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医生说｜张口异味阵阵飘，孩子口臭怎么办？

很多妈妈在亲近自己的孩子时，会发现孩子居然有口臭。这可愁坏了这些妈妈：孩子年纪小，吃得简单，怎么会有口臭呢？不会是肠胃出了问题吧？遇上口臭这个问题，不管大人还是小孩都很尴尬，身边的人嫌弃不说，如果真的是身体出了状况就糟了。湖南中医附一儿科副主任谢静为家长们详细解析儿童口臭的问题。孩子口臭从何来？“口臭”，是指从口腔或者鼻腔咽部等散发出来的臭气。引起口臭的原因有很多，我们把它分为口源性口臭、非口源性口臭、精神性口臭三种。口源性口臭真正的口臭，绝大多数都是口源性口臭。常见原因则有：1.龋齿口腔不洁，可能造成龋齿，严重者形成龋洞，食物长期嵌在龋洞内，使得大量细菌滋生，食物残渣发酵形成口臭。2.牙周疾病细菌在分解破坏牙周组织的同时，也排出一些气体如硫化氢、吲哚和氨类，这些气体即成为臭味的主要气源；牙周疾病会导致牙龈出血，因此会有血腥臭味；食物嵌塞，牙周袋内食物碎屑、细菌产物及脓性物长期存在也是产生臭味的原因。3.口腔念珠菌病比如鹅口疮，病变区聚集念珠菌菌落、细菌及其代谢产物、食物碎屑等经分解腐败可产生臭味。而且念珠菌可以再感染，导致顽固性口臭。4.口腔黏膜干燥口腔里唾液分泌减少时，细菌、真菌繁殖增加，而细菌分解食物会释放挥发性硫化物，产生臭味。5.口腔溃疡口腔溃疡会继发感染，溃烂面可聚集细菌及其代谢产物、食物碎屑、血液，加上组织坏死产生的腐坏物，就容易出现口臭。6.裂纹舌舌上有裂纹易沉积食物残渣，聚集各种微生物可产生硫化氢和甲硫醇，形成口臭气源。7.幽门螺杆菌感染有研究表明，口臭患者的幽门螺旋杆菌感染人数要大于无口臭症状的幽门螺旋杆菌感染人数。由此可见，口腔内卫生环境和口臭息息相关。口腔卫生越差，食物残渣、牙垢越多，牙病越明显，口臭越严重。而唾液在口腔内有着冲刷清洁的作用，唾液越少，口臭越明显，而人在睡觉时唾液分泌最少，这也就是为什么很多人睡觉起来后口臭特别严重的原因。非口源性口臭非口源性口臭并不多，但也不能忽视。1.消化功能紊乱由于消化功能紊乱导致的儿童口臭不算少。很多家长“新手上路”，不懂科学喂养，喂食不当导致孩子肠胃功能紊乱；或者孩子饮食习惯不好，挑食、暴饮暴食、多肉少菜、重口味等，都会引起肠胃功能紊乱；亦或者孩子无意间吃了不干净的零食导致肠胃炎症，使消化系统功能受损。这时，口臭的问题就会出现了。2.肠道菌群失调有些家长会发现孩子在生病后出现了口臭，这很可能是因为使用了广谱抗生素。长期使用广谱抗生素，可能导致肠道内正常细菌的生长繁殖被抑制，其他细菌大量滋生，就容易产生口臭。3.维生素缺乏维生素B族缺乏可产生不同表现的唇、舌、口炎；维生素C缺乏可造成牙龈溃烂、出血，这些口腔问题均可产生口臭。4.其他疾病的信号有一些特殊的口臭味道家长要特别留心，因为它很可能是某些重大疾病的信号，比如糖尿病酮症酸中毒会引起的特殊的烂苹果味、尿毒症引起的口臭有氨的气味（类似于尿的味道）、白血病及其他血液病可以产生腐败血的气味。精神性口臭很多人不知道精神性口臭，这种口臭往往是自觉口臭，但别人未能发现，临床检查也不能发现任何能引起口臭的原因。这种口臭在儿童中还是很少见的，成年人中可能会有。口臭怎么治有了口臭怎么办？难道像广告一样有事没事拿个口香糖“嚼一嚼”，或者来杯漱口水“漱一漱”？其实这些都只能“粉饰太平”，长久之计还是需要好好治疗。西医治疗西医治疗口臭，首先需要寻找病因。口臭的病因寻找，往往是最为困难的。我们需要对于有口气的孩子可以进行口腔、鼻腔、消化系统等检查查找病因。如果是口腔问题，比如龋齿则进行补牙，牙周病就需要洗牙，智齿问题就需要拔牙。如果是其他问题引起的口臭，则应到对应的专科进行对症治疗。比如由于胃肠道功能紊乱引起的口臭可运用胃蛋白酶、多酶片等调理改善胃肠功能。中医治疗中医强调辨证论治。首先需要辨清口臭的病因、性质、部位，在此基础上确定相应的治疗方法。脾胃蕴热：大多由于宝宝饮食不当，偏食火热之品，或平素体热，导致胃热灼盛，症见口臭中伴有腐气、口干，牙龈红肿，消谷善饥，舌红苔黄少津，脉滑数。临床治疗以清热消积为法。心脾积热：该类患儿口臭严重，且面赤唇红，往往容易烦躁，喜哭闹，会出现大便干燥、小便黄的现象。临床治疗以清心泻脾为法。肺热壅盛：外邪凝滞，肺胃郁热上攻，而致口臭，该类患儿经常口渴，喝水很多且小便频繁。临床治疗以清泻肺热为主。脾失健运：小儿饮食不知自节，脾常不足，运化能力弱，不能及时腐熟水谷，化生精气输布津液，导致易为乳食所伤，湿浊内生，浊气上升而致口臭。临床常出现少气懒言，面色少华，山根青筋，精神萎软厌食拒食，食少便多，舌淡胖嫩。治宜益气健脾。肝经湿热：除口中酸臭外还有头晕目眩,口干口苦，厌食等症状舌苔薄黄脉象玄数。治宜舒肝和胃。单方验方“克”口臭都说“单方独剂，气死名医”。虽然有些片面，但有一些流传下来的单方验方在临床上的确有效。治疗口臭，也有一些小单方验方：单方一：佩兰15克，水煎服，日1剂，每次煎10分钟，含漱或者内服。治疗口臭有效。单方二：木香10克，公丁香6克，藿香、白芷各12克，葛根30克，水煎，分数次含漱。日1剂。不宜久煎，治口臭有效。单方三：川芎适量，细切，含在口中，可暂时去除口臭。这几个方子都是比较有效的，但需要注意的是，方子中的量都是成人的量，如果给孩子使用，则剂量减半。专家观点俗话说“三分药，七分养”，口臭的治疗尤其应该注意孩子的口腔卫生，养成良好的口腔清洁习惯，每天坚持用正确的刷牙方法刷牙2次并学会用牙线清洁牙齿间的缝隙，在清洁牙齿的同时也要清洁舌头。饮食上应少吃油炸、辛辣、甜腻的食物，另外，为了减少口臭的发生，一些有异味的食物如大蒜、洋葱等也应该少吃，多吃蔬菜水果，多喝水，适当体育锻炼，保证规律作息，保持大便通畅。

医生说

改良电休克治疗（MECT）的专家共识

最近，中国医师协会发布了《电休克治疗方法专家共识（2019版）》（下简称《共识》），介绍了改良电休克治疗（MECT）的原则、适应症和注意事项。很多抑郁症、双相障碍的患者、家属对改良电休克治疗（MECT）有很多疑问，故此转载《共识》原文，供读者们参考。因此，我对这种治疗方法有一些独特的看法，与大家分享。目前，临床已经形成共识，改良电休克治疗（MECT，又称为无抽搐电休克治疗）比起传统的电休克治疗（ECT）疗效更好。《共识》也强调，传统ECT可能引起严重并发症，严重影响医护人员形象，已经不符合新时代下的医疗需求，应予废止。为提高电休克治疗的安全性、疗效和舒适性，规范操作及管理流程，相关专家曾共同制定并发表了《电休克治疗方法专家共识（2017版）》。经过反复讨论，专家们认为需要增加一些新的内容，部分内容需要更新，特别是无麻醉的传统电休克已经不适合新时代的医疗需求，应明确废止。现将更新后的专家共识予以公布。1、共识共识1：Electroconvulsivetherapy（ECT），可译为电休克治疗、电抽搐治疗，临床上称为电休克治疗。在使用镇静药和肌松剂使患者意识消失后进行的电休克，称改良电休克治疗（modernECT或modifiedECT，简称MECT）。ECT与MECT概念的内涵一致。共识2：MECT的安全性已被大量临床实践证实，前提是严格遵循操作规程。共识3：传统ECT可能引起严重并发症，严重影响医护人员形象，已经不符合新时代下的医疗需求，应予废止。共识4：MECT控制精神症状的机制迄今尚未完全阐明，但治疗过程中诱导出有效的全脑痫波发放是保证疗效的关键。共识5：临床实践证实，针对精神科常见病、多发病，尤其是抑郁障碍/抑郁发作，躁狂发作和精神分裂症，MECT是有效的治疗手段，但MECT不能用作控制暴力或厌恶行为，除非患者有ECT治疗有效的精神症状或精神障碍。共识6：MECT临床适应证正逐渐扩展，如非器质性的慢性疼痛、难治性抑郁障碍、难治性强迫症、伴有严重焦虑情绪的部分心身疾病等。2、定义改良电休克治疗（MECT）是传统电休克治疗（ECT）的改进，是指在使用静脉麻药和肌松剂使患者意识消失后，以一定量电流通过患者头部导致大脑皮质癫痫样放电治疗疾病的一种手段。MECT能克服传统ECT的不足，已广泛用于治疗抑郁症和精神分裂症等精神疾病。3、MECT原则遵循收益风险评估的原则，最大程度增加舒适性及安全性，降低患者风险。4、操作前评估全面了解现病史、既往史、药物史、过敏史、治疗史（是否接受过MECT，治疗次数及效果等）、家族史等。可制定相应的科室治疗核对单（包括精神科关注点、麻醉科关注点、治疗后评估），充分评估以减少治疗并发症。4.1既往药物使用（1）治疗前使用利血平应视为禁忌证。（2）三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂，在治疗前应当减量或停药，以降低治疗风险。所有可能提高痉挛阈值的药物，建议提前减量或停药。如抗癫痫药、苯二氮䓬类抗焦虑药，建议在减量或停药后，再经2个药物半衰期较好，以免影响疗效。（3）治疗中尽量避免使用β受体阻滞剂（如美托洛尔、普萘洛尔），以免导致心动过缓。使用氟哌啶醇需谨慎，其可能导致患者心脏功能恶化，尤其对于老年患者。（4）治疗期间合并用锂盐者，应适当减少剂量。否则可能导致意识朦胧状态延长，也可能延长肌松药作用时间。氨茶碱可延长抽搐时间，MECT时应引起注意。（5）接触过有机磷农药或制剂者，应常规检查血胆碱酯酶活性和生化检查（警惕血钾降低和血钾升高）。4.2全身状况仔细评估患者全身状况及生命体征，如有严重营养不良、体温升高，血压控制不佳或血压过低等情况的，应待情况好转后再行治疗。4.3年龄范围MECT对年龄无绝对限制，如患者一般状况好，年龄可放宽至13～70岁。但需综合评估治疗的必要性、安全性、可能的不良反应等情况。如对低龄患者，需考虑对学习能力的短期影响；对高龄患者，需考虑对认知功能的影响。此外，应强化监护措施，并做好相应的应急准备。4.4特殊人群MECT对患有精神疾病的孕妇是一项安全有效的治疗手段，但治疗时需将对孕妇及胎儿的潜在不良影响最小化。适用于需急迫缓解精神症状的情况：严重抑郁有自杀倾向、急性精神症状导致孕妇不能照顾自己或可能伤害到他人、孕妇对药物治疗难以奏效。治疗中需要密切关注胎儿情况，需经产科医生评估，需要在有能力处理产科及新生儿并发症的医疗机构进行MECT。老年患者接受MECT需特别关注其心脑血管状态，尽量使潜在治疗风险最小化。4.5知情告知有完整民事行为责任能力者，知情告知对象为患者本人。重型精神障碍患者及高龄、未成年人，知情告知对象为患者监护人。告知内容应当涉及MECT的疗效以及风险等内容，逐字逐条讲解。超出条框部分，应手写条目并签字。4.6患者准备（1）签署知情同意书，麻醉前2h患者可以服不含酒精透明液体，如清水、茶等；成人和儿童麻醉前6h可进易消化食物如面包、牛奶等，操作前8h可正常饮食。特殊情况禁食、禁饮时间要延长：任何胃肠功动紊乱（胃肌轻瘫、胃肠道梗阻、胃食管反流）、病态肥胖症等，以确保麻醉安全。注意操作前化验及检查结果，老年患者建议评估心肌酶情况，避免发生心脏意外。取假牙、首饰和眼镜等、卸妆（尤其指甲油）、穿开扣衫，排空膀胱，开放静脉、连接心电监护。（2）根据患者具体情况制定个体化治疗方案。如在治疗中使用去极化肌松弛药（以下简称肌松药，如琥珀酰胆碱）时，极个别人可能会出现一过性高热，甚至恶性综合征，应注意鉴别。新近发生或未愈的骨折患者，采用MECT应适当加大肌松药剂量，骨科评估是否会影响骨折的愈合。5、适应证MECT的紧急适应证包括：严重的自杀、自伤企图及自责、木僵、精神病性症状或在特定疾病如怀孕时发生的严重抑郁障碍。5.1选择MECT应遵循的原则（1）若患者存在有危及生命的精神症状时，应当首选MECT，如具有自杀行为的重度抑郁发作。（2）药物治疗无效、效果不理想或不能耐受药物不良反应的精神障碍，如精神分裂症和情感性精神障碍，部分器质性精神障碍，如帕金森病伴发的抑郁发作或精神病性症状等，可选择MECT。（3）MECT可作为联合治疗。躁狂发作、紧张型精神分裂症、伴有强烈情感症状的精神分裂症、精神分裂症急性期等，可在药物治疗的同时，将MECT作为联合治疗的首选方案。5.2一般适应证（1）抑郁障碍伴强烈自伤、自杀企图及行为，有明显自责、自罪情况者为首选；（2）精神分裂症具有急性病程、分裂情感性症状或紧张症表现者，抗精神病药物无效或效果较差者，有明显拒食、违拗、紧张性木僵和典型精神病性症状者为首选；（3）躁狂发作，当原发性躁狂发作伴兴奋、躁动、易激惹、极度不配合治疗者为首选，同时注意配合药物治疗；（4）其他精神障碍者药物治疗无效或无法耐受，如焦虑障碍、焦虑色彩突出的强迫症、人格解体综合征、冲动行为突出的反社会人格障碍等；（5）顽固性疼痛，如躯体化障碍、幻肢痛等。5.3谨慎选择MECT的情况在选择使用MECT作为联合治疗方案运用于以下情况时应当慎用。（1）残留型精神分裂症或其他类型的精神分裂症；（2）各种类型的谵妄状态患者，尤其是出现精神病性症状；（3）具有典型情感症状表现、暴力行为或倾向的器质性精神障碍患者；（4）严重药物不良反应，如帕金森病、恶性综合征和器质性紧张症（器质性木僵）患者；（5）频繁发作的、药物控制不良的癫痫患者；（6）伴发慢性颅内压升高、陈旧性心肌梗死病史、陈旧性脑出血、不稳定性血管瘤、未经治疗的青光眼病史的精神障碍患者。6、禁忌证MECT无绝对禁忌证。但掌握相对禁忌证可最大限度降低风险发生率。（1）颅内高压性疾病，如大脑占位性病变、颅内新近出血、颅脑新近损伤、脑组织炎性病变及其他增加颅内压的病变，其中脑肿瘤和脑动脉瘤尤应注意，因为在治疗中可使原有的高颅压骤然增加，易导致脑出血、脑组织损伤或脑疝形成；（2）严重的肝肾功能障碍、严重的营养不良等造成血清假性胆碱酯酶水平下降或先天性酶缺乏者，这些患者在治疗中容易导致肌松药作用的时间延长，发生迁延性呼吸停止的几率较高；（3）严重的心血管疾病，如原发性高血压、高血压性心脏病、主动脉瘤、严重的心律失常及心功能不全等疾病；（4）严重的肾脏疾病（如嗜铬细胞瘤）、严重的呼吸系统疾病、严重的青光眼和视网膜剥离疾病、严重的消化性溃疡、新近或未愈的大关节疾病等；（5）急性、全身性感染性疾病，中度以上发热；（6）正在服用含有利血平药物的患者，此类患者治疗过程中可能出现血压下降；（7）对静脉诱导麻醉、肌松药物过敏；（8）存在全身麻醉危险因素。7、METC与“再升级METC”的实施7.1MECT7.1.1操作前准备（1）仪器准备：MECT仪、麻醉机、供氧系统、面罩、吸引器、除颤仪、心电监护仪、抢救车、喉镜、气管导管、喉罩、口咽通气道、口腔保护器、注射器、电极片等。（2）药品准备：镇静药（丙泊酚、依托咪酯或氯胺酮，任选一种）、琥珀胆碱、山莨菪碱（或阿托品）、血管活性药（如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等）。（3）相关科室人员准备：对精神患者行MECT需精神专科医生诊断并提出MECT参数；有抑郁自杀倾向或慢性疼痛患者可由麻醉（疼痛）科出身高年资主治医师直接按照标准参数实施MECT。精神科医师可以在场或不在场。但涉及精神科的诊疗需同精神科联合诊治；麻醉（疼痛）科有相关经验高年资住院及以上职称医师1名，高年资护士至少1名。7.1.2操作步骤（1）与患者沟通，消除患者紧张情绪。患者仰卧，开放静脉，连接心电监护，吸氧，清洁局部皮肤。治疗前2～4min，常规静脉滴注东莨菪碱0.15～0.3mg或阿托品0.5～1.0mg（推荐用东莨菪碱，因阿托品无抑制口腔腺体分泌的效果）。注意老年患者青光眼及前列腺肥大患者禁用。（2）MECT电极涂导电胶，紧贴患者相应部位，按照MECT仪器的要求进行电压、电流、时间、刺激能量等参数设置，并测试电阻。（3）使用麻药物。静脉推注丙泊酚（1～2mg/kg）（由于依托咪酯可加重术后认知功能障碍和诱发心脏事件，不推荐使用），至患者意识消失，瞬目反射消失后给予肌松药，氯化琥珀胆碱（0.5～1.25mg/kg），完全肌松后置入口腔保护器（纱布卷或牙垫），注射琥珀胆碱后约1min可见患者眼面、口角及全身肌肉抽搐后肌肉松弛，自主呼吸停止，此时为刺激最佳时机。（4）获得麻醉医师同意后按治疗键。发作停止后继续辅助通气直至患者恢复自主呼吸。（5）专人护理观察至少30min，防止跌倒，待患者生命体征平稳后返回病房，门诊患者建议观察2h后评估符合标准后方可离院。需做好麻醉、治疗等记录。7.2MECT再升级MECT再升级选择作用时间更长、相对更安全的肌松药，在用麻醉机进行机械通气，脑电双频指数（bispectralindex，BIS）监护仪监测患者意识状态的情况下，进行MECT，称MECT再升级。MECT再升级治疗成功率可达100%，安全性大幅提高，患者感觉更舒适。7.2.1操作前准备（1）药品准备：①主要药物同MECT（肌松药琥珀酰胆碱除外）；②其他不同药物使用作用时间更长的去极化肌松药，如顺式阿曲库铵（0.1～0.4mg/kg）。准备舒芬太尼及咪达唑仑，患者肌松恢复过程中，需继续镇静治疗，直至肌力完全恢复，麻醉苏醒。（2）器械准备：麻醉机（最好有呼吸末二氧化碳监测）、吸引器、MECT仪、除颤仪、心电监护仪、BIS监护仪、抢救车、喉镜。（3）耗材准备：麻醉机回路（注意及时更换石灰罐）、喉罩（背面涂利多卡因凝胶）、注射器、纱布卷、手套、胶布、吸痰管及500mL生理盐水、口咽及鼻咽通气道、BIS监护仪贴片、心电电极片。（4）参数准备：①电极片贴放眉心1个、左耳后1个；②电极放置：涂导电胶后，将电极置于相应部位并测试阻抗。（5）医疗文书准备：MECT治疗同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、病历记录单。7.2.2麻醉过程（1）监测：心电监护、血压、血氧饱和度、BIS监护仪、肌松监测。（2）诱导：诱导药物可选择的有：镇静药物可选异丙酚，初始剂量建议1mg/kg，给药速度约为0.4mL/s，然后根据BIS进行滴定，直至BIS在40～50之间。可在推注异丙酚之前给予利多卡因缓解局部注药疼痛。肌松药物可选择的有：罗库溴铵（0.6～1.2mg/kg）或顺式阿曲库铵（0.1～0.4mg/kg）。给药过程注意保持血压稳定，氧合充分，肌松完善。（3）喉罩放置及其他：肌松起效后，选择合适喉罩放入，并进行机械通气。注意：①早期可略过度换气；②注意将纱布卷放于喉罩两侧，上下牙齿之间，舌体禁位于牙齿之间，避免电刺激时咬合状态咬伤舌体。维持发作完成后进行密切监护BIS在35～40之间，直至肌松恢复拔除喉罩。注意电休克成功后，患者BIS达40时便可以恢复意识，因此时麻醉深度BIS应低于40，而不是常规手术麻醉40～60。7.2.3操作及操作中注意事项（1）确定患者状态平稳：血压140/90mmHg以下，BIS70左右，氧饱和度大于99%。肌松监测显示4个成串刺激为0时，行MECT操作。（2）确定机器正常：MECT仪、麻醉机、除颤仪、吸引器准备完善。（3）确定人员准备充分：麻醉医生负责患者生命体征平稳，急救药品随手可得；1人测试MECT仪并将电极放置好；主管医生确定各方准备就绪，指示进行MECT操作。8、特殊情况处理8.1发作后抑制出现即刻的心率下降，心率低于50/min时，快速滴入山莨菪碱，确保心率大于50/min；随时准备心脏复苏。8.2避免术中知晓患者恢复过程中，始终保持BIS在35～40之间，直至肌松恢复。可视患者情况，操作完成后给予舒芬太尼5～10μg、咪达唑仑1.0～1.5mg，再根据BIS值用异丙酚单次20mg进行滴定。术后2h评估患者有无术中知晓、肌痛等并发症。8.3术后认知功能障碍严重抑郁状态本身对认知功能就有影响。使用异丙酚麻醉，患者术后认知功能障碍发生率低。MECT相关的认知损害主要在治疗后3d内。多数在治疗2周后可恢复。视觉及视觉空间记忆缺失多在1周内发生，1个月内恢复，发生率较低。在MECT早期，人工过度换气可能减少MECT后短暂的定向障碍。治疗频率可以根据治疗后记忆力评价来进行频率滴定。8.4其他可能会出现头痛、恶心和呕吐、轻度焦虑，个别患者治疗后可出现短时间的轻度发热，一般可自行缓解。9、特殊情况处理9.1全面评估，积极组织相关科室会诊（1）患者合并其他疾病如心内科、内分泌科疾病，需调整用药的，需与执行电休克治疗的医生讨论后方可调整。在患者出现躯体疾病的变化时，应请相应科室会诊。（2）应加强营养、保证优质蛋白摄入。9.2治疗相关参数设定（1）关注患者的个体需求。注重快速治疗，或最小化认知功能损伤。癫痫阈值为能诱发癫痫发作的最小电流，不同个体需进行滴定。MECT仪性能也在持续改进。首次治疗电量需根据不同患者进行滴定，并根据不同型号机器提供的参数进行设定。后续治疗应根据上次癫痫波发作情况进行调整。与刺激参数设定有关的因素包括年龄、性别、既往刺激次数、刺激类型、电极安放的部位、此前所用的镇静药、巴比妥类药物的用量等。（2）能量设定。第1次治疗时可按剂量滴定法根据患者性别和电极位置确定初始电刺激剂量（即发作阈值）。在以后的治疗中，双侧MECT的患者接受大约超过发作阈值50%～150%（阈值的1.5～2.5倍）的电刺激。单侧MECT的功效所要求的超阈值量要远大于双侧MECT的超阈值量。使用右侧MECT治疗的患者应超过发作阈值的150%～500%（阈值的2.5～6倍，一般是6倍）。9.3疗程及治疗频率（1）治疗次数和频度尚无统一标准。我国多数专家倾向于每个疗程8～12次，频率为隔日一次。实际操作中应根据患者的诊断、年龄、病情严重程度、既往电抽搐效果综合评估，注意个体差异。在制定抑郁障碍患者的治疗时，如病情严重的青壮年、口服药物的依从性差，可以采取前三次连日，后几次间日的方式，治疗总次数也可适当增加。实践中发现认知障碍主要与治疗频率相关，可以根据治疗后认知评估制定以后的治疗频率，病情控制后可以适当降低治疗频率。（2）一般情况下，抑郁发作时治疗次数为6～8次，躁狂发作时治疗次数为8～10次，精神分裂症治疗次数为8～12次。可以根据病情适当增加或减少治疗次数。也可以在间隔一段时间后，通常为1个月左右，实施第2个疗程。个别患者采用口服药物预防复发有困难时，也可采用每间隔3周或4周实施1次MECT，连续2～3年进行预防性治疗。（3）如果超过1个疗程未达到治疗平台（即没有进一步改善），则不建议继续进行MECT。（4）此外，可在治疗期间调整治疗频率。例如，如果患者需要快速起效，可以在前几次每天治疗1次；如果患者出现谵妄或者严重认知损害，治疗频率就应减至每周2次或1次。9.4其他（1）患者离院及随访。需患者完全清醒并得到医生许可后方可离开治疗室或恢复室。完全清醒标准为神智清醒，对答切题，无嗜睡感；吞咽反射、咳嗽反射良好，无饮水呛咳。完全清醒后可进食。需在治疗后1、6个月对患者进行随访。（2）有麻药给药时机。有条件的医院应该在麻醉深度监测时给予麻药物，一般要求MECT实施时BIS在60～70之间。（3）可以使用非去极化肌松药。用肌松药氯化琥珀胆碱，个别患者可能会引起恶性高热。非去极化肌松药能大幅降低恶性高热发生率，如罗库溴铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵等。罗库溴铵作用时间较短，但非去极化肌松药起效与维持时间更长，治疗后需有效的呼吸支持。密切关注治疗后呼吸情况，如出现呼吸明显抑制或恢复延迟，给予加压给氧，保证氧合。关注气道情况，避免返流及误吸。（4）特殊人群的MECT需仔细评估。如儿童、老年人、孕妇和有颅骨缺损者等。（5）并发症及处理。常见的并发症有头痛、恶心和呕吐、轻度焦虑、可逆性的记忆减退，个别患者治疗后可出现短时间的轻度发热。均无需处理，可自行缓解，必要时对症处理。记忆减退需要向患者和家属交待，避免记忆减退造成不良后果。多数在治疗后2周至2月内恢复，个别可持续6个月。（6）再升级MECT对设备、人员要求更高，患者的相应费用也更高，目前只适合特需患者。10、有效率、预后及预防复发10.1有效率MECT有效率大于80%，有抑郁情绪者有效率更高。药物治疗疗效差者有效率降低，抗抑郁药无效者，有效率为50%～60%。10.2预后MECT后缓解的严重抑郁患者，在不进行后续治疗的情况下，6个月内的复发率为80%。服用抗抑郁药的非精神病患者接受MECT后症状快速缓解后，更容易复发。10.3复发的预防①继续进行药物治疗。研究显示，MECT后早期坚持合用抗抑郁药，抑郁症复发率为12.5%。②在有高复发风险患者中使用巩固或维持MECT，可以从每周到每2周、每个月，逐渐延长治疗间隔。也可以每月治疗1次，直至数年。文献索引：中国医师协会神经调控专业委员会电休克与神经刺激学组,中国医师协会睡眠专业委员会精神心理学组,中国医师协会麻醉学医师分会.改良电休克治疗专家共识（2019版）[J].转化医学杂志,2019,8(3):129-134

殷大富

新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）（转自国家卫健委）

下载地址：http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-03/04/5486705/files/ae61004f930d47598711a0d4cbf874a9.pdf解读在传播途径中，第七版增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）（以下简称“第七版”）印发，相较第六版，有哪些不同？增加了哪些内容？国家卫健委今日发布权威解读。解读指出，在传播途径中，第七版增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”临床表现方面，第七版增加了对孕产妇和儿童的临床表现描述，如“孕产妇临床过程与同龄患者接近。”“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。”在治疗方面，第七版在重型、危重型病例治疗方面，新增血液净化治疗。第七版指出，血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对肌体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。此外，第七版还增加疑似病例排除标准，指出疑似病例排除需满足：连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》解读2020年3月3日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（以下简称“第七版”），现解读如下。一、前言在前言部分，增加“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外的发病人数则呈上升态势。”“随着对疾病临床表现、病理认识的深入和诊疗经验的积累，为进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免医院感染，同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散。”二、传播途径增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”三、增加“病理改变”按照大体观、镜下观分别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。以肺脏和免疫系统损害为主。其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。四、临床表现（一）增加对孕产妇和儿童的临床表现描述。如“孕产妇临床过程与同龄患者接近。”“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。”（二）病原学检测。删除“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测，同时强调“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。”（三）增加血清学检测。新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。五、诊断标准（一）对流行病学史中的“聚集性发病”做出解释，即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。”（二）临床表现中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”。（三）确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据，即“新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可确诊。六、临床分型仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”。重型按照“成人”和“儿童”分别定义。成人的重型标准没有变化，增加儿童重型标准：1。出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2~12月龄，RR≥50次/分；1~5岁，RR≥40次/分；>5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；2。静息状态下氧饱和度≤92%；3。辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；4。出现嗜睡、惊厥；5。拒食或喂养困难，有脱水征。七、按照成人和儿童分别增加“重型、危重型临床预警指标”（一）成人1。外周血淋巴细胞进行性下降；2。外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升；3。乳酸进行性升高；4。肺内病变在短期内迅速进展。（二）儿童1。呼吸频率增快；2。精神反应差、嗜睡；3。乳酸进行性升高；4。影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者；5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）者。八、增加疑似病例排除标准疑似病例排除需满足：连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。九、治疗（一）一般治疗中的氧疗措施，增加“有条件可采用氢氧混合吸入气（H2/O2：66.6%/33.3%）治疗。”（二）抗病毒治疗。删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应”，改为“要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知。”（三）重型、危重型病例的治疗。1。根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成，为改善通气，有创机械通气增加“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。”2。增加“体外膜肺氧合（ECMO）相关指征”：①在FiO2＞90%时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上；②气道平台压≥35cmH2O。3。循环支持调强调“进行无创或有创血流动力学监测，在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。”4。增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”：除了查找肾功能损伤的原因外，对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗（CRRT），同时给出治疗指征。5。对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”。6。增加“托珠单抗”用于免疫治疗：适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。给出了具体用法、用量，要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。7。其他治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首选。”（四）中医治疗增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅，以及人机不同步情况下的中药使用。十、“解除隔离标准”改为“出院标准”（一）出院标准仍为4条，前3条没变。第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改为“至少间隔24小时”。（二）出院后注意事项。鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，为加强对出院患者的健康管理和隔离，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。

张真磊

可怕的更年期精神病

　　一般女性到了中年，就会进入敏感的更年期，这预示着自己从中年向老年过渡。这一阶段，由于受到工作和生活的双重压力，加上生活结构的改变、生理功能的退化、内分泌失衡等因素，很容易导致更年期人群患上精神病，这里我们称之为更年期精神病。那么，更年期精神病包括哪些类型呢?各自又有怎样的症状表现呢?　　更年期精神病可分为三种常见类型：　　1、更年期忧郁症　　更年期忧郁症常见的发病年龄大约在45岁——55岁，早期可能会出现更年期综合征的表现。在临床上表现为焦虑不安、紧张恐惧、稍有惊动就会不知所措、情绪低落、悲观失望等，经常会哭哭啼啼、自责自罪、主观臆想、猜疑别人，或者有些人会怀疑自己患上某种绝症，甚至会引起自伤、自杀等行为。除了上述表现，还有可能出现月经不调、性欲减退、或出汗、怕冷、消瘦、乏力等症状。　　2、更年期综合征　　更年期综合征是由雌激素水平下降而引发的一系列症状。患者多为更年期的女性。女性进入更年期后，由于这时卵巢功能减退，垂体功能亢进，分泌过多的促性腺激素，这样导致植物神经功能紊乱，表现为阵发性潮热、多汗、焦躁、忧虑、恐惧、易怒或者神经衰弱综合征，常伴有肢体麻木、浮肿、乳房胀、腰酸、腹痛等身体不适的状况。　　3、更年期偏执症　　更年期偏执症，主要表现为嫉妒、多疑、被窃或者被害等妄想症。经常出现幻觉，幻觉与妄想内容不易改变，对患者的情绪于行为都会产生影响，而导致紧张、焦虑、恐惧、愤怒、冲动、拒食或者自伤等情况，但不会影响到患者与环境接触以及操持家务，经常会主动向人倾诉心事。　　以上就是关于更年期精神病的一些常见的类型的介绍，希望可以帮助到更年期的朋友，专家提醒，进入更年期后，人体更容易被疾病侵袭，因此，这一时期要格外注重身体和精神的保养，避免一些生理疾病和精神疾病的出现。

王晓峰

辅食添加的误区，你中枪了吗？

辅食添加是每一位家长在养育孩子过程必须经历的，辅食添加不仅满足婴幼儿的营养需求，也能促进其感知觉、心理及认知和行为能力的发展。可辅食添加存在种种误区，家长你中枪了吗？误区一：断母乳时间早有研究断离母乳平均时间是8个月，1岁持续母乳喂养率低，2岁持续母乳喂养率更低。断母乳的原因“母乳不足，家长认为应该断奶了，母亲上班，1岁后母乳没营养等等。”世界卫生组织要求纯母乳喂养至6个月，满6月添加辅食，继续母乳喂养至2岁或2岁以上。对于1岁以内的婴儿母乳喂养的好处毋庸置疑，1岁以后的母乳喂养对儿童的心理发育如情绪情感、人格个性的发育极为有利。误区二：1岁内以辅食为主，乳类为辅。1岁后以乳类为主，辅食为辅。有的婴儿1岁内偏好口味丰富的各种辅食，母乳吃得少，人工喂养儿配方奶粉200~300ml/日，基本上以吃辅食为主。1岁内应以乳类为主，母乳或配方奶粉的营养约2/3，母乳喂养每天保持4~6次，人工喂养儿配方奶600~800ml/天（满6月龄~12月），辅食营养约1/3，不能本末倒置。也有的幼儿1岁后仍以乳类为主700~800ml/天，辅食加不上，出现营养缺乏，影响咀嚼功能、语言的发育。而13 ~ 24月龄幼儿每天乳量约500mL，应以吃家常饭为主。误区三：辅食添加时间不正确有的早于4个月，有的晚于6个月，有研究表明过早添加辅食，容易因婴儿消化系统不成熟而引发胃肠不适，进而导致喂养困难或增加感染、过敏风险。辅食添加过晚，婴儿出现营养不良或营养缺乏，会导致生长发育迟缓并造成长期不可逆的不良影响。辅食添加过晚也会影响味觉的形成及咀嚼功能、语言的发育。中国营养学会颁布的《7~24月龄婴幼儿喂养指南》中，关键推荐①婴儿满6月龄后仍需继续母乳喂养，并逐渐引入各种食物；②辅食是指除母乳和/或配方奶以外的其他各种性状的食物；③有特殊需要时须在医师的指导下调整辅食添加时间；④不能母乳喂养或母乳不足的婴幼儿，应选择配方奶作为母乳的补充。误区四：辅食引入顺序不合理，首加食物是蛋黄。婴儿添加的第一种辅食应该是强化铁的米粉。蛋黄营养价值高，口感好，很受家长和儿童的欢迎。但部分婴儿存在鸡蛋过敏风险，蛋黄最好在7、8个月后再添加，以降低过敏风险。蛋白最好在婴儿1岁后添加（（如果蛋黄适应良好也可1岁内尝试蛋白）。误区五：辅食品种单一或种类不全辅食添加中家长普遍以谷类、蛋类、蔬菜和水果类为主，动物性蛋白（鱼虾类和肉类）和植物蛋白（豆制品）添加不足，理由多是不好消化。婴幼儿每天进食肉鱼禽25~75克，豆制品是优质的植物蛋白，营养价值高，对大豆不过敏的婴幼儿每天应进食少许。误区六：辅食质地转换不及时辅食引入的原则由稀到稠、由细到粗。有的家长喂养过程中不能按月龄变化和婴儿口腔功能发育进程合理转换固体食物质地，其中多数家长食物制作过于细腻，1岁左右还吃泥糊状食物。7 ~ 9月龄婴儿的辅食质地应该从刚开始的泥糊状，逐渐过渡到9月龄时带有小颗粒的厚粥、烂面、肉末、碎菜等。10~12月龄婴儿的辅食质地应该比前期加厚、加粗，带有一定的小颗粒，并可尝试块状的食物，13~24月龄幼儿尝试各种家庭日常食物。误区八：辅食引入量不合理有的小儿一天吃2~3个蛋黄，有的水果吃得多，有的肉类吃的多。中国营养学会颁布的《7~24月龄婴幼儿喂养指南》，每天对各种食物的需求量都有详细的要求。误区七：新辅食引入时，不能正确对待婴儿拒吃。新引入的食物对婴幼儿来说都是新的，开始都不熟悉，表现出拒绝，这叫“厌新”。小儿开始对新食物的拒绝可看成为一种适应性功能。如果添加新的食物小儿拒绝吃时，家长在坚持喂2~3次后大部分会放弃喂食。正确做法：宝宝吐出食物或拒绝吃或恶心要求家长亲自喂养小婴儿，鼓励其进食，在愉快的情况下让婴儿有足够的机会如8～10次，甚至10次以上尝试新食物，了解新食物，最终会接受新食物。家长应经常改变食物味道和性状，避免儿童拒食。误区八：辅食添加开始阶段吃自制粥（米油），不吃强化铁的米粉。自制粥和强化铁的米粉在营养价值上是无法比的。对于6个月的婴儿来说来自母体的铁耗尽了，面临缺铁的风险，添加的应是强化铁的米粉而不是自制粥。误区九:1岁内添加盐，馒头蘸菜汤。人类天生喜好咸味，1岁内吃盐，容易让婴儿对天然淡口味的食物不感兴趣，另外增加肾脏的负担，更重要的是养成成年期重口味习惯，增加高血压的患病风险。馒头蘸菜汤除了摄入淀粉外没有任何营养。母乳钠含量可以满足6月龄内婴儿的需要，配方奶的钠含量高于母乳。7 ~ 12月龄婴儿可以从天然食物中，主要是动物性食物中获得钠，如1个鸡蛋含钠71mg，100g新鲜瘦猪肉含钠65mg，100g新鲜海虾含钠119mg，加上从母乳中获得的钠，可以达到7 ~ 12月龄婴儿钠的适宜摄入量（AI）350mg/d。13 ~ 24月龄幼儿开始少量尝试家庭食物，钠的摄入量将明显增加。1岁内勿添加盐，《7~24月龄婴幼儿喂养指南》要求辅食应保持原味，不加盐、糖以及刺激性调味品，保持淡口味。淡口味食物有利于提高婴幼儿对不同天然食物口味的接受度，减少偏食挑食的风险。淡口味食物也可减少婴幼儿盐和糖的摄入量，降低儿童期及成人期肥胖、糖尿病、高血压、心血管疾病的风险。误区十：单独喂食，不和家人共同进餐。小儿进食时不能与家人同桌进食，专家指出家庭进食或集体进食指家庭成员或朋友围桌而坐、充满亲情、愉快进食。通过这个过程儿童受到适度摄食、充分咀嚼、细嚼慢咽等正确进食习惯的熏陶，同时加强人际交流、培养社会性合作。通过喂养过程小儿学习尝试新的食物，能独立完成自己的事情，增强自我服务意识。误区十一；不给小儿学吃的机会不给1岁及岁以上的孩子握勺练习自我进食的机会，怕饭桌狼迹、衣服弄脏等。10～l2月时婴儿应尽快学会自己用勺。允许儿童自主进食，满足其自我进食欲望，是培养其独立性的重要途径。误区十二：错误的喂养行为强制性喂养：由父母控制或主导的喂养行为称控制性喂养（限制性喂养或强迫性喂养）。家长的喂养行为表现为：将食物硬性塞入儿童嘴里强迫进食;强迫儿童坐凳子上进食；强迫儿童进食不喜欢的食物，并取走喜欢的食物；不吃或吃不完则受到惩罚。放任型或放纵性喂养:由婴幼儿控制喂养行为。家长的喂养行为表现为：进餐时间容许儿童离开饭桌在周围跑动；家长随时满足儿童的吃喝需求；准备和提供各种不同的食物；进食后进行奖励。喂养小儿时无固定座采取追着喂、边吃边玩、及边吃边看电视等状态。忽视性喂养：父母或照应人忽视婴幼儿。家长的喂养行为表现为：父母沉湎于自己未满足的需求；常常忘记喂养儿童；不关心儿童的个人卫生；不注意或忽视儿童的体重增加，甚至变得冷漠。正确的喂养行为：顺应喂养顺应喂养要求：父母应负责准备安全、有营养的食物，并根据婴幼儿需要及时提供；父母应负责创造良好的进食环境；而具体吃什么、吃多少，则应由婴幼儿自主决定。在婴幼儿喂养过程中，父母应及时感知婴幼儿发出的饥饿或饱足的信号，充分尊重婴尊重婴幼儿的意愿，耐心鼓励，但决不能强迫喂养。其他误区：生病的时候停掉所有的辅食，小儿爱吃的常做，不爱吃的少做或不做，易养成挑食、偏食的不良饮食习惯。

王春霞

桑景武用真武汤治疗糖尿病的经验

在长期的临床实践中，桑氏注意到很多消渴病人，久施养阴清燥之品罔效。细审其证，确无阴虚之明证。虽口渴无舌红少津，反多舌淡齿痕、苔滑之象，且每多阳衰诸症。其口渴者乃因肾阳虚衰，气化失职，气不化津，津不上达所致；有降无升，故小便清长；脾不散精，精微不布，随小便排出，故多食善饥。于此，仲景《金匿要略》已见端倪：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”以药测证，显系肾阳虚衰，不能蒸腾律液，气虚不能化气摄水，温肾健脾以化饮，消除致渴之源。【桑氏对消渴的理论认识】桑氏认为救治肾阳虚衰，未过仲景真武，在《伤寒论》太阳病篇用于治太阳病误汗，传入少阴，乃为救误而设；少阴病篇则用于治疗肾阳衰微，水气不化。气不化则津不行，津不行则渴不止。阳回则津回，津生则热除。方用大辛大热之附子，温肾助阳化气；茯苓、白术健脾渗湿，白芍敛阴和阳，生姜味辛性温，既可协附子温肾化气，又能助苓术健脾和中，共奏温和化气之功。可谓不生津而津自回，不滋阴而明自充，初学者实难领悟，细细研揣则回味无穷。阳气者，身之瑰宝也．阳生则草木以荣，阳衰则草木凋萎。对于年过不惑，多病体衰之人尤须刻意调养，阴津精血再生较易，其阳气耗损却难恢复，故助阳则阳生阴长，精血自沛；伐阳则阴盛阳殁，气乃消亡。消渴者燥热为标，阳虚为本，为其病机之眼目，知此者鲜矣。即用肾气丸者。亦思过之半矣。更况一见口渴，多投清滋之品，以阴抑阳，阴阳格拒，上热下寒，寒热交错，必致阳衰阴凝。气是人身之本，凡病皆因正气衰馁引起，奈世人不恒风寒以护卫气，节生冷以护胃气，谨房事以护肾气，戒怒郁以护肝气，坐令正气伐伤而致诸疾蜂起。消渴病大多有气虚之证，如四肢乏力，懈怠，不耐疲劳，少气懒言，面色恍白，头晕耳鸣，心悸气短，舌淡苔滑腻，有齿痕，脉沉细无力等症。故无论内伤、外感必是“气虚乃病”。所以治疗上总要审寒热之真伪，辨虚实之异性，以护养正气为要。清·柯琴认为真武汤有“壮元阳以消阴霸，逐疏垢以清水源”之功，桑氏取真武温肾阳以化气，利水湿以止渴。桑氏体会用量过小则杯水车薪，无济于事。附子，用量多在20g以上，最多用到50g，方可奏效。茯苓、白术亦多在50g至100g。经方无需有大的增减，对于阳虚而阴竭者，需配人参，气阴双补，乃克有济。配伍适宜，效果方佳，神而明之，存乎于人。桑氏于临证中，凡消渴无明显热证，舌不红者，皆以真武汤治之。【桑氏医案选】【例1】王某。男性，36岁。曾因口渴多饮在某医院查空腹血糖10．32mmol／L(186nlg／d1)，尿糖(＋＋＋)。诊断为“糖尿病”，口服各种降糖药，并求中医治疗，病情时好时坏，1983年10月求余诊治。患者面色光白，精神不振，头晕目眩。口渴欲饮，饮而不解，夜间尤甚，尿频，腰膝冷痛、阳痿，气短懒言、脉沉细无力，舌苔白腻质淡。查空腹血糖15．26mmol／L(275mg／d1)，尿糖(＋＋＋)此属气虚肾亏之证，治宜益气温阳，方用真武汤：附子20g，干姜20g，茯苓50g白芍50g，白术30g守方服10剂，诸症渐消，空腹血糖4．44mmol／L(80mg／d1)，尿糖正常，脉沉缓，舌淡苔白，嘱其服用金匮肾气九2个月以巩固疗效。【按】本患者口渴欲饮，夜间尤甚乃肾气不足，命门火衰，气不化律，津不上朝所致，故用温肾益气壮阳之法。如不加洞察，沿用常法，妄用寒凉则谬之千里。正如《医门法律》所言：“凡治消渴病，用寒凉太过，乃至水胜火消，犹不知反，渐成肿满不效，医之罪也。”【例2】于某，女性，23岁。1979年患糖尿病，住本市某医院治疗，曾用降糖灵及中药治疗1个月，出院时空腹血糖10．55mmol/l(190mg／d1)，尿糖(十十)，出院后由于不能控制饮食，过于劳累，病情逐渐加重，消瘦，盗汗，胸片诊断：“浸润型肺结核”。于l981年4月来诊，面色苍白，两颧发红，精神疲惫，气短乏力．动则尤甚，心悸头晕，口渴多次，纳差，大便稀溏，下肢微肿，舌淡红苔薄白，脉细数，查空腹血糖8．88mmol／L(160mg／d1)，尿糖(＋＋＋)。此属肾气虚衰，命门之火不足，治宜温肾壮阳，化气益肺。方选真武汤加减：附子20g，茯苓50g，白芍50g桂枝50g，当归50g，细辛5g甘草10g，木通10g，干姜20g服药15剂二诊：患者仍咳嗽胸闷，心悸气短，其余诸症皆消，查空腹血糖4．44mmol／L(80mg／d1)，尿糖正常，脉沉细，此宜益气健脾，温肺养阴以善其后。取逍遥散加味：柴胡15g，白芍40g，当归l5g白术15g，黄芪50g，五味子15g山茱萸20g，枸杞子20g，附子20g龙牡各20g，玄参30g守方服20余剂，查空腹血糖正常，尿糖正常。胸片：肺部阴影缩小，自觉一切正常，嘱停服上药，服金匿肾气九1个月巩固疗效。【按】本患者口渴多饮，纳差，大便稀溏，下肢浮肿为肾气虚弱，命门火衰；两颧发红，咳嗽盗汗为虚火上浮。若见渴止渴，实为南辕北辙，故治以温肾益气壮阳之品，选用黄芪、附子益气壮阳，化气生津，茯苓、白芍健脾益阴，桂枝、细辛通阳化气，引药人肾。逍遥散加味舒肝健脾调肺益气，龙牡沉潜固阴，以使阴平阳秘，三焦通利，病体痊愈。【例3】宗某，女性，47岁。患糖尿病13年，于1975年、1981年曾2次住院治疗，症状有所改善。l983年3月请余诊治。患者面色萎黄，全身乏力，善饥多食口渴多饮，尿频口甜，四肢逆冷。脉沉无力，舌苔白腻，舌质淡，查空腹血糖17．54mmol／L(316mg／dI)，尿糖(＋＋＋)。辨证为脾肾阳虚之证，急救其阳。真武汤合四逆汤加减：茯苓50g，白芍100g，白术50g附子20g，干姜20g，桂枝50g麻黄20g服上药2剂口渴大减，四肢得温，诸症改善，效不更方，连服4剂，空腹血糖4．44mmol/l(80mg／d1)，尿糖正常。后以金匮肾气丸口服1个月。随仿3年末见病情反复。【按】仲景在太阳篇用真武汤治疗太阳病误汗，转入少阴，乃为救误而设；少阴篇则用于治疗肾阳衰微，水气不化，阳衰而不用四逆，缘于阳虚挟水，水盛而重用温阳，本于肾中阳微，故用真武温阳利水而收功。本例病人久病体衰，肾气亏馁，气不化津，津凝液敛，而表现为一派津液不布之证。方用大辛大热之附子温肾助阳，化气布津。茯苓、白术健脾运湿，白芍敛阴和阳，干姜味辛入气分，可协附子温肾化气。由此可见消渴非皆燥热，每属饮证。

李金权

《金匮要略》对中医肾病诊治的学术贡献

《金匮要略》是我国现存最早论述内科杂病的专著，其中许多论述肾病的内容，对后世的肾脏病治疗具有重大影响。现将其治疗肾病的内容归纳为十法，分述于此。一、宣肺解表，发越水气《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不（而）渴，续自汗出，越婢汤主之”。“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。越婢加术汤：麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、甘草二两、白术四两、大枣十五枚，右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。肺主表，为人一身之藩篱，风邪所受，首先犯肺，肺失通调水道，风水相博水溢脉外发为水肿，属风水为患。风水特点：①恶风等表证；②脉浮；③全身浮肿以面目为主；④口渴，出汗。风水是指水在皮肤与腠理之间，而以上半身为主，不能用茯苓泽泻利水来驱逐水气，经云：诸病水肿腰以上肿，当发汗乃愈，而要用发汗的方法来发越水气来消肿，故越婢汤用麻黄，生姜发越水气，病者有口渴和自汗出，说明体内有热，单用麻黄生姜恐助热伤津，故配生石膏可佐麻黄生姜之温，留下发汗发越水气的功能，使麻黄从辛温解表发散风寒变为辛凉解表发越水气。所以越婢汤系治疗风水夹热证。假如①脉不浮而沉；②恶风的表证也没有了；③面色萎黄；④全身浮肿以面目为主，小便不利。风水表证已解，水肿不解，内传脾，脾运化水湿受到制约，此由风水转为皮水（里水），用戟婢加术汤治之。如果小便自利，而口渴，此是亡津液，就不能用发越水气的越婢加术汤。急性肾炎，慢性肾炎急性发作或肾病综合征伴有恶寒发热，咽喉肿痛表证，同时伴小便不利和水肿，属中医阳水中的风水有比较好的效果。刘树民[1]用越婢加术汤干预的慢性肾小球肾炎动物模型中，其肾脏病理片显示病变较模型组动物轻，电镜超微结构下观察可见细胞的细胞膜、细胞核及细胞质中的细胞器均比较正常。表明越婢加术汤对肾组织具有保护作用，能延缓慢性肾炎的进展。二、益气疏风，健脾利水《金匮要略·水气病脉证并治》篇：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛，加芍药。”防己黄芪汤：防己一两、黄芪一两一分（去芦）、白术七钱半、甘草半两（炒）。”与前述风水皆有汗出，恶风，脉浮。但上条之汗出续自汗出，为风从热化之象，本条汗出是表虚证。前条在表之风邪较甚，故突出恶风在前，本条之风邪已不甚，恶风在汗出之后。前条一身悉肿，本条身重为主，身重为水在表，故本条论述风水表虚证。所以用防已利水，黄芪益气固表，白术健脾化湿，生姜、大枣调和营卫，甘草和中。许建平等[2]应用防己黄芪汤合五苓散治疗特发性水肿，取得理想疗效。张琨等[3]以防己黄芪汤治疗慢性肾炎，结果显示该方具有明显降蛋白尿效果。俞氏等[4]研究表明，防己黄芪汤可显著降低单侧输尿管结扎大鼠血尿素氮，肾小管和肾间质成纤维细胞标志蛋白a-平滑肌蛋白和纤维连接蛋白及基因表达，从而减轻肾间质纤维化。俞东容等[5]研究显示，防己黄芪汤对慢性肾脏病大鼠模型足细胞具有保护作用，可降低模型大鼠尿蛋白、血肌酐等指标。药理研究显示，黄芪具有增强机体免疫功能，可显著促进血清和肝脏蛋白质的合成，并通过改善肾上腺皮质功能从而增强大鼠抗应激能力。防己具有抗炎，免疫抑制和抗过敏，抗肾间质纤维化作用。白术具有抗疲劳、抗凝血等多种生物活性，并通过利尿、调节腹膜孔开放等降低肌酐水平。动物实验证明防己黄芪汤可通过保护足细胞，并可降低大鼠血尿素氮，提高白蛋白水平，显著降低肾小管和肾间质a-SMA、FN的表达水平，防治肾间质纤维化发生。三、温补肾阳，化气行水《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”及《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”八味肾气丸：干地黄八两、薯蕷四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子（炮）一两。前条论述肾阳不足虚劳证治。腰为肾之外腑，肾阳虚则腰痛；肾气不足，则膀胱气化不利，故少腹拘急，小便不利。故用八味肾气丸助阳之弱以化水，滋肾之阴以生气，则虚劳可愈。后条是论述下消的证治。上消和中消大都属热，而下消多属于寒热皆有，肾为水火之脏，内寓真阴真阳，所以肾阴虚和肾阳虚或肾之阴阳两虚都可以引起消渴。本条论述的是阳虚的下消证。肾虚阳微，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，故饮一斗，小便亦一斗。用肾气丸温补肾阳，以恢复其蒸津化气之功，消渴可缓解。近年文献显示，金匮肾气丸常用于肾阳虚型的慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、特发性膜性肾病、晚期尿毒症属脾肾阳虚型患者有比较好的疗效。该方也可减轻患者因强的松引起的并发症；并对肾病患者腰痛症状具有明显改善作用。四、温阳化饮，健脾利水《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”苓桂术甘汤方：茯苓四两、桂枝三两、白术三两、甘草二两）。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。本法论述痰饮和微饮的证治。前条是论述胃阳虚弱，水饮停留，故心下有痰饮，饮邪内阻，则胸胁支满；清阳不升，则目为之眩。微饮者是指水饮之轻微者，即所谓“水停心下，微者短气”之证，微饮之病，外证不明显，仅见短气，似属轻微，但水饮内阻，阳不化气，其本在脾肾，必早为图治。水饮停留，防碍升降之气，所以短气。阳气不化，则小便不利。但饮邪之成，有因中阳不足水停为饮者，其本在脾，必见心下逆满，起即头眩等症，治用苓桂术甘汤之茯苓利水，桂枝通阳，白术健胃，甘草和中。诸药全用温阳化饮，健脾利水。目前临床上苓桂术甘汤主要用于肾积水和慢性肾炎符合阳虚水泛型患者。应用该方的临床特征主要有：头晕乏力、心悸气短、水肿少尿、食欲不振、恶心呕吐、胸背冷痛。现代药理证实苓桂术甘汤主要有利尿，强心及抗炎抗过敏作用。茯苓、桂枝、白术提取物均具有明显而持久的利尿作用。甘草具有可的抗炎抗过敏作用；桂皮能抑制补体免疫溶血反应，抑制复合体肾炎尿蛋白；茯苓能提高小鼠巨噬细胞的吞噬力，抑制自身免疫疾病的诱发。苓桂术甘汤具有良好的抗炎、抗过敏作用。五、养血活血，健脾利湿《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人怀妊，腹中疼痛，当归芍药散主之。及《妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”当归芍药散：当归三两、芍药一斤、芎窮半斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤，上六味，柞为散，取方寸匕，酒和，日三服）”。妇人妊娠腹痛和诸疾病用当归芍药散，虽治的不是肾脏病，但从方测证是脾虚湿郁之肾病可以应用。目前临床上主要用于治疗糖尿病早期肾脏病变、慢性肾小球肾炎、肾积水等属于脾虚湿盛，血虚血瘀者。李晓冰[6]观察当归芍药散对72例糖肾早期患者的治疗效果，结果显示治疗组治疗后24小时尿蛋白、尿白蛋白排泄率(UAER)明显降低，尿白蛋白肌酐比值下降；治疗后IL-6、TGF-131、CRP、IL-18均显著降低。该研究提示加味当归芍药散可能通过减低糖尿病早期肾病患者微炎症状态保护肾功能，延缓DN的进展。陈宝国[7]用当归芍药散加郁金、金钱草、白花蛇舌、甘草，治疗尿路结石肾绞痛60例，效果明显。六、化饮行水，利尿消肿《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之。”和“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”及“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”五苓散方：泽泻一两一分，猪苓三分（去皮），茯苓三分，白术三分，桂枝二分（去皮）。上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。本三条论述水逆证的证治。膀胱气化失司，下焦蓄水，上逆而胃中也停水，津不上布而口渴，饮水则拒而不纳，故水入即吐。若痰饮结于下焦，不从小便而去，但膀胱气化失司，水无去路，反逆而上行，则吐涎沫而头眩；水动于下，则脐下悸动冲逆，饮在下焦，当从小便去之，治用五苓散化气利水。若表邪不解，热不得泄，膀胱气化受阻，水停于下，津不上布而口渴饮水，治也用五苓散。现代本方用于肾炎性水肿，肾综性水肿，糖尿病肾病水肿，心源性水肿，肝性水肿，内分泌失调及特发性水肿属于膀胱气化失司引起的水肿都可以考虑应用。刘氏[8]报道，用五苓散加味治疗治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿42例，病程在1年以内至5年不等，结果显效(服药10剂以下，尿蛋白转阴，诸症消失者)14例，占33.3%；有效(连服20剂以下尿蛋白转阴者)24例，占57.1%,总有效率为90.4%(其中无效病例的病程均在3年以上)。张氏[9]用五苓散加味治疗泌尿系结石症66例，肾结石6l例(双肾结石7例，单肾结石40例，肾与输尿管结石14例)，输尿管结石5例，结石直径O.5～52.5px。结果：治愈5l例(77.27%)，有效10例(15.15%)，无效5例(7.58%)，总有效率92.42%。王氏[10]的实验研究表明，五苓散提取液对肾性高血压大鼠具有利尿、降压作用，且不造成电解质紊乱。高氏[11]研究发现，五苓散可明显降低血管内皮素水平，提示其可通过降低血尿酸水平而改善血管内皮细胞功能。喻氏[12]等观察茵陈五苓散预防及治疗给药均能抑制高脂模型大鼠血清总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量及低密度脂蛋白胆固醇／高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C/HDL-C)比值的升高。七、淡渗利水，滋阴清热《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤方：猪苓（去皮），茯苓，阿胶，滑石，泽泻各一两。上五味以水四升，先煮四味，取二升，去渣，内胶烊消，温服七合，日三服。本条论述水热互结，郁热伤阴的小便不利证治。脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，是水热互结伤阴之候，故用猪苓汤利水滋阴。方中二苓、泽泻、滑石淡渗利水兼清热，阿胶滋阴润燥，使水去热无所附，津复口渴亦止。现代多用于阴虚水肿或。陈明[13]统计的106例医案中，猪苓汤所治疾病绝大多数为泌尿系统疾病，排在前五位的是：泌尿系统结石、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、乳糜尿、肾盂积水。吴益仙[14]以猪苓汤为主加味治疗老年性癃闭60例，治疗结果显示，痊愈(夜尿次数少于2次，排尿通畅)56例；好转(夜尿次数减少，点滴排尿症状消失或减轻)3例，无效l例。全世建，熊曼琪等[15]通过实验发现猪苓汤能有效地抑制系膜细胞增生，减缓肾功能的损害。张状年，刘华东等[16]用栀柏猪苓汤治疗大鼠实验性急性肾盂肾炎模型，发现栀柏猪苓汤能够迅速改善局部炎症，且能有效地抑制患鼠尿液及左肾组织中细菌的生长。陈明，郭选贤[17]研究发现，加味猪苓汤复方大鼠血清能抑制经LPS诱导MC中IL-6蛋白质的分泌，在分泌的高峰其抑制作用更加显著，且呈剂量依赖关系，提示本方抑制系膜细胞增生可能与抑制系膜细胞自分泌IL-6有关。八、活血化瘀，消癥利水《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》谓：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月坏也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分，右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。本条论述妇人癥病治疗。以方测证桂枝通阳活血，茯苓利水消肿，丹皮、桃仁破瘀消癥，芍药和血。诸药合用于血瘀水肿。现代用该方治疗对糖尿病肾病、慢性肾炎、紫癜性肾炎、尿路结石等。药理研究发现，自发性糖尿病模型大鼠给予桂枝茯苓丸后，肾功能相关指标得到了明显改善。此外还有研究表明桂枝茯苓丸[18]对于慢性高血糖状态引起的氧化应激、糖化反应以及多元醇途径被激活等均有抑制作用。桂枝茯苓丸组方成分具有抗炎，降低全血黏度，增强红细胞变形能力，改善红细胞凝集状态，抑制血小板聚集作用，对紫癜性肾炎中的孤立性血尿型或孤立性蛋白尿有较好的疗效[19]。九、温阳化瘀，利湿解毒《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”薏苡附子败酱散方：薏苡仁六十分、附子二分、败酱五分，右三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。主治营气郁滞化热兼阳气不足之证。该方原用于热毒结聚，阳气不足的肠痈化脓。肠痈主要指表现为腹部皮肤紧张隆起如肿状，但按之柔软之病症。临床上辨证为阳虚寒湿证可以用薏苡附子败酱散化裁治疗，尤其是寒湿重阳虚轻的病证。如复杂性泌尿系感染、慢性盆腔疼痛等病。彭金咏[20]对薏苡附子败酱散的药效物质基础研究表明，薏苡附子败酱散活性组分的体外实验显示其具有良好的自由基清除作用和抗氧化活性。赵士魁[21]临床研究发现该方对慢性肾盂肾炎有卓效。兰洪英等[22]报道，运用薏苡附子败酱散合用青霉素治疗肾脓肿有效。十、温阳散寒，泻下冷积《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子汤：大黄三两，附子三枚（炮），细辛二两。”该方具有温阳散寒、泻下冷积之功，为温下剂的代表方。临床研究发现，大黄附子汤可改善慢性肾功能不全、尿毒症、急性肾功能衰竭、糖尿病肾病等疾病相关症状。庞莉等[23]采用大黄附子汤加减治疗慢性肾功能不全患者30例，结果显示治疗后患者BUN和Scr明显降低。彭保等[24]将45例尿毒症患者随机分组并分别给予大黄附子汤和西药治疗，结果显示中药组有效率为80.9%，明显高于对照组（P<0.05）。吕宏义等[25]用大黄附子汤随证加减治疗糖尿病肾病，2-3个疗程后，24h尿蛋白定量较治疗前减少40%以上，FBG、BUN、Scr等均有明显降低。大黄的主要有效成分为蒽醌衍生物，其中的大黄素、大黄酸对肾脏有保护作用，大黄鞣质抑制体内蛋白质的分解、减少肠道吸收氨基氮，从而降低血尿素氮和肌酐；细辛具有解热镇痛、抗风湿、抗变态反应、抗菌抗炎等作用，还可抑制肾病变大鼠尿蛋白的排泄，并可改善血清生化指标。笔者总结了《金匮要略》治疗肾病疾常用方药，按其频次，排列如下：甘草（123次）、生姜（68次）、麻黄（54次）、茯苓（53次）、大枣（52次）、芍药（49次）、大黄（46次）、附子（46次）、白术（33次）、当归（31次）、黄芪（21次）等。肾脏疾患在中医多属“水肿”、“淋证”、“关格”、“虚劳”、“癃闭”、“消渴”等范畴，仲景用药顾护肺脾肾基础上予以利水，以肾为本，辨明主症与兼症，值得后人详辨慎思。参考文献：[1]刘树民,张晖,刘永林,等.越婢加术汤对慢性肾小球肾炎动物模型的治疗研究[J].中国实用医药,2010,(36):157～158.[2]许建平,陈素霞,吴荔芬.防己黄芪汤合五苓散治疗特发性水肿58例[J].实用中医内科杂志,2008,(10):25～26.[3]张琨,孙莉君,刘春梅,等.浅谈防己黄芪汤治疗慢性肾炎[J].中外医疗,2009,(25):90.[4]俞东容,杨汝春,李建秋,等.防己黄芪汤对单侧输尿管梗阻大鼠肾组织TGF-β_1、BMP-7的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2011,(12):1041～1043.[5]俞东容,杨汝春,林宜,等.防己黄芪汤对阿霉素肾病大鼠蛋白尿及足细胞病变的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,(04):295～298.[6]李晓冰,谢忠礼,赵云芳.厄贝沙坦联合加味当归芍药散对早期糖尿病肾病患者相关炎症因子的影响[J].时珍国医国药,2013,(06):1447～1448.[7]陈宝国.当归芍药散加减治疗尿路结石肾绞痛60例临床观察[J].江西中医药,2006,(02):28.[8]刘中伟.五苓散加味治疗急性肾小球肾炎50例[J].长春中医药大学学报,2007,(06):52.[9]张廷伟,伏开培.五苓散加味治疗泌尿系结石症66例[J].广西中医药,2002,(06):30～31.[10]王元飞,刘舫.五苓散的现代药理实验研究与临床应用概述[J].环球中医药,2010,(01):70～72.[11]高展翔,黄海,王红妹,等.加味五苓散对高尿酸血症大鼠血管内皮功能的影响[J].成都中医药大学学报,2010,(02):68～70.[12]喻嵘,吴勇军,周衡.茵陈五苓散对高脂蛋白血症及其脂质过氧化影响的实验研究[J].中医杂志,1997,(02):104～107.[13]陈明.猪苓汤证106例验案统计分析[J].中国医药学报,1998,(02):29～32.[14]LooJA.StatisticsofChi-square:X2[J].JournalofStatistics,1991,63(21):2488～2499.[15]全世建,熊曼琪,陈瑞春.猪苓汤对Thy-1大鼠肾炎模型相关细胞因子及基因表达作用研究[J].中国实验方剂学杂志,2001,(04):44～46.[16]张状年,刘华东,杨舜民.栀柏猪苓汤治疗大鼠实验性急性肾盂肾炎模型的研究[J].国医论坛,2000,(03):45～46.[17]陈明,郭选贤,杨相助.加味猪苓汤对肾小球系膜细胞中白细胞介素-6产生的影响[J].中国医药学报,1999,(04):21～22.[18]柳晓玲.桂枝茯苓丸对糖尿病肾病的作用[J].国外医学(中医中药分册),2003,(06):353.[19]曹惠云.桂枝茯苓丸在日本的研究与应用[J].国外医学(中医中药分册),2003,(02):78～81.[20]彭金咏,范国荣,吴玉田.白花败酱草化学成分研究[J].中国中药杂志,2006,(02):128～130.[21]赵士魁.薏苡附子败酱散的临床应用[J].上海中医药杂志,1984,(06):20～21.[22]兰洪英,薛秀荣,林淑芬.薏苡附子败酱散合用青霉素治疗肾脓肿1例[J].中西医结合实用临床急救,1999,(06):10.[23]庞莉,张小斌,张渭.从瘀辨治慢性肾功能不全临床观察[J].现代中医药,2003,(01):31～32.[24]彭保,李雄根.大黄附子汤加味治疗尿毒症的临床疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2000,(02):106～107.[25]吕宏义,邹蕴珏,安玲.加味大黄附子汤治疗糖尿病肾病30例[J].中国民间疗法,2002,(08):41～42.

魏连波

断奶方法

1、把断奶视为一个自然过程：爸妈首先对断奶不要过于在意，应该按计划正常喂养宝宝，当宝宝对母乳以外的食物流露出浓厚兴趣时，要及时鼓励和强化，按照由少到多、由稀到稠的原则让宝宝尝试新口味，引导宝宝喜欢上辅食，从而使他在心里上也把断奶当做一个自然过程。2、根据宝宝身体状况决定是否断奶：妈妈在决定给宝宝断奶前，最好带宝宝到医生那里做一次全面详细的体格检查，确保宝宝身体状况良好，消化功能正常，才能给其断奶，否则就会影响宝宝的健康发育。3、逐渐减少喂奶次数：刚刚减奶的时候，宝宝对妈妈的乳汁会非常依恋，因此减奶时最好先从减少白天喂母乳次数开始。然后，逐渐过渡到减少夜间喂奶次数，直至过渡到完全断奶。可用牛乳或者配方奶逐渐取代母乳，辅食的量相应加大。4、不在宝宝生病时断奶：如果恰逢宝宝生病、出牙，或是换保姆、搬家、旅行及妈妈要去上班等事情发生，最好先不要断奶，否则会增大宝宝断奶的难度。5、断奶过程要果断，不拖延：在断奶的过程中，妈妈既要让宝宝逐步适应饮食的改变，又要态度果断坚决，不可以因为宝宝一时哭闹，就下不了决心，从而拖延断奶的时间。也不可以突然断一次，让他吃几天，再突然断一次。这样反反复复只会带给宝宝不良的情绪刺激，造成宝宝的情绪不稳、夜惊、拒食，甚至为日后患心理疾病埋下隐患。6、不让宝宝抚触乳头：断奶时，不要让宝宝看到或触摸母亲的乳头。当宝宝看到其他宝宝吃母乳时，要告诉宝宝你长大了，小宝宝吃妈妈奶，你不吃了”。7、断奶期间不回避：处于断奶期的孩子需要妈妈更多的关爱、更多的身体抚慰。所以，在断奶期间，妈妈不应该回避，否则会给宝宝带来心理上的痛苦。在这期间，妈妈反而要对宝宝格外关心和照料，花费更多的时间和精力陪伴宝宝。8、爸爸帮宝宝度过断奶期：在准备断奶前，妈妈可有意识地减少与宝宝相处的时间，增加爸爸照料宝宝的时间，给宝宝一个心理上的适应过程，提前减少宝宝对妈妈的依赖。

刘振英

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