病请描述： 姐妹们，估计您听说过“巧克力囊肿”这个通俗化的术语，您的第一反应可能是“是不是需要做手术？”但时代变了，观念也变了。 巧克力囊肿又称为子宫内膜异位性囊肿，是由于多种原因导致子宫内膜异位到卵巢及盆腔形成的。由于异位的子宫内膜脱落出血储存在卵巢内形成囊肿，随着时间的延长，囊肿越长越大，囊内的出血由于时间的关系会变成巧克力色，故称为巧克力囊肿。 卵巢巧克力囊肿对人体有哪些影响呢？ 1.痛经：最首要的症状，不同程度，常进行性加重，严重影响女性生活质量。 2.不孕：异位内膜病灶会引起盆腔黏连，导致输卵管不孕，同时渐渐侵蚀正常卵巢组织，降低卵巢储备功能，使女性生育能力下降。 3.癌变：极少部分卵巢巧克力囊肿可能发生癌变，危及生命。 4.其他：其他巧克力囊肿长大到一定程度，可能会发生破裂，引起弥漫性腹膜炎或腹腔多处种植，剧烈疼痛，导致妇科急腹症。 巧克力囊肿的治疗方案有多种，少数患者才需要手术。 1.药物：最主要的治疗方法其实是用药，通过服药来控制巧克力囊肿的生长和引起的症状。包括复发口服避孕药、高效孕激素，GNRH激动剂等等。随着科技的发展，副作用小，疗效好的药物越来越多。 2..腹腔镜手术：适合囊肿偏大，或药物治疗无效，或不孕的患者。除了根治手术，其他术式的术后复发率高，术后仍需要药物治疗预防复发。而且重复手术则严重影响卵巢功能 4.其他，超声引导下囊肿穿刺治疗，仅适合特殊的情况。 总之，鉴于手术的负面影响和术后的高复发率，以及药物的进展，越来越多的医生开始认识到：巧克力囊肿的治疗方法已从“手术为主”转换为“药物为主”了。
王哲蔚 2024-07-08阅读量1785
病请描述：ISGE2024 2024年5月26日，为期三天的第36届ISGE学术会议暨北京大学妇科肿瘤学术会议在北京国际会议中心圆满落幕。本次盛会经过一年多的精心策划，设立1个主会场作为会议的核心，吸引了所有与会者的目光，成为全场关注的焦点。同时，特别推出的6场Workshop为与会者提供了一个共同交流和学习的平台。 此外，17个分会场精彩纷呈，每个会场都充满了专业的学术探讨和前沿分享，吸引了众多学者积极参与，会场座无虚席，气氛热烈。尤其值得一提的是，15场手术直播让学员们能够实时观摩顶尖专家的精湛手术技艺，感受医学的无限魅力。整场会议内容丰富多彩，充实而精彩，堪称一场学术界的顶级盛宴。妇产科在线作为本次会议的官方媒体，为您带来国际会场精彩报道。 分会场1：国际会场——妇科恶性肿瘤的手术治疗原则 曹泽毅教授：妇科肿瘤外科手术原则 妇科肿瘤严重威胁着女性生命健康。原卫生部副部长、中华医学会常务副会长曹泽毅教授首先向大家强调了腔镜外科手术的重要性，并分享了外科手术治疗的目的和优势。与开放性手术相比，腔镜手术创伤较小，但造成恶性肿瘤播散的风险更高，这也是某些情况下腔镜手术复发率、死亡率更高的主要原因。随后，曹泽毅教授结合相关手术视频，强调了术中如何避免恶性肿瘤播散的重要原则，并指出妇科肿瘤穿刺的不良后果，尤其针对卵巢肿瘤，穿刺并发症包括肿瘤转移、损伤周围脏器组织如肠道、输尿管、膀胱等。 RobertoTozzi教授：晚期卵巢癌广泛腹膜切除技巧及要点 欧洲妇科内镜学会SIG肿瘤学主席、英国牛津大学RobertoTozzi教授首先帮助大家重新梳理了盆腔解剖结构和三水平理论，并结合大量临床研究数据，强调了卵巢癌术后预后的重要性。随后，他展示了以往切除手术的标本，说明腹膜与妇科肿瘤之间的解剖与内在联系，强调在切除妇科肿瘤时应注意腹膜结构的切除。最后RobertoTozzi教授结合多例手术视频，详细讲述了切除肿瘤时应如何切除临近腹膜结构，以及如何正确识别并切除可能存在潜在转移风险的组织。 IlnurIrekovichMusin教授：妇科肿瘤手术的精准原则 俄罗斯巴什基尔国立医科大学、巴什科尔托斯坦共和国妇产科医师协会会长IlnurIrekovichMusin教授首先向大家分享了目前全球妇科肿瘤的发病及治疗现状，而后以手术视频演示的形式向大家介绍了腹膜切除术、经阴道根治性子宫切除术、经自然腔道内镜手术、子宫根治性切除术、机器人辅助子宫切除术、机器人辅助经阴道自然腔道内镜手术、子宫切除术合并疝修补术等各类妇科肿瘤手术术式的操作要点及注意事项。 LubomirMikulasek教授：早期子宫内膜癌患者保留生育功能治疗：IUS在门诊的重要价值 捷克布拉格日间妇科外科手术中心、捷克微创美容妇科协会主席兼创始人LubomirMikulasek教授表示，对于如何保留早期子宫内膜癌患者的生育力，具体的方法包括在门诊进行宫腔镜探查、局部麻醉后进行经阴道超声检查，以及术前定位、术中导航和术后验证。他强调在诊断早期子宫内膜癌时，宫腔镜引导下的活检优于盲目活检，并提出子宫肌层是否侵袭可以通过经阴道超声与盆腔磁共振成像检查来确定。最后，LubomirMikulasek教授介绍了ESGO/ESHRE/ESGE指南中关于子宫内膜癌患者保留生育力治疗的建议。 HiroyukiKanao教授：妇科肿瘤的腹腔镜根治和超根治手术 日本昭和大学、三重大学、札幌医科大学HiroyukiKanao教授以手术病例分享的形式，首先向大家分享了妇科肿瘤腔镜手术的具体步骤与操作方法。随后他介绍了一项宫颈癌根治术后患者行盆腔廓清术或侧向盆腔扩大切除术的可行性和肿瘤结局研究的结果，提出腹腔镜下盆腔廓清术或侧向盆腔扩大切除术是可行的。之后他以一例高级别妇科肿瘤患者为例，强调规范恶性肿瘤的外科治疗可以改善患者的临床结局，而发生术后并发症可能导致围手术期细胞因子风暴，进而影响患者预后。 JaeWeonKim教授：早期宫颈癌手术范围的缩小 韩国首尔国立大学、韩国妇科肿瘤学会（KSGO）主席JaeWeonKim教授首先详细介绍了SHAPE试验的设计、结局指标、纳排标准、早期宫颈癌手术两种术式的具体操作方法等，并分析了其局限性与存在的问题。JaeWeonKim教授强调，术前确定是否为低风险疾病的关键在于与病理科医生及放射科医生进行精确的交流，术中确认病灶是否切除干净，术后确认是否存在危险因素并及时予以干预。 尧良清：重新审视根治性子宫切除术中的阴道旁组织——新见解优化手术策略 广州市妇女儿童医疗中心尧良清教授首先强调了阴道旁组织研究的必要性，并提出以往阴道旁组织术语与定义缺乏共识、解剖标志缺乏一致性、主韧带和骶韧带的关系不明确，以及根治性子宫切除术中阴道旁组织切除的范围不明确等特征。现在，重新定义根治性子宫切除术中的阴道旁组织，阐明其对手术的影响及减少术中出血的优化手术策略。随后，尧良清教授结合临床病例与手术视频展示了患者术前与术后的情况对比，同时列出了该患者的随访数据，再次强调子宫切除术中对阴道旁组织的处理对手术预后有重要影响。 程文俊教授：卵巢癌的腹腔镜手术 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）程文俊教授首先介绍了卵巢癌的具体分型及各种分型的预后情况，提出上皮性卵巢癌是妇科恶性肿瘤死亡的主要原因，且其转移概率较大，治疗需综合考虑患者的年龄、身体基础情况等。随后，程文俊教授结合临床数据，表示妇科肿瘤学中的微创手术在治疗子宫内膜癌、宫颈癌以及卵巢癌方面得到了广泛的应用。她通过手术视频介绍了晚期卵巢癌的术前评估、早期卵巢癌全面分期/再分期手术、晚期/复发性卵巢癌肿瘤细胞减灭术并强调术中注意事项。最后，程文俊教授总结道，腹腔镜手术在卵巢癌的诊断、分期及治疗中扮演重要角色，在卵巢癌的检测、评价和早期卵巢癌的治疗中安全可行。 LiselotteMettler：子宫肌瘤、腺肌瘤和肉瘤-腹腔镜手术的选择 德国基尔大学医院LiselotteMettler教授表示，若患者被误诊为子宫肌瘤，或在腹腔镜/宫腔镜术后仅病理组织检查发现子宫肌瘤内有肉瘤成分，就有可能导致子宫肉瘤的意外播散，但目前尚不清楚腹腔镜/宫腔镜手术切除子宫肌瘤是否会导致未被察觉的恶性疾病扩散，为此其团队进行了一项回顾性分析，得到术前推定为良性子宫肌瘤的患者在手术治疗后发现子宫肉瘤的比例为1/2269，概率较低。随后，LiselotteMettler教授介绍了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，包括其适应证、操作方式等，并对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的未来前景进行了展望。 AmirA.Jazaeri：晚期卵巢癌中微小残留病变的意义 美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心AmirA.Jazaeri教授以线上远程的方式，围绕二次腹腔镜探查术检测微小残留病变（MRD）的预后意义、ctDNA阳性在前期治疗结束时的预后意义及MRD相关临床试验三部分展开，系统地讲解了卵巢癌MRD与用于识别MRD的二次腹腔镜探查及ctDNA检测。随后，AmirA.Jazaeri教授介绍了一项通过二次腹腔镜探查手术检测MRD的临床研究，得出了手术MRD可作为预后因子的结论。对于MRD的检测，ctDNA是卵巢癌MRD的重要标记物，这一点已被临床试验数据佐证。 王俊杰教授：聚焦超声消融联合宫腔镜治疗复杂型子宫肌瘤的探索 三峡大学附属仁和医院王俊杰教授针对特殊部位复杂型子宫肌瘤的病因、流行病学、检查方式（包括3D超声、MRI、造影、门诊宫腔镜等）、临床分型及治疗方式（特别是聚焦超声消融、宫腔镜下子宫肌瘤切除术）等内容进行了详细讲解。她表示，对于分级较高或复杂的子宫黏膜下与肌壁间肌瘤，采用高强度聚焦超声消融预处理可以减少并发症、缩短手术时间，但由于聚焦超声消融治疗不适合用于恶性病变，因此术前需完善MRI、LDH等检查。 分会场5：国际会场——妇科恶性肿瘤的手术治疗技巧 AdelShervin教授：子宫内膜异位症是一种进行性疾病、良性疾病还是其他 伊朗德黑兰法玛尼医院AdelShervin教授主要就内异症的疾病进展影响因素问题进行了分析。他开场提出一个问题，内异症是一种进行性疾病吗？随后他演示了一例17岁患者累及输尿管的深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）病灶切除术视频，引出其为雌激素依赖的进展性疾病，其生物学行为仍具有争议。他进一步分享了内异症进展的分子生物学证据，包括上皮间充质转化、平滑肌化生和纤维形成等，此外其进展还受到环境遗传学和环境表观遗传学的影响，其基因型与环境因素密切相关，发病率具有内异症时间和地区差异。 GaneshDangal教授：卵巢癌上腹部解剖及手术技巧 尼泊尔Phect-NEPAL/加德满都示范医院GaneshDangal教授对卵巢癌上腹部转移病灶切除术进行了详细阐述。卵巢癌开腹分期手术是治疗标准，晚期上皮性卵巢癌通常具有粟粒状或斑块状形态，无法在术前成像中准确检测到，因此转移程度主要取决于手术探查和术者目视检查。卵巢癌的扩散部位主要包括网膜、右侧结肠旁区域和右侧膈肌等，因此术中需要仔细探查上腹部。GaneshDangal教授认为，手术是影响卵巢癌患者预后的最重要因素，并通过图片展示了分期手术范围及肿瘤细胞减灭术的范围；针对上腹部手术，仅在可以完全切除的情况下才进行上腹部手术。 赵丹教授：神经保护的广泛子宫切除手术技术 中国医学科学院肿瘤医院赵丹教授在讲座中展示了神经保护的广泛子宫切除手术技巧。他首先演示了一例宫颈癌根治性手术，术中可以看到骶丛神经分支损伤，这将导致膀胱和肠道功能障碍，影响患者生活质量。随后赵丹教授通过展示盆腔自主神经的解剖结构，强调了神经平面保留的重要性及其技术要点。在侧方宫旁注意保留子宫深静脉下方的盆腔内脏神经，在背侧宫旁注意保留输尿管系膜内的腹下神经束，在腹侧宫旁切除期间注意保护下腹下神经丛，保留膀胱支。最后他还演示了神经保护的广泛子宫切除手术，详细讲解了神经平面保留的操作步骤，利用盆腔固有间隙可降低保留神经的难度。 ManjulaAnagani教授：卵巢移位手术在恶性肿瘤保留生育功能中的应用 随着女性生育年龄推迟、癌症发病率升高和癌症存活率提高，生育力保护的重要性和需求日益增长。肿瘤患者放射治疗具有放疗诱发性腺毒性，因此在肿瘤手术时或放疗之前将卵巢移出放射野，有助于保存生育能力和降低早期绝经的风险。印度Arete医院ManjulaAnagani教授就卵巢移位的指征、手术操作和未来发展方向等问题进行了分析。卵巢移位的指征包括接受盆腔或下腹部放疗且不接受性腺毒性化疗的患者。需注意的是，术前需要与多学科团队进行充分的术前交流；术中注意头侧主操作孔最好位于上腹部，使卵巢尽可能往高移位，术中充分探查腹腔并进行腹腔冲洗液检查。 李翡教授：淋巴结切除术中超声刀应用技巧及术后淋巴漏防治 陕西中医药大学附属医院李斐教授分享了淋巴结切除术的技巧和经验。李翡教授首先介绍了盆腹腔淋巴系统的解剖和生理、淋巴漏和乳糜瘘的区别。发生淋巴漏的主要因素包括BMI、术前血红蛋白水平、是否存在淋巴结转移等，目前对开腹手术与腹腔镜手术后淋巴漏发生率的高低仍存在差异。淋巴漏的治疗包括禁食、营养支持、应用生长抑素等保守治疗，以及手术和介入治疗。此外，李翡教授还分享了术中寻找淋巴瘘口的方法，并通过手术视频讲解了淋巴结清扫术中预防淋巴瘘的技术操作要点，总结为“点”、“挑”、“推”、“游”这四点。 JalidSehouli教授：卵巢癌治疗新进展 德国柏林Charité学院JalidSehouli教授分享了卵巢癌治疗新进展。卵巢癌治疗包括手术治疗、化疗、放疗和靶向治疗等等，手术治疗中达到R0切除是预后的重要影响因素。JalidSehouli教授随后介绍了多项卵巢癌手术相关临床试验，包括Cchorus试验、Ttrust试验和Lion试验等，认为手术不是非黑即白，对患者应进行充分的术前评估，个体化选择手术方式及术前术后综合治疗，予以个体化术后护理、术后康复以及心理治疗。最后他强调在围手术期进行人文关怀对患者同样非常重要。
尧良清 2024-06-03阅读量1917
病请描述：直肠癌术后乳糜漏？ 直肠癌术后，有时会出现乳糜漏并发症，这种并发症虽然少见，但是一旦发生，可能会危及生命。因此，了解直肠癌术后乳糜漏的相关知识，对于患者和家属来说至关重要。 希望这篇科普文章能为您带来一些帮助，让我们一起携手，战胜病魔，重获健康。 乳糜漏定义 乳糜漏是腹腔内淋巴系统中富含甘油三酯的乳糜液异常漏出，导致腹腔内游离乳糜样腹水积聚。 病理生理 由于局部区域的淋巴液循环途径被破坏或中断，淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压而引起外漏。 诊断标准 术后腹腔引流液呈乳白色或乳糜状；引流液中甘油三酯浓度≥110 mg/dL（1.2 mmol/L）；排除出血、肠瘘、胆瘘、胰瘘等并发症。 发生率：1%-17.7% 乳糜漏分级 A级乳糜漏 24h引流量一般小于500ml，无明显临床症状，仅需低脂饮食即可治愈，不影响住院时间。 B级乳糜漏 24h引流量大于500ml、小于1000ml，需要实施肠外或者肠内营养治疗、置管引流、药物治疗等措施。 C级乳糜漏 24h引流量常大于1000ml，需要接受淋巴管栓塞、手术结扎淋巴管、腹腔静脉分流术等手术治疗。 术后乳糜漏的危险因素 1.腹腔镜手术（电外科、能量平台，淋巴管闭合不彻底） 2.右半结肠肿瘤 3.D3淋巴结清扫（损伤肠干和乳糜池） 4.淋巴结清扫数目和范围、淋巴组织结扎方式 5.低蛋白血症、贫血 6.高龄 7.术后过早给予肠内营养 预防措施 1.术前精准分期和评估病人全身营养状况。 2.术前口服花生油、牛奶等高脂饮食，行术中淋巴管显影。 3.选择合理的淋巴结清扫范围和方式。 4.手术操作精细化、缝扎彻底；充分显露并密切观察手术区域。 5.把握好术后肠内营养应用的时机。 保守治疗 01.以中链甘油三酯为基础的高蛋白低脂饮食治疗 02.全肠外营养支持 03.腹腔通畅引流 04.生长抑素及其类似物、依替福林、奥利司他等 05.抗生素预防感染 手术治疗 关键在于漏口定位（术前高脂饮食，经淋巴结注射吲哚菁绿、纳米碳、钆喷酸葡胺等淋巴管造影） 腹腔镜探查（淋巴管显影、漏口彻底缝扎，或创面电刀灼烧+生物蛋白胶喷洒+大网膜覆盖） 经腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影栓塞术（碘化油、 N-丁基氰基丙烯酸酯、纳米碳等） 经足背皮下淋巴管造影栓塞术 腹腔静脉分流术 参考文献 1.Saebeom Hur, et al. Novel Interventional Radiology for the Treatment of Various Lymphatic Leakages: Lymphatic Intervention and Embolization. Vasc Specialist Int 2023. https://doi.org/10.5758/vsi.230082. 2.于翔,等. 经皮淋巴管造影术在外科术后乳糜漏诊治中的应用.介入放射学杂志. 2023,32(10):988-991. 3.白旭,等.经腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影诊断和治疗 乳糜漏6例.介入放射学杂志. 2023,32(2):158-161. 4.李世昊,等.腹腔镜结直肠癌术后乳糜漏的临床诊治.肿瘤. 2023,43:389-393. 5.Chaoxiang Lu, et al. Chylous ascites with lymphatic leakage localization technical aspects and clinical applications. BMC Surgery. 2022,22:158. 6.高原,等.淋巴管显影技术减少腹主动脉旁淋巴结切除术后乳糜漏临床研究.中国实用妇科与产科杂志. 2022, 38(3):323-326. 7.池畔,等.结直肠癌术后乳糜漏的治疗.结直肠肛门外科. 2022,28(3):217-219. 8.Eslam Wassal Youssef, et al. Lymphatic Interventions in the Cancer Patient. Current Oncology Reports. 2022,24:1351-1361. 9.Saebeom Hur, et al. Novel interventional radiological management for lymphatic leakages after gynecologic surgery: lymphangiography and embolization. Gland Surg. 2021,10(3):1260-1267. 10.Hokuto Ushijima, et al. Successful treatment of intractable chylous ascites after laparoscopic low anterior resection using lymphangiography and embolization with lipiodol: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2021,84:106064. 11.Ernesto Santos, et al. Chylous Ascites and Lymphoceles: Evaluation and Interventions. Seminars in Interventional Radiology. 2020,37(3):274-284. 12.G Bora Makal. Lymphatic leakage after laparoscopic sleeve gastrectomy; presentation, management and review of the literature. Ann R Coll Surg Engl. 2020,102: e115–e117. 13.Richa Bhardwaj, et al. Chylous Ascites: A Review of Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Journal of Clinical and Translational Hepatology. 2018,6:105–113. 14.曹晖,等.胃手术后淋巴漏和乳糜漏 原因及防治.中国实用外科杂志. 2017,37(4):355-358. 15.Yudai Fukui, et al. Successful laparoscopic ligation for massive chylous ascites after rectal cancer surgery. Asian J Endosc Surg. 2017,10:55–58. 16.Jnoo Kim, et al. Percutaneous Treatment of Chylous Ascites. Tech Vasc Interv Radiol. 2016,19(4):291-298. 17.Edward Wolfgang Lee, et al. Lymphangiography to Treat Postoperative Lymphatic Leakage: A Technical Review. Korean J Radiol. 2014,15(6):724-732.
傅传刚 2024-04-11阅读量1847
病请描述：阴道口脱出的肿块是什么？该怎么办？--浅谈子宫脱垂 阴道口脱出的肿物大多数是宫颈或宫颈及部分宫体甚至全部宫体，当然也可能是膨出的阴道前壁或阴道后壁。那么什么是子宫脱垂呢，这里给大家简单科普一下。 什么是子宫脱垂呢？ 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称子宫脱垂。子宫脱垂常常合并阴道前后壁膨出。 什么样的人容易得子宫脱垂呢？ 1.妊娠，分娩尤其是困难的产程较长的阴道分娩，可能会使盆底肌肉或韧带受到过度牵拉而导致子宫脱垂，产后过早从事重体力劳动亦会影响盆底组织张力的恢复。 2.慢性咳嗽或长期的便秘或肥胖或长期举重物或其他任何造成腹腔内压力增大的疾病均可导致子宫脱垂。 3.随着年龄的增长，特别是绝经后女性，随着激素水平下降，盆底支撑结构的组织会逐渐萎缩变得薄弱，从而导致子宫脱垂。 子宫脱垂患者会出现哪些临床表现？ 1.轻症一般无明显症状，中重症患者可出现腰骶部酸痛，下腹坠胀不适，久站或久走后更明显，卧床休息后症状减轻。合并阴道前后壁膨出者常伴排尿排便困难。 2.中重症患者阴道口可扪及宫颈或宫颈及部分宫体甚至整个子宫，休息后可回纳，脱出宫颈因与衣物长期摩擦可导致破溃出血或感染。 3.未绝经者不影响月经。 临床分型： 1度：宫颈位置下移，但仍在阴道内。 2度：宫颈或宫颈及部分宫体脱出阴道口外。 3度：宫颈及宫体全部脱出阴道口外。 如何预防子宫脱垂？ 1.治疗慢性咳嗽或慢性便秘或任何增加腹压的疾病。 2.控制体重，产后注意休息。 3.大于45岁，尤其绝经后女性，少提重物，平时多加强盆底肌肉的锻炼，包括提肛运动或凯格尔运动。 确诊了怎么办？ 1.轻度患者 可以做盆底肌锻炼，同时口服补中益气丸治疗。 2.重度患者 A.如果年龄太大或有严重高血压或糖尿病或其他慢性疾病不能耐受手术者可以放置子宫托，子宫托可能会造成阴道刺激和溃疡，应定期取出并清洗，且须定期去医院复查评估。 B.如果不愿意长期放置子宫托且一般情况良好可耐受手术的患者可以行手术治疗。手术方式应根据不同的患者不同的年龄选择不同的方案。手术后脱垂及脱垂引起的相关症状很快改善，效果明显。 总之： 出现子宫脱垂的患者须及时诊治，以防病情加重影响工作及生活。 最后祝所有女性朋友们健康快乐！
何拉曼 2024-03-07阅读量4552
病请描述：阴道口脱出的肿块是什么？该怎么办？--浅谈子宫脱垂 阴道口脱出的肿物大多数是宫颈或宫颈及部分宫体甚至全部宫体，当然也可能是膨出的阴道前壁或阴道后壁。那么什么是子宫脱垂呢，这里给大家简单科普一下。 什么是子宫脱垂呢？ 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称子宫脱垂。子宫脱垂常常合并阴道前后壁膨出。 什么样的人容易得子宫脱垂呢？ 1.妊娠，分娩尤其是困难的产程较长的阴道分娩，可能会使盆底肌肉或韧带受到过度牵拉而导致子宫脱垂，产后过早从事重体力劳动亦会影响盆底组织张力的恢复。 2.慢性咳嗽或长期的便秘或肥胖或长期举重物或其他任何造成腹腔内压力增大的疾病均可导致子宫脱垂。 3.随着年龄的增长，特别是绝经后女性，随着激素水平下降，盆底支撑结构的组织会逐渐萎缩变得薄弱，从而导致子宫脱垂。 子宫脱垂患者会出现哪些临床表现？ 1.轻症一般无明显症状，中重症患者可出现腰骶部酸痛，下腹坠胀不适，久站或久走后更明显，卧床休息后症状减轻。合并阴道前后壁膨出者常伴排尿排便困难。 2.中重症患者阴道口可扪及宫颈或宫颈及部分宫体甚至整个子宫，休息后可回纳，脱出宫颈因与衣物长期摩擦可导致破溃出血或感染。 3.未绝经者不影响月经。 临床分型： 1度：宫颈位置下移，但仍在阴道内。 2度：宫颈或宫颈及部分宫体脱出阴道口外。 3度：宫颈及宫体全部脱出阴道口外。 如何预防子宫脱垂？ 1.治疗慢性咳嗽或慢性便秘或任何增加腹压的疾病。 2.控制体重，产后注意休息。 3.大于45岁，尤其绝经后女性，少提重物，平时多加强盆底肌肉的锻炼，包括提肛运动或凯格尔运动。 确诊了怎么办？ 1.轻度患者 可以做盆底肌锻炼，同时口服补中益气丸治疗。 2.重度患者 A.如果年龄太大或有严重高血压或糖尿病或其他慢性疾病不能耐受手术者可以放置子宫托，子宫托可能会造成阴道刺激和溃疡，应定期取出并清洗，且须定期去医院复查评估。 B.如果不愿意长期放置子宫托且一般情况良好可耐受手术的患者可以行手术治疗。手术方式应根据不同的患者不同的年龄选择不同的方案。手术后脱垂及脱垂引起的相关症状很快改善，效果明显。 总之： 出现子宫脱垂的患者须及时诊治，以防病情加重影响工作及生活。 最后祝所有女性朋友们健康快乐！
何拉曼 2024-03-07阅读量4509
病请描述： 冬季. 2023 红枣，自古以来就被认为具有补血、暖身的功效，是许多中老年人的冬日保健首选。 一段患者故事 68岁的张阿姨也不例外，选择了红枣茶作为养生的饮品。每天一杯红枣茶成了她冬日养生的习惯。 然而，有一天，张阿姨在享受这杯红枣茶的时候，不小心将一颗红枣核吞了下去。起初没有感觉异样，过了几小时，张阿姨出现了咳嗽、呕吐和吞咽疼痛等不舒服，但并未太过在意。一天后，张阿姨感觉右下腹隐隐作痛，由于疼痛不是很明显，张阿姨以为过几天就会好转，也没想到枣核的事情，就没有去医院治疗。 一周过去了，疼痛的感觉并未消失，反而越来越严重。家人们发现了张阿姨的异常，于是立即将她送到了医院急诊。 右下腹小肠（回肠）内异物，继发肠穿孔，局部炎性反应。 CT影像 急诊科立即将病人转入我科进一步治疗，我科医生先给予张阿姨抗感染、止痛、护胃等对症保守处理。在经过几天的治疗后，张阿姨的腹痛症状得到了缓解。 然而，就在大家以为张阿姨即将康复可以出院的时候，她的下腹疼痛症状再次加重，白细胞计数和中粒细胞百分比均显著升高，明显表明体内存在感染。 为了进一步明确腹部情况，我们为张阿姨安排了腹部CT复查。结果显示：肠腔内的红枣核嵌顿在了小肠壁上，无法自行排出。枣核就像一个海洋猛兽“剑鱼”，在你毫无察觉的时候，突然袭击你的身体。为了彻底清除隐患，建议进行手术治疗。 试图穿透网的“剑鱼” 中上腹｜CT影像 病例讨论 在早会上，我们针对张阿姨的病例进行了深入的讨论。傅教授意见：利用能量外科和先进的腹腔镜技术进行探查，并直接取出嵌顿在肠壁上的红枣核。他强调，两害相权取其轻。与其每天提心吊胆地想枣核会不会完全穿出肠管，倒不如直接采取行动，打几个洞进去取出枣核，并予以修补。这样既可以减轻心理压力，又能规避感染加重风险。面对手术的建议，张阿姨和家人一度犹豫不决。然而，考虑到病情的严重性，他们最终勇敢地决定接受手术。 在腹腔镜的辅助下，鲁兵教授带领医生们进行了细致地探查，由于张阿姨曾做过阑尾手术，腹腔内存在大网膜与小肠的粘连。所幸的是，虽然枣核已经刺穿了肠壁，但是粘连包裹在大网膜中，未完全暴露在腹腔里，腹腔内没有游离肠内容物，周围组织水肿轻微。就像“剑鱼”被困在渔网里只露出尖尖头，随着时间的推移，越“挣扎”陷得越深，必须借助人工才能“挣脱”。医生们利用能量平台精准地分解粘连，有序整理并排列小肠，成功游离大网膜，精确显露出“剑鱼”隐藏部位，顺利取出“被困的剑鱼”。过程中未发现活动性出血，随后对创面进行了缝合。整个手术过程流畅且顺利。 解救出的“剑鱼”标本 目前，张阿姨恢复良好，预计明天即可出院。傅教授带领团队查房时询问她以后是否还吃枣子？张阿姨笑着回答，仍会继续食用，但会去核后再食用。她希望通过自己的经历，提醒大家注意食品安全，不要像她一样自“枣”麻烦。 科普一下 喝红枣茶养生虽好，但如果不小心吞入枣核，后果真的这么严重吗？ 1枣核为何会引起严重后果？ 枣核是一种坚硬的物质，不易被消化液消化，两端为尖刺，因此一旦误吞入食道或胃肠道内，很容易刺破、划破消化道壁，引发炎症、感染甚至穿孔等严重后果。如果枣核刺入心脏或大血管，甚至可能致命。 2误吞枣核后应该怎么办？ 观察症状：一旦发现误吞枣核，应立即停止进食，观察是否有胸痛、吞咽困难、呕血等症状。如有异常，应及时就医。 就医检查：如有必要，可进行CT、胃镜等检查，以确定枣核的位置和大小，为后续治疗提供依据。 听从医生建议：医生会根据具体情况给出治疗方案，如自然排出、内镜取出或手术治疗等。患者应听从医生建议，积极配合治疗。 3如何预防误吞枣核？ 细嚼慢咽：在吃带核的食物时，要细嚼慢咽，避免匆忙进食导致误吞。 注意饮食安全：老年人和儿童在食用带核的食物时要特别小心，避免食用过硬、过大的食物。
傅传刚 2024-01-16阅读量1841
病请描述：对于史女士来说，今天和往常不太相同，这是她八年来无数次透析中最特殊的一次。因为自从上次透析完了后，史女士感觉右侧腰部隐隐作痛，开始她并不以为意，一天过后，感觉右边肚子也疼了起来，于是她来医院还有一个目的就是为了检查一下她的双侧肾脏。而医院的检查结果也让史女士大吃一惊，映入她眼帘的是几个大字：右肾下极占位。检查结果让史女士一家都非常不安，多番打听，最终找到了杭州市第一人民医院泌尿外科的邓刚主任，邓刚主任团队在为她行相关检查后，有了初步的诊断——肾癌、肾多发囊肿!这一结果顿时让史女士很不安，心沉入了谷底…… 其实，我们老百姓所说的肾“癌”实际上指的是尿毒症，而在医学上来说，肾癌是指肾脏的恶性肿瘤，二者是有非常大的区别的，这是两个完全不同的疾病。尿毒症是因为急性肾功能衰竭，出现少尿甚至无尿，它最常见也就是患者有尿量明显减少甚至感觉没有尿。然后到医院就诊，检查肾功能发现尿素氮升高，甚至还有高钾血症、浮肿、心脏、肺这些的改变。肾癌你是一种肾脏长瘤子，它并没有尿少的表现，早期没有什么特殊的症状。一般患者都是偶然的体检或者做其他的检查发现肾脏，有一个实质性的肿块。那为什么在史女士身上两者又有某种联系呢？终末期肾病的患者，较正常人来说，罹患肾肿瘤的概率要上升２０倍。根据中国慢性肾病流行病学调查显示，我国成年人群慢性肾病的患病率为10.8%，肾病患者有1.3亿人之多，居全球首位，而且近几年肾病呈现出年轻化的发展趋势。 入院后检查后发现，史女士的双侧肾脏的情况比想象中的还要差，双侧肾脏都已经萎缩，小小的肾脏却被肿瘤和囊肿占去了一大半的位置，肌酐761，还伴随着高血压，2型糖尿病，脑梗死等基础疾病。邓主任说：“病人情况不容乐观，我们要用最快的速度拿出最好的方案为病人解决掉这个难题！” 术前，邓主任带领团队反复查看史女士的检查报告，发现萎缩的肾脏周围粘连十分严重，这将会对手术带了非常大的困难，因为我们知道，粘连好比是高速公路上的大雾，势必让手术的危险性和难度大大增加，也会让手术的速度减慢，增加手术的风险。邓主任叫来肾内科、麻醉科等科室进行多方面的会诊，叫来史女士耐心解释手术的必要性，围术期要预防的风险和所采取必要的措施。 最终邓刚主任医师团队决定采用根治性肾切除术，因为根治性切除术应当被认为是终末期肾病相关性肾癌的最佳治疗方式，因为保留肾单位手术对这类患者并不能获益。邓刚主任医师团队也考虑到手术前控制血压，最重要一点需行无肝素化透析，可以最大程度上维持患者身体的稳态，无肝素化也可以使手术中出血的风险降到最低。术后排除活动性出血后，也尽快安排无肝素化血液透析，使患者平安度过围手术期。手术方式推荐腹腔镜下患肾切除术，因为腹腔镜手术是一种微创治疗，通过此类手术方式可以减少失血，缩短术后住院时间，减少手术给患者带来的的创伤，减少所需要的止痛药量，促进患者术后的恢复。最后患者及其家属签署了手术知情同意书，双方开始了积极地进行术前准备。 终于到了手术的时候，当邓刚主任的腹腔镜进入患者的腹腔空间时，经验丰富的邓主任也被眼前的景象惊住了：由于患者8年来的透析，肾脏萎缩的非常严重，肾脏周围组织粘连炎症严重，再加上患者有高血压，平常血压就在160/100mmHg以上，分离困难的情况难上加难，组织一碰就出血，如果是经验不足的医生，恐怕就难以继续进行手术了，但是邓刚主任一心想着标准的手术流程和每个血管、淋巴等组织的解剖位置，精细游离，严谨操作，完成了清除淋巴组织，切除肾脏和输尿管，等一系列精准手术操作后，最终成功完成了手术。术后，因为史女士的身体机能实在有限，手术恢复期间，出现了血红蛋白低，右下腹疼痛，邓主任为史女士做了急诊腹部CT，根据影像学症状和病史，考虑史女士出现了右侧髂窝血肿，邓刚主任予以禁食、补充红细胞、纠正电解质紊乱等对症治疗后，史女士的身体逐渐取得了恢复，日渐好转。现在又开始了正常的透析。 最后邓主任想提醒这类患者，终末期肾病患者的肿瘤发生，无论是肿瘤分期、分级、预后方面，都略优于一般罹患肾癌的患者。出院后的筛查手段推荐为为超声或ＣＴ扫描，超声价格低廉，对肾脏几乎无影响，很适合血液透析患者，但由于肾实质是有回声的且多发的囊肿结构复杂而不易诊断，尤其是在小的肾实性肿块方面，ＣＴ敏感性高于超声检查。但此类患者长期慢性肾功能不全，肌酐增高，增强ＣＴ所需的造影剂无法使用，超声造影剂具有一定优势，注射用六氟化硫微泡经肺排泄，适用于此类患者，可早期发现微小病灶。筛查频率推荐为规律性血液透析的患者每３个月超声造影筛查一次，可早期发现早期治疗，对于改善患者预后有良好疗效。 希望广大市民都能够引起重视，有问题及时来找邓刚主任就诊，以免耽误病情 邓刚主任门诊时间：周日上午专家门诊、周一上午专家门诊、周四下午名医门诊
邓刚 2023-11-23阅读量1485
病请描述：3.3、妊娠处理 由于同时危及孕产妇和胎儿生命安全，故需根据病情轻重选择终止妊娠时间。对于妊娠晚期患者一旦胎儿已经成熟或接近成熟，应尽早施行剖腹产，并联合新生儿科加强围产期新生儿的护理，促进胎儿肺成熟。这不仅有利于迅速降低孕妇血脂、减轻孕妇的炎症反应和腹腔内压力，更重要的是避免胎儿宫内窘迫的发生。因出现时胎盘血液灌流急剧下降，同时脱水使血液呈高凝状态，纤维蛋白原沉积在绒毛微血管，与血细胞形成微血管栓塞，加剧了胎盘血液循环障碍，易引起子宫和胎盘严重缺血缺氧导致流产、早产、胎儿宫内窘迫甚至死亡。故及时选择中止妊娠时间及方式尤为重要。 对于妊早期或妊中期的，应尽量避免使用对胎儿有致畸或毒副作用明显的药物，保持患者循环稳定，密切观察孕妇和胎儿情况。对于大多数轻型或中度重症胰腺炎病例，可以通过保守治疗既保住胎儿，又能控制急性胰腺炎病情。临床不主张对患者常规行流产或引产等方式中止妊娠。但是，一旦患者病情经积极的治疗仍然进行性加重或胎儿宫内窘迫等已经发生，应尽快流产或引产，避免胎死宫内导致孕妇病情的进一步加重。 中止妊娠的指针包括：足月妊娠；经过24-48小时治疗后病情恶化；无改善的麻痹性肠梗阻；宫内死胎；胎儿畸形和明显的流产或早产征象。特别是确诊为出血坏死性或重度髙脂血症后，妊娠最好中止，因为这将明显增加母婴死亡率。剖宫产是中止妊娠的优先方法，产后患者血脂在24小时内常可下降20%。 3.4、手术治疗 对于患者感染期出现胰腺坏死、胰周脓肿、假性囊肿或大出血、腹腔内压增高或腹腔间隔室综合征需采用微创或开腹方法进行手术处理，包括感染病灶的坏死组织清除及引流术，方法有经皮超引导下的胰周坏死积液引流术和内镜下坏死组织清除术等，国外报道后者能达到更好的临床效果。开腹引流手术则可与剖宫产同时进行。若出现胃肠瘘则根据瘘的部位和严重程度釆取引流或造瘘处理，但手术治疗并不能终止的病情进展，甚至增加、胰腺感染、 的发生机率。 4、预后 随着病因学研究、实验室检査、影像学技术的发展以及孕产妇和新生儿重症监护的改善，的早期诊断率及治愈率均显著提高，母婴病死率亦明显下降。有报道上世纪年代妊娠合并胰腺炎的母婴病死率分别高达37%和11-37%，近年来，由于诊断和治疗技术的发展，妊娠期急性胰腺炎孕妇病死率显著下降，国外报道低于1%，胎儿病死率为1-18%。国内报道母婴病死率分别为18%和25%左右，见于中重度患者。妊娠早期以流产风险较高，妊娠晚期早产儿生存率较高。 5、结论 妊娠期急性胰腺炎是妊娠期罕见的一种疾病，对孕妇及胎儿威胁极大，极易造成胎儿早产和宫内胎儿死亡。临床上易漏诊误诊，对于孕妇出现不明原因的急性腹痛时，尤其是上腹痛时，需常规考虑本疾病。的病因以胆源性疾病和高脂血症为主，多发于妊娠中晚期，诊断依据临床表现、实验室检测和影像学资料，治疗中根据病因及严重程度，釆取个体化治疗方案，轻度的一般治疗包括保守治疗和营养支持治疗，中、重度则需要重症监护或外科治疗，并组成包括外科、产科、新生儿科在内的多学科治疗组，，根据病情适时终止妊娠，保护孕妇和胎儿安全，降低病死率。孕产妇需监测血脂，己有血脂升高的孕产妇需调整饮食结构并控制血脂水平以预防的发生。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址：妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-28阅读量1819
病请描述： 来源：中华胃肠外科杂志 摘要 中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。预防性造口是目前临床上应对上述问题的常用方法，但由此带来的过度造口、造口相关并发症等问题也困扰临床医务工作者。本共识就预防性造口使用指征、临床价值、手术技巧、并发症防治、还纳及造口期护理等相关问题进行阐述，旨在为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。 随着外科技术的不断进步、多学科诊疗（multidisciplinarydiagnosisandtreatment，MDT）模式的推广以及对直肠癌生物学行为认识的不断深入，中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，其发生率为3%~24%，相关病死率可达6%~26%［1］。这不仅会导致患者造口无法还纳、肛门功能不良等生活质量问题，甚至会影响肿瘤学预后［2⁃4］。因此，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。在中国医师协会肛肠医师分会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会的指导下，由中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会牵头组织，并在《中华胃肠外科杂志》的学术支持下，专家组通过查阅国内外最新指南及大量研究文献，并结合国内实际情况，制定了《中低位直肠癌手术预防性肠造口中国专家共识（2022版）》，以期为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。本共识证据级别及推荐强度评定见表1［5］。 图片 一 预防性造口的定义 预防性造口也称保护性造口或转流性造口，是指在低位前切除术后为达到粪便转流的目的，进行临时性的末端回肠造口或横结肠造口［6⁃7］。 1.低位吻合和超低位吻合：以齿状线作为标志，低位吻合指的是吻合口至齿状线的距离为2~5cm；超低位吻合是指吻合口至齿状线的距离<2cm［8］。 2.袢式造口：指造口的远、近端未横断，在腹壁外均通向共同的造口开口处，部分袢式造口在对系膜无血管区可放置支撑棒［9⁃10］。见图1。 图片 图1袢式造口（于冠宇和李鑫绘制） 3.单腔造口和双腔造口：肠管连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口。见图2。肠管远近端横断之后，近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。见图3。由于单腔造口和双腔造口多为治疗性造口，故在本共识中不予阐述。 图片 图2单腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 图片 图3双腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 二 预防性造口的临床价值 预防性造口能否降低直肠癌术后吻合口漏的发生率，一直是争议的焦点。理论上，预防性造口通过转流肠内容物，减轻吻合口处的机械性张力和细菌污染，可以降低直肠癌术后吻合口漏的发生率［11⁃13］。已有多项回顾性研究及Meta分析结果表明，预防性造口可以降低吻合口漏的发生率及吻合口漏发生后的再手术率［14⁃15］。亦有前瞻性研究报道，预防性造口组吻合口漏的发生率为5.8%~10.3%，显著低于未行预防性造口组的16.3%~28.0%［16］。但近年来越来越多的研究提示，预防性造口并不能降低吻合口漏的发生率［17⁃18］。 预防性造口由于其粪便转流作用，减轻了因吻合口漏导致的腹盆腔感染、脓肿等并发症的严重程度，从而降低了二次非计划手术的概率［19⁃20］。 预防性造口并不会增加手术时间和术中出血量，也未对术后胃肠道功能恢复产生不良影响，亦不会延长术后住院天数［21］。 专家共识1：预防性造口有可能降低术后吻合口漏的发生率（证据等级：2A；73.9%同意）。 专家共识2：预防性造口能够减轻吻合口漏发生后腹盆腔感染的严重程度，降低因吻合口漏导致的二次手术率（证据等级：1A；100%同意）。 专家共识3：预防性造口不会显著增加手术难度和术后住院天数（证据等级：2A；98.6%同意）。 三 预防性造口的适应证 预防性造口的适应证主要依据吻合口漏的危险因素，其主要包括患者因素、肿瘤因素和手术因素三方面。 1.患者因素：性别、体质指数（bodymassindex，BMI）、美国麻醉师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级、术前合并症（如糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症、营养不良、肠梗阻等）、新辅助治疗（如长程放化疗及短程放疗）、吸烟、饮酒、术前药物使用（糖皮质激素、免疫抑制药物）等。 2.肿瘤因素：肿瘤分期、肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离等。 3.手术因素：手术方式及入路、吻合口与肛缘距离、术中出血量与围手术期输血量、切断直肠使用闭合器数目以及手术时长等。 鉴于吻合口漏危险因素众多，目前已有不少研究构建了预测吻合口漏的模型并展示出了一定的预测效能［22⁃26］。但目前构建的模型均基于回顾性数据，尚未有前瞻性的研究证实其在吻合口漏预测中的实际价值。 专家共识4：临床工作中，对于不同患者应采取个体化危险因素评估，以决定是否行预防性造口术。推荐对有2个或2个以上危险因素的中低位直肠癌患者，考虑行预防性造口术（证据等级：1C；97.1%同意）。 四 预防性造口的术式选择和操作原则 （一）预防性造口的术式选择 末端回肠袢式造口和横结肠袢式造口，是中低位直肠癌术后常用的两种预防性造口术式。两者均可达到有效的转流目的。但由于造口肠管在消化道位置的不同，使得转流物的性状和流量存在着较大差异。 1.回肠袢式造口：手术操作方便，具有血供良好、易愈合、造口后相关并发症发生率低、还纳方便、患者恢复快等特点。 2.横结肠袢式造口：操作相对复杂，需游离部分大网膜以便充分松解横结肠及系膜从而形成无张力的横结肠造口，特别对于肥胖患者，网膜肥厚、粘连较多，肠脂垂多且肥大，会进一步加大造口和还纳的难度。 3.不同部位预防性造口的优劣：回肠造口的患者排气、排粪时间早，患者可以早期进流食，缩短了患者的禁食时间［27］。回肠造口的造口旁疝、造口脱垂、还纳后切口感染等均少于结肠造口［28⁃29］。回肠造口周围皮肤炎及水电失衡较横结肠造口常见，并有16%的回肠造口会变成永久性造口［30⁃32］。如拟行永久性造口，则更推荐结肠造口术，因为这能减少排泄物的输出，从而减少脱水和电解质失衡的风险［33⁃34］。有研究表明，在造口相关的手术并发症上，回肠造口总体获益优于结肠造口［35］。 （二）操作原则 限于篇幅，以末端回肠造口为例，简介其手术操作原则。 1.末端回肠造口位置：一般选择距回盲瓣30cm处的回肠行袢式造口，若保留远端回肠过短，则不利于回肠造口还纳。对于行全结直肠切除术+回肠储袋肛管吻合术+回肠造口的患者，可选择距吻合口50cm的小肠进行回肠造口。 2.支撑棒的应用：可选用硬性或软性造口棒。当造口有张力时，硬棒可能起作用。 3.肠造口的固定与缝合：预防性回肠袢式造口可将回肠浆膜层直接固定于皮下，使其突出于皮肤表面。对体型瘦小、严重腹水、预防性造口保留时间长者，可以进行分层缝合。 4.一期开放造口：在手术完成后直接开放，于肠袢对系膜缘纵行切开2~3cm肠管（或横行切开1/2肠管）。 专家共识5：推荐优先选择末端回肠袢式造口。对于急性梗阻等原因导致肠道准备不佳或晚期患者、结直肠吻合不可靠需做暂时减压的患者，建议行横结肠袢式造口。对于袢式造口，可根据造口部位、术者习惯等，选择支撑棒的应用（证据等级：1C；92.8%同意）。 五 造口并发症的预防及干预 肠造口包含腹壁损伤修复、肠腔开放污染、腹部术后腹盆腔适应性改变等多个病理生理过程，并可受患者个体化因素影响，容易出现造口相关并发症。根据并发症发生的时间，可以分早期并发症（30d内）和晚期并发症（30d后）；通常除造口旁疝外，大多数造口并发症为早期并发症。 （一）外科医师手术技术相关并发症的预防和干预 外科医师的手术技术及经验必然会影响造口质量及相关并发症。预防的基本原则如下：（1）临时性造口操作应尽可能简单；（2）避免在取标本切口上制作造口；（3）选取造口肠管宜兼顾腹壁定位和肠管张力；（4）合理切除皮肤及皮下组织，制作尺寸适宜的腹壁隧道；（5）造口肠管固定尽可能简单，充分利用其与周围组织的自然粘连。 （二）造口相关并发症的预防和干预 1.肠管及系膜并发症：包括造口肠管或系膜出血。开放造口后需对造口处黏膜确切止血；预置支撑棒需要警惕系膜血管损伤导致出血和血肿；固定肠管时浆肌层缝合，须避免缝合系膜血管引起出血、血肿。出血可通过压迫、电凝或结扎血管处理。临时性造口坏死极为罕见。 2.皮肤及皮下组织层并发症：包括皮肤黏膜分离和造口旁浅层软组织感染等。预防原则是减少死腔形成，促进造口粘连。应少切或不切除皮下组织，钝性分离后制作腹壁隧道即可。避免皮肤层以下的缝合。可通过引流、换药来促进肉芽组织形成和愈合。 3.肌肉筋膜层并发症：包括深层软组织感染、造口回缩、造口脱垂和早期造口疝。深筋膜和腹外斜肌腱膜的切开应避免过大。对临时性造口来说，筋膜层通常不用缝合，如能运针缝合则意味着开孔过大。造口回缩、脱垂和早期疝形成均可归因于过大的腹壁缺损，多可通过换药和合适造口器具选择等维持至造口还纳［36］。 4.造口早期狭窄：造口肠管输入袢早期狭窄，可导致造口排出不畅及肠梗阻。常见原因为肠袢扭转、腹壁过厚致腹腔内成角、过度缝合导致出口狭窄等。一期开放造口应确认输入袢通畅。采用手指引导，必要时在肠管近端开口处置入软质支撑管（如导尿管）等方法多可缓解。 5.罕见严重并发症：如腹壁脓肿或坏死性筋膜炎，此类并发症通常为医源性因素，如过深过密的肠管缝合固定引起肠壁穿孔，过度的深筋膜或腹外斜肌腱膜切开、皮下组织切除，形成死腔导致脓肿等。一旦出现多需局部切开、引流，甚至二次手术重建造口。 专家共识6：造口相关并发症的危险因素包括患者因素、手术因素和术后因素。不同的造口并发症需要不同的治疗策略（推荐等级：1B；92.8%同意）。 六 预防性造口还纳 1.还纳时机：术后1个月还纳，患者的并发症发生率明显高于术后3个月还纳患者［37］。Walma等［38］发现，与3个月以上还纳相比，3个月内进行造口还纳，能够给患者带来更好的生活质量。而6个月以上进行还纳，会导致远端结肠肌肉及黏膜萎缩，导致肛门功能障碍［39］。因此，目前较多采取的是3个月左右进行还纳手术。 直肠癌患者术后的辅助治疗增加了还纳手术吻合相关并发症的风险［40］。Thalheimer等［41］研究发现，辅助治疗期间还纳会增加伤口感染、腹泻、腹胀等并发症发生率。因此，要注意辅助治疗对造口还纳时机的影响。 2.还纳前检查：直肠指诊在吻合口检查中的敏感性为98.4%，并且对直肠癌复发的诊断同样有帮助［42］。结肠镜检查可以观察吻合口愈合情况，必要时可进行吻合口异常情况的活检。MRI和CT对直肠癌的复发或转移的评价具有重要意义。水溶性造影剂灌肠常用于评价吻合口完整性，对诊断吻合口漏具有较高的特异性（95.4%）和阴性预测值（98.4%）［42］。排粪造影能同时观察排粪过程中直肠的形态结构和排粪功能［43］。 3.预防性造口还纳操作：Leung等［44］指出，相对于手工吻合，器械吻合具有降低术后肠梗阻、缩短手术时间的趋势。有Meta分析结果表明，在切口的关闭中，使用慢吸收缝线连续缝合，能够显著降低切口疝的发生率［45］。一项随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）报道，在造口还纳手术中，预防性使用生物补片能够显著降低切口疝的发生率（12%比20%，P=0.012），且不影响伤口感染率、生活质量、疼痛评分或严重不良事件发生率等［46］。多项研究和荟
张振国 2022-11-22阅读量3294
病请描述：脱垂病例近日，我科连续收治了两例高龄直肠脱垂患者，因上海新冠疫情封控影响，其中一例高龄女性患者症状已经非常严重，最终为其实施Altermeier（经会阴直肠乙状结肠切除术）手术。简要病史基本信息：患者，女性，85岁入院情况：直肠脱垂20余年，诊断：直肠脱垂主要典型症状： —肛门失禁，肿胀伴有持续性隐痛—肛周脱出肿物，无法自行还纳—肛门坠胀和排便不尽感—便秘肛门指检：肛门括约肌松弛，见直肠脱出直肠外，指检未触及肿物，指套未染血。 结肠镜诊断：肛缘可见直肠粘膜环形脱出，粘膜水肿。 放射学诊断：结肠造影后改变，直肠脱垂，直肠壁似环状增厚，周围水肿样改变。术前影像术前讨论早会病例讨论时，傅教授教授指出，保守治疗对合并严重并发症的老年患者有效，但是大多数情况下只是预防症状加重和减少发作频率，治标不治本。陈**属于症状性全层直肠脱垂，手术是治疗的主要方法。傅教授针对陈**的情况综合判断，Altermeier术（经会阴直肠乙状结肠切除术）是最佳的手术方式。Altermeier术优点Altermeier术避免了开腹手术带来的创伤，尽管复发率可能高于经腹直肠固定术，且可能导致对术后肛门控便功能障碍，但其创伤小，并发症较少，患者更易耐受。尤其适用于高龄体弱或有严重并发症的直肠脱垂患者。傅教授还在早会上给大家播放讲解了2003年自己首次开展Altermeier手术的视频，手术过程如行云流水，没有一个多余动作，科里医生看完后都心领神会，手术成功的底气又多增加了几分。手术方式：Altermeier经会阴直肠乙状结肠切除术（略）术者：傅传刚、鲁兵术后手术顺利，转入术后监护病房加强监护。截止发稿前，陈**精神状态明显好转，已转回普通病房。总结直肠脱垂可造成患者虚弱不便，显著限制患者日常生活活动。50岁以上女性患病率是男性6倍，发病高峰在70岁左右。年轻患者发病多与发育迟缓或精神疾患相关。患者主诉通常包括大便失禁、黏液溢出、出血、肠管脱出引起的不适和便秘等。老年直肠脱垂近年来发病率明显增加，主要是由于老年人体弱无力，括约肌松弛，骨盆直肠窝、坐骨直肠窝脂肪量减少，加上老年人主要是全身组织衰退、肌肉松弛，加上一些慢性疾病，如便秘、气管炎、咳嗽、前列腺肥大、排尿困难等。频繁增加腹压，同时隔肌下降，压迫腹腔脏器推压乙状结肠和直肠向下移位，容易导致不全性直肠脱垂。傅传刚教授呼吁一定要重视老年性直肠脱垂往期科普回顾肛门掉东西，竟然是直肠！警惕！脱肛请勿一“塞”了之，可能会危及生命！
傅传刚 2022-06-29阅读量9845