病请描述：一、什么是肺移植？ 从专业上说，肺移植是用手术方法将同种异体（捐献者）的健康肺植入患者体内以取代丧失功能的病肺，医生可以取代两肺，这被称为“双侧肺移植”，这种类型的手术也最常进行。医生也可以只更换1个肺，这被称为“单肺移植”。甚至还有心和肺一起换的，称之为“心肺移植”，那么问题就来了，如果我的肺只有一侧问题严重，是不是换一侧就可以了呢？ 理论上讲，是可以的。但医学是循证的科学，咱们讲道理，摆证据：最新临床科学研究表明，无论是特发性肺纤维化，或是慢性阻塞性肺疾病终末期，还是肺囊性纤维化病人来说，双肺移植的生存期均优于单肺移植。因此，在条件许可的情况下，无论何种病人，均优先考虑双肺移植。 二、肺移植手术怎么做？ 肺移植手术是胸外科专业最复杂的手术，包括供体肺的获取、灌注、运输及修正，患者病肺的切除，供体肺与受体间肺动静脉、气管的吻合，和血流的再灌注，围手术期的监护、术后长期的抗排异治疗等步骤。 过程看起来似乎很复杂，其实这就像自行车换轮胎。当车轮胎老化或是被钉子扎破了（肺出问题了），修理店早早备好新轮胎（供体肺的获取），对自行车就行全面检查（供体与受体的评估），卸下内外胎（病肺的切除），然后重新装上（供体肺与受体间连接），打气使轮胎胀满（血流的再灌注）的过程，修理结束，你再试一试好不好用，就可以继续拉风去啦....... 讲完这个过程，大家对肺移植手术也就有个形象的理解啦。但实际上，肺移植手术的难度和风险大，需由胸外科最顶尖的专家团队协作完成，手术中由麻醉科、体外循环紧密配合，部分患者可能需要体外膜肺氧合（ECMO）支持。不过，经过多年的发展，目前肺移植手术已经是非常成熟的一种手术，手术成功率可达99%。
张鹏 2019-11-25阅读量9392
病请描述： 肺部ct发现间质性肺炎，患者本人或者患者家属就会去网络搜索，从而知道这个疾病难治疗，会导致肺间质纤维化，如果肺纤维化了，也知道病情加重了。 间质性肺炎的原因很多，至少有200多种原因。发现间质性肺炎，要不要早期用吡非尼酮和尼达尼布？吡非尼酮和尼达尼布要不要早期治疗间质性肺炎以抗肺纤维化？哪个药更好？这些是很多患者关心的问题。 对于这个问题，通过研究，大多数学者建议,一旦特发性肺间质纤维化（IPF）诊断明确,应立即积极给予抗纤维化治疗。注意，目前的研究结论只是针对特发性肺间质纤维化（IPF）的研究结论，对所有种类的间质性肺炎、肺间质纤维化的早期用吡非尼酮和尼达尼布抗肺纤维化还没有定论，只是以下针对特发性肺间质纤维化（IPF）的研究结论有利于帮助医生面对各种原因导致的间质性肺炎、肺间质纤维化采取临床决策有指导帮助作用。研究内容很专业化，患者大致了解一下信息，希望给患者带来一些帮助。 一、吡非尼酮治疗早期IPF 吡非尼酮是一种多效性的吡啶化合物,动物实验和体外实验证实可以调节转化生长因子(TGF-β)和肿瘤坏死因子(TNFa-α),抑制成纤维细胞增殖。 1、CAPACITY研究发现,吡非尼酮2403mg/d明显降低IPF患者72周内的FVC占预计值%下降(-8.5%υs.-11.0%,P=0.005),减少FVC下降>10%比例(21%υs.31%,P=0.003)。 2、ASCEND研究发现,吡非尼酮2403mg/d明显减少IPF患者FVC年下降的绝对值(-122mlυs.-262ml,P<0.001)。 3、最近一项研究发现,将吡非尼酮的多中心、随机对照研究(CAPACITY研究和ASCEND研究)进行事后分析,FVC占预计值%>80%或GAPⅠ级的IPF患者,吡非尼酮组(n=146)和安慰剂组(n=170)对比,在第12个月,吡非尼酮组FVC、6分钟步行测试、问卷(UCSDSOBQ)的年下降率均小于安慰剂组。FVC下降≥10%提示IPF急性进展，病死率高。吡非尼酮组FVC年下降率≥10%人数明显少于安慰剂组。但是,对于早期IPF患者,吡非尼酮不能改善患者呼吸困难评分。进一步的亚组分析显示,FVC占预计值%≥80%与FVC占预计值%<80%相比,GAPⅠ级与Ⅱ/Ⅲ级对比,吡非尼酮在改善FVC年下降率无统计学差异(P分别为0.3969，0.8152),吡非尼酮常见的不良反应是包括光过敏、乏力、皮疹、胃部不适、厌食及肝功能异常。与FVC占预计值%≥80%/GAPⅠ级相比,FVC占预计值%<80%/GAPⅡ/Ⅲ级患者更易出现因吡非尼酮不良反应导致停药。 4、一项回顾性研究,128例IPF患者,吡非尼酮可以减少IPF患者FVC占预计值%年下降率(-1.3%υs.-6.3%),17.1%的IPF患者使用吡非尼酮的剂量<2403mg/d,但是可以减少FVC占预计值%年下降率。根据FVC占预计值%分组,FVC占预计值%>75%的患者吡非尼酮减少IPF患者肺功能年下降率,但不具有统计学差异(1.1%υs.3.3%,P=0.332),说明吡非尼酮可以延缓早期IPF患者肺功能下降,但是目前临床依据不足。 二、尼达尼布治疗早期IPF 尼达尼布是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKI),可以抑制纤维化进展和多种肿瘤。尼达尼布的靶点包括血小板衍化生长因子受体α和β(PDGFR-α、β),血管内皮生长因子受体(VEGFR1、2、3）、成纤维细胞生长因子(FGFR1、2、3）,在动物实验也证实尼达尼布可以通过TKI途径减少博来霉素致纤维化小鼠肺纤维化程度。TOMORROW研究和INPULSIS研究表明,尼达尼布(150mg,每天2次)可以显著降低FVC年下降率,一定程度上改善患者呼吸困难症状及延缓病情进展,常见不良反应是胃肠道,尤其是呕吐。 一项关于INPULSIS研究的事后分析,探讨FVC占预计值%>90%的患者,对比尼达尼布与安慰剂组FVC年下降率、生活问卷(SGRQ)及首次急性加重时间。研究发现,FVC占预计值%>90%患者,尼达尼布组FVC年下降91.5ml,对照组FVC年下降224.6ml,尼达尼布可以减少FVC年下降(133.1ml,95% CI 68.0~198.2),FVC占预计值%≤90%患者,尼达尼布组FVC年下降121.5ml,对照组FVC年下降223.6ml,尼达尼布可以减少FVC年下降102.1ml(95% CI 61.9~142.3),但是对比FVC占预计值>90%组和FVC占预计值≤90%组的FVC年下降率时,差异无统计学意义。在FVC占预计值%>90%患者,尼达尼布可以延缓FVC下降率≥10%的时间或减少病死率(HR0.59,95%CI 0.38~0.89),一定程度上延缓病情进展和减少急性加重,62.0%的患者出现呕吐。由于目前IPF患者病情的进展和急性加重事件是不可预测的,因此,通常主张早期治疗。来自真实世界的多中心前瞻性观察注册研究结果也证实了抗纤维化治疗可改善患者生存率和疾病严重性。 三、吡非尼酮和尼达尼布哪个好？ 目前缺乏直接对比吡非尼酮和尼达尼布治疗IPF患者的疗效评估研究,无令人信服的证据证实某种药物的抗纤维化疗效比另外一种更为优越,因此起始抗纤维化治疗时的首选药物更多取决于患者的偏好和不良反应。如在进行某种抗纤维化药物治疗过程中,患者病情仍持续进展,大多数专家的意见是改为另外一种抗纤维化药物,也有部分专家建议两种抗纤维化药物联合治疗。近期的INJOURNEY研究证实联合治疗的可行性和耐受性。但目前临床实践中最大的困难是缺乏统一的抗纤维化药物治疗失败的评估标准。 四、其他治疗 其他治疗，还有抗酸治疗，康复治疗。 研究显示,一部分IPF患者合并胃食管反流,且胃食管反流可加快IPF病情进展,抗反流治疗可减缓病情进展速度;但对于所有的IPF患者,是否应该常规给予抗反流治疗,全球IPF诊治指南没有给出明确指示,因此需要进一步的研究证实抗反流治疗的疗效。 小样本的研究显示,康复治疗可改善IPF的生活质量,肺功能较好的患者对康复治疗的获益比肺功能差的患者更大,但肺康复治疗长期疗效仍需要大样本前瞻性随机对照的研究证实。这里不展开叙述。 目前治疗现状，在我国的临床实践中,对于早期IPF患者,较多专家出于对抗纤维化药物费用昂贵及药物不良反应的考虑,仅给予冬虫夏草及N-乙酰半胱氨酸单药或联合治疗,待病情加重或病情较严重时才进行抗纤维化治疗，但这个临床路径的疗效没有得到研究的证实。综上所述,IPF存在诊断难、预后差的特点,提高早发现、早诊断具有重要的意义。但是,对于早期IPF,尤其缺少或无症状、肺功能轻的IPF患者,是否需要早期使用抗纤维化药物治疗,目前缺少临床随机对照研究证实。基于患者依从性、医疗费用及药物不良反应的考虑,部分医师认为可以密切随访观察,但是部分医师认为需要积极抗纤维化干预。基于吡非尼酮(CAPACITY研究、ASCEND研究)、尼达尼布(INPULSIS研究、TOMORROW研究)的事后分析及多个真实临床回顾性分析认为,早期IPF患者仍需要早期抗纤维化治疗,可以减少患者FVC下降率,一定程度上延缓疾病进展和改善患者生活质量。在未来的临床工作中,可以开展早期IPF患者抗纤维化的随机、对照研究加以证实。 尤其早期采用中草药、中成药等治疗间质性肺炎抗肺纤维化治疗，已经获得个例的疗效和安全性肯定，今后在这方面需要进一步开展研究，以造福患者。
王智刚 2019-10-20阅读量1.3万
病请描述： 肺间质纤维化是一组多种病因引起的进展性和致死性肺部疾病,以细胞外基质过度沉积和纤维组织增生为特点,病情进行性发展,缺乏有效防治措施。特发性肺间质纤维化（IPF)是肺间质纤维化的代表性疾病,确诊后中位生存期仅2~5年,预后与恶性肿瘤无异。 胃食管反流病（GERD)指十二指肠、胃内容物反流引起的一系列症候群,可累及耳鼻喉、呼吸道和口腔等器官,出现反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征和反流性哮喘综合征等食管外综合征。 文献报道GERD在IPF中发生率为0~94%,远高于健康人群和其他类型的肺部疾病,其中远端食管酸反流发生率为67%～88%,近端食管酸反流发生率为30%~71%。由于诊断方法、研究对象和检查设备等的差异,不同研究结果之间存在较大差异。合并GERD的IPF患者往往没有反酸、胃灼热等常见胃食管反流症状,不易引起临床重视。 临床研究显示,GERD与肺间质纤维化具有较强的临床相关性,GERD可能是IPF的一个潜在病因。现有国内外IPF治疗指南有条件推荐对IPF患者进行抗酸治疗,但证据级别较低,而且近来的研究结果对当前IPF指南抗酸治疗的地位提出挑战。 比如近期有研究认为,既往研究中接受PPI抗酸治疗降低IPF死亡风险的作用可能受永恒时间偏倚的影响。永恒时间是指在随访期内不能发生临床结局的一段时间,这是由于研究设计所决定。暴露组的患者需要存活或不发生终点事件,直到明确定义暴露因素。这种偏倚常出现在研究药物疗效的队列研究中,容易认为降低了治疗组的终点事件发生率,从而夸大实际治疗效果。近期一项研究使用随机效应模型对抗酸治疗IPF临床研究的死亡风险比进行汇总分析,纳入的10项观察性研究中,5项研究存在永恒时间偏倚或偏倚情况不明,荟萃分析显示抗酸治疗使IPF患者死亡风险降低54%。而对避免永恒时间偏倚的五项研究荟萃分析发现抗酸治疗对病死率没有影响(合并风险比0.99,95%CⅠ 0.81-1.22)。因此,需要更多前瞻性随机对照研究进一步评估抗酸治疗对IPF患者的确切疗效。 另外值得注意的是抗胃食管反流手术治疗,抑酸剂仅抑制胃酸分泌,不能完全控制胃食管反流,对于非酸性反流无效。而抗反流手术能够同时抑制酸性和非酸性反流,是GERD药物治疗无效时的主要选择,主要术式为腹腔镜胃底折叠术。回顾性研究显示,腹腔镜胃底折叠术能够稳定伴发GERD的IPF患者的氧需求和肺功能,延长IPF患者生存时间。近期公布的1项前瞻性随机对照Ⅱ期临床研究(WRAP-IPF)结果显示,腹腔镜抗反流手术治疗伴GER的IPF患者安全可耐受。该研究纳入58例伴有异常酸反流的IPF患者,分为腹腔镜手术组29例和非手术组29例。与非手术组相比,手术组从基线到治疗48周FVC下降量有延缓的趋势(-0.05Lυs.一0.13L),无统计学意义。手术组不良事件和死亡数量低于非手术组,提示抗反流手术安全可耐受。伴GERD的IPF患者是否能从抗反流手术中获益,还需要更大样本的前瞻性临床研究进一步明确。 另外中药抗胃食管反流治疗肺纤维化也是值得探究。胃食管反流常常合并慢性咳嗽，并发肺间质纤维化时，中医常辩证为升降失调、气机逆乱。治法采用理气和胃健脾、降逆收敛制酸、活血化瘀止咳等治疗方法。而其中病机关键是肝胃不和，可采用柴胡6克、黄芩10克、法半夏6克、太子参15克、生甘草6克、炒白芍10克、炒枳壳6克、煅乌贼骨15克、木蝴蝶3克、白芨9克等中草药，以疏肝和胃，制酸护膜。肝胃不和后，可以肝胃郁热，日久脾胃虚寒，气滞血瘀等。可以用基本方柴胡疏肝散、左金丸、理中丸、启膈散、四逆散、小陷胸汤等治疗。合并痰热时，加用浙贝母、煅瓦楞子、海蛤壳等，及加用黄连、吴茱萸等清热泻肝和胃。如果湿热中阻，加用黄连、茯苓、泽泻、青皮、陈皮等以上下分消。如果胸痛胃脘痛时，加用广郁金、九香虫、玄胡索等活血止痛。如果咽喉异物感，加用藏青果、桔梗、厚朴、茯苓、生姜等利咽化痰。如果食管吞咽不利，加用急性子、王不留行、威灵仙、鹅管石等药通利食管。如果便溏腹泻，加用炒山药、生葛根、神曲、荷叶升阳止泻。如果便秘，加用决明子、莱菔子等通便利肺。如果挟有食积，加用炒麦芽，炒谷芽、炒莱菔子、炙内金、六神曲、炒山楂等消食祛痰。脾胃虚寒甚时，太子参改党参，加用青皮、陈皮消胀，甚至用制附片温中散寒除满。胃镜下粘膜糜烂出血时，可以专用三七粉、白芨粉、藕粉等调服，以肺胃同治。中药抗胃食管反流治疗肺间质纤维化，以及预防肺间质纤维化，还值得临床进一步研究。
王智刚 2019-10-03阅读量1.0万
病请描述：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是由烟曲霉引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘（以下简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。除了激素治疗和抗真菌治疗外，有如下治疗手段。 一、IgE抗体 曲霉菌作为过敏原可活化机体的B细胞分化为浆细胞，合成并分泌IgE。IgE通过速发相和迟发相反应，一方面使效应细胞释放促炎介质，导致气道平滑肌收缩及黏液分泌等；另一方面促进炎性细胞的附着和浸润，级联扩大IgE生成，导致慢性炎症、气道收缩、组织损伤以及气道重塑。ABPA的诊断标准中，血清IgE升高始终是一项重要的诊断依据]。奥马珠单抗（omalizumab）是重组人源化抗IgE抗体，由人IgG组成，可通过与IgE的Cε3区域特异性结合，剂量依赖性降低游离IgE水平，同时抑制IgE与效应细胞结合，减少炎性细胞的激活和多种炎性介质的释放。有研究证实，奥马珠单抗可改善过敏性哮喘患者的肺功能、临床症状及减少激素用量。亦有文献报道，奥马珠单抗可改善ABPA患者的肺功能、减少急性发作次数及减少口服激素剂量。Perisson等对18例合并囊性纤维化、需要激素治疗的ABPA患者应用奥马珠单抗后，14例患者可减少激素用量甚至停用激素。Nové-Josserand等对应用奥马珠单抗治疗的合并囊性纤维化的32例ABPA患者进行系统分析后发现，18例无法耐受激素副作用或激素依赖的患者中，口服激素联合奥马珠单抗治疗后，9例患者可减少激素用量，5例患者可停用激素。上述研究提示，奥马珠单抗对激素依赖及不能耐受激素并发症的患者提供了新的选择。 奥马珠单抗使用剂量需根据体重及治疗前血清总IgE水平计算，使用方法为皮下注射，有研究建议应用的平均剂量为450（150~1200）mg/月。目前在ABPA患者中，奥马珠单抗的使用剂量尚无统一标准，但可借鉴奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识中的相关剂量推荐，每次给药剂量为75~600mg，若剂量≤150mg，则于一个部位皮下注射；若剂量>150mg，则按需分1~4个部位分别皮下注射。奥马珠单抗每次给药的最大推荐剂量为600mg，每2周1次。我国奥马珠单抗说明书中，用于计算剂量的基线血清总IgE水平的范围为30~1500IU/ml。患者总IgE<30IU/ml或>1500IU/ml均超出奥马珠单抗适应证，不建议使用奥马珠单抗。其严重过敏反应发生频率为0.2%，大多数过敏反应发生于给药后2h以内，因此推荐前3次注射后观察2h，3次以后注射可观察30min，以及时发现过敏反应。奥马珠单抗治疗应至少使用12~16周以判断其有效性。此外，奥马珠单抗制剂的费用较高，这可能成为限制其应用的一个重要原因。 二、支气管镜治疗 黏液痰栓形成是ABPA的特征性表现之一，黏液痰栓形成后会引起肺不张甚至是肺萎缩而加重临床症状。 Khalil对132例ABPA患者行气管镜治疗和传统治疗进行了对比研究，对其中78例影像学表现有高密度黏液栓和中心型支气管扩张的患者，在激素和抗真菌治疗的基础上进行支气管镜肺泡灌洗治疗；其他影像表现的54例患者仅进行传统方案治疗，3个月和6个月分别进行随访。结果显示，气管镜治疗组患者血清总IgE较传统治疗组明显下降，但2组患者在临床复发率上并无明显差异。因此，对伴有黏液嵌塞导致大气道堵塞的ABPA患者，在充分治疗3周后，如缓解不佳，可考虑行支气管镜治疗去除气道内黏液栓，改善症状和肺功能。 三、其他特殊治疗 有文献报道，烟曲霉的代谢产物及毒素会使肥大细胞和气道上皮细胞的维生素D受体水平下调，而维生素D受体的下调会导致辅助T细胞（Th）2产生白细胞介素（IL）-5、IL-13增多，进而放大相关免疫级联反应。有研究发现，补充维生素D（4000IU/d，6个月）可降低合并囊性纤维化的ABPA患者烟曲霉特异性IgE抗体水平。但近期的一项研究并未发现合并或不合并ABPA的哮喘患者与健康人群的维生素D水平存在差异。此外也有抗程序死亡蛋白-1单克隆抗体及IL-5单克隆抗体治疗ABPA的个案报道，均为ABPA的治疗提供了新的思路。 总之，对急性加重期的ABPA患者，首选激素治疗，如为激素依赖或不能耐受激素副作用的患者可考虑单用抗真菌药物或抗IgE抗体。ABPA患者的治疗需要个体化，治疗方案应达到最大的治疗效益及最小的不良反应，治疗期间，需每6~8周复查血清总IgE水平、胸部CT或平片、肺功能及临床症状评估。如治疗不及时会使症状进展加速及发生不可逆的肺纤维化。对稳定期ABPA患者的治疗，目前尚缺乏大规模的研究，也有待于进一步探索。
王智刚 2019-08-14阅读量1.0万
病请描述： 尼达尼布作为一种抗纤维化药物，已在包括中国在内的全球70多个国家及地区获批用于治疗特发性肺纤维化（IPF）。近期，尼达尼布用于系统性硬化症相关间质性肺疾病取得临床重要进展。 系统性硬化症又称硬皮病，是一种罕见的以全身结缔组织增厚和瘢痕化为特征的疾病。该疾病可引发皮肤、肺部（间质性肺疾病）、心脏和肾脏的瘢痕，从而导致患者身体的衰弱，并可能危及生命。约25%的患者在确诊后三年内会出现明显的肺部受累。肺部受累是系统性硬化症患者死亡的主要原因。 据估计全球有250万硬皮病患者，其中美国的患病人数约为8万人。硬皮病会影响结缔组织，所以包括皮肤、肌肉、血管和内脏在内的身体任何部位都可能出现症状，因此很难诊断。该疾病女性的患病率是男性的四倍，且患者的发病年龄较轻，通常在25-55岁之间。 关于尼达尼布用于系统性硬化症相关间质性肺疾病（SSc-ILD）的临床研究结果将于今年美国胸科学会大会（5月17日-22日）期间与科学界分享。 有关尼达尼布这个药的研究进展有其以下档案: 1、2014年10月获得FDA的批准用于治疗特发性肺纤维化（IPF） 2、2015年被纳入国际指南，并于2016年被纳入中国IPF诊断和治疗专家共识 3、2017年9月被国家药品监督管理局批准在中国上市，用于治疗特发性肺纤维化（IPF） 4、2018年1月进入了部分省大病医保目录，并于同年开展了IPF患者援助项目 5、2019年3月生产公司宣布向美国食品药品管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）递交尼达尼布用于系统性硬化症相关间质性肺疾病（SSc-ILD）的上市申请。
王智刚 2019-03-19阅读量1.0万
病请描述：1983年11月7日，加拿大多伦多总医院的Cooper医师成功为一位58岁的终末期肺纤维化男性患者行右侧单肺移植，6周后该患者出院恢复正常工作，并积极进行肺移植的供、受体组织工作，6年半后死于肾功能衰竭。之后2年Cooper领导的多伦多肺移植组共报道了7例单肺移植，5例存活。从此肺移植在全球范围广泛开展，并取得了长足的进步。 肺移植是治疗许多终末期肺部疾病的唯一有效手段，包括特发性肺纤维化、慢性阻塞性肺病、尘肺、支气管扩张、特发性肺动脉高压、结节病、闭塞性细支气管炎、肺淋巴管肌瘤病等疾病，能够显著延长患者生存时间，提高患者生活质量。 国际心肺移植协会（ISHLT）每年会发表年度报告，肺移植近年来的1年、3年、5年、10年的生存率分别为80%、65%、50%、30%左右。并且有相当部分患者进行了再移植。
苏奕亮 2019-03-02阅读量1.0万
病请描述： 肺容量（lungvolume），指肺活量、残气的总和，肺活量是潮气量、补吸气量、补呼气量三者之和。最大吸气终末时再由肺尽力呼出气体的总量，作为测定肺活量的指标。肺容量是反映外呼吸的空间，是呼吸道与肺泡的总容量，为具有静态解剖意义的指标，由以下几部分组成。 1、潮气量（VT）：指平静呼吸时每次吸入或呼出的气量，成人正常值约为500毫升。 2、补吸气量（IRV）：指平静吸气未，再用力作最大吸气所能吸入的气量，正常值：男性约2000毫升，女性约1500毫升。 3、补呼气量(ERV）：指平静呼气后，再用力作最大呼气所能呼出的气量，正常值：男性约900毫升，女性约560毫升。 4、残气量(RV）：深呼气后即补呼气后，肺内不能呼出残留在肺内的气量，也叫余气，即功能残气量减去补呼气量。正常值：男性约1500毫升，女性约1000毫升。其与肺总量的比值是判断肺内气体潴留的主要指标。 以上四种称为基础容积，彼此互不重叠。 5、深吸气量（IC）：平静呼气后能吸入的最大气量，由VT IRV组成，判断吸气代偿的能力，正常值：男性约2600毫升，女性约1600毫升。, 6、肺活量（VC）：最大吸气能呼出的最大气量，由IC ERV组成，判断肺扩张能力的主要指标，正常值：男性约3500毫升，女性约2500毫升。 7、功能残气量（FRC）：平静呼气时肺内残存的气量，由ERV RV组成，是判断肺内气体潴留的主要指标，正常值：男性约2300毫升，女性约1500毫升。 8、肺总量（TLC）：深吸气后肺内所含有的总气量，由VC RV组成，正常值：男性约5000毫升，女性约3500毫升。 胸肺部疾患引起呼吸生理的改变常表现为肺容量的变化。肺容量是反映呼吸功能的重要指标，气道的阻塞性病变、肺和胸廓的限制性病变等可以导致肺容量的改变。例如哮喘的急性发作期及慢性阻塞性肺疾病等气道病变可以使得肺活量减少、深吸气量减少；而残气量、肺总量以及残气量/肺总量比值等均增加。限制性病变如肺纤维化、胸廓畸形等可致肺活量、残气量、肺总量等均减少。肺组织切除可以直接损害肺容量，TLC、VC、RV、FRC等下降。其中以VC在临床上最常用，因其常与有功能的肺组织的切除量呈比例下降，且测定简便。其他引起肺实质损害的病变（如肺炎、肺部巨大占位性病变等），支气管病变（单侧主支气管或叶、段支气管完全性阻塞），胸腔病变（胸前大量积液、胸膜广泛增厚硬化等），均可引起肺容量的减少，肺间质性病变（如肺间质纤维化、间质性肺炎等）使肺弹性回缩力增高亦可致TLC、VC、FRC、RV等减少；而肺气肿等使肺弹性回缩力下降的疾病可使TLC、RV、FRC等增高。
王智刚 2019-02-19阅读量1.1万
病请描述：初期的肺移植的治疗总是受制于技术的限制，这是当时引起早期术后死亡的主要原因。在80年代时候，外科技术的进步，以及众多更加有效的免疫抑制的应用策略的发展，有力地推进了这个领域进一步发展，并且使得理想的生存期成为一个能够企及的目标。在给与晚期肺部疾病患者一个重要的治疗选择的同时，肺移植治疗仍然存在着诸多并发症，威胁着患者的生存质量以及生存期。除外移植器官的排斥反应之外，许多医疗并发症是移植后的时期中重要的须待解决的问题。这些并发症主要反映了全身免疫抑制以及药物毒性的后果。 Malignancy（Lung transplantation at the turn of the century） 免疫抑制通常会引起某些肿瘤发生的风险增加。包括非何杰金氏淋巴瘤，皮肤和嘴唇的鳞癌，肺癌，卡波济氏肉瘤，会阴和阴道处的癌变，以及肾脏和肝胆系统的肿瘤。（Use of cyclosporine in lung transplantation） 受者接受免疫抑制治疗会有增高的患恶性肿瘤的风险。通常会有淋巴组织增生失调以及其他肿瘤。根据报道肺移植术后发生淋巴组织增生失调大约在3.3% to 7.9%之间[1-3]。根据K. Parekh,等[4]的经验，在1988至2000年之间在494例肺移植患者中大约有6.1%出现PTLD 。除外淋巴系统的恶性肿瘤，皮肤肿瘤也是在肺移植受者中最常见的恶性肿瘤。 根据ISHLT（international society for heart and lung transplantation ）的注册报告[5]在5年内接近20%的接受肺移植手术的患者出现各种形式的肿瘤。Parekh等[4]在1988至1997年之间的一个回顾性研究中一个未经发表的数据表明他们的研究机构中接受肺移植患者中共有15名患者出现了21种恶性肿瘤。其中中位发生时间为3.8年。 根据2005第22期的ISHLT的官方注册报告[6]，自1994年至2004年共有19296名患者接受了肺移植，3154名患者接受了心肺联合移植。在肺移植患者中1年生存患者中共有284例患者发生恶性肿瘤（发生率为3.9%）其中皮肤肿瘤59例，淋巴系统145例，其他58例未报道类型的22例；5年的生存者中有213例发生肿瘤（发生率13%），其中皮肤肿瘤110例，淋巴系统45例，其他60例，未报道类型的11例；7年的生存者中有124例（发生率18.3%）其中皮肤肿瘤81例，淋巴系统25例，其他32例，未报道类型的21例。心肺联合移植的患者中，1年的生存者中23例发生恶性肿瘤发生率（8.0%），其中皮肤肿瘤2例，淋巴系统16例，其他1例，未报道类型的4例；5年的生存者中11例发生恶性肿瘤发生率（12.5%），其中皮肤肿瘤3例，淋巴系统5例，其他1例，未报道类型的2例。 表1 肺移植术后恶性肿瘤发生情况（随访1994年4月到2004年6月）恶性肿瘤/类型 1年生存者5年生存者7年生存者非肿瘤7025（96.1%）1427（87%）553（81.7%）肿瘤284（3.9%）213（13%）124（18.3%）皮肤5911081淋巴系统1454525其他586032类型未报221121 表2 心肺联合移植术后患者恶性肿瘤发生情况（随访1994年4月至2004年6月） 恶性肿瘤/类型 1年生存患者5年生存患者非肿瘤264（92.0%）77（87.5%）肿瘤（所有类型）23（8.0%）11（12.5%）皮肤23淋巴系统165 其他11类型未报42 几种主要肺移植术后发生肿瘤 Neoplastic complications （Medical complications of lung transplantation） 淋巴系统的肿瘤 Post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD)移植后淋巴组织增生疾病特指一系列异常的B-细胞增殖反应，从良性的多克隆到增生到恶性的淋巴瘤的疾病谱。PTLD在肺移植人群中的发生率：单肺移植患者为1.8–7.9%，总的汇总分析为4.9%[7-9]。 一个最近的研究发现在一个109例肺移植患者的人群中，PTLD 的发生率约为1.8%，可能真正的PTLD 的发生率约为1.8%以及 7.9%[8]。PTLD 通常与EB病毒有关，并且可以导致B细胞或者T细胞的增殖。主要是由于免疫抑制引起的。体外的光化学治疗被用于治疗PTLD[10]，以及针对CD-20的单克隆抗体的制备[11]。 在发生于移植后的各种恶性肿瘤中，PTLD发生率仅次于非黑色素瘤皮肤癌的发生率，列第二位。Epstein-Barr病毒(EBV)被确认为B-细胞增殖的刺激因素，这种细胞增殖通常以一种不受抑制的方式发展，这是由于处于免疫抑制状态的宿主体内细胞毒T细胞的沉默造成的。从未感染过EBV的宿主如果在器官移植时感染EBV，发生PTLD的风险最高。在一个报道中，那些血清中EBV阴性的肺移植患者PTLD发生率为33%，而那些曾经感染过的肺移植患者发生率为1.7%[7]。 应用抗淋巴细胞的抗体被认为可以增加患PTLD的风险，这很可能反映了这些抗体对于内在T细胞的活性的深刻影响[12]。PTLD的发生率在移植后的第一年通常最高，而那些早期发生的（第一年内）PTLD的发生模式与那些迟发的也是有区别的[2, 9]。早期发生的大多数累及移植物，典型表现是一个或多个的结节，通常伴有mediastinal adenopathy。与之相反，一年之后发生的PTLD多出现在腹内散在的形式为主。 尽管细针穿刺有时可以获得足够的材料来完成一个细胞学的诊断，PTLD的诊断主要依靠组织学活检。在进行经气管肺活检穿刺时必须认真检查，与急性排斥相关的淋巴细胞聚集在镜下看起来与这些少量组织标本中的PTLD的表现非常相似。通过原位杂交或者免疫组织化学染色表现EBV感染的细胞的情况能够有助于在一些疑难病例中协助诊断。通过脱氧核糖核酸扩增的技术来确定外周血中EBV病毒感染情况的方法也被认为是一种辅助诊断的工具。两个预先进行的与肺移植受者相关的研究表明增加的病毒感染的负荷与PTLD的表现相关[13, 14]，尽管这一检查手段的特异性有待进一步考察[15]。后续的研究提倡采用统一的分析技术以及对于阳性结果定义的域值。初期的针对PTLD的治疗主要集中在减低免疫抑制的程度，从而保留一部分宿主的细胞免疫来直接对抗EBV病毒。那些病变集中于移植肺的患者通常对于这种治疗方式比较敏感，但是通常会有一些伴随引起急性或者慢性的排斥反应的增高的风险。利妥昔单抗（rituximab） 一种新型的人-鼠单克隆抗体，主要针对B细胞标记物CD20。 使用利妥昔单抗可以引起完全的肿瘤退缩以及最小的副反应[16-18]。该药物对于那些侵袭性的肿瘤以及对于降低免疫抑制不能耐受的患者提供了一个很好的治疗选择。对于那些难治性的病例通常采用标准的化疗，但是同时引起的嗜中性粒细胞减少症对于那些已经进行免疫抑制治疗的患者所耐受。 尽管有初步的证据表明在病毒开始快速复制之前预防性地使用抗病毒制剂可以减低发生PTLD的风险[2, 8, 9, 19]，但是目前还没有证实抗病毒治疗对于已经发生的PTLD有确切疗效。最终有可能采用免疫治疗，并且涉及体外扩增以及输注受者特异性的细胞毒性T细胞的技术有可能成为一种新的治疗PTLD的治疗方法。与PTLD相关的死亡率根据报道大约在37–50%之间。早期发病的并且仅局限于移植肺的病变通常是一个较为良性的进程。与之相反，播散性的疾病通常具有相对严重的预后[9, 20]。 皮肤肿瘤 移植术后发生的皮肤肿瘤有以下几种类型，鳞状细胞癌，基底细胞癌，混合癌（鳞状细胞癌以及基底细胞癌）。根据一个关于全美器官移植术后的皮肤肿瘤的报道[21]，大约鳞癌与基底细胞癌发生率的比例约为1.9比1。中位发生时间为4年。肿瘤相关死亡率为鳞癌8%，混合癌6.8%，基底细胞癌为3.6%。 一个以色列的相关报道发现[22]：他们在回顾性地分析在以色列进行的121例肺移植患者中发生淋巴系统肿瘤3例，而非黑色素瘤的皮肤肿瘤患者共有7例，这个比例与ISHLT提供的数据相比，皮肤癌的患者明显增高，研究者分析认为，以色列是一个阳光照射比较强烈的国家，因此导致皮肤癌患者比例较高。由此可以认为在进行肺移植手术，同时应用免疫治疗后一些外在的因素可以促进肿瘤的发生。 肺癌 肺移植术后发生肺癌的情况主要出现在患有慢性阻塞性肺病(COPD)以及肺纤维化，这两种疾病都可以成为肺癌的前期病变。另外，这些患者通常都有明确的吸烟史。根据报道，慢性阻塞性肺气肿患者肺移植术后出现肺癌的发生率2.0–3.7%，而肺纤维化的患者肺移植术后出现肺癌的发生率为3.4–4.0%[23, 24]。 目前获得的数据还存在冲突，是否肺移植使得发生这种形式的肺癌的可能性增加，以及否在总人群中在相似的危险因素下发生率与肺移植患者具有可比性。还有肺移植时，在患者原固有肺中发现有先前没有发现的肺癌，这样也使得受者的增加复发的危险[23]。 在有些情况下，肺移植作为一种治疗支气管肺泡癌的手段。在这种情形下，移植肺中存在肺癌复发的高风险[25]。肺肿瘤在接受肺移植术患者体内可以在短时间内出现快速进展，[23]这种侵袭性的方式反映了宿主在免疫抑制治疗后缺乏对于抗肿瘤的免疫监控机制，或者是由于环孢霉素A在促进肿瘤生长的特异性作用[26]。单肺移植治疗支气管肺泡癌后，肿瘤有可能在存留的另一侧固有肺中再次出现。曾有研究者报道支气管肺泡癌患者肺移植术后的表现[25]，在10到48个月中，7例患者中有4例出现肿瘤复发[2]。B细胞性淋巴组织增生性疾病发生率以及引起的死亡率在肺移植患者中都相当高。许多研究都认为移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)作为肺移植患者中除围手术期外的列第三位的死因，大约占7.9%。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-18阅读量8725
病请描述：一、肺移植的适应证 对于药物或其他治疗失败的终末期肺部疾病或迅速恶化的肺部疾病可以考虑肺移植。 （一）单肺移植适应症 文献中单肺移植适应症多达二十几种，主要包括： 1、特发性弥漫性肺纤维化(idcopathic diffused pulmonary fibrosis) 2、石棉肺(asbestosis) 3、矽肺 4、毒气中毒性肺纤维化 5、COPD 6、肺气肿 7、肺大泡 8、a1 – 抗胰蛋白酶缺乏症（ a1 –antitrypsin deficiency） 9、先天性支气管肺发育不全 10、结节病 11、淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis） 12、闭塞性细支气管炎（obliterative brochiolitis-OB） 13、原发性或继发性肺动脉高压 14、Eisenmenger综合症 15、嗜酸性肉芽肿 16、16、硬皮病 17、外源性过敏性肺泡炎 18、纤维化纵隔炎 19、成人呼吸窘迫综合症（ARDS） 20、移植肺功能衰竭 总之，凡心功能良好，或移植后心功能可以恢复的各种晚期肺病，无论先天的或是后天的，无论肺实质病或是肺血管病，只要不合并肺部感染，均可行单肺移植。 （二）双肺移植适应症 双肺移植能最大限度地改善肺功能，避免V/Q失衡，如患者能够耐受双肺移植手术打击，同时又能得到合适的供体，应行双肺移植。从广义上讲，凡合并肺部感染的各种晚期肺实质或肺血管疾病，只要心功能尚好，或右心功能可能恢复，不合并严重的冠心病或心瓣膜病等，都是双肺移植的适应症。 主要适应症包括： 1、COPD 2、囊性肺纤维化（Cystic fibrosis） 3、囊性支气管扩张 4、a1 – 抗胰蛋白酶缺乏症 5、弥漫性肺纤维化 6、嗜酸性肉芽肿 7、OB肺泡显微结石病（alveolar microlithiasis） 8、双侧大疱性肺气肿 9、毒气吸入性肺纤维化 10、组织细胞病（histocytosis） 11、原发性肺动脉高压 12、Eisenmenger综合症 13、移植肺功能衰竭及移植肺支气管软化 （三）肺叶移植 主要为儿童和青少年囊性肺纤维化患者，由亲属或自愿者提供活体肺叶（通常为左、右下叶）进行顺序或双肺移植，通常需体外循环辅助。 （四）受体选择标准 1、内科保守治疗不能有效控制病情进展的终末期患者肺移植 2、单肺移植年龄<< span="">65岁，双肺移植年龄小于60岁 3、无其它系统性疾病，肝肾功能正常，右心喷射分数>25% 4、无免疫抑制禁忌 5、心理稳定 6、近期无酗酒，戒烟超过6个月 7、强的松已减量至20mg/日 当前国际上COPD病人的手术适应症： （1） 应用支气管扩张剂后FEV1<25%预计值；< span=""> （2） 休息时PaO2<55至60mmhg；< span=""> （3） PaCO2增高； （4） 有继发性肺动脉压增高表现； （5） 临床上FEV1下降迅速，生理状况恶化。 二、肺移植的禁忌证 （一）绝对禁忌症 目前，绝对禁忌症包括： （1）活动性肺部或肺外感染 （2）其它脏器尤其肝肾功能损害，冠心病或左室功能不全 （3）恶病质 （4）酗酒、吸毒、嗜烟未戒及精神病等 （5）有恶性疾病史者，无瘤生存期>5年 （6）对侧有明显肺大疱应视为单肺移植禁忌症 （二）相对禁忌症 （1）年龄 ：心肺联合移植 ＞55岁 单肺移植 ＞65岁 双肺移植 ＞60岁 （2）骨质疏松症 （3）营养状况 （4）机械通气依赖 （5）多种药物耐药的细菌感染 （6）霉菌和分枝杆菌带菌或感染 （7）药物滥用成瘾 （8）心理问题 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-18阅读量9693
病请描述：肺移植的发展，大体经历了临床前研究阶段、临床探索和移植免疫研究阶段、临床推广和提高阶段。 一、临床前研究阶段 临床研究，单肺移植肺移植技术的发展大致经历了三个阶段：第一阶段是临床前研究阶段,主要是肺移植手术技术探索。1946年前苏联demikhov等率先开展了肺移植的实验研究，首先是心肺联合移植的动物实验，1947年他又报道了单独的肺移植，他提出物种内的生物不相容性是相对的，是可以克服的。1950年5月美国纽约州Bullalo大学医学院Andro A. Juvenell等全麻下切除狗的左肺，原位再植（reimplantation）成功。同年，法国Metras首先采用左房袖吻合代替肺静脉吻合，进行了动物同种异体单肺移植手术（homotransplantation），术后存活1年以上。1954年美国Hardin和Kittle在美国分别报道了犬科动物的肺移植技术经验。这些报道和技术已经推翻了过去形成的一些观念：肺移植术后肺血管阻力将升高，肺静脉易血栓形成。通过精细操作的血管吻合技术可以使肺移植术后肺动脉压保持在正常水平，左房袖吻合代替肺静脉吻合技术也使肺移植术后肺静脉血栓发生率明显降低，这些技术至今仍在临床应用。同时他们也提出肺移植术后的异体蛋白引起抗原抗体反应可能是造成移植后器官功能衰竭和死亡的主要原因。此后许多研究中心的实验研究均集中在自体肺移植（autotransplantation）、同种异体单肺移植手术前后的呼吸及循环生理改变、排斥反应等临床前沿课题上。1963年美国芝加哥大学Nigro等报道，仅靠再移植的右肺实验犬生存长达2.5年。动物实验获得的大量研究成果和一些长期生存结果，使肺移植进入临床成为可能。 这十余年的研究主要集中在移植手术技术和移植肺的生理学方面，到1963年美国施行首例人体肺移植，肺移植技术基本成熟。 二、临床肺移植的探索和移植免疫研究阶段， 开始于上世纪60年代。肺移植成功后的严重排异反应使得异体移植免疫学成为这一领域研究的热点。随着病人能耐受的有效免疫抑制治疗方案的到来，临床肺移植终于成为可能。 1981年斯坦福研究组报道了首例心肺联合移植治疗肺血管疾病（PVD pulmonary vascular disease）获得成功[12]。这种联合移植的模式曾经先后被Cooley、Lillehei和Barnard等多个研究组尝试，但最终均失败。斯坦福的这一经验表明，在应用新的免疫抑制剂环孢霉素的情况下，移植的肺脏可以为患有肺动脉高压以及右心室衰竭的患者提供长期的理想的功能。但1983年之前，成功的单肺移植一直没有施行。 当时正确的病例选择仍然是完成临床肺移植的最终障碍，以Cooper教授为首的多伦多研究组分析认为肺纤维化导致的终末期呼吸衰竭为单肺移植提供了良好的条件。由于患者原有的单肺灌注阻力和通气阻力增高，通气和血流灌注都趋向于移植肺一侧。而既往选择病例大多数是慢性阻塞性肺病，往往合并有肺部感染，术后存在有通气/灌注（V/Q）失衡问题，不适合行单肺移植。多伦多大学在1983年开始的一个临床肺移植计划主张仔细选择受者，并且严格执行供者的入选标准。在每一例肺移植手术中都应用带蒂大网膜来支持吻合的支气管，同时以前的围手术期的皮质类固醇被尽量避免应用。通过采用这些手段，多伦多肺移植研究组在1983年迎来了他们第一例成功的肺移植，为一位58岁的患有先天性肺纤维化的男性患者施行了同种异体单肺移植手术，术后存活6.5年。1986年多伦多肺移植组报道了5例终末期肺间质患者肺移植的临床报告，4例术后恢复了正常生活[13]。 最初的经验认为阻塞性肺病仅适合接受双侧肺移植，但是很快就有报道证明单肺移植为这些患者提供了一个更有吸引力的选择。1989年法国Clichy的Beaujon医院Herve Mal等成功地为2例终末期肺气肿的病人施行了单肺移植手术，术后一般情况良好，同位素扫描V/Q无明显失衡，出院后基本恢复正常生活，从而打破了终末期肺气肿不适合行单肺移植手术的疑惑，很大程度上开拓了肺移植手术的适应证[19]。心肺联合移植从前被认为是PVD的唯一选择，然而许多研究者证明单肺，以及双肺移植都可以为这些患者提供满意的肺功能。1990年多伦多大学肺移植组将单肺移植用于治疗Eisenmenger综合症，美国华盛顿大学肺移植组将单肺移植用于治疗原发性肺动脉高压，均取得了临床成功[20-21]。 在双肺移植术开展的初期，尽管手术保留了受者的心脏，但在技术层面上讲仍然是一个复杂的操作。在当时的技术条件下，双肺移植比心肺联合移植手术有更多的并发症，尤其是供肺的气道并发症，以及心脏周围神经切除造成的影响。 随着实验性及临床应用的整体双肺移植及双侧顺序式单肺移植技术的发展，拓宽了肺移植手术适应症，经历了上世纪九十年代初的快速增加后，在上世纪九十年代中期肺移植手术数量逐渐趋向平稳增加，心肺联合移植手术数量明显降低。对于合适的肺移植患者，肺移植取代心肺联合移植手术的优点：（1）使供者分配更加合理；（2）排除了术后心脏排斥反应的问题；（3）手术相对简化；（4）死亡率及并非症降低。 1983年11月7日加拿大多伦多肺移植组Cooper教授为一例58岁终末期肺纤维化男性患者作了右侧单肺移植，病人出院后生活质量良好，恢复全日工作。 三、临床推广和提高阶段 至上世纪80年代后期，尤其在1989年后，肺移植例数迅速增加，肺移植技术进入第三阶段，即临床推广和提高阶段。从数量上看，1994年后全世界每年肺移植例数超过1000例，截止到2002年12月，全世界161个医疗中心共施行肺移植14588例次。 至80年代初，全世界共行肺移植手术40余例，均因各种原因手术失败。当时多数患者在肺移植术后二周内死于原发性移植肺功能衰竭、感染、急性排斥反应，而术后二周以后最主要的死因为气管吻合口并发症。 四、我国肺移植的发展进程 我国肺移植始于1979年，2例肺结核肺移植未成功。20世纪90年代我国肺移植14例，北京安贞医院一例肺移植存活5年10个月，一例双肺移植存活4年3个月，其余病例最长存活48天，一年生存率仅14.3%。据不完全统计，截至2006年6月底，我国开展肺移植总例数不到90例，术后近期死亡率高，6个月生存率<50%。可见我国开展肺移植尚属起步阶段，表现为开展单位多每家病例少。 2002年6月上海市肺科医院在上海市科委的大力资助，丁嘉安、姜格宁教授的主持下，率先开展了人体肺移植的临床工作。包括单肺移植、双肺移植、肺再移植以及活体肺叶移植，是国内唯一开展了所有肺移植术式的医院，肺移植存活率国内领先，并接近欧美发达国家水平，该项目2005年荣获上海市科技成果二等奖，2006年荣获教育部科技进步二等奖，2012年荣获中华医学科技奖二等奖。 受中华医学会器官移植分会委托，该中心起草制定了中国《临床肺移植应用技术规范》，肺移植手术类型开展最全面，包括小儿肺移植、高龄肺移植、单肺移植、双肺移植、活体肺叶移植、肺再移植术、ECMO在肺移植中的应用。 上海市肺科医院获得肺移植相关课题18项，包括2项国家自然科学基金项目，1项国际合作项目，2项上海市科委重大项目，2项上海市启明星计划，不包括匹配共430万，获得新型实用专利1项，发表肺移植相关论文68篇，包括中华论文43篇，SCI论文7篇，总引用次数为135次。 出版了国内第一部肺移植专著，主编和参编了近几年国内所有肺移植及相关书籍中肺移植的内容，包括主编专著2本，参编专著4本。 肺移植实验室已建设成为上海市器官移植重点实验室。 项目负责人姜格宁教授担任中华医学会器官移植学会委员，已受聘为两届中华器官移植杂志编委。该移植中心先后扶持上海、江苏、山东、陕西、广西、新疆、浙江等八个省市的10多家三甲医院，成功开展了肺移植手术。应邀在国际会议上发言3次，国内会议发言20余次，介绍推广肺移植经验，取得了良好的社会效应。 然而，纵观我国的肺移植现状，移植供体匮乏、围手术期经验不足、对急慢性供肺失功的研究薄弱、移植总费用较高等仍然是急需解决的难题，这些难题的存在也大大阻碍了肺移植在国内的普遍推广和临床应用。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-18阅读量9781