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病请描述：儿童肥胖的危害与预防 在当今社会，儿童肥胖已成为一个日益严重的公共卫生问题。它不仅影响儿 童的身体健康，还对他们的心理和社会福祉产生深远的影响。本篇文章将结合临 床病例，探讨儿童肥胖的危害，并提出预防和治疗的建议。 案例分析： 患者 A ，10 岁，身高 145cm ，体重 65kg ，BMI 指数 28.2 ，显示出明显的肥 胖症状。经过详细的病史询问和体格检查，结合实验室检测结果，初步诊断为儿 童期肥胖症。该患儿存在高血压（120/80mmHg）和高血脂（总胆固醇 230mg/dL， 低密度脂蛋白胆固醇 150mg/dL）的情况，且有家族肥胖史。进一步的内分泌功 能评估显示胰岛素抵抗现象，这与肥胖状态密切相关。鉴于其肥胖程度及相关代 谢紊乱，建议采取综合干预措施，包括营养教育、行为调整和适量运动，以促进 体重管理和改善代谢指标。 患者 B，8 岁，身高 130cm，体重 50kg ，BMI 指数 23.8 ，虽未达到肥胖标准， 但呈现超重趋势。体格检查显示其腹部脂肪堆积，存在向肥胖发展的风险。实验 室检测结果显示正常的血糖水平 ，但血脂谱显示轻度升高的甘油三酯 （150mg/dL）。家族史中有肥胖和心血管疾病的记录。考虑到其年龄和生长发育 阶段，建议实施预防性干预措施，如改善饮食习惯和增加身体活动，以防止肥胖 的进一步发展，并降低未来慢性疾病的风险。同时，应定期监测体重和身体成分 变化，以便及时调整干预策略。 肥胖对儿童健康的危害： 身体健康：肥胖会增加儿童患心血管疾病、2 型糖尿病、脂肪肝和某些癌症 的风险。肥胖还会导致骨骼发育问题，如骨骼变形和骨折风险增加。 心理健康：肥胖儿童可能会遭受心理创伤，如自尊心低落、抑郁和焦虑。他 们可能会因为体型而被同龄人排斥，从而影响社交能力和学业表现。 生活质量：肥胖可能导致运动困难，限制儿童参与体育活动和其他体力劳动， 从而影响他们的整体生活质量。 预防和治疗建议： 健康饮食：鼓励孩子食用全谷物、新鲜水果和蔬菜，减少高糖、高盐和高脂 肪食品的摄入。定期锻炼：确保孩子每天有足够的体育活动，如跑步、游泳或团 队运动。家庭支持：家长应该成为孩子健康生活方式的榜样，通过共同参与健康 活动来激励孩子。医疗干预：对于严重肥胖的儿童，可能需要医疗干预，包括药 物治疗和在必要时的手术治疗。 结论： 儿童肥胖是一个复杂的问题，需要家庭、学校和医疗体系的共同努力来解决。 通过提高公众意识、改善饮食习惯和增加体育活动，我们可以帮助儿童建立健康 的生活方式，从而降低肥胖带来的长期健康风险。同时，对于已经出现健康问题 的肥胖儿童，及时的医疗干预和心理支持是至关重要的。
生长发育 2024-05-31阅读量2698
病请描述：儿童体态：警惕腰腹肥胖 儿童的健康是家庭和社会最关心的事情之一。然而，随着生活方式的改变和不良饮食习惯的增加，越来越多的儿童正面临着腰腹肥胖的问题。本文将介绍腰腹肥胖的定义、影响和预防方法，帮助家长和孩子更好地了解和应对这一健康挑战。 一、什么是腰腹肥胖？ 腰腹肥胖是指腹部和腰部脂肪堆积过多的情况。通常以腹部膨隆、腰围增加为特征。腹部脂肪堆积是一种内脏脂肪，与皮下脂肪不同，它位于内脏周围，包裹着肝脏、胰脏和肠道等重要器官，对健康的影响更为严重。 二、腰腹肥胖的影响 儿童腰腹肥胖对其健康的影响是多方面的，包括身体健康和心理健康两个层面： （一）身体健康影响： 1.代谢综合征：腰腹型肥胖的儿童更容易发展成代谢综合征，这是一组包括高血压、异常胆固醇水平、高血糖和过多腹部脂肪的疾病，增加了患心脏病和糖尿病的风险。 2.心血管疾病：肥胖可以导致高血压、高胆固醇和动脉硬化等心血管问题的早期标志。 3.呼吸问题：肥胖儿童可能会遇到睡眠呼吸暂停、哮喘和其他呼吸困难。 4.骨骼与关节问题：过重的体重加剧对骨骼和关节的压力，可能导致早期关节炎或其他骨骼问题。 （二）心理健康影响： 1.自尊心和自我形象：肥胖儿童可能因外观受到同龄人的嘲笑或排斥，导致自尊心受损。 2.社交障碍：肥胖可能影响儿童的社交技能，使他们在社交场合感到不自在或遭受排斥。 3.情绪问题：面对体重相关的社会压力，肥胖儿童可能会经历焦虑、抑郁和情绪波动。 三、预防腰腹肥胖的方法 预防儿童腰腹肥胖需要综合性的策略，涵盖饮食、运动、心理和社区支持等多个方面。以下是一些有效的预防方法： （一）健康饮食： 1.平衡饮食：确保孩子摄入多样化的食物，包括丰富的水果、蔬菜、全谷物和蛋白质。 2.限制高糖和高脂食物：减少快餐、糖果、甜饮料和高脂肪食品的摄入。 3.定时定量：避免不规律饮食习惯和暴饮暴食，鼓励按时吃饭和控制餐量。 （二）增加身体活动： 1.定期运动：鼓励孩子每天至少进行60分钟的中等到剧烈强度的身体活动。 2.多样化的活动：参与各种体育活动，如游泳、跑步、自行车、团队运动等，以增加活动的趣味性。 3.减少久坐时间：限制看电视、玩电子游戏和使用电脑的时间。 （三）教育与心理支持： 1.健康教育：教育孩子和家长关于健康饮食和运动的重要性。 2.正面心理支持：建立孩子的自信心和自我形象，提供情绪和心理支持，尤其是在处理体重相关的挑战时。 （四）家庭和社区的角色： 1.家庭作用：父母和家庭成员应该作为榜样，实践健康的生活方式，共同参与体育活动和健康饮食。 2.社区支持：社区应提供安全的运动环境，如公园、体育设施等，并举办健康促进活动和教育项目。 四、如何检查腰腹肥胖？ 1.测量腰围： 使用软尺或卷尺测量腰部最突出的部位的周长，正常腰围应该在男性≤90cm，女性≤80cm。 2.计算腰臀比： 将腰围与臀围相除，正常值为0.8以下。 五、结语 腰腹肥胖是一个严重的健康问题，但通过合理的饮食、运动和生活习惯的调整，可以预防和改善。希望家长和孩子们能够重视腰腹肥胖。
生长发育 2024-05-12阅读量2837
病请描述：偏头痛（migraine）是一种常见的反复发作的头痛，其病情特征包括一侧或两侧中度至重度搏动性头痛，且多发生于偏侧头部，可合并有恶心、呕吐、害怕声光刺激等症状。偏头痛多起病于儿童期、青春期和成年早期。15%～30%患者头痛发作前出现先兆。中国偏头痛年患病率为9.3%，女性与男性之比约为2∶1。学术界定义为这是一种慢性神经血管性疾病。 一、流行病学偏头痛影响了全球大概18%的人口，全球大概有13.3亿的偏头痛人群。最新的全球疾病负担2019研究报告显示，偏头痛目前仍是全世界第二大导致患者失能的病因，且在中青年女性中排名第一，占全球疾病负担的5.6%，超过了所有其他神经系统疾病的总和。中国流行病学资料显示，成年偏头痛的年患病率是9.3%，大概有1.5亿人在最具有生产力的年龄段（15-49岁）患病。我国偏头痛患病率是9.3%，但症状就诊率是52.9%，诊断正确率是13.8%，急性期治疗率是26.6%，预防治疗是22.7%。在中国，80.3%的偏头痛患者是由初级保健水平的全科医生管理，尤其是在农村或欠发达地区更常见。偏头痛多起病于青春期，少部分可在儿童期发病，到中青年期达发病高峰，这个年龄段发作频繁、症状剧烈。偏头痛特别“偏爱”女性，女性患者是男性的2~3倍。偏头痛常有遗传背景，在患有癫痫、抑郁症、哮喘、焦虑、卒中和其他神经遗传性疾病的人群中，偏头痛也更为常见。 二、偏头痛类型根据头痛的主要临床表现将其分型为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛等。慢性偏头痛是指每月符合偏头痛特点的发作超过15天，连续3个月或3个月以上，而且每个月至少发作8天。这类头痛的诊断须排除其他原因引起的头痛，尤其是药物过量引起的头痛。学术界对偏头痛有非常细致的分类，更多用于学术研究。临床上，还有一些临床较少见的偏头痛类型：这是头痛与您的经期有关的时候。 这些通常发生在月经开始前 2 天，并持续到月经开始后 3 天。 您也可能在一个月的其他时间出现其他类型的偏头痛，但月经前后的偏头痛通常没有先兆。这种也称为偏头痛。 您有先兆症状但没有头痛。 事实上，先兆通常是这类偏头痛的主要警示信号。 但您也可能有恶心和其他偏头痛症状。 它通常只持续约 20-30 分钟。 您有平衡问题、眩晕、恶心和呕吐，伴有或不伴有头痛。 这种通常发生在有晕车病史的人身上。专家对这种类型知之甚少。 它会引起胃痛、恶心和呕吐。 它经常发生在儿童身上，随着时间的推移可能会变成典型的偏头痛。 您的身体一侧有短暂的麻痹（偏瘫）或无力。 您可能还会感到麻木、头晕或视力改变。 这些症状也可能是中风的征兆，因此请立即就医。这类表现为反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点，甚至失明，但是眼科检查正常，这类偏头痛与脑干先兆性偏头痛的区别在于视觉症状仅限于单眼。脑干先兆性偏头痛，实际上是指基底动脉先兆性的偏头痛，可能和基底动脉重要的后循环血管的功能收缩障碍有关系，患者会出现眩晕、恶心、呕吐，或者短暂一过性的意识模糊、偏头痛。此类病人需要跟后循环脑梗死进行鉴别，如果患者初次发病，是需要进行严密观察有没有后循环梗死的发生的可能性，因为从临床表现很难与后循环脑梗死的初次发病，很明确地鉴别，尤其在急诊，没办法进行很好的血管评估的情况下，需要进行严密观察。此类患者预防的治疗方法和偏头痛类似，要避免咖啡因、腌制的食物、过度疲劳、生活不规律等诱发偏头痛发作的诱因。还需要对血管危险因素进行评估和进一步的干预，包括血压、血糖、血脂以及血管性的病变的评估，包括冠心病、外周血管病变等。这种严重的偏头痛可持续 72 小时以上。 疼痛和恶心非常剧烈，您可能需要去医院。 有时，药物或药物戒断会导致它们。这会导致眼睛周围疼痛，包括周围肌肉麻痹。 这是一种医疗急症，因为症状也可能由眼后神经受压或动脉瘤引起。 其他症状包括眼睑下垂、复视或其他视力变化。 三、基本病因与风险因素，偏头痛具有遗传易感性，约60%的偏头痛患者有家族史，如果一个人患偏头痛，则其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3~6倍。有学者找到了一类偏头痛患者的特殊的突变基因，而且有一定的常染色体显性遗传性，综合发作时的表现，这类偏头痛被称为家族性偏瘫性偏头痛。基于人群的家庭研究表明偏头痛具有很强的遗传易感性，尤其是先兆偏头痛 。 受体及其调节位点似乎与偏头痛的病理生理事件有关。使用功能候选方法并使用来自 15q11-q13 基因组区域的标记对 10 个家族进行基因分型，该区域包含编码受体亚基的基因。有学者发现有一类神经系统兴奋性相关基因突变与偏头痛常见类型有关，以此推论偏头痛与大脑神经细胞的兴奋性紊乱有关。这一因素在临床上表现非常明显，尤其是和女性激素水平有关，偏头痛女性可达男性的3倍，青春期女性发病尤其明显，而且常常有月经期发作规律，妊娠期或绝经后发作减少或不再发作。女性患偏头痛的频率是男性的三倍。2、年龄。 大多数人在 10 到 40 岁之间开始出现偏头痛。但许多女性发现她们的偏头痛在 50 岁后会好转或消失。3、家族史。 五分之四的偏头痛患者有其他家庭成员患偏头痛。 如果父母一方有此类头痛病史，则他们的孩子有 50% 的几率患上此类头痛。 如果父母双方都有，风险会上升到 75%。4、其他。抑郁、焦虑、双相情感障碍、睡眠障碍和癫痫会增加患病几率。 四、诱发因素来自工作或生活的压力、紧张、情绪不稳定、应激及应激后放松可诱发偏头痛。当您感到压力时，您的大脑会释放化学物质，这些化学物质会导致血管发生变化，从而导致偏头痛。过度焦虑也可能是偏头痛的重要诱发因素之一许多女性注意到她们在月经前后、怀孕期间或排卵期间会感到头痛。 症状也可能与更年期、使用激素的节育或激素替代疗法有关。如明亮或闪烁的灯光、大声喧哗等。大声的噪音、明亮的灯光和强烈的气味会引发偏头痛。浓烈的气味（香水、油漆味、二手烟等）均可诱发偏头痛。口服避孕药和血管扩张剂（如硝酸甘油）可加重偏头痛。另外，经常服用治疗偏头痛的药物也会诱发偏头痛。唤醒-睡眠模式的变化均可诱发偏头痛强烈的体力活动可能诱发偏头痛，包括性活动吸烟同样是一个诱导因素摄入过多或摄入不足会导致头痛。 咖啡因本身可以治疗急性偏头痛发作。 五、症状偏头痛的常见症状包括：头痛，开始常为隐约疼痛，逐渐变为搏动性疼痛，活动时加重，还可从头的一侧转移至另一侧，累及头前部或整个头部；对光线、噪音和气味敏感；伴有恶心、呕吐，胃部不适，腹部疼痛；食欲差；感觉非常的暖或冷；肤色苍白；疲劳；头晕；视野模糊；腹泻。比较罕见的症状包括发烧、影响正常的肢体活动。大多数患者的头痛持续约4小时，但严重者可持续超过3天。偏头痛的发生频率因人而异，每月发生2~4次较为常见，但有些患者每隔几天就会发生偏头痛，也有些患者一年仅发生一两次。 六、就医，偏头痛的诊断非常依赖于患者对症状的描述，因此如果经常出现偏头痛发作的症状和体征，应记录发作及处理的情况，并在就医时向医生描述。对于有头痛史患者，若头痛模式改变或突然感觉不同于以往，应尽早就医。若出现以下任何症状和体征，应立即就医：1. 突发的、严重的头痛；2. 头痛伴发烧、颈部僵硬、精神错乱、癫痫发作、复视、乏力、麻木或言语障碍；3. 头部受伤后头痛，特别是头痛加重；4. 咳嗽、劳累、紧张或运动后，头痛加重；5. 年龄超过50岁新发头痛。 七、相关检查1、体格检查着重于神经系统检查，根据先兆症状及头痛性质，可能会检查意识是否清醒、言语交流状态、眼部活动、颈部强直性等，但是对于有经验的医生一旦判断为偏头痛，如果患者还在发作期可能会快速叮嘱患者安静休息，以避免过多检查诱发更为严重的头痛发作。2、血液检查一般考虑偏头痛很少进行血液检查，当怀疑合并有血管疾病、脊髓或颅内感染、内分泌性疾病时，可能安排相关检查。3、磁共振成像MRI利用强大的磁场和无线电波可产生大脑和血管的详细图像，其可帮助医生排除脑肿瘤、卒中、脑出血、感染及其他脑和神经系统疾病。4、计算机断层扫描CT扫描使用一系列X射线可创建大脑的详细横截面图像，有助于医生排除肿瘤、感染、脑损伤、脑出血及其他可能导致头痛的疾病。5、腰椎穿刺若怀疑颅内感染、出血或其他潜在疾病，医生可能会推荐腰椎穿刺。6、血清CGRP浓度检测近年来有研究认为，血清CGRP浓度与偏头痛密切相关。 八、鉴别诊断，根据偏头痛发作类型、家族史和神经系统检查，通常可作出临床诊断。而通过脑部CT、MRI等检查，可排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病。偏头痛需与以下疾病进行鉴别诊断。 1、丛集性头痛，这是较少见的一类头痛，一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，持续15分钟~3小时，发作从隔天1次到每日8次。本病具有反复密集发作的特点，但始终为单侧头痛，并常伴有同侧结膜充血、流泪、流涕、前额和面部出汗和Horner征等。 2、紧张型头痛，这类头痛为双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，常为持续性，很少伴有恶心、呕吐，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。多见于青、中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。 3、症状性偏头痛，由头颈部血管性病变引起的头痛，如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形；由非血管性颅内疾病引起的头痛，如颅内肿瘤；由颅内感染引起的头痛，如脑脓肿、脑膜炎等。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状，颅脑影像学检查可显示病灶。由内环境紊乱引起的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等，可表现为双侧搏动性头痛，头痛在发生时间上与血压升高密切相关，部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。 4、药物过度使用性头痛，这类属于继发性头痛。头痛发生与药物过度使用有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过度使用性头痛对预防性治疗措施无效。 九、治疗 偏头痛无法根治，其治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。治疗措施包括药物治疗和非药物治疗。药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。非药物治疗主要是加强宣教，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因；非药物干预手段包括针灸、按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗等。 1、药物治疗，由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。临床治疗偏头痛通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药（如非甾体类抗炎药、阿片类药物）和特异性药物（如麦角类制剂、曲普坦类药物）。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，进行个体化治疗。 轻-中度头痛· 单用非甾体抗炎药如阿司匹林、萘普生、布洛芬、双氯芬酸等有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物；· 阿片类制剂如哌替啶对偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规应用；· 对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。 中-重度头痛，严重发作可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对反应良好者，仍可选用。麦角类制剂适用于发作持续时间长的患者，复方制剂如麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中-重度的偏头痛发作。须注意：麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。因具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。此外，麦角类和曲普坦类药物应用过频，会引起药物过量使用性头痛，建议每周用药不超过2~3天。 药物主要有以下一些类别，（1）缓解疼痛。 非处方药通常效果很好。 主要成分是对乙酰氨基酚、阿司匹林、咖啡因和布洛芬。 切勿给 19 岁以下的任何人服用阿司匹林，因为存在瑞氏综合症的风险。 服用非处方止痛药时要小心，因为它们也可能会加重头痛。 如果你使用它们太多，你可能会出现反弹性头痛或变得依赖它们。 如果您每周服用任何 OTC 止痛药超过 2 天，请与您的医生讨论可能效果更好的处方药。 他们可能会推荐可以很好地缓解偏头痛的处方药，包括曲坦类药物，以及较新的迪坦类药物。 您的医生可以告诉您这些是否适合您。（2）恶心类治疗药。 如果您因偏头痛而感到恶心，您的医生可以开药。（3）曲坦类。 这些药物可以平衡大脑中的化学物质。 您可能会吞下一颗药丸、在舌头上溶解的药片、喷鼻剂或打一针。 示例包括阿莫曲坦、依曲普坦、利扎曲坦、舒马曲坦和佐米曲坦。 2、伴随症状治疗，恶心、呕吐者有必要合用止吐剂，严重呕吐者可给予小剂量氯丙嗪。伴有烦躁者可给予苯二氮䓬类药物以促使患者镇静和入睡。 3、手术治疗，该疾病一般无需手术治疗。 4、中医治疗，中医治疗包括中草药，针灸，按摩等不同治疗方法。有中草药治疗方面，目前还没有强的循证医学证据支持哪些中草药可能缓解偏头痛。但是，中医治疗偏头痛有悠久的历史。治疗偏头痛的中药主要有具有平肝、息风、理气、活血通络、止痉等作用的天麻、三七、柴胡、川芎、全蝎、白芷、香附、钩藤、葛根、白芍、郁李仁等，建议在医生的指导下使用以上药物进行治疗，如果病情持续不能缓解，建议及时就医，以免延误病情。针灸方面，从偏头痛发病的位置来说，它主要是在耳面部，基本上的以足少阳胆经，就是以少阳经也就是手上阳三焦经、足少阳胆经，以及足阳明胃经受累为主。在治法上强调的是通络止痛、疏利少阳，取穴方面可以取局部穴位配合远端的穴位。最常用的穴位，如风池、太阳、头维、率谷、合谷、太冲、外关、足临泣。另外，脊椎按摩疗法、按摩、穴位按摩、针灸和颅骶疗法等物理治疗也可能具有一定的缓解作用。 5、预防性治疗，预防性治疗是在偏头痛还未发生时的用药，其指导用药的适应范围包括：· 频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者；· 急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者；· 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。偏头痛的预防性治疗药物分为以下几大类，均应从小剂量单药开始，在医生指导下缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用。偏头痛发作频率降低50%以上可认为预防性治疗有效。有效的预防性治疗需要持续约6个月，之后可缓慢减量或停药。 心血管药物· β受体阻滞剂可降低偏头痛的发生频率和严重程度，如普萘洛尔、美托洛尔和噻吗洛尔已被证明可有效预防偏头痛；· 钙离子拮抗剂有助于预防偏头痛和缓解症状，如维拉帕米有助于预防有先兆的偏头痛；· 血管紧张素转换酶抑制剂赖诺普利可减少偏头痛的发作时间和严重程度。 6、其他治疗，（1）心理治疗，偏头痛的心理治疗主要基于行为治疗，包括放松、生物反馈及认知治疗。放松疗法主要目的是，降低身体各系统的激活及促进身体放松。生物反馈可通过使用各种仪器，感受衡量肌张力（肌电图生物反馈疗法）、皮肤电阻（电皮生物反馈疗法）或周围体温（温度生物反馈疗法）来测量、放大并反馈躯体信息给患者，从而达成由生物反馈促进的放松。认知疗法通过指导患者更好地处理与头痛相关的应激反应及其他伴随心理疾患，来治疗反复发作的头痛。（2）行为疗法。放松训练：选择安静的场所 ，排空大小便 ，舒适地躺着或坐着。将注 意力集中于自己身体的感受，摒弃杂念，进行自然有节律的缓慢 的腹式深呼吸 。 十、预后 大多数偏头痛患者的预后良好。偏头痛症状可随年龄的增长而逐渐缓解，部分患者可在60~70岁时偏头痛不再发作。 十一、并发症 1、偏头痛持续状态，偏头痛发作持续时间≥72小时，而且疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期。 2、无梗死的持续先兆，有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状，持续1周以上，多为双侧性；本次发作其他症状与以往发作类似；需神经影像学排除脑梗死病灶。 3、偏头痛性脑梗死，极少数情况下，在偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死，此先兆症状常持续60分钟以上，而且缺血性梗死病灶为神经影像学所证实，称为偏头痛性脑梗死。 4、偏头痛先兆诱发的痫性发作，极少数情况下偏头痛先兆症状可触发痫性发作，且痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内。偏头痛常见的合并症还包括：哮喘、慢性疼痛、纤维肌痛、抑郁症、高血压和心脑血管疾病风险、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停 。 十二、日常照护 在日常生活中，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因，遵医嘱服药，可帮助患者预防和减少偏头痛发作。 1、家庭护理，患者可通过改变生活方式和适当的运动来缓解偏头痛病情：· 实践肌肉放松训练：放松方法包括渐进式肌肉放松、冥想或瑜伽。· 保证足够睡眠：每天作息规律，确保有足够的睡眠，但不要过度。· 休息和放松：头痛时，可尝试在黑暗、安静的房间里休息。· 坚持写头痛日记：即使看过医生，也要坚持写头痛日记。这将有助发现诱发偏头痛的因素以及最有效的治疗方法。· 在黑暗、安静的房间里闭着眼睛休息· 将冷敷布或冰袋放在额头上，并轻按头皮上的疼痛部位。· 喝大量的液体 2、日常生活管理，在日常生活中，注意避免偏头痛诱发因素，如进食奶酪、巧克力等食物，避孕药、硝酸甘油等药物，以及避免过劳、紧张、情绪不稳等，并遵医嘱服药。 十三、预防在注意避免偏头痛诱发因素的同时，可遵医嘱服用预防性治疗药物。同时，通过改变生活方式和采取预防策略，可减少偏头痛的发生频率和严重程度：· 创建每日生活计划：日常生活中，建立规律的睡眠模式并定时进餐。另外，尽量控制压力。· 识别并避免触发因素。 在日记中记录您的症状模式，以便找出导致它们的原因。· 管理压力。 冥想、瑜伽和正念呼吸等放松技巧会有所帮助。· 定期进行适度运动：定期有氧运动可缓解紧张情绪，有助预防偏头痛。经医生同意，可选择喜欢的有氧运动，包括散步、游泳、骑自行车等。同时应注意，运动时要慢慢热身，因为突然剧烈运动会引起头痛。此外，经常运动也有助减肥或保持健康体重，肥胖被认为是偏头痛的一个易发因素。不过，运动也不可以过度，过度运动也可能会诱发偏头痛，因此，需要坚持适量运动。· 减少雌激素的影响：对于女性偏头痛患者，雌激素可能会诱发或使头痛恶化，所以应避免或减少服用含雌激素的药物。· 定期进食。· 多喝水。· 得到充足的休息。
王炎林 2024-04-11阅读量1846
病请描述：2004年，Kalloo[1]等首次报道了经猪胃的腹腔内镜探查术，2005年4月，经自然腔道内镜外科评估与研究协会(NOSCAR) 成立,发表了“NOTES白皮书”,正式提出了NOTES这一新概念[2]。本文就这一领域的进展和胸心外科的应用趋势做一综述。 一、经自然孔道内镜外科学 经自然孔道内镜外科学(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)是利用人体自然开口和管腔，将内镜穿破管壁进入体腔，进行内镜下手术的外科学，是一门综合了腔镜和软式内窥镜间的新兴学科。与传统的外科学不同之处在于体表无需切口，通过自然孔道完成内窥镜下腹腔或胸腔内手术。迄今已有多种NOTES技术相继问世，如经过食道、胃、结肠、阴道和膀胱等多种路径的NOTES。NOTES完成的腔内手术也纷纷报道，包括普外科、妇科、泌尿外科及胸心外科等多方面的手术。2005年美国消化内镜学会(ASGE)和消化内镜外科学会(SAGES)成立了专门的工作小组——NOSCAR，并于2006年发表了NOSCAR白皮书，正式提出了NOTES这一概念[2]。 二、经自然孔道内镜外科学的发展现状 2004年Kalloo等[1]首次成功地应用NOTES技术，完成了经猪胃的腹腔内镜探查术，此后，接连报道了一系列的NOTES手术，包括肝活检[1]、胆囊切除术[3, 4]、输卵管结扎术[5]、淋巴结切除术[6]、胃空肠吻合术[7]、脾脏切除术[8]、远端胰腺切除术[9]、阑尾切除术[10]、卵巢切除术[11, 12]、子宫部分切除术[13]等。目前经口和胃壁进入腹腔是腹部NOTES的主要路径，这一路径是从上向下进入，对下腹部的病变如阑尾和卵巢等容易治疗。但是对上腹部的病变，需要逆转内镜180度进行操作。为解决该问题，又发明了经结肠[14, 15]、经尿道膀胱[16, 17]和经阴道径路[18, 19]的NOTES手术，这能更有效地直视和探查上腹部脏器，可以更便捷地完成胆囊切除术、肝脏活检术等。Mintz等[20]最近报道了双孔notes手术，应用经胃和经直肠双径路，进行肠管的切除和吻合，能够有效完成镜下肠管吻合术。Lehman等[21]还报道了机器人辅助NOTES手术的应用。目前，腹部NOTES手术主要应用于普外科、泌尿外科和妇科方面的手术。 NOTES的报道日渐增多，但多数研究仅限于动物实验或体外实验，且多数是基于Kalloo的猪模型。NOTES用于人类技术尚未成熟，NOSCAR组织并不提倡过早地将NOTES技术用于临床，其2006年发表的白皮书提出，任何用于人身上的NOTES技术首先要获得制度评估委员会的批准。近来，陆续出现了NOTES手术在人类中应用的报道，印度Reddy 医生首次实施了人体经胃内镜下阑尾切除术[2]；人类经胃腹腔探查和经阴道胆囊切除术[22]，以摘要形式报道。Zorron等[18]报道了4例人经阴道胆囊切除术。Palanivelu等[23]于2008年报道了首例人类的经阴道阑尾切除术。Hazey等[24]在10例胰头部占位患者中,对比常规腹腔镜和NOTES腹腔镜腹腔探查术，证实NOTES手术能够安全有效地应用于人类活体的腹腔探查及活检。Zornig等[25]应用经阴道NOTES联合经脐孔手术成功实行了20例人体胆囊切除术，无术后术中并发症，术后患者接受妇科检查，均无明显异常。这些报道标志着NOTES正从实验阶段走向临床应用。 这种提供无疤痕的外科手术方式有可能成为标准外科手术的补充，可能对常规手术无法治疗的高度肥胖病人和生命体征不平稳的特殊病患提供了手术治疗的可能。NOTES手术的优势还在于减轻患者术后疼痛，减少切口感染，切口疝等并发症的发生，缩短住院时间，减少术后粘连。目前，NOTES手术主要在全麻下进行，将来有望过渡到局麻下进行操作。由于胃肠道或泌尿生殖道本身即存在细菌，因此该手术对于外部的清洁程度要求不高。对于一些危重患者可以在ICU中进行床旁操作，例如生命体征不稳定的急腹症患者，在局麻下可以在ICU进行腹腔探查[26]，这有助于缺血性肠坏死的早期诊断。 三、经自然孔道内镜外科学在胸心外科的应用 NOTES在胸腔内应用有其特殊风险，经食管径路能够探查纵隔和胸腔，较传统的胸腔镜或纵隔镜而言，它能减少痛苦和疤痕，但食管所在的后纵隔毗邻气管、心房、主动脉等重要结构，因此，NOTES应用于胸心外科领域的报道较少。NOTES技术在胸心外科的应用，可追溯到食管内镜超声（EUS）引导下经食管壁的纵隔淋巴结穿刺活检以及经食管径路食管旁脓肿引流术等[27]。这些技术都是应用内镜技术对胸腔探索的初步尝试。 NOTES在胸腔的应用，始于经口腔、食管纵隔镜探查，Sumiyama等[28]率先报道，应用粘膜下安全活瓣技术，经口腔食管径路探查纵隔。Sumiyama采用40-50kg 猪为研究模型，取左侧卧位，机械通气、全麻、心电监护支持下，应用标准胃镜进行操作。首先使用60ml羟丙基-甲基纤维素和生理盐水灌洗食管内膜；注射生理盐水至粘膜下，形成大泡，确认针尖进入粘膜下，然后注入高压二氧化碳气体，在距贲门15cm处进入粘膜下层，使用扩张套管钝性扩展入口，球囊钝性向食管远端分离粘膜下层，形成10cm长的粘膜下隧道，在隧道末端切开固有肌层，然后胃镜通过肌层切口进入纵隔进行探查。结束时，肌层切口不予缝合，应用钛夹关闭粘膜层。术后给予实验动物流质、抗炎、抑酸等治疗，2周后内镜随访，随后对动物进行尸检。内镜随访和尸检结果显示实验猪食管入口愈合良好，无明显感染出现。 Willingham等[29]采用经食管径路,并采用EUS对食管切开部位进行定位，以避开纵隔大血管，采用该方式可以自由选择食管入口，不必限于食管下段，可进行内镜下胸腔镜、纵隔镜的探查，检查胸膜、心包、膈顶、肺、纵隔淋巴结、胸导管、迷走神经等结构，可以完成淋巴结活检和胸膜活检。食管径路胸腔镜同传统胸腔镜相比，其入口处更接近肺门部，更有利于于中央型病灶的诊治。 粘膜下径路降低了发生食管瘘的风险，但4-7cm长的粘膜下隧道，不利于手术器械自由运用和进出纵隔，Fritscher等[30]采用全层食管壁切开的方式，进入纵隔，进行胸腔镜和纵隔镜的探查，并在手术结束时，封闭食管粘膜，这证实了可以采用全层食管壁切开的方式，更直接地进入胸腔，但食管的封闭方式有待进一步改进。 Lima等[31]在猪模型中，报道了经膀胱膈肌径路胸腔探查术。首先采用膀胱镜经尿道膀胱穿刺进入腹腔,建立腹腔内气腹,然后经左侧膈肌顶,进入左侧胸腔,建立人工气胸，可以完成胸腔镜探查和周围肺活检的操作。胸内操作完成后，内镜逐步退出胸腔，腹腔，并分别闭合膈肌和膀胱入口。术后，4例猪均无明显并发症出现，2周后处死实验猪，其膀胱和膈肌入口处均完全愈合，无感染迹象。这表明经膀胱膈肌径路行胸腔镜手术的可行性，但该径路的缺点在于通过腹腔进入胸腔，有增加腹腔感染或肿瘤播散的风险。较食管径路而言，该径路避开了纵隔内大血管，相对更安全。 某些心脏传导疾病介入治疗，目前主要在透视下经血管径路完成，但介入下导管治疗有其局限性，例如暴露在X线下时间过长，由于操作过程中，无法直视，有可能发生冠脉窦破裂、食管损伤等并发症。Sumiyama等[32]应用NOTES手术应用于心外膜的治疗，经食管径路能够有效地切开心包，到达心外膜，并能在直视下完成心外膜注射、消融等治疗，该方法可以缩短心脏缺血时间，更易于控制解剖变异的情况，避免了介入治疗后肺静脉栓塞和致死性心脏食管瘘等并发症。这开创了心脏传导疾病治疗的新思路。 虽然NOTES手术在人体胸部的手术尚未见报道，Marvin等[33]报道采用人体尸体模型，经口腔食管行NOTES手术，可以完成包括纵隔、心包和胸膜腔的探查，并可以行胸膜活检，淋巴结活检，胸导管结扎，迷走神经切断术，胸腺切除术，以及心包开窗术等。这是NOTES手术在胸心外科领域体外实验的研究进步。 四、在胸心外科应用NOTES手术存在的问题 患者能否接受NOTES手术，也是影响其发展的重要因素。Varadarajulu等[34]研究发现，相比腹腔镜而言，患者更愿意接受NOTES手术，而且该差异与患者的学历、年龄和种族等因素均无关。 此外，NOTES对人体的生理影响和免疫功能的影响尚不清楚，NOTES手术同普通腔镜手术相比，是否会出现表面创伤小，而内在应激程度大的情况？McGee等[35]以TNF-a,IL-6,IL-1b作为指标评估手术应激的程度，发现NOTES手术对于机体的应激影响等同于普通腹腔镜。 NOTES手术要求操作者手与镜下影像相协调，对于术者三维立体定向能力提出了更高的要求，内窥镜下，手术器械难以抓持、牵拉等也给操作带来挑战。新器械的应用和有效的培训可以降低其手术难度，尤其需要加强内镜医师和外科医师的合作[36]。 NOTES手术在胸心外科应用还存在其特殊难点。食管只有三层管壁结构，愈合能力较胃差，一旦发生瘘将产生严重的胸腔内感染。食管在纵隔中毗邻重要器官，肌层切开位置需要避开心脏、大血管及神经等重要结构，EUS的应用可能有利于切口位置的选择[29]。对于经食管径路胸腔手术而言，食管粘膜下安全活瓣技术能够有效地进入和封闭食管入口，这不仅可以减少污染的机会，更有利于入口愈合，但是这种方法有导致出现食管憩室的风险[28, 32]。食管壁切口的封闭问题是影响NOTES胸部发展的关键问题之一。 无菌问题的处理：胸腔是无菌的，而自然管道是有菌的。因此，通过自然管道进入胸腔的内镜有可能将细菌或真菌等微生物带入体腔，从而污染甚至感染胸腔。胸腔内应用NOTES技术时，关于胸内感染的发生风险尚缺乏系统研究，但在腹腔手术应用结果显示，NOTES手术并不增加患者发生感染的风险[37]。目前主要采用局部灌洗和全身用药联合，降低胸内感染的可能[28, 38]。Fritscher等[30]发现，即使部分动物没有使用抗生素，经食管径路胸腔手术仍是安全的，并没有明显的临床感染出现。 五、结语 NOTES手术是内窥镜手术和腔镜手术融合后的产物，被誉为“第三代手术”，NOTES代表了微创治疗的新方向,需要内镜医师和外科医师协作研究。NOTES在胸心外科的临床应用方面，有着广阔的应用前景，需进一步探索。胸腹腔感染的预防、新型器械的发展、手术适应症的选择等都是亟需解决的问题。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-18阅读量1.1万