病请描述：胰腺也会“闹脾气”？揪出自身免疫性胰腺炎复发的“元凶”，科学应对不慌张！ 嗨，各位关心健康的朋友们，大家好！我是费健，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科。在手术台和无影灯下“奋战”了30多年，既拿手术刀精准切除病灶，也用微创消融针“温柔”化解病痛。见过太多胰腺的“喜怒哀乐”，今天想和大家深入聊聊一种特殊、容易被忽视，但管理不好就容易“卷土重来”的疾病——自身免疫性胰腺炎(AIP)。特别是它“复发”的那些事儿，以及我们如何智慧应对。 最近仔细研读了一篇非常前沿的医学综述：《自身免疫性胰腺炎复发相关危险因素及复发后治疗研究进展》（金晶、王迎春、黄永辉教授团队发表于核心期刊）。这篇文章就像一份详尽的“敌情报告”和“作战手册”，系统梳理了哪些因素容易导致AIP复发，以及万一复发了，医生们手中有哪些“新式武器”可用。今天，我就结合这篇重要的文献和咱们临床上的经验，用大家听得懂的话，掰开揉碎了讲给你们听。 一、认识这个“特殊分子”：自身免疫性胰腺炎 (AIP) 想象一下，我们身体里有一支忠诚的“免疫军队”，本应抵御外敌。但在AIP患者身上，这支军队可能“敌我不分”，错误地把自己的胰腺当成了“入侵者”进行攻击！这就导致了胰腺发炎、肿大。它和我们常听说的由胆结石或大量饮酒引发的急性胰腺炎不同，更像是免疫系统内部的一场“误伤风波”。 这种“误伤”可不容小觑，患者可能会出现： · 皮肤、眼睛发黄（黄疸）：因为肿大的胰腺可能压迫到胆管。 · 持续的肚子不舒服、隐隐作痛。 · 体重莫名其妙地下降。 · 糖尿病突然出现或控制变差。 最让人头疼的“小强属性”：复发！ AIP有个挺让人烦恼的特点——它可能被控制住一段时间后，又杀个“回马枪”，也就是复发了。研究显示，AIP的复发率在27%-50%之间，其中在我国更常见的1型AIP，复发率（约31%）显著高于2型（约9%）。反复复发可不是小事，它可能慢慢损害胰腺功能，导致消化吸收不良（外分泌功能不全）或糖尿病加重（内分泌功能不全），甚至让胰腺萎缩。 二、揪出复发的“元凶”：哪些危险因素要警惕？ 为什么有些患者容易复发？这篇综述帮我们总结了关键的“危险信号”。了解它们，就像掌握了预防复发的“预警雷达”： 1. 血清学指标亮“红灯”： o IgG4水平高： 这是目前研究最多的“信号灯”。无论是治疗前IgG4就很高（比如超过正常值上限2倍），还是治疗过程中IgG4水平再次升高（>135 mg/dl），都提示复发风险大大增加。它反映了体内免疫系统的“活跃度”依然很高。 o IgA水平低： 一些研究发现，血清中IgA水平低也可能是复发的独立预测因子，不过具体机制还在研究中。 o 其他“侦察兵”： 像自分泌运动因子（ATX）等指标，也被发现可能与复发相关，是未来研究的方向。 2. “战火”蔓延到胰腺之外： AIP，尤其是1型，常是全身性免疫疾病（称为IgG4相关性疾病）的一部分。如果初次发病时，免疫系统的攻击就不仅仅局限于胰腺，还波及了： o 胆管（导致硬化性胆管炎） o 唾液腺/泪腺（导致硬化性涎腺炎/泪腺炎） o 肾脏 o 腹膜后等部位，那么复发的风险也会显著升高。而且，复发时可能表现为胰腺外器官的再次受累。 3. 影像学上的“蛛丝马迹”： o 胰腺弥漫性肿大： 初次发病时整个胰腺都肿大的患者，复发风险更高。 o 激素治疗后胰腺持续肿大： 规范激素治疗6个月后，如果胰腺肿大还没完全消退，这本身就是一个很强的复发预警信号！ 4. 激素治疗“策略”很重要： o 疗程不足或减药太快： 激素（如泼尼松）是治疗AIP的“主力军”。但如果用药时间不够长，或者减药速度像“坐滑梯”一样快，免疫系统的“火苗”可能没完全扑灭，就容易死灰复燃。严格按照医嘱足疗程、缓慢减量是基石！ o 维持治疗（MST）很关键： 亚洲的大量研究表明，激素诱导缓解后，进行长期低剂量（如5mg/天）的维持治疗，能有效降低复发率（比如从39%降到27%）。维持治疗通常建议持续2-3年，但医生会根据个体情况（比如副作用风险）调整方案。研究明确指出，未进行维持治疗或维持剂量低于5mg/天，是复发的重要危险因素。 5. 其他“帮凶”： o 吸烟： 对！又是吸烟！研究明确显示，吸烟是AIP复发的独立危险因素。为了胰腺健康，请务必戒烟！ o 初发症状： 起病时就伴有黄疸、胆管炎等，也可能与较高复发风险相关。 o 基因因素： 某些基因变异（如HLADQB1）可能也与复发有关联，但研究还在深入。 三、万一复发了，别慌！我们手里有“武器库”： 复发虽然让人沮丧，但并不可怕，现代医学提供了多种有效的“灭火”方案： 1. 重启激素治疗： 通常是复发后的首选方案。医生会根据复发的严重程度和范围，决定起始剂量和治疗方案，这次可能会建议更长的治疗期或更缓慢的减量速度。 2. 免疫调节剂“强力支援”： 对于频繁复发（比如一年内复发2次或以上）、激素依赖（一减药就复发）或不能耐受激素副作用的患者，医生会考虑请出“援军”——免疫调节剂。它们能更精准地调节过度活跃的免疫系统，常用的有： o 硫唑嘌呤 (Azathioprine)： 研究证明它能有效预防复发（复发率19.2% vs 29.8%），是常用的选择。 o 吗替麦考酚酯 (Mycophenolate Mofetil) o 利妥昔单抗 (Rituximab) - “生物导弹”： 这是近年来的“明星药物”！它是一种单克隆抗体，能精准靶向清除导致疾病的B细胞。研究显示它对复发型AIP缓解率高达95%，尤其对于合并胰腺外器官受累或对传统治疗无效的患者，效果非常显著，且安全性良好。堪称对抗顽固复发的“精准拆弹专家”。 3. 探索中的“新武器”： 像环孢素、雷帕霉素在动物实验中显示潜力，维多利珠单抗也有成功案例报道，为未来治疗提供了更多可能性。 费主任的贴心叮嘱： 虽然今天我们聚焦在AIP的复发和应对，信息来源于严谨的医学综述，但我想特别强调几点，尤其是对我们女性朋友： 1. 别过度紧张，也别忽视： AIP本身不是常见病，出现黄疸、腹痛、消瘦等症状，首先要做的是及时就医，明确诊断。最常见的胰腺炎原因还是胆结石和酒精。别自己吓自己，也别不当回事。 2. 信任医生，规范治疗是王道： 如果确诊了AIP，请务必严格遵医嘱！足疗程、缓慢减量、必要的维持治疗，是降低复发风险的基石。激素和免疫调节剂可能有副作用，医生会密切监测并帮您管理，切勿自行调整药物！ 3. 健康生活方式是稳固“后方”： 戒烟！戒烟！戒烟！（重要的事情说三遍，吸烟是明确高危因素！）。均衡饮食（少油腻刺激），适度运动，保持心情舒畅，管理好压力，这些对维护免疫系统平衡、巩固治疗效果至关重要。 4. 定期复查是“护身符”： 把定期的血液检查（如IgG4、肝功能）、影像学检查（超声、CT或MRI）当成守护健康的“必修课”。这是监测病情、早期发现复发的“雷达站”，早发现早处理，效果最好，伤害最小。 文章出处与推荐： · 本文核心观点和最新进展源自权威综述：《自身免疫性胰腺炎复发相关危险因素及复发后治疗研究进展》（作者：金晶、王迎春、黄永辉），发表于国内核心医学期刊。DOI：10.3760/cma.j.cn115667-20240411-00077 我是费健： · 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任医师，与胰腺疾病打交道30余年，深知患者不易。 · 中华医学科技奖、华夏医学科技奖、上海市科技进步奖、上海医学科技奖等荣誉是鞭策，更是责任。 · 全网粉丝超100万，线上咨询超10万——这是我的科普初心阵地。我坚信，最前沿的医学知识，应该化作温暖易懂的语言，成为每个人守护健康的铠甲。 为什么推荐你了解AIP？虽然AIP相对少见，但理解“免疫系统可能误伤自身器官”这个概念，对于认识很多自身免疫性疾病（包括大家关心的甲状腺疾病）都有启发。更重要的是，这篇综述强调的“规范治疗”、“定期随访”、“戒烟”、“健康生活方式”，是放之四海而皆准的健康金律！多一份对身体的了解，就多一份主动管理健康的智慧和从容。如果你或亲友有相关健康困扰，务必及时寻求专业医生的帮助。 希望这篇小文能帮你拨开医学迷雾，更从容地面对健康挑战。保持对身体的关注和好奇，我们下次科普再见！
费健 2025-07-15阅读量45
病请描述：一、胰腺炎的病因 1.胆石症与胆道疾病 -胆石症是我国急性胰腺炎最常见的病因。当胆结石嵌顿于壶腹部或从胆囊排出的结石通过胆总管时，可引起胆总管末端或胰管梗阻，胆汁逆流入胰管，激活胰酶原，从而引发胰腺炎。 -胆道炎症时，细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等也可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，诱发胰腺炎。 2.酗酒和暴饮暴食 -酒精可刺激胃窦部G细胞分泌促胃液素，从而促使胃酸分泌增多，胃酸在十二指肠又刺激促胰液素和缩胆囊素的分泌，促使胰液分泌增多。同时，酒精还可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，使胰液排出受阻，胰管内压升高，引发胰腺炎。 -暴饮暴食可使短时间内大量食糜进入十二指肠，引起乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液和胆汁排泄不畅，可导致急性胰腺炎。 3.胰管阻塞 -胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，胰液排出受阻，胰管内压升高，导致胰腺腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引发胰腺炎。 4.手术与创伤 -腹部手术，特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织与胰腺的血液供应，引起胰腺炎。ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）检查时，如果操作不当，注射造影剂压力过高，也可引起胰腺损伤，导致胰腺炎。 5.内分泌与代谢障碍 -高钙血症可促使胰蛋白酶原激活，引起胰腺自身消化，导致胰腺炎。甲状旁腺功能亢进症患者常有高钙血症，易并发急性胰腺炎。 -高脂血症可使胰液内脂质沉着，尤其是甘油三酯达到11.3mmol/L时，极易引发胰腺炎。 6.感染 -某些病毒（如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B、埃可病毒等）感染可累及胰腺，引起胰腺炎。另外，细菌感染引起的败血症等也可能并发胰腺炎。 7.药物 -某些药物如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素等可损伤胰腺组织，引起胰腺炎。药物引起的胰腺炎通常在用药数周或数月后发生。 8.自身免疫性疾病 -自身免疫性胰腺炎是一种特殊类型的胰腺炎，与自身免疫机制有关。患者体内存在自身抗体，可导致胰腺的慢性炎症和纤维化。 二、胰腺炎的预防机制 1.针对胆石症的预防 -合理饮食：保持低脂饮食，减少胆固醇的摄入，有助于预防胆结石的形成。多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物，可促进胆汁排泄，防止胆汁淤积形成结石。 -定期体检：定期进行腹部超声检查，尤其是对于有胆结石家族史或高危因素（如肥胖、女性、多次妊娠等）的人群。早期发现胆结石，及时采取治疗措施，如药物溶石、体外冲击波碎石或手术取石等，可避免胆结石引发胰腺炎。 2.避免酗酒和暴饮暴食 -适量饮酒：如果饮酒，应适量饮用，避免酗酒。男性每天饮酒的酒精含量不应超过25g，女性不应超过15g。 -规律进餐：养成规律的饮食习惯，避免一餐进食过多食物。细嚼慢咽，控制每餐的食量，保持每餐七八分饱。 3.胰管阻塞的预防 -治疗基础疾病：积极治疗可能导致胰管阻塞的疾病，如胰管结石应及时清除，胰管狭窄可通过内镜或手术治疗进行扩张等。对于胰腺肿瘤，早期诊断和治疗也有助于预防胰管阻塞引发的胰腺炎。 4.手术与创伤相关预防 -规范手术操作：在进行腹部手术时，尤其是涉及胰胆系统的手术，医生应严格规范操作，尽量减少对胰腺组织和血液供应的损伤。在进行ERCP检查时，要由经验丰富的医生操作，控制造影剂的注射压力，避免胰腺损伤。 5.内分泌与代谢障碍的预防 -控制血钙水平：对于高钙血症患者，如甲状旁腺功能亢进者，应及时治疗原发病，控制血钙水平。可通过手术切除甲状旁腺腺瘤等方法降低血钙。 -控制血脂水平：高脂血症患者应通过饮食控制（减少高脂食物摄入）、运动锻炼（如每周至少150分钟的中等强度有氧运动）和必要时的药物治疗（如他汀类药物）来控制血脂水平，尤其是甘油三酯水平。 6.感染预防 -增强免疫力：保持良好的生活习惯，如均衡饮食、充足睡眠、适量运动等，可增强机体免疫力，减少病毒和细菌感染的机会。在传染病流行期间，注意个人卫生，如勤洗手、避免前往人员密集场所等，也有助于预防感染引发的胰腺炎。 7.谨慎用药 -在使用可能引起胰腺炎的药物时，应严格遵循医生的指导。医生在开药时，应权衡药物的疗效和风险，对于有胰腺炎高危因素的患者，尽量避免使用可能诱发胰腺炎的药物。如果用药期间出现腹痛等可疑胰腺炎症状，应及时停药并进行检查。
谢高山 2024-10-15阅读量2370
病请描述： 胰腺有两个重要的功能，一个是内分泌功能，即分泌胰岛素等激素，胰腺内分泌功能不全，最常见的就是缺乏胰岛素引起的糖尿病，这方面已经深入人心，这里就不再讲了。 而胰腺的另外一个重要功能就是外分泌功能，也就是分泌消化液，消化液里面含有消化酶，是我们消化食物必须的。 而人因为疾病（慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎等）或手术（胰腺全切或部分切除）等原因出现外分泌功能障碍时，会引起消化不良、食欲不振、恶心、厌食油腻、脂肪泻（进食油腻后大便带油或泡沫），严重者可能还会因脂溶性维生素（A、D、E、K）等营养素缺乏而出现手足抽搐、舌炎、唇干裂，甚至出现周围神经病变。 因为各种原因，尤其是胰腺手术后的患者，如果出现了上述症状，可以口服胰酶制剂补充不足，市面上很多胰酶制剂可供选择，同时为了减少胃酸对胰酶的破坏，可同时服用抑制胃酸分泌的药物。 需要额外注意的是，由于每个人消化酶缺乏的程度不同，胰酶的服用剂量也会不同，如果常规剂量效果不佳，可逐渐增加剂量，直至达到满意的疗效。 胰腺外分泌功能障碍是胰腺手术后经常被忽略的问题，应该引起足够的重视，建议找专业的医生就诊咨询。
孟凡斌 2024-09-23阅读量2228
病请描述： 慢性胰腺炎是以腹痛、消化功能减退和糖尿病为主要表现的胰腺的慢性炎症，其本身并不是肿瘤，但需要注意以下几点：1. 以胰腺肿块为主要表现的慢性胰腺炎，本身就容易和胰腺肿瘤向混淆，因此在诊断慢性胰腺炎的时候，一定要做必要的检查排除胰腺肿瘤。2. 慢性炎症本身是肿瘤的危险因素，因此慢性胰腺炎有发展成胰腺癌的可能性，所以在观察过程中要提高警惕。3. 有些慢性炎症，比如自身免疫性胰腺炎，需要应用激素来治疗，这更加加剧了人体患恶性肿瘤（包括但不限于胰腺癌）的风险。4. 如果慢性胰腺炎患者在治疗过程中出现黄疸、消化道梗阻、腹水等并发症，或者本来稳定的疾病突然出现快速恶化，需要警惕胰腺癌的发生，应该去医院找专业的医生检查评估。5. 慢性胰腺炎是一个慢性病，它的治疗是个非常专业的事情，一定定期去专科医生处复查，以免延误病情变化后的治疗。
孟凡斌 2024-09-02阅读量3491
病请描述： 我们经常遇到这样的患者，急性胰腺炎反复发作，有轻有重，自己非常苦恼却又没什么好办法。因此我们有必要给大家普及一下胰腺炎预防复发的知识。任何疾病的治疗和复发的预防，都绕不开病因，只有把疾病的发病原因找到了，去除掉病因，才能从根本上预防复发。 因此，针对急性胰腺炎复发的预防，应从以下几点着手：1. 针对病因的预防：饮食调节（针对暴饮暴食）、监控血脂（针对高甘油三酯）、忌酒（针对酒精）、胆囊切除（针对胆石病因）；针对药物引起的胰腺炎，如抗艾滋病药物，抗肿瘤药物，要是可以，找替代的风险低的药物，要是不可替代，就在服药过程中更加严格控制饮食、血脂、酒精等因素）；至于肿瘤、高血钙、胆胰管合流异常、感染、创伤、手术、自身免疫性胰腺炎等病因，有些需要及早发现及早治疗，有些是无法自我防范的，只能是提高警惕，一旦发生，采取积极的治疗措施。2. 没有饮酒、暴饮暴食等不良生活习惯的人同样可以得胰腺炎：有些人的高脂血症是先天性遗传性的，正常饮食即可发生严重的高脂血症，这些人需要终生靠药物治疗高血脂；3. 个别人的胰腺炎是因为胰腺良恶性肿瘤继发的，因此对于所有胰腺炎患者均应做增强CT、肿瘤标记物等化验检查排查肿瘤；4.对于反复查找也找不到病因的特发性胰腺炎，有研究发现，切除胆囊会减少一定的复发率，这可能是因为存在一些检查看不到的微小结石的原因。 总之，胰腺炎有时候是多种因素共同作用的结果，要从各个方面加以注意，避免复发。
孟凡斌 2024-07-08阅读量1430
病请描述： 急性胰腺炎的病因如下： 1.饮酒； 2.暴饮暴食； 3.高血脂：一般指高甘油三酯，近年逐渐增多； 4.胆结石：中国人第一位急性胰腺炎病因； 5.药物（比如氨基水杨酸、利尿剂、雌激素、甲硝唑、对乙酰氨基酚、某些抗艾滋病药物等）； 6.肿瘤：包括胆管、胰腺系统的良性、恶性肿瘤； 7.胆胰管合流异常； 8.创伤； 9.感染； 10.高血钙（如甲状旁腺功能亢进）； 11.手术（ERCP、胆道取石）； 12.自身免疫性胰腺炎，等等。 此外，还有一部分找不到病因的胰腺炎，我们称其为“特发性胰腺炎。”
孟凡斌 2024-07-08阅读量1435
病请描述：1、年龄40岁以上，不明原因出现上腹部疼痛、食欲减退，消瘦、乏力等非特异性症状表现的人群，要警惕胰腺癌。2、长期吸烟，酗酒和接触有害化学物质的人群，患胰腺癌的风险会增加。3、胰腺癌家族史：直系亲属中有胰腺癌患者，尤其是超过三个的，要警惕家族性胰腺癌。4、急性胰腺炎、慢性胰腺炎：急性胰腺炎可能是胰腺癌的首发症状，因此患急性胰腺炎的患者应该做相关检查排除胰腺癌存在。反复发作的慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、胰管结石等胰腺炎性疾病人群，会增加患胰腺癌的风险。5、新发糖尿病或糖尿病病情突然恶化，有可能是胰腺癌的早期症状，应该引起重视。7、存在胰腺良性肿瘤的人群，特别是胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）、囊腺瘤等，其胰腺癌的发生风险高于正常人。8、体检发现CA199、CEA、CA125、CA153等肿瘤标志物升高的人群，要警惕胰腺癌的发生。9、“K征象”即局灶性胰腺凹陷：有学者发现，在胰腺癌发生的早期，有的患者的CT就可以看到胰腺实质的凹陷，这样可能会发现早期的胰腺癌。不过此类表现需要专业的医生判断，对普通人来说没有太多实用价值。
孟凡斌 2024-06-27阅读量1947
病请描述：自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）是一种少见的胰腺炎症，临床分为1型AIP、2型AIP和3型AIP。1型AIP，又称为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（LPSP），它属于IgG4-相关性疾病，又称为IgG4相关性胰腺炎，容易合并其他器官受累。2型AIP，又称为特发性导管中心性胰腺炎（IDCP），一般局限于胰腺，IgG4水平可不升高，其与溃疡性结肠炎及克罗恩病存在一定的相关。 该病的诊断相对较困难，目前该病的诊断基于以下5个标准：（1）组织学发现；（2）胰腺实质和胰腺导管成像；（3）胰腺外器官受累；（4）对激素应答情况；（5）实验室结果。超声穿刺活检还具有一定的局限性，不能作为诊断的金标准。 当AIP患者出现症状，包括梗阻性黄疸、腹痛、后背痛及胰腺外器官受累，或者虽无症状但胰腺肿块持续存在、肝酶升高时，需要激素治疗。除非有禁忌，口服激素应成为一线治疗方案。在初始剂量治疗2~4周后，根据临床表现、检验指标及影像学变化，每1~2周逐渐减量5mg，2~3个月后减至维持剂量5mg。 但是激素治疗有一定局限性，治疗不足6月时，复发率高达40%以上，治疗超过3年，会出现骨质疏松、糖尿病等激素并发症。治疗过程中，要警惕该病合并胰腺癌的可能性。 中医药在该病治疗中的有一定的优势，在使用激素稳定疾病进展的同时，中医药可显著改善患者腹胀、腹痛等症状，明显提高生活质量，还可延缓或改善胰腺纤维化。但对于疾病远期的疗效，目前尚缺乏足够的临床证据。
余奎 2024-01-23阅读量1963
病请描述：专家论坛｜刘燕鹰：IgG4相关肝胆胰疾病诊疗进展 临床肝胆病杂志 2022-04-24 16:04 IgG4相关疾病(IgG4-RD)是近年来新认识的一种全身性自身炎症伴纤维化的疾病，几乎可累及人体的各个器官。本文就IgG4相关肝胆胰疾病诊断和治疗的最新进展，择要介绍如下。 1IgG4相关肝胆胰疾病的临床表现 1.1 IgG4相关自身免疫性胰腺炎(IgG4-AIP) 胰腺是IgG4-RD中第一个被描述的受累部位。IgG4-AIP好发于60岁左右的中老年男性，通常表现为无痛性黄疸，伴有高血糖、脂肪泻等胰腺内、外分泌功能不全的表现，急性疼痛性胰腺炎在IgG4-AIP中较罕见[6]。 1.2 IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-SC) IgG4-SC是IgG4-AIP患者最常见的胰腺外表现。IgG4-SC在男性中多见，男女比例约4∶1，87%~92%的IgG4-SC伴有1型AIP，较少独立出现[7]。IgG4-SC常表现为梗阻性黄疸(70%~80%)、体质量减轻和腹痛，然而目前没有特异性的症状能够可靠的区分IgG4-SC与其他原因引起的胆道梗阻。同时，除了胆管系统，IgG4+浆细胞浸润和纤维化可使胆囊壁增厚，但患者通常无临床症状[8]。 1.3 IgG4相关的肝脏病变 IgG4相关的肝脏病变分为两种类型，IgG4相关自身免疫性肝炎(IgG4-AIH)及IgG4相关肝病，前者与自身免疫性肝炎(AIH)表现相同，后者可能为IgG4-RD原发肝实质病变、IgG4-SC肝病、IgG4-SC继发肝损伤三种因素共同导致。IgG4相关的肝脏病变可无明显临床表现，严重的患者可表现为乏力、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染、瘙痒等。 2IgG4相关肝胆胰疾病的实验室检查 2.1 血清IgG4水平 血清中IgG4水平升高最初被认为是诊断IgG4-RD的关键特征，但后续研究证实，很多和IgG4-RD相似的肿瘤或炎症性疾病，如胰腺癌、淋巴瘤、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎、Castleman病等，均可导致血清IgG4水平升高，而一部分活检证实为IgG4-RD的患者，血清IgG4水平正常[9]。 2.2 其他实验室指标 除了抗核抗体、类风湿因子低滴度阳性外，其他疾病特异性抗体通常阴性。血清IgE水平升高和外周嗜酸性粒细胞增多已被证明是IgG4-RD的常见实验室特征[15]。在IgG4-AIP或IgG4-SC患者中，35%~60%血清IgE水平升高，25%~38%外周嗜酸性粒细胞增多[16]。有研究[17]报道在IgG4升高的情况下，血清IgE水平>979.2 ng/mL，对于诊断IgG4-RD的敏感度为88%，特异度为86%。 与其他自身免疫性疾病或感染性疾病以及肿瘤等不同，IgG4-RD患者的血清炎症指标是非特异性的，红细胞沉降率(ESR)可以中等程度升高，C反应蛋白(CRP)通常是正常的，腹膜后及主动脉受累的患者，CRP可升高。低补体血症在IgG4-RD中普遍存在，治疗后补体可恢复正常，因此，补体也被认为与病情活动相关。 2.3 新型诊断标志物 随着对IgG4-RD免疫机制的理解深入，目前已发现一些新的血清学和细胞学生物标志物，但是这些新型标志物还有待大规模临床研究证实。 3IgG4相关肝胆胰疾病的影像学检查 3.1 影像学特点 影像学特征对IgG4相关肝胆胰疾病的诊断有一定帮助。腹部超声能够显示胆管扩张、肝外胆管狭窄、胰腺肿胀以及胰腺外肿块等，有助于鉴别胆道梗阻的原因。腹部CT、MRI可显示胰腺实质变化、胆管狭窄伴胆管壁增厚、肝脏或肝门肿块以及其他器官受累的证据。IgG4-AIP通常表现为胰腺弥漫性肿大，胰腺羽毛状结构消失，具有低衰减、延迟对比后增强、动脉期、静脉期低衰减和门静脉期衰减的包膜样低强化带。磁共振胰胆管造影或逆行胰胆管造影可显示胰管节段性狭窄，自身免疫性胰腺炎(AIP)中的胰管狭窄通常累及胰管全长的1/3，而上段胰管扩张更多见于胰腺肿瘤[25]。IgG4-SC的特征性核磁表现多为连续性胆管受累，胆总管管壁厚度>2.5 mm，以及胆囊、胰腺、肾脏受累[26]。根据胆管造影成像IgG4-SC分为4型：1型为胆总管末端狭窄型；2型为肝内外胆管狭窄型；3型为肝门部、胆总管下段狭窄型；4型为肝门部胆管狭窄型[27]。IgG4相关肝病影像学表现多样，炎性假瘤、肝转移瘤均可见到，有时伴有靶征和环形强化。 3.2 内镜下表现 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)在疑似IgG4-SC患者的诊断中具有不可或缺的作用。IgG4-SC患者胆管造影的特征包括超过1/3胆管长度的狭窄、上段胆管轻度扩张或近端胆道疾病，伴有弥漫性胰腺肿胀，胰管细且弥漫性狭窄[28]。单纯通过ERCP区分IgG4-SC、PSC和胆管癌，特异度为88%，但敏感度只有45%[29]。另外，通过内镜下胆管刷检、X线引导下的胆管或壶腹处活检以及胆汁取样，可进一步为IgG4相关胆胰疾病的诊断提供组织学证据。 4IgG4相关肝胆胰疾病的组织学表现 5IgG4肝胆胰疾病的诊断标准 IgG4相关肝胆胰疾病的诊断多基于IgG4-RD诊断。IgG4-RD的诊断取决于临床表现、放射学、病理学和实验室指标的综合评估。目前应用较为广泛的为2019年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟制定的IgG4-RD分类标准及2020年修订版IgG4-RD综合诊断标准[32-33]。 6IgG4相关肝胆胰疾病的治疗 IgG4相关肝胆胰疾病的治疗以减轻症状、预防疾病相关并发症和不可逆的纤维化为目的。迄今为止，糖皮质激素是诱导IgG4相关肝胆胰疾病缓解的一线治疗。利妥昔单抗可作为糖皮质激素有禁忌或复发难治性患者的选择性治疗方案。另外，胆管支架置入术对于梗阻性胆道狭窄患者的胆管减压有一定作用。当激素治疗有效后，可以移除胆管支架。对激素治疗无反应的IgG4-SC，胆道支架可作为辅助治疗手段[6]，但对胆管支架置入指征及拔除时机目前还没有达成共识。 在初始治疗时联合传统免疫抑制剂(霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素等)可提高IgG4相关肝胆胰疾病的疗效，同时在激素减量时联用，有助于激素的减量。霉酚酸酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤为IgG4-RD相关肝胆胰疾病中应用最广泛的免疫抑制剂。 利妥昔单抗已被证明对难治、复发性IgG4-AIP、IgG4-SC患者有效。其他生物制剂包括CD19的人源化单克隆抗体英比利珠单抗(inebilizumab)、BAFF抑制剂贝利木单抗(belimumab)和酪氨酸蛋白激酶抑制剂，伊布替尼(rilzabrutinib)和泽布替尼(zanubrutinib)的临床试验正在进行中，这些药物有望应用于IgG4相关肝胆胰疾病中[43]。 目前对于维持缓解治疗的建议存在很大争议。因此，激素最佳维持时间和维持剂量尚有待进一步研究，应根据每位患者具体疾病的程度、血清学、影像学的缓解状况以及是否存在激素治疗的不良反应等综合评估。 7结论 IgG4相关肝胆胰疾病是IgG4-RD最常受累的病变部位。IgG4相关肝胆胰疾病的诊断仍然是一个巨大的挑战，难点在于与肿瘤性疾病的鉴别，一些新型的生物标志物或有一定帮助。 引证本文 王天琪, 刘燕鹰. IgG4相关肝胆胰疾病诊疗进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(4): 762-766. 本文编辑：刘晓红 编辑：邢翔宇
费健 2022-04-29阅读量1.1万
病请描述：原发性肝癌，主要是肝细胞癌，是全球常见的恶性肿瘤。据2018年全球统计，肝癌发病率为85.4万/年，病死率为81万/年。东亚和非洲是肝癌高发区，尤其是中国、日本、韩国。在中国，肝癌有“癌中之王”之称。肝癌通常起病隐匿，早期诊断比较困难，大多数患者同时合并有基础肝病，肿瘤进展迅速，治疗棘手，患者预后不佳。最新版CSCO肝癌诊疗指南关于晚期肝癌的治疗推荐中指出，对于肝功能较好（Child-Pugh评分≤7分）的患者，一线治疗推荐药物为索拉非尼或仑伐替尼，以及奥沙利铂为主的系统化疗；在二线治疗选择上，瑞戈非尼，PD-1单抗（包括纳武利尤单抗和帕博利珠单抗）作为Ⅰ级推荐。除国内CSCO指南外，国外多个权威指南如NCCN，ESAL，ESMO指南都将以PD-1为代表的免疫检查点抑制剂推荐为晚期肝癌的二线治疗药物。首先，我们对PD-1抗体治疗晚期肝癌的原理进行解读。从免疫学的角度看，肝脏是一个非常特殊的器官，我们每天吃的食物、蛋白等都需要肝脏代谢，所以肝脏具有强大的免疫耐受功能。肝脏内特殊的抑制免疫反应的细胞群使肝脏成为了免疫豁免器官。然而，对于肿瘤患者，在肝脏微环境中，这些免疫抑制细胞却能帮助肿瘤细胞躲避机体T淋巴细胞的杀伤，导致肿瘤免疫逃逸和进展转移。免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抗体）能够促进肿瘤微环境中T细胞活化增殖，恢复杀伤性T淋巴细胞的活性，实现杀伤癌细胞的作用。以PD-1抗体为代表的免疫治疗药物已在美国、欧盟、日本等超过60个地区获批，用于治疗肺癌、黑色素瘤、膀胱癌、淋巴瘤、肝癌等多种癌症类型。PD-1治疗晚期肝癌疗效如何？从国际多中心II期单臂临床研究Check-Mate 040结果来看，使用纳武利尤单抗治疗晚期肝癌肿瘤缓解率为14%~23%（肿瘤缓解率指的是肿瘤缩小或消失），未接受索拉非尼治疗疾病控制率54%，接受过索拉非尼治疗55%（疾病控制率指的是治疗后肿瘤稳定，缩小或消失的人群占总治疗人群的比率）。从生存获益来看，未接受过索拉非尼治疗的患者生存期达到28.6个月，我们都知道晚期肝癌的2年生存率非常低，因此这个结果令人鼓舞，接受过索拉非尼治疗患者生存期也达到了为15个月左右，获益也非常不错。是否所有肝癌患者使用PD-1治疗都有效？实际上，仍然有很多患者对于免疫检查点抑制剂是毫无反应的，从肿瘤客观缓解率上看，大约20%肝癌患者使用PD-1抗体后会出现肿瘤缩小甚至消失，但仍然有不少患者使用PD-1治疗后出现肿瘤进展。因此，肝癌的免疫治疗策略仍有待改进，很多改善免疫治疗疗效的临床研究正在进行中。国产的PD-1抗体和进口的PD-1抗体疗效是否有差别？目前，在国内已经上市的PD-1抗体包括进口的纳武利尤单抗（O药）及帕博利珠单抗（K药）。而国产PD-1抗体种类也较多，包括卡瑞利珠单抗，特瑞普利单抗，信迪利单抗等。国产PD-1抗体较进口PD-1抗体在价格上具有显著的优势。而疗效方面，由于各种PD-1抗体之间未进行疗效比较的临床研究，因此目前没有数据证实进口PD-1抗体疗效好于国产PD-1抗体。在PD-1抗体相关肝癌临床研究中，进口或国产PD-1抗体治疗肝癌客观缓解率均在13%-20%左右，没有显著差异。如患者使用国产PD-1抗体治疗疗效不佳，并不推荐其换用进口PD-1改善治疗疗效。PD-1抗体治疗肝癌有哪些不良反应？从已有的临床经验来看，应用PD-1抗体治疗肝癌还是比较安全的，严重的副作用发生概率较低（<10%）。其中，以皮肤毒性最常见，部分患者可以出现甲状腺功能的异常（甲亢或者甲减），以腹泻为表现的自身免疫性肠炎，自身免疫性肝炎，自身免疫性肺炎，自身免疫性胰腺炎，垂体炎等。此外极少数患者会出现自身免疫性心肌炎，危及生命。目前临床上还没有办法预测哪些患者使用PD-1会出现严重不良反应。因此，肝癌患者在使用这个药物时，需要关注自身出现的药物不良反应，定期随访血常规、肝功能、甲状腺功能，心肌酶和相关激素水平，如有异常，及时至医院处理，避免严重不良反应发生。提高肝癌免疫治疗疗效的方法有哪些？可以说，目前肝癌治疗已经进入了免疫治疗的新时代。但不可否认，目前免疫检查点抑制剂治疗肝癌疗效仍然有限。近2年来临床研究已证实，分子靶向治疗与免疫检查点抑制剂的联合，能够将免疫治疗有效率提高至30%以上。目前，临床试验证明有效的联合方案包括仑伐替尼联合帕博利珠单抗，安维汀联合阿替利珠单抗，阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗。而局部消融、化疗、放疗与免疫治疗的联合治疗，也已逐渐在临床开展。有理由相信，以免疫治疗为核心的肝癌综合治疗模式，必将给更多的晚期肝癌患者带来福音。
殷欣 2020-05-16阅读量9962