的结石可显示出典型的结石光团及声像，直径0.1cm的结石可见到结石光点。对于胆囊炎可发现囊壁增厚，内壁粗糙、囊腔扩大或缩小，连续观察还有助于判断临床疗效。合并急性胆管炎或重症胆管炎时超声图中可见到增粗的胆总管、增大的胆囊还可见到胆道内的结石。2.放射学检查　腹部X线平片偶可显示阳性结石、胆囊钙化及胆囊膨胀的征象。胆囊造影可显示结石、胆囊大小、形状、胆囊收缩和浓缩等征象。倘并发胆囊十二指肠内瘘，可发现胆囊内积气。口服、静脉胆管造影除可显示结石、胆囊大小、胆囊钙化、胆囊膨胀的征象外，还可观察胆总管形态及胆总管内结石、蛔虫、肿瘤等征象，对本病有很大诊断价值。胆囊结石的反射检查效果取决于结石的含钙量。胆囊结石多为胆固醇混合结石，含钙量较低，很难在X线平片显影。口服与静脉胆道造影显影差，现已淘汰。对于考虑同时有胆管结石者，可以行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）或逆行胰胆管造影（ERCP）。3.CT检查可发现胆囊管或胆囊结石，诊断主要依据：①胆囊扩大；②胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的现象。故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可大于20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若系胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。若造影显示壁厚且扩张不良的胆囊不显影，而胆管却良好显影，可肯定为慢性胆囊炎。4.核磁共振胆囊内结石在T1WI、T2WI上均为无信号或低信号灶。在T2WI上，高信号的胆囊内可清楚显示低信号的充盈缺损。胆管结石，特别是胆总管结石，MRCP既可观察到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等，又能显示胆管扩张及其程度。胆囊炎也表现胆囊增大，胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号，T2WI高信号。五、鉴别诊断　　1.急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。　　2.急性阑尾炎：高位急性阑尾炎与急性胆囊炎的不同点主要在于详细分析病史和体征。　　3.胆道蛔虫病：发病突然，腹痛在剑突下呈阵发性绞痛，呕吐频繁，常有吐蛔虫史，腹痛可自行缓解。早期上腹部压痛不明显，无腹肌紧张。　　4.溃疡病穿孔：病人多有胃、十二指肠溃疡史，腹痛发作突然，呈持续性，较急性胆囊炎剧烈，并很快波及整个腹部，腹肌强直，但很少有呕吐现象。因较小的十二指肠穿孔，或穿孔后很快形成一个局限的炎性病灶时，容易与急性胆囊炎混淆。　　5.肝脓肿：位于肝右叶前下方的脓肿，触诊时易把肿大的肝脏误认为胆囊炎性包块。六、胆囊炎的治疗1.一般治疗：卧床休息，给易消化的流质饮食，忌油腻食物，严重者禁食、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。　　2.解痉、镇痛药物治疗：阿托品0.5mg或654-25mg肌注；维生素K8-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等镇痛，不宜用吗啡。　　3.抗菌治疗：氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑；还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素，最好根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。4.利胆：舒胆通、消炎利胆片或清肝利胆口服液口服，发作缓解后方可应用。5.外科治疗：一般主张经12～24小时积极的内科治疗，待症状缓解后再择期手术。实际上急性胆囊炎及时手术治疗，可以缩短病程、减轻病人痛苦。慢性胆囊炎首选腹腔镜下胆囊切除，极少数患者胆囊已经萎缩和癌变，更应尽早切除胆囊。七、胆囊炎手术治疗的选择胆囊切除术已有100余年历史，成为治疗胆囊结石的“金标准”。经历了开腹胆囊切除术、小切口胆囊切除术及现今的腹腔镜胆囊切除术的技术更替。胆囊切除成为我国开展最多、最广泛的腹腔镜手术。近年出现了经自然腔道内镜手术（NOTES）胆囊切除的尝试，技术难度很大，器械设备有待改进。做个胃镜就能切除胆囊的时代应该不会十分遥远。另一种旨在减少腹壁瘢痕的手术：经脐入路腹腔镜手术（TUES）临床应用最多的病种也是胆囊切除。由于使用外科医师熟悉的腹腔镜与硬器械，其技术难度较NOTES大为降低。目前对于胆囊结石是否可以保胆治疗观点仍不一致。部分学者认为，如果术前检查发现胆囊有功能，宜保留胆囊。从2007年开始，国内部分医院开展了微创保胆取石手术，主要是应用胆道镜在术中彻底取出胆囊内的结石。2009年，北大医院的张宝善教授对随访结果进行了总结，报道此方法术后并发症很少，结石复发率低，不同医院的复发率在2-10%之间。胆囊结石保胆手术后最重要的问题是复发。复发率究竟有多少、什么情况下会复发，依然缺乏询证医学的证据。有些学者在研究保胆手术后用长期服药预防复发。且不说目前还没有证据来说明确实可行，其长期服药带来的药物副作用以及花费是否符合卫生经济学原则，尚为值得考虑的问题。

朱江帆

青光眼的治疗方法有哪些？

因为一旦视神经受损伤是无法修复的，因此青光眼治疗的目的是为了防止或减慢进一步的视野损伤，而不是改善视力。目前青光眼的治疗以降低眼压为主，可采用的方法有：药物、激光、手术。下面我们分别介绍一下。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院青光眼与视神经疾病学科孔祥梅l青光眼的药物治疗目前，治疗青光眼的药物分为六大类：一、缩瞳剂：匹鲁卡品或称毛果芸香碱，1%或2%浓度，它通过收缩睫状肌，牵拉巩膜突，使小梁网拉开，房水外流增加而降低眼压。但该药可引起瞳孔痉挛、虹膜后粘连、加重白内障等，影响对青光眼眼底的观察。二、β肾上腺素能受体阻滞剂：有0.5%噻吗洛尔（又称噻吗心安）、0.5%左布诺洛尔（商品名：贝他根）、2%卡替洛尔（商品名：美开朗）、0.25%倍他洛尔（商品名：贝特舒）等，是通过抑制睫状突上皮环腺苷酸的生成使房水产生减少，来降低眼压。但该类药物有心肺功能等显著的影响，可以使心跳减慢、血压下降、支气管痉挛、哮喘发作、疲乏、嗜睡等。心率偏慢、有心脏传导阻滞达Ⅰ级以上者、哮喘者均不能使用该类药物。三、α肾上腺素能受体激动剂：0.2%酒石酸溴莫尼定（商品名：阿法根），它可同时减少房水产生和增加葡萄膜－巩膜通道房水的流出而降低眼压，此外还有潜在的神经保护作用。其副作用常见有口鼻粘膜干燥、疲劳、乏力、嗜睡等，局部可有、眼干、烧灼感、结膜苍白等。四、前列腺素类药物：0.005%拉坦前列素（商品名：适利达）、0.004%曲伏前列素（商品名：苏为坦）、0.03％贝美前列素（商品名：卢美根），是通过增加葡萄膜－巩膜通道房水外流来降低眼压。降眼压幅度较大，达20%-40%，且几乎无全身副作用，但局部可导致眶周皮肤和虹膜色素增加、睫毛增长变黑等。五、碳酸酐酶抑制剂：有口服的乙酰唑胺、醋甲唑胺（商品名：尼目克司）片剂，局部滴用的1%布林佐胺（商品名：派立明）眼药水，它是直接抑制睫状上皮细胞的碳酸酐酶来减少房水产生的。口服药常见的副作用包括口周及四肢麻木、缺乏食欲、困倦、烦渴、无力、尿频等，长期应用还会引起低血钾、尿路结石；局部眼药水主要引起味觉异常、口苦感、视物模糊、眼部烧灼感、眼部充血、分泌物增多等。需注意的是，对磺胺药物过敏者禁用此类药。六、高渗剂：20%甘露醇注射液、50%甘油盐水、20%异山梨醇酯液等，前者静脉快速滴注，后两者口服，它们是通过短时间内提高血浆渗透压，使眼组织尤其是玻璃体中的水分进入血液，减少眼内物的容积来迅速降低眼压的。但都不能长期应用。l青光眼的激光治疗激光由于具有热效应、光化学效应和电磁效应，能使组织凝固、汽化和穿孔。它的特点是效果确切、组织损伤小、术后反应轻、并发症少，目前治疗青光眼的激光方式有以下几种：一、Nd:YAG激光虹膜切开术：主要治疗处于临床前期或缓解期的急性闭角型青光眼、早期无视神经损害及视野改变的慢性闭角型青光眼、继发性瞳孔阻滞型闭角型青光眼、另一眼有恶性青光眼史不宜手术的等等。通过激光在周边虹膜上打孔，使前后房水交通，解除瞳孔阻滞，避免青光眼的急性大发作。二、氩激光或半导体激光周边虹膜成形术：适用于房角部分开放的虹膜膨隆型闭角型青光眼。三、选择性激光小梁成形术（SLT）：主要治疗原发性开角型青光眼、正常眼压性青光眼、色素性青光眼、无晶体眼和人工晶体眼开角型青光眼。激光光凝引起局部炎症反应，促使吞噬细胞吞噬小梁网周围的组织，从而房水流出增加，降低眼压。四、经巩膜连续波长Nd:YAG激光或二极管睫状体光凝术等：主要治疗各种难治性青光眼，如新生血管性青光眼等。利用激光破坏部分睫状体上皮细胞，使其不能产生房水，从而降低眼压。l青光眼的手术治疗抗青光眼的手术方式有多种，一般有三大类：一、眼内引流：主要是指虹膜周边切除术，它在前后房之间的周边虹膜上造成一个通道，缓解瞳孔阻滞造成的后房压力增高和前房角阻塞，降低眼压。适用于房角开放大于1/2的原发性闭角型青光眼临床前期和缓解期，以及早期慢性闭角型青光眼。二、眼外引流：通常称为“滤过性手术”，是抗青光眼手术中最常用的方式，包括：小梁切除术、巩膜灼滤术、非穿透性小梁手术等，通过手术形成的新通道将房水引流至结膜下形成“滤过泡”，再经周围组织将房水吸收，即将眼内的房水引流至眼外，降低眼压。这类手术适用于药物治疗无效的开角型青光眼、房角关闭大于1/2的闭角型青光眼、大多数继发性青光眼以及晚期先天性青光眼。还有一种在眼睛上植入一根带阀门的管子引流房水的手术方式，称为减压阀植入术，它是通过一端插入前房的管子将房水引流至穹隆部的结膜下，来降低眼压。这通常用于视功能较差的一些难治性青光眼，如：新生血管性青光眼、无晶体或人工晶体青光眼等。三、破坏性手术：指睫状体冷凝术，它与睫状体光凝术一样，是利用物理治疗的手段破坏部分睫状体上皮细胞，使房水生成减少来降低眼压。这类手术并发症较多，且手术效果预测性较差，一般用于已经无光感的绝对期青光眼和多次其它抗青光眼术后失败眼压仍然很高者，是为解决眼压高带来的疼痛，对视功能没有改善作用。此外，在年龄偏小的先天性青光眼患者，可选择小梁切开术或前房角切开术。尽管治疗方法有多种，但针对不同的青光眼类型治疗方案的选择有所不同。对于闭角型青光眼，应以手术治疗为主，一旦确诊应尽早手术，早期患者可施行虹膜周边切除术，多数可达到治愈。但较晚期的患者，通常需要行眼外引流手术（最常用为小梁切除术）。但在手术前应使用药物尽量将眼压降到正常水平。对于开角型青光眼患者，一旦明确诊断就应该治疗，可先用药物或激光治疗。当视野或视神经的损害加重时，应考虑手术治疗。对于未明确为青光眼的病例，当眼压超过30毫米汞柱时，因为其患青光眼的可能性非常高，不必等到视野或视神经的损害出现就可以开始治疗。婴幼儿一旦确诊为先天性青光眼，首选手术治疗，药物只能作为手术前准备。治疗的主要目的是通过降低眼压来防止视神经的损害，对不同的患者而言，要求眼压下降到多少是不同的，一般需将眼压稳定地控制在15－20毫米汞柱之间，有些更严重的青光眼患者，可能要求眼压水平更低，以阻止进一步的损害。即使对同一患者，希望达到的眼压即“目标眼压”也不是一成不变的，在不同的病程时对眼压的要求也有所不同。因为治疗方案需要根据病情变化及时调整，所有患者必须定期随访。此外，青光眼手术后也同样需要定期随访检查，一是观察控制眼压的效果，二是观察有无手术并发症的出现。即使是目前手术成功的患眼，随着时间的推移和身体状况的变化，有时也会发生眼压又失去控制、视神经损害加重等病情进展，因而每一个青光眼患者无论是药物还是手术治疗，都要遵照医生的嘱咐和要求定期随访检查。

孔祥梅

经鼻蝶垂体瘤切除术

患者情况：患者汤某，现年30岁，男性，陕西镇安县人，于2013年11月12日入院，患者姐姐陈述病史，可靠。主诉：头痛，右眼失明，肥胖2年。现病史：患者于2年前无明显诱因出现右眼视力下降，伴随头痛，无恶心.呕吐，体型明显肥胖。近两年患者出现视力下降，以右眼为主，2012黏在西安第四医院行CT示鞍区占位，查右眼无光感。为进一步治疗，在唐都医院行头颅MRI检查示：鞍区占位性病变，大小约3.2*3.2*4.4cm，考虑垂体瘤，今来我院，门诊检查以后以“鞍区占位性病变”收住院。发病来无多尿多饮，无意识障碍，无发热史，食纳及夜间休息差，无消瘦，无肢体活动异常，精神及神志异常，大小便正常。专科情况：言语清楚.对答切题，理解力.判断力.定向力.计算力.记忆力正常。左眼萎缩，双眼均无光感，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，右侧瞳孔等圆约5mm，对光反射消失，玻璃体混浊，晶体状透明。双侧额纹.鼻唇沟对称，口角不偏，悬雍垂居中，双侧软腭对称，咽反射正常。颈软无抵抗。四肢关节.四肢无力.肌张力正常.双侧肱二.三头肌反射.桡骨膜反射.膝键反射及跟腱反射正常，腹壁反射对称存在。巴彬斯基氏征阴性。脑膜刺激征未引出。辅助检查：头颅MRI检查示：鞍区占位性病变，大小约3.2*3.2*4.4cm，考虑垂体瘤(唐都医院)最后诊断：垂体大腺瘤手术步骤及术中所见：患者于今日行经鼻蝶垂体腺瘤切除术，手术时间：8:30--13:45，回病房时间：14:00。术前诊断：鞍区占位性病变，麻醉方法：全麻，术中情况：患者取仰卧位，常规消毒后，头后仰约20度，选择右侧鼻孔入路，碘伏.肾上腺素盐水消毒鼻腔，显微镜下扩张鼻腔后，可见蝶窦开口，磨钻打开蝶窦前壁，磨除前壁约2*2cm大小，磨开蝶窦后壁，见硬脑膜并X形切开，见紫红色.质软肿瘤涌出，部分肿瘤内含有陈旧性血水，刮钥刮除残留肿瘤后，双极彻底止血，用明胶海绵及止血纱彻底止血，生理盐水冲洗术区。取人工硬脑膜2*2cm2填塞于蝶窦后用医用胶，人工骨及自体肌肉等粘连防止脑脊液外漏，鼻腔内碘仿纱条填塞。拆除固定头架，麻醉顺利，气管插管未拔，于14时00分安返病房。留置导管名称及数量：未留置导管。术中失血量：约500ml，补液量：3000ml。手术治疗：患者在全麻下进行了手术切除手术，术后患者生命体征平稳，术后安返病房。术后三个月复查MR，手术切除彻底未见复发，目前患者的症状已经彻底消除，生活恢复正常状态。

贾栋

女性常见的眼科疾病有哪些

女性常见的眼科疾病有哪些?女性要关注自己的眼睛，一旦出现眼科疾病会造成眼睛甚至视力受到很大的影响，只有了解这些常见的疾病，积极地预防才能远离更大的危险。干燥性角膜结膜炎：多发生在绝经期。开始时眼部有异物感，发痒干燥以至烧灼感觉，眼泪减少，并有一定程度的视力波动和畏光现象。由于泪液分泌减少，有时尚可发生卷丝状角膜炎。慢性泪囊炎：这种眼病，女性患者比男性患者的发病率高出2-3倍。鼻泪管阻塞或狭窄是造成慢性泪囊炎的基本原因。由于女性的鼻部管道一般较男性的狭窄，所以女性患慢性泪囊炎的多。由于解剖因素具有遗传性，因此泪囊炎常有家族史。进行性巩膜角膜炎：又称硬化性角膜炎，多见于年龄圈套的女性，常双眼受累，反复发作致使整个角膜被波及。巩膜炎：是指发生在巩膜深部的炎症。可以引起角膜及葡萄膜组织的并发症。其中的前巩膜炎常峁于青年女性，多为双侧，疼痛十分严重。急性期可出现暂时性近视，这可能由于睫状体水肿，使晶状体及虹膜前移所致，病程可持续数周、数月或数年不等。搐搦性白内障：是由甲状腺功能不全引起的与手足搐搦同时出现的一种病变。多见于青年女性的哺乳期。这种白内障的发生可能是由于钙质缺乏，使晶体周围液体化学成分发生改变、离子平衡紊乱，导致晶状体代谢障碍所致。闭角性青光眼：是青光眼中一种比较常见的类型，多见于40岁以上的女性。本病为双侧性，常先后发病。双眼发作间歇时间，长者可达10年以上。由于在发病期间可以出现明显的眼前部充血现象，故以往称之为充血性青光眼。以上为大家介绍了女性常见的眼科疾病，对于一些眼科疾病一定要根据患者的情况进行预防和治疗，才能避免对人们的眼睛造成危害。

梁继春

乙肝携带者会传染吗

乙肝是比较常见的肝脏疾病了，一般我们生活中100个人就有7个人携带乙肝病毒，这还是很高的。那么大家知道乙肝携带者会传染吗？乙肝的传播途径是什么呢？下面就让我们学习一下吧。乙肝乙型病毒性肝炎，简称乙肝，是一种由乙型肝炎病毒感染机体后所引起的疾病。乙型病毒性肝炎分急性和慢性两种。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表现不一，分为慢性乙肝携带者、慢性活动性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。我国目前乙肝病毒携带率为7.18%，其中约三分之一有反复肝损害，表现为活动性的乙型肝炎或者肝硬化。随着乙肝疫苗的推广应用，我国乙肝病毒感染率逐年下降，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。乙肝传播途径1、母婴传播：母婴传播是最重要的传播途径。母婴传播包括两方面的内容，一个是垂直传播，另外一方面就是水平传播。主要是在围生期和出生后的密切生活接触水平传播。2、医源性传染：在医院的检查治疗过程因使用未经严格消毒而又被乙型肝炎病毒（HBV）污染的医疗器械引起感染的，这个叫医源性传播，包括手术、牙科器械、采血针、针灸针和内镜等。3、输血传播：输入被HBV感染的血液和血液制品后，可引起输血后乙型肝炎的发生。4、破损的皮肤黏膜：包括一起生活当中只要皮肤黏膜有受到损害，那就有可能被感染。5、性传播：乙肝患者可以通过性传染，性传播也是属于体液传播的一种。另外接吻也能传播，如果口唇黏膜破损了也有这种可能性。在家庭中，夫妻间如有一人是乙肝患者或乙肝病毒携带者，另一方一定要接种乙肝疫苗，获得抗体；在日常生活中还要做好各项预防措施。6、父婴传播：乙肝的父婴传播主要是孩子出生后，由于孩子对乙肝病毒的免疫力缺乏，通过生活中的密切接触，感染乙肝病毒，这种感染方式，我们称之为水平传播。这种生活密切接触的感染主要发生在年龄较小的，免疫系统不健全的孩子中，因此，更应该引起注意。乙肝病毒携带者会传染吗乙肝病毒携带者是会传染的，不过传染的几率不大。乙肝病毒携带者的传染方式与乙肝传播方式相同，主要都是通过血液、母婴父婴、破损的皮肤黏膜、医源性传播、性接触等途径传染，日常工作生活中，乙肝病毒携带者传染几率极小，基本等同于健康人，所以只要平时注意些，一般是不会被乙肝病毒携带者传染的。乙肝病毒携带者，多指无症状乙肝病毒携带者（ASC），就是指乙肝抗原、抗体检测阳性（表面抗体单项阳性除外），但无肝炎症状和体征，各项肝功能检查正常，经半年观察无变化者。乙肝的症状有哪些乙肝临床表现为乏力、食欲不振、恶心、腹胀和肝区疼痛等症状；肝大、质地为中等硬度，有轻压痛；病情严重者可伴随有慢性肝病面容（面色黝黑晦暗）、蜘蛛痣、肝掌（手掌大、小鱼际明显充血）、脾大、肝功能可异常或持续异常。发现以下症状要警惕乙肝1、看大小便：孩子经常腹泻，大便不成形，颜色变浅，变得像白陶土一样；或者小便呈深黄色，看上去像浓茶水一样，有时尿液沾在衣服上，会留有黄色的痕迹等，这些都是黄疸型肝炎的早期症状。2、看上腹部是否疼痛：孩子患有肝炎，肝脏发生肿大时，会表现出右上腹有隐痛或连续性胀痛感，疼痛感在夜间尤为严重。个别肝炎患儿会表现为脾脏肿大，并伴有脾区疼痛，常用手自觉不自觉地按抚上腹部。发现孩子有捂肚子的动作，细心的妈妈就要详细问问孩子哪里疼，还要亲自动手摸摸，确定疼痛的部位。3、看面色：主要是观察孩子的面部是否发黄，特别是巩膜和结膜（白眼球）是否发黄，接着就要看是否有周身皮肤发黄等，一旦发现黄疸体征，就应及时带孩子去做相关的检查。4、看食欲：观察孩子的食欲是否正常。需要和过去进行比较，看他最近吃饭香不香，饭量是否下降了，如果一见到肉或闻到油腻味就呕吐，那就要特别当心了。乙肝能治好吗在临床上，70%以上乙肝患者通过治疗能达到治愈标准，使病情得到改善或使病情进展的速度减慢，但乙肝被彻底治愈的几率比较小。需要注意的是，乙肝的治疗目的不是各种病毒标志物阴转，而是阻止肝炎向慢性化及纤维化发展。目前还没有一种神药消灭乙肝病毒传播，也没有规定将乙肝病毒标记转阴作为疗效标准。像病毒肝炎，特别是慢性肝炎的治疗药物虽然很多，但至今尚无一种药物能根治乙肝病毒。结语：乙肝携带者会传染吗现在大家都已经知道了吧，我们应该给乙肝患者更多的关爱，不要去远离他们，忽视他们。希望上文的教学能够对大家有所帮助。

骆成涛

不明原因胰腺炎，小心胰腺癌！

近年来，胰腺癌的发病率在我国呈逐年上升的趋势，因其早期症状不明显，而且胰腺癌的侵袭性强，恶性程度高，手术切除率低，预后极差，给不少人造成了极大的恐慌。胰腺癌在中老年人中发病率较高，尤其是以胰腺炎为首发症状的患者，极易被误诊为普通的炎症，拖延胰腺癌的诊断与治疗，早期胰腺癌与晚期治疗效果完全不同，若60岁以上老年人发生不明原因胰腺炎，一定要及时检查排除肿瘤病变的可能。关于胰腺癌与胰腺炎在症状上有何不同，下面我给大家做一个比较。胰腺癌的症状：（1）厌食，消化不良及体重下降。（2）腹部不适或疼痛，约有半数患者以腹痛为首发症状，约有20%的病人腹痛能放射到背部、左肩部，疼痛在仰卧时加剧，坐立、弯腰、侧卧、屈膝时减轻。（3）黄疸，表现为皮肤及巩膜发黄。上述症状在肝炎或胆道疾病时也可以出现，所以早期胰腺癌被误诊为肝炎或胆囊炎、胆石症的并不少见。胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血或出血、坏死，临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，化验血和尿中淀粉酶含量升高等。胰腺上的小肿瘤会造成原因不明或慢性的胰腺炎，如果没有胆结石、服用了新药或者酗酒，患上了胰腺炎要警惕胰腺癌。急性胰腺炎的症状：（1）腹痛：急性胰腺炎多数为突然发病，表现为剧烈的上腹痛，并多向肩背部放射，病人自觉上腹及腰背部有“束带感”，腹痛的位置与病变的部位有关。（2）恶心呕吐：发病之初即出现，其特点是呕吐后不能使腹痛缓解。呕吐的频度亦与病变的严重程度相一致。（3）全身症状：可有发热，黄疸等。发热程度与病变严重程度多一致，黄疸的发生可能为并发胆道疾病或为肿大的胰头压迫胆总管所致。在急性胰腺炎发病过程中出现下述特点需要警惕胰腺癌：①患者在60岁左右时发生无明显诱因的急性胰腺炎；②胰腺炎的症状、体重减轻，而血、尿淀粉酶水平持续升高；③难以解释的背部疼痛伴进行性消瘦；④胰腺炎反复发作伴持续性胰腺肿大；⑤黄疸进行性加重；⑥出现大量的血性腹水；⑦突发血糖水平升高。出现上述报警症状后需要结合相关的肿瘤标志物及影像学检查，以便对胰腺癌的诊断做出进一步的判断。在急诊期未进行强化扫描，临床治疗不缓解或反复胰腺炎发作后才行增强检查，是导致误诊的主要原因。急性胰腺炎可作为肿瘤的首发症状出现，其发病机制可能是胰管被肿瘤阻塞所致。胰腺炎常会与胰腺癌混淆，一般从症状上很难辨别出这两种疾病的区别，但从临床上来看，可从CT影像诊断、生化肿瘤标记物等检查方式来综合诊断，另外，ERCP对胰腺癌的诊断具有较高的特异性，除了可显示主胰管的狭窄、充盈缺损和闭塞外，还能清晰显示胰管狭窄的形态改变。其优点是能够显示胰管和胆管的形态变化，以及胰头病变是否浸润到十二指肠，此外还具有确定病理性质以及取石、放置支架、解除梗阻性黄疸的作用。总之，老龄患者出现不明原因的胰腺炎一定要尽早进行相关检查，排除肿瘤的可能，切勿耽误最佳的治疗时间。

刘涛

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