病请描述: 1.什么是脑外伤? 脑外伤,顾名思义,是脑部受到了损伤。指因为车祸、跌倒、爆炸等造成的脑部损害。 对于轻症患者,休息观察即可,重症患者则有死亡风险。 轻度脑震荡、单纯颅骨线性骨折为轻微损伤。颅脑损伤多见于工矿,交通事故,火器伤,锐器伤,钝器伤等,常与身体其他部位的损伤复合存在,颅脑损伤可分为:头皮损伤,颅骨损伤和脑损伤,三者虽皆可单独发生,但需警惕其合并存在,其中,对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。 2..脑外伤有哪些后遗症? 脑外伤后遗症又叫脑外伤后综合征(post-traumatic brain syndrome),是指脑外伤病人在恢复期以后,长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状。 包括大小便失禁、步态不稳、反应迟钝、头痛、神经过敏、注意力集中障碍、记忆力减退、头晕、失眠、疲劳等症状。而神经系统检查并无异常,神经放射学检查亦无阳性发现。如果这一组症状在脑外伤后3个月以上仍持续存在而无好转时,则为脑外伤后综合征。通常这类病人多为轻度或中度闭合性颅脑外伤,没有严重的神经系统损伤。 颅脑外伤还会引起比较明显的精神障碍,其临床表现如下:(一)急性期精神障碍 1.意识障碍:见于闭合性脑外伤,可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻,可在伤后即发生,持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等,在清醒的过程中可发生定向不良,紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉,称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后,经过数小时到数日的中间清醒期,再次出现意识障碍时,应考虑硬脑膜下血肿。 2.遗忘症:当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。以逆行性遗忘不常见(即指对受伤前的一段经历的遗忘),多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构,称外伤后遗忘综合征。 3.脑外伤后急性障碍:易疲劳与精神萎靡,或行为冲动,亦可出现谵妄状态。 (二)后期精神障碍 1.脑外伤后综合征:多见。表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等,通常称脑震荡后综合症,症状一般可持续数月。有的可能有器质性基础,若长期迁延不愈,往往与心理社会因素和易患素质有关。 2.脑外伤后神经症:可有疑病,焦虑、癔症等表现,如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等,起病可能与外伤时心理因素有关。 3.脑外伤性精神症:较少见。可有精神分裂症样状态,以幻觉妄想为主症,被害内容居多。也可呈现躁郁症样状态。 4.脑外伤性痴呆:部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者,可后遗痴呆状态,表现近记忆、理解和判断明显减退,思维迟钝。并常伴有人格改变,表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。 5.外伤性癫痫。 6.外伤后人格障碍:多发生于严惩颅脑外伤,特别是额叶损伤时,常与痴呆并存。变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退,性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。 颅脑外伤还会遗留颅骨缺损和脑积水(一)颅骨缺损(defect of skull)部分是由于开放性颅脑创伤或火器性穿通伤所致,部分是由于手术减压、颅骨病变所致的穿凿性破坏或切除颅骨病损所致。颅骨缺损会致头皮塌陷会影响美观,也影响脑组织局部血流动力学和脑脊液循环,导致脑功能下降,脑组织在颅骨缺损区摆动亦可诱发癫痫,一部分伤员因害怕颅骨缺损区被撞击而产生恐惧心理,从而伴有有精神症状。颅骨重建具有以下作用:1.恢复患者头面部容貌,增加生活自信;2.恢复颅腔的解剖生理结构,重建脑的保护屏障,消除恐惧心理;3.改善脑组织供血、促进脑脊液循环,改善患者的语言和运动功能,提高患者生活质量。故病情稳定后及时修复颅骨缺损(补脑壳或补头骨)尤为迫切。(二)脑积水(Hydrocephalus)不是一种单一的病,脑积水多见于各种颅脑外伤后或颅内肿物,使得脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或(和)蛛网膜下腔扩张,按压力可分为高颅压性脑积水和正常颅压脑积水,根据脑脊液动力学可分为交通性和梗阻性。早期CT表现为脑室系统进行性扩张或(和)蛛网膜下腔扩张 [1] 。其典型症状为头痛、下肢无力、起步或步态站立不稳、尿失禁、共济失调、反应迟钝、进行性自主语言躯体活动减少,腰穿观察后可确诊。中度与重度脑积水通过一次CT扫描脑室普遍扩大,并伴有大小便失禁、进行性痴呆、卧床不起 [2] 、便秘、视力模糊,视神经乳头水肿,偶伴复视,眩晕及癫痫发作,即可确诊。3.脑外伤后遗症如何规范化治疗?(一)耐心倾听和心理辅导大多数病人认为自己病情非常严重,对今后的生活及工作顾虑重重,怀疑自己能否正常工作与生活。对脑外伤此从医学角度向病人讲解,诚恳地告诉他们各项检查都正常,只要心情愉快,配合治疗,很快便能痊愈,而且与正常人一样工作、学习和生活。脑外伤后综合征病人中女性较多,情绪多变,针对这一特点,认真倾听其主诉,耐心解释其提出的问题,引导其阅读一些娱乐方面的书籍,观看一些令人快乐的电视节目,在生活上予以关心照顾,满足他们提出的合理要求,使他们感觉到温暖,情绪逐渐趋于稳定。(二)稳定情绪和生活照顾因此类病人大多无器质性病变,在情绪稳定时,都能做一些很细致的工作,所以,及时地给予引导,使其正确认识自己的病情,对自己的身心健康状况有一个客观的了解,积极配合治疗。生活护理:1.脑外伤后遗症病人注意居室的安静、光线宜较暗、减少对病人的一切干扰。2.病人记忆和智能受损时,使其表述症状困难,因此症状具有隐蔽,不典型和多病共存的特点。需要全面仔细观察病情变化。3.对慢性期病人不要改变原有生活习惯。例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。增强病人的责任心,如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等,使其对生活保持信心。4.保持生活起居、饮食、睡眠的规律性。逐渐培养良好生活习惯。5.对有精神症状的病人应注意避免激发精神症状的各种因素。6.按病情需要给予充足营养和水份,必要时鼻饲或静脉高营养。(三)神经外科门诊就诊和定期随访神经外科门诊通常接诊病情表症较轻的病人,经过门诊医生一整套的诊断手段、辅助检查,给病人得出初步诊断,门诊医生能够对症治疗即给予病人进行治疗,如果门诊医生对病人病情有疑问或诊断为病情较重较急,则将病人收入住院病房,在医院作进一步检查或进行手术或相关的药物或康复治疗等医疗措施,必要时行手术治疗,如颅骨缺损修补、脑积水分流手术、昏迷促醒手术、神经功能重建手术。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.1万
病请描述:众所周知,心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常,其主要危害包括:(1)血栓栓塞 据估计15-20%的中风由房颤引起,而这尚不包括肢体和脏器栓塞;(2)加剧老年痴呆 已有证据表明房颤可以加速痴呆进程;(3)心房扩大 一般房颤持续发作2-3年,心房容积可显著增加至150-200%甚至更多,而扩大的心房使房颤更易持续;(4)心功能丧失 由于房室收缩不协调,心功能丧失15-20%,加重和恶化已有的心力衰竭;(5)频繁发作可产生心悸、头昏、黑矇甚至晕厥、休克。上海市胸科医院心内科李宁目前房颤的治疗策略主要包括如下:(1)病因治疗;(2)电复律和(或)药物控制;(3)导管消融;(4)外科手术。 在上述各项治疗策略中,房颤导管消融治疗的有效性近年已经有大量研究证实,在指南中的推荐程度也逐渐升高[1-3]。近期有较大样本研究证实导管消融可以显著降低房颤患者死亡率、卒中和痴呆发生率[4]。本文对导管消融在近年房颤治疗指南中的筛选和建议作简单回顾和阐述。1、以根治房颤为目标的房颤消融 2010ESC房颤指南:(1)环肺静脉线性隔离术 肺静脉或肺静脉前庭是大多数房颤消融手术的基石,如果拟消融肺静脉则目标应是隔离全部肺静脉;对于环肺静脉线性隔离术,建议偏向前庭部位消融而离开肺静脉,形成围绕单个环肺静脉或一侧肺静脉的隔离环,有助于减少肺静脉狭窄,同时可以消融房颤维持的基质;(2)环肺静脉消融术 单纯以解剖学消融为终点而不要求环绕区域的电学隔离,由于存在消融间隙容易发展规律的心律失常,因此指南倾向于推荐环肺静脉线性隔离术;(3)对于持续性或长久持续性房颤一般须更多的基质改良,附加线性消融以连接解剖或功能上的障碍减少折返,存在大量不同的线性消融设计,在特定的患者何种附加线有效尚不清楚;(4)右房房扑消融 只要有临床房扑的证据或在消融术中发作房扑,建议消融三尖瓣环-下腔静脉峡部达到双向阻滞I(B);(5)单中心报告消融碎裂电位(CFAEs)而不隔离肺静脉,在前瞻性的随机研究中未显示更多获益,目前一般仅将碎裂电位消融作为肺静脉隔离策略的辅助方法,神经节消融作为肺静脉隔离术的补充,其价值目前仍未确定。 2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 肺静脉的电学隔离是基本终点,其它消融策略包括线性消融目前未标准化。2、以控制房颤心室率为目标的房室结消融 2006ACC/AHA/ESC房颤指南:(1)对于具有与快速心室率相关的症状或心肌病者,抗心律失常药物或负性变时治疗不能充分控制时,建议房室结消融同时植入起搏器;由于可能存在未预料的完全房室阻滞或在随访期心率有上升倾向,不推荐消融房室结的心房插入端而不植入起搏器;(2)左室功能正常或可逆者,可采用标准的房室结消融同时植入起搏器;(3)非心动过速导致的左室功能受损者,应考虑双室起搏,已行房室结消融和右室起搏者,应考虑升级为双室起搏。 2010ESC房颤指南:(1)在心率不能使用药物控制,同时药物难以预防房颤发作或有不能耐受的副作用,而导管消融或外科消融房颤无适应症、不成功或被拒绝时,导管消融房室结作为IIa类推荐(B);(2)在持续性房颤患者,有心脏再同步化治疗指征(尽管经合理治疗NYHA 为III级,LVEF<35%, qrs="">130 ms)时,导管消融房室结作为IIa类推荐(B);(3)在持续性房颤,在合理治疗以控制心率不充分或有副作用时,NYHA 为I或II级,LVEF ≤35%,消融房室结后植入CRT作为IIb类推荐(C);(4)当怀疑心动过速介导的心肌病,药物不能控制,直接消融房颤无适应症、不成功或被拒绝时,导管消融房室结作为IIb类推荐(C);(5)在未尝试药物治疗或导管消融房颤、或未尝试控制房颤或心室率的房颤患者,不建议消融房室结,III类推荐(C);(6)在经选择的房颤合并肥厚性心肌病患者,消融房室结同时心室持续起搏(促进间隔延迟激动)可能是有益的。3、以控制房颤心室率为目标的显性旁路消融 房颤合并预激者,2006 ACC/AHA/ESC房颤指南中,对于有症状的预激患者,尤其是具有快心室率或具有短的旁路不应期者,推荐消融旁路 I(B)。2010ESC房颤指南对于有猝死风险者,导管消融显性旁路为I(A)类推荐,对于高危险职业的预激患者(例如飞行员、公共运输司机),在发生房颤者或极易发展为房颤者,建议导管消融无症状的显性旁路I(B)。4、以根治房颤为目标的患者筛选 无症状的房颤对于无症状的房颤行导管消融是否获益,目前上述三个指南无详细论述和推荐。 有症状的房颤1、阵发性房颤 (1)2006 ACC/AHA/ESC房颤指南 如果患者左房正常或轻度扩大,左室功能正常或轻微扩大,没有严重的肺部疾病,导管消融为IIa类推荐,证据强度为C。对于左房显著扩大或左室功能明显异常的患者,对于导管消融无相关建议。 (2)2010年ESC房颤指南 (a)对于有症状的阵发性房颤,一次药物治疗尝试后,导管消融为IIa类推荐,证据强度为A;(b)如果患者无显著心脏疾患,拒绝心律失常药物治疗,无论心率控制是否充分,导管消融可以在抗心律失常药物治疗前作为I线治疗(IIb类推荐,证据强度为B)。指南认为,对于有症状的阵发性房颤,药物治疗和导管消融作为一线治疗的直接对比研究资料少,但对于抗心律失常药物和导管消融的分别分析提示消融获益更多,然而鉴于有症状的阵发性房颤在轻微或没有心脏疾患时,在有经验的术者手术相对安全,消融可以在经选择的患者作为起始治疗。 (3)2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 如果患者左房正常或轻度扩大,左室功能正常或轻微扩大,没有严重的肺部疾病,导管消融导管消融为I类推荐,证据强度为A,但有如下条件:(a)在有经验的电生理中心(消融例数>50例/年);(b)有显著症状采用一种抗心律失常药物疗效不佳。 对于左房显著扩大或左室功能明显异常的患者,导管消融为IIb类推荐,证据强度为A。2、持续性房颤(1)2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 本指南中对于持续性房颤的导管消融没有表述和推荐。(2)2010年ESC房颤指南 对于有症状药物治疗困难的持续性房颤,导管消融作为IIa类推荐,证据强度为B,对于有症状而药物治疗困难的“长久持续性房颤”,导管消融作为IIb类推荐,证据强度为C。指南认为,对于持续性或长久持续性房颤,无或轻微心脏疾病,导管消融的获益-风险比结果不够明确,这些患者可能需要广泛和再次的消融手术,将药物治疗困难作为消融的前提似乎较合理。由于胺碘酮严重而频繁的副作用,尤其在长期治疗时更明显,在较年轻的患者应考虑导管消融作为选择。(3)2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 对于有症状的持续性房颤(无药物治疗效果限制),导管消融作为IIa类推荐,证据强度为A。3、永久性房颤对于永久性房颤行导管消融是否获益,目前上述三个指南无相关论述和推荐。 合并高血压、冠心病、肥厚性心肌病、心衰的房颤消融对于房颤合并高血压、冠心病,指南中仅作为上游治疗,未对导管消融作特别论述。房颤并肥厚性心肌病,2010ESC房颤指南认为,有症状的房颤,药物治疗困难者,可考虑导管消融IIa (C),有适应症者可同时切除间隔IIa (C),2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南未特别论述。对于合并心衰的房颤患者,2010ESC房颤指南认为,如果胺碘酮控制失败,可以考虑对房颤进行导管消融(IIb),证据强度为B,2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南认为,目前对于心衰和其它明显结构性心脏病患者,导管消融的远期成功率资料缺乏,房颤复发的可能性较高。 房颤导管消融的SB-LEP分级评估 导管消融的选择不仅需要参考指南的医学获益(表1),更需要综合从医院技术力量、经济、社会、患者心理和意愿多个方面来决策,2010年ESC指南和2011年ACCF/AHA/HRS中也强调从医院技术力量、患者的意愿考虑是否行导管消融。在现实社会中,除参考指南外,临床工作者可从SBLEP的四个方面来评估(表2)。1、安全评估(Safety,S)安全评估主要包括两个方面:(1)患者病情评估 包括各脏器的基本功能、手术耐受情况;(2)医疗技术支持 术者的操作水平、外科手术能力、相关科室的技术协作能力等。优:须同时具备下列3项条件:a、患者各脏器功能较好,可以充分耐受手术;b、术者非常熟悉房颤消融的程序,同时对严重并发症有充分的应对策略;c、相关科室具有及时和优秀的协作支持能力。中:具备下列3项条件中任一条:a、患者各脏器功能一般,估计可以耐受手术,必要时需要药物或器械支持;b、术者较熟悉房颤消融的程序,对严重并发症有较充分的认识和防范策略;c、相关科室具有一般的协作支持能力,能够完成相应的抢救工作。差:具备下列3项条件中任一条:a、患者各脏器功能较差,很可能难以耐受手术,术中必须需要药物或器械支持;b、术者仅了解房颤消融的程序,不熟悉房颤消融的环节,对严重并发症缺乏足够的认识和防范策略;c、相关科室不具有相应的协作支持能力,不能完成抢救工作。。2、医学获益 (Benefit,B)对于房颤导致的症状和后果进行评价,判定成功可能获得的益处,评价消融失败或并发症可能产生的不利。优:须同时具备下列2项条件:a、患者房颤发作可导致严重症状,或有持续发作倾向,并可能导致病情持续较快进展或严重后果;b、药物不能耐受、效果极差或者无效。中:须同时具备下列2项条件:a、患者房颤发作时症状较严重,或有持续发作倾向,并可能导致病情逐渐进展;b、药物治疗有效但控制不良或不充分。差:须同时具备下列2项条件:a、患者房颤发作时症状不明显,对生活工作影响小,而病情评估导致持续较快进展或严重后果的可能小;b、药物治疗效果佳。3、生活限制(Limitation, L)优:患者由于工作、居住原因使用药物极不方便,或患者拒绝使用药物控制。中:患者愿意使用药物控制,但购买、携带药物或监测不方便。差:患者愿意积极使用药物控制,且有充分而方便的监测条件进行药物治疗。4、心理预期(Expectation and Preference, EP)由于房颤不能等同于旁路消融术、先心病矫正术,而类似于冠心病的治疗,存在成功、缓解和无效的可能。临床专家必须与患者进行沟通,评价其期望值和患者意愿。优:预计成功率显著高于患者的期望值,患方充分理解可能的并发症和必要的后续治疗措施,有极好的心理准备。中:预计成功率接近患者的期望值,患方较理解可能的并发症和必要的后续治疗措施,有相应的心理准备。差:预计成功率显著低于患者的期望值,患方不完全理解可能的并发症和必要的后续治疗措施,缺乏相应的心理准备。病例1:30岁男性,飞行员,反复心悸一年,口服胺碘酮控制仍偶有发作,心理负担重。SB-LEP评估:AB-AA建议及结果:由于患者为飞行员,房颤发作时症状虽极轻而且少,但患者心理负担重,鉴于房颤一般有逐渐持续的倾向,因此建议导管消融治疗。术后未使用药物,随访12个月无发作。病例2:59岁女性,反复心悸二月,每次房颤发作时大汗淋漓、血压测不出,须至当地医院电击复律,房颤无发作时基础心率较慢,24小时平均心率47次/分。 SB-LEP评估:BA-BA建议及结果:患者各脏器评估佳,但房颤每次发作时症状严重,呈休克状态,药物疗效欠佳,因此安全性评为“中”,获益评为“佳”,患者居住城市,但距离医院较远,药物治疗估计耐受差,建议导管消融治疗。术后未使用药物,随访18个月,无发作。病例3:60岁女性,反复心悸8年,近4年房颤持续发作,入院前一年连续中风二次(入院前一月第二次中风),行外科脑积水分流水(右颈部置管),轻中度痴呆,二便尚能自理。 SB-LEP评估:BB-BA建议及结果:患者各脏器评估佳,但一月前中风脑积水行颈部置管,因此安全性评为“中”,患者难以坚持服用药物,获益评为“中”。建议:药物治疗或导管消融治疗,但患者家属希积极要求行导管消融,希望能减少护理工作,降低再次中风甚至导致二便不能自理的可能。结果:导管消融治疗,术后服用拜阿司匹林,随访18个月,无发作。病例4: 41岁男性民工,颜面、双下肢浮肿2月入院,入院前房颤持续发作2月,口服较大剂量倍他乐克和地高辛,心率仍然波动于170-180次/分。SB-LEP评估:AA-AA建议及结果:患者各脏器评估佳,症状重,平素就诊不方便,要求积极消融治疗,心理预期佳。行导管消融术,术后未服用药物,随访18个月,无发作,继续体力劳动。病例5:62岁女性,反复心悸30余年,近10年房颤持续,平卧较困难,检查显示心功能差(EF 21%),肾功能不全(Cr 412 umol/L)。SB-LEP评估:CB-BC建议及结果:安全性差,预期获益不高,就诊较方便,对于手术成功率期望过高,建议药物治疗。患者回当地药物治疗。总之,对于房颤的患者是否采用导管消融策略,参考指南,并采用SB-LEP分级评估,综合考虑患者的心房病变情况(房颤类型、左房大小、房颤病程)、是否合并基础心脏病及其严重性、药物治疗的利弊、医疗条件、心理预期和意愿等,有助于为患者提供恰当的选择。表1:有症状房颤患者导管消融手术的建议(2006年-2010年房颤指南)2006 ACC/AHA/ESC2010ESC2011ACCF/AHA/HRS阵发性房颤l 左房正常或轻度扩大,左室功能正常或轻微扩大,没有严重的肺部疾病IIa (C)IIa (A)I(A)l 左房显著扩大或左室功能明显异常NIIa (A)IIb (A)持续性房颤l 持续性房颤NIIa (B)IIa (A)l 长久持续性房颤NIIb (C)N永久性房颤NNN表2:心房颤动导管消融的SB-LEP分级评估表安全评估(S)医学获益(B)生活限制(L)心理预期(EP)A 优B 中C 差A 优B 中C 差A 优B 中C 差A 优B 中C 差注:前二项占主要地位,如评估为C级则不推荐手术。参考文献1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Circulation. 2006;114(7):e257– e354.2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12 (10):1360-420.3. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2011;123(10):e269-367.4. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. Patients Treated with Catheter Ablation for Atrial Fibrillation Have Long-Term Rates of Death, Stroke, and Dementia Similar to Patients Without Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011 Mar 15. [Epub ahead of print] doi: 10.1111/j.1540-8167.2011.02035.x.
李宁 2018-07-20阅读量4843