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病请描述： 肺康复锻炼，主要是自己每天要做缩唇呼吸和腹式呼吸。慢性阻塞性肺疾病COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。在家康复治疗是有必要的，无论处于疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状和疲劳感。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。一次有效的康复计划至少应该持续 6 周以上，持续的时间越长效果越明显。即使康复计划结束了获益也不会停止，如果患者能够在家里继续运动训练，那么将会保持比康复前更好的状态。 如何做缩唇呼吸和腹式呼吸。慢阻肺患者，体内肺内残气过多，要通过延长呼气时间将残气排出，这就要锻炼缩唇呼吸。慢阻肺患者，平时用惯了胸式呼吸，主要靠胸部肌肉呼吸，要有意识地使用腹部肌肉的力量呼吸，这就要锻炼腹式呼吸。简单的说是缩唇呼吸，腹式呼吸。每次呼吸时，吸气时间和呼气时间比例1:2，即呼气时间要长于及高于吸气时间，吸气时用鼻子吸气，呼气时用鼻子呼气时均匀缓慢，同时用嘴微缩唇留缝隙缓慢呼气，即缩唇呼吸。腹部吸气时横膈下降，肚子鼓起来，呼气时横膈上抬，肚子凹下去。每天2-3次，每次5-20分钟，不强求时间长短，坚持不懈，循序渐进，经过一段时间锻炼，会保持比之前更好的状态。 相关链接，中华医学会呼吸病学年会-2019 (第二十次全国呼吸病学学术会议)朱惠莉老师报道的慢性阻塞性肺疾病康复治疗的临床进展 慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是临床常见的呼吸系统疾病之一,可严重危害患者的身心健康,中国一项全国性的横断面肺健康研究统计分析显示,40岁以上人群中慢阻肺患病率达13.7%,全国慢阻肺人数近1亿,全球40岁以上成年人慢阻肺发病率达9%~10%。世界卫生组织(WHO)统计资料显示,慢阻肺的疾病负担将从1990年的第12位上升到2020年的第5位。 广义的慢阻肺综合康复包括药物治疗及非药物治疗。狭义的慢阻肺综合康复一般指以体能训练、戒烟、心理治疗等为主的非药物治疗。肺康复(pulmonary rehabilitation, PR)是一种对慢阻肺确定有效的临床疗法,用于改善患者运动耐力、生活质量及与一系列慢性呼吸道疾病相关的肌无力。肺康复对慢阻肺的有效性临床证据最多。肺康复的方案和有效性还与疾病直接相关的因素(如生理标志物的严重程度和症状程度),与疾病间接相关的因素(如合并症和病态前身体状况的影响)或与疾病无关的因素(如个人偏好和动机)等存在一定相关性。 2013年美国胸科学会(American Thoracic Society，ATS)和欧洲呼吸学会(European Respiratory Society,ERS)发布的《ATS/ERS共识:肺康复要点与进展)定义肺康复为一种基于对患者全面评估并量身定制的综合干预措施,包括但不限于运动训练、教育和行为改变,旨在提高慢阻肺患者生理心理状况、促使患者长期坚持促进健康的活动。 尽管大量证据证明康复的较多益处,但康复治疗的获取和使用非常低。世界各国的调查强调了康复治疗临床应用过低,并且在提供康复的情况下,与潜在需求相比,每家康复中心的相关康复治疗的供给能力均过低。加大对肺康复的宣传、提高对肺康复的认知度,在慢性气道疾病患者治疗中推广便捷、有效的肺康复治疗计划是临床疾病预防与治疗的重要工作。 一、临床开展慢阻肺肺康复治疗的现状 临床上肺康复治疗手段仍然未被慢阻肺患者充分利用。2015年,一项来自英格兰和威尔士的临床开展肺康复的统计数据显示,估计有446000例患者MRC呼吸困难评分3分或更高的慢阻肺患者,只有68000例(15%)转至肺康复中心治疗。在转至肺康复中心的患者中,31%没有参加初步评估,10%没有报名参加康复治疗,17%设有完成康复干预。对于慢阻肺急性加重住院后进行肺康复者更少。2012年,一项统计资料显示,因慢阻肺住院治疗的223832例医疗保险患者中,仅有1.9%的患者在入院治疗后的6个月内接受了肺康复治疗。 肺康复治疗开展不足的主要原因为:对肺康复的认识和知识不足(专业人员、付款人和患者),导致转诊不足;许多符合条件的呼吸系统患者无法获得肺康复治学;患者对干预的恐惧,去康复中心不方便,时间安排上有困难,肺康复知识不足(包括预期结果)和社会障碍。其中,最主要的问题是肺康复资源不足。在美国估计2400万慢阻肺患者,但只有831家肺康复中心,而且保险公司或医疗保险系统的报销不足,限制了慢阻肺患者接受肺康复治疗。 二、慢阻肺中肺康复机制研究 许多研究证明、最大摄氧量(oxygenuptake,VO2)是评估心肺功能改善的金标准。1篇来自多家康复中心数据的论文描述了VO2的重要变化，VO2效率增强是骨骼肌肌力改善的主要机制。其他机制包括对呼吸困难的脱敏、与运动表现相关的焦虑减少及呼吸力学的潜在改善(如减少动态过度充气)等。 三、慢阻肺康复治疗的目的 在进行肺康复治疗前,应先对个体进行详细彻底的评估,以便制订个体化的康复方案,同时考虑患者存在的合并症及合并症可能对康复成功产生的影响。肺康复计划的内容包括康复频率、持续时间、监督和培训。 首要的是制订肺康复的质量标准及质量标准的落实。要求每个项目都应定期对患者进行基准测试和治疗后评估,尽可能使参与者获得临床试验中证明的效果。肺康复的意义被认为适合具有不同呼吸条件的疾病群体,如慢陈肺、支气管哮喘、间质性肺病等,甚至肺癌患者。然而,需要更多的研究来确定这些群体的肺康复方案是否应该有所差异,并提供不同的培训和教育特点。现在,我们有责任提供足够的途径及高质量的肺康复计划以解决和缓解患者症状,提高患者生活质量。 四、慢阻肺康复治疗的临床价值 Cochrane评价认为、康复的获益不仅在于提高运动能力、还改善与健康相关的生活质量,在心理健康(焦虑和抑郁)和自我管理方面也有获益、最近,有一些研究在探讨可能增强机体活动能力的康复策略,尽管有许多证据该实肺康复可减少慢阻肺患者呼吸困难和乏力症状,改善建康相关生活质量、降低慢阻肺急性加重及再人院率,但容易忽视它对功能障碍患者的重要影响,肺康复的价值超出了患者个人爱益的范围,肺康复治疗还体现了中度和重度慢阻肺干预的临床获益和医疗保健消耗的经济效益。 五、慢阻肺康复计划的社区与家庭实施 慢阻肺肺康复的实施可以在各种不同的环境中提供，最常进行的康复治疗是在康复医疗中心,这是建立在具有完善的评估能力和康复治疗的多学科专业和设施的环境下,基于康复中心的计划可以为住院和门诊患者提供康复治疗,而社区康复计划更容易获得。基于医院的康复计划与基于社区的康复计划比较,各有优势和不足。近年来家庭康复计划是一个热点问题,随着康复的重要性逐渐得到认可,临床对康复治疗的需求越来越多,家庭康复计划的建立与有效实施是当前临床探究的关键。 另外，气候会对某些地区建立康复计划有影响。例如、加拿大的一项研究,在一年中的某些时候,由于天气限制,人们外出旅游,替代性护理模式成为非常重要的选择。Holland等描述了一个完全基于家庭的(无人监督的训练)康复计划,该计划由受过访谈培训的医疗保健专业人员每周电话联系给予患者专业指导。该研究纳入166例患者，为非劣效性RCT,总体结果令人满意,表明患者获得有意义的临床改善,无须定期去康复中心进行康复训练。Horton等随后观察了一种与家庭计划略有不同的方法。该计划涉及家庭康复,依靠高度结构化的手册支持康复实施，患者在7周的时间内独立完成康复训练,康复训练期间有通过访谈培训的医疗专业人员的2个电话进行远程指导,也有类似更大样本量的非劣效性RCT(n=287)得出同样的结论。此外,还有2项研究认为家庭康复与康复中心进行康复治疗的疗效无显著差异。 多项研究提示作为有效、可行性大、患者易接受的康复计划,应考虑最佳康复地点,时间安排和进行康复地方不同的康复方案。患者应该与医疗保健专业人员合作,然后根据患者偏好、疾病严重程度和对专业设备的需求来选择不同计划,当然,还存在一些问题,最重要的问题是这种模式的可及性,未来需做进一步研究提出更合理的各种廉复计划。 Linda等近期发表在AmericanJournalofRespiratorryandCriticalCareMedicine上的文章“肺康复进入家庭的巨大机遇和挑战”中提到,在目前许多医疗保健系统资金不足的情况下,将肺康复干预扩展到患者的家中或社区是一种可尝试的方式,数量有限的临床研究评估了传统医疗环境以外的肺康复,非中心干预措施可能会产生与康复中心治疗效果相当的结果,这些结果是否真正有意义,将需要由严格的临床研究结论和强有力的质量保证来支持这一模式,尤其需避免是否会降低干预措施的要求以增加社区和家庭康复的可及性,从而降低肺康复治疗的效果。 六、慢阻肺的数字化和远程康复计划 随着交互式视频游戏模式的普遍适用,在物理治疗和运动医学设施中也迅速增加,有助于肺康复中提高运动训练的有效性和依从性,临床上有一些小样本的研究,一些康复程序通过互联网进行远程康复治疗,可以是个人远程联系医疗保健专业人员以获取相关指导和终端设施。虽然这些干预具有吸引力,但由于慢阻肺康复人群所需的文化背景和应用能力水平不同,可能会影响这一方案的有效实施,也有文章对远程康复计划非常有信心。Sutanto等一项视频游戏辅助慢阻肺患者运动训练的初步研究指出,基于WiFi平衡板的视频游戏式程序进行肺康复训练是可行的、有效的。
王智刚 2020-09-12阅读量1.1万
病请描述： 2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型 冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区 及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病 已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病， 按甲类传染病管理。 随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型 冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》进行了修订。 一、病原学特点 新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒 呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径 60-140nm。其基因特征 与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙 蝠 SARS 样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达 85%以上。 体外分离培养时，2019-nCoV 96 个小时左右即可在人呼吸道 上皮细胞内发现，而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养 需约 6 天。 对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 分钟、 乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均 可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。 二、流行病学特点（一）传染源。 目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症 状感染者也可能成为传染源。 （二）传播途径。 经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和 消化道等传播途径尚待明确。 （三）易感人群。 人群普遍易感。 三、临床特点 （一）临床表现。 基于目前的流行病学调查，潜伏期 1-14 天，多为 3-7 天。 以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、 流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼 吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综 合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能 障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热， 甚至无明显发热。 轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。 从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患 者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病 例症状相对较轻。（二）实验室检查。 发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数 减少，部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高； 部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白（CRP） 和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血 淋巴细胞进行性减少。 在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本 中可检测出新型冠状病毒核酸。 （三）胸部影像学。 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进 而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变， 胸腔积液少见。 四、诊断标准 （一）疑似病例。 结合下述流行病学史和临床表现综合分析： 1.流行病学史 （1）发病前 14 天内有武汉市及周边地区，或其他有病 例报告社区的旅行史或居住史； （2）发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区， 或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； （3）聚集性发病； （4）与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒 感染者是指病原核酸检测阳性者。2.临床表现 （1）发热和/或呼吸道症状； （2）具有上述肺炎影像学特征； （3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计 数减少。 有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意 2 条。 （二）确诊病例。 疑似病例，具备以下病原学证据之一者： 1.呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠 状病毒核酸阳性； 2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型 冠状病毒高度同源。 五、临床分型 （一）轻型。 临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。 （二）普通型。 具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。 （三）重型。 符合下列任何一条： 1.呼吸窘迫，RR≥30 次/分； 2.静息状态下，指氧饱和度≤93%； 3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg （1mmHg=0.133kPa）。（四）危重型。 符合以下情况之一者： 1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 2.出现休克； 3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。 六、鉴别诊断 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病 毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性 肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。 此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺 炎等鉴别。 七、病例的发现与报告 各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑 似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师 会诊，仍考虑疑似病例，在 2 小时内进行网络直报，并采集 标本进行新型冠状病毒核酸检测，在确保转运安全前提下尽 快将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密 切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时 进行新型冠状病毒病原学检测。 疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间 至少间隔 1 天），方可排除。 八、治疗 （一） 根据病情确定治疗场所。1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件 的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊 病例可多人收治在同一病室。 2.危重型病例应尽早收入 ICU 治疗。 （二）一般治疗。 1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、 电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱 和度等。 2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝 酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析，有条 件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学。 3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经 鼻高流量氧疗。 4.抗病毒治疗：目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。 可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次 500 万 U 或相当剂量， 加入灭菌注射用水 2ml，每日 2 次）、洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次 2 粒，每日 2 次，或可加用利巴韦林 静脉注射（成人每次 500mg，每日 2 次）。要注意洛匹那韦/ 利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应， 同时要注意和其它药物的相互作用。 5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤 其是联合使用广谱抗菌药物。 （三）重型、危重型病例的治疗。 1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症， 治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 2.呼吸支持： (1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时 评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解 (2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标 准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使 用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而，此类患者使用无创 通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2 小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创 机械通气。 (3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气 量（4-8ml/kg 理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH2O） 进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通 气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在 人机不同步，从而无法控制潮气量，或出现顽固性低氧血症 或高碳酸血症时，应及时使用肌松药物。当病情稳定后，应 尽快减量并停用肌松药物。 (4)挽救治疗：对于严重 ARDS 患者，建议进行肺复张。 在人力资源充足的情况下，每天应进行 12 小时以上的俯卧 位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑 体外膜肺氧合（ECMO）。 3.循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使 用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。 4.其他治疗措施 可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情 短期内（3～5 日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于 甲泼尼龙 1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于 免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必 净 100ml/次，每日 2 次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维 持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下，对 有高炎症反应的危重患者，可以考虑使用体外血液净化技术； 有条件时可采用恢复期血浆治疗。 患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。 （四）中医治疗。 本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可 根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方 案进行辨证论治。 1.医学观察期 临床表现 1：乏力伴胃肠不适 推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液） 临床表现 2：乏力伴发热 推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、 疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒） 2.临床治疗期 （1）初期：寒湿郁肺 临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力， 胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。推荐处方：苍术 15g、陈皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、 草果 6g、生麻黄 6g、羌活 10g、生姜 10g、槟郎 10g （2）中期：疫毒闭肺 临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰， 腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄 腻或黄燥，脉滑数。 推荐处方：杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蒌 30g、生大黄 6g（后下）、生炙麻黄各 6g、葶苈子 10g、桃仁 10g、草果 6g、槟郎 10g、苍术 10g 推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂 （3）重症期：内闭外脱 临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神 昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。 推荐处方：人参 15g、黑顺片 10g（先煎）、山茱萸 15g， 送服苏合香丸或安宫牛黄丸 推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液 （4）恢复期：肺脾气虚 临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无 力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。 推荐处方：法半夏 9g、陈皮 10g、党参 15g、炙黄芪 30g、 茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g（后下） 九、解除隔离和出院标准 体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转，连续两 次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少 1 天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。 十、转运原则 按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工 作方案》（试行）执行。 十一、医院感染控制 （一）严格执行标准预防。 医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的 风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体 表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最 大可能避免医院感染发生。 （二）医务人员个人防护。 1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。 2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩。 3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离 病房：日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣， 戴工作帽、医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜 或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳 胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能 发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护 面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣）， 必要时佩戴呼吸头罩。 4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备， 禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。 5．医疗机构应合理安排医务人员的工作时间，加强症状 监测，出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。 （三）其他注意事项。 1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开，医务人员通 道应设置缓冲区。 2.戴手套不能替代手卫生。 3.患者及陪诊人员应佩戴口罩。
马彩毓 2020-02-05阅读量9835