病请描述：【胆囊结石 vs 胆管结石】一次搞懂“胆”里那些事！ 瑞金医院专家教你科学应对作者 | 费健上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任医师，从医30年，获中华医学科技奖等多项荣誉。全网粉丝超100万，线上答疑超10万次，用专业和温度守护你的健康！ 胆囊：一个“低调”但容易“闹脾气”的器官 大家好，我是费医生。今天想和大家聊聊胆囊那些事儿。别看胆囊只有鸡蛋大小，藏在肝脏下方，但它可是胆汁的“仓库管理员”！平时肝脏生产胆汁，胆囊负责储存浓缩；当我们吃炸鸡、火锅时，它立马释放胆汁帮助消化脂肪。不过，这位“管理员”一旦闹起脾气，结石、炎症甚至癌变都可能找上门！ 最近很多朋友留言问我：“胆囊结石和胆管结石有啥区别？”“查出结石必须手术吗？”今天我就结合最新临床研究和真实病例，带大家科学认识这些“胆”里的麻烦。 胆囊结石 vs 胆管结石：别傻傻分不清！ 1. 胆囊结石 位置：胆囊内部 症状：右上腹剧痛（像被刀绞）、发热、恶心，吃饱后尤其明显 风险：长期刺激可能引发胆囊癌（三步走：结石→慢性炎症→癌变） 2. 胆管结石 位置：胆总管或肝内胆管（像树枝分叉，越深越难处理） 症状：黄疸（眼白、皮肤发黄）、寒战高热、上腹痛 风险：易引发胆管炎、肝脓肿，甚至肝硬化 👉 关键区别： 胆囊结石常单独存在，胆管结石多合并胆囊结石（胆囊结石掉入胆管导致） 胆管结石治疗更复杂，复发率高达80%！ 揪出“胆石”的秘密武器：这些检查不能少！ 一位80岁的奶奶腹痛3天，CT没发现结石，但MRCP（磁共振胆胰管成像）却揪出胆囊和胆总管里藏着一堆小结石！为什么？因为有些结石像“隐形人”，CT可能漏诊。 检查手段对比表 费医生划重点： 怀疑胆管结石，首选MRCP！ 无症状的胆囊结石也别掉以轻心，定期复查B超！ 微创手术怎么选？三种“保胆”方案大PK！ 传统开腹手术创伤大、恢复慢，现在主流是微创治疗。但具体选哪种？结合四大权威医院的方案，我总结如下： 方案一：腹腔镜+胆道镜“一站式取石” 适合人群：胆总管较粗（≥6mm）、结石较大（＞2cm） 优点：一次手术解决胆囊和胆管结石，保留Oddi括约肌（防胆汁反流） 缺点：需留置T管引流2个月，期间洗澡、活动略麻烦 方案二：ERCP+腹腔镜“两步走” 适合人群：高龄、基础病多、胆管细 优点：无切口，恢复快，术后不用带引流管 缺点：需分两次手术，可能损伤十二指肠乳头 方案三：经皮肝穿刺取石（PTCS） 适合人群：多次手术后复发、无法耐受麻醉 优点：不用开腹，可反复取石 缺点：肝内胆管角度大时可能失败 👉 费医生推荐： 胆总管条件好→优先选方案一 身体弱、怕留疤→方案二更友好 复杂病例→方案三兜底 术后保养秘籍：做好3件事，结石不再来！ 1️⃣ 饮食：少吃油腻（炸鸡、奶茶）、多吃膳食纤维（燕麦、西兰花）2️⃣ 作息：按时吃早餐！空腹太久胆汁浓缩易形成结石3️⃣ 复查：术后1年每3个月查B超，之后每年一次 费医生的暖心叮嘱 胆囊虽小，却关乎全身健康！如果你或家人有这些情况： 右上腹反复隐痛 体检发现胆囊息肉＞1cm 结石合并糖尿病、心脏病别犹豫！及时到肝胆外科就诊。现代微创技术早已让手术变得安全高效，拖成胆囊癌反而得不偿失。 推荐理由：作为深耕肝胆领域30年的医生，我见过太多因忽视小问题酿成大病的案例。希望通过这篇科普，让大家早预防、早发现、早治疗，守护好身体里的每一个“零件”！ 原创声明：转载请标注来源“费健医生科普团队”，侵权必究！点击关注，健康不迷路！❤️
费健 2025-05-07阅读量499
病请描述： 经常在门诊看到患者带着超声报告咨询肝囊肿，因此我觉得有必要向大家普及一下肝囊肿的知识。 单纯性的肝囊肿是指里面含有浆液，不和胆管相通的囊性病变，它是一个良性的病变，也不会发生恶性变，而且在成人体检中发现率是非常高的，绝大部分患者也没有什么症状，因此大部分患者也不需要任何治疗。 但是，关于肝囊肿，需要注意以下两个方面的问题：第一，肝囊肿的诊断是否正确。肝囊肿容易和肝脓肿、坏死性肝肿瘤、血管瘤、血肿、肝棘球蚴病等相混淆。因此发现肝囊肿，一定要和医生核实诊断的准确性，因为上述这些疾病大部分都是需要治疗的。第二，虽然肝囊肿大部分都没有症状且较小，但是也有个别患者囊肿巨大（超过8厘米），或者因为囊肿向肝内或肝外生长而压迫引起腹胀等症状。对于这些特殊的肝囊肿，有的需要囊肿开窗、肝切除、穿刺抽液、硬化剂注射等治疗。有上述情况的患者一定要在专业的医生指导之下进行治疗。
孟凡斌 2024-07-08阅读量1973
病请描述：尿路感染是非常常见的一种疾病。几乎所有人在一生中都曾经发生过尿路感染。常见的症状是尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征），如果不严重，通过多喝水、勤排尿，抵抗力比较好的人可以自行康复；如果比较严重，大多可以通过口服抗生素缓解。但少数情况下，尿路感染可以从下尿路（尿道+膀胱）向上侵袭，感染播散至上尿路（输尿管+肾脏），细菌甚至可以进一步血行播散，造成全身其他部位的感染（脑脓肿，肝脓肿等迁徙性感染灶）。 给大家讲讲我经历过的一个案例。曾接诊过一个老伯伯，六十多岁，刚发病的时候曾经有一过性尿痛、发热，查了尿常规，尿白细胞很高，他也没在意，不规范地用了点抗生素，过了几天复查尿常规恢复了正常，但还是有反复发热。拖了好久，老伯伯屏不住了，因为他不仅发热，还出现了头痛，来到我们科就诊。收治入院后，他的头痛越来越明显，我们怀疑尿路感染细菌已经全身播散，引起了细菌性脑炎，于是做了腰椎穿刺，果然，脑脊液里蛋白、白细胞都明显升高，脑脊液里也检测到了大肠埃希菌——尿路感染相关的最常见的细菌。 这下子可就不是简单的“尿路感染吃吃抗生素就行了”。细菌已经播散，出现了中枢感染的并发症，情况变得严重许多。老百姓都知道，脑炎是大毛病，搞不好是会死人的。就算能活下来，万一变傻了可怎么办？好在经过四周强效的静脉抗感染治疗，老伯终于病情缓解，取得了阶段性胜利，康复出院。一朝被蛇咬，十年怕井绳。这位老伯今后可不敢忽视尿路感染这个“小毛病”了。
蔡思诗 2024-05-08阅读量1846
病请描述：尿路感染是非常常见的一种疾病。几乎所有人在一生中都曾经发生过尿路感染。常见的症状是尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征），如果不严重，通过多喝水、勤排尿，抵抗力比较好的人可以自行康复；如果比较严重，大多可以通过口服抗生素缓解。但少数情况下，尿路感染可以从下尿路（尿道+膀胱）向上侵袭，感染播散至上尿路（输尿管+肾脏），细菌甚至可以进一步血行播散，造成全身其他部位的感染（脑脓肿，肝脓肿等迁徙性感染灶）。 给大家讲讲我经历过的一个案例。曾接诊过一个老伯伯，六十多岁，刚发病的时候曾经有一过性尿痛、发热，查了尿常规，尿白细胞很高，他也没在意，不规范地用了点抗生素，过了几天复查尿常规恢复了正常，但还是有反复发热。拖了好久，老伯伯屏不住了，因为他不仅发热，还出现了头痛，来到我们科就诊。收治入院后，他的头痛越来越明显，我们怀疑尿路感染细菌已经全身播散，引起了细菌性脑炎，于是做了腰椎穿刺，果然，脑脊液里蛋白、白细胞都明显升高，脑脊液里也检测到了大肠埃希菌——尿路感染相关的最常见的细菌。 这下子可就不是简单的“尿路感染吃吃抗生素就行了”。细菌已经播散，出现了中枢感染的并发症，情况变得严重许多。老百姓都知道，脑炎是大毛病，搞不好是会死人的。就算能活下来，万一变傻了可怎么办？好在经过四周强效的静脉抗感染治疗，老伯终于病情缓解，取得了阶段性胜利，康复出院。一朝被蛇咬，十年怕井绳。这位老伯今后可不敢忽视尿路感染这个“小毛病”了。
蔡思诗 2024-05-08阅读量1962
病请描述： 腹痛多由腹部疾病，或腹部以外疾病，或全身性疾病引起。 腹痛相关的常见疾病。 伴随症状 腹痛伴发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。 伴黄疸 多与肝、胆、胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸。 伴休克 伴贫血可能是由腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）所致；不伴贫血可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎等。心肌梗死或肺炎也可出现腹痛伴休克。 伴呕吐 提示食管、胃肠疾病，呕吐量大者提示胃肠道梗阻。 伴反酸、嗳气 提示消化道溃疡、胃炎或消化不良。 伴腹泻 提示肠道炎症、溃疡或肿瘤等。 伴血便 可能为肠套叠、缺血性肠病、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或肠道肿瘤等。 伴血尿 可能为泌尿系统疾病（如结石）。 实验室检查：血常规、尿常规和其它尿液检查、粪常规和隐血试验、血生化、肿瘤标记物、诊断性穿刺。 影像学检查：X线、超声、CT、MRI、内镜。 其它：心电图、脑电图、血管造影。 手术探查 在急性腹痛病因不明、保守治疗无效、病情转危的紧急情况下，为挽救生命应该考虑手术探查。 诊断 接诊医生会结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。多次反复的评估和多学科会诊有助于及时正确诊断。 治疗 应针对病因治疗。病因不明，对于伴随症状较重者，应积极给予对症处理。 气道维护、呼吸和循环维护。 胃肠减压 适合胃肠梗阻者。 止痛剂 没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高。如小剂量吗啡。 灌肠和泻药 未能排除肠坏死、肠穿孔等情况下，不宜使用。 抗生素 有明确感染病灶时。 总的建议：当出现腹痛时，请到较大的医院首诊，因为由上可知，腹痛的病因复杂，涉及多系统多种疾病，可能是腹部疾病，也可以是腹腔外疾病或全身性疾病，需要多学科会诊，可能会安排较多的辅助检查，病情可能随时迅速改变，需要不断地分析、比较，不断地调整诊疗思路。就诊时请保持情绪稳定，检查间期请仔细地阅读一下这篇短文，详细提供线索和适时地提问促进医生思考地更全面。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-04-07阅读量1.2万
病请描述：一位37岁的小伙子来到医院求助。他是一个厨师，平时身体非常健康，前段时间突然发生了连续高烧，最高超过了39度，并伴有、恶心、呕吐、极度乏力等症状。来到医院急诊，平扫CT检查发现，他的肝脏的一个叫“尾状叶”的部分，长了20多厘米的肿块。一查血糖，超过了正常值的三倍。医生给他做了个B超和增强CT证实，发现他的肝脏确实长了个巨大的脓肿，于是紧急在超声引导下做了脓肿穿刺引流，瞬间就引流出了脓液300毫升。此后，医生还给他积极降血糖，每天冲洗脓腔，直到10天以后，他的状况才稳定下来。在此期间，因为从来没有听说过他得的这种疾病，家里人紧张得不得了，在惶恐中惴惴不安地熬过了这两周。这个年轻人得的是个啥病啊？怎么肝上还会长脓肿呢？其实，这个年轻的小伙子得的这种病叫做“肝脓肿”。肝脓肿就是发生于肝脏的脓肿。病原体侵入肝脏后，由于炎症反应，会在肝脏内形成脓肿。肝脓肿是消化系统常见疾病，根据感染的病原体不同，通常分为细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿、真菌性肝脓肿等，其中以细菌性肝脓肿最常见。细菌性肝脓肿多见于中年及以上人群或患其他疾病免疫力低下者；阿米巴肝脓肿则多见于20~40岁的男性。肝脓肿常见症状有哪些？肝脓肿常见症状有寒战、高热、右上腹痛等，还可能伴有食欲不振、恶心、呕吐等症状，少数还可能伴有腹胀、腹泻等症状，极少数还可能发生咳嗽、气紧、胸痛等症状。患者查体出现肝区肿大、肝区疼痛、叩击痛等，少数人还会有黄疸。肝脓肿严重吗？需要治疗吗？从本质上来说，肝脓肿和其它部位的脓肿病没有什么区别。不过，由于发生部位的特殊性，肝脓肿可能具有更多的危险性。如果肝脓肿没有得到及时的治疗，可能会出现非常严重的感染并发症，并有较高的死亡风险。肝脓肿怎么治疗？肝脓肿的治疗以药物治疗为主，必要时可穿刺引流或手术治疗。细菌性肝脓肿应在早期进行足量、足疗程的抗生素治疗，阿米巴肝脓肿则首选甲硝唑治疗，需要注意要根据个人情况指定恰当的用药方案。穿刺引流当前已经取代了传统的手术治疗，成为药物治疗不佳的细菌性肝脓肿主要治疗方式。最开始案例中的年轻人就接受了这项治疗。手术治疗的主要目的也是引流，严重时可以进行部分肝切除。肝脓肿听起来这么吓人如何预防呢？1 早期发现和处理诱发因素：现在最多的诱发因素之一就是糖尿病，血糖突然往往不易被发现，及至肝脓肿高热时才发现。其次是胃肠炎，早诊早治，不能久拖，这属于胃肠道感染途径导致的肝脓肿。还有就是胆囊结石或者胆囊炎，这属于胆道感染引起的肝脓肿。2增加免疫力：首先要提高身体素质，增强免疫力，尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素，如长期熬夜、过度劳累等。3及时就医：肝胆基础疾病和糖尿病是诱发肝脓肿的真凶，应及时控制这些病情的发展，避免肝脓肿的发生。患者要格外重视自己的身体状况，如果出现发热腹痛等情况应及时去医院就诊。4保护肝脏：饮食以清淡为主，不吃辛辣、油腻等刺激食物，保证充足的睡眠，保持良好的心情，不给肝脏增加负担。5 预防感染。
施宝民 2021-12-11阅读量1.1万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆结石是一种比较常见的疾病，其发生大多与不健康的饮食习惯有关。有些胆结石由于症状并不明显，有人就不把它当回事。可是您知道吗？长期的肝内胆管结石会增加胆管癌发生的危险！听听专家怎么说。何谓肝内胆管结石？胆结石按照其发生的部位可以分为胆囊结石、肝外胆管结石以及肝内胆管结石。胆汁由肝脏产生后，经过肝脏内部的密密麻麻的管道运输到胆囊储存起来，这些管道合称为肝内胆管。而肝内胆管结石就指的是发生在肝内胆管内的结石。与胆囊结石大部分是胆固醇过多沉积形成不同，肝内胆管的主要成分是胆红素。肝内胆管都有哪些危害？由于结石处于肝内胆管，往往会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、高热、黄疸的表现；另一方面，如果胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列病变，到时患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；充满型的胆囊结石多次手术取出的肝内胆管结石胆道镜下的胆管结石最严重的情况是，如果肝内胆管结石体积较大，就会长时间刺激胆管的上皮细胞，并发细菌感染、产生炎症，长此以往肝内胆管的细胞就容易癌变，引发肝内胆管细胞癌。事实上，长期肝内胆管结石伴慢性胆管炎甚至肝萎缩是和乙肝、丙肝感染相当的肝内胆管细胞癌高危因素。肝内胆管结石由哪些症状？既然肝内胆管结石有着引发胆管癌的严重后果，那当身体出现哪些症状时需要我们警惕呢？大多数的肝内胆管结石没有明显的症状，患者仅仅会有上腹部隐痛、闷胀及消化不良的症状。但当患者抵抗力低下时，容易并发胆道急性感染，此时，腹痛、黄疸、发热是主要症状，严重者可发生急性重症胆管炎；反复发作，可合并肝功能损害、肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。哪些检查可以查出肝内胆管结石和胆管癌？影像学检查方面，推荐腹部（肝胆）B超，腹部增强CT，增强磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时行内窥镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查；实验室检查应查血尿常规、生化全项（特别是肝功、胆红素水平），当怀疑有肿瘤时，还要查肿瘤标记物。肝内胆管结石的发生与不健康的饮食、生活习惯有关。预防胆结石，可以从少吃高胆固醇食物，戒掉不吃早餐的坏习惯这些事情入手，同时保持良好的心情，按时进行体检，查出毛病积极配合治疗。最后祝愿大家永远健康！
施宝民 2021-07-07阅读量9892
病请描述：几乎所有人在一生中多多少少都有一次或几次腹痛，有的痛得厉害，有的只是隐痛，对于明显腹痛者应及时就诊，对于隐痛者，如2～3天未缓解者也应上医院就诊。常见的急腹症（非常疼）有急性胆囊炎，急性胰腺炎，胃十二指肠穿孔，肠梗阻，急性兰尾炎，肾结石，宫外孕，肠系膜血管栓塞，肝脾破裂等。这些经病史，体检及辅助检查一般都能得到及时诊断及处理。.对于反复腹部隐痛者，所涉疾病多，表现常不明显，不典型，需要仔细询问病史并作相应检查，右上腹痛者常考虑肝胆疾病，如胆石症，慢性胆囊炎，肝肿大，肝癌，肝脓肿等。这些病诊断较易，通过B超即可确定，许多常见肝脏疾病如脂肪肝，慢性肝炎及胆囊息肉往往不会导致腹痛。右上腹痛还需考虑结肠肝曲综合征，那时检查可无异常发现，仔细检查皮肤也很重要，以排除带状疱疹。中上腹痛要考虑食管疾病及胃十二指肠胰腺疾病，食管疾病除了上腹隐痛外常有胸痛，胸闷，吞咽困难等症状。胃十二指肠病常伴有烧灼，饥饿，饱胀，恶心，呕吐等症状。胰腺疾病常伴有纳差，背部疼痛等症状。左上腹痛仍需考虑胃，胰腺疾病，还需注意脾脏及左半结肠疾病，除此外还需考虑心绞痛，胸膜病变。右下腹痛常见有阑尾，盲肠，右肾，输尿管及附件等，左下腹对应赃器有乙状结肠，左肾及附件。小肠，肠系膜、腹膜、网膜疾病如肠系膜淋巴结炎，结核性腹膜炎、腹膜间皮瘤，腹膜后肿瘤、腹膜粘连等多表现中腹疼痛。及得提出的是内脏痛是有牵涉痛，痛不一定表现在病变部位。 腹腔内脏器多，疼痛部位不固定等是造成腹痛诊断的困难原因之一，另外腹型恶性淋巴瘤、腹型肺吸虫病、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜、血紫质病、内分泌疾病、结缔组织疾病等往往腹痛表现明显但病变不明显，这更使诊断造成了更大困难。不过随着检查技术水平及医生诊断水平的提高，绝大部分腹痛原因能明确诊断，即使有些疑难的，通过仔细分析检查最后也能明确诊断。 检查项目选择及意义。 一，三大常规，血白细胞升高往往提示感染，如胆囊炎，腹膜炎，肠炎，阑尾炎等。贫血常提示慢性失血如胃溃疡，胃癌，肠癌等。血小板高，提示血栓可能。嗜酸性细胞增多提示嗜酸性胃肠炎，过敏性紫癜可能。尿常规如有血尿，蛋白尿，白细胞尿常提示泌尿系统疾病。粪常规有红白细胞提示肠道疾病，潜血阳性提示消化道出血性疾病。 二，血液生化检查。肝功能异常常提示肝胆胰疾病，如有较明显腹痛者，伴转氨酶和／或胆红素明显升高提示胆管结石伴感染，胆囊炎。一般的急性肝炎及慢性肝炎不会有明确的上腹痛。肾功能检查，如有异常考虑肾，输尿管疾病。血淀粉酶升高，提示胰腺炎，另外还需与肠穿孔，肠坏死，肠梗阻进行鉴别，后几种往往为急性腹痛。D二聚体升高提示疑血功能亢进，有肠系膜血栓可能。血糖明显升高，有糖尿病酮症可能，甘油三脂明显升高，考虑胰腺炎。 心电图检查对排除心源性疼痛如心肌梗塞往往有用。 B超及CT是重要的检查手段，可以基本明确腹痛大部分疾病，对检查有异常但不能明确者，应行增强CT或核磁共振以进一步明确诊断。对疑有肿瘤，但性质不能确定者，应行PET／CT。 内镜检查。对疑有上消化道疾病如有中上腹痛伴反酸，嗳气，贫血，纳差，消瘦者应行胃镜检查。疑有大肠病变如腹痛，腹泻，粘液血便，腹块者，应行肠镜检查。疑有小肠疾病如腹痛，腹泻，消瘦，消化道出血，胃肠镜未发现问题者，应行增强CT或小肠增强CT或小肠镜检查。对怀疑小肠粘膜病变者，可行胶囊内镜。疑于乳头病变及胆道疾病，应行十二指肠镜及ERCP。对B超或CT疑膀胱病变者可行膀胱镜检查，对CT提示腹膜病变，但不能明确性质者，可行腹腔镜活检。对子宫膜增厚，疑子宫内膜癌者，可行宫腔镜检查。 检查选择，上面提到的检查很多，但不是所有的腹痛者都要行上述检查，应根据病史，体检，由医生选择决定。
张顺财 2021-06-05阅读量1.1万
病请描述：3、胆囊穿孔的临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见，有病例报道称在手术中观察胆囊，未见胆囊破口但是腹腔内明显胆汁样腹水，这可能是导致一些胆囊穿孔的病例误诊的重要原因。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出。在急性胆囊炎的患者常常表现为:胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声Murphy症阳性，这些现象也可以出现在胆囊穿孔病例中。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；对检查结果没有全面分析，容易忽略，延误诊断。更有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现，胆囊壁的缺损可以通过腹部B超观察到，当超声检查结果与临床症状有差异或者是超声检查不能确诊，此时CT检查是必要的。通过超声检查确诊胆囊穿孔后行CT检查可以为手术方法提供帮助并且在诊断穿孔时CT比超声更为敏感。在患者就诊时，即使B超未探及胆囊壁连续性中断，若有明确的胆囊周围积液，应怀疑胆囊穿孔，并积极处理。胆囊穿孔的CT和MRI的表现主要有三种类型：胆囊结石型、单纯胆囊炎型和胆囊癌型，其中胆囊结石型最常见；胆囊壁局部缺损或“壁龛征”及胆囊与十二指肠瘘口是胆囊穿孔最直接的证据，以及与胆囊相通的肝内脓肿或胆囊周围包裹性积液。一般来说，MRI显示胆囊壁情况较CT更佳。间接征象有胆囊壁水肿分层并弥漫性增厚，外壁模糊，腔内可见结石，胆囊周围积液、腹腔少量积液及胆囊周围肝脏脓肿形成。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义，然而，仅从胆汁样的穿刺液并不能将胆囊穿孔和上消化穿孔区分开，此时要和十二指肠破裂、穿孔鉴别，因为许多胆汁性腹膜炎是由十二指肠溃疡穿孔引起，所以说胆囊穿孔的诊断需要通过对病史的全面采集，结合症状、体征、实验室检查和影像学辅助检查。 4.治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。对附有脓苔的部位，可用吸引器吸净脓苔。胆囊周围脓肿的患者术前可先接受抗炎、抗感染治疗，待胆囊周围脓肿形成后接受手术或者可以通过超声引导经皮穿刺排出物减轻感染后进行。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。在许多文献报道中急性胆囊炎患者发生胆囊穿孔的病例低于10%。经皮穿刺(PTGD)对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择，尽管日后仍需接受胆囊切除术。PTGD的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 本文选自杜青，41例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2021-04-04阅读量1.0万
病请描述：1、高龄、高危急性胆囊炎定义：人们往往把年龄超过60周岁，合并严重基础疾病、系统功能障碍等危重病人称为高龄、高危急性胆囊炎患者，他们胆囊炎症状重、病情发展迅速，具有极高的手术风险。而对于手术风险的评估，最常用的是由美国麻醉医师协会提出的ASA分级，≥3级的患者风险更高，他们常常需要更加严格地监控，甚至无法耐受手术。2、急性胆囊炎分级：I级：患者无器官功能障碍，胆囊炎性反应较轻微，胆囊切除术风险低。II级：急性胆囊炎合并以下任一种情况，①白细胞计数升高（＞18,000/mm3）②右上腹触及肿大、有压痛的胆囊。③病史超过72小时。④有明显的局部炎症表现（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。III级：急性胆囊炎合并以下任一器官或系统功能障碍，①心血管功能障碍（低血压需用多巴胺或任何剂量的去甲肾上腺素维持）。②神经功能障碍（意识水平下降）。③呼吸功能障碍。④肾功能障碍。⑤肝功能障碍。⑥血液功能障碍（血小板计数＜100000/mm3）。3、外科手术治疗近20年来腹腔镜胆囊切除术成为当下治疗急性或慢性胆囊炎的标准治疗方法。尽管早先认为急性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌症，但是最近的文献及临床实践表明对急性胆囊炎的治疗很安全有效，即使在复杂病例中也可成功完成。腹腔镜胆囊切除术根据手术时间的不同而分为三类：早期胆囊切除术（EC）、间期胆囊切除术（IC）和延期胆囊切除术（DC），此种分类取决于患者的症状，还取决于临床医师判断疾病手术治疗的紧急性。虽然目前对于手术时间的选择备受争议，但近期的文献报道称，大家普遍认为早期干预更为有效，一些研究表明早期胆囊切除术（出现症状72小时以内）比间期或延期胆囊切除术（出现症状6周以后）更有优势，这些优势包括缩短住院时间、降低总体发病率以及降低中转开腹率等。Polo等研究者对超过40000例急性胆囊炎患者进行数据分析，认为没有手术禁忌症的急性结石性胆囊炎患者，最佳手术时间为入院三天以内。除此之外，与早期胆囊切除相比，患者如果行延期手术胆囊炎症状复发的风险很大，一项研究发现约17.5%的延期手术患者在胆囊切除前症状无法缓解或再复发。急性胆囊炎被认为是医源性胆管损伤的诱因，腹腔镜治疗急性胆囊炎增加了胆管损伤的风险是值得关注的问题，而Mestral等进行的一项分析得出早期手术对胆管损伤的风险较低这一结论。也有报道称，在治疗重症胆囊炎时，胆囊部分切除可良好的替代经典胆囊切除术，以降低胆管损伤的发生率。另一个值得关注是急性胆囊炎治疗过程中腹腔镜手术到开腹手术转化率增加的问题。急性胆囊炎中转开腹的转化率为25%，而其他情况为3%，所以当腹腔镜手术无法保证安全进行时需要转为开腹手术。研究显示急性胆囊炎腹腔镜手术转为开腹手术的危险因素为：①症状持续时间超过72小时；②胆囊三角结构不清晰；③为广泛的腹内粘连以至无法安全完整的切除；④高龄，因为老年患者严重急性胆囊炎及坏疽性胆囊炎发病率高，常合并胆总管结石、心肺合并症以及可疑胆囊恶性肿瘤，因此当治疗老年患者（＞80岁）疑难病例时，外科医生要尽早决定中转开腹手术。由此可见，腹腔镜胆囊切除术因为具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势成为治疗急性胆囊炎的主要方法，而早期手术是优先选择，但是当患者存在高危因素时腹腔镜是不可完全代替开腹胆囊切除手术的。本文选自：安东冶，高龄、高危急性胆囊炎的临床治疗进展。
赵刚 2020-10-11阅读量1.0万