病请描述：我们科有很多患者都是因为复发性流产而查到了有自身免疫问题。好不容易保胎到了孕中期，又听说免疫问题会引起胎儿心脏畸形，都在着急预约。更加准确的说，应该是抗SSA抗体和抗SSB抗体容易导致胎儿心脏传导阻滞，发生率2-5%，约胎儿心超。 其实，孕18-24周是高危期。 所以，条件允许的话，有SSA抗体或SSB抗体阳性的孕妇，建议从孕18周开始检查胎儿心超。
余娜 2021-07-06阅读量1.1万
病请描述：胎停不要再问我查什么，不要再花钱问我查什么，知道的都告诉你了。真相只有一个。只有你喜欢不喜欢。病人付诊费给病人说真话是谁给我编制的谎言。原来病人付费后原来只喜欢听迎合圣上的话。再好的体制因为昏君的存在，也没有意义。只有把病人从高高的上帝的位置拉下。让她回到一个病人该有的位置。不做检查容易和患者起冲突，这点我经常安慰自己说。这就好比你去庙里上香你愿意吗。我倒不是怕和患者起冲突，也不怕起冲突被再封号。APP不就是个P吗。关键是麻烦，我已经受够了。对于在网站付费咨询流产原因这件事情。那么现在，不用付费了，我直接告诉你。省的你花钱问我了，我就告诉你这些你不高兴。然后你高兴花500-1000的问谁就问谁。你也别花500-1000的问完别人再花钱问我，省的我说的比500-1000的少你不乐意。是人家收500-1000的给你讲半天，我收200回复40次。讲用查什么容易。讲不用查什么难。人家讲查什么一复制给你了。你也不问为什么查。我告诉你不用查，你却问我为什么。我受不了这个气，你是找我看病呢，还找我问为什么。我这里只看病，不说为什么。问为什么你得找那个收费500-1000-1500的，不知道的话我可以给你推荐几个。我为了帮助患者，给更多患者解决问题，90%以上的一次订单，都不止回复了24小时吧。有的甚至1个月的都有。我要是给你讲为什么，就没有时间给这么多人提供用药的建议了。我一直在忙着治病。没时间耍嘴皮子。你可以找有耐心的大夫沟通下一下。我这里店大欺客。退一步讲，就算我给你解释了为什么，这些咋也不是没有做过。你们病人是怎么对我的。把玻璃心，什么家人让查的挂嘴上。不还是一样去查那些我不让查的。让我一个字形容，这是什么。我到现在也想不出合适的形容字。等我想到我告诉你。我多想谁来组织一场保胎大赛。让这些保胎医生别在耍嘴皮子了，是骡子是马拉出来溜溜。 胎停本来两个原因，自然界就两个，胚胎染色体异常和黄体功能不足。如今因为人类医疗手段清宫的存在多了一个。宫腔粘连。变成了三个。反复流产清宫的排查宫腔粘连。怀孕后尽早30天左右查HCG，雌二醇和孕酮看。即可。我这里不推荐再查别的了。真没有了。我这里没有别的检查了。想探索一下宇宙奥秘，有没有其他原因的自行绕开就行了。 叶酸孕后再用，保健品不用，中药不用。不是说中药不行，中药已经被做成了保健品。 宇宙没有奥秘，空空如也，就怕你死在探索的路上。一切都是虚像。以所见知所不见，有哪个病有流产那么多原因。我问问，你们谁给我举个例子，我给你500块钱。你给我找一个像流产那么多原因的病。我看看。 原因和需要查什么我告诉你了。你想去查别的你就去查。不用再花钱问我了。你要觉得你不是这两个原因，更没有必要花钱问我了。那不是白花钱吗。我肯定不会给你退的呀。 还有那个谁，说雾霾导致胎停的，你知道你这么说给政府，给社会填多少麻烦。你是医生吗，你说雾霾导致胎停。雾霾那么厉害，怎么猫和老鼠一窝一窝生。难道你们喂老鼠和猫转基因食物老鼠和猫就不孕不育了，就流产了？那还做什么绝育。按照这个雾霾和胎停的分析。雾霾是个广泛存在的现象。胎停也是广泛存在的现象，两个广泛存在的现象很容易证实联系却很难证实没有联系。
张宁 2021-06-21阅读量6.8万
病请描述： 1. 患病期间受孕 疾病体质因素会影响到受精卵的质量、和子宫内的着床环境，而且患病期间服用的药物也可能对精子和卵子产生不利的影响。 2. 停用避孕药后立即受孕 长期口服避孕药的女性，至少在停药两个月后才可受孕； 带避孕环的女性在取环后，至少在来过2～3次正常月经后再受孕。 3. 受孕前接触放射性物质和剧毒性物质 因为生殖细胞对X线和剧毒物质的反应非常敏感。需要在完全脱离接触性放射性物质和剧毒性物质环境后一个月以上受孕才较为妥当，以免生出畸形胎儿。 4. 备孕时抽烟喝酒 怀孕前期，尤其是怀孕前3个月内，任何药物、毒物和放射线、酒精、都可能导致卵细胞和胚胎发育受到影响的，男性吸烟饮酒会影响精子质量，吸烟饮酒时间越长，精子畸形率越高，精子活力越低。而且过量或长期饮酒，可加速体内睾酮的分解，导致男性血液中睾酮水平降低，出现性欲减退、精子畸形和阳痿等。 5. 早产、流产和摘除葡萄胎后立即受孕 女性在早产、流产后子宫内膜受到创伤，机体的平衡被突然打破，子宫等器官一时尚不能恢复正常，立即受孕容易再度流产而形成习惯性流产。 葡萄胎是受孕时受精卵出现的某些异常引起的，葡萄胎摘除后，原已隐蔽在静脉丛中的滋养层细胞，经过一段时间后（多在1—2年），可重新活跃甚至发生恶性变化。 6. 情绪压抑时受孕 夫妻任一方，若处于焦虑抑郁或有沉重思想负担的精神状态，不仅会影响精子或卵子的质量，即使受孕后也会因情绪的刺激而影响母体的激素分泌，使胎儿不安、躁动，影响生长发育，甚至于流产。 7. 蜜月时受孕 新婚前后，男女双方要操办婚事、礼节应酬而奔走劳累，体力超负荷的消耗，降低了精子和卵子的质量，从而并不利于优生优育。 8. 旅行途中受孕 旅行时，大脑皮质经常处于兴奋状态，加上过度疲劳和旅途颠簸，可能会影响胎卵生长或引起受孕子宫收缩，导致流产或先兆流产。 9. 高龄受孕 随着年龄的增长，卵泡在卵巢中积存的时间过长，致使染色体发生老化，出现衰退。年龄越大，遗传物质发生突变的机会也随之增多，导致先天愚型和各种畸形胎儿的产生比例越高。尤其是35岁以上的女性。 10. 炎热和严寒季节受孕 因为怀孕早期，正是胎儿的大脑皮质初步形成的阶段，天气炎热会影响食欲，导致蛋白质摄入量减少，机体消耗量大，会影响胎儿大脑的发育。严寒季节孕妇多在室内活动，新鲜空气少，接触呼吸道病毒的机会增多，容易感冒而损害胎儿。 小贴士 造人可是一件“幸福”而又“严肃”的事儿哦，尽量在夫妻两人都没有不良情绪，且心情愉悦的情况下，暂时忘却那些生活压力，再配上一个风和日丽的好天气，完美！ 一年之中的7、8月份是最棒的受孕时间，准备要宝宝的夫妻可别错过呦~
母婴育儿健康号 2021-02-01阅读量1.2万
病请描述：门诊多次遇到要来筛查基因的准父母优生优育是一大部分 但是总有一些不良孕产史的过来 虽然是一小部分 但是更加严重第一：先说简单的大染色体 男性正常是46.xy 女性正常是46，xx这个出现问题的可能性大概人群中在百分之1-3（2010）出现的有大问题 也有小问题 有些只是简单的错位 但是更有甚者是非常严重的异位比如罗氏异位等等 这些不光自然生育 试管婴儿也是需要去做基因筛查才能完成大染色体价格便宜 建议备孕父母 每个人都查 每个人几百元 终身不变（有些文献提示会变化 几率小到尘埃）第二：再说基因检测最多的是男性 女性 反复流产 或者试管婴儿 胚胎一直不好 移植也失败的这些如果有两次以上 那么强烈建议做一下双方基因筛查 其次是一直没怀上的 其他原因都排除了 也可以筛查一下基因问题再其次是有家族遗传的 甚至婚检以及一些机构筛查出来有问题的比如地中海贫血 比如 纤毛异常综合征 再比如 家族严重遗传病史那么双方也需要筛查 这个基因筛查 不是父母正常就没问题 存在基因突变可能性费用已经一降再降 夫妻双方一起也就几千块最后 基因是本源 1 和 2大概率是一生只用查一次除非你是特别小查的 长大了确实要复核基因是一切的本源 那么 除了问题先查一下 排除一下问题是蛮好的选择1356上午贵宾楼门诊贵宾楼1楼直接挂号3号诊室 疫情期间微医可预约
夏烨 2021-01-22阅读量1.3万
病请描述：很多次试管婴儿失败的案例其实还是少数复发性流产人群中发病率也不多 但是以上两种情况在上海生殖中心这种地方就显得非常的多一般试管相关我们首选女方换方案男女双方浅显的感染 激素 以及 精子碎片等事宜的筛查但如果有过两次或者3次这样的不成功或者胚胎丢失、流产的情况发生那么就要好好地先做个双方基因组筛查 花费也就在几千块 反复做试管或者怀孕花费十分高 应该先做个基因排除一下 有问题 提供遗传咨询没问题 那就放心大胆的继续往前做试管或者自然怀孕这其中也包括一些不良孕产史的人群 比如第一胎畸形或者先天性疾病或者家族人员有问题的遗传有时真的是事情发展的本质浅层的是地中海贫血 深层的会有很多不良孕产 以及不孕不育 这里不详述大家关注一下自己的问题 不让自己受苦医生会全方位配合 各个层面
夏烨 2021-01-04阅读量1.1万
病请描述：男性不育症WHO规定，夫妇婚后有规律性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方无法自然受孕的，称为男性不育症。本病属中医学“无子”、“艰嗣”等范畴 据统计，有15%的夫妇在1年内不能受孕而寻求药物治疗，不能受孕的夫妇中至少50%存在男性精子异常的因素 男性不育症的病因复杂，通常由多种病因共同引起，所以不育症患者进行必要检查是非常重要的孙大夫告诉你男性不育症患者需要做哪些检查1专科体格检查这部分由临床医师完成。重点检查泌尿生殖器官的发育情况，如阴毛的发育和分布情况，阴茎有无异常，睾丸附睾的大小、质地、位置等有无异常，阴囊是否空虚，精索静脉有无曲张、输精管有无缺如或形态改变等2精液常规分析该项检查是临床必需的常规检测项目之一。主要了解患者精液质量，如精液液化时间、精液黏稠度、精液外观、精液体积、精液pH值、精子活力、精子存活率、精子浓度以及精子形态学的评估3精浆生化检查精液中精浆是精子体外生存的重要环境及营养支持。检测精浆锌、α-葡糖苷酶、果糖和酸性磷酸酶可以反映附属性腺功能及输精管道通畅情况4.前列腺液检查前列腺液是前列腺分泌的，也是精液重要组成部分，约占精液体积的20~30%。正常前列腺液白细胞数小于10个每高倍视野，如果白细胞数异常和卵磷脂小体消失或减少应视为前列腺液异常，必要时行病原体检查5生殖道微生物检查生殖道感染常见的病原微生物主要有：支原体、衣原体、梅毒螺旋体、淋球菌、艾滋病毒、生殖器疱疹病毒、生殖器疣等，该项检查不可忽视6内分泌六项检查男性不育患者比正常人更容易出现内分泌异常，内分泌六项包括：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）及睾酮（T）。尤其是无精子症和重度少弱畸精子症患者，内分泌检查更为重要7.自身抗体检测抗精子抗体对精子具有制动和细胞毒作用，是WHO推荐的筛查男性免疫性不育原因的检测指标8.精子DNA碎片率分析主要用于成年男性精子DNA完整程度的检测，是不育症患者（无精症患者除外）、习惯性流产、胚胎停育患者的配偶、有不良生育史患者的配偶、优生体检者及辅助生育者常用指标9超声检查可确定睾丸和前列腺大小、有无囊肿、结石、钙化，以及附睾的情况和精索静脉有无曲张等10影像学检查内分泌检查发现催乳素异常增高，CT和MRI能够有助于垂体瘤的诊断，该项检查与生殖也密切相关11.遗传学检查(特殊性)主要包括染色体检查（550带）和Y染色体微缺失检查12有创诊断检查包括输精管道造影、睾丸活检、探查手术等注意事项精夜分析前最好保持身体最佳状态，一般要求禁欲2~7天，到正规医院由专业医师指导取精注意事项，如标本留取方式、送检保温措施、标本完整性等
孙建明 2020-10-17阅读量1.2万
病请描述： 风湿病即风湿性疾病，是泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组疾病。常见风湿病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎/皮肌炎、系统性血管炎、骨关节炎、痛风、骨质疏松，也包括部分少见疑难杂症。 风湿病发病因素：一是免疫紊乱，二是遗传因素，三是感染、日光等环境因素，四是自身代谢及性激素等。 风湿病包括不少疑难杂症，全世界最容易误诊漏诊的复杂疾病中排名前十位的，风湿病就占了两种。类风湿和风湿不一样，类风湿关节炎是风湿病中的一种。 大部分的风湿病都影响关节，有红肿疼痛等症状。除此以外，风湿病可以影响全身所有系统和器官，所以可以出现各种不同症状，包括发热、肌肉疼痛无力、腰背疼痛、皮肤变硬增厚、皮疹、双手遇冷变白变紫、红眼、眼睛干涩、失明、反复流产和各种器官功能受损比如心衰、肾炎、肾衰、肺部炎症等。 风湿病的危害第一是关节功能受限、骨质破坏从而造成残疾，第二是内脏功能受损导致生命危险。 风湿病最常见的药物治疗包括止痛消炎、免疫抑制剂、生物制剂及激素。生物制剂为本世纪里程碑式的精准治疗。激素应用不可滥用或谈虎色变，有的风湿病并不需要激素。 人们对风湿病普遍存在以下误区： 误区之一：风湿病只包括风湿热和类风湿关节炎。 风湿病是指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一大类疾病，涉及的范围很广泛，包括结缔组织病、脊柱关节病、退行性或代谢性骨关节病等十大类百余种疾病。 误区之二：老年人才会患风湿病。 不单是老年人，所有不同年龄的人包括儿童都会患风湿病，而严重的风湿病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等在青壮年中更常见。 误区之三：风湿病是因为在潮湿环境中生活、工作所致。 风湿病可发生在各种气候环境中，主要与免疫相关。 误区之四：关节肿痛加上抗“0”增高即可诊断为风湿热。 风湿热目前是个少见病，不要轻率地滥下风湿热的诊断。抗“0”增高只是链球菌感染的证据之一，上呼吸道感染患者也常见抗“0”增高，不能仅凭此诊断风湿热，一定要结合典型的临床表现和排除其他的风湿病才能诊断。两者的治疗大相径庭。 误区之五：是否患类风湿，测定类风湿因子便知。 这也是一些非风湿科医生容易产生的错觉。类风湿因子阳性并非类风关所特有，其他疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等同样会出现阳性反应。而类风湿关节炎患者中也仅有约85%的患者类风湿因子阳性。另外，值得提醒的是，对于类风湿因子阳性者一定要检测滴度，没有滴度的阳性对诊断是没有意义的。类风湿因子检测只是类风关诊断中的参考指标之一，医生需要综合化验、临床症状等多方面资料，才能做出正确的诊断。 误区之六：风湿病用药只能“治标”，不能“治本”。 近年治疗风湿病已取得令人鼓舞的成绩。只要能早期诊断，抓紧时机给予积极、正确的综合治疗，就可使病情好转、稳定或缓解，提高患者生活质量。否则，如果消极对待，不规则治疗，就有可能发展成严重残疾或导致严重并发症而死亡。 误区之七：疼了就治疗，不疼就不治了。 大多数的风湿病患者都走不出“疼痛－治疗－不疼－停止治疗－再疼痛－再治疗”恶性循环的怪圈，其实，致使他们陷入这种误区的关键是对治疗目标的不明确，把止疼当成了治疗的目标。疼痛虽然可缓解，但其实病情一直在进展，不规律的治疗势必导致病情加重。 误区八：激素不能用，用了会上瘾。 这种看法不全面，要根据不同的病种、病情而酌情考虑。如红斑狼疮，一般确实需要应用激素，但如何应用，如何减量，应由专科医生决定。而类风湿关节炎治疗中较少将激素作为首选药物。但是，对于一些关节症状严重，服用非甾体类抗炎药仍不能缓解症状，或伴有明显全身症状或内脏器官受累时，仍需要采用激素做为辅助治疗，但一般剂量不大，患者不必过于担心。 误区之九：每次都服用同样的药，自己买就行了。 到医院随访，不仅仅为了配药。医生会观察患者病情的改变，有无药物的不良反应出现，必要时要做检查，来决定药物剂量的增减。 目前很多疾病都不能根治，大多数风湿病跟高血压糖尿病一样，需要长期用药。早期规范诊治可以缓解症状、避免加重和并发症出现。民间偏方和药酒没有经过大规模临床实验验证，存在很多副作用和未知弊病，不建议风湿病患者使用，同时，风湿病患者需要戒酒。 风湿病患者平时要清淡饮食，保证足够热量和优质蛋白。痛风患者需戒酒、内脏、海鲜和饮料。与免疫相关较大的结缔组织病患者需要避免人参类等补品。同时，充分休息、避免过劳和熬夜，适当锻炼。卧床和行动不便者宜原地或床、椅上活动及被动运动、按摩。 孙莉副主任的专业特长：风湿免疫性疾病及疑难风湿病症的诊疗,擅长于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、白塞病、肌炎和皮肌炎、干燥综合征、骨关节炎、硬皮病及各种并发症的处理。 门诊时间：温附一新院风湿科门诊（4号楼2楼风湿免疫科门诊）：周四全天、周五上午风湿病；温附一老院门诊大楼二楼18号房间：周二（隔周）全天。
孙莉 2020-09-01阅读量1.4万
病请描述：非梗阻性无精症简言之就 不是简单的堵起来的无精症基因检测是非常重要的指标能够提示很多东西这里先讲第一个：大染色体（每个人无论自己生育还是做试管常规查的 几百块）:这里举例说明无精症最常见的就是克氏症 也就是染色体47，xxy此类病人 往往身高很高 蛋蛋很小 眼距很宽 小眼睛看起来像个瘦高的韩国欧巴且性功能正常一般很难发现 再者中国人比较害羞 儿时很少去和别人去对比 更是容易有问题产生长大了 结了婚了才发现 和妻子一直怀不上妻子各种做手术 寻医问药 结果 男孩子一查 木有精子诊室一看瘦瘦高高果断查大染色体47，xxy正常男性是：46，xy这种患者只能进行显微取精去寻找精子 找到精子的可能性为大概一半一半看医生水平 看患者条件 看运气大家问的最多的问题：夏医生，我父亲有精子啊，染色体正常啊，我母亲也正常啊这是个共性问题不仅仅针对于这个染色体异常很多人在精卵结合的时候产生了错配 有环境因素 更多是运气因素不幸中的万幸：一般夫妻生活都没有问题 男性勃起功能都没有问题这也是很难发现的原因如果显微取精找不到 那就精子库拿相同血型精子还是那句话 无精症不是夫妻分开的理由努力一把 你们会有自己的小孩 心平气和 坦然面对每一天贵宾楼4楼 夏医生
夏烨 2020-07-28阅读量9155
病请描述： 肺血栓栓塞症简称PTE，引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。如何通过检查项目确定肺栓塞。 一、疑诊相关检查 1、血浆D-二聚体:D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为特异性D继发性纤溶标志物。血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解导致D-二聚体浓度升高。D-二聚体分子量的异质性很大,基于不同原理的试验方法对D-二聚体检测的敏感性差异显著。因此,临床医师应了解本医疗机构所使用D-二聚体检测方法的诊断效能。采 用酶联免疫吸附分析、酶联免疫荧光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化学发光法等D-二聚体检测,敏感性高,其阴性结果在低、中度临床可能性患者中, 能有效排除急性VTE。 D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92%-100%,对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值,若D-二聚体含量<500 ug/L,可基本排除急性PTE。恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引起血浆D-二聚体水平升高,因此D-二聚体对于诊断PTE的陌性预测价值较低,不能用于确诊。 D-二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降,以年龄调整临界值可以提高D-二聚体对老年患者的诊断特异性。证据显示,随年龄调整的D-二聚体临界值[>50岁患者为年龄(岁) ×10 μg/L]可使特异度增加到34%-46%,敏感度>97%。 2、动脉血气分析:急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a) O2]增大。但部分患者的结果可以正常,40% PTE患者动脉血氧饱和度正常,20% PTE患者肺泡-动脉氧分压差正常。 3、血浆肌钙蛋白:包括肌钙蛋白I(cTNI)及肌钙蛋白T( cTNT),是评价心肌损伤的指标。急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高,水平越高,提示心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。 4、脑钠肽( BNP)和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP) : BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后负荷增加,室壁张力增高,血BNP和NT-proBNP水平升高,升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重程度,无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-proBNP增高,需考虑PTE可能;同时该指标也可用于评估急性PTE的预后。 5、心电图:大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1~V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ导S波加深,Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏,顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义 心电图表现有助于预测急性PTE不良预后,与不良预后相关的表现包括:窦性心动过速、新发的心房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ征、V1- V4导联T波倒置或ST段异常等。 6、胸部X线片:PTE患者胸部X线片常有异常表现:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加,肺野局部浸润性阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征,患侧横膈抬高,少至中量胸腔积液征等。但这些表现均缺乏特异性,仅凭胸部X线片不能确诊或排除PTE。 7、超声心动图:超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象,包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低,室间隔平直,三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。超声心动图可作为危险分层重要依据。在少数患者,若超声发现右心系统(包括右心房、右心室及肺动脉)血栓,同时临床表现符合PTE,即可诊断PTE。 超声心动图检查可床旁进行,在血流动力学不稳定的疑似PTE中有诊断及排除诊断价值,如果超声心动图检查显示无右心室负荷过重或功能不全征象,应寻找其他导致血流动力学不稳定的原因。 二、确诊相关影像学校查 PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/灌注(V/Q )显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影等,DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声(CUS)、CT静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。 1、CTPA:CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度,对PTE诊断的敏感性和特异性均较高,且无创、便捷,目前已成为确诊PTE的首选检查方法,其直接征象为肺动脉内充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或呈完全充盈缺损,远端血管不显影;间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变,具有重要的诊断和鉴别诊断价值。 2、V/Q显像:V/Q显像是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况,致使V/Q显像在结果判定上较为复杂,需密切结合临床进行判读。 V/Q平面显像结果分为3类: (1)高度可能:2个或2个以上肺段通气/灌注不匹配；(2)正常;(3)非诊断性异常:非肺段性灌注缺损或<2个肺段范围的通气/灌注不匹配。V/Q断层显像(SPECT)发现1个或1个以上肺段V/Q不匹配即为阳性;SPECT检查很少出现非诊断性异常;如果SPECT阴性可基本除外肺栓塞。 V/Q显像辐射剂量低,示踪剂使用少,较少引起过敏反应。因此,V/Q显像可优先应用于临床可能性低的门诊患者、年轻患者(尤其是女性患者)、妊娠、对造影剂过敏、严重的肾功能不全等。 如果患者胸部x线片正常,可以仅行肺灌注显像。SPECT结合胸部低剂量CT平扫(SPECT-CT)可有效鉴别引起肺血流或通气受损的其他因素(如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等),避免单纯肺灌注显像造成的误诊。 3、MRPA: MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区,从而确诊PTE,但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。MRPA无X线辐射,不使用含碘造影剂,可以任意方位成像,但对仪器和技术要求高,检查时间长。肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA 4、肺动脉造影:选择性肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”。其敏感度约为98%,特异度为95%-98%, PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象,则不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%,随着CTPA的发展和完善,肺动脉造影已很少用于急性PTE的临床诊断,应严格掌握适应证。 三、DVT相关影像学检查 1、CUS: 即加压静脉超声，CUS通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢DVT,其检查阳性率较低。CUS具有无创及可重复性,基本已取代静脉造影成为DVT首选的诊断技术。 2 、CTV:即CT静脉造影，CTV可显示静脉内充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或呈完全充盈缺损。CTPA联合CTV可同时完成,仅需注射1次造影剂,为PTE及DVT的诊断尤其是盆腔及髂静脉血栓的诊断提供依据。CTPA联合CTV检查可提高CT对PTE诊断的敏感性,但同时进行CTPA和CTV检查的放射剂量明显增多,需权衡利弊。 3、放射性核素下肢静脉显像:放射性核素下肢静脉显像适用于对碘造影剂过敏的患者,属无创性DVT检查方法,常与V/Q显像联合进行。 4、磁共振静脉造影(MRV) : MRPA联合MRV检查,可以提高MRI对PTE诊断的敏感性,但同时进行MRPA和MRV检查,增加了技术难度,仅推荐在技术成熟的研究中心进行。 5、静脉造影:静脉造影为诊断DVT的“金标准”,可显示静脉堵塞的部位、范围、程度,同时可显示侧支循环和静脉功能状态,其诊断的敏感度和特异度接近100%。在临床高度疑诊DVT而超声检查不能确诊时,应考虑行静脉造影。其属于有创性检查,应严格掌握其适应证。 四、求因相关检查 对于确诊的PTE患者应进行求因相关检查,对于疑似遗传缺陷患者,应先做病史和家族史的初筛,主要评估指标包括(但不限于):血栓发生年龄<50岁、少见的栓塞部位、特发性VTE、妊娠相关VTE、口服避孕药相关VTE以及华法林治疗相关的血栓栓塞等;家族史包括(但不限于):≥2个父系或母系的家族成员发生有(无)诱因的VTE 1、抗凝蛋白:抗凝血酶、蛋白C和蛋白s是血浆中重要的生理性抗凝血蛋白。抗凝血酶是凝血酶(FIla)的主要抑制物,此外还可中和其他多种活化的凝血因子(如FIXa、Xa、Xla和Xlla等);蛋白C系统主要灭活FVa和FVⅢa,蛋白S是蛋白C的辅因子,可加速活化的蛋白C对FVa和FVⅢa的灭活作用;抗凝蛋白缺陷患者易在合并其他风险因素或无明显诱因的情况下发生VTE 抗凝药物可干扰抗凝蛋白检测的结果。抗凝血酶是普通肝素(UFH)、低相对分子质量肝素(简称低分子量肝素,LMWH)和磺达肝癸钠等药物的作用靶点,此类药物的使用可短暂影响抗凝血酶活性水平。蛋白C和蛋白S是依赖维生素K合成的抗凝血蛋白,在维生素K拮抗剂(VKAs)用药期间蛋白C和蛋白S水平降低。因此,建议在使用上述药物期间不应测定抗凝蛋白,以避免药物对测定结果的干扰,其中抗凝血酶活性检测需在停用肝素类药物至少24 h后进行;蛋白C和蛋白S活性检测在停VKAs至少2-4周后进行,并通过检测凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)以评估患者VKAs停药后的残留抗凝效果。 2、抗磷脂综合征相关检测:抗磷脂综合征实验室检查应包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗体。临床上需要对以下患者进行抗磷脂综合征相关检测: <50岁的无明显诱因的VTE和无法解释的动脉血栓栓塞、少见部位发生血栓形成、习惯性流产、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病(包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、免疫相关性血小板减少症和自身免疫性溶血性贫血),部分患者可见活化部分凝血活酶时间(APTT)延长。其他抗体检查包括,抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体和其他自身抗体等,主要用于排除其他结缔组织病。如果初次狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和β2糖蛋白1抗体检测阳性,建议3个月之后再次复查。 3、易栓症相关基因检测:基因检测是否有助于遗传性易栓症的筛查和诊断尚存争议,近年来少数针对相关基因外显子潜在突变位点的检测,也需建立在先期遗传背景调查和蛋白缺陷表型检测的基础上,作为临床诊断的辅助依据。
王智刚 2020-07-11阅读量1.2万