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脊髓空洞的诊断及治疗

脊髓空洞症是一种受损部位脊髓灰质内空洞形成和胶质增生缓慢进展的脊髓退行性变性为病理特征。以颈胸段多见,可累及脑干延髓。临床主要症状是受累脊髓节段平面内的皮肤浅感觉分离，以及受累平面以下的长束症状。【诊断】　　一、病史及症状：　　多见于20-30岁青年，男女之比为3:2。因体表浅感觉分离，病人常发生指端灼、割、刺伤无痛感而就诊，随病情发展渐出现手部肌肉萎缩，下肢出现上运动神经元性瘫痪。　　二、体检发现：　　1.感觉障碍：空洞部位脊髓支配区域浅感觉分离：痛温觉丧失，触觉存在。病变平面以下束性感觉障碍。　　2.运动障碍：因脊髓前角细胞受累，手部小肌肉骨间肌、鱼际肌及前臂尺侧肌萎缩和束颤，严重萎缩时呈爪样手。随病变发展可出现上肢其它肌肉及肩胛带肌、肋间肌萎缩。病变平面以下表现为上运动神经元瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。　　3.植物神经功能障碍：因脊髓侧角受损，致皮肤营养障碍，如皮肤增厚、指端发紫、肿胀、顽固性溃疡、多汗或无汗。下颈段侧角受累，可出现Horner征。　　4.约20%的病人发生关节损害,由于关节痛觉缺失，常因磨损破坏引起脱钙，活动异常而无痛感称Charcot关节。病变波及延髓可出现球麻痹。部分病人常合并脊柱侧弯、弓形足、颅底凹陷、脑积水等。　　三、辅助检查：　　1.腰穿脑脊液压力及成份早期多正常，后期蛋白可增高。　　2.椎管脊髓碘水造影可见脊髓增宽。　　3.脊髓CT或MRI可助确诊，尤其是MRI可排除骨质影响,不需注射造影剂,即可清晰显示空洞的部位、形态、长度范围，是目前诊断脊髓空洞症的最佳方法。四、治疗：目前医学上依然以手术为主，如有小脑扁桃体下疝的需要手术复位，并经颈椎前路或者后路将挤压脊髓的畸形解除，如为下段多可以采用分流从而得到有效控制和治疗。

贾栋

熟读20句话，轻松防治颈椎病！

【陈刚主任防治颈椎病20句歌谣解析】颈椎发病要全休，三周治疗不能少；颈肩臂痛可观察，肢麻腿软须开刀。卧床配合戴颈围，消炎止痛肌松药；理疗牵引羽绒枕，在家调理莫乱跑。保守治疗依自然，气定神闲容易好；三周不好就三月，三月无效人很少。去除压迫需手术，病情严重早为妙；手术风险百有五，十之八九病痛消。保健关键少低头，头颈对抗颈椎操；戒烟止咳学游泳，避免跳蹦和过劳。【颈椎发病要全休，三周治疗不能少；颈肩臂痛可观察，肢麻腿软须开刀】一、颈椎病总体概括1、什么是颈椎病如果颈椎间盘会出现退变老化，退化的颈椎间盘会出现膨出或突出，严重的伴有椎体病理性不稳和松动，引起椎骨和小关节增生形成骨刺。不稳的椎间盘和骨刺会刺激损伤周围的脊髓、神经、血管，产生相应的一系列症状，这种病症就叫颈椎病。颈椎病起病和缓隐秘，多发于中老年人，是一种老年病。不过临床上年轻人（最小16岁）就发生颈椎病的并不罕见，这主要与不良的工作生活习惯如：过度低头学习、迷恋手机电脑、长期伏案工作又不注意颈椎保健卫生等有关。2、颈椎病分型分六种类型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型以及混合型。A、颈型颈椎病可以是独立的一种类型，也可以是其他类型颈椎病的早期阶段。多表现为头颈、项背疼痛僵硬，肩关节周围及/或肩胛骨内侧或上边钝痛。B、神经根型颈椎病——以颈肩背及上肢疼痛麻木为主，严重的手可以无力，80~90%保守治疗效果良好，但症状会有复发。C、脊髓型颈椎病——以四肢无力麻木、手部不灵活、行走不稳似踩棉花等症状为特点，这种类型最严重，并且常被误诊为脑梗塞和腰突症。D、交感神经型（多）和椎动脉型颈椎病（极少）——颈肩背痛、头晕头痛、心慌胸闷、恶心呕吐、视力模糊等症状最为常见，这种类型的颈椎病无论诊断还是治疗都困难，因为以植物神经紊乱为特点，所以常常被误诊为：神经官能症、更年期综合征、抑郁症、心脏病等等，多奔走于神经科、消化科、耳鼻喉、心血管等科室而得不到合适的诊治。3、颈椎病保守治疗中最重要的两点：休息和疗程颈椎发病要全休，强调的是休息，休息是颈椎病治疗最重要的第一步，必要时需要绝对卧床休息。因任何头颈上肢的劳力、运动，都会使颈椎间盘内压增高，也就会使神经压迫、刺激、缺血、炎症加重。相反充分休息，特别是卧床，会有效降低颈椎间盘内压，使神经压迫、刺激、缺血、炎症减轻，减轻颈椎病症状。在颈椎病发病急性期，各种运动包括所谓颈椎操都是大忌。要静，不要动，越动病越重。如果不注意休息，将影响颈椎病其他治疗效果，甚至完全无效；如果注意休息，有些轻度颈椎病症状会明显缓解。三周治疗不能少！任何疾病的康复都不可能一蹴而就，都需要时间。人体一般炎症从发生、发展、高峰、消退的自然过程是三周左右，而轻中度颈椎病主要症状如果是颈肩背和上肢疼痛，那么神经损伤性炎症就是重要因素，而炎症消退就需要三周左右时间。如果充分休息，辅以抗炎药物，可能缩短恢复时间。如果致炎病理因素始终存在，或没有制动休息，就会延长恢复时间，甚至达到保守治疗观察时间的上限-----三个月也不会缓解症状。总之，保守治疗少于三周，一般很难起效。【卧床配合戴颈围，消炎止痛肌松药；理疗牵引羽绒枕，在家调理莫乱跑。保守治疗依自然，气定神闲容易好；三周不好就三月，三月无效人很少】二、颈椎病保守治疗要点1、颈椎病保守治疗保守治疗方面，主要是卧床休息或适当限制颈椎负重。卧床是颈椎间盘最充分的休息体位，卧床时间一般以3~5天为宜，以度过症状最重的急性期。限制颈椎负重的方法，除了卧床，还包括佩戴软颈围和颈托。颈托可以限制颈椎负重和活动，还有保暖防寒作用，能比较有效地缓解疼痛。一般在卧床结束起身活动时候佩戴，时间掌握在2~3周，时间过长会出现颈部肌肉萎缩，反倒对颈椎不利。这是所有保守治疗中最基础、最关键也是最有效的方法。2、保守治疗药物选择药物是综合保守治疗颈椎病的一种辅助手段，但不是最重要的。迄今为止没有一种专门治疗颈椎病有奇效的“灵丹妙药”。临床上常使用的药物包括：消炎镇痛药物、肌肉松弛剂、维生素B12、维生素E、镇静剂、前裂腺素制剂及类固醇激素等等。消炎镇痛药物主要在疼痛剧烈时使用；由于肌肉痉挛产生肩关节活动受限或手活动不灵活时使用肌肉松弛剂。维生素B12和维生素E能够改善血液循环，帮助提高神经功能，在手指麻痹时使用。为了抑制急性炎症有时需要使用一周左右类固醇激素；另外，为了改善血液循环也可使用有血管扩张作用的前裂腺素制剂，患者睡眠不良可以使用镇静剂。需要注意的是，高龄病人服用肌松剂和镇静剂容易跌倒，所以要慎用。3、理疗和牵引的原理和注意事项物理治疗简称理疗，由于其简便易行，经常做为颈椎病的辅助治疗。理疗有加速炎性水肿消退和松弛肌肉痉挛的作用。常用神灯、超声波、超短波等方法，一般由专门理疗师治疗。热疗（热水澡、蒸气浴）、蜡疗也是有帮助的。平素要注意房间和局部保暖。颈椎牵引是颈椎病保守治疗中最常用的方法之一，一般做颌枕吊带牵引，它适用于除脊髓型以外的各型颈椎病。它可解除肌肉痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力，从而减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激，并使嵌顿在小关节内的滑膜皱襞复位。坐卧位均可牵引，头前屈15°左右，牵引重量2~6公斤，牵引时间以项背部肌肉能耐受为限，每日数次，每次1小时。如无不适者，可持续牵引，每日6~8小时，2~3周为一疗程。有些病人牵引后症状加重或出现新的症状，这样的病人就应终止牵引。注意应该在佩戴颈围的情况下配合牵引。牵引的问题是取得疗效不能持久，这样就更需要用颈围维持。4、谈一谈正确的推拿按摩推拿按摩在中国有悠久的传统，深受推崇。但是颈椎病做推拿按摩也有其适应证和禁忌症，我们应当在明确诊断之后，再考虑是否需要这种方法治疗，这才是安全的。当长时间伏案工作，造成颈部劳损、肌肉痉挛疼痛时，经过手法按摩，可使肌肉放松，病人常常感觉舒服。但是在不了解病情，没有颈椎MRI等能反映脊髓受压状态的情况下，盲目对颈椎施加外力，这不仅不利于治疗，反而有可能加重病情。对脊髓型颈椎病或者因为发育性颈椎管狭窄，脊髓已接近于受压状态的病人，尤其应绝对禁忌推拿与按摩。事实上，这类病例因推拿按摩而发生四肢瘫痪的临床报道已有不少。所以是否可以推拿按摩应该由颈椎病专家根据病情做出意见；推拿按摩必须到正规医院，请具有综合医疗知识的推拿科医生操作。5、什么枕头对颈椎是好的一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。羽绒枕因对颈椎曲度有良好的适应性和保暖性，比较适合颈椎病患者。6、保守治疗颈椎病的原理是依据颈椎病的自然病程任何疾病的治疗都需要有良好的生活习惯和积极的生活态度。颈椎病也是如此，一定要在保守治疗过程中保持放松的心态和正确的生活工作习惯，避免保守治疗流于形式。基本上经过三个月左右的正规保守治疗，绝大部份患者都能得到明显的好转。【去除压迫需手术，病情严重早为妙；手术风险百有五，十之八九病痛消】三、关于颈椎病的手术治疗1、严重的颈椎病为什么需要手术颈椎病是椎间盘突出、骨刺和椎骨松动压迫刺激了颈部神经或血管，这样神经就受到直接和间接损伤，如果没有得到确切治疗，这些致病因素长期存在，神经会相继出现炎症水肿、缺血代谢紊乱、脱髓鞘改变及细胞坏死，患者自己能察觉的就是肢体疼痛、麻木、无力、抓握行走困难，甚至出现一个胳膊或四肢瘫痪。就像一块石头压住了一棵青苗，有的青苗能适应，有的青苗不行，就会逐渐变黄，最后死亡。搬开石头解救青苗与手术减压解放神经是一个道理，要把握时机，要及时果断。手术治疗主要的目的是消除突出的椎间盘组织或骨刺对神经造成的卡压，使松动的颈椎重新获得稳定，改善神经脊髓的血液循环。不管卡压的是神经根还是脊髓，切除这些致病的组织结构，让神经得到一个很好的松解、解放，这是最终的目的。方法很多，可以从颈椎前面进去，把突出的椎间盘去掉，也可以从颈椎后边把椎管打开。这些手术技术已经非常成熟。2、颈椎病的手术时机神经根型：第一就是颈部、肩部或臂部的疼痛麻木症状非常剧烈，有的甚至延伸到手指，夜里睡不着觉，严重影响生活。用镇痛药都不能缓解，这个时候就要手术。尤其颈椎磁共振显示神经卡压非常严重时，如不及时手术，可能会神经坏死。第二种情况是颈椎病很疼，影响生活，经一个月甚至两三个月的治疗观察没有缓解，这个时候也要做手术。脊髓型：需要手术治疗，保守治疗无效。如果不及时治疗，多数（60—80%）病人病情将越来越加重，最终结果是瘫痪。所以这种类型的颈椎病，一经确诊就应该尽快手术治疗，病情越轻手术越早，效果越好。如果神经已经坏死，即使手术也不能挽救。3、颈椎病手术并不可怕大多数神经根型、交感型、椎动脉型颈椎病，预后是良好的，经过药物、牵引。按摩、理疗及功能锻炼等系统的治疗，一般可以取得明显的效果。对于病情比较严重的患者，即使脊髓型颈椎病，采用手术方法去除突出的椎间盘或骨刺对神经根、脊髓和椎动脉的压迫，绝大多数治疗效果也很好，患者可痊愈或明显好转。本人从1997年至今主刀完成颈椎开放手术1000余例，手术优良率85%，并发症为6.67%(27/405，2013年统计)，无手术直接死亡与瘫痪纪录。颈椎等离子微创手术300余例，并发症2.1%（均治愈），术后随访有效率：术后当天95%，术后2个月81%，术后半年76%，术后三年73%。颈椎病病人如果患有一些其他方面的严重疾病，或者本身身体有一些其他方面的问题，这叫手术禁忌症。比如有很严重的心脏（例如急性心梗）问题，或者有很严重的肺气肿，或者是哮喘，这种病人一般不能够耐受全麻不能耐受手术。【保健关键少低头，头颈对抗颈椎操；戒烟止咳学游泳，避免跳蹦和过劳】四、颈椎保健1．避免长期低头姿势和颈部外伤颈椎的主要作用是支持头颅，保护神经。生活中，头颅常常发生不同方向的活动，并处于不同姿态。这要求颈椎既能动态的活动，又能在不同姿势给予稳定的支持。当椎间盘退变，节段之间不稳定，或肌肉不够发达时，颈椎的这些功能就减弱了。因此，长时间伏案操作，例如操作计算机、读书、写作、打牌等，或者长时间端坐于一种固定的姿势，例如开车、开会，或者头颈意外地做某种动作，例如坐车时睡觉、相互打斗、手法推拿、落枕等，这些情况都可能使颈椎发生某种程度的急慢性损伤，引发颈椎病。总之，静止地、强迫地长时间处于某种负重姿势，对颈椎是不利的。要避免长时间低头工作，改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。避免颈部外伤，乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免加重损伤。另外，夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，避免用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。2、颈椎保健操坚持做颈椎保健操，是很多治疗之中相对最“长治久安”的项目。需要指出的是，这需要在医生指导下缓慢进行；在颈椎病发作期不要做，对于高危颈椎病人来说也应慎重锻炼。如果锻炼后症状加重，应立即停止；有的可以减少动作幅度或强度。1）“头手较劲”运动这项体操能通过对颈肩肌肉的锻炼，增强肌肉力量，改善肌肉的顺应性，缓解肌肉的痉挛紧张症状，防止关节僵硬，改善血液循环。从而促进炎症消退、减轻疼痛、恢复肌肉功能，增强颈椎的稳定性。具体操作方法如下：①后伸较力：两手手指交叉置于头后，手臂用力向前，颈部用力向后，头手较劲。②侧方较力：一手掌置于头侧面，手臂与颈部用力较劲，作等长收缩。③前屈较力：双手置于额部，手臂与颈屈肌肉群用力较劲。2）肩胛带肌肉功能练习肩胛带肌肉“强劲”，也是保护颈椎的基础。因为，躯干和上肢肩胛由锁骨和肩胛带周围肌肉连接，肩胛带的肌力减弱，就不能支持上肢的重量和用力，会使颈椎间盘和椎间关节的应力增加。进一步还可以引起斜角肌的痉挛，出现继发性胸廓出口综合症。肩胛带肌肉功能练习，不单适合颈椎保健，也适合颈椎固定术后康复疗法，具体操作方法如下：①.“十点十分”姿势：站定或者坐定，双上肢上举向外上伸直，指向钟表十点十分方向，手掌朝向外，坚持10秒钟后放下，间隔10秒，反复10次。②.“耸双肩”保健：站定或者坐定，反复上耸双肩，保持颈部不动。3）“隔墙看戏”练习站定或者坐定，“昂首挺胸”，足跟不离地，头颈努力向上，好像“隔墙看戏”，要避开刚刚遮挡目光的“屏风”。以上四组运动每天坚持3次，早中晚各一次。每个动作坚持10秒钟，间隔10秒，每组反复10次。刚开始可以每次6秒，循序渐进；在适应之后逐渐增加运动强度至15秒，以运动后肌肉有轻微酸胀感为宜。除了这些运动练习外，我们平常熟悉的颈部前屈、后伸、侧屈等颈部活动，也能减缓肩颈疼痛。如果你觉得颈部长期疼痛，最好去医院做一个详细检查，确定疼痛的原因。如果在没有弄清楚颈椎的骨骼、肌肉、血管和神经究竟受到了怎样的压迫之前，就跟着书或电视上做如俯卧撑、头上顶书练站姿、“摇头晃脑”、“撞大树”等运动，只能加重颈椎疼痛。3、戒烟和体育锻炼颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。

蔡平

三因即隆、赤巴、培根三大因素。藏医认为隆、赤巴、培根三大因素是构成人体生命活动的三种能量物质，也是引

三因即隆、赤巴、培根三大因素。藏医认为隆、赤巴、培根三大因素是构成人体生命活动的三种能量物质，也是引发疾病的三种因素。在正常生理状态下，是保持人体平衡、协调和维持生命活动的健康因素但在病理状态下，则成为人体失去平衡、协调和危害生命活动的致病因素。隆病：隆病是人体固有的具有六种性能的隆物质，在内外各种因素的影响下，发生增、衰、紊乱，失去平衡，导致病理变化，形成危害人体的一种疾病。病因有以下三方面:饮食方面过分进食苦、辛涩三味和性轻、糙、硬、细、动、寒的药物和饮食。生活方面房事过度，多次饥饿，睡眠不足，劳身劳心，大量失血，泄泻太甚，寒风侵袭，营养不足，强忍二便或无便意努责；情志方面失望恸哭，悲伤抑郁，思虑过度等均能引起隆病发生。1.隆病分类：分类一般按疾病性质、发病部位、内部性质来区分。按疾病性质分为“阿哇达”症、后仰症、前俯症、腮僵症、结舌症、侧弓症、脉痉挛症、半身干枯症、全身干枯症、木僵症、臂瘫症、“布夏则”、跛行症、腿僵症、狼头膝风、踝刺痛、拘挛、“卡力”症、足麻症、足烧症等20种。归纳为僵直、拘挛、枯、肿胀、跛行、疼痛、精神障碍、昏厥等8种。按发病部位分为皮肤隆、肌肉隆、脂肪隆、脉隆、筋隆、血隆、骨隆、关节隆、骨髓隆、精府隆、肺隆、心隆、肝隆、肾隆、胃隆、食道隆、子宫隆、头隆、目隆、耳隆、鼻隆、齿隆等28种，归纳为头隆、心隆、肺隆、肝隆、胃隆、大肠隆肾隆等7种疾病。内部性质分为维命隆病、上行隆病、遍布隆病、伴火隆病、下泄隆病等5种单纯隆病及上述5种单纯隆病与赤巴病结合的5种赤巴型二合病、5种培根型二合病共15种，合计63种。症状分总症状和具体症状:总症状表现为脉空而浮，尿液色如草滩积水，青而清沏，一般不发生转变（冷却后收缩），如果转变则质地稀疏。舌苔干而糙，舌体色红，口有涩味。好嬉游，多嘘叹，心神不安，头昏耳鸣，痛无定处，身寒发抖，活动则全身刺痛或酸痛，身懒倦怠，四肢拘挛僵直，皮肉有分离感，骨骼疼痛欲折，动辄痛甚，酸麻，夜不能寐，呵欠频发，全身战栗，常伸懒腰，暴躁易怒，髋腰及关节痛如杖击，后囟、前胸、两腮等剧痛，大椎等隆（风）穴开放，按之疼痛，空呕欲吐，黎明时咯吐泡沫状痰液，腹胀肠呜，晨夕或食物消化后容易发病。另外，享用对隆病有益的饮食和起居则感舒服，食用与隆病有害的饮食和起居则感疼痛者可认定为隆病。2.隆病按种分类：（1）“阿哇达”症:下体之隆（风）被阻，逆向上行，侵入头部和上体，引起类似后仰症、前弓症的一种疾病。或者，心血管中侵入隆（风）引起的一种丧失知觉的疾病。症状为身体俯曲如弓，无知觉，双目直视，呼吸困难，喉咙作鸽呜声。《宇妥亲阅》中说，此病如在失血过多后发生，则难治。（2）后仰症、前俯症:隆侵扰上体内外而引发的一种疾病，其症状，后仰症为胸骨突出，头颈后仰；前俯症为颈椎隆突、头颈向内弯曲。共同症状为逐渐疼痛加重，牙关紧闭，嘴唇青黑，呵欠频多，口吐黏液，大汗淋漓，身体肌肉松弛。外力撞击上体要害部位所引起的外伤仰俯症属于此类疾病《宇妥亲阅》说:“外伤仰俯症应弃之。”是难治之疾病。（3）腮僵症:两腮上下部位神经上面的隆被扰乱而发病。症状为开合下颌功能丧失，牙关紧闭，下唇垂吊，不能开合。（4）结舌症:隆侵入司理语言的神经而发病。症状为语言蹇涩，吞咽困难，说话不清，哑然失音。（5）侧弓症:隆侵入上体，致使上体一侧弯曲，一侧面部和口角歪斜。症状为头部震颤，不闻声音，目睁不合，半身或下体沉重。尤其是此症是由遍行隆引起的，故而心区刺痛，入睡或初醒时惊悸不安。（6）脉痉挛症:隆（风）随血液窜行，侵入头顶的脉道而发病。症见百会处刺痛，血瘀，知觉消失。病情严重而难治者，头顶肤色变黑，疼痛剧烈。（7）半身干枯症:隆邪被扰乱而侵入半边身体，致使半边身体的脉络和筋腱干枯的一种疾病。症见半身麻木，关节活动能力丧失，逐渐半身肌肉干枯萎缩，此病治疗困难。（8）全身干枯症:同上，全身的脉络和筋腱干枯，麻木不仁，偏废不用。（9）木僵症:培根性不消化症（未消化的食物精微）阻塞隆通行的脉道而发病。症见身体不能俯仰，强直如木，特别是下肢强直。（10）臂瘫症:隆被扰乱侵入肩胛而发病。症状为两肩疼痛，两臂筋腱拘挛，不能伸举。迁延日久则造成手臂刺痛，失去活动能力。（11）“布夏则”:隆邪侵入手掌中的脉络而发病。症状为手指筋腱拘挛，持握功能失却，手指疼痛。（12）跛行症:居于腰部的隆邪侵入大腿内侧的筋腱而发病。症状是行走时下肢发颤，发病一侧的关节松弛，乃至拖腿跛行。（13）腿僵症:进食性重、腻、凉、钝易引发培根病的饮食后嗜睡，或过多进食上述性质的饮食引起消化不良，未消化的浊物窜入大腿、小腿导致痰湿和脂肪过分增大，附着于大腿内的脉络和筋腱而发病。症状为腿部温度减弱，麻木不仁，逐步僵硬，沉重，举步艰难。（14）狼头膝风:隆邪和血证引发膝盖肿大状如豺狼头。小腿胫面的筋腱到黑蛙肌之间部位红肿。爬坡下肢酸麻，下坡则难以行走，下肢屈伸艰难。（15）踝刺痛:隆邪侵入踝骨而发病。症状是起初两足疼痛，中期踝骨疼痛，后期两腿长短不齐而跛足拖行。（16）拘挛:隆邪侵入足跟筋腱而发病，与足趾相连的各筋腱和向大腿走向的筋腱均疼痛，小腿强直，全身也随之拘挛，屈伸艰难。（17）“卡力”症:为身体拘挛症和“布夏则”的合并症，具有上述两症的共同症状。（18）足麻症:痰湿与隆邪相混杂而发病。其症状《宇妥亲阅》中说:“两足酸麻而灼痛。”麻木不仁，有时钝痛，有时闪痛。（19）足烧症:由血证和赤巴病引发，其症状两足灼热，行走时热更甚。3.隆病部位分类及症状：（1）皮肤隆病:隆邪散布于皮肤，引起皮肤灼痛，粗糙如鸡皮状，有酸麻感，（2）肌肉隆病:隆邪扩散于肌肉，引起肌肉肿胀，肤色异变，丘疹漫发，（3）脂肪隆病:隆邪侵入脂肪。症见不思饮食，身体肿痛，肉核肿大。（4）脉隆病:隆邪侵入脉道。症见病变脉管空虚而肿胀变粗，空虚或变硬、无知觉（5）筋隆病:隆邪侵入大筋，症见四肢拘挛强直。（6）血隆病:隆邪侵入血液，症见嗜睡倦怠，血管红紫，肤色无华（7）骨隆病:隆邪侵入骨骼，症见骨骼痛如针扎四肢刺痛，肌肉萎缩体力衰弱。（8）关节隆病:隆邪侵入关节。症见局部关节肿胀、变形、凹凸错位，骨质增生。尤其侵入四肢关节，关节肿大变粗肿大的关节色白者为隆邪侵入所引起，色红者为血病侵入所引起，色青者为培根病邪侵入所引起。如果隆邪被血病所激发则出现关节拘挛僵直、颤抖等症状。（9）骨髓隆病:隆侵入骨髓。症见失眠不寐，呵欠频作，骨等有被绳缚之感用手挤按则觉舒服。（10）精府隆病:隆邪侵入精液或精府。症见滑精遗精或精液不出，虽有精液但不能受孕，全体肌肉干枯，肤色异变（11）心隆病:隆邪侵入心脏。症状为身体战栗、胸闷气满、嘘气频发，胡言乱语，头晕目眩，失眠不寐，心神不定（12）肺隆病:隆邪侵入肺部。症见面部肿胀，夜不能寐，咳嗽不止，咯吐泡沫状痰液。（13）肝隆病:隆邪侵入肝脏，症见嗳气频发，上体刺痛，脊椎两边肌肉疼痛，不思饮食，视物模糊，尤其晨夕时分肝如倒悬，剧烈疼痛。（14）脾隆病:隆邪侵入脾脏。症见全身肿胀，胃部胀满，脾区疼痛。（15）肾隆病:隆邪侵入肾脏。症见肾腰拧痛，耳内疼痛，耳鸣不止。（16）食道隆病:隆邪侵入胃上部食物运行的部位。症见进食则痛，消化后感觉舒服。（17）胃隆病:隆邪侵入容纳食物还未及消化的胃部。症见胃部胀鸣，打嗝呕吐，食欲不振、大渴欲饮，呼吸急促，胃下小肠部位也出现胀鸣不适。（18）大肠隆病:隆邪侵入大肠，大肠部位疼痛胀鸣，大便阻塞不通。（19）胆隆病:隆邪侵入胆囊。症见消化不良，膜发黄，胆囊肿大，刺痛。（20）肛门隆病:隆邪侵入大肠下端直肠和肛门部位。症见矢气不通，腹胀、大便干燥难下或带声下泻。（21）膀胱隆病:隆邪侵入膀胱。症见膀胱发冷肿胀，小便不利或淋漓频数。（22）子宫隆病:隆邪侵入子宫。症见宫体肿大，血滞结痞，月经闭止或过多。（23）头隆病:隆邪侵入头部。症见脑痛、头晕，神志不清，行路摇晃，不能自持。（24）目隆病:隆邪侵入眼睛。症见目睛脉络发红，眼球外突欲出，特别眼着冷风后刺痛加剧，羞明惧风。（25）耳隆病:隆邪侵入耳道。症见耳鸣，耳内空虚或刺痛。（26）鼻隆病:隆邪侵入鼻腔。症见鼻塞不通，清涕不止，嗅觉不灵。（27）齿隆病:症状为牙齿和两腮发麻疼痛，牙龈炎肿。隆邪侵入全身，则出现上述的总症状。4.功能性隆病有以下几种：（1）维命隆病:常食无营养粗食，剧烈劳作，过度饥饿或过度饱食，致使人体固有的维命隆功能紊乱而发此病。症状为隆邪伤及头脑和五官，引起头昏目眩，心神不安，感冒咽肿，吞咽困难，吸气艰难等。（2）上行隆病:抑制喷嚏、打嗝和呕吐，或勉力负重，大哭大笑等致使上行隆功能紊乱而发此病。症状为说话不清，口角歪斜，意识紊乱，体力衰损等。（3）遍行隆病:长久静坐或突然行走过度，摔跤腾跳，竞技比赛，常食无营养粗食，遭受严重惊吓等。症状为精液和体力衰损，全身肿胀，易染感冒及瘟疫，四肢疼痛，触觉迟钝，皮肤瘙痒等。（4）伴火隆病:过食难消化的食物，睡眠无规律，致使伴火隆功能衰减而发病。症状为胃寒不消化，无食欲，常呕吐，腹内出现有血和赤巴混合疾病的症状，或者易发痞瘤和消化不良等疾病。（5）下泄隆病:常食粗糙和性重的食物，造成二便不通，经常骑马坐车，致使下泄隆功能紊乱而发病。症状为尿闭或尿频，大便干结，滑精遗精，易发肛门疾病，髋腰以下骨头酸痛，四肢关节松弛，跛行。以上五种隆功能性疾病中任何一种与赤巴病并发，症状为发烧，尿色发黄，巩膜黄染；与培根病并发，症见身体沉重，发冷，神志浑噩。（ニ）赤巴病：赤巴病是“体内脂肪和胆汁，如火燃烧所致病”。也就是说人体中火元形成的具有腻、锐、热、轻、臭、泻、湿七种特性的物质燃烧产生热量，用来消化食物，藏医将这种物质称之为赤巴。赤巴的生理功能是产生热能，维持人体生命活动。赤巴一旦受外因影响发生病理变化则成为赤巴病。此病是以体温高热、发病迅速、病势亢盛为特点的一种疾病。病因分内因和外因。内因是由于人们不能正确对待取舍，性情暴怒，导致无明而产生嗔怒，嗔怒产生赤巴病。其外因是如脏腑器官被刀枪等武器所伤或外伤炎肿、感染；过食辛味食物或盐、酸酒等不适宜赤巴病的饮食，或饮食过度不消化，饮食不卫生或病毒感染等，紊乱机体平衡的各种因素都将引发赤巴病。1.赤巴病的分类：赤巴病有以下几种分类法，按种类分有4类13种。（1）生理性赤巴过剩病:人体固有的具有7种性能的生理性赤巴在4种外因（饮食、起居、时令、不明原因）影响下，常量发生过剩而病变，又称赤巴热病，详见热病治疗条。（2）胃火赤巴病:主要针对能消赤巴（腐熟和消化食物的热能）而言，又称为身体热能症或主体热能症。由于隆、培根、血及未消化的食糜等侵入能消赤巴的位置，迫使能消赤巴外窜散布于隆的位置、未消化的位置（胃）培根的位置及血液的位置而发病，因此又分赤巴窜入隆、未消化、培根及血液位置等4种。（3）胆溢病:肝脏旁边的胆囊被胃瘤挤压，胆汁外溢；被肝瘤挤压胆汁外溢；胆囊本身的痞瘤，被迫胆汁外溢；或外伤伤及胆囊和风侵入胆囊，造成胆汁逸出等4种。（4）综合赤巴病:上述生理性赤巴过剩病、胃火赤巴病和胆溢病共同作用，引起胆汁增盛，窜入脉道。这种胆汁窜入脉道病又分为5种，即外伤感染使胆汁窜入脉道，隆、培根、赤巴等紊乱迫使胆汁窜脉道，瘟疫传染病致使胆汁窜入脉道，饮食、生活起居反常引起胆汁窜入脉道及其肤黄症、目黄症等。上述赤巴病计13种。另外，南派医书《安乐如意》《善言金饰》中分为散布3种，外溢3种，逸出2种，窜入脉道3种，肤黄、目黄2种共13种。另外，还有将疾病初期被外因引发的赤巴病和后期的5种胆病称为本系单纯赤巴病；中期的4种散布症和外溢症，窜入症2种被称为他系并发性赤巴病。按发病部位分有19种:皮肤赤巴病、肌肉赤巴病、脉赤巴病、骨赤巴病、肺赤巴病、心赤巴病、肝赤巴病、脾赤巴病肾赤巴病、胃赤巴病、大肠赤巴病、小肠赤巴病、膀胱赤巴病、子宫赤巴病头赤巴病、目赤巴病、耳赤巴病、鼻赤巴病、舌赤巴病等。按功能性赤巴病分有15种:能消赤巴病、能作

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防治颈椎病20句歌谣解析

颈椎发病要全休，三周治疗不能少；颈肩臂痛可观察，肢麻腿软须开刀。一、颈椎病总体概括1、什么是颈椎病如果颈椎间盘会出现退变老化，退化的颈椎间盘会出现膨出或突出，严重的伴有椎体病理性不稳和松动，引起椎骨和小关节增生形成骨刺。不稳的椎间盘和骨刺会刺激损伤周围的脊髓、神经、血管，产生相应的一系列症状，这种病症就叫颈椎病。颈椎病起病和缓隐秘，多发于中老年人，是一种老年病。不过临床上年轻人（最小16岁）就发生颈椎病的并不罕见，这主要与不良的工作生活习惯如：过度低头学习、迷恋手机电脑、长期伏案工作又不注意颈椎保健卫生等有关。2、颈椎病分型分六种类型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型以及混合型。A、颈型颈椎病可以是独立的一种类型，也可以是其他类型颈椎病的早期阶段。多表现为头颈、项背疼痛僵硬，肩关节周围及/或肩胛骨内侧或上边钝痛。B、神经根型颈椎病——以颈肩背及上肢疼痛麻木为主，严重的手可以无力，80~90%保守治疗效果良好，但症状会有复发。C、脊髓型颈椎病——以四肢无力麻木、手部不灵活、行走不稳似踩棉花等症状为特点，这种类型最严重，并且常被误诊为脑梗塞和腰突症。D、交感神经型（多）和椎动脉型颈椎病（极少）——颈肩背痛、头晕头痛、心慌胸闷、恶心呕吐、视力模糊等症状最为常见，这种类型的颈椎病无论诊断还是治疗都困难，因为以植物神经紊乱为特点，所以常常被误诊为：神经官能症、更年期综合征、抑郁症、心脏病等等，多奔走于神经科、消化科、耳鼻喉、心血管等科室而得不到合适的诊治。3、颈椎病保守治疗中最重要的两点：休息和疗程颈椎发病要全休，强调的是休息，休息是颈椎病治疗最重要的第一步，必要时需要绝对卧床休息。因任何头颈上肢的劳力、运动，都会使颈椎间盘内压增高，也就会使神经压迫、刺激、缺血、炎症加重。相反充分休息，特别是卧床，会有效降低颈椎间盘内压，使神经压迫、刺激、缺血、炎症减轻，减轻颈椎病症状。在颈椎病发病急性期，各种运动包括所谓颈椎操都是大忌。要静，不要动，越动病越重。如果不注意休息，将影响颈椎病其他治疗效果，甚至完全无效；如果注意休息，有些轻度颈椎病症状会明显缓解。三周治疗不能少！任何疾病的康复都不可能一蹴而就，都需要时间。人体一般炎症从发生、发展、高峰、消退的自然过程是三周左右，而轻中度颈椎病主要症状如果是颈肩背和上肢疼痛，那么神经损伤性炎症就是重要因素，而炎症消退就需要三周左右时间。如果充分休息，辅以抗炎药物，可能缩短恢复时间。如果致炎病理因素始终存在，或没有制动休息，就会延长恢复时间，甚至达到保守治疗观察时间的上限——三个月也不会缓解症状。总之，保守治疗少于三周，一般很难起效。卧床配合戴颈围，消炎止痛肌松药；理疗牵引羽绒枕，在家调理莫乱跑。保守治疗依自然，气定神闲容易好；三周不好就三月，三月无效人很少。二、颈椎病保守治疗要点1、颈椎病保守治疗保守治疗方面，主要是卧床休息或适当限制颈椎负重。卧床是颈椎间盘最充分的休息体位，卧床时间一般以3~5天为宜，以度过症状最重的急性期。限制颈椎负重的方法，除了卧床，还包括佩戴软颈围和颈托。颈托可以限制颈椎负重和活动，还有保暖防寒作用，能比较有效地缓解疼痛。一般在卧床结束起身活动时候佩戴，时间掌握在2~3周，时间过长会出现颈部肌肉萎缩，反倒对颈椎不利。这是所有保守治疗中最基础、最关键也是最有效的方法。2、保守治疗中药物选择药物是综合保守治疗颈椎病的一种辅助手段，但不是最重要的。迄今为止没有一种专门治疗颈椎病有奇效的“灵丹妙药”。临床上常使用的药物包括：消炎镇痛药物、肌肉松弛剂、维生素B12、维生素E、镇静剂、前裂腺素制剂及类固醇激素等等。消炎镇痛药物主要在疼痛剧烈时使用；由于肌肉痉挛产生肩关节活动受限或手活动不灵活时使用肌肉松弛剂。维生素B12和维生素E能够改善血液循环，帮助提高神经功能，在手指麻痹时使用。为了抑制急性炎症有时需要使用一周左右类固醇激素；另外，为了改善血液循环也可使用有血管扩张作用的前裂腺素制剂，患者睡眠不良可以使用镇静剂。需要注意的是，高龄病人服用肌松剂和镇静剂容易跌倒，所以要慎用。3、理疗和牵引的原理和注意事项物理治疗简称理疗，由于其简便易行，经常做为颈椎病的辅助治疗。理疗有加速炎性水肿消退和松弛肌肉痉挛的作用。常用神灯、超声波、超短波等方法，一般由专门理疗师治疗。热疗（热水澡、蒸气浴）、蜡疗也是有帮助的。平素要注意房间和局部保暖。颈椎牵引是颈椎病保守治疗中最常用的方法之一，一般做颌枕吊带牵引，它适用于除脊髓型以外的各型颈椎病。它可解除肌肉痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力，从而减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激，并使嵌顿在小关节内的滑膜皱襞复位。坐卧位均可牵引，头前屈15°左右，牵引重量2~6公斤，牵引时间以项背部肌肉能耐受为限，每日数次，每次1小时。如无不适者，可持续牵引，每日6~8小时，2~3周为一疗程。有些病人牵引后症状加重或出现新的症状，这样的病人就应终止牵引。注意应该在佩戴颈围的情况下配合牵引。牵引的问题是取得疗效不能持久，这样就更需要用颈围维持。4、谈一谈正确的推拿按摩推拿按摩在中国有悠久的传统，深受推崇。但是颈椎病做推拿按摩也有其适应证和禁忌症，我们应当在明确诊断之后，再考虑是否需要这种方法治疗，这才是安全的。当长时间伏案工作，造成颈部劳损、肌肉痉挛疼痛时，经过手法按摩，可使肌肉放松，病人常常感觉舒服。但是在不了解病情，没有颈椎MRI等能反映脊髓受压状态的情况下，盲目对颈椎施加外力，这不仅不利于治疗，反而有可能加重病情。对脊髓型颈椎病或者因为发育性颈椎管狭窄，脊髓已接近于受压状态的病人，尤其应绝对禁忌推拿与按摩。事实上，这类病例因推拿按摩而发生四肢瘫痪的临床报道已有不少。所以是否可以推拿按摩应该由颈椎病专家根据病情做出意见；推拿按摩必须到正规医院，请具有综合医疗知识的按摩师施理。5、什么枕头对颈椎是好的一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。羽绒枕因对颈椎曲度有良好的适应性和保暖性，比较适合颈椎病患者。6、保守治疗颈椎病的原理是依据颈椎病的自然病程任何疾病的治疗都需要有良好的生活习惯和积极的生活态度。颈椎病也是如此，一定要在保守治疗过程中保持放松的心态和正确的生活工作习惯，避免保守治疗流于形式。基本上经过三个月左右的正规保守治疗，绝大部份患者都能得到明显的好转。去除压迫需手术，病情严重早为妙；手术风险百有五，十之八九病痛消。三、关于颈椎病的手术治疗1、严重的颈椎病为什么需要手术颈椎病是椎间盘突出、骨刺和椎骨松动压迫刺激了颈部神经或血管，这样神经就受到直接和间接损伤，如果没有得到确切治疗，这些致病因素长期存在，神经会相继出炎症水肿、缺血代谢紊乱、脱髓鞘改变及细胞坏死，患者自己能察觉的就是肢体疼痛、麻木、无力、抓握行走困难，甚至出现一个胳膊或四肢瘫痪。就像一块石头压住了一棵青苗，有的青苗能适应，有的青苗不行，就会逐渐变黄，最后死亡。搬开石头解救青苗与手术减压解放神经是一个道理，要把握时机，要及时果断。手术治疗主要的目的是消除突出的椎间盘组织或骨刺对神经造成的卡压，使松动的颈椎重新获得稳定，改善神经脊髓的血液循环。不管卡压的是神经根还是脊髓，切除这些致病的组织结构，让神经得到一个很好的松解、解放，这是最终的目的。方法很多，可以从颈椎前面进去，把突出的椎间盘去掉，也可以从颈椎后边把椎管打开。这些手术技术已经非常成熟。2、颈椎病的手术时机神经根型：第一就是颈部、肩部或臂部的疼痛麻木症状非常剧烈，有的甚至延伸到手指，夜里睡不着觉，严重影响生活。用镇痛药都不能缓解，这个时候就要手术。尤其颈椎磁共振显示神经卡压非常严重时，如不及时手术，可能会神经坏死。第二种情况是颈椎病很疼，影响生活，经一个月甚至两三个月的治疗观察没有缓解，这个时候也要做手术。脊髓型：需要手术治疗，保守治疗无效。如果不及时治疗，多数（60—80%）病人病情将越来越加重，最终结果是瘫痪。所以这种类型的颈椎病，一经确诊就应该尽快手术治疗，病情越轻手术越早，效果越好。如果神经已经坏死，即使手术也不能挽救。3、颈椎病手术并不可怕大多数神经根型、交感型、椎动脉型颈椎病，预后是良好的，经过药物、牵引。按摩、理疗及功能锻炼等系统的治疗，一般可以取得明显的效果。对于病情比较严重的患者，即使脊髓型颈椎病，采用手术方法去除突出的椎间盘或骨刺对神经根、脊髓和椎动脉的压迫，绝大多数治疗效果也很好，患者可痊愈或明显好转。本人从1997年至今主刀完成颈椎开放手术1000余例，手术优良率85%，并发症为6.67%(27/405，2013年统计)，无手术直接死亡与瘫痪纪录。颈椎等离子微创手术300余例，并发症2.1%（均治愈），术后随访有效率：术后当天95%，术后2个月81%，术后半年76%，术后三年73%。颈椎病病人如果患有一些其他方面的严重疾病，或者本身身体有一些其他方面的问题，这叫手术禁忌症。比如有很严重的心脏（例如急性心梗）问题，或者有很严重的肺气肿，或者是哮喘，这种病人一般不能够耐受全麻不能耐受手术。保健关键少低头，头颈对抗颈椎操；戒烟止咳学游泳，避免跳蹦和过劳四、颈椎保健1、避免长期低头姿势和颈部外伤颈椎的主要作用是支持头颅，保护神经。生活中，头颅常常发生不同方向的活动，并处于不同姿态。这要求颈椎既能动态的活动，又能在不同姿势给予稳定的支持。当椎间盘退变，节段之间不稳定，或肌肉不够发达时，颈椎的这些功能就减弱了。因此，长时间伏案操作，例如操作计算机、读书、写作、打牌等，或者长时间端坐于一种固定的姿势，例如开车、开会，或者头颈意外地做某种动作，例如坐车时睡觉、相互打斗、手法推拿、落枕等，这些情况都可能使颈椎发生某种程度的急慢性损伤，引发颈椎病。总之，静止地、强迫地长时间处于某种负重姿势，对颈椎是不利的。要避免长时间低头工作，改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。避免颈部外伤，乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免加重损伤。另外，夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，避免用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。2、颈椎保健操坚持做颈椎保健操，是很多治疗之中相对最“长治久安”的项目。需要指出的是，这需要在医生指导下缓慢进行；在颈椎病发作期不要做，对于高危颈椎病人来说也应慎重锻炼。如果锻炼后症状加重，应立即停止；有的可以减少动作幅度或强度。1）“头手较劲”运动这项体操能通过对颈肩肌肉的锻炼，增强肌肉力量，改善肌肉的顺应性，缓解肌肉的痉挛紧张症状，防止关节僵硬，改善血液循环。从而促进炎症消退、减轻疼痛、恢复肌肉功能，增强颈椎的稳定性。具体操作方法如下：①.后伸较力：两手手指交叉置于头后，手臂用力向前，颈部用力向后，头手较劲。②.侧方较力：一手掌置于头侧面，手臂与颈部用力较劲，作等长收缩。③.前屈较力：双手置于额部，手臂与颈屈肌肉群用力较劲。2）肩胛带肌肉功能练习肩胛带肌肉“强劲”，也是保护颈椎的基础。因为，躯干和上肢肩胛由锁骨和肩胛带周围肌肉连接，肩胛带的肌力减弱，就不能支持上肢的重量和用力，会使颈椎间盘和椎间关节的应力增加。进一步还可以引起斜角肌的痉挛，出现继发性胸廓出口综合症。肩胛带肌肉功能练习，不单适合颈椎保健，也适合颈椎固定术后康复疗法，具体操作方法如下：①.“十点十分”姿势：站定或者坐定，双上肢上举向外上伸直，指向钟表十点十分方向，手掌朝向外，坚持10秒钟后放下，间隔10秒，反复10次。②.“耸双肩”保健：站定或者坐定，反复上耸双肩，保持颈部不动。3）“隔墙看戏”练习站定或者坐定，“昂首挺胸”，足跟不离地，头颈努力向上，好像“隔墙看戏”，要避开刚刚遮挡目光的“屏风”。以上四组运动每天坚持3次，早中晚各一次。每个动作坚持10秒钟，间隔10秒，每组反复10次。刚开始可以每次6秒，循序渐进；在适应之后逐渐增加运动强度至15秒，以运动后肌肉有轻微酸胀感为宜。除了些运动练习外，我们平常熟悉的颈部前屈、后伸、侧屈等颈部活动，也能减缓肩颈疼痛。如果你觉得颈部长期疼痛，最好去医院做一个详细检查，确定疼痛的原因。如果在没有弄清楚颈椎的骨骼、肌肉、血管和神经究竟受到了怎样的压迫之前，就跟着书或电视上做如俯卧撑、头上顶书练站姿、“摇头晃脑”、“撞大树”等运动，只能加重颈椎疼痛。3、戒烟和体育锻炼颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。

陈刚

《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》之不同类型脑瘫康复治疗策略

一、痉挛型治疗策略证据综合、全面的小儿脑瘫康复治疗（包括运动疗法、作业疗法、言语训练、感觉统合训练、引导式教育以及手术治疗等）可改善脑瘫儿童的运动、言语、行为和认知、社会交往与社会适应能力，优于单项治疗。1。运动疗法、作业疗法、物理因子治疗及中医治疗：原则为降低肌张力，提高拮抗肌的收缩；扩大关节活动度；抑制异常姿势反射，学会主动运动；提高平衡能力；鼓励进行自发的活动；诱发随意性的、分离性的运动。（1）早期干预治疗：应用Bobath疗法可抑制异常肌张力及原始反射，促进正常运动发展［3］（1个Ⅱ级证据）；Rood刺激法可激活和放松肌肉，两种方法联合应用能显著提高脑损伤综合征儿童的运动功能；神经发育治疗（neurologicaldevelopmentaltreatment，NDT）可减少对关节的异常压力，预防继发的损伤和畸形。（2）年长儿的治疗：按摩、针灸、中药熏洗等可促进体液循环、松解软组织粘连，减低肌肉痉挛，扩大关节活动范围。神经肌肉电刺激对未产生主动运动（痉挛肌肉）的拮抗肌进行刺激可增强肌肉力量，高强度的电刺激对增强股四头肌肌力疗效优于低强度或者电池供电的电刺激；牵张（伸展）训练可预防因痉挛引起继发的肌肉、肌腱甚至骨关节的畸形；减重支持训练可提高痉挛性双瘫儿童步行能力。强制性诱导运动疗法可以提高痉挛型偏瘫儿童患侧上肢和手的运动功能，并改善精细运动和粗大运动功能；以改善患儿整体功能为中心的运动和作业疗法更有利于提高患儿的运动功能、灵活性和社会参与能力；脑功能生物反馈疗法能有效地提高痉挛型脑瘫患儿的注意力水平。2。矫形器及辅助器具的应用：常用的矫形器有足弓垫、踝足矫形器、矫形鞋、髋关节矫形器等，作用是稳定关节的活动，控制肌肉、肌腱的挛缩，矫正和预防畸形的发生，辅助抗重力伸展活动实施，以及抑制异常的运动模式。常用的辅助器具有座椅、轮椅、助行器、各种新开发的多功能键盘和辅助沟通系统装置等，可改善患儿的生活自理能力，完成短距离和长距离间的转移，提高生活质量和满意度。3。教育康复：提高脑瘫儿童认知能力，使被动治疗变为主动、积极参与。其中引导式教育可在改善儿童肢体位置、增强日常生活活动能力和粗大运动功能，以及提高儿童的智能发育方面有积极作用；对脑瘫儿童分阶段有针对性地采取医疗与教育相结合的方法可改善他们的生活独立性和综合功能水平。4。言语治疗：经过语言训练，可改善脑瘫儿童交流态度，改善构音障碍，提高交流能力；应用语音发音技巧和家庭配合训练可改善语言功能；头针结合言语治疗等对脑瘫儿童语言功能的康复作用优于单纯康复治疗。5。药物治疗：减低痉挛药物包括局部肌肉注射A型肉毒毒素是一种有效的、基本安全的方法；地西泮可普遍缓解肌张力增高，适于短期服用，其副作用主要包括共济失调、困倦；替扎尼定也可以考虑使用，应注意其副作用，有证据证明丹曲林、口服巴氯芬或鞘内注射巴氯芬有一定疗效。6。手术治疗：当发现脑瘫儿童肢体肌肉肌腱的痉挛（挛缩）制约了运动功能的进一步发展时，需要实施相应的外科治疗，以减低痉挛、矫正畸形、改善功能和改善生活质量。传统的软组织松解延长手术可矫正固定性挛缩和畸形，改善运动功能，选择性脊神经后根切断术和选择性周围神经切断术可以使部分肌张力下降，使关节活动度和肢体控制能力增强，功能明显好转。7。家庭护理：家庭康复护理可促进门诊脑瘫儿童康复效果，针对性的家庭护理可以明显改善脑瘫儿童的肢体运动功能，减少儿童的病残率，促进脑瘫儿童的康复。家长要充分了解对痉挛型脑瘫儿童的护理情况、皮肤黏膜的完整性、良好姿势的保持以及维持软组织的长度。手术后家庭护理应注意预防并发症，防止肌肉萎缩、关节僵硬，解除支具后注意关节被动活动、牵伸跟腱、站立和平衡训练、步态和步行训练等。二、不随意运动型治疗策略证据综合、全面的小儿脑瘫康复治疗效果优于单项治疗（证据同痉挛型）。1。运动疗法、作业疗法和物理因子治疗：原则为抑制异常的肌紧张和非对称姿势；通过压迫、负重、抵抗等方法提高肌肉同时收缩能力；进行持续性的中间位的姿势控制；给予适当的刺激，进行感觉的强化教育以提高平衡能力；运动疗法可运用Bobath法、Vojta法等神经发育疗法，也可综合采用其他方法（证据同痉挛型）。高压氧治疗无助于促进不随意运动型脑瘫儿童的运动和智能发育，同时其治疗的副作用值得关注；以改善儿童整体功能为中心的运动和作业疗法更有利于提高儿童的运动功能、灵活性和社会参与能力（证据同痉挛型）。2。矫形器及辅助器具的应用：证据同痉挛型。3。教育康复：证据同痉挛型。4。中医康复疗法：穴位按摩疗法、推拿、针刺治疗可促进脑细胞的功能代谢、改善局部微循环以及促进肌肉和神经末梢的功能活动，改善脑瘫儿童的综合功能；针刺拮抗肌治疗手足徐动型脑瘫更有效，能提高运动功能，优于针刺主动肌。5。言语训练：吞咽训练可改善不随意运动型脑瘫儿童流涎和语言、摄食障碍，在言语训练时可以使其异常姿势得到抑制、构音器官运动得到提高，从而使其语言功能障碍得到改善。6。药物治疗：多巴丝肼治疗不随意运动型脑瘫有效，不良反应轻且短暂。用量与效果不存在相关性。7。家庭护理：证据同痉挛型。三、共济失调型治疗策略证据综合、全面的小儿脑瘫康复治疗效果优于单项治疗（证据同痉挛型）。1。运动疗法、作业疗法和物理治疗：证据同痉挛型。2。言语治疗：证据同痉挛型。3。教育康复：证据同痉挛型。4。家庭护理：证据同痉挛型。四、混合型治疗策略证据综合、全面的小儿脑瘫康复治疗效果优于单项治疗（证据同痉挛型）。1。运动疗法、作业疗法和物理因子治疗：临床上以中度痉挛与不随意运动混合型多见，运动疗法的原则基本同痉挛型儿童的治疗；抑制异常姿势模式及抑制痉挛；训练应特别注意抑制全身异常，特别是头、肩及肩胛带等部位；提高姿势控制，对称性姿势的保持；主动运动的诱发以及平衡能力的训练。运动疗法可运用Bobath法、Vojta法等神经发育疗法，也可综合采用其他方法（证据同痉挛型）。2。教育康复：证据同痉挛型。3。言语治疗：证据同痉挛型。4。手术治疗：手术治疗方案是个体化的。立体定向核团毁损术能明显改善肌僵直和肌张力不全的部分，选择性脊神经后根切断术（selectiveposteriorrhizotomy，SPR）则缓解肌强直的部分；矫形手术配合康复训练可改善痉挛型伴不随意运动型患者的语言障碍、斜视、肢体灵活性、运功功能，其方法优于周围交感神经剥离术合引导式教育；以痉挛为主伴有手足徐动是混合型脑性瘫痪的手术指征，选择性脊神经后根切断术合并选择性脊神经前根切断术（selectiveanteriorrhizotomy，SAR）不但能够有效地解除肢体痉挛，而且能在一定程度上控制手足徐动；改良颈动脉外膜交感神经切除术＋迷走神经孤立术对提高疗效有重要意义。5。家庭护理：证据同痉挛型。

王超

臂丛神经损伤

辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁臂丛神经炎(paralyticbrachialplexitis)又称神经痛性肌萎缩，病因未明，可能与感染、变态反应等有关。主要表现以肩胛带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。发病急，预后好。颈椎骨关节病引起的臂丛损害不包括在内。应用解剖1、组成“555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5根3干，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7组成中干；C8—T1形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3个束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15cm，约150000根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。2、分支见下表发出部位神经名称　支配肌肉根部　胸长神经C567前锯肌（还受3-7肋间神经支配）肩胛背神经C345肩胛提肌、大小菱形肌膈神经C2345膈肌斜角肌肌支颈长肌肌支C5678斜角肌、颈长肌干部肩胛上神经C56冈上肌、冈下肌锁骨下神经C56锁骨下肌束部外侧束胸前外侧神经C567胸大肌锁骨部肌皮神经C567肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉正中神经外侧头　感觉内侧束正中神经内侧头　运动胸前内侧神经C8T1胸大肌胸肋部、胸小肌尺神经　大部分手肌臂内侧皮神经　臂内侧皮肤感觉前臂内侧皮神经　前臂内侧皮肤感觉后侧束腋神经C56小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉桡神经C5678T1肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌肩胛下神经C56肩胛下肌、大圆肌胸背神经C7背阔肌3、臂丛神经根的功能特点⑴C5神经根：其纤维数为8738～33027根，主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经，支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。⑵C6神经根：神经纤维为14227～39036根，主要组成肌皮神经，支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6神经根损伤，临床除肱二头肌肌力减弱外，上肢活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤，则腋神经与肌皮神经主要机能丧失，临床表现为三角肌麻痹。肩不能外展；肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。⑶C7神经根：神经根数为18095～40576根，主要组成桡神经，支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7神经根断裂不出现上肢功能障碍，因桡神经支配肌均可由其他神经根代偿。C5、6、7神经根同时断裂，临床表现与C5、6联合损伤基本相似。因C7可为C8神经根所代偿。反之，当C7、8T1神经根联合损伤时，临床表现与C8T1损伤基本相似。此时因C7可为C6神经根所代偿。因此，在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹症状，常提示4个神经根以上同时损伤。尺侧腕屈肌支由C7支配。⑷C8神经根：C8神经根纤维数为14636～41246根。主要组成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。C8单独损伤，临床指深屈肌活动减弱，其他功能无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤，除上干损伤（肩不能上举与外展，肘不能屈曲）外，出现中干损伤表现，即腕下垂，伸拇伸指不能。⑸T1神经根：T1神经根纤维数为12102～35600根，主要组成尺神经，支配手内在肌，骨间肌和蚓状肌，主管拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指关节屈曲及指间关节伸直；独立组成臂及前臂内侧皮神经。单独T1神经断裂，主要影响手内在肌功能，但由于C8神经根的代偿，临床功能障碍不明显。C8T1联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍。C7、8T1三根联合损伤时,临床表现与T1C8二根联合损伤相似，因C7损伤可被邻近C6所代偿。前臂内侧皮神经主要由T1纤维组成，一旦其支配区感觉障碍（除切割伤外），首先应考虑在第一肋骨处受压，这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据。发病机制引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。成人臂丛损伤大多数（约80%）继发于摩托车或汽车车祸。如摩托车与汽车相撞、摩托车撞击路边障碍物或大树驾驶员受伤倒地，头肩部撞击障碍物或地面，使头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉过度性损伤，轻者神经震荡、暂时性功能障碍重者神经轴突断裂、神经根干部断裂，最重者可引起5个神经根自脊髓发出处断裂，似“拔萝卜”样撕脱，完全丧失功能。工人工作时不慎将上肢被机器、皮带或运输带卷入后，由于人体本能反射而向外牵拉可造成臂丛损伤，向上卷入造成下干损伤水平方向卷入则造成全臂丛损伤。矿山塌方或高处重物坠落、压砸于肩部，高速运动时肩部受撞击等也可损伤臂丛。新生儿臂丛神经损伤则见于母亲难产时，婴儿体重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。臂丛损伤也见于肩颈部枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤，刀刺伤、玻璃切割伤、药物性损伤及手术误伤等等。此类损伤多较局限，但损伤程度较严重，多为神经根干部断裂。可伴有锁骨下、腋动静脉等损伤。锁骨骨折、肩关节前脱位、颈肋、前斜角肌综合征、原发性或转移至臂丛附近的肿瘤也可压迫损伤臂丛神经。疾病病因1、外伤闭合性损伤见于车祸、运动伤（如滑雪）、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一位置时，开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术，颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道。2、特发性臂丛神经病又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎，也叫Parsonage-Turner综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。最近有人报道，由Ebrlicbia细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。3、胸廓出口综合征（TOS)各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的，也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突，从而导致C8和T1前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。4、家族性臂丛神经病本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史，其遗传特点是单基因常染色体显性遗传，发病年龄较早。有时可并发颅神经受损（如失音），以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现，则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维轻度脱失，有奇异的肿胀，髓鞘呈现香肠样增厚。5、放射性臂丛损害在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病，无痛性，常在上臂丛多见。6、肿瘤恶性肿瘤的浸润，常见于肺、胸部的肿瘤，导致进行性加重的臂丛损害，以下臂丛多见，多伴有Horner综合征。7、其他有报道在白塞病中，由于非外伤性锁骨下动脉瘤压迫而引起臂丛神经损害，同时伴有血管缺血的表现。其他腋动脉瘤、锁骨下静脉血管瘤也可引起[6]该病。临床表现一般分为上臂丛损伤（Erb损伤）、下臂丛损伤（Klumpke损伤）和全臂丛损伤1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类健康搜索：⒈开放性臂丛损伤。⒉闭合（牵拉）性臂丛损伤。⒉1、锁骨上臂丛损伤：①神经节以上臂丛损伤（节前损伤）；②神经节以下臂丛损伤（节后损伤）。⒉2、锁骨下臂丛损伤。⒊放射性臂丛损伤。⒋产瘫。[1]疾病诊断1、判断有无臂丛损伤有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：①上肢五大神经（腋，肌皮，正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）②手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）③手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。2、初定损伤部位（锁骨上下）①目的：便于手术切口及进路的选择。②方法：检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸肋部（C8，T1神经根）及背阔肌（C7神经根）功能。当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。3、定位诊断（根干束支）在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。Ⅰ臂丛神经根损伤从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根与T1神经根。①上臂丛神经损伤：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。②下臂丛神经根损伤：手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T1交感神经已断伤，此常提示C8，T1近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C8，T1神经联合断伤外，有时也可合并C7神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C8，T1神经根断伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。③全臂丛神经损伤：早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第2肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。Ⅱ臂丛神经干损伤①上干损伤：症状体征与上臂丛神经根损伤相似。②中干损伤：独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为2周）示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。可见于健侧C7神经根移位修复术后。③下干损伤：症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。Ⅲ臂丛神经束损伤：（通过五大神经损伤的归类诊断完成）①外侧束损伤②内侧束损伤③后束损伤五大神经损伤的诊断（最重要的归类诊断）①腋神经损伤：三角肌萎缩，肩关节外展受限。单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。②肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。③桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限。单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。正中神经损伤④正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。⑤尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。Ⅳ臂丛神经根部损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别诊断臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接及移植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。①病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。②体征：C5，C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩受限。C8T1根性撕脱伤，常出现Horner氏征（上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗）③神经电生理检查：体感诱发电位（SEP）及感觉神经活动电位（SNAP）电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断，节前损伤SNAP正常（后根感觉神经细胞位于脊髓外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。④影像学检查：节前与节后损伤在CTM上以椎管内相应神经根前后支的充盈缺损消失为标准，同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在相应区域有造影剂充盈。辅助检查⒈神经电生理检查肌电图(EMG）及神经传导速度（NCV)对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值，健康搜索一般在伤后3周进行检查感觉神经动作电位（SNAP）和体感诱发电位（SEP）有助于节前节后损伤的鉴别。节前损伤时SNAP正常（其原因在于后根感觉神经细胞体位于脊髓外部，而损伤恰好发生在其近侧即节前感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失⒉影像学检查臂丛根性撕脱伤时，CTM（脊髓造影加计算机断层扫描）可显示造影剂外渗到周围组织间隙中，硬脊膜囊撕裂脊膜膨出、脊髓移位等。一般来说，脊膜膨出多数意味着神经根的撕裂，或者虽然神经根有部分连续性存在，但内部损伤已很严重，并已延续到很近的平面，常提示有足够大的力量造成蛛网膜的撕裂。同样，MRI（磁共振成像）除能显示神经根的撕裂以外，还能同时显示合并存在的脊膜膨出、脑脊液外漏、脊髓出血、水肿等，血肿在T1WI和T2WI上均为高信号脑脊液及水肿在T2WI上呈高信号，而在T1WI呈低信号。MRI水成像技术对显示蛛网膜下隙及脑脊液的外漏更为清楚，此时水（脑脊液）呈高信号而其他组织结构均为低信号。疾病治疗（一）一般治疗对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。（二）手术治疗⒈手术指征：①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。③产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。⒉手术方法臂丛探查术：锁骨上臂丛神经探查术；锁骨下臂丛神经探查术；锁骨部臂丛神经探查术⒋根据手术中发现处理原则如下：神经松解术；神经移植术；神经移位术①臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地创伤。松解彻底程度的判断：有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应及电活动波进行判断。②臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。③椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断而无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，详细方法见下述。⒌术后处理臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。⒍臂丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗：术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况，判断神经移位手术方式的选择①臂丛神经C5，C6根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需做神经移植）。②臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。③臂丛神经C8，T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧根，第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前臂骨间神经。④臂丛神经C7，C8及T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，第7，8肋间神经移位于胸背神经。⑤全臂丛神经根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3，4，5，6肋间神经移位于正中神经（感觉支→外侧头，运动支→内侧头），第7，8肋间神经移位于胸背神经或桡神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经（远端），Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经（近端）移位于所需要重建的神经。如膈，副，颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。神经损伤分类具体包括：⑴嗅神经损伤常有筛骨骨折或额底脑挫伤表现，如脑脊液漏、一侧或双侧嗅觉部分或完全丧失。⑵视神经损伤常伴有累及眶尖和视神经管的前、中颅窝骨折。病人伤后即出现视力下降甚至失明，直接光反射消失，间接光反射正常。若视交叉部受损，出现双眼视力受损，视野缺损。⑶动眼、滑车、外展及三叉神经眼支损伤常有蝶骨小翼、颞骨岩部及颌面部骨折表现。动眼神经伤者可见复视、上睑下垂、瞳孔散大、光反射消失、眼球偏向外下方；滑车神经损伤可见向下凝视时出现复视；外展神经损伤可致受损侧眼球外展受限、眼球内斜；三叉神经损伤可见角膜反射消失、面部感觉障碍、咀嚼无力，偶有三叉神经痛。⑷面、听神经损伤常有颞骨岩部及孔突部骨折，伤后不同时间出现面部瘫痪、同侧舌前2/3味觉丧失、角膜炎、耳鸣、眩晕、神经性耳聋等表现。⑸舌咽、迷走、副、舌下神经损伤极少出现。常有枕骨骨折。表现吞咽困难、咽反射消失、舌后1/3味觉丧失、声音嘶哑、肩下垂、伤侧舌肌萎缩、伸舌偏患侧。预防⒈正确估计胎儿体重：当胎儿头径较大时需测肩径及胸围，应警惕肩难产发生。孕妇糖尿病、孕妇身材高大、过期产、曾分娩过巨大儿者要警惕。估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g，糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g应行剖宫产术。因此产前尽可能准确估计胎儿体重，考虑巨大儿时慎重选择分娩方式。⒉严密观察产程：妊娠期糖尿病胎儿头小肩宽，易造成肩难产；非巨大儿头盆不称、骨盆入口扁平者，第一产程及第二产程延长，特别是第二产程延长或先露部下降受阻时，肩难产发生率增高。对于第二产程延长、先露部下降受阻或缓慢，尤其是产前估计胎儿体重>4000g，应警惕肩难产发生，应放宽剖宫产指征。⒊正确处理肩难产：一旦发生肩难产应立即处理，防止造成新生儿重度窒息及死亡。常规侧切，增大胎儿娩出空间。⑴屈大腿：产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，充分利用后三角；⑵压前肩：与耻骨联合上方向后下加压，同时助产者牵引胎头；⑶旋肩：食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩背部将后肩向侧上旋转，胎头同方向旋转，后肩旋至前肩位置时娩出；⑷牵后臂娩后肩：娩前肩困难时，选择先娩后肩，效果很好；⑸掌握臀位助产技巧：胎儿躯干娩出后，立即协助双肩内收，双臂娩出后再牵拉胎头，用力适度，不能强行牵拉，适当放宽剖宫产指征，提高臀位产新生儿质量。[1]

商冠宁

多发性肌炎和皮肌炎诊治指南（草案）

【概述】多发性肌炎（Polymyositis,PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是横纹肌非化脓性炎性肌病。其临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎，伴皮疹的肌炎称DM。该病属自身免疫性疾病，发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。成都军区总医院中医科杨敏我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚。美国发病率为5/百万人，女性多见，男女比为1：2。本病可发生在任何年龄，呈双峰型，在儿童5~14岁和成人45~60岁各出现一个高峰。1975年Bohan和Peter将PM/DM分为五类：1、原发性多肌炎（PM）；2、原发性皮肌炎（DM）；3、PM/DM合并肿瘤；4、儿童PM或DM；5、PM或DM伴发其它结缔组织病(重叠综合征)。1982年Witaker在此分类基础上增加了两类，即包涵体肌炎和其它(结节性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽肿性肌炎和增殖性肌炎)。【临床表现】本病在成人发病隐匿，儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降等。1．肌肉本病累及横纹肌，以肢体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。(1)肌无力：几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生，并持续进展数周到数月以上，受累肌肉的部位不同出现不同的临床表现。肩带肌及上肢近端肌无力：上肢不能平举、上举、不能梳头、穿衣；骨盆带肌及大腿肌无力：抬腿不能或困难；不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难；颈屈肌受累：平卧抬头困难，头常呈后仰；喉部肌肉无力造成发音困难，声哑等；咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出；食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等，这些症状同进行性系统性硬化症的消化道受累相似；胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。肌无力程度的判断如下：0级：完全瘫痪；1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；2级：肢体能做平面移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面(抗地心吸引力)；4级：能抗阻力；5级：正常肌力。（2）肌痛在疾病早期可有肌肉肿胀，约25%的患者出现近端肌肉疼痛或压痛。2．皮肤DM除有肌肉症状外还有皮肤损害，多为微暗的红斑，皮损稍高出皮面，表面光滑或有鳞屑。皮损常可完全消退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤钙化也可发生，多在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮肤病变往往是皮肌炎患者首先注意到的症状。（1）向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%~80%DM患者，它是DM的特异性体征。（2）Gottron征：此征由Gottron首先描述。被认为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。（3）暴露部位皮疹：颈前、上胸部（“V”区），颈后背上部（披肩状），在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹，久后局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。（4）技工手：部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的手相似，故称“技工”手。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见。（5）其他一些皮肤病变虽非特有，但亦时而出现，包括：指甲两侧呈暗紫色充血皮疹，指端溃疡、坏死，甲缘梗塞灶，雷诺现象，网状青斑，多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出现在肌无力之前。约7%患者有典型皮疹，但始终无肌无力和肌痛，且肌酶谱正常，称之为“无肌病的皮肌炎”。3．关节关节痛和关节炎见于约15%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形，但X线相无骨关节破坏。4．消化道10%~30%患者出现吞咽困难、食物反流，为食道上部及咽部肌肉受累所致，造成胃反流性食管炎。X线检查吞钡造影可见食道梨状窝钡剂潴留，甚至胃的蠕动减慢，胃排空时间延长。5．肺约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿罗音，X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期X线检查可见蜂窝状或轮状阴影，表现为弥漫性肺纤维化。部分患者为慢性过程，临床表现隐匿，缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。少数患者出现肺动脉高压，其病理基础为肺小动脉壁增厚和管腔狭窄。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。6．心脏仅1/3患者病程中有心肌受累，心肌内有炎性细胞浸润，间质水肿和变性，局灶性坏死，心室肥厚，出现心律紊乱，充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测约30%出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见，其次为心传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少到中量的心包积液。7.肾脏肾脏病变很少见，极少数暴发性起病者，因横纹肌溶解，可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数PM/DM患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正常。8.钙质沉着多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童。沿深筋膜钙化多见，钙化使局部软组织出现发木或发硬的浸润感，严重者影响该肢体的活动。钙质在软组织内沉积，X线示钙化点或钙化块。若钙质沉积在皮下，则在沉着处溃烂可有石灰样物流出，并可继发感染。9．与恶性肿瘤约有1/4的患者，特别是>50岁以上患者，可发生恶性肿瘤，男性多见。DM发生肿瘤的多于PM，肌炎可先于恶性肿瘤2年左右，或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出现血液系统肿瘤，如淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。10．与其它结缔组织病约20%患者可伴有其他结缔组织病，如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节性多动脉炎等，PM和DM与其他结缔组织病并存，符合各自的诊断标准，称为重叠综合征。少数患者和慢性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、炎性肠病和白塞病相重叠。11.儿童PM/DM儿童DM多于PM，约为10倍~20倍，起病急，肌肉水肿、疼痛明显，可有视网膜血管炎，并常伴有胃肠出血、粘膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。疾病后期，皮下、肌肉钙质沉着，肌萎缩。12.包涵体肌炎(inclusionbodymyositis)本病多见于50岁以上的男性，起病隐匿，病变累及四肢近端肌群外，尚可累及远端肌群。与PM不同的是肌无力和肌萎缩对称性差，指屈肌和足下垂常见，肌痛和肌肉压痛罕见。肌酶正常，对激素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体，电子显微镜显示胞浆和胞核内有小管状的丝状体。【诊断要点】1．症状、体征(1) 对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力，逐渐加重，可伴肌痛。(2) 典型的皮疹。一些患者在发病初皮疹仅出现在眼内眦及鼻梁两侧，或有典型皮疹而无肌无力者应引起注意。(3) PM/DM患者发热并不少见，特别是并发肺部损害者。2．辅助检查(1) 血清肌酶：绝大多数患者在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，是诊断本病的重要血清指标之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碳酸酐酶III等，其中以CK最敏感。CK有3种同功酶：CK~MM（大部分来源于横纹肌、小部来自心肌）；CK~MB（主要来源心肌，极少来源横纹肌）；CK~BB(主要来源脑和平滑肌)。其中CK~MM活性占CK总活性的95%~98%。PM/DM主要以CK~MM的改变为主。碳酸酐酶III为唯一存在于横纹肌的同功酶，横纹肌病变时升高。但未作为常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官对PM和DM的诊断帮助不如CK。肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤，肌细胞膜通透性增加，因此肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。可作为诊断、疗效监测及预后的评价指标。肌酶的升高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩肌酶不再释放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和广泛肌肉萎缩的患者，即使处于活动期，其肌酶水平也可正常。（2）肌红蛋白测定肌红蛋白仅存于心肌与横纹肌，当肌肉出现损伤、炎症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高。多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高，且与病情呈平行关系，有时先于CK升高。（3）自身抗体①抗核抗体(ANA)：PM/DM中ANA阳性率为20%~30%，对肌炎诊断不具特异性。②抗Jo~1抗体：是诊断PM/DM的标记性抗体，阳性率为25%，在合并有肺间质病变的患者中其阳性率可达60%。抗Jo~1阳性的PM/DM患者，临床上常表现为抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺征和“技工手”。（4）肌电图几乎所有患者出现肌电图异常，表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电；在肌肉轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位；最大收缩时出现干扰相。（5）肌活检取受损肢体近端肌肉如三角肌、股四头肌及有压痛和中等无力的肌肉送检为好，应避免在肌电图插入处取材。因肌炎常呈灶性分布，必要时需多部位取材，提高阳性率。肌肉病理改变：①肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（以淋巴细胞为主，其他有组织细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形核白细胞）浸润。②肌纤维破坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不清，③肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显。④血管内膜增生。皮肤病理改变无特异性。3．PM和DM的诊断标准Bohan和Peter(1975)提出的诊断标准：（1）对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力；（2）血清肌酶升高，特别是CK升高；（3）肌电图异常；（4）肌活检异常；（5）特征性的皮肤损害。具备上述（1）、（2）、（3）、（4）者可确诊PM，具备上述(1)~(4)项中的三项可能为PM，只具备二项为疑诊PM。具备第(5)条，再加三项或四项可确诊为DM；第(5)条，加上二项可能为DM，第(5)条，加上一项为可疑DM。【鉴别诊断】对典型病例诊断不难，对不典型病例需要与其他原因引起的肌病，例如运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病鉴别。1．运动神经元病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。2．重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体（AchR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。3．肌营养不良症：肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。4．风湿性多肌痛：发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，中小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。5．感染性肌病：肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。6．内分泌异常所致肌病：如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解；甲状腺功能减退所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。7．代谢性肌病：PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。8．其他：应与药物所致肌病鉴别，如长期使用大剂量激素所致肌病，长期使用青霉胺引起的重症肌无力；乙醇、氯喹（羟氯喹）、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。【治疗方案及原则】1.一般治疗急性期卧床休息，并适当进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩，症状控制后适当锻炼。给以高热量、高蛋白饮食，避免感染。2.药物治疗（1）糖皮质激素：是本病的首选药物，通常剂量为泼尼松1.5~2mg/kg/d，晨起一次口服，重症者可分次口服，大多数患者于治疗后6~12周内肌酶下降，接近正常。待肌力明显恢复，肌酶趋于正常则开始减量，减量应缓慢（一般1年左右），减至维持量5~10mg/d后继续用药2年以上，在减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂，对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基泼尼松龙0.5~1g/d静脉冲击治疗，连用3天，之后改为60mg/d口服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。应该指出：在服用激素过程中应严密观察感染情况，必要时加用抗感染药物。（2）免疫抑制剂：对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量，及时避免不良反应。①甲氨蝶呤(MTX)：常用剂量量为10~15mg/周，口服或加生理盐水20ml，静脉缓慢推注，若无不良反应，可根据病情酌情加量（30mg/周），待病情稳定后逐渐减量，维持治疗数月或数年。有的患者为控制该病持续小剂量服用MTX五年以上，并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。②硫唑嘌呤（AZA）：常用剂量为2~3mg/kg/d，口服，初始剂量可从50mg/d开始，逐渐增加至150mg/d，待病情控制后逐渐减量，维持量为50mg/d。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、肝酶增高等。用药开始时需每1~2周查血常规一次，以后每1~3月查血常规和肝功能一次。③环磷酰胺(CYC)：对MTX不能耐受或不满意者可用CYC50~100mg/d口服，对重症者，可0.8~1g加生理盐水200ml，静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间，需监测血常规，肝、肾功能。3.合并恶性肿瘤的患者，在切除肿瘤后，肌炎症状可自然缓解。【预后】早期诊断，合理治疗，本病可获得满意的长时间缓解，可同正常人一样从事正常的工作、学习。成人患者可死于严重的进行性肌无力、吞咽困难、营养不良以及吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭。对并发心、肺病变者，病情往往严重，且治疗效果差。儿童患者通常死于肠道血管炎和感染。合并恶性肿瘤的肌炎患者，其预后一般取决于恶性肿瘤的预后。

杨敏

肩胛骨骨折后怎样恢复得快

　　肩胛骨骨折多是由于强大的直接或间接暴力因素引起的。肩胛骨骨折主要有两种情况，分别是骨头完全断裂和骨头有段痕没有完全断裂。肩胛骨骨折后，患者一般会出现肩胛部疼痛难耐、肿胀等症状。　　当暴力因素造成肩胛骨骨折时，患者不应慌张，应及时前往医院判断是否该做手术。治疗肩胛骨一般有保守治疗和手术治疗两种手段，在骨头完全断裂的情况下，患者可考虑做手术，而在骨头未完全断裂的的情况下，患者应采取保守治疗的措施。采取保守治疗的恢复期一般需要3个月左右，期间，患者应遵从医嘱，争取尽快使肩胛骨恢复至健康状态。　　那么，肩胛骨骨折后怎样才恢复得快呢?上海赫尔森康复医院马云医生建议，对于肩胛骨骨折患者，恢复期要从饮食、休养运动、病症追踪等几个方面入手。　　肩胛骨骨折病人吃什么好?　　对于肩胛骨骨折患者来说，不宜盲目大补，应该针对骨折的不同时期摄入不同的食物以帮助身体恢复。肩胛骨骨折早期阶段应多吃蔬菜、水果、鱼、蛋等食品，多喝热水，不要吃辛辣、油腻食品，不要抽烟喝酒，更不要盲目食用大补的食品，避免患处出现淤血、肿胀加重的情况;肩胛骨骨折中后期阶段可适当地食用骨头汤以补充身体的营养。　　肩胛骨骨折病人该如何休养?　　肩胛骨骨折病人应该静静休养，不应做激烈运动和多度劳累。另外，患者在休养的同时，应注意不能总是卧在床上，还应该增加适量的运动，不然容易导致肌肉萎缩、麻木。肩胛骨骨折患者的康复运动可参考以下内容来做。　　(1)肩胛骨骨折手术后1～3天，用肩肘带悬吊固定患肢、练习握拳，伸指及腕屈伸运动。3天后，下床走路进行锻炼。　　(2)患侧在肩部放松外展状态下开始做肩前后摆动。　　(3)肩胛骨骨折手术后一周进行站立，上身向患侧侧屈，并略向前倾，上臂自然下垂，做肩内外摆动练习。　　肩胛骨骨折病人还应注意些什么?　　除了在饮食与修养方面注意之外，肩胛骨骨折患者还应该定期去医院复诊，参加康复固定工作，咨询医生自己病情的进展情况，向医生了解清楚在每个阶段自己应注意什么，并严格按照医生的嘱托来做，一旦出现问题，也要及时联系医生，以免耽误了最佳康复的时机。　　肩胛骨骨折多是由强大的直接或间接暴力因素引起的。肩胛骨骨折后，患者一般会出现肩胛部疼痛难耐、肿胀等症状，所以患者一定要及时前往医院治疗，避免错过治疗的最佳时机

马云

皮肌炎知识十二问，你想了解的都在这！

近来我科在电视和网络上讲解了皮肌炎的诊断和治疗。讲后引起了广大听众的兴趣，有的到门诊询问自己是否患有皮肌炎。其中患有皮肌炎者有之，但相当一部分人的情况和皮肌炎无关系。为什么会出现这种情况，究其原因和听众没有全面掌握有关知识，以偏概全有关。为了引起患病者警觉，没病者不致误解，徒增困扰。特书写皮肌炎知识十二问，便于大家参考。1、什么是皮肌炎？皮肌炎的主要症状是对称性近端肌无力，肌肉耐力低。它也常累及其他器官，如皮肤、颈部肌肉、咽、肺部、心脏、关节和胃肠道，提示是一个系统性疾病。活检的肌肉组织中常存在以T淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，血清中可测到自身抗体，表明它是一个自身免疫性疾病。皮肌炎是一种罕见疾病。其确切发病率和患病率尚不清楚。椐报道患病率为每100000个人5到11例之间。皮肌炎具有双峰年龄分布―5至15年和45至65年（青少年和成人皮肌炎），大体上女性与男性的比例约为2:1。2、和皮肌炎相关的疾病有哪些？皮肌炎是特发性炎性肌病的一种，后者是一组以骨骼肌受累为主要表现的获得性的异质性疾病，主要包括成人多发性肌炎、成人皮肌炎、儿童皮肌炎、肿瘤或其他结缔组织病相关的多发性肌炎或皮肌炎以及包涵体肌炎。这几种疾病有很多共性，所以统称为特发性炎性肌病。其中皮肌炎最常见，具有一定代表性，再加上篇幅所限，所以下面主要谈皮肌炎，除非很有必要才涉及其他疾病。3、引起皮肌炎的病因有哪些？皮肌炎的病因仍然不清楚，可能与遗传、环境和肿瘤有关。遗传：遗传与皮肌炎关系的研究由来已久，偶有报道双生子同时患病。像其他自身免疫性疾病一样，肌炎是一种复杂的多基因疾病，涉及HLAI类和II类基因多态性和其他非HLA免疫应答基因（如细胞因子和受体，包括TNF、IL-1和TNFR-1）；补体成分（例如，C4，C2）。遗传成分在这些疾病中的确切作用目前还不清楚，部分原因是由于它们的稀有和疾病表型的异质性。环境因素：引起皮肌炎的最常见的环境因素推测有下列几种：感染、紫外线照射、预防接种、药物、吸烟、慢性移植物抗宿主病、美容胶原蛋白注射等。病毒：病人血清和组织样本中存在高滴度抗病毒抗体和病毒颗粒，以及在动物模型中肠道病毒可诱发肌炎，高度提示病毒是肌炎的病因。然而试图用敏感的技术，如聚合酶链反应，在皮肌炎患者组织找出病毒归于失败，使得病毒病学说受到质疑，也排除了持续病毒感染是进行性肌肉炎症的原因。然而，很可能是病毒在被宿主免疫反应清除之前就引发了疾病过程，从而解释了在肌炎肌肉组织中缺失病毒基因组。细菌：同样，一些细菌如葡萄球菌、梭状芽胞杆菌和结核分枝杆菌，会影响骨骼肌，引起急性肌肉炎症，但没有证据表明这些生物实际上引起慢性自我持续性肌肉炎症。寄生虫：支持寄生虫病因的证据包括：从一些肌炎患者中可找到寄生虫和它们对寄生虫血清学反应；用抗寄生虫药物治疗后肌炎症状改善；在动物模型中寄生虫感染后诱导肌炎。尽管有这些观察，要在寄生虫感染和肌炎之间建立直接联系是很困难的，因为病人常常没有寄生虫感染史。紫外线光照可能是皮肌炎发展的一个危险因素，因为流行病学数据显示皮肌炎在接近赤道处更常见药物：降血脂的他汀类药物，有时可引起肌酶谱增高,出现自身抗体。恶性肿瘤可能是肌炎的另一个危险因素。现已发现，在皮肌炎诊断时和诊断后10多年皮肌炎相关恶性肿瘤的风险都增加。有一些证据表明，有时去除肿瘤后肌力改善，有时肿瘤复发与肌肉无力同时发生，表明这两个是有联系的。但恶性肿瘤与皮肌炎之间关联的病理生理机制尚未阐明，可能有以下几种解释：肌炎的发展是恶性肿瘤的后果（和自身抗原有关），或恶性肿瘤和皮肌炎有共同的发病机制。4、皮肌炎有哪些症状？皮肌炎可急性（几天）或隐袭（几个月）发病。一般症状有乏力，发热和体重下降。它主要影响近端肌肉，也常累及其他器官，如皮肤、颈部肌肉、咽、肺部、心脏、关节和胃肠道等。1)皮肌炎肌肉受累的表现本病累及横纹肌，受累肌肉常呈对称性分布，以肢体近端肌群无力为临床特点。早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生，并持续进展数周到数月以上。临床表现以受累肌肉不同而异。肩带肌及上肢近端肌无力：上肢不能平举、上举、不能梳头、穿衣；骨盆带肌及大腿肌无力：抬腿不能或困难；不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难；颈屈肌受累：平卧抬头困难，坐位时无力仰头；喉部肌肉无力造成发音困难，声哑等；咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出；食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等；胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。2)皮肌炎的皮肤受累表现皮肌炎除有肌肉症状外还有皮肤病变，皮肤病变可在肌肉受累之前出现，往往比肌肉受累早几个月或者几年，也可与肌炎同时或在肌炎之后出现。皮肌炎的皮肤表现分为有诊断特异性的、高度特征性的，高度兼容的。现简述如下：A.皮肌炎诊断特异性皮损，即出现这类皮疹诊断皮肌炎的可能性非常大。a)Gottron丘疹：指间和掌指关节背面的紫色丘疹。完全形成后，中心萎缩，呈白色，稍凹陷，可伴毛细血管扩张。b)Gottron征：指间/掌指关节背侧、鹰嘴突、髌骨、外踝表面对称性紫红斑伴或不伴水肿。B.皮肌炎高度特征性皮损，即常见于皮肌炎，对诊断皮肌炎有很高的参考价值。a)眶周紫色红斑伴或不伴眼睑和眶周组织水肿。b)肉眼可见甲周毛细血管扩张有或无角质层营养不良。c)对称性紫色红斑覆手和手指的背侧（它可沿伸肌腱鞘扩展），上臂和前臂伸侧，三角肌，肩和颈的后部（披肩征），颈前部和胸上部的V型区，脸的中部和前额。d)技工手：部分患者双手指，特别是食指，外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同干粗重活的工人手相似，故称“技工”手。C.皮肌炎兼容性皮肤病变，即不单见于皮肌炎，在其他疾病中也可见到的皮肤病变。a)血管萎缩性皮肤异色病（异色性皮肌炎）最常见于后肩、背部、臀部以及颈前和胸部V型区的局限性紫红斑伴有毛细血管扩张、色素减退、色素沉着、浅表萎缩。b)皮肤钙质沉着症3)肺部受累：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是皮肌炎最常见的肺部表现，可在病程中的任何时候出现，是发病和死亡的一个主要危险因素。临床表现为胸闷、气短、咳嗽、咯痰、呼吸困难和紫绀等。少数患者有少量胸腔积液，大量胸腔积液少见。膈肌受累时可表现为呼吸表浅、呼吸困难或引起急性呼吸功能不全。关节炎：关节痛和关节炎通常出现在疾病早期。关节受累的部位与类风湿关节炎相似，但症状较轻。由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形，但X线相无骨质破坏。心脏：心血管疾病是皮肌炎患者死亡的危险因素。然而，临床上明显的心脏受累罕见，心脏受累易被忽略。最常见的亚临床表现是心电图检测的传导异常和心律失常。可能与心肌炎、冠状动脉疾病，以及心肌的小血管受累有关。消化道受累：皮肌炎累及咽、食管上端横纹肌较常见，表现为吞咽困难，饮水呛咳、液体从鼻孔流出。食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等。肾脏：肾脏病变很少见，极少数暴发性起病者，因横纹肌溶解，可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正常。5、皮肌炎需要做哪些检查？体检肌肉磁共振成像可探知肌肉的受累范围，用以诊断分类和治疗管理。它也可引导最合适的活检部位。肌电图检查：以针电极插入到骨骼肌，在细胞外记录、放大、并通过示波器显示肌纤维的电活动，用于帮助诊断和鉴别诊断。病理活检：帮助诊断和鉴别诊断。心肌酶谱测定：高水平的血清肌酶是肌肉受累的标志性参数。在疾病急性期，肌肉损伤释放到血清中的肌酸激酶是最敏感的肌酶。醛缩酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸和丙氨酸氨基转移酶也可升高。自身抗体：帮助诊断，也有助于肌炎进一步分类。6、皮肌炎如何确诊？目前通常按下列标准诊断皮肌炎：1.对称性近端肌无力表现：肩胛带肌和颈前伸肌对称性无力，持续数周至数月，伴或不伴食道或呼吸肌肉受累。2.肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱性变，核膜变大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出。3.血清肌酶升高：血清肌酶升高，如CK、醛缩酶、ALT、AST和LDH。4.肌电图示肌源性损害：肌电图有三联征改变，即时限短、小型的多相运动电位；纤颤电位、正弦波；插入性激惹和异常的高频放电。5.典型的皮肤损害：①眶周皮疹：眼睑呈淡紫色，眶周水肿；②Gottron征：掌指及近端指间关节背面的红斑性鳞屑疹；③膝、肘、踝关节、面部、颈部和上半身出现的红斑性皮疹判定标准：确诊DM应符合第5条加1~4条中的任何3条；拟诊DM应符合第5条及l~4条中的任何2条；可疑DM应符合第5条及1~4条中的任何1条标准。7、心肌酶普高就一定是皮肌炎吗？心肌酶谱包括肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸和丙氨酸氨基转移酶肌酶等。心肌酶谱升高不一定是皮肌炎，其他许多情况可使酶谱升高，常见的有：1)运动或重体力劳动后24小时内肌酸激酶可以暂时升高。升高的程度取决于运动的类型和持续时间，未经训练的人更易升高，甚至高至正常上限的30倍，此后在未来7天内慢慢下降。在遇无原因的肌酸激酶升高时，建议休息7天后重复化验；2)甲状腺功能减退症常引起无力、痉挛、肌痛和轻度至中度血清肌酸激酶升高。甲状腺替代治疗通常使血清肌酸激酶水平在1到2个月内正常；3)低钾除可以引起肌无力、发作性软瘫、各种心律失常和肠蠕动减慢外，还可以引起肌酸激酶水平升高；4)心肌梗塞发作后肌酸激酶2-4小时开始上升，12-48小时达高峰，2-4日可恢复正常。且增高程度与心肌受损程度基本一致；5)轻度或中度脑损伤、前列腺癌、酒精中毒、全身性惊厥、癫痫发作时血清肌酸激酶水平可以增高；6)服他汀类药物，秋水仙碱片可以使肌酸激酶水平使升高；7)皮肌炎以外的各种肌肉疾病，如进行性肌营养不良、病毒性心肌炎、多发性肌炎均可引起肌酸激酶水平使升高。所以单独心肌酶谱升高不能判定是什么疾病，还要根据病人的主诉、体征及相关检查结果综合考虑，才能得出合理的诊断。8、皮肌炎和肿瘤的关系目前炎性肌病和恶性肿瘤之间的关系仍是有争议的。近期的报道显示皮肌炎发生肿瘤的风险显著增加。而合并肺纤维化、肌炎特异性自身抗体阳性或合并其他结缔组织病的肌炎患者肿瘤发生的风险下降。恶性肿瘤可在肌炎确诊之前、同时或之后出现。大部分病人两种病变在1年内相继出现，偶见两种病变同时发生。肿瘤的类型或发生部位与性别、年龄相匹配的一般人群无区别，唯一例外是卵巢癌在皮肌炎中常见。有证据表明肌炎伴随肿瘤在老年中多见，40岁以下年轻人中也有报道，儿童中少见。对有肿瘤家族史的病人、老年病人、有缺铁性贫血、显微镜下血尿等用肌炎不能解释的病人，对有手指血管炎的病人及有典型肌炎症状而磷酸肌酐激酶正常的病人应详细询问病史，进行全面体格检查，以寻找可能存在的肿瘤。对这类病人要特别注意搜查在相应性别和年龄段中容易发生的肿瘤，如对女性要注意搜查乳腺、盆腔肿瘤，对老年男性要注意搜查前列腺癌、肺癌、消化道肿瘤等。9、皮肌炎如何治疗由于缺乏高质量的临床对照研究，炎性肌病的治疗主要是经验性治疗。临床上皮肌炎的治疗可分为诱导缓解期和维持缓解期。1)诱导缓解期，用比较强的和较大剂量的药物使急性疾病尽快缓解。一般首选糖皮质激素。开始剂量为1-2mg/kg，持续至少2-4周或直到临床改善，随后，剂量应慢慢减量。对重症患者，可用静脉注射甲基强的松龙冲击治疗。虽然大多数患者最初反应良好，在疾病过程中经常需要加用免疫抑制剂以减少糖皮质激素用量，因而减少副作用。

付毅

风湿性多肌痛诊治指南（草案）

【概述】风湿性多肌痛（PolymyalgiarheumaticaPMR）多发于老年人，以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明。一般为良性过程且与年龄密切相关，随年龄增长发病渐增多，50岁之前患本病者甚少。女性较男性多2~3倍。有家族聚集发病现象。该病可与巨细胞动脉炎（GCA）见于同一患者，提示两者关系密切，但二者之间的确切关系尚不十分清楚。我国PMR并不少见。成都军区总医院中医科杨敏【临床表现】1症状与体征（1）一般症状发病前一般状况良好，可突然起病，晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力等症状；亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重减轻等。（2）典型症状颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛，可单侧或双侧，亦可局限于某一肌群。严重者不能起床，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难等。但这些症状与多发性肌炎不同，活动困难并非真正肌肉无力，而是肌肉酸痛所致。有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部，有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿，甚至出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。2辅助检查：（1）可有轻至中度正色素性贫血。（2）血沉显著增快（>50mm/hr魏氏法）；C-反应蛋白增高，且与病情活动性相一致。（3）肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。（4）肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。（5）抗核抗体和其它自身抗体及类风湿因子通常均为阴性。（6）肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液，为非特异性炎症性反应。【诊断要点】老年人有不明原因发热，血沉增快和不能解释的中度贫血，并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。1诊断标准：可根据下述6条临床特征作出诊断：（1）发病年龄≥50岁。（2）颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或四周以上。（3）血沉≥50mm/hr（魏氏法）。（4）抗核抗体及类风湿因子阴性。（5）小剂量糖皮质激素（泼尼松10~15mg/日）治疗反应甚佳。（6）需除外继发性多肌痛症。2鉴别诊断：（1）巨细胞动脉炎（GCA）：风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性多肌痛中若出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治疗反应不佳；颞动脉怒张、波动增强或减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。（2）类风湿关节炎：持续性对称性小关节炎为主要表现，常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏性病变和无类风湿结节，通常类风湿因子阴性。（3）多发性肌炎：该病肌无力更为突出，伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现，而风湿性多肌痛患者肌酶、肌电图和肌活检正常，肌痛甚于肌无力。（4）纤维肌痛综合征（fibromyalgiasyndrome）：该综合征躯体疼痛有固定的敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，斜方肌上缘中部，冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘，第二肋骨与软骨交界处外侧上缘，肱骨外上髁下2cm处，臀部外上象限臀肌皱褶处，大转子后2cm处，膝关节内侧鹅状滑囊区等9处，共18个压痛点。并伴有睡眠障碍，紧张性头痛，激惹性肠炎，激惹性膀胱炎，血沉正常，类风湿因子阴性；糖皮质激素治疗反应不佳。（5）排除其他疾病：如结核等感染性疾病；排除多发性骨髓瘤和淋巴瘤或其他肿瘤；并注意同其他风湿性疾病如干燥综合征、系统性血管炎相区别。【治疗方案及原则】1一般治疗：作好解释工作，解除顾虑，遵循医嘱，合理用药，防止病情复发。进行适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。2药物治疗：（1）非甾类抗炎药对初发或较轻病例可试用非甾体抗炎药，如消炎痛、双氯芬酸等。约10~20%风湿性多肌痛患者单用非甾体抗炎药可以控制症状。但难以防止并发症发生。用药注意常规见类风湿关节炎。（2）糖皮质激素一般病例首选泼尼松10~15mg/日口服。若诊断无误，一周内症状应明显改善，血沉开始下降。对病情较重，发热、肌痛、活动明显受限者，可以泼尼松15~30mg/日，随着症状好转，血沉接近正常，然后逐渐减量，维持量5~10mg日，维持时间不应少于6~12月。减量过早、过快或停药过早，可导致病情复燃或复发，大多数患者在2年内可停用激素，少数患者需小量维持多年。必须指出，对老年人长期使用糖皮质激素应特别注意其不良反应及并发症（如高血压、糖尿病、白内障、骨质疏松），及时给以相应治疗甚为重要。（3）免疫抑制剂对使用糖皮质激素有禁忌症，或效果不佳，或减量困难、或不良反应严重者，可联合使用免疫抑制剂甲氨蝶呤7.5~15mg/周，或其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。【预后】经过适当的治疗，病情可迅速控制、缓解或痊愈；亦可迁延不愈或反复发作；疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。PMR如不发展为GCA，预后较好。

杨敏

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