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10种儿童发热伴皮疹疾病鉴别要点

儿童发热时常常伴有皮疹，病因多为感染或过敏性因素，但皮疹表现形式多样，给临床诊治造成困难。本文介绍一些常见儿童发热容易伴发皮疹的疾病其皮疹的主要特点，希望有助于鉴别。常见感染性疾病1.幼儿急疹(1)皮疹特点皮疹呈淡红色斑疹或斑丘疹，直径1～3mm，周围有浅色红晕，压之褪色，多呈散在性，亦可融合，不痒。皮疹1～2日内完全消失，不脱屑，无色素沉着。(2)鉴别要点皮疹大多数出现于发热3～4日，体温骤退后，少数在热退时出现皮疹，是本病的主要特征；皮疹由颈部和躯干开始，1天内迅速散布全身，以躯干及腰臀部较多，面部及四肢远端皮疹较少；部分患儿可伴有颈部淋巴结肿大，尤以枕后及耳后淋巴结较为明显，热退后可持续数周才逐渐消退。2.手足口病(1)皮疹特点典型为红色小疱疹，周围可有炎性红润，疱壁较硬，内有少许液体，可破溃，除口腔外其余部位疱疹少有痛痒感。疱疹数目不等，数个至数十个。近年来不典型皮疹逐渐增多，可表现为大疱样皮疹，可伴有明显瘙痒，皮疹大，壁薄，易破溃。消退后无色素沉着。(2)鉴别要点皮疹早期出现，多分布与手心、足心及口腔黏膜，躯干及臀部、肛周亦可出现，离心性分布,皮疹分布特点具有诊断意义；部分不典型病例为大疱性皮疹，伴有明显痛痒感，薄壁疱疹，较密集，可有破溃，与典型病例不符，需要结合季节及病毒检测。3.麻疹(1)皮疹特点皮疹形态多为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，可融合成片。疹退后可留下棕褐色色素沉着及糠麸样脱屑，1～2周后消失。(2)鉴别要点前驱期为发热至出疹（3～4天），起病急，以发热、卡他症状、咳嗽、声音嘶哑等为主要症状，起病后2～3约90%患者口腔出现麻疹黏膜斑（Koplikspots）；患儿出疹时多于发热3～4天开始，持续3～5天；皮疹出现具有明显顺序性，耳后-额面部-颈部-躯干-四肢-手掌和足底；出疹期全身中毒症状加重，体温升高，咳嗽加剧，全身淋巴结、肝、脾可轻度肿大，肺部可闻及少量干、湿啰音，亦可出现各种并发症；4.风疹(1)皮疹特点皮疹形态为淡红色的斑丘疹，疹间皮肤无充血、手掌和足底常无皮疹，皮疹消退较快，不留色素。(2)鉴别要点临床表现为发热，皮疹从面颊部迅速（1天内）扩展到全身；全身症状轻，多有耳后、枕后及颈部淋巴结肿大；血常规白细胞总数正常或稍低，确诊有赖于鼻咽拭子培养分理出风疹病毒，血清特异性风疹IgM抗体阳性，或双份血清IgG抗体滴度等于或大于4倍升高；多数风疹呈良性经过。5.水痘(1)皮疹特点皮疹最初为瘙痒剧烈的红色斑疹，数小时发展为丘疹，在数小时发展成充满透明液体的水疱疹，24～48小时疱内液体变浑浊，可出现脐凹现象，逐渐干瘪结痂，亦可破溃。预后不留色素沉着。(2)鉴别要点典型皮疹呈向心性分布，主要位于躯干，其次头面部，四肢相对较少，手掌/足底更少；伴有明显痒感；可分批出现新的皮疹，高峰期可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，「三代同堂」，有助于鉴别。6.猩红热(1)皮疹特点为猩红色弥漫细小斑丘疹，密集而均匀，压之退色，松手后恢复充血状，偶呈「鸡皮样」丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为「帕氏线」。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称「口周苍白圈」。皮疹于1周内消退，可有脱屑，严重者可有四肢、手掌及足底片样脱皮。(2)鉴别要点多有扁桃体炎病史，伴有咽痛，草莓舌；24小时内出疹，48小时内达高峰，体温更高，而后皮疹逐渐消退；实验室检查血常规白细胞及中性粒细胞比例增高，抗链O多增高及咽拭子培养可见A组链球菌阳性有助于诊断。7.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(1)皮疹特点皮疹为红斑样皮疹，逐渐出现松弛样水疱，1～2天内在口周和眼睑四周出现渗出结痂，可见大片痂皮脱落，在口周留有放射状皲裂。其他部位的皮肤大面积剥脱后可有潮红糜烂面，似烫伤样，手足皮肤可呈手套或袜套样剥脱，伴有明显疼痛及触痛。预后可有糠状脱屑。(2)鉴别诊断发病急骤，皮损严重；初在口周或眼睑四周发生红斑，后迅速蔓延到躯干和四肢近端，甚至泛发全身，皮损处有明显的触痛；细菌培养多为金黄色葡萄球菌感染有助于鉴别。常见非感染性疾病1.川崎病(1)皮疹特点为多行性红斑或弥漫细小斑丘疹，皮疹充血，发红，肛周皮肤发红，脱皮。口唇可有皲裂，手足硬性水肿和掌趾红斑，恢复期可有膜状脱皮。痊愈后无色素沉着。(2)鉴别要点皮疹特异性不强，易与猩红热、麻疹、幼儿急疹等混淆；多在发热期出现，以躯干部为著，要密切注意眼球结膜充血，口唇皲裂、草莓舌表现及手足症状、淋巴结肿大等表现。2.药疹(1)皮疹特点皮疹形态多样，可表现为风团状皮疹，血管性水肿，猩红热样皮疹，多行性红斑，过敏性紫癜，固定性药疹等多种形式，重症可有剥脱性皮炎，大疱性皮疹或中毒性表皮坏死松解等。(2)鉴别要点出疹前有明确用药史，注意常见易引发皮疹药物使用情况；多为全身性出疹，有时伴有明显痒感，重者出现皮肤剥脱继发感染，需要仔细排除其他感染性因素导致的皮疹，密切结合实验室检查结果。3.过敏性紫癜(1)皮疹特点初期为紫红色斑丘疹，针尖样大小，高出皮面，压之不退色，不伴有痛痒感，逐渐转为暗紫色，最终呈棕褐色消退，无色素沉着或脱屑。重者可融合成大疱伴出血性坏死，可有痛感。(2)鉴别要点皮疹反复出现为典型特点，分期分批，甚至间隔数周或数月可再次复发；皮疹分布多以四肢及臀部为著，对称分布，伸侧居多，面部及躯干部较少；皮疹为出血性皮疹，压之不退色。注意事项1.皮疹是儿童疾病的常见症状，表现形式多样，常不典型，诊断时首先明确是何种类型的皮疹，考虑可能的出疹性疾病有哪些，具体用药情况及相关伴随症状，实验室的检查结果综合判断；2.除上述典型疾病外，一些罕见疾病也可导致儿童发热伴出疹，如寄生虫感染，自身免疫疾病等，虽相对罕见但需要警惕；3.药物性皮疹诊断最为不易，要注意仔细询问病史，用药情况，通常儿童容易引发皮疹的药物分为4大类：解热镇痛药，如阿司匹林等(目前儿童退热推荐使用布洛芬和对乙酰氨基酚);磺胺类药物；抗菌药物，以青霉素类为主；镇静安眠及抗癫痫药物，如苯妥英钠等。参考文献：[1].王卫平.《儿科学》第8版2013.[2].胡亚美，江载芳等.《诸福棠实用儿科学》第7版2002

于维恒

小儿常见发热出疹性疾病的鉴别要点

小儿发热时常常伴有皮疹，病因多为感染或过敏性因素，但皮疹表现形式多样，给临床诊治造成困难。本文介绍一些常见小儿发热容易伴发皮疹的疾病其皮疹的主要特点，希望有助于鉴别。安徽省儿童医院呼吸内科王汉久感染性疾病1.幼儿急疹(1)皮疹特点皮疹为细小的斑丘疹，分布较均匀，直径2～5mm不等，疹间可见正常皮肤，压之退色。持续1～2天皮疹自行消退，不留有色素沉着或脱屑。(2)鉴别要点热退疹出是典型特点，发热后1～2天内出疹；头面部先发，后蔓延至颈部及躯干部，四肢较少，1天内出齐；部分患儿可伴有颈部淋巴结肿大。2.手足口病(1)皮疹特点典型为红色小疱疹，周围可有炎性红润，疱壁较硬，内有少许液体，可破溃，除口腔外其余部位疱疹少有痛痒感。疱疹数目不等，数个至数十个。近年来不典型皮疹逐渐增多，可表现为大疱样皮疹，可伴有明显瘙痒，皮疹大，壁薄，易破溃。消退后无色素沉着。(2)鉴别要点皮疹早期出现，多分布与手心、足心及口腔黏膜，躯干及臀部、肛周亦可出现，离心性分布,皮疹分布特点具有诊断意义；部分不典型病例为大疱性皮疹，伴有明显痛痒感，薄壁疱疹，较密集，可有破溃，与典型病例不符，需要结合季节及病毒检测。3.麻疹(1)皮疹特点皮疹形态多为红色斑丘疹，呈充血性，无痒感，逐渐融合成片，色变暗，疹间少有正常皮肤，随病情好转逐渐消退，疹退后可有色素沉着及糠麸样脱屑。(2)鉴别要点患儿出疹时为疾病极期，多为第4天，全身中毒症状明显；皮疹出现具有明显顺序性，耳后-发际-面部-颈部-躯干-四肢-手掌和足底，出疹迅速，7～10天消退；皮疹多数较重，触之皮温高。4.风疹(1)皮疹特点皮疹形态为浅红色的斑丘疹，分布均匀，面部较多，大小约2mm，疹间可有正常皮肤。持续1～4天可逐渐消退，不留有色素沉着或脱屑。(2)鉴别要点发热当天出疹，具有一定顺序性，由面部出现，后颈部、躯干部出现，手掌、足部少有皮疹，形态与普通病毒疹难以鉴别；多有耳后、枕后及颈部淋巴结肿大，为风疹特点，有助于鉴别。5.水痘(1)皮疹特点皮疹最初为瘙痒剧烈的红色斑疹，逐渐变为充满透明液体的水疱疹，24～48小时疱内液体变浑浊，可出现脐凹现象，逐渐干瘪结痂，亦可破溃。预后不留色素沉着。(2)鉴别要点皮疹首发于头面部，随后至躯干，逐渐扩展至四肢，末端稀少，呈向心性分布；伴有明显痒感；可分批出现新的皮疹，高峰期可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，「三代同堂」，有助于鉴别。6.猩红热(1)皮疹特点为猩红色弥漫细小斑丘疹，密集而均匀，压之退色，松手后恢复充血状，偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称“口周苍白圈”。皮疹于1周内消退，可有脱屑，严重者可有四肢、手掌及足底片样脱皮。(2)鉴别要点多有扁桃体炎病史，伴有咽痛，草莓舌；24小时内出疹，48小时内达高峰，体温更高，而后皮疹逐渐消退；实验室检查血常规白细胞及中性粒细胞比例增高，抗链O多增高及咽拭子培养可见A组链球菌阳性有助于诊断。7.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(1)皮疹特点皮疹为红斑样皮疹，逐渐出现松弛样水疱，1～2天内在口周和眼睑四周出现渗出结痂，可见大片痂皮脱落，在口周留有放射状皲裂。其他部位的皮肤大面积剥脱后可有潮红糜烂面，似烫伤样，手足皮肤可呈手套或袜套样剥脱，伴有明显疼痛及触痛。预后可有糠状脱屑。(2)鉴别诊断发病急骤，皮损严重；初在口周或眼睑四周发生红斑，后迅速蔓延到躯干和四肢近端，甚至泛发全身，皮损处有明显的触痛；细菌培养多为金黄色葡萄球菌感染有助于鉴别。非感染性疾病1.川崎病(1)皮疹特点为多行性红斑或弥漫细小斑丘疹，皮疹充血，发红，肛周皮肤发红，脱皮。口唇可有皲裂，手足硬性水肿和掌趾红斑，恢复期可有膜状脱皮。痊愈后无色素沉着。(2)鉴别要点皮疹特异性不强，易与猩红热、麻疹、幼儿急疹等混淆；多在发热期出现，以躯干部为著，要密切注意眼球结膜充血，口唇皲裂、草莓舌表现及手足症状、淋巴结肿大等表现。2.药疹(1)皮疹特点皮疹形态多样，可表现为风团状皮疹，血管性水肿，猩红热样皮疹，多行性红斑，过敏性紫癜，固定性药疹等多种形式，重症可有剥脱性皮炎，大疱性皮疹或中毒性表皮坏死松解等。(2)鉴别要点出疹前有明确用药史，注意常见易引发皮疹药物使用情况；多为全身性出疹，有时伴有明显痒感，重者出现皮肤剥脱继发感染，需要仔细排除其他感染性因素导致的皮疹，密切结合实验室检查结果。3.过敏性紫癜(1)皮疹特点初期为紫红色斑丘疹，针尖样大小，高出皮面，压之不退色，不伴有痛痒感，逐渐转为暗紫色，最终呈棕褐色消退，无色素沉着或脱屑。重者可融合成大疱伴出血性坏死，可有痛感。(2)鉴别要点皮疹反复出现为典型特点，分期分批，甚至间隔数周或数月可再次复发；皮疹分布多以四肢及臀部为著，对称分布，伸侧居多，面部及躯干部较少；皮疹为出血性皮疹，压之不退色。注意事项1.皮疹是儿童疾病的常见症状，表现形式多样，常不典型，诊断时首先明确是何种类型的皮疹，考虑可能的出疹性疾病有哪些，具体用药情况及相关伴随症状，实验室的检查结果综合判断；2.除上述典型疾病外，一些罕见疾病也可导致儿童发热伴出疹，如寄生虫感染、自身免疫疾病等，虽相对罕见但需要警惕；3.药物性皮疹诊断最为不易，要注意仔细询问病史，用药情况，通常儿童容易引发皮疹的药物分为4大类：解热镇痛药，如阿司匹林等(目前儿童退热推荐使用布洛芬和对乙酰氨基酚)；磺胺类药物；抗菌药物，以青霉素类为主；镇静安眠及抗癫痫药物，如苯妥英钠等。注：本文转摘自丁香园，参考文献：[1].王卫平.《儿科学》第8版2013.[2].胡亚美，江载芳等.《诸福棠实用儿科学》第7版2002.

王汉久

【肌腱/韧带损伤】踝关节扭伤后疼痛长时间不恢复是为什么？...

CAL-陈旧踝关节不稳/外侧副韧带/距腓前韧带/跟腓韧带损伤康复...浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮踝关节扭伤是临床上非常常见的一种病！几乎每个人都会遇到，但是有的人恢复很快，有的人却长时间不好，有的人远期遗留后遗症，有的人很快出现创伤性关节炎。临床上治疗标准不统一，江湖疗法，民间疗法，不正规疗法，或者不治疗似乎都可以。但实际上经过：仔细查体、确定诊断、早期固定、早期康复，踝扭伤是可以解决的。踝关节由胫骨下缘、腓骨下缘和距骨组成，由于腓骨下缘的外踝较胫骨远端的内踝长，所以踝关节扭伤多数是外侧损伤，最常见的就是距腓韧带损伤，距腓韧带有前、中、后三束，多数人是距腓前韧带损伤，也是踝扭伤中排第一位的。距腓前韧带不太强大，比较薄弱，容易被牵拉长，所以在扭伤后，除非暴力很大，否则很难全部断裂，只是部分纤维撕裂。关键点在于部分撕裂，个人体质差异很大，体格强壮的男性，可能没有石膏固定，正常的话也能愈合；而有的女性，体格瘦弱，即使早期固定，以后拆石膏后康复过程依然很漫长。治疗踝扭伤要标准化，有时候却要因人、因时、因地制宜。标准的距腓韧带损伤治疗原则：1，传统做法：rice原则，英文大米的四个英文字母代表四个治疗措施：1，r-rest，即休息；2，i-ice,即冰敷；3，c-compresscion，即加压；4，e-elevation，即抬高患肢。扭伤后X先检查多数没有骨折，但某些医生基于某些病例没有固定愈合也不错的经验，并不强调固定踝关节，这种可能会造成一部分病例的严重后果。因此我个人经验，无论如何扭伤后应固定一段时间，但这个时间的长短和强度都是可以变化的。此时影像学检查中，X光可能会显示有韧带止点处的撕脱骨折，也可能看起来没有什么异常。这时候可以拍MRI（核磁共振）来进行进一步确认。最新理念：POLICE原则：升级版的POLICE原则非常强调早期活动，尽管有研究认为两者在扭伤6-8周以后治疗效果无明显差异，但经POLICE原则治疗患者在伤后前4周效果明显优于RICE原则，可使伤者尽早返回工作岗位。1、Protect，做好保护，防止受伤处再受创。2、OptimalLoading，适当负重，让肌肉不能因为受伤而“休息”。3、Ice，冰敷，禁止使用药物外及热敷。4、Compression，加压包扎患处。5、Elevation，多抽时间抬高患肢。特别提醒：禁止使用：药物外敷（红花油等）、针灸及手法按摩等错误治疗，此类方法无明确科学证据支持，甚至会因处理不当而加重病情。扭伤后是否需要手术治疗？通常在几周后，损伤的外踝韧带就会愈合，之后再进行一些功能锻炼即可恢复正常生活。但仍然有一部分人，比如损伤时撕裂程度较重，或保守治疗后仍然无效，这时查体会发现：踝抽屉试验阳性、内翻应力试验阳性。自觉不稳，不敢走不平的道路，有时甚至走平路都可能再次崴脚。这时就应当考虑手术治疗。外踝韧带手术治疗的大概流程，就是在外侧切口，找到损伤部位，对撕裂的韧带进行缝合，或利用铆钉进行韧带止点的重建。术后简单康复：1，外踝韧带术后也需要石膏固定，通常为3-4周，期间踝关节处于绝对制动，下地活动时也禁止负重。但可以活动脚趾和膝关节。2，3-4周拆掉石膏后就可以换成硬性护踝，开始尝试部分负重行走，同时按照出院时发放的康复计划进行踝关节角度练习和力量的练习。3，之后逐渐恢复正常的日常生活。4，对于运动要求高的患者，或是运动员，还需要进行更高级的训练，比如平衡、本体感觉、等等。。。患者如何进行功能康复锻炼？对于日常生活感觉还好，但参加体育活动就会感觉踝关节疼痛、不稳的患友，可以先尝试保守治疗，这里向大家推荐我们采用的一套康复练习方法。另外，已经通过手术修复韧带的患友，3个月以后也可以尝试这套练习方法，手术尚在3个月内的患友，请遵从主刀医师和康复师制定的康复方案。CAL-1毛巾拉伸练习1、坐位，将患侧腿伸直，用毛巾经前脚掌环绕足底，双手握住毛巾两端，2、双手用力拉毛巾，使踝关节背伸（钩脚），并维持姿势不动，3、注意保持膝关节伸直，4、练习时，每天3组，每组3次，每次坚持15-30秒钟。CAL-2站立位腓肠肌拉伸练习1、站立位，面对墙壁，手臂抬高与肩同髋，身体前倾，手掌撑住墙，2、健侧腿在前呈弓步，患侧腿在后绷直，脚跟不离地，3、将患侧腿脚跟轻轻向外旋，同时身体前倾压向墙壁，感觉小腿后方有牵拉感，维持姿势不动，4、注意保持患侧腿膝关节伸直，5、练习时，每天3组，每组3次，每次坚持15-30秒钟。CAL-3站立位比目鱼肌拉伸练习1、站立位，面对墙壁，手臂抬高与胸同高，2、双膝关节略微屈曲，健侧腿在前呈弓步，患侧腿在后，脚跟不离地，3、身体前倾压向墙壁，感觉小腿后方有牵拉感，维持姿势不动，4、练习时，每天3组，每组3次，每次坚持15-30秒钟。CAL-4踝关节主动活动度练习1、仰卧或坐卧位，并将患侧腿伸直，脚尖指向天花板（向上），2、踝背伸（钩脚）使脚尖向上指向鼻尖，然后用力跖屈（绷脚背）指向远方，再向内指向对侧脚，然后向外远离对侧脚，最后脚尖由内-下-外-上画一个圆，3、注意指向各个方向时都要尽量用力伸，并且只动脚踝不动腿，4、练习时，每天3组，每组在各个方向重复10次。CAL-5踝关节背伸抗阻练习1、坐位，面向床腿或门框，并把患侧腿伸直，2、准备健身带或橡皮管，经过脚背绕成环，远端固定在床腿或门框上拉直，3、踝用力背伸（钩脚）将橡皮管拉紧，然后缓慢放松踝关节，4、练习时，每天3组，每组10次。CAL-6踝关节跖屈抗阻练习1、坐位，并把患侧腿伸直，2、健身带或橡皮管经过前脚掌绕成环，双手抓住两端拉直，3、踝用力跖屈（绷脚背）将橡皮管拉紧，然后缓慢放松踝关节，4、练习时，每天3组，每组10次。CAL-7踝关节内翻抗阻练习1、坐位，把患侧腿伸直并叠放在健侧腿上方，2、健身带或橡皮管绕过健侧脚，双手抓紧两端并拉直，患侧脚的前脚掌踩住橡皮管，3、患侧脚用力向下向对侧拉紧橡皮管，然后缓慢放松踝关节，4、练习时，每天3组，每组10次。CAL-8踝关节外翻抗阻练习1、坐位，双腿伸直，双脚与肩同宽，2、健身带或橡皮管绕过健侧脚，双手抓紧两端并拉直，患侧脚的前脚掌踩住橡皮管，3、患侧脚用力向外侧拉紧橡皮管，然后缓慢放松踝关节，4、练习时，每天3组，每组10次。CAL-9提踵练习1、站立位，手扶椅背维持平衡，2、双脚脚跟抬起，脚尖抓地，维持姿势5秒钟，然后松开双手，缓慢方向双脚脚跟，3、如果双脚练习比较轻松，可以以患侧腿负重进行单脚提踵练习，4、练习时，每天3组，每组10次。CAL-10登台阶练习1、站立位，健侧腿着地，患侧腿踩在一个8-13厘米的台阶或砖块上，2、将身体重心移到患侧腿，并向上蹬踩到台阶上，健侧腿离地，3、注意健侧腿放下时动作匀速缓慢，4、练习时，每日3组，每组10次。CAL-11平衡与伸展练习A-B1、站立位，患侧腿单腿站立，并将足弓抬起，脚尖抓地，健侧放一把椅子，手扶椅背维持平衡，2、（A）患侧手臂向前伸展，尽全力伸向远方，允许患侧腿弯曲，3、（B）患侧手臂绕过胸前，尽全力向健侧伸展，允许患侧腿弯曲，4、练习时，每日2组，每组每个方向做10次。CAL-13跳绳练习1、双腿跳5分钟，2、患侧腿单腿跳5分钟。CAL-14平衡板练习A-E平衡板练习是踝关节功能的提高练习，对活动度、肌力和本体感觉的恢复都很有帮助，建议大家在后期康复时，最好自己购买一个平衡板（体育用品店或淘宝都有卖，质量好的100-200元，搜索“平衡板”或“wobbleboard”就能找到），坚持练习，获益良多。1、双脚站在平衡板上，与肩同宽，2、双腿控制平衡板前后交替共30次，然后左右交替共30次，每次练习时平板边缘都接触地面，3、双腿控制平衡板顺时针旋转30次，然后逆时针旋转30次，每次练习保持平板边缘都接触地面，4、提高难度，双腿控制平衡板顺时针旋转30次，然后逆时针旋转30次，每次练习保持平板边缘不能接触地面，5、双腿站立不动，维持平衡2分钟，保持平板边缘不能接触地面，6、提高难度，闭上双眼，双腿站立不动，维持平衡2分钟，保持平板边缘不能接触地面，7、如果双脚很容易完成上述动作，可以尝试患侧脚单脚练习，注意墙壁或椅子练习，以防止摔倒。以后如何防止踝关节的再次扭伤？现在很多人多是盲目地跑，普通老百姓的肌肉耐力和运动员都是有很大差异的。有的人看到别人跑，自己也突然去跑，这种很容易造成急性或慢性损伤的。最常见的崴脚，比如有个石子，突然崴了，90%以上的人都有过这种经历。有的人就会立即出现肿胀、疼痛，这就有可能造成了韧带、软组织的撕裂。有的严重的，会在他崴脚的时候，听能到韧带断裂的声音。一是需要自己有这方面意识，跑步整个过程中，都要有自我保护的这种意识。二是跑步之前要对自己身体要有充分评估，充分热身。如果觉得自己状态不好，都要引起自己的重视，不要强硬地跑。一旦受伤，按照上述的RICE或是POLICE方法进行保守。另外，有很多人问，到底是冰敷还是热敷，这绝对不是一个时间上考虑，而是根据急性期。在这个急性期内，我们的关节表现的是红、肿、热、痛。只要出现了这四点，就需要冰敷，当然还要看个人损伤程度。有的人轻，可能24小时就过急性期，有的人损伤重，可能2、3天，甚至严重的6-8周都有可能是急性期，所以不能简单的以单纯时间来判断是不是要冰敷。至于热敷，也是有好处的。对于加速血液流动，促进新陈代谢有促进作用。但我们千万不要：在急性期就进行热敷，包括抹扶他林、红花油这些。这些都是扩张血管，加速血液循环的。如果在急性期热敷，就会适得其反！什么是慢性损伤？滑膜炎、软骨损伤或者局部腱鞘水肿，这些都是临床比较常见的。这些不会是一瞬间出现的肿胀、疼痛。没有明确的时间点，长年累月累积的。有时会感觉关节隐隐地痛，活动之后关节会肿胀，但没有明显损伤。这时候我们就会考虑，出现了慢性损伤。软骨损伤是比较严重的情况。纤维软骨，像半月板、盂唇，还有一种是透明软骨，就是关节表面覆盖的软骨。软骨起到减小摩擦的作用，透明软骨，抗压能力比较好，但是人生来只有一套，损伤之后不可再生，所以软骨很珍贵。但是损伤软骨的初期，因为软骨不覆盖神经，所以我们是不会察觉的。当我们感觉到的时候，往往已经是软骨的中后期了。当已经出现了不可逆的损伤，就比较难办了，这也是目前一大难题。所以我们只能从临床症状来缓解，比如通过理疗等减轻疼痛、加强局部肌肉力量，但很难从根本上无法让软骨再生——幸运的是，我们现在有了软骨细胞移植！总之，不要等损伤出现再关注关节本身，要在没有损伤的时候就注意防护，加强周围小肌群的肌肉力量，预防损伤付出的代价就要小的多得多。平时可以多游泳！因为游泳几乎不负重，又可以增强全身关节力量。或者弹力带的训练，可以通过这些方法增强踝关节力量。二次整理者：沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院骨科运动医学科；浙江大学医学院附属第二医院骨科关节外科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢黄涛，梅宇，蒋科卫等医生的分享！

沈炜亮

关于川崎病……

研究表明该病在急性期存在明显的免疫失调，在发病机理上起重要作用。急性期外周血T细胞亚群失衡，CD4增多，CD8减少，CD4/CD8比值增加。此种改变在病变3～5周最明显，至8周恢复正常。CD4/CD8比值增高，使得机体免疫系统处于活化状态，CD4分泌的淋巴因子增多，促进B细胞多克隆水活化、增殖和分化为浆细胞，导致血清IgM，IgA，IgG，IgE升高，活化T细胞分泌高浓度的白细胞介素（1L-1，4，5，6）、r-干扰素（IFN-r）、肿瘤坏死因子（TNF）。这些淋巴因子、活性介素均可诱导内皮细胞表达和产生新抗原；另一方面又促进B细胞分泌自身抗体，从而导致内皮细胞溶细胞毒性作用，内皮细胞损伤故发生血管炎。1L-11L-6、TNF增高尚可诱导肝细胞合成急性反应性蛋白质，如C反应蛋白、αr-抗胰蛋白酶、结合珠蛋白等，引起该病急性发热反应。该病患者循环免疫复合物（CIC）增高，50～70%病例于病程第1周即可没得，至第3～4周达高峰。CIC在该病的作用机理还不清楚，但该病病变部位无免疫复合物沉积，血清C3不下降反而升高，不符合一般免疫复合物病。上述免疫失调的触发病因不明。一般多认为川崎病是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。血管炎变之外，病理还涉及多种脏器，尤以间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎最为显著，可波及传导系统，往往在Ⅰ期病变时引致死亡。到了第Ⅱ、Ⅳ期则常见缺血性心脏病变，心肌梗塞可致死亡。还有动脉瘤破裂及心肌炎也是Ⅱ、Ⅲ期死亡的重要原因。临床表现川崎病主要症状常见持续性发热，5～11天或更久（2周至1个月），体温常达39℃以上，抗生素治疗无效。常见双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌。手中呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红，10天后出现特征性趾端大片状脱皮，出现于甲床皮肤交界处。还有急性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀，以前颈部最为显著，直径约1.5cm以上，大多在单侧出出现，稍有压痛，于发热后3天内发生，数日后自愈。发热不久（约1～4日）即出现斑丘疹或多形红斑样皮疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部，但无疱疹及结痂，约一周左右消退。其它症状往往出现心脏损害，发生心肌炎、心包炎和心内膜炎的症状。患者脉搏加速，听诊时可闻心动过速、奔马律、心音低钝。收缩期杂音也较常有。可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭。……

董安

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