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病请描述：1从太阳辨治 太阳病病因为外感风寒，病机为营卫失调。因“壮者之气血盛……营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝”（《灵枢·营卫生会》）。故营卫失调是失眠产生的重要条件。营卫失调可因外感风寒而引起，亦可由情志失调，起居失常，脏腑功能异常而引起，故失眠证若具备营卫失调的病机可从太阳病论治。 （一）卫强营弱致失眠营为阴，卫为阳，二者互根互用。“营行脉中，卫行脉外，营周不休”相偕而行。太阳病卫强营弱是因脾胃虚弱，卫气不固，营阴失守。其表虚乃因胃中津气不足，影响膀胱气化，敷布于体表的卫气因之不足。“卫强”乃是与营阴相对而言。卫气虚浮，卫不入营，营阴虚弱，营卫失常，故致失眠。症见失眠困倦，胃纳较差，或易怕冷，自汗或盗汗，舌淡胖苔薄白，脉缓。 治以调和营卫，健胃安神。方宜桂枝汤加龙骨、牡蛎、法半夏、菖蒲。若兼肾阳不足，卫气虚浮，冷汗较多，脉缓弱者。治疗以桂枝加附子汤，或桂枝汤合四逆汤调和营卫、温肾摄阳。若为卫阳受伤，心阳浮越而不得眠，心中悸动不安者。治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤益卫敛神。 （二）膀胱蓄水致失眠膀胱为太阳之府。“统营卫而主表”。若胃气虚弱，可影响到膀胱正常气化。膀胱为“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱气化失常，水气内停，敷布失常，小便不利是其常见之症。水气停于膀胱，影响膀胱之气敷布营卫之功能，营卫失调，从而影响睡眠。此外，水气停聚，津不上承，上焦虚燥，燥热内生，扰乱心胸。因此虚燥为水气内停所成，故渴欲饮水，加重水气停聚，越饮越渴，甚则水入则吐。膀胱水停而致失眠的症见：心烦失眠，小便不利或短赤，口渴欲饮，饮不能解，或有发热怕冷，舌淡嫩苔白水滑，脉浮数。 治宜五苓散。方中猪苓、泽泻通利小便以利停水，茯苓、白术健脾胃以燥湿，茯苓还可安神，桂枝通阳以助膀胱气化而行水散营卫。 2从阳明辨治阳明之府为胃、大小肠，以胃为主。《伤寒论》阳明病形成原因有两个：一是太阳病误治，损伤津液，表邪化热入里。 一是阳明本身感受外邪使胃肠的功能失去正常，其病机是“津伤胃燥，阳热偏盛”。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”。因胃中津液损伤，阳气失去制约而亢胜，阳亢之气可上扰胸膈而致失眠。或热聚于胃，胃失和降而致失眠。或热与肠中糟粕相结，秽热上扰心神而致失眠。 （一）热扰胸膈致失眠阳明病热扰胸膈， 为下之过早，胃虚不化，邪热内陷胸膈。亦可由原先存在的热聚胸膈未经误下成。见“胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上苔者”。治用栀子豉汤清热解郁除烦。方中栀子清热解郁，又可通利小便，引热而出，淡豆豉宣胃以散浮热。两药相合以清热除烦，宣通胃气，运用时增竹叶、甘草、麦冬等。《伤寒论》太阳病篇亦有栀子豉汤证，为发汗吐下之后损伤胃气，邪热内陷而成。虽与阳明之栀子豉汤证发病原因不同， 但病机和临床表现相同，故均可用栀子豉汤进行治疗。 （二） 胃热失降致失眠若阳明病胃中阳热偏盛，津液损伤严重，邪热不能透发于外，内结于胃，形成津伤胃热，胃失和降，胃中邪热壅盛，影响胃气的正常通降。“阳明逆不得从其道，故不得卧也。”阳明胃府失降，胃中火热上扰心胸而致失眠。《伤寒论》第207条云：“阳明病， 不吐不下， 心烦者， 可与调胃承气汤。”症见：心烦失眠，上腹部胀满疼痛，大便秘结，舌红苔燥微黄，脉数。治宜调胃承气汤润燥通便以除胃中邪热。胃热除，上焦火热自降，失眠可愈。 （三）邪热结肠致失眠若阳明津液进一步损伤，邪热进一步亢盛与肠中粪便相结， 邪热深伏， 津液缺少，胃肠气机壅滞不通，秽热上扰心神。故见烦躁不眠，腹满胀痛，大便秘结，身热不扬，手足微有汗出，舌红苔厚黄燥，脉象滑数或沉迟有力。轻者用小承气汤，重者用大承气汤以清热通便。如《伤寒论》第238条：“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻……宜大承气汤”。以除肠中秽热，不治失眠而眠自愈，为“治病求本”的具体体现。 3从少阳辨治少阳为枢，其府为胆和三焦，以胆为主。胆为甲木，具生发疏泄之性，散布相火以温暖周身，可条达一身气机。三焦为枢机之府，通行元气和津液。无论外感内伤均可影响到少阳转枢， 形成胆气郁结和三焦失枢病理转机，导致失眠。（一） 胆郁化火致失眠若太阳病误治失治，损伤胃气，三焦失枢，或外感邪气直接侵犯少阳，均可导致胆气郁结化火，扰乱心神，致心神不宁而失眠。若为胃虚胆郁者，可见心烦失眠，嘿嘿不欲饮食，喜呕，胸胁胀满，或见往来寒热，太阳穴部位疼痛等症，舌边尖红苔白腻，脉弦细。治宜小柴胡汤和解少阳。若兼有营卫不和者以柴胡桂枝汤和解少阳， 调和营卫。若胃不虚而胆郁者，症见心烦失眠，伴口苦、咽干、目眩，耳部胀满不适或听力下降，舌边尖红，苔黄，脉弦数。治宜黄芩汤加柴胡以清泻胆热而宁神。若少阳枢机不利，痰热内扰而致失眠乃柴胡加龙骨牡蛎汤证。（二）三焦失枢致失眠少阳三焦失枢， 多由脾胃虚弱，通降失常，而致三焦枢机不利。三焦失枢，气液代谢失常，水饮内停，阳气内郁化火扰神，故见不寐。如《伤寒论》第147 条所云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”。因阳热内郁于上焦，故见心烦失眠。中虚水停，故见胸胁部胀满结硬，小便不利，口渴。水热郁蒸而见头汗出。正邪交争故见往来寒热。舌尖红苔白水滑， 脉弦。治宜柴胡桂枝干姜汤加法夏、菖蒲以和解少阳，温脾散饮，安神定志。 4从太阴辨治脾属太阴之脏，《伤寒论》太阴病的病机是脾阳虚衰，运化失常，寒湿停聚。太阴病所导致的失眠主要为寒湿停聚于中焦， 影响人体气机升降， 土虚肝郁， 心神失养， 导致阴阳气血运行失调从而导致失眠。症见心悸失眠，腹部胀满不适或疼痛，按之则减，纳差或伴呕吐，大便溏薄，或泄泻，舌淡胖嫩，苔白水滑，脉沉弱或缓。治宜理中汤加菖蒲、远志、茯苓温脾安神。5从少阴辨治心肾为少阴之脏、水火之宅，心主血脉而藏神，肾主水而藏精化气，精神相合，水火即济则阴阳平和而寤寐有常。《伤寒论》少阴病为心肾受伤而阴阳气血精神俱衰，往往会导致睡眠的失常。（一）阴虚阳亢致失眠少阴病心肾阴阳气血皆不足，心肾阳虚是少阴病重点内容，而阴虚化热者乃是少阴病之变局。肾水不足，不能上济心火，而至心火偏亢，或心血亏耗，心阴失养，益可致心火偏亢。症见心烦失眠，神疲乏力，腰膝酸软，盗汗，小便短赤，舌红而瘦少苔，脉细数者。治宜黄连阿胶汤养阴清心火，而不眠自愈。若肾阴不足，引起膀胱气化失常，以致水热内结，阴虚有热，上焦虚燥而致失眠。症见心烦不得眠，小便不利，水气犯肺则咳，犯胃则呕；津不上承，上焦虚燥则渴，治宜猪苓汤育阴利水除烦。（二） 阳虚阴盛致失眠少阴病， 心肾阳虚， 精神失养，神机不用而致失眠。阴寒内迫虚阳，阴阳相争则心烦失眠。“阳气者，精则养神”故又见精神困倦。阴寒内盛则无热，四肢逆冷。肾阳不足，膀胱蒸腾水液乏力，故小便清长。阳气虚弱，无力鼓动气血，故脉象沉弱，可用四逆汤加肉桂温补心肾以益神机。6从厥阴辨治肝属厥阴之脏， 内寄相火。厥阴病的病机是上热、中虚、下寒，寒热错杂，虚实相因。肝失所养，相火亢盛，肝火上逆，上扰心神而致失眠。可出现心中烦热难耐，自觉一股热气上冲，口渴欲饮而不能解渴，但又不能多饮。胃气虚弱，肝失疏泄，则有饥而不欲食，胃中嘈杂不适，食后呕吐。脾肾不足，则兼有下利。本证所致失眠，证情复杂，涉及多个脏腑，寒热错杂。治用乌梅丸合酸枣仁汤加减治疗。若证情较为单纯，仅有上热中虚，而无下寒之证。可用干姜黄芩黄连人参汤加乌梅、酸枣仁治之。总结太阳辨治：卫强营弱致失眠，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。膀胱蓄水致失眠，治以五苓散。阳明辨治：热扰胸膈致失眠，治以栀子豉汤，胃热失降致失眠，治以调胃承气汤；邪热结肠致失眠，治以大承气汤。少阳辨治：胆郁化火致失眠，治以小柴胡汤等。三焦失枢致失眠，治以柴胡桂枝干姜汤加味。太阴辨治：寒湿停聚于中焦，治以理中汤加味。少阴辨治：肾水不足，心火偏亢，治以黄连阿胶汤；阴虚阳亢致失眠，治以猪苓汤；阳虚阴盛致失眠，治以四逆汤加味。厥阴辨治：肝失所养，相火亢盛，肝火上逆，上扰心神致失眠，治以干姜黄芩黄连人参汤加味。
刁永恩 2024-11-04阅读量2182
病请描述：病例1，2岁男娃，家长诉患儿睡不实，易醒数天。纳差，口气大，排便溏臭，易流口水。舌象上示舌尖红，舌苔偏厚而稍黄。予枳壳2克，川朴1克，炒麦芽5克，炒谷芽5克，炒鸡内金2克，淮山5克，陈皮2克，沙参3克，槟榔2克，太子参5克。3剂后，夜间醒的次数明显减少，排便不臭，口气减少，流口水的现象也明显改善。嘱家属阶段性巩固，注意观察患儿流口水的表现，饮食规律，少吃零食。 病例2，30岁女性，反复晚上3点到6点失眠，偏头痛，心烦，神疲，口干，便秘。舌象上舌质淡红，苔薄偏黄，舌两边少苔。予柴胡12，黄芩9，党参6，半夏9，炙甘草9，生姜3片，大枣4枚。仅一剂，睡眠改善，心烦改善，头痛改善。 病例3，27岁男性，入睡困难，梦多，口干，排便一天2-3次，黏腻，腹胀，人倦身怠，活动后加重，尿黄，盗汗，午后潮热。反复口腔溃疡。舌象上:舌质淡，舌体胖嫩，舌苔白兼黄，水湿多。予淮山药30g，麦冬15g，沙参15g，泽泻15g，丹皮10g，茯苓20g，知母10g，黄柏9g，炙鳖甲10g，炒麦芽10g，苍术6g，木香6g，党参12g×7。7剂后诸症改善。 病例4，26岁男性，梦多，恶梦，遗精，颜色发黄，小便黄，涩痛，尿道和会阴部疼痛。双侧脉数。舌象上，舌尖红，苔白腻偏黄。生地20g，通草5g，栀子6g，淡竹叶6g，生甘草6g，黄连6g，瞿麦10g，滑石10g，菖蒲6g，车前子9g，茯苓15g，陈皮9g×7剂。症状改善 病例5，30岁男性，反复入睡困难，睡眠浅，盗汗，口干，眼干眼涨，头晕，腰膝酸软，怕热。舌象上，舌红少苔，舌根部有裂纹。予熟地9g，山萸肉9g，元参9g，枸杞9g，菟丝子9g，泽泻9g，丹皮9g，山药30g，茯苓12g，炒白术12g，陈皮9g，牛膝12g，当归6g，白芍9g，黄芩9g，柴胡12g，鳖甲9g，五味子6g×7。诸症改善。 病例6，36岁男性，新冠后失眠，多梦。头晕，干咳。排便黏腻不爽。舌象上，舌体胖嫰，苔白腻。予杏仁10，桔梗10，黄连9，黄芩9g，茯苓15，甘草9，陈皮15，半夏9，枳实9，厚朴9，竹茹9，淡竹叶6，生薏苡仁20g，炒鸡内金12g，炒麦芽9g×3。睡眠，头晕，咳嗽改善。 病例7，40岁男性，新冠后入睡困难，要接近天亮才能入睡，睡到上午11点醒。身体乏力。数十年风湿性关节炎，关节变形，平常也不痛，有晨僵，喝酒会改善。纳差，二便尚可。舌象上，舌淡苔白，舌尖瘦小。予党参15，炒白术12，茯苓12，生黄芪20，当归12，生地黄15，陈皮9，制远志12，五味子15，生龙骨20，生牡蛎25，茯神15，炒酸枣仁12g，炮附子9g，桂枝9g，白芍12g，甘草9g，7剂后睡眠有明显改善，现在11点多就犯困，能睡到8点多醒，人也有胃口，手脚关节也没那么僵硬，不喝酒也不会不舒服。 病例8，50岁女性，长期失眠，入睡困难，容易醒，其他无异常，患者自诉有时候会想七想八，原因是10几年前，生小女儿的时候怕被抓，从那时起就睡不安稳。舌象上，舌体胖大，舌苔薄白。酸枣仁20克，甘草6克，茯苓15克，川芎9克，龙骨30g，牡蛎30g（另包先煎），炒白术12g，柴胡12g，白芍15g、枳实10g、大枣6枚，远志9g，菖蒲6g，五味子9g，黄芩9g。×7 睡眠明显改善。 病例9，63岁男性，长期失眠，肺癌放化疗后症状加重，入眠困难，易醒，入睡时自觉额门发凉，需戴帽入睡。咳嗽，痰白，脉诊，双侧寸脉皆弱。舌象上，舌淡苔白，舌尖明显凹陷。予黄连12g，黄芩6g，女贞子18g，熟地12g，丹参18g，当归12g，白芍12g，桂枝12g，炙甘草10g，枸杞子12g，山茱萸15g，远志9g，菖蒲9g，茯神15g，生龙骨25g，生牡蛎25g，补骨酯9g。✘3 睡眠改善，不易醒，晚上不觉脑门发凉，咳嗽改善。 病例10，58岁男性，反复入睡困难，易醒。平日多思多虚，胆小怕事易惊。舌象上，舌体胖大，舌质红，舌苔白，双侧脉细数。予炮附子10g，生大黄5g，黄连9g，黄芩9g，炙甘草6g，肉桂6g✘3剂。睡眠明显改善。
林煌斌 2023-02-11阅读量2755