病请描述:虽然血管遍布全身、发病率很高,但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉,总的来说还是一个比较新兴的学科,多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现,医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答,很受欢迎,早就想写写其他血管疾病,但工作实在繁忙,不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复,不能离沪,这才有了动笔的机会。 误区65:血管微创介入手术没有风险正解:微创介入手术确实大大减少了创伤和风险,但绝不代表没有风险。可能的手术并发症多种多样,发生几率有高有低,严重程度有轻有重。轻视手术风险或苛求没有风险都是不正确、不科学的。对于微创手术,我们还是要怀着敬畏之心,认真分析手术适应证,认真防治并发症风险。 误区66:手术有风险,我很害怕,还是别做了正解:手术做不做,不是看胆大还是胆小,而是应该和医生一起分析手术的预期获益和可能风险,权衡利弊后做出合理决定。一方面,真要有需要,天下大雨也得出门,路上有车还得过马路。另一方面,我们要坚决杜绝过度治疗,避免非必要手术带来无谓的额外风险。 误区67:血管疾病全靠手术和药物治疗正解:应该只是部分或关键时刻依靠医生,最终还是要靠自己。很多血管病都是不良生活方式引起的,比如,抽烟熬夜垃圾食品造成高血压高血糖高血脂,进而导致动脉堵塞动脉瘤等,治好后如果生活习惯不改变,血管损害会继续存在,反复发病。 误区68:微创手术很简单,不需要做太多准备正解:血管介入手术在射线下通过导丝导管等进行,不是直视下双手直接在术野操作,所以,计划外的事情可能会多一点,我们还是应该多做一些设备、人员、预案的准备,有时甚至要作好输血和中转传统手术的准备。宁可备而不用,不可用而无备。 误区69:术后都要按3月、6月、12月、每年的时间节点全面复查正解:手术后认真复查是对的,但所有病人都千篇一律的查也未必,可以根据实际病情作一定调整,尤其是年老体弱出门不便的。病情不稳定的也许要多查早查,稳定的手术非常牢靠的可以酌情推迟或减少复查次数。 误区70:浅静脉曲张手术可以一了百了,彻底断根正解:之所以发生浅静脉曲张,多数有深静脉狭窄受压或静脉瓣膜功能不全导致静脉血向上回流障碍的深层原因,静脉曲张相对来说是个表象,并非真正的病根儿。静脉曲张手术确实有效,但并没有彻底解决静脉回流功能不全的问题,所以,手术后还要通过一些手段帮助回流,减少复发机会。这一点,往往被医生所医患忽视。 误区71:静脉曲张手术就是把弯曲的静脉拉直正解:手术治疗弯弯曲曲的静脉曲张,病人思忖的手术原理往往是把静脉拉拉直继续使用。其实,这些弯曲静脉的血管壁已经被破坏,不光是表面看起来弯弯曲曲,内部结构也已不堪重负。因此,现有的手术方式不管是激光、射频、硬化剂,还是微创剥除,其目的都是除去或闭合浅静脉,而不是“拉直”。 误区72:静脉曲张手术后腿上会少根筋,血液没地方流正解:我们在站立时所看到弯曲的“筋”,其实是病变的静脉。这种静脉不仅没有了血液回流的正常功能,反倒是起负作用,导致下肢淤血。而且,下肢静脉血管很多,即使是正常的大隐静脉也只占血流的10%左右。因此,曲张静脉去除后不仅不会使血液“无处回流”,反而使得血流更加顺畅,下肢更加轻松。 误区73:静脉曲张的鼓包是“血包”,扎针放血就能治好正解:静脉曲张导致下肢皮下的鼓包,里面的确是血液。但这是流动的血液,并不是静止的“血包”。因此,放血根本治不好,血液会源源不断的流过来。就像老化的橡皮水管鼓了一串包,光把这些个鼓包扎破是没有用的,破口止血后鼓包依旧。 误区74:静脉曲张可以通过涂药膏等保守治疗治好正解:静脉曲张是下肢静脉血管的退行性变化,简单可理解为静脉的“老化”。让“老化”的血管重新恢复“年轻”在目前是不可能的,只有在其产生危害的时候通过手术的方式去除。保守治疗很重要,但穿弹力袜、服用静脉活性药、改变生活习惯等只能减慢静脉“老化”的速度,却无法使静脉缩回去恢复正常。 误区75:腿上有红血丝,就是静脉曲张了,需要立即治疗正解:腿上的红血丝是微小的静脉扩张造成的。原因有两类,一种是静脉曲张早期,我们在临床上称为C1期,也叫毛细血管扩张;另一种常见于女性,和雌激素有关。这种红血丝的主要的问题是影响美观,并没有特别的危害,可以不处理。如果需要治疗可以通过硬化剂或者激光的方式予以去除。 误区76:静脉曲张没症状就不用手术正解:静脉曲张多种多样,有人曲张很轻但肿胀和淤积性皮炎等症状很重,有人却静脉曲张很粗大但没什么不舒服。对于后者,我主张还是要适时手术,因为曲张静脉团块中血流非常淤滞,血液容易凝结形成血栓,导致红肿硬结疼痛等问题,处理起来相当棘手。 误区77:静脉曲张微创手术有很多方式,我要选最好的一种正解:手术是通过剥除、结扎、热损伤、炎症反应等机理来破坏和闭合曲张的静脉,具体方法有点状剥除、激光、射频、泡沫硬化剂、旋切等。常有病人想和我极致探讨哪种方法最好,这让我很无奈,因为本无“最好”。对于不同部位和形态的曲张静脉,我们会选择最适合的一种或几种方法。病人选好信任的医生后,太专业的事情就放心交给专业人办吧。 误区78:下肢静脉性肿胀和淤积性皮炎治好后就可以停药了正解:一些口服药和外用药对下肢静脉回流障碍性疾病有不错的效果,但很多病人本着“是药三分毒”的理念,在病情好转后就擅自停药了,甚至把抬高下肢也忘了,结果很快复发。严格意义上说,人只要直立活动,下肢静脉回流功能不全就存在,除非天天卧床不起(此时不吃任何药,这个病也会自然好起来)。 误区79:静脉回流不好的病人都应该做静脉曲张手术正解:有些病人腿肿脚黑很厉害,但并无明显的浅静脉曲张,他们可能是因为深静脉瓣膜功能不全引起症状的。静脉瓣膜是个“单向阀”,血向上可以流过,向下流就会被兜住,如果这个阀门坏了,就兜不住因为重力作用向下的血液,导致发病。对这些病人,硬要去处理他并未扩张的浅静脉,纯属南辕北辙。 误区80:住院化疗、保胎分娩、外伤骨折都应卧床静养正解:遇到过非常多化疗期间发生深静脉血栓的肿瘤病人,也经常见到刚生完宝宝就不得不断奶治疗血栓的妈妈。之所以他们容易发生血栓,就在于手术、外伤、分娩、肿瘤等情况时本已处于血液高凝状态,而我们的传统往往强调病人要卧床静养,这就增加了血栓的另一个重要诱发因素——血液瘀滞。所以,卧床时也应适当活动腿脚。 误区81:得了下肢深静脉血栓就很可能发生肺栓塞致死正解:多数情况下没那么可怕,发生血栓脱落和肺栓塞的毕竟是少数。真正的肺栓塞,心肺的症状经常早于下肢的症状。如果诊断下肢静脉血栓时并无肺栓塞表现,而且很快开始抗凝治疗,那么再发生肺栓塞的机会就很小。另外,人的左侧髂静脉多有受压狭窄,故左下肢血栓向上脱落的可能更低。 误区82:得了下肢深静脉血栓就要赶快放滤网正解:滤器是放在下腔静脉里预防血栓脱落导致肺栓塞的,救治了很多病人,但是,滤器在我国存在一定的滥用现象,很多没有肺栓塞风险的病人也植入了滤器,甚至因未及时取出导致了更严重的下腔静脉血栓。滤器植入还是要审慎评估,该放的也应尽量取出。 误区83:血栓形成超过一周就无法溶栓了正解:以前全身给药进行溶栓,效率低,只有新鲜血栓比较好溶,但这种教科书上的说法早就过时了,因为我们现在通过导管将溶栓药缓慢而持续地直接注入血栓中,很多亚急性和陈旧血栓也能溶掉,剩下的机化血栓则通过支架等技术恢复通畅。 误区84:静脉血栓形成风险高的人主要靠药物预防正解:对于肿瘤患者、瘫痪病人、外伤伤员、孕产妇等静脉血栓高危人群,抗凝药物当然有用,但更首要和更基本的是通过物理方法,如避免卧床不动和久站久坐、适当抬高下肢、活动肢体和肌肉按摩等,来促进静脉血液回流。只要下肢不长时间处于静止状态,不用抗凝药物血液也能顺畅流动,不容易发生瘀滞凝结形成血栓。 误区85:静脉回流不好下肢肿胀应该尽量少走路正解:静脉回流不好确实应该多抬高下肢促进回流,但不等于要尽量少走路。站立或静坐时,静脉处于“松弛”状态,血液容易下坠淤积;而行走时腿部肌肉收缩形成“肌泵”,会不停挤压血液向上回流。所以,很多人会发现,久坐容易腿肿,起来走走反而消肿了。 误区86:腿肿都应该做深静脉造影正解:该检查主要是用来了解下肢深静脉有无局段狭窄闭塞需要介入干预的,虽然它很安全,但毕竟属于有创检查,医生应该只对怀疑狭窄闭塞的病人开具,非必要的病人就不要做了,更不能作为海选或充数的工具。比如,淋巴水肿、原发性水肿、双下肢静脉功能不全,折腾这个检查实属劳民伤财。医生还是应该通过丰富的临床经验避免过多的辅助检查。 误区87:只要发现髂静脉狭窄,就一定要放支架正解:由于生理结构,多数人左髂静脉都会不同程度的受压狭窄,通过造影或CT可以发现,但并不是个个都要放支架的。只有那些重度狭窄、出现盆腔侧支静脉,而且有明显的左下肢静脉回流障碍的人才需要支架恢复髂静脉的正常回流。如果两条腿肿胀程度差不多,而髂静脉只有左侧有点窄,那做了支架也没什么效果。 误区88:有静脉血栓高危因素的手术病人应首选滤器预防肺栓塞正解:手术病人容易发生静脉血栓,但不等于必然发生。腔静脉滤器只能避免血栓上移造成肺栓塞,而不能防止血栓的形成和脱落,甚至可能诱发下腔静脉的血栓闭塞。因此,手术病人应该科学预防血栓形成,而绝不能通过常规植入滤器去预防概率很小的肺栓塞。通过这些年的工作,国内滤器滥用的现象得到了一定遏制,但仍时有耳闻。 误区89:手术后下肢肿胀肯定是静脉血栓了正解:手术后确实容易导致静脉血栓,但并非手术后腿肿的病人都是血栓。做手术,尤其是下肢和盆腔手术后,发生腿肿还是常有的,这可能和手术创伤导致软组织水肿、腿部活动少导致静脉淤血、营养不佳导致低蛋白血症等因素有关。随着全身情况改善,腿肿能逐渐恢复。 误区90:彩超说有或没有下肢深静脉血栓,肯定错不了正解:不一定。这些年,医生们对静脉血栓越来越重视,但还存在过度依赖彩超等影像学检查的问题。彩超观察小腹里的髂静脉往往看不清,而对于小腿肌肉静脉丛则容易误报血栓,所以,我们不能只依赖彩超,还应该结合医生的体格检查以及D二聚体等血检验来综合判定有无血栓及其发生部位。 误区91:用了抗凝药且症状缓解,血栓肯定溶掉了正解:深静脉血栓病人抗凝后,症状可有一定缓解,但复查彩超却发现血栓依然如故。这其实很正常,抗凝药无法迅速消除主干静脉的血栓,症状之所以缓解是因为侧枝循环开放,或者血栓边出现了一丝缝隙。依靠抗凝药物使主干血栓消除需要经年累月,甚至无法再通永久闭塞。 误区92:D二聚体高就一定是血栓正解:D二聚体是纤溶亢进形成的纤维蛋白降解产物,发生严重血栓时,D二聚体会显著升高几倍甚至几十倍。如果D二聚体正常,就可以完全排除血栓的可能。但是,D二聚体升高并不一定就是血栓,还可能是体内存在高凝状态,比如手术、外伤、肿瘤、怀孕、心梗、免疫性疾病等,也可导致D二聚体一定程度的升高,但一般幅度很小。 误区93:华法林很容易引起大出血,还是吃新型抗凝药好正解:华法林是有着近百年历史的老药,抗凝效果可靠,价格低廉。有医生说它容易导致大出血,其实是没有做好用药指导工作。通过国际标准比值的监测,可以很好的调整华法林用量,既达到抗凝效果,又避免出血。现在还有居家自测的仪器,准确而方便。这些年出现了几种新型口服抗凝药,优点主要是不用查血,但也会遇到效果不好或出血的病人,加之价格太贵,所以我很少用,除非是只需短时间抗凝的病人。 误区94:吃华法林要很严格地安排食物品种正解:食物中的维生素 K是促进凝血的,和华法林的作用相对抗。食物中的维生素K含量各不相同,对华法林抗凝效果有不同影响。但是,我们的食品千百种,不可能去搞明白记清楚含量多少该吃几两的,所以,我的意见就是尽量杂食,维持饮食相对平衡,不要今天全部蔬菜水果,明天又都大鱼大肉,这样就不会有什么影响了。 误区95:身体再不舒服,华法林也要照常吃正解:生病时,凝血系统可能会有变化,用药也可能会影响华法林的作用,因此必要时需要调整华法林剂量。尤其容易忽视的是,生病时往往进食减少甚至不吃,维生素K摄入就不足了,这时如果还是照常吃华法林,可能导致国际标准比值飙升。 误区96:房颤患者可以用阿司匹林或波立维预防动脉栓塞正解:这种情况不少见,我遇到过很多不该发生的动脉栓塞,脑肾肠腿等等。询问平时为什么不抗凝,病人都回答医生说华法林风险大,吃阿司匹林或波立维就够了。其实,抗血小板药物对房颤的血栓基本无用,必须使用华法林、利伐沙班、低分子肝素等抗凝药物才行,其中,我首推华法林。 误区97:吃贵的抗凝药或抗血小板药,就能疏通血管避免开刀正解:少数血栓性疾病,通过药物治疗和血栓机化,会有一定的“疏通”效果,但这与药物价格无关。临床上有些药因为新上市要回收研发成本,非常昂贵,但并非不可替代,更没有吃药打通血管的神力。大家不要迷信贵的就是好的,更不要被某些市场宣传行为的忽悠。 误区98:抗凝药和抗血小板药按说明书和凝血指标吃就行正解:吃药没那么简单,人体对药物敏感性和副反应各异,剂量需个体化,要注意吃药后的身体反应。有些药物可以参考凝血指标进行调整,但也非绝对,有时指标显示抗凝力度还不够,却已经出现了鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等,就说明药物剂量偏大了。 作者:冯睿,上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊:北院(虹口区海宁路100号):周一上午特需,周三上午专家。南院(松江区新松江路650号):周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家
冯睿 2021-10-26阅读量9868
病请描述: 虽然血管遍布全身、发病率很高,但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉,总的来说还是一个比较新兴的学科,多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现,医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答,很受欢迎,早就想写写其他血管疾病,但工作实在繁忙,不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复,不能离沪,这才有了动笔的机会。 误区01:只要发现血管有毛病,就一定要手术正解:人的血管就像家里的水管一样,用的年头越久,越容易出现堵塞、破裂等问题,得靠手术才能修理好。但是,如果只是一点小问题,例如,管壁堆积了一点水垢(斑块),但水流(血流)并没有什么阻碍,这时候硬要手术就不对了,不仅带来不了获益,反而增加风险。客观的说,目前存在相当的过度手术现象,我们必须坚决反对,绝不能为了手术而手术。 误区02:血小板低就不能手术,也不用吃抗血小板药和抗凝药正解:血小板是凝血系统的主要环节,但是,血小板既要看数目,也要看质量,血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人,照样可能发生严重血栓,照样可能顺利承受大手术。反之,血小板高,也照样有大出血的。 误区03:治疗就得聚焦病变血管,其他的不重要正解:这是“只见树木,不见森林”,医生也会犯这错误,只盯着自己那一亩三分地,而忘了人是一个整体。比如下肢动脉闭塞,我们必须记住动脉硬化是个全身性疾病,冠状动脉、颈动脉、肾动脉也可能有问题,切不可腿治好了,却忽视了心梗脑梗和肾衰的防治。 误区04:支架不好,贻害无穷,尽量别放正解:支架一方面确实存在过度使用问题,但另一方面又常常被妖魔化,比如有很多假借著名专家传播的伪科学或者只是概念阶段的“科幻动画”,看得让人哭笑不得。支架是非常伟大的发明,救人无数,至于该不该放,还是要根据局部病情和全身情况科学决策,请信赖的专业医生作决定。 误区05:支架都很容易堵塞正解:人体使用的支架有上百种,不能一概而论,是否易堵与病变部位和性质有关。有些支架,比如冠脉支架、下肢支架,确实再狭窄率和闭塞率比较高,能通过球囊扩张等方法完成治疗就尽量别放支架,尤其是年龄轻的。而有些支架,比如髂动脉支架、颈动脉支架,堵塞机会则相当低。还有主动脉等大支架,就更难堵塞了,甚至不用吃任何维持通畅的药物。 误区06:植入支架后要终生服用抗排异药和抗凝药正解:支架和脏器移植不一样,根本不用抗排异药。为了提高通畅率,多数支架要服用抗凝药或抗血小板药提高通畅率,但不一定需要终生服用,等到支架表面内皮化完成,也就是支架和血管壁长成一体后就可以考虑停药了。 误区07:体内放了支架或弹簧圈就不能做磁共振了正解:磁共振都是安全的,支架等植入物本来就比较固定,术后一两月后因组织生长固定更牢,所以,磁共振检查是非常安全的,不会因为磁场导致支架发热、移位或血栓形成等现象,美国AHA曾就此明确声明。而且,很早以前的少数支架可能会有一定磁性,而这些年的支架和弹簧圈都是无磁或消磁的,术后当天都能做磁共振。 误区08:六七十岁了,年龄太大,承受不了手术打击正解:非常陈旧迂腐的观念。年龄只是手术耐受力的评价指标之一,更重要的是心肺肾等重要脏器功能的科学评估。六七十岁对于血管病人来说还算年轻的,我们的手术病人80多很常见,90多也不少。现在绝大多数血管手术已微创化,老年人手术安全性更好了。 误区09:反正是微创手术,干脆把若干血管问题一次性都做了正解:通过一个穿刺点,确实可以一次性解决多处多种血管病患,还可以节省一些费用,但这样做的前提是有充分评估和足够把握。必须记住,做的地方越多,手术时间越长,全身影响越大,医生疲劳越甚,可能的风险也越多。尤其是身体欠佳的老年病人,完全没必要急急慌慌的一次做太多,手术安全永远是第一位的。误区10:血管微创手术比较简单,一般人都能做好正解:血管微创手术有个特点,学会做、凑合做的门槛低,但做精做好难。这往往造成手术结果天壤之别,甚至留下一地鸡毛。原因有三。首先,这种手术是非直视下远处操控进行的,而精确度又要求毫厘之间,所以细微的技巧很关键。其次,血管病的种类、病因和部位繁多,使多数医生对于某个具体病变的经验不足,甚至只能摸着石头过河。再次,几乎每个病变的形态和结构都不一样,这对医生的灵活应变和器具的丰富选择要求很高。误区11:孕妇发了血管病孩子就不能要了正解:孕期当然应该尽量避免药物和手术,但总有些深静脉血栓、主动脉夹层等血管病的发生。生命诚可贵,妈妈更不易。如果经过血管外科和产科的联合评估,判断对孩子影响不大,完全可以继续妊娠。比如,低分子肝素不会通过胎盘,可以安全使用直到分娩;主动脉夹层腔内修复的射线和造影剂对大月份胎儿的影响也很小。误区12:传统手术费用远低于微创手术正解:以前是这样的,因为腔内器具非常昂贵,但情况正在变化甚至反转。支架等不断大幅降价,而传统手术的手术费、麻醉费、护理费等人力成本迅速提高,而且传统手术住院时间长、用药多,所以,预计我国很快也会象西方国家那样微创手术更便宜。 误区13:脾动脉瘤、肾动脉瘤等就是肿瘤正解:动脉瘤不是肿瘤,连良性肿瘤都算不上。肿瘤是细胞的异常增生,破坏脏器甚至远处转移,而动脉瘤只是动脉的膨大扩张,主要危害是破裂出血,而不会侵犯器官和转移。动脉瘤只是因为长得象“瘤”才得了这么一个错误的译名。 误区14:动脉瘤就是血管瘤正解:老百姓常常把动脉瘤俗称为“血管瘤”,但其实这完全是两种病。动脉瘤发生在大中动脉,是由于某些致病因素导致的动脉明显扩张,可分为真性、假性和夹层动脉瘤。而血管瘤发生在终末血管和组织中,是由胚胎成血管细胞增生而形成的先天性良性肿瘤或血管畸形,可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤等等。 误区15:手术后腹股沟穿刺点出现肿块肯定是有问题了正解:多数情况下是正常的,这是因为手术后皮下的疤痕、少量积血、动脉闭合线结等引起的,一般会逐渐变软变平。但是,万一越来越大,出现明显跳动和疼痛,就要小心是不是穿刺点出血甚至是形成假性动脉瘤了,做个彩超可明确。 误区16:股总动脉损伤应采用微创手术修复正解:随着介入治疗的发展,作为介入最主要导入通路的股总动脉的医源性损伤越来越多,导致假性动脉瘤等。股总动脉位于腹股沟关节部位,紧邻股浅、深动脉分叉,如果采用覆膜支架微创修复,可能会牺牲股深动脉分支,再闭塞率也较高。股总动脉较为表浅,传统手术修复不难,且能避免上述缺点,故应为首选,实在没办法时才考虑支架。 误区17:“多层裸支架”很好,既能修复病变又能保留分支正解:这种理念认为裸支架虽然不带膜,但放上三五层就也能阻挡血流修复病变,同时分支动脉却能完好保留。这种手术极其简单,没什么技术门槛,一度在国内大行其道,拿来治疗动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘等,但大多病变没治好分支却容易闭,而且还会留下一个很难收拾的烂摊子。国外对此已有深刻反思,除了少数科学探索外,使用一定要慎之又慎。误区18:介入手术后必须绝对卧床制动24小时正解:护理上确有此要求,常常机械执行,病人老老实实直挺挺躺在床上一动不敢动,腰酸背痛堪比受刑,甚至失眠诱发心肺问题。实际上,以介入最常用的股动脉来说,只需该髋关节不屈曲活动就不会导致穿刺点出血,而扭扭腰、转转脚踝、活动一下其他肢体根本就没事。穿刺点封堵得好的病人甚至可以更早下床。误区19:手术后有些不舒服很正常,能忍就忍忍吧正解:确实,不论手术大小和麻醉方式,术后总不会那么舒适,有的病人为了少麻烦医护和家人,会尽量忍受而不及时反应。但是,血管外科老年人多,各脏器功能可能会差一些,术后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹胀、痰多、口渴缺水等问题,如果不及时处置,就有可能导致心梗、脑梗、肺炎等大问题。所以,老人及时反应不适症状很重要,这没什么好客气的,医生就应细致服务,儿女也该床前尽孝。误区20:病情和网上的很像,肯定是血管病,请一定帮我治疗正解:病种千千万,但症状就那么几类,所以,老百姓自己对号入座很容易搞错,也有人在我排除血管病后仍要求我帮着治疗,比如,明显的腰椎病引起的下肢跛行。这不是请铁匠做木匠活吗?我作出的判断和建议都是经过深思熟虑的,您得认真阅读和理解我的回复。误区21:运动会导致支架移位,手术后应避免运动正解:如果真是手术后动都不能动,这个手术早就消亡了。支架是靠“支撑力”固定在血管中的,而且会被逐渐生长的内膜覆盖变得更加牢固,所以,绝大多数的支架植入后可以完全正常生活,甚至也许还能剧烈运动。当然,有些关节部位的支架或大动脉瘤的支架不能动得太厉害。误区22:腹部内脏动脉夹层会发生破裂大出血致死正解:肠系膜动脉、腹腔干动脉、肾动脉以及髂动脉等,可归于腹部内脏动脉。这几条动脉发生夹层的还不少,我一年要经手一两百例,发现一个有趣的现象,那就是90%的病人都是中年左右的男性,具体原因还不清楚。这么多年的这么多病例,我还几乎没见过发生破裂大出血要命的。所以,内脏动脉夹层和主动脉夹层完全不一样,其破裂大出血极其罕见。 误区23:肠系膜上动脉夹层一定要放支架正解:接着上面的议题,肠系膜上动脉等内脏动脉夹层的主要威胁不在于破,而在于真腔可能被膨大的假腔压闭或严重狭窄,导致动脉供应的小肠等相应脏器发生缺血坏死。最重的病人面临肠坏死,较重的病人表现为腹胀、餐后不适、排便不畅等相对缺血症状,他们都需要通过支架恢复真腔通畅。但更多的病人是血管基本通畅且没有症状的,可以保守观察。 误区24:肠系膜上动脉夹层没症状就肯定不用放支架正解:有些疼痛缓解而且没有肠缺血症状的人,可能也需要植入支架。这是因为我们在大量的病例随访中发现,有些真腔较窄而主要依靠假腔供血的病人,中长期可能出现真腔狭窄逐渐加重甚至闭塞的情况,导致真腔发出的若干分支供血不足,引起一定的肠缺血症状。因此,我们会根据临床经验进行预判,对此类病人手术干预,确保远期肠功能。误区25:脾动脉瘤栓塞治疗后会导致脾脏坏死正解:脾动脉多扭曲,动脉瘤往往接近脾门,所以,用现有器具极难完成保留主干的腔内修复,多数需要栓塞治疗。我们每年要做很多这样的治疗,通过合理把握栓塞的度,可以既彻底栓塞动脉瘤,又维持一定的脾脏血供达到保脾的目的。目前,尚未遇到脾脏坏死的情况,仅个别病例出现很快恢复的局灶性梗塞。误区26:肾动脉瘤太难治了,只能切除肾脏正解:肾动脉瘤确实非常难治,除了切肾,以前我们做过几个肾脏离体修复后再自体肾移植回去,但手术非常耗时和麻烦,也有做不了的。从2013年开始,我们团队针对复杂肾动脉瘤开展了多种裸支架辅助下栓塞治疗,取得了非常好的效果,吸引了500多国内外病人前来治疗,绝大多数都完整保全了患肾,也未发生一例肾动脉瘤术后破裂。肾脏很精贵,一人只有俩儿,千万别再随便切肾了。误区27:小肾动脉瘤肯定不用手术正解:小肾动脉瘤的破裂风险较低,确实可以观察。但有的时候,动脉瘤并不大,但出现了瘤体压迫肾动脉分支导致肾血管性高血压,或压迫肾盏肾盂导致血尿,这就需要手术干预了。还有的时候,动脉瘤虽然较小,但即将扩张累及肾动脉分叉部,为了避免分叉部动脉瘤手术的高难度,可以及早通过一个简单可靠的微创手术解决问题。误区28:肠系膜静脉血栓不容易导致肠坏死正解:很多人认为肠系膜动脉堵了的话容易引起肠坏死,而静脉血栓只会引起肠壁水肿而不会缺血坏死。但实际上,严重肿胀的肠管也会坏死,而且,这种肠管坏死没有穿孔,无腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状,因此经常耽误坏死肠管切除的时机。在此过程中,坏死肠管中大量细菌毒素吸收入血,可引起迅速恶化的感染性休克,相当数量的病人因此殒命。 误区29:肾动脉狭窄程度与高血压成正比正解:高血压的原因很多,不一定是肾动脉狭窄引起的。如果狭窄不严重,但血压很高,说明这并非肾血管性高血压,不用手术,做了也没用。也有肾动脉重度狭窄的病人,但高血压很轻,可他们还是应该及时手术,其主要目的不是为了降血压,而是为了避免不知不觉中的肾脏完全萎缩。误区30:抽烟主要影响肺,对血管影响不大正解:错误,香烟对血管的危害,比对呼吸系统有过之而无不及。尼古丁和焦油会使血管痉挛,造成管壁营养障碍、内膜损伤、脂质沉积等,同时也引起血压、血糖、血脂的一系列问题。临床见到的严重动脉硬化病人,多数是老烟枪,有的血管薄弱扩张,有的血管斑块堵塞。误区31:反正有药物,香烟继续抽问题不大正解:吸烟与周围血管疾病尤其是动脉疾病的发生有很大关系,有百害而无一利。戒烟是很多血管疾病治疗的基础,光靠药物和手术是不够的,否则早晚还要出问题。比如,下肢动脉硬化闭塞的病人,手术后继续偷偷抽烟,导致很快再次狭窄闭塞,甚至发生心梗、脑梗。误区32:血管有病要多吃素戒荤腥正解:动脉硬化等“富贵性”血管病的原因主要是人体代谢失衡,并不能说全是鸡鸭鱼肉吃的,很多素食为主的人动脉硬化也很严重。营养学家的膳食标准推荐也经常变,一会儿不该吃动物油,一会儿又适量动物油更好,让人无所适从。我认为,血管病人一般无需特殊饮食禁忌,荤素、粗细搭配好就行。但是,香烟必须戒,酒要尽量少。 作者:冯睿,上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊:北院(虹口区海宁路100号):周一上午特需,周三上午专家。南院(松江区新松江路650号):周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家
冯睿 2021-10-26阅读量9946
病请描述:诊断和评估一直保持对此类脊髓血管畸形的高度警惕,尤其是在排除退变、肿瘤及脱髓鞘性疾病后,根据临床症状及检查予以鉴别是诊断此类疾病的关键。 磁共振是诊断脊髓血管畸形的首选影像学检查方法。在磁共振上,绝大多数患者都表现为脊髓高信号,这与脊髓后表面sDAVFs相关的弥漫性静脉淤血导致的脊髓水肿有关。脊髓水肿可能是仅有的影像学特征,因而医生应该始终将硬脊膜动静脉瘘的鉴别诊断放在心中。硬脊膜动静脉瘘一般在MRI不表现为强化,或仅表现为不均匀强化。环形强化很罕见,一旦出现,其与脊髓肿瘤的鉴别诊断很困难。髓周动静脉瘘在磁共振上可表现为明显的迂曲血管流空影。以及由于急性/亚急性髓内出血或水肿导致的脊髓局灶性水肿。球状的流空影提示动脉瘤或静脉曲张。尽管磁共振对于动静脉瘘的诊断至关重要,但仍无法定位瘘口的位置,因而脊髓血管造影很有必要。目前快速对比增强MRA序列和CT血管造影能够发现80%的患者瘘口所在节段。MRA能够敏感地发现造影剂第一次通过静脉的图像,从而可准确诊断或估计dAVF瘘口的位置。大部分患者仍需行脊髓血管造影(DSA),这仍然被视为诊断脊髓动静脉瘘的金标准。而无创血管造影至少可以通过引导聚焦造影、缩短检查时间、减少射线暴露及造影剂用量和降低操作风险来起到补充作用。数字减影脊髓血管造影不仅能够明确dAVF诊断,而且可以评估血管构筑,从而精确定位瘘口位置。这对于病变的精确定位、制定手术或介入治疗计划尤为重要。造影必须准确辨别所有供血动脉以及引流静脉,脊髓前动脉造影剂注射后的延迟性静脉回流提示静脉高压,从而增加脊髓动静脉瘘诊断的可靠性。脊髓血管造影应评估亚当凯维奇动脉(Adamkiewicz动脉)是否显影以及椎管内静脉系统是否早显或停滞。脊髓后动脉和肋间动脉也要进行选择性地检查。髓内T2相改变和迂曲静脉的位置不一定与瘘口在同一水平。若DSA阴性需要进一步行双侧髂内动脉造影。罕见情况下,硬脊膜动静脉瘘可异常复杂,涉及多个节段的供血动脉,这些病变往往多发于颅颈交界区,会导致脑干水肿或缺血(盗血现象)。图3:图中磁共振所示图片来自一名表现为一过性下肢轻瘫症状的52岁男性。首次MRI检查除马尾部位血管扩张外未发现其它明显异常(左侧最上图,箭头)。胸部磁共振显示出硬膜内脊髓背侧血管增多(右上图)。脊髓血管造影显示L1脊膜动静脉瘘并脊髓背侧扩张的动脉化静脉(第二排;红色箭头指示瘘口,蓝色箭头指示脊髓背侧动脉化的静脉)。术中探查发现瘘口引流静脉位于脊髓背侧L1神经根入口处(第三排;神经根入口处位于吸引头尖端)。术中先行临时阻断夹阻断瘘口,双极电凝处理瘘口处引流静脉,断开动静脉间异常交通(底图),然后去除临时阻断夹,硬膜水密缝合。图4:图中所示来自一名急性轻偏瘫和复视的54岁女性患者。磁共振显示右下桥脑缺血性梗死(最上排图)。头颈部血管造影显示颈部硬脊膜动静脉瘘。供血动脉起自椎动脉C3段,静脉沿颈髓和脑干表面向头端引流。给予患者行颈部椎板切开术和硬脊膜动静脉瘘断开术。术中发现三条起源于C2神经根前方的供血动脉予以电凝切断。切断引流静脉前先采用临时阻断夹阻断静脉,电生理监测脊髓无异常神经活动改变后,在背侧神经根入口水平予以切断。患者术后轻瘫症状明显好转。6个月后随访复查MRI已经显示缺血灶未进一步扩大。图5:磁共振矢状位(左)和脊髓血管造影前后位(右)显示髓周动静脉瘘。注意到马尾区域粗大迂曲扩张的髓周血管流空影。患者行导管内栓塞治疗。由于涉及马尾区域,如采用开放手术很难全切病变。治疗模式硬脊膜动静脉瘘和髓周动静脉瘘的治疗都可采用显微手术离断以及血管内液体栓塞的办法治疗。显微手术由于治疗效果确切而被广泛应用,但近年来血管内治疗技术的发展使得其在动静脉瘘治疗中的适应症越来越宽。相对于某些颅内动静脉瘘难以到达,脊膜动静脉瘘一般通过显微手术都可到容易达到。显微手术是一种很好的选择,原因是:1). 硬脊膜动静脉瘘和髓周动静脉瘘的血管直径相对较细,且走形迂曲难以进行导管的超选,造成瘘口部位难以到达;2). 动静脉瘘供血动脉一般与脊髓主要供血动脉(脊髓前动脉、脊髓后动脉,Adamkiewicz动脉)关系密切,栓塞可能会损伤这些主要脊髓供血动脉而导致脊髓缺血;3). 大多数瘘口都位于脊髓后方,手术容易到达。手术的治疗目的是减缓或终止脊髓神经功能的进一步损害,通过栓塞或手术阻断异常交通血管(供血动脉远端或引流静脉近端),甚至直接手术去除动静脉瘘处病变血管达到治疗目的。一旦诊断明确很少采取保守观察治疗,因为这一疾病进行性发展的概率很高。在致残前实施早期干预可获得良好的预后。功能的恢复遵循特定的规律;运动功能首先恢复,其次是感觉,然后是肠道、膀胱和性功能。然而在进行栓塞治疗的患者中,仅有三分之二可获得运动功能的恢复,三分之一可以获得感觉功能的改善。更少比例的患者可获得肠道、膀胱及性功能的恢复。术后症状改善后再次加重提示动静脉瘘再通(经过血管内栓塞治疗)或再次形成异常交通。医生在选择治疗方式的时候应充分考虑病变的血管构筑和医生团队本身的治疗经验。对于I型脊髓血管畸形即背侧型硬脊膜动静脉瘘,显微手术通常是最有效和效果最持久的选择。替代治疗部分学者倾向于采用血管内方式来治疗硬脊膜动静脉瘘,尤其是在目前Onyx胶广泛应用的时代。这些学者把血管内栓塞治疗动静脉瘘作为第一选择,只有在栓塞无法操作或再通的患者身上才会采用手术治疗。血管内治疗的确有其优势,其中包括微创和手术风险小,而且血管内栓塞的方法也可立即进行术后抗凝,尤其是对于围手术期即发现脊髓静脉丛血栓形成的患者,这是一个重要考虑因素。然而,这一治疗方式同样具有误栓脊髓正常供血动脉,从而引起脊髓缺血的风险。尤其在栓塞Adamkiewicz动脉供血的脊髓节段时风险尤其大,因为其供血区域远端缺乏侧枝血管供应。血管内栓塞治疗在用于动静脉瘘治疗时应采用液体栓塞材料。而且对于供血动脉远端有分支供应脊髓的动静脉瘘患者应设为血管内栓塞的相对禁忌症。放射治疗也曾用于治疗动静脉瘘,但由于没有深入研究及应用,目前也不推荐期作为常规方式用于治疗动静脉瘘。手术治疗的适应症1. 无法进行供血动脉血管内栓塞治疗,2. 术前已经评估认为侧枝循环丰富,栓塞治疗后再通可能性大,3. 栓塞治疗后血管再通,4. 脊髓中央前动脉供血的I型腹侧硬脊膜动静脉瘘,栓塞误伤中央前动脉风险大。笔者倾向于采用显微手术处理I型动静脉瘘因为手术风险小且疗效确切同时可保留供应脊髓的侧枝血管。对于其它类型的处理取决于术者的个人经验及病变的位置和血管构筑。脊髓髓内血管畸形的细节见于相关章节术前考虑 手术时机目前仍有争议。然而对于破裂的动静脉瘘,则倾向于选择予以手术断开瘘口。笔者喜欢在术后检查患者神经功能的改善情况以便于确认手术的有效性。在进行影像学诊断后,可根据患者的脊髓功能进行分类。主要对脊髓动静脉瘘的的评分系统是Aminoff-Logue评分系统。 Aminoff-Logue评分表 类别 描 述 0 正常 1 下肢乏力,异常的站姿或步态,但运动正常 2 活动轻度受限 3 需一根手杖、棍或其他支撑辅助行走 4 需两根手杖、棍或其他助步器 5 无法行走,限制于轮椅或床 显微手术切断硬脊膜动静脉瘘(I型)对于大多数动静脉瘘后正中入路足可安全地暴露术野范围。笔者喜欢在不破坏侧方小关节及关节囊的情况下尽量向侧方咬除椎板增加暴露。椎板间的黄韧带要处理完全。笔者建议可向病变上下各延伸一个节段来增加暴露以便进行临近节段的探查,这是因为部分动静脉瘘可能会累及临近神经根。在处理胸段脊髓腹侧髓周动静脉瘘时往往需要部分内侧小关节和椎弓根切除来进一步增加暴露。椎板开窗术和半椎板切开术可以作为潜在的选择方案,但笔者一般不采用。在肥胖患者中,术中定位复杂的胸段动静脉瘘往往非常困难。对于复杂病例,笔者往往术前与脊髓造影医生仔细讨论病变血管构建及位置。术前可行病变临近椎弓根附近的畸形供血动脉超选并以可电解式弹簧圈栓塞作为标记。另外,可术前在累及的神经根相对应的椎弓根处注射X线不可透的药物以便术中在侧位下定位。笔者建议可采用浸泡过凝血酶的明胶海绵对硬膜外出血进行压迫止血,彻底的硬膜外止血有助于为硬膜打开后的显微外科操作提供清晰干净的视野。硬脊膜动静脉瘘通常是在通过扩大的双侧椎板切除以及硬脊膜打开后很容易识别。需要强调的是动静脉瘘本身是在神经根袖套附近的硬膜内,引流静脉往往伴随神经根向脊髓背侧走行。因此,手术需要处理的地方就是硬膜内的引流静脉(分叉之前),手术的目的是在尽可能靠近硬膜的地方夹闭或断开引流静脉。如果有必要,可以术中行吲哚菁绿(ICG)动态血管造影来帮助确定瘘口及引流静脉的位置。图6:术中ICG动态血管造影(右上角图)显示在造影动脉期,引流静脉在其余动脉显影前已经显影。在术前血管造影已经发现多支动脉供血或者瘘有硬膜内外累及时,直接离断或电凝瘘口非常必要,而此时术中ICG可以起到定位及确认断开的作用,具有重要意义。 术中需要常规应用术中的运动及感觉诱发电位,当临时阻断动静脉瘘时,如果脊髓诱发电位显示脊髓功能出现障碍,可立即将阻断夹去除以避免脊髓损伤,这一操作在处理髓周动静脉瘘时尤其重要。阻断瘘口会使动脉化的引流静脉由红色变为蓝紫色。术中可用荧光血管造影来确认是否成功阻断(ICG或荧光素)脊髓背侧的迂曲的引流静脉会在成功阻断后萎陷。术中避免分离这些背侧引流静脉以避免脊髓损伤。术中需仔细检查硬膜内侧瘘(神经袖套)附近的小供血动脉,笔者往往会阻断小硬膜穿支供血动脉。图7:术中的血管荧光造影可用以确认硬脊膜动静脉瘘的成功断开。阻断后脊髓圆锥背侧迂曲的引流静脉在动脉期不显影(黑色箭头),而离端后的动脉化的引流静脉(蓝色箭头)变成蓝紫色。如硬膜切开后未发现明显动脉化的引流静脉,笔者会检查术前所怀疑的神经根四周,如仍无法发现,则可行侧位X光以确认暴露节段是否正确。正如上述所提及,术中荧光血管造影可用来检查附近 静脉的早期显影。髓周动静脉瘘的显微外科切除髓周动静脉瘘或畸形即使在硬膜切开后也不易识别,切断齿状韧带并进一步采用缝线牵拉旋转脊髓/圆锥会暴露腹侧或侧方的病变以及前方供血的血管畸形。脊髓的轻微旋转需要在神经电生理监测下进行。在分离操作中,断开供血动脉前避免损伤瘘口附近扩张的引流静脉。当近端马尾被血管畸形或瘘所累及时,全切病变往往十分困难。在这些病变中,将病变去动脉化以及电凝萎缩引流静脉即可(原位闭塞技术)。当处理脊髓前方或后方单支动脉供血的动静脉瘘时,可用临时阻断夹阻断可疑的供血动脉和瘘口,用术中荧光造影来进一步确认。伴行的正常脊髓血管也可同时进行评估,而电生理监测用来常规监测脊髓功能的完整性。当确认瘘口阻断后,近端的引流静脉予以电凝并切断后移除临时阻断夹,硬膜水密缝合。具有脊髓或神经压迫效应的扩张静脉可用双极电凝来进一步萎陷或直接软膜外切除。显微外科切除硬膜外动静脉瘘硬膜外动静脉瘘往往是高流量的血管病变,手术风险相对较大。这些病变需要彻底的离端和切除而非仅电凝髓周静脉,否则瘘将靠硬膜外动脉化的静脉丛继续存在。术前栓塞可减少术中出血。手术的具体方案制定取决于病变的范围和位置。体节性或青少年型脊髓血管畸形这种病变的处理原则是进行稳定病变和症状的姑息手术。建议行分期行血管内部分栓塞,以缩小病变体积、减轻静脉瘀血、降低血流和减少栓塞相关动脉瘤的发生。除非术前评估风险不大,一般不采取开放手术。球型动静脉畸形此类II型动静脉畸形是由多条源于脊髓前或后动脉供血的引流入髓内静脉的髓内病变。这些病变为髓内动静脉畸形,将会在脊髓髓内血管畸形章讨论。闭合切口硬脊膜要水密缝合。在硬脊膜有缺损的情况下要采用硬膜成形术来进行修补。术后考虑术后患者进入ICU病房过夜进行密切观察。术后应该逐渐减少激素的应用。术后脊髓血管造影用以确认脊髓动静脉畸形瘘管成功断开。患者应在术后24小时内平躺,病头可逐渐抬高。这一操作可降低CSF漏的风险。影像学随访包括术后1、3、5和10年的脊髓血管造影,如症状复发需尽早复查。点睛之笔l 硬脊膜动静脉瘘是由不同亚型的血管畸形组成,它们具有相似的血管病理解剖学,即神经根动脉和静脉之间的异常连接。l 推荐在严重神经功能障碍发生前进行早期干预。l 充分了解脊髓动静脉瘘的血管构筑对有效离断瘘口非常必要Contributors: Benjamin K. Hendricks, MD, and Marcus André Acioly, MD
戴大伟 2021-08-11阅读量1.2万
病请描述:专家简介:武欣,复旦大学附属妇产科医院主任医师,复旦大学临床型博士毕业。擅长宫颈癌、内膜癌、卵巢癌的手术及综合治疗,特别是宫颈癌保留生育功能、保留神经精准手术及质子重离子治疗,卵巢癌及内膜癌手术及术后个体化化疗及靶向综合治疗;各型癌前病变及子宫肌瘤、卵巢囊肿的手术治疗。宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一,近年来随着对宫颈癌的认识不断加深以及人们健康意识的提升,许多宫颈癌患者能够得到及时的诊断和治疗。宫颈癌的治疗以手术为主,可是宫颈癌做完手术后可能会出现哪些并发症?手术后如何快速康复呢?看看专家怎么说。一、宫颈癌手术后的处理1、由于手术后还需要卧床一段时间,所以在卧床的时候可以在床上进行下肢屈伸活动,防止下肢静脉血栓的形成。2、如果做了麻醉,术后禁食禁水6小时,口唇干燥时,可用无菌棉签沾水湿润嘴唇。这样是为了避免因麻醉引起的呕吐导致误吸。3、术后6小时后可以进食无渣流质饮食,最好选择稀饭、肉沫汤、鱼汤、菜汤等,避免食用牛奶、豆浆、糖水等产气食物。4、宫颈癌手术后一般要留置尿管,留置导尿管期间应每日擦洗外阴2次。二、宫颈癌手术后常见的并发症及处理方式与其它手术一样,宫颈癌手术后可能会有一些并发症,常见的有尿潴留、淋巴囊肿、静脉血栓等。1、尿潴留尿潴留指人体膀胱中存在大量尿液而无法顺利自主排出体外的一种临床表现,往往给患者造成很大的身心痛苦。手术过程中可能导致的盆腔神经损伤、尿路感染、以及长时间置管导致的膀胱肌功能抑制等都是导致宫颈癌术后尿潴留发生的原因。对应的措施:可以给患者进行腹部按摩以刺激膀胱,或者给患者听流水声使患者产生尿意;同时定时为患者进食饮水、帮助患者及时排尿、调整排尿习惯药物治疗:如新斯的明、酚妥拉明等生物反馈联合电刺激治疗2、淋巴囊肿宫颈癌手术中一般会进行盆腔淋巴结清扫,而盆腔淋巴结清扫术后最常见的并发症之一就是盆腔淋巴囊肿,这是因为淋巴结清扫后,腹膜后留有死腔,回流的淋巴液滞留在腹膜后,形成了淋巴囊肿。盆腔淋巴囊肿的发生常伴有下肢疼痛水肿、行走不便、腹胀、排尿困难等,当继发感染时患者会出现发热等不适。对应措施:术后早期活动,抬高肢体,以增进淋巴液回流。保持引流通畅,避免引流管扭曲。术后血压平稳6 h后协助病人取半卧位,有利于t位引流,防止淋巴液积聚。也可以局部理疗,芒硝热敷等以促进囊肿吸收。3、静脉血栓宫颈癌手术后患者需要卧床一段时间,血流的流速缓慢,再加上手术后血液呈高凝状态,易形成下肢静脉血栓。病人可出现下肢疼痛、麻木、浅静脉曲张、下肢肿胀等栓塞症状。对应措施:鼓励患者卧床时多进行活动,体力允许的情况下尽早下床活动。三、宫颈癌术后常见问题解答引流管什么时候能拔?盆腔淋巴结清扫术后引流液会比较多,所以很多患者术后会放置引流管,大多患者在1周内引流液减少,可以拔除。医生主要根据手术情况判断拔出引流管时机。术后多久复查?术后两年内,每3个月复查一次;两年后至五年,每半年复查一次。术后生活上有哪些要注意的?(1)禁盆浴及性生活3个月,不要做过重的体力劳动;(2)饮食宜清淡,多吃蛋白质、维生素含量高的食物;(3)勤换内裤,做好会阴护理;(4)发现异常及时就医。总之,宫颈癌手术不是做完就没事了,术后的护理也很重要,护理得好的话可以免掉很多不必要的麻烦,减少患者的痛苦。
武欣 2021-08-05阅读量1.1万
病请描述:那么,与其他病因关联的无精子症是什么呢1.精索静脉曲张相关的无精子症:精索静脉曲张罕见导致无精子症,但在排除其他病因后,精索静脉曲张也是一个重要致病因素,其机制尚未完全阐明,可能与睾丸局部温度升高、血流动力学异常、代谢物返流、分泌功能障碍、自身免疫等有关。精索静脉曲张目前最有效的治疗方法是外科手术,应在睾丸受到不可逆损害前及早进行,以保护睾丸功能,避免潜在的不育风险。临床上对于只有影像学结果,而无可触及精索静脉曲张的患者,一般不推荐手术治疗[5]。手术方式除传统和腹腔镜外,显微精索静脉结扎术疗效满意、复发率低、并发症少,可显著改善精液质量,提高妊娠率[8]。有报道在精索静脉结扎术后,一部分NOA患者射出精液中出现精子,平均精子浓度升至1.3×106/mL,平均精子活力19%[52]。另有研究显示NOA合并精索静脉曲张患者,前期行精索静脉结扎术后再行睾丸取精,可以提高SRR,但仍需进一步研究加以验证[53]。一项纳入7个研究包含1241例患者的荟萃分析结果显示,无精子症患者在ART前接受精索静脉曲张手术者较未手术者的活产率提高2.2倍[54]。有文献探讨NOA合并精索静脉曲张患者手术疗效的预测因素,采用睾丸组织活检以及转录组测序对在12个月内恢复精子发生的患者(24%,20/83)与未恢复精子发生的患者进行研究,显示细胞周期相关调控基因在两组患者间存在表达差异,或可将其作为NOA合并精索静脉曲张患者手术成功与否的预测因素[55]。精索静脉结扎术后精子参数改善的时间为3~12个月,且在术后进行显微睾丸取精更有可能检出精子[56]。对于无精子症患者精索静脉曲张术后出现精子,也可选择精子冷冻保存以备生育需求[57]。2.隐睾相关的无精子症:隐睾是最常见的男性生殖器先天性畸形,出生婴儿发病率为2%~5%,在3月龄时,发病率自然降低至1%~2%[8]。隐睾患儿一般无自觉症状,多为家长给患儿洗澡时偶然发现。单侧隐睾对患者生育力影响较小,但双侧隐睾患者生育力显著下降[58]。睾丸活检研究显示1岁是隐睾睾丸生精细胞丢失最关键的节点[59]。2016年欧洲泌尿学会隐睾诊疗指南推荐6~12月龄间为最佳手术时机,不宜超过18月龄,以期最大化地保护患儿患侧睾丸的功能,减少对成年后生育功能的损害,并降低睾丸癌变风险[60]。及时矫正双侧隐睾,即使是在成年期进行手术,也可能使先前无精子症男性产生精子[7]。3. 腮腺炎性睾丸炎相关的无精子症:腮腺炎病毒通过血液循环到达睾丸间质后,可透过生精小管基膜,损伤生精上皮,引起睾丸生精上皮炎性病变,导致睾丸生精功能发生不可逆性损害。腮腺炎性睾丸炎是青春期后期男性流行性腮腺炎引起的最常见并发症,在发生流行性腮腺炎3~4 d后出现睾丸肿大,阴囊皮肤呈红色或红斑及水肿,可表现为血清FSH水平增高,有时LH水平也会增高,而睾酮水平往往正常。文献报道有60%~70%患者累及单侧睾丸,10%~30%患者累及双侧睾丸,30%~50%患者出现不同程度睾丸萎缩[61]。累及单侧睾丸的患者中12%出现无精子症,累及双侧睾丸患者中60%出现无精子症[62]。治疗以抗病毒和消肿镇痛等处理为主。由腮腺炎性睾丸炎所致无精子症可采用外科取精治疗。4.放化疗相关的无精子症:用于治疗肿瘤疾病的放、化疗常会导致男性暂时甚至不可逆的性腺损伤。化疗药物的种类、数量、剂量、用药持续时间及治疗前患者的生育状态决定了生精功能损伤程度。不育和致畸是化疗药物的常见远期毒副作用,烷化剂如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、盐酸甲基苄肼和白消安等,以及铂类如顺铂和卡铂等均为明确的性腺毒性药物,可导致无精子症,还可显著降低睾酮水平[63]。此外,抗代谢类药、长春碱类和拓扑异构酶类抑制剂也被证实与睾丸组织损伤有关[64]。放射治疗的性腺毒性更为严重,放射线可通过直接损伤睾丸精原细胞、支持细胞和间质细胞,从而阻碍精子发生[65-66]。分化的精原细胞对辐射非常敏感,单次低至0.1 Gy的辐射剂量即可导致短期内生精停滞,0.65 Gy的辐射剂量可引起无精子症,1.2 Gy的单次辐射剂量可导致永久性无精子症[64]。因此,任何剂量的睾丸放疗都应被认为可能增加生精能力受损的风险[67]。通常在放疗后6个月时精子数量最低,生精能力恢复时间与接受放疗的总剂量相关[68]。在接受<1 Gy、2~3 Gy和4~6 Gy治疗的患者中,出现无精子症的持续时间分别为9~18个月、30个月和5年。对于有生育意愿的患者,应该鼓励其在开始放、化疗之前在人类精子库保存精子,或者在化疗结束后至少2年进行精液检查,如为无精子症,可进行TESE或micro-TESE[6],临床上优先推荐micro-TESE[46]。5.睾丸肿瘤相关的无精子症:睾丸生殖细胞肿瘤(germ cell tumors,GCTs)占男性全部恶性肿瘤的1%~2%,根据不同来源可分为精原细胞瘤、畸胎瘤、胚胎瘤和绒毛膜癌。致病危险因素有隐睾、既往睾丸肿瘤病史、睾丸肿瘤家族史、生精小管内生殖细胞瘤、睾丸发育不良综合征等。近2/3的GCTs患者精液参数呈现异常。临床Ⅰ期精原细胞瘤可行根治性睾丸切除手术,辅以放、化疗,可使超过90%的患者获得治愈;Ⅱ、Ⅲ期GCTs,除根治性睾丸切除手术外,还应进行腹膜后淋巴结清扫,伴有血清肿瘤标志物升高或远处转移者,以顺铂为基础的化疗可治愈大部分广泛转移的GCTs患者[4]。保留神经的RPLND可避免交感神经损伤和射精功能障碍。放疗辐射会损害睾丸精子发生。接受睾丸切除和化疗的患者发生长期无精子症的风险增加[69-70],对于有生育意愿的患者,在接受根治性睾丸切除术前/术中或睾丸病变活检时建议冷冻保存精子或睾丸组织[71]。6.内分泌因素相关的无精子症:一些先天性和后天性因素如促性腺激素分泌不足、肾上腺生殖综合征、高泌乳素血症、LH异常、下丘脑或垂体肿瘤、抑制GnRH分泌的治疗等,由于GnRH分泌缺乏或传递异常,可抑制促性腺激素分泌,进而导致睾丸不同阶段的生精阻滞[8];男性假两性畸形、克氏综合征、Y染色体微缺失、隐睾症、单基因突变等可致睾丸睾酮合成障碍和精子发生异常。此类患者表现为无精子症的同时,常伴有第二性征发育明显延迟[3]。血清FSH、LH、泌乳素、睾酮和抑制素B水平可以帮助评估睾丸功能。其中,FSH和抑制素B水平分别与生精功能呈负相关和正相关[8],抑制素B是精子发生的血清标志物,对评估精子发生,检测抑制素B比检测FSH水平更可靠,且联合检测FSH和抑制素B较单项检测对睾丸生精功能的评估有更高的预测价值。由内分泌因素引起的无精子症一般可用内分泌激素治疗(如hCG、hMG等)。高泌乳素血症可用多巴胺受体激动剂,如溴隐亭、卡麦角林治疗,一些患者需行头颅MRI排除泌乳素腺瘤可能;由下丘脑或垂体肿瘤引起的无精子症,可通过对原发病灶的处理而获改善;存在嗅觉异常,或是行GnRH激发试验后FSH、LH水平上升明显者,考虑下丘脑功能异常、垂体功能正常,在患者充分知情同意的前提下,可采用GnRH泵或hCG+hMG治疗[3]。7.遗传学因素相关的无精子症:无精子症的遗传学病因包括染色体异常、Y染色体微缺失、基因突变以及表观遗传修饰等。染色体异常包括染色体结构和数目异常。结构异常包括易位、倒位、重复和缺失等类型,其中平衡的染色体结构异常,如相互易位、罗氏易位和倒位,可以引起NOA或严重少精子症[72]。染色体数目异常常见的核型类型有47, XXY及其嵌合体(Klinefelter综合征),可表现为无精子症[73]。染色体异常导致的NOA,部分患者可通过睾丸显微取精术获得精子,结合ART获得遗传学子代。AZF各亚区包含的位点在男性生殖细胞发育的不同时期起着不同的作用,缺失区域与精子异常的表型有一定的联系。AZFa区缺失病理表现为唯支持细胞综合征;AZFb区缺失病理表现为精子发生停滞。AZFa区、AZFb区的完全缺失,手术获精概率极低[74],一般建议供精助孕或者领养。AZFc区缺失则有多种表现,睾丸显微取精术SRR为50%~67%[48,75-76]。CFTR基因突变引起的CBAVD以及PKD1基因突变引起的ADPKD可导致OA,参见“无精子症的遗传学咨询”。此外,精子的发生和成熟涉及基因较多,如与精原细胞复制与分化相关的NANOS1、SOHLH1,联会复合体形成相关的SYCE1、SYCP2、SYCP3、TEX11、MEIOB,同源重组修复相关的TEX15、FANCM,细胞间桥形成相关的TEX14等,以上基因变异均可造成精子发生障碍[77],但这些基因型比例低,相关研究样本较少。对于其他原因不能解释的特发性NOA,可以选择基因检测,进一步明确病因,指导后续治疗。精子发生过程中表观遗传修饰异常直接影响精子质量及受精后胚胎的发育,也是导致男性不育的重要因素。此外,无精子症与射精功能障碍的鉴别与处理呢?无精子症需要与不射精症或逆行射精相鉴别。不射精症与逆行射精,均可表现为无精液射出,前者无xinggaochao,后者有xgc且尿液离心可检出精子。射精功能障碍诊断主要依靠仔细询问病史。不射精症多为功能性,如性知识缺乏,紧张、焦虑等心理因素,多采用心理和行为治疗;另有约10%的不射精症归因于器质性因素,如脊髓/外周神经疾病或损伤、腹膜后淋巴结清扫术等因素,以及长期应用抗高血压药、抗精神病药、抗抑郁药等药源性因素[7],针对这些病因可采用拟交感神经药物以及振动刺激、电刺激取精等诱导射精治疗[8]。逆行射精病因复杂,包括解剖结构异常、神经源性和药源性因素,如糖尿病并发症、前列腺或膀胱颈切除术、应用α受体拮抗剂等情况[7]。逆行射精可采用拟交感神经药物,诱导逆行射精转化为顺行射精,如果上述方法不成功,可以使用射精后的尿液标本提取精子或手术取精[78]。
夏烨 2021-08-03阅读量1.8万
病请描述:【一千零一腋】之八三二---注射治疗腋臭分为的硬化剂、无水酒精、肉毒素三大主流,其中硬化剂的药物多为治疗下肢静脉曲张或者曲张痔血管的中成药制剂,和无水酒精的原理一样,其产生的瞬时组织坏死是破坏汗腺的化学基础。因此是否恰到好处的把药给到靶点周围,是看似简单的注射治疗中一大难点。在所有涉及腋下汗腺的注射行为中,麻醉性药物、毁损型药物的弥散层次是至关重要的环节,这影响了包括手术、miraDry、电针等在内所有治疗方式的预后。
陈斌 2021-07-30阅读量8655
病请描述:专家简介:文根,上海市第六人民医院东院骨科副主任,副主任医师,医学博士,硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复;关节疾病的保关节治疗;复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建;骨缺损,骨不连,慢性骨髓炎的修复与重建;四肢先天及后天畸形矫正等。骨不连目前仍是临床骨科医生面临的重要难题之一。大多数四肢骨折会正常愈合,然而约有10%的骨折会发展为骨不连。由于骨折部位的持续活动,骨不连部位通常伴有疼痛,大大降低了患者的生活质量。我们有幸邀请到国内知名保肢专家上海市第六人民医院骨科-修复重建科文根副主任医师为大家讲讲骨不连的那些事。1.什么是骨不连?骨不连是指骨折不愈合,骨折端在某些条件的影响下,骨折愈合功能停止,骨折端已形成假关节。FDA的定义为受伤后9个月骨折仍未愈合,并且连续3个月的影像学观察显示无进一步愈合的迹象。2.为什么会骨不连?全身因素:年龄,患有骨质疏松、静脉曲张、贫血、营养缺乏等疾病,使用非类固醇类抗炎药、化疗,吸烟等;局部因素:感染、固定不牢靠或固定时间过短、局部血液供应不足、骨折断端分离移位、软组织坎顿;其他:开放性骨折、多节段骨折、粉碎性骨折、放射性骨折等也容易发生骨不连。不合理的牵引也可能使骨折端分离。3.骨不连可以分为哪些类型?骨不连分为肥大型、硬化型与萎缩型,但是多数病人是混合型骨不连。肥大性骨不连的断端往往向两边扩大,形成“象足征”或抱球状改变。硬化型骨不连髓腔封闭,断端硬化。萎缩型骨不连断端萎缩变细,主要为纤维连接。混合型骨不连往往兼有肥大、硬化或兼有萎缩、硬化的表现。4.骨不连有哪些症状?骨不连的主要症状有:骨折端有异常活动、疼痛、畸形与肌萎缩和负重功能丧失。例如,患者在移动、负重时,能够感觉骨折处、骨折处周围明显的疼痛。患者会出现患处组织变形、患处周围肌肉无力、患处肢体协调性丧失等表现。有些人还可能上肢不能提重物,下肢不能站立。5.骨不连应当怎么治?可以考虑非手术治疗 1-3月,仍然未愈合建议手术治疗。非手术治疗药物治疗如特立帕肽、骨水泥头孢菌素,生物物理学方法如电磁刺激、振动冲击波治疗以及超声治疗。手术治疗骨不连的手术治疗计划包括改善局部生物学行为和加强其机械稳定性。改善局部生物性状的治疗方法有,去除感染灶,骨移植,骨髓移植。加强机械稳定性的方法有,钢板螺钉内固定术,髓内钉内固定和外固定架。6.骨不连有没有后遗症?骨不连经过及时治疗,可以治好,不会留下后遗症。但是如果治疗不及时或者延缓治疗,则可能出现活动障碍,严重的话会伴随患者一生。7.骨不连患者恢复期间的注意事项戒烟戒酒每天晒太阳至少1-2小时,晒太阳可以帮助人体获取维生素D,而维生素D能促进人体对钙的吸收。多吃些含维生素D及含钙量高的食物,如牛奶、蔬菜、部分坚果等。降低钠与脂肪的摄入量。每天进行按摩护理。8.骨不连患者应该怎么吃?骨折早期(伤后1-2周),饮食应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主。如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、清淡鱼汤、瘦肉等。骨折中期(伤后2-4周),饮食上应从清淡转为适当的高营养补充,可在初期的食谱上加上骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类、奶类以及动物肝脏等食物。骨折后期(伤后5周以上)饮食上无禁忌,可食用各种高营养食物及富含钙、磷、铁等矿物质的食物。
文根 2021-04-12阅读量1.0万
病请描述:睾丸属男性内生殖器官。正常男性有两个睾丸,分别位于阴囊左右侧。睾丸呈卵圆形,色灰白。成人睾丸长3.5-4.5厘米,宽2-3厘米,厚1-2厘米,每侧睾丸重10-15克。一般左侧者比右侧者低约1厘米。有的人睾丸一大一小,一高一低,如果差别不大,均属正常。 睾丸下垂,是男性同胞当中非常常见的一个现象。当外界环境温度较高时,阴囊睾丸会下垂。这是一个自然的生理现象。目的是有利于散热,保证阴囊内的温度不能太高。男人在情绪波动(譬如紧张、愤怒、恐惧或性兴奋)时,阴囊也会出现奇特的抽缩现象:向上提起或向下耷拉。与此相反,男人在情绪低落、郁郁寡欢时,阴囊也会变得“无精打采”,“垂头丧气”。阴囊的这种抽缩现象,可反映男人的心理活动。 睾丸下垂是一种常见的临床症状,以患侧阴囊胀大、局部坠胀、疼痛感为主要表现,常可伴尿频、尿急等,可由睾丸肿瘤、睾丸炎、感染等引起引起,可通过平卧休息、锻炼等方式缓解。当身体在某些疾病情况下,也会出现睾丸下垂。比如说精索静脉曲张,精索睾丸鞘膜积液,以及睾丸附睾肿瘤等。其中精索静脉曲张,多见于青壮年,左侧常见。主要表现为阴囊及腹股沟区隐痛,坠胀不适。站立或剧烈运动的时候明显。严重的情况下,甚至会影响男性精子质量导致不育。对于比较严重的需要手术治疗,目前常见的是微创手术。睾丸精索鞘膜积液常见的是先天型的。因此婴幼儿小儿常见。部分患者是继发于睾丸附睾炎。一般通过超声检查明确。对于积液超过两厘米,考虑手术治疗。睾丸附睾肿瘤,常见于中年。阴囊内肿块多为实质性,有沉重感,透光试验阴性。配合肿瘤标志物,及ct检查可以基本明确诊断。一般恶性程度较高。常见的治疗方式是手术切除。部分需要清除淋巴结,配合放疗化疗。另外,还有少部分患者,因为腹股沟斜疝而出现阴囊下垂。因此,不论何种原因导致的睾丸下垂。睾丸附睾精索腹股沟彩超是常规检查,治疗的关键是明确病因。
吴玉伟 2020-12-01阅读量1.1万
病请描述:精索静脉曲张对精液质量有一定影响,但精索静脉曲张手术后精液质量不一定改善。临床过程中,见到有些精索静脉曲张严重的男性,也可以正常生育。精索静脉曲张是否手术,医生要根据多方面情况,综合后判断
戴继灿 2020-11-20阅读量9000