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八会穴有多神奇？掌握这8个开关，就可调精气治百病

朋友们，早上好呀，刚过了腊八，大家昨天喝腊八粥吗~图片馋下你们图片周四的早上6点，杏林君带着硬核中医干货又来啦，悄悄告诉你今天不但分享穴位，还有【会郄治疗】配穴法哦~一篇文章可获得图片话不多说，首先问大家2个问题：八会穴与八脉交会穴，你分得清吗？杏林君在看到“八脉交会穴之脏会”，这句话你能发现错误吗？很多人容易把这十六个穴位混肴在一起，这两都是临床用得广的特定穴，如果分不清那是蛮大个问题啊，今天杏林君带你具体理一理图片学会用好【八会穴】，可以轻松调理八种脏器组织的疾病，自己一个人都可以健康生活~学会用好【八脉交会穴】，则是可以启动奇经八脉和十二正经，一穴二经，不仅能治疗本经的病症，还能调理与之相通的奇经八脉的病症~图片今天我们先来说说【八会穴】，这里的“会”啊是“汇聚”的意思，是脏、腑、气、血、筋、脉、骨、髓的精气会聚的八个腧穴，它们就相当于一个指挥台——精英领导人才所在的地方。这也是为什么，有很多中医老师讲课说，膻中是气会啊，它就是管“气”的啊，主治“气”的不适应症啊~那么这八会穴除了气会膻中还有哪些呢？请先截图?八会穴汇总速记口诀脏会章门，腑会中脘气会膻中，血会膈俞筋会阳陵泉，脉会太渊骨会大杼，髓会悬钟这些宝藏穴位口诀，统统来自中医著名的《难经》，八个特定腧穴，除了能治疗所在经脉的病症之外，还具有其特殊的调理效果~加上【会郄治疗】配穴原则，杏林君统统奉献给大家，简便易学又实用，快跟着一起边实操，边记忆吧~图片【脏会章门】第一个我们先说章门，脏会章门，五脏的气血都要在章门穴这个位置汇聚。章门还有啥身份？还属于脾的募穴，脾气汇合之处，因此，凡是和五脏相关的病症，都可以通过刺激章门穴这个穴位得到缓解。章门还有别的身份吗？那还属于肝经，所以经常刺激章门穴这个穴位，可以疏肝、健脾、理气，多用于调理胸胁胀痛、腹胀、泄泻、呕吐等问题。临床上大家是不是老是看到章门与期门搭配？这是应了《金贵要略》所说“见肝之病，当先实脾”。图片期门恰好作为肝的募穴，肝属木，脾属土，木克土，很多朋友肝不好，会影响到脾胃跟着不好，而强土就可以避免~五脏不好的朋友可以每天多按揉它，3-5分钟即可，懂针灸的朋友进针时记得斜刺。倪海厦先生提到过用【会郄治疗】配穴原则的案例：说到过有个病人，咳很久，咳得肺部痛了，咳嗽还带血，这很严重，因为支气管都咳破了。看其有没有肺癌，也没有肺癌，就是咳嗽带了很多血，而且很痛。就可以扎针，肺是内脏，脏的会穴，脏会章门，下了章门以后，要下肺经的郄穴孔最穴。上周杏林君跟大家说的郄穴还没忘记吧？忘记的朋友去面壁图片章门这个穴位位置，很好找，屈肘合腋时肘尖正对的地方，有些朋友调皮左动右动了，就一定认准就这句：在在腋中线，最后一根胸肋下。点开可放大?图片图片【腑会中脘】中脘在任脉上，在前正中线上，脐上四寸。这个穴位太熟悉了，喜欢艾灸的朋友肯定了解，腑会中脘，又是胃之募穴，小肠大肠胃膀胱子宫等【腑】的问题都可以找它，胃的问题也都可以找它。上次留言区有朋友问，如果有些人手脚没有了，怎么通过五腧穴调理？用中脘穴，同样是可以的。其中最有名的艾灸方法，就是梅花灸，以中脘穴为中心，上下左右各一寸为辅，5个地方放上一片生姜片，隔姜灸可调理所有胃病，但是胃出血禁灸。点开可放大?图片绿色框出来的地方就是啦1寸用中指同身寸法找~图片1—2个疗程后，会感觉精神焕发，食欲增强，精力充沛，睡眠转好，毛发荣润，面部肤色及褐色斑淡化或消失，六腑功能恢复，这些都是艾灸通过调整身体阴阳平衡所起的作用。图片【气会膻中】膻中穴，很多朋友生气是不是会习惯性的拍拍自己的胸口？也是心包的募穴哦~只要是和气有关的疾病，如气虚、气郁、气喘等，找这个穴位准没错！每天按揉这个穴位2~3分钟，可以把不良的情绪疏解开，心里的烦躁也会消散不少啦~膻中取穴，教课书上是说在两乳头之间，但是！临床实操上，如果病人是女性应该怎么取穴呢？如果女性病人乳房大有下垂，按这个方法，岂不是取穴到肚子上去了？在这里，杏林君告诉你临床实操方法，一定要记清楚：天突穴与鸠尾穴之间玉堂穴，下1寸就是膻中，鸠尾在中庭下1寸，在上面说中脘那里能看到图片点开可放大?图片这个方法适合任何性别，任何年龄阶段，学到了的朋友，麻烦把“学到了”打在评论区里。图片【血会膈俞】膈俞位于膀胱经，血会膈俞，贫血、淤血、内脏出血，都可以找膈俞，点按、掐捏、按揉，都可以起到相应的作用。为什么偏偏把“膈俞”叫做血会呢？与膈俞的位置有什么关系呢？从针灸角度上看，简单大胆说是因为其位于心俞与肝俞之间，心主血脉，肝藏血，所以膈俞与血的关系密切相关~有一位老中医提到过，很多法医在解剖尸体的时候，发现尸体里多多少少会存在一些血块、淤血，这些并不是锐器留下的，平时拍X光拍不出来，因为并不是肿瘤。其实这就是人体出现的的血瘀血滞，这会影响到全身气血的运行，所以每天按揉、艾灸膈俞都是非常必要的，15分钟即可~位置在，两肩胛骨下角水平连线与脊柱相交所在处即第7胸椎棘突，从其棘突下缘旁开2横指，按压有酸胀感处~点开可放大?图片图片【筋会阳陵泉】阳陵泉属于胆经上的穴位，在小腿外侧，腓骨头前下方凹陷的地方。《难经·四十五难》云：“筋会阳陵泉”。膝盖痛的人伤不起，而这个穴位就是膝盖的保护神。不单是筋会，咱们还记得前面说的吗？还是胆经的合穴~有舒筋壮筋功效，是调理下肢筋病要穴，可以说一切筋的毛病都可以找阳陵泉对治。取穴时使病人正坐屈膝膝关节外下方腓骨小头前下方可触及一凹陷处就是啦点开可放大?图片另外，这里杏林君的导师提到过对于膝盖痛、抽筋、膝盖不弯曲，可以透针，也就是从阳陵泉透阴陵泉到，但是不穿破，效果非常好，今天重在分享八会穴，这个我们后面再说~图片【脉会太渊】太渊是肺经上的穴位，脉会太渊，且太渊还是肺经的原穴太渊的位置非常的巧妙好找，我们先找到手的高骨，高骨前面就是太渊，高骨下就是经渠，高骨后面就是列缺，这三个位置对应的也分别是我们的寸关尺点开可放大?图片太渊穴可以补肺益气，及时清除肺内邪气，保障肺部健康，从根源祛除咳嗽病因，同时它还能够发散身体里的凉性水湿之气（是痰的来源），起到止痰化痰的作用。如果出现久咳，用这个穴位也非常的适合，久咳为虚，可以艾灸15分钟或者针刺，顺着经气是补，逆着经气是泻，斜刺进去，也可以直刺平补平泻，也是补，毕竟太渊是肺经母穴。（朋友们，这一段有不明白的地方吗？有的话在评论区告诉我~）这里要注意的是这个穴位在我们的血管与筋的中间，需要用有指甲的手拨开血脉，然后顺着指甲边扎进去，如果扎到筋会很痛，如果扎到血管会胀，所以建议非针灸专业的朋友慎重。图片【骨会大杼】大杼穴，属于膀胱经上的穴位，骨会大杼。现在很多朋友久坐或者久站，容易出现腰的疼痛、酸胀；或者因为不良姿势出现的骨包类型的富贵包；又或者是骨头出现了骨裂，都可以找大杼穴调理，特别是按到这个穴位时，会非常的痛。如果不是外力引起的骨痛，我们可以用【会郄治疗】配穴原则进行调理，如果出现急性腰痛，可以用大杼配膀胱经金门穴。先确定大椎穴的位置，由大椎往下推1个椎骨（即第1胸椎），从其棘突下缘旁开2横指，按压有酸胀感处。点开可放大?图片图片【髓会悬钟】绝骨穴，又叫悬钟，是胆经的穴位，髓会，教科书上用的指寸取穴法，从外踝尖直上4横指，在腓骨前缘处，按压有酸胀感，就是这个穴位，但也有特殊情况.......点开可放大?图片但是在临床上，还有一套取穴方法~卖个关子，不知道大家有没有跟杏林君一样好奇，为啥叫绝骨？绝骨就是把骨头切断的意思，试想把骨头切断了的穴位在哪里呢？所以咱们找这个穴位要留个心眼，实际上的取穴方法是要用骨度分寸法，由腓骨下端向上寻摸大约在外踝上三寸左右处有一个坑洼之处，好像过了绝骨穴之后就摸不到腓骨了，就好像腓骨从此绝断了一样~点开可放大?图片而且脑入髓，听说绝骨高的人聪明得很~绝骨穴的功效作用有很多的，在中医按摩里，最常用到的就是这个穴位，它能泄胆火、清髓热、舒筋脉，每天按揉3-5分钟即可。只有按摩有酥麻感，稍微的胀痛感就可以了，如果按摩得过重的话，对于我们的身体反而不好。好啦，有没有感觉收获满满，对【八会穴】更加清楚了解了呢？坚持学习不容易，为自己点个赞吧~我们最后再读一遍口诀，增强记忆~八会穴汇总速记口诀脏会章门，腑会中脘气会膻中，血会膈俞筋会阳陵泉，脉会太渊骨会大杼，髓会悬钟

郑君芙

24岁女孩患肝癌，发现已是晚期！这4个“元凶”千万避开！

前段时间看到一则新闻，女孩才24岁便肝癌晚期，让人惋惜。图片来源：微博肝癌的发病率近些年总体呈上升趋势，国内每年发病约34万人，死亡约30万人。相比中老年人群，青年人群发生肝癌的临床表现较为不典型，进展迅速，恶性程度也更高，容易出现肝内转移、侵犯门静脉，手术切除率较低。除肝炎、黄曲霉毒素等诱因，遗传因素、饮水污染、酗酒等也越来越被关注。肝癌有哪些临床表现？肝区疼痛是肝癌的一个重要症状，其中以右上腹疼痛最常见，表现为间歇性或持续性的隐痛、钝痛或胀痛，随病情进展不断加剧。疼痛的情况与病变的位置有关，肝右叶病变则导致右季肋区疼痛；肝左叶病变则剑突下区疼痛；若肿瘤侵犯膈肌，则疼痛会向右肩或右背放射；若肿瘤向后生长，则会导致右侧腰部疼痛。发热在临床上也比较常见，与肿瘤坏死物的吸收有关，一般是37.5~38℃的持续性低热，也可能出现不规则的高热，经抗生素治疗无效。食欲减退、消化不良、上腹饱胀、恶心呕吐、腹泻等症状缺乏特异性，往往容易被忽略。若是出现肝外转移，如肺部转移会引起咳嗽、咯血，胸膜转移可导致胸痛、血性胸腔积液，骨转移会引发骨痛或病理性骨折。肝癌晚期患者会出现黄疽、牙龈或鼻出血、上消化道出血、肝功能衰竭等。认识肝癌的4大诱因病毒性肝炎病毒性肝炎是肝癌的重要危险因素，除甲型肝炎外，目前认为乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)与肝癌的关联度更大（约占80%以上），其中乙肝病毒感染是发展中国家肝细胞癌的主要病因，丙肝病毒感染则是发达国家的主要病因。临床上，原发性肝癌患者约1/3存在慢性肝炎史，乙肝病毒会反复破坏肝细胞，增加肝细胞对致癌因素的敏感性，促进细胞癌变，慢性乙肝病毒感染会导致肝癌的发生风险增加200倍。黄曲霉毒素黄曲霉毒素是黄曲霉菌的代谢产物，进食黄曲霉菌及其霉素污染的食物，会使肝癌的发病风险增加。黄曲霉素B1是肝癌最强的致癌物，大量调查研究发现，黄曲霉毒素B1污染分布图与肝癌高发区地理分布几乎一致。黄曲霉毒素会与乙肝病毒产生协同作用，增加肝癌的发生风险。酗酒人体酒精的代谢主要依靠肝脏，若是饮酒超出肝脏的代谢能力，容易诱发酒精肝、脂肪肝、肝硬化等慢性肝病，还会增强乙肝病毒的促癌作用。丙肝患者如果同时喝酒，患肝癌的风险是单独患丙肝的2倍。研究发现，饮酒会增加肝细胞癌死亡的风险，酒精的协同作用是肝细胞癌的危险因素。饮用水污染流行病学家苏德隆发现，饮水污染是肝癌的一个独立危险因素，与肝癌的发生有着密切的关联。富营养化的水中含有多氯联苯、氯仿、有机氯农药、蓝绿藻等致癌、促癌物质，其中藻类释放的蓝绿藻毒素对肝癌的发生更是有直接作用。动物实验证实，五氯(苯)酚、六氯苯等剧毒农药会诱发肝肿瘤的形成，我国作为一个农业大国，长期暴露于农药、除草剂等，肝癌的发生危险性会明显增高。预防肝癌的饮食建议肉类大致可分成红肉（牛肉、猪肉、羊肉等）、白肉（鱼类、贝类、家禽类）、加工肉（香肠、火腿等）3大类。红肉及加工肉富含胆固醇、饱和脂肪酸、亚硝酸等，大量研究发现，红肉及加工肉的摄入可能增加消化道癌、肺癌等发生风险。而白肉富含不饱和脂肪酸，胆固醇较少，被认为是肝癌的保护因素，日常中建议多吃鱼类、甲壳类食物，多吃禽类代替其他肉类。每天摄入20g鱼肉或其它白肉，可使肝癌发病率降低16%。蔬菜、水果含有丰富的维生素、矿物质、膳食纤维和其它生物活性化合物，大量摄入具有防癌作用。日本公共卫生中心的一项研究发现，大量摄入菠菜等绿色多叶蔬菜能降低肝癌患病风险。一项针对66名肝癌高危人群的研究发现，每日摄入大量番茄红素可显著减低肝癌发病率。一项对上海132837名肝癌高危人群的调查研究发现，蘑菇的摄入能通过降低黄曲霉素的毒性、增强机体免疫力，有效降低肝癌发生风险。一项关于白藜芦醇的一期研究发现，连续14天服用5g白藜芦醇可提高转移性肝癌的可切除率，而葡萄是白藜芦醇的重要来源。少吃红肉、加工肉，多吃鱼类、贝类、家禽等白肉。多吃菠菜等绿色蔬菜，多吃番茄、木瓜、柑橘、西瓜等富含番茄红素的蔬菜水果，多吃葡萄、多吃蘑菇。很多蔬菜、水果对肝都有好处，建议多吃！参考文献[1]戴一鹤.警惕肝癌的四大诱因[J].中华养生保健,2018(1):40-41.[2]任建松,乔友林.原发性肝癌危险因素与预防研究进展[J].中国肿瘤,2008,17(4):293-296.DOI:10.3969/j.issn.1004-0242.2008.04.010.[3]谭盛葵,仇小强.原发性肝癌危险因素研究新进展[J].现代预防医学,2007,34(5):844-846,849.DOI:10.3969/j.issn.1003-8507.2007.05.043.[4]李强,李敬东,田云鸿,等.35岁以下人群原发性肝癌的临床特征[J].中国肿瘤外科杂志,2012,4(2):76-78.DOI:10.3969/j.issn.1674-4136.2012.02.004.[5]王阁,蒋梅.饮食预防肝癌的作用研究进展[J].实用肝脏病杂志,2014(5):463-465.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.005.[6]丁水康.肝癌流行因素和预防[J].临床和实验医学杂志,2009,8(2):118.DOI:10.3969/j.issn.1671-4695.2009.02.078.[7]梁江宏,袁正英.原发性肝癌的预防[J].饮食保健,2016,3(20):246-248.DOI:10.3969/j.issn.2095-8439.2016.20.293.肝癌警报：发现中国主要元凶暴露无遗，远离它们才能守护健康https://m.163.com/dy/article/IP3HV6OF05566R2Y.html?clickfrom=subscribe

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叶任高肾脏病临床诊断逻辑思维程序

“有正确的诊断，才会有正确的治疗”。所以，临床医生必须掌握正确的诊断方法。但是，不少肾脏病病例其临床表现错综复杂，绝不象教科书上写的那么典型。要作出正确的临床诊断必须做到以下四点：第一，要有扎实的肾脏病相关的基础理论和专业知识。要想获得这方面的知识，须结合实际病例，勤读善读书，掌握肾脏病学发展的主流。所谓善读，不但要用功读，还要找有真知灼见的权威学者晚近著作来读。第二，提高认知能力。根据自己的临床经验，通过详细地询问病史，系统全面的体格检查及必要的实验室检查。缜密地研究对这些材料之间的内在联系，最好列出一个病例简明图解，根据各种临床表现之间的先后关系，从而找出最主要的矛盾。在收集资料的过程中，一定要“去伪存真，去粗取精”。第三，运用严密的逻辑推理方法，进行周密的思考，从而得出初步的临床诊断（拟诊）。第四，作出初步诊断后，诚恳征求同事的意见，以便纠正可能存在的错误。下面主要介绍逻辑思维中的演绎推理及诊断天平、肾脏病的诊断程序。一、演绎推理及诊断天平所谓演绎，就是从一般到个别的推理。广义地说，采用普遍性理论知识去认识个别的、特殊的现象的思维过程和推理方法。也就是说，利用我们学到的医学知识，去诊断某一疾病的过程。演绎推理有多种形式，常用的是三段论，即大前提、小前提和结论三个部分组成。只要演绎的前提是经过实践证明了的正确结论，同时推理过程严格遵守一定的逻辑规则，那么，得出的结论必然是正确的。正如恩格斯所说：“如果我们有正确的前提，并且把思维规律正确地运用于这些前提，那么，结果就必然与现实相符”。叶教授在长期的临床、教学中，把逻辑推理三段论引入疾病的诊断。它的公式是：M=P（大前提，公认的道理，书本知识或成功的经验）S=M（小前提，病人的真实情况）所以S=P（结论，注意M是中项，概念要安全等同）诊断天平是运用演绎推理三段论，将临床复杂的症状、体征、辅助检查，通过筛选，找出最有可能的3～4个诊断。每个诊断的要点采用列表的形式排列，两边是支持点和反对点，最后得出支持和反对该综合证或疾病的诊断。在衡量时要注意以下几个方面的问题：①诊断天平衡量项目要找教科书或晚近权威专著该综合征或疾病的重要症状、体征和辅助检查等。此外，加上书本没有，而该病例具有的项目。②支持点和反对点强度的判断。借用模糊教学的概念，特异性或敏感性<60%者为轻度；60～85%者为中度，>85%者为重度。分别计1、2、3分。若唯一用这种综合征或疾病能解释或不能解释的症状、体征和辅助检查为强烈支持或反对，计为4分。支持点要看项目的特异性，反对点要看项目的敏感性。③结论的判断：支持率=支持积分÷（支持积分+反对积分）×100%。支持率在5%以下，是反对该诊断；50%～70%为可疑该诊断；71%～80%轻度支持诊断；81%～90%为中度支持诊断；≥91%为重度支持诊断。结论的判断：在3～4个近拟诊断中，找出支持率最高的作为第一诊断。支持率越高，诊断的正确率越大。若支持点有项目4分的可提高对该综合征或疾病的诊断。若支持率高而反对项目中有4分的要考虑合并第二诊断。可疑诊断时，还要注意观察病情发展变化，以便随时更正诊断。但是医学书本知识只不过是一般性规律，远远不能概括临床上千变万化的现象。唯物辩证法告诉我们，任何规律都是狭隘的、不完全的，现象总比规律丰富。临床诊断疾病时，必须从实际病例的具体情况出发，运用临床思维方法，仔细地进行鉴别诊断。另外，有些病例症状和体征未显露时，往往有误诊。例如系统性红斑狼疮（SLE）早期，以蛋白尿、浮肿或关节痛为首发症状，而无皮肤及系统损害、自身抗体阴性时常误诊为“肾炎”或“类风湿性关节炎”。若干年后出现皮肤及多系统损害时，才诊断为SLE，因此上述临床思维所得出的诊断是否正确，还有待于以后病情发展来验证。要随时去捕捉反对诊断的证据，勇敢地修正原诊断。如果尽了努力仍不能推翻原诊断，就说明这个诊断是准确的。二、肾脏病诊断程序第一步判断是不是肾脏病；第二步判断是肾小球疾病，还是非肾小球疾病，肾功能是否正常；第三步确定是哪种综合征；第四步排除继发性疾病，确定原发性疾病，有条件还要确定病理类型。第一步：是不是肾脏病血尿、水肿、腰痛、多尿等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。例如血尿分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。镜下血尿：离心渣RBC≥3个/HPF；或牛包华氏计算盘计数RBC≥8000个/ml；或每小时RBC排泄率>10万个；或Addis’计数RBC>50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和外尿道的病变。但要排除假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。③伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。④污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低，尿常规无蛋白尿以资鉴别。肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。腰痛，除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、静脉肾盂血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症，但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：①在脊肋角压痛点、肋腰压痛点、上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。多尿，指24小时尿量超过2500ml，由多种原因引起，非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症，原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期，低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等，肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别。第二步：是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？肾功能是否正常。肾脏疾病不外乎肾小球疾病和非肾小球疾病，若病情进行性发展，都可影响肾功能，出现肾衰竭：（一）肾小球疾病①是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病，凡是有水肿，均是肾小球疾病，但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿，如无症性蛋白尿/血尿（隐匿性肾炎）就无水肿。因此，水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低。②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。（二）非肾小球疾病如肾结石、膀胱炎、急性肾盂肾炎等一看就知道非肾小球疾病。如难区分时，下述四点有助鉴别。①肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般<1.5g/24h，定性±～+，尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿，蛋白区带在白蛋白以下，即分子量为1～7万，大多数蛋白分子量为1.5万～4万。尿内的溶菌酶和β2-MG增高。③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。④尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非肾小球疾病。（三）肾功能的判断由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。第三步：是什么综合征（一）肾小球疾病1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿；常有浮肿和高血压。2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速，很快出现少尿或无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在数周至数月内发生尿毒症。3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征：没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现轻至中度蛋白尿（<2.5g/d）和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿；单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。4、肾病综合征：①大量蛋白尿（≥3.5g/d/1.73m2）;②低蛋白血症（血浆白蛋白≦30g/L）；③水肿；④高脂血症。5、慢性肾小球肾炎综合征：有较长的水肿、高血压病史，尿常规有蛋白尿、管型尿及少量红细胞；肾功能有轻度损害，并缓慢地进展，终于发生肾衰竭。（二）非肾小球疾病1、肾小管间质疾病综合征：①轻度蛋白尿（<1.5g/d），尿β2-MG增加。②白细胞尿，偶有白细胞管型。③肾小管功能不全，若同时伴有肾小球功能障碍时，肾小管功能障碍早而且严重。④肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形，有些病例有单例肾萎缩。2、尿频-排尿不适综合征：病人排尿次数增加，而24小时尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。3、肾结石综合征：有肾绞痛或血尿或排出小结石病史，X线或B超检查发现结石。4、尿路梗阻综合征：膀胱口梗阻时，可发现尿潴留。上尿路梗阻，B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者，可少尿或无尿，氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。（三）肾衰竭1、急性肾衰竭综合征：由各种病因引起肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L以上）。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿，可有高血压和水肿。2、慢性肾衰竭综合征：①氮质血症超过3个月。②长期肾衰症状及体征，例如慢性肾衰竭的特殊面容，贫血，皮肤尿素霜，夜尿或少尿或多尿，水肿，高血压等。③双侧肾脏可缩小。④尿沉渣内可有肾衰管型，蛋白尿，血尿。⑤水和电解质失调。第四步：根底疾病上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。三、病例分析（一）病例患者男性，37岁，于1979年3月15日因昏迷一天入院。患者10年前发现蛋白尿，基层医生诊断为“肾炎”，门诊治疗未见好转。3年前出现明显的水肿和轻度高血压，曾在镇医院留医，诊断为“慢性肾炎”。住院3个月后，症状好转，水肿有所消退，血压下降至接近正常，乃出院继续门诊治疗，以后病情时好时坏。1个月前，患者病情恶化，渐消瘦、恶心、呕吐，昨日开始神志不清，急诊入院。患者既往健康欠佳，常“感冒发热”，还易患“风湿性关节炎”。家庭史无特殊。查体：神志不清，慢性病容，消瘦、贫血、头发稀疏。体温38.5℃，脉博110次/分，血压20/14Kpa，口腔粘膜可见2个小溃疡，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软活动，无压痛。心界向左扩大，心尖部可闻及柔和一级吹风样杂音，腹平软，腹部移动性浊音+，肝右肋下2cm，中等硬度、脾未触及。实验室检查：血常规检查示中度贫血，血白细胞3.5×109L，血沉72mm/h。尿常规检查：蛋白++，颗粒管型++，白细胞+，红细胞+，尿本周氏蛋白阴性。血糖5.1mmol/L，BUN49.98mmol/L，血Cr1237.6μmol/L，CO2CP14.36mmol/L，血清白蛋白25g/L，血清蛋白电泳：r球蛋白占24%，血GPT60μ，乙肝两对半均阴性，CFT++，华氏反应阳性。住院经过：入院后以慢性肾小球肾炎尿毒症治疗。第3天发现全身散发性多处大小不等的紫癜，第6天清晨，患者死亡。（二）病例分析第一步：患者蛋白尿10年，水肿和高血压3年，尿常规蛋白++，颗粒管型++，红细胞+。根据病人有水肿伴蛋白尿和颗粒管型，可以肯定是肾脏疾病。第二步：病人以昏迷为突出表现，根据10年蛋白尿史，入院时BUN49.98mmol/L，Scr1237.6umol/L，贫血、酸中毒，可以肯定是慢性肾功能衰竭综合征。第三步：慢性肾衰竭综合征是许多原发性和继发性肾脏疾病进展的结果，本病例原发病是什么呢？首先判断是肾小球疾病还是非肾小球疾病。根据有水肿、高血压病史、尿蛋白较多，尿颗粒管型，尿红细胞及低蛋白血症来看，本病不象是肾小管间质疾病，而比较符合肾小球病。第四步：寻求根底疾病，首先排除继发性慢性肾小球疾病。病人血糖正常，没有糖尿病史，糖尿病肾病可排除。病人GPT增高，但乙肝两对半阴性，可排除乙肝相关性肾炎。病人有淋巴结肿大、关节痛、血沉快，但没有皮下结节等，可排除全身坏死性血管炎。虽然有血浆球蛋白增高，本病例是青年人，无明显骨痛，本周氏蛋白阴性，可排除多发性骨髓瘤性肾损害。本病例虽有关节痛，但无皮肤硬化及吞咽困难等，故可排除混合性结缔组织病、硬皮病肾损害。结合病人有关节痛，血沉快，有紫癜等表现有可能是红斑性狼疮和紫癜性肾炎。

孙升云

【指南与共识】维生素D及其类似物的临床应用共识

原创中华内分泌代谢杂志2018-04-25吉林大学第一医院甲状腺外科王培松作者点击标题下「蓝色微信名」可快速关注文章来源：中华内分泌代谢杂志,2018,34(3):187-201作者：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会自上世纪初对佝偻病(rickets)的研究发现维生素D以来，维生素D与钙磷代谢和骨骼健康的重要关联被不断发现。我国内分泌学先驱刘士豪教授和朱宪彝教授针对维生素D与钙磷代谢和骨软化的研究，以及由他们提出并命名的"肾性骨营养不良"得到了国际学者的广泛认可。维生素D及其相关制剂(或称类似物)的应用从根本上遏制了全球范围内佝偻病/骨软化症(osteomalacia)的广泛流行趋势。然而，维生素D缺乏和营养不足在人群中仍普遍存在，全球约有超过10亿人群的血清25-羟维生素D(25hydroxylvitaminD,25OHD)水平达不到维持骨骼肌肉健康所推荐的30ng/ml(75nmol/L)的水平，因此，维生素D作为基本健康补充剂用于骨质疏松症的防治。维生素D在体内经过两步羟化后形成1，25-二羟维生素D[1，25-dihydroxylvitaminD,1，25(OH)2D]，后者是体内维生素D的主要活性形式并发挥重要的生理作用，又被称为"D激素"或"活性维生素D"。近年来，有许多与维生素D结构相似具有活性维生素D样作用的化学物质(活性维生素D类似物)被不断开发和应用于临床，特别是用于骨质疏松症、佝偻病、慢性肾脏病(CKD)和皮肤病等疾病中。随着维生素D受体(vitaminDreceptor)和1α-羟化酶(1α-hydroxylase,CYP27B1)在许多骨外组织中被发现，维生素D的作用已不再囿于调节钙磷代谢和维护骨骼健康，其在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌症、自身免疫和炎症反应等中的作用也逐渐被关注，因此维生素D已成为临床及基础研究的热点。一、维生素D概述维生素D是一种脂溶性的开环固醇类物质，包括动物来源的维生素D3[胆骨化醇，英文：cholecalciferol，化学名：9，10-开环胆甾-5，7，10(19)-三烯-3β-醇]和植物来源的维生素D2[麦角固醇，英文：ergocalciferol，化学名：9，10-开环麦角甾-5，7，10(19)，22-四烯-3β-醇](化学结构见图1)。维生素D在体内经25羟化酶(25-hydroxylase)的催化合成25OHD，是体内的主要贮存形式，反映体内维生素D的营养状态。25OHD经过1α位羟化成为1，25(OH)2D，是体内维生素D的主要活性代谢物，与组织中广泛存在的维生素D受体结合，发挥激素样作用，又称D激素。因此，维生素D亦被看作是激素原[1]。维生素D及其代谢物的主要生理作用是促进钙和磷在肠道中吸收，并抑制甲状旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)释放，维持血钙和磷水平正常，进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常。维生素D的骨骼外作用包括影响肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤发生、妊娠和胎儿发育等多方面[2]。图1维生素D的化学结构维生素D的发现源自1920年至1930年对佝偻病的研究，维生素D缺乏、代谢异常或过量主要影响骨代谢和钙、磷稳态，D激素属于"钙调激素"之一。严重维生素D缺乏和代谢异常会导致佝偻病/骨软化症；维生素D不足与骨质疏松症及其骨折密切相关。推荐维持骨骼健康的循环25OHD水平应达到30ng/ml(75nmol/L)以上。同时，维生素D缺乏和作用不足还与多种疾病的发生发展相关联[3]。老年人可能存在维生素D营养缺乏、活性维生素D的生成减少和作用不足，并容易并发肌少症、虚弱症和跌倒风险增加。随着社会经济发展和生活方式变化，特别是户外生活、工作时间的减少，维生素D缺乏已经成为全球性的公共健康问题[4]。流行病学资料表明维生素D缺乏在我国人群中普遍存在[5,6]。近年来，维生素D与骨骼健康及多种疾病的联系受到了广泛重视，维生素D的检测、维生素D的补充和活性维生素D及其类似物的使用日趋频繁，但所采用的制剂和方法各异。为指导公众科学获得充足的维生素D营养、合理补充维生素D和规范使用维生素D类似物，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组织本领域的相关专家，著此共识，期做指引。二、维生素D代谢及其生理作用人体维生素D主要来源于表皮中的7-脱氢胆固醇，在表皮经阳光中的紫外线照射后转变为维生素D3前体，经温促作用转换为维生素D3[7]。维生素D的另一来源是食物，包括植物性食物和动物性食物，含维生素D2或D3的食物种类很少，植物性食物(如受阳光照射后的蘑菇)含有较丰富的维生素D2，而动物性食物(如野生多脂肪海鱼)含有较丰富的维生素D3。与外源性维生素D2或D3相比，内源性维生素D3在血液中的半衰期更长[8]。维生素D2和D3为无活性形式，两者不能互相转化，统称为维生素D。维生素D需经2次羟化才能转变为1，25(OH)2D，成为具有生物活性的D激素。第一步羟化主要在肝脏完成，维生素D通过维生素D结合蛋白(vitaminDbindingprotein)的运输到达肝脏，在肝细胞内经维生素D-25羟化酶(CYP2R1和CYP27A1)催化转变为25OHD，该过程为非限速反应[7,9]。大约85%~90%的25OHD在血液循环中与维生素D结合蛋白结合，10%~15%与白蛋白结合，不足1%为游离部分。由于与白蛋白结合部分容易解离，与游离部分一起被称为生物可利用的25OHD[10]。第二步羟化主要在肾脏完成，肾小球滤液中的25OHD在维生素D结合蛋白协助下进入肾小管细胞，在细胞内25OHD-1α-羟化酶(CYP27B1)催化下，转变为1，25(OH)2D，又称活性维生素D，该过程为限速反应，主要受PTH的调控，PTH刺激1α-羟化酶的合成[7,9]。1，25(OH)2D被维生素D结合蛋白运输到靶器官组织，如肠道、肾脏和骨骼，与这些组织细胞内的维生素D受体结合后，上调或下调靶基因的转录，从而发挥其经典作用，包括促进肠道内钙和磷的吸收，以及促进肾小管内钙的重吸收，从而有利于骨骼矿化[7,9,11]。此外，1，25(OH)2D还直接作用于成骨细胞，并通过成骨细胞间接作用于破骨细胞，从而影响骨形成和骨吸收，并维持骨组织与血液循环中钙、磷的平衡[12]。维生素D受体除存在于肠道、肾脏和骨骼以外，还存在于许多其他组织，1，25(OH)2D作用于这些组织细胞内的维生素D受体后，发挥许多非经典作用，包括抑制细胞增殖、刺激细胞分化、抑制血管生成、刺激胰岛素合成、抑制肾素合成、刺激巨噬细胞内抑菌肽合成、抑制PTH合成和促进骨骼肌细胞钙离子内流等[1,13,14,15]。1,25(OH)2D在发挥这些作用的同时，还激活靶细胞内的维生素D-24羟化酶(24-hydroxylase,CYP24A1)，使25OHD和1，25(OH)2D转变为无活性的代谢产物，这是1，25(OH)2D的一种重要自身调节机制[7,16]。其目的是防止1，25(OH)2D在靶细胞内的作用过强。此外，一些肾外组织也具有产生1，25(OH)2D的能力，这些组织表达CYP27B1，能将25OHD转变为1，25(OH)2D，与来源于血液循环中的1，25(OH)2D共同调节局部组织细胞的功能[7,14](图2)。注：25OHD：25-羟维生素D；1，25(OH)2D：1，25-二羟维生素D图2维生素D的代谢三、维生素D缺乏及其危险因素(一)维生素D缺乏的诊断标准体内可检测到的维生素D的代谢物约有40多种，其中25OHD是循环中存在最多的代谢物，可反映机体维生素D的营养水平。血清25OHD水平的检测已被公认为反映维生素D状态的最合理指标。目前国际、国内多数机构和专家认为：血清25OHD<2030=""50=""75="">30ng/ml(>75nmol/L)为维生素D充足，<10ng/ml(<25nmol/L)为严重缺乏[17]。按照该标准，全球维生素D不足或缺乏相当普遍，约占总人口的50%~80%[17,18]。中国不同纬度城市的调查显示，人群普遍存在维生素D不足或缺乏[19,20,21]。我国五大城市1436名健康人群中进行的横断面研究显示：血清25OHD的平均水平为(19.87±8.14)ng/ml，其中25OHD>30、20~30及<20ng/ml的比例分别为11.7%、31.3%和57.0%[6]。上海地区2588名20~89岁人群中，维生素D不足者在男、女性的比例分别为84%和89%，维生素D缺乏者分别为30%和46%，25OHD<10ng/ml(25nmol/L)各为2%和3.6%[22]。对10038名45~75岁的兰州城市居民检测，发现维生素D缺乏人群比例为75.2%[23]。(二)血清25OHD的测定方法血清25OHD浓度测定最早使用氚(3H)标记的25OHD进行竞争性蛋白结合分析(competitiveproteinbindingassay，CPBA)，但3H标记繁杂，且需要处理放射性废物(3H的半衰期很长)，故该方法已被放弃。免疫层析法及酶联免疫法都是使用25OHD的特异性抗体进行分析，前者步骤简单，因此可以用于快速筛查，后者所获得的抗原-抗体复合物的信号经过酶联信号放大作用，比前者提高了灵敏度。化学发光法(chemiluminescentimmunoassay,CL)本质上也属于竞争性蛋白结合分析，无放射性污染，且仪器可自动化分析，避免了手工操作误差，节约了人力成本，国内较广泛使用该方法。液相色谱与质谱串联分析(liquidchromatography-massspectrometry/massspectrometry,LC-MS/MS)能够区分25OHD3、25OHD2及其他与25OHD分子结构相似的物质，所以该检测方法的特异性最高，且灵敏度也极高，可以认为是25OHD检测的"金"标准，但是检测耗费较大。目前临床常用的血25OHD测定方法为化学发光法，该方法检测的成分不仅包括25OHD3，也包括25OHD2及25OHD代谢产物，但不包括1，25(OH)2D，所以检测的成分能够代表体内维生素D营养状态。(三)维生素D缺乏的风险因素和筛查维生素D缺乏与环境和遗传因素有关。影响维生素D水平的因素很多，包括：年龄、肤色、季节、地理纬度、海拔、着装习惯、日照时间、防晒措施、饮食习惯、空气污染、肥胖以及影响维生素D代谢的药物等。老年人皮肤维生素D合成量显著减少，同等程度日照合成维生素D的能力只有年轻人的30%，老年女性维生素D缺乏的风险比男性高1.544倍[24,25]；黑色素通过吸收紫外线降低皮肤维生素D合成，故肤色黑的人维生素D缺乏的风险更高[26]；而季节、纬度和海拔不同，紫外线的照射时间与强度差异大，秋冬季比春夏季维生素D合成少[27,28]；随着海拔升高，皮肤合成维生素D会相应的增加[28]。另外，着装习惯和户外活动时间也影响皮肤维生素D的合成[29,30]。使用防晒霜可使皮肤合成维生素D的总量明显下降[31]。食用多脂鱼可补充维生素D，而野生三文鱼维生素D的含量比人工饲养者高[28]。多项研究显示，城市对流层臭氧量高于农村，致城市居民维生素D缺乏风险明显升高，农村女性维生素D水平比城市女性高[32,33,34]。同时，空气污染地区维生素D缺乏现象明显高于无污染地区[35,36,37]。若孕期暴露于污染空气，可致胎儿脐带血维生素D水平降低，导致婴儿维生素D缺乏[38]。超重和肥胖与维生素D缺乏风险存在相关性[39]。长期使用某些药物，如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等，其可加快体内维生素D分解代谢而致维生素D缺乏[40]。此外，遗传因素也是影响维生素D代谢的原因之一[41,42,43]。通过不同人种或者地区的研究，明确了血25OHD水平的差异与维生素D结合蛋白、7脱羟胆固醇还原酶(7-dehydrochlesterolreductase)和25羟化酶的编码基因(上述蛋白质编码基因分别为：GC、DHCR7和CYP2R1基因)的遗传变异具有高度相关性。已发现影响25OHD水平的3个重要风险位点，即GC基因rs2282679、DHCR7基因rs7944926和CYP2R1基因rs10741657位点；单个遗传变异位点可解释25OHD水平群体间差异的1%~4%，携带上述3个风险基因型位点的人群，更容易出现25OHD缺乏[44,45,46,47,48]。此外，药物基因组学研究提示上述基因的遗传变异影响普通维生素D补充后的疗效[45]。虽然维生素D缺乏或不足在全球人群中非常普遍，并不主张在人群普遍筛查血25OHD水平，但推荐在具有维生素D缺乏风险及需要维持合理维生素D营养状态的人群中进行血25OHD水平筛查(表1)。四、维生素D与佝偻病/骨软化症佝偻病/骨软化症是生长板软骨和类骨质矿化障碍所致代谢性骨病[49]。十七世纪中叶佝偻病在欧洲工业化国家广泛流行，一度成为危害儿童生命的主要原因，直到二十世纪初维生素D的发现，才阐明了维生素D缺乏是佝偻病的病因[50]。在儿童时期，骨骺生长板尚未闭合，生长板软骨的矿化障碍导致特征性的骨骼畸形，称为佝偻病；成年后，生长板已闭合，骨重建部位新形成的类骨质矿化障碍，骨矿物质含量减少，致使骨骼易于变形和发生骨折，称为骨软化症。佝偻病多见于6个月至2岁的婴幼儿，可见方颅，手镯、脚镯症，肋串珠，严重时出现鸡胸、O型腿或X型腿，生长缓慢。骨软化症早期症状不明显，逐渐出现乏力、骨痛、行走困难，严重者出现四肢长骨、肋骨、骨盆和脊柱等处的病理性骨折，身高变矮，甚至卧床不起[51]。维生素D缺乏、维生素D代谢异常及作用异常是佝偻病和骨软化症重要病因。(一)维生素D缺乏性佝偻病/骨软化症维生素D缺乏和(或)钙缺乏可导致佝偻病/骨软化症，又称营养性佝偻病。主要原因是患者缺少日照导致皮肤维生素D3合成不足。其他原因尚有膳食中维生素D缺乏和消化道疾患致维生素D吸收不良，如胃肠切除、小肠吸收不良、肝胆疾病、慢性胰腺炎等[7,17]。通常认为当血25OHD水平低于10ng/ml(25nmol/L)时，就可能引起维生素D缺乏性佝偻病/骨软化症[50]。此时，体内1，25(OH)2D相对不足，肠道钙吸收减少，血液中的离子钙水平偏低，刺激PTH分泌[7,17,52]，从而增加肠钙吸收及肾小管对钙的重吸收，但升高的PTH抑制了肾小管对磷的重吸收，使血磷水平下降，骨骼矿化不良[53]。(二)维生素D代谢异常致佝偻病/骨软化症1．1α-羟化酶缺陷：常见于慢性肾功能不全所致肾性骨营养不良，另外可见于假性维生素D缺乏性佝偻病Ⅰ型(pseudo-vitaminDdeficiencyricketstypeⅠ，PDDRⅠ型)，亦称维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型(vitaminD-dependantricketstypeⅠ，VDDRⅠ型)，为常染色体隐性遗传疾病[54]。因编码1α-羟化酶的CYP27B1基因突变，使酶功能缺陷，导致1，25(OH)2D合成减少，肠道钙、磷吸收减少，出现低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进，轻微的低磷血症。血清1，25(OH)2D显著降低是该病的特征性生化改变[55]。活性维生素D对该病具有良好效果。2．25羟化酶缺乏：主要见于严重的肝功能损伤、药物诱导25羟化酶缺乏和遗传性25羟化酶缺乏，使25OHD生成障碍，导致佝偻病/骨软化症[56]。(三)维生素D作用异常致佝偻病/骨软化症维生素D依赖性佝偻病Ⅱ型(vitaminD-dependantricketstypeⅡ，VDDRⅡ型)，又称遗传性维生素D抵抗性佝偻病，为常染色体隐性遗传疾病，因编码维生素D受体的维生素D受体基因突变，导致1，25(OH)2D不能发挥正常的生理功能。血液中1，25(OH)2D显著升高，约有2/3患者合并禿发[57]。(四)低血磷性佝偻病/骨软化症中的维生素D代谢异常成纤维细胞生长因子23(fibroblastgrowthfactor23,FGF23)相关低血磷性佝偻病/骨软化症包括遗传性低血磷性佝偻病和肿瘤相关的骨软化症[58,59]。患此类疾病者循环中高水平的FGF23，抑制肾小管钠磷共转运蛋白的表达和功能，使尿磷排出增加，血磷下降。同时FGF23抑制1α-羟化酶的合成与活性，使血1，25(OH)2D水平不适当降低，肠道钙磷吸收减少，加重低磷血症，导致矿化障碍，发生佝偻病/骨软化症[58]。五、维生素D与骨质疏松症骨质疏松症是以骨密度降低、骨组织微结构损伤，导致骨强度下降、骨折危险性增加为特征的全身性骨骼疾病[60,61]。随着年龄增长，骨质疏松性骨折风险显著增加，同时易伴发肌少症，使患者的生活质量下降，甚至死亡风险增加[62,63]。由于维生素D对骨骼和肌肉均发挥重要的调节作用，其在骨质疏松症的发生、发展和防治中的作用不容忽视。1，25(OH)2D是重要的钙调节激素之一，增加肠道及肾脏钙吸收，促进正钙平衡。维生素D可通过升高血钙水平或直接作用于甲状旁腺，抑制PTH分泌，减少继发性甲状旁腺功能亢进症的发生，进而减轻后者引起的过度骨吸收[6,7]。此外，维生素D通过结合于成骨细胞和骨细胞核的维生素D受体，作用于维生素D反应元件，能够调节多种基因的表达，包括骨钙素、骨形态发生蛋白、FGF23、同源X染色体连锁的磷酸盐调节内肽酶(phosphateregulatingendopeptidasehomologX-Linked,PHEX)、低密度脂蛋白相关蛋白5(lowdensitylipoproteinreceptorrelatedprotein5,LRP-5)等，影响骨构建、重建和矿化[64]。此外，维生素D还调节骨骼肌细胞的增殖、分化、肌管的大小，对肌肉量与肌功能发挥重要影响[65,66]。骨质疏松症的发生，取决于年轻时获得的峰值骨量和中老年阶段的骨丢失速率。研究表明，D激素是调节骨骼生长发育的重要内分泌激素，青少年阶段，合成及摄取足量的维生素D，能够促进骨骼构建与矿化，有助于获得较高的峰值骨量[67]。此后，充足的维生素D帮助维持正钙平衡，减少骨转换失衡和骨丢失加速。多项研究显示维生素D缺乏与中老年人甲状旁腺素水平增高、骨吸收增加、骨量丢失、跌倒和骨折风险升高相关[48,68,69]。随机安慰剂对照研究显示，补充维生素D800~1000IU/d，能够降低骨转换水平，减少骨丢失率，增加腰椎和髋部骨密度[70,71]。另外，跌倒是骨质疏松性骨折的主要诱因，我国70岁以上人群，跌倒的发生率超过20%[72]。每天补充700~1000IU的维生素D，明显降低老年人群跌倒的发生[73,74]。meta分析表明，维生素D及钙剂联合治疗能够降低老年人群骨折风险[75]。活性维生素D及其类似物在骨质疏松症治疗中也发挥重要作用。临床上常用阿法骨化醇(1α羟维生素D)或骨化三醇[1，25(OH)2D]。由于老年人群皮肤合成维生素D能力下降，肾脏对25OHD的1α羟化能力减弱，活性维生素D尤其适用于老年患者或有肾脏疾病的患者。研究显示，骨化三醇和阿法骨化醇能够改善肌肉功能和平衡能力，降低老年人跌倒风险[76,77]。老年人群中的系统综述显示，骨化三醇和阿法骨化醇能够降低骨吸收生化指标水平，增加骨密度[78]。我国的研究也显示，骨化三醇联合碳酸钙治疗，明显增加腰椎和股骨颈骨密度[79]。也有综述表明，骨化三醇和阿法骨化醇能够降低跌倒和非椎体骨折的风险[78]。六、维生素D的骨骼外作用(一)维生素D与2型糖尿病人群研究表明维生素D不足与2型糖尿病发生率增加有关[80,81]。维生素D缺乏是2型糖尿病患病的潜在危险因素[82,83]。横断面研究提示在2型糖尿病和代谢综合征人群中，维生素D水平与胰岛素敏感性及胰岛β细胞功能具有独立相关性[84,85]。具有较高25OHD浓度者，空腹及糖负荷后2h血糖水平均较低[86]。纵向队列研究和meta分析均显示较高维生素D摄入与2型糖尿病发生风险降低存在关联性[87,88]。观察性研究也揭示维生素D缺乏与糖尿病慢性并发症，如糖尿病性视网膜病变，发生有关[89]。然而，目前对于补充维生素D是否能降低或预防2型糖尿病的发生并无肯定结果。多项双盲随机对照药物试验研究表明维生素D缺乏的糖尿病前期患者，短期或长期补充甚至是大剂量维生素D均不能降低其进展为2型糖尿病的风险[90,91,92]。有关维生素D糖调节作用的机制包括：通过直接激活维生素D受体或通过干扰胰岛素受体启动基因区域的维生素D反应元件影响胰岛β细胞的功能[93,94]；通过增强胰岛素受体与胰岛素反应，改善胰岛素敏感性和葡萄糖转运[95,96,97]；诱导胰岛素原向胰岛素转换增加。此外维生素D也可通过间接调节钙稳态来影响疾病的进展[98]。最新研究表明活性维生素D通过下丘脑室旁核维生素D受体，起到减少摄食、降低体重、改善糖耐量和胰岛素敏感性的作用[99]。(二)维生素D与心血管疾病心脏及血管平滑肌中表达维生素D受体及1α-羟化酶和24-羟化酶，维生素D可能通过影响或调节炎症细胞因子、血管钙化、肾素-血管紧张素-醛固酮系统参与心血管保护作用[100,101,102,103]。维生素D可通过抑制PTH的分泌(PTH可降低脂肪分解)和增加血钙水平(钙会降低肝脏三酰甘油的形成和分泌)等途径改善血脂代谢[104,105]。低维生素D水平与动脉粥样硬化、冠状动脉疾病、心肌梗死、心力衰竭、中风、心血管死亡率和全因死亡率等相关，是心血管疾病的独立危险因素[106,107,108,109,110,111,112]。而补充维生素D对于血压、人群总体的全因死亡率及心血管病发病率和死亡率的影响存在争议；少量随机对照临床试验表明补充维生素D可以改善心衰患者的预后[113]，但需要进一步确定维生素D缺乏和冠心病、心肌梗死之间是否存在因果联系。(三)维生素D与肌力和跌倒肌力下降是跌倒的诱因之一，已有研究发现补充维生素D可以改善肌力、降低跌倒风险。维生素D既可通过维生素D受体调节靶基因的转录，直接促进肌细胞发育，又可通过快速跨膜通路促进钙离子内流，增强肌肉收缩功能，也可调节血钙和磷水平间接影响肌肉的功能[64,114,115,116,117,118,119,120]。观察性研究提示，严重维生素D缺乏者肌力下降，跌倒风险增加[72,121]。随机对照试验结果表明，适量补充维生素D可以改善肌力、降低跌倒风险，尤其是对基础维生素D水平较低的人群，且同时补充钙剂效果更著[122]，但具体剂量和疗程尚无定论。老年人群跌倒发生率高且后果严重，因此对老年人群补充适量的维生素D对改善肌力和减少跌倒更具价值[120]。(四)维生素D与免疫和肿瘤1，25(OH)2D能够抑制T淋巴细胞的活化和增殖，影响细胞因子的表达、诱导单核细胞的分化、增加中性粒细胞和单核细胞的抗菌肽生成、抑制树突状细胞的成熟和分化。动物实验中1，25(OH)2D可预防1型糖尿病、自身免疫性脑脊髓炎-多发性硬化的发生[123,124,125]。一项来自缺乏日光照射地区的研究提示，婴儿期补充维生素D能降低今后1型糖尿病的风险[126]。补充维生素D有助于缓解系统性红斑狼疮、炎症性肠病的病情[127,128]。动物实验和体外细胞培养研究均表明1，25(OH)2D促进细胞分化和抑制肿瘤细胞增殖，且具有抗炎、促凋亡、抑制血管生成的特性[128]。多个对结、直肠癌患者的观察性研究表明，血清25OHD水平与癌症发生率呈负相关[129,130]。维生素D与肿瘤的相关性仍需要大规模的随机对照研究来证实，特别是以防治肿瘤作为主要观察终点的研究。七、维生素D的临床应用(一)维生素D缺乏1．预防维生素D缺乏的一般措施：增加日照和富含维生素D食物的摄入是预防维生素D缺乏/不足的经济有效的方法。通常，春、夏和秋季11∶00~15∶00将面部和双上臂暴露于阳光5~30min(取决于多因素)，每周3次即可达到预防目的[7,131,132]。缺少日照时建议补充维生素D，维生素D2或维生素D3均可，二者在疗效和安全性方面无显著差别[133]。2．对维生素D缺乏高危人群，维生素D摄入的推荐剂量见表2[17]：建议妊娠和哺乳期妇女需补充维生素D1500~2000IU/d，而具有维生素D缺乏高风险者可耐受上限是10000IU/d；建议肥胖儿童和成人及用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药和治疗艾滋病药物的儿童和成人至少需要同年龄段2~3倍的维生素D方能满足需要。3．维生素D缺乏的防治策略[17]：对维生素D缺乏的防治，建议用普通维生素D2或D3制剂。不建议单次超大剂量补充维生素D的用法，不推荐用活性维生素D或其类似物来纠正维生素D缺乏。对0~1岁维生素D缺乏的婴幼儿，建议用维生素D2或D32000IU/d或50000IU/周，用6周以使血清25OHD水平达到30ng/ml以上，继而以400~1000IU/d维持。对1~18岁的维生素D缺乏的儿童和青少年，建议用维生素D2或D32000IU/d或50000IU/周，用6周以使血清25OHD水平达30ng/ml以上，继而以600~1000IU/d维持。对维生素D缺乏的所有成年人，建议用维生素D2或D36000IU/d或50000IU/周，用8周以使血清25OHD水平达30ng/ml以上，继而以1500~2000IU/d维持。对肥胖患者、小肠吸收不良综合征患者和正在使用影响维生素D代谢的药物的患者，建议用高剂量(常规剂量的2~3倍，至少6000~10000IU/d)的维生素D治疗维生素D缺乏，以达到血清25OHD水平在30ng/ml以上，继而以3000~6000IU/d维持。在有"肾外"产生1，25(OH)2D的疾病(如结节病、结核病)的患者，用维生素D治疗期间，建议监测血清25OHD水平和血尿钙水平，以防止高钙血症。对有原发性甲状旁腺功能亢进症合并维生素D缺乏的患者，建议酌情考虑维生素D治疗，且建议监测血清钙水平。启动维生素D治疗后3~6个月，再检测血清25OHD水平，以判断疗效和调整剂量。(二)佝偻病/骨软化症预防营养缺乏性佝偻病/骨软化症需保证足够的维生素D与钙的营养。充足日照是预防维生素D缺乏最为安全和经济有效的办法[134]。缺乏日晒时建议补充维生素D预防，维生素D缺乏的补充剂量参见上节内容。维生素D缺乏佝偻病/骨软化症患者给予充足的普通维生素D和钙剂干预后，常有显著疗效。维生素D缺乏的治疗剂量参见上节内容。胃肠吸收不良的患者口服维生素D的需要量更大，或采用肌肉注射方式。建议将25OHD水平至少提高到20ng/ml(50nmol/L)以上，最好达到30ng/ml(75nmol/L)以上。应适当补充钙剂保证人体每日钙需要量。可监测血钙以及尿钙排出量以便调整维生素D剂量。PDDRⅠ型(VDDRⅠ型)的治疗在活性维生素D及其类似物上市之前，通常用普通维生素D2万~10万IU/d，但效果不好且易导致体内大量维生素D蓄积。目前常采用阿法骨化醇0.5~1.5μg/d或骨化三醇0.5~1.0μg/d治疗，同时补充适量钙剂。活性维生素D治疗能使PDDRⅠ型佝偻病完全痊愈，患儿的生长速度趋于正常[55]。VDDRⅡ型的患者，由于体内维生素D受体抵抗，需要更大剂量的阿法骨化醇或骨化三醇，甚至需要静脉补充钙剂维持血钙稳定[57]。FGF23相关的低血磷性佝偻病/骨软化症的治疗需要补充磷和使用活性维生素D。采用中性磷酸盐溶液补充磷，骨化三醇剂量为儿童20~30ng·kg－1·d－1，成人0.50~0.75μg/d，分2次服用[135]。如使用阿法骨化醇，其剂量约为骨化三醇的1.5倍。此类患者通常无需补充钙，除非存在显著的钙缺乏。治疗中需注意监测血钙磷、尿钙磷和血甲状旁腺素的水平。(三)甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism)甲状旁腺功能减退症是一种少见的内分泌疾病，因PTH产生减少导致钙、磷代谢异常，以低钙血症、高磷血症伴PTH水平降低或在不适当的正常范围内为特征，临床上可表现为手足搐搦、癫痫发作，可合并颅内钙化及低钙性白内障等慢性并发症[136]。甲状腺手术是成年起病甲状旁腺功能减退症的最常见病因，其经典治疗为长期口服钙剂和维生素D制剂[136,137,138]。除了每日补充元素钙1.0~3.0g(分次服用)外，维生素D及其类似物可促进肠道的钙吸收，在甲状旁腺功能减退症的长期治疗中具有重要地位。各种维生素D制剂在甲状旁腺功能减退症患者中的使用剂量如下[137,138]。1．骨化三醇[1，25(OH)2D3，即钙三醇]：常用剂量为0.25~2.0μg/d，但也有患者需要更大的剂量。由于半衰期短，剂量超过0.75μg/d时建议分次服用；停药后作用消失也较快(2~3d)。2．阿法骨化醇[1α(OH)D3]：常用剂量为0.5~4.0μg/d，其升高血钙的作用弱于骨化三醇，剂量大约为骨化三醇的1~2倍，半衰期长于骨化三醇，可每日1次服用；停药后作用消失约需1周。3．普通维生素D(维生素D2或D3)：由于PTH作用的缺乏，单独用于甲状旁腺功能减退症治疗时需要很大的剂量，且不同患者间剂量变异范围较大，治疗剂量1万~20万U/d，维生素D3作用或强于维生素D2。普通维生素D半衰期长(2~3周)，使用剂量较大时可在人体脂肪组织内蓄积，停药后需要更长的时间(2周~4个月)才失效，因此尤需警惕高钙血症的风险。此外，对于以活性维生素D或PTH1~84为主要治疗方案的患者，推荐每日补充普通维生素D400~800IU，也可根据血清25OHD维生素D水平补充普通维生素D以避免维生素D缺乏或不足[137,139]。4．双氢速变固醇(dihydrotachysterol)：常用治疗剂量为0.3~1.0mg/d(每日1次)，停用后作用消失时间约为1~3周。国内目前无此制剂。钙剂和维生素D制剂的剂量应个体化，必须定期监测血钙磷水平以及尿钙排量，治疗目标为维持血钙水平轻度低于正常或位于正常低值范围，同时避免高钙尿症。噻嗪类利尿剂可以促进肾小管对钙的重吸收，减少尿钙的排出，联合低盐饮食适用于尿钙水平明显升高的患者。(四)骨质疏松症普通维生素D常作为骨骼健康的基本营养补充剂，但补充普通维生素D在不同人群中增加骨密度、降低骨折和跌倒风险的作用尚存争议[70,71,122,140,141]。建议骨质疏松患者接受充足的阳光照射，促进皮肤合成内源性维生素D。日照不足者可每天补充600~1000IU的普通维生素D，也有研究表明对于维生素D缺乏患者每天补充更大剂量的维生素D(>2000IU/d)，可增加骨密度[69]。建议定期监测患者血清25OHD和PTH水平，以指导调整普通维生素D的补充剂量[17,60]。建议至少将血清25OHD浓度调整到20ng/ml以上，最好在30ng/ml以上，以防止维生素D缺乏引发的继发性甲状旁腺功能亢进症和骨密度的降低[6,17,142]。部分研究显示，每天补充700~1000IU普通维生素D，能够降低跌倒风险[74]。就骨质疏松症的防治，不建议患者常规单次补充超大剂量(>500000IU/年)的普通维生素D，有研究显示其可导致老年人跌倒风险升高[143,144]。若患者血清25OHD浓度超过150ng/ml则可能出现维生素D中毒[17]。活性维生素D及其类似物是经过羟基化的维生素D类似物，属于骨质疏松症的治疗药物，推荐用于年龄在65岁以上或合并血清肌酐清除率小于60ml/min者。临床应用的活性维生素D及其类似物包括骨化三醇和阿法骨化醇等[145]。活性维生素D能够增加肠钙吸收，减少继发性甲状旁腺功能亢进，抑制骨吸收，轻度增加患者骨密度、降低跌倒风险、减少椎体或非椎体骨折风险[77,78]。活性维生素D可以与其他抗骨质疏松药物联合使用。建议骨质疏松患者服用骨化三醇的剂量通常为0.25~0.5μg/d，阿法骨化醇的剂量为0.25~1.0μg/d。对于明显缺乏维生素D的骨质疏松患者，必要时可予普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时给予活性维生素D以发挥其对骨质疏松症的治疗作用。需要注意的是，使用活性维生素D的患者，不能根据血清25OHD浓度来调整药物剂量，而可依据血清PTH水平及骨转换生化指标，来评估药物的疗效。无论使用普通维生素D，还是活性维生素D制剂，或者两者联合使用，都建议定期监测患者血清钙及24h尿钙浓度，根据其水平调整药物剂量，以避免药物过量所引发的高钙血症或高尿钙的发生，以保证治疗的安全性[78,145]。艾地骨化醇(eldecalcitol,ED-71)是新型维生素D类似物，其与1，25(OH)2D相比，血清半衰期更长，抑制破骨细胞的活性更强，使骨密度增加的幅度更明显，已在国外上市用于骨质疏松症的防治[146,147]。(五)慢性肾脏病-矿盐和骨骼异常(chronickidneydisease-mineralandbonedisorder,CKD-MBD)维生素D的代谢异常是CKD-MBD发生机制中的关键环节。维生素D代谢异常及CKD-MBD可发生于CKD早期，并贯穿于肾功能减退全过程，其与患者并发症及死亡率增加密切相关。合理应用活性维生素D及其类似物有助于治疗CKD-MBD，改善患者生存质量。1．活性维生素D及其类似物在CKD-MBD的应用：活性维生素D及其类似物主要用于CKD继发甲状旁腺功能亢进症的治疗。由于CKD-MBD患者钙、磷和PTH间关系复杂且相互影响[148]。因此应用活性维生素D时，应动态观察钙、磷和PTH变化，并综合判断[149]。目前常用于CKD-MBD的维生素D制剂主要有骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇(paricalcitol)等，应用上述药物将血PTH、钙、磷等维持在目标范围。CKD3~5期非透析患者适宜的PTH水平目前尚不清楚，需对患者PTH水平进行早期监测和动态评估，建议将升高的血磷降至接近正常范围，且避免高钙血症[149]。CKD5D期(5期且已透析)患者PTH水平应维持于正常上限的2~9倍。对CKD3~5期非透析患者，如PTH水平高于正常，建议首先积极控制高血磷、低血钙和维生素D缺乏等因素。对CKD4~5期非透析患者，当发生严重且进展性甲状旁腺功能亢进时，可使用骨化三醇或其类似物[149]。近来研究显示帕立骨化醇对CKD非透析患者心血管事件无益，且增加高血钙风险[150,151]。鉴于维生素D类似物缺乏随机对照研究证明其在CKD预后中的获益，且有增加高钙血症的风险，PTH水平轻中度升高可能是机体的适应性反应，故建议骨化三醇或其类似物主要用于CKD4~5期合并重度进展性继发甲状旁腺功能亢进者。CKD3~5D期患者使用活性维生素D或其类似物，建议从小剂量开始，如骨化三醇0.25μg/d或阿法骨化醇0.25μg/d或帕立骨化醇1.0μg/d，并根据PTH、钙、磷水平调整剂量(增加或减少原剂量的25%~50%)。CKD5D期患者，如PTH水平超过目标值或在目标范围内进行性升高，建议使用活性维生素D制剂，如骨化三醇0.25~0.5μg/d或阿法骨化醇0.25~1.0μg/d或帕立骨化醇1.0~2.0μg/d。如使用活性维生素D并调整剂量后，PTH仍超过目标值，可间断使用较大剂量活性维生素D冲击治疗，如骨化三醇2.0~4.0μg/次，每周2~3次，并根据PTH水平调整剂量。使用活性维生素D制剂治疗前后应监测患者钙磷水平：CKD3~5期非透析患者，使用活性维生素D制剂后每月监测血钙磷水平×3个月，以后每3个月1次，每3个月监测1次PTH水平；CKD5D期初始或大剂量使用活性维生素D制剂者，建议第1个月每2周监测l次血钙、磷水平，以后每月1次，iPTH水平在开始3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如PTH水平低于正常上限的一半，或出现高钙、高磷血症时，建议活性维生素D制剂减量或停用。2．活性维生素D与CKD-骨质疏松：CKD3~5D期患者，容易合并骨质疏松，甚至骨质疏松性骨折，髋部、股骨颈和桡骨远端低骨密度可预测CKD3~5D期患者的骨折风险[152,153]。故建议CKD患者重视骨密度测定，以帮助治疗决策。合并骨质疏松和(或)高骨折风险的CKD患者，可考虑使用骨化三醇或其类似物，但需结合CKD分期，并综合考虑血钙、磷和PTH水平：CKD1~2期患者，可参照普通人群，给予钙剂联合骨化三醇或维生素D类似物；CKD3~5期非透析患者，如PTH在正常范围，应参照骨代谢状态或骨活检结果，决定是否予活性维生素D；CKD3~5期非透析患者，如果PTH进行性升高或高于正常值上限，建议使用活性维生素D；CKD5D期患者，根据PTH水平，调整活性维生素D的剂量及给药方法，使PTH水平达到目标值。(六)维生素D类似物在皮肤疾病中的应用人工合成的维生素D类似物卡泊三醇(calcipotriol)是一种选择性维生素D受体激动剂(vitaminDreceptoragonist)，与维生素D受体结合发挥一系列生物学效应，如控制炎症反应、调节免疫应答、抑制角质形成细胞过度增生、诱导表皮正常分化成熟等。其外用制剂被广泛应用于银屑病、鱼鳞病、掌跖角化病等皮肤病的治疗。卡泊三醇软膏一般用于头皮、面部、皮肤皱褶处以外部位的皮损，搽剂则主要用于头皮部位病灶。卡泊三醇治疗银屑病的使用方法是取软膏/搽剂少量涂于患处皮肤，早晚各1次。一般用药2周起效，6~8周疗效最佳，可使半数以上寻常型银屑病患者皮损完全消退或显著改善。若患者单用卡泊三醇搽剂，则每周用量应少于60ml。当患者单用软膏，或同时使用软膏和搽剂时，每周卡泊三醇总量不应超过5mg，按0.005%浓度计算，即100g卡泊三醇软膏(1ml卡泊三醇搽剂相当于1g软膏)。安全性方面，按照规范的方法，在合适的部位外用适当剂型、剂量的卡泊三醇不会导致高钙血症。一旦发生高钙血症，停药3天后即可缓解[154]。合并肾功能不全、与环磷酰胺合用易导致高钙血症[155,156,157]。绝大多数成人患者，每周外用100g以内的软膏或搽剂不会引起血钙升高。卡泊三醇禁用于高钙血症者。有学者提出孕妇及哺乳期妇女外用该药应控制在3~4周、每周25~50g以内[158]。儿童外用卡泊三醇的安全性目前尚未完全确定，故儿童外用卡泊三醇时应更为谨慎。老年患者的使用剂量可参照成人水平。八、维生素D的安全性普通维生素D安全剂量范围宽，人群中极少会长期使用超过最大耐受剂量的维生素D，少有因普通维生素D摄入过量导致中毒的报道[17]。生理剂量补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小，因此，不需常规监测血钙及尿钙。尿钙升高可能是监测维生素D过量较为敏感的指标，一般认为24h尿钙大于7.5mmol(300mg)为高钙尿症[159]。由于尿钙受多种因素的影响，在服用维生素D的人群中，不能简单地认为尿钙升高就是维生素D中毒，典型的维生素D中毒通常表现为高血钙及其相关症状，例如烦渴、多尿、呕吐、食欲下降、肾结石等[160,161,162]。通常可通过检测血清25OHD浓度来判断是否存在维生素D中毒。尽管不同研究间差异很大，导致维生素D中毒的血25OHD水平常在224ng/ml(560nmol/L)以上，其对应的维生素D补充剂量多超过每日30000IU，且应用时间较长[163,164]。对于健康人群，25OHD水平不宜超过150ng/ml(375nmol/L)，否则增加中毒风险。过量补充维生素D可能导致尿钙升高，尿钙持续超过10mmol/d(400mg/d)可能增加肾结石和肾脏钙盐沉着的风险[165]。然而，由于普通维生素D的安全剂量范围很广，常规剂量补充普通维生素D一般不增加肾结石和肾钙盐沉着、进而损害肾功能的风险[161]。同时常规剂量补充维生素D也不增加心脑血管事件风险，甚至可能有保护作用[166,167]。其实，维生素D缺乏和过量都可能和血管钙化的发生相关。活性维生素D及其类似物(骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等)导致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合补充钙剂时[168,169]。活性维生素D剂量越大，发生高钙血症的风险越高。活性维生素D的半衰期短，一旦发现用药期间出现高尿钙或高血钙，应立即减量或停药，同时特别需要注意减少钙剂和含钙食物的摄入，血钙水平多数能很快恢复[168]。对于需要长期使用活性维生素D治疗的患者，建议在启动治疗后的1个月、3个月及6个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平，此后建议每年监测2次血钙磷、尿钙磷及肾功能，以确定长期治疗方案的安全性[170]。慢性肾功能不全需持续透析的患者，无法测定尿钙磷，使用活性维生素D期间需动态监测血PTH、血钙、血磷是否控制达标，并每年监测异位钙化情况，根据结果及时调整药物剂量[171,172]。综上所述，维生素D的总体安全性好。使用常规剂量普通维生素D一般不需要监测血钙和尿钙；在长期使用活性维生素D、维生素D联合钙剂及其用于CKD患者时，则需要更加关注其安全性。九、总结维生素D及其类似物目前已广泛用于健康促进、疾病预防和治疗。充足日光照射是预防维生素D缺乏最安全、价廉和有效的手段。对不能充分日照或维生素D营养不足者可补充维生素D。维生素D是防治骨质疏松症的基本健康补充剂。活性维生素D及其类似物在临床中也常被用于佝偻病/骨软化症、骨质疏松症、甲状旁腺功能减退症、CKD-MBD和皮肤疾病等。维生素D及其类似物的使用中需要注意其安全性，监测血、尿钙水平，防止维生素D中毒。尽管维生素D对钙、磷代谢调节和骨骼以外的作用被不断发现，但其在糖尿病、肿瘤、免疫疾病和感染性疾病防治中所需的剂量和效果尚不确定。随着未来研究的深入，期待更多新型维生素D制剂和新的药物适应证被不断开发和应用。参考文献（略）

王培松

中医治病秘方集锦2

八、癫痫癫痫，俗称“羊角风”，是一种突然发生短暂大脑功能失调的疾病。表现为阵发性全身抽搐伴有暂时的意识丧失，或表现为躯体局部肌肉的抽搐而不伴有意识障碍，或者仅有发作性的精神异常。松原市中医院推拿按摩科赵东奇平顶山市第一人民医院儿科张旭烨1．逍遥散治癫痫[方剂]柴胡、当归各9克，白芍、白术各12克，茯芩15克，甘草6克，生姜5克，薄荷（后下）3克。[制用法]发作期用水煎服，每天1剂，分4次服（临睡前必须服1次）。病情缓解后改丸剂，坚持服半年至一年。[疗效]1987年第4期刊登的“治癫痫体会”经验，试用于临床很有效。[验证]病例一：刘xx，经川医神经科确诊为“头痛性癫痫”，每天发作2--3次，每次10多分钟至半小时，经中西医治疗1年多无效，后以丹栀逍遥散加升麻、白芷、川芎治之，服药3剂，发作停止，至今3个月未见复发。病例二：李x，经川医确诊为“腹痛型癫痫”。曾经多间医院中西医治疗6年罔效，每2--3天发作一次。处以丹桅逍遥散加香附、木香、佛手。服药5剂后腹痛消失。由于丹桅逍遥散治疗情志方面所致的癫痫疗效甚佳，已列人我院“郁痫”处方之[备注]痰涎壅盛，喉中痰鸣加石菖蒲、胆南星、远志；气阴不足加红参、天冬。癫痫病人发病几乎都有情志方面因素，而情绪易于激动者则发病也更为频繁。本着“舒肝解郁，理顺肝气，土不受侮，心以何伤”之理，选用本方治疗，可收良效。2．雄黄停痫丸治疗癫痫[方剂]明雄黄、钩藤、制乳香各25克，琥珀、天竺黄、天麻、全蝎、胆南星、郁金、黄连、木香各19克，荆芥穗、明矾、甘草各13克，朱砂5克，珍珠末、冰片各2克，绿豆200克。[制用法]上药除雄黄、朱砂外，共研细末，制水丸如绿豆大，雄黄、朱砂研细末为衣。每天服2次，分早晚温开水送服，或据病情选1--2味中药煎汤送服。成人每天4--6克，l周岁儿童每次l--1.5克, 可随年龄、体质增减用量，均以3个月为1疗程。[疗效]经治87例，均以大发作型居多，结果：临床控制34例，有效20例，无效病33例，总有效率为62％。经分析表明，病程短、年龄小者疗效明显。显效病例中相当部分是没有遵守注意事项。[验证]郑xx，男，6岁，1968年5月12日来诊。半年前高热抽风，经治愈。月余后突然昏倒仆地，不省人事，牙关紧闭，口吐涎沫，双目上视，持续数分钟后苏醒；继而沉睡，醒后如常。苔白腻，指纹青紫。证属痫证。予雄黄停痫丸100克，每天服2次，每次l克，柴胡3克水煎送下。药后未再发作，痊愈。随访18年，病无复发。[备注]服药期间避免惊怒，禁烟酒、辛辣、荤腥食物；经服药停止发作后，须继续服药100天以上，病重者一年以上方可停药，以免复发；服药期间避免重体力或过度脑力劳动，禁房事；若服药前服用苯妥英纳、鲁米那等药者，或病程长、发作剧者，可继续与本药同服至l个月左右，症状明显好转后酌减、停药。“癫痫者，疾邪逆也。”治疗大法，当首重祛痰降逆。本方有裕痰降逆，开窍镇痉，安神之功，具有定痈之效。方中雄黄有一定毒性，但本方以丸缓服，且有甘草、绿豆解毒，所治病例仅个别有轻微皮疹过敏，停药即消失。3．柴胡桂枝汤加味治疗癫痫[方剂]柴胡、半夏各9克，黄芩、党参、桂枝各6克，白芍12克，甘草3克，生姜2克，大枣4克。[制用法]每天1剂，水煎分2次服。以上为成人剂量，小儿酌减。服1月为1疗程，1疗程后，间歇3天，续服下1疗程。发作期与休止期，均应服药。[疗效]曾治84例，其中痊愈（发作完全控制，随访2年以上无复发者）25例；显效（发作症状、时间、次数均减少60％以上，维持时间超过2年者）41例；好转（发作症状、时间、次数减少不足50%，维持时间未达2年者）13例，无效（发作无明显改善者）5例。总有效率达94.05％。服此汤后大多很快见效，发作消失，一般在3个月到半年内发作消失，部分病例l个疗程发作即可消失。[验证]许x，女，6岁，1979年3月21日初诊。3岁时一次高热后，患发癫痫。发作时突然昏仆，不省人事，两目上视，口角流涎，喉中痰鸣，手足抽搐。数分钟后醒如常人。嗣后，每天发作l--2次，每次1--3分钟不等，最长间隔3天。骤感风寒时，发作加剧。多方求治，均无效验。其父带来余处诊治时，检视所服诸方，中药不外祛风豁痰镇惊之剂，西药多为苯妥英钠、癫痛安之属，几乎所有的抗癫痛药物均已用过。此时笔者参照《国外医学·中医中药分册》1979年第1期中，介绍“柴胡桂枝加芍药汤治疗癫痫的疗效观察”一文，该方剂用量小，颇适小儿服用。处方：柴胡、半夏、桂枝、大枣各4克，白芍6克，甘草、生姜各2克，黄芩、人参各3克。服药1疗程后，发作次数大减，效不更方，连服6个月，发作停止。继服上方2个月，顽疾终除。随访9年，未再复发。郭x，男，29岁，1985年3月1日人院。患者14岁时不慎跌伤，伤愈后患发癫痫，服用中西药，病情有所缓解。但近来发作频繁，稍受精神刺激，即碎然仆倒，不知人事，两目僵直，面色苍白，喉中痰鸣，作猪羊叫，小便失禁，3--5分钟方苏醒；醒后自觉精神疲惫，对发作过程不能回忆；舌苔薄腻，脉弦滑。先用温胆汤加味治之，2月无功，乃改用柴胡桂枝汤加龙骨、牡砺、浙贝母等治疗，1疗程后，发作次数锐减，连服6个半月，痊愈出院。随访3年未复发。[备注]风痰者加白附子、蜈蚣、全蝎、僵蚕；热痰加天竺黄、胆星、川贝母；寒痰加南星、石菖蒲、皂芙；惊痰加生龙齿、朱砂、夜交藤、钩藤；心肝火旺加黄连、山桅子、龙胆草、大黄；舌边有瘀加丹参、赤芍、郁金。服药期间，忌食肥甘厚味，煎炒炙煿之物，，忌食绿豆、茶叶及生冷、辛辣刺激之品。4．痫定散治疗癫痫[方剂]葛根、郁金、木香、香附、丹参、胆南星各30克，白胡椒、白矾、皂角仁（炒研）、朱砂各15克。[制用法]上药研末和匀为散，装瓶备用。7岁以下每次服1.5克，7岁以上每次服3克，16岁以上每次服7克，均早、晚各服一次。30天为一疗程，一般两个疗程即可。服完一个疗程后，停药10天，再进行第二疗程。连服药30天，发作次数无减少，无症状减轻和好转者为无效，应停药。[疗效]经治48例，其中治愈43例，发作次数减少、症状减轻者4例，无效1例。[验证]马、，女，14岁。7岁时患过脑膜炎，愈后面白无华，呆痴，右手臂感觉麻木；经常无定时抽搐，发作时卒然昏倒，两目上视，头向后仰，口噤咬牙流涎，怪叫，喉有痰声，四肢抽搐，腓肠肌痉挛。发作过后，神志渐醒，然后昏睡，头晕乏力。不思食，身体消瘦，唇红，舌淡无苔，脉沉细数。一年前在白天患病，现在每入睡则四肢抽搐、咀嚼、腓肠肌痉挛、哭叫。在武汉xx医院诊为癫痫。曾用中西药无效，试用痫定散，每服4克，每天2次。服用2剂药后腿已不抽搐，余症较前减轻。共服6剂诸症消失，癫痫未再发作，智力如常人，饮食大增，脸色红润，体重增加，身体复康。[备注] 7岁以下不用白胡椒。服药期忌情志刺激、浓茶、烟酒、咖啡、白萝卜、茄子、生冷寒凉诸品。5．乳犬猪肚硫黄汤治癫痫[方剂]乳犬（未断奶者）1只，硫黄15克，猪肚（猪胃）1个，盐适量。[制用法]将硫黄研为细末，装人纱布袋内扎好。乳犬去毛及内脏，洗净。将硫黄放人犬腹中，再将犬放人猪肚内，加水盐炖烂。分3--4次空腹食下。[功效]补肾温阳，活血熄风。[验证]据《福建中医药》1996年第2期介绍，每年服三四剂，可以除根，治疗3例均愈。6．炖羊脑杞子治癫痫[方剂]羊脑1副，枸杞子30克，酱油、味精适量。[制用法]加清水与调料，以文火炖煮。顿服。[功效]补肾益精，养血祛风。用治癫痛及血虚头痛、眩晕。[验证]杨x，男，13岁，患癫痫，用此方3个月痊愈随访两年，未发。7．白矾散治羊角风[方剂]净白矾。[制用法]将白矾研成细粉，备用。成人每次服3--4.5克，每日早晚饭后、睡前各服l次，温开水冲服。[功效]清热解毒。用治羊角风。[验证]据《福建中医药》1962年7卷6期报道：“施某，男，22岁，患本病已3年，发作时突然晕倒，人事不知，10分钟后，口涌痰涎，渐渐苏醒，每日发作一两次，或3--6日发作1次。经连服此方3个月，3年未复发。8．甘麦枣汤治癫痫[方剂]甘草30克，小麦30克，红枣10枚。[制用法]水煎服。早晚空腹各l次。[功效]养心安神，除烦宁神。用治癫痫。[验证]据《家庭医学》杂志介绍，用该方治愈数名患者。9．无毛羊胎治痫症[方剂]肚剥羊羔2只。[制用法]焙干，研成末。用黄酒送服，每次9--15克，每日1次。[功效]治羊角风。[验证]据《山西医药技术资料选编》介绍：张某，男，35岁，患羊角风十几年。发作时突然昏倒，四肢抽搐、面色苍白、口吐涎沫、声似羊鸣、影响劳动。服用肚剥羊羔2只，痊愈。10．红白血砂粉治癫狂[方剂]猪心l个，朱砂3克，白朱砂（研细粉）3克。[制用法]猪心取其血滴于碗内，将两味朱砂同猪心血调匀。分3次服下。[功效]补血脉，解邪热，安心神。用于癫狂初期。[验证]据《河北中医中药医药集锦》介绍：董某，女21岁。患此症，时哭时笑，如见鬼神，狂言乱语，不避亲疏，服此药剂而愈。11．白鸽心治羊角风[方剂]白鸽子2只。[制用法]将鸽子宰杀取心。发作前一次生吃，2次可愈。[攻效]补虚镇惊。用治羊角风。[验证]据《中居效方精选》介绍，保定一妇患此症多年，每日发作，吃本方1次，l年余未发作。12．猪脑治似痫非痫[方剂]猪脑l个，冬虫夏草3克。[制用法]猪脑（剔去红筋不用），同冬虫夏草炖熟。食脑饮汤，每日服1或2次。[功效]补脑髓，除脑中邪热，理虚通窍。用治似痫非痫症。[验证]据《新中医》杂志介绍，该方经临床验证，效果理想。九、头痛头痛是临床上常见的一种自觉症状，指整个或局部头部的疼痛的感觉，可以出现于多种急慢性疾病之中。引起头痛的原因虽然很多，但不外乎外感和内伤两大类。至于外伤跌仆，以及久病入络也容易引起头痛。头痛可见于现代医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。1．偏头痛粉治偏头痛偏头痛多见于女性，常于青春期起病，呈周期性发作。在发作前常先有嗜睡、倦怠、忧郁感，并可能在眼前出现闪光、暗点、偏盲以及局限性感觉运动障碍（如肢体麻木、失语）。头痛为搏动性钻痛、钝痛或刺痛。头痛发作持续数小时或数日后逐渐减轻，常在入睡后缓解。[方剂]附子、干姜、桂枝、细辛、石膏、龙胆草、黄芩、大黄、党参、黄芪、白术、淮山药、当归、熟地、羌活、防风、柴胡、山萸肉、五味子、天南星、半夏、川芎、白芷、牡砺、磁石、全蝎、威灵仙、蜈蚣、地龙、桃仁、伏芩、枣仁。[制用法]药味、剂量均随症加减，烘干，研末备用。每天20克，分2--3次，温开水送，连服10天为1疗程。服后有效，可连服2--3个疗程。[疗效]本方祛风攻下，益气活血，寒温相合，刚燥柔润互济，掺人苦寒有大毒、清热止痛效果较佳的马钱子，总的药性偏寒凉，阳虚者不宜用。本方所治排除高血压、鼻窦炎、肿瘤所致头痛，多为血管神经性头痛呈中、重度者，病史均在一年以上。[验证]治疗结果：近期治愈21例，显效例，有效10例，无效10例。病例：朱xx，男，35岁，1986年7月9日诊。头右半侧痛4年余，每月必发3--4次，每次2--3天，每天痛I--2次，每次1小时左右，呈针刺样，伴恶心、呕吐酸苦水，疼痛部无冷感，服西药无效。血压、眼底检查正常。诊为血管神经性头痛。予偏头痛粉200克，分10天服完，仅服1疗程，随访至今无复发。[备注]本方集寒热温凉、气血阴阳、升降攻补于一方，乃为大杂绘，有违理法方药规范，但临床效果不错，真所谓理未明而效可见。2.新牵正散治偏头痛[方剂] 白附子、全蝎各6克，当归、柴胡各12克，僵蚕、川芎、白芷各10克，蜈蚣1条。[制用法]水煎服，每日1剂。[疗效]搜逐血络，祛风止痉，通络止痛。[验证]何xx，女，78岁，1987年10月5日诊。头右侧掣痛时发时止，肋部尤重已十余年。经当地医院住院治疗无明显好转。曾服镇痛、消炎、营养神经药等，又经中医药治疗均罔效。现症头右侧掣痛，逢恼怒加重，肋部肿胀发热。近一周来，头晕、眼胀、口不能张，彻夜不眠，口苦咽干，舌边尖红、苔薄黄，脉弦。辩为肝火上炎，风痰阻络。投新牵正散加龙胆草、山桅子、黄芩、秦艽、赤芍各10克，5剂而愈。共治5例，男3例，女2例，病程最长10年，最短5个月，均治愈。治疗天数长则15天，短则5天。[备注]风疾偏重加半夏、防风、制南星、陈皮；肝火偏亢加龙胆草、山桅子、黄芩、丹皮；久病入络加赤芍、穿山龙、桃仁、红花。3．头痛塞鼻散治疗偏头痛[方剂]川芎、白芷、灸远志各50克，冰片7克。共研细末，瓶装密贮勿泄气。[制用法]以消毒纱布一小块，包少许药末，塞人鼻孔，右侧头痛塞左鼻，左侧头痛塞右鼻。[疗效]以本方治疗偏头痛百余例，疗效满意。一般塞鼻3--5分钟后，头痛即逐渐消失。有的塞鼻得嚏后，自觉七窍通畅而痛止。复发时再用仍有效。[验证]顾、，女，43岁。患偏头痛年余，每月发作1--2次，每次持续3--4天。发作时不能坚持工作，因畏服煎药，单纯给予头痛塞鼻散一瓶，每次取少许以绢包裹塞鼻，塞后即可止痛。痛发时再塞又可取效，连塞2天即完全痛止。半年余未再复发。4．加减清上蠲痛汤治疗偏头痛[方剂]当归、川芎、白芷、细辛、羌活、防风、菊花、黄芩、麦冬各3克，蔓荆子6克，甘草1克。[制用法]水二碗，煎成一碗，内服。[疗效]经多次临床应用，效果极佳。[验证]罗xx，女，55岁，1984年5月15日初诊。患者于1983年初：开始自觉头部左侧疼痛，视力由1.2下降至0.2，伴前额部胀痛；1984年初先后到xx大学学院，广州市第二人民医院诊治，做CT、脑血管造影等检查，诊断为脑动脉瘤，位于蝶鞍前部稍偏左侧，约2.1x3厘米大小；视力右眼1.2，左眼0.1,左眼视野缩小。经治未见明显改善，延请沈老治疗。自诉头部左侧及左眼眶周围疼痛不止，头部发胀感，头晕，左眼视物模糊，耳鸣，夜寐多梦，时有口苦，胃纳一般，舌淡红、苔薄白，脉弦细涩。证属风阳上扰清窍，治以祛风止痛，平肝明目为主，方拟加减清上蠲痛汤加味。处方：当归、川芎、白芷、羌活、防风、钩藤、蔓荆子、麦冬、独活、黄芩、细辛各3克，杭菊花、甘草各1.5克，蕤仁肉9克。水煎服，每天1剂。共服四剂，头痛、头胀减轻，依前方加草决明9克，每天1剂。共服14剂，头晕、头痛、耳鸣均消失，自觉左眼视力有改善。依上方再服七剂，眼科检查左眼视力由原来的0.1变为0.2,视物较前清楚。处方：当归、川芎、羌活、防风、杭菊花、麦冬、黄芩、甘草各3克，白蒺藜、蕤仁肉、草决明、蔓荆子、白芍、生地各9克。水煎服，隔天服1剂，连服14剂以善后。病者一直随诊至今，疗效巩固。[备注]偏头痛或左或右，加柴胡3克；头顶痛，加藁本3克；前头痛，加葛根9克；眉棱骨痛，加法半夏3克；风湿头痛，头重如裹，加独活、苍术各3克；痰浊头痛，脘腹闷呕恶者，加法半夏、陈皮、天麻、枳实各3克；肝风上旋，伴见头晕目眩者，加天麻3克，钩藤、白蒺藜各9克；如肝阳上亢者，再加石决明（先煎）15克；“头风不治多害目”，如伴见视力减退，目视昏花，视物不清者，加草决明、蕤仁肉各9克；肝火上攻，面红目赤，口苦溺赤者，加柴胡、龙胆草、山桅子各3克；大便干结者，再加大黄3克；气虚者，加生黄芪、党参各9克；血虚者，加制首乌、白芍各9克；肾虚者，加熟地；山萸肉、沙苑蒺藜各9克；阴虚有火，加生地、白芍各9克，羚羊骨（先煎）12克。5．全虫末外敷治偏头痛[方剂]全虫、胶布[制用法]全虫研细末，每次取少许置于太阳穴，以胶布封固，每天换药l次。[疗效]治偏头痛有奇效。[验证]刘x，女，50岁，干部，1984年8月22日就诊。右侧偏头痛5天，胀痛剧烈，呼叫不已，彻夜不眠，伴烦躁易怒、恶心欲吐、大便时干、小便黄赤、舌红苔薄黄，脉弦细数。予平肝潜阳、祛风定痛法。处方：石决明30克，钩藤20克，当归10克，生地15克，白芍20克，丹参30克，地龙12克，僵蚕10克，黄芩12克，白蒺藜15克，甘草3克。配合西药止痛、镇静，治疗3天无效。遂用全虫末外敷太阳穴，用药1小时后疼痛明显减轻。第二天换药1次，痛未再作。随访年余，未见复发。6．三白汤治偏头痛[方剂]川芎30克，白芷、白芍各15克，白芥子9克，香附6克，柴胡、郁李仁、甘草各3克。[制用法]将上药水煎2次，分2次温服，每日一剂。[验证]用上药治疗偏头痛患者24例，一般都在服药2--5剂后头痛减轻。少则1--2剂，多则7--8剂，均能达到缓痛、止痛效果。另有人用本方治疗偏头痛患者7例，亦获痊愈。7．川芎白芷等治偏头痛[方剂]川芎、白芷、灸远志各50克，冰片7克。[制用法]将上药共研为极细末，装人瓶内备用，宜盖紧勿泄气。用时，以绸布或的确良布一小块，包少许药末，塞人鼻孔，右侧头痛塞左鼻，左侧头痛塞右鼻。[验证]用上药治疗偏头痛患者百余例，效果颇佳。一般塞舆3--5分钟后，头痛逐渐消失。药布塞鼻得嚏后，自觉鼻腔畅通而痛止痊愈。8．龙骨汤治偏头痛[方剂]白芍、夜交藤各50克，龙骨30克（先煎），蔓荆子、炒酸枣仁各20克，菊花、郁金、僵蚕各10克，栀子、红花、生石膏各15克。[制用法]将上药水煎，每日l-剂，分2--3次口服。5剂为1个疗程。[验证] 用本方治疗偏头痛患者38例，经用药1--2个疗程，其中，治愈者35例；显效者2例；无效者1例。9．四白丹参汤治偏头痛[方剂]丹参、白芍各40克，白菊花、白蒺藜、蝉蜕、防风、白芷、白芥子各15克，延胡索、羌活、地龙、生甘草各10克。[制用法]每日1剂，水煎分2--3次口服。[验证]用本方治疗偏头痛患者56例，其中，治愈者50例，好转者2例；有效者4例。10．萝卜冰片治偏头痛[方剂]萝卜（选用辣者佳），冰片少许。[制用法]萝卜洗净，捣烂取汁，加冰片溶化后，令患者仰卧，缓缓注人鼻孔，左痛注右，右痛注左。[疗效]治偏头痛。[验证]屡用效佳。[备注]美国底特律亨利·福特医学博士说：“偏头痛的原因是脑部与血管系统受到侵犯的反应。”而镁对维持血管和神经的正常运行极为重要。研究发现正常人与患偏头痛的人，脑部含镁的程度，有显著不同，当补充镁后，可不同程度缓解偏头痛。因此，日常生活中常吃些含镁丰富的小米、玉米、黄豆、海带、瘦肉、萝卜及绿色蔬菜，有助于防治偏头痛。11．热水浸手疗偏头痛[方剂]40℃以上的热水。[制用法]备足两热水瓶的的热水。把双手浸泡在盆中热水里。浸泡过程中，要不断加入热水，以保持水温。半小时后，头痛逐渐减轻，甚至完全消失。[功效] 活血行血。治偏头痛。[验证] 据《家庭医学》杂志推荐，效果奇佳。[备注] 据美国专家介绍，偏头痛是由于脑血管充血扩张，压迫脑神经所致。双手浸泡在热水中以后，手的血管充盈，血液流聚于手部；脑血管充血量相对减少，脑神经的压迫也减轻了，痛感便逐渐消失。热水浸手治偏头痛，是美国人很熟悉的偏方，颇受青睐。12．鲤鱼头治头痛[方剂]黑鲤鱼头、红糖适量。[制用法]取活黑鲤鱼切下头，待水沸后放入煎煮至极烂，加人红糖。头痛发作时尽量服用。[功效]通经络，散风寒。用治头风。[验证]据《浙江中医》1985年12期介绍：付某，17岁，每天8--9时，眉棱骨开始疼痛。痛时狂叫，眼睛凸出，面色红，嘴角抽动，鼻尖发酸。曾经针灸、中西医治疗无效。后以此方治之，服后，其病若失，至今年未见复发。13．神经性头痛治方[处方]带壳生白果（即银杏）60克。[制用法]将上药捣裂人砂锅内加水500ml，文火煎至300ml，分2次服，本方可连煎3次,服3日.[验证]用本方治疗头痛（检查无器质性改变，属于神经性头痛）10例，大多l剂见效。14．马前子、蝉衣治眶上神经性头痛[方剂]生马前子0.9克，蝉衣9克，黄酒120ml.[制用法]将生马前子放在麻油灯上烘透至炭黑色，不能存性，捏之成灰为度，与蝉衣共研细末。用时，以黄酒冲服，每日1剂。[验证]用上药治疗眶上神经性头痛（俗称眉棱骨痛）患者13例，其中，服1剂治愈者11例；服2剂治愈者2例。15．全席汤治血管神经性头痛[方剂]黄茂30克，全当归20克，川芎、天麻、乳香、没药、蒺藜、各10克，蜈蚣3条，细辛3克、全蝎5克，生甘草6克。[制用法]将上药水煎，每日l剂，分2--3次口服。[验证]用本方治疗血管神经性头痛患者120例，痊愈者108例；显效者5例；好转者4例；无效者3例。一般服药2--4剂见效。16．二白汤治血管神经性头痛[方剂]白芍30克，蝉衣、白芷各12克，葛根15克，桂枝6克、细辛3克，川芎、蔓荆子各10克，生甘草8克。[制用法]将上药水煎，每日1剂，分3次口服。[验证]用本方治疗血管神经性头痛患者53例，经用药3--8剂后，其中治愈者45例；有效者6例；无效者2例。17．川芎、丹参等治血管神经性头痛[方剂]川芎、丹参各20--30克，白芍30--50克，石决明（先煎）50--60克，全蝎（冲服）3--6克，细辛3克，白芷10～15克。[制用法]将上药水煎，每日l剂，分3次口服。[验证]用本方治疗血管神经性头痛患者38例，经用药2--6剂后，其中，治愈者32例；显效者4例；无效者2例。18．清空膏治疗顽固性头痛[方剂]川芎、羌活各10--15克，淡黄芩15克，川连、柴胡各10克，防风12克，灸甘草6--10克。[制用法]每天1剂，水煎分服。病程长，上方加蜈蚣1--2条，太子参20克（或红参6克），白蒺藜12克；头痛连面或牵引牙龈痛者，上方加细辛3克，生石膏30克。[验证]侯xx，男，57岁，1989年8月13日人院，住院号：l997.患高血压病已3年。入院前3天因恼怒后头痛再发，右侧及枕部胀痛，视物黑朦，呕吐胃内容物，无意识障碍，无偏瘫失语、二便失禁等。当时血压：32/18.7千帕斯卡，拟诊“高血压脑病”，予降压、脱水等治疗。血压控制在21.3/13.3千帕斯卡左右，但头痛始终不能缓解，烦躁不安，转中医治疗而收人院。即投清空膏。处方：川芎、防风各12克，柴胡、川连各10克，羌活、黄芩各15克，甘草3克。l剂即知，复杯而愈。再予平肝潜阳、化痰熄风剂善后。十、三叉神经痛本病是一种原因尚未完全明了的神经科常见疾病，多发生于40岁以上妇女，特征为面部三叉神经分布区内有反复发作的阵发性剧痛，如刀割、钻刺样疼痛，不伴有器质性改变，感觉检查很少有障碍。疼痛性质独特，是一种突然急骤发‘作、突然停止的闪电样剧痛。持续数秒至数十秒，可引起同侧面肌抽搐、眼结膜充血、流泪或流涎等。1．川芎止痛汤治疗三叉神经痛[方剂]川芎20--30克，荆芥、防风、全蝎、荜拨各10--12克，蜈蚣2条，天麻10克，细辛3克。[加减]寒重加制附子20--30克（先煎）；热重加生石膏20--30克，黄芩12克，黄连9克；便干加大黄15克；瘀重加赤芍12--15克，丹参30克，五灵脂12克；阴虚加生地、女贞子、龟板各15克，黄柏、知母各12克。[制用法]水煎服，每天1剂，重者2剂。[功效]祛风通络，散寒止痛，活血化瘀。[验证]张xx，女，41岁，1976年6月6日诊。自诉右面颊部剧痛，痛连右目右上齿，痛如电击，时发时止，昼夜不宁、寒温不适；曾用去痛片、安定、青霉素等无效；拨牙2个而痛未解，右颊因搓切而溃破。检查：牙眼无红肿、无龋齿，舌苔薄白，脉微弦。诊为三叉神经痛（第1、2支），拟用川芎止痛汤。药进3剂痛大减，又进6剂痛止，随访1年未复发。[备注] 按临床观察表明，方中川芎剂量小于12克，效果较差，用至20克则获高效、速效，并未见任何副作用。细辛用至6克也未见不良反应。2．散偏汤治疗三叉神经痛[方剂]川芎30克，白芷8克，白芥子、白芍、香附、郁李仁、柴胡各10克，甘草5克。[制用法]水煎2次，两汁混匀，分2次服。6天为1疗程，一般2--3疗程可愈。[疗效]笔者运用《辨证录》中的散偏汤治疗三叉神经痛下颌支痛13例，效果满意。所治13例中，服药1疗程获愈者5例，服药2疗程获愈者5例，服药3疗程获愈2例，服药3疗程后无效者1例[验证]高xx,48岁，农场干部。1982年7月15日就诊。发作性左下颌痛伴牙龈根部痛l年余，疼痛时兼见口角及舌抽向患侧。l年内曾拔牙3次，将左侧臼齿全部拔掉，但疼痛不解，发作频。经用西药去痛片、消炎痛、普鲁卡因等，药效过后疼痛依然。诊为三叉神经下颌支痛。按上法服药3剂，疼痛缓解，续进3剂而愈。随访1年无复发。[备注] 三叉神经下颌支痛与祖国医学偏头痛相似，故用散偏汤治疗有良效。方中川芎行气开郁，活血止痛，为镇痛要药；柴胡、香附、白芥子理气涤痰消饮、散结和解；白芍、郁李仁、甘革柔润缓急。诸药合用，可使气血通畅无阻，而达到通则不痛的目的。3．加味五白汤治疗三叉神经痛[方剂] 白芷、白蒺藜、白附子、白僵蚕各9克，地龙15克，全蝎、蜈蚣各5克，白芍、川芎各30克，肉桂1.5克。[制用法] 因寒而触发者，白芷可加至15克，加制川乌、制草乌各6克；因热而发者，加菊花9克，决明子15克；大便干结或闭塞者加生大黄6--9克。[疗效] 所治5例，痛点位于三叉神经第二支者2例，第三支者2例，二支同时受累者1例。病程1年以内者2例，1--2年者2例，3年以上者1例。服本方6剂痛止者1例，9剂痛止者l例，15剂痛止者2例，28剂痛止者1例。[验证] 方xx，男，50岁，干部，1956年7月15日初诊。患偏头痛史3年，人夏发作频繁，曾在上海、南通等医院检查诊断为“三叉神经痛”。1984年在本院口腔科检查，疑为龋齿并拔除。术后仍经常发作，每年数十次。近来因工作疲劳加之情绪不畅引发，起病l周，加重3天，右侧面颊疼痛难忍，遇热更甚；不能咀嚼，每天发作20余次，每次持续1--2分钟，人夜稍安。曾在本院内科诊治，服用各种止痛药，疼痛渐缓，30分钟后如故，邀笔者诊治。拟加味五白汤，处方：白芷、白蒺藜、白附子、白僵蚕、煨川楝子各9克，全蝎、蜈蚣各5克，白芍、川芎各30克，地龙15克，肉桂1.5克。3剂。三天后，患者复诊说：疼痛明显减轻，并每天发作减至2--3次，每次10秒钟左右。原方去川楝子，续进3剂。药后诸症悉除，随访至今未复发。4．向日葵盘治三叉神经痛[方剂] 向日葵盘100--200克（去子），白糖适量。[制用法] 将向日葵盘掰碎，分2次煎成500-600克的汤，加白糖。每天早晚饭后l小时服下。若病情较重，可日服3次，服量也可加大一些。可根据病情灵活掌握疗程。为防止复发，病愈后可多服几日，以巩固疗效。[功效] 清热解毒，逐邪外出。用治三叉神经痛。[验证] 用本方治疗三叉神经痛患者89例，其中，痊愈者82例；显效者3例；有效者3例；无效者l例。十一、坐骨神经痛坐骨神经痛是指坐骨神经通路及其分布区内的疼痛，疼痛自臀部沿大腿后面，小腿后外侧向远端放射。起病多急，表现为下背部酸痛和腰部僵直感，及沿坐骨神经通路的剧烈疼痛。1．蝎蛇散治坐骨神经痛[方剂]祁蛇（或乌梢蛇）、蜈蚣、全蝎各10克。[制用法]焙干研成粉，等份分成8包。首日上下午各服1包，继之每天上午服1包，7天为1疗程。每疗程间隔3-5天，一般1-2个疗程可显效至痊愈。[疗效]用本法治疗54例不同程度的坐骨神经痛，治疗期间停用其他药物，经长期观察，疗效满意，值得推广。[验证]蔡，女，68岁，右下肢疼痛5年余，经西医诊为坐骨神经痛，服西药效不显，于1987年8月求治于中医，余投蝎蛇散原方，经服2个月痊愈，随访至今未复发。[备注]所治病例无很大反应，一般在药后可有全身及患肢出汗或灼热感，有的可出现短暂性疼痛及麻木，不久即消失。2．身痛逐瘀汤加味治坐骨神经痛[方剂]桃仁、红花、当归、地龙各15克，川芎、甘草、没药、五灵脂、牛膝各10克，秦艽、羌活、香附各5克。[制用法]水煎服，每天l剂，分早晚2次，空腹温服。[疗效]身痛逐瘀汤出自《医林改错》。笔者运用本方加减治疗本病140例，其中治愈96例（症状完全消失，可参加正常工作）；好转32例（症状基本消失或好转，可做轻工作）；无效12例（服本方3-5剂，症状无改善，而中断治疗者）。[验证]刘xx，女，36岁，农民。病历号6256。于1984年3月25日初诊。半年前患腰腿痛，症状日益加重，疼痛自腰骶部沿右侧大腿后外侧向腘窝、足跟部窜痛，如针扎、火烧样阵阵加剧，尤以咳嗽和用力大便时更甚，久治不效。检查面色苍白，表情痛楚，步态跋行，右侧第二、三髓后孔及臀线中点和承山穴有明显压痛，拉塞格氏征（+)，脉沉迟而紧，舌淡苔薄白。诊为坐骨神经痛。证属寒凝气滞，痕阻脉络，治宜化癖通络，温阳散寒，除痹止痛，投以身痛逐痕汤。原方减秦艽，加桂枝、延胡索各15克。3剂。药后疼痛大减，继用原方又进6剂，诸症皆除而治愈。1年后随访，未再复发。[备注]气虚血弱者减五灵脂、香附，加黄芪30-50克，熟地10-15克；脉数微热者减羌活，加黄柏15克；脉浮风重者加防风15克；脉紧寒重者减秦艽，加桂枝15-25克；脉缓湿重者加苍术15克；伴腰脊痛剧者加三七末3克（冲服）；便秘者加何首乌15-25克；病久肝肾两亏者减羌活、五灵脂，加狗脊、巴戟天各15克。3．薏苡附子散合芍药甘草汤治坐骨神经痛[方剂]慧苡仁60-90克，制附子（先煎）、灸甘草各10-30克，海风藤、川牛膝各10克，赤芍20-40克，党参15-30克，当归10-20克，秦艽12-18克，鸡血藤12克，[制用法]每天一剂，水煎，分早晚服。[疗效] 经本方共治23例，痊愈15例（症状消失并观察1年以上未复发），显效例（症状消失，观察半年至1年又复发，但经再次治疗仍可消失者），无效1例（症状无改善）。痊愈15例中，平均治愈天数为10.5天。[验证]傅xx，男，50岁，干部，1952年8月5日就诊。两月前因坐骨神经痛，采用中西药治疗效果不显。近日加重，沿右腰胯至腿后侧，酸楚疼痛；风雨之日尤甚，伴心烦不宁、头晕失眠。检查：臀中部、臀线、腘窝和小腿沿坐骨神经有触痛点，直腿抬高阳性，踝反射、小腿后侧皮肤触觉均减退，脉紧微弦，舌质淡稍紫，苔薄微黄。血压18.7/l2.06千帕斯卡。辨证使用上述原方，药量稍作如下调整：薏苡仁10克，黑附子（先煎）、当归、海风藤、川牛膝各10克，鸡血藤、秦艽各12克，赤芍20克，甘草3克，党参15克，经服本方5剂，上述症状基本消失，又服5剂而愈，随访至今未复发。4．身痛逐瘀汤加减治疗坐骨神经痛[方剂]当归12克，川芎、桃仁、红花、羌活、独活、制没药、香附、川牛膝、秦艽、地龙、伸筋草各9克，甘草6克。[加减]兼风寒者加制川乌、桂枝各9克；兼湿热者加苍术、黄柏各9克；气虚者加黄芪30克；痛剧者加蜈蚣3条。[制用法]水煎2次分服，每天1剂。[功效]治疗坐骨神经痛有奇效。[验证]治疗36例，其中治愈29例，显效6例，好转1例。平均治疗17.4天。随访治愈者1年以上，无一复发。[备注]坐骨神经痛属“痹证”范畴，可因风寒湿邪客于经络，或因闪伤气血瘫滞，致使经络痹阻，气血通而痛。身痛逐瘀汤加减具有活血化瘀，行血止痛，祛风除湿作用，临床结合辫证，增减恰当药物，均能收到显著疗效。5．鸡血藤等治坐骨神经痛[方剂]鸡血藤、芒硝各15-20克，桂枝、柴胡、大黄各10-15克，黄芩10-12克。[加减]若风偏盛，兼腰背疼痛，游走不定者加防风10-15克，独活10-15克；若湿偏盛，兼肿胀沉重者，加防已10-12克，苡米15-20克，若痰偏盛，兼形体肥胖，肢体麻胀者，加制南星5-10克，白芥子10-12克；若寒偏盛，兼恶寒肢冷者加制川乌5-10克，北细辛2-3克；若热偏盛，口苦便秘者重用大黄15-20克，芒硝15-20克；若瘀偏盛，痛有定处，舌有瘀点者，重用鸡血藤30-60克。[制用法]将上药水煎，分2次服，每日1剂。[验证]用上药治疗坐骨神经痛患者13例，中痊愈11例，好转2例。6．杜仲等治坐骨神经痛[方剂] 杜仲、川续断、淮牛膝、桑寄生各30克，没药、乳香、红花、桃仁、生甘草各10克，全蝎、蜈蚣各2克（共研末冲服）,木瓜、威灵仙、独活、白芍各20克。[制用法]将上药水煎，分早晚2次服，每日l剂。1周为1个疗程。[验证] 用本方治疗坐骨神经痛患者133例，经用药1-3个疗程，其中，治愈者125例；显效者4例；有效者3例；无效者1例。7．黄芪白芍等治坐骨神经痛[方剂]生黄芪50克，白芍、元胡、木瓜、全当归、桂枝各20克，赤芍、牛膝、鸡血藤、威灵仙、路路通各15克，地鳖虫、全蝎各10克，生甘草5克。[制用法]将上药水煎，每日l剂，分早、中、晚口服。10天为l个疗程。[验证]用本方治疗坐骨神经痛患者161例，经服药20-30天后，其中，治愈者152例；显效者4例；有效者3例；无效者2例。8．乳香粉治坐骨神经痛[方剂]制马钱子50克，制乳香、制没药、红花、桃仁、全蝎、桂枝、麻黄各20克，细辛15克。[制用法]将上药共研为细粉末，装人空心胶囊内，每粒重0.3克。用时，每服3-4粒，每日早、晚用黄酒或温开水送服。15天为1个疗程。[验证]用本方治疗坐骨神经痛患者144例，经用药2-4个疗程，其中，治愈者139例；显效者3例；有效者2例。十二、脑炎、脑膜炎本病是由于病原体侵入软脑膜和脑实质所引起的脑部感染性疾病，其病原体包括细菌、病毒、真菌、螺旋体及寄生虫等。1．大蒜野菊花预防流脑[方剂]大蒜瓣6O克，野菊花30克。[制用法]加水煎成浓汁。嗽口，每日数次。[功效]清热解毒。用以预防流行性脑脊髓膜炎。[验证]《家庭医学》介绍读者反映效果满意。[备注]流行期间每日生吃大蒜，然后用盐水漱口，每日数次，有助预防之效。2．大蒜液方治脑膜炎[方剂]大蒜、葡萄糖粉各适量。[制用法]大蒜去皮、捣烂取汁，用开水配成20％的溶液，再加人葡萄糖粉若干。根据病情、年龄给以不同剂量。成人一般可服20％的大蒜溶液20升，4小时1次，病重者3小时1次。脑压高致病危时，急针刺百会、十宣、水沟、少商（放血）等穴；头痛呕吐者，针合谷、太阳、列缺等穴。[功效]用治脑膜炎。[验证]《＜湖南医学院学报＞论文专集》介绍，用此方共治疗4例，均痊愈。3．水牛角汤治乙型脑炎[方剂]水牛角片适量。[制用法]加水煎汤，水煎2小时以上。每日2或3次分服。3岁以内每日用水牛角30克，3岁以上每日用60克，成人每日服100克，连续服用1周可愈。[功效]清热解毒，凉血镇惊。治流行性乙型脑炎、高热惊厥，对大便潜血，鼻衄亦有疗效。[验证]《新中医》杂志介绍，用此方治疗11例，9例痊愈，l例好转，l例无效。4．山羊角汤治乙型脑炎高热[方剂]山羊角50克，钩藤（中药）15克。[制用法]将羊角切片，水煎2小时后加入钩藤，再煎半小时。日2或3次分服。[功效]平肝熄风。治流行性乙型脑炎之高热神昏、谵语抽风。[验证]贾、，女，9岁，患乙型脑炎高热症，按上方服药3日，好转，10日痊愈。5．橄榄萝卜汤治流脑[方剂]橄榄6枚，萝卜250克。[制用法]两味洗净煎汤。当茶饮。[功效]清热解毒，凉肝止惊。用治流行性脑脊髓膜炎。[验证]赵xx,男，7岁，患流脑，坚持用上方，治愈。

张旭烨

复元活血汤治疗胸膜转移性疼痛初探

胸膜转移性疼痛属癌痛范畴，是肿瘤细胞转移至胸膜，浸润或压迫周围软组织、肋间神经或肋骨引起的疼痛，常见于晚期肺癌、乳腺癌等，给患者带来巨大痛苦，是影响生存质量的重要因素。控制癌痛是肿瘤姑息性治疗的重点和难点，由于胸膜转移性疼痛可同时侵犯内脏、神经、骨质等，引起内脏性、躯体性、神经病理性疼痛，性质复杂，临床上更加难以控制，我们根据中医辨证，以复元活血汤加减辅助止痛治疗，取得良好疗效，现总结如下：1、西医对于胸膜转移性疼痛的治疗方式及弊端1.1药物治疗：世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。弱阿片类药物包括可待因、二氢可待因、曲马多等，强阿片类药物包括吗啡、羟考酮、美沙酮、芬太尼等。WHO提出三阶梯为中心的癌痛药物治疗，有20％患者对麻醉性镇痛药的治疗效果不理想。据此提出了“阿片敏感性疼痛”和“阿片不敏感性疼痛”。后者指肌肉痛、传入神经阻滞痛、部分骨痛及神经压迫痛。因此重度疼痛需联用一些辅助药物，包括皮质类固醇，如地塞米松；抗抑郁药物，如丙咪嗪、阿米替林；抗惊厥药物，如加巴喷丁、卡马西平。自控镇痛技术(PCA)：PCA作为较新型止痛技术，是首次让患者自己尝试控制自身的疼痛。将传统的一次性口服、肌注或静注用药方式改为小剂量，分次给予，客观的满足了个体对止痛药的要求，分为：①经硬膜外腔患者自控镇痛(PCEA)技术；②经静脉患者自控镇痛(PCIA)技术；③经皮下PCA—IPcSA；④经神经丛PCA—PC—NA；⑤经鼻PCA—PCNA；⑥经口PCA—PCOA；⑦皮下埋藏植入泵技术。1.2非药物治疗：1.2.1放射治疗：对肿瘤侵犯骨骼造成的疼痛有效，特别是骨转移瘤放疗效果达50％一90％。单纯胸膜转移造成的疼痛可经放疗减少肿物对邻近组织及神经的压迫和浸润，对于胸膜转移灶浸润邻近肋骨造成的疼痛可达到更好疗效。1.2.2神经阻滞疗法：①蛛网膜下腔内注射神经破坏药阻滞：蛛网膜下腔酚、乙醇阻滞的镇痛效果显著强于局部神经阻滞和神经根阻滞。且治疗时间长。②硬膜外腔注射神经破坏药物阻滞。③椎管内注射局麻药和麻醉性镇痛药。④其他神经阻滞：星状神经节阻滞等。1.3弊端：对于晚期肿瘤患者，一般情况较差，多仍以药物止痛为首选，但一些重度疼痛经联合用药仍难以控制，增大强阿片类药物剂量亦加大了其副反应程度，如阿片类药物中毒、便秘、恶心等。另外，多发胸膜转移引起的疼痛难以应用放射治疗或神经阻滞法控制，PCA在晚期肿瘤患者中尚未普及。2.中医对于胸膜转移性疼痛的病机认识胸膜转移性疼痛以胸胁部胀痛、刺痛、牵涉痛、压迫痛、烧灼痛等为特点，多固定不移，夜间痛甚。证属中医“胸痛”或“胁痛”的范畴。2.1病位属肝。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉⋯⋯上贯膈，布胁肋循喉之后，上入颃颡⋯⋯”，《古今医鉴·胁痛》有“病夫胁痛者，厥阴肝经为病也”，元·朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》中明确地提出了：“司疏泄者肝也”。故胁痛与肝息息相关。肝主疏泄，调畅气机，又主藏血，涵养肝气，濡养肝及筋目，为经血之源；气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，结于胸胁，故疼痛不已。所以在临床治疗胸胁痛的辨证中重气血，注意肝之阴阳。临床常见胸膜转移患者脉弦，左关尤甚，弦脉属肝，又主痛证，为胸膜转移性疼痛病位于肝的佐证。2.2病性属瘀血阻络。根据疼痛性质多固定不移，压痛明显、夜间痛甚、难以入眠，辨证为瘀血阻络，由于肝失疏泄，气机不调，肝血无以归经，瘀于脉外，结于胸胁，而成癥积，“不通则痛”；癥积日久，耗伤气血，气虚无以推动血行，瘀血不去，新血不生，如此循环往复，疼痛更甚，难以缓解。临床见患者多有舌黯，或紫，为久病肝血瘀结之象。3.中医对于胸膜转移性疼痛的治疗3.1治则治法根据胸膜转移性疼痛的病机特点，治当以调理气血为则，以活血祛瘀，疏肝通络为法。《成方便读》云:“夫跌打损伤一证，必有瘀血积于两胁间，以肝为藏血之脏，其经行于两胁，故无论何经之伤，治法皆不离于肝。”《类证治裁•胁痛论治》云：肝脉布胁，胆脉循胁。故胁痛皆肝胆为病，而胆附于肝。凡气血食痰风寒之滞于肝者，皆足致痛。血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚，复元活血汤。3.2复元活血汤方源该方出自李东垣《医学发明》，其论曰∶夫从高坠下，恶血留于内，不分十二经络，圣人俱作风中肝经，留于胁下，以中风疗之。血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下，盖肝主血故也，痛甚则必有血汗，但人有汗出，皆为风证，诸痛皆属于肝木，既败血凝泣，逆其属入于肝也，从高坠下，逆其上行之血气，非肝而何？非伤风无汗。既自汗，必是化也，以破血行经药治之。复元活血汤治从高堕下，恶血流于胁下，及疼痛不可忍者。《经》云∶有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不行，下胁则伤肝。肝胆之经俱行于胁下，经属厥阴、少阳。宜以柴胡为引用为君；以当归活血脉，又急者痛也，以甘草缓其急，亦能行新血，阳生阴长故也，为臣；穿山甲、栝蒌根、桃仁、红花破血润血，为之佐；大黄酒制，以荡涤败血，为之使。气味相合，各有所归，痛自去矣。柴胡（半两）栝蒌根、当归（各三钱）穿山甲（炮）甘草红花（各二钱）大黄（酒浸，一两）桃仁（酒浸，去皮尖，研如泥，五十个）上件，桃仁外，锉如麻豆大。每服一两，水一盏半，酒半盏，同煮至七分，去滓，大温服之，食前，以利为度，得利痛减不尽服。3.3典型病例患者，男性，78岁。2009-4无明显诱因出现左胁肋疼痛，吸气后加重，未予重视。2009-6疼痛加重，疼痛性质呈牵掣痛、跳痛、烧灼痛等，伴范围扩大，播及左上胸部，胸CT示：左肺多发结节，左侧胸腔积液。经检查于我院诊为左肺癌（Ⅳ期）左肺内转移左侧胸膜转移。2009-9-1起行口服吉非替尼250mgQd靶向治疗。2010-5胸部CT：左上肺占位性病变，考虑肺癌伴广泛胸膜转移，左肺内转移。病灶较2009-10相比进展未达到25%。但患者左胸部疼痛进行性加重，应用芬太尼透皮贴、联合非甾体类抗炎药皆控制欠佳，逐渐将止痛药物盐酸羟考酮控释片加量，2010-5增至140mg（8AM）、150mg（8PM），同时予加巴喷丁300mgTid、劳拉西泮0.5mgBid辅助止痛治疗，患者左胁下、左前胸壁、左背部疼痛仍有持续性疼痛，NRS评分在6-7分，间断加重，NRS达10分，爆发痛4-5次/天，给予盐酸吗啡片10-30mg缓解暴发痛，短期控制后仍有反复，疼痛呈牵掣痛、刺痛、烧灼痛，左胁下程度最强，于改变体位、咳嗽时加重，行走时以手扶胁下减轻疼痛，日间以卧位为主，被迫右侧卧位，烦躁，不愿与他人交谈；夜眠差，进食少，每日约2-3两，大便3-4日一行，口服中成药物辅助通便。予患者复元活血汤方加减：柴胡15g、酒大黄15g、花粉10g、桃仁10g、红花6g、生甘草6g、当归10g、炮山甲6g、旋复花15g（包）、白芥子6g、乳香10g、血余炭10g、元胡15g。其中旋复花取《金匮要略》旋复花汤“肝着”之意，通肝络而行气；胸膜病变引起的胸胁痛之位处少阳，皮里膜外，《麻科活人全书》“白芥子，痰在胁下及皮里膜外者，非此不达”，故用白芥子化瘀中之痰。乳香、元胡增强活血化瘀之力，兼以止痛；血余炭通利，化瘀生新，活血而不妄行。患者服一剂后，持续性疼痛明显减轻，NRS降至4分，暴发痛减至2次/天，日间活动增多，精神状态好转，考虑乳香、酒大黄气味厚重，服后易致恶心，上方再加竹茹15g清胃止呕，全瓜蒌30g通便。患者再服三剂后，持续性疼痛NRS降至2-3分，甚至每日约有2小时达1分，暴发痛1-2次/天，NRS7-8分，口服盐酸吗啡片5-10mg控制，缓解较满意，精神状态继续好转，主动与他人交谈。3.4复元活血汤应用总结该方原治外伤后跌打损伤，瘀血停滞于肋下所致，血瘀气滞，故痛不可忍。各药合用，使瘀血新生，气行通络，肋痛自平。故清代张秉成于《成方便读》曾说：“去者去，生者生，痛自舒而元自复”。故方名“复元”。由于本方活血化瘀止痛之力较大，七百多年来，颇为历代医家所重视，有“伤科第一方”之称。外伤致瘀多为有形恶血结聚，活血之力较无形血瘀之证更强，然瘀血于内，不仅由外伤所致，癥瘕积聚，风火痰虚皆可致瘀，凡疼痛位处肝经循行之处，固定不移，触痛明显，夜间痛甚，中医辨证属肝经瘀阻，皆可视之为“恶血归于肝”，“以破血行经药治之”，用复元活血汤以活血祛瘀，疏肝通络，所治病症不再拘泥于外伤。近些年来，本方临床应用范围不断扩大，凡痛证用于肋软骨炎、肋间神经痛、肝胆病、乳腺增生、妇科病、肺心病、肠粘连等病证，今见胸膜转移性疼痛位于两胁，痛不可忍，应用大剂量阿片类止痛药物皆不效，位置固定，不可触碰，以复元活血汤治之，正对其证。3.5复元活血汤现代研究3.5.1抗炎镇痛作用的实验研究[1]复元活血汤由柴胡、大黄、穿山甲、天花粉、当归、桃仁、红花、甘草组成。药理研究证明，该方中药物除天花粉外均有抗炎、镇痛作用，如柴胡粗皂苷口服对小鼠尾压迫法和醋酸扭体法有镇痛作用，抗炎作用显著，对炎症过程包括炎症渗出、毛细血管通透性、炎症介质的释放、白细胞游走和结缔组织增生等均有影响；当归水煎液对多种致炎剂引起的急、慢性炎症均有显著抑制作用，摘除双侧肾上腺后其抗炎作用仍然存在，并能降低大鼠炎症组织PGE2的释放量，降低豚鼠补体旁路溶血活性，水提取物镇痛作用强度为乙酰水杨酸钠的1.7倍等等。该实验研究把复元活血汤分成高、低剂量组，分别是临床用药量的10和5倍。采用化学刺激和热刺激多种炎症、疼痛动物模型，结果证明复元活血汤具有显著的抗炎镇痛作用。3.5.2镇痛、抗炎及改善微循环作用[2]镇痛实验结果可见，复元活血汤可提高小鼠热板痛阈值；延长扭体潜伏期和减少扭体次数，结果表明复元活血汤有镇痛作用，其在给药后30min已开始显效，120min仍有镇痛作用。现代研究发现当归、穿山甲、甘草、杏仁均有镇痛作用，这可能是复元活血汤镇痛作用的基础。抗炎实验结果可见，复元活血汤能显著抑制二甲苯所致小鼠耳廓肿胀，高剂量组强度相当于阿斯匹林；腹腔毛细血管通透性实验可见复元活血汤可降低腹腔洗出液的光密度值，结果表明复元活血汤有抗炎作用。现代研究报道柴胡具有显著抗炎、抗渗出作用；大黄能降低毛细血管的通透性、脆性，减少渗出；甘草也具有可的松样抗炎、抗渗出的作用，这可能是复元活血汤抗炎作用的基础。由微循环实验可见，复元活血汤大剂量组扩张小鼠耳廓微动脉作用较显著（p<0.05），复元活血汤小剂量组扩张微静脉作用明显（p<0.05），但均对毛细血管交叉点数增加无显著性差异，表明复元活血汤有改善微循环的作用。从临床应用及文献报道看，复元活血汤确有活血化瘀功效，若采用血瘀证动物模型进行实验，可能其改善微循环的作用更好。4.小结胸膜转移性疼痛临床上较为常见，其疼痛多“痛不可忍”，尽管联合应用阿片类止痛药物及各类辅助药物，疼痛控制仍欠满意，我们根据胸膜转移性疼痛的临床特点，辨证为肝经瘀阻，治疗从肝经入手，以活血化瘀为法，方选复元活血汤加减，取得了较好疗效，值得临床推广，有出血倾向患者当慎用。

王海峰

婴幼儿肝脾肿大是什么病，能治好？

什么是肝脾肿大？怎么发现？肝脾肿大指肝脏和脾脏均增大（下图）。正常成人肝脏一般在右侧肋缘下触不到；2岁以下小儿肝脏较大，可触及不到或在不超过肋缘下1.5厘米。超过上述限度就是肝肿大。脾脏位于左上腹，正常情况下摸不到。如果触摸到就属于脾肿大。如果怀疑小儿有肝脾肿大，建议去医院行B超检查。B超通过测量肝脏、脾脏各个方向的直径或跨度，可清楚判定有无肝脾肿大及肿大程度。小儿肝脾肿大是什么病？肝脏是人体最大的消化器官，也是免疫器官。脾脏是血细胞代谢和免疫器官。肝脾都含有丰富的血，是人体的血库。因此，能同时影响肝脾血液量、免疫功能的疾病都可以导致肝脾肿大。还有一种情况是，小儿遗传和代谢障碍，部分物质不能分解和排除，导致积累在肝脾或其他实质器官，导致包括肝脾肿大在内的全身表现。①血液淤积导致肝脾肿大肝静脉或肝静脉汇聚的下腔静脉阻塞会导致肝脾内血液淤积，而出现肝脾肿大。婴幼儿常见的情况是布加综合征（下图）。除肝脾肿大外，布加综合征患儿还会出现发热、右上腹痛、大量腹水、巩膜和皮肤黄染、下肢水肿等情况。②感染多种感染性疾病都可导致轻度的肝脾肿大。此时，患儿肝脾肿大不明显，但感染相关的发热等情况多见。很少见情况下，如先天性梅毒（下图），婴儿可能一出生就会有明显肝脾肿大，并有皮肤黏膜损害、骨骼病变、贫血、黄疸等表现。③血液系统肿瘤白血病除骨髓外最易侵犯的是肝、脾、淋巴结，这样就发生肝、脾、淋巴结肿大。肝脏和脾脏也有很多淋巴样细胞，淋巴瘤（下图）侵及肝脾，也会导致脾肿大。相比之下，脾的免疫器官属性更大。因此，此类疾病患儿脾肿大常比肝肿大明显。④代谢性、贮积性疾病这类疾病是由于代谢产物不能分解和排除，累积在体内造成的，多为罕见遗传病。如家族性脂肪诱发脂血症（高脂蛋白血症Ⅰ型）患儿体内脂肪不能分解，导致胰腺炎、肝脾肿大等表现。戈谢病是溶酶体贮积病中最常见的一种，由于葡糖脑苷脂酶的缺乏而引起葡糖脑苷脂在肝、脾、骨骼和中枢神经系统的单核-巨噬细胞内蓄积而发病。戈谢病患儿除肝脾肿大外，还会有发育不良、贫血、血小板减少和骨痛等表现。部分戈谢病患儿还会出现神经系统损害（下图）。小儿肝脾肿大应该做哪些检查？如上面所述，引起肝脾肿大的原因很多。除肝脾肿大外，一般都会有其他表现。患儿家长需要密切观察其他表现，并带孩子到综合医院就诊。B超可以明确肝脾肿大程度；抽血查血象、做血培养可以帮助诊断患儿是否有感染、贫血、血小板减少或血液系统肿瘤等。X线可以明确患儿有无骨骼病变。确诊某种疾病，一般需要取部分组织，进行病理检查。对于戈谢病等溶酶体贮积病，由于发病罕见，部分医院可能不具备诊治条件。父母可通过线上问诊平台（http://t.guahao.cn/YVY7JA），咨询专业医生，以早期诊断、治疗和管理。小儿肝脾肿大能治好吗？不同原因导致的肝脾肿大性质不同、治疗方法不同和预后也不同。清除感染可能会使患儿完全康复。肝静脉血栓等则需要手术治疗。血液系统肿瘤则需要化疗等全身治疗。代谢性、贮积性疾病，部分疾病如戈谢病，可通过补充外源性缺乏的酶来实施酶替代治疗。早期给予酶替代治疗戈谢病，可达到较好的治疗效果。因此，戈谢病的早期筛查十分重要。若孩子出现肝脾肿大和/或血小板减少，且已经排除肿瘤可能，应尽早通过干血滤纸片法（DBS）进行酶活性检测，以筛查诊断（下图）。

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维生素D及其类似物临床应用共识

CSOBMR2018-03-06作者：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会前言自20世纪初对佝偻病的研究发现维生素D以来，维生素D与钙磷代谢和骨骼健康的重要关联被不断发现。随着维生素D受体和25OHD-1-α羟化酶在许多骨外组织中被发现，维生素D的作用已不再囿于调节钙磷代谢和维护骨骼健康，其多种骨骼外作用也逐渐被关注，维生素D已成为临床及基础研究的热点。然而，维生素D是如何被发现的？其是怎样代谢的？究竟有哪些重要的骨骼及骨骼外作用？维生素D缺乏及其危险因素如何判断？维生素D及其类似物在佝偻病、骨质疏松症、甲状旁腺功能减退症、慢性肾脏病和皮肤病等疾病中如何应用？如何监测维生素D的疗效？维生素D会中毒吗？这一系列关于维生素D及其类似物的问题亟待梳理。吉林大学第一医院甲状腺外科王培松为此，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组织本领域的多名专家，撰写了维生素D及其类似物的临床应用共识，并撰写了与维生素D相关问题的系列述评，专家们反复修改、多易其稿，终于成文。近期将中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会微信公众平台和相关核心期刊刊出，敬请关注，仅供参考。自20世纪初对佝偻病的研究发现维生素D以来，维生素D与钙磷代谢和骨骼健康的重要关联被不断发现。我国内分泌学先驱刘士豪教授和朱宪彝教授针对维生素D与钙磷代谢和骨软化的研究，以及由他们提出并命名的“肾性骨营养不良”得到了国际学者的广泛认可。维生素D及其相关制剂（或称类似物）的应用从根本上遏制了全球范围内佝偻病/骨软化症的广泛流行趋势。然而，维生素D缺乏和营养不足在人群中仍普遍存在，全球约有超过10亿人群的血清25羟维生素D(25hydroxyvitaminD，25OHD)水平达不到维持骨骼肌肉健康所推荐的30μg/L（75nmol/L）水平，因此维生素D作为基本健康补充剂用于骨质疏松症的防治。维生素Ｄ在体内经过两步羟化后形成1,25双羟维生素D［1,25-dihydroxyvitaminD，1，25(OH)2D］，后者是体内维生素D的主要活性形式并发挥重要的生理作用，又被称为“D激素”或“活性维生素D”。近年来，有许多与维生素D结构相似且具有活性维生素Ｄ样作用的化学物质（活性维生素D类似物）被不断开发并应用于临床，特别是用于骨质疏松症、佝偻病、慢性肾脏病和皮肤病等疾病。随着维生素D受体（vitaminDreceptors，VDR）和25OHD-1-α羟化酶（1α-hydroxylase，CYP27B1）在许多骨外组织中被发现，维生素D的作用已不再囿于调节钙磷代谢和维护骨骼健康，其在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌症、自身免疫和炎性反应等中的作用也逐渐被关注，维生素D已成为临床及基础研究的热点。维生素D概述维生素D是一种脂溶性的开环固醇类物质，包括动物来源的维生素Ｄ3［胆骨化醇，cholecalciferol，化学名：9，10-开环胆甾-5，7，10(19)-三烯-3β-醇］和植物来源的维生素D2［麦角固醇，ergocalciferol，化学名：9，10-开环麦角甾-5，7，10（19），22-四烯-3β-醇］，化学结构见（图1）。维生素D在体内经25羟化酶的催化合成25OHD，是体内的主要贮存形式，反映体内维生素D的营养状态。25OHD经过1α位羟化成为1,25(OH)2D，是体内维生素D的主要活性代谢物，与组织中广泛存在的维生素D受体结合，发挥激素样作用，又称D激素。因此，维生素D亦被看作是激素原。维生素D及其代谢物的主要生理作用是促进钙和磷在肠道中吸收，并抑制甲状旁腺素(parathyroidhormone,PTH)释放，维持血钙和磷水平正常，进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常。维生素D的骨骼外作用包括对肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤发生、妊娠和胎儿发育等多方面的影响。图1维生素D的化学结构维生素D的发现源自1920-1930年对佝偻病的研究，维生素D缺乏、代谢异常或过量主要影响骨代谢和钙、磷稳态，D激素属于“钙调激素”之一。严重维生素D缺乏和代谢异常会导致佝偻病/骨软化症；维生素D不足与骨质疏松症及其骨折密切相关。推荐维持骨骼健康的循环25OHD水平应达到30μg/L(75nmol/L)以上。同时，维生素D缺乏和作用不足还与多种疾病的发生发展相关联。老年人可能存在维生素D营养缺乏、活性维生素D的生成减少和作用不足，并容易并发肌少症、虚弱症和跌倒风险增加。随着社会经济发展和生活方式变化，特别是户外生活、工作时间的减少，维生素D缺乏已经成为全球性的公共健康问题。流行病学资料表明维生素D缺乏在我国人群中普遍存在。近年来，维生素D与骨骼健康及多种疾病的联系受到了广泛重视，维生素D检测、补充和活性维生素D及其类似物使用日趋频繁，但所采用的制剂和方法各异。为指导公众科学获得充足的维生素D营养、合理补充维生素D和规范使用维生素D类似物，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组织本领域的相关专家，著此共识，期作指引。维生素D代谢及其生理作用人体维生素D主要来源于表皮中的7-脱氢胆固醇，在表皮经阳光中的紫外线(波长290~315nm)照射后转变为维生素D3前体，经温促作用转换为维生素D3。维生素D的另一来源是食物，包括植物性食物和动物性食物，含维生素D2或D3的食物种类很少，植物性食物（如受阳光照射后的蘑菇）含有较丰富的维生素D2，而动物性食物（如野生多脂肪海鱼）含有较丰富的维生素D3。与外源性维生素D2或D3相比，内源性维生素D3在血液中的半衰期更长。维生素D2和D3为无活性形式，两者不能互相转化，统称为维生素D。维生素D需经两次羟化才能转变为1，25(OH)2D，成为具有生物活性的D激素。第一步羟化主要在肝脏完成，维生素D通过维生素D结合蛋白（vitaminDbindingprotein，DBP）的运输到达肝脏，在肝细胞内经维生素D-25羟化酶（25-hydroxylase，CYP2R1和CYP27A1）催化转变为25OHD，该过程为非限速反应。约85%~90%的25OHD在血液循环中与DBP结合，10%~15%与白蛋白结合，游离部分不足1%。由于与白蛋白结合部分容易解离，与游离部分一起被称为生物可利用的25OHD。第二步羟化主要在肾脏完成，肾小球滤液中的25OHD在DBP协助下进入肾小管细胞，在细胞内CYP27B1催化下，转变为1，25(OH)2D，该过程为限速反应，主要受PTH的调控，PTH刺激1α-羟化酶的合成。1，25(OH)2D被DBP运输到靶器官组织，如肠道、肾脏和骨骼，与这些组织细胞内的VDR结合后，上调或下调靶基因的转录，从而发挥其经典作用，包括促进肠道内钙和磷的吸收，以及促进肾小管内钙的重吸收，从而有利于骨骼矿化。此外，1，25(OH)2D还直接作用于成骨细胞，并通过成骨细胞间接作用于破骨细胞，从而影响骨形成和骨吸收，并维持骨组织与血液循环中钙、磷的平衡。VDR除存在于肠道、肾脏和骨骼以外，还存在于许多其他组织，1，25(OH)2D作用于这些组织细胞内的VDR后，发挥许多非经典作用，包括抑制细胞增生、刺激细胞分化、抑制血管生成、刺激胰岛素合成、抑制肾素合成、刺激巨噬细胞内抑菌肽合成、抑制PTH合成和促进骨骼肌细胞钙离子内流等。1，25(OH)2D在发挥这些作用的同时，还激活靶细胞内的维生素D-24羟化酶（24-hydroxylase，CYP24A1），使25OHD和1，25(OH)2D转变为无活性的代谢产物，这是1，25(OH)2D的一种重要自身调节机制，其目的是防止1，25(OH)2D在靶细胞内的作用过强。此外，一些肾外组织也具有产生1，25(OH)2D的能力，这些组织表达CYP27B1，能将25OHD转变为1，25(OH)2D，与来源于血液循环中的1，25(OH)2D共同调节局部组织细胞的功能（图2）。图2维生素D的代谢途径维生素D缺乏及其危险因素维生素D缺乏的诊断标准体内可检测到的维生素D代谢物约有40多种，其中25OHD是循环中存在最多的代谢物，可反映机体维生素D的营养水平。血清25OHD水平检测已被公认为反映维生素D状态的最合理指标。目前国际、国内多数机构和专家认为：血清25OHD＜20μg/L（50nmol/L）为维生素D缺乏（deficiency），20~30μg/L（50~75nmol/L）为维生素D不足（insufficiency），＞30μg/L（＞75nmol/L）为维生素D充足，＜10μg/L（＜25nmol/L）为严重缺乏。按照该标准，全球维生素D不足或缺乏相当普遍，约占总人口的50%~80%。中国不同纬度城市的调查显示，人群普遍存在维生素D不足或缺乏。我国五大城市1436名健康人群横断面研究显示：血清25OHD平均水平为（19.87±8.14）μg/L，其中25OHD＞30、20~30μg/L及＜20μg/L的比例分别为11.7%、31.3%和57.0%。上海地区2588名20~89岁人群中维生素D不足者男、女性分别为84%和89%，维生素D缺乏者分别为30%和46%，25OHD＜10μg/L（25nmol/L）分别为2%和3.6%。对10038名45~75岁的兰州城市居民检测，发现维生素D缺乏人群占75.2%。血清25OHD测定方法血清25OHD浓度测定最早使用氚（3H）标记的25OHD进行竞争性蛋白结合分析（competi-tiveproteinbindingassay，CPBA），但3H标记繁杂，且需要处理放射性废物（3H的半衰期很长），故该方法已被放弃。免疫层析法及酶联免疫法都是使用25OHD的特异性抗体进行分析，前者步骤简单，可以用于快速筛查；后者所获得的抗原-抗体复合物的信号经过酶联信号放大作用，比前者提高了灵敏度。化学发光法（chemiluminescentimmunoassay，CL）本质上也属于竞争性蛋白结合分析，无放射性污染，且仪器可自动化分析，避免了手工操作误差，节约成本，国内较广泛使用该方法。液相色谱与质谱串联分析（liquidchromatography-massspectrometry/massspec-trometry，LC-MS/MS）能够区分25OHD3、25OHD2及其他与25OHD分子结构相似的物质，该检测方法的特异性最高，且灵敏度也极高，可以认为是25OHD检测的“金”标准，但是检测耗费较大。目前临床常用的血25OHD测定方法为化学发光法，该方法检测的成分不仅包括25OHD3，也包括25OHD2及25OHD代谢产物，但不包括1，25(OH)2D，所检测的成分能够代表体内维生素D营养状态。维生素D缺乏风险因素和筛查维生素D缺乏与环境和遗传因素有关。影响维生素D水平的因素很多，包括年龄、肤色、季节、地理纬度、海拔、日照时间、着装习惯、防晒措施、饮食习惯、空气污染、肥胖以及影响维生素D代谢的药物等。老年人皮肤维生素D合成量显著减少，同等程度日照合成维生素D的能力只有年轻人的30%，老年女性维生素D缺乏的风险比男性高1.5倍；黑色素通过吸收紫外线降低皮肤维生素D合成，故肤色黑的人维生素D缺乏的风险更高；而季节、纬度和海拔不同，紫外线的照射时间与强度差异大，秋冬季比春夏季维生素D合成少；随着海拔升高，皮肤合成维生素D会相应的增加。另外，着装习惯和户外活动时间也影响皮肤维生素D的合成。使用防晒霜可使皮肤合成维生素D的总量明显下降。食用多脂鱼可补充维生素D，且野生三文鱼维生素D的含量比人工饲养者高。多项研究显示，城市对流层臭氧量高于农村，致城市居民维生素D缺乏风险明显升高，农村女性维生素D水平比城市女性高。同时，空气污染地区维生素D缺乏现象明显高于无污染地区，若孕期暴露于污染空气，可致胎儿脐带血维生素D水平降低，导致婴儿维生素D缺乏。超重和肥胖与维生素D缺乏风险存在相关性。长期使用某些药物，如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等，可加快体内维生素D分解代谢而致维生素D缺乏。此外，遗传因素也是影响维生素D代谢的原因之一。通过不同人种或者地区的研究，明确了血25OHD水平的差异与维生素D结合蛋白、7脱羟胆固醇还原酶（7-dehydrocholesterolreduc-tase)和25羟化酶的编码基因（上述蛋白质编码基因分别为GC、DHCR7和CYP2R1基因）的遗传变异具有高度相关性。已发现影响25OHD水平的3个重要风险位点，即GC基因rs2282679、DHCR7基因rs7944926和CYP2R1基因rs10741657位点；单个遗传变异位点可解释25OHD水平群体间差异的1%~4%，携带上述3个风险基因型位点的人群，更容易出现25OHD缺乏。此外，药物基因组学研究提示上述基因的遗传变异影响普通维生素D补充后的疗效。虽然维生素D缺乏或不足在全球人群中非常普遍，但并不主张在人群普遍筛查血25OHD水平，而推荐在具有维生素D缺乏风险及需要维持合理维生素D营养状态的人群中进行血25OHD水平的筛查（表1）。表1建议筛查血25OHD水平的人群维生素D与佝偻病/骨软化症佝偻病（rickets）/骨软化症（osteomalacia）是生长板软骨和类骨质矿化障碍所致代谢性骨病。17世纪中叶佝偻病在欧洲工业化国家广泛流行，一度成为危害儿童生命的主要原因，直到20世纪初维生素D的发现，才阐明了维生素D缺乏是佝偻病的病因。在儿童时期，骨骺生长板尚未闭合，生长板软骨矿化障碍导致特征性的骨骼畸形，称为佝偻病；成年后，生长板已闭合，骨重建部位新形成的类骨质矿化障碍，骨矿物质含量减少，致使骨骼易于变形和发生骨折，称为骨软化症。佝偻病多见于6个月至2岁的婴幼儿，可出现方颅，手镯、脚镯征，肋串珠，严重时出现鸡胸、O型腿或X型腿，生长缓慢。骨软化症早期症状不明显，逐渐出现乏力、骨痛、行走困难，严重者出现四肢长骨、肋骨、骨盆和脊柱等处的病理性骨折，身高变矮，甚至卧床不起。维生素D缺乏、维生素D代谢异常及作用异常是佝偻病和骨软化症的重要病因。维生素D缺乏性佝偻病/骨软化症维生素D缺乏和/或钙缺乏可导致佝偻病/骨软化症，又称营养性佝偻病。主要原因是患者缺少日照导致皮肤维生素D3合成不足。其他原因尚有膳食中维生素D缺乏和消化道疾患致维生素D吸收不良，如胃肠切除、小肠吸收不良，肝胆疾病，慢性胰腺炎等。通常认为当血25OHD水平低于10μg/L(25nmol/L)时，就可能引起维生素D缺乏性佝偻病/骨软化症。此时，体内1，25(OH)2D相对不足，肠道钙吸收减少，血液中的离子钙水平偏低，刺激甲状旁腺素分泌，从而增加肠钙吸收及肾小管对钙的重吸收，但升高的甲状旁腺素抑制了肾小管对磷的重吸收，使血磷水平下降，骨骼矿化不良。维生素D代谢异常致佝偻病/骨软化症1α羟化酶缺陷：常见于慢性肾功能不全所致肾性骨营养不良，另外可见于假性维生素D缺乏性佝偻病Ⅰ型（pseudo-vitaminDdeficiencyricketstypeⅠ，PDDRI型），亦称维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型（vitaminD-dependantricketstypeⅠ，VDDRⅠ型），为常染色体隐性遗传疾病。因编码1α-羟化酶的CYP27B1基因突变，使酶功能缺陷，导致1，25(OH)2D合成减少，肠道钙、磷吸收减少，出现低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进，轻微的低磷血症。血清1，25(OH)2D显著降低是该病的特征性生化改变。活性维生素D对该病具有良好的治疗效果。25羟化酶缺乏：主要见于严重的肝功能损伤、药物诱导25羟化酶缺乏和遗传性25羟化酶缺乏，使25OHD生成障碍，导致佝偻病/骨软化症。维生素D作用异常致佝偻病/骨软化症维生素D依赖性佝偻病Ⅱ型（vitaminD-dependantricketstypeⅡ，VDDRⅡ型），又称遗传性维生素D抵抗性佝偻病，为常染色体隐性遗传疾病，因编码维生素D受体的VDR基因突变，导致1，25(OH)2D不能发挥正常的生理功能。血液中1，25(OH)2D显著升高，约有2/3患者并发禿发。低血磷性佝偻病/骨软化症的维生素D代谢异常成纤维细胞生长因子23（fibroblastgrowthfactor23，FGF23）相关低血磷性佝偻病/骨软化症包括遗传性低血磷性佝偻病和肿瘤相关的骨软化症。此类疾病患者血液循环中高水平的FGF23抑制肾小管钠磷共转运蛋白的表达和功能，使尿磷排出增加，血磷下降。同时FGF23抑制1α-羟化酶的合成与活性，使血1，25(OH)2D水平不适当降低，肠道钙磷吸收减少，加重低磷血症，导致矿化障碍，发生佝偻病/骨软化症。维生素D与骨质疏松症骨质疏松症是以骨密度降低、骨组织微结构损伤，导致骨强度下降、骨折危险性增加为特征的全身性骨骼疾病。随着增龄，骨质疏松性骨折风险显著增加，同时易伴发肌少症，使患者的生活质量下降，甚至死亡风险增加。由于维生素D对骨骼和肌肉均发挥着重要的调节作用，其在骨质疏松症的发生、发展和防治中的作用不容忽视。1，25(OH)2D是重要的钙调节激素之一，增加肠道及肾脏钙吸收，促进正钙平衡。维生素D可通过升高血钙水平或直接作用于甲状旁腺，抑制甲状旁腺素分泌，减少继发性甲状旁腺功能亢进症的发生，进而减轻后者引起的过度骨吸收。此外，维生素D通过结合于成骨细胞和骨细胞核的VDR，作用于维生素D反应元件，能够调节多种基因的表达，包括骨钙素、骨形态发生蛋白、成纤维细胞生长因子-23、同源X染色体连锁的磷酸盐调节内肽酶（phosphateregulatingendopeptidasehomologX-linked，PHEX）、低密度脂蛋白相关蛋白-5（LDLreceptorrelatedprotein5，LRP-5）等，影响骨构建、重建和矿化。此外，维生素D还调节骨骼肌细胞的增生、分化、肌管的大小，对肌肉量与肌功能发挥重要影响。骨质疏松症的发生，取决于年轻时获得的峰值骨量和中老年阶段的骨丢失速率。研究表明，D激素是调节骨骼生长发育的重要内分泌激素，青少年阶段，合成及摄取足量的维生素D，能够促进骨骼构建与矿化，有助于获得较高的峰值骨量。此后，充足的维生素D帮助维持正钙平衡，减少骨转换失衡和骨丢失加速。多项研究显示维生素D缺乏与中老年人甲状旁腺素水平增高、骨吸收增加、骨量丢失、跌倒和骨折风险升高相关。随机安慰剂对照研究显示，补充维生素D800~1000IU/d，能够降低骨转换水平，减少骨丢失率，增加腰椎和髋部骨密度。另外，跌倒是骨质疏松性骨折的主要诱因，我国70岁以上人群，跌倒的发生率超过20%，每天补充700~1000IU的维生素D，可明显降低老年人群跌倒的发生。Meta分析表明，维生素D及钙剂联合治疗能够降低老年人群骨折风险。活性维生素D及其类似物在骨质疏松症治疗中也发挥重要作用。临床上常用阿法骨化醇（1α羟维生素D）或骨化三醇［1，25(OH)2维生素D］。由于老年人群皮肤合成维生素D能力下降，肾脏对25OHD的1α羟化能力减弱，活性维生素D尤其适用于老年患者或有肾脏疾病的患者。研究显示，骨化三醇和阿法骨化醇能够改善肌肉功能和平衡能力，降低老年人跌倒风险。老年人群的系统综述显示，骨化三醇和阿法骨化醇能够降低骨吸收生化指标水平，增加骨密度。我国研究也显示，骨化三醇联合碳酸钙治疗，明显增加腰椎和股骨颈骨密度。也有研究表明，骨化三醇和阿法骨化醇能够降低跌倒和非椎体骨折的风险。维生素D骨骼外作用维生素D与2型糖尿病人群研究表明维生素D不足与2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）发生率增加有关，维生素D缺乏是T2DM患病的潜在危险因素。横断面研究提示在T2DM和代谢综合征人群中，维生素D水平与胰岛素敏感性及胰岛β细胞功能具有独立相关性。具有较高25OHD浓度者，空腹及糖负荷后2h血糖水平均较低。纵向队列研究和Meta分析均显示较高维生素D摄入与T2DM发生风险降低存在关联性。观察性研究也揭示维生素D缺乏与糖尿病慢性并发症，如糖尿病性视网膜病变的发生有关。然而，目前对于补充维生素D是否能降低或预防T2DM的发生并无肯定结果。多项双盲随机对照药物试验研究表明维生素D缺乏的糖尿病前期患者，短期或长期补充甚至是大剂量维生素D均不能降低其进展为T2DM的风险。有关维生素D糖调节作用的机制包括：通过直接激活VDR或通过干扰胰岛素受体启动基因区域的维生素D反应元件影响胰岛β细胞的功能；通过增强胰岛素受体与胰岛素反应，改善胰岛素敏感性和葡萄糖转运；诱导胰岛素原向胰岛素转换增加。此外维生素D也可通过间接调节钙稳态影响疾病的进展。最新研究表明活性维生素D通过下丘脑室旁核VDR，起到减少摄食、降低体重、改善糖耐量和胰岛素敏感性的作用。维生素D与心血管疾病心脏及血管平滑肌中表达VDR及1α-羟化酶和24-羟化酶，维生素D可能通过影响或调节炎性反应细胞因子、血管钙化、肾素-血管紧张素-醛固酮系统参与心血管保护作用。维生素D可通过抑制PTH的分泌（PTH可降低脂肪分解）和增加血钙水平（钙会降低肝脏三酰甘油的形成和分泌）等途径改善血脂代谢。低维生素D水平与动脉粥样硬化、冠状动脉疾病、心肌梗死、心力衰竭、卒中、心血管病死率和全因病死率等相关，是心血管疾病的独立危险因素。而补充维生素D对于血压、人群总体的全因病死率及心血管病发病率和病死率的影响存在争议；少量随机对照临床试验表明补充维生素D可以改善心衰患者的预后，但需要进一步确定维生素D缺乏与冠心病、心肌梗死之间是否存在因果联系。维生素D与肌力和跌倒肌力下降是跌倒的诱因之一，已有研究发现补充维生素D可以改善肌力、降低跌倒风险。维生素D既可通过VDR调节靶基因的转录，直接促进肌细胞发育，又可通过快速跨膜通路促进钙离子内流，增强肌肉收缩功能，也可调节血钙和磷水平间接影响肌肉的功能。观察性研究提示，严重维生素D缺乏者肌力下降，跌倒风险增加。随机对照试验结果表明，适量补充维生素D可以改善肌力、降低跌倒风险，尤其是对基础维生素D水平较低的人群，若同时补充钙剂效果更显著，但具体剂量和疗程尚无定论。老年人群跌倒发生率高且后果严重，因此对老年人群补充适量的维生素D对改善肌力和减少跌倒更具价值。维生素D与免疫和肿瘤1，25(OH)2D能够抑制T淋巴细胞的活化和增生，影响细胞因子的表达、诱导单核细胞的分化、增加中性粒细胞和单核细胞的抗菌肽生成、抑制树突状细胞的成熟和分化。动物实验显示1，25(OH)2D可预防1型糖尿病、自身免疫性脑脊髓炎-多发性硬化的发生，一项来自缺乏日光照射地区的研究提示，婴儿期补充维生素D能降低今后1型糖尿病的风险。补充维生素D有助于缓解系统性红斑狼疮、炎性反应性肠病的病情。动物实验和体外细胞培养研究均表明1，25(OH)2D促进细胞分化和抑制肿瘤细胞增生，且具有抗炎、促凋亡、抑制血管生成的特性。多个对结、直肠癌患者的观察性研究表明，血清25OHD水平与癌症发生率呈负相关。但维生素D与肿瘤的相关性仍需要大规模的随机对照研究证实，特别是以防治肿瘤作为主要观察终点的研究。维生素D临床应用维生素D缺乏预防维生素D缺乏的一般措施：增加日照和富含维生素D食物的摄入是预防维生素D缺乏/不足的经济有效的方法。通常，春、夏和秋季11∶00-15∶00将面部和双上臂暴露于阳光5~30min（取决于多因素），每周3次即可达到预防目的。缺少日照时建议补充维生素D，维生素D2或维生素D3均可，二者在疗效和安全性方面无显著差别。对维生素D缺乏高危人群，维生素D摄入量的推荐见表2。表2维生素D缺乏高危人群维生素D补充推荐建议妊娠和哺乳期妇女补充维生素D1500~2000IU/d，而具有维生素D缺乏高风险者可耐受上限是10000IU/d；建议肥胖儿童和成人及用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药和抗艾滋病药物的儿童和成人至少需要同年龄段2~3倍的维生素D方能满足需要。维生素D缺乏的防治策略：对维生素D缺乏的防治，建议用普通维生素D2或D3制剂。不建议单次超大剂量补充维生素D的用法，不推荐用活性维生素D或其类似物纠正维生素D缺乏。对0~1岁维生素D缺乏婴幼儿建议用维生素D2或D32000IU/d或50000IU/周，用6周以使血清25OHD水平达到30μg/L（75nmol/L)以上，继而以400~1000IU/d维持；对1~18岁的维生素D缺乏儿童和青少年，建议用维生素D2或D32000IU/d或50000IU/周，用6周以使血清25OHD水平达30μg/L（75nmol/L)以上，继而以600~1000IU/d维持；对维生素D缺乏所有成年人，建议用50000IU/周或6000IU/d的维生素D2或D38周以使血清25OHD水平达30μg/L（75nmol/L)以上，继而以1500~2000IU/d维持；对肥胖患者、小肠吸收不良综合征患者和正在使用影响维生素D代谢药物的患者，建议用高剂量（常规剂量的2~3倍，至少6000~10000IU/d）的维生素D治疗维生素D缺乏，以达到血清25OHD水平在30μg/L（75nmol/L)以上，继而以3000~6000IU/d维持。在有“肾外”产生1，25(OH)2D的疾病（如结节病、结核病）的患者，用维生素D治疗期间，建议监测血清25OHD水平和血、尿钙水平，以防止高钙血症。对有原发性甲状旁腺功能亢进症并发维生素D缺乏的患者，建议酌情考虑维生素D治疗，且建议监测血清钙水平。启动维生素D治疗后3~6个月，再检测血清25OHD水平，以判断疗效和调整剂量。佝偻病/骨软化症预防营养缺乏性佝偻病/骨软化症需保证足够的维生素D与钙的营养。充足日照是预防维生素D缺乏最为安全和经济有效的办法。缺乏日照时建议补充维生素D预防维生素D缺乏，补充剂量参见上节内容。维生素D缺乏佝偻病/骨软化症患者给予充足的普通维生素D和钙剂干预后，常有显著疗效。维生素D缺乏的治疗剂量参见上节内容。胃肠吸收不良的患者口服维生素D的需要量更大，或采用肌肉注射方式。建议将25OHD水平至少提高到20μg/L（50nmol/L）以上，最好达到30μg/L（75nmol/L）以上。应适当补充钙剂保证人体每日钙需要量。可监测血钙以及尿钙排出量，以便调整维生素D剂量。PDDRⅠ型或VDDRⅠ型的治疗在活性维生素Ｄ及其类似物上市之前，通常用普通维生素Ｄ2万~10万IU/d，但效果不好且易导致体内大量维生素Ｄ蓄积。目前常采用阿法骨化醇0.5~1.5μg/d或骨化三醇0.5~1.0μg/d治疗，同时补充适量钙剂。活性维生素D治疗能使PDDRⅠ型佝偻病完全痊愈，患儿的生长速度趋于正常。VDDRⅡ型患者，由于体内维生素D受体抵抗，需要更大剂量的阿法骨化醇或骨化三醇，甚至需要静脉补充钙剂维持血钙稳定。FGF23相关的低血磷性佝偻病／骨软化症的治疗需要补充磷和使用活性维生素D。采用中性磷酸盐溶液补充磷，骨化三醇剂量为儿童20~30ng/(kg·d)，成人0.50~0.75μg/d，分两次服用。如使用阿法骨化醇，其剂量约为骨化三醇的1.5倍。此类患者通常无需补充钙，除非存在显著的钙缺乏。治疗中需注意监测血钙磷、尿钙磷和血甲状旁腺素的水平。甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，简称甲旁减）是一种少见的内分泌疾病，因甲状旁腺素产生减少导致钙、磷代谢异常，以低钙血症、高磷血症伴PTH水平降低或在不适当的正常范围内为特征，临床上可表现为手足搐搦、癫痫发作，可并发颅内钙化及低钙性白内障等慢性并发症。甲状腺手术是成年起病甲旁减的最常见病因，其经典治疗为长期口服钙剂和维生素D制剂。除了每日补充元素钙1.0~3.0g（分次服用）外，维生素D及其类似物可促进肠道的钙吸收，在甲旁减的长期治疗中具有重要地位。各种维生素D制剂在甲旁减患者中的使用剂量如下：骨化三醇［1，25(OH)2D］：常用剂量为0.25~2.0μg/d，但也有患者需要更大的剂量。由于半衰期短，剂量超过0.75μg/d时建议分次服用；停药后作用消失也较快（2~3d）。阿法骨化醇［1α(OH)D3］：常用剂量为0.5~4.0μg/d，其升高血钙的作用弱于骨化三醇，剂量大约为骨化三醇的1~2倍，半衰期长于骨化三醇，可每日一次服用；停药后作用消失约需1周。普通维生素D（维生素D2或D3）：由于PTH作用缺乏，单独用于甲旁减治疗时需要很大的剂量，且不同患者间剂量变异范围较大，治疗剂量1万~20万U/d，维生素D3作用或强于维生素D2。普通维生素D半衰期长（2~3周），使用剂量较大时可在人体脂肪组织内蓄积，停药后需要更长的时间（2周~4个月）才失效，尤需警惕高钙血症的风险。此外，对于以活性维生素D或PTH1-84为主要治疗方案的患者，推荐每日补充普通维生素D400~800IU，也可根据血清25OHD维生素D水平补充普通维生素D以避免维生素D缺乏或不足。双氢速变固醇（dihydrotachysterol）：常用治疗剂量为0.3~1.0mg/d（每日一次），停用后作用消失时间约为1~3周。国内目前无此制剂。钙剂和维生素D制剂的剂量应个体化，必须定期监测血钙磷水平以及尿钙排量，治疗目标为维持血钙水平轻度低于正常或位于正常低值范围，同时避免高钙尿症。噻嗪类利尿剂可以促进肾小管对钙的重吸收，减少尿钙的排出，联合低盐饮食适用于尿钙水平明显升高的患者。骨质疏松症普通维生素D常作为骨骼健康的基本营养补充剂，但补充普通维生素D在不同人群中增加骨密度、降低骨折和跌倒风险的作用尚存争议。建议骨质疏松症患者接受充足的阳光照射，促进皮肤合成内源性维生素D。日照不足者可每天补充600~1000IU的普通维生素D，也有研究表明对于维生素D缺乏患者每天补充更大剂量的维生素D（＞2000IU/d），可增加骨密度。建议定期监测患者血清25OHD和甲状旁腺素水平，以指导调整普通维生素D的补充剂量，建议至少将血清25OHD浓度调整到20μg/L（50nmol/L）以上，最好在30μg/L（75nmol/L）以上，以防止维生素D缺乏引发的继发性甲状旁腺功能亢进症和骨密度的降低。部分研究显示，每天补充700~1000IU普通维生素D，能够降低跌倒风险。就骨质疏松症的防治而言，不建议患者常规单次补充超大剂量（＞500000IU/年）的普通维生素D，有研究显示其可导致老年人跌倒风险升高。若患者血清25OHD浓度超过150μg/L（375nmol/L）则可能出现维生素D中毒。活性维生素D及其类似物是经过羟基化的维生素D类似物，属于骨质疏松症的治疗药物，推荐用于年龄在65岁以上或血清肌酐清除率小于60mL/min者。临床应用的活性维生素D及其类似物包括骨化三醇和阿法骨化醇等。活性维生素D能够增加肠钙吸收，减少继发性甲状旁腺功能亢进，抑制骨吸收，轻度增加患者骨密度、降低跌倒风险、减少椎体或非椎体骨折风险。活性维生素D可以与其他抗骨质疏松药物联合使用。建议骨质疏松症患者服用骨化三醇的剂量通常为0.25~0.5μg/d，阿法骨化醇的剂量为0.25~1.0μg/d。对于明显缺乏维生素D的骨质疏松症患者，必要时可予普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时给予活性维生素D以发挥其对骨质疏松症的治疗作用。需要注意的是，使用活性维生素D的患者，不能根据血清25OHD浓度调整药物剂量，而可依据血清PTH水平及骨转换生化指标，评估药物的疗效。无论使用普通维生素D，还是活性维生素D制剂，或者两者联合使用，都建议定期监测患者血清钙及24h尿钙浓度，根据其水平调整药物剂量，以避免药物过量所引发的高钙血症或高尿钙的发生，以保证治疗的安全性。艾地骨化醇（eldecalcitol，ED-71）是新型维生素D类似物，其与1，25(OH)2D相比，血清半衰期更长，抑制破骨细胞的活性更强，使骨密度增加的幅度更明显，已在国外上市用于骨质疏松症防治。慢性肾脏病-矿物质和骨异常维生素D代谢异常是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder，CKD-MBD）发生机制中的关键环节。维生素D代谢异常及CKD-MBD可发生于CKD早期，并贯穿于肾功能减退全过程，其与患者并发症及病死率增加密切相关。合理应用活性维生素D及其类似物有助于治疗CKD-MBD，改善患者生存质量。活性维生素D及其类似物在CKD-MBD的应用：活性维生素D及其类似物主要用于CKD继发甲状旁腺功能亢进症的治疗。由于CKD-MBD患者钙、磷和甲状旁腺素间关系复杂且相互影响，因此应用活性维生素D时，应动态观察钙、磷和PTH变化，并综合判断。目前常用于CKD-MBD的维生素D制剂主要有骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇（paricalcitol）等，应用上述药物将血PTH、钙、磷等维持在目标范围。CKD3~5期非透析患者适宜的PTH水平目前尚不清楚，需对患者PTH水平进行早期监测和动态评估，建议将升高的血磷降至接近正常范围，且避免高钙血症。CKD5D期（5期且已透析）患者PTH水平应维持于正常上限的2~9倍。对CKD3~5期非透析患者，如PTH水平高于正常，建议首先积极控制高血磷、低血钙和维生素D缺乏等因素。对CKD4~5期非透析患者，当发生严重且进展性甲状旁腺功能亢进时，可使用骨化三醇或其类似物。近来研究显示帕立骨化醇对CKD非透析患者心血管事件无益，且增加高血钙风险。鉴于维生素D类似物缺乏随机对照研究证明其在CKD预后中的获益，且有增加高钙血症的风险，PTH水平轻中度升高可能是机体的适应性反应，故建议骨化三醇或其类似物主要用于CKD4~5期并发重度进展性继发性甲状旁腺功能亢进者。CKD3~5D期患者使用活性维生素D或其类似物，建议从小剂量开始，如骨化三醇0.25μg/d或阿法骨化醇0.25μg/d或帕立骨化醇1.0μg/d，并根据PTH、钙、磷水平调整剂量（增加或减少原剂量的25%~50%）。CKD5D期患者，如PTH水平超过目标值或在目标范围内进行性升高，建议使用活性维生素D制剂，如骨化三醇0.25~0.5μg/d或阿法骨化醇0.25~1.0μg/d或帕立骨化醇1.0~2.0μg/d。如使用活性维生素D并调整剂量后，PTH仍超过目标值，可间断使用较大剂量活性维生素D冲击治疗，如骨化三醇2.0~4.0μg/次，每周2~3次，并根据PTH水平调整剂量。使用活性维生素D制剂治疗前后应监测患者钙磷水平：CKD3~5期非透析患者，使用活性维生素D制剂后每个月监测血钙磷水平连续3个月，以后每3月1次；每3个月监测1次PTH水平。CKD5D期初始或大剂量使用活性维生素D制剂者，建议第1个月每2周监测l次血钙、磷水平，以后每个月1次；全段PTH水平在开始3个月每个月监测1次，以后每3个月1次。如PTH水平低于正常上限的一半，或出现高钙、高磷血症时，建议活性维生素D制剂减量或停用。活性维生素D与CKD-骨质疏松：CKD3~5D期患者，容易并发骨质疏松，甚至骨质疏松性骨折，髋部、股骨颈和桡骨远端低骨密度可预测CKD3~5D期患者的骨折风险，故建议CKD患者重视骨密度测定，以帮助治疗决策。并发骨质疏松和/或高骨折风险的CKD患者，可考虑使用骨化三醇或其类似物，但需结合CKD分期，并综合考虑血钙、磷和PTH水平：CKD1~2期患者，可参照普通人群，给予钙剂联合骨化三醇或维生素D类似物；CKD3~5期非透析患者，如PTH在正常范围，应参照骨代谢状态或骨活检结果，决定是否予活性维生素D；CKD3~5期非透析患者，如果PTH进行性升高或高于正常值上限，建议使用活性维生素D；CKD5D期患者，根据PTH水平，调整活性维生素D的剂量及给药方法，使PTH水平达到目标值。维生素D类似物在皮肤疾病中的应用人工合成的维生素D类似物卡泊三醇（calcipotriol）是一种选择性维生素D受体激动剂（vitaminDreceptoragonist，VDRA），与VDR结合发挥一系列生物学效应，如控制炎性反应、调节免疫应答、抑制角质形成细胞过度增生、诱导表皮正常分化成熟等。其外用制剂被广泛应用于银屑病、鱼鳞病、掌跖角化病等皮肤病的治疗。卡泊三醇软膏一般用于头皮、面部、皮肤皱褶处以外部位的皮损，搽剂则主要用于头皮部位病灶。卡泊三醇治疗银屑病的使用方法是取软膏／搽剂少量涂于患处皮肤，早晚各一次。一般用药2周起效，6~8周疗效最佳，可使半数以上寻常型银屑病患者皮损完全消退或显著改善。若患者单用卡泊三醇搽剂，则每周用量应少于60mL。当患者单用软膏，或同时使用软膏和搽剂时，每周卡泊三醇总量不应超过5mg，按0.005%浓度计算，即100g卡泊三醇软膏（1mL卡泊三醇搽剂相当于1g软膏）。安全性方面，按照规范的方法，在合适的部位外用适当剂型、剂量的卡泊三醇不会导致高钙血症。一旦发生高钙血症，停药3d后即可缓解。并发肾功能不全、与环磷酰胺合用易导致高钙血症，绝大多数成人患者，每周外用100g以内的软膏或搽剂不会引起血钙升高。卡泊三醇禁用于高钙血症者。有研究提出孕妇及哺乳期妇女外用该药应控制在3~4周、每周25~50g以内。儿童外用卡泊三醇的安全性目前尚未完全确定，故儿童外用卡泊三醇时应更为谨慎。老年患者使用剂量可参照成人水平。维生素D的安全性普通维生素D安全剂量范围宽，人群中极少会长期使用超过最大耐受剂量的维生素D，少有因普通维生素D摄入过量导致中毒的报道。生理剂量补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。尿钙升高可能是监测维生素D过量较为敏感的指标，一般认为24h尿钙大于7.5mmol（300mg）为高钙尿症。尿钙受多种因素的影响，在服用维生素D的人群中，不能简单地认为尿钙升高就是维生素D中毒，典型的维生素D中毒通常表现为高血钙及其相关症状，如烦渴、多尿、呕吐、食欲下降、肾结石等。通常可通过检测血清25OHD浓度判断是否存在维生素D中毒。尽管不同研究间差异很大，导致维生素D中毒的血25OHD水平常在224μg/L（560nmol/L）以上，其对应的维生素D补充剂量多超过每天30000IU，且应用时间较长。对于健康人群，25OHD水平不宜超过150μg/L（375nmol/L），否则中毒风险增加。过量补充维生素D可能导致尿钙升高，尿钙持续超过10mmol/d（400mg/d）可能增加肾结石和肾脏钙盐沉着的风险。然而，由于普通维生素D的安全剂量范围很广，常规剂量补充普通维生素D一般不增加肾结石和肾钙盐沉着、进而损害肾功能的风险。同时常规剂量补充维生素D也不增加心脑血管事件风险，甚至可能有保护作用。维生素D缺乏和过量都可能与血管钙化的发生相关。活性维生素D及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等）导致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合补充钙剂时。活性维生素D剂量越大，发生高钙血症的风险越高。活性维生素D的半衰期短，一旦发现用药期间出现高尿钙或高血钙，应立即减量或停药，特别需要注意同时减少钙剂和含钙食物的摄入，血钙水平多数能很快恢复。对于需要长期使用活性维生素D治疗的患者，建议在启动治疗后的1、3及6个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平，此后建议每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功能，以确定长期治疗方案的安全性。慢性肾功能不全需持续透析的患者，无法测定尿钙磷，使用活性维生素D期间需动态监测血PTH、血钙、血磷是否控制达标，并每年监测异位钙化情况，根据结果及时调整药物剂量。综上所述，维生素D总体安全性好。使用常规剂量普通维生素D一般不需要监测血钙和尿钙；在长期使用活性维生素D、维生素D联合钙剂及其用于CKD患者时，则需要更加关注其安全性。总结维生素D及其类似物目前已广泛用于健康促进、疾病预防和治疗。充足日光照射是预防维生素D缺乏最安全、价廉和有效的手段。对不能充分日照或维生素D营养不足者可补充维生素D。维生素D是防治骨质疏松症的基本健康补充剂。活性维生素D及其类似物在临床上也常被用于佝偻病/骨软化症、骨质疏松症、甲状旁腺功能减退症、CKD-MBD和皮肤疾病等。维生素D及其类似物的使用需要注意其安全性，监测血、尿钙水平，防止维生素D中毒。尽管维生素D对钙、磷代谢调节和骨骼以外的作用被不断发现，但其在糖尿病、肿瘤、免疫疾病和感染性疾病防治中所需的剂量和效果尚不确定。随着未来研究的深入，期待更多新型维生素D制剂和新的药物适应证被不断开发和应用。《维生素D及其类似物的临床应用共识》编写组名单顾问：孟迅吾徐苓廖二元朱汉民黄公怡周学瀛陶天遵组长：夏维波副组长：章振林林华金小岚余卫付勤秘书：李梅王鸥袁凌青成员：(按姓氏笔划排序)丁悦王鸥付勤宁志伟邢小平朱梅刘建民刘跃华李玉坤李梅吴文余卫张克勤陈德才林华岳华金小岚侯建明艳袁凌青袁群生夏维波盛志峰章振林董进程群谢忠建裴育编写组作者单位：北京协和医院（孟迅吾、徐苓、周学瀛、夏维波、余卫、邢小平、刘跃华、李梅、袁群生、王鸥、姜艳）北京医院（黄公怡）中国人民解放军总医院（裴育）北京朝阳医院（宁志伟）上海交通大学附属第六人民医院（章振林、岳华）上海华东医院（朱汉民、程群）上海交通大学医学院附属瑞金医院（刘建民）上海同济大学附属同济医院（张克勤）南京大学医学院附属鼓楼医院（林华）成都军区总医院（金小岚）中国医科大学附属盛京医院（付勤）中南大学湘雅第二医院（廖二元、谢忠建、袁凌青、盛志峰）福建省立医院（侯建明）天津医科大学总医院（朱梅）河北医科大学第三医院（李玉坤）广东省人民医院（吴文）中山大学孙逸仙纪念医院（丁悦）四川大学华西医院（陈德才）哈尔滨医科大学附属第二医院（陶天遵）山西医科大学第一医院（董进）为促进甲状腺疾病患者身心健康，促进患友之间的交流，王培松主治医师创建“甲状腺疾病患友会”，因目前群里人数较多，需要首先扫描下方二维码添加“群管理员”，之后由王培松博士的手下工作人员即“群管理员”手动将您添加到群里面。注意：“群管理员”不是王培松医生本人，群里不提供病情咨询。王培松医生公众号开通啦，诚邀您关注我的公众号，与您一同分享甲状腺诊治最新进展。扫描二维码或者长按下方二维码加关注。谢谢！王培松医生网上工作站二维码

王培松

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