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病请描述： 编辑微创技术的飞速发展，已经让尿路结石的治疗从传统的“开刀”转向了更加“温和”的微创方式，比如经皮肾镜碎石术（PCNL）、输尿管镜碎石术（URL）和输尿管软镜碎石术等。然而，虽然这些技术在碎石方面效果显著，但也伴随着一项不容忽视的隐患——术后感染，尤其是可能引发的尿源性脓毒血症。为什么碎石手术后会有感染风险？ 编辑泌尿系统感染在碎石术的围手术期非常常见。大多数患者在手术后，随着结石被移除，阻塞解除，感染症状也会好转。但仍有少数患者的感染加重，甚至会发展为全身炎症反应综合征（SIRS）或感染性休克。其中最严重的并发症莫过于尿源性脓毒血症，虽然发生率不高，但一旦出现，死亡率极高。哪些因素会增加术后感染的风险？患者的身体状况：糖尿病患者、低龄、女性以及截瘫患者感染风险较高。尿路解剖异常：比如神经源性膀胱等情况容易导致尿液滞留，增加感染风险。结石特征：肾盂扩张或结石较大会增加术中细菌释放的机会。术前尿培养阳性：这意味着体内已经有细菌感染，术后更容易加重。如何预防?编辑编辑为了降低术后感染的风险，医生通常会在术前进行尿培养，并根据结果使用合适的抗菌药物。如果尿培养阳性，术前通常需要使用敏感的抗菌药物来确保尿液无菌。此外，术中细菌培养也是关键，可以帮助医生在术后及时选用有效的抗菌药物。术后早期预警：如何发现脓毒血症？术后2小时内，监测白细胞的变化可以作为早期预警信号。如果白细胞显著下降，尤其降至2.85×10^9/L以下，脓毒血症的发生风险大幅增加。另外，“降钙素原（PCT）”水平也是判断全身感染的重要指标，当2≥PCT＜10ng/ml，在排出其他已知病因的情况，可以确诊为脓毒血症；PCT水平≥10ng/ml时，基本可以确诊为重度脓毒血症。脓毒血症诊断标准脓毒血症的诊断标准，目前临床上通过有明确感染或可疑感染病史，以及生命体征、炎症指标、血流动力学指标、器官功能障碍参数、组织灌注参数等，来诊断是否感染脓毒血症。1、生命体征：发热大于38.3℃或小于36℃，心率大于90次/分，呼吸频率大于20次/分，伴有意识改变，明显水肿24小时内超过20ml/kg，没有糖尿病病史但血糖大于7.7mmol/L。2、炎症指标：白细胞大于12×10^9/L或小于4×10^9/L，或者白细胞正常但不成熟细胞大于10%，同时血浆C反应蛋白大于正常值2个标准差，血浆降钙素原大于正常值2个标准差。3、血流动力学指标：收缩压小于90mmHg，平均动脉压小于70mmHg，以及静脉血氧饱和度大于70%等。4、器官功能障碍参数：氧合指数低小于300mmHg，尿量少于0.5ml/kg/h，血小板小于100×10^9/L，总胆红素大于70μmol/L，以及凝血功能异常、肠麻痹、肠鸣音消失。5、组织灌注参数：血液中乳酸大于1mmol/L，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。SOFA是评估脓毒症相关序贯器官衰竭的一种评分。可依据评分来判断于感染或疑似感染的患者是否为脓毒症。编辑qSOFA指的是床旁快速SOFA(quick SOFA，qSOFA)。由于SOFA评分实际操作较为复杂，故可用qSOFA标准识别重症患者。qSOFA的标准如下图所示。如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。编辑脓毒症的临床诊断需要参照SOFA与qSOFA来进行，想要进一步判断是否为脓毒休克时，需要依据充分液体苏醒后患者的生理数值是否超过参考范围来考量。如果出现脓毒血症的相关症状，建议及时去医院急诊科进行血常规、脓液培养、CT等检查，明确诊断后配合医生进行治疗。治疗策略：快速、精准是关键编辑一旦术后发生感染性休克，尤其是由致病性较强的大肠埃希菌引发，需迅速使用碳青霉烯类药物进行治疗。同时，应结合纠正低血压等全身性的对症支持治疗。早期足剂量的抗菌药物能显著改善预后，术后体温正常3天后可逐步改用窄谱抗生素。编辑手术虽然小，但感染风险不可小觑，及时的预防与处理，才能让微创手术更安全有效！(本文部分图片由AI生成)作者介绍黄云腾主任医师上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科主任医师，医学博士，硕士研究生导师，新华医院泌尿外科结石亚专业医疗组组长，新华医院“匠心医者”。学术任职：担任国际尿石症联盟（IAU）委员；中国医师协会泌尿医师分会(CUDA)感染学组委员；中国医促会泌尿健康分会（CUPA)青年委员及“华佗工程”泌尿核心技术培训中心导师；上海市医学会泌尿外科分会结石学组委员；中国尿石症联盟-EMS结石培训学院讲师；中山大学孙逸仙纪念医院-德国铂立泌尿结石整体微创治疗方案大中华区培训中心特聘客座教授；中华医学会泌尿外科分会《儿童泌尿系结石诊疗中国专家共识》专家组成员；《泌尿外科杂志》(电子版)编委；美国克利夫兰医学中心高级访问学者。科研成果：以课题第1责任人完成省部级课题2项，厅局级课题1项。科研成果：国家发明专利两项，实用新型专利十项。以通讯作者/第一作者发表SCI论文和中文核心期刊论文数十篇。医疗专长：从事泌尿结石临床工作20余年，新华医院泌尿外科结石亚专业医疗组组长，荣获2020年度新华医院“匠心医者”称号。擅长各种泌尿泌尿系结石的腔内微创治疗，包括输尿管软、硬镜碎石术，经皮肾镜取石术，以及各种复杂性泌尿结石的综合处理。熟练掌握目前国际上最主流、最新的结石微创技术。包括：标准通道 EMS 经皮肾镜取石术，超细经皮肾镜（UMP，带涡流冲石）、超微经皮肾镜（SMP， 带负压吸引），F4.8 可视经皮肾镜（Micro-perc，2 毫米以下通道），斜仰卧截石位双镜（输尿管软镜+肾镜）联合碎石手术，局麻下高危复杂肾结石的处理，小儿泌尿系结石的微创治疗等。门诊地点：上海交通大学医学院附属新华医院门诊时间：周一下午泌尿系结石主任门诊周二上午泌尿外科主任门诊周二下午泌尿外科特需门诊周四上午儿泌尿结石特需门诊门诊地点：民航上海医院-瑞金医院古北分院门诊时间：周六上午泌尿外科专家门诊（预约方式：瑞金医院古北分院——医院服务——门诊预约——泌尿外科——黄云腾主任医师专家门诊）本文是黄云腾医生版权所有，未经授权请勿转载。
黄云腾 2025-01-21阅读量500
病请描述：专家简介：贾震易，副主任医师、医学博士，哈佛医学院附属麻省总医院外科博士后。上海交通大学附属第六人民医院普通外科副主任医师。擅长腹部外科急重症、创伤诊治与营养干预、经皮胃造瘘手术、便秘、慢性腹泻、短肠、肠瘘、炎症性肠病、术后肠粘连等肠功能障碍疾病诊治与康复、恶性肿瘤患者营养通路建立与精准营养治疗。肠梗阻是一种常见的胃肠道疾病，通俗地讲，肠内容物不能正常运行，通过肠道发生障碍，就称为肠梗阻。多见于老年人，及时诊断、积极治疗，大多能够完全治愈。1、肠梗阻病因？(1) 机械性肠梗阻：最常见，粪石、蛔虫堵塞、肠壁息肉、肿瘤，肠道受外来压迫、粘连，这些因素都可以引起机械性肠梗阻，例如，腹部手术后常引起肠粘连梗阻，婴幼儿疝或肠套叠，老年人以结肠肿瘤及粪块堵塞为常见。(2)动力性肠梗阻：肠道蠕动功能障碍，肠管本身的动力发生了问题，肠管痉挛或麻痹是常见原因。(3) 血运行肠梗阻：肠壁血管病变（肠系膜动脉栓塞或血栓形成），引起肠壁缺血，继而导致蠕动障碍，造成肠梗阻。2、肠梗阻类型？(1)根据梗阻发生的部位，分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻、结肠梗阻（直肠、左半结肠和右半结肠）。(2)根据病情的程度，分为完全性肠梗阻和不完全性的肠梗阻。如果梗阻程度较轻，肠腔内容物还可以少量通过就称为不全性肠梗阻。可由肠腔内、外因素，以及肠壁本身的因素引起。例如便秘、肠粘连、肿瘤压迫、肠吻合术后、肠麻痹等。完全性肠梗阻是指肠管完全被堵塞导致肠内容物不能通过，完全性肠梗阻通常是由不完全性肠梗阻进展、恶化后演变而成。起病急，症状明显。(3)根据肠梗阻肠管有没有造成血运障碍，分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。3、肠梗阻症状？(1)腹痛：疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位，腹痛发作时伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。有时腹部能看到肠型和蠕动波。如果肠梗阻影响了肠管血运，变成绞窄性肠梗阻，就会出现持续的剧痛。(2)呕吐、腹胀：高位肠梗的呕吐发生早而频繁，吃口饭或喝口水都会吐；低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀明显。(3)停止排气排便：完全性肠梗阻发生后，病人多数停止排气排便；但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚存的粪便和气体，仍可自行排出。4、发生肠梗阻怎么办？（1）诊断（寻找发病原因）：血常规（包括血色素、白细胞、血小板等等），生化检查了解有没有电解质紊乱。腹部X线检查对诊断肠梗阻有很大帮助，最好是拍一张立位的腹平片。CT检查除了可以诊断肠梗阻以外，还可以判断肠梗阻的部位，是单纯性的还是绞窄性的，有没有发生血运障碍。CT检查可以提供更多依据，有助于明确原因（是术后粘连引起的，还是肠扭转引起的，或是存在肠道肿瘤），以指导下一步治疗。(2)保守治疗禁食禁水，持续的胃肠减压。胃肠减压是将胃管从口腔或鼻腔插入，连接一次性胃肠减压器，在负压和虹吸原理的作用下使胃内容物引出患者体外的一种方法。该方法可以解除或者缓解肠梗阻所致的症状；降低胃肠道内压力，减少胃肠膨胀程度，改善胃肠壁血液循环，促进胃部伤口的愈合和功能的恢复；此外还可通过对胃肠减压吸出物的判断，观察病情变化和协助诊断。肠梗阻的患者大多伴有蛋白质-能量营养不良，保证患者的能量摄入对于病情的缓解和恢复具有一定的意义。因此在禁食同时应加强静脉营养支持治疗，经静脉点滴方式给予氨基酸、糖类、脂肪等营养素，并补充水分和电解质。使用抗生素防治感染，肠道有大量的细菌，肠梗阻时毒素容易顺着肠道吸收入血，引起感染。其他方法，比如口服石蜡油，抑酸、抑酶，理疗，中医药等。(3)手术治疗，当保守治疗无效，存在肠道肿瘤情况，以及患者存在肠缺血、坏死和肠穿孔等并发症时，应及时手术治疗，手术方式包括包括肠粘连松解术、肠管切除术、肠造口等。条件允许时可考虑腹腔镜微创手术方式，可以减少再次肠粘连和肠梗阻的机会。专家提醒，腹部手术史，特别是开腹手术，如果术后出现一阵一阵的腹绞痛，伴随恶心呕吐，停止排便和排气时，提示产生肠粘连及肠梗阻了，需要及时就医，否则可能危及生命。
贾震易 2021-04-07阅读量1.0万