病请描述： 疾病名称发生率常染色体异常21三体综合征河北省人民医院生殖遗传科张宁1/600~800 18三体综合征1/5000 13三体综合征1/15000性染色体异常克氏征（47，XXY）1/700 (男性) 47，XYY综合征1/1000 （男性） 47，XXX综合征1/1000 （女性） Turner综合征（45，X）1/1500 （女性） 染色体病是自然界中很常见的一种遗传病。如果我说“每个人在生育时都会或多或少的面临胎儿染色体病的风险”您可能会有疑问——“我们家里边没有遗传病家族史”？这是因为您对遗传病的定义不清楚，遗传病是指“因患者的遗传物质异常导致的疾病”而不是指父母遗传给孩子的疾病。如果是父母遗传给孩子的疾病我们称之为“家族性疾病”，而这类家族性疾病通常是遗传病中的“单基因病”或“多基因病”。 遗传病分为：染色体病，单基因病，多基因病，体细胞遗传病，线粒体遗传病。其中单基因病和多基因病往往会有家族史，且遵从孟德尔遗传定律分为“显性遗传”与“隐性遗传”。而染色体病与精子和卵子在结合过程中形成的错误有关。绝大多数情况下染色体病往往没有家族史。在染色体异常的胚胎中，94%会在孕期发生自然流产，尤其是孕12周之前，但是仍然有6%可以存活到足月并分娩。染色体病在活产儿中的发病率为5~8‰。 通常导致胎儿出生缺陷的染色体异常分为：常染色体异常与性染色体异常。 胚胎染色体异常和母亲的卵子，父亲的精子携带了异常的遗传物质都有关系。这种配子的异常没有太好的办法通过药物改变或检查出来。即使是可以检查出来这个配子是否是正常的，但是检查以后这个配子就不能用了。最重要的是没有办法预测是那个配子最终形成了受精卵。胚胎染色体异常90%是和母亲的卵子携带了异常的遗传物质有关系的，只有不足10%和丈夫的精子携带异常的遗传物质有关系。而这种配子所携带遗传物质的异常和配子在进行减数分裂时候的错误有关系。目前没有办法通过人为的办法预防。女方卵子携带遗传物质错误的几率会随着年龄的增长而增加，因此女方妊娠年龄和自然流产，出生缺陷都是有明确关系的。而男方一次射精有几千万条精子，不能预测是哪条精子和卵子结合，因此关于男方精子携带遗传物质和年龄的研究就相对较少。目前还不能证明父亲年龄与出生缺陷有明确的相关性。因此胎儿染色体异常最大的相关性是母亲的年龄。在常染色体异常中我只列举了13-三体，18-三体，21-三体。之所以列举了这三种染色体异常的出生率，并不是因为没有其它常染色体异常，只是只有这三种常染色体异常的孩子有机会出生，其余常染色体异常的胚胎多数在孕12周之前自然流产。其中18三体和13三体综合征胎儿有相当一部分不会到出生，便会胎死腹中。18三体可以活婴分娩，但是往往存活不到一个月，最长不超过一年。性染色体异常中的47，XYY和45，XO多余或缺失的Y染色体主要和父亲的精子携带遗传物质异常有关系，因此和孕妇年龄没有关系，且父系错误很少会发生重复，因此即使出现了这样的问题，再发风险也不会相应提高。性染色体异常中的47，XXX和47，XXY中多余的性染色体可能来自于父系也可能来自于母系，但有资料显示90%的情况下来自于母系，因此这两种性染色体异常和孕妇年龄有一定的相关性。47，XXY：表现为男性，青春期启动后睾丸不发育，不能产生精子，因此不能生育后代，但是性生活不受影响。只有很少的47，XXY患者能在精液中找到很少的精子，这样的情况也是没办法让女方自然受孕的，但是随着科技的发展，目前可以通过第二代试管婴儿解决生育问题。但是只限于能在精液中发现少量精子的那一少部分患者。47，XYY：表现为男性，生育大多数情况下不存在什么问题，但是患者往往身材高大魁梧，好冲动。因为性格的原因往往会影响学习，学习能力下降。45，XO：变现为女性，身材矮小，没有第二性特征发育，卵巢早衰。因此也是不能生育的。因为身材矮小，会给患者带来较大的心理压力。
张宁 2018-11-26阅读量1.6万
病请描述：发现怀孕时来医院进行血HCG，雌二醇，孕酮检测。因为这三项激素的检测有助于提高自然界发病率为2%的宫外孕的检出率，孕12周之前约8%的自然流产早期发现。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》河北省人民医院生殖遗传科张宁如果孕前没有进行过甲状腺功能检测，怀孕后最好在第一次采血时进行游离甲功四项检测。因甲状腺功能异常和胎儿出生缺陷，及自然流产的发生有相关性。早期通过激素检查已除外绝大多数宫外孕可能性的情况下，可以在孕7-8周（按30天月经周期计算）进行第一次超声检查，此次超声首先避免了漏诊宫外孕的风险，而在此之前宫外孕破裂机会很小。且如果此时没有胎心搏动，可结合激素密切观察，早期发现自然流产的发生，如果发生“胎停育”（稽留流产）及时清宫以减小对再次妊娠带来的影响。孕11-13+6周再次进行超声检测胎儿颈后透明带厚度（NT nuchal translucency）的测量，我中心常规在孕12~13+6周之间进行测量，此为最早的排畸检查。胎儿颈后透明带的厚度正常值为2.5~3.0mm以下。在孕18-24周再次进行超声检查排除畸形，多选择孕20周左右。（最重要的一次超声）在孕24-28周再次进行超声检查，称之为胎儿系统彩超，即我们通常所说四维超声或三维超声检测。孕32周再次超声检查，观察羊水变化情况及评估胎儿发育大小。分娩前再次超声检查胎位及胎盘情况。我通常推荐在孕26~28周进行首次产检即可。（于部分大城市孕妇因人口较多请结合当地情况。）孕24~28周首次产检时可以进行妊娠糖尿病筛查。（我院多在孕26~28周之间进行妊娠糖尿病筛查。）32周周后两周一次产检，36周后每周进行一次产检。 最早在孕6周左右出现早孕反应，初产妇在妊娠20周前后自觉胎动。一般孕32周开始计数胎动，妊娠32-34周胎动达到高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3-5次。若胎动每12小时＞30次为正常，小于10次提示胎儿缺氧可能。妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。孕期尽量采取左侧卧位，可以缓解对腹主动脉和下腔静脉的压迫，改善胎盘血流灌注。孕期营养补充：建议：点击此处参考我的文章 《从早孕反应谈孕期营养》发现怀孕时推荐补充叶酸及复合微量元素。我推荐爱乐维，口服至分娩甚至哺乳期同样可以使用。自孕16周常规进行铁和钙的补充。常用铁剂有多糖铁复合物或琥珀酸亚铁，如果血常规检测没有贫血可以按说明书中预防剂量使用。孕期补钙可以选用惠氏碳酸钙D3,或迪巧孕妇钙至分娩。孕期每日补充1000-1500毫克即可。我推荐这些药物是因为“实惠”。一个月补铁大概70~100元，一个月补钙大概30元。我不推荐进行孕期微量元素检测，因为微量元素检测不够准确，指导临床意义不大。孕期补充微量元素的精髓我认为是补充而不是根据微量元素的检测结果进行补充。首先我们的生活水平体内不应当存在某种营养物质的严重缺乏，而孕期作为特殊的生理时期不论体内是否存在某种维生素或微量元素的缺乏都应当给予足够补充，而微量元素检测正常值并没有区分孕期与非孕期。目前我们临床推荐孕期补充叶酸剂量为每天补充0.8毫克叶酸而不是0.4毫克叶酸。许多保健品仍在推荐每天补充0.4毫克叶酸，只是因为时过境迁，许多标准都已经改变但是这些保健品的说明书与规格不可能随便更改。爱乐维不是保健品而是药品，其中各种微量元素均按照教科书推荐补充，其中每片叶酸含量为0.8毫克。而且价格公道，便宜的药房大概卖到85元，我好像买过82元的。这个世界价格不一定和效果成正比，我们没有必要不求最好但求最贵的活着。建议购买时参考一下包装盒的剂量，有些产品包装盒会标注RDA值（孕期推荐补充值）和自己产品含量做一个对比，因为我们孕期补充标准在更新，而有些保健品已经过时却不肯退出历史的舞台，建议大家购买产品含量大于RDA的产品。尽量选择“药字号”产品而不是“健食字”号产品不论购买何种孕期补充的复合微量元素制剂，铁剂和钙剂都应当单独补充。补钙同时可以预防妊娠高血压。16周后可以常规补钙与补铁，钙制剂每天补充1000mg，孕26周后每天补充1500毫克。胎儿各器官发育离不开蛋白质的摄入。煮鸡蛋和牛奶，牛肉都是很好的蛋白质来源。氨基酸是组成蛋白质的原料，牛奶中的氨基酸丰富且易于被人体吸收。但是尤其在早孕期，牛奶高蛋白刺激胃酸的分泌可能会加重早孕反应。因此不推荐空腹喝牛奶或豆浆等高蛋白食物。饮食后不建议久坐或平躺，因为孕后胃部被抬高，不适当的体位可能导致胃酸返流从而加重早孕反应。饮食后建议站立30分钟。孕期应当少吃多餐，低盐低脂高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜。孕期注意事项：孕后早孕反应过重可以少喝些可口可乐（可以凉一些），或者姜水止吐。因孕后孕激素的作用，为了妊娠发展做准备，此时孕妇脊柱旁的韧带会变的松弛和平时行走吃力部位的改变，这时会有腰酸的不适，在躺床上的时候可以往腰部垫一个枕头以使腰部肌肉松弛缓解不适。每天早晨空腹喝一杯白开水可以缓解便秘。 孕期腹痛和阴道出血与自然流产：建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》女性怀孕后，子宫从孕前的核桃大小长到之后的大西瓜大小，因此孕期偶尔有几次腹痛都是在所难免的。这主要和孕期雌激素水平升高和HCG产生对卵巢的刺激，和盆腔充血产生的。偶尔有几下肚子疼很正常，但是这不代表会发生自然流产。因此您将腹痛或说腹部不适和怀孕联系起来就好了，但是请不要和胚胎停育联系起来。尤其是在早孕期12周前，不论是否发生胎停育在胚胎排出之前都不会感觉到腹痛。腹痛和宫外孕有一定关系，但是已经通过早期激素检查排除了绝大多数宫外孕，而宫外孕在孕8周之前发生破裂的机会很小，最后的风险已经通过孕7-8周之间的超声排除了。关于孕期腹痛的问题，孕12周之前的自然流产表现为先出血再腹痛，孕12周之后的自然流产才会表现为先腹痛再出血。早孕期自然流产（胎停育）可以导致阴道出血，但是出血不会导致自然流产。早孕期阴道出血可以是自然流产的果，但不是自然流产的因。早孕期腹痛和阴道出血，是早孕期很常见的症状，但是孕妇的心理紧张往往太过在意这两个症状。其实是没有太大必要的。我们说一下自然流产和阴道出血的关系。我们假设一下假如胚胎因为自身异常发生了停育（胎停育即是自然流产发生之前的阶段），可人类还没有发明人流术（准确的说法是清宫术），难道胚胎就永久的残留在宫腔里了？有这种可能，但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中，伴随着内膜的脱落肯定会有出血的，跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了：是因为胚胎已经停育，在自然流产排出过程中才会导致阴道出血，而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期阴道出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。但是我们在没有超声的情况下看到了什么？阴道出血然后发生了自然流产，因此无意间形成了出血和自然流产的因果联系。假如孕期阴道出血是妊娠的一个常见现象，而出血本身和自然流产没有关系。那么孕期出血后使用了保胎药，那些本来是生理现象出血的孕妇将继续妊娠，而那些本来已经胎死宫内的患者就不可避免发生自然流产，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失败的假象。因此假如您发生孕期出血而进行相关检查之后一切正常大可不必过渡担心会发生自然流产。 对未来的预测总是不可能准确的，孕期和孕前充斥着各种预测这个疾病与那个疾病的检查。有些是可以做有些没有必要做。即使做了的也不一定要因为这些预测结果阳性而过分纠结，真正会实现的往往是少数。应当少而精的去做。做多了只会迷惑我们的双眼。我们以补钙为例，人体的骨峰大概在30岁左右形成，而之后骨峰在下降。但是你骨峰形成的越高以后出现骨质疏松的年龄会越晚。对于一个怀孕的妇女孕期对钙的补充，避开对胎儿有无益处不谈，我想首先应该会延迟这个妇女以后出现骨质疏松的年龄，毕竟多产是骨质疏松的一个诱因。我们真正到了古稀之年再去补钙能吸收的就不多了。当您懂得了营养学中的这个理论，您觉得假如您去检测缺不缺钙还有意义吗？难道是不缺钙就不补吗？而这些检查本身的可靠性又如何，毕竟现在类似检查太多了。孕期也没有必要刻意的追求一些滋养品的补充。比如有人问我燕窝，我记得看过央视的一则报道，把全世界的燕窝都供应给中国市场也没有中国市场上存在的燕窝多。我们知道阿胶是好东西，但是被做成中成药后可能就会含量很少，效果就不及直接食用阿胶。用心去看世界，而不是用眼。胎儿超声：三维和四维超声只是一个收费项目而已。没有必要纠结你做过的超声是几维。刀厉害还是剑厉害，狙击枪杀伤力强还是机枪杀伤力大？我想更重要的还是在使用的人。胎儿超声最常使用到，最基本的功能还是二维。我们都是使用的超声二维扫描，四维图像是靠很多二维的扫描由计算机合成的。测量孩子的大小，以及器官结构的测量都是靠二维完成的，不可能用到三维或四维功能。目前运用三维和四维超声最后可以得到一个更感性的胎儿面部图像，这个图像可以让宝宝的父母更感性的看到胎儿是否有唇裂。只是因为非专业人士看不懂二维图像，而其实唇裂通过二维超声发现已经绰绰有余了。但是唇裂无论是否被发现都不受中国的法律保护。最后谁赢得官司就要看谁本事更大，因此中国的法律没有更好的保护患者也没有更好的保护医务人员。举个简单的例子，你去评价一步影片的好坏是看重影片是几维的还是影片的故事情节？看孩子有没有问题二维足以。只是现在很少有医院按二维去给你收费了。我们可以做三维四维超声，但是没有必要盲目追求三维和四维超声检查。 用心去感受胎儿的成长而不要用情绪去感觉胎儿。四维的诸多功能还没有被开发出来。三维和四维检查通常是在孕24~28周进行的。有的诊所在孕20周之前给孕妇做四维超声，我认为这种行为属于商业欺诈，这种行为只是用二维功能检查胎儿却套用了四维的收费价格而已。评估胎儿大小：有的孕妇一怀孕的时候就开始关注胎儿的大小，这么做是没有什么意义的。就好像您要看哪个苹果能长多大你不会在刚形成果实的时候就去评估它的大小一样。胎儿第二次骨骼发育是在孕28~35周之间，所以我们在孕32周再次超声关注胎儿大小，这时候超声检查可以发现一些胎儿骨骼性疾病。例如软骨发育不良，致死性侏儒等。其实胎儿大小的评估有时候也是有局限性的，必要时候要核实孕周。如果胎儿有骨骼性疾病导致发育迟缓，往往会随着孕周的增加发育差距进一步变大。不会因为胎儿大小小于实际孕周1周到后期还是小于实际孕周1周。第二点就是骨骼性疾病导致的骨骼发育迟缓往往四肢和头围不成比例。如果只是持续落后两周之内的发育差距胎儿大多数情况下应该是没有什么问题的。孕期致畸风险：建议：点击此处参考我的文章 《孕期用药与药物致畸》世界上很难找到对胎儿绝对没有影响的物质。而致畸是和接触有害物质的剂量有关系的，并不是接触即出现问题。例如咖啡因可以导致胎儿发育异常，但是没有听说过喝咖啡可以导致胎儿出生缺陷。许多可能存在致畸风险的物质在我们日常接触中都是安全的。通常药物在对动物胎仔进行致畸学研究时往往要使用人类使用剂量的10几倍。日常生活中没有能喝到致畸剂量的咖啡，更别说茶了。药物致畸不代表用药即致畸。比如我们抽烟喝酒可以对身体不好，但是却有这么多人抽烟喝酒。为什么？因为大家知道我今天抽烟喝酒了明天没事，司空见惯了。孕期用药可以导致胎儿畸形但是不代表孕期用药即会导致胎儿畸形。真正药物致畸的风险首先应当是限定于那些长期用药和使用特殊药物的孕妇。比如因为某些特殊疾病孕期需要长期用药的孕妇，而不应当是不知道怀孕使用了感冒药或者避孕药避孕失败的孕妇。或者使用了某些严重致畸风险的药物，这些药物首先是化疗药物。历史上最严重的反应停事件，因为抑制早孕反应的药物“反应停”的运用导致了严重的出生缺陷，美国政府才开始关注药物对胎儿潜在出生缺陷的影响，但那也只导致大概三分之一的孕妇出现胎儿出生缺陷而不是全部。我的理解是目前没有看到哪种药物可以百分之百导致胎儿出生缺陷。人类不应该去抑制早孕反应，存在既有道理，或许只是我们尚不知道其中的道理。人类主要器官发育是在孕12周之前完成，因此我认为此时胎儿发育所需的原料是最多的。此时早孕反应最重导致的母亲不能进食和呕吐，有医学常识的人会知道长期禁食会导致代谢紊乱，因此我推理早孕反应或许是打破母体自身营养物质在孕前合成与分解的平衡，调节我们自身储备营养物质的分解与代谢有关，因此没有必要用药去遏制，这属于生理现象。而孕期感冒这种病理现象我们应该要去治疗的，而不是盲目的不敢用药，如果使用药物可以避免感冒的加重岂不是件好事。因为感冒的背后是病毒感染，或许会对胎儿发育造成影响，但我在此并不建议孕期感冒的妈妈为了避免胎儿出生缺陷心生放弃妊娠的想法，因为我们无法做到下次妊娠不会感冒。应当相信上帝为了保护胎儿在母亲与胎儿之间建立的胎盘屏障，从而避免一些母体内的有害物质通过胎盘与正在发育的胎儿相接触。因为科学的发展，世人知道了80%的感冒是由病毒感染导致的，而病毒又可以导致胎儿畸形，却少有人知母体与胎儿间的胎盘屏障，到底是我们懂得更多了还是更迷信，更教条了？孕期避免药物滥用是出于保护胎儿的目的而制定的，但是国人目前用药即要放弃妊娠即违背了此原则最初制定的初衷。“但行好事，莫问前程”的诠释是“该做的检查认真去做就可以了，不要用无法预知的未来来恐吓自己，那岂不成了杞人忧天”，现在许多人越来越避讳超声检查，而越来越在意我们能不能吃这个或接触那个。从保护胎儿的角度出发，我们孕期应该少接触药物和半加工食物，或者一些食物添加剂，但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已，甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题，甚至有人问过我吃了味精会不会对孩子有影响，我在这里不是把这个当做笑话讲。有人问我孕期能吃辣椒吗，我说不知道，但是我没有听说过四川胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我孕期能喝醋吗，我说没有听说过山西省胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我能吃蒜吗？这个问题问的好，我从来没有思考过这个问题，但是美国人已经做了，并且拿出了数据，大蒜每天吃两瓣约4g即可产生药用价值，预防血栓，起到抗生素的作用，在研究中没有发现志愿者出生缺陷率增加，在动物试验中意外的发现了可以加速体内有害物质汞的代谢。最终结论是因研究数据有限尚不推荐孕妇因上述好处而孕期服用，但孕期不禁用。同样有孕期服用人参的数据，孕期食用人参可以导致胎儿体重增加，毛发加重，胎儿出生后毛发加重的现象会慢慢消失。孕妇会出现体毛加重，症状也会随分娩后逐渐恢复。没有推荐孕期刻意食用。目前医学界没有男方孕前不能吸烟与喝酒的确切定论。有国外的一份资料，我认为作者给出了很客观的评价，在男方酗酒的人群中，胎儿缺陷率是有所增高的。但最终的结论是，因为男方酗酒，他的伴侣往往是在酒吧中认识的，所以往往伴有女方酗酒。因此认为胎儿缺陷还是和女方酗酒有关，虽然数据支持而理论上并不支持男方酗酒会导致胎儿缺陷率增高，因为从理论上无法解释。在这里我说的酗酒不是偶尔喝了两口酒这么简单。我认为防辐射服只有在中国才有消费市场，如果在国外就会涉及商业欺诈被起诉了。而所谓的辐射分为电离辐射与非电离辐射。电离辐射只我们医院常用的X射线，伽马射线，目前只认为电离辐射会引起染色体的衰变，不论是否是孕妇都应当避免无谓的接触。而非电离辐射无处不在，微波炉，电磁炉，手机，冰箱，彩电，电脑、就连我们人体自身产生的红外热辐射都算是非电离辐射，这些没有医学资料认为是致畸的。当然如果你愿意少接触我不反对，但是没有必要太过在意。即使是电离辐射，孕期常规X线检查，如胸片，腹平片，甚至是腹部CT都有确凿的数据，认为辐射剂量很小，不足以达到致畸的剂量。当然这些不论时候有害的射线不论是否真正影响到我们都是尽量避免的，但是并不是在特殊情况下依然避讳进行相关检查。甚至我们的妇产科教材上已经明确指出特定情况下孕期可以使用X线观察胎儿是否存在畸形。有了教材上的依据，医务人员才更感说话。但是如果真的检查一般首选核磁（MRI）检查，因为核磁检查是没有辐射的。随着电脑数控技术的发展，这些检查所附加的辐射量都早已大大的降低了。建议：点击此处参考我的文章 《妊娠期放射线暴露与胎儿致畸风险》如果你还在担心电脑辐射对孩子不好。世界卫生组织有份资料是这样说的，迄今没有证据显示电脑辐射增加了流产率，但是从事电脑工作的孕妇流产率是增加的，主要考虑因为长时间从事电脑工作精神高度集中，导致的腰酸，劳累，流涕等感冒症状增加了流产的风险，因此在国外建议孕妇从事电脑工作者每天工作时间不超过6小时，且经常起来活动变换体位。但行好事莫问前程。这不是单纯的医学问题，而是生活的哲理，是文化。越来越多的人开始担心这个或者那个因素对胎儿以后智力的影响，我想说的是。我也很担心我即将出生的女儿是否健康。但这种担心只是偶尔且转瞬即逝的。可能在一个信仰缺失而科学迅速发展的社会越来越多的人开始关注智力而不是智慧。也许是人心本惰，祈求上天给我们智力比我们自己去挖掘智慧更容易。智力别说孕期了就是生下来也很难评估。与其你无谓的担心孩子以后智力会出现问题倒不如想一想日后如何挖掘培养孩子的智慧。想想那个最强大脑节目中那个算数学比计算机还快的傻子。人类的大脑只有10~20%在得以使用，而你我的大脑未必使用了10%。胎儿出现问题对每个人来说都是一个很可怕的事情，但是没有任何依据下担心孩子出现问题就不是可怕而是可悲。把一些无解的答案抛给医务人员，又恰巧碰到了一些没有文采的医务人员。而在医生的眼里这是麻烦与风险转嫁。最终你就会被推来推去，直到越来越多的人建议你放弃这个孩子，以避免你把这种纠结情绪扩散以及风险的转嫁。 建议：点击此处参考我的文章 《被“神话”的孕前检查》建议：点击此处参考我的文章 《如何解读产前筛查高风险》建议：点击此处参考我的文章 《Down综合征和年龄相关的发病风险》建议：点击此处参考我的文章 《活产婴儿中常见的染色体异常的发生率》建议：点击此处参考我的文章 《产前筛查VS无创静脉血产前检测（附华大医学版检测资质）》建议：点击此处参考我的文章 《为什么要做无创DNA产前筛查》建议：点击此处参考我的文章 《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》
张宁 2018-11-26阅读量5.2万
病请描述：先给大家先讲个段子，你们听说过《进化论》吧，大概06年的时候央视新闻就播了一条进化论被学术观点否定的新闻，但是没说为什么。因为人类的骨骼和古猿的骨骼有两百多处相似点，而古猿现在没有了，就认为人是古猿进化来的。我们从小就这么接受了，认为理所当然。但假如有一天马从这个世界上灭绝了，人们挖出马的骨骼化石，和驴比，它们骨骼相似度要比人和古猿的相似度更多。那能说驴是马进化来的吗？我不知道现在的学生是否还在被这样教育。我在小学，初中，高中，大学，我的老师都是这么一遍遍不耐其烦的教我的。后来走投无路的情况下上了研究生，政治老师讲课的时候对我们说，该让你们知道真相了。这是我研究生期间唯一记得的老师的一句话。她还说你们是有知识没文化的一代。其实这个观点早在80年代就有中国学者提出了，只是当时这个观点有被于马克思的劳动创造人相违背给扼杀了。因为这个观点的确也不能说明人一定不是古猿进化来的。只是达尔文的观点已经被证实的很荒谬了。 河北省人民医院生殖遗传科张宁没错，我这篇文章是讲精液检查和自然流产关系的。 还记得我们小时候的那些考试吗？最后还要排名次。第一名94分，第二名92分。虽然差两分还是输了。看看美国的电影，没有多少分，而是分ABCD。94分与92分都是A，你们都是一样棒的。我们的社会需要的是一个团队，不是一两个精英。有必要这么精准排序吗？有些时候我们看待问题的视角未必需要那么精确，精液检查也是同样，精液标本中几千万个精子是无法给予准确评估的。在3~5毫升的精液标本中只选取了5微升进行检测，因此看待精液检查报告定性的意义远大于定量的意义。原谅我写这些废话。但是不颠覆一下您的世界观有些事情您就不好理解。达尔文的进化论都是可以被颠覆，为什么您对精液的认识不可以被颠覆一下？只是我们从一开始就认定的事情就会很少回去问为什么。而很少人会向牛顿一样问自己苹果为什么会砸他的脑袋。 妻子流产了，丈夫去做检查，查出精液有问题你就说是因为精子造成的自然流产？那你怎么不去查血常规，假如白细胞高我就说因为白细胞高造成的精子损伤从而导致自然流产你能接受吗？查尿常规也可以讲出道理，比如泌尿系感染造成了精子损伤，精子上带有细菌，所以增加了自然流产的几率。但是否有泌尿系感染岂能靠一个尿常规来判定。而体检报告中尿里有白细胞这种情况是往往会被忽略的。现在没有人给妻子反复自然流产的男性查血常规，尿常规，但是却有医生在给患者查前列腺液常规。这是很可笑的。有的夫妇会说我们检查一下精液没事就放心了。但是假如你检查出来有事呢？假如报告有问题，我给你说不用管你未必会不担心，即使你会信你的父母，你的老婆或者还有你会拿着这份报告去找不同的医生去看，给了一些人可乘之机。也许有一个医生跟你说有事正好种了你找到原因的心理需要。于是过度医疗就产生了，过度医疗不是让你花了很多钱才是过度医疗，你浪费精力在这上边已经就是过度医疗了。假如和你说不用管你还要去管，这种过度医疗的根源却在于你自己，而且离你的目标会越来也远。所以说你自己树立正确的认识才是最有必要的。 就好像告诉你“电”危险，不能碰。可是你的好奇心你就想碰一下会怎么样，就非得去碰，但是你知道你碰了以后会后悔吗？会把自己陷进去出不来吗。你只有知道电的致命危害，树立正确的认识才有可能不去碰电门。为什么我如此痛恨给流产妇女的老公查精液，因为假如你做了一个这么无谓的检查，被人带到了沟里，我要说100句话也不见得能把你从沟里带出来，而我说再多也只能得到1块钱的诊费，我写这篇文章的目的就是因为我厌倦了这样的生活，我不想每天再说那么多话。精液检查概念的滥用已经严重影响到我的正常出诊。 妻子流产很容易然人联想到是丈夫精子有问题，这个理论就好像铁球和木球同时从高处落下铁球比木球先着地一样易于理解，铁球和木球的故事整整骗了人类几百年。我们的医学还没有那么的先进。你知道多少年前人们才知道的铁球和木球同时落地的吗？410年前，但即使是当时亲眼看到了，许多学者依然矢口否认。且最后伽利略的余生在监狱里度过了。妻子自然流产的确和“精子携带遗传物质异常”有关系。但是这里有一个脑筋急转弯你一定要明白，精液检查查的不是精子携带遗传物质是否异常。精液检查查不出来精子和自然流产的这种关系。举个例子，我们用精液可以做各种各样的检查，就好像抽血可以查血常规，血型，血脂，血糖，肝肾功能等。比如你想了解自己的肝功能是否正常，医生让你抽血检查，本应该查肝功能，但是你去抽血查了个血常规，医生问你抽血了吗？你说我抽血了，出来结果一看白细胞高，你就认为自己肝功能有问题，因为你已经抽血检测了，出来结果有问题。反正都是通过血液检查的项目。请原谅我给你们举这么幼稚的例子。但事实却是这样的幼稚，如果评估精子和自然流产或者出生缺陷的关系，需要去查精子携带的遗传物质，但是你没有去查精子携带的遗传物质却去查精子的密度，成活率，畸形率这些评估精子授精能力的指标，评估自己的生育能力，这能有意义吗？这是本文中最重要的一个脑筋急转弯，转不过来你就被赵本山卖拐了。再者精液检查查的是精液不是精子。我不知道你们能分清楚“精子”和“精液”的关系吗？精液是精子的整体，精子是个体。受精卵形成只需要一个精子，这个精子携带遗传物质是否正常和最终这个胚胎是否发生自然流产息息相关。但是精液检查是对精子群体的检测，如何能得到精子个体是否会导致自然流产的结论？精液是精浆和精子组成的。就好像水和鱼的关系。精液检查检查的是整个精液标本中有多少个精子，除以被检测精液体积就得到精子的浓度，再检测这些精子中有多少个是活动精子，用活动精子的个数除以被检测精子总数就得出了精液的活动率，来评估男性的生育能力。活的精子越多说明男性能生育的可能性越大。所以精液检查评估的是在这群体中有多少个有受孕能力的精子，以期评估男性的生育能力。即使精液检查被用于男性生育能力的评估也是意义有限的，因为不同的男性性交频率不同所以势必带来不同的结果。而且精液检查是在3~5ml精液标本中只选取了5微升进行检测，抽样误差就是导致精液检测不可靠的一个决定性因素。所以精液检查本身也是一个及其不准确的检查。我问，精液检查评估生育能力都不是绝对的又如何确定和自然流产的关系？精液检查无法给予你们想要的数据：里边有多少个精子能导致自然流产，里边有多少个精子不会导致自然流产。精子携带遗传物质异常的确可以导致自然流产，但是精液检查检查的不是精子携带遗传物质是否正常。即使有一种精液检查可以检查精子携带遗传物质是否正常也是没有临床使用价值的，只能用于科学研究，证实这种可能性而已。现在的确可以针对精子携带的遗传物质进行检测，但问题是如果我们对这个精子进行遗传物质检测，即使检测出这个精子携带的遗传物质是正常的，也不可能用这个精子再让女人怀孕，这个精子被检测后就死了，不可能再用了。而你要怀孕，就要用另外的精子，而我们又不知道另外这个精子携带的遗传物质是否正常。正常男性精子携带染色体异常的几率是3~4%。精子携带异常的遗传物质和卵子结合后可以导致自然流产，但是因为精子携带异常遗传物质导致的自然流产很少重复。因此关于精子导致自然流产理论上成立但是医学上一般不用做特殊考虑。卵子遗传物质异常的携带率高达18~19%。90%左右的胚胎染色体异常都是因为卵子减数分裂时候的错误导致的。因为男性一次射精有千万条精子，虽然这些精子中不乏携带错误遗传物质的精子，但是不可否认这些精子中一半以上都是死精子，绝大多数精子都是没有授精潜能的畸形精子。这些精子从女性阴道最后游到女性的输卵管部位，再竞争性穿过卵子的透明带完成授精，经过层层选拔，大部分携带错误遗传物质的精子都已经被淘汰掉了。而卵子则不同，卵子具有唯一性。人类作为高等生物，妊娠时间决定了脑发育的程度，而与妊娠时间息息相关的就是妊娠胎数，多胎妊娠势必减少妊娠时间。因此女人只排一个卵来控制胎数，这就使卵子失去了竞争性选择的机会，所有胚胎染色体异常最主要的原因来自于女方就成了必然。（以上数据摘自人民卫生出版社 边旭明 编写的《胎儿遗传性疾病》）如果你的精液报告是计算机进行检测的，你可以看看你精液报告上边会注明检测了多少个精子。这些报告检测的是个数。而不是检查的精子个体有没有问题。对精液谈活力本身就是一个错误，精液检查的是整体如果说应该是“活动率”，只有谈精子、谈个体时才能说活力，但是怀孕靠个体肯定是不行的，活力不好的精子也是没有办法与卵子见面的。精子活力低是指精液中活力好的精子个数少，而不是所有精子的活力都低。因此通常所说的精子活力低只有导致不孕的可能没有导致自然流产的可能。男性一次射精有几千万条精子射入女性的阴道里，死精子和活力不好的精子还有畸形精子统统的残留在了女性的阴道里，只有那些活力好形态正常的精子会进入女性体内，这时候只有几百万条精子进入女方体内就可以完成授精。这几百万个精子拼命的向输卵管游过去。因为在不久之后卵子会在哪里出现。最后大概由几百个精子和卵子相遇。最后只有一个精子能打开卵子的心扉和卵子完成授精。我在这里问，什么检查能够查出来最后是哪些精子和卵子相遇的？什么检查能够预测最后是哪条精子和卵子结合的？您知道精液检查是怎么做的吗？精液的问题困扰着许多的患者，这些困扰的理念也在不停的升级，只要我们稍加思考，就会发现这些困扰我们的概念是多么的可笑。最早说妻子流产因为精子成活率低，死精子多，死精子怎么会受精？后来说精子畸形率高？畸形精子怎么会进入女方体内？现在又在说精子DNA碎片率高，把活精子与死精子放在一起检测DNA碎片，活精子和死精子的比例势必影响DNA碎片率，这本身就是一个设计不严谨的实验。不管这些检测水平再低再高都是一个“不准确”，“人为给予”，“无法客观评估”的结果。你检测的精子永远都不是那个参与“已经流产了的胚胎”形成的那个精子。而且我们也无法预测再次怀孕时最终将是哪个精子会和卵子结合。如果有机会你们可以去看看第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》，其中并没有提及精子DNA碎片率检测，因此这顶多是一个科研项目。我不主张用科研指标去给患者看病，因为患者不是“小白鼠”，我甚至反对动物实验。为什么我不主张用科研指标去给患者看病，花销只是一方面，最重要的是这些科研指标的正常值范围靠谱吗？说白了这些正常值范围的框框还不都是人为规定的，谁有资格去轻易制定一个标准呢？我说畸形精子不会进入女方体内。您可能会问为什么？我先问您，什么样的精子是畸形的，什么样的精子是正常形态的？正常形态精子的标准是谁定的？如何去制定这个标准才有意义呢？又为什么要制定这样的标准呢？正常形态精子的标准正是选取于女性体内的精子作为参考标准。只要能进入女方体内的精子不论长什么样都是正常形态的。畸形精子检测的由来最早起源于试管婴儿技术的发展，试管婴儿又称之为“体外授精-胚胎移植”，即在体外先将精子和卵子结合形成受精卵，然后再将受精卵移植到女性体内。而正常情况下精子和卵子的结合是发生在女性输卵管的壶腹部，女性子宫颈的天然屏障已经将畸形精子过滤在身体之外。而在体外授精的过程中，授精部位由女性体内挪到了体外，没有了人体天然的过滤屏障，畸形精子和卵子有了见面的机会。畸形精子为低受精能力精子，在女性体内几十个或几百个正常形态的精子即可与卵子完成授精，而在畸形精子存在的情况下往往要几万个精子才能和一个卵子完成授精。在进行试管婴儿助孕过程中对精子的形态百分比进行评估，以决定每个卵子周围加多少个精子才能完成授精，以及是否需要进行显微授精（即第二代试管婴儿，ICSI）。因此畸形精子检测的最大意义在于进行体外授精（试管婴儿）时决定给予精子和卵子结合的授精方式，是自然授精还是显微受精，以提高试管婴儿的成功率。我简直无语了。不知道这个概念曾几何时被一些“专家”用到了“自然流产、胎停育和胎儿出生缺陷”的患者身上。为什么正常形态精子百分比这么低，≥4%就认为是正常的。因为精液里有一半以上的精子都是死精子，死精子的形态怎么会正常，死精子又怎么会钻进女性体内和卵子完成授精。4%乘以千万条精子，这个数目已经不少了，足以和卵子完成结合。 其实这个检测叫做正常形态精子百分比，可是流传至今，已经变成“畸形精子百分比”口口相传。畸形精子是指精子的形态，而不是精子所携带的遗传物质。检测精子所携带的遗传物质，一般的医疗机构是根本没法开展的，其实也没有必要开展的。即使检测出来有部分精子携带遗传物质异常，可我们又根本无法预测会是遗传物质正常的精子和卵子结合还是携带异常遗传物质的精子和卵子结合。这样去做又能有什么意义呢？如果一个受精卵因为自身染色体异常导致了自然流产，我们又如何分辨到底这种异常是因为在精卵结合时，精子携带了异常的遗传物质还是卵子携带了异常的遗传物质？但是即使进行了分辨又有什么意义。目前我们的医学认为这种胚胎自身异常属于“偶然事件”，自古皆有之，众人皆有类似风险，即使你连续两次发生类似问题从几率上讲也是完全有可能的，且很常见的。我不希望你们因为两次在同一个地方跌倒了就认为问题一定发生在自己的身上。在连续发生两次自然流产的夫妇当中，有30~40%的人是查不出原因的，这些可能都是胚胎自身异常导致的。当时胚胎自身是否异常我们没有检查，但是从理论上讲却是可能性最大的因素，而夫妇往往却在可能性很小的问题上去找原因。甚至很情愿的在精子上去找原因。对于发生自然流产的妇女如果检查流产组织物证实是胚胎自身染色体异常导致的我希望我们到此为止，不要再继续找原因。胚胎染色体异常是因为我们的“遗传物质不稳定性”导致的，没有办法避免，且上文我们也已经提到，为了通过卵子的数目来控制妊娠胎数，卵子的唯一性将不可避免胚胎出问题的几率。目前的医学发展阶段没有一个可靠的办法去避免。借助第三代试管婴儿PGS或者PGD（植入前遗传学诊断），理论上是将受精卵在放入子宫前先进行筛查，把携带染色体异常的胚胎丢弃，只放正常的受精卵到子宫腔内。这也是受精卵形成以后先筛查而不是避免异常的受精卵形成。而且目前第三代试管婴儿受国家严格控制，反复自然流产不是第三代试管婴儿的适应症，且第三代试管婴儿技术费用昂贵，数万至10万元的费用，依然不保证成功。记住一句话，任何检测都是不准确性的。人家中医号脉一样可以看病，靠的是感觉，是用心去想你最主要的问题在哪里，但其实中医号脉只有两种脉可以号出来，一个是喜脉，一个是高血压，剩下的脉相就不一定可靠了。西医查这个查那个这些指标不一定可靠，不一定真实。往往医生和你用眼睛去看这些指标的时候，就不用心去体会你到底有什么问题了。发生反复自然流产的夫妇往往已经没有了自信，甚至是自卑，自我怀疑，自我否定。所以你只有先树立正确的“认知观”。只有你走对了方向，才不会走那么多的弯路。精液检查评估的是男性生育力。除非全是死的，除非一个都没有，否则连能不能怀孕都不能确定，而只是一个生育能力的评估，给我们的答案只能是正常生育力人群和低生育力人群。一个人能让妻子怀孕，却发生了自然流产，此时丈夫去查精液，查出来结果精子有问题，成活率低或畸形率高。我不知道你们怎么看这个问题？要我说，不是患者本身有问题，是精液检查做的太烂了，没事的人都能查出事来。不是被检测的人出了问题而是做检测的人出了问题。我在写这篇科普文章之前看了一些其他医生的文章，把精子的问题和自然流产的关系写的神乎其神。下边红字是我引用的一些医生的观点。我认为这些观点实在是误人至深。有的大夫文章说：“精液常规参数异常，如精子浓度（少精）、精子活动力（弱精）及精子形态（精子畸形率高，）等与妊娠失败无明确关系。但①部分畸形精子，如大头、多尾精子，可能是染色体数目异常的精子，可能造成妊娠失败。”“自然流产的发病原因复杂，涉及因素广，主要将其发病机制归纳为：遗传因素、生殖道异常、内分泌紊乱、感染因素和不明原因等，而作为男性受孕的精子在发生过程中精子细胞核由圆形变为长形，精子核高度浓缩，形成长形精子细胞，并进入附睾后进一步成熟，形成成熟的精子，而精核蛋白是成熟精子的主要蛋白，精子核的形态异常是精子形态畸形的主要类型之一，当②精子畸形率高，提示精核蛋白有转化障碍，可能引起胚胎发育异常，导致自然流产或畸形儿。”如果一个人不懂得历史很可能被这些错误的观点所蒙蔽。如果看了前文我所讲述的畸形精子症的由来，懂得正常精子正常形态的界定标注从何而来，这些“伪科学”会不攻自破。①说“部分大头、多尾精子可能是染色体数目异常的精子，可能造成妊娠失败”。既然承认大头精子和多尾精子是畸形精子了，那它根本不会出现在女性体内，因为精子是否是正常形态的界定标准就是以女性体内的精子作为界定标准。假如大头精子和多尾精子能够出现在女性体内了，那它就不叫畸形精子了。这样的精子是完全没有授精机会的。②说“精子畸形率高，提示精核蛋白有转化障碍，可能引起胚胎发育异常，导致自然流产或畸形儿。”同样是这个道理，这个“假命题”完全没有搞懂“正常形态精子标准”的定义。畸形精子不能进入女方体内，何谈授精后流产？因此这个假命题同样不成立。如果说“精核蛋白有转化障碍”，那应当是另一种检测，而不是精子畸形率检测。如果这个 “精核蛋白有转化障碍”的精子有机会在自然条件下和卵子见面并完成授精，那么这个精子必定形态上是正常形态的。一个医务人员怎么可以如此的不求甚解。还把这些误人至深的观点。为什么我们偏偏要在畸形精子中找自然流产的原因？在那些根本没有机会进入女性体内，没有机会和卵子见面的精子里去找自然流产的原因。这篇文章的最后PDF文档里我扫描了第五版世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中关于“畸形精子症定义”的章节，以及关于畸形精子症检测的“不准确性，难以统一性，不可靠性，局限性”。如果我们发现一个畸形精子钻入女性体内了我们怎么看待这个事情？那这个精子就是受于主观认识限制，我们识别错了，他本来应该算是正常的。那么假如畸形精子和卵子见面以后会怎么样？除了“相亲失败”不增加任何其他风险。畸形精子概念的应用应当局限于试管婴儿助孕过程中对授精方式的选择。在体外受精（试管婴儿）技术中，精子与卵子见面前，首先会对精子进行人为处理与筛选，但以目前的精子优化筛选技术，“多尾，多头，大头，尾部缺失”等伴有活动力下降的畸形精子是可以通过人为精子优化筛选技术去除的。但是还是会有大量活力好的 “畸形精子”，或者更客观的讲是“低受精概率精子”在精液中残留而无法去除。畸形精子是指精子的外形或顶体小（提示低授精能力），而非遗传物质。即使这些所谓的“畸形精子”与卵子赤裸裸的见面与接触之后，依然没有增加自然流产和出生缺陷的风险。迄今，可靠的大样本研究数据证明，试管婴儿技术的出生缺陷率没有较自然界5%的出生缺陷率有所增加，同样也没有证实较15~20%的自然流产率有所增加，也没有较自然界31%着床后胚胎丢失率（包括生化妊娠在内的自然流产）有所增加。即使在第二代试管婴儿技术，适用于严重少精子的患者，或严重畸形精子症的患者（包括完全没有正常形态精子的男性），该技术人为选择一个精子，通过一个很细的玻璃针穿刺过卵子表面的透明带将精子注射进去，从而给精子和卵子一个授精的机会。这种“指腹为婚”的方法较自然受精率是有所提高的。而在选择精子时我们一般选择的是活力好的精子，和形态大致正常的精子。而不一定不是畸形精子。因为肉眼是无法分辨是否是畸形精子的。（我们目前采用的精子形态分类是把精子染色后在100倍油镜下进行观察，而染色后精子就会死了，不能再进行授精用。）但即使这样，第二代试管婴儿技术也没有被报道有明确增加自然流产率和胎儿出生缺陷率的可能。在试管婴儿助孕过程中，即使我们人为加入了很多畸形精子去和卵子见面，但尚未有报道试管婴儿技术自然流产率和出生缺陷率增加的报道。同样一份精液报告单给不同心理的人拿到会有不同的认识。假如一对孕前检查的夫妇拿到丈夫的精液报告单有问题，结果他们过一段时间有了一个健康的宝宝，他们会说这个医院精液检查很烂，说我们不行，结果我们没有做任何处理依然有了健康的宝宝。而不孕和反复流产的夫妇已经陷入了一种病态思维。如果是一对过了很久也没有宝宝的夫妇，拿到丈夫的精液报告单说丈夫精液有问题，他们会认为是因为丈夫精液不好导致的不孕。假如是反复自然流产夫妇拿到精液检查报告单，说丈夫精液有问题，他们同样会认为是丈夫精液不好导致的妻子自然流产。为什么同样的精液不好会有不同的结局？精液不好到底能说明什么？什么也不能说明，只能说明你的生育能力低但却不具备诊断你不育的价值。精液检查只是对男性生育能力的筛查而非诊断，不可靠的评估。否则为什么能在反复流产的夫妇中发现男方精液有问题，而他们却能让妻子怀孕，而不孕的群体却不能？这也给我们提示在不孕的群体中即使发现男方精液有问题依然不能相信这就是导致不孕的原因，反而应该同时在女方身上继续寻找其他导致不孕的原因。约束检查适用于特定的群体视为精准医疗，一切皆是筛查，一切皆是不可靠的，将一个不可靠的检查不加约束的运用于孕前检查和流产的群体有悖于精准医疗的根本——群体精准和逻辑精准。本该我们牵着检验走，却本检验牵着我们走。检验是证实医生经验推理的，中国人接触西医，学来了技术却缺少相应的文化底蕴和沉积。男方精液质量不好，妻子总是怀不上怎么办？增加性交频率，男性的生育能力受性交频率，精液质量两大因素的影响。不要被WHO的那些正常值框架束缚住你的思想。世界卫生组织自己都不知道精子正常形态的正常值范围应该是多少合适，从第三版的30%，到第四版的15%，到第五版的4%。精子密度从第四版的20到第五版的15。前向运动精子百分比过去叫a+b，从第四版的50%到第五版的32%。世界卫生组织到底想干什么？值得深思！（答案见下文红字部分）精准医学的前提首先概念的精准，精子与精液概念的精准，其次是逻辑的精准，再次是群体的精准，将精液检查应用于不孕的群体。而并不是查的越多越精准。关于精液检查和医疗体制背后的社会问题：现在医患矛盾的一个表现是互不信任，我觉得这个倒无所谓，但是患者却信报告单。把你的报告单放在你的面前你就会相信。精液检查报告单一堆数字。但是精液检查本身就应该是一个定性半定量的检测。就是这些数字迷惑了医生和患者。因为绝大多数医生都没有亲自查过精液，不知道做一遍一个结果。可是偏偏用数字去表示。经常有患者较真到精子活动率45%和50%的关系。非说这是吃了药好的。有意思吗？你精液检查不论现在怎么做，都是检查其中很少的一部分，而不是全部，因为随机抽样误差的问题，不可避免的造成了其检测的不准确性。世界卫生组织推崇的精液检查较精确的检查方法是人工计数检测，可是大部分医院都在用计算机检测，这些计算机厂家配置，配套计数板各不相同，却统统的套用WHO手工检查的正常参考值范围，肯定是不对的。医院在使用的检测方法是最简单，毛利率最高的检测方法，而不是最精确的检测方法。因为检查方法的不统一却统统套用一个正常值数值，带来了诊疗的混乱，世界卫生组织不可能约束各个医院的检验系统，降低正常值标准才可能让更多的医生和患者认为自己没有问题。把注意力专项其它问题。有一个很有意思的地方不知道大家注意到没有，精液检查不涉及医疗风险，不涉及医疗事故。有的只有利润。如果要我整顿精液检查的乱象，我要取缔诊所，基层医院，职工医院的精液检查。开展精液检查的医院必须有国家审批的生殖中心，没有生殖科大夫你开展什么检测。而且提高精液检测的费用。一份精液检测报告做两遍，两份报告都给患者，然后后边再附有指控对照表，这两份精液报告和附页中的指控对照表能够相符。给两份报告的目的就是让患者知道精液检查的不准确性，检查的目的是定性不是定量。因为有时通过一次两次精液报告根本没有办法证明你的实际精液质量水平，只有检查次数越多才能得出一个接近你真实水平的精液报告。这篇文章你能看到算你我的缘分。但是你来我的门诊我不会和你说这些。为什么医患关系这么复杂？我的病人不多，一上午平均20个左右。我看一个病人医院给我提1块钱，因为医务人员的价值得不到体现所以心里就有怨。你知道你在我们医院查个精液58元，我能从里边挣多少钱？大概约合5毛钱，也可能不到5毛钱。也就是说其实你来我这里做不做精液检查我根本就无所谓。我写这些不是在和你哭穷，我是想告诉你医生心里是怎么想的，因为烦，怨，最后就是懒。我大多时候还是懒的，怎么懒？我曾尝试过去改变这些病人的想法。但是这基本很难。我头上两个旋，好钻牛角尖，有一天下午来了两对因为妻子自然流产丈夫来查精液的夫妇，我试图让他们放弃进行精液检测，一对夫妇说了快1个小时。后边的人早就不耐烦了。也好在那天人少。而且即使我说完有的人出门马上换一个专家号去开精液检查单了。而我的诊费只有1块钱，有时候我觉得假如我给患者耐心解释我都是在作贱自己。所以歪理邪说传播的要比正确的理论更快。给我感触最深的是汤姆·克鲁斯的新作《明日边缘》，虽然你知道了真相，说出来却未必有人肯相信。你不可能在战场上拯救每一个士兵，即使救了这个士兵一次，最后这个士兵也难逃死亡的结局，而且在救这个士兵的时候有可能把你自己也害死。如果要想改变战争格局，靠拯救士兵是不可能做到的，而且这些士兵也不认为需要你的拯救，只有针对问题的根源进行打击，才可能改变最后的结局。知道病人最喜欢说什么吗？为什么？而医生最不愿意做的就是告诉患者为什么。我给你开个精液化验不是为了那5毛钱，我是为了不让你说为什么？你知道你问个为什么我得多花多少时间多说多少话。我不推荐你查你要想查我就给你开单子也许这是能最偷懒最少说话，最节省时间的一个最行之有效的办法。按你的思路给你看病而不是按妇产科教材的思路给你看病。不是有句话这么说的吗？把我的想法装进你的脑袋就像把你口袋里的钱装进我的口袋一样难吗？我是个懒医生，反正我是这么想的，别的医生怎么想的我不知道。如果你查出精液有问题，即使我知道这个和自然流产没有关系我也懒得和你解释。一句话就可以把你堵回去，吃药吧。如果你不吃药我也没有别的办法预防自然流产的发生，这合情合理吧。醒醒吧。好好想想吧。男科医生你注册的泌尿外科，复发性流产或者说自然流产是属于妇产科范畴的疾病。女人才是怀孕的载体。人家流产好几次已经是很痛苦的事情了。男科医生去看看阳痿早泄的算了。复发性流产的诊治已经够乱的了，咱别趟这个浑水了。如果妻子反复自然流产，男方需要检查什么？男方只抽血检查染色体就可以了，因为男方染色体如果异常，一般指染色体异位的情况，精子携带异常遗传物质的几率增加，但是精液检查不是检查精子所携带遗传物质是否正常的检查，而且是针对群体不是个体的检查，而最后授精的却是一个个体，而我们也无法预测将是那个个体去完成授精。写完这篇文章，我无意中的错误点击，浏览器自动启动了搜狗搜索引擎。无意中打开了“原北医三院生殖中心”，我心目中的男科鼻祖，白泉教授写的一篇文章《精子畸形率与流产,胚胎停育和胎儿发育异常是否有关呢？》，你们可以用同样的办法搜索一下。我的话你们可以不信，白泉教授的话你们应该信吧。很遗憾，白泉教授已经不能在北医三院继续工作了。快看，泌尿外科的大夫在给人治疗自然流产了。。。
张宁 2018-11-26阅读量1.7万
病请描述： 魔镜魔镜告诉我，谁是这个世界上最美丽的女人。其实王后想让魔镜说，自己是这个世界上最美丽的女人。后来，女人们没有找到魔镜，却有找到了性激素检测。河北省人民医院生殖遗传科张宁 很多女性朋友，怀孕前，流产后，或者怀不上孩子的时候都会在月经期第2~4天去医院进行性激素检查，评估卵巢功能。当月经期进行性激素检测，FSH＞10IU/L，或者FSH/LH＞3.5提示卵巢功能不好。许多医生和女性患者都深深的陷入了这个概念当中。甚至有些人同时在关注此时雌激素的水平也是类似的道理。我们什么时候才应当对一个女性的卵巢功能进行评估？一个女人需要反复的评估卵巢功能吗？每个月经周期女性的激素水平都会不同，或者说卵巢功能都会不一样，就像你每天睡醒以后精神状态不同一样。不仅女性每个月经周期性激素水平会不同，即使在同一个月经周期中不同的时间进行性激素检测得到的结果也会不同。再加上检测的误差，你的激素结果就变得更不可靠了。因此卵巢功能的评估也变得不可靠了。在我的许多文章中，我都在突出一个中心思想，检验的不可靠性与我们的过渡关注，而我们因该用一种相对的眼光去审视检验结果而不是一种绝对的态度。只有这些指标越处于一个极度的水平才能更好的去预测一个机体的状态。假如仅仅是轻度超越正常值范围，临床意义往往是有限的。生殖内分泌学的发展依托于试管婴儿技术的发展，试管婴儿技术的发展为生殖内分泌专业积累了大量的临床实验室数据。在进行试管婴儿助孕过程中，成本最高的一个步骤是取卵，一次取得女性的卵子越多，意味着将获得更多的受精卵，也意味着夫妇最终得到宝宝的概率将越高。因此在试管婴儿过程中需要对女性进行超促排卵以期获得更多的卵子。超促排卵过程中需要价格昂贵的高纯度促排卵药物，药物不是万能的，即使再昂贵的药物，也不能保证促排卵的效果一定恰如人意。此时女性自身卵巢功能的情况同样不容回事。因此在超促排卵前要对女性的卵巢功能进行一个相对可靠的评估，性激素检测结合超声检查。如果此时检验结果提示女性卵巢功能不好，可能提示促排卵效果不好，可以等几个月后再次复查，选择一个恰当的时机进行“超促排卵”以期达到更好的促排卵效果。 然而时过境迁，激素检查从有“针对性使用”变成了“普遍性使用”和“反复使用”。没有必要在所有女人怀孕之前或者在受挫折之后进行一个激素检测评估卵巢功能，甚至出生缺陷的妇女也在评估卵巢功能。而激素检查应当只对有排卵障碍的妇女或者超促排卵的妇女进行检测意义才比较明确，对于排卵障碍的妇女进行激素检测意义在于明确是哪种原因导致的排卵障碍，问题出在卵巢还是垂体，而不是定量的看卵巢功能的具体程度。 卵巢功能不好其实是应该量化的，但是量化分为三个状态就足够了，一种就是卵巢功能已经衰竭，一种就是卵巢功能开始走下坡路，另一种状态介于两者之间，没有必要也不可能做到再去量化了。只是通过激素检查很难进行量化，需要结合超声的情况，我们要用两条腿走路，超声对女性卵巢小卵泡数进行计数，这个检测要比激素检测更可靠。但是通常妇科超声不会对卵巢小卵泡数进行计数，而生殖科超声常规对小卵泡数进行计数。这就是专业生殖科超声和妇科超声的区别。 我们应当如何去对待对卵巢功能的评估？激素对卵巢功能的评估只是相对的评估而不是绝对的评估。是无法做到精确的。所以大家要了解的是卵巢功能的大致状态可以，而不是尽可能精确的去看待这个激素结果。所以多次反复复查激素水平去评估卵巢功能我认为是完全没有意义的。面对忽高忽低的激素水平带来的是情绪的大喜大悲，浪费了很多精力与财富。 当然关注类似问题的妇女往往面临的各种各样的困扰，例如不孕，自然流产，打算怀孕，出生缺陷，月经量少等等。 卵巢功能不好是没有好的治疗方法的，因为我们还做不到“逆生长”，卵巢功能走向衰竭是一个总体趋势，但是卵巢功能在走下坡路的时候却可以是时好时坏的。 卵巢功能不好并不等同于卵巢功能衰竭，也不能预测什么时候会发生卵巢功能衰竭，而这个卵巢功能从不好到卵巢功能完全衰竭往往还有很长的一段时间，完全没有必要过渡担心。当FSH水平在10~20IU/L，或者只是FSH与LH比值出现增高时，我们要做的是抓紧时间而不是想办法用药物逆转时间或者过渡的担心。一个女人的绝经年龄应当和母亲的绝经年龄是接近的。当女性进行激素检查之后被告知卵巢功能不好，很多患者已经忘了自己来医院就诊的初衷。有的人是因为自然流产后为了再怀孕，就查了激素，被告知卵巢功能不好，就开始担心卵巢功能不好，就开始治疗卵巢功能不好。这时在许多患者的思维模式里边就形成了治好卵巢功能不好就能解决生育问题的暗示，就可以不自然流产。卵巢功能下降仅仅是代表生育能力的减退，而你想怀孕最重要的是去怀孕而不是要让卵巢功能变好。卵巢功能不好导致不孕主要是因为排卵出了问题和排卵后的黄体功能不足（排卵后雌孕激素产生不足）。而卵巢功能不好导致流产的原因也是和黄体功能不足有关系的。所以卵巢功能不好影响到排卵了那你就去促排卵，影响到黄体功能了就排卵后补充雌孕激素。促排卵和补充雌孕激素我们都有可靠的药物，逆转卵巢功能却没有可靠的药物，但却是人们向往的。我们应该用最有效的治疗方式直接针对自己的目的去用药。而不是停留在反复进行激素检查评估自己的卵巢功能。这就陷入治症而不是治病的错误方向。 曾经有一个40多岁的女性，把激素报告放到我的面前对我说：“大夫，我卵巢早衰了，怎么办”。我说：“大姐，女性的卵巢28岁以后就开始走下坡路，32岁以后下降的速度会加快，35岁以后的下降速度会越来越快，按您的年龄也不能说是卵巢早衰了吧。完全是属于生理性衰退。您现在的情况只是卵巢衰退还没有到衰竭。如果您现在没有孩子，十分想要一个孩子，那么我可以帮您试试。假如您现在已经有孩子了，只是想要二胎，我跟您说，您这种情况恐怕治疗效果不好，花费高，效果相对不可靠。您考虑一下还要不要尝试要二胎。”看病不就是找个明白人说句明白话吗？看病不是能治的不能治的都要治。秦始皇都没有做到的事情您能做到吗？ 经常有女性拿着自己的激素检测报告单问我，你说我的卵巢功能怎么样。而且这些性激素报告往往是几个月之内连续检测的。在我看来就好像患者在不停的问我，大夫你说我美不美。我可以安慰你两次，但是我不能每次都说瞎话吧。你想要的是孩子，我管你美不美干什么？我不用管你美不美我给你解决排卵和黄体功能不足的问题就可以了。 我对很多医生也很不解，要医生干什么用的，人家排卵出了问题你不直接解决排卵的问题你总评估人家卵巢功能干什么？你医生能做的不就是人家卵巢功能不好的时候给人家促排卵帮一把吗？你干什么老想着给人逆转卵巢功能？对症处理要比针对病因治疗更可靠，但是许多人却在盲目针对所谓的病因进行治疗。 卵巢功能下降导致自然流产风险增加有两种可能，一个是卵子携带遗传物质异常的风险增加，这个我们没有办法改变。另一个可能就是黄体功能不足，表现为排卵后难以分泌充足的雌孕激素，而此时改变这一点我们却是很容易就可以做到的，排卵后3天就可以人为给予补佳乐口服和阴道给予安琪坦补充。在孕激素补充时绝不是黄体酮胶囊与胶丸。而当黄体功能不足到一定程度之后就会表现为不孕而不是自然流产。 至于月经量少的患者就更没有必要为此而纠结，太多人关注自己月经量的变化，而其实假如您想要孩子也不用太关注自己的月经量。月经量少只是一个症状而不是一个病。直接问自己想要什么？想要孩子还是想要月经量多，两个只能选一个。如果只是为了增加月经量没有必要去用雌孕激素补充，也不会有太明显的效果。有些人为了让自己月经量多去吃中药，我觉得完全没有必要，首先月经量少不能代表是卵巢功能不好，而即使卵巢功能不好吃中药也不能逆转，如果只是希望月经量多在月经期吃一些阿司匹林就可以办到何必去花那么多钱去吃中药呢？ 对于那些没有生育要求的女性，虽然改善卵巢功能是不可能的，但延缓卵巢功能下降却是可行的，女性的卵巢就像一个存钱罐，花一个少一个。延缓女性卵巢功能衰退的办法很简单，就是“节省”，用药物抑制排卵。现在有很成熟的第三代口服避孕药可以抑制女性排卵，从而延缓卵巢功能的衰退。如妈富隆，达英35，优思明。此类药物禁用于60岁以上的妇女。对于已经绝经的妇女，我们虽然不能让您的卵巢重生，但是可以模拟您的卵巢在您体内释放激素。我们都知道更年期症状和雌激素衰退有关系，此时人为给予雌孕激素不就可以了吗？这么多年来绝经后雌孕激素的补充治疗磕磕绊绊的发展缓慢就是因为给多大剂量以及雌孕激素比例的问题，现在这方面的经验还算成熟了，这方面目前比较尖端的药物有芬吗通。对于20~30岁卵巢功能就衰竭的女性，不论什么时候采血FSH水平＞40IU/L就可以诊断卵巢功能衰竭了。其中很多和遗传有关系，此外还有腮腺炎病毒感染有关。这些是没有好的办法让你们有孩子了，也是只能人为给予一些雌孕激素补充作为对症治疗。能解决的也是来月经，预防骨质疏松。所以用上药就来不用药就不来了。但是用药让你来月经不是目的，而是副作用，真正的目的是补充雌激素以减少雌激素减退带来的不良影响，例如骨质疏松，韧带皮肤水分丢失等，但是补充雌激素后又会对子宫内膜产生不良影响，所以要后期给予孕激素以拮抗雌激素对子宫内膜的不良影响，而此时孕激素保护了子宫内膜，但是副作用就是要每个月来一次月经。卵巢功能不好的治疗重心在于减少卵巢功能不好带来的影响，而不是改变卵巢功能不好。 画龙画虎难画骨，知人知面不知心。知识不是简单的死记硬背，也不是熟背《孙子兵法》就能成为孙武。生殖内分泌专业有着自己的专业领域，不是妇科医生通过简单的理论学习就可以轻易的接触到的。有的时候我们不应当只知道这些简单的教条知识，同样应该知道这些经验是怎么来的，或者这些知识仅适用于什么情况。知识不等于智慧，善用知识才是智慧。
张宁 2018-11-26阅读量2.1万
病请描述： 有许多医生和患者在关注对有生育要求的夫妇进行支原体或衣原体检测。支原体和衣原体是什么？就是一种微生物而已。生物界有六种微生物，分别是细菌，病毒，立克次体，螺旋体，衣原体，支原体。当打算生育的夫妇被告知有支原体或者衣原体存在会让人觉得很不舒服，似乎身上有了不干净的东西。河北省人民医院生殖遗传科张宁 为了让大家对支原体和衣原体认识的更透彻，我在这里先讲一个肺炎球菌和肺炎的故事。许多电影作品中都有类似的情节，男主角因为失恋酗酒，或者淋雨后出现了肺炎。肺炎球菌存在于正常人体的口腔及咽喉部，是一种正常菌群，人体的免疫力和肺炎球菌处于相互制约的平衡状态。当人体出现抵抗力下降的时候，例如劳累，醉酒，淋雨，受寒后，呼吸道的防御功能减弱，细菌侵入肺泡而发病。也就是说许多人的身上都有肺炎球菌，但只是肺炎球菌“存在”，而不是“感染”。 关于支原体的问题，其实当中有四个脑筋急转弯。简直是现实版的赵本山卖拐。第一个脑筋急转弯，要正确认识支原体的问题，我们必须要知道存在和感染是两个完全不同的概念，存在很常见，感染很少见。存在不代表是感染。就像你的口腔当中存在着很多的细菌一样，你能说你的口腔被感染了吗？而你一生之中被口腔细菌感染的时候却是很少的。而我们常常忽略了这种感染的可能性。只有当真发生了细菌感染才去用抗生素治疗。当一个人发现自己身上有支原体的时候，也只是说明有“支原体存在”，而不是“支原体感染”。感染就意味着发热与不适，甚至是血象出现变化，局部红肿热痛等炎症反应，假如没有临床症状，我们就只能说是存在而不是感染。支原体局部感染的确会对人体造成伤害，但是就好比我们不能因为担心细菌感染就消灭细菌的存在，而且我们也无法做到。支原体只是一个条件致病菌，支原体的存在和不孕，自然流产，出生缺陷都是没有明确关系的。不能因为你不孕了，你发现了支原体存在，就认为是支原体导致的。不能因为你自然流产了，发现了支原体就认为是支原体导致的。我们看待疾病与疾病带来的影响，要认识到疾病带来的影响取决于疾病的程度。而许多人的思维被疾病的概念所困扰。我不否认支原体感染可以对妊娠产生影响，严重的支原体感染可以造成男性泌尿系感染，女性输卵管损伤。但是不意味着支原体存在就会造成类似的影响。至少绝大多数支原体存在是不需要处理的。我们的妇产科教科书的确在写支原体感染的治疗，但是没有建议治疗支原体存在。我之所以反对支原体的检查和治疗，因为这很容易让患者陷入“过度医疗”的境地。支原体作为一种微生物存在，我们人类对类似的微生物检测，技术上还不够成熟。你相信当今世界的科技水平没有问题，但是你应该知道当今世界的科技水平不代表你就诊医院所具有的科技水平。而且我经常和大家说的一句话是，医院属于盈利性机构，医院在以利润最大化的模式运行，而不是疗效最佳的运行模式。我河北省人民医院，政府的三甲级医院，直属与河北省卫生厅，依然在使用落后的镜检法在进行支原体检测，即使我们医院有进行支原体培养的条件。因为镜检法的利润是最高的，成本是最低的。但其实我们医院没有把支原体培养搞起来也是有原因的，不单是利润和技术条件的问题，而是因为意义有限，我们根本就不重视的问题。支原体检测的常见方法有培养，镜检，胶体金，PCR。其中只有培养法被认为是金标准。支原体检测方法不可靠性带来的结果是假阳性率高，意味着一个人在没有支原体存在的情况下也可能被检出有支原体。培养法虽然是支原体检查的金标准，理论上假阳性率较其它方法低，但是在培养过程中有被环境或其它标本污染的可能性，同样会有假阳性的可能。所以很多患者就会因为不同医院不同报告的不同结果所迷惑。这是第二个脑筋急转弯。 第三个脑筋急转弯，即使真的出现感染，感染后局部抵抗力降低，此时的感染未必是单一支原体造成的，往往合并细菌感染，因此用药上往往使用广谱抗生素，而此时未必在乎是不是只是支原体造成的感染了。 第四个脑筋急转弯，支原体理论上可以通过性传播，但是这并不是我们通常所指的性病。而且这种传播也只是存在，而不是病。所以更不能说是性病了。 支原体检查我认为是一种检查方法不可靠，治疗意义不大的一个项目。我认为许多医院和医生大肆开展支原体检查其实是一种无能的表现，因为他们不知道怎么治病，不知道怎么治疗不育，不知道怎么预防自然流产。所以他们就从给人治病变成了给人治症。治疗支原体有什么难的，在刚入行的时候，因为对支原体的认识不深入，我也曾经给人治疗过支原体，这没什么不好意思说的。不过那个时候我们用很便宜的强力霉素，这种药大概几块钱100片那种，医院不进都是让患者自己出去买，夫妇同服，每天两次，每次100mg，连续使用14天，停药3天以上复查。用药期间避孕，禁止性交。妇产科教材推荐，孕妇支原体感染首选阿奇霉素1g顿服。
张宁 2018-11-26阅读量1.2万
病请描述：【安全性】单由左炔诺孕酮制成的紧急避孕片非常安全，不会造成流产，也不会危及未来的生育力。副作用并不常见且一般情况下症状较轻。【医学合格标准和禁忌症】紧急避孕片可预防妊娠。不应将其用于已经确认怀孕的妇女。但是，当妇女怀孕后不经意间服用了该药片，现有的证据提示，该药片对母亲及其胎儿不会造成伤害。紧急避孕片仅仅在紧急情况下使用，不适合将其作为持续性避孕方法有规律使用，这是因为与非紧急避孕方法相比，它的避孕失败可能性更高。此外，虽然其重复使用并没有已知的健康危险，但频繁使用紧急避孕方法可能会带来副作用，比如月经失调。我想上面这几句话比我写再多都好用。如果当年早点找到这几句话下面我就不用写这么多了。用了紧急避孕药避孕失败担心孩子出现问题就把孩子做掉，是我们民族的悲哀。因为假如你是一个英国公民，出现类似问题可以参考英国国家制剂信息服务（NTIS）的建议。NITS提供全英国妊娠期使用药物和化学物质毒性的信息和建议。而你现在只能咨询经验有限的妇产科医生，而医生不一定是全才或者才学过人的人。因为医疗服务的落后才会导致社会上医疗常识的缺失，谣言四起。紧急避孕药通常指“左炔诺孕酮”，主要成份是强效的孕激素，作用机制转化内膜不利于胚胎着床和影响宫颈粘液的粘稠度，不利于精子通过。对胚胎，精子，卵子是没有杀伤与致畸作用的。目前左炔诺孕酮不建议作为常规避孕手段，主要适用于女性在非意愿情况下发生了性关系，对女性月经周期有一定影响。 任何药物对胚胎产生影响都需要达到一定的剂量，并不是用药就会产生影响，一般常规剂量用药都是安全的。其次致畸可能性与用药的时机在胚胎发育的具体阶段有关。紧急避孕药在排卵期、或受精卵形成前、或形成早期用药，此时受精卵要么还没有形成，要么胚胎细胞数量较少。在受精卵形成早期药物对胚胎的影响，目前认可的理论是：此时受精卵细胞数量较少，如果胚胎受到严重影响一般就会发生受精卵死亡，表现为停育→自然流产，记住是当时就自然流产而不是看到胎芽和胎心之后的自然流产。如果存活下来多认为没有受到影响，微小影响被认为是可以修复的，不予考虑。所以从这点出发也认为紧急避孕药从理论上讲不会对胚胎产生影响。 虽然目前没有任何一种方法可以完全排除药物对胎儿造成的影响，除非是导致胎儿结构发生异常。但是从理论和现用资料来说没有发现紧急避孕药致畸的可能性。有人误以为羊水穿刺可以除外药物对胎儿的影响，其实不然，羊水穿刺主要检查的是遗传病。最早的排除畸形的检查在孕12~14周之间进行超声检测胎儿颈后透明带的厚度。 18~24周再次复查超声，观察胎儿大的结构异常。 24~28周再次复查超声。再次通过超声排查胎儿结构方面的异常。 32周再次复查超声，观察羊水情况，及胎儿发育大小。 虽然有一些雌孕激素致畸的理论，但是目前参考人民卫生出版社《妊娠期及哺乳期用药》，雌孕激素没有发现与心血管等畸形或某些大的畸形有关系。目前学术界对雌孕激素致畸风险的关注主要局限在对生殖器的影响。孕期雌激素的使用可能对男孩的阴茎发育产生影响，孕激素（不包括黄体酮）的使用对女孩的阴蒂发育产生影响。但是这种影响主要是在孕6周以后用药，而非像紧急避孕药这样在排卵期用药。而排卵期用药到生殖器开始发育的孕六周，中间间隔了一个月的时间，药物早已经代谢干净。所以从理论上也否定了对生殖器的影响。换句话说，如果要让紧急避孕药对胎儿生殖器产生影响，那你需要在停经6周开始用药，才会有这种可能性。曾有患者告诉我，她咨询过药厂的热线，药厂同样也提供咨询，认为目前没有致畸风险。口服避孕药在美国食品药品管理局的等级系统中属于X类，孕期禁用，但是并没有证据证实孕早期不经意的口服避孕药暴露存在更大的胎儿致畸风险。该FDA等级分级系统至今未能反映出口服避孕药的典型致畸风险。中国普遍接受的是FDA等级分级系统中关于药物的分类。其实该分级系统存在很多的缺陷。该分级系统只是根据药物的致畸性进行分类。但是没有药物致畸风险大小的分类。Wayne州立大学的致畸等级系统把药物致畸的可能性分为五大类：极小、很小、小、中等、强。口服避孕药在此系统中的风险等级属于“极小”致畸风险等级。所以我建议您不能因为一个极小致畸风险的药物而轻易放弃一个生命。 在FDA分类中，目前把“紧急避孕药”作为一个典型的例子来说明美国食品药品监督总局（FDA）分类的不足。我相信避孕药如果运用于孕期动物实验或许可以增加致畸风险，但是我们在使用避孕药是在排卵期前后使用。是完全不同的两种使用方法，因此在避孕失败中我认为不足以致畸。口服避孕药之所以引起人们的重视，将其分类为X类药物。我个人认为或许源于一些历史事件。在上世纪人类最初可以合成孕激素时，发现人工合成的孕激素在等剂量的情况下是天然孕激素（即黄体酮）效价的几十倍。这就不难理解人们在涉及使用孕激素进行治疗的时候自然而然的会选择人工合成的孕激素，因为它在使用相同小剂量的情况下效价更强。最重要的是以当时的生产工艺上产不出口服的天然黄体酮制剂，黄体酮的口服制剂是近几年科技发展后的产物，而人工合成的孕激素可以通过口服利用。肌注毕竟不方便，人类以为战胜了自然。于是当时人们开始把合成孕激素开始尝试用于孕期保胎。可是当时对合成孕激素的了解还不够全面。人工合成的孕激素和天然的黄体酮不同，人工合成的孕激素具有雄激素的活性，而人体产生的孕酮是马铃薯中提取的黄体酮属于天然的孕激素。天然的孕激素不含有雄激素活性。人们将合成的孕激素用于孕期保胎，而这种雄激素活性可以导致增加胎儿生殖器发育异常的风险，如导致女婴阴蒂肥大。当时随着试管婴儿技术的发展，人们曾把这种人工合成的孕激素用于进行试管婴儿助孕的患者移植后的黄体支持，造成了试管婴儿技术的失败。而口服避孕药中的孕激素就是人工合成的孕激素，也许正是这些血的教训，让我们对“合成孕激素”望而生畏，谈药色变，将口服避孕药归结为X类，孕期绝对禁用的药物。但本身把合成孕激素用于保胎和用于避孕是两种完全不同的使用方式，从使用剂量，持续时间，和使用时的受精卵分化阶段都不同，所以产生的风险也是不同的。这就是FDA分类的局限性与不可靠。 药物致畸学原理是指胚胎形成后与周围体液中本不应该存在的药物相接触，从而对胚胎发育造成影响，导致发育异常可能。体液中药物的成分相对血液中可以说是微乎其微的，而胚胎与体液相接触往往要到排卵后7~10天，此时才会着床。因此在此之前用药理论上致畸风险并不成立。口服避孕药是在还未发现怀孕的孕早期使用，使用剂量和使用时期都不同于当年的“合成孕激素保胎”。尤其在受精卵着床前后，并不涉及器官。而非将口服避孕药成份孕期保胎使用至孕12周。因此我认为它的致畸风险并不会表现出来，在患者避孕失败的情况下，避孕药给胎儿带来的致畸风险并不大。从规避胎儿风险的原则出发，孕期绝对应该禁止使用合成孕激素，我完全同意，也许这也是口服避孕药归为孕期禁用药物的初衷。但是这并不代表口服避孕药失败后妊娠会导致胎儿出生缺陷。一般药物导致胎儿致畸的风险都远小于自然界3~5%的自然出生缺陷率。如果因为孕早期使用了一个致畸效应并不明确的药物，如“口服避孕药失败后妊娠”就把胎儿做掉，这就违背了保护胎儿及孕妇、规避风险的原则，违背了“孕期避免药物滥用原则”制定的初衷。毕竟许多人做完一次人流后带来很多后续的麻烦与问题。也许我们在真正为人父母之前要学会多承担自己的责任。 我不求此文可以保护所有服用紧急避孕药后妊娠的妇女与胎儿。即使可以挽救一个胎儿的生命我也会觉得深感欣慰。送给所有为此困扰的孕妈妈一句话：“但行好事，莫问前程”。关于紧急避孕药的问题，有一次我还真被一对夫妇给问住了，我承认我辩论输了。但是有必要和我辩论吗？你们好好想想。不过现在好了，我也不和病人辩论了，我直接让患者去世界卫生组织的网站上去查找关于紧急避孕药的公示，爱信不信。作为一个非专业人士，我希望你们更多的时候是选择信任与接受，而不是受到各种流言的影响去臆测。因为医生不一定能够完美的破解各种流言。中国的医疗环境不好，我觉得让一个患者信任医生是件很简单的事情，可是现在的问题是我身为医生却不愿信任患者。你们可以试想一下如果哪对夫妇会偏激的要求大夫保证孩子是健康的会得到什么样的答案？不能拿你是非专业人士没有医疗常识作为借口，面对类似问题是一定要理性。
张宁 2018-11-26阅读量1.2万
病请描述：这篇文章我想说的是，目前针对“自然流产”病史的妇女我们医疗界检查的项目太多了。乱花渐欲迷人眼，浅草才能没马蹄。这些检查带给我们这些被自然流产伤害过的妇女“不是解惑”，更多的可能是“迷惑”。因为所谓医学检测没有一个检查是绝对精确的，大多数情况下是相当不准确的。我们做的检查越多，摆在你面前的报告越多，只是你看到的越多，而这些你所看到的不一定是真正有意义的东西。如果再因为这些检测的不准确性，不规范性，以及误差从而让你误以为是这方面的问题。河北省人民医院生殖遗传科张宁对于反复自然流产的夫妇，我想劝你们少做点检查怎么这么难？天天有许多人逼着我给他们开精液检查的报告单。说不清，道不明的钻牛角尖。我真的不知道病该怎么看了。我把第八版妇产科教材中关于自然流产的章节用扫描仪扫描了，做成PDF上传到文章中，你在看的时候可能PDF打开比较慢，请耐心等待一下。你可以点击PDF对话框里边调节大小旁边的那个方框，改成全屏模式观看，阅读效果会比较好。请大家留意一下我用红笔标注的部分。 在这里我想告诉大家的是：在医学的诊断中没有“胎停育”，胎停育是超声的描述而不是医生应该给予的诊断。胎停育其实没有什么特殊，就是自然流产，是自然流产中的一种，我们专业的诊断应该是“稽留流产”，就是流产了胚胎还有自然排出来的时候，而这时你做超声发现了。发生了一次自然流产称之为“偶发性流产”，发生了两次及以上自然流产称之为“复发性流产”。过去发生3次及以上自然流产称之为“习惯性流产”。目前复发性流产的诊断用语已经代替习惯性流产。但不论是复发性流产还是习惯性流产都有可能只是一个偶然受精卵形成错误造成的。不一定母亲或者父亲本身有问题，只是流产次数越多这种由偶然受精卵形成错误导致的自然流产的可能性越小。所以一般建议流产2次及以上再进行系统检查。但是我认为假如是自然流产一次的话，最好能把最主要的甲功四项和泌乳素检查一下。尤其是甲状腺功能和自然流产的关系是比较明确的。但是我同样不建议检查太多。自然流产最常见的原因是胚胎自身异常，发生一次自然流产有60%的原因可能是因为胚胎自身发育异常导致的，在其它一些文献中这个比例甚至报道的更高。而这个原因往往是我们没有去检测的项目，因为这个检测对技术要求难度高，且检测费用不菲，往往要上千元，以目前的国情很难普及。而且也不能预防再次不会发生类似问题。只是作为一个病因学诊断，只能证实这次流产是一次偶然或者说意外事件。所以很多患者不愿意去检测这个。我认为这是一个非常有意义的检测，但是很多人给我的感觉就像去菜市场买菜，这个价格有点贵了我还是做便宜的吧。的确不是一定要做这么贵的检测，问题是我不推荐你做那么多便宜的检测。因为许多虽然便宜却不靠谱的检查会对你产生误导。在从我看到过的第五版到第八版妇产科教材中（以第八版妇产科教材为证）。关于自然流产的章节中，五个版本均对“抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体，抗HCG抗体，抗胚胎抗体，抗滋养细胞抗体，抗透明带抗体”只字未提。可是有多少人做过这个检查。有多少人因为害怕这些抗体阳性一遍遍的用药。这些抗体是医学发展过程中产生的糟粕，早就已经淘汰了。只是目前医院开展项目容易淘汰项目难。但是我希望更少的人去做“冤大头”。去读读历史也许对你对这些检测能有更深入的了解。建议：点击此处参考我的文章 《生殖抗体检测》在第八版妇产科教材中提到了精子和自然流产的关系，我在这里解释一下。文中只是提示精子携带染色体异常和自然流产有关系，但是这并不代表你去查精液就有意义。精液是由精子构成的，最后卵子和精子是1对1的完成授精。你去查精液是查的这些精子整体的情况，比如死精子和活精子的比例，来评估男性生育力状况的。而不是查你授精的那个精子个体的情况。书中没有推荐你查精液。只是从科研的角度讲有可能是因为精子携带了异常的遗传物质导致受精卵胚胎出现问题，从而导致自然流产的发生。但这就是偶然的事情，是没有办法避免或者通过药物预防的，即使做人工授精和试管婴儿也是没有用的。还有一个困扰大家的问题，就是精子畸形率的问题。我敢和大家肯定的说精子畸形率和自然流产没有关系。书上写没有确切的依据和自然流产有关系，这不代表这个指标目前有争议，有可能有关系，我觉得这么写的太委婉了。是畸形精子肯定和自然流产没有关系。精子和自然流产有关不代表精液检查能查出来这种关系，明白吗？同时书中也没有提到所谓的精子DNA损伤率检测。建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS精子DNA碎片率》精子畸形对自然流产夫妇的误导罄竹难书，我现在收集文献资料，为了有说服力同样会扫描给大家看，给我点时间，以后会给大家做详细解释。书中已经没有再提及使用强的松，绒促性素之类的药物用于保胎了。但是这么多年在临床上的应用，还有许多患者的现身说法，不是想不用了就能刹住车的。书中所说提及了低分子肝素和阿司匹林用于保胎，但这只限于特殊的患者，而不是全部。是有凝血疾病史的患者，而不是有过自然流产凝血指标检测有异常的患者。再此声明，即使是阿司匹林和低分子肝素用于保胎目前也是有争议的。而且我非常反对现在滥用肝素保胎。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》 建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》书中有几个部分讲了孕期出血和腹痛的关系建议大家好好看看。我的理解是在孕12周之前发生的流产是先出血再腹痛。而不是先腹痛再出血。有过自然流产史的孕妇对这种早期孕的腹痛非常的敏感。生怕又出现问题。我想您看完后不要再纠结的把早孕期腹痛和自然流产联系在一起，早孕期的腹痛之和宫外孕有一定的关系。但即使是宫外孕在早期也不一定会有腹痛。如果你超声或者激素检查已经除外了宫外孕的可能性就没有必要因为这些早孕期的腹痛而过度担忧。早期孕腹痛很常见。我有一点要强调一下，孕12周之前发生的流产是先出血再腹痛，但是这不代表着发生出血就会自然流产，或者说是因为出血导致了自然流产的发生。孕期少量出血也是妊娠本身很常见的一个症状。孕期出血不是自然流产的因，而是自然流产的果。只不过出血较腹痛先表现出来而已。目前书中提及孕期阴道出血被称之为“先兆流产”，我认为这个概念本身就是错误的，因为它没有规定流血的多少，而一概将出血就是要流产的概念联系起来，这显然是没有逻辑关系的。孕期流血绝大多数源自内膜，假如是息肉引起的出血也是先兆流产？建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》书中提到了“封闭因子”，但不是“封闭抗体”。我们可以简单的理解为“封闭因子”是一种“定量”的检测，“封闭抗体”是一种“定性”的检测。封闭抗体的检测更笼统，不够精确，因此对于封闭抗体我给的建议是可以做为“免疫治疗前后，产生免疫抑制效果的对照指标”而不是“是否需要进行免疫治疗的病因学诊断指标。”在普通人群中能检测出封闭抗体的女性很少，即使是孕12周的妇女，也只有很少的能够检测出封闭抗体。因此，显然封闭抗体不能做为是否需要进行免疫治疗的病因学诊断指标。即使是发生了两次自然流产均是胚胎自身异常原因导致的也大有人在。按书中给出的数字来演绎：“一次自然流产有60%的可能性是因为胚胎自身异常导致，那两次自然流产是不是有至少36%的可能性是因为胚胎自身异常导致的呢？三次自然流产还有20%的可能性都是由胚胎自然自身异常导致的。”这不就是一个很简单的乘法吗？只是我们平时很少去演绎而已。鉴于胚胎自身异常属于流产最常见的原因，过去医学界一般建议发生过三次自然流产的妇女，称之为习惯性流产，再进行系统检查。因人类生育年龄后移，三次自然流产之后许多患者将面临不孕的问题，因此目前将诊治标准修改为发生过两次及两次以上的妇女称之为“复发性流产”而建议进行系统检查。标准的修改是要我们更积极的面对反复流产的发生，但并不意味两次自然流产之后，医生给您诊断为“复发性流产”就说明您一定有问题，是“病人”，一定要查出来原因。相反这种情况下至少有30%的人群是没有任何问题的。我在这里讲明一点，为什么是多次自然流产的夫妇进行系统检查而不是一次。就是考虑到医学检测本身的不准确性。流产次数越多理论上讲都是因为胚胎因素导致自然流产的可能性越小。母亲有问题的可能性越大，将需要检测的人群进一步缩小，这样在有病史的人群中去检测，才能减少这些不准确的医学检测对广大患者的误诊率。但是现在许多患者的想法是相反的，但是是可以理解的。检查一下没事就放心了，万一有问题怎么办？但是您不应该检查那么多，这就是我不建议您检查那么多的原因，尽量少，捡最主要的去检测。目前我推荐患者进行检测的种类有，双方染色体。女方：监测排卵，排卵后5-7天进行黄体功能检测，进行血雌二醇，孕酮，泌乳素，甲功四项检测。抗心磷脂抗体，血浆D-二聚体检测。如果不伴有一年以上不怀孕的特殊病史，强烈反对男方查精液。建议：点击此处参考我的文章 《性激素检测的认识误区》 建议：点击此处参考我的文章 《“高泌乳素血症”与“不孕症”和“自然流产”》我反对大家滥做检查的原因不是为了让大家省钱，而是这些检测干扰大家的视线。因为对自然流产的畏惧，假如这些指标出现一点点的异常都会让您不寒而栗，诚惶诚恐，是不是您自己知道。在医学的发展史上有很多的“糟粕”，但是有些东西虽然错误不可能一下消失。因为医生的水平不同，中国的医疗事业地区间差异也很大。我比你们知道这些“糟粕”有多么的能恶心到你们，如果你们不看，不知道，就不会觉得恶心。可是不让你看，你非看以满足你的好奇心，我怕你看完睡不着觉。这就是我写这篇文章的目的。
张宁 2018-11-26阅读量3.6万
病请描述： 自然流产是一件大家都非常讨厌，害怕，厌恶，非常不愿意发生在自己身上的一件事情。尤其是那些发生过一次甚至多次自然流产的女性。她们渴望有一种办法可以预防自然流产的发生。儒家思想中失传已久的“格物致知”，就是讲只有我们抛开各种人为喜好情感因素，才能对事物有一个客观正确的认识。我在这里从另一个方面带大家认识一下自然流产。河北省人民医院生殖遗传科张宁自然流产的原因我们简单归结为两类，母体疾病和胚胎自身原因。我们将母体疾病导致的自然流产称之为病理现象，而将胚胎自身原因导致的自然流产称之为生理现象。绝大多数自然流产都是和胚胎自身问题有关系的，因此绝大多数自然流产都是一种生理现象。我们应该感谢自然流产，因为自然流产的发生让我们女性少受了很多的孕期煎熬。节省了母体许多营养成分，避免了许多的出生缺陷，死胎以及胎儿出生后不久出现的夭折。甚至还避免了一些对母体产生威胁的宫外孕（宫外孕可以表现为自然流产）。这些就是自然流产存在的意义。这就是自然流产的益处。在我们不愿意发生自然流产的时候不应当完全否定自然流产的意义。蛋白质是生物圈的宝贵资源，胚胎在早期发生流产而不是出生后夭折就是最节省蛋白的原则，是对母体最有益的选择。在一次自然流产中，胚胎自身异常占自然流产的比例能高达90%，而胚胎自身染色体异常只是胚胎自身异常中的一种，除了胚胎染色体异常还有胎儿结构异常（见附图）也是自然流产的原因。胚胎染色体异常能占到自然流产比例的60%。这部分因为胚胎自身异常导致的自然流产我称之为“生理性自然流产”。但是随着女性自然流产次数的增加，自我否定的思想会越来越严重。那么在连续发生两次自然流产的群体中，如果按数学方法去计算大概有36%的几率（人群）都是因为胚胎染色体异常导致“生理性自然流产”。如果考虑到胎儿结构性异常的存在，在两次自然流产的群体中大概有80%夫妇的自然流产是一种生理现象，换句话说，在两次自然流产的群体中大概有80%的夫妇是找不到自然流产的原因的。但是她们渴望找到原因，但问题是这些夫妇却往往误以为一些检验指标超出化验单正常值上限就误以为是自然流产的原因。即使在连续发生的三次自然流产病例中，也可以都是因为胚胎自身异常导致的“生理性的自然流产”。 但问题是胚胎染色体是否每次都是异常是无从考证的，因为没有办法做到每个人每次流产都去检查胚胎染色体。而且许多人缺少胚胎染色体异常的这个概念。 1. 胚胎自身异常属于自然流产最常见的原因，但是胚胎染色体检查从检测费用和检查技术都难以普及。因此胚胎染色体检查不可能成为每个发生自然流产妇女的常规检查项目。而这个检查有只能在发生自然流产的当时进行检测，当发生自然流产时大多数人认为没有必要，但是如果发生多次自然流产之后患者意识到这个检测的重要性时，又已经不能检查了。2. 尽管胚胎自身异常是自然流产的最常见原因，虽然有因为胚胎染色体异常导致连续自然流产的可能，但是连续三次或发生三次以上自然流产的概率毕竟是少数。而在两次自然流产中至少有30~40%的可能性是父母一点问题都没有的。3. 为了医疗最简单化的原则，任何疾病的诊治都需要以患者的病史为基础。绝大多数医学检验只是对身体的评估，因为检验本身是不能做到准确无误的，即使在尽职尽责的检验之后，仍然有不可避免的误差存在，而现实中的误差是相当惊人的。你的身体在变化，血液离开身体也在变化，实验室条件在实验过程中也不不断的变化。即使同一个人不同时间去进行检验或同一时间去不同医院去检验都有可能得到不同的结果。因此在对疾病诊断的时候必须结合病史，而不能靠一两项实验室指标轻易诊断为某种疾病。 鉴于以上三点原因，过去医学界一般建议发生过三次自然流产的妇女，称之为习惯性流产，再进行系统检查与治疗。因人类生育年龄后移，三次自然流产之后许多妇女将同时面临不孕的问题或者说妊娠成本增加的问题，因此目前将诊治标准修改为发生过两次及两次以上的妇女诊断为“复发性流产”而建议进行系统检查。标准的修改是要我们更积极的面对反复流产的发生，但并不意味着您发生两次自然流产之后，医生给您诊断为“复发性流产”就说明您一定有问题，是“病人”，一定要查出来原因。相反这种情况下至少有30%的人群是没有任何问题的。而且随着年龄的增加这个数字比例是升高的。 女方有一些疾病的确可以导致自然流产的发生。但是这些疾病往往是相对的而不是绝对的，并不是因为母体存在这些疾病就一定会导致自然流产。而往往需要这些疾病达到一定的程度才会导致自然流产的发生。而这些疾病在确诊过程中有受到目前检测手段以及技术水平的制约。女方疾病，如甲状腺功能异常（甲减或者甲亢），糖尿病，黄体功能不足，高泌乳素血症，血栓性疾病。但是我们通过实验室指标很难去界定这些疾病发展到什么程度可以导致自然流产的发生，反过来讲即使存在这些问题也不代表就是这些问题导致的自然流产。甲状腺功能减退的确可以导致自然流产的发生但是TSH水平在2.5~10IU/L之间是否导致自然流产的发生的确是很难说清楚的。糖尿病不一定和早期自然流产有关系。而且糖尿病高血糖程度也是不同的。孕酮低可以导致自然流产的发生，的确有这种可能性，但是鉴于检验的不准确性孕酮多低才能发生自然流产通过各医院的检验系统反应出来的结果肯定是不同的，而且如果胚胎已经发生停育人体自我保护性的发生孕酮下降是必然的，但却不是因为孕酮低导致的自然流产。泌乳素本身就是一个容易波动而不可靠的指标，血栓性疾病可以导致自然流产但绝不是凝血指标异常即导致自然流产，凝血指标评估的是凝血指标，如果把凝血指标运用于评估自然流产需要有另一个参考值。上述原因就是我否定那些检验的原因，就是我所说必须结合病史才有意义的原因，因此这些检查放在一个发生多次自然流产的人的身上检查比放在孕前检查更有意义。如果放在孕前检查可能许多人也会检查出来有问题而不会发生自然流产。建议：点击此处参考我的文章 《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》我认为医生在整个复发性自然流产过程中能做的是，根据夫妇的检查结果，给出一些可能合理的建议，在一定程度上避免自然流产的发生。而不可能做到百分之百预防自然流产的发生。发生自然流产的夫妇也应当调整好自己的心态，积极的面对自然流产。要抱着“屡败屡战”的心态尽快解决生育要求。而不是因为两次自然流产而不敢再要，反而越拖因为卵巢功能的下降面临的问题越来越多。医生能做的是帮助夫妇对自然流产有一个正确的，客观的，科学的认识。我给自己制定的目标是帮助患者预防部分自然流产的发生，帮助患者更早发现自然流产（胎停育）的发生以减少不必要的保胎，促使停育的胚胎尽早排出体外，减少对母体以及再次怀孕所带来的伤害。努力帮助患者对自然流产有一个正确的认识。 毛主席为了解放全中国人民首先解放的是全中国人民的思想，毛主席用“一切反动派都是纸老虎”的迷信让那些被思想束缚的中国人不再畏惧帝国主义列强。勇于反抗帝国主义的欺凌与压迫。“生理性自然流产”的概念应当存在，并深入人心，只有人们对自然流产有了全面正确的认识才不会恐惧自然流产恐惧到不敢怀孕。希望你们能打破“习惯性流产”，“复发性流产”对你们思想的束缚。看看下面的图片，您难道愿意这样的胎儿没有发生自然流产吗？你需要开拓的是眼界。
张宁 2018-11-26阅读量4.8万
病请描述： 如何运用早孕期激素检测 早孕期进行激素检测的项目主要是HCG，雌二醇和孕酮。 女性怀孕后大概有2%的机率会发生宫外孕，15%的机率会发生自然流产。女性怀孕后进行激素检测最主要的意义是有助于早期发现宫外孕、早期“胎停育”、最后才是预防部分自然流产发生。 之所以说早孕期激素检查最后的意义才是预防自然流产的发生，因为激素检测在更多的时候反应的是胚胎发育的情况。是因为胚胎发育的不好才反应出来激素增长的不好，因此我们反过来去做——看到激素增长的不好，人为的给予雌孕激素补充，甚至是HCG补充，这么做未必能起到帮助胚胎发育的作用。有的时候反而因为不必要的雌孕激素补充能巧成拙。干扰了胚胎自然淘汰的过程。增加不必要的心理负担。 HCG，雌二醇和孕酮这三项激素，反应胚胎发育的情况我认为首先应该关注的是HCG。 HCG又称（人绒毛膜促性腺激素），受精卵形成后产生滋养细胞，滋养细胞产生HCG。我们通过HCG反应滋养细胞活性间接评估受精卵发育的情况。因果关系如下：......
张宁 2018-11-26阅读量1.2万
病请描述： 这是一篇最近在医疗圈很出名的文章，因为阿司匹林保胎很流行，不仅是过去，现在依然也是。而这篇文章被认为是统计了较多病例样本，较有权威的一个研究数据。这种专业文章的下载是需要注册与付费的，所以我下载下来分享给大家。担心许多非专业人士看不懂，所以你们尽量看我用红笔标注的地方就可以了。静下心来多读几遍就懂了。河北省人民医院生殖遗传科张宁 这篇文章是针对“从孕前即开始使用阿司匹林，直至孕36周妇女”进行研究，来评估阿司匹林的保胎效果。最后的结论是：1. 使用低剂量阿司匹林保胎没有增加妊娠成功率。2. 使用低剂量阿司匹林保胎也没有增加妊娠流产率。3. 使用低剂量阿司匹林保胎增加孕期出血风向，（但是没有造成流产率增加。）4. 目前不推荐使用低剂量阿司匹林保胎。5. 有过一次孕20周内自然流产的孕妇，再次妊娠活产率是比较高的。 6. 这一条不是作者给大家的，是我给大家的推理，根据作者给我们的第2条和第3条结论为依据推理，既然使用低剂量阿司匹林增加了孕期出血的风险，但是自然流产的几率并没有增加，是不是我们可以认为孕期出血不导致自然流产风险的增加？孕期出血是自然流产的果而不是自然流产的因。具体逻辑关系我会在我的另一篇文章《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》中阐述。 WONCA 研究论文摘要汇编：孕前服用低剂量阿司匹林的妊娠结果: EAGeR 随机试验结果【摘要】背景孕前服用低剂量阿司匹林或许对妊娠结果起正性作用，但临床尚未对此做出充分的评价。本研究对低剂量阿司匹林能否提高有1~2次流产史妇女的活产率进行了调查。方法采用多中心、随机区组、双盲、安慰剂对照研究，将美国4个医疗中心18~40 岁有妊娠意向的妇女纳入研究。入选标准:最初分组，受试者仅限于近1年内曾有过妊娠＜20周流产1次的妇女；扩展分组，扩展至有1~2 次流产史的妇女; 对孕周及流产时间无限制。受试女性以1:1 的比例按照中心及入选标准进行随机区组化设计。将孕前每日服用低剂量阿司匹林( 81 mg /d) +叶酸组与安慰剂+叶酸组进行对照，共治疗6个月经周期; 对已妊娠妇女，治疗持续至妊娠36周。受试者、试验人员和调查者对所设计的治疗一无所知。主要结果为活产率，并对其进行治疗意向分析。结果2007-06-15 至2011-07-15，共纳入1 228 例妇女，其中1 078 例完成了调查，并被纳入分析( 低剂量阿司匹林组535 例、安慰剂组543 例) ; 低剂量阿司匹林组中有309 例( 58%) 活产儿，安慰剂组有268 例( 53%) 活产儿〔P = 0. 0984，活产率绝对差异= 5. 09%，95%CI (-0. 84，11. 02) 〕。低剂量阿司匹林组中有68 例( 13%) 发生流产，安慰剂组为65 例( 12%) ( P =0. 7812) 。按照最初分组，低剂量阿司匹林组242 例妇女中有151例( 62%) 活产儿，安慰剂组250 例妇女中有133 例( 53%) 〔P = 0. 0446，活产率的绝对差异= 9. 20%,95% CI ( 0. 51,17. 89) 〕。按照扩展分组，低剂量阿司匹林组293例妇女中有158例( 54%) 活产儿，安慰剂组293 例妇女中有153 例( 52%) 活产儿〔P = 0. 7406，活产率的绝对差异= 1. 71%，95%CI (-6. 37，9. 79) 〕。两组主要不良反应事件发生率相似。低剂量阿司匹林与阴道出血增加相关，但与流产无关。结论有1~2 次流产史的妇女孕前服用低剂量阿司匹林与活产或流产无相关性。但近1年内有妊娠＜20周流产史妇女的活产率较高。不推荐使用低剂量阿司匹林来预防流产。 原文见:Schisterman EF,Silver RM,Lesher LL,et al.Preconception low-dose aspirin and pregnancy outcomes: results from the EA GeR randomised trial［J］.The Lancet,2014.pii: S0140 -6736(14)60157-4.doi:10.1016/S0140-6736 (14) 60157-4.［Epub ahead of print］.Published at: http: / /www.thelancet.com/journals /lancet /article /PIIS0140-6736 (14) 60157-4 /fulltext. (中国石油天然气集团公司中心医院周淑新译)
张宁 2018-11-26阅读量1.6万