病请描述： 孕期是女性生命中一个特殊而美好的时期，但同时也伴随着各种潜在的健康风险，其中之一便是先兆流产。那么如何预防先兆流产，本人苏州看妇科病的老中医，下面为大家介绍。 1. 定期产检：按照医生的建议进行定期产检，及时发现并处理问题。 2. 健康饮食：均衡饮食，确保摄入足够的营养，特别是叶酸、铁和钙。 3. 避免有害物质：远离烟草、酒精和其他有害物质。 4. 适当运动：根据医生的建议进行适当的孕期运动。 5. 管理压力：采取冥想、瑜伽或其他放松技巧来管理压力。 6. 避免过度劳累：保证充足的休息，避免过度劳累。 7. 及时治疗感染：一旦发现感染迹象，应立即就医治疗。 8. 保持健康体重：避免体重过重或过轻，维持健康的体重增长。 9. 服用医生推荐的营养补充剂：如叶酸等。 自我介绍： 本人苏州看妇科的老中医王应兰，江苏省第二中医院中医妇科主任中医师、教授，毕业于南京中医药大学中医专业；曾跟随国医大师夏桂成教授学习。曾任江苏省中医药学会常务委员、江苏省中西医结合学会妇科分会常务委员。在40余年的中医临床工作中并参与省级科研课题研究，也参与南京中医药大学临床外事带教工作。
王应兰 2024-09-24阅读量1883
病请描述： 中医很早就对股骨头坏死有所记录，可归属中医“骨痹、骨痿、骨蚀”范畴。早期以气血不畅、气滞血瘀为主，被称之为“骨痹”；中期则以髓减骨枯，筋骨痿软为主，被称之为“骨痿”；晚期因出现塌陷、缺损，被称之为“骨蚀”。本病病机以虚为本，以实为标，以虚实夹杂为特征。以虚为本，表现为肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养。以实为标，表现为风寒湿邪凝聚经脉，气血不行，瘀阻脉络，血运不通；劳伤筋损或创伤致瘀，血供不足；痰湿郁久化热，耗伤气血，气血瘀阻，运行不畅。因此，“虚”和“瘀”皆可致筋骨失养，久则髓减骨枯，而发为本病。 中医治疗股骨头坏死以补益肝肾、活血行气止痛为主，草药篇（一）和（二）当中已介绍了丹参、川芎、骨碎补、黄芪、鸡血藤等多味补肾活血的中药，下面继续为大家介绍几味治疗股骨头坏死的常用中草药。 杜仲性温，味甘、微辛，归肝经和肾经。杜仲具有补肝肾、强筋骨、安胎的功效，可用于治疗腰脊酸疼、足膝痿弱、小便余沥、阴下湿痒、胎漏欲堕、胎动不安等病症。杜仲可以煎汤内服，也可以入丸、散服用，同时也可以泡酒服用。杜仲加补骨脂，益肾强腰，补肾阳。杜仲加芡实，温补肾阳，温补肝肾，固涩止遗。杜仲加牛膝，补益肾气，益气通脉。杜仲加鹿茸，壮阳，益精强骨。在治疗股骨头坏死方面，杜仲叶分离部分可以促进体外培养成骨细胞增殖和代谢作用，同时促进碱性磷酸酶分泌，杜仲亦能诵过抑制破骨细胞活性进而起到对骨的保护作用。 牛膝味苦肝酸性平，入肝肾经，《本经》称其“治寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可曲神，逐血气。”牛膝可引血下行，病痛位于下半身，牛膝可牵引全方药物之药性下行。股骨头坏死是因为气滞血瘀，血供不足，牛膝能够活血化瘀，通经活络。《本草正义》中有言：“疏通经络，流利骨节，其效颇著。”在治疗股骨头坏死方面，牛膝的醇提物可以增加骨小梁密度、面积、总体积及密质骨面积，减小骨髓腔面积，阻止维甲酸所造成的大鼠骨矿质的丢失。 续断苦、辛、微温的性味，归肝经跟肾经。具有补肝肾、强筋骨、续折伤、止崩漏的作用，用于腰膝酸软、风湿痹痛、崩漏，以及先兆流产的病症。对跌扑损伤有治疗作用，能够续骨、治折伤，对骨愈合有促进作用。续断一般是酒续断，酒制过的续断多用于风湿痹痛、跌扑损伤。盐续断是用盐制过的续断，多用于腰膝酸软，盐入肾。酒有通透性，有活血化瘀更强的作用。现代研究表明，续断可逆转大鼠去卵巢引起的骨丢失。95%乙醇和50%乙醇两种萃取物均能剂量依赖性地促进成骨细胞的增殖，且前者的促增殖效应强于后者。从而达到促进成骨作用治疗股骨头坏死。 木豆叶性味平淡、有小毒、归肝脾肾经，其作用有清热解毒、补中益气、活血化瘀、消肿宣痹、止痛，补肾健骨、去腐生肌、预防骨质疏松。用于治疗股骨头缺血性坏死，可改善髋部活动受限，疼痛，跛行，肌肉萎缩，腰膝酸软，乏力倦怠，舌质偏红或有瘀斑，脉弦等症状。木豆叶左黄酮含量轻，对骨髓间质补充干细胞的促进软骨化作用，修复坏死股骨头有很好的治疗效果。并且可改善股骨头内的血液供应、血液循环、营养供给，促进股骨头内的坏死组织和血管修复再生，缓解关节疼痛，促进死骨吸收，加速新骨形成，从根本上治疗股骨头坏死。 浙江省中医院保髋团队，专门为您的股骨头保驾护航！
储小兵 2024-07-16阅读量2033
病请描述：不孕症的发病率越来越高，因此辅助生殖技术已经越来越被广泛应用于不孕患者治疗。体外授精-胚胎移植也就是大众所熟知的“试管婴儿”，现已被社会普遍接受。中医药治疗不孕不育历史悠久，疗效肯定，其治疗方法是多层次、多途径、多靶点的整体调节。中医药结合辅助生殖技术，其优势主要体现在整体协调不孕患者机体的内分泌环境，提高卵巢功能、改善子宫内环境、减少流产等各个方面，结果是相辅相成的，可明显提高总体妊娠率，因此其应用前景重大而深远。今天我们就来了解一下中医药在辅助生殖技术中的应用。1、助孕前：改善体质，为助孕创造条件（1）卵子质量差病因病机：中医学认为肾藏精，为生殖之本，卵子的生长发育与肾的功能密切相关。肾精为卵子的物质基础，肾阳的温煦，天癸的滋养是卵子的生长的必要条件。不孕症患者促排时卵泡数量少，空泡多，移植时内膜薄， 多与肾的阴、阳不足，肾精亏虚有关。治疗上以温肾填精，调补气血为主。（2）子宫内膜容受性差病因病机：中医学认为本病病位在胞宫，而胞宫由肾、天癸主宰，与冲任督带等脉相连。肾乃先天之本、元气之根，主藏精气，是生殖的根本; 精为化血之源，直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。肾气虚衰，无力推动气血运行，胞脉阻滞，循环欠佳，肾虚血瘀互结，均可导致不孕。肾虚为主者，选用坐胎方，血瘀为主者，选用益母生化汤。血瘀为主者，以清理胞宫、养血活血、祛瘀生新为宜。2、超促排卵时：调补气血，温肾填精，提高卵巢功能促排当月，需培养出适当数量的高质量的卵母细胞，西医的促排方案可导致肾精相对不足，冲任气血相对匮乏，促排后多个卵泡很难同时发育成熟，形成优质卵。中医治疗的重点是补肾填精，调理气血，并适当促卵泡生长。方选毓麟珠汤。3、移植后：补肾活血，改善子宫内膜容受性，提高妊娠率移植后，必须具有与胚胎发育同步的允许种植的子宫内膜。补肾气，益肾精，使胞脉气血通畅，提高子宫内膜容受性，使胚胎容易着床，提高妊娠率。予坐胎方补肾活血，改善子宫周围血流灌注，提高子宫内膜容受性，为胚胎受孕提供良好的内环境。4、妊娠后：预培其损，序贯治疗预防流产IVF-ET患者因移植胚胎是在人工条件下受精、分裂，普遍存在肾精不足，先天亏虚。其与自然受孕相比较，流产率较高及胚胎易停止发育。故重视胚胎移植后预防先兆流产的发生，可显著提高活产率。中医认为肾为先天，主生殖，脾为后天，主运化气血。胎元系于脾肾，脾肾功能的盛衰关系到胎儿的生长发育。脾肾之气强则胎元固有而孕育正常，脾肾之气弱则胎元不固。“肾者系胞”，肾系胎，气载胎，血养胎，孕后积极进行安胎治疗，至怀孕三个月，或超过既往流产周数一到两周，防止流产发生。方选泰山磐石散加味益气养血固肾安胎。5、应重视男方的调理男方生殖之精壮，女方生殖之精强，是优生的关键，是辅助生殖成功的关键。因此，在行辅助生殖之前应高度重视男方精子的科学检测与调理，只重视女方卵子质量，不重视男方精子状况是不可取的。在女方进入促排周期的同时，男方也可服用中药辅助调理，以提高精子的活力、质量及受精卵质量，从而提高移植成功率，主张以补肾活血为原则，使用熟地黄、黄精等滋养肝肾的同时，常配合运用毛冬青、车前子、路路通、丹参、浙贝母、王不留行等活血通经散结之品，在提高男方精子活力及质量、改善生育能力方而取得满意疗效。总而言之，中医以整体观念为指导，辩证论治为核心，“肾主生殖”理论为依据，“滋肾补肾”为大法，提高IVF-ET成功率。中医药作用的关键环节在于卵子的质量与内膜的容受性，及受孕后的安胎。选择好治疗时机至关重要。1 3 5 6 上午贵宾楼4楼 3号诊室门诊
夏烨 2021-11-01阅读量1.1万
病请描述：这几天北方又普降大雪。都说瑞雪兆丰年，每到冬天，雪是最令人盼望的事!什么时候会下雪？会下多大的雪？那年的大雪真好……可当愿望成为现实，大雪带给我们美景的同时，雪后的路面湿滑导致的各种摔倒乃至于骨折真是令人“防不胜防”！雪天路滑多“悲剧”。每到大雪过后，骨科接到的扭伤、摔伤、骨折乃至车祸病人会都会有明显增加，尤其在节假日更多。雪天路滑，老年人一不留神摔倒或被自行车撞倒就容易摔成股骨颈骨折；儿童和青少年，在路上溜冰滑倒如发生骨折，大多造成手腕处骨折；孕妇摔倒会导致先兆流产。还有许多滑倒摔伤虽未真正发生骨折但已是疑似骨折，伤者痛苦，全家受累，还得大量花钱治病，但这些“悲剧”却年复一年地在冬季上演着。那么雪天上路需要注意哪些呢？老年人体质就已下降、身体协调性降低，所以在雪后结冰的路面上行走比较吃力，容易摔倒。走路警惕滑倒摔伤。特别是广场商场门前的装饰用理石等由于雪的覆盖会使人更难发现，年轻人走上去都极易摔倒，加上老年人大多骨质疏松；摔倒时最容易导致股骨、颈腰椎，尤其是腕、膝部的骨折，所以老年人遇到雨雪天气、冰滑路面，要尽量减少出门，即使出门也要备加小心，避免滑倒摔伤。穿高跟鞋的女性也应注意，高跟鞋鞋底滑而不稳，如果打滑往往会摔倒在地，易使头部、腰部、尾椎和手腕等受伤遇到危险。遇到下雪天，应尽量避免穿着高跟鞋，多穿鞋底有纹路的防滑鞋。另外，各种原因引起的骨质疏松患者，如有慢性阻塞性肺病，吸烟、饮酒过量以及服用激素药物、服用治疗风湿性关节炎和哮喘的类固醇药物等都会造成明显骨质疏松。因此，这类人雪天出行更要注意防止路滑摔倒发生骨折。雪天走路，要注意行走安全，一定要走人行道，不要在机动车道上行走，防止被侧滑的车碰到；走路最好穿防滑鞋，切勿穿硬塑料底鞋，速度不要太快；在雪地行走，切忌提重物；双手不要揣在兜里，因为双手来回摆动能很好地平衡身体，防止滑倒；尽量避免走大理石路面。如果突然摔倒，尽量别用手腕去支撑地面，因为这种摔倒姿势最容易造成手臂、手腕骨折。老年人需要额外注意雪天路滑，老年人由于骨质疏松、神经肌肉调节能力差、视力下降等因素，相较于年轻人更容易摔跟头。摔得轻的算“捡便宜”，摔重了就会骨折。伤筋动骨会给老年人带来很大创伤，除病痛折磨和行动不便外，还可能引发合并损伤（如肋骨骨折可能会刺伤胸膜和肺，造成气胸风险；脊柱骨折则可能压迫到神经等）、下肢静脉血栓和远期并发症（如肺部感染风险、泌尿系感染风险和褥疮风险等）。对于原本就年迈体虚的老年人来说，严重的粉碎性骨折甚至可能威胁生命。说一千道一万，为防止“摊上大事儿”，防摔、防骨折、骨折后正确急救和恢复期的正确护理是重中之重。老年人骨折多发于脊柱、髋部、腕部和肩部，骨折的内因主要是自身骨质疏松，简而言之，骨头太脆，一摔就碎，所以强筋健骨是必修课；骨折的外因主要是跌、撞、碰、摔所引发的外力作用。因此，雪天行路需谨记：道路千万条，安全第一条。走路一滑倒，亲人两行泪。并非所有的摔倒都会引发骨折，但是当跌撞部位出现疼痛，不能动弹，甚至本来两节的胳膊腿变成三节时，多半就是骨折“来敲门”了。倒后要采取正确措施。不少人认为，摔倒后只要能站起来走路就没事，不必上医院。其实不然：如果发生骨折，站起来试走只会导致骨折更严重，尤其是在无移位嵌插骨折，由于骨折两断端在外力作用下紧紧‘咬合’，摔倒当时再站起来走路是没有问题的，有时候X光片都看不出来，只有做CT才能确诊。而且，骨折后往往疼痛不明显，多数是十几分钟到半个小时才会有剧烈的疼痛。所以，摔倒后不要因为当时没有疼痛难忍就立刻站起来走路。此外，有人为减轻疼痛揉捏骨折部位，也是很危险的！不仅会加重骨折，还可能导致骨折断端刺破血管和神经。那么，摔倒后应该怎么办？一般雪后骨折多集中在脚踝骨、尾骨和腰椎，摔倒后不要急于起身，应先看看自己的大腿、腰部和手腕有无明显疼痛。摔伤者如出现持续性疼痛，要及时到医院就诊。一般大腿和手腕骨折较轻的，人们还能勉强活动；如果腰疼，千万不要随意乱动，如果随意活动，很可能造成骨折移位加重，严重时下肢可能瘫痪，此时应该尽快呼救，救人者也不能随意背抱伤者，而是要用硬板将伤者抬到医院，或拨打120急救电话由专业医护人员救助。即便是发生上肢骨折也不可乱揉乱动，应该用围巾、书本等固定好骨折部位，请求他人帮助，立即送往医院治疗。最后提醒大家，如果不慎摔成外伤，不要自行用红花油、膏药等治疗，因为红花油等药物虽有活血的功效，但使用不当会加重肿胀，不宜在外伤早期（48小时内应间断使用冷敷）使用。老年人骨折的治疗原则简而言之，复位、固定、功能锻炼、抗骨质疏松治疗和正确护理是基本原则。功能复位是有一定标准的，必须在专业医生的指导下进行；复位以后应进行加固，以便开展下一阶段的功能锻炼；功能锻炼需遵医嘱进行，一般来说，10—14周后，下肢才能适度负重，4—5个月、甚至半年后才能恢复正常运动。总体来看，骨折的恢复和软组织挫伤不同，需要漫长的时间，也需要在骨科医生和康复科医生的指导下进行，应循序渐进，切不可操之过急。“伤筋动骨一百天”，卧床期间的护理工作也非常重要。为预防肺部感染，应坚持翻身拍背来促进排痰；为减少泌尿系感染，应让患者多喝水、多排尿；护理人员应为患者勤翻身，以防止褥疮的产生和加重；可借助药物和辅助器械来防止血栓形成，前提是必须遵医嘱进行。天气预报显示，未来几日全国仍有部分地区持续降雪。防摔、防骨折，尤其是老年人的相关安全问题必须引起重视。（内容来源：北京协和医院骨科主任医师张嘉、侯氏正骨传承人侯秀娟医师）温馨提示：以上内容仅作为参考，不针对任何患者或病情，也不作为任何具体的诊断意见和结果判断。
朱亮 2019-02-19阅读量9474
病请描述：中庸之说以“天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教”为始，是先贤留给了我们一把认知世界的钥匙。在预防胚胎停育-流产的众多保胎方案中，当今盛行着孕激素和肝素两大保胎的理论与阵营。让我们摒弃学术的偏见与傲慢，摒弃对经验和循证的认识与迷信。首先来认识黄体酮和肝素之性。利用黄体酮和肝素的自身属性进行对比，以认识在保胎领域的孰轻孰重。河北省人民医院生殖遗传科张宁似乎不论认知的对错都能够衍生出各自的理论予以支撑以完美解释一切，就好像历史上铁球和木球的故事，地球和太阳的故事，狗和月亮的故事，古猿和水猿的故事，肾脏和勃起的故事，出血和流产的故事，促黄体生成素和多囊卵巢综合征的故事，而时至今日教科书中依然认为高LH是导致多囊卵巢综合征的原因。中国古代的先贤利用金木水火土依然可以解释疾病的病理过程。因为我们还时常走在循证的路上，而非登上了科学的顶峰。循证需要逻辑的约束为前提，而不能盲目的循证，漫无边际的循证，医疗行为的有效性离不开针对患病局部作用的强度。精准医疗离不开精准的视角——首先需要一双精准的眼睛，我们要认识与流产相关的影响因素，这双眼睛为了精准必须紧紧的盯住女人的子宫，与子宫最为密切的因素，和胚胎发育最为密切的因素，才是我们应该抓住的和导致停育最密切的因素。肝素和黄体酮保胎的理论都是以改善子宫内膜血供为根基，改善子宫内膜血供的治疗思想并没有错误。但是我们要知道一个药物如果需要发挥相应的治疗作用，这种作用需要药物能针对靶器官的作用达到一定的强度，既然肝素的用药理论基础是“微血栓理论”，预防子宫内膜局部血栓形成，那么肝素需要在宫腔局部的作用达到一定的强度才有使用的意义。雌孕激素和肝素从作用强度上讲，区别在于子宫及其内膜有雌孕激素的特殊受体，而肝素没有。雌孕激素只针对子宫局部起作用，而肝素的作用弥漫于全身，肝素的作用显然被稀释了。因此雌孕激素在子宫内膜的作用容易更强，而肝素在局部的作用即使存在也较弱，所以肝素应该很难起到想象中的神奇作用。如果讲到改善血供的作用我想对孕激素的子宫局部血管壁的作用应该比肝素针对抗凝血酶Ⅲ的作用更可靠，孕激素通过作用于子宫局部血管壁来改善子宫血供。至于全身使用低分子肝素是否有助于预防子宫局部血栓形成我想这种作用应该是还有待于证实的。对于改善子宫内膜血供预防局部血栓形成孕激素有着同样的作用并且效果更强，孕激素作用的靶器官是子宫局部血管的血管壁，当女性排卵后两周黄体萎缩出现雌孕激素下降带来的作用是内膜螺旋动脉痉挛脱落表现为来月经。许多保胎的理论源自对孕激素作用的认识，迄今孕激素被发现的作用还有局部的免疫调节——抑制母体免疫排斥，抑制子宫收缩等作用。而这些都是肝素所不具备的。即使我们现在说不清肝素本身有没有改善子宫动脉血流的作用，那么有点医疗常识的人都知道，假如一个老年人考虑脑供血不足用什么药物更合理，我们通常会使用对脑血管有一定作用的尼莫地平，但是不会用肝素，为什么为了改善子宫动脉的血流就要用肝素呢？退一步讲即使肝素有保胎的作用那么曲解为肝素通过改善子宫动脉血流增加妊娠成功率我想也是不合理的。在保胎的概念中很多都是预防性应用，我敢给人保胎不用肝素而不敢不用雌孕激素，但是我想主张肝素的医生不敢给人保胎不用雌孕激素而只用肝素。而在人类历史的某一阶段，黄体酮和肝素谁负谁胜却只有天知晓。人类大众的认知有时似乎非常的幼稚与可笑而他们却又异常的偏执，人们崇尚科学却迷信循证，女性在妊娠后黄体产生雌孕激素，可是因为认知的局限性以及历史上的原因，人们只关注孕激素而不关注雌激素，人体是非常奇妙的，她的妙在于她不会产生一个废物，而人体中的有害物质聚集往往并不是物质本身有害而是因为代谢通路出现问题从而造成聚集带来负面影响——例如胆固醇，否定了雌激素在保胎领域的应用就等于否定了人体自身的合理性，只是我们目前很难精进到什么情况下必须使用雌激素而什么情况下不是必须使用雌激素以及雌激素的最小化使用，不是吗，因为我们连孕激素都很难把握什么的情况必须使用什么的情况不需要使用以及最小化使用，别再提那个孕激素检测以及最小化使用的想法，因为这两点奢求带来的失败经验几乎让人们否定了黄体功能的理论。在不相信雌激素具有保胎价值和宁可过量使用孕激素保胎的情况下，人类大众却转而相信肝素具有可靠的保胎价值。瞬息之间也有人类个体站出来证实肝素的保胎效果被循证医学所证实了。而雌激素的保胎效果却鲜有人出来去循证，而孕激素的保胎效果在人类历史上也是时者被证实时者被否认。黄体酮制剂的使用有上百年的历史，而在依然有人循证孕激素保胎有效性的今天，人们又在轻易的尝试新鲜的玩物——肝素了，只能说学者和大众都喜欢尝试新鲜事物，人性所使，这让学者们觉得自己别具一格或者具有了超前的理念。而患者在别样心境下人任何古怪和新鲜的保胎方法都会有人愿意去尝试。循证只是利用统计学方法验证治疗方式的一种方法，也并不是不可推翻的。首先我看到的最大规模的关于肝素用于妊娠期保胎的研究并未证实其有效性。人类经过三次自然妊娠的成功率根据不同的年龄分组在95~99%，人类的妊娠成功率是以三次妊娠做为一个统计单元的而非一次。因此很难鉴别出药物的有效性与否，毕竟连孕激素保胎也曾被受到质疑。但是在关于循证的思想认识中有一个重要的脑筋急转弯，你其实循证的是药物效果而不是理论的对错。从逻辑上讲，对比肝素和黄体酮的自身属性，你去循证肝素无效那么肝素可以无效，因为肝素仅代表了肝素。但是你去循证孕激素保胎无效，那么有两个问题要考虑，一是你选取的孕激素制剂的种类有问题，例如你选取的是口服的黄体酮胶囊或者胶丸，还是黄体酮注射液，还是地屈孕酮或者阴道给药的黄体酮制剂。不能因为其中的一种孕激素制剂循证失败就否定孕激素保胎的理论，但你可以否定那种药物，我在临床上只使用后三种现在是后两种。另一个考虑就是你的病例分组是否得当，例如在99年有一份关于妊娠期使用氟康唑与妊娠结局的关系研究，121名女性孕早期暴露于氟康唑，这些妇女与13327名未接受任何处方药物的女性妊娠结局做对比，孕期使用氟康唑的暴露组出生缺陷率为3.3%，而对照组的发生率是5.2%。（人类在不受外界环境影响下的背景出生缺陷风险是6%左右。）难道我们能因此而说氟康唑可以降低出生缺陷风险吗？这就是循证必须受逻辑的约束而不能随意的循证。氟康唑FDA分类C类，在超人类使用剂量20~60倍并且长期使用进行动物实验时发现了致畸风险，但是能以此作为一个女人怀孕后短暂小剂量使用氟康唑后胎儿是否受到影响的辨别依据吗？但是现实中许多人却在用FDA的动物实验数据（长期超人类使用剂量的实验数据）作为判断的标准，用以对母体短暂用药后胎儿是否受到致畸的影响而进行一本正经的评估。也有人使用氟康唑以后担心致畸风险而不敢继续妊娠选取了人工终止。一个药物被证实能起到某种作用与否很容易受到病员分组中病员构成不同的影响，例如关于流产的问题涉及了众多可能导致流产的原因，其中还不乏因为胚胎自身异常的生理性淘汰以及人类目前尚不明确的原因以及我们现在误以为的原因。不要以为医院在建筑上变得富丽堂皇之后人类的医学认识水平也到了尖端的地步。以人类目前的科技与能力范畴，在进行循证时无法对相同病因的病员进行精确分组，因为我们的检验指标都是筛查指标。例如有100例女性发生了流产，他们的流产发生在孕12周之内看到胎心前后的不同时期，我们理想的忽略掉检测的误差，或者说我们的检验达到了一定的精准程度——能将孕激素检测的误差从目前的3ng提升到了1ng，而这100名女性孕期孕酮水平都恒定在16ng，最终的结果是她们都流产了，能说明她们都是因为孕酮缺乏导致的吗？如果不能你如何分组验证他们再次怀孕后50人是用孕激素保胎，50人不使用孕激素保胎，这种孕激素效果的真伪。而肝素又是如何验证的呢？我想今天很难会有孕期单独接受肝素保胎的志愿者出现。因此对照试验不可能是50人是用孕激素保胎50人使用肝素保胎，如果敢这么玩肝素会被孕激素玩死，萤火怎敢与皓月争光。就连德国拜耳在做地屈孕酮临床推广的药品对照试验时他们也只敢拿地屈孕酮和HCG保胎做对比，而不敢拿地屈孕酮和黄体酮注射液做对比研究。不过平心而论地屈孕酮这个药物还是值得肯定的。因此设计只能是50人用孕激素保胎，50人用孕激素和肝素同时使用保胎。还记的那篇循证的结语是小剂量低分子肝素可以增加临床妊娠的成功率，小剂量肝素的作用马上被稀释分布到全身，在局部达不到作用强度却来评估其有效性我也是醉了。好吧我让你一招，就算你是对的不考虑分组不合理造成的影响，一组100人使用孕激素保胎，一组100人使用低分子肝素和孕激素保胎。假如说每组中被平均分配了5个是由血栓性疾病导致的胚胎停育，那自然添加肝素组临床成功率高。但是接下来发生的事情就会让人大跌眼界，再有这样的100个人去怀孕，医患双方一拍即合，低分子肝素和孕激素联合用药，为了规避那5个人其余的95个人也跟着一起使用。让我们再回到医学的初衷，是为了让5%的群体收益还是95%的群体受益，在这一点上必须有富有艺术性的牺牲精神，为了让更少的女性避免在整个孕期使用低分子肝素。好吧再让你一招，靠实验室指标区分使用人群以达到精准治疗的目的，你在分组的时候通过实验室指标进行区分了吗？我想八成是没有的，如果有分组两组都有血栓性指标超出正常值范围，除非没有使用肝素组是全军覆没的或者使用肝素组具有大规模完胜的优势，否则从另一方面讲此时不用肝素孕激素也是对这些指标有治疗作用的，出现这些指标也并不是必须要用肝素的，这些指标出现也同样不能像孕激素的水平一样预示着流产的必然也仅仅是筛查指标。而我不相信在两组对比中添加肝素组能比单纯使用孕激素组能有显著的优势，因为肝素即使能在局部形成作用这种作用也是微弱的。既然孕激素的实验室指标不可靠那么如何做到将一个用于诊断血栓性疾病的实验室指标用于精准的调控流产的预防。因为这些正常值范围用于评估的血栓性疾病而不是流产与否。这恐怕让血栓派进退两难，降低正常值上限很难解释为什么在正常值范围之内也会发生血栓，而因此会圈更多的人进来，难以自欺的理论又何以欺人势必有崩盘的可能，降低诊断标准意味着默认血栓性疾病是导致流产最主要的原因而不是黄体功能不足。而放宽实验室指标好像病人一下子少了，而且如何解释那些反应血栓指标明显升高的人为什么没有得血栓呢？是否有假阳性呢？原因在于这些指标本应该用于得血栓的群体或者有血栓临床表现的群体进行检测是为精准医疗中的群体精准，而用于流产的群体首先群体定位不精准而套用了适用于血栓性疾病群体的正常值范围因此也很难精准。我们只能说或许吧，肝素用于保胎有价值，但是临床应用价值有限，尤其是1~2次流产史的女性群体中。而有时人们宁愿相信他的价值存在，也仅仅是患者思想上需要一颗救命稻草。我们循证的方法只能循证药物的有效性与否而很难循证药物有效性的强度。如果不人为设置使用药物的种种约束条件很容易造成药物的滥用。但是不难想象肝素和孕激素用于保胎的功底到底哪家强。雌孕激素就是为了保胎而生的。但是假如说肝素也是为了保胎而生的不免贻笑大方。当女性怀孕后母体产生雌孕激素作用于子宫内膜维持妊娠的进展，而在女性怀孕后并没有增加肝素的产生。这就是证明孕激素临床效果优于肝素的最佳证据，只是肝素对于人们来说更新鲜，更神秘，而肝素给了人们更多的心理预期与许诺。女性怀孕后出现两大生理性改变，雌孕激素水平升高和血液系统的高凝状态。如果因此而认为高凝状态是造成胎停的原因从逻辑上讲似乎我们也应该认为雌孕激素升高也可能是一个导致胚胎停育的原因。血液高凝状态的生理性意义可能为了规避因为妊娠后女性内膜血管大量增生造成的妊娠期易出血风险。而关于孕期使用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果这篇学术级文章也证实了孕期使用抗凝剂增加孕期出血的风险，但是不增加流产的风险和妊娠成功率。你狂任你狂清风拂山冈，你横任你横明月照大江。任你各种药物和理论讲的再生动，孕激素始终巍然不动的屹立在那里。输的只有那些不识孕激素的人们。笑傲江湖讲的主线故事就是，岳不群因为自己的华山剑法太拘泥于套路而练的不得当，为了提升武功费尽心思去偷学“更高深”的剑法。虽然偷到辟邪剑谱，却毁了自己，最终还是输给了剑宗手上的华山剑法。令狐冲最后也明白了，虽然石壁上刻有破解华山剑法的招式，并不能因此说明华山剑法不够精尽，招式是死的而人是活的，只是看谁发挥的更淋漓尽致。人赋予了招式生命之后不会在哪里等着你破解。之前我们阐述过一切皆是筛查和群体精准的精准医学基本思路，所以我们不谈那些乱花渐欲的指标，我们谈群体。黄体酮和肝素的较量其实是人类两大学派，黄体功能和血栓两种假说的较量。而背景是人类生育年龄的后移，卵泡即是黄体，随着生育年龄的后移卵泡发育不良的概率增加，因此黄体功能不足的概率也在增加，而血栓性疾病的发生风险增加往往在绝经后十年。只是对黄体功能不足的判定我们拘泥于一个不可靠的检测雌孕激素水平，而妄自给予主观评估。世人甚至还没有意识到黄体功能其实是一个功能包含两个方面——作用方与被作用方——黄体激素和子宫内膜。世人以黄体激素水平默认为黄体功能。其实西医描述的黄体功能就是中医所讲的宫寒。不孕不育和流产的原因就那么几种，怎么可能中医认识不到，只是称谓不同罢了，这就是异曲同工的诠释，如果有点慧根你应该能因此明白中庸中致曲，曲字的含义。西医关注到了黄体功能的作用方而中医关注到了黄体功能的被作用方，不得不说中医赢了。其实孕激素一派也分为剑宗和气宗，剑宗关注雌激素的水平，雌孕激素低就以一招横扫千军，任你百般来我只一招回。程咬金简单的三板斧却所向披靡。而气宗拘泥于孕激素检测的套路，补充孕激素的剂量上精打细算，生怕多了又生怕少了，眼睁睁的看的黄体产生雌孕激素，孕激素低就补充，雌激素低就不补充，因为教科书上和大医院的老师们没有教过雌激素缺乏可以导致胚胎停育，没有教过补充雌激素可以预防流产。还是因为它不叫孕激素叫雌激素，毛主席教导我们解放思想首先要解放自己的思想，如果是这样我们应该把雌孕激素分别命名为孕2激素和孕1激素是否就会引起更多的人关注。补充孕2激素的药物药厂说明书提示不建议孕期使用，补充孕1激素的药物则可以用于保胎。如果因为孕2激素历史上使用发生过可能致畸的事件，那么补充孕1激素的药物历史上也发生过致畸问题为什么现在还在沿用。如果说现在补充孕1激素的药物和当初致畸的孕激素制剂并不是同一种类型，那么现在补充孕2激素的补佳乐也并不是当时考虑导致可能致畸的雌激素制剂。补充孕2激素的药厂说明书的确不推荐孕期使用，而补充孕1激素的药厂说明书给予的用药剂量也并不是现在临床上使用的剂量，临床上也在超说明书剂量使用。是否我们对孕2激素的认识有些不公呢？其实金庸先生笔下的侠客行讲的就是解放思想的高境界，解放文字对思想的束缚，谁能书阁下，白首太玄经。毛主席的伟大远非打了几场胜仗那么简单，堪称一代圣贤，解放思想可以和博学，明辨，慎思，笃行的千年古训相媲美。每每解放自己的思想都会有更深入的认识而豁然开朗，只有领会了毛泽东思想解放思想精髓，才能够发现多囊卵巢综合征的真正病理机制。什么促黄体生成素和促卵泡生成素，应该叫做促雌激素生成素1和促雌激素生成素2。只是人类在排卵期发现LH的升高就命名其为促黄体生成素而忽视了其卵泡生长的作用。欲练神功，必先自攻，正是中华文明中的不破不立。我曾听一位学者讲学，血栓派的论点就是不论是何种原因导致的胚胎停育最终导致胚胎死亡的原因都是因为微血栓形成。但是诊断胚胎停育都是在胚胎停育之后，胚胎停育后血栓的形成才更有利于阻断母体和胚胎之间的血供，以瓜熟蒂落发生自然流产。因为所有人死后都发生血栓你能说所有的死因都是因为血栓形成吗？难道所有人临终前使用肝素可以延长生存期？循证也并不是完全可靠的辨别真伪的方法，用精准的视角避免不必要的循证以避免被循证所误导是完全有必要的。甚至我们连维生素E 都被小规模数据的循证研究证明了其具有保胎价值。似乎现在去证明些什么过于的容易，而谁都有资格去随意证明一切。而现实中又因为利害关系进行了选择性播放与选择性倾听。肝素保胎已经构成了超说明书用药。而用个雌激素保胎却屡遭质疑，说说明书不推荐孕期使用。有的时候是世道病了。从世人不知道什么能保胎到发明维生素E保胎，到现在有人向我问起我都不好意思承认不知道维生素E能保胎。如今世人都知道维生素E能保胎却有几人知道维生素E不能保胎。是不是该再来一次焚书坑儒了？其实我不是想说黄体酮和肝素，我想说的是循证和经验。其实我想说的也不是循证和经验，而是我们平时一直在使用，却没有人将其提炼升华的一个医学中的最基本理论——医疗行为的有效性离不开局部作用的有效性原理，有效性又与局部作用强度息息相关。所谓医疗行为的有效性离不开对患病局部的足够作用，这是一个非常浅显易懂的概念，但是却是一个慢慢被我们忽略的概念。利用这个思想的延伸可以以此来探索治愈的方法，并指导未来医学的发展方向。浅显的说就是假如你胳膊疼就是揉胳膊给你揉腿是不管用的。以此将医学演进过程中的众多理论去伪存真，避免碰到一些好色之徒来迷惑人，本来人家姑娘是胳膊疼，一看人家姑娘穿着黑丝袜，就掀起短裙顺便把大腿也揉了，美其名曰经络疏通玷污了国粹，不仅让人摸了不说花费也比单纯揉胳膊提高了。要是我也会因此而服务态度倍儿好。如果要治疗特性的器官的疾病，治疗方式需要对特定器官有一定的作用强度，引起特定器官功能的改变。例如近视带个眼睛；手术局部切除；胃肠痛和胃肠道的痉挛有很大的关系所以用解痉的药物，消化不良和胃动力不足有很大的关系，因此治疗可靠的药物在于能改善胃肠动力的药物，但是我们的中医先贤似乎更聪明，他们懂得用手揉一揉的道理，其实这一动作比药物更加直接的作用于胃肠道为其提供辅助的动力自然也是有效的；而药物致畸没有必要担心所有的药物都对胎儿的智力产生影响，只有对精神系统有一定作用的药物才需要有类似的担心，例如抗抑郁药和治疗精神分裂的药物；牙疼往往和食物残渣残留在牙缝内造成的局部感染有关系，所以漱口是有效的办法；智齿不能长出往往是因为上下牙不能咬合导致牙齿埋藏在牙龈中不能长出，而我们平时吃食物时也不会用智齿去咀嚼，如果智齿造成牙疼而此时医生唯一治疗的方法就是切开拔掉，这就是我不愿意去医院看病的原因，牙疼两天让我十分痛苦，即使去了医院他们也会对我说你现在有感染不能拔牙，等好了再说吧。之前我拔过一颗智齿导致我前边的牙齿间隙松动开始吃东西呲牙，为了解决这个问题我的好朋友口腔科的医生让我把呲牙的牙齿也拔掉这样就没有牙缝了就不呲牙了，多么合理的治疗方案。为了验证治疗有效性的局部作用原理，治疗的思路就在于寻找引起局部作用的方法，当然拔牙也是会引起局部的作用，我拿手按了按智齿周围的牙龈，按了不到一分钟半个小时之后就不疼了，其实原理就是让智齿顶牙龈，把残渣顶出来，有机会你也可以试试。中医的经络和神经系统有覆盖却又不是十分的吻合，因为经络不像神经一样做为物质存在，而其指导的治疗方式却有有效性，因此西医对经络也是半信半疑，经络不是神经，但是却是可以通过局部施以针灸或者手法可以对局部神经系统能起到相应作用的部位，作用机制和西医中现在使用的神经类药物相似，如果使用得当不仅能引起局部的神经调节而且没有全身副作用，局部作用的强度相对于全身用药而言应该更有效。也就是说中医比西医更早的掌握了调节局部神经系统的治疗方案。只是中医的手法不利于复制，而西医的药物更容易推广。中国的武术虽然厉害但是还是输给了西方可以人手一把的火枪。其实我写这些就是想告诉你保胎也离不开局部作用的有效性，而局部作用最强的药物当属雌孕激素。之前我在补肾原委中提到过这样的观点，如果我找到伟哥治疗阳痿自然也就学会了号脉，我雌孕激素保胎用的得法自然也可以自通号脉，如果我将号脉结合雌孕激素使用，如果我的成功率高于其他医生外行会以为我号脉号的好其实只是雌孕激素使用的得法而一些医生不使用雌激素而已。号脉通过一种不可靠的评估方法建立了医患关系中的彼此信任，而治疗的有效性却依赖于医者的用药经验，其实针对某一类型的疾病无非也就是那么几种情况，有经验的医者又何必需要借用号脉，而号脉却又是必不可少的沟通过程。就算真的能号出来玄机也有治不好的病，病能治好否不在于号脉的功底。今天的实验室指标就好比中医的号脉，只是被披上了科学的外衣，检验的确能帮我们提供一些有意义的信息但是也有检验不可靠的一面，而今过渡的依赖检验系统做为用药的依据反而束缚了经验的手脚。我不敢否定老祖宗留下的脉学，只是今天否定老祖宗的人不是我，今天人们眼中的号脉已不是老祖宗留下来的思想精髓。扁鹊，原名秦越人，战国时代的名医，脉学的创始人。以望色，听声，写影和切脉用于了解病情。治疗手段为砭刺，针灸，按摩，烫液，热敷。切脉只是了解病情的手段之一，扁鹊号脉并不是只号手的，而是三部九侯诊法，须按切全身包括头颈部，上肢，下肢及躯体的脉。我想主要是用于诊断循环系统疾病，例如高血压和危重病人的休克状态。如要了解肢体血栓性疾病是要触摸肢体部的动脉搏动情况的。而治疗手段除烫液之外的砭刺，针灸，按摩，热敷都是最直接引起局部作用的治疗方法，外力不及时给予汤药，而不像今人如此迷恋汤药。吃了忘不了学习就是好，似乎什么都可以通过吃来解决。大夫我精子不好你说我吃点什么？其实还不如增加性交频率。我不相信号脉能够号出宫寒，即使能号出宫寒也不应该是号手而应该是号大腿根。如果你能通过经验治疗的成功率意识到流产最常见的原因是胚胎染色体异常和黄体功能不足，又能意识到黄体功能不足即是宫寒，而更深层次的认识即使胚胎染色体异常也时常合并宫寒，而治愈成功率的根本在于抓住最常见的病因——胚胎染色体异常和黄体功能不足，而非仅仅是胚胎染色体异常，那么来一个病人我就认定是宫寒去施治肯定是能够治愈大多数人的，我又岂用号脉。而西医看到胚胎染色体异常就因此而否定黄体功能不足的存在，那么那些本来因为黄体功能不足胎停却赶上胚胎染色体异常的人就成了循证的牺牲品。其实中医思想才抓住了精准医学的群体精准，自然前文说到西医的黄体功能不足和中医的宫寒论是中医赢了。赢在了没有检验上。而孕激素保胎其实并没有太多的副作用，只是担心对群体过多的不必要补充而已。为了预防少数的神经管缺陷我们推荐全民吃叶酸，为了预防少数唐氏儿的出生我们建议年龄大于35岁的孕妇孕期都做羊水穿刺，唐氏筛查高风险98%的假阳性率，98个人陪着2个人做羊水穿刺，早孕期筛查孕酮低就补充孕激素又有哪个不过度呢？在人类生育年龄后移黄体功能不足发生率增加的大背景下，过多的不必要的使用一些孕激素总比胎停后越刮内膜越损伤，造成反复流产以后再使用肝素过渡医疗的嫌疑要小吧。中医的思想和西医的药物视为中西医结合的基本思路，而非西医的检验和中医的药物，利润最大的结合方式。中西医结合首先需要将中医的术语和西医的术语通过各自描述的临床表现相翻译互通，才可能将中西医融汇在一起。精准医疗要精准到治疗方式能引起局部的足够的作用，离不开药物对局部精准作用的精准属性，盲目的普遍循证，以及多过的牵强联系只会让医学变得不精准，反而给了一些心术不正之人趁机按摩全身的机会。阿司匹林，肝素，强的松，维生素E试问谁能有雌孕激素的局部作用更强。维生素E怎么能够引起子宫局部的作用？说雌激素有致畸风险，阿司匹林，强的松哪个没有致畸风险。只是这些我不愿意说而已，因为我不想那些孕期使用的人担心。补充个叶酸有人说可以导致胎停就有人信了，叶酸导致胎停可缺少学术证据。那被用来保胎的阿司匹林和流产是否相关呢？平日里我都念松箍咒，今天我也念一个紧箍咒。以下图片转自人民卫生出版社《妊娠期和哺乳期用药》87页和1034页，由上海一妇婴段涛教授主译。一方面是很多人用药后担心孩子是否能继续妊娠，另一方面又是怀孕后肆无忌惮的保胎药。强的松致畸风险很小，但是可能和唇腭裂相关，文中也描述患者应该具有知情权。黄体酮是保胎的鼻祖，因为黄体酮保太失败让世人转而走向免疫和血栓，其中也不乏孕激素使用不得当者。而今天人们忘了黄体酮而直接奔向免疫和血栓可谓之舍本逐末，退而求其次，直接导致了群体的不精准。看到患者留言为什么现在这么多医生在用肝素的问题，其实也有很多的医生在反对，只是声音被淹没，例如有协和医院医生在开会的时候反对过肝素保胎，说拿不出直接的证据证明有效，又能如何，我也没有办法证实她痛批过肝素。我问儿科，骨科，神经外科的医生，你可以问其他专业的医生，不懂的医生，肝素能不能保胎，这些非妇产科的医生也是学过妇产科书的。但是他们会从逻辑上做出第一反应。前几天，肝素厂家从北京邀请了使用肝素非常有经验的大夫来石家庄讲课，我不知道你们怎么看这件事情，学术交流，经验推广？在我看来就是肝素的形象代言人，厂家背后支持的商品推广。肝素怎么不请地屈孕酮来讲课。当然你们也可以认为是为了提升河北医疗进步的会议。商业和医学就是这样混淆着，让人难以区分。除非你能从商业的角度去重新审视医疗的问题。我无法除外可能存在极少数患者需要使用肝素的情况，但是目前我没有一例患者使用过肝素保胎。而我敢勇于坚持不用肝素保胎的原因在于河北流行肝素比较晚，而我在一个历史时期之内，虽然也有保胎失败，但是只要坚持就诊的，最终都取得了好的结局。而教科书中也有指出血栓性疾病和大孕周的死胎关系比较大并非早孕期妊娠丢失。肝素保胎不是能不能用的问题，而是有没有必要用，有没有必要用这么多的问题。从最早的三天一次，一天一次，到现在的一天三次。今天的肝素就像昔日的阿司匹林，忆往昔阿司匹林使用的何等如火如荼，14年国外一篇最大规模针对阿司匹林保胎研究没有证实阿司匹林有效，在业内引起轩然大波。《孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》，也正是因为这篇文章给了我出血不一定是先兆流产认识的勇气，而这一认识即使是现在也是和妇产科教材相违背的，当时我也并没有想明白什么才是真正的先兆流产。而阿司匹林我们过去一直在用，而今天也一直在用。致畸风险的研究证实阿司匹林类药物干扰着床，生殖医学的研究证实阿司匹林促进着床。询证似乎也受主观认识的左右，其实源自于统计群体的差异。说了这么多，各位只有用心去体会，以实践辨别孰是孰非。地上本没有路走的人多了就有了路，我只想给人们一条老路。即使今日我的反对依然是不可能左右大局的，那就让肝素用的更猛烈一些吧，物极必反。愿我星星之火它日燎原。
张宁 2018-11-26阅读量5.5万
病请描述： 患者提问：疾病:早期怀孕病情描述:宫内早孕50+天伴宫腔轻度分离，有先兆流产可能希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议所就诊医院科室:成都人民医院 妇科河北省人民医院生殖遗传科张宁治疗情况:医院科室:未填写未填写治疗过程:没手术河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：这种逻辑看似合理实则错误。自然流产的真实原因是因为胚胎或因为自身异常或因为母体原因出现停止发育，俗称胚胎停育。母体自我保护性的将停育的胚胎排出体外，因为排出的时候伴有子宫内膜出血，表现为我们过去所说的自然流产。自然流产是胚胎停育的果，而不是导致妊娠终止的因。同理推论出血是自然流产的果而不是自然流产的因。因此你现在胎心搏动好已经证实了胚胎的存活就没有必要担心会发生自然流产。出血只是局部血管或因为外力刺激或因为HCG对子宫内膜的刺激或因为局部息肉对局部血管造成刺激导致的少量出血，和自然流产没有逻辑关系。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《什么才是真正的“先兆流产”》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《孕期检查时间及常见问题（张宁版）》患者提问：张医生您好，我想咨询一下孕期用药河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你现在的情况盲目保胎的意义不明确，可以用上地屈孕酮对保胎有一定预防作用。地屈孕酮一次一片一天两次使用，我认为就可以了。患者提问：张医生您好，我8月份开始吃逍遥丸和乳宁片一直到9月10号，8月15号同房的，我不知道是怀孕了，9月11号查出来怀孕了就没有吃药，医生说检查不出来，有流产的迹象就给我开了保胎灵胶囊和维生素E胶囊，黄体酮胶囊，我吃黄体酮吃了2次没有吃了，保胎灵和维生素E吃了5天，请问张医生我这个孩子还能要吗，需不需要继续保胎。乳宁片和逍遥丸有多大的影响，孩子还能要吗，我最担心孩子会畸形患者提问：我是8月3号来的月经，去检查医生都说吃药了不好，让我自己考虑，我应该要放弃这个孩子吗，我年纪大了，怕放弃了以后没有生育能力，现在不知道怎么办，医院医生听到我说吃药了就叫我转院，感觉很不耐烦河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：能要，只用黄体酮胶囊就可以了，别的药物可以不用。孕前用药和出生缺陷没有明确的关系因为胚胎接触不到，而且通常偶尔用药可以忽略。只有孕后长期用药意义才比较明确。没有医生喜欢对孕期用药进行咨询。建议：点击此处参考我的文章 《孕期用药与药物致畸》
张宁 2018-11-26阅读量1.7万
病请描述：这篇文章我想说的是，目前针对“自然流产”病史的妇女我们医疗界检查的项目太多了。乱花渐欲迷人眼，浅草才能没马蹄。这些检查带给我们这些被自然流产伤害过的妇女“不是解惑”，更多的可能是“迷惑”。因为所谓医学检测没有一个检查是绝对精确的，大多数情况下是相当不准确的。我们做的检查越多，摆在你面前的报告越多，只是你看到的越多，而这些你所看到的不一定是真正有意义的东西。如果再因为这些检测的不准确性，不规范性，以及误差从而让你误以为是这方面的问题。河北省人民医院生殖遗传科张宁对于反复自然流产的夫妇，我想劝你们少做点检查怎么这么难？天天有许多人逼着我给他们开精液检查的报告单。说不清，道不明的钻牛角尖。我真的不知道病该怎么看了。我把第八版妇产科教材中关于自然流产的章节用扫描仪扫描了，做成PDF上传到文章中，你在看的时候可能PDF打开比较慢，请耐心等待一下。你可以点击PDF对话框里边调节大小旁边的那个方框，改成全屏模式观看，阅读效果会比较好。请大家留意一下我用红笔标注的部分。 在这里我想告诉大家的是：在医学的诊断中没有“胎停育”，胎停育是超声的描述而不是医生应该给予的诊断。胎停育其实没有什么特殊，就是自然流产，是自然流产中的一种，我们专业的诊断应该是“稽留流产”，就是流产了胚胎还有自然排出来的时候，而这时你做超声发现了。发生了一次自然流产称之为“偶发性流产”，发生了两次及以上自然流产称之为“复发性流产”。过去发生3次及以上自然流产称之为“习惯性流产”。目前复发性流产的诊断用语已经代替习惯性流产。但不论是复发性流产还是习惯性流产都有可能只是一个偶然受精卵形成错误造成的。不一定母亲或者父亲本身有问题，只是流产次数越多这种由偶然受精卵形成错误导致的自然流产的可能性越小。所以一般建议流产2次及以上再进行系统检查。但是我认为假如是自然流产一次的话，最好能把最主要的甲功四项和泌乳素检查一下。尤其是甲状腺功能和自然流产的关系是比较明确的。但是我同样不建议检查太多。自然流产最常见的原因是胚胎自身异常，发生一次自然流产有60%的原因可能是因为胚胎自身发育异常导致的，在其它一些文献中这个比例甚至报道的更高。而这个原因往往是我们没有去检测的项目，因为这个检测对技术要求难度高，且检测费用不菲，往往要上千元，以目前的国情很难普及。而且也不能预防再次不会发生类似问题。只是作为一个病因学诊断，只能证实这次流产是一次偶然或者说意外事件。所以很多患者不愿意去检测这个。我认为这是一个非常有意义的检测，但是很多人给我的感觉就像去菜市场买菜，这个价格有点贵了我还是做便宜的吧。的确不是一定要做这么贵的检测，问题是我不推荐你做那么多便宜的检测。因为许多虽然便宜却不靠谱的检查会对你产生误导。在从我看到过的第五版到第八版妇产科教材中（以第八版妇产科教材为证）。关于自然流产的章节中，五个版本均对“抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体，抗HCG抗体，抗胚胎抗体，抗滋养细胞抗体，抗透明带抗体”只字未提。可是有多少人做过这个检查。有多少人因为害怕这些抗体阳性一遍遍的用药。这些抗体是医学发展过程中产生的糟粕，早就已经淘汰了。只是目前医院开展项目容易淘汰项目难。但是我希望更少的人去做“冤大头”。去读读历史也许对你对这些检测能有更深入的了解。建议：点击此处参考我的文章 《生殖抗体检测》在第八版妇产科教材中提到了精子和自然流产的关系，我在这里解释一下。文中只是提示精子携带染色体异常和自然流产有关系，但是这并不代表你去查精液就有意义。精液是由精子构成的，最后卵子和精子是1对1的完成授精。你去查精液是查的这些精子整体的情况，比如死精子和活精子的比例，来评估男性生育力状况的。而不是查你授精的那个精子个体的情况。书中没有推荐你查精液。只是从科研的角度讲有可能是因为精子携带了异常的遗传物质导致受精卵胚胎出现问题，从而导致自然流产的发生。但这就是偶然的事情，是没有办法避免或者通过药物预防的，即使做人工授精和试管婴儿也是没有用的。还有一个困扰大家的问题，就是精子畸形率的问题。我敢和大家肯定的说精子畸形率和自然流产没有关系。书上写没有确切的依据和自然流产有关系，这不代表这个指标目前有争议，有可能有关系，我觉得这么写的太委婉了。是畸形精子肯定和自然流产没有关系。精子和自然流产有关不代表精液检查能查出来这种关系，明白吗？同时书中也没有提到所谓的精子DNA损伤率检测。建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS精子DNA碎片率》精子畸形对自然流产夫妇的误导罄竹难书，我现在收集文献资料，为了有说服力同样会扫描给大家看，给我点时间，以后会给大家做详细解释。书中已经没有再提及使用强的松，绒促性素之类的药物用于保胎了。但是这么多年在临床上的应用，还有许多患者的现身说法，不是想不用了就能刹住车的。书中所说提及了低分子肝素和阿司匹林用于保胎，但这只限于特殊的患者，而不是全部。是有凝血疾病史的患者，而不是有过自然流产凝血指标检测有异常的患者。再此声明，即使是阿司匹林和低分子肝素用于保胎目前也是有争议的。而且我非常反对现在滥用肝素保胎。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》 建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》书中有几个部分讲了孕期出血和腹痛的关系建议大家好好看看。我的理解是在孕12周之前发生的流产是先出血再腹痛。而不是先腹痛再出血。有过自然流产史的孕妇对这种早期孕的腹痛非常的敏感。生怕又出现问题。我想您看完后不要再纠结的把早孕期腹痛和自然流产联系在一起，早孕期的腹痛之和宫外孕有一定的关系。但即使是宫外孕在早期也不一定会有腹痛。如果你超声或者激素检查已经除外了宫外孕的可能性就没有必要因为这些早孕期的腹痛而过度担忧。早期孕腹痛很常见。我有一点要强调一下，孕12周之前发生的流产是先出血再腹痛，但是这不代表着发生出血就会自然流产，或者说是因为出血导致了自然流产的发生。孕期少量出血也是妊娠本身很常见的一个症状。孕期出血不是自然流产的因，而是自然流产的果。只不过出血较腹痛先表现出来而已。目前书中提及孕期阴道出血被称之为“先兆流产”，我认为这个概念本身就是错误的，因为它没有规定流血的多少，而一概将出血就是要流产的概念联系起来，这显然是没有逻辑关系的。孕期流血绝大多数源自内膜，假如是息肉引起的出血也是先兆流产？建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》书中提到了“封闭因子”，但不是“封闭抗体”。我们可以简单的理解为“封闭因子”是一种“定量”的检测，“封闭抗体”是一种“定性”的检测。封闭抗体的检测更笼统，不够精确，因此对于封闭抗体我给的建议是可以做为“免疫治疗前后，产生免疫抑制效果的对照指标”而不是“是否需要进行免疫治疗的病因学诊断指标。”在普通人群中能检测出封闭抗体的女性很少，即使是孕12周的妇女，也只有很少的能够检测出封闭抗体。因此，显然封闭抗体不能做为是否需要进行免疫治疗的病因学诊断指标。即使是发生了两次自然流产均是胚胎自身异常原因导致的也大有人在。按书中给出的数字来演绎：“一次自然流产有60%的可能性是因为胚胎自身异常导致，那两次自然流产是不是有至少36%的可能性是因为胚胎自身异常导致的呢？三次自然流产还有20%的可能性都是由胚胎自然自身异常导致的。”这不就是一个很简单的乘法吗？只是我们平时很少去演绎而已。鉴于胚胎自身异常属于流产最常见的原因，过去医学界一般建议发生过三次自然流产的妇女，称之为习惯性流产，再进行系统检查。因人类生育年龄后移，三次自然流产之后许多患者将面临不孕的问题，因此目前将诊治标准修改为发生过两次及两次以上的妇女称之为“复发性流产”而建议进行系统检查。标准的修改是要我们更积极的面对反复流产的发生，但并不意味两次自然流产之后，医生给您诊断为“复发性流产”就说明您一定有问题，是“病人”，一定要查出来原因。相反这种情况下至少有30%的人群是没有任何问题的。我在这里讲明一点，为什么是多次自然流产的夫妇进行系统检查而不是一次。就是考虑到医学检测本身的不准确性。流产次数越多理论上讲都是因为胚胎因素导致自然流产的可能性越小。母亲有问题的可能性越大，将需要检测的人群进一步缩小，这样在有病史的人群中去检测，才能减少这些不准确的医学检测对广大患者的误诊率。但是现在许多患者的想法是相反的，但是是可以理解的。检查一下没事就放心了，万一有问题怎么办？但是您不应该检查那么多，这就是我不建议您检查那么多的原因，尽量少，捡最主要的去检测。目前我推荐患者进行检测的种类有，双方染色体。女方：监测排卵，排卵后5-7天进行黄体功能检测，进行血雌二醇，孕酮，泌乳素，甲功四项检测。抗心磷脂抗体，血浆D-二聚体检测。如果不伴有一年以上不怀孕的特殊病史，强烈反对男方查精液。建议：点击此处参考我的文章 《性激素检测的认识误区》 建议：点击此处参考我的文章 《“高泌乳素血症”与“不孕症”和“自然流产”》我反对大家滥做检查的原因不是为了让大家省钱，而是这些检测干扰大家的视线。因为对自然流产的畏惧，假如这些指标出现一点点的异常都会让您不寒而栗，诚惶诚恐，是不是您自己知道。在医学的发展史上有很多的“糟粕”，但是有些东西虽然错误不可能一下消失。因为医生的水平不同，中国的医疗事业地区间差异也很大。我比你们知道这些“糟粕”有多么的能恶心到你们，如果你们不看，不知道，就不会觉得恶心。可是不让你看，你非看以满足你的好奇心，我怕你看完睡不着觉。这就是我写这篇文章的目的。
张宁 2018-11-26阅读量3.6万
病请描述：患者提问：疾病:先兆性流产病情描述:末次月经：5月14日。停经44天有少量出血三次（咖啡色）您好！请问我可以减少药的剂量吗？或者是只打针？希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议所就诊医院科室:上海第一妇幼保健院 妇科用药情况:服用说明:6月25日:黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒河北省人民医院生殖遗传科张宁7月2日:持续还有出血，继续黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒+黄体酮针剂20gm每天一次，（加针剂我问医生有没有必要才加的）。针剂打完两天就没有出血.7月8日:继续黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒+黄体酮针剂20gm每天一次（开了10天的）至今每次打完针剂就犯困想睡觉，全身无力，现在已经没有出血可以减少药的剂量吗？今天怀孕整整两个月！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：事情也许和你认识的有些不同。在我眼里事情是另外一个样子的。首先我认为这个世界上就没有先兆流产这个概念。我认为医生可以看病，但是不应该去预测是否会发生流产。孕期出血本来就是怀孕后很常见的一个现象。胚胎出现问题会导致出血，正常妊娠也可以出现出血。胚胎出现问题时发生出血，是因为胚胎出现停育在前，母体自我保护将胚胎排出，所以这个过程中会有出血，而且在胚胎排出的过程中会有腹痛。此时，胚胎出现停育是出血的因，而出血是胚胎停育的果，这是妊娠出问题的情况。而另一种胚胎发育正常合并的出血我们没有必要特殊处理，就像所有出血一样，血会自己止住的。因为你现在有胎心，证实当时胚胎没有停育，所以你属于这种正常的孕期出血。血是鲜红色的，当血不出后，尤其是少量出血的情况下，你就不会发现有出血，这些出血寄存在宫腔里。当你活动过多的时候，这些血会慢慢的流出来，因为是体内的积血，所以往往是褐色的，而不是鲜红色的。这种情况我们什么也不处理过几天积血排完也就不再有了。而你当时检查发现孕酮低，以为是孕酮低导致的出血，而孕酮低又和自然流产有关系。你就误以为是孕酮低快导致你胚胎停育了，已经开始阴道出血了，又被科普告知“先兆流产”的概念，所以理所应当的害怕会出现问题。然后开始用黄体酮保胎，过了几天血自己停了，你却以为是因为黄体酮起效了，所以血不出了。把黄体酮当做了和保胎灵当做了特效药，认为自己用这些药是完全复合逻辑的。这里边的脑筋急转弯太多，连我自己也蒙在鼓里好多年。更何况是你们，经历过一两次怀孕精神高度紧张的孕期妇女。黄体酮针剂不会影响你头晕，导致你头晕的应该是黄体酮胶囊，保胎灵吃了可能会恶心。如果让我跟你说这三个药物里边效果最好的是黄体酮针剂。但是很多患者不相信另外两个药物可以不用。其实你想想，这三个药物里边哪个药物最贵，哪个药物最便宜？相差有多大？黄体酮针剂几毛钱的药物。如果其它两个几百块钱的药物效果好为什么还要用几毛钱的药物？范伟说，不求最好，但求最贵。像保胎灵这样，名字暗示效果的药物我从来不用。我建议你先把黄体酮胶囊和保胎灵停药，然后肌注3天黄体酮注射液，然后停药，观察。孕激素是一个检测值，这个检测值有不可靠性，医学上如果关注对比一个值增长的情况要比单纯评估一个数值的高低更有意义。孕酮我们只是看这个激素水平的高低，就容易受到测量不准确的误差影响。这里边同样有一个脑筋急转弯，孕激素保胎有效但是孕激素检测不可靠，所以参考孕激素的结果进行保胎就变得不可靠了。我们无法根据孕激素结果准确的去判断什么样的情况需要用保胎药什么样的情况不需要用保胎药。说孕激素检测不准，你第一次孕酮检测是14.16ng/ml，这个结果是不高，而且你又有出血，如果是我，我当时也会给你用黄体酮保胎，事后诸葛亮谁都会说。但是我不会给你用这么多的药物。你用黄体酮注射液和黄体酮胶囊，加在一起应该增加血里边14个单位的孕酮水平，也就是复查孕酮应该是28ng/ml。而你再检测是47.38ng/ml，这显然和第一次检测的结果不复合。所以这两次的结果肯定有一次是不可靠的。而在短短2周的时间里，孕激素不会自己有明显的增长。我现在建议你停药的根据是你HCG水平比较高，这说明绒毛活性比较好，而且现在也已经有胎心了。所以认为再用黄体酮保胎的意义已经不大了。12~14周复查超声，测量胎儿颈后透明带的超声，这是最早排除畸形的筛查。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《孕期检查时间及常见问题（张宁版）》建议：点击此处参考我的文章 《从早孕反应谈孕期营养》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》患者提问：非常感谢您的解答！ 这儿的医生让后天去B超复查还有这个必要吗？我从知道怀孕到现在2个月已经照过4次B超了！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：距离上次超声可以两周做一次超声复查就可以，因为无关孕酮，12周之前停育的几率就是很高的，这种停育和本身妊娠出生缺陷的淘汰有关系，因为人体的主要器官发育都发生在孕12周之前，在孕12周之前是人体框架的形成，而后续则是这个框架的丰满过程。因此在器官形成期发生错误胚胎自然会终止发育而停育。这种错误可能源自胚胎自身的染色体异常或受到母体环境的干扰。把所有器官形成放到早孕期集中形成的好处是如果这个时候出现问题胚胎早期自然流产掉以有利于节约母体的营养成分，而在自然界女性怀孕对女性来说是极其不利的一件事情。因此并不是孕12周后胎盘建立了所以流产率就低了。而之前因为没有胎盘，黄体功能不好所以才导致的停育。如果真的是因为孕12周之前没有胎盘形成所以导致了绝大多数的流产发生，万能的上帝会在女人一怀孕就创造出来了胎盘而不是黄体，会让胎盘形成的更早。人体是自然的精华。而孕12周之前黄体和人体的子宫内膜构成了完美的自然清宫体系，当胚胎出现异常停育时，母体的黄体便终止了雌孕激素的分泌，因为雌孕激素的降低导致子宫和内膜分离，从而使胚胎排出体外。这几天做超声都可以，这次做完超声之后，再做超声就放到12~14周正常排畸超声检查就可以了。你之前多的有点勤，但是已经做了，后边该怎么做还是怎么做吧，12~14周超声之后20周左右再次超声。26周左右再次超声，32周再次超声，分娩前再次超声。现在补充叶酸，建议选用复合叶酸制剂爱乐维到胎儿分娩。这次去复查，只复查超声就可以了，没有必要再检验激素了。患者提问：好的，那我注射黄体酮针剂还是按照原来的20gm一天一次是吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：把其它药物先停掉，每天肌注20mg黄体酮注射液，再使用3天停药。患者提问：今天有B超，孕囊宫低偏右有问题吗？医生什么也没说就让下个月7号去复查！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你的大夫的意思就是你现在没事，不用查了，11周再去做超声复查就可以了，11-13+6周有一个超声检查叫胎儿颈后透明带的厚度，这是一个排除畸形的检查，有一定的意义，所以建议你去做。但是我认为你别7号去，你再多托一个星期，就是14号以后去，这个超声别掐着11周的边做，等到12周以后再做效果好。孕囊在哪里都没事。宫底偏右不是问题。患者提问：知道了，谢谢您！患者提问：您好！今天做NT，因为不在本地医院建卡所以没抽血，回建档医院再做早唐可以吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：可以做早期唐筛，但是我推荐你在怀孕16周以后直接做无创静脉血检测。更直接更精准，早期和中期唐氏筛查意义不大。建议：点击此处参考我的文章 《一个女人怀孕后要做多少次唐氏筛查》患者提问：好的，我想问一下：我B超单上胎盘下缘达内口是胎盘前置吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：其实现在谈这个问题没有什么意义，32周以后胎盘遮挡或者覆盖宫颈内口才叫前置胎盘，绝大多数胎盘随着子宫的增大就被拉上去了。现在最多只能叫一个胎盘前置状态没有什么意义。什么才应该是真正的先兆流产？真正“先兆流产”的概念已经失传已久。孕期出血分为两种：1.自然流产的发生过程：胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。2.其它过原因造成的阴道出血：胚胎正常发育过程中依然也有可能造成出血：胚胎正常发育→因为HCG对子宫内膜的刺激或机械力的作用造成局部血管出现破溃→少量阴道出血（不是先兆流产）→此时胎心好而后续依然正常发育因此并非所有孕期阴道出血都叫做先兆流产，只有胚胎因为停育开始要排出体外，在分离过程中出现的阴道出血称之为先兆流产。此时的先兆流产是不可避免的。而非胚胎在正常发育过程中局部小血管破溃造成的出血也叫做先兆流产。孕期出血就像所有出血一样，我们什么也不做，出血也会慢慢停止的。至于个案是胚胎停育或宫外孕导致的阴道出血还是胚胎正常发育过程中因为HCG对内膜的刺激或者外力机械性作用造成的子宫内膜血管破溃造成的出血，在孕6周前推荐靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）检查，孕7周以后靠超声检查。月经规律的情况下停经45天以前优先激素检查，停经46天以上优先超声检查。必要时两者结合。在人类还没有激素测定，没有超声检测的时代，只是看到出血之后有一部分人发生了流产，误以为出血可以造成流产。看见自己出血习惯性的腿软休息之后有人又继续妊娠了，所以觉得休息可以避免一部分人流产，而之后“概念性医疗”的兴起，开始给孕期出血的人用药，必然那些本来出血后依然会继续妊娠的人将在用药后得以继续妊娠。而那些胚胎已经停育终归要流产的人，误以为碰到了庸医或者用药晚了而发生自然流产。再往后，因为“预防医学”概念的兴起，假如一个女人发生过自然流产再次怀孕在出血之前提前用药，自然会将药物的保胎成功率大为提高到85%。如果这个女人在孕期再次发生阴道出血而最后顺利分娩了宝贝，更突显了药物的保胎成效和预防医学的伟大意义。而当时因为统计学的空白，人类尚不知道假如一个女人发生一次自然流产再此妊娠不做任何干预的妊娠成功率是85%。而后因为检验学的发展我们开始检测孕酮，发现了停育的胚胎孕酮低，或者发现孕酮低后胚胎停育了。而众所周知女人怀孕后需要产生孕酮，就建立起孕酮低导致停育的因果联系。近代，又在停育的胚胎中发现了微血栓形成，误以为使用肝素预防血栓可以避免自然流产的发生。又因为免疫学的兴起，器官移植技术的发展，让人联想到母体怀孕是同种异体移植，开始揣测是因为母体排斥导致了自然流产的发生。并且都有各自的数据支撑各自的理论。只是人类发现停育永远是停育出现之后。因此这些数据可能只是证明了胚胎停育后母体出现的表现。量子力学中有一个不确定性理论，由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是逻辑世界中的测不准原则。因此这些数据充其量只能用于病因学相关性指导，而现实中不能作为病因的诊断，用于临床指导用药尚不够严谨。本人在此声明一点，使用孕激素保胎的确可以增加妊娠的成功率。但受限于目前的科技水平，目前检查手段的精准程度以及患者的个体差异，单靠孕激素检测结果我们尚无法区分何种情况需要使用孕激素什么样的情况不需要使用孕激素。需结合患者的病史以及雌激素的水平进行综合评估。因为黄体产生的是雌激素和孕激素，因此我认为当雌孕激素都低的时候进行雌孕激素的补充比单纯孕酮低给予孕激素的补充更有意义。换句话说用两种指标评估黄体功能比用一个指标去评估可能意义更明确。但是有过多次停育（自然流产史）的患者，以及年龄较大的患者根据情况还是推荐使用孕激素保胎的。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》
张宁 2018-11-26阅读量1.4万
病请描述：许多人意识不到，除了孕16周后的胎膜早破导致的自然流产是胎儿活着出来的，除此之外没有一个流产是胚胎活着掉出来的。除此之外所有流产都是胚胎先停育后流产的。停育导致流产时会导致出血，但是出血不会导致停育。因此并不是所有出血都叫先兆流产。河北省人民医院生殖遗传科张宁经常有人被孕期出血的事情所困扰，我有一个好朋友从一怀孕发现孕酮有点低，后来有少量阴道出血，再后来总是间间断断有褐色的分泌物，或者粉红色的分泌物，她就这样一直打黄体酮打到了生。现在宝宝挺好，但是真的有必要这么做吗？我今天看了一些关于早孕期出血的科普文章，列举了早孕期出血和宫外孕，和葡萄胎，和子宫内膜息肉，和胎盘位置，和自然流产的关系。但是我想说的是有一种最最常见的妊娠期出血的原因被我们忽略了，这个原因就是“妊娠”，就是怀孕本身。我想告诉您的观点就是早孕期出血是孕期很常见的一个现象，一个生理现象。的确在一些特殊情况下：如“宫外孕”，“自然流产”会表现为阴道出血。但是正常妊娠也会有阴道出血的时候，反而因为正常妊娠为数众多，阴道出血绝大多数应当见于正常妊娠。不论是宫外孕还是自然流产，孕期出血这种现象的本质问题在子宫内膜上，记住妊娠期出血是你在出血不是孩子在出血。即使有出血但是您除外了宫外孕，胎心又挺好的就无需担心。从月经结束后子宫内膜就处在不停的增殖过程中，排卵后子宫内膜中的螺旋动脉进一步发育。如果没有怀孕，排卵后大概两周这些小血管痉挛缺血坏死，造成子宫内膜连同这些血管一起脱落，月经来潮。假如怀孕了，子宫内膜在胚胎着床后继续不停的增殖，这些血管就变成主要供给养分的途径，血管在大量的增殖。在胚胎发育过程中，子宫内膜会同步均匀的出现增殖，但是在增殖过程中有一些小血管破了，部分情况和外力作用有关，或者子宫内膜因为在整体上不均匀发育，出现了子宫内膜发育不同步，或者因为胚胎周围大量增生的滋养细胞侵蚀，都可能造成子宫内膜血管的损伤出血，这就是早孕期出血的原因。当然这些出血还可能来自宫颈部分的息肉。血虽然是从阴道里出来，但是却可能来自子宫内膜，来自宫颈，来自阴道。就是不会来自胚胎。胚胎哪里有血？子宫内膜出血是孕期出血最主要的来源，母体和胚胎通过子宫内膜建立联系，大量血管的增值，即使有几条血管破了也没有关系。即使在一些异常妊娠的情况下，出血也来自子宫内膜而不是胚胎。胎停育后胚胎排出的过程中，子宫内膜和母体子宫剥离导致的阴道出血应当比孕期正常的阴道出血量比较大，且血里边可能会有白色的蜕膜（即子宫内膜）排出。而正常孕期出血通常量会比较少，时有时无，或稍多。宫外孕同样会有阴道出血，因为胚胎种在了输卵管里空间狭窄，所以胚胎在发育过程中产生的滋养细胞不如在宫腔内产生的丰富。因此滋养细胞产生的HCG增长缓慢，所以对黄体刺激不足，不能产生充足的雌孕激素对子宫内膜产生支持作用，因此会有内膜脱落而表现为阴道出血。但不要以为宫外孕的阴道出血是输卵管部位的出血。宫腔息肉导致的孕期出血，说到底问题还是出在了子宫内膜上。因为这些息肉就是生长在内膜上的。可能和息肉的机械刺激导致的子宫内膜血管损伤有关系。孕期出血是很常见的一个现象，只不过其中有部分是异常的，但我想大部分情况下都是生理的，只是我们投入了太多的精力去挖掘那些异常的情况。而不能一概而论认为孕期就不应该出血，或许是医生和孕妇都不愿意看到出血而已，看到自己在出血所有人的腿都会软这是一个很正常的现象。我不希望大家在除外宫外孕后，看到胎心后，激素检查指标也一切正常后还在担心。尤其是家属，应当多给孕妇安慰，而不是比孕妇更担心。孕期出血不能做为一个评估妊娠结局的有效指标，而早孕期激素和超声检查的普及已经可以除外绝大多数宫外孕的情况，因此没有必要再用早孕期出血这个不灵敏的指标去预测什么。我想大多数人还是在关注“自然流产和阴道出血”的关系。我们假设一下假如胚胎因为自身异常发生了停育（胎停育即是自然流产的一个阶段），可人类还没有发明人流术（准确的说法是清宫术），难道胚胎就永久的残留在宫腔里了？有这种可能，但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中，伴随着内膜的脱落肯定会有出血的，跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了：是因为胚胎已经停育，自然流产了才会导致的出血，而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。但是我们在没有超声的情况下看到了什么？阴道出血然后发生了自然流产，因此千百年来无意间形成了出血和自然流产的因果联系。自然流产发生的时间顺序过程是：胚胎停育→子宫内膜脱落和胚胎同时排出→伴发腹痛和阴道出血→自然流产结束假如孕期阴道出血是妊娠的一个常见现象，而出血本身和自然流产没有关系。那么孕期出血后使用了保胎药，那些本来是生理现象的孕妇将继续妊娠，而那些本来已经胎死宫内的患者就不可避免发生自然流产，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失败的假象。我想许多保胎药可能起到的的作用也仅仅是止血，但是大家知道假如一个人流血了大多数情况下血都会自己止住，所以保胎药的效果被神话了。所以即使一个孕妇孕期出现阴道出血什么药物也没有用绝大多数情况下也将会继续妊娠。假如保胎药有用，我们也是无法准确分辨什么样的情况需要用保胎药什么样的情况不需要用保胎药的，而在保胎药琳琅满目的今天，不得不说保胎药使用的过于广泛了，保胎药的作用被夸大了。教科书中给出“先兆流产”的定义是：孕28周前出现少量阴道出血，但是这个概念本身是片面与欠缺的，这显然缺乏逻辑关系。我希望大家不要把阴道出血等视为先兆流产，不要等视为即将流产。爱因斯坦留给后世一句话，如果一个因果关系能够通过逻辑关系推理出来那么这个因果关系就是成立的，如果不能通过逻辑关系推理出来这个因果关系就是不成立的。先兆流产的概念缺乏逻辑性，用因果关系代替逻辑关系本身就是不合理的。先兆流产无疑默认了胚胎停育是出血造成的，或者胚胎好好的因为大出血把胚胎冲出来了，但是在现代医学面前这个观点是很荒谬的。母体在出血所以胚胎不会缺血死亡的。即使孕期出血和自然流产有关系，那么这个出血也应当和出血量是有关系的。如果连很少的出血也算的话那过去那些我们没有发现过的出血，比如现在随着超声技术的发展与普及，许多并没有出现阴道出血的孕妇，在超声检查时被超声医生告知孕囊周围有暗区，而这些暗区其实是少量出血造成的，那这种情况我们也要保胎吗？以前我们超声不普及，分辨率低，没有看到就忽略了，现在看到了就要处理吗？的确现在有人在这么做了。但是我从没有这样做，我认为这种情况自始就有，只不过现在我们可以用眼睛看到了，所以才认为有问题的。而这并不符合教科书中少量阴道出血才是先兆流产的定义。我们应当打破孕期出血即是先兆流产的惯性思维。我想随着人类对妊娠过程认识的深入，教课书中先兆流产的概念会被修改。很多人在谈先兆流产却不知道什么才是真正的先兆流产。我们把孕期出血分为两类，胚胎正常发育过程中出现的出血，和胚胎出现问题时以及非正常妊娠时出现的出血。如果出血不会造成停育的观点成立，那么先兆流产应当特指胚胎停育后母体要将其排出时发生的出血，此时称之为先兆流产。而此时的出血与流产的因果关系也最明确。我们借助超声发现了出血、胚胎停育和先兆流产的逻辑关系，颠覆了人类的传统观念。而我们借助超声发现胚胎停育的同时也带来了许多不必要的清宫。其实我们本来可以借助诊断停育的超声帮助患者进行病因学的分析。自然流产的发生过程：胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。有些人被孕期褐色分泌物所困扰，之所以为褐色应当属于陈旧性出血，这种情况就是曾经有少量阴道出血聚集在宫腔里，超声可能表现为液性暗区，因为出血量很少，所以没有流出来，而后期因为活动等原因，积血慢慢的流了出来，和分泌物混合流了出来就是褐色分泌物了。因为是很久之前的出血所以血是褐色的，如果是现在的出血，血应当是红色的。所以这种情况既然出血都是过去的事情了更没有必要因为现在发现了而担心。褐色分泌物可能会持续一段时间，有的人因此而保胎却不见效，褐色分泌物断断续续出现，其实原因也很简单，因为之前的出血聚集在宫腔内间断的排出来，之前的出血没有排干净呢自然这种褐色分泌物会断断续续。自然你用的保胎药不会“有效”。既然褐色分泌物代表了孕期的少量出血，这种情况应该是孕期很常见的现象。有的人出现褐色分泌物后期停育了，有的人出现褐色分泌物却平平安安。因此这只是一个孕期常见的合并症状，不要因为之前曾经出现褐色分泌物胚胎停育了，再次怀孕后出现褐色分泌物而过于担心会出现不良的妊娠结局。孕期粉红色分泌物或者分泌物中有血丝，那就是极少量的出血和白带混合流出来了，这种情况也没有必要太过在意，而这种情况极有可能出血来自宫颈，极少量的出血本身意义就是不明确的。有的患者因为孕期出血来找我，询问病史，有的是在家擦地了，有的是抅东西了，我还有一个患者告诉我她在床上跪着画画了，有的是停电了爬楼梯上高层。这些原因都可能外力造成了内膜局部的损伤，造成小血管的破裂出血。这些姿势都是我建议大家尽量避免的。但是因为外力造成的小血管破裂不会造成胚胎停育和自然流产。我还经历过这样一个例子，一个做试管婴儿的孕妇，因为她内膜不好，所以采用了“人工周期移植冻胚”的方案。这种情况下靠人为的大剂量雌孕激素刺激内膜，在合适的时机将胚胎放入宫腔中。因为没有自然情况下排卵后形成的黄体，因此在女性怀孕后需要使用雌孕激素一直用到怀孕12周胎盘功能完全建立后，再停药。这个人在12周之前一直在出血，鲜红色，出血量并不少。当时她很纠结。但是能做的就是一直用药，等待结果，现在宝宝已经健康的出生了。这是个例，不能作为我阐述观点的有效依据。但是我想借这个病例，阐述一下逻辑思维推理。我认为这个孕期出血的原因就是因为人为给予的雌孕激素虽然足量，但不如人体自身黄体产生的雌孕激素稳定，因此在内膜增殖过程中肯定出现了问题，也可能是局部小规模内膜的脱落，所以导致的出血，但是这个出血本身和胚胎没有关系，所以最后宝宝健康的出生了。所以终究问题还是出在内膜上，但是即使内膜出现问题，出血量多也不会影响到胚胎。我认为那些最终自然流产病例是因为胚胎已经出现问题影响到内膜才造成的出血，所以这种情况怎么保也是没有意义的。有一篇2014年8月，发表于医学顶级权威杂志《柳叶刀》中一篇名为“孕期服用低剂量阿司匹林的妊娠结果”的文章。文中明确指出“孕期低剂量使用阿司匹林与阴道出血增加有关，但与流产无关；有1~2次流产史的妇女自孕前服用低剂量阿司匹林与活产或流产无相关性。不推荐使用低剂量阿司匹林来预防流产。”如果有兴趣这篇文章你可以从“百度学术”引擎中搜到。当然看原文要注册并且付费下载，为了方便大家查阅我把这篇文章主页中，建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》。里边有原文与我的注释。这篇文章虽然是讲使用阿司匹林不增加自然流产的保胎成功率的，但是另一个方面指出使用阿司匹林增加孕期出血的几率，但是却没有增加自然流产的几率。因此我的推论是孕期出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。我和师妹在探讨这件事情的时候，她说她观察，见老师用某个药物在给孕期出血的女性保胎中使用止血效果非常好。我们自诩给人保胎很“专业”。因为我们有着丰富的理论基础作为指导。瞧不上许多医生胡乱八糟的用药方案。我们针对反复流产的患者使用黄体酮保胎往往要用到孕12周左右，等待胎盘功能完全建立后再停药。如果不是现在还有许多孕18~24周来我这里进行羊水穿刺孕妇，我就成了“井底之蛙”。在追问这些中孕周的孕妇早孕期是否有出血史时，有相当一部分有过出血史，但是只有很少的一部分早期没有使用药物干预，只是采取了休息。在出血的孕妇中绝大多数使用了药物保胎干预，但这些药物的使用多不规范，或有些仅仅是2~3天的使用黄体酮注射液后边自己就停了，或者有些大夫给了点维生素E，或者给了点中成药吃了几天而已。在我看来这些药物应该不能起到决定性的作用。因此我的观点依然是这些患者绝大多数没有得到有效治疗或者没有治疗，宝宝依然发育很好。孕期出血不导致自然流产风险的增加。孕期出血是自然流产的果而不是自然流产的因。也许正因为此，才造就了一个个医生和药物在孕期出血后依然保胎成功的“神话”。但是我在这里提示一点，我所说的孕期出血特指早孕期出血，孕12周之前的出血。而之后的出血有些原因则是胎盘导致的出血，胎盘导致的出血虽然不一定导致自然流产，但是胎盘出血有时会表现为严重的大出血，对母体产生影响而最终不得不放弃胎儿。如果是胎盘出血，因为胎盘本身血流比较丰富，因此往往表现为大量出血。不论你早孕期出血是否用药我都不支持也不反对。因为有时我的一些“自以为的观点”可能给一些孕妇带来更大的心理压力，如果用药能让你有安全感就用吧。对于有过自然流产史的孕妇我给你们用药保胎，但并不会参考是否有阴道出血。还有那些做试管婴儿的孕妇，移植后该用的药用到了，不要在乎有没有出血，问题可能出在内膜上而已，尤其是人工周期移植冻胚的孕妇，你们自己没有黄体，靠外源性给予雌孕激素的补充内膜自然不如你自己产生的雌孕激素牢靠，如果孩子胎心都有就不要总担心了。希望我这篇文章能给那些早孕期出血的准妈妈带来些许的安慰。给一些年轻医生带来一点新的思维。孕期出血请记住，是孕妇在出血，而不是胚胎或者胎儿在出血，所以出血不会影响到孩子好不好。女人每个月都会有出血，所以孕期少量出血也不会对母体产生影响。妊娠期出血不能预测妊娠结局。
张宁 2018-11-26阅读量1.6万
病请描述：何谓先兆流产？很多人都在谈先兆流产，但我想真正“先兆流产”的概念已经失传已久。孕期出血分为两种：1.自然流产的发生过程：河北省人民医院生殖遗传科张宁胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。2.其它过原因造成的阴道出血：胚胎正常发育过程中依然也有可能造成出血：胚胎正常发育→因为HCG对子宫内膜的刺激或机械力的作用造成局部血管出现破溃→少量阴道出血（不是先兆流产）→此时胎心好而后续依然正常发育因此并非所有孕期阴道出血都叫做先兆流产，只有胚胎因为停育开始要排出体外，在分离过程中出现的阴道出血称之为先兆流产。此时的先兆流产是不可避免的。而非胚胎在正常发育过程中局部小血管破溃造成的出血也叫做先兆流产。孕期出血就像所有出血一样，我们什么也不做，出血也会慢慢停止的。至于个案是胚胎停育或宫外孕导致的阴道出血还是胚胎正常发育过程中因为HCG对内膜的刺激或者外力机械性作用造成的子宫内膜血管破溃造成的出血，在孕6周前推荐靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）检查，孕7周以后靠超声检查。月经规律的情况下停经45天以前优先激素检查，停经46天以上优先超声检查。必要时两者结合。在人类还没有激素测定，没有超声检测的时代，只是看到出血之后有一部分人发生了流产，误以为出血可以造成流产。看见自己出血习惯性的腿软休息之后有人又继续妊娠了，所以觉得休息可以避免一部分人流产，而之后“概念性医疗”的兴起，开始给孕期出血的人用药，必然那些本来出血后依然会继续妊娠的人将在用药后得以继续妊娠。而那些胚胎已经停育终归要流产的人，误以为碰到了庸医或者用药晚了而发生自然流产。再往后，因为“预防医学”概念的兴起，假如一个女人发生过自然流产再次怀孕在出血之前提前用药，自然会将药物的保胎成功率大为提高到85%。如果这个女人在孕期再次发生阴道出血而最后顺利分娩了宝贝，更突显了药物的保胎成效和预防医学的伟大意义。而当时因为统计学的空白，人类尚不知道假如一个女人发生一次自然流产再此妊娠不做任何干预的妊娠成功率是85%。而后因为检验学的发展我们开始检测孕酮，发现了停育的胚胎孕酮低，或者发现孕酮低后胚胎停育了。而众所周知女人怀孕后需要产生孕酮，就建立起孕酮低导致停育的因果联系。近代，又在停育的胚胎中发现了微血栓形成，误以为使用肝素预防血栓可以避免自然流产的发生。又因为免疫学的兴起，器官移植技术的发展，让人联想到母体怀孕是同种异体移植，开始揣测是因为母体排斥导致了自然流产的发生。并且都有各自的数据支撑各自的理论。只是人类发现停育永远是停育出现之后。因此这些数据可能只是证明了胚胎停育后母体出现的表现。量子力学中有一个不确定性理论，由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是逻辑世界中的测不准原则。因此这些数据充其量只能用于病因学相关性指导，而现实中不能作为病因的诊断，用于临床指导用药尚不够严谨。但是却可能臆造出一种可能性。补充孕酮，使用肝素，淋巴细胞主动免疫治疗之后女性成功孕育了一个宝宝。也不能因此确定上述治疗方法是必须的。而熟不知，90%的胚胎停育都是因为胚胎自身异常导致的，一次停育之后再次妊娠本来就有85%以上的妊娠成功率。而熟不知，即使连续两次停育也可以都是因为胚胎自身异常导致的，而且这个几率能达到50%。也就是说发生过两次停育的夫妇不做任何干预再次妊娠的成功率能达到50%以上。出血不是先兆流产，孕酮低更不是先兆流产，封闭抗体阴性也不是导致停育后流产的原因。孕期出血的本质在于子宫内膜，先兆流产的概念应当特指胚胎停育后要排出体外之前的状态，才更为合理。很多人都知道在有些国家女性怀孕后不查孕酮，但不知道为什么。美国人不查孕酮，美国人只针对有反复自然流产病史的群体进行保胎，而不是孕酮低就保胎。美国人早就进行过自然流产流行病学研究，已婚妇女中的流产分布状况。【数据引自人民卫生出版社《产前诊断》129页，数据摘自美国国家家庭成长调查（23卷），第11期中的“已婚夫妇的生殖损伤”】表格一流产的孕次母亲的年龄和流产率15~24岁25~34岁35~44岁全部11.619.731.119.814.119.921.03.76.63+0.81.94.6以25~34岁的女性为例，假如1000个女性怀孕了，大概有141个发生自然流产，发生过一次自然流产的女性我们称之为“偶发性流产”，然后我们不做任何处理，让这1000个妇女中发生流产的141个妇女再怀孕，会有37个（15%）妇女再次发生自然流产，而其中占85%的104个孕妇成功分娩了。将又发生自然流产的这37名妇女诊断为“复发性流产”，让这37个妇女不做任何处理，再去怀孕，其中有19名妇女又发生自然流产了。但是有18个的复发性流产夫妇顺利得到宝宝了。而我想在这18个三次都发生自然流产的妇女，再次怀孕时也不会均发生自然流产而应该是几率有所增加了。这说明“偶发性流产的夫妇”在不做任何治疗的情况下，有85%的几率可以成功孕育一个宝宝。而复发性流产的孕妇在不做任何处理的情况下有50%的几率可以成功孕育一个宝宝。这个表格告诉我们经过三次妊娠95.4%~99.2%的夫妇都可以成功孕育一个宝宝。免疫治疗是一种预防流产的办法，不是唯一的办法，也没有百分之百的保证。对于多次有自然流产史的妇女，或许有一种可能是因为母体排斥导致的，但是我们人类没有办法确定什么样的情况是因为母体排斥导致的，什么样的情况不是因为母体排斥导致的。于是只有流产了3次以上，且找不到原因的尝试性的进行免疫治疗。为了评估免疫治疗的效果，进行完免疫治疗后会常规检测封闭抗体，产生封闭抗体，证明免疫治疗有效了，但是患者又会问，你怎么知道我以前就是阴性的呢？所以在进行免疫治疗之前要先给患者进行封闭抗体做为对照。免疫治疗之前封闭抗体是阴性的，免疫治疗之后封闭抗体是阳性的，来证明免疫治疗的有效。但是并不代表封闭抗体阴性就是病因学诊断呢。不代表封闭抗体阴性就是你之前流产的原因。而目前医疗过渡到了给一次和两次自然流产或者生化妊娠甚至宫外孕，出生缺陷的人去检查封闭抗体，做为一个高度紧张而专业知识缺失的患者检查出来自己封闭抗体阴性而被告知有问题自然高度紧张，这无疑就束缚了一个人的思想，无疑给人带上了紧箍咒，就像告诉一个怀孕的女人“先兆流产”一样。而这仅仅是一种很小的可能性，一种目前我们还没有办法确定的可能性，这种可能性和封闭抗体是阴性还是阳性没有关系，即使是给孕20周之后的妇女检查封闭抗体，阳性的只是非常少的一部分。而你又怎么知道封闭抗体在你怀孕以后不会变成阳性？而母体排斥导致停育这种可能性在3次之内流产的群体内比例是很小的。有学者指出封闭抗体有很多亚型，所以孕中期的妇女只有一部分可以检查出来封闭抗体。既然有很多亚型你又如何能用一种亚型检测阴性说明患者没有其它亚型的存在？而证实是母体排斥导致的胚胎停育？如果母体真的有母体排斥理论孕期和非孕期的母体免疫系统也应当是不同的。而且通过地屈孕酮报道的学术文章已经证实孕激素本身就具有抑制母体的免疫排斥系统，预防母体对胚胎排斥的作用，因此我们兜了一个圈又回到了孕激素保胎的原点。以我个人经验而言孕激素保胎是一种非常可靠朴实的办法。但是孕激素使用要足够早，足够量。即使1次孕激素保胎失败了要考虑到有胚胎自身异常的可能或者孕激素使用晚了，因为胚胎停育永远发生在诊断停育之前。在孕激素保胎中我推荐使用地屈孕酮，安琪坦，黄体酮注射液。不推荐使用黄体酮胶囊或者胶丸。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》
张宁 2018-11-26阅读量2.7万