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病请描述：原发性胆汁反流性胃炎(PBRG)是由器质性因素和功能性因素造成的非手术的胃运动功能异常而出现胆汁反流进入胃并损伤胃粘膜。是一种特殊类型的慢性胃炎，临床上可见上腹部疼痛和不适、恶心、呕吐黄绿色胆汁样液体等，可是当前仍未彻底明确该病发病机理和病因。随着上消化道内镜技术的开展以及人民饮食结构、社会环境的改变，此型胃炎越来越多见，并逐渐受到临床重视。胡品津提出原发性者与胃十二指肠运动功能异常导致的肠液返流进入胃内有关。而今对于原发性胆汁反流性胃炎的报道和研究虽然也不少，但对其准确的发病机理仍不清楚，临床上还没有完全一致的诊断标准，各种治疗方案之间还存在一些不同的意见。近些年随着研究的不断进展，有学者提出慢性胆囊疾病与胆汁反流性胃炎的发病有相关性，相关的报道也逐渐增多。 1．原发性胆汁反流性胃炎的发病机制 1．1十二指肠胃反流过多 十二指肠胃反流产生过多会对胃粘膜形成损伤，原因是十二指肠逆向运动时恰好幽门口开放，导致十二指肠胃反流产生。 1．2具有致病作用的十二指肠胃反流 十二指肠反流液能够毁伤胃粘膜，而其中的主要的形成粘膜毁伤成分就是胆汁酸，具备很强的“皂化”特点的胆汁酸对粘膜屏障有显著的毁伤作用，酸化的pH环境使增强它的破坏作用更简单。2005年Chela等通过胃内24h胆汁监测的方法对49例消化不良和慢性胃炎的患者进行了观察、对比，发现胆汁反流患者的胃粘膜炎性改变、肠化和萎缩的程度均比非胆汁反流患者更显著，说明胆汁反流是一个紧要的慢性胃炎胃粘膜毁伤的病因。 1．3十二指肠胃反流与胃炎发病的相关因素 1．3．1胃十二指肠动力异样 胆汁反流的产生与上消化道动力和胃十二指肠的张力下降有关联。胃十二指肠动力的异常不但可以导致胆汁反流的增多，在空腹时还导致十二指肠反流物更长时间的接触胃粘膜。2005年孔建华通过观察原发性胆汁反流性胃炎组(PBRG组)得出结论：原发性十二指肠胃反流的一个可能的重要病因是严重的胃运动能力下降。 1．3．2原发性幽门括约肌功能异常 因为幽门自身内在缺点或胃肠道受到外来的或者内在的影响，所以引发括约肌功能异常，幽门功能障碍，幽门压力带功能异常和上消化道运动障碍。胃镜下观察能够看到幽门开放时间更长、幽门口宽松或者形态为持续张开状态，引发十二指肠内容物向胃反流的情况。 1．3．3消化道激素水平异常 消化道激素的水平以及植物神经一起调节控制着消化道的运动和排泌。消化道激素水平的变化和空腹和进食后胃窦、幽门协调运动有关。这些激素水平的升高或下降能够引发胆汁反流的产生。 1．3．4十二指肠胃返流与幽门螺旋杆菌的关系 原发性胆汁反流性胃炎能够和幽门螺旋杆菌感染同时发生，胆汁反流性胃炎合并H．幽门螺旋杆菌的感染率也接近三分之一，高者甚至接近二分之一。 1.3慢性胆囊疾病 慢性胆囊炎是持续的、反反复复发生的胆囊炎性病变，慢性胆囊炎常常没有特征性的临 床表现，常见的症状为发作性反复的右上腹或者中上腹部疼痛，少数患者发生于胸骨 后或者左上腹，伴有右侧肩胛下区放射痛。 本文选自张贵志等，对原发性胆汁反流性胃炎和慢性胆囊疾病两者关联的研究。
赵刚 2019-08-31阅读量9989
病请描述：胃十二指肠内容物反流是造成胃食管粘膜损伤的重要原因。行胃镜检查操作时，我们发现许多患者存在胆汁反流现象并胃粘膜损伤。现将胆囊切除术者与未行胆囊切除术者行胃镜检查，并做分析。 1、一般资料 收集有反酸、烧心、反食及呕吐胆汁的患者80例，年龄在24-65岁，其中男32例，女48例，有胆囊切除术患者40例(因胆石症行胆囊切除术者37例，胆囊息肉行胆囊切除术者3例)，未行胆囊切除术患者40例。上述80例患者均于内镜检查前排除胆管疾病，并在内镜检查过程中排除有十二指肠溃疡。以行胆囊切除术后患者为观察组，以未行胆囊切除术患者为对照组，行胃镜检查观察两组受试者胃粘液糊颜色、幽门口溢出胆汁情况、胃粘膜损伤情况及食管粘膜损伤情况。 2、结果 胆囊术后组与未行手术者胆汁反流情况比较，可见胆囊切除术后组胆汁反流情况及胃、食管粘膜受损情况比未行手术者严重。 胆囊切除术后与对照组的比较 组别 胃粘液糊呈黄色 幽门口溢出胆汁 胃粘膜损伤 食管粘膜损伤 观察组 30 23 40 24 对照组 8 5 30 8 3、原因讨论 胃食管粘膜损伤与反流的次数多、胆汁反流量大及反流持续时间长有密切的关系。从我们观察的结果中表明，胆囊切除术后的病人胆汁反流明显较未手术的病人严重。分析原因，未手术者病人胆囊可以浓缩胆汁，储存胆汁，有规律的排放胆汁，胆囊可以缓解胆管的压力，上述功能可有效的减轻对十二指肠的刺激。而有胆囊切除术史的患者有基本的致病因素，包括十二指肠的逆蠕动和幽门的异常开放，胆囊术后胆汁无规律的排人入十二指肠球部诱发或者加重基本病因。胆囊切除术后患者胆管压力相对增高，导致胆管向肠腔排放胆汁的冲击力也大，更易引起胃肠蠕动紊乱。故我们认为胆囊切除术致胆管压力增大，胆汁异常排放引起十二指肠逆蠕动是加重反流的主要因素。 胆汁反流致胃内呈低酸或无酸环境，导致胃内细菌过度生长。在这些细菌的作用下，结合胆酸转变成更具有毒性作用的游离胆酸，引起胃粘膜的生化完整性受损，致胃粘膜充血、水肿、出血及溃疡形成。另胆囊切除术后患者胆囊收缩素检测值较未行手术者明显增高，胆囊收缩素对胃排空和十二指肠运动起重要调节作用，胆囊切除术后患者胆囊收缩素增高可导致胆汁反流。 十二指肠液反流对食管的损伤作用十分明显，动物实验显示在无胃酸存在的情况下，结合胆酸、未结合胆酸均有活性，可造成明显的食管损伤，而在酸性环境中结合胆酸可损伤食管粘膜，并可能与胃酸起协同作用，它经过亲脂性的细胞膜在粘膜内聚积，溶解细胞膜和破坏细胞的紧密连接，使酸和胃蛋白酶到达粘膜下造成深部严重损伤。大部分胆汁酸反流和胃酸反流同时存在，这种混合反流是严重粘膜损伤的主要反流类型，混合反流比单纯反流更有害，可能是因为牛黄结合胆汁酸与胃酸协同作用，在反流性食管炎患者中检测到次级胆汁酸，说明胆汁酸可能引起食管粘膜化生。国外研究也指出胆酸在反流性食管炎及食管癌的发生过程中其作用最为突出。动物实验证明胆汁反流有明显的致癌作用，胆汁反流在残胃癌再发中起非常重要的作用。通过上述分析，我们认为胆囊切除术者有可能加重胆汁反流，导致胃食管反流病的发生。 本文选自徐培县等，ActaAcademiaeMedicinaeCPAPF，Vo1.15 No.lJan.
赵刚 2018-05-18阅读量1.3万
病请描述： 饮食因素与胃癌的发病、发生及预后有显著关系。食品种类、膳食成分、食品加工和储存方式均与胃癌的发生密切相关。1997年世界肿瘤研究基金和美国肿瘤研究机构已明确将亚硝酸盐、盐漬食品、烟熏肉列为胃癌的病因，越来越多的流行病学资料提示重盐、吸烟、泡菜和不当食物加工和保存（在保存鱼、肉和蔬菜时，含有大量的盐、亚硝酸盐、亚硝基化合物、N-亚硝基化合物前体）导致胃癌的发病增加。 50年代后，胃癌在世界大多数国家呈现持续性下降，普遍认为主要与膳食方式的改变及电冰箱的普及有关。我国在1973～1975年进行了全国死因回顾调查，发现西北河西走廊一带及东部沿海是我国胃癌高发地区。随后，通过全国十一个高发区和低发区胃癌流行病学病因学综合考察，发现胃部疾患、亚硝酸胺及真菌毒素与胃癌发病有关。以后各地对危险因素及保护因素进行了大量调查研究，结果较为一致。危险因素有高盐食物、霉变食物、不良饮食习惯、胃部疾患、家庭患癌史、精神创伤及性格抑郁等；有保护作用的因素为新鲜蔬菜、水果、豆制品、牛奶及鲜鱼肉、含巯基类的大蒜、葱及绿茶等。 （一）高脂肪、高胆固醇膳食 虽有个别报道奶酪和乳制品与胃癌有一定的关联，但大部分研究认为大量摄入奶酪和乳制品有保护作用。总体认为，牛奶与胃癌无持续关联，远东地区研究还有保护作用，零星报告其与胃癌的有关联可能是由于牛奶常伴随西方饮食方式。 墨西哥的一项病例对照研究就220例胃癌患者和752例正常人分析了其日常食用的70种食物成分，结果显示大量进食饱和脂肪增加胃癌的危险性，经常食用饱和脂肪、单不饱和脂肪、胆固醇增加胃癌发生的危险（摄入最高四分之一组与最低四分之一组比较），其调整OR饱和脂肪为4.37，95%CI为1.89-10.12；单不饱和脂肪OR为3.45，95%CI为1.39-8.56；胆固醇OR为2.39，95%CI为1.23-4.64）；西班牙的一项研究也显示饱和脂肪和胆固醇增加胃癌的危险，而且主要是肠型胃癌。 另外，不同种类的脂肪在胃癌的发病中作用迥异。多不饱和脂肪可防止胃癌的发生，经常食用可降低胃癌的发病（其OR为0.20，95%CI为0.09-0.46），多不饱和脂肪的保护作用与肿瘤的组织类型无关。多不饱和脂肪主要来源于向日葵、菜油和某些坚果食品中。 （二）不良饮食习惯、不当食品加工、食物贮藏方式 流行病学资料显示一些国家与地区特有的饮食习惯和加工方式导致胃癌的发生。 我国农村、城市胃癌流行病学调查资料均表明，饮食习惯不良（三餐不定时、暴饮暴食、进食快、喜烫食等）为胃癌的危险因素。喜食硬食、食物过干和过稀以及食物过热和过凉均与胃癌的发生有明显的关系。饮食习惯不良，易形成胃的负担过重，造成机械的胃粘膜损伤，以及胃液的分泌紊乱等，久之导致慢性胃病的发生。而慢性胃病，尤其是萎缩性胃炎使胃粘膜保护和屏障作用遭到破坏，为致癌剂作用造成可乘之机。 许多国家经常食用的烟熏鱼是胃癌的危险因素。晚近，西方国家的一些研究报道在烟熏鱼肉中发现了阳性致癌物；烧烤鱼肉时亦可产生多环芳香烃，增加胃癌的发生。经常食用熬煮食物可增加胃癌相对危险性4.16倍；病例对照研究显示胃癌病例组中经常食用油炸食品者为18.61%，而在对照组中经常食用油炸食品者仅为5.561%，经常食用油炸食品可增加胃癌相对危险性3.02倍，而且其相对危险性随食用频率的增加而增加。这可能是炸食物的油反复高温，使油脂中某些成分碳化而成为前致癌物或致癌物。 食物贮藏方式与胃癌的发生亦有明显关系，多项研究报告显示近年来经济发展，电冰箱的大范围启用降低胃癌的发生。国内某胃癌高发区的流行病学调研显示食物储存不当，发酵变质是高危因素。1900年开始，发达国家电冰箱广泛而迅速普及，使食物贮存、运输方式发生了根本变化，人们得以常年均匀地食用蔬菜和水果，减少了腌 熏食物的制备。Wrnder提出在2。C 时硝酸盐自发转为亚硝酸盐的过程几乎完全被抑制，从而减少了亚硝酸的摄入量。 （三）高盐饮食 饮食中口味的淡重与胃癌相对危险性有明显的联系。口味适中者与清淡者基本无差别，而重盐者与口味清淡者相比，增加胃癌相对危险性191%。盐漬食物对胃癌的作用非常大，国内哈尔滨的一项胃癌病例对照研究显示从不吃盐漬食品的比例在病例组和对照组中分别为2.22%和9.17%；而经常食用盐漬食品分别为33.06%和15.00%，病例组明显高于对照组，随着食用盐漬食品频率的增加，其OR值明显增加。山东省某胃癌高发区的一项流行病学调查也提示重盐、盐漬食品是胃癌的危险因素。 日本全国营养调查表明，胃癌死亡率与人均盐消耗量呈正相关，每日摄取高盐食物者，胃癌相对危险性明显增加。河南省对食盐销售量与几种主要恶性肿瘤调整死亡率进行了等级相关分析，发现高盐食品，如咸肉、碱肉、虾油、鱼露等，患胃癌的危险性增高。在病例对照研究中得出，上海食用咸肉的相对危险性为4.75,咸鱼为3.14,福州虾油为1.73。我国胃癌高发区福建长乐，习食由杂鱼加大量盐经浸泡发酵而成的鱼露，盐含量极高。但直接计算盐的食用量发现，尽管日本人胃癌死亡率逐年下降，但食盐量变化不大（1950～1986年波动范围仅10～15Kg／人／年）。 粗制海盐含有硝酸盐。咸鱼和腌肉富含酰胺。长期摄入高盐可腐蚀损害胃粘膜，导致慢性胃炎，高盐通过反复破坏胃粘膜屏障，促进亚硝酰胺吸收并直接接触和作用于胃粘膜。在动物实验中，食盐与N－甲基－N－硝基－N－亚硝基胍合用增加了肿瘤的发生。可见高盐主要是促使胃癌发生的辅致癌因素。 （四）亚硝酸盐、N-亚硝酸基复合物 近年来，人们对N-亚硝基化合物致癌问题十分重视，胃癌的亚硝胺病因研究工作获得了重要进展。N-亚硝基化合物包括亚硝胺和亚硝酰胺两大类。亚硝酸盐在pH1～4时和胃内胺类物质极易形成亚硝酰胺，不需要任何代谢激活就能在胃中直接诱发肿瘤。如N-甲基-N亚硝基-N-乙酰脲对大鼠胃腺癌诱发率高达100%，亚硝酰胺的直接致癌活性在胃癌病因中有着特殊的意义。 当胃内呈高浓度的亚硝酸盐时，膳食蛋白能经亚硝基化成二级和三级胺，意大利的一项大规模研究和其它相关研究中菌提示膳食蛋白特别是动物源性的与胃癌有关联，同样，墨西哥一项病例对照研究显示高蛋白饮食增加胃癌的危险性（OR为4.13，95%CI为1.56-10.94），有一定差异（p=0.063），并与胃癌的组织类型相关，弥漫型胃癌危险性轻度增加，而肠型胃癌则有明显统计学意义。 N-亚硝基化合物在食物和饮水中广泛存在。哥伦比亚胃癌高发区井水中亚硝酸盐含量高达300mg/L。我国山西省垣曲县是胃癌高发区，该县饮水中硝酸盐含量普遍高于低发县。在硝酸盐类含量高的土壤中生长的农作物是人体食入硝酸盐的主要来源之一。Hartman报告12个国家胃癌死亡率与每人每日硝酸盐摄入量密切相关。18世纪美国习惯用硝酸可卡因和亚硝酸盐类物质处理鱼肉和蔬菜，1925～1981年用亚硝酸盐类物质处理的食品下降了75%，此期间胃癌死亡率下降了2/3。泡菜和发酵蔬菜富含亚硝酸盐和盐，是胃癌发病的危险因素，而且这类传统食品食用前常在室温下储存较长时间，抗氧化物水平较低。腌、熏鱼肉中含有大量亚硝酸盐类物质，可能是沿海地区胃癌高发及日本人胃癌发病率高的原因。近年来，日本人饮食欧化，减少了腌、熏鱼肉的食用量，可能是胃癌下降的原因之一。全国胃癌综合考察组考察了十个胃癌高发县和低发县胃病患者空腹时胃液中亚硝酸盐含量，发现胃癌高发区高于低发区。胃癌高发县福建长乐县居民喜食鱼露，曾有报告其挥发性亚硝胺检出率达100％。Ames试验结果表明经亚硝化后部分鱼露具有致突变性。 陕西佳县为胃癌高发县（调整死亡率44.57/10万）。1990年调查时见到，农民以混合粉为主食，系高梁粉为主，混以马铃薯粉，豆粉等制成，其中硝酸盐含量明显高，为玉米面的7.1倍,高粱米的8.2倍,小米的15.2倍,相差均非常显著(P<0.01)。佳县地处黄土高原，气候干燥寒冷，蔬菜食用时间较短，一般一年为3～4个月，因此秋季群众自制酸菜，食用半年以上。当地食用的蔬菜莙荙生长快，且生长时间长（4～5个月），故农民食用较普遍，测定其中硝酸盐及亚硝酸盐含量均显著高于当地食用的豆角及西红柿（P＜0.01）。 一些病例对照研究显示摄入N-亚硝基复合物前体（二甲基亚硝胺或NDMA）亦与胃癌的发病有关。 （五）霉变食物 美国近几十年来胃癌下降，被认为可能与推广冰箱，食物保藏新鲜和霉变食物减少有关。全国胃癌综合考察组观察到各综考点胃癌死亡水平与食用霉粮呈正相关。根据各高发点外环境真菌调查，发现各点粮食真菌污染普遍。从慢性胃病病人胃液中分离的真菌看，亦发现有可产毒的菌种如杂色曲霉、构巢曲霉、黄曲霉和镰刀菌等。此外，在胃酸缺乏的情况下，胃液内细菌总数及硝酸盐还原酶阳性菌都增多。初步考虑杂色曲霉或其代谢产物以及细菌与氮素的协同作用，可能是胃癌的病因之一，有待进一步研究。 福建长乐男性胃癌调整死亡率为120.47/10万,居全国首位,且仍呈上升趋势。当地易霉天长，粮食霉变相当普遍，研究发现随着霉粮摄入量的增多，胃癌危险性增加，呈剂量效应关系。高发点甘肃武威、陕西佳县居民普遍食用酸菜，由其中也检出有毒真菌。 我国胃癌综合考察组报告，胃癌高发区粮食霉变较普遍，慢性胃病患者胃液检出产毒真菌杂色曲霉占第一位，并与胃粘膜病变的严重程度及胃液NO2-含量明显相关，其检出率明显高于低发区。动物实验证明杂色曲霉菌、黄曲霉毒素可诱发大鼠腺胃癌，某些真菌在适宜条件下可产生致癌霉菌毒素，并可促进N-亚硝化合物的合成。真菌在胃癌发生发展上可能起一定的作用。 （六）酒、烟及其他因素 多年来，烟草和酒精一直被认为是胃癌的病因。meta分析显示吸烟者较不吸烟者增加50%-60%胃癌危险性，并有研究指出吸无烟烟叶较有烟烟叶可摄入更多的致癌亚硝胺，国内山东省某胃癌高发区的一项流行病学调查亦提示吸烟是胃癌的危险因素。Weimin YE等报道的瑞典的一项大样本的病例对照研究，吸烟、饮酒与胃癌（按部位和组织类型分为贲门型、弥漫型和肠型胃癌）关系，发现无论何种吸烟方式均能增加三种类型胃癌的发病危险，以弥漫型胃癌最高，胃贲门癌最低。戒烟者（≥2年）与从不吸烟者无明显差异，而在贲门型、弥漫型胃癌与吸烟者有明显差异。患胃癌的危险度与吸烟量呈明显剂量依赖关系。吸烟量≥15支/d增加这三型胃癌的危险性两倍或更多。该研究显示啤酒和烈性酒对这三型胃癌则无影响。有关饮酒与胃癌的其他研究也有不同结论，Kato等认为酒精与肠型和弥漫型胃癌无关，而Jedrychowski等的报告认为伏特加能增加这两型胃癌的危险。酒精与胃癌的关系有待进一步的流行病学调研和病例对照研究的结论。 烟草致胃癌的机制尚不明了。据认为吸烟时吞人的烟草特有亚硝胺、亚硝基复合物及其他致癌物参与了胃癌的形成过程。吸烟者的DNA合成水平较高。中国的一项研究显示吸烟可增加慢性萎缩性胃炎的肠化生和不典型增生。纸烟烟雾中含有氧化剂和自由基可消耗保护性抗氧化剂如抗坏血酸和胡萝卜素。Buiatti检出吸烟者较不吸烟者血中某些抗氧化剂水平较低。进一步设想吸烟致胃癌的危险因素可被食物中的抗氧化剂中和，事实上，包括Hansson等的多个研究已证实新鲜蔬菜水果能抵消烟草的胃癌危险。 酒精性饮料、烟草烟中除了可含有PAH、NOC等致癌物外，还能影响NOC等的体内代谢，促进NOC合成。同时它们是胃粘膜刺激物，动物实验中有促癌作用。
周主青 2015-06-16阅读量8757
