病请描述： 最近，吴先生情绪明朗，原来困扰他多年不明原因的腹泻治好了，而秘密就在一张小小的化验单上。在上海工作多年的吴先生来自江西，生活事业两得意的他却被腹泻困扰多年，到各大医院就诊的检查单积累了厚厚一摞，调整肠道菌群、调节免疫功能的药物也都尝试过，症状却都没改善，频繁的腹泻严重影响了他的精神状态及日常生活。今年就诊时在医生的建议下他做了一项名为“食入物变应原筛查”的检查，结果令他和家人瞠目结舌—大米过敏！将信将疑下，吴先生在医生指导下暂时停食了从小吃到大的米饭，结果多年不愈的腹泻真的在一个月内不药而愈了。 吴先生在惊喜之余不禁疑问：什么是食物过敏和食入物变应原？食物过敏还有哪些症状和表现？上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜 食物过敏是一种复杂的变态反应疾病，是人体免疫系统对进入体内的某些食物产生过度保护性免疫反应。食入物变应原指食物中能使机体产生过敏反应的抗原分子，它们大多为蛋白质，可引起机体的过敏反应（又称变态反应）。食入物变应原第一次进入机体后，过敏人群的免疫系统会把这些变应原当成有害物质，针对这些物质产生过度的保护性免疫反应，产生食物特异性抗体。当这些抗体再次接触到食入物变应原时两者就特异性结合，刺激机体释放出大量生物活性物质，促使机体效应器官和组织发生炎症反应，引起全身各系统的慢性症状和疾病,主要涉及皮肤、消化系统、呼吸系统和心血管系统等，严重时可导致过敏性休克。 发生食物过敏的患者可同时对4-5种或更多食物产生过敏现象,而不同的人对同一种食物过敏时出现的症状也不尽相同，主要可分为IgE介导的速发型变态反应和非IgE介导型的反应。前者大多在摄入食物后数10分钟至2小时发生，多数患者呈现皮肤症状，如荨麻疹、瘙痒症、过敏性紫癜、血管神经性水肿等，也可伴有胃肠道反应，如呕吐、腹泻等。后者多表现为消化系统症状，如吴先生不明原因的长期慢性腹泻、肠易激综合征、小肠结肠炎症、食管炎等。 目前被世界卫生组织确定为常见的八大类变应原食物是小麦、花生、大豆、坚果类、牛奶、鸡蛋、鱼和甲壳类。随着全世界范围内食物过敏性疾病的发病率持续上升，一些常见的食物也纳入检测，如大米、小麦、螃蟹、西红柿、玉米、蘑菇、肉类等。其中，鸡蛋和牛奶的敏感发生率最高。值得注意的是，不同疾病、不同年龄的敏感度各不相同，如儿童组牛奶大于鸡蛋，成人组鸡蛋大于牛奶。 食物过敏的临床表现易与其他疾病的症状混淆，诊断时除了应详细询问患者病史和家族史外，最重要的是结合相关检查进一步确诊。传统检测方法主要包括皮肤点刺试验、口服激发试验、血清特异性IgE抗体测定。其中血清特异性IgE抗体测定在食物过敏的诊断上特异性高、安全快速，并能同时检测多种抗原的IgE浓度及其变化，故临床使用较普遍。 食物过敏的发生机制涉及年龄、种族、职业、环境、遗传等多因素，迄今为止，回避或限制致敏食物是普遍接受的防治方法。此外，提倡母乳喂养，建议怀孕期间母亲应该回避容易致使过敏的食物。 食物过敏虽小，却与人们的生活质量息息相关，严重时甚至危及生命，请广大朋友们提高警惕意识，及早排除自己敏感的食物变应原，美好的生活常伴身边。
王振宜 2018-07-24阅读量6217
病请描述：西咪替丁又名甲青米胍，是基层临床上常用的一种H2受体阻断剂，对因化学刺激引起的腐蚀性胃炎有预防和保护作用，且对应激性胃溃疡和上消化道出血也有明显疗效，因而被广泛应用于临床。近年研究发现，西咪替丁除了上述作用之外，还有许多新用途，现介绍如下：一、治疗支气管哮喘方法：沙丁胺醇气雾剂吸入、氨茶碱、糖皮质激素、西咪替丁常规治疗，七天为一疗程。（参考文献:《中国医院用药评价与分析》2016,16（3）:322-324）二、治疗细菌性痢疾因西咪替丁能竞争拮抗组胺、五肽促胃液素、乙酰胆碱的泌酸作用, 保护胃肠黏膜, 抑制出血，抑制前列腺素的释放, 使胃肠运动减弱，分泌减少，增加水、电解质的吸收，有利于胃肠功能的恢复，促进受损的肠上皮细胞修复，故在临床上能够用于治疗细菌性痢疾并大量脓血便。方法：在常规治疗原发病的基础上，加用西咪替丁注射液静脉给药, 每日20 mg/kg，分1-2次用完， 疗程3天。（参考文献：曹锦强,韩宏,陈思明.西咪替丁治疗婴幼儿腹泻.新药与临床,1993,12(1):56.）三、治疗溃疡型结肠炎溃疡型结肠炎是一种病因未明的慢性结肠炎症，属难治性疾病之一，有人用西咪替丁注射液保留灌肠治疗溃疡型结肠炎，效果显著。方法：西咪替丁注射液0.4g，温生理盐水100ml，保留灌肠，每晚一次，十五日为一疗程。（参考文献：《新医学》 1993年 第6期）四、治疗咯血西咪替丁可拮抗组胺的血管扩张作用，故有助于止血。有人用地塞米松联合西咪替丁治疗肺结核大咯血，疗效满意。方法：地塞米松常规治疗的基础之上，口服西咪替丁，200mg/ 次，8 小时1次，3天为1个疗程。结果：应用西咪替丁后，可使复发性咯血停止。（参考文献：激素联合西咪替丁治疗肺结核大咯血的临床观察 《中国误诊学杂志》,2008,8(7):1598-1599）五、治疗流行性腮腺炎因西咪替丁有抗病毒作用，能明显提高 T 淋巴细胞转化率，增强机体免疫功能；氯苯那敏为H1受体阻滞剂，能抑制组胺所致腮腺肿胀，两药联用效果更佳。方法：西咪替丁每日20mg/kg，氯苯那敏每日4～8mg， 分 2～3次口服。（参考文献：西咪替丁联合扑尔敏治疗流行性腮腺炎34例疗效观察 《医学理论与实践》 2006年19卷第10期）六、治疗乙型肝炎乙肝HBeAg 阳性症者，可用西米替丁每日0.8g，联用激素或阿塘腺苷，对于抗原转阴有效。（参考文献：西咪替丁治疗慢性乙型肝炎 《临床肝胆杂志》 1995年第4期）七、治疗银屑病西咪替丁能有效拮抗H2受体，减少和消除组织胺的免疫抑制作用，提高细胞免疫功能。方法：西米替丁0.3g口服2次/日，6-8 周后减至0.2g口服，2次/日，继服4 周；矿泉浴15分钟，1次/日，连洗24次。（参考文献：甲青米胍的临床新用途 《中华现代中西医杂志》 2005,4（8）682）八、治疗皮肤瘙痒西咪替丁治疗泛发性皮肤瘙痒症患者，一般服药2-3天见效。方法：西咪替丁0.2g口服，3 次/日,连服1-2 周。对其他抗过敏药物治疗无效者，应用西咪替丁治疗仍有效。(参考文献：包佐义.西咪替丁在皮肤科的应用.中国医药报,2001,04,28(3)）九、治疗脂溢性脱发方法：0.2g口服，3次/日，连用5周。（参考文献：甲青米胍的临床新用途 《中华现代中西医杂志》 2005,4(8)682）十、治疗带状疱疹带状疱疹是由病毒引起的急性疱疹性皮肤病，常表现为局部肋间神经痛，让人难以忍受，用西咪替丁治疗此病，效果满意。方法一：西咪替丁0.2g口服，2次/日，连服5天（参考文献：李世文,康满珍,李红辉等.老药新用途.北京:人民军医出版社,1993,42.）方法二：西咪替丁每次0.2g口服，3次/日，睡前加服0.2g，用药后24小时见效，7天为一疗程。（参考文献：《中国民康医学》2007年第12期）十一、治疗口腔溃疡西咪替丁为组胺和受体拮抗剂，能够抑制组胺分泌，减轻对神经末梢的刺激。用西咪替丁外敷治疗口腔溃疡，止痛时间明显缩短。方法：将西咪替丁片粉碎成末，外敷于溃疡处，3次/天，涂药后十分钟禁食禁饮。（参考文献：《医药导报》2002年3月第二十一卷第三期）十二、治疗水痘西咪替丁可作为治疗水痘的首选治疗药物。方法: 口服西咪替丁15mg/(kg*d)，分3次，连续服药至症状消失。十三、治疗扁平疣方法：西咪替丁0.4g口服，3次/d，10 天为1个疗程，然后停药观察，10天后无效者加服1个疗程。十四、治疗荨麻疹方法：西咪替丁0.4g口服，3次/d,氯苯那敏4mg口服，1次/d，连用7 天后，有效者再连服28 天。十五、治疗寻常痤疮痤疮是因为皮脂腺管与毛囊孔堵塞，致使皮脂的慢性炎症和与雄激素增多有关的一种多因素皮肤疾病。有人用西咪替丁治疗痤疮，效果显著。方法一：2%西咪替丁溶液，外搽，每日2 次。方法二：西咪替丁0.2口服，3次/日，连用四周。（参考文献：西咪替丁治疗痤疮的疗效观察 《数理医药学杂志》2006(3): 276-276》）十六、治疗褥疮方法一：清洁消毒创面后涂以2％西咪替丁新制水溶液，每日2 次，痂皮形成后停用。方法二：常规消毒之后，用西咪替丁原液(0.2 g/ml)喷洒创面，再用西咪替丁棉球填塞腔道。（参考文献：《护理学杂志》,2008,23(2):50-50）十七、治疗急性胃肠炎急性胃肠炎主要是由于病毒和细菌等感染而引起，史建中用西咪替丁联合左氧氟沙星治疗急性胃肠炎，疗效显著。方法：在常规治疗的基础之上，将西咪替丁注射液0.4g加入5%葡萄糖注射液中静滴，2次/日，0.2g左氧氟沙星注射液加入5%葡萄糖注射液中静滴，2次/日，连用4天。（参考文献：西咪替丁治疗急性胃肠炎的效果分析 《中国医药指南》2015年第13期）十八、治疗病毒性肠炎西咪替丁是一种免疫调节剂，可以通过抗组胺、免疫调节、抑制前列腺素释放等途径等，增强免疫反应而发挥对病毒的清除作用。同时，西咪替丁又能阻断H2受体，减轻肠粘膜炎性水肿，促进绒毛修复。方法：西咪替丁0.2g口服，3次/日，睡前加服0.4 g，连服3-5天。（参考文献：曹锦强,韩宏,陈思明.西咪替丁治疗婴幼儿腹泻.新药与临床,1993,12(1):56.）十九、治疗疱疹性口腔炎西咪替丁能选择性阻断抑制性T淋巴细胞表面的H2受体，降低抑制性T淋巴细胞活性，促进白细胞介素2和干扰素合成，恢复和增强机体免疫功能，并诱导细胞产生抗病毒蛋白，阻止病毒复制。有人用西咪替丁治疗疱疹性口腔炎，疗效满意。方法：西咪替丁10-20 mg/kg·d，分2-3次口服。（参考文献：李世文,康满珍,李红辉等.老药新用途.北京:人民军医出版社,1993,42.）二十、治疗女性多毛症由于西咪替丁具有抗雄激素作用，可使毛发生长速度减慢，Vigerky报道5例妇女多毛症患者，用西咪替丁治疗后，效果显著。方法：0.3g口服，5次/日，连用3月。二十一、治疗慢性结肠炎方法：西米替丁0.2g口服，3次/日，睡前再加服0.4g 。二十二、治疗上消化道出血方法：西米替丁0.2g口服，3次/日，睡前再加服0.4g 。二十三、治疗遗尿病曹渊华用西咪替丁治愈1例遗尿症患者，女，15岁，学生。有12年病史，每晚次数不定，经用多种方法治疗无效。近1周每晚遗尿2-3 次，这次因食鱼发生荨麻疹用西咪替丁0.2g、维生素C0.2g，3次/日。当晚未发生遗尿，连用4d药物，随访4年未复发。以下情况，使用需谨慎：1. 癌性溃疡病患者，使用前应先明确诊断，以免延误治疗；2. 老年患者由于肾功能减退，使用本品，可导致血药浓度升高，发生眩晕、谵妄等症状；3. 本品对骨髓有一定的抑制作用，用药期间应注意检查血象；4. 严重心脏及呼吸系统疾患、系统性红斑狼疮(SLE)患者、器质性脑病及肝肾功能损害者慎用；5. 幼儿容易出现中枢神经系统毒性反应，故应慎用；6. 由于西咪替丁为肝药酶抑制剂，可抑制和减慢多种药物的肝内代谢。因此，西咪替丁应避免与中枢抗胆碱药同时使用，以防加重中枢神经毒性反应；避免与氯霉素联用，有诱发缺铁性贫血的可能。
马彩毓 2018-06-27阅读量1.5万
病请描述：无症状胆石症与ICP（肝内胆汁淤积症）发病关系的报道较少，为了了解胆石症对ICP发生率及妊娠结局的影响，我们对48例胆石症合并ICP的孕妇及434例无胆石症的ICP孕妇进行了回顾对比分析。1、胆石症对ICP发生率的影响：8536例孕妇中ICP患者482例，总发生率5.63%，其中胆石症患者423例，合并ICP48例，发生率11.39%;无胆石症8113例，患ICP434例，发生率5.39%,胆石症合并ICP的发生率较无胆石者明显增高，差异显著。2、胆石症对ICP孕妇肝功能及其病程的影响：合并胆石症对孕妇的肝功能、甘胆酸及总胆汁酸影响与无结石孕妇相同，但是孕妇出现搔痒早，而终止妊娠的时间早。3、胆石症对ICP孕妇妊娠结局的比较：合并胆石症对胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿体重及孕妇产后出血发生率与无胆石症孕妇相同，但是合并胆石症孕妇产后24小时阴道出血量增多、早产率增高。 ICP（肝内胆汁淤积症）是妊娠中晚期特发性疾病，以瘙痒、黄疸为主要表现，血液检查中胆酸、转氨酶、血清胆红素值增高，主要危害胎儿。胆石症是指胆道系统的任何部位发生结石的疾病，大部分患者可无任何症状。胆道结石易患因素包括不良饮食习惯，脂质代谢障碍等，过多胆固醇进入胆汁，在妊娠中后期，胆囊排空速率和百分比下降，加上妊娠期雌激素大幅增加，多种因素导致易形成结石；而雌激素又是ICP的病因：雌激素使胆管通透性增强，胆盐流动的驱动力下降而发生胆汁淤积，诱发胆石症倾向。有活性的雌二醇，使子宫平滑肌敏感性增加，胆酸促进前列腺素的释放，诱发子宫收缩导致早产，胎盘灌注量明显减少，胆酸、胆红素具有细胞毒性，故导致胎儿窘迫、死胎、死产、新生儿窒息等。对孕妇可致皮肤瘙痒，影响维生素K吸收，易引起产后出血。因此，应加强卫生宣教，胆石症高危妇女，合理膳食，防胆石发生，胆石症孕妇应改善饮食结构，减少ICP发生，一旦诊断ICP，应积极治疗，严密监测，保障母婴安全。总之，胆石症孕妇的ICP发生率高、新生儿早产发生率高，孕妇出现瘙痒症状早，阴道出血增加。所以胆石症可以使ICP的发生率增高，更易引起早产，发生产后出血，应加强监护，积极治疗。本文选自吴萍等，中国误诊学杂志，第9卷第20期。
赵刚 2018-03-30阅读量1.1万
病请描述：注：本指南由中华医学会风湿病学分会制定。来源：摘自《中华风湿病学杂志》2010年4月 第14卷 第4期一、概述 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2％~0.4％。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。二、临床表现 (一)症状和体征 RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。(二)实验室检查 RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。(三)影像学检查 1.X线检查双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为4期（表1）。表1 RA X线分期 2.磁共振成像（MRI） MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。3.超声检查高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。三、诊断要点 (一)诊断标准 RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。表2 1987年美国风湿病学会的RA分类标准 2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3） 表3 ACR／EULAR 2009年RA分类标准和评分系统 (二)病情的判断 判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。(三)缓解标准 判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。表4 RA 临床缓解标准 (四)鉴别诊断 在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（uSpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。1.骨关节炎该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。2.痛风性关节炎该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。3.银屑病关节炎该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。4.强直性脊柱炎（AS）本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。5.其他疾病所致的关节炎SS及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。四、治疗 (一)一般治疗 强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。(二)药物治疗 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物（表5）。 NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDs的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。表5 治疗RA的主要NSAIDs 2.改善病情抗风湿药（DMARDs） 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1~6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs ）。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗RA的DMARDs见表6。表6 治疗RA的主要DMARDs (1)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7.5～20 mg/周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。 (2)柳氮磺吡啶（salicylazosulfapyriding，SASP）：可单用于病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250~500mg开始，每日3次，之后渐增至750mg，每日3次。如疗效不明显可增至每日3g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。(3)来氟米特（leflunomide，LEF）：剂量为10～20 mg/d，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。(4)抗疟药（antimalarials）：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后2~3个月见效。用法为羟氯喹200mg，每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应（如传导阻滞）较羟氯喹常见，应予注意。(5)青霉胺（D-penicillamine，D-pen）：250～500mg/d，口服。一般用于病情较轻的患者，或与其他DMARDs联合应用于重症RA。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。(6)金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。可用于不同病情程度的RA，对于重症患者应与其他DMARDs联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝肾功能。(7)硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：常用剂量为1~2mg·kg-1·d-1，一般100~150 mg/d。主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。(8)环孢索A（cyclosporin A，CysA）：与其他免疫抑制剂相比，Cys A的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。常用剂量1~3mg·kg-1·d-1。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。(9)环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2种或3种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。3.生物制剂可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、白细胞介素（IL）-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。(1)TNF-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（infliximab）和阿达木单抗（adalimumab）。与传统DMARDs相比，TNF-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是25 mg/次，皮下注射，每周2次或50 mg/次，每周1次。英夫利西单抗治疗RA的推荐剂量为3mg·kg-1·次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次。阿达木单抗治疗RA的剂量是40mg/次，皮下注射，每2周1次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。(2)IL-6拮抗剂（tocilizumab）：主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4~10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。(3)IL-1拮抗剂：阿那白滞素（anakinra）是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100mg/d，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。(4)抗CD20单抗：利妥昔单抗（rituxiamb）的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予静脉输注500~1000mg，2周后重复1次。根据病情可在6~12个月后接受第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。(5)CTLA4-Ig：阿巴西普（abatacept）用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：500mg（4.糖皮质激素糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。5.植物药制剂(1)雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷30~60 mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。(2)白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2～3次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。(3)青藤碱：每次20～60mg，饭前口服，每日3次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。(三)外科治疗 RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。1.滑膜切除术对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，X线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治疗。2.人工关节置换术对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，X线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。3.关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。4.软组织手术RA患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。胭窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手术切除。(四)其他治疗 除前述的治疗方法外。对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用DMARDs等治疗原则。 此外。自体干细胞移植、T细胞疫苗以及间充质干细胞治疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步的临床研究。 五、预后 RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1/DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以临床缓解。
就医指导 2016-07-05阅读量5972
病请描述： 最近，吴先生情绪明朗，原来困扰他多年不明原因的腹泻治好了，而秘密就在一张小小的化验单上。在上海工作多年的吴先生来自江西，生活事业两得意的他却被腹泻困扰多年，到各大医院就诊的检查单积累了厚厚一摞，调整肠道菌群、调节免疫功能的药物也都尝试过，症状却都没改善，频繁的腹泻严重影响了他的精神状态及日常生活。今年就诊时在医生的建议下他做了一项名为“食入物变应原筛查”的检查，结果令他和家人瞠目结舌—大米过敏！将信将疑下，吴先生在医生指导下暂时停食了从小吃到大的米饭，结果多年不愈的腹泻真的在一个月内不药而愈了。 吴先生在惊喜之余不禁疑问：什么是食物过敏和食入物变应原？食物过敏还有哪些症状和表现？ 食物过敏是一种复杂的变态反应疾病，是人体免疫系统对进入体内的某些食物产生过度保护性免疫反应。食入物变应原指食物中能使机体产生过敏反应的抗原分子，它们大多为蛋白质，可引起机体的过敏反应（又称变态反应）。食入物变应原第一次进入机体后，过敏人群的免疫系统会把这些变应原当成有害物质，针对这些物质产生过度的保护性免疫反应，产生食物特异性抗体。当这些抗体再次接触到食入物变应原时两者就特异性结合，刺激机体释放出大量生物活性物质，促使机体效应器官和组织发生炎症反应，引起全身各系统的慢性症状和疾病,主要涉及皮肤、消化系统、呼吸系统和心血管系统等，严重时可导致过敏性休克。 发生食物过敏的患者可同时对4-5种或更多食物产生过敏现象,而不同的人对同一种食物过敏时出现的症状也不尽相同，主要可分为IgE介导的速发型变态反应和非IgE介导型的反应。前者大多在摄入食物后数10分钟至2小时发生，多数患者呈现皮肤症状，如荨麻疹、瘙痒症、过敏性紫癜、血管神经性水肿等，也可伴有胃肠道反应，如呕吐、腹泻等。后者多表现为消化系统症状，如吴先生不明原因的长期慢性腹泻、肠易激综合征、小肠结肠炎症、食管炎等。 目前被世界卫生组织确定为常见的八大类变应原食物是小麦、花生、大豆、坚果类、牛奶、鸡蛋、鱼和甲壳类。随着全世界范围内食物过敏性疾病的发病率持续上升，一些常见的食物也纳入检测，如大米、小麦、螃蟹、西红柿、玉米、蘑菇、肉类等。其中，鸡蛋和牛奶的敏感发生率最高。值得注意的是，不同疾病、不同年龄的敏感度各不相同，如儿童组牛奶大于鸡蛋，成人组鸡蛋大于牛奶。 食物过敏的临床表现易与其他疾病的症状混淆，诊断时除了应详细询问患者病史和家族史外，最重要的是结合相关检查进一步确诊。传统检测方法主要包括皮肤点刺试验、口服激发试验、血清特异性IgE抗体测定。其中血清特异性IgE抗体测定在食物过敏的诊断上特异性高、安全快速，并能同时检测多种抗原的IgE浓度及其变化，故临床使用较普遍。 食物过敏的发生机制涉及年龄、种族、职业、环境、遗传等多因素，迄今为止，回避或限制致敏食物是普遍接受的防治方法。此外，提倡母乳喂养，建议怀孕期间母亲应该回避容易致使过敏的食物。 食物过敏虽小，却与人们的生活质量息息相关，严重时甚至危及生命，请广大朋友们提高警惕意识，及早排除自己敏感的食物变应原，美好的生活常伴身边。
王振宜 2014-11-07阅读量9261