病请描述： 心脏被覆浆膜性心包（脏层和壁层）和外裹纤维性心包，类似于物品的两层内包装和一层外包装。脏层包于心肌的表面，形成心外膜。壁层衬贴于纤维性心包的内面，与纤维性心包紧密相贴。脏、壁两层浆膜性心包之间的潜在腔隙即心包腔。下图黄色箭头所指为纤维性心包。 正常心包腔内有15-50ml液体起润滑作用。液体增多即是心包积液，积液迅速或积液量达到一定程度，可造成心输出量和回心血量下降而产生临床症状，即心脏压塞。示意图如下。 心包穿刺术是心包疾病的诊断和治疗的重要方法。 适应证：急性心脏压塞或大量心包积液；病因未明的心包积液的诊断；心包腔内注射药物。 禁忌证：有出血倾向或血小板低于50*10^9/L；正在接受抗凝治疗；不能配合者。 基本操作过程如下： 物品准备 心包穿刺包等。 患者取半卧位或卧位。 部位 剑突与左肋弓缘夹角处，或第5或第6肋间心浊音界内2cm左右，或超声定位以确定进针路径。 消毒，铺巾，1%利多卡因局麻。 持针穿刺 剑突下路径，针体指向左肩。心尖部进针，针体指向右肩。负压进针，避开肋骨下缘，待针尖抵抗感突然消失，提示针已穿透心包壁层，同时感到心脏搏动应稍退针，以免划伤心脏。 注意：警惕迷走反射（心动过缓、心脏停搏、低血压等）。首次抽液＜200ml，以后逐渐增至300-500ml。术前仔细阅读影像学资料。术中、术后密切观察生命体征。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-03-21阅读量1.2万
病请描述：肺移植脑死亡供体的维护，供体的选择、评估与离体保护3.1 脑死亡供体的维护3.1.1 常规处理依据脑死亡后一系列病理生理改变特点做出相应处理，保证器官有效灌注和氧供，维持稳定的血压和正常的水、电解质、酸碱平衡，使机体接近生理状态，确保肺的结构和功能不受到进一步损害。3.1.2 使用肺保护策略保护性通气策略：目标潮气量 6～8 mL/kg，呼气末正压（PEEP）8～10 cm H2O，其余参数可根据监测血气分析结果调整，改善供体氧合，避免供体发生肺不张或感染。在所有潜在肺捐献者中，常规实施气管镜检查，清除气道内的痰栓、血栓以及其它分泌物。保持血流动力学稳定：较严格的液体管理措施，尽量保持出入量平衡或轻度的负平衡。合理应用血管活性药物控制血压，保证其它重要脏器的灌注。激素治疗：脑死亡患者可能存在机体重要激素的缺乏，针对皮质醇不足，可使用大剂量甲强龙（15 mg/kg）；对于尿崩症患者，可使用去氨加压素或者垂体后叶素，予以控制，必要时需要补充甲状腺激素等。3.2 供体的选择与评估供体的评估[8]包括年龄、血型、HLA 分型、死亡类型、胸部影像检查、动脉血气分析、支气管镜检查病原学及供肺切取后的直视检查、缺血时间、是否有近期肺部感染、是否有肺水肿、是否有吸入性损伤、是否有吸烟史、是否有胸部肿瘤、是否有传染性疾病、是否与受体的胸腔大小相匹配、转运方式及时间等，理想供体的选择标准见表 1。理想供肺严重短缺时，如使用边缘供体，可增加供体来源，但术后容易出现严重原发性移植物功能障碍（primary graft dysfunction，PGD），早期死亡率较高，其应用应较为慎重。如采用边缘供体，建议采用离体修复技术，常温 EVLP，作为供肺评估和术前预处理，离体修复后改善明显者，可用于移植手术[9]。为提高供体的综合评估水平，可采用 Oto Lung Donor Score[10]或明尼苏达大学供肺评分标准[11]。3.3 肺移植供体器官的获取[8]在心脏停搏和肺冲洗完成后，依次切除心脏、肺脏。肺脏完全解剖游离，在肺处于充气状态下夹闭气管，终止机械通气。如果供肺要经历高海拔空运，必须注意高空的气压伤，则予部分充气。在同时获取供体心脏时，注意获取供肺时保留足够的左心房袖，以利于术中心房袖的吻合。3.4 供体的灌注与离体保护[8]主要目的是降低缺血-再灌注损伤的发生率而最终避免移植物失功能。一般通过以下 3 个途径来解决：（1）合理地估计、处理供肺；（2）最佳的肺保存和灌注技术；（3）适当地预防和治疗缺血-再灌注损伤。供肺获取时，一般推荐热缺血时间<35 min，其中心脏死亡供体的热缺血时间<20 min，肺动脉灌注压力 10～15 mm Hg，灌注量 60 mL/kg，每根肺静脉逆行性灌注 250 mL，灌注液温度 4℃～8℃，获取时呼吸机吸入氧浓度（FiO2）50%，PEEP 5 cm H2O，压力<20 cm H2O，潮气量 6～8 mL/kg，离体供肺需维持约 50%的充气膨胀状态。在离体供肺保存时，推荐 4℃～8℃ 下基于细胞外液的静态冷保存（Perfadex 液、RLPD 液等）。其冷缺血时间一般不超过 10～12 h。谢冬, 陈昶, 宁晔, 李玉萍, 杨洋, 佘云浪, 何文新, 李志新, 刘小刚, 朱余明, 姜格宁. 肺移植质量控制标准与评估. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(8): 860-865. doi: 10.7507/1007-4848.201910063
谢冬 2021-11-17阅读量8884
病请描述：心脏病和胆石症竟有这种关系！有过胆道疾病的人，你的心脏要警惕啦！夸人我们常说：忠心赤胆、胆大心细、剑胆琴心；害怕的时候我们说：提心吊胆、心惊胆颤、胆怯心虚；可见胆和心似乎有着某种联系。马王堆遗址出土的辛追夫人被称为“东方睡美人”，经现代解剖学家研究后发现：辛追夫人除了患有动脉硬化、冠心病，还患有胆结石。而在其胃肠内还发现了多达百余枚甜瓜籽…最后解剖学家得出结论：辛追夫人应该是在食用过多高糖、性冷的食物后，胆石症发作并诱发心脏病猝死。事实证明：胆石症和心脏病有着千丝万缕的联系。今天我们来说说那些不为你所知的心胆关系！心和胆的“小秘密”我们常把心脏比作人体的“泵”，是动力器官，将血液泵至全身。而胆囊则是个“容器”，储存和浓缩胆汁。功能和位置八杆子打不着的两个器官为什么会存在联系呢？这就不得不提到今天的重点内容：胆心反射和胆心综合征了。胆心反射是由于手术牵拉胆囊或者探查胆道过程中造成的心率降低，血压下降甚至停搏的现象。胆心综合征则是由于胆道疾病所引起的冠状动脉缺血，心脏活动失调以及心电图出现异常的临床综合征。胆心反射是一次完整的反射过程。胆心综合征则是更严重的病理发展过程，也是心脏病和胆石症紧密联系的具体临床表现。它们俩的“小秘密”是这样的：心脏受T2—8脊神经支配，而胆囊则受T4—9脊神经支配，二者在T4—5脊神经段存在交叉。恰好交叉部位有迷走神经形成的完整反射弧。手术过程中刺激胆囊所造成迷走神经紧张度增高，释放乙酰胆碱增加，乙酰胆碱顺着反射弧爬到心脏的冠状动脉门前，打开了冠状动脉的不正常收缩和痉挛的大门，心律便会不正常。当心脏将运送氧气的大门关上，心肌细胞的收缩力便大不如前，进而便出现缺血、心率下降甚至发生心脏停搏的情况。打个比方：胆囊和心脏均归属于颈胸段的一个司令部指挥，司令下达的命令将同时传至心脏和胆囊，两者就有了密不可分的联系。这也就是为什么发生急性心肌梗死患者可出现上腹部疼痛；而胆囊炎患者还可表现为肩部、背部疼痛的原因。短时间的心肌缺血表现为胸痛、胸闷，及时就诊后仍有存活几率，但是长时间的心肌缺血则会导致恶性心律失常甚至猝死。特别是在面对患有冠心病的老年患者时，及时判断出现胆心综合症是非常重要的。胆心综合征如何判断？1.心前区疼痛胆道疾病常定位不明确，表现为牵涉性疼痛，心前区可有闷痛表现。不同于单纯心绞痛持续时间比较短暂，胆心综合征持续时间长，尤其是进食高脂肪性食物后发作，服用硝酸甘油后不能有效缓解疼痛，给予阿托品、杜冷丁则可以缓解。心前区疼痛在胆道疾病后消失。2.心律失常胆道疾病发生后可有心悸、心慌感。这是因为迷走神经释放的乙酰胆碱引起心肌活动紊乱，多表现为窦性心律失常，心律失常可在胆道疾病治愈后消失。3.心电图改变心电图报告单上可显示“ST段压低”的内容，表示心肌可能发生缺血。但这一表现可在胆道疾病治愈后可消失。能够引起胆心综合征的胆道疾病有哪些呢？1.胆结石2.急性胆囊炎3.慢性胆囊炎胆心综合征如何治疗？胆心综合征一旦出现，关键在于及时处理心脏问题。在做好针对胆囊疾病引起的感染、绞痛的基础上，对心肌缺血做好预防性治疗，防治恶性心律出现和心脏骤停。而本身就患有冠心病的患者则应该积极治疗冠心病，改善冠状动脉供血情况，防治胆道疾病加重冠心病症状。胆心综合征可以预防吗？当然可以！只要解决其源头——胆囊疾病，对其进行手术摘除，就能从根本上解决胆心综合征，避免心脏骤停的情况发生。当然，术前医生也要做好围手术期处理，比如：评估心脏状态、扩张冠状动脉、营养心肌、纠正心律失常等，提高心脏对手术的耐受性。手术过程中也需要严密监测心电图，及时判断患者的情况并作出处理，防患于未然。专家简介施宝民同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师，教授，博导擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。简介同济大学附属同济医院肝胆外科主任医师、教授、博士研究生导师。2000年毕业于华中科技大学同济医学院，获得博士学位，2004年赴法国欧洲微创外科中心进修腹腔镜外科。2007年~2008年国家留学基金委全额资助在德国洪堡大学Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。主要从事普外科尤其擅长肝胆胰脾外科及其微创外科的基础和临床研究。对于肝胆胰及消化道肿瘤、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。作为高级访问学者，在德国师从著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授。开展各类腹部大型复杂及微创外科手术，实施手术数千例，以创伤小、并发症低、恢复快、远期临床效果好为特色。近年来相继开展保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、精准半胆或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种新术式，赢得国内外同道的认可及广大患者的好评。腹腔镜微创外科技术可以熟练应用于各类肝胆胰脾及胃肠外科手术。腹腔镜下肝叶切除、胰腺肿瘤切除，腹腔镜下胆总管切开取石、腹腔镜下脾脏切除及脾段切除术等，积累了丰富经验。还开展了经脐单孔胆囊切除、肝囊肿切除等单孔微创外科手术。不但见效快，同时疤痕小或者无疤痕，做到了术后较好的美容效果。先后承担国家自然基金等国家10项。多次赴欧美等国家参加国际会议并大会发言。获得省部级三等奖多项。国内外发表论文100余篇，SCI收录杂志20余篇。主编专著2部，副主编2部，参编专著10部，英文专著《Liver cancer: new research》在美国NOVA出版社出版。担任中华医学会外科分会实验与转化医学学组委员，上海市抗癌协会胆道肿瘤专委会副主任委员，科技部国际合作计划评审专家、上海市普外专业委员会委员、上海市普外专业委员会胆道外科学组委员、上海市普外科质控专家委员会委员、中国医师协会上海肿瘤医师分会委员、中国医师协会上海普外医师分会委员、上海中西医结合外科委员会常务委员、上海中西医结合外科委员会腹腔镜微创外科学组副组长，上海市医学会第四届医疗事故鉴定委员会专家、中国微循环学会肿瘤专业委员会肝胆胰学组副组长、中国医院协会医疗技术委员会肝胆胰肿瘤专家组组长、中国研究型医院协会数字分会胆道损伤专业委员会委员、国家自然基金评审专家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界华人消化杂志》编委，《国际外科学杂志》编委，《中华实验外科杂志》编委，《中国现代普通外科进展》青年编委，《中华医学杂志(英文版)》等。
施宝民 2021-11-05阅读量9994
病请描述：心脏起搏器植入术的适应症。在心脏中植入起搏器后，可以促进心脏正常跳动，缓解心动过缓引起的不适症。所以心脏停搏、病态窦房结综合症，以及三度房室传导阻滞等疾病，最好能植入心脏起搏器，防止猝死。另外，长期有心动过缓情况的人，也可考虑植入心脏起搏器。 正常情况下，心率应该是每分钟60~100次，但有些人的心率每分钟在60次以下，甚至低于45次以下，这就是心动过缓。出现心动过缓的情况后，常常伴随有胸闷、心慌、四肢无力、眼睛发黑、意识不清等表现，如果能植入心脏起搏器可以改善症状，但是不是所有患者都需要植入心脏起搏器，那么，心脏起搏器适应症有哪些？ 1、心脏停搏 如果心脏没有收缩，且长期处在静止状态下，这多是心脏停搏的表现。如果停搏的时间较短，可能会有头晕、昏蒙、全身无力等不良症状；如果心脏停搏时间超过5分钟，就可能会因为缺氧，导致大脑严重受损或者出现死亡。此时及时植入心脏起搏器就能改善症状，以避免猝死情况发生。 2、病态窦房结综合征 患有这种疾病时，窦房结的起搏功能和传导功能都会出现障碍，所以常会有心律失常、浑身无力、头晕、眼花、失眠等症状。严重时，会出现窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、心力衰竭等表现。此时也可以及时植入心脏起搏器改善症状，防止因停搏而猝死。 慢快综合征属于病态窦房结综合征的一种，也称为心动过缓-心动过速综合征，是指心动过缓与心动过速交替发作。心动过速常见于心房扑动、心房颤动或者是房性心动过速。当发生心动过缓的时候，可出现头晕、黑朦、乏力，严重的时候可以出现晕厥。当心动过速发作的时候，可以出现心慌、心绞痛的症状。因为心动过缓和心动过速交替发作，所以单独应用抗心律失常药物治疗无效，甚至可加重病情。心动过速发作时应用抗心律失常药物使心率减慢，这时反而可能加重心动过缓，所以必须采用起搏治疗。应用起搏器后，病人如果仍有心动过速发作，这个时候就可以应用抗心律失常的药物。 3、三度房室传导阻滞 患上三度房室传导阻滞后，常有头晕无力、胸闷气短、心悸等表现，严重时会因心率衰竭，出现休克、猝死等。一旦确诊患有这种疾病时，最好能及时植入心脏起搏器改善症状。 4、心动过缓 针对单纯出现心动过缓情况的患者，也要考虑植入心脏起搏器。比如每分钟的心率在40次以上，并且伴随有眩晕和黑蒙的症状时，可以考虑植入心脏起搏器。有些患者虽然没有症状，但是心率每分钟小于40次的，或者停搏间歇大于三秒的，也最好能植入心脏起搏器。
赵飞 2021-10-14阅读量1.2万
病请描述： 胸闷、胸痛，为心内科最常见症状。很多人误以为胸闷、胸痛就是心绞痛，就是心脏病。实际上引起胸闷、胸痛原因非常多。为了让大家对这个症状有全面的了解，本文在作者多年临床经验基础上，对此症状可能存在的病因做一全面分析： 一、最常见病因为心脏早搏。发作特点为发作持续时间几秒至几十秒，静息下发生。为心前区隐痛或者刺痛，程度较轻，偶向背部放射，有心脏停搏感；或表现为透气不顺，想深叹气；有时发作时伴咳嗽。天气变化、劳累、失眠、紧张时易发。 吞咽时、皮肤静电也可诱发。搭脉搏可摸及脉搏不齐，心跳停顿。 Holter检查要结合症状发作时间分析，不要单纯看数量。 二、非特异性痛、原因为胸前神经放电。刺痛，数秒钟，放电样锐痛，局部一个点吱吱的痛 程度不重。 还有是劳累后轻度胸闷也属于非特异胸闷。 三、返流性食管炎。发作持续时间长，多达数小时或者持续性，常向背部放射。常伴反酸、嗳气、腹胀，嗳气后症状好转，进食时胸部异物感。但没有这些办伴随症状也不能完全否定，注意近期有没有饮酒或热食损伤。胃镜阴性也不能否定改原因。可予诊断性治疗，嚼服“达喜”数分钟后症状好转，支持该诊断。严重食管反流患者可表现为活动后胸闷气急。 四、心理性胸闷、常伴有四肢乏力、失眠、焦虑或抑郁，胃肠功能紊乱等症状，发作持续时间长，可伴心慌，检查全阴性。症状特点是大口呼气或叹气后人感觉更舒服；到密闭空间后症状加重，需要打开窗户呼吸；常伴有情绪紧张，焦虑，睡眠差。 五、胸壁痛或胸膜炎。为锐痛，持续长，与肢体活动或呼吸有关。前者局部位点压痛明显；后者注意近期有无感染。必要时拍胸片排出气胸，验血排除心肌炎。这类胸痛还包括带状疱疹，痛在一侧的背部、侧肋部，程度剧烈，放电样痛，早期皮肤正常，晚期后皮肤出现疱疹。 六、高血压引起胸闷。血压升高也可以导致胸闷，伴有血压升高其他症状如头痛、脖子僵硬、脸色潮红，发作时血压偏高。 七、肺部疾病。如哮喘，常伴咳嗽、咳痰，听诊器听诊肺部有啰音。 八、器质性心脏病。包括冠心病、肥厚性心肌病、主动脉狭窄、二尖瓣脱垂、心衰。这些疾病共同特点是活动或用力后症状加重，这是因为活动后心脏负担加重导致。其中冠心病的心绞痛为知名度最高的胸痛，但是其疼痛的性质并没被很好的科普，导致很多人一有胸部不是、胸痛就觉得是心绞痛。其实，典型心绞痛的特点需包括这几点：疼痛性质较强，位于前胸中部，持续时间数分钟至半小时，在活动或用力后诱发或加重，休息或服用硝酸甘油后好转。注意变异性心绞痛也可疼痛时间可以短至数十秒。 九、睡眠呼吸暂停综合征。表现为晨间起床后胸闷胸痛，持续数小时，到中午后慢慢缓解。为晚间睡觉打呼噜，呼吸停顿导致缺氧对心脏的损伤导致。 十、少见但重要的胸痛。平卧位后突发胸痛，程度剧烈，考虑食道裂孔疝。饭后，吃油腻食物后胸痛，伴有打嗝嗳气，考虑胆结石。持续剧烈胸痛，向后背放射，考虑主动脉溃疡。持续胸痛，程度较重，可能为胸腔肿瘤。突发胸痛，向背部放射，程度极剧烈，难以忍受，持续性的，考虑主动脉夹层。 总之，胸闷、胸痛是心脏科最常见的主诉，涉及疾病非常多，即使是专业医生有时候也难以鉴别，给出正确诊断。大体上，程度轻微、与活动无关、持续时间极短（数秒）或极长（半天）的胸闷胸痛，是器质性心血管病可能性较低。本文的病因介绍可为一些病友的症状做出一些解释分析，为寻找病因做出方向性指导，并避免一些不必要的焦虑。
潘文志 2021-06-05阅读量8989
病请描述：“ 2017年3月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心律协会（HRS）联合颁布了第一部晕厥评估和管理指南。指南认为，无论患者是否为心血管疾病相关的晕厥，均应遵循晕厥评估和处理的原则。所有晕厥患者都推荐进行详尽的病史和体格检查及常规心电图检查，这些有助于评估晕厥的发生是否与心血管疾病相关。对于晕厥合并有心血管相关疾病的患者处理，既包括了治疗导致晕厥的直接原因，也包括与预后相关的长期治疗策略。 ” 心律失常 心律失常是引起晕厥的常见原因，因此快速准确地识别心律失常的类别和原因，对于诊断和评估预后具有深远意义。 缓慢性心律失常 建议：存在缓慢性心律失常的患者推荐按照相关指南处理和治疗（I，C-EO）。 双腔起搏器可有效地防治晕厥。在排除了其他原因的慢性双束支阻滞导致晕厥的患者应植入永久起搏器。 室上性心动过速（SVT） 建议1：存在SVT和晕厥的患者推荐按照相关指南处理和治疗（I，C-EO）。 室上性心动过速的患者，常有心慌、头晕症状，但晕厥并不常见。当晕厥患者诉有心悸、头晕等前驱症状时，室性心动过速比室上性心动过速的可能性更大。心脏电生理检查对于区分晕厥等前述症状相关的室性心动过速和室上性心动过速有价值。值得注意的是，心悸可见于迷走神经性晕厥之前的窦性心动过速，所以并非所有的心悸都源于阵发性室性心动过速和室上性心动过速。 建议2：房颤推荐按照相关指南处理和治疗（I，C-EO）。 在不存在预激综合征情况下，房颤引起的快速心室反应导致晕厥并不常见。慢性房颤患者应控制心室率或通过恰当治疗维持窦性心律（尤其在高选择的病人）。 室性心律失常（VT）建议 建议：室性心律失常性晕厥推荐按照相关指南处理和治疗（I，C-EO）。 不论持续性还是非持续性的室性心律失常（单形性或多形性）的患者，均可出现晕厥。室性心律失常引起晕厥的机制是多因素的，包括：快室率、室率的快速变化、房室传导失协调、心室非同步、自律性的变化以及室性心律失常发生时的体位。室性心律失常的患者，晕厥复发的危险性和长期预后取决于心脏基础疾病的严重程度。对于晕厥且怀疑室性心律失常的患者，ICD植入的适应证是基于记录到的致命性室性心律失常或发展为致命性心律失常危险的大小。 器质性心脏病 缺血性和非缺血性心肌病 建议：存在缺血性心肌病或非缺血性心肌病引起的晕厥患者推荐按照相关指南处理和治疗（I，C-EO）。 对于缺血性心肌病或非缺血性心肌病而引起的晕厥的评估包含诊断和预后两方面。对于晕厥的治疗，主要是对特定的病因治疗，基础心肌病的治疗可以影响远期预后。晕厥患者在行心脏电生理检查过程中，出现起源不明、但有临床意义的室性心律失常时，推荐植入ICD。对于非缺血性扩张性心肌病合并明显左室功能障碍的晕厥患者，推荐植入ICD。 瓣膜性心脏病 建议：瓣膜性心脏病相关的晕厥患者推荐按照相关指南处理和治疗（I，C-EO）。 主动脉瓣狭窄的患者，在劳力时可能出现晕厥。对于已排除其他原因，确定为主动脉瓣狭窄引起晕厥的患者，推荐行主动脉瓣置换术。 肥厚性心肌病 建议：肥厚性心肌病（HCM）相关的晕厥的患者推荐按照相关指南处理和治疗（I，C-EO）。 不明原因的晕厥，是心源性猝死和ICD治疗性放电的独立预测因子。对于HCM患者，只要出现了1次与心律失常相关的晕厥，推荐ICD植入。 致心律失常性右室心肌病（ARVC） 建议1：致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者，已记录到持续性室性心律失常的晕厥患者，推荐植入ICD（I，B-NR）。 建议2：ARVC患者，若出现了可疑的心律失常性晕厥，也可以植入ICD（IIa，B-NR）。 结节性心肌病 建议1：结节性心肌病患者，若出现晕厥或自发性持续性室性心律失常，推荐植入ICD（I，B-NR）。 建议2：结节性心肌病合并传导异常和晕厥患者推荐按照相关指南处理和治疗（I，C-EO）。 结节性心肌病合并传导异常的患者相比于特发性房室传导阻滞的患者通常预后更差。免疫抑制剂可短暂地恢复房室传导，但不能预测是否恢复。因此，无论房室阻滞是否恢复，起搏器植入是合理的。 建议3：结节性心肌病患者，尤其是左室功能下降或具有起搏器植入指证的患者，若出现可疑的心律失常性晕厥，推荐植入ICD（IIa，B-NR）。 建议4：结节性心肌病患者，若出现了可疑的心律失常性晕厥，应进行心脏电生理检查（IIa，B-RN）。 遗传性心律失常 Brugada综合征 Brugada综合征是一种心脏猝死风险增高的遗传性疾病，其I型心电图表现为V1和V2中有≥1个右胸导联的ST段抬高≥2mm，可以自发出现或静脉使用了I类抗心律失常药物后出现。亚洲的发生率为0.01%~1%，高于北美或西欧，且以男性为主。 建议1：心电图有Brugada波，晕厥的原因可疑为心律失常的患者，应植入ICD（IIa，B-NR）。 建议2：Brugada波心电图改变，晕厥的原因可疑为心律失常的患者，可以考虑有创性EPS（IIb，B-NR）。 建议3：Brugada波心电图改变，晕厥为迷走反射机制所介导，无其他危险因素的患者不推荐植入ICD（III，B-NR）。 短QT综合征 短QT综合征是一种罕见的遗传性疾病，表现为心悸、晕厥、心脏猝死风险增高、QTc≤340ms。对于其预后，尤其是在缺乏记录到的室性心律失常的情况下，目前的数据非常有限。有创性EPS发现大部分患者易诱发出室颤，但其临床意义仍不清楚。奎尼丁可能部分预防室性心律失常发生；但是，目前仍缺乏数据，不能做任何推荐。 建议：短QT心电图改变，晕厥的原因可疑为心律失常的患者，可以考虑植入ICD（IIb，C-EO）。 长QT综合征 长QT综合征（LQTS）诊断：排除了继发性原因，QTc≥500ms或LQTS危险积分≥3.5或携带LQTS病理性基因突变。晕厥患者QTc≥480~499ms同样可以诊断为LQTS。LQTS有几种基因型，其临床表现及治疗效果各不一样。考虑到晕厥往往是LQTS患者心律失常事件的后果，早期诊断及治疗对预防复发非常重要，而复发有可能表现为心脏停搏或SCD，在儿科患者中尤其如此。而在这部分人群中可能存在VVS和心律失常性晕厥的显著重叠。关注晕厥前是否有诱因或心悸对明确心律失常是否为病因很有帮助。 LQTS合并晕厥患者必须遵照现有指南改变生活习惯，比如LQTS1患者应避免剧烈运动，而所有LQTS患者均应避免使用延长QT间期的药物。 建议1：如无禁忌症，β受体阻滞剂治疗是LQTS伴有可疑心律失常性晕厥患者的一线治疗（I，B-NR）。 建议2：LQTS伴有可疑心律失常性晕厥患者，在β受体阻滞剂治疗的基础上或不耐受β受体阻滞剂的情况下，可以考虑ICD植入（IIa，B-NR）。 建议3：LQTS且反复发生可疑心律失常性晕厥患者，在不耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂治疗失败的情况下，可以考虑左心交感神经祛除术（LCSD）（IIa，C-LD）。 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 CPVT的特征为儿茶酚胺诱导的（通常是劳力性的）双向性或多形性VT，患者心脏结构及静息心电图正常。CPVT的患者中，60%的患者存在编码心脏利阿诺定受体（RyR2）基因的突变（常染色体显性遗传）或心脏集钙蛋白基因（CASQ2）的突变（常染色体隐性遗传）。CPVT的发生率约为每1000人中0.1。患者在10~20岁出现负荷诱发的晕厥。 建议1：CPVT发生可疑心律失常性晕厥的患者，应限制运动（I，C-LD）。 建议2：CPVT发生负荷诱发晕厥的患者，推荐使用不含内在交感活性的β受体阻滞剂（I，C-LD）。 建议3：CPVT且反复发生可疑心律失常性晕厥患者，在β受体阻滞剂治疗基础上，可考虑氟卡胺治疗（IIa，C-LD）。 建议4：尽管已经优化药物治疗或LCSD，仍有运动或紧张诱发晕厥的CPVT患者，可以植入ICD（IIa，B-NR）。 建议5：仍然发生晕厥或室性心律失常的CPVT患者，可考虑使用维拉帕米，同时合并或不合并使用β受体阻滞剂（IIb，C-LD）。 建议6：尽管已经优化药物治疗，仍有晕厥或症状性室性心律失常的CPVT患者，可以考虑LCSD（IIb，C-LD）。 早期复极 早期复极表现为侧壁或下侧壁导联J点及ST段明显抬高，这一表现在年轻运动员中更为多见。下壁/侧壁导联早期复极心电图改变（>1mm）在普通人群中的发生率为1%~13%，在不明原因室颤患者中的发生率为15%~70%。另外，基于人群的研究已显示早期复极可增加心脏死亡的风险。有一项研究显示，J波可使室颤的发生率从每10万人中3.4人增至11人。但是，考虑到普通人群中室颤的发生率很低，有早期复极的患者其绝对风险仍很低。在晕厥的患者中，早期复极的临床意义不明确。 建议1：早期复极伴有可疑心律失常性晕厥，且有早期复极伴心脏骤停家族史的患者，可考虑植入ICD（IIb，C-EO）。 建议2：早期复极伴有晕厥，但无其他适应症的情况下，不应行EPS（III，B-NR）。
李永光 2020-09-25阅读量9323
病请描述：医学上的晕厥其实就是老百姓常说的晕倒，是突然发生短暂的意识丧失，如果一个人经常出现晕厥现象，必须到医院检查，及时查出晕厥的原因，以免出现严重的后果。导致晕厥的原因有哪几种呢? 1、心源性晕厥。是指由于心脏疾患所引起的心排血量突然减少或暂停而致的晕厥，多由于心律失常和器质性心脏病引起。比如房室传导阻滞、室颤室速、心动过速、急性心梗、先天性紫绀型心脏病等均可引起晕厥。心源性晕厥常见于老年人，持续时间较长，病情凶险，有心脏疾患的老年人尤应注意。 2、脑性晕厥。是由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时的广泛性脑供血不足所致。多见于老年人，常见原因有短暂脑缺血、脑干性晕厥、大动脉炎等。预防措施为，防止脑血管动脉硬化，减少脑血管痉挛，规律用药，定期复查。 3、直立位低血压性晕厥。多见于老年人或长期卧床者。表现为体位的突然改变后，出现眼前发黑晕厥等。所以此类人在站立时要缓慢或扶物而起，不宜久蹲。 4、血管迷走性晕厥。这种最为常见，多发于年轻人，往往发作时有固定的诱因，如排尿、咳嗽、疼痛、情绪紧张、恐惧、天气闷热、剧烈运动、空腹等。晕厥有时发作前无任何症状，会很快恢复，无后遗症，有时会出现血压或心率减慢，这种晕厥通常在医生的指导下，大部分人通过特殊锻炼可以治愈，少数需要用药物或心脏起搏器治疗。 晕厥原因很多，血管迷走性最常见，心源性晕厥最凶险。晕厥发作时应将晕厥者放置于仰卧位或下肢抬高位，可增加脑血流量。松解领口，头转向一侧。及时将患者送往医院，根据不同情况选择做心电图、心脏超声、头颅CT、血糖、倾斜试验等检查，确定病因后在医生的指导下进行预防再发。 如果确定是因为心跳缓慢或者是心脏停搏造成的心源性晕厥，那么植入心脏起搏器后就能避免晕厥再发。
赵飞 2020-07-20阅读量9936
病请描述：长期便秘的人，肠内易积聚有害气体，产生鼓肠，使静脉回流受阻，导致消化功能出现障碍，能引起上腹饱胀不适、食欲减退、嗳气、恶心、腹痛、肠鸣、屁多等，还会使身体出现中毒症状，如头晕乏力、精神淡漠、口苦、心烦易躁等症状。便秘时排便用力，可导致心脏病患者突然发生急性心肌梗死和心脏停搏。便秘还诱发脑出血和肺大泡破裂引起自发性气胸。便秘会加重高血压和疝气等疾病的症状或发生意外。便秘还可以引起或加重痔疮、肛裂、肛门感染和直肠脱垂等直肠肛门疾病。所以，对便秘不能轻视。 日常如何改善便秘？ 1、饮食疗法 包括多饮水、多吃富含纤维素的食品。一般要求每天的饮水在2000ml以上，建议晨起一杯600毫升左右的温开水。每天保证500克蔬菜250克水果，把部分精粮换成粗杂粮。富含膳食纤维的食物有红薯、燕麦、竹笋、韭菜、芹菜等。 2、运动疗法 经常进行深呼吸运动，特别是腹式呼吸，吸气肚子隆起，呼气肚子回缩来增强腹肌的力量，有利于粪便的排出，特别对于某些老年人，这一点非常关键。或通过快走、揉腹等帮助促进肠道蠕动。 3、改变不良排便习惯 有便意后最好立即排便，改变排便时看书、看手机导致排便时间过长，过度用力排便等不良习惯。 声明：本文章仅用于科普，若读者有就医意愿及需求，可以选择以下时间看门诊（同时携带全部的检查资料）： 傅传刚教授 同济大学附属东方医院普外科主任、胃肠肛肠外科主任。 门诊时间（本部）：周一 周二 周三 周四 上午 门诊地点：上海浦东即墨路150号东方医院特需门诊二楼（新大楼）
傅传刚 2020-05-16阅读量9179
病请描述： 谢冬 姜格宁 世界范围的脏器极度短缺已成为制约器官移植发展的主要问题，这一问题在肺移植更加突出。相对于其他器官，肺组织更易受损伤，在外伤等原因致死的供者中，常伴肺挫伤、误吸、感染、急性呼吸窘迫综合征等损害，脑死亡后还会继发神经源性肺水肿。因此，供肺利用率不高，仅为肾脏利用率的1／5。如何扩大供肺来源，提高供肺利用率，成为全球肺移植领域亟待解决的问题。近些年来，器官短缺的应对策略不断被提出：①完善器官捐献立法，进行公众捐献教育，使更多的民众在过世后愿意捐献；②应用边缘供体；③解决供受体大小不匹配的问题；④开展活体供肺肺叶移植；⑤开展血型不相容肺移植；⑥严格掌握单肺移植和双肺移植的指征，即一个供体的两个肺给两个单肺移植的患者；⑦区别于脑死亡供体（donationof brain death，DBD），心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)的术后移植物存活率已接近于有心跳供体器官，DCD再次引起世界移植界的广泛关注。 一、DCD供体肺移植 1.DCD应用的现实意义 在开展移植的早期，器官从无心跳的已死亡供体切取，也就是现在所说的无心跳捐献(DCD)。自从1968年脑死亡概念的建立，脑死亡后捐献(DBD)成为优先选择的器官来源。由于供体器官的持续短缺，DCD的供体器官重新引起重视，尤其是在诸如中国、日本等脑死亡的概念还没有被公众广泛接受的国家。 2. DCD供体分类 根据国际Maastricht分类标准，DCD分为5大类：M-I：入院前已经宣告死亡，但时间不超过45分钟。M-II：于医院外发生心脏停搏，急诊入院后经心肺复苏10分钟无效，宣告死亡。M-III：受到严重的不可救治性损伤，通常为毁灭性脑外伤，但还没有完全达到或完全满足脑死亡的全套医学标准；同时生前有意愿捐献器官，经家属主动要求或同意，在ICU中有计划地撤除生命支持和治疗，主要手段为终止呼吸机人工通气给氧，使心脏缺氧而停搏及残余脑细胞彻底失活，等待死亡的发生。M-IV：脑死亡判定成立后、器官捐献手术之前所发生的非计划性、非预见性心脏停搏。M-V：住院病人的心脏停搏（2003年新增标准）。主要为ICU中抢救过程中发生的非计划性、非预见性心脏停搏。上述五类又分为两大类，第1、2、5类统称为无准备型DCD，第3、4类统称为有准备型DCD。各分类供体的成功移植均见报道，然而，无准备型DCD是循环停止时间较长或心肺复苏失败的供体，其热缺血时间难以控制，这种器官在移植后常常质量不佳，术后PGD发生率高，易致早期死亡，因而较难普及；有准备型DCD，是指有条件在循环停止后迅速获取器官的供体，通常在手术室内送行，缺血时间相对较短，预后满意，且来源较广，尤其是第3类，是目前DCD的主要来源。 中国分类依据前期探索经验并参照国际分类，将我国现阶段公民逝世后心脏死亡器官捐献分为三大类：（1）.中国一类（C-I）：国际标准化脑死亡器官捐献（DBD），即：脑死亡案例，经过严格医学检查后，各项指标符合脑死亡国际现行标准和国内最新脑死亡标准（中国脑血管病杂志，2009年6卷4期），由通过卫生部委托机构培训认证的脑死亡专家明确判定为脑死亡；家属完全理解并选择按脑死亡标准停止治疗、捐献器官；同时获得案例所在医院和相关领导部门的同意和支持。（2）.中国二类（C-II）：国际标准化心死亡器官捐献（DCD），即包括Maastricht标准分类中的M-I～V类案例；其中M-I、M-II、M-IV、M-V 几乎没有争议，但成功几率较小，其器官产出对医疗技术、组织结构及运作效率的依赖性极强。M-III所面临的主要问题是关于“抢救与放弃”之间的医学及伦理学争论，需要用具有法律效力的、权威性的医学标准、共识或指南来保证其规范化实施。（3）.中国三类（C-III）：中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献（donation after brain death plus cardiac death, DBCD），即：虽已完全符合DBD标准，但鉴于对脑死亡法律支持框架缺位，现依严格程序按DCD实施；这样做实际上是将C-I类案例按C-II类处理，既类似M-IV类，又不同于M-IV类（M-IV为非计划性、非预见性脑死亡后心脏停搏）。 3. DCD供体器官捐献流程 虽然伦理学方面的担忧已经存在，但是，已建立公认的操作程序，以保证以遵循伦理学的方式从无心跳供体切取器官。DCD供体器官捐献过程如下：①决定停止治疗。②决定在死亡后进行器官捐献。③生命支持治疗的撤除，此后观察90 min。④如果循环停止，宣布死亡并进行器官捐献；如果超过90 min循环未停止，继续支持治疗，终止器官捐献。⑤循环终止，等待5 min。⑥切取器官。⑦器官切取完成。 4. DCD肺移植临床开展现状 Love等以及Steen等分别于1995年和2001年报道了第1 例受控的和非受控的DCD肺移植。此后世界各地陆续有DCD供肺应用于临床的报道，其中以澳大利亚墨尔本以及西班牙马德里尤为活跃,前者以受控的无心跳供体为主，而后者则更倾向于非受控的无心跳供体的利用；国内陈静瑜等也开展了6例DCD供体肺移植。Mason 等总结了全美20 年来完成的36 例无心跳供体肺移植， 在排除了更多的双肺移植、较低的器官配给评分等利于DCD 肺移植的偏倚后，其存活率仍然优于同期完成的脑死亡供体肺移植。进一步支持通过无心跳供体的利用来缓解供体严重短缺的问题。 5.DCD供肺的并发症与预后 主要并发症包括：原发性移植物失功（primary graft dysfunction，PGD）、气道并发症、闭塞性细支气管炎。DCD供肺的近期并发症发生率升高，有准备型DCD术后近期并发症发生率较低，无准备型DCD近期并发症发生率明显上升，单就目前数据显示，DCD肺移植并不增加术后BOS的发生率。对于无准备型DCD，Gomez-de-Antonio等报道3个月、1年、2年及5年存活率分别为78%、68%、57%及51%，与ISHLT平均数据相近。而对于有准备型DCD，若干肺移植中心的结果显示预后满意，术后长期存活。 二、活体肺叶移植 供体短缺已成为阻碍肺移植发展的主要障碍，儿童供体短缺尤为显著。为缓解这一矛盾，活体肺叶移植(living-donor lobar lung transplantations,LDLLT) 于1990年由Starnes首先应用于临床，随后Starnes博士主要在南加利福尼亚大学及洛杉基儿童医院开展活体肺叶移植，华盛顿大学报道了38例LDLLT，日本岗山大学的Date等也报道了30余例LDLLT，2011年姜格宁教授开展了国内首例活体肺叶移植。其长期生存率类似于或优于ISHLT报道的尸体肺叶移植。但有可能给供体带来并发症，让健康人承受肺叶切除术的风险是否值得，仍然存在争论。 三、 ABO血型不相容供体 采用ABO血型不相容的器官是缓解移植供者短缺的潜在途径。随着血浆置换、免疫吸附等技术的发展，国内外相继开展了ABO血型不相容的实体器官移植，包括肾移植、肝移植、心脏移植和肺移植等。ABO血型不相容的实体器官移植能够有效缓解供、受者血型比例失调的矛盾，为更多等待器官移植的患者提供机会。ABO血型不相容的肾移植、肝移植以及婴儿心脏移植，与ABO血型相容的移植相比，近期效果较差，但远期效果基本相同。目前全世界仅报道7例ABO血型不相容的肺移植和1例ABO血型不相容的心肺移植，均为个案报道。心肺移植的1例在术后早期死亡，其余7例均存活6个月以上。国内尚无相关报道。 四、在边缘供体中应用常温体外供肺灌注 边缘供体增加了供体来源，然而术后易出现PGD，早期死亡率较高，其应用应较为慎重。常温体外供肺灌注（Ex vivo lung perfusion, EVLP）可以作为供肺评估和术前预处理的平台。按预计心排量的40%，采用无细胞高浓度溶液顺行灌注供肺，灌注液经供肺氧和后，通过中空纤维氧合器处理，移除氧气，并维持生理浓度的二氧化碳；灌注液再通过温度交换器，保持常温，通过白细胞滤器，移除损坏的白细胞（见图1-2）。通过测量灌注供肺前后的氧分压差异，评估供肺的功能。EVLP的应用，有助于降低原发性移植物功能障碍，并提高供肺利用率，其他优点包括：EVLP技术能够有效改善肺水肿、脑死亡相关炎症、肺部感染、误吸、肺栓塞、缺血再灌注损伤，并提供免疫学准备。供体的质量直接影响着移植患者的预后及长期效果，边缘供体的使用虽然增加了肺移植供体的来源，多数移植中心也制定了相应的使用标准以保证移植术后能实现正常的呼吸功能，但边缘供体毕竟不同于正常供体，其近期并发症发生率较高。因此，术前需要对其质量进行评估，其目的是尽可能保证受体健康生存，保证移植物能在移植术后较长时间内维持正常功能。 图1常温体外供肺灌注操作示意图 图2 常温体外供肺灌注实际操作图 五、总结 当前供体严重匮乏仍是肺移植开展的主要障碍，使用边缘供体不能从根本上解决供体短缺的问题，其他处于试验阶段的方法值得我们去期待，包括异种移植、人工肺以及器官克隆等。目前，如何最大程度地使用边缘供体，DCD供体，合理地分配稀缺的器官，仍需进一步研究。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-17阅读量8914
病请描述： 王阿姨最近总是经常觉得心慌，心跳加快，活动后或者夜间睡眠不好时症状更加明显。有时候又经常出现头晕乏力，全身没劲，甚至还莫名其妙晕倒过几次。经过24小时动态心电图监测发现，她的心率就像“打摆子”，一会快，一会慢，快时高达140~150次/分钟，心里像揣了只暴躁的兔子，慢时只有30~40次，甚至出现了4秒钟的心脏停跳。医生告诉她，她这种情况医学上叫做“慢快综合征”，也就是所谓的病态窦房结综合征（病窦）。在医生的建议下，王阿姨做了个小手术，安装了心脏起搏器，然后通过药物治疗了心跳快的问题。现在王阿姨平时买菜、烧饭甚至去跳广场舞，再也没有出现头晕、心慌、晕倒的情况了，生活质量好转多了。上海市胸科医院心外科张步升为什么王阿姨会得病态窦房结综合征这个毛病呢？这个原因多种多样，但最常见可能是心脏跳动的指挥官窦房结老了，发生了退行性变化。慢快综合征的患者既有早搏、房性心动过速、房颤等快速性心律失常，同时又合并有明显的心动过缓甚至心脏停搏等的缓慢性心律失常。出现心动过速，可以通过口服抗心律失常药物来治疗，那么出现心动过缓我们如何治疗呢？有药物可以治疗吗？有，当然有，在紧急情况或临时挽救生命时有急救药物如肾上腺素使用后来提高心率，但它们往往剂量要求极其严格，需在严密的心电监护下调整用药，最为关键的是可能出现诱发恶性心律失常等严重副作用，所以并不能长期应用，而且无任何口服剂型药物。另外，在治疗上快速性心律失常需要通过抗心律失常药物来控制，然而所有的抗心律失常的药物都可能会进一步减慢心率，这在治疗上存在矛盾。这种情况下，就需要先通过植入心脏起搏器来保证患者心率在正常范围以内，再通过药物来治疗心动过速。经过大量的临床研究证实，起搏器治疗是目前国际上公认的治疗心跳过慢最好的方法。世界第一台体内植入永久起搏器手术完成是在1958年，至今已有60余年。目前的心脏起博器体积已非常小巧，重量约18—30克不等。起搏器植入手术是不是很大的手术？相对外科开胸手术来讲，起搏器植入手术不是大手术，目前起搏器植入手术已经很成熟，手术比较安全，整个手术过程中在局部麻醉下进行，您的意识是清醒的，医生会在您的锁骨下部位穿刺，然后将起搏导线通过一条静脉送入到您的心脏里，起搏器被埋在锁骨下紧贴皮肤的一个小囊袋中。整个过程一般半小时至1小时左右，术后2--4天即可出院，术后很快可以恢复正常生活。植入后家庭电器及日常工作均不受影响，高压设备、大型发电机电动机等可能对起搏器造成影响，但是仅需尽快离开即可。安装起搏器后还需要服用其它药物吗？起搏器解决了您的心跳慢问题，植入起搏器本身无需口服药物，但是您如果还存有冠心病、高血压、快速性心律失常等病情，仍需按医生要求服药及复诊。在您植入起搏器后，医生要定期检查起搏器的工作状况和参数是否正常，为了保证起搏器的正常工作，术后1-3个月需复查一次，此后每半年到一年随诊一次，接近更换期的起搏器应每3个月检查一次就行了。
张步升 2018-11-09阅读量9753