病请描述：问题1：王医生，您好，我被诊治为多囊卵巢，为什么取出来的卵泡不多？王瑶：促排卵方案是根据个体不同而制定的方案不同，临床上医生需要评估患者的年龄、既往促排史、体重，从而对症治疗给予不同的方案和药物剂量。如果患者体重较重，且用药剂量不达标，或者对药物不敏感，都有可能造成促排卵药物药效不明显，从而引起卵泡数量过少的情况。另一方面，如果身体状态处于比较劳累且心情不佳的状态下也会引起卵泡过少的情况，所以不能完全说是因为患有多囊卵巢综合征的患者取出来卵泡就不多，一般情况下多囊卵巢取卵数量还是可以的。问题2：我不是多囊卵巢，我的AMH只有1.79，请问一下，是不是多囊卵巢综合征的患者促排卵泡就多，做试管婴儿的促排的卵泡不多？王瑶：多囊卵巢是一种疾病的名称，试管婴儿是一种不孕症治疗技术手段，两者不能相提并论。并不是说多囊卵巢综合征的患者卵泡就一定多，卵巢储备正常的患者的获卵数量平均在9-15间，都属于正常范围。我们试管婴儿医生一般根据窦卵泡的量来初步估计可获卵泡数，打个比方：米多，做出的饭就多；米少，做出的饭就少。早年临床上，医生一般都希望做试管婴儿患者的卵泡数量越多越好，相对应可选胚胎数量就多，从而质量好的胚胎就越多。现在随着医学的进步，临床上，医生追求的目的是要获得适当且优质卵泡数，拥有更优质的胚胎比较重要，所以说并不是说卵子越多越好，而是要有优质的胚胎。问题3：胚胎碎片多，受精10个只有两个优质的胚胎，我准备7月份移植，可是因为内膜薄取消了，在8月份进移植周，月四打了达菲林，我想知道打达菲林的作用是什么？为什么要打这个？（老公精液正常 我检查也没有什么问题 两次人授失败 3月份做的宫腔镜）王瑶：其实卵子受精以后并不是都可以发育成胚胎，这个跟卵子和精子质量都有关系，您8月份打过达菲林，如果是我的病人进行处理的话，我怀疑您患有子宫内膜异位症或者巧克力囊肿，或者内源性的不可知因素给您使用达菲林，目的是提高您的成功率的，如果有内异症的话，成功率会提高5~10%。问题4：不同程度的多囊卵巢病人采取的方案有什么不同？人授在多囊患者中成功率如何？王瑶：治疗方案其实是有很多种，多囊卵巢综合征患者由于体质、个体基因水平不同，所以方案也是不同的。我们都知道女性染色体是46XX,男性是46XY,由于每个人基因片段特异性有所不同，造就的个体也是不同的。所以，不同亚型的多囊卵巢综合征患者，采取的是不同的方案。在没有采取任何方案之前，其实我们并不知道哪种方案更适合您。我们一般采用大多数人适合的方案，但是个体差异永远都是存在的。另一方面，多囊卵巢综合征患者进行人授的成功率其实和其他疾病差不多，除非伴有子宫内膜异位症，那么成功率会有所降低。其次，输卵管因素的患者成果率会低一些，一般总体水平可以达到15~20%的人授成功率。问题5：王医生您好，我左侧输卵管通而不畅，右侧通畅，是不是右侧排卵才会有机会受孕？如果是左侧长卵泡，那这个周期有必要做人授吗？做了是不是受孕的概率也比较低？王瑶：这种情况下也是可以做人工授精的，无论哪侧输卵管排卵都可以做人工授精，右侧输卵管通畅，左边通而不畅，其实输卵管还是通的，只是不畅而已，精子和卵子仍然可以在输卵管相遇。我曾经有一位病人一侧输卵管切除，在另一侧输卵管排卵的情况下行人工授精术后也成功怀孕了。输卵管是具有捡拾卵子的能力，右侧输卵管可以趴到左侧去拾卵，其次卵泡排出来以后，也有可能会在宫腔里游走，在临床医学上人体仍有很多不确定的特殊因素，只要经过正规的治疗后，受孕几率也是和正常人一样的。并且后期胚胎成长发育，流产率也不会有什么不同。问题6：多囊卵巢综合征是如何形成的？是不是得了多囊卵巢综合征就不能排卵了，意味着怀孕也就没希望了？该如何治愈可以尽快怀孕呢？王瑶：多囊卵巢综合征形成原因有很多，主要原因是因为体内激素水平不平衡造成的，如果一直处于不排卵的情况下肯定是无法怀孕的。其实多囊卵巢综合征患者并不是说永久不排卵，而是一年会排卵2~3次或者是3~4次，只是不规律，还是有受孕的几率。多囊卵巢综合征严格意义上是不能用“治愈”两个字来描述的，其实只要解决患者就诊的病因，使患者维持健康的身体状态，并且使有生育需求的女性能够怀孕，这个是最重要的不必纠结于“彻底治愈”。而且，随着年龄的增长，一般多囊卵巢综合征患者在43~45岁之间会慢慢好，不需要特殊治疗。但是年轻的时候影响排卵，引起血糖、血脂等一系列代谢异常需要治疗，以免造成远期不良影响。问题7：慢性宫颈内膜炎影响怀孕吗？王瑶：慢性宫颈炎是否影响怀孕，是要看疾病的严重程度。如果阴道一直流液，行房阴道出血，阴道炎久治不愈且炎症程度比较严重，怀孕会受到一定的影响，特别是中、重度宫颈糜烂，由于宫颈分泌物明显增多，质地粘稠含有大量的白细胞，造成脓性白带，会对精子的活动度和存活率产生不利的影响，对精子具有一定的杀伤力。但是一般轻度宫颈炎是不影响怀孕的。问题8：王医生，感冒了能否进行冻胚移植？王瑶：一般情况下，轻度感冒还是可以进行移植的，如果出现发烧状态且体温达到37.5°以上，并伴有咳嗽症状，医生一般会建议取消移植。如果感冒的症状只是轻度的流鼻涕，临床上我一般建议患者可以吃一些双黄连、板蓝根冲剂等中成药或者维C泡腾片。这些处于怀孕期间的准妈妈也都是可以吃的，不会影响移植。另外，严重时维C银翘片、阿莫西林都可以吃。 问题9：我的睾酮高，去年吃了五个月达英，今年检查，还是那么高，怎么办？王瑶：在人体内，卵巢和肾上腺均可分泌睾酮。口服达英只能降低卵巢来源的睾酮，对肾上腺来源的睾酮并无作用。另外，您吃了5个月的达英，卵巢功能只是被暂时抑制住。其实，多囊卵巢综合征的症状还是没有彻底完全解决，过一段时间后，卵巢高雄激素分泌水平还是会回到原来的水平，只有等到年龄大的时候，各种内分泌激素水平不是处于很亢奋的水平，各种激素水平就会降下来。问题10：王医生，您好，我是多囊患者，还有点纵膈，前两天刚做了取卵手术，要第二次月经去进移植周，请问等待移植的这段时间，我要吃药吗？多囊症状下，如果不吃药可能会不来月经？我需要准备什么？王瑶：临床工作中，处于这种情况下的很多病人会到我这边开药，为什么呢？因为当你取完卵以后，这次肯定会来月经的，但是这次月经到第二次月经不一定会准时，这个时候建议你可以吃一些药。目的是让你的心情放松，不要太紧张，并且达到准时来月经的目的。如果在不吃药的情况下，有的病人一个半月才会来月经，那我建议你最好还是不要着急，稍微等一等，因为这个时候月经准还是不准，对我们来说后续治疗不会有太大的区别。而且这个时候，越少的医疗干预越好！问题11：王医生，您好，我的取卵个数多，受精率也高，但为什么最后冻不上？王瑶：这个还是属于胚胎质量问题，胚胎的质量是由卵子和精子两方面原因决定的，之前我有提到过，在治疗过程中我们为什么会有那么多方案，其实就像生活中烹饪的方法一样，只是针对不同的人群，有可能是当前使用的方案并不是很适合你。在临床上，在我治疗过的患者中，其实有很多患者即使是换了方案也不行，那么，我们会换一些策略，比如新鲜移植的换成冷冻移植，冷冻移植换成新鲜移植等等，这都是提高成功率的一些方法。问题12：王医生，您好，请问慢性盆腔炎对移植有影响吗？王瑶：慢性盆腔炎对卵泡发育以及移植的影响不是很大，但是会对取卵有一定的影响，因为慢性盆腔炎有可能会影响到卵巢的位置，造成损伤可能。你可以在取卵和移植当中休息的一个月内，口服一点中药，但是短期的治疗对这种慢性疾病没有很好的治疗效果。慢性盆腔炎一般在急性期就要给予两个星期的静脉补液抗炎治疗，这样会减少后期复发的可能。如果急性发作期没有很好的根治，后期反反复复发作，很容易发展成慢性盆腔炎。但是总体来说对移植的影响是非常小的。也有研究表明一些炎症因子会影响卵子甚至胚胎的质量，但要到多大程度的炎症才会引起炎症因子的变化，以致胚胎质量影响，目前并没有很好的解释。问题13：王医生，我是生过小孩且对生育没有要求的多囊病人，月经不来的情况下不需要处理？还是要一直治疗？不处理的情况下，对身体会不会有什么其他伤害？王瑶：对生育没有要求且生育过的患者，也是存在一定的内膜增生的风险，由于你的月经周期长，那么相对应的内膜增生的时间也比较长，长期内膜不脱落，这是一个内膜癌的诱发风险，也需要一定的关注。即使没有生育要求，月经处于一直不来的状态下对身体也是不好的，所以建议您最好2~3个月口服一些避孕药，然后再停几个月，进行间断的治疗，但是不需要连续治疗，以免过多的药物引起肝损。问题14：多囊移植后，着床成功了，但是孕酮低见红，怎么办？王瑶：孕酮的高低也是母胎反应有没有建立完全的指标之一。有时胚胎和母体还没有进行充分的互动，没有形成一个很好的反应，我们经常叫母胎反应缺陷。这种情况下可以打一些黄体酮针剂，临床上通常使用的方法是：黄体酮40mg，每天肌注。经过一段时间的治疗后见红的症状会相应减轻，但是大家需要注意一点，如果这个胚胎质量是有问题的，那么即使打了黄体酮针剂，也是一样会流产。另外，多囊卵巢综合征患者以及子宫内膜异位症患者移植成功以后和一般患者移植成功，在受孕期是没有差别的，不同之处在于，在受孕成功之前如何让他们移植成功，这个是有差别的。问题15：多囊卵巢患者做好试管后在孕期要注意什么？我是属于指导同房后怀孕的，但后来稽留流产了，这次准备做试管，如果成功要注意什么？王瑶：多囊卵巢综合征患者做试管婴儿成功怀孕后的孕期状态和正常移植后怀孕的状态是没有区别的。我刚才有提到，无论是内膜异位症患者、输卵管异常患者，输卵管堵塞患者还是多囊卵巢综合征的患者怀孕后的孕期状态都是一样的，只需要注意的是：尽量不要发烧，不要拉肚子，禁食辛辣、生冷的食物。指导同房怀孕，后来稽留流产了，这个和多囊卵巢综合征并没有很明显的关系，多数是因为胚胎绒毛染色体本身有问题，才会出现稽留流产。任何一种怀孕，都要注意不要拉肚子，不要发烧，多吃高蛋白饮食，生活规律，禁烟禁酒。问题16：多囊卵巢通过改善饮食习惯和运动，可以自行调整好的概率大么？王瑶：多囊卵巢综合征患者通过改善饮食习惯和运动，是可以改善多囊卵巢综合征症状的，但是并不是说可以完全彻底的治愈多囊卵巢综合征，但是如果你是一年只排卵1~2次或者是不排卵的身体状态，可以通过饮食和运动的调理，增加排卵次数，那么这样的话，你的成功概率就会增加了很多。另外，如果你碰巧在一年的这1~2次排卵期左右同房，并成功受精、受孕的话，也是有可能发生的。问题17：王主任，冻胚移植后生化是什么原因，怎么避免下次生化？王瑶：您好，这种情况可能是因为胚胎的原因造成的。我们首先要排除双方基因上的问题，当然这个在前期试管婴儿病人筛查项目里都已经包括，有问题的病人会建议做PGD。一般双方染色体正常的患者才会进入一般试管婴儿流程。现在很多病人在找不到其他原因的情况下，一般会去查一下免疫。这个在目前生殖医学上并没有被证实是百之百有用的治疗手段，还缺乏很多循证学依据，但是现在很多病人也有在用。临床上，我有时也会使用强的松和阿司匹林，但是并没有一种方法能够完全避免生化的发生。生化妊娠的发生很可能是由于自身胚胎质量引起的，这种情况的发生是无法避免的。即使有孕囊，胚芽发育的不好；有了胚芽，也可能发生胎心发育不好的情况。临床治疗过程中，我碰到过有很多病人她可能第一次发生生化，第二次是流产，然后第三次就怀孕了，这种事是完全没有办法避免的。因为你永远都无法知道这个胚胎是否少了或者多了一个非常微小的染色体片段，就好比在出生前父母永远都不能知道孩子到底长什么样子。问题18：王医生，宫腔镜后准备移植，但一直没来月经，可以去医院开些药物服用吗？王瑶：您好，很多病人都会是这种情况，宫腔镜对于很多人是一个应激的操作。就好比你突然被人打了一顿，或者说受了很大的刺激后，会造成身体和情绪上的一些应激反应。行宫腔镜手术也是一样的道理，宫腔镜对于很多人来说是一个身体上和精神上的刺激。一般宫腔镜术后超过三个星期就可以来就诊，我曾经临床治疗中碰到过有个患者宫腔镜术后两个星期没来月经，后来在行宫腔镜术后一个月内同房怀孕的情况。正常情况下，宫腔镜最多不超过一个月，就会来月经，如果还是不来月经就需要来院就诊。问题19：王医生：您好，我促排了三个周期各项指标都蛮好的每次都排卵了，怎么就怀不上呢？王瑶：这个原因有很多。第一，在B超检查下发现发育的卵泡不在了，很可能是游离到肚子里，没有被输卵管伞端捡拾进入到输卵管内等待精子受精再游走到子宫内的过程。第二：有可能卵泡进入到输卵管里面，但是精子和卵子没有碰到，这种情况比较多，比如临床上有的病人不孕好多年，做了三次人授都不成功转而做试管婴儿。通常即使在排卵期同房后，你是感受不到卵子和精子是否碰到一起。第三种情况：即使同房后受精卵或者移植后胚胎也不一定就能种植到土壤里面。就像临床上做试管婴儿一样，即使有胚胎也不一定就能移植成功。另外，即使在人工授精情况下的成功率也只有15~20%，那指导同房肯定是更低的。问题20：王医生您好，宫腔镜检查怀疑有腺肌症，会影响移植结果吗？王瑶：如果临床确诊患有腺肌症，对移植结果是有影响。一般来说患有腺肌症进行移植和正常试管移植的成功率会降低约10%。因此这种病人，我们临床上前期会给达菲林、达必佳等GnRHa类的药物来治疗腺肌症，当治疗好之后，CA125降低到一定的值，我们再给患者行移植手术，这个时候对患者的移植成功率会提高很多，所以如果患有腺肌症进行移植的患者，是要先经过预治理的再进行移植效果会好很多。
王瑶 2019-11-28阅读量1.6万
病请描述：一些妈妈可能会对「多少孕周到医院做什么检查」感到迷茫和困惑，下面将每个孕期需要做的检查一一列举。6-13周：评估孕期风险1、 仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。2、 询问病史，评估孕期高危因素。3、身体检查4、血常规5、尿常规6、心电图7、妊娠早期B超检查这是第一次产前检查，准妈妈要进行全面的身体检查，排除各种孕期的危险，才可以安心妊娠。微医君建议：这个时期，准妈妈应继续补充叶酸0.4～0．8 mg／d至孕3个月，保持良好的心情，注意保暖，不要感冒，并远离一切有毒和辐射物质。在使用药物前，要先咨询医生，要知道，有些药物可能影响胎儿正常发育。14-19周：唐氏筛查计算风险1、询问阴道出血、饮食、运动情况。2、身体检查3、唐氏筛查孕16-18周，准妈妈需要抽血做唐氏筛查。这项检查主要是查血液中的AFP、β-hCG及uE3的含量，然后医生会结合准妈妈的年龄、孕周和B超结果，计算胎儿患唐氏综合征的风险。微医君建议：这个时期，准妈妈可以开始补充钙剂，每天600mg的量。胎儿重量增加较快，给准妈妈带来腰酸、背痛等不适，多休息或使用托腹裤，可以缓解酸疼的困扰。在性生活方面，需特别注意以不刺激、温和、安全为要。20-23周：B超看胎儿全身发育1、 询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。2、身体检查3、胎儿系统B超检查4、血常规、尿常规此阶段胎儿的大部分器官基本发育完全，准妈妈要做一个胎儿系统B超检查，以排除胎儿畸形。此次孕期体检起，准妈妈经常要做血常规和尿常规。这可以了解准妈妈的营养状态和有无高血压、糖尿病等高危疾病。孕期供养胎儿易造成母体贫血，如果查出缺铁性贫血，只需在医生指导下补充铁剂。而高血压、糖尿病这两种疾病是造成母婴死亡、胎儿畸形的重要原因，不得不防。微医君建议：此期准妈妈腹部较大，会因为压迫肠道而出现便秘，因此要养成每日固定时间排便的习惯，还要多吃蔬菜、水果及膳食纤维，以促进排便。另外，孕中期以后易出现贫血，还要多吃含铁的食物，如肝脏、波菜、葡萄干、牡蛎、蛋等。 24-27周：OGTT试验查孕期糖尿病1、询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。2、身体检查3、75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）4、尿常规75 g 口服葡萄糖耐量试验是对准妈妈耐受葡萄糖能力的检查，可查出妊娠期糖尿病，以排除危害宝宝的因素。微医君建议：准妈妈如果出现下肢水肿，不妨穿上弹性袜,可以改善下肢血液循环，缓解水肿现象。休息时，尽量抬高下肢，让足部获得充分休息。睡觉时，也要采取侧卧位等轻松的姿势，并稍微将脚垫高。在这段时期要随时注意出血和腹痛的症状，这些都是早产的“线索”。饮食上注意不可“过糖过盐”，口味清淡比较好。28-31周：B超观察“胎位”1、询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况2、身体+胎位检查3、产科B型超声检查4、血常规、尿常规这是第3次超声检查，准妈妈做此次检查，可以观察胎盘位置及胎先露等。它们都是对顺利分娩非常重要的因素，胎先露即人们常说的“胎位”，一般来说，头先露的胎位比较容易通过产道，而臀先露和肩先露可在分娩时引起难产。但是准妈妈也不要担心，此时发现“胎位不正”，可以每日做“胸膝卧位”的姿势进行调整。如果以上方法无效，还可在妊娠30周以后，到医院由医生通过手推等动作倒转胎儿。微医君建议：此期开始，准妈妈要特别预防早产的发生，如果阵痛超过30分钟且持续加重，又合并有阴道出血或出水现象时，一定要立即去医院检查。32-36周：做好待产心理准备1、询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。2、身体+胎位检查3、尿常规微医君建议：准妈妈可以开始了解各种分娩和产后的相关知识，并选择自然分娩、无痛分娩、丈夫陪同生产等自己所希望的生产方式，还可以先去待产医院了解产房、婴儿房等环境，做好心理准备。饮食上，由于后期腹部隆起受到压迫，准妈妈胃口可能不大好，可以少量多餐。有时间应该尽量散步走动，但不要剧烈动作。37-41周：临产成功率评估1、询问胎动、宫缩、见红等2、身体+胎位检查3、宫颈成熟度检查（Bishop评分）4、NST检查（每周一次）5、超声检查从37周起，准妈妈每周要做一次电子胎儿监护（NST检查），以判断胎儿的健康状况。准妈妈做宫颈成熟度检查，可以估计出自然生产的成功率，一般来说，检查结果评分越高，表示自然生产成功的几率越高。微医君建议：如果在足月期出现细丝般的鲜血时，就是生产的出血信号，应立刻前往医院。同时，初产妇出现比较规则的阵痛，且每次时间间隔若在5分钟时，就是生产的征兆。以上这些检查，建议准妈妈们都做到位。当然，如果检查出疾病风险，医生会安排妈妈们再做其他检查。*本文为微医原创，未经授权不得转载。参考文献：《妇产科学（第8版）》，人民卫生出版社，谢幸，苟文丽；《孕前和孕期保健指南(第1版)》，《中华妇产科杂志》2011年02期，中华医学会妇产科学分会产科学组图片来源：123RF正版图库
就医指导 2019-02-25阅读量1.6万
病请描述：发现怀孕时来医院进行血HCG，雌二醇，孕酮检测。因为这三项激素的检测有助于提高自然界发病率为2%的宫外孕的检出率，孕12周之前约8%的自然流产早期发现。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》河北省人民医院生殖遗传科张宁如果孕前没有进行过甲状腺功能检测，怀孕后最好在第一次采血时进行游离甲功四项检测。因甲状腺功能异常和胎儿出生缺陷，及自然流产的发生有相关性。早期通过激素检查已除外绝大多数宫外孕可能性的情况下，可以在孕7-8周（按30天月经周期计算）进行第一次超声检查，此次超声首先避免了漏诊宫外孕的风险，而在此之前宫外孕破裂机会很小。且如果此时没有胎心搏动，可结合激素密切观察，早期发现自然流产的发生，如果发生“胎停育”（稽留流产）及时清宫以减小对再次妊娠带来的影响。孕11-13+6周再次进行超声检测胎儿颈后透明带厚度（NT nuchal translucency）的测量，我中心常规在孕12~13+6周之间进行测量，此为最早的排畸检查。胎儿颈后透明带的厚度正常值为2.5~3.0mm以下。在孕18-24周再次进行超声检查排除畸形，多选择孕20周左右。（最重要的一次超声）在孕24-28周再次进行超声检查，称之为胎儿系统彩超，即我们通常所说四维超声或三维超声检测。孕32周再次超声检查，观察羊水变化情况及评估胎儿发育大小。分娩前再次超声检查胎位及胎盘情况。我通常推荐在孕26~28周进行首次产检即可。（于部分大城市孕妇因人口较多请结合当地情况。）孕24~28周首次产检时可以进行妊娠糖尿病筛查。（我院多在孕26~28周之间进行妊娠糖尿病筛查。）32周周后两周一次产检，36周后每周进行一次产检。 最早在孕6周左右出现早孕反应，初产妇在妊娠20周前后自觉胎动。一般孕32周开始计数胎动，妊娠32-34周胎动达到高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3-5次。若胎动每12小时＞30次为正常，小于10次提示胎儿缺氧可能。妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。孕期尽量采取左侧卧位，可以缓解对腹主动脉和下腔静脉的压迫，改善胎盘血流灌注。孕期营养补充：建议：点击此处参考我的文章 《从早孕反应谈孕期营养》发现怀孕时推荐补充叶酸及复合微量元素。我推荐爱乐维，口服至分娩甚至哺乳期同样可以使用。自孕16周常规进行铁和钙的补充。常用铁剂有多糖铁复合物或琥珀酸亚铁，如果血常规检测没有贫血可以按说明书中预防剂量使用。孕期补钙可以选用惠氏碳酸钙D3,或迪巧孕妇钙至分娩。孕期每日补充1000-1500毫克即可。我推荐这些药物是因为“实惠”。一个月补铁大概70~100元，一个月补钙大概30元。我不推荐进行孕期微量元素检测，因为微量元素检测不够准确，指导临床意义不大。孕期补充微量元素的精髓我认为是补充而不是根据微量元素的检测结果进行补充。首先我们的生活水平体内不应当存在某种营养物质的严重缺乏，而孕期作为特殊的生理时期不论体内是否存在某种维生素或微量元素的缺乏都应当给予足够补充，而微量元素检测正常值并没有区分孕期与非孕期。目前我们临床推荐孕期补充叶酸剂量为每天补充0.8毫克叶酸而不是0.4毫克叶酸。许多保健品仍在推荐每天补充0.4毫克叶酸，只是因为时过境迁，许多标准都已经改变但是这些保健品的说明书与规格不可能随便更改。爱乐维不是保健品而是药品，其中各种微量元素均按照教科书推荐补充，其中每片叶酸含量为0.8毫克。而且价格公道，便宜的药房大概卖到85元，我好像买过82元的。这个世界价格不一定和效果成正比，我们没有必要不求最好但求最贵的活着。建议购买时参考一下包装盒的剂量，有些产品包装盒会标注RDA值（孕期推荐补充值）和自己产品含量做一个对比，因为我们孕期补充标准在更新，而有些保健品已经过时却不肯退出历史的舞台，建议大家购买产品含量大于RDA的产品。尽量选择“药字号”产品而不是“健食字”号产品不论购买何种孕期补充的复合微量元素制剂，铁剂和钙剂都应当单独补充。补钙同时可以预防妊娠高血压。16周后可以常规补钙与补铁，钙制剂每天补充1000mg，孕26周后每天补充1500毫克。胎儿各器官发育离不开蛋白质的摄入。煮鸡蛋和牛奶，牛肉都是很好的蛋白质来源。氨基酸是组成蛋白质的原料，牛奶中的氨基酸丰富且易于被人体吸收。但是尤其在早孕期，牛奶高蛋白刺激胃酸的分泌可能会加重早孕反应。因此不推荐空腹喝牛奶或豆浆等高蛋白食物。饮食后不建议久坐或平躺，因为孕后胃部被抬高，不适当的体位可能导致胃酸返流从而加重早孕反应。饮食后建议站立30分钟。孕期应当少吃多餐，低盐低脂高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜。孕期注意事项：孕后早孕反应过重可以少喝些可口可乐（可以凉一些），或者姜水止吐。因孕后孕激素的作用，为了妊娠发展做准备，此时孕妇脊柱旁的韧带会变的松弛和平时行走吃力部位的改变，这时会有腰酸的不适，在躺床上的时候可以往腰部垫一个枕头以使腰部肌肉松弛缓解不适。每天早晨空腹喝一杯白开水可以缓解便秘。 孕期腹痛和阴道出血与自然流产：建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》女性怀孕后，子宫从孕前的核桃大小长到之后的大西瓜大小，因此孕期偶尔有几次腹痛都是在所难免的。这主要和孕期雌激素水平升高和HCG产生对卵巢的刺激，和盆腔充血产生的。偶尔有几下肚子疼很正常，但是这不代表会发生自然流产。因此您将腹痛或说腹部不适和怀孕联系起来就好了，但是请不要和胚胎停育联系起来。尤其是在早孕期12周前，不论是否发生胎停育在胚胎排出之前都不会感觉到腹痛。腹痛和宫外孕有一定关系，但是已经通过早期激素检查排除了绝大多数宫外孕，而宫外孕在孕8周之前发生破裂的机会很小，最后的风险已经通过孕7-8周之间的超声排除了。关于孕期腹痛的问题，孕12周之前的自然流产表现为先出血再腹痛，孕12周之后的自然流产才会表现为先腹痛再出血。早孕期自然流产（胎停育）可以导致阴道出血，但是出血不会导致自然流产。早孕期阴道出血可以是自然流产的果，但不是自然流产的因。早孕期腹痛和阴道出血，是早孕期很常见的症状，但是孕妇的心理紧张往往太过在意这两个症状。其实是没有太大必要的。我们说一下自然流产和阴道出血的关系。我们假设一下假如胚胎因为自身异常发生了停育（胎停育即是自然流产发生之前的阶段），可人类还没有发明人流术（准确的说法是清宫术），难道胚胎就永久的残留在宫腔里了？有这种可能，但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中，伴随着内膜的脱落肯定会有出血的，跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了：是因为胚胎已经停育，在自然流产排出过程中才会导致阴道出血，而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期阴道出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。但是我们在没有超声的情况下看到了什么？阴道出血然后发生了自然流产，因此无意间形成了出血和自然流产的因果联系。假如孕期阴道出血是妊娠的一个常见现象，而出血本身和自然流产没有关系。那么孕期出血后使用了保胎药，那些本来是生理现象出血的孕妇将继续妊娠，而那些本来已经胎死宫内的患者就不可避免发生自然流产，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失败的假象。因此假如您发生孕期出血而进行相关检查之后一切正常大可不必过渡担心会发生自然流产。 对未来的预测总是不可能准确的，孕期和孕前充斥着各种预测这个疾病与那个疾病的检查。有些是可以做有些没有必要做。即使做了的也不一定要因为这些预测结果阳性而过分纠结，真正会实现的往往是少数。应当少而精的去做。做多了只会迷惑我们的双眼。我们以补钙为例，人体的骨峰大概在30岁左右形成，而之后骨峰在下降。但是你骨峰形成的越高以后出现骨质疏松的年龄会越晚。对于一个怀孕的妇女孕期对钙的补充，避开对胎儿有无益处不谈，我想首先应该会延迟这个妇女以后出现骨质疏松的年龄，毕竟多产是骨质疏松的一个诱因。我们真正到了古稀之年再去补钙能吸收的就不多了。当您懂得了营养学中的这个理论，您觉得假如您去检测缺不缺钙还有意义吗？难道是不缺钙就不补吗？而这些检查本身的可靠性又如何，毕竟现在类似检查太多了。孕期也没有必要刻意的追求一些滋养品的补充。比如有人问我燕窝，我记得看过央视的一则报道，把全世界的燕窝都供应给中国市场也没有中国市场上存在的燕窝多。我们知道阿胶是好东西，但是被做成中成药后可能就会含量很少，效果就不及直接食用阿胶。用心去看世界，而不是用眼。胎儿超声：三维和四维超声只是一个收费项目而已。没有必要纠结你做过的超声是几维。刀厉害还是剑厉害，狙击枪杀伤力强还是机枪杀伤力大？我想更重要的还是在使用的人。胎儿超声最常使用到，最基本的功能还是二维。我们都是使用的超声二维扫描，四维图像是靠很多二维的扫描由计算机合成的。测量孩子的大小，以及器官结构的测量都是靠二维完成的，不可能用到三维或四维功能。目前运用三维和四维超声最后可以得到一个更感性的胎儿面部图像，这个图像可以让宝宝的父母更感性的看到胎儿是否有唇裂。只是因为非专业人士看不懂二维图像，而其实唇裂通过二维超声发现已经绰绰有余了。但是唇裂无论是否被发现都不受中国的法律保护。最后谁赢得官司就要看谁本事更大，因此中国的法律没有更好的保护患者也没有更好的保护医务人员。举个简单的例子，你去评价一步影片的好坏是看重影片是几维的还是影片的故事情节？看孩子有没有问题二维足以。只是现在很少有医院按二维去给你收费了。我们可以做三维四维超声，但是没有必要盲目追求三维和四维超声检查。 用心去感受胎儿的成长而不要用情绪去感觉胎儿。四维的诸多功能还没有被开发出来。三维和四维检查通常是在孕24~28周进行的。有的诊所在孕20周之前给孕妇做四维超声，我认为这种行为属于商业欺诈，这种行为只是用二维功能检查胎儿却套用了四维的收费价格而已。评估胎儿大小：有的孕妇一怀孕的时候就开始关注胎儿的大小，这么做是没有什么意义的。就好像您要看哪个苹果能长多大你不会在刚形成果实的时候就去评估它的大小一样。胎儿第二次骨骼发育是在孕28~35周之间，所以我们在孕32周再次超声关注胎儿大小，这时候超声检查可以发现一些胎儿骨骼性疾病。例如软骨发育不良，致死性侏儒等。其实胎儿大小的评估有时候也是有局限性的，必要时候要核实孕周。如果胎儿有骨骼性疾病导致发育迟缓，往往会随着孕周的增加发育差距进一步变大。不会因为胎儿大小小于实际孕周1周到后期还是小于实际孕周1周。第二点就是骨骼性疾病导致的骨骼发育迟缓往往四肢和头围不成比例。如果只是持续落后两周之内的发育差距胎儿大多数情况下应该是没有什么问题的。孕期致畸风险：建议：点击此处参考我的文章 《孕期用药与药物致畸》世界上很难找到对胎儿绝对没有影响的物质。而致畸是和接触有害物质的剂量有关系的，并不是接触即出现问题。例如咖啡因可以导致胎儿发育异常，但是没有听说过喝咖啡可以导致胎儿出生缺陷。许多可能存在致畸风险的物质在我们日常接触中都是安全的。通常药物在对动物胎仔进行致畸学研究时往往要使用人类使用剂量的10几倍。日常生活中没有能喝到致畸剂量的咖啡，更别说茶了。药物致畸不代表用药即致畸。比如我们抽烟喝酒可以对身体不好，但是却有这么多人抽烟喝酒。为什么？因为大家知道我今天抽烟喝酒了明天没事，司空见惯了。孕期用药可以导致胎儿畸形但是不代表孕期用药即会导致胎儿畸形。真正药物致畸的风险首先应当是限定于那些长期用药和使用特殊药物的孕妇。比如因为某些特殊疾病孕期需要长期用药的孕妇，而不应当是不知道怀孕使用了感冒药或者避孕药避孕失败的孕妇。或者使用了某些严重致畸风险的药物，这些药物首先是化疗药物。历史上最严重的反应停事件，因为抑制早孕反应的药物“反应停”的运用导致了严重的出生缺陷，美国政府才开始关注药物对胎儿潜在出生缺陷的影响，但那也只导致大概三分之一的孕妇出现胎儿出生缺陷而不是全部。我的理解是目前没有看到哪种药物可以百分之百导致胎儿出生缺陷。人类不应该去抑制早孕反应，存在既有道理，或许只是我们尚不知道其中的道理。人类主要器官发育是在孕12周之前完成，因此我认为此时胎儿发育所需的原料是最多的。此时早孕反应最重导致的母亲不能进食和呕吐，有医学常识的人会知道长期禁食会导致代谢紊乱，因此我推理早孕反应或许是打破母体自身营养物质在孕前合成与分解的平衡，调节我们自身储备营养物质的分解与代谢有关，因此没有必要用药去遏制，这属于生理现象。而孕期感冒这种病理现象我们应该要去治疗的，而不是盲目的不敢用药，如果使用药物可以避免感冒的加重岂不是件好事。因为感冒的背后是病毒感染，或许会对胎儿发育造成影响，但我在此并不建议孕期感冒的妈妈为了避免胎儿出生缺陷心生放弃妊娠的想法，因为我们无法做到下次妊娠不会感冒。应当相信上帝为了保护胎儿在母亲与胎儿之间建立的胎盘屏障，从而避免一些母体内的有害物质通过胎盘与正在发育的胎儿相接触。因为科学的发展，世人知道了80%的感冒是由病毒感染导致的，而病毒又可以导致胎儿畸形，却少有人知母体与胎儿间的胎盘屏障，到底是我们懂得更多了还是更迷信，更教条了？孕期避免药物滥用是出于保护胎儿的目的而制定的，但是国人目前用药即要放弃妊娠即违背了此原则最初制定的初衷。“但行好事，莫问前程”的诠释是“该做的检查认真去做就可以了，不要用无法预知的未来来恐吓自己，那岂不成了杞人忧天”，现在许多人越来越避讳超声检查，而越来越在意我们能不能吃这个或接触那个。从保护胎儿的角度出发，我们孕期应该少接触药物和半加工食物，或者一些食物添加剂，但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已，甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题，甚至有人问过我吃了味精会不会对孩子有影响，我在这里不是把这个当做笑话讲。有人问我孕期能吃辣椒吗，我说不知道，但是我没有听说过四川胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我孕期能喝醋吗，我说没有听说过山西省胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我能吃蒜吗？这个问题问的好，我从来没有思考过这个问题，但是美国人已经做了，并且拿出了数据，大蒜每天吃两瓣约4g即可产生药用价值，预防血栓，起到抗生素的作用，在研究中没有发现志愿者出生缺陷率增加，在动物试验中意外的发现了可以加速体内有害物质汞的代谢。最终结论是因研究数据有限尚不推荐孕妇因上述好处而孕期服用，但孕期不禁用。同样有孕期服用人参的数据，孕期食用人参可以导致胎儿体重增加，毛发加重，胎儿出生后毛发加重的现象会慢慢消失。孕妇会出现体毛加重，症状也会随分娩后逐渐恢复。没有推荐孕期刻意食用。目前医学界没有男方孕前不能吸烟与喝酒的确切定论。有国外的一份资料，我认为作者给出了很客观的评价，在男方酗酒的人群中，胎儿缺陷率是有所增高的。但最终的结论是，因为男方酗酒，他的伴侣往往是在酒吧中认识的，所以往往伴有女方酗酒。因此认为胎儿缺陷还是和女方酗酒有关，虽然数据支持而理论上并不支持男方酗酒会导致胎儿缺陷率增高，因为从理论上无法解释。在这里我说的酗酒不是偶尔喝了两口酒这么简单。我认为防辐射服只有在中国才有消费市场，如果在国外就会涉及商业欺诈被起诉了。而所谓的辐射分为电离辐射与非电离辐射。电离辐射只我们医院常用的X射线，伽马射线，目前只认为电离辐射会引起染色体的衰变，不论是否是孕妇都应当避免无谓的接触。而非电离辐射无处不在，微波炉，电磁炉，手机，冰箱，彩电，电脑、就连我们人体自身产生的红外热辐射都算是非电离辐射，这些没有医学资料认为是致畸的。当然如果你愿意少接触我不反对，但是没有必要太过在意。即使是电离辐射，孕期常规X线检查，如胸片，腹平片，甚至是腹部CT都有确凿的数据，认为辐射剂量很小，不足以达到致畸的剂量。当然这些不论时候有害的射线不论是否真正影响到我们都是尽量避免的，但是并不是在特殊情况下依然避讳进行相关检查。甚至我们的妇产科教材上已经明确指出特定情况下孕期可以使用X线观察胎儿是否存在畸形。有了教材上的依据，医务人员才更感说话。但是如果真的检查一般首选核磁（MRI）检查，因为核磁检查是没有辐射的。随着电脑数控技术的发展，这些检查所附加的辐射量都早已大大的降低了。建议：点击此处参考我的文章 《妊娠期放射线暴露与胎儿致畸风险》如果你还在担心电脑辐射对孩子不好。世界卫生组织有份资料是这样说的，迄今没有证据显示电脑辐射增加了流产率，但是从事电脑工作的孕妇流产率是增加的，主要考虑因为长时间从事电脑工作精神高度集中，导致的腰酸，劳累，流涕等感冒症状增加了流产的风险，因此在国外建议孕妇从事电脑工作者每天工作时间不超过6小时，且经常起来活动变换体位。但行好事莫问前程。这不是单纯的医学问题，而是生活的哲理，是文化。越来越多的人开始担心这个或者那个因素对胎儿以后智力的影响，我想说的是。我也很担心我即将出生的女儿是否健康。但这种担心只是偶尔且转瞬即逝的。可能在一个信仰缺失而科学迅速发展的社会越来越多的人开始关注智力而不是智慧。也许是人心本惰，祈求上天给我们智力比我们自己去挖掘智慧更容易。智力别说孕期了就是生下来也很难评估。与其你无谓的担心孩子以后智力会出现问题倒不如想一想日后如何挖掘培养孩子的智慧。想想那个最强大脑节目中那个算数学比计算机还快的傻子。人类的大脑只有10~20%在得以使用，而你我的大脑未必使用了10%。胎儿出现问题对每个人来说都是一个很可怕的事情，但是没有任何依据下担心孩子出现问题就不是可怕而是可悲。把一些无解的答案抛给医务人员，又恰巧碰到了一些没有文采的医务人员。而在医生的眼里这是麻烦与风险转嫁。最终你就会被推来推去，直到越来越多的人建议你放弃这个孩子，以避免你把这种纠结情绪扩散以及风险的转嫁。 建议：点击此处参考我的文章 《被“神话”的孕前检查》建议：点击此处参考我的文章 《如何解读产前筛查高风险》建议：点击此处参考我的文章 《Down综合征和年龄相关的发病风险》建议：点击此处参考我的文章 《活产婴儿中常见的染色体异常的发生率》建议：点击此处参考我的文章 《产前筛查VS无创静脉血产前检测（附华大医学版检测资质）》建议：点击此处参考我的文章 《为什么要做无创DNA产前筛查》建议：点击此处参考我的文章 《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》
张宁 2018-11-26阅读量5.2万
病请描述： 我们使用黄体酮保胎时需要注意什么样的一些细节，以及具体的过程是什么样子的呢？ 当您使用黄体酮肌注保胎时需注意，用药时最好每天固定一个时间。这个时间最好是上午。每天和前一天注射时间相差应控制在两个小时之内。用药7~10天后根据您的时间安排可以来医院复查激素水平，根据您的结果调整用药剂量。为保证激素水平的评估效果，采血当天先不要进行黄体酮肌注，当采血完毕后按原剂量肌注，当天下午激素结果出来后我们再根据您的结果进行下次黄体酮注射剂量的调整。河北省人民医院生殖遗传科张宁当您使用20mg以上黄体酮肌注保胎时，一般不建议直接停药，需要逐渐减量停药。以免因为血液中孕激素水平出现较大波动，而引起阴道出血，给您增加不必要的心理负担。因此建议在出来结果之前始终按原剂量肌注，只有出来结果后再进行剂量的调整。 人类使用黄体酮注射液保胎已有上百年的历史。孕期使用安全可靠。黄体酮注射液与人体自身产生的孕激素结构相同。用药后孕激素水平会升高，但是这并不代表您自身产生的激素水平已经恢复到正常。而是用药后补充的结果。我们会根据您激素增长的情况逐步减药直到您自身能够产生稳定充裕的孕激素为止。一般最晚到孕11周前后胎盘功能建立，人体自身就会产生稳定充足的孕激素。 目前临床常用的孕激素制剂有，黄体酮注射液，黄体酮胶丸，黄体酮胶囊，黄体酮软胶囊，地屈孕酮片。这些孕激素制剂都是孕期可以安全使用的。一般我个人建议孕期地屈孕酮和黄体酮注射液结合保胎。其中黄体酮注射液效果最好，也最廉价。一支价格0.67元。缺点就是每天挨一针。黄体酮胶囊，黄体酮软胶囊，黄体酮胶丸属于同类，都是微粒化的黄体酮，它们的成分和肌注的黄体酮没有什么区别，价格较高，一天的成本往往要10几块钱，吸收效果不及黄体酮注射液，每天最大用量不建议超过300mg，这个剂量约等效于黄体酮注射液30mg的剂量。而相当一部分患者需要补充黄体酮注射液的剂量在40~60mg，因此限制了这些药物的应用。地屈孕酮片，同样一天的成本在13元，虽然昂贵但是它的成分和天然的孕激素不同，被称之为逆转录孕酮。是天然黄体酮经过紫外线照射的特殊工艺制成。目前的资料显示地屈孕酮在保胎方面的效果优于天然黄体酮。因此我选择了一个便宜的黄体酮注射液和一个价格较高，但是效果良好的药物配伍。换句通俗易懂的话说，有些方案选择黄体酮注射液+黄体酮胶丸配伍，其实用来用去只用了一种药物。黄体酮注射液+地屈孕酮片相当于同样的花费却用了两种药物保胎。现在越来越多的妇女，孕期都曾接受过黄体酮保胎。那么我们为什么要用黄体酮保胎呢？或者什么样的情况需要保胎呢？ 孕激素保胎治疗适合于黄体功能不足，先兆流产，曾经有过自然流产史，珍贵儿，高龄孕妇，多囊卵巢综合症妊娠的妇女。 女性怀孕后由黄体开始分泌雌孕激素，来维持胚胎发育。过去认为“在8~11周是黄体开始萎缩胎盘功能开始建立的过渡时期，这时有可能会造成孕酮水平的波动。”但是目前学术界已经不再使用类似的说法，从孕8周后内膜就开始产生少量的孕酮，孕10周胎盘前体开始建立，有一些激进的医生保胎用到孕10周即停药，而有些医生延续了之前的一些用药习惯用药到孕12~13周停药。我的建议是具体情况具体分析，要对孕妇的年龄，既往妊娠史，以及HCG，早孕期雌激素的水平进行综合评估。之所以有黄体胎盘功能交替导致自然流产的类似说法，是因为人类一路走来能看到的只是表象，因为人类最常见的两种非整倍体异常导致的自然流产22-三体，16-三体通常发生于有胎心之后的8~10周之间，因为以前我们不能检查胚胎染色体于是就推理是因为黄体和胎盘功能交替导致的孕激素断档，从而造成的胚胎停育。雌孕激素低可以导致胚胎停育，胚胎停育后雌孕激素也会出现生理性的下降，所以在刚怀孕的时候进行雌孕激素水平的评估更有意义。我们诊断胚胎停育永远是在胚胎停育之后，因此也不能因为最后出现了胚胎停育而回顾之前的一次孕激素水平出现下降就认为是因为这次下降导致的胚胎停育，而有可能是因为之前已经因为胚胎自身发育异常导致了胚胎停育，从而造成雌孕激素生理性下降。胚胎停育后的雌孕激素生理性下降有利于胚胎自然排出，在清宫术出现之前人类一直是如此繁衍的，当发生自然流产之后，宫腔内的残留组织没有完全排出却发生了宫口的闭合视为稽留流产，此时可以行清宫术。清宫术应当是限制级使用的医疗技术而非目前如此普遍性使用的医疗技术。但是一个妇女如果孕期孕激素水平低，并不代表一定会发生流产，只是流产的几率会增加。有可能不用药不管她一直也没事。那么我们这么做有意义吗？学术界一直有这样的分歧。因为不同医院使用的检验设备的不同，不同孕妇个体之间的差异，却统统套用一个正常值范围显然是不合理的。限制了通过孕激素检测预测是否会发生自然流产的临床意义。黄体在排卵后妊娠后产生雌孕激素，而世人片面的值评估孕激素忽略早孕期雌激素检测是不合理的，如果在早孕期雌孕激素同时降低要比单纯孕激素降低更有意义。如果早孕期雌孕激素同时处于低水平，例如雌激素小于200pg/ml是一定要给予补充的。 首先阐明我是主张用黄体酮保胎的。我们这个年代所有的生活成本都在提高，这里边有金钱成本和时间成本。也许我们在很多时候忽略了时间成本。如果一个妇女发生了一次自然流产，虽然在医学界这可以认为是很正常的自然现象，但是她需要面临生活和工作中很多方面的问题。比如身体的恢复，半年后再次怀孕，不必要的心理负担，以及对工作和学习上的影响。我觉得对某些群体的人来讲，这几年正是工作事业上很重要的几年。还有人们现在要孩子的年龄偏大。在过去，WHO的标准是三次及三次以上的流产称之为习惯性流产，建议系统检查流产的原因。而现在因为人们的生育年龄已经后移，因此WHO规定将两次及两次以上的流产，称之为复发性流产，建议系统检查流产的原因。 如果曾经有过自然流产史，尤其是两次以上的自然流产史。再次妊娠时流产的风险也会增加，因此也建议黄体酮保胎。珍贵儿指的是夫妇怀孕很困难，大部分是由试管婴儿，人工授精助孕后怀孕的妇女。因为怀孕的成本大大的增高了，比如做试管婴儿需要请一个月左右的假，人工授精可能要连着做两三个月才能成功，因此也建议保胎来降低流产的风险。对于年龄大于35岁的妇女尤其是37岁以上的妇女，卵巢功能往往伴有不同程度下降，如果发生流产，有可能会面临以后无法再次怀孕的可能，或者需要增加怀孕的金钱成本和时间成本，因此也我个人也建议采用激进一点的态度，根据孕激素水平适当使用黄体酮保胎。多囊卵巢综合症的患者怀孕的成本会高，而且多囊卵巢综合症的患者往往因卵子质量下降会合并黄体功能不足，因此医学界也是建议常规保胎的。 大多数妇女孕期都会有或多或少的腹部不适，这与情绪紧张和盆腔充血相关。不能确定胎儿是否健康。情绪紧张和低社会经济状况会加重早孕反应。因此建议孕妇放松心态是最好的选择。胎儿是否正常发育需要根据激素水平和超声的情况决定。请参考我的另一篇文章《早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》其中对孕激素检测的意义与弊端，以及数种常用黄体酮类药物给药方式，给药剂量与给药效果的分析。谢谢。
张宁 2018-11-26阅读量3.1万
病请描述：药物分为很多种，有致畸性的一类和无致畸性的一类。因此没有必要盲目的担心所有的药物都有致畸效应。绝大多数药物孕期使用都是安全的，即使有致畸性的药物在孕期短期使用也是相对安全的。河北省人民医院生殖遗传科张宁大多数有药物致畸风险的药物只有在超过人类常规使用剂量数倍时才有致畸可能，但是在常规剂量下使用却是安全的。因为个体差异，即使用了有致畸风险的药物也不一定会对胎儿造成出生缺陷。反而虽然只有极少数人会导致出生缺陷，如果能证实这种出生缺陷和药物有关系，则会提示这个药物有致畸效应而孕期禁用。但其实胎儿真正受到影响的可能性却是极小的，这个极小的风险可能是千分之一，万分之一。因为可能的致畸性存在所以建议孕期禁用，但是因为致畸性极小而不建议孕期不经意使用后而盲目的放弃妊娠。中成药更像是食品与保健品，因为绝大多数中成药连其是否有药效都没有被证实，目前没有发现某种中成药存在致畸效应。政府没有强制中成药证明其药效也没有强制其明确有无致畸风险。所以这些中成药在其它国家禁止销售。 在有致畸风险的药物中，去评估药物的具体致畸风险应当建立如下的逻辑思维。孕期用药的致畸风险好比吸烟导致肺癌的风险。我们都知道吸烟可以导致肺癌，但是这里所指的吸烟是长期吸烟而不是曾经吸过几支烟。医学上最常用的计算患者吸烟和肺癌之间关系的公式是：每天吸烟天数×吸烟年数=400支年时吸烟才和肺癌有相关性。例如每天吸烟10支×吸 烟40年=400支年；例如每天吸烟20支×吸烟20年=400支年。只有达到400支年时患者才是肺癌发生的高危人群。也就是说每天吸烟的支数只有累积到一定的程度才和肺癌有一定的关系。而不是偶尔吸烟就会导致肺癌。如果一个人仅仅抽过几天的烟我们根本不考虑致癌风险那么一个女人孕后用了短短几天的药也没有评估致畸风险的价值。由此推理孕期用药如果药物作为一种不良因子产生致畸效应也是需要达到一定程度才会产生致畸效应。这个程度就是胚胎接触药物的总剂量，这个总剂量才是致畸的必须条件，其中应当包含单次使用剂量以及给药持续时间。其中最重要的条件就是时间，持续用药将对胚胎发育产生持续的干扰，干扰的时间越长对胎儿的影响风险越大。其次就是单次给药剂量，同样一种药品不同的使用剂量将达到不同的效果，超大剂量用药任何药物都有可能变成毒药，不仅是致畸且对母体将构成威胁。最后才是考虑药物的种类。而我们目前临床上进行的致畸风险评估只是针对药物的种类进行评估而忽视了持续使用药物的时间。致畸风险=具体药物自身性质×胚胎总体接触剂量胚胎总体接触剂量=用药方式×单次用药剂量×持续用药时间（用药持续时间越短越没有评估的意义。）如此逻辑是因为：就像药物治病一样，首先这个药物属性能治病，其次只有达到一定的剂量并持续一段时间才有可能有治病的作用，并没有金庸小说中“九花玉露丸”般立竿见影的功效。论证“孕期偶尔用药”不应当常规进行孕期致畸风险评估。我们在用孕期长期使用药物的致畸风险数据去评估孕期偶尔、短期用药的致畸风险。在用超常规剂量用药的致畸风险数据评估常规剂量用药的致畸风险。胚胎总体接触剂量=单次用药剂量×持续用药时间（胚胎接触总剂量和持续时间成正比）偶尔用药不应当常规做为孕期致畸风险评估的对象。因为药物的致畸风险数据多源自动物实验，药物的致畸性往往很小，人类为了发现类似的风险通常是在动物实验中首先要放大类似的风险。也就是超人类常规使用剂量数倍并且在整个孕期持续用药而对药物的致畸风险进行致畸风险评估。把药当毒药用，吃馒头还能撑死人呢何况是药？因此如果因为偶尔用药也套用动物实验中的致畸数据，就是在用一个“放大了的风险”去进行评估。而孕期偶尔用药，因为胚胎接触到的总体剂量很小，即使药物有致畸性也未必能对胚胎产生伤害，这种情况本身面临的致畸风险就是较药物本身的致畸风险更小。换句话说我们就是在用一个放大的致畸风险对一个缩小的致畸可能进行评估。因此对孕期偶尔用药进行风险评估是不可能的。妄自去评估也是不理性的。即使有些大夫给出了风险评估数据也是缺乏逻辑性，因缺少依据而是片面的，不够客观的。我们最常使用的FDA分类是根据药物是否具有明确的致畸风险而进行的分类，而没有考虑到不同用药剂量和不同的持续时间所体现出来的风险差别，因此无法客观的对孕期短期用药的致畸风险进行合理评估。而药厂的说明书大多也是根据FDA分类进行的相关风险提示，因此也无法合理的对孕期短期用药提供致畸风险的评估依据。一个有明确致畸风险的药物不经意间在孕期使用了，胎儿绝大多数情况下也是不会受到影响的，只是我们无法保证胎儿不会受到影响而已。例如甲硝唑其实是很安全的药物，只是部分研究发现这个药物可以导致唇腭裂的发生率升高，但是导致升高的发生率仅仅是3/100,000。而其它研究没有发现类似的作用。在老鼠实验中给予人类使用剂量的5倍没有发现致畸效应，但是给老鼠腹腔给药发现部分胎鼠死亡，这就是甲硝唑孕期禁用的原因。十万分之三的致唇腭裂风险，很难说发现这个可能性的作者是在造福人类还是在作孽。即使因为药物对人类造成了潜在致畸风险的可能，但其实相对于自然界近乎7%的出生缺陷风险而言孕妇所面临的不明确或者说只是有可能增加的风险我认为是可以忽略的。只是一个孕妇在没有用药的时候不会去担心这7%的缺陷风险。因为药物致畸不仅涉及妇产科专业的知识还涉及药理毒理学的知识。而目前药物致畸的风险全面交个以手术擅长的妇产科医生去做，彰显了我国母胎医学的落后现状。而一个妇产科医生的一天门诊时间是没有时间去帮助孕妇分辨致畸风险的，彰显了我国医疗服务的落后。一个医生是没有权利因为孕期用药而建议孕妇放弃妊娠的。但是医生又没有太多的时间去和这些焦虑的孕妇去纠缠。其实孕期用药的背后隐藏着深层次的医患矛盾。假如你是医生我教给你给患者这么说：“即使药物有致畸的风险也往往是很小的，因为个体用药持续时间，不同剂量，不同孕周以及个体差异的存在，我们没有办法给出具体的风险数据，但却是小概率事件。大多数的情况下孩子是没有问题的，即使你不用药同时也在面临约为7%出生缺陷的风险，为了你的孩子你应该多承担一点微不足道的药物致畸的风险”。我认为这才是最负责任的解释。患者经常会说：万一孩子生出来有问题怎么办？我说：那就承担这种风险，为了那“万分之9999”孩子没有出问题的可能。其实你的孩子岂止“万一”会出问题，许多人没有生育风险的概念，如果从怀孕算起，那你能得到一个健康宝宝的几率只有80%左右。2%的宫外孕发生风险，15%的孕期流产风险，5~6%的出生缺陷风险，单说先天愚型唐氏儿的发生率就不止“万一”，而是1/700，先天性心脏病发生率8/1000，唇腭裂风险1/1000。而这些风险绝大多数都没有家族史。即使胎儿出生时是健康的，还有儿童期恶性肿瘤的风,1/1500，交通意外风险不祥。人类还没有资格对孕期用药的风险进行评估，尤其是用药持续时间越短越没有评估的必要。我认为在绝大多数的情况下对胎儿最负责任的决定就是继续妊娠。人脑是善于联想的，医学中的许多概念都在被过度的使用，过渡使用的不仅仅是医生还有患者。例如孕期胚胎停育后母体将其排出体外的过程中会表现为阴道出血，我们称之为先兆流产，但是现在所有孕期出血即使胚胎存活还是担心是先兆流产，还是担心这种出血会导致流产。因为少数药物具有致畸效应就开始因为药物两个字而延伸概念担心所有药物都有致畸性，延伸到男方用药的致畸风险，这些所谓的致畸风险被臆测出来之后人类还无法客观的证明其不存在。如果这个药物加上“保胎”二字许多人就会欣然使用。如“保胎灵，固肾安胎，孕康”，这些连动物妊娠期实验的基本致畸数据都没有却不会被人们怀疑有致畸风险而欣然接受。我不禁的感叹，到底人们在担心药物的致畸风险还是担心的只是一个概念？甚至没有人知道这到底是怎么样的一个风险时就已经把孩子做掉了。如果你在乎的不是一个药物致畸的概念而是到底药物会不会致畸应该有一定的逻辑性分析，而不是在一个药物没有发现明确的致畸风险后依然担心。担心药物致畸所带来的伤害比药物本身的致畸性更可怕。例如早孕期接触放射线有可能增加儿童期恶性肿瘤的发生风险，但是增加的风险只是3/1500，难道为了逃避责任就要让1490个孩子陪葬吗？虽然没有人愿意让自己的孩子出现问题，但是这是人类繁衍不可避免的问题，即使孩子生下来健康，我不知道中国每年交通意外的死亡率是多少？99%的出生缺陷都是和父母遗传物质交融时候的改变有关系，这种改变保证了人类的进化但是也不可避免的带来了出生缺陷，种族的演进不可避免的要付出牺牲。只有1%的出生缺陷是和环境还有孕期用药可能有关。但是所有的人都在担心这1%的出生缺陷，因为是可以避免的。孕期用药风险评估需要选择特定的情况进行评估而不是广泛性的随意评估？我认为孕期用药应当建立在针对特定情况，特定药品针对特定范围而进行的风险评估。这个特定的情况应当设定一个时间段，而不是偶尔或数日的用药。孕期用药不应当将男方用药置于风险评估范围。孕前用药风险评估只设定于特定的药品针对特定的范围而不是所有的药品进行漫无边际的臆测，例如孕期用药对于胎儿智力的影响。药物有可能对胎儿的智力造成影响，我们没有必要担心所有药物都对胎儿的智力产生影响。这种担心同样应当局限于特定的条件下。什么样的药物需要担心对智力的影响？那就是这个药物首先有可能对母亲的行为和智力产生影响的药物。目前学术界所研究对胎儿日后智力和行为的药物主要集中在精神类药物方面，例如母体因为有精神方面的疾患而需要孕期长期使用的药物。这种特定的场景才有担心的必要，这样才有可能建立起逻辑关系。而这个概念和因果联系被知识不够深入的妇科医生和不明真相的患者扩大到对所有药物都有类似担心是不理性的。又例如氨基糖甙类抗生素（庆大霉素）对耳聋的影响，庆大霉素的确可以导致儿童耳聋，导致成年人耳聋，在目前世界范围内没有数据显示可以导致胎儿耳聋的情况下，许多医患又开始臆测庆大霉素是否可以导致胎儿耳聋。首先至今没有庆大霉素导致胎儿耳聋的报道，其次母体用药后体液系统就会将药物稀释到低浓度，最重要的一点是胚胎还没有形成耳朵怎么会导致耳朵受到损伤？孕期用药的致畸风险筛查应当局限于结构性的异常而不能轻易的臆测功能性的异常。结构性的异常通过孕期逐级超声检查即可完成。许多人因为孕期用药陷入了“绝对”的思维，要想证明孩子是否绝对没有受到药物的影响，这根本是不可能的，因为世界上没有绝对的事情。即使孕期长时间用了有致畸风险的药物孩子也不是绝对有问题。例如甲亢患者孕期使用的丙硫氧嘧啶，虽然证实这个药物有致畸风险我们也是推荐孕期使用的，因为如果不用甲亢本身对妊娠的危害可能更严重。又例如抗癫痫药可以干扰叶酸的代谢增加神经管缺陷的致畸风险，但是我们依然孕期去使用类似的药物，因为癫痫病人如果不使用抗癫痫药所发生的危害可能是更大的，而孕期我们使用超常规4mg叶酸剂量去规避这种风险。这些孕期需要长期用药的群体都有勇气去承担致畸的风险更何况那些孕期仅仅数日短期用药的群体。其实我们很多时候担心的是药物的潜在风险，也就是未知风险，明确药物有致畸风险的可能是出于“母胎保护原则”要让我们孕期以谨慎的原则尽量规避不必要的用药。但是用药之后就要把孩子做掉，逃避责任，就违反了“有利于母胎”的最终目的。而现在不仅是孕妇在逃避责任，医生，药厂都在逃避责任。尤其是国产药厂的说明书总是夸大风险，强调风险不足以用于评估致畸风险，即使是没有发现致畸风险的药物说明书也在标准孕期禁用。甚至政府在这方面也没有意识到自己有应尽的责任。在一个医疗体制健全的国家，药物致畸风险的咨询与评估是由特定的专业人员给予的，而且是政府提供的权威公共平台，经过网络和电话进行沟通。而非像我国这样随便找一个县医院，市级医院，省级医院，北京知名医院的妇产科大夫进行咨询，因为这些大夫可能擅长手术或其它疾病的诊治而不擅长对药物致畸风险进行评估。而缺少个体化详尽的分析。英国：国家畸形学信息服务（NTIS），电话0191 2321525欧洲：欧洲畸形学信息服务（ENTIS）加拿大：母亲风险计划，电话：（416）8136780美国：OTIS（畸形学信息服务组织）,电话：（866）6266847………………人类懂得的太少，没有资格盲目的臆测孩子的未来是否健康。如果你觉得一个人因为抽过两根烟而担心自己患肺癌可笑那么一个女人怀孕后吃了两天药而担心有致畸风险把孩子做掉是一样的可笑。而我们因为孕期“短期用药”一本正经的进行致畸风险评估也更是可笑。可笑到想哭，可笑到可悲。医务人员没有资格在没有发现胎儿结构性异常时轻易的决定一个无辜胎儿的去留。谨以此文献礼国庆节。《中庸》子曰：舜其大知也与！舜好问而好察迩言，隐恶而扬善，执其两端，用其中于民，其斯以为舜乎！科普药物致畸风险，进行药物致畸风险分类的初衷是为了规避不必要的用药，如果孕期需要使用的时候尽量选择安全的药物使用，而非用于用药后预测胎儿是否健康。是为执其两端，取其中于民。
张宁 2018-11-26阅读量8692
病请描述：这篇文章我想说的是，目前针对“自然流产”病史的妇女我们医疗界检查的项目太多了。乱花渐欲迷人眼，浅草才能没马蹄。这些检查带给我们这些被自然流产伤害过的妇女“不是解惑”，更多的可能是“迷惑”。因为所谓医学检测没有一个检查是绝对精确的，大多数情况下是相当不准确的。我们做的检查越多，摆在你面前的报告越多，只是你看到的越多，而这些你所看到的不一定是真正有意义的东西。如果再因为这些检测的不准确性，不规范性，以及误差从而让你误以为是这方面的问题。河北省人民医院生殖遗传科张宁对于反复自然流产的夫妇，我想劝你们少做点检查怎么这么难？天天有许多人逼着我给他们开精液检查的报告单。说不清，道不明的钻牛角尖。我真的不知道病该怎么看了。我把第八版妇产科教材中关于自然流产的章节用扫描仪扫描了，做成PDF上传到文章中，你在看的时候可能PDF打开比较慢，请耐心等待一下。你可以点击PDF对话框里边调节大小旁边的那个方框，改成全屏模式观看，阅读效果会比较好。请大家留意一下我用红笔标注的部分。 在这里我想告诉大家的是：在医学的诊断中没有“胎停育”，胎停育是超声的描述而不是医生应该给予的诊断。胎停育其实没有什么特殊，就是自然流产，是自然流产中的一种，我们专业的诊断应该是“稽留流产”，就是流产了胚胎还有自然排出来的时候，而这时你做超声发现了。发生了一次自然流产称之为“偶发性流产”，发生了两次及以上自然流产称之为“复发性流产”。过去发生3次及以上自然流产称之为“习惯性流产”。目前复发性流产的诊断用语已经代替习惯性流产。但不论是复发性流产还是习惯性流产都有可能只是一个偶然受精卵形成错误造成的。不一定母亲或者父亲本身有问题，只是流产次数越多这种由偶然受精卵形成错误导致的自然流产的可能性越小。所以一般建议流产2次及以上再进行系统检查。但是我认为假如是自然流产一次的话，最好能把最主要的甲功四项和泌乳素检查一下。尤其是甲状腺功能和自然流产的关系是比较明确的。但是我同样不建议检查太多。自然流产最常见的原因是胚胎自身异常，发生一次自然流产有60%的原因可能是因为胚胎自身发育异常导致的，在其它一些文献中这个比例甚至报道的更高。而这个原因往往是我们没有去检测的项目，因为这个检测对技术要求难度高，且检测费用不菲，往往要上千元，以目前的国情很难普及。而且也不能预防再次不会发生类似问题。只是作为一个病因学诊断，只能证实这次流产是一次偶然或者说意外事件。所以很多患者不愿意去检测这个。我认为这是一个非常有意义的检测，但是很多人给我的感觉就像去菜市场买菜，这个价格有点贵了我还是做便宜的吧。的确不是一定要做这么贵的检测，问题是我不推荐你做那么多便宜的检测。因为许多虽然便宜却不靠谱的检查会对你产生误导。在从我看到过的第五版到第八版妇产科教材中（以第八版妇产科教材为证）。关于自然流产的章节中，五个版本均对“抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体，抗HCG抗体，抗胚胎抗体，抗滋养细胞抗体，抗透明带抗体”只字未提。可是有多少人做过这个检查。有多少人因为害怕这些抗体阳性一遍遍的用药。这些抗体是医学发展过程中产生的糟粕，早就已经淘汰了。只是目前医院开展项目容易淘汰项目难。但是我希望更少的人去做“冤大头”。去读读历史也许对你对这些检测能有更深入的了解。建议：点击此处参考我的文章 《生殖抗体检测》在第八版妇产科教材中提到了精子和自然流产的关系，我在这里解释一下。文中只是提示精子携带染色体异常和自然流产有关系，但是这并不代表你去查精液就有意义。精液是由精子构成的，最后卵子和精子是1对1的完成授精。你去查精液是查的这些精子整体的情况，比如死精子和活精子的比例，来评估男性生育力状况的。而不是查你授精的那个精子个体的情况。书中没有推荐你查精液。只是从科研的角度讲有可能是因为精子携带了异常的遗传物质导致受精卵胚胎出现问题，从而导致自然流产的发生。但这就是偶然的事情，是没有办法避免或者通过药物预防的，即使做人工授精和试管婴儿也是没有用的。还有一个困扰大家的问题，就是精子畸形率的问题。我敢和大家肯定的说精子畸形率和自然流产没有关系。书上写没有确切的依据和自然流产有关系，这不代表这个指标目前有争议，有可能有关系，我觉得这么写的太委婉了。是畸形精子肯定和自然流产没有关系。精子和自然流产有关不代表精液检查能查出来这种关系，明白吗？同时书中也没有提到所谓的精子DNA损伤率检测。建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS精子DNA碎片率》精子畸形对自然流产夫妇的误导罄竹难书，我现在收集文献资料，为了有说服力同样会扫描给大家看，给我点时间，以后会给大家做详细解释。书中已经没有再提及使用强的松，绒促性素之类的药物用于保胎了。但是这么多年在临床上的应用，还有许多患者的现身说法，不是想不用了就能刹住车的。书中所说提及了低分子肝素和阿司匹林用于保胎，但这只限于特殊的患者，而不是全部。是有凝血疾病史的患者，而不是有过自然流产凝血指标检测有异常的患者。再此声明，即使是阿司匹林和低分子肝素用于保胎目前也是有争议的。而且我非常反对现在滥用肝素保胎。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》 建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》书中有几个部分讲了孕期出血和腹痛的关系建议大家好好看看。我的理解是在孕12周之前发生的流产是先出血再腹痛。而不是先腹痛再出血。有过自然流产史的孕妇对这种早期孕的腹痛非常的敏感。生怕又出现问题。我想您看完后不要再纠结的把早孕期腹痛和自然流产联系在一起，早孕期的腹痛之和宫外孕有一定的关系。但即使是宫外孕在早期也不一定会有腹痛。如果你超声或者激素检查已经除外了宫外孕的可能性就没有必要因为这些早孕期的腹痛而过度担忧。早期孕腹痛很常见。我有一点要强调一下，孕12周之前发生的流产是先出血再腹痛，但是这不代表着发生出血就会自然流产，或者说是因为出血导致了自然流产的发生。孕期少量出血也是妊娠本身很常见的一个症状。孕期出血不是自然流产的因，而是自然流产的果。只不过出血较腹痛先表现出来而已。目前书中提及孕期阴道出血被称之为“先兆流产”，我认为这个概念本身就是错误的，因为它没有规定流血的多少，而一概将出血就是要流产的概念联系起来，这显然是没有逻辑关系的。孕期流血绝大多数源自内膜，假如是息肉引起的出血也是先兆流产？建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》书中提到了“封闭因子”，但不是“封闭抗体”。我们可以简单的理解为“封闭因子”是一种“定量”的检测，“封闭抗体”是一种“定性”的检测。封闭抗体的检测更笼统，不够精确，因此对于封闭抗体我给的建议是可以做为“免疫治疗前后，产生免疫抑制效果的对照指标”而不是“是否需要进行免疫治疗的病因学诊断指标。”在普通人群中能检测出封闭抗体的女性很少，即使是孕12周的妇女，也只有很少的能够检测出封闭抗体。因此，显然封闭抗体不能做为是否需要进行免疫治疗的病因学诊断指标。即使是发生了两次自然流产均是胚胎自身异常原因导致的也大有人在。按书中给出的数字来演绎：“一次自然流产有60%的可能性是因为胚胎自身异常导致，那两次自然流产是不是有至少36%的可能性是因为胚胎自身异常导致的呢？三次自然流产还有20%的可能性都是由胚胎自然自身异常导致的。”这不就是一个很简单的乘法吗？只是我们平时很少去演绎而已。鉴于胚胎自身异常属于流产最常见的原因，过去医学界一般建议发生过三次自然流产的妇女，称之为习惯性流产，再进行系统检查。因人类生育年龄后移，三次自然流产之后许多患者将面临不孕的问题，因此目前将诊治标准修改为发生过两次及两次以上的妇女称之为“复发性流产”而建议进行系统检查。标准的修改是要我们更积极的面对反复流产的发生，但并不意味两次自然流产之后，医生给您诊断为“复发性流产”就说明您一定有问题，是“病人”，一定要查出来原因。相反这种情况下至少有30%的人群是没有任何问题的。我在这里讲明一点，为什么是多次自然流产的夫妇进行系统检查而不是一次。就是考虑到医学检测本身的不准确性。流产次数越多理论上讲都是因为胚胎因素导致自然流产的可能性越小。母亲有问题的可能性越大，将需要检测的人群进一步缩小，这样在有病史的人群中去检测，才能减少这些不准确的医学检测对广大患者的误诊率。但是现在许多患者的想法是相反的，但是是可以理解的。检查一下没事就放心了，万一有问题怎么办？但是您不应该检查那么多，这就是我不建议您检查那么多的原因，尽量少，捡最主要的去检测。目前我推荐患者进行检测的种类有，双方染色体。女方：监测排卵，排卵后5-7天进行黄体功能检测，进行血雌二醇，孕酮，泌乳素，甲功四项检测。抗心磷脂抗体，血浆D-二聚体检测。如果不伴有一年以上不怀孕的特殊病史，强烈反对男方查精液。建议：点击此处参考我的文章 《性激素检测的认识误区》 建议：点击此处参考我的文章 《“高泌乳素血症”与“不孕症”和“自然流产”》我反对大家滥做检查的原因不是为了让大家省钱，而是这些检测干扰大家的视线。因为对自然流产的畏惧，假如这些指标出现一点点的异常都会让您不寒而栗，诚惶诚恐，是不是您自己知道。在医学的发展史上有很多的“糟粕”，但是有些东西虽然错误不可能一下消失。因为医生的水平不同，中国的医疗事业地区间差异也很大。我比你们知道这些“糟粕”有多么的能恶心到你们，如果你们不看，不知道，就不会觉得恶心。可是不让你看，你非看以满足你的好奇心，我怕你看完睡不着觉。这就是我写这篇文章的目的。
张宁 2018-11-26阅读量3.6万
病请描述：患者提问：疾病:先兆性流产病情描述:末次月经：5月14日。停经44天有少量出血三次（咖啡色）您好！请问我可以减少药的剂量吗？或者是只打针？希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议所就诊医院科室:上海第一妇幼保健院 妇科用药情况:服用说明:6月25日:黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒河北省人民医院生殖遗传科张宁7月2日:持续还有出血，继续黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒+黄体酮针剂20gm每天一次，（加针剂我问医生有没有必要才加的）。针剂打完两天就没有出血.7月8日:继续黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒+黄体酮针剂20gm每天一次（开了10天的）至今每次打完针剂就犯困想睡觉，全身无力，现在已经没有出血可以减少药的剂量吗？今天怀孕整整两个月！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：事情也许和你认识的有些不同。在我眼里事情是另外一个样子的。首先我认为这个世界上就没有先兆流产这个概念。我认为医生可以看病，但是不应该去预测是否会发生流产。孕期出血本来就是怀孕后很常见的一个现象。胚胎出现问题会导致出血，正常妊娠也可以出现出血。胚胎出现问题时发生出血，是因为胚胎出现停育在前，母体自我保护将胚胎排出，所以这个过程中会有出血，而且在胚胎排出的过程中会有腹痛。此时，胚胎出现停育是出血的因，而出血是胚胎停育的果，这是妊娠出问题的情况。而另一种胚胎发育正常合并的出血我们没有必要特殊处理，就像所有出血一样，血会自己止住的。因为你现在有胎心，证实当时胚胎没有停育，所以你属于这种正常的孕期出血。血是鲜红色的，当血不出后，尤其是少量出血的情况下，你就不会发现有出血，这些出血寄存在宫腔里。当你活动过多的时候，这些血会慢慢的流出来，因为是体内的积血，所以往往是褐色的，而不是鲜红色的。这种情况我们什么也不处理过几天积血排完也就不再有了。而你当时检查发现孕酮低，以为是孕酮低导致的出血，而孕酮低又和自然流产有关系。你就误以为是孕酮低快导致你胚胎停育了，已经开始阴道出血了，又被科普告知“先兆流产”的概念，所以理所应当的害怕会出现问题。然后开始用黄体酮保胎，过了几天血自己停了，你却以为是因为黄体酮起效了，所以血不出了。把黄体酮当做了和保胎灵当做了特效药，认为自己用这些药是完全复合逻辑的。这里边的脑筋急转弯太多，连我自己也蒙在鼓里好多年。更何况是你们，经历过一两次怀孕精神高度紧张的孕期妇女。黄体酮针剂不会影响你头晕，导致你头晕的应该是黄体酮胶囊，保胎灵吃了可能会恶心。如果让我跟你说这三个药物里边效果最好的是黄体酮针剂。但是很多患者不相信另外两个药物可以不用。其实你想想，这三个药物里边哪个药物最贵，哪个药物最便宜？相差有多大？黄体酮针剂几毛钱的药物。如果其它两个几百块钱的药物效果好为什么还要用几毛钱的药物？范伟说，不求最好，但求最贵。像保胎灵这样，名字暗示效果的药物我从来不用。我建议你先把黄体酮胶囊和保胎灵停药，然后肌注3天黄体酮注射液，然后停药，观察。孕激素是一个检测值，这个检测值有不可靠性，医学上如果关注对比一个值增长的情况要比单纯评估一个数值的高低更有意义。孕酮我们只是看这个激素水平的高低，就容易受到测量不准确的误差影响。这里边同样有一个脑筋急转弯，孕激素保胎有效但是孕激素检测不可靠，所以参考孕激素的结果进行保胎就变得不可靠了。我们无法根据孕激素结果准确的去判断什么样的情况需要用保胎药什么样的情况不需要用保胎药。说孕激素检测不准，你第一次孕酮检测是14.16ng/ml，这个结果是不高，而且你又有出血，如果是我，我当时也会给你用黄体酮保胎，事后诸葛亮谁都会说。但是我不会给你用这么多的药物。你用黄体酮注射液和黄体酮胶囊，加在一起应该增加血里边14个单位的孕酮水平，也就是复查孕酮应该是28ng/ml。而你再检测是47.38ng/ml，这显然和第一次检测的结果不复合。所以这两次的结果肯定有一次是不可靠的。而在短短2周的时间里，孕激素不会自己有明显的增长。我现在建议你停药的根据是你HCG水平比较高，这说明绒毛活性比较好，而且现在也已经有胎心了。所以认为再用黄体酮保胎的意义已经不大了。12~14周复查超声，测量胎儿颈后透明带的超声，这是最早排除畸形的筛查。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《孕期检查时间及常见问题（张宁版）》建议：点击此处参考我的文章 《从早孕反应谈孕期营养》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》患者提问：非常感谢您的解答！ 这儿的医生让后天去B超复查还有这个必要吗？我从知道怀孕到现在2个月已经照过4次B超了！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：距离上次超声可以两周做一次超声复查就可以，因为无关孕酮，12周之前停育的几率就是很高的，这种停育和本身妊娠出生缺陷的淘汰有关系，因为人体的主要器官发育都发生在孕12周之前，在孕12周之前是人体框架的形成，而后续则是这个框架的丰满过程。因此在器官形成期发生错误胚胎自然会终止发育而停育。这种错误可能源自胚胎自身的染色体异常或受到母体环境的干扰。把所有器官形成放到早孕期集中形成的好处是如果这个时候出现问题胚胎早期自然流产掉以有利于节约母体的营养成分，而在自然界女性怀孕对女性来说是极其不利的一件事情。因此并不是孕12周后胎盘建立了所以流产率就低了。而之前因为没有胎盘，黄体功能不好所以才导致的停育。如果真的是因为孕12周之前没有胎盘形成所以导致了绝大多数的流产发生，万能的上帝会在女人一怀孕就创造出来了胎盘而不是黄体，会让胎盘形成的更早。人体是自然的精华。而孕12周之前黄体和人体的子宫内膜构成了完美的自然清宫体系，当胚胎出现异常停育时，母体的黄体便终止了雌孕激素的分泌，因为雌孕激素的降低导致子宫和内膜分离，从而使胚胎排出体外。这几天做超声都可以，这次做完超声之后，再做超声就放到12~14周正常排畸超声检查就可以了。你之前多的有点勤，但是已经做了，后边该怎么做还是怎么做吧，12~14周超声之后20周左右再次超声。26周左右再次超声，32周再次超声，分娩前再次超声。现在补充叶酸，建议选用复合叶酸制剂爱乐维到胎儿分娩。这次去复查，只复查超声就可以了，没有必要再检验激素了。患者提问：好的，那我注射黄体酮针剂还是按照原来的20gm一天一次是吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：把其它药物先停掉，每天肌注20mg黄体酮注射液，再使用3天停药。患者提问：今天有B超，孕囊宫低偏右有问题吗？医生什么也没说就让下个月7号去复查！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你的大夫的意思就是你现在没事，不用查了，11周再去做超声复查就可以了，11-13+6周有一个超声检查叫胎儿颈后透明带的厚度，这是一个排除畸形的检查，有一定的意义，所以建议你去做。但是我认为你别7号去，你再多托一个星期，就是14号以后去，这个超声别掐着11周的边做，等到12周以后再做效果好。孕囊在哪里都没事。宫底偏右不是问题。患者提问：知道了，谢谢您！患者提问：您好！今天做NT，因为不在本地医院建卡所以没抽血，回建档医院再做早唐可以吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：可以做早期唐筛，但是我推荐你在怀孕16周以后直接做无创静脉血检测。更直接更精准，早期和中期唐氏筛查意义不大。建议：点击此处参考我的文章 《一个女人怀孕后要做多少次唐氏筛查》患者提问：好的，我想问一下：我B超单上胎盘下缘达内口是胎盘前置吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：其实现在谈这个问题没有什么意义，32周以后胎盘遮挡或者覆盖宫颈内口才叫前置胎盘，绝大多数胎盘随着子宫的增大就被拉上去了。现在最多只能叫一个胎盘前置状态没有什么意义。什么才应该是真正的先兆流产？真正“先兆流产”的概念已经失传已久。孕期出血分为两种：1.自然流产的发生过程：胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。2.其它过原因造成的阴道出血：胚胎正常发育过程中依然也有可能造成出血：胚胎正常发育→因为HCG对子宫内膜的刺激或机械力的作用造成局部血管出现破溃→少量阴道出血（不是先兆流产）→此时胎心好而后续依然正常发育因此并非所有孕期阴道出血都叫做先兆流产，只有胚胎因为停育开始要排出体外，在分离过程中出现的阴道出血称之为先兆流产。此时的先兆流产是不可避免的。而非胚胎在正常发育过程中局部小血管破溃造成的出血也叫做先兆流产。孕期出血就像所有出血一样，我们什么也不做，出血也会慢慢停止的。至于个案是胚胎停育或宫外孕导致的阴道出血还是胚胎正常发育过程中因为HCG对内膜的刺激或者外力机械性作用造成的子宫内膜血管破溃造成的出血，在孕6周前推荐靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）检查，孕7周以后靠超声检查。月经规律的情况下停经45天以前优先激素检查，停经46天以上优先超声检查。必要时两者结合。在人类还没有激素测定，没有超声检测的时代，只是看到出血之后有一部分人发生了流产，误以为出血可以造成流产。看见自己出血习惯性的腿软休息之后有人又继续妊娠了，所以觉得休息可以避免一部分人流产，而之后“概念性医疗”的兴起，开始给孕期出血的人用药，必然那些本来出血后依然会继续妊娠的人将在用药后得以继续妊娠。而那些胚胎已经停育终归要流产的人，误以为碰到了庸医或者用药晚了而发生自然流产。再往后，因为“预防医学”概念的兴起，假如一个女人发生过自然流产再次怀孕在出血之前提前用药，自然会将药物的保胎成功率大为提高到85%。如果这个女人在孕期再次发生阴道出血而最后顺利分娩了宝贝，更突显了药物的保胎成效和预防医学的伟大意义。而当时因为统计学的空白，人类尚不知道假如一个女人发生一次自然流产再此妊娠不做任何干预的妊娠成功率是85%。而后因为检验学的发展我们开始检测孕酮，发现了停育的胚胎孕酮低，或者发现孕酮低后胚胎停育了。而众所周知女人怀孕后需要产生孕酮，就建立起孕酮低导致停育的因果联系。近代，又在停育的胚胎中发现了微血栓形成，误以为使用肝素预防血栓可以避免自然流产的发生。又因为免疫学的兴起，器官移植技术的发展，让人联想到母体怀孕是同种异体移植，开始揣测是因为母体排斥导致了自然流产的发生。并且都有各自的数据支撑各自的理论。只是人类发现停育永远是停育出现之后。因此这些数据可能只是证明了胚胎停育后母体出现的表现。量子力学中有一个不确定性理论，由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是逻辑世界中的测不准原则。因此这些数据充其量只能用于病因学相关性指导，而现实中不能作为病因的诊断，用于临床指导用药尚不够严谨。本人在此声明一点，使用孕激素保胎的确可以增加妊娠的成功率。但受限于目前的科技水平，目前检查手段的精准程度以及患者的个体差异，单靠孕激素检测结果我们尚无法区分何种情况需要使用孕激素什么样的情况不需要使用孕激素。需结合患者的病史以及雌激素的水平进行综合评估。因为黄体产生的是雌激素和孕激素，因此我认为当雌孕激素都低的时候进行雌孕激素的补充比单纯孕酮低给予孕激素的补充更有意义。换句话说用两种指标评估黄体功能比用一个指标去评估可能意义更明确。但是有过多次停育（自然流产史）的患者，以及年龄较大的患者根据情况还是推荐使用孕激素保胎的。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》
张宁 2018-11-26阅读量1.4万
病请描述：女性怀孕后大概有2%的机率会发生宫外孕，15%的机率会发生自然流产。女性怀孕后进行激素检测最主要的意义是可以早期发现宫外孕、早期“胎停育”、预防部分自然流产发生。河北省人民医院生殖遗传科张宁当女性停经超过30天，或者超过以往月经周期，又或者排卵后2周没有来月经建议先用早孕试纸进行测试。如果早孕试纸阳性及时来医院进行HCG（绒毛膜促性腺激素）、E2 (雌二醇)、P0(孕酮)水平的测试。孕早期根据HCG的增长速度可以及时排除大部分宫外孕的可能。因为宫外孕时孕囊周围的滋养细胞较少（滋养细胞产生HCG），因此HCG增长较慢。但是当您把一个HCG结果放到我的面前，有时我很难说这个值是“高”还是“低”。因为HCG在早期增长极快，数值从非孕期小于5短短几周内增长到数万，尤其是在那些月经周期不规律的女性中，因为不确定排卵日，因此单靠一次HCG的结果很难评估数值的高低以除外宫外孕。因此我们要过一段时间再次复查和上次结果进行对比。因此我建议女性朋友发现怀孕后先来进行一个HCG检测，而这个第一次检测的结果就作为一个与日后激素水平进行对比的“基础值”。如果这个基础值跟末次月经或排卵日推算怀孕时间产生的HCG水平相差不大，我们可以间隔较长时间10~14天再次复查。如果HCG水平低于末次月经推算怀孕时间的一般HCG水平，可以建议孕妇间隔5~7天再次复查，必要时尽早进行超声检查以降低宫外孕发生风险。受精后第7天开始血液中即可检测出HCG的分泌。通过血液检测可提前发现妊娠，但这些妊娠并不一定都发展为“临床妊娠”，约有50%的胚胎因着床失败或自身发育错误在来月经前后丢失，可表现为月经来潮提前或错后数日，称之为“生化妊娠”。许多人因为这种生化妊娠而过度担心，尤其是对于有过自然流产史的患者，这种妊娠失败会加重女性的挫折感。但生化妊娠自古有之，只是因为我们的检验手段进步了，通过早孕试纸或血清学HCG检测，发现了过去我们祖祖辈辈身体内一直在发生却不为人知的变化。我给大家的忠告是，请把“生化妊娠”当做“妊娠失败”而不是我们惯性思维中的“自然流产”。而这种所谓的生化妊娠其中部分有可能是早期流产的宫外孕。妊娠4周时HCG可达到100IU/L，5周时可达到1000IU/L，至妊娠8~10周达到高峰后开始下降，分娩后3周恢复至正常。权衡患者花销与检测意义，通常孕8周之后我不再推荐孕妇进行HCG检测。连续测定血清HCG水平，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。当血HCG＞2000IU/L，阴道超声未见宫内孕囊，应高度怀疑“宫外孕”。正常妊娠早期妇女，血清HCG水平平均约48小时增加一倍，若两天增长小于66%则提示预后不良，应考虑宫外孕或自然流产。在授精后的最初3周内（即妊娠5周内），HCG的平均倍增时间约为1.4~2.2天。在4~6周内（即妊娠6~8周），HCG的平均倍增时间约为3.3~3.5天。女性在怀孕早期，由卵泡排出卵子后形成的“黄体”产生雌孕激素维持妊娠进展。在HCG刺激下黄体进一步增大，持续大量产生雌二醇和孕酮。如果排卵后黄体产生的雌孕激素水平不足，可以导致妊娠失败，或早孕期自然流产，这种情况我们称之为黄体功能不足。排卵后5~7天或者在怀孕极早期查雌二醇和孕酮水平评估黄体功能是否正常。一般雌二醇＞200pg/ml，孕酮＞25ng/ml被认为是黄体功能良好的表现。血清孕酮测定：血清中孕激素的测定对除外宫外孕，判断胚胎发育情况同样有帮助，血清孕酮水平＞25ng/ml，是绒毛生长良好的表现，异位妊娠机率小于1.5%，如果孕酮＜5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。在孕6周前，孕激素主要有卵巢内的黄体产生。孕6~8周，孕激素来自卵巢与滋养细胞。孕8周以后直到分娩基本均来自滋养层，孕12周后滋养层内的胎盘形成，孕激素合成能力上升，并维持在稳定状态。之后再发生自然流产的机率大大降低。妊娠期孕酮水平在早孕期末时达40 ng/ml，到孕足月达到150 ng/ml。只是孕12周后再进行孕激素检测对于预防自然流产的发生就没有太大的意义了。我认为如果孕早期孕激素水平大于40ng/ml或孕14周后再次发生少量阴道出血，应当考虑是否是子宫内膜或胎盘血管的问题，如果出血不严重可以卧床观察。孕酮的水平同样和自然流产息息相关，因早孕期黄体产生的孕激素水平不足可以导致部分自然流产的发生。根据孕激素水平，给予“相应剂量”的孕激素予以补充，可以作为补充剂量的参考，以及使用后吸收效果的对照。对于孕期曾有过自然流产史的妇女，我推荐孕期孕激素水平最好在30ng/ml以上，可以从排卵后3~5日即给予孕激素补充。孕早期孕酮水平在25ng/ml以上，没有自然流产史的孕妇，我认为可以定期观察即可。对于孕期孕酮水平低于20ng/ml没有自然流产史的孕妇我也推荐使用黄体酮保胎，或短期内复查后再给予孕激素。E2孕期增长的速度不及HCG，并不是所有医生都建议患者在怀孕早期进行检测。目前我是推荐患者在怀孕早期进行E2检测的。雌二醇同时作为胚胎发育是否良好的参考指标。E2在孕期同样是处于一直增加的变化，但是增长速度远不及HCG。尤其是对于反复自然流产的妇女，在孕早期会不时担心“胚胎停育”再次发生。超声检查虽然不会对胚胎造成影响，但反复超声检查同样会给孕妇带来过大的心理负担及花费，尤其是早孕期的阴道超声，往往大多数孕妇不能接受。此时E2水平检测可以避免部分不必要的超声检查，如果孕期E2水平处在不断上升的过程中则说明胚胎发育良好的可能性较大。如果雌二醇出现下降，此时再进行必要的超声检查。激素检测结果单位换算：雌二醇，E2：pg/ml×3.67=pmol/L 孕酮，P：ng/ml×3.18=nmol/L睾酮，T：ng/dl×3.47=nmol/L激素检测虽然我们可以排除大多数宫外孕，但依然会有“漏网之鱼”。针对这偶然的机会您也不必太过纠结，在妊娠7周后即为您安排了第一次超声检查来将漏网的宫外孕“一网打尽”（具体请参考姊妹版《孕早期超声检测》），而这次超声又可以同时及时发现“胎停育”，“孕卵枯萎”根据超声大小核实孕周。而宫外孕在孕8周前破裂的机会很小。对于有过一次宫外孕病史的患者，可以在孕35~40天接受第一次超声检查，此时宫内孕已经可以发现宫内孕囊。之所以我没有建议所有患者在此时进行第一次超声检查是因为宫外孕发生机率很小，结合激素变化的情况不仅可以发现大部分宫外孕，还可以早期发现及预防自然流产的发生。把两次超声缩减为一次，不仅节约了社会资金，更缓解了大多数妇女怀孕早期不愿意进行超声检查的心理压力。 上面我们了解了激素检查运用的理论，下面就是涉及这些理论的应用。医疗行为和各行各业一样，有一个运营行为中有一个原则，这个原则就是医院在医疗行为中不是以最有效的方式去运营而是以最简单，利润率最高的模式去运营。所以在行医过程中我们就要结合实际的情况。关于激素检测我的心得体会是：我更关注的是“激素水平变化趋势而不是一次具体数值”。对于曾经有过一次甚至多次自然流产的妇女再次妊娠时心理压力可想而知。激素检测虽尤为重要，但是我反对您进行激素检查过于频繁。因为激素检测中不可避免的误差存在，而短期内检测过于频繁这种误差就会掩盖激素变化的真正趋势。其中尤以对雌激素结果对比影响较大。而HCG早期增长较快一般受误差影响较小。我通常建议7~10天进行一次激素检查。激素检测过于频繁不仅增加患者花销，心理压力，最重要的是不利于医务人员通过短暂的变化数值给患者明确交待病情。我们应当熟知，伴随着世界文明发展，有两个恒定不变的定律，“相对论”与“测不准原则”。您可能不相信激素结果的误差。不相信其中的误差会有那么大。听我讲三件事。激素检测的不准确性也不是仅仅因为误差，有时可以表现为失控。孕期HCG，雌二醇，孕酮水平检测和饮食没有直接关系。但是我主张上午采血，因为下午采血后通常要放置到第二天检测。血清标本在放置过程中，血清中的激素成分会慢慢降解，环境温度是影响降解素速度的关键因素。采血室规模采血，不可能就个别标本采血后及时送往实验室低温保存标本，而医院往往环境温度较高，有可能对检测结果造成影响。有一次一个周五下午的标本被遗漏了，整整被在常温中放置了两天。测定激素水平的血清标本最好的保存方式是冷冻保存，而医院最常用的保存方式是冷藏保存，因为冷藏比冷冻解冻更快，用起来更方便，更节约工作时间。其次，涉及奖金核算体制。实验室检验系统需要定期质控、定标。就好比我们解放军的狙击枪要经常校对准星。而质控和定标的成本往往不低，而且耗费时间较长。质控的费用包括在运营成本中，从患者缴费的总额中扣除后剩下的钱再乘以奖金系数，就是实验室人员的奖金收入了，其余盈利被医院拿走。也就是说质控定标做的越频繁实验结果越准，实验室人员工作越繁琐，且收入越低。我认为应当从医院盈利的那部分收入中扣除质控费用，而不能在奖金核算前扣除，如果这样实验室人员质控做的越多，干活越多反而收入越少了。如果再缺少行之有效的责任心，质控次数达不到，自然实验室失控就不可避免。其实我国对实验室质控要求不够严格。第三，医院在引进机器后，需要采购试剂与“枪头”，这个枪头是在激素检验过程中吸取标本用的，吸一下扔一个，比如您进行激素五项检测，就用五个枪头。一天数百个激素检测项目。枪头和试剂都属于耗材，和机器配套的。一般医院不敢轻易换更便宜的不配套试剂，因为这样可能过不了国家的质控标准。但是枪头，成本几分钱，原厂的可能要卖到几块钱。如果是找一个第三方的，可以卖到几毛钱，而这个第三方枪头又是否规格严谨，即使过了哪个认证，又会不会被掉包？如果枪头的规格误差较大，在吸取标本时候加入的血清标本就不会统一，因此结果就会有了差距。看完这些，希望您也不要惊恐。曾经我也因此彷徨过，我有一天很生气的跟我大师姐讲这些事情。她把我骂了一顿，说这样你就不会看病了吗？开始我以为她是怕我惹麻烦，后来我领悟了她的意思。我们在这片土地上生存，就要适应这片土地。从那以后我不再轻易相信激素的具体数值，而是看变化趋势，数值只作为参考。终于领悟到金庸小说的奥妙，独孤九剑的最高境界就是“无招胜有招，只攻不守”。悟出“保胎的最高境界就是直接打40mg黄体酮到孕12周，中间复查激素评估胚胎发育情况及时发现其中的胚胎停育，或根据激素结果适量调整。”胚胎发育是否良好我们需要时间进行观察，而不是一次数值，你复查越频繁造成误诊的几率也就越高。只有那些懂的三脚猫功夫的医生才会对一个多次流产的孕妇根据一次激素结果而调整用药方案或短时间内多次复查。我很少让人隔日复查，如果怀疑胚胎发育不好至少也要五天复查。曾经有一次北京协和医院的著名专家何方方来石家庄讲复发性流产，会议结束后到了提问时间，有一个医生问“孕期孕激素水平多少算是正常的”。何方方说20ng/ml以上是正常的。如果您看懂了我内功的心法，您就会明白这个问题和这个答案是多么的可笑。那是拿我国最前沿医疗机构北京协和医院的检验系统和一个县级，市级或者省级医院的检验系统做对比。正常情况下，孕酮激素测量的误差应当在3ng/ml以内。前后两次检测结果对比每次查3个单位，对比后的结果可能差6个单位。但是失控以后可能差距甚大，甚至差距在10个单位以上。孕激素保胎效果可靠，可是参考检测出来的孕激素水平来决定是否使用孕激素保胎以及使用多大剂量就可能变得不可靠。用刻度不精准的尺子量身制衣，做出来的衣服未必合身。所以地屈孕酮片，这种在血里没有反应，只管用不用测的孕激素就有了屡立奇功的机会。孕激素检测是不可靠的，所以根据孕激素检测结果决定是否使用孕激素保胎与使用多大剂量的孕激素保胎都是不可靠的，但是孕激素（黄体酮）的保胎作用却是可靠的。鉴于激素检测的不准确性，所以我们不能轻易的根据孕激素检测结果断定是否需要使用黄体酮保胎。早孕期激素检测与给予孕激素补充预防自然流产，对于有过反复自然流产病史的妇女来说更有意义。在许多医疗水平更发达的国家反对孕期进行孕酮检测或给予黄体酮保胎，但是对于多次自然流产病史的患者会给予黄体酮用药。因为随着自然流产次数的增加说明因胚胎自身异常导致流产概率越小。但我认为，随着人类生育年龄的后移，因卵子质量下降导致黄体功能不足的可能性增加了，我倾向于更积极的给予黄体酮保胎，因为在中国患者一次自然流产可能牺牲更多的金钱与时间成本。孕期雌孕激素低即使最后发生了停育或自然流产也不一定是雌孕激素低导致的。的确有一种可能性，因为黄体功能不足，孕激素低导致自然流产的发生，但是更多的时候孕激素低是胚胎已经停育的表现而非孕激素低导致的停育。胚胎自身异常是自然流产的最主要原因，当胚胎因自身异常发生停育时，机体为了促使停育胚胎排出体外，会自我保护性的调节降低雌孕激素水平。而此时医患通过血清学检查看到的是雌孕激素降低了，误以为这就是胚胎停育的原因。胚胎停育往往发生较早而确诊较晚。因此黄体功能评估应当尽量选择在怀孕早期（孕30天左右）进行。一旦发生停育再去评估就没有了意义。我们在考虑是否进行保胎时，最好同时参考HCG的结果，孕30天HCG≥100IU/L（30天月经周期），此时如果孕酮低可能有保胎的意义，但是如果HCG也低，那有可能是生化妊娠这种不算是妊娠的情况，就没有必要使用黄体酮保胎，如果月经周期不规律，可以考虑5天后复查HCG的水平。雌孕激素都是黄体分泌的，因此在早孕期在检测孕酮的同时检测雌激素也是有必要的，早孕期雌孕激素都低要比只是单纯孕酮低保胎的意义更大。而假如早孕期没有进行孕激素检测，现在已经怀孕7~8周了，超声看到胎心了，我认为就没有必要再进行激素检测了。因为假如再检测出来孕酮低，考虑到孕酮检测的不准确性，从逻辑上讲再去保胎的意义就已经不大了。因为之前孕酮低没有保胎都已经看到胎心了，如果孕酮真的低早就已经停育了，而不会等到看到胎心以后再停育，胚胎发育到现在还没有停育说明这个孕酮低是假低而不是真低。如果后期发生停育了那应该是其它原因导致的而非孕酮低。同样有人担心黄体酮保胎增加出生缺陷的风险，我认为这点不必考虑，我有充足的数据证明黄体酮保胎没有增加胎儿出生缺陷的风险。中国是一个试管婴儿大国，在进行试管婴儿助孕后，因为取卵穿刺对卵泡颗粒细胞的破坏，以及促排卵后多卵泡发育导致的雌孕激素比例失调，在胚胎移植后都需要大剂量的孕激素（黄体酮注射液60mg）补充作为黄体支持，目前世界范围内并未有报道试管婴儿出生缺陷率增加，我想使用黄体酮保胎也不会增加胎儿出生缺陷风险。黄体酮类制剂应用于保胎我认为最大的不利因素是，因为孕期使用了孕激素保胎，导致部分本来“胎停育”后可以自然排出体外的胚胎滞留在宫腔中，干扰了死亡胚胎自然排出的过程，增加了手术清宫的风险。而这种手术清宫对子宫内膜又是有一定潜在破坏风险的。我保胎的法则是黄体酮用量要足量，宁可多用不少用，但绝不滥用。虽然以目前的检查手段我们没有办法确定一个女人怀孕后是否需要黄体酮保胎，没有办法精确计算后得出最小需要的剂量。但是和孕妇沟通以后，既然要用黄体酮保胎，我们就用最有效的剂量，最有效的方式去给药。这个给药方式绝对不是黄体酮胶囊或者黄体酮胶丸口服。首先黄体酮使用要足量，我从不使用10mg或20mg黄体酮注射液给人保胎，我通常只用40mg黄体酮注射液。我们把10mg剂量的黄体酮注射液看做是一个馒头。你明明需要吃3个馒头才能吃饱，可是偏偏给你一个馒头，饿 死的过程只是减慢了而已，而我选择直接给你四个馒头，因为我不能准确分辨你到底需要3个馒头还是5个馒头，而大多数情况下4个馒头已经足够了，假如四个馒头不够，我还给你准备了一盘菜，这道菜叫做“地屈孕酮片”，就着菜吃就够了。曾经有一个患者我建议她使用40mg黄体酮肌注，她说别的医生建议她用30mg黄体酮肌注。其实这个问题在我的眼里没有任何意义，20mg黄体酮注射液在血里反应的孕酮水平约为7ng/ml。10mg黄体酮注射液在血里的反应约为3ng/ml，而孕酮检测的正常误差就是3ng/ml。理论上在女性孕12周胎盘功能建立起来之前，孕激素都有不足的可能。而孕酮的检测只是进行了激素水平是否正常的评估，而这个评估的尺子是否准确？因此10mg的变动我认为没有任何意义，再者有些患者在肌注完毕后有黄体酮注射液有沿针眼流出的现象，尤其是在长期肌注黄体酮注射液之后，因此你就算肌注了40mg黄体酮注射液真正有效吸收的未必就是40mg。而肌注到12周前后，胎盘建立起来后，人体可以得到充足的孕激素而在此时可以迅速减量直至停药。在治疗效果可以保证的前提下，我的原则是要么少受罪，要么少花钱。而肌注30mg和40mg在每天都要挨一针的情况下仅差了3毛钱，又有什么区别与意义呢？黄体酮肌注每天最好相对固定一个时间，相差不超过2个小时。具体请参考下文。建议：点击此处参考我的文章 《孕期黄体酮保胎注意事项》我推荐使用的黄体酮注射液使用剂量是每天40mg。40mg黄体酮注射液涵盖了很大的保胎范围，我保胎的原则是使孕期孕激素水平＞30ng/ml，在血清孕酮范围在15~25ng/ml均可以覆盖。这是我的保胎经验。这个药很有意思，翻看黄体酮注射液的说明书，并没有使用多大剂量与时间的提示，因此不同医生治疗方案可能会根据其经验认识而不同。经验固然可贵，更难得的是对经历的参悟。本身地屈孕酮和等效天然黄体酮很难说谁的效果更好，建议：点击此处参考我的文章 《地屈孕酮VS天然黄体酮》。我之所以选择“黄体酮注射液和地屈孕酮”配伍，是因为两个药物的成分不同，这样等于选择两种可能预防流产的药物保胎。如果选择“黄体酮注射液和口服黄体酮胶囊/胶丸”配伍，无非是用了一种药物，还不如直接把黄体酮注射液的注射剂量调高（举个简单的例子谁家吃饭的时候吃大米饭就着喝大米粥？除非是剩饭。）。我只是偶尔在黄体酮注射液减量的过渡时期，为了更快的停止肌注才有时使用黄体酮注射液和口服黄体酮胶囊配伍，多数情况下也是因为患者手中有黄体酮胶囊。我看到有些保胎方案：每天口服黄体酮胶囊/胶丸200mg，加黄体酮注射液20mg肌注。这和每天肌注40mg有什么区别？不仅忍受了皮肉之苦又增加了花费，还有可能因为口服制剂带来头晕等不适反应。在孕激素相对安全的情况下，为了用药方便小剂量给予口服黄体酮胶丸我是认同的。但是这种又受罪又花钱的方案图啥呢？任何看似愚蠢的行为，恐怕都有不可告人的想法吧。在此我推荐，地屈孕酮做为辅助用药。一线药物首选黄体酮注射液或阴道给药的安琪坦。黄体酮的足量补充，我信赖“黄体酮注射液”与阴道用的“黄体酮软胶囊”（安琪坦）。口服黄体酮胶囊与胶丸的最大弊端就是不能足量使用，每天推荐最大使用剂量是300mg/日，因为使用剂量过大会带来头晕，嗜睡，恶心等副作用，部分人群在使用200mg/日时即会出现上述不良反应。而注射和阴道给药不会引起类似副作用，因此不受大剂量使用限制。目前安琪坦最大使用剂量有600mg/日的报道，约相当于80mg黄体酮注射液的剂量，且未出现不适等副作用。安琪坦，达芙通，黄体酮注射液都是很纯洁的药物。黄体酮注射液如此纯洁，效果可靠却被贱卖。以后恐有药厂减产被安琪坦取代的可能。许多人看了我的文章，只相信黄体酮注射液，其实也没有完全可靠的药物。比如在长期肌注黄体酮注射液肌注部位产生硬结，影响吸收后可以考虑安琪坦阴道给药。安琪坦阴道给药的首过靶向器官是子宫，而肌注给药受过靶向器官是肝脏。安琪坦阴道给药后子宫局部的实际药物浓度应高于血清中可检测到的孕激素浓度，可能给药效果较肌注跟给力。还有肥胖的患者，我观察部分肥胖的患者肌注给予黄体酮注射液血液中激素水平增高并不明显，可能与肥胖注射到肌肉困难，或诊所注射手法不规范有关。此时可以考虑其它途径给药。对于肌注效果不好或不愿坚持长期肌注黄体酮注射液，又不愿意阴道给药的患者口服黄体酮胶囊或胶丸也是可以的，但此种给药途径是否可靠需结合孕激素检测水平进行评估，100mg的口服黄体酮胶囊或胶丸在血中反应的孕酮值约为3ng/ml，等效于10mg黄体酮注射液。如早孕反应过重，也不推荐口服给药，因有可能因呕吐影响药物的效果，或口服黄体酮制剂的副作用而加重早孕反应。（病者诡异，需随机应变，不可一概而论） 安琪坦对比黄体酮注射液我认为还有一个很重要的优点，就是在反复流产的妇女中，往往存在伴发黄体功能不足的情况（即排卵后产生雌孕激素不充足），甚至导致妊娠率下降。而此时我们在排卵后即给予雌孕激素补充不仅增加“妊娠成功率”且有增加“保胎成功率”的益处，但如若每个月均在排卵后给予患者黄体酮注射液12~14天肌注，若患者数月未孕，实属对女性精神摧残。而阴道给药缓解了肌注之苦，有助于减轻心理压力。我反对保胎药物的滥用，用药需要有根据。孕期使用“绒促性素，强的松，阿司匹林，低分子肝素”保胎我都反对。有一个我认为很常见的医疗误区，如果受精卵形成，开始分泌的HCG刺激黄体进一步增大，持续分泌雌孕激素来维持妊娠。故有一个方案就是用绒促性素（HCG）针剂给孕妇保胎使用。这个我是非常反对的。首先肌注的绒促性素也不过是从孕妇尿中提取的。虽然肌注了2000单位的绒促性素，但并不代表我们血液中的HCG就增长了2000单位，反而很小。而与我们自身产生的HCG相比微乎其微，如此用药又有什么依据呢？与其这样不如绕开黄体直接给予雌二醇和孕酮岂不是效果更好。但是对于黄体功能不足的患者我有时会选择在“排卵后、受孕前”给予绒促性素2000单位给予黄体支持，因为此时人体尚不产生HCG。用外援性HCG刺激黄体希望能产生更充足雌孕激素。强的松在保胎方面使用了很多年，许多专家学者也屡屡提到保胎使用强的松。但是我自认读书不少，却没有看到与听到哪位专家讲强的松保胎的原理与机制。但却看到过强的松有诱发畸形如唇腭裂的风险，只是目前保胎使用剂量很小，因此致畸风险不大。强的松的使用我认为和其运用于数种生殖抗体（抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体，抗胚胎抗体等）的治疗历史有关。但目前生殖抗体的临床意义已被全盘否决，具体请参考我的文章《生殖抗体检测》。强的松保胎“我从未使用”，我对自己的保胎效果也颇为满意。阿司匹林，这个药物我“不推荐也不拒绝”。使用阿司匹林保胎一直是有争议的。因为一些具有高凝状态的疾病可以导致胚胎流产，阿司匹林的确可以预防血栓的形成，因此这就是它应用于保胎的原理。但是有些研究数据认为阿司匹林很难达到类似效果。统计孕期使用阿司匹林保胎成功的案例，也没有高于“未使用阿司匹林保胎成功”的案例。可参考：2014年8月，发表于医学顶级权威杂志《柳叶刀》中一篇名为“孕前服用低剂量阿司匹林的妊娠结果”的文章。文中明确指出“孕期低剂量使用阿司匹林与阴道出血增加有关，但与流产无关；有1~2次流产史的妇女自孕前服用低剂量阿司匹林与活产或流产无相关性。不推荐使用低剂量阿司匹林来预防流产。”如果有兴趣这篇文章你可以从“百度学术”引擎中搜到，但是阅读全文是需要注册付费的，为了方便大家阅读，我把这篇文章下载了下来，有兴趣的朋友可以：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》低分子肝素火热应用于保胎也是近几年才有的事情，有些患者因为一些凝血异常指标出现后使用该药物，但我认为目前类似参考指标检测尚待规范与统一，且检测意义并不十分明确，即使治疗方案上也无一个科学统一的用药方案。更有甚者，建议怀孕后统统使用肝素保胎，我认为医务人员不应如此追名逐利（功利），一味的追求可能增加的保胎成功率。肝素虽目前没有资料显示有致畸效应，但也是源于有限的动物数据或人类数据。如若针对反复流产的患者大规模使用，无异于全民食用碘盐，安全性尚需斟酌。有些东西我们只是很难去证明对错，患者间交流媒介的增加，往往针对反复流产特殊群体、特殊心理状态，一些激进的理论和观点很容易在群体间传播。希望我们能冷静下来不要选择盲从。现在是14年，让我们5年后再看低分子肝素在复发性流产中的应用，我相信这个药会淡出人们的视线。任何学术文章和观点。都是我们对事物的认知过程。此文代表我的个人见解，仅供参考。对于激素检测“不准确性”的问题我也建议您没有必要太过纠结，自始如此，我写这些只是想开拓您的眼界。这篇文章的知识点很多，我想对于一个非专业人士来说，对这些的领悟需要时间。希望您能反复阅读，领悟其中的道理。祝您幸福。《出师表》女性怀孕未半而中道崩殂，今若三次，身心疲弊，此诚危急存亡之秋也。患者应不懈于内，诚宜开张圣听，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。 亲贤臣，远小人，此下腹所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此妊娠所以倾颓也。众患者每与臣论此事，未尝不叹息痛恨固，灵也。达芙通、安琪坦、补佳乐、黄体酮注射液，此悉贞良死节之臣，愿患者亲之信之，则小腹之隆，可计日而待也。臣本庸医，躬耕于生殖，苟全性命于体制，不求闻达于专家。若患者不以臣卑鄙，猥自枉屈，顾臣于诊室三之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许患者以驱驰。
张宁 2018-11-26阅读量2.0万
病请描述：许多人意识不到，除了孕16周后的胎膜早破导致的自然流产是胎儿活着出来的，除此之外没有一个流产是胚胎活着掉出来的。除此之外所有流产都是胚胎先停育后流产的。停育导致流产时会导致出血，但是出血不会导致停育。因此并不是所有出血都叫先兆流产。河北省人民医院生殖遗传科张宁经常有人被孕期出血的事情所困扰，我有一个好朋友从一怀孕发现孕酮有点低，后来有少量阴道出血，再后来总是间间断断有褐色的分泌物，或者粉红色的分泌物，她就这样一直打黄体酮打到了生。现在宝宝挺好，但是真的有必要这么做吗？我今天看了一些关于早孕期出血的科普文章，列举了早孕期出血和宫外孕，和葡萄胎，和子宫内膜息肉，和胎盘位置，和自然流产的关系。但是我想说的是有一种最最常见的妊娠期出血的原因被我们忽略了，这个原因就是“妊娠”，就是怀孕本身。我想告诉您的观点就是早孕期出血是孕期很常见的一个现象，一个生理现象。的确在一些特殊情况下：如“宫外孕”，“自然流产”会表现为阴道出血。但是正常妊娠也会有阴道出血的时候，反而因为正常妊娠为数众多，阴道出血绝大多数应当见于正常妊娠。不论是宫外孕还是自然流产，孕期出血这种现象的本质问题在子宫内膜上，记住妊娠期出血是你在出血不是孩子在出血。即使有出血但是您除外了宫外孕，胎心又挺好的就无需担心。从月经结束后子宫内膜就处在不停的增殖过程中，排卵后子宫内膜中的螺旋动脉进一步发育。如果没有怀孕，排卵后大概两周这些小血管痉挛缺血坏死，造成子宫内膜连同这些血管一起脱落，月经来潮。假如怀孕了，子宫内膜在胚胎着床后继续不停的增殖，这些血管就变成主要供给养分的途径，血管在大量的增殖。在胚胎发育过程中，子宫内膜会同步均匀的出现增殖，但是在增殖过程中有一些小血管破了，部分情况和外力作用有关，或者子宫内膜因为在整体上不均匀发育，出现了子宫内膜发育不同步，或者因为胚胎周围大量增生的滋养细胞侵蚀，都可能造成子宫内膜血管的损伤出血，这就是早孕期出血的原因。当然这些出血还可能来自宫颈部分的息肉。血虽然是从阴道里出来，但是却可能来自子宫内膜，来自宫颈，来自阴道。就是不会来自胚胎。胚胎哪里有血？子宫内膜出血是孕期出血最主要的来源，母体和胚胎通过子宫内膜建立联系，大量血管的增值，即使有几条血管破了也没有关系。即使在一些异常妊娠的情况下，出血也来自子宫内膜而不是胚胎。胎停育后胚胎排出的过程中，子宫内膜和母体子宫剥离导致的阴道出血应当比孕期正常的阴道出血量比较大，且血里边可能会有白色的蜕膜（即子宫内膜）排出。而正常孕期出血通常量会比较少，时有时无，或稍多。宫外孕同样会有阴道出血，因为胚胎种在了输卵管里空间狭窄，所以胚胎在发育过程中产生的滋养细胞不如在宫腔内产生的丰富。因此滋养细胞产生的HCG增长缓慢，所以对黄体刺激不足，不能产生充足的雌孕激素对子宫内膜产生支持作用，因此会有内膜脱落而表现为阴道出血。但不要以为宫外孕的阴道出血是输卵管部位的出血。宫腔息肉导致的孕期出血，说到底问题还是出在了子宫内膜上。因为这些息肉就是生长在内膜上的。可能和息肉的机械刺激导致的子宫内膜血管损伤有关系。孕期出血是很常见的一个现象，只不过其中有部分是异常的，但我想大部分情况下都是生理的，只是我们投入了太多的精力去挖掘那些异常的情况。而不能一概而论认为孕期就不应该出血，或许是医生和孕妇都不愿意看到出血而已，看到自己在出血所有人的腿都会软这是一个很正常的现象。我不希望大家在除外宫外孕后，看到胎心后，激素检查指标也一切正常后还在担心。尤其是家属，应当多给孕妇安慰，而不是比孕妇更担心。孕期出血不能做为一个评估妊娠结局的有效指标，而早孕期激素和超声检查的普及已经可以除外绝大多数宫外孕的情况，因此没有必要再用早孕期出血这个不灵敏的指标去预测什么。我想大多数人还是在关注“自然流产和阴道出血”的关系。我们假设一下假如胚胎因为自身异常发生了停育（胎停育即是自然流产的一个阶段），可人类还没有发明人流术（准确的说法是清宫术），难道胚胎就永久的残留在宫腔里了？有这种可能，但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中，伴随着内膜的脱落肯定会有出血的，跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了：是因为胚胎已经停育，自然流产了才会导致的出血，而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。但是我们在没有超声的情况下看到了什么？阴道出血然后发生了自然流产，因此千百年来无意间形成了出血和自然流产的因果联系。自然流产发生的时间顺序过程是：胚胎停育→子宫内膜脱落和胚胎同时排出→伴发腹痛和阴道出血→自然流产结束假如孕期阴道出血是妊娠的一个常见现象，而出血本身和自然流产没有关系。那么孕期出血后使用了保胎药，那些本来是生理现象的孕妇将继续妊娠，而那些本来已经胎死宫内的患者就不可避免发生自然流产，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失败的假象。我想许多保胎药可能起到的的作用也仅仅是止血，但是大家知道假如一个人流血了大多数情况下血都会自己止住，所以保胎药的效果被神话了。所以即使一个孕妇孕期出现阴道出血什么药物也没有用绝大多数情况下也将会继续妊娠。假如保胎药有用，我们也是无法准确分辨什么样的情况需要用保胎药什么样的情况不需要用保胎药的，而在保胎药琳琅满目的今天，不得不说保胎药使用的过于广泛了，保胎药的作用被夸大了。教科书中给出“先兆流产”的定义是：孕28周前出现少量阴道出血，但是这个概念本身是片面与欠缺的，这显然缺乏逻辑关系。我希望大家不要把阴道出血等视为先兆流产，不要等视为即将流产。爱因斯坦留给后世一句话，如果一个因果关系能够通过逻辑关系推理出来那么这个因果关系就是成立的，如果不能通过逻辑关系推理出来这个因果关系就是不成立的。先兆流产的概念缺乏逻辑性，用因果关系代替逻辑关系本身就是不合理的。先兆流产无疑默认了胚胎停育是出血造成的，或者胚胎好好的因为大出血把胚胎冲出来了，但是在现代医学面前这个观点是很荒谬的。母体在出血所以胚胎不会缺血死亡的。即使孕期出血和自然流产有关系，那么这个出血也应当和出血量是有关系的。如果连很少的出血也算的话那过去那些我们没有发现过的出血，比如现在随着超声技术的发展与普及，许多并没有出现阴道出血的孕妇，在超声检查时被超声医生告知孕囊周围有暗区，而这些暗区其实是少量出血造成的，那这种情况我们也要保胎吗？以前我们超声不普及，分辨率低，没有看到就忽略了，现在看到了就要处理吗？的确现在有人在这么做了。但是我从没有这样做，我认为这种情况自始就有，只不过现在我们可以用眼睛看到了，所以才认为有问题的。而这并不符合教科书中少量阴道出血才是先兆流产的定义。我们应当打破孕期出血即是先兆流产的惯性思维。我想随着人类对妊娠过程认识的深入，教课书中先兆流产的概念会被修改。很多人在谈先兆流产却不知道什么才是真正的先兆流产。我们把孕期出血分为两类，胚胎正常发育过程中出现的出血，和胚胎出现问题时以及非正常妊娠时出现的出血。如果出血不会造成停育的观点成立，那么先兆流产应当特指胚胎停育后母体要将其排出时发生的出血，此时称之为先兆流产。而此时的出血与流产的因果关系也最明确。我们借助超声发现了出血、胚胎停育和先兆流产的逻辑关系，颠覆了人类的传统观念。而我们借助超声发现胚胎停育的同时也带来了许多不必要的清宫。其实我们本来可以借助诊断停育的超声帮助患者进行病因学的分析。自然流产的发生过程：胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。有些人被孕期褐色分泌物所困扰，之所以为褐色应当属于陈旧性出血，这种情况就是曾经有少量阴道出血聚集在宫腔里，超声可能表现为液性暗区，因为出血量很少，所以没有流出来，而后期因为活动等原因，积血慢慢的流了出来，和分泌物混合流了出来就是褐色分泌物了。因为是很久之前的出血所以血是褐色的，如果是现在的出血，血应当是红色的。所以这种情况既然出血都是过去的事情了更没有必要因为现在发现了而担心。褐色分泌物可能会持续一段时间，有的人因此而保胎却不见效，褐色分泌物断断续续出现，其实原因也很简单，因为之前的出血聚集在宫腔内间断的排出来，之前的出血没有排干净呢自然这种褐色分泌物会断断续续。自然你用的保胎药不会“有效”。既然褐色分泌物代表了孕期的少量出血，这种情况应该是孕期很常见的现象。有的人出现褐色分泌物后期停育了，有的人出现褐色分泌物却平平安安。因此这只是一个孕期常见的合并症状，不要因为之前曾经出现褐色分泌物胚胎停育了，再次怀孕后出现褐色分泌物而过于担心会出现不良的妊娠结局。孕期粉红色分泌物或者分泌物中有血丝，那就是极少量的出血和白带混合流出来了，这种情况也没有必要太过在意，而这种情况极有可能出血来自宫颈，极少量的出血本身意义就是不明确的。有的患者因为孕期出血来找我，询问病史，有的是在家擦地了，有的是抅东西了，我还有一个患者告诉我她在床上跪着画画了，有的是停电了爬楼梯上高层。这些原因都可能外力造成了内膜局部的损伤，造成小血管的破裂出血。这些姿势都是我建议大家尽量避免的。但是因为外力造成的小血管破裂不会造成胚胎停育和自然流产。我还经历过这样一个例子，一个做试管婴儿的孕妇，因为她内膜不好，所以采用了“人工周期移植冻胚”的方案。这种情况下靠人为的大剂量雌孕激素刺激内膜，在合适的时机将胚胎放入宫腔中。因为没有自然情况下排卵后形成的黄体，因此在女性怀孕后需要使用雌孕激素一直用到怀孕12周胎盘功能完全建立后，再停药。这个人在12周之前一直在出血，鲜红色，出血量并不少。当时她很纠结。但是能做的就是一直用药，等待结果，现在宝宝已经健康的出生了。这是个例，不能作为我阐述观点的有效依据。但是我想借这个病例，阐述一下逻辑思维推理。我认为这个孕期出血的原因就是因为人为给予的雌孕激素虽然足量，但不如人体自身黄体产生的雌孕激素稳定，因此在内膜增殖过程中肯定出现了问题，也可能是局部小规模内膜的脱落，所以导致的出血，但是这个出血本身和胚胎没有关系，所以最后宝宝健康的出生了。所以终究问题还是出在内膜上，但是即使内膜出现问题，出血量多也不会影响到胚胎。我认为那些最终自然流产病例是因为胚胎已经出现问题影响到内膜才造成的出血，所以这种情况怎么保也是没有意义的。有一篇2014年8月，发表于医学顶级权威杂志《柳叶刀》中一篇名为“孕期服用低剂量阿司匹林的妊娠结果”的文章。文中明确指出“孕期低剂量使用阿司匹林与阴道出血增加有关，但与流产无关；有1~2次流产史的妇女自孕前服用低剂量阿司匹林与活产或流产无相关性。不推荐使用低剂量阿司匹林来预防流产。”如果有兴趣这篇文章你可以从“百度学术”引擎中搜到。当然看原文要注册并且付费下载，为了方便大家查阅我把这篇文章主页中，建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》。里边有原文与我的注释。这篇文章虽然是讲使用阿司匹林不增加自然流产的保胎成功率的，但是另一个方面指出使用阿司匹林增加孕期出血的几率，但是却没有增加自然流产的几率。因此我的推论是孕期出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。我和师妹在探讨这件事情的时候，她说她观察，见老师用某个药物在给孕期出血的女性保胎中使用止血效果非常好。我们自诩给人保胎很“专业”。因为我们有着丰富的理论基础作为指导。瞧不上许多医生胡乱八糟的用药方案。我们针对反复流产的患者使用黄体酮保胎往往要用到孕12周左右，等待胎盘功能完全建立后再停药。如果不是现在还有许多孕18~24周来我这里进行羊水穿刺孕妇，我就成了“井底之蛙”。在追问这些中孕周的孕妇早孕期是否有出血史时，有相当一部分有过出血史，但是只有很少的一部分早期没有使用药物干预，只是采取了休息。在出血的孕妇中绝大多数使用了药物保胎干预，但这些药物的使用多不规范，或有些仅仅是2~3天的使用黄体酮注射液后边自己就停了，或者有些大夫给了点维生素E，或者给了点中成药吃了几天而已。在我看来这些药物应该不能起到决定性的作用。因此我的观点依然是这些患者绝大多数没有得到有效治疗或者没有治疗，宝宝依然发育很好。孕期出血不导致自然流产风险的增加。孕期出血是自然流产的果而不是自然流产的因。也许正因为此，才造就了一个个医生和药物在孕期出血后依然保胎成功的“神话”。但是我在这里提示一点，我所说的孕期出血特指早孕期出血，孕12周之前的出血。而之后的出血有些原因则是胎盘导致的出血，胎盘导致的出血虽然不一定导致自然流产，但是胎盘出血有时会表现为严重的大出血，对母体产生影响而最终不得不放弃胎儿。如果是胎盘出血，因为胎盘本身血流比较丰富，因此往往表现为大量出血。不论你早孕期出血是否用药我都不支持也不反对。因为有时我的一些“自以为的观点”可能给一些孕妇带来更大的心理压力，如果用药能让你有安全感就用吧。对于有过自然流产史的孕妇我给你们用药保胎，但并不会参考是否有阴道出血。还有那些做试管婴儿的孕妇，移植后该用的药用到了，不要在乎有没有出血，问题可能出在内膜上而已，尤其是人工周期移植冻胚的孕妇，你们自己没有黄体，靠外源性给予雌孕激素的补充内膜自然不如你自己产生的雌孕激素牢靠，如果孩子胎心都有就不要总担心了。希望我这篇文章能给那些早孕期出血的准妈妈带来些许的安慰。给一些年轻医生带来一点新的思维。孕期出血请记住，是孕妇在出血，而不是胚胎或者胎儿在出血，所以出血不会影响到孩子好不好。女人每个月都会有出血，所以孕期少量出血也不会对母体产生影响。妊娠期出血不能预测妊娠结局。
张宁 2018-11-26阅读量1.6万
病请描述：何谓先兆流产？很多人都在谈先兆流产，但我想真正“先兆流产”的概念已经失传已久。孕期出血分为两种：1.自然流产的发生过程：河北省人民医院生殖遗传科张宁胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。2.其它过原因造成的阴道出血：胚胎正常发育过程中依然也有可能造成出血：胚胎正常发育→因为HCG对子宫内膜的刺激或机械力的作用造成局部血管出现破溃→少量阴道出血（不是先兆流产）→此时胎心好而后续依然正常发育因此并非所有孕期阴道出血都叫做先兆流产，只有胚胎因为停育开始要排出体外，在分离过程中出现的阴道出血称之为先兆流产。此时的先兆流产是不可避免的。而非胚胎在正常发育过程中局部小血管破溃造成的出血也叫做先兆流产。孕期出血就像所有出血一样，我们什么也不做，出血也会慢慢停止的。至于个案是胚胎停育或宫外孕导致的阴道出血还是胚胎正常发育过程中因为HCG对内膜的刺激或者外力机械性作用造成的子宫内膜血管破溃造成的出血，在孕6周前推荐靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）检查，孕7周以后靠超声检查。月经规律的情况下停经45天以前优先激素检查，停经46天以上优先超声检查。必要时两者结合。在人类还没有激素测定，没有超声检测的时代，只是看到出血之后有一部分人发生了流产，误以为出血可以造成流产。看见自己出血习惯性的腿软休息之后有人又继续妊娠了，所以觉得休息可以避免一部分人流产，而之后“概念性医疗”的兴起，开始给孕期出血的人用药，必然那些本来出血后依然会继续妊娠的人将在用药后得以继续妊娠。而那些胚胎已经停育终归要流产的人，误以为碰到了庸医或者用药晚了而发生自然流产。再往后，因为“预防医学”概念的兴起，假如一个女人发生过自然流产再次怀孕在出血之前提前用药，自然会将药物的保胎成功率大为提高到85%。如果这个女人在孕期再次发生阴道出血而最后顺利分娩了宝贝，更突显了药物的保胎成效和预防医学的伟大意义。而当时因为统计学的空白，人类尚不知道假如一个女人发生一次自然流产再此妊娠不做任何干预的妊娠成功率是85%。而后因为检验学的发展我们开始检测孕酮，发现了停育的胚胎孕酮低，或者发现孕酮低后胚胎停育了。而众所周知女人怀孕后需要产生孕酮，就建立起孕酮低导致停育的因果联系。近代，又在停育的胚胎中发现了微血栓形成，误以为使用肝素预防血栓可以避免自然流产的发生。又因为免疫学的兴起，器官移植技术的发展，让人联想到母体怀孕是同种异体移植，开始揣测是因为母体排斥导致了自然流产的发生。并且都有各自的数据支撑各自的理论。只是人类发现停育永远是停育出现之后。因此这些数据可能只是证明了胚胎停育后母体出现的表现。量子力学中有一个不确定性理论，由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是逻辑世界中的测不准原则。因此这些数据充其量只能用于病因学相关性指导，而现实中不能作为病因的诊断，用于临床指导用药尚不够严谨。但是却可能臆造出一种可能性。补充孕酮，使用肝素，淋巴细胞主动免疫治疗之后女性成功孕育了一个宝宝。也不能因此确定上述治疗方法是必须的。而熟不知，90%的胚胎停育都是因为胚胎自身异常导致的，一次停育之后再次妊娠本来就有85%以上的妊娠成功率。而熟不知，即使连续两次停育也可以都是因为胚胎自身异常导致的，而且这个几率能达到50%。也就是说发生过两次停育的夫妇不做任何干预再次妊娠的成功率能达到50%以上。出血不是先兆流产，孕酮低更不是先兆流产，封闭抗体阴性也不是导致停育后流产的原因。孕期出血的本质在于子宫内膜，先兆流产的概念应当特指胚胎停育后要排出体外之前的状态，才更为合理。很多人都知道在有些国家女性怀孕后不查孕酮，但不知道为什么。美国人不查孕酮，美国人只针对有反复自然流产病史的群体进行保胎，而不是孕酮低就保胎。美国人早就进行过自然流产流行病学研究，已婚妇女中的流产分布状况。【数据引自人民卫生出版社《产前诊断》129页，数据摘自美国国家家庭成长调查（23卷），第11期中的“已婚夫妇的生殖损伤”】表格一流产的孕次母亲的年龄和流产率15~24岁25~34岁35~44岁全部11.619.731.119.814.119.921.03.76.63+0.81.94.6以25~34岁的女性为例，假如1000个女性怀孕了，大概有141个发生自然流产，发生过一次自然流产的女性我们称之为“偶发性流产”，然后我们不做任何处理，让这1000个妇女中发生流产的141个妇女再怀孕，会有37个（15%）妇女再次发生自然流产，而其中占85%的104个孕妇成功分娩了。将又发生自然流产的这37名妇女诊断为“复发性流产”，让这37个妇女不做任何处理，再去怀孕，其中有19名妇女又发生自然流产了。但是有18个的复发性流产夫妇顺利得到宝宝了。而我想在这18个三次都发生自然流产的妇女，再次怀孕时也不会均发生自然流产而应该是几率有所增加了。这说明“偶发性流产的夫妇”在不做任何治疗的情况下，有85%的几率可以成功孕育一个宝宝。而复发性流产的孕妇在不做任何处理的情况下有50%的几率可以成功孕育一个宝宝。这个表格告诉我们经过三次妊娠95.4%~99.2%的夫妇都可以成功孕育一个宝宝。免疫治疗是一种预防流产的办法，不是唯一的办法，也没有百分之百的保证。对于多次有自然流产史的妇女，或许有一种可能是因为母体排斥导致的，但是我们人类没有办法确定什么样的情况是因为母体排斥导致的，什么样的情况不是因为母体排斥导致的。于是只有流产了3次以上，且找不到原因的尝试性的进行免疫治疗。为了评估免疫治疗的效果，进行完免疫治疗后会常规检测封闭抗体，产生封闭抗体，证明免疫治疗有效了，但是患者又会问，你怎么知道我以前就是阴性的呢？所以在进行免疫治疗之前要先给患者进行封闭抗体做为对照。免疫治疗之前封闭抗体是阴性的，免疫治疗之后封闭抗体是阳性的，来证明免疫治疗的有效。但是并不代表封闭抗体阴性就是病因学诊断呢。不代表封闭抗体阴性就是你之前流产的原因。而目前医疗过渡到了给一次和两次自然流产或者生化妊娠甚至宫外孕，出生缺陷的人去检查封闭抗体，做为一个高度紧张而专业知识缺失的患者检查出来自己封闭抗体阴性而被告知有问题自然高度紧张，这无疑就束缚了一个人的思想，无疑给人带上了紧箍咒，就像告诉一个怀孕的女人“先兆流产”一样。而这仅仅是一种很小的可能性，一种目前我们还没有办法确定的可能性，这种可能性和封闭抗体是阴性还是阳性没有关系，即使是给孕20周之后的妇女检查封闭抗体，阳性的只是非常少的一部分。而你又怎么知道封闭抗体在你怀孕以后不会变成阳性？而母体排斥导致停育这种可能性在3次之内流产的群体内比例是很小的。有学者指出封闭抗体有很多亚型，所以孕中期的妇女只有一部分可以检查出来封闭抗体。既然有很多亚型你又如何能用一种亚型检测阴性说明患者没有其它亚型的存在？而证实是母体排斥导致的胚胎停育？如果母体真的有母体排斥理论孕期和非孕期的母体免疫系统也应当是不同的。而且通过地屈孕酮报道的学术文章已经证实孕激素本身就具有抑制母体的免疫排斥系统，预防母体对胚胎排斥的作用，因此我们兜了一个圈又回到了孕激素保胎的原点。以我个人经验而言孕激素保胎是一种非常可靠朴实的办法。但是孕激素使用要足够早，足够量。即使1次孕激素保胎失败了要考虑到有胚胎自身异常的可能或者孕激素使用晚了，因为胚胎停育永远发生在诊断停育之前。在孕激素保胎中我推荐使用地屈孕酮，安琪坦，黄体酮注射液。不推荐使用黄体酮胶囊或者胶丸。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》
张宁 2018-11-26阅读量2.7万