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精神分裂症

精神分裂症精神分裂症（schizophrenia）是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病。临床表现为知觉、思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分病人在疾病过程中可出现认知功能损害。本病多在青壮年起病，病程多迁延，缓慢进展，如不积极治疗可逐渐加重或恶化，有发展为衰退的可能。部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症曾有过不少名称，如法国Morel（1856）描叙了一个少年发病的经过后进入了痴呆便命名为早发性痴呆(dementiapraecox);德国Kahlbaum(1868)描叙了紧张症(catatonia)的病例；Hecker(1870)报告了青春痴呆(hebephrenia)的病例，当时都认为这都是不同的病;德国Krapelin(1898)根据细致观察将上述命名统一为早发性痴呆（dementiaparanoides），第一次对精神疾病进行了分类。1911年瑞士精神病学家E·Bleuler通过细致的临床观察，指出本病是由于病态思维过程所导致“各种精神功能”分裂，结局并非皆以衰退为结局，首次将“精神分裂症”这一术语引入精神病学，并一直沿用至今。精神分裂症的发病年龄多集中在15～45岁年龄段。世界卫生组织（WHO）1992年公布的资料，该病时点患病率为1‰～11‰；估计全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰～8.4‰。我国1982年12地区精神疾病流行病学调查结果，精神分裂症的终生患病率为5.69‰。1994年进行的12年随访，上升为6.55‰，城市患病率高于农村，前者为7.11‰，后者为4.26‰。1978年全国残疾人抽样调查结果显示，精神分裂症残疾率为1.67％。男女患病率无明显差别。本病相当于中医“癫病”、“狂病”，属于中医文献中的“花痴”、“心风”、“风邪”、“呆病”等范畴。癫狂病名出自于《内经》。《灵枢.癫狂》是论述癫狂病的最早专门篇章。他描述症状为：“癫疾如生，先不乐，头重痛，视举目，赤甚作极，已而烦心候之于颜……”（《灵枢•癫狂》）；狂疾是“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日逾垣上屋。”（《素问·阳明脉解》）。在病因病机上，《素问·奇病论》记载了：“人生而有病癫疾者，……此得之在母腹时……”，指出夲病与遗传因素有关的论点。《内经》还提出了“诸躁狂越皆于火”的火邪致病学说，创制了方剂“生铁落饮”和针灸治疗本症，首创“与背腧以手按之立快”点穴法治疗狂病的方法。《难经》提出了“重阴则癫、重阳则狂”的阴阳失调理论；汉·张仲景在《金匮要略》中指出该病的病因是心虚而血气少；金·张从正的《儒门事亲》、朱丹溪的《丹溪心法》中，均提出了该病“痰迷心窍”的病因病机学说；明·王肯堂在《证治准绳》中将癫、狂、痫进行明确区分；清·王清任提出了“血瘀”可致癫狂的观点，并认识到该病与脑有密切的关系，创制了“癫狂梦醒汤”的治疗该类疾病，并沿用至今。【病因病理】一、西医病因病理（一）遗传因素遗传因素在精神分裂症的发病中起重要作用。家系调查发现：患者一级亲属中同病危险率约为4％～14％，是一般人群的10倍。若双亲均患精神分裂症，其患病危险率可高达40％。在患者的二级亲属中，患病危险率是一般人群的3倍。血缘关系越近，患病率越高。双生子研究发现：单卵双生子(MZ)同病率是双卵双生子（DZ）的4～6倍。寄养子研究也同样支持遗传因素在发病中的作用，研究发现：精神分裂症母亲所生孩子与正常母亲所生子女从小寄养在一个同样的生活环境中成长，成年后其患病率仍然比正常母亲所生孩子的患病率高，说明遗传因素的影响较环境及其它因素大。遗传因素的现代研究主要集中在精神分裂症的高发家族中寻找染色体和基因异常。其中报道较多的有第5、11、21和8号染色体的长臂及第19号染色体的短臂和X染色体。近几年第6、13和22号染色体与精神分裂症的关系也引起人们的关注。关于遗传方式有“单基因理论”和“多个致病基因的蓄积效应理论”假说。分子遗传研究方法集中在连锁分析和候选基因的研究，但至今尚无公认的研究结果。（二）神经生化病理假设1.多巴胺（DA）功能亢进假说DA受体激动剂苯丙胺（amphetamine）等能升高大脑神经突触间隙DA水平，导致正常人出现妄想型精神分裂症样精神障碍，亦可使精神分裂症患者的精神症状加重；几乎所有抗精神病药物都是D2受体的阻滞剂；精神分裂症患者死后尸检发现，部分病人脑组织DA及其代谢产物高香草酸(HVA)水平增高，D2受体密度高于正常对照组。这种假说的基础是认为脑内多巴胺通路异常。近20年来，这种假说又有所发展，认为D1受体可能与阴性症状有关，甚至有学者开始研究利用D1受体激动剂来治疗阴性症状。尽管精神分裂症的多巴胺假说在精神分裂症的生化研究中占了主导地位，但也有不少相反资料对它提出疑问，这些资料提示精神分裂症的发病机制是复杂的。2.五羟色胺(5-HT)功能异常假说一种吲哚复合物麦角酰二乙酰胺（LSD）是抗5-HT代谢药物，能在健康人身上引起一过性类似精神分裂症的症状；第二代抗精神病药物，如氯氮平、利培酮、奥氮平等除了对中枢D2受体有拮抗作用外，还对5-HT2A受体有很强的拮抗作用，能有效地改善精神分裂症患者的阳性症状和阴性症状，第二代抗精神病药对5-HT2A受体有较高的亲和力，而5-HT神经元传递也可调节DA的激动和释放。以上研究间接提示5-HT在精神分裂症病理生理机制中起重要作用。3.氨基酸类神经递质假说中枢谷胺酸的功能降低可能是精神分裂症的病理之一。放射配基结合法及磁共振波谱技术发现，精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受体亚型的结合力有显著变化；谷氨酸受体拮抗剂，如苯环已哌啶（PCP）可引起一系列类似精神分裂症的阳性、阴性症状和认知功能损害，而甘氨酸能增加谷氨酸受体的功能，与抗精神病药物合用能减轻精神分裂症病人的阴性症状和阳性症状等。4.其它假说有人提出乙酰胆碱（Ach）假说，理由是乙酰胆碱在脑区内都有抗DA能效应。多项研究发现精神分裂症患者血浆单胺氧化酶（MAO）活性较正常人低。有关神经肽的研究，主要涉及内啡肽、促甲状腺释放激素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素释放激素、胆囊收缩素、生长抑素、神经肽Y等研究，但作用机制尚不清楚。(三)神经病理和神经发育学说1.神经病理假说大量研究发现部分精神分裂症患者全脑体积缩小和脑室扩大。70年代以来CT、MRI、SPEC、PET技术的应用，证实精神分裂症患者脑组织萎缩存在于额叶、颞叶-边缘系统及尾状核；脑室扩大，尤以侧脑室和第三脑室明显；脑血流灌注下降以额叶和颞叶明显。这些变化在精神疾病早期，甚至治疗开始之前就已经存在,提示其病因学可能是神经系统发育异常。2.神经发育假说精神分裂症神经发育缺陷，与母孕期病毒感染影响胎儿神经发育，大脑皮层神经细胞结构紊乱有关；母孕期及围产期合并症可能增加精神分裂症的易感性。如遗传因素相近，是否患精神分裂症，这些环境因素有很大的影响。（四）其他生物学因素精神分裂症大多在青春期前后性成熟期发病，部分妇女分娩后急遽起病、绝经期复发较高，说明内分泌在发病中的作用。部分病人存在甲状腺、性腺、肾上腺皮质和垂体功能障碍，被一些学者疑为本病的病因，但这些研究均无肯定结论。研究发现，相当一部分精神分裂症有免疫功能异常，涉及的成分有NK细胞、淋巴细胞亚群、淋巴细胞转换功能、淋巴因子、人类白细胞抗原、自身抗体、抗脑抗体、免疫球蛋白以及补体等。这些异常与家族史、内稳态紊乱、神经内分泌、神经递质变化等有联系，深入研究有利于进一步认识其发病机制。（五）心理社会因素大多数患者病前性格具有孤僻、内向、敏感、多疑、好幻想、依赖性强等特点，有人称之为“分裂性人格”；环境因素包括家庭和家庭以外二方面，调查显示精神分裂症患者的生活事件明显多于一般人群，40％～80％的患者在发病前有不同程度的精神因素。家庭成员不正常角色关系、家庭内部交流障碍诱发夲病，说明精神因素在精神分裂症的发生中有重要意义。生活事件对精神分裂症是发病的诱因还是结果，尚无定论。二、中医病因病机中医对癫证和狂证的认识置根于阴阳学说。阴阳失调是夲病的基本病因病机。故有“重阴者癫，重阳者狂”（《难经》）之说。导致阴阳失调的主要病因是先天禀赋失衡、七情内伤和饮食失节；气郁、痰浊、血瘀、火邪等是导致夲病的主要病机；该病的病位在脑，与脏腑心、肝、脾关系密切。（一）先天禀赋失衡夲病与遗传因素有关系。先天禀赋不足，可致脑失所养；或胎儿在母腹中受惊扰，气机升降失常，阴阳失衡，出生后或受到其它因素的影响，易触发神明逆乱而引发夲病。《类经.十七卷.第六十五》在注解《素问.奇病论》中“癫疾”时说：“儿之初生，即有癫痫者，令人呼之为胎里疾者即此。”又说：“惊则气乱而逆，故气上而不下，气乱则精从之，故精气并及于胎，令子为癫痫也”。（二）痰迷心窍七情内伤可导致气机不畅，肝郁犯脾，脾失健运，痰涎内生；或思虑过度，饮食不节，损伤心脾，脾气不伸，运化无权，而生痰浊。痰气郁结，蒙蔽心窍，或痰随气火，逆乱神明，可致癫狂症。《丹溪心法》说“癫属阴，狂属阳，痰多喜而狂多怒……大多因痰结于胸之间。”《儒门事亲》也阐述了该种观点：“肝屡谋，肝屡不决，屈无所伸，怨无所泄，心血日涸，脾液不行，痰迷心窍则成风”。（三）气血失调清代王清任明确提出了气血凝滞学说，如“癫狂一症，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同做梦一样。”七情所伤，气郁渐致血凝，气血凝滞于脑，可致神明逆乱，导致癫狂。气郁日久可致心脾受损，气血亏虚，心神失养，神不守舍，乃致癫症。虞搏《医学正传》有“大抵狂为痰火实盛，癫为心血不足，多为求望高逐不得志者有之”的看法。（四）火热过亢金元四大家之一，刘元素发挥了《素问·至真要大论》“诸燥狂越，皆属于火。”的理论，强调癫狂是由火热过亢而引起，并指出“多喜为癫，多怒为狂。然喜为心志，故心热甚多喜而为癫；怒为肝志，火实克金不能平木，故肝实多怒而为狂”。“学詈不避亲疏，喜笑恙怒而为狂，本火热之所生也。”七情损伤，气郁化火，火郁结于内，扰乱脑神，或煎熬津液为痰，痰热壅盛，心窍受阻，而成癫狂。【临床表现】一、精神症状精神分裂症病人的精神症状，绝大多数都是在意识清楚的情况下出现，病人无明显智能障碍，缺乏自知力。起病多较隐袭，急性起病者较少，病中可出现各种精神症状。（一）阳性症状群（positivesymptoms）1.幻觉精神分裂症的幻觉体验可以是十分逼真、生动，也可以是朦胧模糊的,特点为内容荒谬,脱离现实。有时可持续相当长的时间，内容固定。幻觉能影响患者的思维、行为，使患者做出一些违背本意、不合常理的事情。最常见的有幻听，主要是言语性幻听，其内容可以是争论性的，或评论性的，也可以是命令性的。幻听还可以以思维化声的形式表现出来。幻视也不少见。有时可出现幻味、幻触、幻嗅，或假性幻觉。可有人格解体综合症.2.妄想妄想是最常见的症状之一，可成为部分病人的突出症状。它具有内容离奇，逻辑荒谬，发生突然，涉及范围不断扩大，或妄想具有特殊意义。妄想内容与患者的文化背景、教育程度有一定关系。患者往往不愿意主动暴露、企图隐蔽等特点。原发性妄想对诊断精神分裂症具有特殊意义。临床以关系妄想、被害妄想和影响妄想（被控制感）及被洞悉感最常见。其它多见的妄想还有释义妄想、嫉妒或钟情妄想、非血统妄想等等。影响妄想和被洞悉感是诊断精神分裂症的特征性症状。妄想可逐渐形成，或继发于幻觉、内感性不适和被动体验等。3.思维联想和逻辑性障碍思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性是精神分裂症最具特征的障碍。这种障碍在与患者的交谈过程中可发现语言忽视常规修辞、逻辑法则，言语不流畅、不完整等。可表现为思维散漫、思维破裂，甚至思维不连贯。也可表现为病理性象征性思维、语词新作等。有时患者出现逻辑倒错性思维、诡辩症、矛盾思维等。有的患者可以在无外界因素影响下，出现思维中断、思维被夺、强制性思维（思维云集）、思维插入等。4.情感障碍急性期情感障碍的阳性症状表现为情感反应与环境不协调，与思维内容的不配合等，如情感倒错，矛盾情感等。5.行为障碍患者可表现出吃一些不能吃的东西（意向倒错），可对一些事物产生对立意向（矛盾意向），或顽固拒绝一切（违拗），或机械地执行外界任何要求（被动服从），机械的重复周围人的语言或行为（模仿语言、模仿动作）。可以在一段时间内保持所给予的姿势不动（腊样屈曲）等紧张性状态。有时可出现突然、无目的的冲动行为,称之为紧张综合征。6.内向性思维是精神分裂症的经典症状，主要表现为患者分不清主观思维和客观现实之间的界线，总是沉浸在自己的主观世界里，表现出明显的脱离现实。（二）阴性症状群（negativesymptoms）1.思维贫乏患者表现为语言简短、内容贫乏、缺乏主动言语、应答反应时间延长等。2.情感淡漠该症状是精神分裂症的特征性症状。轻者情感平淡，重则情感淡漠，还可发展到情感迟钝。患者表现出对自己及周围环境的变化漠不关心，表情呆板、自发动作减少、缺少肢体语言等。3.意志减退较常见的症状之一。病人表现活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，生活懒散，随遇而安。对自己的现在和未来均无任何计划、打算。（三）认知功能障碍认知功能障碍是精神分裂症的常见症状，由于认知功能障碍可表现为注意分散、注意转移困难和选择注意障碍，工作记忆障碍，执行功能障碍等。认知功能障碍往往导致患者独自生活，从事工作和适应社会环境方面面临困难。（四）攻击敌意精神分裂症的攻击敌意行为多继发于幻觉妄想，精神分裂症急性期较常见。可表现为伤人毁物，或自伤。（五）情感症状精神分裂症的情感症状除阴性症状和阳性症状外，抑郁和焦虑情绪也较常见，它可出现在精神分裂症早期、发病期和恢复期。一、西医诊断要点（一）早期诊断疾病早期，患者所表现的症状不典型、不充分，判定有较大困难。患者多数为20岁左右隐匿起病，急性发病者较少。早期症状表现为不能用其它原因解释的个性方面的改变，情感平淡或不协调，零星的行为异常，或类似神经症的某些症状等。这种变化可持续数月，甚至数年。随着疾病的发展，精神症状也逐渐明显。符合精神分裂症的各项诊断标准，但符合症状标准的持续时间不到1个月者，诊断为分裂样精神病（schizophreniformpsychosis）。（二）诊断标准中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD—3）关于精神分裂症的诊断标准：1.症状标准至少下列有2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型另有规定：（1）反复出现的言语性幻听。（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维内容贫乏。（3）思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维。（4）被动、被控制，或被洞悉体验。（5）原发性妄想（包括妄想性知觉，妄想性心境）或其他荒谬的妄想。（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作。（7）情感倒错，或明显的情感淡漠。（8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为。（9）明显的意志减退或缺乏。2.严重程度标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。3.病程标准（1）符合症状标准和严重程度至少已持续1个月，单纯型另有规定。（2）若同时符合分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。4.排除标准排除器质性精神障碍；排除精神活动物质和非成瘾物质所致的精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又患本项中的前述两类疾病，应并列诊断。二、中医诊断要点（一）辨癫狂癫证属阴，多虚证，与精神分裂症的阴性症状相类似；狂证属阳，多实证，多见于精神分裂急性期，与精神分裂症的阳性症状相类似。二者可互相转化，夹杂出现，故又有虚实夹杂证。癫证与狂证可相互交叉，或重叠出现。（二）辩郁证与癫证郁证多见情绪抑郁，烦躁不宁，心悸失眠，胸闷胁胀，或咽中如有物梗塞，吐之不出，自制力差，但神志尚清。癫证多见表情淡漠，喜怒无常，言语紊乱，或见痴呆等症。癫证一般失去自制力，神志紊乱。（三）辨病位本病是脑神功能失调一类疾病。病位多涉及到心、肝、胆、脾。病变在心则自言自语，妄见妄闻，神思恍惚，心悸易惊，夜寐多梦；在肝则情绪不稳，喜怒无常，时而抑郁，时而刚暴，甚至冲动毁物，外跑伤人，骂詈狂叫，不避亲疏；在脾则病程日久，面色胱白，自言自语，呆滞，生活懒散，肢体倦怠，喜静恶动；在胆则易惊胆怯等。（四）辨病性病初多邪实，气滞，火盛，痰壅，血瘀；病中后期则虚实夹杂，或正虚，气、血、津液亏虚，或兼痰气郁结，血凝脑神。三、鉴别诊断（一）器质性精神障碍：与精神分裂症不同的是，器质性精神障碍的精神症状表现是器质性损害的结果。起病的缓急、症状的昼轻夜重，意识障碍、智能障碍、记忆障碍，可作为鉴别诊断的重要参考；原发性器质性损害的临床症状、体征和实验室检查异常可作为鉴别的主要依据；器质性疾病的精神症状与器质性疾病同步消长。（二）心境障碍：躁狂和抑郁发作均可出现精神病性症状，如幻觉、妄想等。心境障碍患者以情绪症状为主要表现，精神症状是在心境障碍的基础上产生。患者与外界接触相对较好，情感与自身思维、行为较协调。二者的病史、病程与转归不一样，可作为鉴别诊断参考。（三）神经症：精神分裂症早期可表现为某些神经症症状，但神经症患者的现实检验能力完整存在，自知力充分，主动寻求和配合治疗。神经症患者不具备分裂症的感知、思维、情感和行为异常的特征。仔细追朔病史，详细了解病情，追踪观察有益于进一步鉴别诊断。【治疗】一、治疗原则目前主要是对症治疗和预防复发。治疗力求系统规范、早期、足量、足疗程的“全病程治疗”。急性期治疗：以抗精神病药为主，治疗的主要目的是缓解精神分裂症主要症状，为恢复社会功能和回归社会做准备；应注意预防自杀及防范危害社会的冲动行为发生；配合中药治疗的目的是增加疗效和治疗谱，把抗精神病药物治疗带来的不良反应减低到最低程度；抗精神病药物治疗一般从小剂量开始,10天至两周内加至治疗剂量。治疗时间不少于4～6周。电针治疗对部分幻觉及控制阴性和阳性症状有效，配合中医药治疗，能减少西药用量，改善部分精神症状，以及抗精神病药治疗过程中的副作用。恢复期治疗：是防止已恢复的症状反复，或进一步提高控制症状的疗效，促进病人恢复社会功能，回归社会；同时可控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。治疗药物仍用原有效药物、有效剂量巩固治疗，疗程一般3～6月，配合中医中药治疗可进一步提高和巩固疗效，治疗遗留症状和各种伴发症状，消除治疗过程中出现的不良反应。维持期治疗：主要目的是预防复发，进一步缓解症状；进一步提高药物维持治疗的依从性；帮助患者或家属应对社会或躯体应激，恢复社会功能。症状缓解后根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量。减量应逐步渐少，剂量大约是治疗量的1/4～2/3。维持治疗时间约2～5年。病人系反复发作或慢性阶段，应进一步控制症状，提高疗效。可采取换药、加量、合并治疗的方法。服药时间可能更长。对恢复期或慢性阶段的病人，配合中医中药治疗，采用心理社会康复措施，对预防精神分裂的复发和提高病人社会适应能力十分重要。对难治性精神分裂症，应重新审定诊断、既往用药史及有关影响因素，考虑用药个体化，必要时测定血药浓度，重新制定治疗方案。中医治疗应遵从辨病与辨证相结合的原则。癫症以理气化痰为基本治疗原则，若初病体实可考虑用攻逐法，荡涤痰浊；或用开窍法，温通豁痰。病久正虚，则应养血安神，补养心脾的治法，但仍需考虑气郁痰结的一面。如伴有瘀血内阻，又当活血化瘀。狂症治则以降火豁痰以治标，调整神明以治本，为其基本治法。初起邪实为主，涤痰降火，日久邪热伤阴，瘀血阻络，气阴两虚或虚实夹杂，可滋阴降火，活血通络。可配合针灸等治疗方法。中西医结合治疗精神分裂症，可以贯穿在治疗的全过程，对提高临床整体疗效，减少抗精神病药副反应及预防复发具有较明显的优势。二、西医治疗（一）药物治疗1.经典抗精神病药又称神经阻滞剂。主要通过阻断D2受体起到抗幻觉、妄想的作用，对阳性症状的疗效较好。按照抗精神病药临床特点分为高效价和低效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能副反应明显，对心血管及肝功能影响较大，锥体外系副作用较小。后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉、妄想作用较强，镇静作用弱，锥体外系副作用明显，对心血管及肝功能影响较小。注射剂可用于口服药物不合作病人；长效剂适应于慢性病人的维持治疗。常用经典抗精神病药物的治疗剂量是:氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利。常用长效抗精神病药有肌肉注射剂哌普噻嗪棕榈酸酯、氟奋乃静葵酸酯、三氟噻吨葵酸酯、氟哌啶醇葵酸酯；口服长效剂五氟利多。2非经典抗精神病药（目前称为新一代抗精神病药）①80年代以后陆续出现了新一代抗精神病药，代表药物有：氯氮平、利培酮、帕利哌酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、哌罗匹隆等。主要通过平衡阻断5-HT2和D2受体起到治疗作用，称多巴胺－5－羟色胺受体拮抗剂（SDAs）,对中脑边缘系统的作用比纹状体作用更具选择性，不但对幻觉、妄想等阳性症状有效，对情感淡漠、意志减退等阴性症状以及认知功能改善也有一定疗效，副作用较经典抗精神病药小，安全性较高。因氯氮平易引起粒细胞缺乏症，临床应用应谨慎。②对于服药困难或不愿服药者有新一代长效注射剂：利培酮注射剂（恒德）25mg*瓶/盒，帕利哌酮注射剂0.75ml:75mg/支、1.5ml/150mg/支，常可以每半月或一月注射一次。（二）电抽搐治疗电抽搐治疗适用于精神分裂症患者的极度兴奋、躁动，特别是有冲动伤人、毁物、自伤自杀或外出或拒食、违拗或木僵的患者。对某些阳性症状丰富，或药物治疗效果不佳、不能耐受药物治疗的患者，亦可并用电抽搐治疗。一般每疗程10～12次。改良式ECT（MECT）即无痉挛电休克，克服了病人恐惧、家属不愿接受的缺点，较传统ECT副作用轻。（三）心理治疗心理治疗是精神分裂症治疗的一部分。根据患者的具体情况选择心理治疗的方法，有利于患者改善精神症状，恢复自知力，增加治疗的依从性，降低复发率，改善家庭成员间的关系，解决患者的心理问题和心理需要，促进患者恢复社会功能。行为治疗有助于纠正患者的某些功能缺陷，提高人际交往技巧，宣泄不良情绪，恢复学习或工作能力，全面达到社会康复。不同时期的心理治疗方法的选择有所侧重。急性期多采取支持性心理治疗；恢复期心理治疗侧重集体心理治疗、心理咨询与技能训练、认知治疗、家庭治疗、行为治疗。慢性期以行为治疗、集体心理治疗、工娱治疗和支持心理治疗为主。三、中医治疗（一）辨证论治1.癫症(1)痰气郁结证候表情淡漠、神志呆钝，忧虑多疑，自语或不语，出言无序，喜怒无常，秽洁不分；胸闷叹息，不思饮食。舌苔薄白而腻，脉弦细或弦滑。治法理气解郁，化痰开窍。方药顺气导痰汤（《李氏医鉴》）加减陈皮、茯苓、半夏、甘草、胆南星、枳实、木香、香附、郁金、菖蒲、苍术。气郁较著，加沉香、川朴、佛手理气开郁；痰气郁结加控涎丹祛痰逐饮；痰浊壅盛，形体壮实，暂用三圣散，涌吐风痰；痰迷心窍，可用苏合香丸，芳香温通开窍；痰郁化热，黄连温胆汤加白金丸，清热化痰。(2)气虚痰结证候情感淡漠，或忧虑少语，傻笑自语、甚则目瞪若呆，妄闻妄见；面色萎黄，便溏溲清。舌质淡，舌体胖，苔白腻，脉滑或脉弱。治法益气健脾，涤痰宣窍。方药四君子汤（《太平惠民和剂局方》）合涤痰汤（《济生方》）加减人参、白术、茯苓、炙甘草；半夏、胆星、枳实、橘红、石菖蒲、竹茹，加生姜；加远志、郁金，理气化痰开窍；兼脾湿，加苍术、厚朴，燥湿运脾；兼气血瘀结，加桃仁、红花、丹参、水蛭活血化瘀。若症状较重，加服苏合香丸。(3)心脾两虚证候神志恍惚，言语错乱，善悲欲哭，心悸易惊；夜寐不安，食少倦怠。舌质淡，苔白，脉细弱无力。治法健脾养心，益气安神。方药养心汤（《证治准绳》）加减，或送服越鞠丸（《丹溪心法》），炙黄芪、白茯苓、茯神、半夏曲、当归、川芎、炙远志、肉桂、柏子仁、酸枣仁、北五味子、人参、炙甘草；加生姜、大枣；合苍术、香附、炒山栀、神曲。心神失宁较著者，加龙齿、磁石镇心安神；兼有血瘀，加丹参、红花、当归、地龙化瘀；病久脾肾阳虚，加附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天温补脾肾。2.狂证(1)痰火扰神证候彻夜不眠，头痛躁狂，两目怒视，面红目赤，甚则狂乱莫制，骂詈毁物，逾垣上屋，高歌狂呼。舌质红绛，苔黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。治法镇心涤痰，泻肝清火。方药生铁落饮（《医学心悟》）天冬、麦冬、贝母、胆南星、化橘红、远志肉、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、朱砂，用生铁落煎熬3小时，取此水煎药服。痰火壅盛，合礞石滚痰汤，泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍；肝胆火盛，可用当归龙荟丸泻肝清火；阳明腑实加大承气汤；胃肠实火，热蒸伤阴，加生石膏、知母、天花粉清热生津；心烦不寐，可用温胆汤合朱砂安神丸，化痰清热。(2)火盛伤阴证候狂病日久，病势较缓，有疲惫之象。时而烦躁不安，时而多言善惊，恐惧不安；形瘦面红，心烦不寐，口干唇红。舌质红，少苔或无苔，脉细数。治法滋阴降火，安神定志。方药二阴煎（《景岳全书》），或合用定志丸（《千金》）生地黄、麦冬、酸枣仁、生甘草、黄连、玄参、茯苓、木通、灯心草；合人参、茯神、石菖蒲、远志、甘草调理。痰火未清，加胆南星、竹茹、天竺黄清热化痰；阴虚较著，加龟甲、阿胶、白芍滋养阴液；虚火旺盛，加白薇、地骨皮、银柴胡清虚热。(3)气血瘀滞证候躁扰不安，少寐易惊，恼怒多言，言语支离，甚则登高而歌，或妄闻妄见；面色暗滞，胸胁满闷，头痛心悸。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦数或细涩。治法理气解郁，疏瘀通窍。方药癫狂梦醒汤（《医林改错》）加减桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、陈皮、桑白皮、青皮、苏子、甘草；加红花、丹参、郁金、石菖蒲、琥珀粉、大黄。本症亦可用血腑逐瘀汤（《医林改错》），或桃仁承气汤（《伤寒论》）治疗。血瘀较重可送服大黄蜇虫丸；兼心肝瘀火，加木通、丹皮、栀子、黄芩清火；兼痰热，加胆南星、天竺黄、贝母、礞石清热豁痰；兼阳虚，加干姜、附子助阳温经。（二）针灸治疗1.体针：取穴原则以辨证取穴为主，亦可对症取穴。常用俞穴有听宫、耳门、听会、中诸、赞竹、鱼腰、大椎、陶道、十宣、涌泉、人中、曲池、关元、百会、印堂、三阴交、哑门、太阳等。（1）癫病：①中脘、神门、三阴交；②心、肝、脾腧，丰隆。针法平补平泻。两组穴位交替治疗。（2）狂证：①人中、少商、隐白、大陵、丰隆；②风府、大椎、身柱；③鸠尾、上脘、中脘、丰隆；④人中、丰府、劳宫、大陵。四组穴位交替选取治疗，针用泻法。2.耳针取穴原则是对症取穴和辨证取穴。常用俞穴有心、肝、胃、神门、肾、枕、额。幻听取：①脑点、皮质下、外耳；②神门、阳维、内耳，两组交替应用。每次取穴2－3穴，耳针刺或耳穴上贴敷王不留行、埋磁珠、埋耳环针等方法。（三）单味中药和中成药治疗——注明简单用法、适当减少罗列药品、注意疗效1.单味中药：曼陀萝（洋金花）、马桑寄生马桑、马前子、何首乌、夜交藤、大戟、黄芫花、蛤蟆三七、铁包金、牛角、大黄、羊角、地龙、珍株母等。2.中成药：舒血宁、败酱片、神康宁、牛黄清心丸、清心滚痰丸、朱砂安神丸、磁朱丸、礞石滚痰丸、牛黄宁宫片。（1）舒血宁适用于血瘀证者，2片/次，3次/日。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。【预防与调护】一、预防要点预防精神分裂症的发病，应从心理卫生科普宣传着手，重点做好高危人群的心理健康保健与遗传咨询工作；加强孕娠期保健，减少各种可能造成发病的因素。精神分裂症病程大多呈慢性,或慢性反复发作，其中部分病人可出现衰退。一般起病较急,有明显的诱因,病前无缺陷,无家族史者,预后较好;反之，预后较差,阴性症状严重程度及心理因素也可影响预后。因此,早期发现，早期治疗，争取完全缓解,避免不良因素的影响,是争取良好预后，维持治疗是防止复发的重要因素。二、调护要点1.确保病人安全急性期病人，应防止冲动、伤人、毁物、自伤自杀的行为发生，缓解期病人由于抑郁也可能产生自杀等，应引起高度关注。2.防止藏药行为必须保证病人按医嘱服药。在家中药物应由家属保管，防止吐药和藏药行为，尤其是积存药物，伺机吞服等现象，避免意外事故发生。3.保持病人清洁卫生，合理饮食对生活不能自理的病人要定期清洁、更衣、理发、修面、剪指甲；合理安排饮食，既要保证病人营养物质的摄入，又要避免暴饮暴食，同时要注意药物引起的吞咽障碍。4.保证充足睡眠保持环境安静，按时作息，防止夜间病人发生意外，必要时根据医嘱用药物诱导入睡。5.心理护理根据病人不同的心理状态，做好心理安慰与指导，建立良好的医护关系；合理安排好工娱活动及健康教育。三、预后1、病前性格外向者预后较好，2、有明显诱因者预后较好，3急性起病者预后较好，4、临床不典型者预后较好，5、情感丰富者预后较好，6、治疗及时合理者预后较好，7、有良好护理照顾者预后较好。与以上情况相反者预后差。

肖代齐

膏方——不止是进补

膏方，俗称膏滋药，是将中药加水煎煮后滤渣，再加辅料而成的膏状制剂，秦伯未云：“膏方者，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者”。其具有滋补强身，治病纠偏，抗衰延年等多种作用。“膏”之一字，其意颇丰，以物言，则油脂为膏；以形态言，则凝而不固者谓之膏；口味言，则甘美滑肤者为膏；内容言，则物之精粹者为膏；以功用言，则有滋养膏润之作用；以药效言，膏可疗疾。膏方起源于先秦两汉，发展于唐宋，成熟盛行于明清，发展到现在成为临床按个人需求辨证处方制作的个性化膏滋药。浙江省中医院中医内科金涛膏方具有滋养脏腑气血津液、平衡人体阴阳，兼具调养滋补和治病防病的综合作用。研习古代医籍发现，唐以前的膏方多以祛邪治病为主，唐以后，增加了扶正调补的药物，尤其到了清朝，出现了大量以补虚为主的膏方，一时间膏方成为滋润补益类方剂的专用名称。加之，部分医师喜欢多用补阳药，广大民众、行外人士片面地认为膏方纯补而适用于冬季虚证。其实不然，通过对《慈禧光绪医方选议》的研习发现虽然清朝时期补益膏方盛行，但并非摒弃膏方救偏却病的功效，其长于扶正但不专于滋补，而以疗病愈疾，获得好的疗效为主要目的。秦伯未亦云：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”，具有补中寓治，治中寓补，补治结合的特点。蔡淦认为膏方用药不仅重视补气、养血、滋阴、温阳、生津、填精等补益之功效，还应纠正体内之所偏，或化痰，或祛瘀，或行气，或清热，注重扶正不留邪，祛邪不伤正。由此我们认为膏方虽善于补益，但不仅仅是滋补强壮之药，施药得当，更是治疗慢性疾病的最佳剂型，膏方的作用由调补向调治的方向转化。且随着社会经济的发展、人民生活水平的提高，代谢性疾病、免疫系统疾病、精神心理疾病等日趋严重，大多具有病程长、并发症多、易复发等特点，西药缺乏特效药而副作用多，传统中药煎剂口感欠佳，患者依从性一般，而膏方具有辨证论治、一人一方、药性滋润缓和，易于携带，且口感良好，是治疗慢性疾病的理想剂型。我们将传统医学、循证医学及临床实践相结合，探讨膏方治病防病的具体作用，既保持中医传统特色，又避免“缺乏循证依据”的软肋。1、补益虚损，延缓衰老，长于中老年养生及重病后康复《素问》云：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。男子五八，肾气衰，发堕齿枯；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓班白；七八，肝气衰，筋骨不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”可见，人到中年，脏腑功能减退，阴阳气血失调，然古人善于养生可尽终其天年，度百岁而去。久病、重病之人，重伤气血，脏腑失养，以致旧病复发或致新病。膏方补益虚损的功效人尽皆知，其一人一方，辨证施药，补益之力优于普通煎剂，且以各种胶类收膏，辅以蜂蜜、冰糖等，作用持久，口感良好，适合长期服用。从清朝时期滋补膏方盛行可在一定程度看出膏方在补益虚损方面的优势。现代医学认为衰老的主要原因是自由基异常积聚。薛雨芳等通过研究表明琼玉膏（人参、生地、茯苓、白蜜等）可以提高小鼠下丘脑超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶活性，降低过氧化脂含量，防止自由基攻击，延缓衰老。唐丽雯等观察健脾补肾膏方（龟板胶、鳖甲胶、党参、枸杞子、女贞子、旱莲草、黄精、陈皮、饴糖等）治疗化疗后骨髓抑制的临床疗效，结果显示，治疗组发生Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制的频次低于对照组，化疗后白细胞、血小板水平升高较对照组明显，说明健脾补肾膏方能减轻化疗后骨髓抑制，改善症状。林启展等研究发现健脾补肾活血膏（黄芪、党参、山药、丹参、枸杞、阿胶、麦芽糖等）可提高血红蛋白、血清白蛋白、蛋白分解代谢率水平，改善了SGA评分及临床症状，从而改善维持性血液透析患者营养不良状态。2、双向调节免疫功能人体的免疫系统是防止并清除病原体入侵，发现并清除体内“非几”成分的功能。人体免疫功能的紊乱，既可发生基因突变或免疫功能低下的肿瘤疾病，又可因其功能亢进而致过敏性疾病。膏方对机体的免疫功能具有双向调节作用。黄正良等通过对中风膏的研究发现，中风膏（当归、川芎、羌活、赤芍等）在抑制细胞免疫，促使小鼠胸腺及脾脏萎缩，抑制二硝基氯苯激发的迟发变态反应的同时促进免疫球蛋白的合成，提高血清抗体生成，提高机体非特异性免疫功能。张铭、周卫东等研究表明肺岩宁膏方（生黄芪、白术、蜂房、干蟾皮、黄精、山茱萸、淫羊藿、鳖甲胶、龟板胶等）能显著提高晚期非小细胞肺癌患者CD3、CD4及自然杀伤细胞水平，降低CD4+、CD25+调节性T细胞水平，提高荷瘤小鼠胸腺及脾脏指数，且有一定抑制Lewis肺癌转移的作用。3、调节神经内分泌免疫网络，减轻气道炎症，防治哮喘糖皮质激素是治疗支气管哮喘的首选药，需要与糖皮质激素受体（GR）结合才能发挥其强大的免疫抑制及抗炎作用。哮喘患者内源性糖皮质激素水平偏低和（或）其受体功能缺陷是哮喘发生发展的重要原因。石克华等研究发现补肾平喘膏方（淫羊藿、巴戟天、何首乌、黄精、熟地、山茱萸、蛤蚧、黄芪、党参、白参、野荞麦根、胡颓叶、黄荆子、法半夏、蒲公英等）可通过上调GR的水平达到防治哮喘的作用。同时运用补肾平喘膏方治疗76例支气管哮喘患者，结果显示总有效率达89.47%，降低中医证候积分、提高哮喘控制测试评分、减少激素用量及减少复发，且服用膏方疗程长者效果更优。尹良胜等通过动物实验研究发现“补肺肾祛痰瘀”膏方（药用：仙灵脾、巴戟天、黄芪、党参、何首乌、黄精、熟地黄、山茱萸、麦冬、野荞麦根、胡颓叶、黄荆子、川芎、法半夏、蒲公英、阿胶、龟板胶、蛤蚧、胎盘粉、白参、冰糖、饴糖等组成），可通过益肾温阳、补肺健脾、化痰祛瘀，标本兼治，改善哮喘大鼠肾阳不足的状态，上调HPA轴功能，促进哮喘大鼠下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的分泌，增加血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质酮（CORT）的水平，同时提高肺组织GRmRNA的表达，提高糖皮质激素受体（GR）的水平，从而达到预防哮喘发作、改善症状、减少复发等作用。王禹斌等研究发现健儿强身膏可通过降低哮喘豚鼠血清IL-10、IL-6水平，减轻气道炎症，防治哮喘。另外，吴杰等以六君子汤、玉屏风散、补肾地黄丸为主方加减，对照布地奈德气雾剂，观察膏方对小儿哮喘缓解期的疗效，结果显示两组总有效率相当，治疗后膏方试验组哮喘平均发作次数少于对照组。4、调节情绪，改善睡眠及情绪障碍现代社会生活节奏快，竞争压力大以及生活环境的改变，睡眠障碍、焦虑抑郁等精神心理疾病日趋严重。此类疾病大多归属中医“不寐”、“郁证”、“癫狂”等范畴，心为五脏六腑之大主，主神明，肾为先天之本，主藏精，我们认为心肾亏虚是本病之本，加之气郁、痰浊、瘀血扰乱神明，终致夜寐欠安、精神抑郁、心情烦躁等精神心理症状。现代医学主要以安眠药、抗焦虑抑郁药治疗，具有副作用大、药物易成瘾、容易耐受等缺点，中医中药治疗具有优势。同时，临床上我们观察到此类患者性格或偏激或多疑，医顺性差，难以做到长期规律按时复诊。而膏方根据病人体质，从整体出发，辨证论治，口感良好，一剂膏方可以服用三个月左右，因此膏方给此类患者提供了一种行之有效且易于接受的方法。钱振萍等运用安神膏方（龙骨、牡蛎、酸枣仁、柏子仁、远志、五味子、夜交藤、琥珀、白芍、茯苓、灯心草、麦冬、黄连、知母、黄柏、地骨皮、香附、枳壳、砂仁、豆蔻、玫瑰花、阿胶、龟甲胶等），对照组服用艾司唑仑加谷维素，结果治疗组总有效率为80.0%优于对照组的68.4%。5、补肾益智，改善记忆，提高学习能力肾为先天之本，肾藏精，脑为髓海，如果肾中精气不足则髓海空虚，历代中医对脑的作用极为重视，认为脑为神之府，从古到今不少中医大家用膏方补肾健脑，临证常常选用还少丹、河车大造丸、菖蒲郁金汤等。龚梦娟等探讨还少丹对氢溴酸东莨菪碱诱导的记忆障碍小鼠空间学习记忆能力的影响，结果发现还少丹能明显缩短模型小鼠定位航行实验潜伏期，在空间探索实验中，能增加小鼠穿过原平台位置的次数，缩短工作记忆实验的潜伏期，说明还少丹具有改善记忆障碍小鼠的空间参考记忆能力和工作记忆能力并能通过升高血清超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶活性，降低丙二醛含量而发挥抗衰老作用。谭涛用河车大造丸治疗血管性痴呆，对照多奈哌齐，结果显示治疗组总有效率为80.0%，优于对照组的60.0%，提高改良长谷川痴呆修改量表和简易智能量表评分较对照组明显，说明河车大造丸可通过补肾填精而改善智能。同时，中医认为膏方辅料，如黑芝麻、核桃仁、龙眼肉及各种脑髓食物是健脑的上佳食品，经常食用这些可补充脑细胞活动能量的消耗，提高脑细胞功能。特别对于学习压力大的学生族，能提高记忆力，有助学习成绩的提高。6、调节激素水平，对更年期妇女及月经不调者作用非凡激素是人体重要物质，人体通过激素水平高低从而适应复杂变化的内外环境，激素水平的异常会导致各种疾病。更年期综合征，即卵巢功能的衰竭，雌激素缺乏，使围绝经期妇女的精神、心理乃至躯体器官发生相应的退行性变化，从而出现月经紊乱，烘热汗出，潮热面红，骨质疏松，情志异常等多种症状。归属于中医“绝经前后诸症”范畴，病因主要为天癸将竭，肝肾不足，阴阳失衡。相对于西医激素替代治疗，中医药治疗具有效果明显，副作用小的优势。华龄云等运用益肾疏肝膏方（熟地黄、怀山药、炒当归、制首乌、山萸肉、柴胡、白芍、丹皮、山栀、香附、川芎、茯苓、茯神、芡实、酸枣仁、合欢皮、夜交藤、钩藤、明天麻、枸杞子、女贞子、龟板、莲心、生甘草、麦芽、冰糖、阿胶等）治疗女性更年期综合征，对照尼尔雌醇片，结果中药膏方组总有效率为93.75%，优于对照组的77.78%。彭涛等对强骨膏（巴戟天、菟丝子、黄芪、当归等）Ⅰ型改善骨质疏松的临床疗效及作用机制研究发现，强骨膏能缓解骨痛，骨密度平均升高5.93%，总有效率达94.87%；动物实验研究表明强骨膏升高骨密度、缓解骨痛与升高雌二醇，抑制破骨活性，促进骨形成有关。张玉珍认为肾虚肝郁、气血冲任失调是卵巢早衰主要病因病机，善用膏方治疗，注重肝脾肾同调，以滋肾补肾为主，补通结合，静中有动，不忘兼症治疗，效果显著。7、调治未病，适宜亚健康调理亚健康状态是机体处于健康与疾病之间一种生理功能低下的特殊状态，是机体尚无器质性病变、仅有某些功能性改变的“灰色状态”，或称“病前状态”。WHO一项全球性调查表明，75%的人处于亚健康状态。中医不以实验室检查为唯一诊病依据，四诊合参，辨证论治，在调治亚健康方面具有良效及优势。膏方作为祖国医学传统制剂之一，根据患者不同体质特点和不同症状、体征，通过辨证论治而组方，用于临床兼顾面广，口感好，顾及脾胃，适宜久服，简单方便，是临床上一种个性化的防治疾病的手段，能很好地体现治未病的思想。陈列红等探讨膏方治疗亚健康状态的临床疗效，结果显示亚健康人群以肝脾肾三脏功能失调为主，膏方调治总有效率达86%，治疗前后平均症状积分差值达12.29分。8、治已病，辅助治疗，减少药物副作用现代医学对某些疾病的治疗简便、高效，但同时也难以避免不良反应、耐药性，中医药在减少药物副作用，减轻药物耐受方面有良效。李青运用米非司酮加米索前列醇配合益母草膏终止早孕，结果显示加用益母草膏可减少阴道出血时间从15.00±2.23d，缩短至9.50±2.15d，出血量从115.96±26.40ml减少至85.40±23.00ml，恶心、腹痛等药物副反应少。另外，膏方在联合放化疗治疗肿瘤方面有较大作用。膏方在调理脾胃、补气养血，减少胃肠道反应、提高患者耐受力的同时，还能起到协同化疗的作用。陈孝银等研究发现琼玉膏可增强顺氯氨铂对肿瘤细胞凋亡的敏感性，同时改善荷瘤小鼠的生存质量。膏方的服用并不限于冬季，四季均可服用“冬令进补，来年打虎”、“冬令膏方”等俗语深入人心，在广大老百姓心中认为膏方只适合冬季服用。冬季的确是服用膏方进补的好时期。冬季适合服用膏方的原因主要有：1、冬令天气寒冷，万物藏伏，人与天地相应，人体精气内藏蓄积，是将息进补的好时节。现代医学观点，冬季气温低，机体为了保持一定的热量，需要摄入比热天更多的营养物质，以产生更多的能量，适应机体的需要，此时人们的食欲旺盛，药物易于吸收。3、膏方适宜冬季服用主要是针对补益为主的膏方。3、气温较低，膏方易于保存。事实上，许多慢性疾病患者一年四季都在服用中药，那为何不可服用膏方呢？目前冷藏、真空包装等技术的使用，膏方的保存已不是问题。更重要的是，目前的膏方功效正从调补向调治转变，在上文我们从循证医学角度论述了中医膏方强大的治病纠偏的临床疗效，而不是单纯的壮阳滋阴的滋补药。“有是证，用是药”，只要患者存在阴阳气血失调，就可根据患者体质开具膏方。关键在于医生灵活用药，因人、因时、因地治宜，权宜达变。因此，膏方岂是冬季专利？研读古籍文章，其实早有膏方不限于冬季服用的记载。如通过对《慈禧光绪医方选议》的研读，膏方不限于冬季服用，只要于病有利，一年四季均可使用。在《慈禧光绪医方选议》的记载中，御医开的膏方，有二月的祛风和脉调气利湿化痰膏，三月的资生健脾膏、清热养肝活络膏，四月的调气化饮膏、调中清热化湿膏，五月的调肝和胃膏，六月的五味子膏、益气平胃健脾膏，七月的扶元益阴膏、明目延龄膏，八月的二冬膏、梨膏，九月的扶元中和膏、润肺和肝膏，十月的清嗽止渴抑火化饮膏，十一月的养阴调中化饮膏。可见一年中都可服用膏方。膏方四季均可服用，关键在于整体把握患者体质，结合气候、地域等差异，灵活用药。春季宜用益气疏肝、扶正固表膏方风邪为春季之主气，风为百病之长，无孔不入，致病广泛；五脏化五气，肝对应于春季。《素问·四气调神大论》云：春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，披发缓行，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝。因此春季应顺应春生之气，保持春三月，情绪舒畅，膏方应以健脾益气、疏肝理气为主。临证可选用四君子汤、玉屏风散等。同时，春季是万物复苏的季节，花粉、尘螨等过敏源弥漫空气，因此春季是过敏性疾病的好发季节。医师遣方用药之时，可加用益气祛风，养血和血之品，如蝉衣、僵蚕、蕲蛇、防风、地肤子等具有抗过敏中药，亦可合用消风散、当归饮子等。夏季宜用清心降火之清补膏方火为夏季主气，暑热难耐，长夏多湿，心对应于夏季，故夏季多见暑热耗气伤阴、暑热夹湿、暑热扰乱心神之象。临床上常见身热口渴、汗多神疲、体倦乏力、口燥咽干等暑热耗气伤阴之症，心烦失眠、情绪急躁等暑热扰乱心神之症，头重身痛、腹痛吐泻、胸脘痞闷等暑热夹湿之症。《素问·四气调神大论》云：夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实，夜卧早起，无厌于日，使志无怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外，此夏气之应，养生之道也。逆之则伤心。因此夏季膏方应以清热养心、疏肝理气、益气养阴为主。临证可选用生脉饮、天王补心丹、六味之辈。秋季宜用滋阴润燥之膏方燥为秋季主气，肺对应于秋季，秋季常见感受凉燥、温燥的外燥证，或由于脏腑津亏液耗而致內燥证。《素问·四气调神大论》云：秋三月，此谓容平，天气以急，早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁，宜缓秋刑，收敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清，此秋气之应，养生之道也。逆之则伤肺。加之，夏、长夏的暑、热、湿邪耗气伤阴，因此秋季膏方应以清肺润燥、滋阴生津为主。临证可选用补肺汤、益胃汤、沙参麦冬汤等。冬季宜用益气温阳、补肾填精之膏方寒为冬季主气，肾对应于冬季，寒主收引，易伤阳气。冬季常见感受外寒而致寒邪客胃、寒阻经络或由于脾肾阳虚而致里虚内寒之证。冬季阳气内藏，阴精固守，是进补的好时机。《素问·四气调神大论》云：冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养生之道也。逆之则伤肾。因此冬季膏方应以益气温阳、补肾填精为主，辅以血肉有情之品，兼顾阴阳。临证可选用河车大造丸、七福饮、还少丹、大补元煎等。结语：膏方是中医学一颗璀璨的明珠。本文从古至今，结合传统中医特点和现代循证医学论述了中医膏方的临床疗效，可见中医膏方不仅善于补益，更能治病纠偏，只要医师辨证准确，用药灵活，膏方完全适合四季服用。

金涛

精神分裂症的临床表现与治疗

精神分裂症（schizophrenia）好发于青年期，时点患病率约为1‰~11‰，各地差异很大。临床表现为知觉、思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。患者一般意识清楚，智力基本正常，但部分病人在疾病过程中可出现认知功能损害。病程多迁延，缓慢进展，如不积极治疗可逐渐加重或恶化，有发展为衰退的可能。部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。本病曾有过不少名称，如法国Morel（1856）命名为早发性痴呆(dementiapraecox);德国Kahlbaum(1868)描述了紧张症(catatonia)的病例；Hecker(1870)报告了青春痴呆(hebephrenia)的病例;德国Krapelin(1896)将上述命名统一为早发性痴呆（dementiaparanoides），第一次对精神疾病进行了分类。1911年E·Bleuler通过细致的临床观察，指出本病是由于病态思维过程所导致的人格分裂，结局并非皆以衰退为结局，首次将“精神分裂症”这一术语引入精神病学，并一直沿用至今。精神分裂症的发病年龄多集中在15～45岁年龄段。世界卫生组织（WHO）1992年公布的资料，该病时点患病率为1‰～11‰；估计全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰～8.4‰。我国1982年12地区精神疾病流行病学调查结果，精神分裂症的终生患病率为5.69‰。1994年进行的12年随访，上升为6.55‰，城市患病率高于农村，前者为7.11‰，后者为4.26‰。1978年全国残疾人抽样调查结果显示，精神分裂症残疾率为1.67％。男女患病率无明显差别。精神分裂症，在古籍中虽早有类似记载但未曾与其他精神病明确分开，可能相当于中医所称的“癫病”、“狂病”，或中医文献中的“花痴”、“心风”、“风邪”、“呆病”等范畴。癫狂病名出自于《内经》。《灵枢.癫狂》是论述癫狂病的最早专门篇章。他描述症状为：“癫疾如生，先不乐，头重痛，视举目，赤甚作极，已而烦心候之于颜……”（《灵枢•癫狂》）；狂疾是“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日逾垣上屋。”（《素问·阳明脉解》）。在病因病机上，《素问·奇病论》记载了：“人生而有病癫疾者，……此得之在母腹时……”，指出夲病与遗传因素有关的论点。《内经》还提出了“诸躁狂越皆于火”的火邪致病学说，创制了方剂“生铁落饮”和针灸治疗本症，首创“与背腧以手按之立快”点穴法治疗狂病的方法。《难经》提出了“重阴则癫、重阳则狂”的阴阳失调理论；汉·张仲景在《金匮要略》中指出该病的病因是心虚而血气少；金·张从正的《儒门事亲》、朱丹溪的《丹溪心法》中，均提出了该病“痰迷心窍”的病因病机学说；明·王肯堂在《证治准绳》中将癫、狂、痫进行明确区分；清·王清任提出了“血瘀”可致癫狂的观点，并认识到该病与脑有密切的关系，创制了“癫狂梦醒汤”的治疗该类疾病，并沿用至今。湖北省中医院精神科肖代齐【病因病理】一、西医病因病理（一）遗传因素遗传因素在精神分裂症的发病中起重要作用。家系调查发现：患者一级亲属中同病危险率约为4％～14％，是一般人群的10倍。若双亲均患精神分裂症，其患病危险率可高达40％。在患者的二级亲属中，患病危险率是一般人群的3倍。血缘关系越近，患病率越高。双生子研究发现：单卵双生子(MZ)同病率是双卵双生子（DZ）的4～6倍。寄养子研究也同样支持遗传因素在发病中的作用，研究发现：精神分裂症母亲所生孩子与正常母亲所生子女从小寄养在一个同样的生活环境中成长，成年后其患病率仍然比正常母亲所生孩子的患病率高，说明遗传因素的影响较环境及其它因素大。遗传因素的现代研究主要集中在精神分裂症的高发家族中寻找染色体和基因异常。其中报道较多的有第5、11、21和8号染色体的长臂及第19号染色体的短臂和X染色体。近几年第6、13和22号染色体与精神分裂症的关系也引起人们的关注。关于遗传方式有“单基因理论”和“多个致病基因的蓄积效应理论”假说。分子遗传研究方法集中在连锁分析和候选基因的研究，但至今尚无公认的研究结果。（二）神经生化病理假设1.多巴胺（DA）功能亢进假说DA受体激动剂苯丙胺（amphetamine）等能升高大脑神经突触间隙DA水平，导致正常人出现妄想型精神分裂症样精神障碍，亦可使精神分裂症患者的精神症状加重；几乎所有抗精神病药物都是D2受体的阻滞剂；精神分裂症患者死后尸检发现，部分病人脑组织DA及其代谢产物高香草酸(HVA)水平增高，D2受体密度高于正常对照组。这种假说的基础是认为脑内多巴胺通路异常。近20年来，这种假说又有所发展，认为D1受体可能与阴性症状有关，甚至有学者开始研究利用D1受体激动剂来治疗阴性症状。尽管精神分裂症的多巴胺假说在精神分裂症的生化研究中占了主导地位，但也有不少相反资料对它提出疑问，这些资料提示精神分裂症的发病机制是复杂的。2.五羟色胺(5-HT)功能异常假说一种吲哚复合物麦角酰二乙酰胺（LSD）是抗5-HT代谢产物，能在健康人身上引起一过性类似精神分裂症的症状；第二代抗精神病药物，如氯氮平、利培酮、奥氮平等除了对中枢D2受体有拮抗作用外，还对5-HT2A受体有很强的拮抗作用，能有效地改善精神分裂症患者的阳性症状和阴性症状，第二代抗精神病药对5-HT2A受体有较高的亲和力，而5-HT神经元传递也可调节DA的激动和释放。以上研究间接提示5-HT在精神分裂症病理生理机制中起重要作用。3.氨基酸类神经递质假说中枢谷胺酸的功能降低可能是精神分裂症的病理之一。放射配基结合法及磁共振波谱技术发现，精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受体亚型的结合力有显著变化；谷氨酸受体拮抗剂，如苯环已哌啶（PCP）可引起一系列类似精神分裂症的阳性、阴性症状和认知功能损害，而甘氨酸能增加谷氨酸受体的功能，与抗精神病药物合用能减轻精神分裂症病人的阴性症状和阳性症状等。4.其它假说有人提出乙酰胆碱（Ach）假说，理由是乙酰胆碱在脑区内都有抗DA能效应。多项研究发现精神分裂症患者血浆单胺氧化酶（MAO）活性较正常人低。有关神经肽的研究，主要涉及内啡肽、促甲状腺释放激素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素释放激素、胆囊收缩素、生长抑素、神经肽Y等研究，但作用机制尚不清楚。(三)神经病理和神经发育学说1.神经病理假说大量研究发现部分精神分裂症患者全脑体积缩小和脑室扩大。70年代以来CT、MRI、SPEC、PET技术的应用，证实精神分裂症患者脑组织萎缩存在于额叶、颞叶-边缘系统及尾状核；脑室扩大，尤以侧脑室和第三脑室明显；脑血流灌注下降以额叶和颞叶明显。这些变化在精神疾病早期，甚至治疗开始之前就已经存在,提示其病因学可能是神经系统发育异常。2.神经发育假说精神分裂症神经发育缺陷，与母孕期病毒感染影响胎儿神经发育，大脑皮层神经细胞结构紊乱有关；母孕期及围产期合并症可能增加精神分裂症的易感性。如遗传因素相近，是否患精神分裂症，这些环境因素有很大的影响。（四）其他生物学因素精神分裂症大多在青春期前后性成熟期发病，部分妇女分娩后急遽起病、绝经期复发较高，说明内分泌在发病中的作用。部分病人存在甲状腺、性腺、肾上腺皮质和垂体功能障碍，被一些学者疑为本病的病因，但这些研究均无肯定结论。研究发现，相当一部分精神分裂症有免疫功能异常，涉及的成分有NK细胞、淋巴细胞亚群、淋巴细胞转换功能、淋巴因子、人类白细胞抗原、自身抗体、抗脑抗体、免疫球蛋白以及补体等。这些异常与家族史、内稳态紊乱、神经内分泌、神经递质变化等有联系，深入研究有利于进一步认识其发病机制。（五）心理社会因素大多数患者病前性格具有孤僻、内向、敏感、多疑、好幻想、依赖性强等特点，有人称之为“分裂性人格”；环境因素包括家庭和家庭以外二方面，调查显示精神分裂症患者的生活事件明显多于一般人群，40％～80％的患者在发病前有不同程度的精神因素。家庭成员不正常角色关系、家庭内部交流障碍诱发夲病，说明精神因素在精神分裂症的发生中有重要意义。生活事件对精神分裂症是发病的诱因还是结果，尚无定论。二、中医病因病机中医对癫证和狂证的认识置根于阴阳学说。阴阳失调是夲病的基本病因病机。故有“重阴者癫，重阳者狂”（《难经》）之说。导致阴阳失调的主要病因是先天禀赋失衡、七情内伤和饮食失节；气郁、痰浊、血瘀、火邪等是导致夲病的主要病机；该病的病位在脑，与脏腑心、肝、脾关系密切。（一）先天禀赋失衡夲病与遗传因素有关系。先天禀赋不足，可致脑失所养；或胎儿在母腹中受惊扰，气机升降失常，阴阳失衡，出生后或受到其它因素的影响，易触发神明逆乱而引发夲病。《类经.十七卷.第六十五》在注解《素问.奇病论》中“癫疾”时说：“儿之初生，即有癫痫者，令人呼之为胎里疾者即此。”又说：“惊则气乱而逆，故气上而不下，气乱则精从之，故精气并及于胎，令子为癫痫也”。（二）痰迷心窍七情内伤可导致气机不畅，肝郁犯脾，脾失健运，痰涎内生；或思虑过度，饮食不节，损伤心脾，脾气不伸，运化无权，而生痰浊。痰气郁结，蒙蔽心窍，或痰随气火，逆乱神明，可致癫狂症。《丹溪心法》说“癫属阴，狂属阳，痰多喜而狂多怒……大多因痰结于胸之间。”《儒门事亲》也阐述了该种观点：“肝屡谋，肝屡不决，屈无所伸，怨无所泄，心血日涸，脾液不行，痰迷心窍则成风”。（三）气血失调清代王清任明确提出了气血凝滞学说，如“癫狂一症，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同做梦一样。”七情所伤，气郁渐致血凝，气血凝滞于脑，可致神明逆乱，导致癫狂。气郁日久可致心脾受损，气血亏虚，心神失养，神不守舍，乃致癫症。虞搏《医学正传》有“大抵狂为痰火实盛，癫为心血不足，多为求望高逐不得志者有之”的看法。（四）火热过亢金元四大家之一，刘元素发挥了《素问·至真要大论》“诸燥狂越，皆属于火。”的理论，强调癫狂是由火热过亢而引起，并指出“多喜为癫，多怒为狂。然喜为心志，故心热甚多喜而为癫；怒为肝志，火实克金不能平木，故肝实多怒而为狂”。“学詈不避亲疏，喜笑恙怒而为狂，本火热之所生也。”七情损伤，气郁化火，火郁结于内，扰乱脑神，或煎熬津液为痰，痰热壅盛，心窍受阻，而成癫狂。【临床表现】一、精神症状精神分裂症病人的精神症状，绝大多数都是在意识清楚的情况下出现，病人无明显智能障碍，缺乏自知力。起病多较隐袭，急性起病者较少，病中可出现各种精神症状。（一）阳性症状群（positivesymptoms）1.幻觉精神分裂症的幻觉体验可以是十分逼真、生动，也可以是朦胧模糊的,特点为内容荒谬,脱离现实。有时可持续相当长的时间，内容固定。幻觉能影响患者的思维、行为，使患者做出一些违背本意、不合常理的事情。最常见的有幻听，主要是言语性幻听，其内容可以是争论性的，或评论性的，也可以是命令性的。幻听还可以思维化声的形式表现出来。幻视也不少见。有时可出现味幻觉、触幻觉、嗅幻觉，或假性幻觉。还可有人格解体综合症.2.妄想妄想是最常见的症状之一，可成为部分病人的突出症状。它具有内容离奇，逻辑荒谬，发生突然，涉及范围不断扩大，或妄想具有特殊意义。妄想内容与患者的文化背景、教育程度有一定关系。患者往往不愿意主动暴露、企图隐蔽等特点。原发性妄想对诊断精神分裂症具有特殊意义。临床以关系妄想、被害妄想和影响妄想（被控制感）及被洞悉感最常见。其它多见的妄想还有释义妄想、嫉妒或钟情妄想、非血统妄想等等。影响妄想和被洞悉感是诊断精神分裂症的特征性症状。妄想可逐渐形成，或继发于幻觉、内感性不适和被动体验等。3.思维联想和逻辑性障碍思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性是精神分裂症最具特征的障碍。这种障碍在与患者的交谈过程中可发现语言忽视常规修辞、逻辑法则，言语不流畅、不完整等。可表现为思维散漫、思维破裂，甚至思维不连贯。也可表现为病理性象征性思维、语词新作等。有时患者出现逻辑倒错性思维、诡辩、矛盾思维等。有的患者可以在无外界因素影响下，出现思维中断、思维被剥夺、强制性思维（思维云集）、思维插入等。4.情感障碍急性期情感障碍的阳性症状表现为情感反应与环境不协调，与思维内容的不配合等，如情感倒错，矛盾情感等。5.行为障碍患者可表现出吃一些不能吃的东西（意向倒错），可对一些事物产生对立意向（矛盾意向），或顽固拒绝一切（违拗），或机械地执行外界任何要求（被动服从），机械的重复周围人的语言或行为（模仿语言、模仿动作）。可以在一段时间内保持所给予的姿势不动（腊样屈曲）等紧张性状态。有时可出现突然、无目的的冲动行为,称之为紧张综合征。6.内向性思维是精神分裂症的经典症状，主要表现为患者分不清主观思维和客观现实之间的界线，总是沉浸在自己的主观世界里，表现出明显的脱离现实。（二）阴性症状群（negativesymptoms）1.思维贫乏患者表现为语言简短、内容贫乏、缺乏主动言语、应答反应时间延长等。2.情感淡漠该症状是精神分裂症的特征性症状。轻者情感平淡，重则情感淡漠，还可发展到情感迟钝。患者表现出对自己及周围环境的变化漠不关心，表情呆板、自发动作减少、缺少肢体语言等。3.意志减退较常见的症状之一。病人表现活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，生活懒散，随遇而安。对自己的现在和未来均无任何计划或打算。（三）认知功能障碍认知功能障碍是精神分裂症的常见症状，由于认知功能障碍可表现为注意分散、注意转移困难和选择注意障碍，工作记忆障碍，执行功能障碍等。认知功能障碍使得患者独立生活与从事工作和适应社会环境发生困难。（四）攻击敌意精神分裂症的攻击敌意行为多继发于幻觉妄想，精神分裂症急性期较常见。可表现为伤人毁物，或自伤。（五）情感症状精神分裂症的情感症状除阴性症状和阳性症状外，抑郁和焦虑情绪也较常见，它可出现在精神分裂症早期、发病期和恢复期。二、常见临床类型（一）偏执型又称妄想型，是最常见的临床类型。发病年龄多在青壮年或中年，起病缓慢，发病以后相对较长时间内，患者可以保留部分社会功能，较少出现精神衰退，预后较好。主要症状以相对稳定的妄想为主，以关系妄想、被害妄想最常见。患者往往伴有幻觉（特别是幻听）和相应的情感和行为障碍等。（二）青春型发病多见于青春期，起病较急，病情发展较快。主要症状为：言语零乱,内容荒谬离奇，有思维散漫或思维破裂;情感反应喜怒无常,变幻莫测，或情感肤浅、不协调;行为愚蠢、幼稚、奇特,常有兴奋性冲动行为或作态,部分患者出现暴饮暴食、本能活动亢进、意向倒错等。可伴有片断、杂乱的幻觉、妄想。本型发展较快,治疗较易缓解,但常常复发。（三）紧张型发病年龄多在青壮年，起病较快，部分患者缓解也较快，较少产生精神衰退，预后相对较好。临床症状除具有精神分裂症的一般特征外，以紧张症状群为主要表现，如亚木僵状态，木僵状态，紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现。（四）单纯型青少年时期发病，起病缓慢，持续发展。早期可出现类似神经症的症状，或患者个性和生活习惯、行为方式的变化等。疾病初期，常不会引起重视，日后逐渐加重。临床幻觉、妄想不明显,而以阴性症状为主要表现，如孤僻退缩、情感淡漠、生活懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的,日益脱离现实。疾病后期，多数发展为衰退，预后较差。三、其他类型1.未分型具有精神分裂症的一般特征外，有明显的阳性症状，但不符合上述各种亚型，或为各种亚型的混合形式。2.精神分裂症后抑郁患者精神分裂症症状部分控制或基本消失后，出现抑郁症状，这种抑郁状态可能是本病的组成部分，也可以是精神症状控制后出现的心理反应，亦可以是神经阻滞剂所致。精神分裂症后抑郁症状多为轻度到中度，部分病人可为重度，甚至出现自杀。3.残留型该型为精神分裂症病程迁延的结果。患者病期两年以上，病情大部分好转，但残留个别阳性症状或阴性症状，或人格改变等。4.衰退型该型患者被诊断为精神分裂症三年以上未愈，最近一年以阴性症状为主，社会功能严重受损。【诊断与鉴别诊断】一、西医诊断要点（一）早期诊断疾病早期，患者所表现的症状不典型、不充分，判定并不容易。多数在20岁左右隐匿起病，急性发病者较少。早期症状为不能用其它原因解释的个性改变，情感淡漠或不协调，零星的行为异常，或类似神经症的某些症状等。这种变化可持续数月，甚至数年。随着疾病的发展，精神症状也逐渐明显。符合精神分裂症的各项诊断标准，但符合症状标准持续时间如果不到1个月，只能诊断为分裂样精神病（schizophreniformpsychosis）。（二）诊断标准中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD—3）关于精神分裂症的诊断标准：1.症状标准至少下列有2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型另有规定：（1）反复出现的言语性幻听。（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维内容贫乏。（3）思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维。（4）被动、被控制，或被洞悉体验。（5）原发性妄想（包括妄想性知觉，妄想性心境）或其他荒谬的妄想。（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作。（7）情感倒错，或明显的情感淡漠。（8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为。（9）明显的意志减退或缺乏。2.严重程度标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。3.病程标准（1）符合症状标准和严重程度至少已持续1个月，单纯型另有规定（病程至少要2年）。（2）若同时符合分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。4.排除标准排除器质性精神障碍；排除精神活动物质和非成瘾物质所致的精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又患本项中的前述两类疾病，应并列诊断。二、中医诊断要点（一）辨癫狂癫证属阴，多虚证，与精神分裂症的阴性症状相类似；狂证属阳，多实证，多见于精神分裂急性期，与精神分裂症的阳性症状相类似。二者可互相转化，夹杂出现，故又有虚实夹杂证。癫证与狂证可相互交叉，或重叠出现。（二）辩郁证与癫证郁证多见情绪抑郁，烦躁不宁，心悸失眠，胸闷胁胀，或咽中如有物梗塞，吐之不出，自制力差，但神志尚清。癫证多见表情淡漠，喜怒无常，言语紊乱，或见痴呆等症。癫证一般失去自制力，神志紊乱。（三）辨病位本病是脑神功能失调一类疾病。病位多涉及到心、肝、胆、脾。病变在心则自言自语，妄见妄闻，神思恍惚，心悸易惊，夜寐多梦；在肝则情绪不稳，喜怒无常，时而抑郁，时而刚暴，甚至冲动毁物，外跑伤人，骂詈狂叫，不避亲疏；在脾则病程日久，面色胱白，自言自语，呆滞，生活懒散，肢体倦怠，喜静恶动；在胆则易惊胆怯等。（四）辨病性病初多邪实，气滞，火盛，痰壅，血瘀；病中后期则虚实夹杂，或正虚，气、血、津液亏虚，或兼痰气郁结，血凝脑神。三、鉴别诊断（一）器质性精神障碍：与精神分裂症不同的是，器质性精神障碍的精神症状表现是器质性损害的结果。起病的缓急、症状的昼轻夜重，意识障碍、智能障碍、记忆障碍，可作为鉴别诊断的重要参考；原发性器质性损害的临床症状、体征和实验室检查异常可作为鉴别的主要依据；器质性疾病的精神症状与器质性疾病同步消长。（二）心境障碍：躁狂和抑郁发作均可出现精神病性症状，如幻觉、妄想等。心境障碍患者以情绪症状为主要表现，精神症状是在心境障碍的基础上产生。患者与外界接触相对较好，情感与自身思维、行为较协调。二者的病史、病程与转归不一样，可作为鉴别诊断参考。（三）神经症：精神分裂症早期可表现为某些神经症症状，但神经症患者的现实检验能力完整存在，自知力完好，主动寻求和配合治疗。神经症患者不具备分裂症的感知、思维、情感和行为异常的特征。仔细追朔病史，详细了解病情，追踪观察有益于进一步鉴别诊断。【治疗】一、治疗原则目前主要是对症治疗和预防复发。治疗力求系统规范、早期、足量、足疗程的“全病程治疗”。急性期治疗：以抗精神病药为主，治疗的主要目的是缓解精神分裂症主要症状，为恢复社会功能和回归社会做准备；应注意预防自杀及防范危害社会的冲动行为发生；配合中药治疗的目的是增加疗效和治疗谱，把抗精神病药物治疗带来的不良反应减低到最低程度；抗精神病药物治疗一般从小剂量开始,10天至两周内加至治疗剂量。治疗时间不少于4～6周。电针治疗对部分幻觉及控制阴性和阳性症状有效，配合中医药治疗，能减少西药用量，改善部分精神症状，以及抗精神病药治疗过程中的副作用。恢复期治疗：是防止已恢复的症状反复，或进一步提高控制症状的疗效，促进病人恢复社会功能，回归社会；同时可控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。治疗药物仍用原来有效药物、有效剂量巩固治疗，疗程一般3～6月，配合中医中药治疗可进一步提高和巩固疗效，治疗遗留症状和各种伴发症状，消除治疗过程中出现的不良反应。维持期治疗：主要目的是预防复发，进一步缓解症状；进一步提高药物维持治疗的依从性；帮助患者或家属应对社会或躯体应激，恢复社会功能。症状缓解后根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量。减量应逐步减少，剂量大约是治疗量的1/4～2/3。维持治疗时间约2～5年。病人系反复发作或慢性阶段，应进一步控制症状，提高疗效。可采取换药、加量、合并治疗的方法。服药时间可能更长。对恢复期或慢性阶段的病人，配合中医中药治疗，采用心理社会康复措施，对预防精神分裂的复发和提高病人社会适应能力十分重要。对难治性精神分裂症，应重新审定诊断、既往用药史及有关影响因素，考虑用药个体化，必要时测定血药浓度，重新制定治疗方案。中医治疗应遵从辨病与辨证相结合的原则。癫症以理气化痰为基本治疗原则，若初病体实可考虑用攻逐法，荡涤痰浊；或用开窍法，温通豁痰。病久正虚，则应养血安神，补养心脾的治法，但仍需考虑气郁痰结的一面。如伴有瘀血内阻，又当活血化瘀。狂症治则以降火豁痰以治标，调整神明以治本，为其基本治法。初起邪实为主，涤痰降火，日久邪热伤阴，瘀血阻络，气阴两虚或虚实夹杂，可滋阴降火，活血通络。可配合针灸等治疗方法。中西医结合治疗精神分裂症，可以贯穿在治疗的全过程，对提高临床整体疗效，减少抗精神病药副反应及预防复发具有较明显的优势。二、西医治疗（一）药物治疗1.经典抗精神病药（第一代抗精神病药）又称神经阻滞剂。主要通过阻断D2受体起到抗幻觉、妄想的作用，对阳性症状的疗效较好。按照抗精神病药临床特点分为高效价和低效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能副反应明显，对心血管及肝功能影响较大，锥体外系副作用较小。后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉、妄想作用较强，镇静作用弱，锥体外系副作用明显，对心血管及肝功能影响较小。注射剂可用于口服药物不合作病人；长效剂适应于慢性病人的维持治疗。常用的经典抗精神病药物有:氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利。常用长效抗精神病药有肌肉注射剂哌普噻嗪棕榈酸酯、氟奋乃静葵酸酯、三氟噻吨葵酸酯、氟哌啶醇葵酸酯；口服长效剂为五氟利多。2.非经典抗精神病药(第二代抗精神病药)80年代以后出现了新一代抗精神病药，代表药物有：氯氮平、利培酮、帕利哌酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、齐啦西酮和氨磺必利等，长效肌肉注射剂有利培酮注射剂（恒德）、帕利哌酮注射剂（善思达）。主要通过平衡阻断5-HT2和D2受体起到治疗作用，称多巴胺－5－羟色胺受体拮抗剂（SDAs）,对中脑边缘系统的作用比纹状体作用更具选择性，不但对幻觉、妄想等阳性症状有效，对情感淡漠、意志减退等阴性症状以及认知功能改善也有一定疗效，副作用较经典抗精神病药小，安全性较高。因氯氮平易引起粒细胞缺乏症和肝功能异常，临床应用应谨慎。(二）电抽搐治疗电抽搐治疗适用于精神分裂症患者的极度兴奋、躁动，特别是有冲动伤人、毁物、自伤自杀或外出或拒食、违拗或木僵的患者。对某些阳性症状丰富，或药物治疗效果不佳、不能耐受药物治疗的患者，亦可并用电痉挛治疗。一般每疗程6～12次。改良式ECT（MECT）即无抽搐电痉挛治疗，克服了病人恐惧、家属不愿接受的缺点，较传统ECT副作用轻.（三）心理治疗心理治疗是精神分裂症治疗的一部分。根据患者的具体情况选择心理治疗的方法，有利于患者改善精神症状，恢复自知力，增加治疗的依从性，降低复发率，改善家庭成员间的关系，解决患者的心理问题和心理需要，促进患者恢复社会功能。行为治疗有助于纠正患者的某些功能缺陷，提高人际交往技巧，宣泄不良情绪，恢复学习或工作能力，全面达到社会康复。不同时期的心理治疗方法的选择有所侧重。急性期多采取支持性心理治疗；恢复期心理治疗侧重集体心理治疗、心理咨询与技能训练、认知治疗、家庭治疗、行为治疗。慢性期以行为治疗、集体心理治疗、工娱治疗和支持心理治疗为主。三、中医治疗（一）辨证论治1.癫症(1)痰气郁结证候表情淡漠、神志呆钝，忧虑多疑，自语或不语，出言无序，喜怒无常，秽洁不分；胸闷叹息，不思饮食。舌苔薄白而腻，脉弦细或弦滑。治法理气解郁，化痰开窍。方药顺气导痰汤（《李氏医鉴》）加减陈皮、茯苓、半夏、甘草、胆南星、枳实、木香、香附、郁金、菖蒲、苍术。气郁较著，加沉香、川朴、佛手理气开郁；痰气郁结加控涎丹祛痰逐饮；痰浊壅盛，形体壮实，暂用三圣散，涌吐风痰；痰迷心窍，可用苏合香丸，芳香温通开窍；痰郁化热，黄连温胆汤加白金丸，清热化痰。(2)气虚痰结证候情感淡漠，或忧虑少语，傻笑自语、甚则目瞪若呆，妄闻妄见；面色萎黄，便溏溲清。舌质淡，舌体胖，苔白腻，脉滑或脉弱。治法益气健脾，涤痰宣窍。方药四君子汤（《太平惠民和剂局方》）合涤痰汤（《济生方》）加减人参、白术、茯苓、炙甘草；半夏、胆星、枳实、橘红、石菖蒲、竹茹，加生姜；加远志、郁金，理气化痰开窍；兼脾湿，加苍术、厚朴，燥湿运脾；兼气血瘀结，加桃仁、红花、丹参、水蛭活血化瘀。若症状较重，加服苏合香丸。(3)心脾两虚证候神志恍惚，言语错乱，善悲欲哭，心悸易惊；夜寐不安，食少倦怠。舌质淡，苔白，脉细弱无力。治法健脾养心，益气安神。方药养心汤（《证治准绳》）加减，或送服越鞠丸（《丹溪心法》），炙黄芪、白茯苓、茯神、半夏曲、当归、川芎、炙远志、肉桂、柏子仁、酸枣仁、北五味子、人参、炙甘草；加生姜、大枣；合苍术、香附、炒山栀、神曲。心神失宁较著者，加龙齿、磁石镇心安神；兼有血瘀，加丹参、红花、当归、地龙化瘀；病久脾肾阳虚，加附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天温补脾肾。2.狂证(1)痰火扰神证候彻夜不眠，头痛躁狂，两目怒视，面红目赤，甚则狂乱莫制，骂詈毁物，逾垣上屋，高歌狂呼。舌质红绛，苔黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。治法镇心涤痰，泻肝清火。方药生铁落饮（《医学心悟》）天冬、麦冬、贝母、胆南星、化橘红、远志肉、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、朱砂，用生铁落煎熬3小时，取此水煎药服。痰火壅盛，合礞石滚痰汤，泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍；肝胆火盛，可用当归龙荟丸泻肝清火；阳明腑实加大承气汤；胃肠实火，热蒸伤阴，加生石膏、知母、天花粉清热生津；心烦不寐，可用温胆汤合朱砂安神丸，化痰清热。(2)火盛伤阴证候狂病日久，病势较缓，有疲惫之象。时而烦躁不安，时而多言善惊，恐惧不安；形瘦面红，心烦不寐，口干唇红。舌质红，少苔或无苔，脉细数。治法滋阴降火，安神定志。方药二阴煎（《景岳全书》），或合用定志丸（《千金》）生地黄、麦冬、酸枣仁、生甘草、黄连、玄参、茯苓、木通、灯心草；合人参、茯神、石菖蒲、远志、甘草调理。痰火未清，加胆南星、竹茹、天竺黄清热化痰；阴虚较著，加龟甲、阿胶、白芍滋养阴液；虚火旺盛，加白薇、地骨皮、银柴胡清虚热。(3)气血瘀滞证候躁扰不安，少寐易惊，恼怒多言，言语支离，甚则登高而歌，或妄闻妄见；面色暗滞，胸胁满闷，头痛心悸。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦数或细涩。治法理气解郁，疏瘀通窍。方药癫狂梦醒汤（《医林改错》）加减桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、陈皮、桑白皮、青皮、苏子、甘草；加红花、丹参、郁金、石菖蒲、琥珀粉、大黄。本症亦可用血腑逐瘀汤（《医林改错》），或桃仁承气汤（《伤寒论》）治疗。血瘀较重可送服大黄蜇虫丸；兼心肝瘀火，加木通、丹皮、栀子、黄芩清火；兼痰热，加胆南星、天竺黄、贝母、礞石清热豁痰；兼阳虚，加干姜、附子助阳温经。（二）针灸治疗1.体针：取穴原则以辨证取穴为主，亦可对症取穴。常用俞穴有听宫、耳门、听会、中诸、赞竹、鱼腰、大椎、陶道、十宣、涌泉、人中、曲池、关元、百会、印堂、三阴交、哑门、太阳等。（1）癫病：①中脘、神门、三阴交；②心、肝、脾腧，丰隆。针法平补平泻。两组穴位交替治疗。（2）狂证：①人中、少商、隐白、大陵、丰隆；②风府、大椎、身柱；③鸠尾、上脘、中脘、丰隆；④人中、丰府、劳宫、大陵。四组穴位交替选取治疗，针用泻法。2.耳针取穴原则是对症取穴和辨证取穴。常用俞穴有心、肝、胃、神门、肾、枕、额。幻听取：①脑点、皮质下、外耳；②神门、阳维、内耳，两组交替应用。每次取穴2－3穴，耳针刺或耳穴上贴敷王不留行、埋磁珠、埋耳环针等方法。（三）单味中药和中成药治疗（其中一些药是有较大毒性的不可滥用）1.单味中药：曼陀萝（洋金花）、马桑寄生、马桑、千层塔根、白龙须、马前子、何首乌、夜交藤、大戟、黄芫花、蛤蟆三七、铁包金、牛角、大黄、羊角、地龙、珍株母等。2.中成药：舒血宁、败酱片、神康宁、安宫牛黄丸、牛黄清心丸、清心滚痰丸、朱砂安神丸、磁朱丸、礞石滚痰丸、牛黄宁宫片。（1）舒血宁适用于血瘀证者，2片/次，3次/日。【预防与调护与预后】一、预防要点预防精神分裂症的发病，应从心理卫生科普宣传着手，重点做好高危人群的心理健康保健与遗传咨询工作；加强孕娠期保健，减少各种可能造成发病的因素。精神分裂症病程大多呈慢性,或慢性反复发作，其中部分病人可出现衰退。一般起病较急,有明显的诱因,病前无缺陷,无家族史者,预后较好;反之，预后较差,阴性症状严重程度及心理因素也可影响预后。因此,早期发现，早期治疗，争取完全缓解,避免不良因素的影响,是争取良好预后，维持治疗是防止复发的重要因素。二、调护要点1.确保病人安全急性期病人，应防止冲动、伤人、毁物、自伤自杀的行为发生，缓解期病人由于抑郁也可能产生自杀等，应引起高度关注。2.防止藏药行为必须保证病人按医嘱服药。在家中药物应由家属保管，防止吐药和藏药行为，尤其是积存药物，伺机吞服等现象，避免意外事故发生。3.保持病人清洁卫生，合理饮食对生活不能自理的病人要定期清洁、更衣、理发、修面、剪指甲；合理安排饮食，既要保证病人营养物质的摄入，又要避免暴饮暴食，同时要注意药物引起的吞咽障碍，防止进食中的不安全因素。4.保证充足睡眠保持环境安静，按时作息，防止夜间病人发生意外，必要时根据医嘱用药物诱导入睡。5.心理护理根据病人不同的心理状态，做好心理安慰与指导，建立良好的医护关系；合理安排好工娱活动及健康教育。三、预后(一)有三个结局：1、经过治疗得到彻底缓解。2、治疗后，症状得到部分缓解，残留部分症状，社会功能部分损害。3、病情恶化，走向衰退和精神残疾。以上结局，约各占三分之一。（二）预后的好坏取决于以下情况：1、急性起病好于慢性起病。2、病程短的好于病程长的。3、第一次发病的好于反复发作的。4、抑郁焦虑严重的好于情感平淡的。5、偏执、紧张型好于单纯型。6、发病年龄越小越差。7、治疗中依从性良好的好于不合作的。8、病前人格完好的好于病前人格缺陷的。9、婚姻状况完好的好于婚姻不好的。10、有良好社会关系和工作的好于社会关系不好的。

肖代齐

头痛

头痛是临床上常见的症状之一，通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛的原因繁多，其中有些是严重的致命疾患，但病因诊断常比较困难。淮安市第一人民医院耳鼻咽喉科顾东升概述分类　　头部构造按国际头痛学会的分类，其功能性头痛分类如下：偏头痛、紧张型头痛，从急性头痛和慢性阵发性半边头痛、非器质性病变的头痛、头颅外伤引起的头痛、血管疾病性头痛、血管性颅内疾病引起的头痛、其他物品的应用和机械引起的头痛、非颅脑感染引起的头痛、代谢性疾病引起的头痛、颅、颈、眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔、颜面或头颅其他结构疾患引起的头痛或面部痛、颅神经痛、神经干痛传入性头痛及颈源性头痛病因病理　　头痛的病因可分为外感和内伤两大类。外感头痛多因感受风、寒、湿、热等外邪，而以风邪为主；内伤头痛与肝、脾、肾三脏有关。此外，外伤跌仆，久病人络，气滞血瘀，脉络瘀阻，亦可导致头痛。　　外伤性头痛包括头部局部外伤、脑震荡、脑挫伤、颅内血肿。以外伤为原因，根据损伤程度不同及受伤部位不同，其症状、体征、治疗结果都有明显的差异。　　热性头痛　　指其他疾病出现发热而伴随头痛症状，包括感冒、上呼吸道感染、肺炎等，不包括颅内感染、外伤、肿瘤等中枢性高热。　　中毒性或药物性头痛　　包括酒精中毒、一氧化碳中毒、铅、苯、硝酸盐等中毒及口服血管扩张药物，如硝酸甘油等。　　五官科疾病头痛　　包括眼病如青光眼、屈光不正、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、龋齿、齿槽脓肿等。　　其他原因　　高血压性头痛及颅内低压性头痛；癫痫性头痛。有癫痫病史，呈短暂的发作性头痛，反复出现；颈椎病引起的头痛。包括颈椎骨质增生、颈椎间盘、骨关节及韧带的变性等疾病所引起的头痛；神经痛。包括三叉神经痛，枕神经痛；偏头痛与丛集性头痛。属于血管性头痛；肌收缩性头痛。常由紧张、疲乏、环境喧闹、光线刺目而引起，多见于青壮年，女性较多；颅内压增高性头痛。包括脑瘤、脑脓肿、脑血肿等占位性病变引起的头痛；脑膜炎症性头痛。包括乙型脑炎、结核性脑膜炎等。特点及症状　　一、首先，应着重了解头痛本身的特点：如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等，这样可对病因提供某些线索或诊断的方向。如表浅的针刺样锐痛多系颅表神经痛，一侧的搏动性痛或胀痛系血管性痛，而颈枕部、额顶部等处的紧缩痛、困痛则系肌收缩性头痛等。其中，弄清头痛究竟是发作性的（有完全不痛的间歇期）还是持续性的（可有时轻有时重）尤为重要，因为一旦明确为发作性neif头痛，如果同时再了解发作的诱因，可以大大缩小探索病因的范围，尽快找出诊断的方向。如：　　①因头位、体位改变诱发的发作性头痛：可有低颅压综合症、短暂性脑缺血发作、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物特别是脑室系统肿物等。　　②晨起或夜间有头痛发作者：可有高血压（久卧后脑部血管扩张）、早期颅内压增高（久卧后静脉回流欠佳）、心机能不全（同前）和前额窦炎（平卧后引流不佳）、癫痫等。③和情绪、劳累等有关或诱因不明者：可有偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等。④受寒或受伤后短暂的锐痛发作：多为神经痛。　　二、其次，要了解与头痛同时伴发的症状，也即各种原发病的应有症状：　　当患者自述症状时，资料往往不全，则可从以下三方面了解伴发症状：　　1．根据初步问诊中提示的线索，考虑有那几种疾病的可能，着重对这些疾病的应有症状逐一进行了解。如对头痛伴有呕吐者，自应了解有无颅内病变，偏头痛、青光眼、癫痫、丛集性头痛等应有的症状。　　2．如初步问诊不能提示明确线索，则不妨根据“颅内-头颈部-全身-神经官能症”的次序，对以上各组疾病的常见症状依次加以了解，如有无恶心呕吐、意识障碍、神经系统症状（肢体无力、麻木、抽搐、视力障碍等）、五官症状（流泪、鼻阻、流涕等）以及发热、躯体症状等，以免遗漏早期的严重病变。　　3．如病人一般情况较好，病程又较长，则不妨从最常见的神经衰弱或癔病方面加以了解。当证实确系神经衰弱后，仍应排除颅脑外伤，更年期和其他躯体慢性疾患引起的“神经衰弱综合征”。　　三、对非初次发病者：还应询问既往的诊断、治疗和疗效，以供参考。检查要点　　检查要突出重点，即根据问诊材料考虑到最大可能的某种或某几种疾病后，首先加以检查，以求尽快肯定或否定某些诊断。例如头痛而有呕吐的患者，一旦病史不符偏头痛、青光眼、癫痫、胃肠道病变等时，应即考虑到颅内病变，要尽快进行一系列神经系统和有关的实验室检查，直至澄清诊断为止。　　在明确头痛病因后，有时还需要进一步的检查，这是由于：　　①头痛原因可能不止一个，如偏头痛患者易患高血压；脑外伤后头痛除神经衰弱表现外，还可合并有其他类型的甚至颅内并发症的头痛。　　②一种头痛的病因可继发另一种病因的头痛。如副鼻窦炎可诱发眶上神经痛，中耳炎可继发颅内脓肿等。在临床中均应提高警惕。　　头痛的类型紧张性头痛的特征是几乎每日双枕部非搏动性持续性钝痛如带子紧束头部或呈头周缩箍感压迫感或沉重感。不伴前驱症状如恶心呕吐畏光或畏声视力障碍等，许多病人可伴有头昏失眠焦虑或抑郁等症状，有疼痛部位肌肉触痛或压痛点有时牵拉头发也有疼痛。颈肩背部肌肉有僵硬感捏压时肌肉感觉舒适。紧张型（性）头痛可为较频繁发作，头痛间歇期日常生活不受影响，可与偏头痛并存　　偏头痛发作时，常见单侧颞部或眼眶后搏动性头痛,也可为全头痛单或双侧额部头痛等，常伴恶心呕吐畏光或畏声疲劳感等。压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻大多数头痛发作时间多为2小时至1天，在头痛消退后，常有疲劳、倦怠、无力和食欲差等，1~2日即可好转。　　丛集性头痛一般无前兆，疼痛多见于一侧眼眶或(及)额颞部。丛集发作期内一次接一次成串发作，表现短暂得极剧烈单侧持续的非搏动性头痛，且始终为单侧头痛，病人坐立不安或前俯后仰地摇动，部分病患会用拳击头部以缓解疼痛；头痛可伴同侧眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或鼻塞、流涕等。在每次发作持续数分钟至2小时，会自行缓解。几乎每日同一时间（常在晚上）发作，从睡眠中痛醒。　　脑肿瘤头痛是颅内肿瘤占位导致的头痛，脑肿瘤时颅骨内压增高并逐渐加重导致头痛，肿瘤周围发生反应性脑水肿，此外由于脑肿瘤的占位，脑脊液循环通路梗阻，静脉回流亦受阻，导致头痛。头痛容易与哪些疾病混淆？　　一、偏头痛，多见于年轻女性，约2/3的患者有家庭遗传背景；10%患者发作前有明显的视觉感觉异常、轻瘫失语等先兆症状；疼痛部位多在一侧，呈周期性发作，每次发作时性质相似，伴有汗出、眩晕心慌、面色苍白或潮红，甚则腹痛腹泻等自主神经功能紊乱症状，血管收缩剂麦角胺使用后效果显著，大部分患者经历数年数十年至绝经期后，症状逐渐减轻或消失。　　二、丛集性头痛，多见于中年男性，发作前无先兆症状，突发于夜间或睡眠时，疼痛剧烈呈密集性发作，而迅速达到高峰，从一侧眼部周围或单侧面部开始，而快速扩展甚则波及同侧肩颈部，呈跳痛或烧灼样痛，站立可减轻，伴同侧眼面潮红、流泪、鼻塞流涕等疼痛，持续数10分钟至2小时，无明显神经系统阳性体征，必要时作组胺试验可协助诊断。　　三、鼻窦炎疼痛，常位于前额及鼻根部，晨起加重伴鼻塞流脓涕等；部分患者因继发性肌肉收缩而出现颈部疼痛和后头痛，检查鼻腔可见有脓性分泌物病变，鼻窦部位压痛明显。　　四、神经症头痛，是其常见的临床表现，部位游走而不固定，一般表现为头部紧束感、重压感、麻痛、胀痛、刺痛等程度与情绪波动、劳累失眠等密切相关通常病程较长，病情起伏较大，常伴有心悸、肌肉颤动、多汗、面红、四肢麻木发凉等自主神经功能紊乱症状。并发症　　颅内压增高头痛同时伴剧烈呕吐；小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足常可伴眩晕；全身性感染性疾病或颅内感染伴发热；颅内肿瘤可伴癫痫发作、精神症状和视力障碍；脑疝者可能发生意识障碍；脑膜炎或蛛网膜下隙出血常伴脑膜刺激征。头痛治疗　　头痛是临床上最为常见的临床症状之一，是人体对各种致痛因素所产生的主观感觉，属于疼痛的范畴。致痛因素可以是物理的、化学的、生物化学的或机械性的，等等。这些因素刺激了位于颅内外组织结构中的感觉神经末梢，通过相应的传导通路传到大脑而感知。　　头痛的治疗要根据前述不同的头痛类型而不同。诸如由于一些病因明确的疾病引起的头痛，应先控制病情，以缓解疼痛。如果是紧张性头痛或偏头痛，应分别注意避免其诱发因素，例如光线，失眠，作息不规律等。西药与头痛治疗　　在原发性头痛(主要是紧张性头痛，偏头痛和丛集性头痛)发作时，临床上最常用的是非甾体抗炎镇痛药，包括对乙酰氨基酚，布洛芬、双氯酚酸钾等。商品名称包括芬必得酚咖片新头痛装、芬必得布洛芬缓释胶囊、散利通，百服咛，泰诺林等。主要应该注意芬必得胶囊和芬必得酚咖片的区别，芬必得胶囊主要成分为布洛芬，而芬必得酚咖片的主要成分是对乙酰氨基酚和咖啡因，为复合制剂，效果提高37%，并且对头痛的针对性强，起效快，更安全。　　芬必得酚咖片等非甾体抗炎镇痛药的主要原理是通过在中枢抑制前列腺素的合成，因为原发性头痛的主要原因就是中枢神经系统内致痛因子的改变，其中主要是前列腺素的增加。头痛的中医辨证与治疗　　头痛是一种常见病，祖国医学历代医家认为，头部经络为诸阳经交会之处，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，都上会于此．若...六淫外侵，七情内伤，升降失调，郁于清窍，清阳不运，皆能致头痛．新感为头痛，久病为头风．大抵外感多实证，治宜疏风祛邪为主；内伤头痛，多属虚证，治宜平肝，滋阴，补气，养血，化痰，祛瘀等为主。但由痰饮，瘀血所致者，为虚中有实，应当分别庄施治．头痛可分偏正、左右、前后、寒热，　　如痛在脑后，上至颠顶，下连于项，多太阳经风郁；宜用川芎、羌活、蔓荆子、苏叶；　　痛在左右头角，并连及耳部，多少阳经火郁，宜用菊花、丹皮、山栀子、桑叶、钩藤；　　痛在前额及眉棱骨处，多阳明经热郁，宜用葛根、白芷、石膏；　　痛在颠顶，或连于目系，为厥阴经头痛，宜用吴萸，生姜；　　痛偏左为血虚兼风，宜用川芎，当归，防风，薄荷；　　痛偏右者，为湿痰挟热，宜用半夏、石膏、苍术、黄芩；　　寒痛者，畏寒喜暖；　　热痛者，恶热喜凉；　　寒热久郁，发时闷痛，欲棉裹者，多湿痰，宜用二陈汤加黄芩、石膏、薄荷、细辛、川芎．另外，　　气虚者，多因劳而痛，宜用补中益气汤加川芎，天麻；　　血虚者，心悸，善惊而痛，宜用四物汤加菊花、黄芩、薄荷、甘草；　　胆火上逆者，多头晕两头角痛，宜用菊花、胆草、黄芩、生地、丹皮、桑叶；　　肝阳乘胃者，多头痛呕吐，宜用生石决明、竹茹、半夏、茯苓，菊花，钩藤，山栀子，荷叶；另外，　　胆经郁热，令人头角额尖跳痛，如针刺，非酒洗胆草不能除也．　　随着社会的节奏加快，工作和生活的压力逐渐加大，导致头痛的患病人数越来越多，据调查显示有18%左右的人群有头痛病情。女性患者比男性患者多3~4倍。持久性，反复性头痛该如何有效治疗？　　很多情况下，头疼的治疗往往具有持久性，很多药物在使用的时候可以适当缓解，但是停药以后，头疼病又会反复发作。长此以往，对长期反复性头疼的患者生活质量产生了很大的问题。目前，建议反复持久性头疼的患者患者使用一种国内常用的医疗器械“镇痛安眠垫”,镇痛安眠垫采用的是国家863计划的高新成果——钕铁硼永磁体，衬垫为纳米远红外线布。而钕铁硼生物高科技磁场，磁场频率与人体本身的磁场能产生协调一致，不但不会引起人体本身磁场的紊乱，更重要的是可以促进人体生物电磁能增强，推动人体经气运行，从而达到通经活络有效止痛的作用。在生物磁场的作用下，改善局部血液循环，同时使毛细血管通透性降低，产生长期强效缓解疼痛的作用。　　“止痛”为何头更痛。头痛说来就来，痛昏难忍，似针刺，如刀扎，像棍击，前额痛，后脑痛，头顶痛，太阳穴跳动痛，偏头痛，全头痛，眩晕，不敢站立，心悸，失眠，耳聋，耳鸣，痰多胸闷，健忘，恶心呕吐，乏力，四肢麻木……无奈之下服用些头痛粉，止痛片，活血化淤，扩张血管的药物，可是只能起短暂的作用，更令患者不可思议的是头痛几十年,每次去医院作CT，磁共振，脑电图检查，医生都说结果正常。据中华医学会针对顽固性头痛患者一项最新研究报告证明，绝大多数的头痛都是由于颅内血管狭窄，硬化，颈项部、枕部的肌肉、韧带、肌腱、筋膜等软组织痉挛、紧张，炎性渗出、粘连，颈椎退行性病变，神经高度紧张，血压不调等病理性病变导致大脑供血供氧不足引起。不疏通脑血管，大脑严重缺氧，脑部血液循环越来越差，头痛越来越严重，反复发作，止疼片也越吃越不管用。不调节脑血管，最后的结果就是动脉硬化。这种伤害远远没有结束，这只是最先出现的症状，等到动脉硬化75%以上，就会随时面临脑血栓、中风、偏瘫。不要以为这是危言耸听，多数中风、偏瘫患者在发病之前1~2年甚至更早就会出现头昏、头痛，还经常伴有失眠健忘、神疲倦怠，眩晕不宁，头重脚轻，眼冒金光，畏寒怕光，手面麻木，脾气暴躁，血压升高等现象，找一些有中风偏瘫的患者家属聊聊，看是不是一开始头昏头痛而不重视疏通血管导致的后果。由于人们对这些“小病””的认识不足，直接导致严重的脑血管疾病，引发中风、偏瘫、生活不能自理，生不如死。目前，大多采取非甾体消炎药治疗，如西药等止痛药对症治疗，部分患者采用西药类选择性钙通道阻滞剂如尼莫地平、和5羟色胺（5-HT1B/1D）受体激动剂曲坦类药物如舒马曲坦等以及麦角胺制剂，这些西药治疗头痛只是起到暂时止痛的作用，停药后头痛很快复发。此类药物副作用较大，不能长期或过量服用。而要彻底治愈头痛，必须从彻底解除导致头痛发生的原因上下功夫。头痛病患者大多是脑内分泌的神经介质如组胺/五羟色胺不平衡，导致脑血管的收缩舒张功能异常，造成脑组织缺血缺氧，脑组织微循环障碍，刺激脑神经末梢导致头痛发作。而中医中药则能从根本上调节脑内神经的分泌，调整脑血管的收缩舒张功能，使之脑血管的结构和功能恢复正常，从而从根本上消除了导致头痛的病因，完全治愈头痛，不再复发。神经原子再生疗法　　主要用于治疗头痛、偏头痛、神经性头痛、丛集性头痛、血管性头痛等，据临床数据显示患者只要坚持治疗均能取得较好疗效。　　提高全社会的心理卫生知识水平，可以从社区开始进行卫生知识的宣教工作，在有条件的社区建立日间工疗站，为头痛病人营造良好的社会环境，帮助他们重返健康。头痛预防保健　　　根据气候对头痛的具体影响，夏季常见的头痛可分为三个类别：　一、疰夏性头痛。这是一种典型的季节性头痛，一到夏天就发作，入秋之后，不治即愈。夏季气候炎热，尤其是气温突升的初夏和气温超过37℃的酷暑时段，有疰夏史的人一般很难适应，于是植物神经功能开始紊乱，食欲减退，睡眠不足，周身乏力，头痛时常伴有低热。疰夏性头痛的主要原因是身体虚弱、气血不足，应按疰夏治疗。夏日里要改善饮食，多吃蔬菜水果，同时搞好室内降温，保证一定的睡眠时间。　二、冷饮性头痛。夏日天气热如蒸笼，冰西瓜、冰啤酒、雪糕等冷饮食品自然成了人们的“宠物”。但冷饮进口时，会给口腔黏膜很强的刺激，这就可能使得腭部皮肤的神经产生放射性的疼痛。这种疼痛对有些人并不明显，但却可能导致某些有头痛史(例如偏头痛)的患者急性发作。这些患者进食冷饮后，常常会双目紧闭，头痛难忍，甚至会出现耳鸣目眩或轻度的恶心。所以，有头痛史的人必须少吃或不吃冷饮，头痛发作时，倘不很严重，可用手反复进行局部按摩，以减轻疼痛，如果头痛得特别厉害，应及时就医。　三、低颅性头痛。夏季气温常常高于人体体温，因而汗液蒸发是人体散热的主要途径，当汗液蒸发过多，人体就容易脱水;另外，因为气候的原因，夏季食品容易变质，人吃了变质的食品，容易患急性胃肠炎或细菌性痢疾，从而上吐下泻，造成脱水。人体脱水后，当体位变化，尤其是站立时，会出现头痛症状。发生头痛时应卧床休息，但不用枕头，以保持头的低位。为了消除和减轻脱水，可输入一定量的生应对头痛日常保健12招　　一、检查身体紧张状态　　二、记头痛日记　　三、保持心情愉快　　四、定期锻炼　　五、保持稳定的作息时间　　六、先战胜恶心　　七、少喝酒　　八、戒烟　　九、躺下休息　　十、避免光照　　十一、冷敷　　十二、热敷头痛患者的饮食注意事项　　1、因外感头痛应膳食清淡、慎用补虚之品。宜食有助于疏风散邪的食物，如葱、姜、豆豉、藿香、芹菜、菊花等。风热头痛者宜多食绿豆、白菜、萝卜、芹菜、藕、百合、生梨等具有清热作用的食物　　2、因内伤头痛虚证者以补虚为主，同时应辨明具体病因和兼症等不同情况，选用性味适当的食疗方剂，配合富于营养的食物，如肉类、蛋类、海味类以及山药、龙眼、木耳、胡桃、芝麻、莲子等；肝肾亏虚及气血不足者，宜食大枣黑豆、荔枝、龙眼肉、鸡肉、牛肉、龟肉、鳖肉等滋补肝肾，补益气血的食物。　　3、内伤头痛的实证，治以攻邪，属痰湿、淤血者，宜食有健脾除湿或活血化淤作用的食物，如山药、薏苡仁、橘子、山楂、红糖等。　　头痛的病人，应禁食火腿、干奶酪、保存过久的野味等食物，少吃牛奶、巧克力、乳酪、啤酒、咖啡、茶叶等食物。还应禁烟、禁酒、禁喝浓茶，因为这些食物可导致心率加快、小动脉痉挛，而导致头痛加重，而紧张性头痛的患者，多因与肝脾有关，饮食方面，注意晚饭可进食早一些或适当减少晚餐的量成功案例--运动疗法　　补足血液氧气和水分是根本18年病史：　　（1）经常性头痛　　（2）肚子痛：不能吃面，牛奶，西瓜之类。　　（3）气不足：经常要喘气，不然觉得气不够。　　（4）经常性疲惫：上课有一半时间趴着睡觉。治疗方法：　　中医诊断结果不外乎：湿热、脾虚、上火。　　从小到大一直吃药，凉茶、二十四味当白开水喝都没用。喇叭肠胃丸是常备药。根除方法：　　长跑。养成喝水习惯，坐下来就喝，不渴就喝。多吃菜。完全不吃中药、西药。坏习惯：　　只吃肉，不吃菜。　　从不运动。一痛就吃药，或者按摩。要注意几个部位:　　（1）肩膀和颈的连接处的筋肌，那里一定要舒展（头脑左右摆动，拉伸它那种感觉）。这里舒展了，能缓解疼痛，但最终还是需要运动。　　（2）耳朵中间前的那里有一条血管，我按住能让头脑不痛，大家可以参考下。我认为：头痛应该是大脑局部血压过大，造成压迫使然，所以我想到在头脑表面找到血管，限制它输送血液，屡试不爽。(同时可以发现，头脑痛，可能原因是大脑因过度劳累缺氧，而缺少运动使得血液的更新不够快，大脑由于急需充足养分，于是吸取大量血液，使得大脑压力加大，引起血管扩张，神经受到挤压而疼痛)　　自疗法治偏头痛：　　　　1.揉太阳穴：每天清晨醒来后和晚上临睡以前，用双手中指按太阳穴转圈揉动，先顺揉七至八圈，再逆揉七至八圈，反复几次，连续数日，偏头痛可以大为减轻。　　2.梳摩痛点：将双手的10个指尖，放在头部最痛的地方，像梳头那样进行轻度的快速梳摩，每次梳摩重复100次，每天早、中、晚各做一遍，能起到缓解疼痛的目的。　　3.热水浸手：偏头痛发作时，可将双手浸没于热水中，水温以手入水后能忍受的极限为宜，坚持浸泡半个小时左右，便可使手部血管扩张，脑部血液相应减少，从而使偏头痛逐渐减轻。专家治疗建议　　治疗头痛，从临床应用上看，如果是轻度患者，运动疗法不失为较好的辅助治疗。如失眠时间较长或较为严重的患者，建议结合以上疗法并服用药物治疗，如中国医科大学研制的中药助眠宝等，会有较为显著的疗效。另外，头痛患者应该培养起较好的生活习惯，如晚饭后多散步，平常多运动等等，这些对于头痛的恢复均有很好的帮助。对于服用西药控制头痛的患者，在可能的情况下应尽量避免服用西药以免产生依赖性，让病情进一步恶头痛的护理注意要点:　　1.轻度头痛一般不用休息可服用止痛药如去痛片等如有剧烈头痛必须卧床休息　　2.环境要安静室内光线要柔和　　3.注意了解病人头痛的PQRST这样可以有针对性地给予相应护理另外还要注意观察病人的神志是否清楚有无面部及口眼歪斜等症状的出现　　4.可按头痛的部位给予针灸按摩治疗前额痛可取印堂合谷阳白穴两侧痛可取百会后顶痛可取风池外关等穴位　　5.有头痛眩晕心烦易怒夜眠不佳面红口苦症状的病人应加强其精神护理消除病人易怒紧张等不良情绪以避免诱发其他疾病高血压病人应注意休息保持安静按时服降压药　　6.对一些病因明确疾病引起的头痛应先控制病情以缓解疼痛　　头痛自治小秘方：　　治疗方法：　　服用适量的阿司匹林　　对于一个月发生一、二次的紧张性头痛，阿司匹林或其他常见的消炎药可派上用场。但过度使用这类药物，将引起更多疼痛。"就像抓疹子，会愈抓愈痒。"赛柏博士说。　　勿迟疑　　若你决定使用阿司匹林治头痛，"应在头痛一开始时；就立即服用，否则效果不明显。"梭巴克博士说。运动"运动是预防头痛的有效方法之一，因为运动可帮助你排解紧张与压力。"所罗门博士说。　　照常运动　　如果头痛的情形不太严重，则运动有益于改善情况。"假使你有轻微的紧绷性头痛，运动可以帮助你消除。"梭巴克博士说。但若头痛剧烈，切勿运动；以免情况更糟，尤其是偏头痛患者。　　睡觉　　许多人用睡觉消除头痛。但应避免睡得过多，以免睡醒后，反而出现头痛。　　勿打盹　　小睡片刻或许可以消除头痛，但若你没有头痛时，最好不要小睡。"小睡可能引起偏头痛。"戴蒙医师说。"平躺着睡睡眠姿势怪异或甚至趴着睡(腹朝下)，皆会收缩颈部肌肉，进而引发头痛。"平躺的唾姿有益。"戴蒙医师说。同样地，当你站立或静坐时，身体勿向前倾斜，也勿使头扭向某个方向。冷敷有些人喜欢在额头及颈部冷敷，梭巴克医师说这方法有效。　　热敷　　但有些人偏好热敷颈部或洗热水澡。　　深呼吸　　深呼吸是缓解紧张的好方法。当你的胃部的起伏比胸腔还明显时，表示你的作法很正确。　　自我检查　　专家建议你检查自已是否有任何紧张的征兆，包括紧咬牙齿、握紧拳头、肩膀耸起。这些征兆可能引起头痛。　　按摩穴道　　有两个主要的止痛穴道，一个是在拇指与食指相连的部位(用力压至疼痛为止)，另一个是在颈部背后的脊椎两侧(用两只拇指同时施压)。　　使用铅笔　　在上下排牙齿之间放一支铅笔，但勿用力咬铅笔。这帮助你松弛紧张，因为这动作必须放松肌肉才办得到。　　戴头带　　在头上绑一绷带，可减少流向头皮的血液，因而减轻偏头痛。　　不擦香水　　"浓烈的香水可能引发偏头痛。"梭巴克博士说。勿用力过猛信不信由你，当你没有头痛，且气氛颇佳时，性交期间可能出现头痛。"这是属于用力型的头痛。有偏头痛的人比仅是紧张性头痛的患者，还经常发生这种情形。"康凯医师说。　　避免吵杂　　过多噪音是引发紧张性头痛的常见原因。　　注意咖啡因的用量　　假使你每天未服用适量的咖啡因，你的血管将扩张，可能促成头痛。但服用过量也可能使你头痛。因此，最好限制每天最多喝两杯咖啡。　　勿嚼口香糖　　咀嚼时的反覆动作可能使肌肉紧绷，因而引发紧张性头痛。　　少吃盐　　有些人摄取高量的盐会引发偏头痛。　　准时用餐　　省略或延迟用餐皆可能引起头痛。错过一餐，会引起肌肉紧绷，而当血糖因缺乏食物而降低时，脑部的血管会收缩。当你再度进食时，会使这些血管扩张进而引发头痛。一位慢性头痛的患者说："我发现若我不经常吃东西，就会出现头痛。现在，我改成少量多餐，结果似乎颇有帮助。"　　避免对你不利的食物　　有些人发现牛奶对他们不利，当他们禁食牛奶后，头痛也减少了。也应注意其他会引起头痛的食物，如热狗及一些腌渍食品，它们含硝酸，此化学物质会扩张血管，引起剧烈头痛。另外，也应避免味精。有些无法吸收味精的人说，味精会引起悸动性的头痛。　　拒绝巧克力　　吃巧克力不仅易发胖，它也含有干酪胺(qrramine)，这是引起头痛的主要可疑物。幸好许多年轻人对此化学反应已具有抵抗力。另外，核果及陈年的乾酷也含有干酪胺，应避免。　　勿边开车边抽烟　　当你在交通繁忙的路上一边开车，一边抽烟，同时，又未关上车窗，会有何不妥?你正在加倍地吸人一氧化碳！这种气体对脑部的血流有负面彤响。　　少喝酒　　畅饮一回，或许无大碍，但饮酒过度可就不妙了。烈酒里也含有干酪胺。　　慢慢品尝冰淇淋　　你可能还记得曾经大口地吃下冰洪琳，随后便出现一阵剧烈的头痛。不妨慢慢地品尝，使你的口腔逐渐适应冰冷。　　培养幽默感　　如果你经常把事情看得很严重，你可能常扳脸皱眉，满脑都是烦恼，这也难怪你常患头痛。应学习放松自己，看淡周围事物。　　用维他命c及阿司匹林　　高海拔处会引发头痛。此时，服用维他命C及阿司匹林有益。当你要到高海拔处旅行，应在出发前一天及旅途中，每天服用3，O00-5，000毫克维他命C，以及两片阿司匹林。(但服用前应先请教医师。服用任何高剂量的维他命之前，应得到医师许可。)　　作脸部美容操　　下面介绍的7种柔软操，是专为脸部及头皮设计的，它们可以帮助你松弛这些部位的肌肉，并使你在初见头痛的征兆时，采取控制行动。　　扬眉：同时将两边的眉毛抬起，再放下。　　眯眼：快速地眯上双眼，再放松。接着，用力眯右眼，放松。接着，眯左眼，放松。　　皱眉：用力地挤眉，放松。　　·张嘴：慢慢地将嘴巴张到最开，再慢慢闭上。　　移动下颚：嘴巴微张，左右移动下领。　　皱鼻：用力将鼻子向上挤，像闻到恶臭一样。　　扮鬼脸：随兴地作鬼脸，像小时候一样。别担心，你的脸不会就此变形。　　要知道头痛只是一种病徵，本身并非疾病，每次遇到头痛就买止痛药(painkiller)来吃，令头痛消失并非治疗头痛的好方法。要治疗头痛首先必须找出引致头痛的病因，然后对准病症采取医疗才是上策。　　头痛和倦怠可能源自忧郁症　　8月3日《朝日新闻》报道，日本学者最近完成的一项调查显示，原因不明的头痛和倦怠很可能是忧郁症所致。　　筑波大学综合诊疗医学副教授前野哲博采用“精神疾患简易结构化面谈法”，于2002年1至8月对在日本各地医院就诊的202名非感冒或肺炎等原因的头痛和全身倦怠患者进行了调查。结果发现，26%的头痛病人和34%的全身倦怠病人患有较重的忧郁症。在被诊断有“自杀危险”的重度忧郁症患者中，14%的人反映头痛，17%的人反映全身倦怠。　　关于前野的这一研究成果，东邦大学医学系教授中野弘一认为，这一成果对诊断忧郁症很重要。其意义在于，如果一个人长期感到头痛或倦怠，在没有发现身体有其他异常的情况下，很可能是患了忧郁症，应当马上去医院检查。

顾东升

焦虑性失眠

⊙作者：陈玉状，丁元庆焦虑障碍性失眠（以下简称焦虑不寐）是临床常见共病失眠类型。据统计，伴有失眠、焦虑的患者中失眠和焦虑的相关度为62.2%。本文拟对67例焦虑不寐患者临床资料进行分析，以期初步总结其临床特点与基本病机。结果报告如下：1临床资料1.1一般资料来源于2011年1月～2012年12月就诊于山东中医药大学附属医院脑病科丁元庆教授门诊焦虑不寐患者67例。1.2诊断标准焦虑障碍诊断依据CCMD-3（《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版）。失眠症诊断参照ICD-10关于非器质性失眠症诊断要点。1.3纳入标准凡同时符合焦虑障碍和失眠诊断标准，知情同意者，均纳入观察范围，对于职业、居住地、个人嗜好等不作特殊要求。1.4排除标准对于器质性精神障碍或神经活性物质和非成瘾性物质所致的焦虑障碍和失眠均予以排除。2结果与分析2.1性别、年龄67例中，男24例，女43例。男性平均年龄40.54±13.72，呈单峰分布，35-45岁之间者8例（34.8%）。女性平均年龄47.91±13.15，呈双峰分布，35-45岁15例（34.9%），55-65岁12例（27.9%）。2.2失眠相关症状分析入睡困难58例（86.6%），日间功能障碍40例（59.7%），眠浅29例（43.3%），多梦26例（38.8%），间断睡眠12例（17.9%），易惊4例（6%），早醒3例（4.5%）。2.3伴发躯体性症状胃肠道不适27例（40.3%），心慌17例（25.4%），胸闷胸痛12例（17.9%），周身不适者11例（16.4%），头痛9例（13.4%），其次是月经紊乱、尿频、手抖、耳鸣等。2.4证候分布根据丁元庆教授临床辨证结果，总结其证候分布。其中郁热证11例（郁热内扰7例，郁热夹浊3例，郁热伤阴1例）；痰热证10例（痰热郁结5例，痰热内扰3例，痰热伤阴2例）；瘀热证13例（瘀热内扰9例，瘀热夹浊2例，瘀热伤阴2例）；阴虚证26例（阴虚阳浮1例，阴虚夹浊1例，阴虚热扰8例，阴虚血瘀16例）；痰热证、瘀热证、阴虚证并见9例（痰热夹瘀3例，瘀热痰浊3例，阴虚血瘀痰热3例）。阴虚证占38.8%，其它依次为瘀热证（19.4%）、痰热证（14.9%）、郁热证（14.9%）。阴虚兼夹热、痰、瘀是最为常见的病理因素。3讨论3.1焦虑不寐昼日形神不安，夜间心神不宁是其临床特点。日间表现为心烦意乱、烦躁、易激惹、紧张和恐惧不安，以及头痛、头晕、无力、恶心、厌食、尿频、面红、出汗、心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状，夜间则表现为入睡困难或易醒，常从梦中惊醒出现恐惧感，使患者无法入睡或不能持续睡眠。古代中医文献中有大量与焦虑不寐相近似的疾病记载。如，《金匮要略》关于“妇人脏躁”“百合病”“狐惑病”“梅核气”“奔豚气”的描述大致应归此病的范畴，为形神失和的神志病。《伤寒论》中酸枣仁汤证“虚劳虚烦不得眠”，栀子豉汤证“发汗吐下后，心烦不得眠…反复颠倒，心中懊侬”等均可归为一过性焦虑不寐。此外，《伤寒论》记载少阴热化证卧寐异常主要表现为“心中烦,不得卧”“心烦不得眠”，提示焦虑不寐与心、肾二脏密切相关。3.2病机分析（1）病位在心形神一体，神为主导。心为君主之官，主神明，为一身之大主。神本于形，神能御形，形神一体。形神合一是正常情志和睡眠的基本保证。精神情绪的变化均由心所主，心神安宁则心情愉悦，形体舒畅。故焦虑不寐病位在心，伤在神明。身形于外，而五志藏内，虽躁扰不寐，实本于心烦。总之，焦虑不寐责之形神兼病，但重在神病，责在五脏病损，阴阳失调，神机失常。（2）邪扰心神，形神不安为主要病机焦虑不寐昼日常表现为不精，夜间不寐，本质在于形神不安。情志内伤是导致形神失和的主要原因。七情所伤，损在五脏，首伤心神。张介宾《类经》中言：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使”。情志活动的产生与调畅，心理状态的宁静怡然，都离不开心神的统帅和调节。心神不安，神明既伤，形体难安，五脏六腑为之变。如《灵枢·口问》说：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。其次，诸郁化热，扰乱心神。凡由外感或内生之邪阻滞气血，导致气血升降出入异常而引起的病理环节，即为“郁”。正如《医碥》指出：“郁者，滞而不通也，百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作，一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣”。气郁之后，痰、火、湿、食、血诸郁随之而生，脏腑气机失调，或痰气郁结化热化火，火热伤阴等，使病机更为复杂和难治。除七情所伤之外，体质壮实之人，嗜食辛辣、肥甘，易生痰生热，热邪扰乱神明，出现焦虑、不寐。素体阴亏者，心火易炽，炼液为痰，灼血成瘀，病久则痰瘀内结，扰乱心神。郁热、痰、瘀之邪扰乱神明，心神不安则五脏六腑、四肢百骸、营卫气血失于调控。昼日神无所主表现为易惊善恐发为焦虑，入夜神不安舍则表现为不寐。《素问·灵兰秘典论》曰：“主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通”。神明失常，脏腑经络、四肢百骸、官窍、气血津液也进一步发生紊乱，气机逆乱，滋生它邪，涉及它脏，形神失和，可表现为胃肠道不适、心慌、胸闷胸痛、周身不适、头痛头昏、尿频、颤抖、月经紊乱等症状。（3）阴虚阳躁是焦虑不寐的发病基础卧寐基于阳能交于阴，则阳用藏而不彰，阴气主静用事，即“阴静阳不动”。阴阳水火的协调平衡是精神内守的前提条件，是为“阴平阳秘，精神乃治”。焦虑不寐重在神病，主要表现为“神躁”，临床表现为入睡困难、眠浅、多梦、间断睡眠，夜不能寐，则昼日不精，出现日间功能障碍。丁元庆教授认为“神躁”者，一由阴虚，一由阳动。阴虚则阳气失潜而躁动在外；邪热内扰，阳气妄动，阴虚失守，不能敛藏，亦生焦虑不寐。因此我们认为阴虚阳躁是焦虑不寐的发病基础。3.3常见证候分析（1）诸郁化热，扰动阳气热扰阳躁，多见于体质壮实而病情轻浅者。情志所伤，最易损伤气机，进而影响气血的运行，因而产生气滞血瘀、气血失调的病机变化。情志刺激所致焦虑不寐病在气机不畅，而症状却见于精神改变。郁热内扰，阳气动越，心神不宁，昼日神无所主，心气不敛，心液不守，则可出现易惊善恐、出汗、心慌、气短，入夜阳不入阴，神不安舍则不寐。其次，气郁、痰、瘀亦可化热扰动阳气，导致焦虑不寐。（2）阴虚热扰，阳躁神浮阴虚不藏，阳气躁动，多见于女性，临床可见发病呈双峰分布，35-45岁和55-65岁最为多见。女子以阴为本，以血为用，一生中数伤阴血，绝经后更是肝肾亏虚。素体阴虚，或火热内盛，郁热日久，耗伤阴液，其阴伤以心肾之阴为甚，盖因少阴上火而下水，火热扰心，则心火易炽，上则耗伤心阴，下则耗竭肾水。心火上炎，肾水已亏，水火难济，发为烦躁，惊恐，至夜则阳不入阴，出现失眠。可见入睡困难，甚则彻夜难寐，伴发阵发性潮热汗出，五心烦热。3.3.3火热生痰生瘀，脏腑失调，形神失和多见于壮年男性或绝经后女性。壮年男性每因生活方式不健康，如嗜烟酒、多食肥甘、肥胖、易急躁、熬夜等，进而导致肝气过用，心火易亢，动气助火伤阴，滋生痰瘀，扰乱脏腑，累及心神。绝经后女性，阴虚日久，虚热内灼，炼液为痰，灼血成瘀，病久则痰瘀内结，扰乱心神，形成阴虚、痰热、血瘀并见。痰瘀闭阻经脉，扰乱神机，脏腑失和，除焦虑、不寐外，可见头痛头昏、心悸、气短、胸痛胸闷等躯体化症状。壮年男性病在阳躁不宁，绝经期女性多责之阴虚不藏。总之，焦虑不寐常见病机主要包括两方面：一是邪扰神明，阳气躁动不宁，表现为焦虑不寐；二为阴虚不藏，阴不潜阳，阴虚阳躁，神明不安，形体失和导致焦虑不寐。本文来源：麗東書院（微信号：LidongAcademy），原文刊发于《辽宁中医杂志》2014年第41卷第10期，作者有修改

刘维忠

冠心病防治知识

　　1．什么是冠心病？有哪些类型?　　冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，指供给心脏营养物质的血管??冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是危害中老年人健康的常见病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，城市多于农村，平均患病率约为6.49%，而且患病率随年龄的增长而增高，是老年人最常见的一种心血管疾病。随着人民生活水平的提高，目前冠心病在我国的患病率呈逐年上升的趋势，并且患病年龄趋于年轻化，因此，21世纪我国面临心血管疾病的挑战，能否扼制危害人类健康的“第一杀手”，关键在于预防。昆明医科大学第一附属医院心脏内科王启贤冠心病的临床分型有心绞痛、心肌梗塞和猝死三型　　2．冠心病的危险因素有哪些？冠心病是多因素的疾病，为多种因素作用于不同环节所致。这些因素为危险因素，主要包括：　　(1)年龄：本病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，但近年来，冠心病的发病有年轻化的趋势；　　(2)性别：在我国，男女比例约为2∶1。但女性绝经期后，由于雌激素水平明显下降，LDL水平升高，女性冠心病发病率明显上升，有资料表明，60岁以后，女性发病率大于男性；　　(3)职业：脑力劳动者大于体力劳动者，经常有紧迫感的工作较易患病；　　(4)饮食：常进食较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。同时，食量大也易患本病；　　(5)血脂：由于遗传因素，或脂肪摄入过多，或脂质代谢紊乱而致血脂异常者，易患本病；　　(6)血压：血压升高是冠心病发病的独立危险因素，高血压病人患本病者是血压正常者的4倍；　　(7)吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数成正比；　　(8)肥胖：肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其如此；　　(9)糖尿病：有资料表明，糖尿病病人本病发病率是非糖尿病者的2倍；　　在以上因素中，血压过高、体重超标、胆固醇过高或过低是导致冠心病、的最危险因素。　　3．为什么A型性格的人易患冠心病？　　什么是A型性格，A型性格的人为什么易患冠心病呢？国外专家弗里德曼和罗林曼把人的性格分为A、B两种类型。具有A型性格的人动作匆忙，办事的节奏快，有时间紧迫感，争强好胜，遇到困难也不罢休，对任何事情都有一种不满足感。另一方面，由于A型性格的人过于追求事业和功名，却常常忽视个人的健康状况，他们不会享受生活的乐趣，不懂得如何照顾自己，常使自己整天处在紧张和压力之中。恰恰相反，具有B型性格的人，他们慢条斯理，不慌不忙，随和易处，没有争强好胜的压力。近年来研究表明，冠心病与心理紧张有关。因为人在生活和工作中遇到精神刺激因素而处于紧张状态时，大脑皮层容易发生紊乱，植物神经功能失调，使得心率加快，心肌耗氧量增加；同时，促使血小板聚集，增大血液粘滞性和凝固性；也可导致脂质代谢紊乱，使血脂增高；或植物神经功能紊乱，导致冠状动脉痉挛等。如果人们长期地、反复地处于紧张状态中，在这些因素作用下，极易形成冠心病。因此，人们在生活和工作中，应当保持乐观的态度，使精神放松，情绪稳定，遇事不要急躁，以减少冠心病的发生。　　4．冠心病的患病率男女有别吗，为什么？　　世界各国的资料表明，冠心病的患病率一般男性高于女性，住院冠心病人中男女差别显著，男∶女＝2.5～5∶1。根据美国的统计资料，35～44岁男性白人冠心病的死亡率5.2倍于女性，65～74岁者2.4倍于女性。白人中女性冠心病死亡率随年龄增高的趋势比男性晚10年，在非白人中晚7年，这种男女差别主要发生在50岁之前。女性在50岁之前，冠状动脉粥样硬化病变比男性轻且进展缓慢；但50岁之后，由于雌激素水平下降，冠心病的发病率明显上升，甚至赶上男性。女性冠心病患病率之所以低于男性，主要是因为：　　(1)绝经前内源性雌激素可起保护作用。有资料表明，女性自然绝经后HDL?C有相当程度的降低，而LDL?C却升高。同时发现纤维蛋白原和凝血因子的不良作用在绝经后加重。用己烯雌酚治疗的冠心病人，血脂紊乱得到改善。女性在绝经后，这种保护作用明显减弱，所以，冠心病的患病率明显升高。　　(2)男性有不良的生活习惯，如吸烟、酗酒等，在吸烟、饮酒的同时，也摄入了大量高胆固醇饮食。　　5．为什么说血压升高是冠心病发病的独立危险因素？　　流行病学调查资料证实，高血压组合并冠心病者较血压正常组高2～4倍，我国冠心病者70%以上合并高血压。上海7279例调查说明：血压大于21.3/14.7kPa(160/110mmHg)者，冠心病患病率比血压正常高5倍。国外流行病学家根据7065人的资料得出高血压是冠心病的一个独立的发病因素，冠心病的发病和死亡随着血压水平的升高而增加。　　高血压容易导致冠心病发病的机理是十分复杂的，概括起来有以下两方面的内容：其一，高血压患者，由于高压血流长期冲击血管壁，必然引起动脉血管内膜的机械性损伤，血管张力的增高，也易导致弹力纤维断裂，并且血压越高，这种损伤就越严重，血管内膜损伤和弹力纤维断裂是脂质沉积于血管壁和附壁血栓形成的前提，因此，它是动脉粥样硬化形成的基础。其二，高血压病时，高级神经中枢功能紊乱，大脑皮层长期处于兴奋状态，引起交感神经兴奋，释放儿茶酚胺过多。儿茶酚胺增多可直接损伤动脉血管壁，还可引起冠状动脉痉挛，同时，心血管系统对儿茶酚胺的敏感性增加，从而加速冠状动脉粥样硬化的进程。　　6．为什么说吸烟是患冠心病的主要危险因素？　　吸烟在许多国家被认为是导致冠心病的主要危险因素，这是因为烟草燃烧时释放的烟雾中含有3800多种已知的化学物质，其中包括一氧化碳、尼古丁等生物碱、胺类、腈类、醇类、酚类、烷类、醛类、重金属元素等，它们有多种生物学作用，对人体造成多种危害。与冠心病有关的化学物质有10余种，能激惹和加重冠心病发病的主要成分是尼古丁和一氧化碳。　　尼古丁作用于交感神经系统，使心跳加快，血压升高；刺激肾上腺，促使其释放更多的儿茶酚胺，从而增加心肌的应激性和心率，引起血管收缩和血压升高；同时促进血小板的粘附和纤维蛋白含量增加，有利于血栓形成，从而堵塞小动脉。尼古丁还可使血中胆固醇水平升高，HDL水平下降。　　一氧化碳(CO)：是一种无色无味的气体，它与血红蛋白的亲合力比氧气高250倍，当人们吸入较多的CO时，它与血红蛋白结合形成大量的碳合血红蛋白，而氧合血红蛋白大大减少，从而导致动脉壁缺氧，使动脉壁水肿，促进脂质渗入和沉着，促发动脉粥样硬化。　　特别严重的是，吸烟能诱发冠状动脉痉挛，使冠状动脉中的血流减慢，血流量减少，血液的粘稠度增加，导致心肌缺氧，甚至引起心肌梗塞。　　7．饮酒与冠心病有何关系？　　饮酒与冠心病的关系，目前仍是一个尚未解决的问题，有报道认为，饮酒与冠心病死亡率的关系呈“U”字型，并认为轻中度饮酒可以减少冠心病的死亡。国内曾报道一组25～64岁男性，每月饮白酒0.55～1.5kg时，HDL-C含量显著高于非饮酒组，如继续加大酒量时，则HDL-C也不再升高，且随饮酒量增加使血清总胆固醇水平升高，冠心病的死亡率增加2倍。近年来有人认为，少量饮酒可抑制血小板聚集，防止血凝而起预防心肌梗塞的作用。美国研究人员对340名近期发生心肌梗塞的病人进行的调查表明，适量饮酒能使人体血液中HDL-C的含量增加15%，心肌梗塞发病的可能性则有所减少。现代临床和实验研究证实，大量饮酒可增加心脏和肝脏的负担，大量酒精能直接损害心肌和血管内壁，造成心肌能量代谢障碍，抑制脂蛋白脂肪酶，促使肝脏合成前β脂蛋白，血中β脂蛋白(即LDL，主要含胆固醇)消失减慢，甘油三酯上升，促进动脉粥样硬化的形成。因此，我们提倡少量饮用优质白酒，以降低冠心病的发病率和死亡率。　　8．饮食习惯与冠心病有何关系？　　不良的饮食习惯和不合理的膳食结构与“现代病”的发生密切相关。大规模的人群调查表明，不合理的膳食结构和继发性载脂蛋白异常是引起动脉粥样硬化的重要因素。　　40年前，美国冠心病的发病率和死亡率一度曾上升很快，自60年代以后，冠心病的发病率和死亡率则有大幅度的下降，直至现在。究其原因，主要归功于生活方式的改善，即减少胆固醇的摄入和控制吸烟等，从而降低了发生冠心病的危险因素。但在我国，随着社会的发展，人民生活水平的提高，由于膳食结构的不合理、吸烟等易患因素的影响，则冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升的趋势。大量流行病学调查资料表明，饮食习惯与冠心病之间有密切关系，平素喜食高胆固醇食物的人，冠心病的发病率明显升高。因此，必须从小养成良好的饮食习惯，调整合理的膳食结构，以预防冠心病的发生。　　9．肥胖与冠心病有何关系？　　近年来，人民的生活水平明显改善，高脂肪、高热量的膳食结构基本占据了饮食的主导地位，加上活动量减少，以致于摄入的能量大于机体消耗的能量，剩余部分便以脂肪形式储存于体内，从而形成了胖人越来越多的局面。流行病学的资料表明，肥胖有增加冠心病发病的趋势。这是因为：(1)肥胖者摄取过多的热量，在体重增加的同时，使心脏负荷和血压均升高，从而增加心肌耗氧量；(2)高热量的饮食习惯，使胆固醇、甘油三酯和血压升高，促使冠状动脉粥样硬化的形成和加重；(3)肥胖者体力活动减少，妨碍了冠状动脉粥样硬化侧支循环的形成；(4)肥胖者常使胰岛素的生物学作用在某些人群中被削弱，即这些人的机体对胰岛素产生抵抗，为了维持较正常的血糖水平，便形成高胰岛素血症，最终导致机体血糖升高、血浆纤维蛋白原升高、HDL降低，胰岛在长期的高负荷压力下，分泌胰岛素的功能逐渐减弱以至衰竭，形成了糖尿病。糖尿病、高脂血症、高纤维蛋白原血症无一不是致动脉粥样硬化的危险因素，于是冠心病便接踵而至。　　因此，我们必须清楚地认识到肥胖所带来的多种危害，调整合理的膳食结构，加强体育锻炼，防止肥胖，以清除冠心病产生的土壤。　　10．治疗冠心病的目的是什么，治疗方法有哪些？冠心病的治疗主要包括心绞痛发作时的止痛治疗和平时的预防治疗。以预防治疗为主。冠心病的治疗必须止痛治疗与预防治疗相结合,发作时的止痛治疗以舌下含用硝酸甘油或消心痛为主。而预防治疗包括药物治疗、手术治疗和运动治疗。　　药物治疗包括西药和中药,发作期使用西药较好，平缓期应该合理选用中药。目前中医治疗已经取得了较大成功，大大减轻了患者痛苦，降低了死亡率，改善了患者生活质量，延长了患者生存寿命。外科手术主要包括冠状动脉旁路搭桥术和贯穿心肌管重建术（又称激光打孔术）。搭桥手术适合于弥漫的、有钙化的病变血管患者，尤其适合于三支冠状动脉或左主干病变的患者。贯穿心肌重建术（激光打孔术）主要适合于对药物效果不好，而且其血管病变又不能做介入治疗或搭桥手术的严重心绞痛患者。此法可以在一定程度上增加心肌的血液供给，缓解心绞痛。还有一种介入治疗方法，该方法有一定的治疗效果，但是容易复发，有造成血栓的可能。到底患者需要做哪种手术或者介入治疗，必须做冠状动脉造影，进行综合分析后决定。一般来说，得了冠心病就要终身用药治疗，即使已经做了相应的手术，还要在医生的指导下坚持长期用药。　　11．你自己怎样早期发现冠心病？冠心病是中老年人的常见病和多发病，处于这个年龄阶段的人，在日常生活中，如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病，以免延误病情。　　(1)劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3～5分钟，休息后自行缓解者。　　(2)体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。　　(3)出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等。　　(4)饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。　　(5)夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者；熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。　　(6)性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。　　(7)听到周围的锣鼓声或其他噪声便引起心慌、胸闷者。　　(8)反复出现脉搏不齐、不明原因心跳过速或过缓者。　　12．防治冠心病的中成药主要有哪些？目前用于防治冠心病的中成药有10多种，但常用的主要有以下几种：　　(1)速效救心丸：该药属于活血理气药，可以缓解冠心病的心绞痛，用于治疗胸闷、憋气，心前区疼痛，每日三次含服，每服3～6粒，急性发作可服10～15粒。一般在5分钟内心绞痛得到缓解。　　(2)苏合香丸：功能芳香开窍，理气止痛。每次1丸，温开水送服。　　(3)冠心苏合丸：由苏合香、乳香、檀香、青木香、冰片、朱砂、白蜜组成，制成小蜜丸。用于心绞痛，胸闷，憋气，心前区疼痛等。1次1丸，日服3次，口含或嚼服。　　(4)苏冰滴丸：由苏合香脂，冰片组成，口含或吞服，每次2～4粒，可以较快地缓解心绞痛，治疗胸闷气短等。　　(5)冠心二号片：由丹参、赤芍、川芎、红花、降香组成，功用理气活血止痛，有强心和扩张血管的作用。每次服5片，1日2次，该药可较长时间服用，一般没有副作用，不属于速效药物。　　(6)复方丹参注射液，有扩张冠状动脉，减慢心率，轻度增加心肌收缩力的作用，很少有副作用。口服制剂有复方丹参片及丹参滴丸。可以较长时间应用，该药也不属于速效药物。　　13．防治冠心病的合理膳食原则有哪些？　大规模的人群调查表明，冠心病与营养不平衡有一定关系。因此合理地调整膳食是防治冠心病的重要措施。以下是冠心病的合理膳食原则。　　(1)控制总热量，维持热能平衡，防止肥胖，。　　(2)控制脂肪与胆固醇摄入。饱和脂肪酸和胆固醇摄入过量，是导致高血脂的主要膳食因素，高血脂又是冠心病的主要诱因之一。故应控制脂肪摄入，使脂肪摄入总量占总热量20%～25%以下，其中动物脂肪以不超过1/3为宜，胆固醇摄入量应控制在每日300毫克以下。　　(3)蛋白质的质和量适宜。应适当增加植物蛋白，尤其是大豆蛋白。其适宜比例为：蛋白质占总热能的12%左右，其中优质蛋白占40%～50%，优质蛋白中，动物性蛋白和植物性蛋白各占一半。　　(4)采用复合碳水化合物，控制单糖和双糖的摄入。碳水化合物主要来源应以米、面、杂粮等含淀粉类食物为主。应尽量少吃纯糖食物及其制品。　　(5)多吃蔬菜、水果。因蔬菜、水果是维生素、钙、钾、镁、纤维素和果胶的丰富来源。食物纤维果胶能降低人体对胆固醇的吸收。　　(6)少量多餐，避免吃得过多、过饱，不吃过油腻和过咸的食物，每日食盐摄入应控制在3～5g。　　(7)忌吸烟、酗酒、饮浓茶及用一切辛辣调味品。　　14．冠心病病人为什么要避免饱餐？　　饱餐可以诱发和加重心绞痛，这是为什么呢？原来，动物实验发现，以扩张胃来模拟饱餐试验，在冠状动脉正常条件下，饱餐可引起血压升高，心肌耗氧量增加，同时冠状动脉扩张，冠脉血流增加；在冠状动脉狭窄条件下，胃扩张后，虽然同样可以引起血压增高，心肌耗氧量增多，但冠状血管却收缩，血流量减少，从而心肌缺血进一步加重，并可导致各类心律失常的发生。在人类饱餐后血中的儿茶酚胺增高，这种物质极易诱发冠状动脉的痉挛，使冠状血流急剧减少，引起心绞痛，甚至心肌梗塞。已有报道，饱餐是猝死的重要诱因，在猝死有诱因可查病例中，半数以上是饱餐所诱发。所以，冠心病人，特别是在心绞痛发作的情况下，应避免暴饮暴食，以防心绞痛、心肌梗塞和猝死的发生。　　15．何为冠心病的一级预防，一级预防的内容有哪些？　　冠心病的一级预防是指对没有冠心病的人群进行对危险因素的干预，目的是防止动脉粥样硬化的发生和发展，其措施主要有：　　(1)控制高血压。对高血压病人应饮食清淡，防止食盐过多，多吃蔬菜、豆类等含钾高的食物及含钙高的食物，避免饮酒和肥胖，并适当运动，保持精神愉快。　　(2)降低血脂。较长时间的维持胆固醇于理想的水平，可达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。根据自己的胆固醇水平，在生活中采取正确的措施。在膳食结构上，要保持传统的低脂肪、多青菜、素食为主的优点，改变低蛋白、低钙、高盐的缺点，使总胆固醇水平保持在5.2mmol/L(200mg/dl)以下，对总胆固醇水平在6.24mmol/L(240mg/dl)以上者应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。　　(3)戒烟。　　(4)增加体力活动。运动是最有效的健康手段。如能每日或至少隔日作20～30分钟的中等程度的活动(达极量的50%～70%)就能有效地增强心功能。　　(5)调节A型性格。A型性格具有时间紧迫感、争强好胜、易激怒、缺乏耐心等特点。所以，A型性格的人宜针对性地采用心理调整、气功、太极拳等方法加以调整。　　16．糖尿病与冠心病有何关系？　　糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病，容易引起冠心病。糖尿病患者中冠心病发病率增高的原因尚不十分清楚，但糖尿病容易引起动脉粥样硬化已被公认。多数学者认为，肥胖、高血压、高脂蛋白血症、高血糖密不可分。肥胖使胰岛素的生物学作用在某些人群中被削弱，即这些人的机体对胰岛素产生抵抗，为了保证血糖的水平正常，胰岛β细胞必须分泌较正常人高几倍、甚至几十倍的胰岛素，形成高胰岛素血症，但最终又导致了血糖升高、血甘油三酯水平升高、HDL-C降低、血浆纤维蛋白原升高，这都是动脉粥样硬化的危险因素。同时，胰岛素本身也有促进动脉粥样硬化的作用。此外，糖尿病患者并发冠心病时，冠心病的某些临床症状出现的较迟或被掩盖，更应引起临床医生的重视。因此，糖尿病患者，应在医生指导下，科学地控制血糖，并定期到医院检查心脏，加以合理的膳食结构和体育锻炼，以降低冠心病的发生率，提高患者的生存质量。　　17.冠心病的防治　　一、一般防治主要包括饮食、保持适当的体力活动、戒断不良嗜好和相应的药物治疗。 ①安排合理的膳食，以预防或纠正脂质代谢紊乱，要避免多食含饱和脂肪酸多的动物脂肪(如猪油、奶油、肥肉等)和含大量胆固醇的食物(如脑、肝、肾、心等动物内脏及蛋黄等)。 ②适当的体力活动。 ③积极治疗高血压、高脂质血症和糖尿病。 ④戒烟。 ⑤药物防治心绞痛。二、应急防治冠心病人若经常有胸闷、胸痛症状，应常备硝酸甘油、消心痛、心痛定、速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等药物，夜间睡时也要放在容易随手拿到的地方。心绞痛发作时，立即含服1片硝酸甘油，含服后1-5分钟生效。为防止短时间内心绞痛复发，可随后再服1片消心痛。高血压病人或心绞痛伴有血压升高者，可口含心痛定1片，5分钟内开始降压，可持续4-6小时。中药比较常用的有：速效救心丸，能缓解冠心病的心绞痛，当出现有胸闷、憋气、心前区痛等症状时可用，每次服4-6粒，急性发作时可服10-15粒，每日3次含服，一般在5分钟内心绞痛可缓解。冠心苏合丸，每次l丸，每日3次，口含或嚼服，起效时间较硝酸甘油慢，但缓解期长，心绞痛刚开始即服疗效佳。　　18.治疗心绞痛如何用药效果更佳？　　目前，最常用的抗心绞痛药有三类，即硝酸酯类、β肾上腺素能受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。临床实践证明，单独使用某一类药物控制心绞痛往往难以取得满意疗效，常需联合用药，最常用的是“二联”，即两类药物联合使用。其中，硝酸酯类与β或钙阻滞剂联用是最安全有效的方法。　　硝酸酯类与钙阻滞剂联用，以与地尔硫ＦＤＡ２(合心爽)合用为主，因为地尔硫ＦＤＡ２对心肌和房室结有较强的抑制作用，故可减慢心率，可对抗硝酸酯类引起的反射性心动过速。而心痛定具有反射性刺激交感神经活性的作用，与心痛定联用有时可能加重头痛、面红及反射性心动过速，应引起重视。　　β阻滞剂与钙阻滞剂联用，应特别慎重，钙阻滞剂异搏定和β阻滞剂同时静脉输注，可引起严重心脏阻滞甚至心脏停搏，明显抑制心功能，因此禁止使用，口服联用也不可取。钙阻滞剂地尔硫ＦＤＡ２与β阻滞剂口服联用常可耐受，但联用时抑制心功能和加重心脏阻滞的副反应不容忽视。钙阻滞剂心痛定与β阻滞剂临床上常常联合使用，因为β阻滞剂可以减少心痛定引起的反射性心动过速。　　如果“二联”用药控制心绞痛效果不佳时，可采用“三联”用药，即三类药物联合使用。若经二、三联用药仍不能理想控制心绞痛症状，应及时作冠脉造影，以决定是否需手术治疗。　　19.急性冠心病防治要纠正误区　　前急性冠心病发病率呈上升趋势，但许多患者在防治上却存在着一些误区，影响了救治的成功率。　　急性冠心病患者的误区主要有三方面：　　一：在发生心绞痛等急性冠心病症状时，把它当作一般的小毛病，认为稍作休息就能缓解，结果贻误了最佳治疗时机；　　二：在发生急性心肌梗死时，以为吃“速效救心丸”等普通药物就能挺过去，而不是及时赶往医院抢救，以至延误治疗危及生命；　　三：认为心脏手术危险，很多人在紧急救命时仍不愿选择创伤小、疗效好的心脏介入手术，结果错失救治良机。　　临床医学研究证实，急性冠心病患者在发病6小时内的救治效果最佳。目前，发达国家约90％的急性冠心病患者在紧急救治时选择心脏介入等先进的手术治疗方法，使这一疾病的死亡率从30％下降到5％以内。而我国则有70％的急性冠心病患者仍然选择药物保守治疗，从而导致种种不良后果。因此，急性冠心病患者应抛弃思想顾虑，力争及早防治，获得最佳治疗效果。　　20.什么是介入治疗？　　介入治疗不是外科手术而是一种心脏导管技术，具体来讲心脏介入治疗是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把心脏支架或其它器械放入冠状动脉里面，这样来达到解除冠状动脉狭窄的目的。传统用的是比较粗的导管，可能会把冠脉开口堵塞从而发生一些危险，现在随着器械的改革，导管变得极细。过去用的造影剂水溶性很差，注入冠状动脉后病人需要咳嗽才能排出来，这方面现在也有了很大改善。因此随着器械和技术的革命使风险率有了明显下降。但对一些十分弥漫的病变、多支病变、糖尿病合并的三支病变、某一支单一血管非常弥漫的病变、血管特殊的分岔病变、严重的多处钙化和迂曲的病变等放入支架后可能当时的风险很大或放入支架后远期的效果不好，这样我们建议病人运用搭桥的方法处理问题更好。

王启贤

花开四季，妇科膏方助您绽放更绚丽

女人如花，有出淤泥而不染的莲花，有雍容华贵、国色天香的牡丹花，有充满诗情画意的玫瑰，有傲霜怒放的菊花，更有“已是悬崖百丈冰，犹有花枝俏”的梅花，可谓缤纷妖娆，各有风韵。但共同特点是大多女性都会经历“经、孕、产、乳”。花开一季时，风姿绰约；秋风碾过时，残红凋零。女性生理病理与肝脾肾三脏密切相关，以血为本，以气为用，冲脉主血海调月经，任脉主胞宫控生殖。寒热湿邪与血相搏、饮食不节、劳逸失常、工作学习压力大或性生活过度，多次人流、堕胎、小产等原因会引起女性气血亏虚、肝肾虚损、淤血内阻、气血运行不畅、冲任二脉失调从而导致血脉不通，胞脉受损，妇科疾病丛生。膏方为煎煮药浓缩而成，属于中医传统八大剂型之一。近代名医秦伯未云：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义“。膏方能补气养血，包含“救偏、却病”双重意义。女性有针对性地服用膏方，通过膏方补益肝脾肾三脏，益气活血化瘀、滋阴育阳来调节女性内分泌使冲任二脉正常发挥功能，从而起到治病、养颜、固本的功效。根据中医“春生、夏长、秋收、冬藏”的理论，秋冬季节正是人体蕴藏精血、精气的大好时机，结合女性的生理病理特点，针对女性的不同阶段推出定制膏方，具体如下。调经助孕膏适用于有月经量少、月经量多、痛经、月经周期紊乱、闭经、经前综合征（头痛、腹泻、眩晕、乳房胀痛、情绪异常）、不孕、复发性流产等的女性。产后身痛膏适用于产后腰背、肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着者的女性。更年静心膏适用于在绝经期前后，有烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁的女性。靓丽驻颜膏适用于有疲惫乏力、胃口差、睡眠差、面色晦暗、面部色斑、肌肤粗糙、痤疮、便秘等症的女性。行气活血膏适用于反复发作的慢性盆腔痛、子宫肌瘤、卵巢囊肿等女性。术后康复膏适用于多次人流、堕胎，宫腹腔镜术后，妇科肿瘤放化疗术后稳定期的女性。服用方法：空腹白开水冲服膏方，如胶质难化可隔水炖热服用。一般每日2次，每次一汤匙（约20~30克）。罐装膏方需阴凉处存放，每次使用的汤勺要干净无水，有条件的可消毒后舀膏。注意事项：服膏期间要忌食生萝卜、莱菔子、绿豆及其制品、酱菜等，少食油腻生冷及辛辣的食物，忌饮酒、抽烟。若遇感冒、发热、食积或急性感染需暂停数天，待痊愈后继续服用。保持心情愉悦、房事有节、适当运动。欢迎广大女性朋友前来咨询并定制膏方，值此秋冬之际打好身体基础以待来年花开四季！

顾燕频

上海膏方调理女性更年期综合征

　　上海长江医院膏方名医张兆霞介绍说更年期综合征是指发生在更年期(即从中年过渡到老年)的一组精神病。女性多见，可起病于绝经期前后。发病年龄，女性通常为45～55岁，男性通常为50～60岁。本病的临床特征为：更年期首次发病，多数病人有性功能减退或紊乱的症状，临床症状以忧郁、焦虑、紧张、疑病为主要表现，大多数患者伴有睡眠障碍、身体不适感和自主神经系统功能失调的症状。更年期机体代谢和内分泌功能减退，特别是性腺功能减退，可能是本病发病的生理基础。　　本病又可分为更年期忧郁症和更年期偏执状态两类。更年期忧郁症表现为情绪抑郁，表情痛苦，愁眉不展，悲伤哭泣，紧张恐惧，坐卧不宁，焦虑不安，此属中医“脏躁”证。常因情志怫郁，心气耗伤，营血暗亏，不能奉养心神所致。更年期偏执状态的患者表情紧张、恐惧、焦虑，有妄想、幻觉、情绪激动等症状。甚至产生冲动、拒食、自伤、自杀等行为，属中医“狂证”范畴。多由惊恐焦虑伤肝，肝火暴张，鼓动阳明痰热，上扰神明;或久病耗气伤阴，阴不足则不能制心火，虚火上炎扰动神明所致。　　【治疗】　　【膏方调治原则】疏通气机为治疗郁证总的机理，早期疏通气机对防止病情发展具有积极意义。当临床治疗时，又应明辨虚实。病久因气滞导致血瘀，可见面色晦黯，舌紫脉涩等，又当以流畅气血为要。　　气郁化火者，可见情绪执拗，急躁易怒，声高气粗，坐卧不安，或发无名烦恼，捶胸顿足，时有幻听，似有人语，甚至殴人、毁物、自伤等，大便干结，口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治以清肝泻火，解郁宁神为主。方取龙胆泻肝汤加减。　　常用膏方：龙胆草45克，黄芩9克，黄连30克，柴胡90克，山栀子90克，生地黄120克，牡丹皮90克，当归90克，赤芍药、白芍药各150克，茯苓、茯神各90克，泽泻90克，半夏90克，郁金90克，生大黄(后下)30克，绿萼梅60克，佛手90克，生铁落(先煎)300克。上药共煎，去渣浓缩，加入白文冰500克收膏。每晨一匙，开水冲服。　　阴虚火旺者，可见烦躁日久，时或狂乱不知，骂詈叫号，毁物伤人，但事后懊悔莫及，痛哭流涕;时或不食不眠，神情呆滞，口中喃喃自语，闻言易惊多思，形瘦面红，舌质红，苔光或花剥，脉细数。治以滋阴降火，安神定志。方取二阴煎合定志丸。　　常用膏方：生地黄、熟地黄各150克，天门冬、麦门冬各120克，玄参90克，黄连30克，淡竹叶60克，朱灯心草60克，茯神120克，炒酸枣仁120克，石菖蒲90克，柴胡90克，川贝母、象贝母各90克，郁金90克，太子参120克，灵芝草90克，远志90克，白术、白芍药各120克，珍珠母(先煎)300克，磁石(先煎)300克。上药共煎，去渣浓缩，加入龟版胶90克、鳖甲胶90克、鹿角胶90克、白文冰250克收膏。每晨一匙，开水冲服。　　肝气郁结者，可见精神怫郁，情绪不宁，善太息，胸胁、乳房胀痛，痛无定处，脘闷腹胀，纳呆，或烦躁易怒，夜寐易惊，大便于结，舌质微红，苔薄腻，脉弦。治以疏肝宁心，理气解郁为主。方取柴胡疏肝散加减。　　常用膏方：柴胡90克，枳壳90克，香附90克，青皮、陈皮各60克，川芎90克，白芍药120克，郁金90克，川楝子90克，橘核90克，荔枝核90克，桃仁、枣仁各90克，茯苓、茯神各120克，延胡索90克，牡丹皮90克，山栀子90克，当归90克，丹参90克，山楂、神曲各90克，甘草30克。上药共煎，去渣浓缩，加入陈阿胶90克、鹿角胶90克、白文冰250克收膏。每晨一匙，开水冲服。　　心气不足者，可见精神恍惚，心神不宁，悲忧欲哭，夜寐不安，多虑多思，或夜梦纷扰，舌质淡，苔薄白，脉弦细。治以益气补血，养心安神为主。方取甘麦大枣汤加味。　　常用膏方：炙甘草45克，淮小麦300克，大枣90克，丹参120克，太子参90克，黄芪250克，当归120克，远志90克，百合150克，炒酸枣仁120克，茯苓、茯神各120克，开心果120克，天门冬、麦门冬各120克，五味子90克，白术、白芍药各90克，木香45克，郁金90克，夜交藤300克，煅龙骨、煅牡蛎各(先煎)300克。上药共煎，去渣浓缩，加入龟版胶90克、陈阿胶90克、鹿角胶90克、白文冰250克收膏。每晨一匙，开水冲服。　　许××，女，48，已婚，退休。2002年11月15日就诊。　　年届七七，天癸已衰，时有轰热，汗出津津，大便不畅，体重渐增，血脂偏高，舌淡红苔薄，脉细软。证属肝肾不足，阴阳失调，值此冬令封藏之际，投以滋补肝肾，调和阴阳之膏剂，以冀病除康复。　　小生地120g杭白芍120g山萸肉120g炙鳖甲120g女贞子120g旱莲草120g菟丝子120g巴戟肉120g枸杞子120g川牛膝150g川杜仲150g肉苁蓉120g仙灵脾120g　鹿角片100g肥知母100g　粉丹皮100g川柏皮90g炒山栀100g地骨皮100g炒五味子60g煅龙骨180g煅牡蛎180g生山楂150g焦内金100g炒怀山药150g云茯苓100g　泽兰叶100g　福泽泻100g潼蒺藜100g白蒺藜150g杭菊花90g全瓜蒌150g制川军90g广陈皮60g　　另陈阿胶烊250g胡桃肉250g龙眼肉200g黑芝麻250g小红枣200g冰糖300g　　煎法、服法、忌宜同前。　　按《素问•上古天真论》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭…。”该患者年届七七，天癸衰竭，肝肾阴亏，阴阳失衡，阴虚阳失潜藏，阳浮于上，迫津外出，故见轰热汗出;精血不足，无水行舟，故大便不畅;肾虚不能暖脾，脾失健运，则体重渐增，血脂偏高。治宜滋补肝肾，调和阴阳之法。本膏方以六味地黄丸、左归丸、二仙汤、二至丸为基础方进行加减。方中生地、白芍、山萸肉、鳖甲、阿胶补肝肾益精血;女贞子、旱莲草养阴清热，平补肝肾;配伍菟丝子、巴戟肉、枸杞子、牛膝、杜仲补肾填精;肉苁蓉、仙灵脾、鹿角片温肾助阳，阴得阳助而生化无穷;配以知母、丹皮、川柏、地骨皮清泄相火;五味子、煅龙牡收敛止汗;山楂、内金、怀山药、茯苓健脾化湿，除痰降脂;又以泽泻利湿泄浊;潼蒺藜、白蒺藜、杭菊花平肝疏肝;全瓜蒌、制川军通便;陈皮理气和中，补而不腻。诸药相配，共奏滋补肝肾，调和阴阳之效。　　典型病例　　邱女士，肝郁气滞，营卫不和，相火偏王，阴津暗耗，心肾失交。夜分少寐多梦，目瞀便秘，月事不以时下，神疲乏力，饮食不馨。脉细弦，舌红少苔。谨拟疏肝育阴，条达血气，以求阴阳交泰，脏腑各司其命。功在却病强身，为来春树生长之基，为健康平添几分春色。　　西洋参(另煎冲)60克，制首乌150克，当归身120克，赤白芍(各)90克，大熟地(各)300克，肥玉竹120克，熟女贞90克，旱莲草90克，滁菊花90克，紫丹参150克，牡丹皮90克，火麻仁120克，炒知柏(各)90克，仙茅90克，仙灵脾150克，巴戟天90克，柴胡90克，杏桃仁(各)90克，朱麦冬90克，朱玄参120克，熟军90克，川芎90克，云茯苓90克克，山萸肉90克，福泽泻90克，淮山药120克，淡苁蓉90克，胎盘60克，灵芝90克，甘杞子90克，枳壳60克，玉桔梗60克，淮牛膝60克，川断仲(各)90克，炙远志90克，酸枣仁150克。　　上味煎取浓汁，文火熬糊，入驴皮胶60克、龟板胶60克，白蜜一斤半，烊化收膏，每晨以沸水冲饮一匙。　　按语：心为火脏，肾为水脏，失于交泰，营卫不和，气血失衡作矣。必得肾水足而后心火融，肾水不足必至心火上炎;必宜心火明而后肾水育，心火不足必至肾水下凌。天地造化之机，就在于水火阴阳互生，人生健康之本，则在于平衡常得相守。本案肝郁气滞，相火内灼，俗人多执肝常有余之说，唯缪仲淳提出伐肝之害。原四时之所生始于木，春阳发动之机万不可伤。详察月事不以时下，神疲乏力，饮食不馨，脉细而弦，舌红少苔，更不得贸然泻肝伐木。本方制膏之旨，立足疏肝育阴，滋水涵木，条达气血，交泰阴阳，俾脏腑能各司其命，五行各得其禀，长葆青春必矣。熟军入膏妙，殆取其泄热存阴，即所谓清得一分热，即葆得一分阴之意。

老中医张兆霞

关于围绝经期保健

什么是围绝经期呢？它是指妇女从生育功能旺盛走向衰退的过度时期，通俗的讲就是老百姓说的“更年期”。一个女性，从青春期开始经过了30-40年周期性的有月经的生理阶段后，随着卵巢功能开始衰退，体内原有的内分泌开始紊乱而渐入围绝经期。围绝经期一般可分为绝经前期、绝经期、绝经后期三个阶段。世界卫生组织绝经期研究组，对更年期及绝经后期的定义曾提出下列意见：1.更年期是指绝经期之前临近绝经期，其卵巢的内分泌活动减少，生育力下降，月经周期改变和各种症状开始出现之时。2.绝经期指卵巢内卵泡活动丧失所引起的永久性月经停止。3.绝经后期则指月经完全停止后的时期。一般来说，绝经前期开始于45岁左右，持续2-4年即进入绝经期。自然停经持续1年才能称绝经。绝经后期持续6-8年。因此整个围绝经期为8-12年。淮安市妇幼保健院妇科胡天惠怎样才能使妇女平稳、轻松的度过围绝经期呢？首先需要我们对围绝经期的生理和心理变化有所了解。由于围绝经期血管舒缩功能不稳定，表现为阵发性的潮热、面红、出汗等症状；又由于围绝经期雌激素的减少：出现生殖器官的萎缩、阴道分泌物少、局部干燥性交时不适感明显，也会出现腰背及四肢、关节的酸痛等骨质疏松症状，还会出现血脂异常、高血压、冠心病等疾病。围绝经期妇女发生恶性肿瘤的机会增多，常见的有宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌等。涉及精神和心理上的变化有情绪不稳定、易怒多疑、近期记忆力明显减退等情况，基于以上所说的情况，我们应该从哪些方面着手保健工作呢？1.要正确认识围绝经期出现的不适症状。围绝经期的到来是不可逆转的自然规律，应该泰然处之保持良好的心态，这样既可以减轻围绝经期症状，又利于家庭和睦。2.调整饮食结构、适当增加活动量。随着年龄的增长，基础代谢率逐渐下降，这就要求我们：a.在饮食方面要以谷类、奶类为主，多吃植物蛋白少吃动物蛋白，多吃鱼和海产品少吃过咸、过甜的食物。由于从围绝经期开始肠钙吸收降低、尿钙排出增多需钙量增加，首先应在膳食中增加奶制品（100ml牛奶含元素钙100mg），一般在睡前1小时服下最好（此时肠蠕动减少有助于钙的的吸收；另外奶中含有丰富的赖氨酸有助于改善失眠状况；还有助于稳定情绪）。b.适当增加运动量。运动可以使机体代谢增加、增强体质、降低血脂、提高抵抗力、改善大脑的血流量，此外，运动还可刺激成骨细胞生长，防止骨质疏松。c.要保持外阴清洁，预防老年性阴道炎的发生。d.重视围绝经期不规则的阴道出血。此期是肿瘤的好发年龄段，应定期体检、接受妇科病及肿瘤的普查。e.防治围绝经期综合症、骨质疏松、心血管疾病等，对于围绝经期症状明显影响日常生活的妇女，可以考虑口服微量雌激素，以提高此类患者的生活质量，但要注意必须在医生的指导下用药。综上所述，由于围绝经期妇女卵巢功能的衰退，会出现一些不适症状和疾病，只要正确认识、保持乐观情绪、注意饮食和锻炼、定期体检，就一定会比较轻松的度过围绝经期，达到预防疾病，健康长寿的目的。

胡天惠

月经不调的中医治疗

　　月经不调的中医治疗　　月经失调也称月经不调，妇科常见病。表现为月经周期或出血量的异常，或是月经前、经期时的腹痛及全身症状。病因可能是器质性病变或是功能失常。　　自月经初潮起，就应学习、了解一些卫生常识，对月经来潮这一生理现象有一个正确的认识，消除恐惧及紧张心理。注意经期及性生活卫生，防止经、产期间上行感染，积极预防和治疗可能引起经血潴留的疾病。经期应注意保暖，忌寒、凉、生、冷刺激，防止寒邪侵袭；注意休息、减少疲劳，加强营养，增强体质；应尽量控制剧烈的情绪波动，避免强烈的精神刺激，保持心情愉快；平时要防止房劳过度，经期绝对禁止性生活。　　病因　　1、情绪异常引起月经失调　　情绪异常长期的精神压抑、生闷气或遭受重大精神刺激和心理创伤，都可导致月经失调或痛经、闭经。这是因为月经是卵巢分泌的激素刺激子宫内膜后形成的，卵巢分泌激素又受脑下垂体和下丘脑释放激素的控制，所以无论是卵巢、脑下垂体，还是下丘脑的功能发生异常，都会影响到月经。　　2、寒冷刺激引起月经过少甚至闭经　　起居无度据研究，妇女经期受寒冷刺激，会使盆腔内的血管过分收缩，可引起月经过少甚至闭经。因此，妇女日常生活应有规律，避免劳累过度，尤其是经期要防寒避湿。　　3、节食引起月经不调　　过度节食有关专家研究表明，少女的脂肪至少占体重的17%，方可发生月经初潮，体内脂肪至少达到体重22%，才能维持正常的月经周期。过度节食，由于机体能量摄入不足，造成体内大量脂肪和蛋白质被耗用，致使雌激素合成障碍而明显缺乏，影响月经来潮，甚至经量稀少或闭经，因此，追求身材苗条的女性，切不可盲目节食。　　4、嗜烟酒引起月经不调　　嗜好酒烟烟雾中的某些成分和酒精可以干扰与月经有关的生理过程，引起月经不调。在吸烟和过量饮酒的女性中，有25%～32%的人因月经不调而到医院诊治。每天吸烟1包以上或饮高度白酒100毫克以上的女性中，月经不调者是不吸烟喝酒妇女的3倍。故妇女应不吸烟，少饮酒。　　临床表现　　表现为月经周期或出血量的紊乱有以下几种情况：　　1、不规则子宫出血　　包括：月经过多或持续时间过长。常见于子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症等；　　2、功能失调性子宫出血　　指内外生殖器无明显器质性病变，而由内分泌调节系统失调所引起的子宫异常出血。是月经失调中最常见的一种，常见于青春期及更年期。分为排卵性和无排卵性两类，约85%病例属无排卵性功血。　　3、闭经　　是妇科疾病中常见的症状，可以由各种不同的原因引起。通常将闭经分为原发性和继发性两种。凡年过18岁仍未行经者称为原发性闭经；在月经初潮以后，正常绝经以前的任何时间内（妊娠或哺乳期除外），月经闭止超过6个月者称为继发性闭经。　　4、绝经　　绝经意味着月经终止，但围绝经期常有月经周期和月经量的改变。表现为月经周期缩短，以滤泡期缩短为主，无排卵和月经量增多。绝经后阴道出血。指月经停止6个月后的出血，常由恶性肿瘤、炎症等引起。　　5、月经失调性不孕症　　是指妇女长期月经错乱，夫妇同居3年以上不受孕者，为妇科临床常见病之一。　　6、新生儿月经　　父母在给出生5～7天的女婴换尿布时，可能发现小儿阴道有血性分泌物，量不多，小儿也无其他不适。这是新生儿的一种生理现象，称为“假月经”。　　中医治疗月经不调的主要有以下几个类型　　1、气血两虚型：月经周期提前或延后，经量增多或减少，经期延长、色淡、质稀。或少腹疼痛，或头晕眼花，或神疲肢倦，面色苍白或萎黄，纳少便溏。舌质淡红，脉细弱。治疗宜气血双补。代表方剂气血双补汤：党参30克，白术12克，当归15克，白茯苓15克，黄芪30克，山萸肉20克，龙眼肉20克，枸杞子15克，远志12克，酸枣仁30克，木香12克，山药30克，补骨脂12克，甘草6克，水煎服。归脾丸、参茯丸口服。　　2、血寒型：经期延后、量少，色黯有血块。小腹冷痛，得热减轻，畏寒肢冷。苔白，脉沉紧。治宜温经散寒。代表方剂温经散寒汤：小茴香12克，吴茱萸12克，艾叶10克，炮姜10克，姜黄12克，当归12克，芍药20克，川芎10克，桂枝12克，党参20克，莪术10克，牛膝12克，黄芪30克，白术15克，补骨脂15克，甘草6克，水煎服。建中丸、暖宫丸口服。　　3、血热型：经期提前，经血鲜红或有紫块或深红，质粘而稠，心胸烦闷，面红口干，咽干口燥，颜面潮红，尿黄便秘，舌红苔黄。治宜清热凉血。代表方剂凉血汤：丹皮12克，生地20克，元参15克，茅根30克，藕节15克，旱莲草15克，女贞子15克，玉竹15克，黄精15克，熟地黄20克，山茱萸15克，山药20克，茯苓15克，泽泻12克，黄柏12克，知母12克，甘草6克，水煎服。清开灵、水牛角散口服。　　4、气滞血瘀型：月经先后无定期，经量或多或少，色紫红，有血块，经行不畅。或伴小腹疼痛拒按，或有胸胁、乳房、少腹胀痛，脘闷不舒，舌质紫黯或有瘀点，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。治宜活血化瘀、理气止痛。代表方剂理气活血汤：柴胡12克，佛手12克，香附12克，木香12克，丹参20克，当归15克，桃仁12克，红花10克，枳壳12克，赤芍12克，合欢皮12克，茯苓12克，元胡12克，川芎12克，牛膝12克，甘草6克，水煎服。逐瘀丸、十味丸口服。　　5、脾肾亏虚型：月经周期先后不定，量少，色淡红或黯红，质薄。腰膝酸软，足跟痛，头晕耳鸣，或小腹冷，或夜尿多。舌淡，脉沉弱或沉迟。治宜补肾调经。代表方剂温肾汤：附子10克，肉桂6克，炮姜10克，姜黄10克，吴茱萸10克，当归15克，川芎12克，芍药20克，党参20克，黄芪30克，鹿角胶10克，牡丹皮10克，补骨脂12克，肉豆蔻12克，沙苑子12克，茺蔚子12克，淫羊藿12克，甘草6克，水煎服。还少丸、虫草丸口服。

俞翠英

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