病请描述：泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第7期 2023年8月23日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第7次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任在线主持，与会者包括：泌尿外科任吉忠教授，泌尿外科阴雷副教授、肿瘤科王湛副教授、病理科张晶副教授、影像科周秀秀主治医师。此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科复杂肿瘤病例。 病例1 右肾软组织肉瘤伴肺转移 患者女性，56岁，主诉：间断性发热3周，发现右肾占位1周余。患者无明显诱因下出现发热，体温最高39.3℃，当地医院输液，无明显好转。肺部CT：双肺下叶结节，左肺上叶陈旧性病变。复查腹部B超：右肾中上部15.7*12.9cm实性占位，边界清，形态欠规则，内部回声不均。门诊以“右肾肿瘤”收入院。诊断：1、右肾实性占位；2、双肺结节。2023-07-14于我院行智能臂辅助腹腔镜右肾根治性切除术。术后病理：平滑肌肉瘤。基因检测：CHEK1缺失；FGFR1扩增。患者术后出现十二指肠瘘，目前已愈合。2023-07-29 复查腹部CT：右下腹术后改变，子宫肌瘤，盆腔少量积液，左侧髂骨高密度影。此次会诊的目的：下一步治疗方案？是否应用免疫、靶向药物？化疗？ 影像科周秀秀主治医师：该患者于我院进行了术前PET-CT检查，提示肺部有两枚可疑转移灶。建议该患者在进行后续治疗之前应先明确肺部病灶的性质，可考虑行胸部CT复查或必要时行穿刺活检，进一步明确肺部病灶情况，为后续治疗提供依据。 病理科张晶副教授：该患者右肾肿瘤，结合病理特征，考虑后腹腔来源的腹腔平滑肌肉瘤可能性大。该类型肿瘤来自于肾脏原发的较少，约占肾脏恶性肿瘤1%以下，分化好的类似平滑肌瘤，分化差的常见坏死和明显的核分裂活性。平滑肌肉瘤特征为恶性度高，预后较差。治疗方案主要考虑以化疗为主，辅以放疗。至于该患者双肺下叶结节是否为右肾平滑肌肉瘤的转移灶，还需要影像检查进一步随诊，必要时行穿刺活检。 肿瘤科王湛副教授：相比于常规肾细胞癌而言，平滑肌肉瘤的靶向治疗效果可能欠佳，化疗是主要的治疗手段。该患者术后推荐采用异环磷酰胺+表阿霉素或阿霉素脂质体的化疗方案。化疗前需要对患者全身情况进行评估，注意复查血、尿常规、肝肾功能和电解质等。 泌尿外科阴雷副教授：该患者肿瘤体积大，累及一侧肾脏，前期通过手术治疗顺利切除肿瘤病灶，术后病理结果提示切缘阴性，为后续治疗提供了良好基础。该患者病理诊断为平滑肌肉瘤，恶性程度较高，且PET-CT提示肺部转移灶可能，基于以上发现及平滑肌肉瘤的临床特点，目前考虑发生转移可能较大，因此对此患者进行辅助系统性治疗是必要的，推荐化疗作为一线治疗手段。与此同时，在治疗过程中须密切监测患者肾功能情况与耐受情况。若病情进展或患者出现化疗不耐受的情况，可考虑二线FGFR靶向治疗方案，或考虑参与新药临床试验，有助于减轻患者经济负担。 泌尿外科任吉忠教授：患者年龄较轻，肾脏肉瘤恶性度较高，治疗上更加推荐化疗为主的治疗方案。若转移病灶出现疼痛等表现时，可考虑加以辅助放射治疗。后续建议每3个月月复查一次胸部CT，每半年复查一次PET-CT，以监测肺部结节的变化情况和系统治疗后的效果。若病情进展，可考虑联合胸外科、放射科进行手术或介入治疗，二线或三线用药方案可参考基因检测结果选用相应的靶向药物。 病例2 肾移植术后左肾肿瘤伴肺转移 患者男性，68岁，主诉为尿量增多半年余，发现左肾占位1周。患者2005年因尿毒症于我院行肾移植术，自觉尿量增多半年余。我院B超复查：1、左原肾显示不清，左原肾区实性占位，MT倾向；2、右原肾萎缩；3、前列腺增大伴钙化。进一步复查肾CT：1、左肾癌，双肾萎缩，移植肾囊肿。2、肝囊肿。3、胰腺不均匀脂肪沉积。门诊以“左肾肿瘤”收入院。诊断：1、左肾恶性肿瘤；2、高血压；3、糖尿病；4、右肾移植术后。2023-7-25 PET-CT提示：1.左肾癌伴双肺多发转移，右胸壁及左腹壁转移可能。2.右肾萎缩，肾移植术后等。2023-07-25于我院行机器人辅助腹腔镜下根治性左肾切除术，术后病理提示左肾透明细胞性肾细胞癌，伴部分肉瘤样分化，WHO/ISUP IV级，肾周脂肪囊侵犯（+），病理分期：pT3a。基因检测：HRD阳性；FANCL、CDKN2A突变。此次会诊的目的：下一步治疗方案？移植肾功能如何保护？ 病理科张晶副教授：该患者术后病理结果提示左肾透明细胞癌，伴部分肉瘤样分化，WHO/ISUP IV级，肾周脂肪囊侵犯（+），病理分期：pT3a。肾癌WHO/ISUP分级是根据细胞核仁显著性来定义肾肿瘤的分级，一共分为4个级别。其具体分级如下：1级高倍镜下核仁缺如或不明显，呈嗜碱性；2级高倍镜下核仁明显，嗜酸性，但在低倍镜下不突出；3级低倍核仁明显可见，嗜酸性；4级可见明显的核多形性，多核瘤巨细胞和(或)横纹肌样和(或)肉瘤样分化。该肿瘤的病理分级在肾细胞癌分级里是最高级的，代表分化较差，恶性程度高，易发生局部侵犯和远处转移，后续需要密切随访关注。 影像科周秀秀主治医师：该患者术前PET-CT提示肺部多发结节，考虑多发转移。此外，右胸壁存在的一个结节，也不能排除转移可能。该患者病理恶性度高，极易发生复发和转移。建议与外院既往胸部CT影像进行比较，进一步明确肺部病变的性质，后续密切随访胸部CT，必要时复查PET-CT，可每3-6月进行一次，可以帮助监测病情进展和药物治疗效果。 肿瘤科王湛副教授：患者目前的治疗主要包括两个方面，对症治疗和对“因”处理。对症治疗主要是调整患者的全身状态，改善生活质量。对因治疗，主要是针对肿瘤的药物治疗。患者为肾移植术后，并且正在使用免疫抑制剂以维持肾功能的稳定，目前肾功能维持良好，若采用免疫治疗，可能会引起移植肾排斥反应，导致肾功能恶化，因此免疫治疗目前不作为首选。建议将常规靶向治疗放在一线治疗位置。考虑到该患者肿瘤中包含肉瘤成分，二线治疗可考虑选用以肝脏代谢为主的紫杉醇类化疗药物。 泌尿外科阴雷副教授：该患者目前无呼吸系统症状，但主诉术后一般情况欠佳，食欲、睡眠情况较差，体重近两月下降约10kg，建议加强支持对症治疗，为耐受全身系统治疗创造条件。患者肿瘤体积较大，恶性程度较高，并发肿瘤远处转移可能性大，单纯针对肿瘤病理类型特点，可考虑靶向+免疫联合治疗方案，可能效果较好。但患者为肾移植术后，考虑到可能引起排斥反应，免疫治疗不作为首选，建议常规靶向治疗作为一线选择，同时观察患者耐受情况和肾功能变化。若患者耐受情况良好，可考虑联合化疗方案。 泌尿外科任吉忠教授：王湛教授的对“症”和对“因”治疗总结的很好。该患者目前一般情况较差，近期需复查全身状态指标如血、尿常规、肝功能、电解质等，全面评估患者最新情况，加强营养支持等对症治疗。患者肾移植术后，目前肾功能维持良好，应慎重应用免疫治疗方案，首先推荐靶向治疗方案。考虑到患者目前一般状态欠佳，后续还需要根据患者耐受情况及时调整用药方案，建议患者下一步转肿瘤内科接受专科诊治。治疗过程中可邀请移植科会诊，密切监测患者肾功能情况。 如何预约“泌尿系统复杂肿瘤MDT特需门诊”？ 上海长征医院官方服务号进行预约，预约后需要到任一专家门诊进行评估，完善检查。
阴雷 2023-08-30阅读量3039
病请描述： 首先，肝囊肿是肝脏囊性病变的异质性疾病。大多数肝囊肿是在影像学检查时发现的，往往具有良性病程。少数肝囊肿可引起症状，较大的囊肿更可能引发症状和并发症，包括自发性出血、破溃入腹腔或胆道、感染和压迫胆管树等。 1、单纯性肝囊肿是什么？ 肝脏的单纯性囊肿是含澄明液体的囊性结构，不与肝内胆管树相通。通俗的说就是肝脏里面的“水泡”，肝囊肿的危害在于“水泡”在肝脏里占据了一定的空间，压迫了周边的正常肝组织，从而使该部位的正常肝组织变少。 2、肝囊肿会癌变吗？ 通常来说，大多数的肝囊肿是先天形成的，不属于肿瘤范畴，更不存在恶性一说，一般情况下体积也不会改变。从临床情况来看会增大的单纯性囊肿极少，能引起症状的则更少。单纯性囊肿往往更常见于肝右叶，且在女性中更多见。临床要注意定期复查，监测囊肿大小和数量的变化。 3、肝囊肿的治疗。 大多数无症状的单纯性囊肿小于5cm，并不需要治疗。只有当囊肿较大且排除了其他可能引起症状的原因时才能考虑。 对有症状的较大单纯性囊肿，目前已有数种治疗方法，包括：注射或不注射硬化剂的针吸法；内部引流加囊肿空肠造口吻合术；加大去顶术；和不同程度的肝脏切除术。
陈高峰 2023-02-13阅读量7516
病请描述：怎样才能判断是不是得了肝癌？ 普通人一般较少发生肝癌，发生肝癌的多数是那些高危群体。所谓的高危群体，是指他们本身存在某些因素，比如患有乙肝、丙肝、肝硬化等疾病，或者长期酗酒、经常吃含黄曲霉素的食物或有肝癌家族史的人群一定要警惕肝癌的发生。 如果能早期发现肝癌，通过手术切除，是可能治愈肝癌的。所以早期发现及其重要。 哪些检查有助于及早发现肝癌？ 1.血甲胎蛋白（AFP）检查 甲胎蛋白是一个肿瘤标志物，可以通过抽血来判断是否升高？常用于早期筛查肝癌。一般如果有乙肝.丙肝，尤其是没有经过治疗的患者，年龄又超过35岁的，发现甲胎蛋白升高.一定要警惕肝癌，进一步检查。 但甲胎蛋白升高.并不意味着一定就是肝癌，因为肝炎、肝硬化等也会有一定程度升高。但肝炎的升高有波动性，经干预后2-3周可降低。而肝癌则呈持续性升高，因此如果有异常升高者，需增加检查频率。当其大于400ug/L，持续8周，排除妊娠、生殖腺胚胎瘤等，就需警惕肝癌的可能。 2.腹部彩超 彩超是一项无创无痛检查，可以重复检查，价格低廉，是不可多得的好检查。腹部彩超是腹部脏器常用的检测方法，而且彩超对于肝脏病灶很敏感，可发现肝脏上很小的肿块。对于肝脏的其他病变，如肝囊肿，肝血管瘤，肝癌等鉴别上有其一定优势。 3.超声造影 对于彩超发现肝内有可疑肿块者，需要进一步做超声造影检查。 超声造影是一项成熟而安全的临床检查技术，用于提高疾病的诊断和鉴别诊断能力。判断疾病的治疗效果。它的方法是经外周静脉注射造影剂后进行超声检查。造影剂的直径小于红细胞.只要红细胞能到达的部位就有造影剂显示，所以对于判断肿块内有无血流.灌注方式.峰值强度及消退方式等来鉴别肿块的性质。它不影响肝肾功能，在注射后15分钟以二氧化碳的形式从呼吸道排出。 4.CT、MRI 增强CT或增强MRI可以帮助我们发现早期肝癌，显示病灶与周围肝组织的关系。 5.肝脏穿刺 上述1～4的方法都是无创的，对于影像学特征不明显的患者.需要做有创的肝穿刺检查。所谓肝穿就是在彩超的引导下，医生拿一根穿刺针直接从皮肤刺入肝脏，在肿块部位取出少许肝脏组织做病理检查。如果在显微镜下看到有癌细胞，那就能明确诊断肝癌。 在此提醒有乙肝、丙肝、肝癌家族史及长期饮酒的朋友，一定要定期做肝脏彩超及血甲胎蛋白检查，可以每半年检查一次。目的就是及早发现肝癌，早期手术是能治疗肝癌的有效方法。
童仙君 2022-03-24阅读量1.0万
病请描述：随着生活质量的提高，大家对健康越来越重视，已由最初的治病观念转变到如今的防病，这大大促使了体检行业的发展，很多民营体检机构飞速发展，为大众提供了高端便捷的服务。但体检中心只是服务性的机构，它是按照不同人群的需求来提供产品和服务的，也就是顾客想要做什么检查，体检中心就会提供相应的检查，做什么样的体检套餐通常取决于顾客愿意出多少钱。健康体检就是一个市场行为，而不是医疗行为。拿到报告后具体怎么解读还需要专业的医生提供帮助。 每天门诊都会遇到患者拿着厚厚的体检报告来要求医生解读并给予健康指导。上周门诊开诊就进来一对六十多岁的夫妻，拿着体检报告来咨询健康问题。他们从改革开放之初就从河南的一个小山村到现在的上海郊区下海经商建厂，生意做得风生水起，几年前就让儿子接替了他的位子，估计财务早就自由了，目前就是在家比较悠闲，每年都到世界各地旅游一个月，非常注重养生，每年都会做全面的体检，每次体检报告结论都提示没有大的健康问题。 我仔细翻着他们带来的体检报告，查的很全面，包括心、肺、胃肠、重要部位都做了相应的检查，指标还不错，只是血糖血脂偏高而已，还有颈动脉斑块、脂肪肝和肝囊肿。这个老总诉说这几年每次体检指标都比较正常，但是近期总是觉得胸部不适，有点憋闷的感觉，但是做了冠脉CTA也没发现血管狭窄，身边有两位朋友平时体检也都正常，但都因为心梗走了，于是他对自己的身体状况也比较担忧。很纳闷，年年体检都正常，怎么还是得心梗了？ 我认真询问了他平时的生活习惯，早上7点半起床，晨起上厕所，三顿按时吃饭，中午1-3点睡觉，晚上一点左右睡，基本保证每天睡八小时，有空会去健身房，爱喝茶，每天大约2升。问他有什么不舒服的，他说最近近期总是觉得胸部不适，有点憋闷的感觉，睡眠质量不是很好，入睡没问题，就是深度睡眠不够，梦多，所以起床后精神不佳，中午需补觉2小时，这样傍晚以后才有精力参加包括健身在内的活动应酬。他补充说最近早上起床左侧中指伸展不开，要活动一会掰一掰才活动利索。 面诊看他剔着光头，我关心了一下头发的颜色，他说基本白了所以干脆剃光，我笑着说可以染发啊，他表示还是自然好；一对大眼袋，眼袋下方还有些许黑斑；号脉发现左右脉都浮而硬，尤其左脉，一点都不柔和，如按鼓皮，这是“革脉”，我说您操劳了大半辈子，非常操心费神吧？观其舌苔，发现舌紫暗、舌下静脉迂曲如蚯蚓，我说您这精气耗散得太厉害了，脉都浮在表面上，沉潜不下去啊，就不要熬夜了，这个年纪还1点左右睡觉，该放下的就放下。 他对中医略知一二，和他的交流并不费劲，他的自信源自每年体检报告，指标都OK，而我则从望闻问切发现的问题与他探讨：身体消耗过度，外强中干。这个时代外强中干的人比比皆是，比如很多运动员，过度地运动对气血绝对不利，我倒是建议他按照罗大伦老师建议的三七粉加西洋参粉，小剂量的。 就目前的他的情况看，他自认为的良好生活习惯并未滋养好身体，反而是在加速透支，看似指标大抵正常，但容易疲惫、发白严重、手指伸展不利，舌脉征象都说明身体早衰，要想健康并长寿，生活节奏必须随波逐流，即与天地阴阳同步，最简单讲就是天亮了起床活动，天黑了洗洗睡睡，跟着大自然的气场和节奏，就像跑步一样，轻轻松松顺风跑，逆风吧，费劲吃力不讨好，同样在跑，随着年龄的增长身体将会难以承受。 最后还给他一些风险提示：晨起中指不能伸直，舌质紫暗、舌下静脉粗，左右脉都浮而硬，要预防心脏病突发，建议做些常备麝香保心丸，关键时刻能保命；另外就是睡午觉的时间一定要放在11点到1点之间，半小时左右即可，养护心脏的同时还能避免下午睡的太多晚上无法早睡。喝茶不要太多，适量即可，因为茶性寒凉，即使你喝的是红茶，摄入太多的水也会导致很多疾病，在我的门诊天天都会碰到因嗜茶导致的疾病，喝茶对人体的不利是潜移默化的，等发现就晚了，切记！ 现在很多人虽然感觉到身体有种种不适，西医体检却查不出异常指标。拖着疲惫不适的身体，手持无异常指标的化验单，成为越来越多的人面对的一种窘境。传统体检是告诉体检者具体的身体数据，如果数据正常，判断为无疾病。但属于疾病临界状态的亚健康人群，则可以通过中医的诊疗方法发现你身体存在哪些问题，从而通过中医手段进行调整，使你从亚健康恢复健康。现在很多人由于长期工作，劳累过度，不能及时缓解疲劳导致头晕头疼、眼睛干涩、疲倦乏力、胸闷气短、心慌、少气懒言、胸肋胀满、食欲不振、消化不良等，到医院又检查不出异常指标来，如任其发展，就易致严重疾病。对于这些身体的亚健康状态，西医体检往往在指标上并无异常，这时就需要中医的辅助检查和相应的调理了，这也是中医体检说的治未病调理亚健康。这也是“为什么年年体检都正常，怎么还是得心梗了？”
刘宝君 2022-02-14阅读量1.8万
病请描述：今年75岁的王奶奶最近总是感觉浑身乏力，以为是年纪大了的正常情况，没放在心上。然而某天，她突然感到一阵阵的腹痛，而且越来越痛，怎么翻来覆去也没能减轻，于是王奶奶的家人急忙将她送往同济大学附属同济医院急诊就医。同济大学附属同济医院肝胆外科施宝民教授团队医生询问了王奶奶一些基本情况，了解到她有十年多的高血压病史，但是一直用药物将血压控制得很好。同时，给王奶奶抽的血化验结果也出来了，结果显示血中的淀粉酶和脂肪酶都大大超标（这通常意味着患者的胰腺出了毛病），而白蛋白、血钙、血小板都偏低。此外，肿瘤标记物也明显升高。医生又给王奶奶做了个CT，图像显示胰腺的体部和尾部有一个肿块，几乎没有渗出(图1A)。胰腺的形态被破坏，表明水肿、充血和脂肪液化。而胃表现正常（图1B）。2天后，增强CT显示胰腺尾部脾血管周围有一个囊性实体肿块，这提示为胰腺恶性肿瘤(图2A)。同时还发现了多发性肝囊肿、胆囊炎和胆囊多发息肉。发现胃窦壁增厚（图2B）。3天后进行胃内镜检查。图像显示慢性浅表胃炎和萎缩性胃炎，胃窦粘膜下区域有突出的病变（图3），没有幽门螺杆菌感染。第4天进行增强MRI检查，显示胰腺癌（PC）（图4A），胃窦壁均匀增厚（图4B）。根据上述的影像学表现，肝胆外科施宝民教授决定为王奶奶做手术来缓解胰腺癌，并试图弄清楚胃肿块的性质。王奶奶做了根治性胰腺切除术、脾切除术、胆囊切除术，胃肿物也被局部切除。在手术过程中，从胰腺尾部切除一个4cm×4cm×3cm的肿块，胃肿物在离其边缘1cm处挖出。术后病理检查的胃肿块为灰色、实性、硬结节，位于胃窦幽门处，大小为2cm×2.2cm×1cm。免疫组化染色显示肿瘤细胞CK8阳性，Ki-67部分阳性，CD147阴性。显微镜显示多个多灶异位胰腺腺泡(图5A)，黏液分泌腺，如布伦纳腺，以及粘膜下被增殖平滑肌包围的未分化肌导管，这通常表明胃腺肌瘤(GA)与异位胰腺(HP)。而另一切片的组织显示未分化的上皮细胞上覆盖着增厚的平滑肌，表明仅存在GA(图5B)，没有恶性肿瘤的迹象。对于3.5cm×2cm×3cm胰腺肿块，腺泡发育不良和排列无极性的细胞显示癌细胞。最终，王奶奶被诊断为胰尾部胰腺癌、胃异位胰腺和胃腺肌瘤，并伴有急性胰腺炎、胆囊息肉病和高血压。术后，王奶奶进行序贯化疗和定期随访。然而，不幸的是，她在术后13个月死于胰腺癌多发转移到肝、肺和肾上腺。科普：异位胰腺(HP)，也被称为异常胰腺和副胰腺，是生长在胰腺自身外的任何孤立的胰腺组织，与正常的胰腺没有解剖学上的联系。胃腺肌瘤(GA)，也被称为肌上皮性错构瘤、肌腺单构瘤、腺肌瘤性错构瘤和胃腺肌病，是一种罕见的发生在胃壁粘膜下层的良性肿瘤，主要发生在胃窦，常被误诊。由于其恶变可能性，尚未确定这种疾病的标准治疗方法。GA是一种罕见的良性疾病，特别是当有HP时，目前文献报道的病理结果证实只有24例患者同时发生HP和GA。GA可能与HP起源于同一起源。这是迄今为止第一例有文献报道患者同时发生GA、HP和PC的病例报告。（该病例报告近期发表于《World Journal of Clinical Cases》，请点击文末阅读原文）GA是一种易与其他良性或恶性胃肠道疾病相混淆的疾病；因此，明确的诊断取决于术后病理活检。虽然GA和HP都是良性病变，但因其恶变可能性存在切除的指证。图1上腹部计算机断层扫描图像。A: 胰腺尾有一个分叶状实心块（白色箭头）侵入脾蒂；B：胃窦充满食糜，胃壁的准确情况尚不清楚（白色三角）。图2上腹增强CT图像。A: 胰腺尾（脾血管周围的囊状实体块，位于3.5cm×3cm×2cm处（白色箭头）；B：窦壁变厚，幽门轻微阻塞（白色三角）。图3胃内窥镜检查显示幽门表面出现黏膜下病变。图4增强上腹部MRI。A: 一个肿块增大（白色箭头）；B：幽门壁变厚（白色三角）。图5组织学（HE，40×放大倍数）。A: 无序的胰腺腺泡连接在一起，形成粗糙的结构，没有平滑肌束（黄色箭头）；伴随的布伦纳腺体（蓝色箭头）；未分化的黏液分泌导管，有点类似于胃腺体（绿色箭头）；B：典型的胃腺肌瘤（黄色箭头）显示粘液分泌管内衬柱状或立方上皮细胞，周围有增殖的平滑肌细胞，附近没有异位胰腺。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-10-11阅读量9911
病请描述：上腹隐痛，饱胀，烧心，嘈杂，嗳气，返酸，饮食不振等是胃病的常见症状，也只消化病最常见的表现，有时伴有腹泻，便秘等肠道症状，也可伴有失眠，烦燥，出汗，心慌，尿频，放屁等焦虑症状。症状来回重复，反复发作，到医院就诊做了各种检查如胃肠镜，腹部CT，B超，甚至做了PET栓查，没有发现特别可解释的疾病，有时仅发现慢性胃炎，胃肠道息肉，胆囊小息肉，胆囊璧毛糙，肝脏血管瘤，肝囊肿，但这些疾病应该是无症状的，不足以解释这些消化道症状。处理胃肠道息肉后或有人甚至把胆囊切除后症状仍无改善或缓解。有人吃了许多胃肠道药物，症状可能得以暂时好转，但继续服用不一定有效。其实这些表现的根源并不是真正的胃病，而是胃肠功能紊乱。正常时胃肠紧张性收缩、分节运动、蠕动，袋状往返等运动有利于食物充分混合、利于吸收、促进血液和淋巴液回流，将食物向下推。总之胃小肠大肠的各种自主运动互相配合，协调，有规律的将食物充分消化，吸收，并将不能消化的东西以粪便形式排出。当然胰液中的胰酶，胆汁，肠道益生菌在消化吸收过程中也起着重要的作用。之所以胃肠道能有规律的自主运功，处决于正常的迷走交感神经功能。发怒，紧张，担心，过度关注，恐惧，整天心烦意乱，仿佛身体有重大疾病没被查出来，内心处于高度警觉状态等可导致反应性的交感神经兴奋，可导致胃肠道运动功能不协调，不规律，从而产生一系列症状，另外过度担心的的人对各种症状的感受更敏感且对症状的不适有放大作用。 它是胃肠病，但也不完全是真正的胃肠病，因为各项检查又没有查出明确的胃肠疾病。事实上它是各种原因所致的胃肠功能性紊乱综合征。 医生对于这些疾病的解释或说法各不相同，有的恐怕漏诊，开出各种各样检查包括脑核磁，胶囊内镜，甚至小肠镜。因此，患者除了症状所致本身的痛苦外，更重要的是对这些症状的担心，加上医生及网络上不一致的五花八门的解释，有的医生甚至夸大疾病的危害，给患者带来了困惑、紧张、不安、焦虑和恐惧等不良情绪，患者往往反复多次要求胃肠镜及CT，B超等检查。 正确理解胃肠道功能紊乱的本质，才能选择正确的治疗方式，使胃病长期缓解。总体上来说，需根据病因、疾病类型采用综合治疗。 一，一般处理 1.帮助病人认识，理解胃肠功能紊乱发生机制，使他们充分认识这些症状是功能性的，对人不会产生大的危害，更不会变化为癌之说，使其放松对症状的担忧。 2.保持良好睡眠，参加社交活动，培养兴趣点，参加户外运动等使其放松心情，转移关注点，避免焦虑及担心。 3.对肥胖的人需适当减肥，加强运动，控制饮食，减少碳水化合物及糖的摄入。对瘦形的患者避免受凉，重点保护好腹部。 4.饮食规律，不宜过饱，年长者可少量多餐。忌生冷及某些寒性食物如大闸蟹，某些海鲜如牡蛎，某些多水份的水果如西瓜。忌太油腻食物如肉汤，烧烤等。忌刺激性物。减少酒烟及咖啡摄入。对忌口非常严格的患者，劝说适当放开某些不必忌的食物，过份的忌口本身会带来担心和压力。 二，药物对症处理 由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。 如有腹胀、早饱、嗳气等症状可选用多潘立酮（吗丁啉），莫沙必利、伊托必利及西尼必利等促动力药。 如有中上腹痛、烧灼感，返酸，烧心者为主要症状者可选用止酸药如直接中和胃酸如达喜，H2受体拮抗剂如雷尼替丁，质子泵抑制剂如奥美拉挫等拉唑类药物。 如有肠鸣，上腹绞痛或较剧烈的腹痛可用解痉药如匹维溴铵、曲美布汀等。 如有腹泻者可用止泻药如洛哌丁胺及益生菌等。 如有便秘者可用导泻药或促泌剂如乳果糖及中药制剂 益生菌是常用的调节肠功能紊乱制剂，可调节肠内菌群，可减少内脏高敏性和炎症反应。 如有幽门螺旋杆菌感染者，可抗幽门螺旋杆菌治疗，目前主要推荐质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+两种抗生素的四联疗法，推荐的疗程为10天或14天。 三，抗焦虑抑郁药 对于部分患者理解疾病发生机制，解除对疾病的担扰，注意饮食及一般药物短期治疗后，胃病自行缓解。但部分患者经上述处理后，症状仍反复，应评估是否存在着焦虑状态，及时进行抗焦虑治疗。 此类药物的使用应在医生指导下应用。对于伴有睡眠质量差，多梦，失眠，出汗，消瘦，心慌，尿频等焦虑症状者应使用此类药物，有时起到明显意想不到的疗效，但在临床实践中，病人往往不承认自己有担心焦虑，也不理解肠胃道疾病与精神之间的关系，拒绝服用此类药物，有时当场不开心，对医生表示不满。有的配了药后拒不服用。有的服用一段时间症状明显好转，但停药后复发，再不吃这类药物，担心药物的副作用，这给医生治疗带来较大的困难，也是造成胃病老是不断根的原因。 二氮䓬类 苯二氮䓬类药物，就是通常所指的安眠药，其抗焦虑作用强，起效较快，能改善睡眠，不良反应较小，一般治疗时间不超过2～3周，轻症患者可以间断使用。 非苯二氮䓬类抗焦虑药 非苯二氮䓬类抗焦虑药（如丁螺环等），因药物没有明显的镇静、嗜睡及体重增加的不良反应，将逐渐成为苯二氮䓬类的替代品。但起效慢，作用弱。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）因其安全性和有效性，已成为治疗焦虑症的首选药物。
张顺财 2021-06-05阅读量1.6万
病请描述： “医生， 你快帮我看看，昨天体检报告说我肝上发现个占位，什么是占位啊，会是肿瘤吗？拿到报告我一晚上都没睡，不会是肝癌吧！”在门诊，我常常会遇这样惴惴不安，带着B超报告前来就诊的患者。那么今天我们就一起来聊一聊肝占位那些事吧！什么是肝占位呢？肝占位又称为肝脏占位性病变，它是指在体检或其他疾病的超声、CT、磁共振等检查中，发现在正常肝实质基础上，出现异常回声区或者密度区。肝脏的占位性病变实际上是一个比较笼统的称呼，它包括良性的肝占位以及恶性的肝占位。实际上，在体检当中发现的肝占位，绝大多数都属于良性的肝占位病变，最常见的就是肝囊肿，肝血管瘤，肝硬化结节等。当然，还有一些比较少见的良性肝占位性病变，如局灶结节增生，肝腺瘤，炎性假瘤，肝紫癜病等等。这些良性的肝占位在不同人群中发生率有所不同。而恶性的肝占位性病变包括原发性的肝细胞癌，肝内胆管癌，肝母细胞瘤，肝脏肉瘤，淋巴瘤以及各种转移性肝癌等。在恶性肝占位性病变中，原发性肝细胞癌以及转移性肝癌发生率最高。哪些人群发现了肝占位要特别注意呢？由于我国是乙肝大国，全世界50%的新发肝癌患者都源于中国。因此，对于乙肝携带者或者有肝癌家族史的人群，体检发现了肝脏占位性病变，需要进一步进行甲胎蛋白/异常凝血酶原等肿瘤标志物的检查，以及肝脏增强CT/磁共振来明确诊断。另外，由于各种原因（丙肝感染，酒精性肝病，非酒精性脂肪性肝病，代谢性肝病，自身免疫性肝病）而发展为肝硬化的人群，也是发生肝癌的高危人群。因此建议有肝硬化的患者，男性超过40岁，女性超过50岁要每半年进行肝病体检。体检当中如果发现肝占位，需要进一步除外肝癌的可能。由于肝脏血供丰富，全身各个部位的肿瘤都能够通过血液播散而转移到肝脏，发生肝转移瘤。因此，对于已经有其他原发肿瘤的患者，尤其是消化系统肿瘤患者，建议每半年进行肝脏影像学检查，早期发现转移性肝癌。临床研究表明，能够接受早期治疗的肝转移瘤患者，治疗疗效明显优于出现了症状再进行治疗的患者。如何判断肝占位是良性占位还是恶性肿瘤呢？肝脏占位性病变的首次确诊诊断十分重要。除了肝穿刺病理活检，目前临床检查中最准确的检查方法就是增强磁共振的检查。有经验的影像中心磁共振的影像学诊断结果与肝占位病理符合度能够达到90%以上。除了增强磁共振检查外，我们还需要进行肿瘤标志物的检查，并且结合患者既往肝病病史，合并的基础疾病以及家族史进行临床判断。发现了肝占位，我应该怎么治疗？对于肝占位病变，在治疗前一定要明确诊断，才能制定相应的治疗方案。举例说明，如果是肝囊肿，只要没有出现肝区胀痛的压迫症状，囊肿小于5厘米，并不需要特别治疗，只要定期随访囊肿大小即可。如果囊肿明显增大或者出现了压迫症状，可以考虑肝穿刺抽液或者腹腔镜下治疗。同样，对于发展缓慢的肝血管瘤，局灶结节增生，由于很少发生恶变，因此无症状的人群不需要特殊治疗。只有在考虑诊断不明确，怀疑恶变，或者占位明显增大的情况下，需要手术切除。如果是恶性的肝占位性病变如肝细胞癌，由于大多数患者是体检发现，疾病还处于早期的状态，因此也不用过度恐慌，早期进行手术切除或微创消融治疗，预后较为理想。而对于转移性肝癌，需要结合原发肿瘤制定系统的治疗方案，联合肝脏局部治疗（手术，介入，消融）及系统性治疗（化疗，靶向，免疫）来延长患者的总体生存。在本文结束时，我想要告诉大家的是，体检发现肝占位病变并不需要恐慌，因为大多数体检发现的肝占位都是良性疾病。肝脏占位性病变的确诊十分重要，如果临床明确诊断为良性的肝占位，多数只要定期随访即可，不需要特殊治疗。而如果属于肿瘤高危人群，每半年的肝病体检能够早期诊断，发现疾病早期治疗，获得最佳的预后。
殷欣 2020-10-18阅读量9414
病请描述：随着产前超声检查的普及规范以及检查医师水平的不断提高。胎儿胆囊内异常回声不断被检出，既往多被报道为胆泥、胆结石。当前对其产生的病因、机理及异常回声的化学成分并不明确，产科医生、产前诊断科医生、超声医生对其临床意义的认识亦不是太多。 对进行中晚孕期产科常规超声检查的38 905例孕妇(含双胎 166例、三胎7例)39085例胎儿，其中发现胎儿胆囊内异常回声38例。孕妇年龄19～39岁。 (1)胎儿胆囊超声检查方法：正常胆囊：长轴呈茄形，断轴呈类圆形，位于右上腹部、脐静脉腹内段右侧，胆囊与脐静脉腹内段鉴别困难时借助彩色多勒超声加以鉴别。胆囊腔内为无回声区，透声佳，偶见分隔或褶皱。 (2)胎儿胆囊异常回声的判断：当胆囊腔内透声差，出现点状回声、带状回声或回声团时诊断为胆囊内异常回声，当胆囊内充满异常回声时需注意与胆囊显示不清鉴别。 (3)胆囊内异常回声的超声图像分型：①胆汁淤积型：胆囊内见低回声带或充满低回声或等回声，但不含有强回声：②泥沙样结石型：胆囊内散在或带状强回声，大小不等，无固定形态、改变体位可移动变形，后方伴或不伴声影：③典型结石型：强回声团块，形态固定，后方伴有声影。超声检出胎儿胆囊异常回声合并其他结构异常时建议行胎儿染色体检查。除被引产的胎儿之外，其余胎儿产前每2 周复查一次直至出生，出生后3天内、1周、1月、2月，分别按需复查，直至超声显示胆囊内未见异常回声。 结果： 1．胎儿胆囊回声的超声图像特征：共发现胎儿胆囊异常回声38例，首次发现胎儿胆囊内异常回声的孕周介于 28-40周。按照超声图像特征的不同可分为：①胆汁淤积型：12例，胆囊内见低回声带或充满低回声或等回声，但不含有强回声；②泥沙样结石型：23例，胆囊内散在或带状强回声，大小不等，无固定形态、改变体位可移动变形，后方伴或不伴声影；③典型结石型：3例，强回声团块，形态固定，后方伴有声影。 2．胎儿胆囊回声合并的其他结构异常：7例胎儿合并其他结构异常，其中肾上腺神经母细胞瘤、食管闭锁、小下颌畸形、胎粪性腹膜炎合并心胸比例增大、肝囊肿、侧脑室扩张、单脐动脉各1例。 3．胎儿胆囊异常回声的随访结果：38例胎儿中，除合并肾上腺神经母细胞瘤、食管闭锁、小下颌畸形、胎粪性腹膜炎合并心胸比例增大的4例胎儿被引产之外。其余34例胎儿均活产，预后良好。胆囊异常回声均在产前消失或产后2月内消失，其中4例在产前消失，23例在产后1周消失，6例在产后1 月内消失，最晚的1例在产后2月内消失。 本文选自：潘云祥等，齐齐哈尔医学院学报2017年第38卷13期。
赵刚 2020-02-15阅读量1.2万
病请描述：2019-04-17 14:02:07来源：健康网精准外科就是运用数字影像重建技术在精确术前评估的基础上，进行合理手术规划，实施个体化的精准手术将有助于降低肝切除手术风险，改善患者预后。上海市第一人民医院樊军卫团队在实践中不断探索、创新，"借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况，对病灶、涉及脉管流域、剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析。增强现实技术，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，从而提高手术精确度和安全性。"【健康·热点】随着人们健康意识的增强，定期体检人数逐渐增多，一旦体检发现"肝脏肿块"，那该怎么办呢?【专家·科普】当体检发现肝脏肿块，首先要进一步确诊是良性还是恶性的。所以不要过度恐慌，毕竟大多数是肝囊肿或血管瘤等良性疾病;但也不要疏忽大意，以免耽误恶性肿瘤的治疗时机。1、肝囊肿：通常体检B超即可明确诊断。部分患者从小就有肝囊肿，为胚胎时期肝内胆管或淋巴管发育异常引起;部分患者年纪比较大时才发现，可能为肝内管道退行性变。肝囊肿囊壁较薄，囊液为清亮液体，常见多发，相当一部分患者同时有肾囊肿。绝大多数肝囊肿不需要治疗，定期随访即可，临床实践中进行手术的肝囊肿基本在8厘米以上，伴有腹胀不适，手术方式为腹腔镜下肝囊肿开窗引流术。但有两种情况肝囊肿需要注意：一种是肝脏囊性肿瘤，发病率很低;另一种时寄生虫性肝囊肿。进行增强CT检查可进一步明确，积极处理。2、肝血管瘤：肝脏常见良性肿瘤，一般无明显症状，体检或在医院因为其他疾病就诊时进行B超检查时发现。肝血管瘤为血管团，质地柔软，管腔血液挤出后，肿块会明显缩小。为防止误诊，建议B超、增强CT、增强核磁共振中至少两种检查，同时进行肿瘤标志物甲胎蛋白和CA199检测，进行明确诊断。体积小的血管瘤不需治疗，通常5厘米以上肝血管瘤考虑手术切除，根据位置，目前大多数可做腹腔镜微创肝血管瘤切除术。3、肝脏良恶性肿瘤：肝囊肿和肝血管瘤为常见肝内病变情况，但只有少数患者需要治疗，在排除了这两种情况外，需进行严密的检查评估：影像学方面，建议进行超声造影、增强CT和增强核磁共振检查;血清学方面进行消化道肿瘤标志物(AFP、CA199、CEA等)。如仍不能明确诊断，必要时可做有创性检查，数字减影血管造影技术(Digital Subtraction Angiography，DSA)。根据肿块位置，也可行微创手术切除病理检查。检查结果如果基本明确为肝脏恶性肿瘤，专科医生判断能手术的，应积极进行根治性切除手术。从医疗角度，不进行过度干预，也不能漏掉肝脏恶性肿瘤，毕竟早期发现早期诊断是提高肝癌的最有效手段。【健康·热点】随着临床医学的不断进步，患者及家属对术后的生活质量的要求越来越高，怎样才能做到外科精准、预后理想哪?【专家·科普】肝脏肿瘤是高发病常见病，很多情况需要外科手术切除，肝内解剖结构复杂，管道(胆道、门静脉、肝动脉和肝静脉)遍布，制定合适的手术预案对于手术安全和提高患者预后非常重要。精准肝切除是以肝内肝段解剖作为切除单位，切除平面为肝内天然平面，完整切除病灶及可能的转移灶，留下来的肝脏功能完整。这方面越来越受到外科医生们的高度重视。精准肝切除的核心技术：术前影像学详细评估肝脏解剖、管道分布，以及肿瘤位置;第一肝门和第二肝门精细解剖;术中超声;能量平台离断肝。术中超声+肝内门静脉穿刺染色——精准肝切除的关键技术精准肝切除根据肝内肿瘤位置以及肝内肝静脉、门静脉、肝动脉以及胆道分布情况，制定合理的切除范围。由于肝脏是立体结构，根据术前影像学CT、MRI等只能大致进行评估，术中B超以及对相关门静脉一级和二级分支的穿刺注射染色剂，进行肝段染色，在相当一部分病例中，对于提高手术切除术范围的精准判定具有重要价值。【专家提示】：肝癌早期无明显症状，一旦有症状，往往肿瘤已经比较大，治疗效果差。体检筛查对于发现肝癌具有重要价值，建议每年进行B超肝脏检查;同时检查血清肿瘤标志物甲胎蛋白和异常凝血酶原。对于筛选出高度怀疑肝癌患者，进一步进行增强CT和核磁共振扫描，进行确诊。早期发现、早期诊断和早期治疗是提高肝癌预后的关键。
樊军卫 2019-08-10阅读量1.2万
病请描述：5腹腔镜肝囊肿开窗术： 自1991年报道第一例腹腔镜治疗先天性肝囊肿以来，腹腔镜肝囊肿开窗术因其创伤小、恢复快，已成为治疗先天性肝囊肿的重要方法，对年龄较大、伴有高血压、糖尿病及其他疾病者尤其适用。 5.1适应证和禁忌证：适应证①单发或单发多房性、有症状的肝囊肿，囊肿位置表浅，距肝组织表面的厚度不超过1cm为宜；②腹腔镜胆囊切除术中发现的肝囊肿。禁忌证①囊肿深在，表面肝组织较厚(距肝表面1cm以上)，有损伤胆管、血管引起胆汁漏及出血危险者；②囊壁增厚的巨大囊肿；③泛发性弥漫性肝内先天性囊肿；④近期有囊肿穿刺治疗史；⑤术前影像学检查发现与胆道相通者；⑥曾有上腹部手术史者；⑦囊肿位于右肝后叶或肝膈之间广泛粘连、腹腔镜难以接近者；⑧囊肿内出血或感染；⑨寄生虫性肝囊肿及囊肿可疑恶变者。 5.2手术方法：患者平卧位，全麻，一般采用3孔法。操作要点：①脐部trocar建立气腹，置入腹腔镜；②剑突下5mmTrocar为主操作孔；③根据术中探查情况决定第3孔的位置，位于左或右肋缘下。首先置入腹腔镜探查肝囊肿的部位、大小和数目，在囊壁最薄处穿刺，观察囊液的颜色和透明度，尽量吸尽囊液，电凝钩扩大囊壁切口，将囊壁尽量切除，边缘电凝或钛夹止血。囊肿窗口尽可能开在患者立位时的最低位，尽可能多切除囊壁，使囊腔充分敞开。通常认为最佳的开窗直径应大于囊肿直径，这样才能通畅引流，且不易闭合复发。但受囊肿条件限制，一般很少有能开如此大“窗”的患者。经观察，开窗直径达囊肿直径1/2就能达到很好的治疗效果。而杨广顺等认为囊壁切除范围的标准应为切除大部分囊壁后所残余囊壁不能形成“腔”，而仅仅是一个“面”。当然，如果囊肿表浅壁薄，那么能开大尽量开大。只要开窗面积足够大，虽然未对囊壁进行处理，但囊壁分泌细胞产生的液体也可流入腹腔，经腹膜吸收，囊肿一般不会复发。 5.3中转开腹手术指征①术中发现有明显胆汁渗漏，腹腔镜下无法处理者；②术中大出血者；③术中囊肿为肿瘤性，特别是恶性肿瘤者，虽发生率低，但仍应注意；④术中囊肿暴露不清，腹腔镜难以处理者。 5.4并发症虽然腹腔镜肝囊肿开窗引流术也会有出血、腹水、胸腔积液、呼吸困难、胆漏等相关并发症的发生，其中腹水和胆漏为术后最为常见的并发症，但大量临床资料显示，这些并发症的发生率并不高，且可以通过适当的措施予以控制。 综上，对于需要行手术治疗的先天性肝囊肿，要结合囊肿的部位、大小、形态、囊液的性状、肝功能以及全身情况等选择不同术式。一般囊肿引流术尽量避免使用，复杂的多囊肝，需要肝切除、囊肿开窗、注射硬化剂等联合应用。随着技术越来越成熟，腹腔镜下囊肿开窗术因其创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点有逐步取代传统手术的趋势。对于保守治疗(如超声介入穿刺)及腹腔镜难以处理的囊肿，仍应采用开腹手术，虽然创伤大，但疗效肯定。 本文选自邱伟等肝胆胰外科杂志，第21卷第1期
赵刚 2018-12-14阅读量1.1万