病请描述：【摘要】目的探讨超声引导下经皮射频消融治疗局限性结核病变的安全性及疗效。方法回顾性分析16例我院收治的局限性结核病变患者，行超声引导下射频消融治疗，分别在术前、术后即刻以及术后复查行常规超声和超声造影检查，观察结核病灶形态及分布范围，消融区吸收情况，计算病灶缩小率，并观察有无并发症发生等情况。结果消融术后即刻超声造影结果显示病灶形态皱缩，呈无增强表现。术后第1个月，16例患者的消融灶（23个）体积较术前不同程度缩小，术后第3、6、9、12、24个月消融灶体积平均缩小率分别为（60.94±16.16）%、（71.30±14.04）%、（80.44±12.05）%、（87.73±10.48）%、（91.60±10.39）%。术后所有患者均未发生出血、周围器官损伤等严重并发症。随访至今，所有患者均未发现活动性进展或复发。结论经皮射频消融治疗局限性结核病变微创，安全、有效，值得临床推广。 【关键词】射频消融（RFA）；局限性结核；超声引导 目前，我国是结核病高负担国家，发病数居世界第3位[1]。抗结核治疗时间长，容易产生耐药，治疗的成功率降低[2]。对于局限性结核病灶，手术是一种有效选择，但手术创伤大，容易造成窦道等并发症[3]。临床上结核病的治疗非常困难，形式不容乐观，因此，迫切需要更为安全有效的新型治疗方法。本研究笔者采用超声引导下经皮射频消融治疗局限性结核病灶，效果显著，报道如下： 资料与方法 一、研究对象 回顾性分析2015年1月至2017年5月经我科收治的16例结核病患者,男13例，女3例。年龄5～75岁(31±19)岁。16例患者均行超声引导下射频消融治疗，术后继续正规抗结核治疗。淋巴结结核7例（10个病灶），其中包括颈部淋巴结结核6例（9个病灶）、腹股沟淋巴结结核1例（1个病灶），髂窝结核1例（1个病灶），胸壁结核5例（6个病灶），肝脏结核2例（5个病灶），肝周结核1例（1个病灶）。临床诊断标准：①入院行影像学检查（CT/MRI/超声）提示局限性结核病灶。②由病理学及细菌学证实结核杆菌感染。入选标准:①内科治疗6个月以上，疾病局部进展并引起明显症状。②超声下有合适的进针入路,病灶能够在超声下清晰显示。③患者的一般状况好,能够耐受射频消融治疗。排除标准：严重心肺疾病、严重感染、严重的全身各脏器功能不全。消融治疗前所有患者均已签署手术知情同意书。 二、仪器 采用绵阳立德公司生产的多极射频消融系统（冷循环），型号为LDRF-120S。超声设备为PHILIPSEPIQ7，变频探头型号为C5-1，探头频率5MHZ，或变频探头L12-5，探头频率12MHZ用于超声引导治疗。 研究方法 1.术前：首先常规超声及超声造影检查，观察病灶的大小、边界、内部回声、血流分布情况以及有无窦道形成等。其次行超声造影引导下穿刺活检，明确病理结果。 2.手术方法：①患者采取平卧位，充分暴露手术区域，进行常规超声检查或超声造影，评估消融范围及拟定进针路径。②局部消毒麻醉后，在超声引导下将消融尖端为1cm的消融电极穿刺至结核病灶底部，遵循由深到浅、由左到由、由上到下、逐层覆盖的原则，采取固定+移动相结合的消融方式，进行适形消融，针尖超出病灶边缘约5mm。设置射频消融的参数，启动消融，功率35W，实时监控消融过程，至结核病灶完全由强回声覆盖，消融结束。对于中央出现液化坏死区域的病灶应先行PTC针抽吸、冲洗，再进行消融，消融时将所在区块内温度>90℃后再拔出PTC针，避免针道种植。病灶贴近皮肤时，现在皮肤与病灶之间注入生理盐水隔离液，隔离液宽度大于5mm，消融过程中用手感觉消融处皮肤温度，如感到皮肤发烫，用湿纱布覆盖，避免皮肤烫伤必要时再次注入隔离液。术毕行超声造影，以超声造影无强化范围超过原结核病灶为治疗结束，如病灶内有增强区域，则即刻补充消融。 3.术后随访 术后1、3、6、9、12、24个月复查行超声造影检查。消融前及随访中计算结核病灶体积，以超声造影下无增强范围作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主要评价指标。 结果 16例手术均顺利完成。7例淋巴结结核（10个病灶），术中二维超声显示消融灶边界欠清晰，其内为不均匀强回声区。术后即刻超声造影，其中3个病灶边缘可见部分强化，补充消融，超声造影显示见无增强区域覆盖高回声范围，与周围组织分界清楚，随访至今，所有患者均未发现活动性进展或复发，且恢复良好（图1）。1例髂窝结核（1个病灶），射频后即刻病灶被强回声覆盖，消融灶的最大径较消融前病灶最大径增大。5例胸壁结核（6个病灶），消融完全，随访期间窦道愈合，病灶完全消失（图2），其中1例患者6个月病灶完全吸收，其它患者超声造影下测量病灶体积，明显缩小。2例肝脏结核（5个病灶），术后第1天，1例患儿夜晚出现发热，热峰38.6℃,物理降温，体温恢复正常。其余术后未见异常反应。1例肝周结核（1个病灶），术后即刻病灶体积缩小，随访期内病灶完全消失。所有病例无大出血、周围组织损伤等严重并发症，无皮肤灼伤等。 此外，随访1个月，32个病灶消融灶不同程度的吸收缩小。随访第3、6、9、12个月，消融灶体积平均缩小率分别为60.94±16.16%、71.30±14.04%、80.44±12.05%、87.73±10.48%。随访1～12个月，吸收率逐渐升高。随访24个月，消融灶明显缩小，平均吸收率为（91.60±10.39）%。 ① ② 图1患者女，53岁，颈部淋巴结结核。①图示病灶突破皮肤溃疡形成。②图示消融1个月后病灶伤口愈合，恢复良好。 ① ② ③ ④ 图2患者男，62岁，胸壁结核脓肿。先行超声引导下脓液穿刺抽吸，冲洗干净，后行超声引导下结核病灶射频消融术。①②图示B超检查结核病灶（红色箭头指病灶范围，白色箭头分别指结核皮肤及深部窦道）。③图示超声引导下深部窦道及病灶射频消融（红色箭头指消融针）。③图示超声引导下皮肤窦道的射频消融（红色箭头指消融针） 讨论 结核病是指由结核杆菌感染人体后引起的传染性疾病。结核分枝杆菌对湿热敏感，在液体中加热62～63℃15min或煮沸即被杀死。射频消融通过电极发射频繁变化的高频交变电流，使组织细胞内的导电离子或极化分子快速变换方向，相互震荡摩擦产生热能，导致组织局部温度100℃左右[4]，从而使病灶内的结核杆菌、肉芽组织等达到不可逆性坏死。而且病变周围组织温度上升可致血管扩张、血流加快，组织代谢增强，促进炎症吸收和组织再生，加速局部病理修复，有利于患者恢复[5,6]。 近年来，热消融技术迅猛发展，超声引导的热消融治疗具有创伤小、可重复操作、恢复快等优点，符合现代医学的发展需求[7]。热消融技术己广泛应用于肝脏肿瘤。大量研究证实局部热消融治疗肝癌可以达到与手术切除相当的治疗效果[8,9]。此外，杨高怡等[10]报道超声引导下激光消融治疗颈部淋巴结结核，结果显示激光消融后的消融灶在1年复查时体积减小了近80%。彭红艳等[11]报道微波消融治疗结核局限性病变，取得了良好治疗效果。本组16例结核病患者均采用超声引导下射频消融治疗，技术成功率100%，效果满意。 射频消融治疗结核病的难度及关键点：与肿瘤消融相比,由于结核病灶容易播散，射频消融更为困难。笔者总结以下关键点：①抗结核药物的应用：术前应正规抗结核药物治疗至少2周，最好1个月以上，长期、足量、规律的抗结核治疗可减轻患者的结核中毒症状，改善一般情况，防止结核播散。②操作技术要点及注意事项：a.术前行超声造影增强病灶与周围正常组织的对比，使病灶轮廓显示清晰，观察病灶内部的血流灌注情况，以及是否存在窦道与瘘管分布情况，准确把握消融范围。b.对于液化坏死灶需要抽吸、冲洗处理干净后方可消融；对于靠近皮肤侧有窦道形成者，消融时尽量沿窦道进针，退针时要消融窦道，覆盖范围超过窦道范围，退针直至皮肤，皮肤窦道处形成沸腾气化。如果无法沿窦道进针，必须边消融边退针至皮肤，破坏针道处皮肤，避免结核种植。c.必要时局部持续滴注生理盐水，将病灶与周围的重要结构分离形成安全距离再进行射频消融治疗，能减少消融过程中的热损伤[12，13]。 综上所述，超声引导下对局限性结核患者行射频消融治疗具有一定的安全性和有效性，值得临床推广。但本组临床病例有限，随访时间较短，还有待于进一步研究和探讨。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献 [1]陈伟,夏愔愔,李涛,陈卉.2015年全球及中国结核病疫情形势分析[J].结核病与肺部健康杂志,2016,5(1):32-36.DOI：10.3969/j.issn.2095-3755.2016.01.010 [2]罗一婷,翁榕星,周芳,余卫业,陆普选.2019WHO全球结核报告:全球与中国关键数据分析[J].新发传染病电子杂志,2020,5(1):47-50. [3]钱南平,李志刚,魏新随.胸壁结核的手术治疗[J].河南外科学杂志,2010,16(2):49-50.DOI：10.3969/j.issn.1007-8991.2010.02.034 [4]吴敏.肿瘤射频治疗原理及技术进展[C].中华医学会医学工程学分会第十五次全国学术年会论文集.2015:229-234. [5]刘中华.经纤支镜介入微波治疗支气管结核56例疗效分析[J].中外医疗,2011,30(2):81-82.DOI：10.3969/j.issn.1674-0742.2011.02.059 [6]杨贤明,陈伟生,翁嘉豪,郑绍庭.微波消融术对支气管结核患者的治疗效果观察[J].中国热带医学,2015,15(5):633-634,646. [7]范卫君.射频、微波、冷冻消融治疗肿瘤的临床应用及优势对比[J].实用医学杂志,2013,29(21):3447-3448.DOI：10.3969/j.issn.1006-5725.2013.21.001 [8]刘方义,梁萍.肝癌热消融治疗规划的研究进展[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(3):238-240,243.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2012.03.023 [9]吴洁,董刚,翟文龙,陈昆仑,叶健文.超声引导射频消融术治疗原发性肝癌中期随访结果分析[J].临床心身疾病杂志,2019,25(1):35-38.DOI：10.3969/j.issn.1672-187X.2019.01.011 [10]杨高怡,徐建平,张文智,闻波平,张莹.超声引导下激光消融治疗颈部淋巴结结核初探[J].浙江中西医结合杂志,2019,29(3):232-233.DOI：10.3969/j.issn.1005-4561.2019.03.022 [11]彭红艳,余松远,屈亚莉,贺飞,金婷,吴华丽.超声引导下微波消融治疗结核局限性病变的初步研究[J].中国超声医学杂志,2018,34(6):549-552.DOI：10.3969/j.issn.1002-0101.2018.06.022 [12]郝国良,于杰,程志刚,张旭,曹丰,于晓玲,韩治宇,刘方义,钱同刚,穆梦娟,李鑫,梁萍.比较水隔离与温度监测技术在超声引导经皮微波消融肾癌中的效果[J].解放军医学院学报,2018,39(5):369-372.DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2018.05.002 [13]孙璐璐,董刚,吴洁,高维强,刘婷婷.超声引导下胆囊浆膜层下注射生理盐水辅助微波消融胆囊旁肝肿瘤[J].中国介入影像与治疗学,2018,15(9):536-539.DOI：10.13929/j.1672-8475.201712002
董刚 2024-08-16阅读量1947
病请描述：在近些年里，随着人们防癌意识的提高和医疗技术的不断进步，胸部低剂量CT的普及使得肺结节的检出率逐年攀升。当我们拿到CT报告，看到“肺部磨玻璃结节”这几个字时，往往会心生恐慌，担心自己是否已经步入了肺癌的阴影。今天，我们就来好好聊聊这肺磨玻璃结节，看看它到底离肺癌有多远。一、肺结节的“家族图谱”首先，我们来了解一下肺结节的“家族图谱”。肺结节，按照其密度分类，可以分为实性结节和亚实性结节两大类。而这亚实性结节呢，进一步细分为两种：纯磨玻璃结节（pGGN）和混杂性磨玻璃结节（mGGN）。纯磨玻璃结节（pGGN）的特点是其内部不包含任何实质组织，是一种特殊类型的非实性结节。而混杂性磨玻璃结节（mGGN），也被称为部分实性结节，其特点是结节内部既有磨玻璃样的影像表现，也含有实质成分。二、揭开肺磨玻璃结节的神秘面纱那么，什么是肺磨玻璃结节呢？肺磨玻璃结节，顾名思义，就是在CT肺窗上看到的那种淡淡的、像云雾一样的结节影。它的名字来源于其外观，就像是被磨砂过的玻璃一样。这种结节影内部，我们还能看到正常的支气管和血管影。虽然它听起来有些可怕，但我们要知道，磨玻璃结节只是一种影像学上的描述，它并不代表疾病本身，更不能预示病情的走向。 肺磨玻璃结节的形成，与多种因素有关。它可能是局灶性间质性纤维化、局部炎症细胞浸润等良性病变在CT上的表现；也可能是癌前病变，如不典型腺瘤样增生、原位腺癌等的早期征象；当然，还有可能是恶性病变，如微浸润性癌、浸润性癌等的表现。因此，我们不能仅凭磨玻璃结节就断定自己得了肺癌，还需要结合其他检查和临床表现来综合判断。三、肺磨玻璃结节的“善恶”之分肺磨玻璃结节也有“好”“坏”之分。良性的磨玻璃结节可能与多种非肿瘤性疾病相关，例如局部的纤维化、炎症细胞的聚集、纤维组织的过度生长、肺泡及其周围组织的机化、肺泡的萎缩等。这些病变在计算机断层扫描（CT）上均可能显示为磨玻璃样的影像。此外，由于感染引起的炎症、局部出血和水肿，或者是由于支气管镜检查及经胸肺活检造成的局部肺损伤，也可能导致短期内在肺部形成磨玻璃样的影像。癌前病变的磨玻璃结节可能包括非典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。这些病变是肺部疾病进展的早期阶段，需要密切关注和适当的医疗干预。恶性的磨玻璃结节通常与多种癌症相关的病理变化有关，如微浸润性癌、浸润性癌、浸润性黏液腺癌等。这类结节的特征是病灶的体积较大，且含有较多的实性成分，这些特征通常意味着结节的恶性潜力较高。因此，对于这类结节的诊断和治疗需要格外谨慎和及时复查。 四、肺磨玻璃结节的“成长日记”对于新发现的肺磨玻璃结节，我们需要进行定期的随访和观察。这就像是在观察一个孩子的成长过程，我们需要密切关注它的变化，以便及时发现问题并采取相应的措施。首次发现的磨玻璃结节，我们推荐在3个月后进行CT复查。如果结节明显缩小，那么很可能是一个良性病变。但如果结节没有明显变化或者有所增大，那么我们就需要更加警惕了。对于直径小于8毫米的磨玻璃结节，我们可以每半年或一年随访一次；而对于直径大于等于8毫米的磨玻璃结节，我们则需要缩短随访时间间隔至6个月。在这个过程中，我们可能会遇到一些需要积极治疗的情况。比如，当磨玻璃结节出现进展，表现为密度增加或体积增大时，这就提示我们可能是恶性结节的可能性大，就需要胸外科医生及时手术治疗。当然，也有一些结节会长期稳定不变，这种情况我们只需要保持定期随访即可。 五、肺磨玻璃结节的四种“人生轨迹”肺磨玻璃结节的“人生轨迹”可谓是多种多样。有的结节在复查中会逐渐消失，这类结节多为炎症性结节，可以通过抗炎治疗或增强免疫力等方法促进吸收。有的结节会长期保持稳定，不发生变化，这种情况最为常见，我们只需要保持定期随访即可。还有的结节会出现进展，密度增加或体积增大，提示恶性可能性大，这时就需要我们积极采取治疗措施了。当然，也有一些患者因为不遵从医生指导定期复查，导致结节发展成晚期肺癌，这是最为遗憾的情况。六、面对肺磨玻璃结节，我们该如何应对？面对肺磨玻璃结节，我们首先要保持冷静和理性。不要一看到“磨玻璃结节”这几个字就惊慌失措，认为自己已经得了肺癌。我们要知道，磨玻璃结节只是一种影像学上的描述，它并不能代表疾病的性质。接下来，我们需要听从医生的建议，进行进一步的检查和评估，以确定结节的性质和病因。如果医生认为结节是良性的，那么我们只需要保持定期随访即可。在随访的过程中，我们要注意保持良好的生活习惯和心态，增强自身的免疫力，以促进结节的吸收和消散。如果医生认为结节有恶性可能，那么我们就需要积极采取治疗措施了。这可能包括手术、放疗、化疗等多种手段，具体治疗方案需要根据患者的具体情况来制定。总之，面对肺磨玻璃结节，我们要保持冷静、理性对待，听从医生的建议，进行科学的检查和评估，采取合适的治疗措施。只有这样，我们才能更好地保护自己的健康，远离肺癌的威胁。最后，我想说的是，虽然肺磨玻璃结节听起来有些可怕，但它并不是肺癌的代名词。只要我们保持警惕、科学对待，就能够及时发现并处理潜在的健康问题。同时，我们也要加强防癌意识，定期进行体检和筛查，以便更早地发现并治疗肺癌等恶性肿瘤。让我们一起努力，守护我们的健康吧！
张百华 2024-08-06阅读量1228
病请描述：肿瘤患者需关注的心脏问题及防治上海市第十人民医院心血管内科肿瘤心脏病负责人张献玲随着抗肿瘤治疗技术的不断发展，越来越多的肿瘤患者进入慢病管理阶段。然而，抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等，在带来显著疗效的同时，也会引发一系列心脏问题。这些问题不仅影响患者的生活质量，还可能威胁生命。以下将为您详细介绍肿瘤患者治疗过程中，患者需要关注的心脏问题，以及防治策略：1、需要关注的心脏问题1.免疫检查点抑制剂相关心肌炎免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）是近年来肿瘤治疗领域的重要进展，是通过激活机体的免疫系统来对抗肿瘤细胞。然而，肿瘤免疫治疗在带来显著临床获益的同时，也引发了一系列不良反应，其中免疫检查点抑制剂相关心肌炎是一种罕见但致命的并发症，发病率约为0.04％至1.14％，死亡率可达39.7%-66%。主要表现为心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等，也有一些患者没有任何不适，只是在常规检查时发现。怎么发现免疫相关心肌炎呢？常用的辅助检查包括：心肌标记物检测，提示肌钙蛋白、肌酸激酶、脑利钠肽等指标升高；心电图上可以有心律不齐、早搏、T波改变，心房颤动等；心脏超声表现为心脏扩大、心肌活动异常、心功能下降、心包积液等。必要时需要进行心脏磁共振检查，甚至心肌活检，以明确诊断。如何进行治疗？一旦明确诊断为免疫相关性心肌炎，要暂停使用免疫检查点抑制剂，给予糖皮质激素、免疫球蛋白和其他免疫抑制剂。2.肿瘤治疗相关心功能不全是指由于肿瘤治疗（如化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）导致的心脏结构或功能异常。包括：①化疗药物：已知蒽环类药物（如多柔比星）、曲妥珠单抗、紫杉烷类等具有心脏毒性药物；②放疗：胸部放疗可导致心肌病变、瓣膜病变和冠状动脉疾病；③靶向治疗：例如针对HER2的抗体药物和某些小分子酪氨酸激酶抑制剂；④免疫治疗：免疫检查点抑制剂可能导致心功能不全。表现为心悸、胸闷、呼吸困难、下肢肿胀、活动耐力下降等。诊断包括：脑利钠肽水平明显升高、心超提示心脏扩大、左室射血分数（LVEF）较基线时下降等。治疗包括应用利尿剂、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔或比索洛尔、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）等，右雷佐生可用于预防蒽环类药物引起的心功能不全。具体治疗方案建议到专门的肿瘤心脏病联合门诊就诊。3.肿瘤相关高血压肿瘤相关高血压是指由于肿瘤本身或肿瘤治疗引起的高血压（诊室血压≥140/90mmHg），对患者的治疗和预后会产生影响。常见于：①肿瘤细胞产生和分泌激素或激素样物质，如肾素、血管紧张素、抗利尿激素等，这些物质可以导致血压升高；肿瘤直接压迫血管或神经，以及肿瘤引起的肾动脉狭窄或肾实质损害。②一些化疗药物、靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂、激素治疗等都可导致血压升高。患者可能无症状或症状不明显，或在体检时发现血压升高。部分患者可有头晕、头痛、泡沫尿、视力模糊等症状。长期未控制的高血压可能导致冠心病、脑梗塞、肾功能衰竭等后果。治疗方案需结合患者具体情况，选择个体化的降压方案，比如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、β受体抑制剂等，具体方案建议由专业的肿瘤心脏病团队管理。4.冠状动脉疾病是指肿瘤患者在治疗期间或治疗后出现的冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死等。比如：胸部放疗可能直接损害冠状动脉，导致冠状动脉狭窄或阻塞。某些化疗药物、靶向治疗和免疫治疗都可能对心脏和血管造成损害，肿瘤患者多为老年人，可能存在高血压、糖尿病、高脂血症等心血管疾病风险因素，这些因素都可能诱发冠状动脉疾病，心肌梗死发作等。我们科室最近成功抢救了2例应用免疫抑制剂之后，心肌梗死发作的患者。患者可表现为活动后胸闷、胸痛、出冷汗，心跳骤停等，查心电图异常、心肌标志物升高，进一步做冠状动脉造影可明确冠心病诊断，必要时需植入心脏支架，同时建议长期服用阿司匹林等抗血小板药物、他汀类药物等。5.静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是肿瘤患者非常常见的并发症。因肿瘤细胞释放促凝因子，加上化疗、手术、卧床等都会增加血栓形成的风险，下肢的静脉血栓脱落进入肺部，阻塞肺血管，导致肺栓塞。肿瘤患者的肺栓塞发病非常急，患者突发胸痛、呼吸困难，甚至晕厥、猝死，威及生命。下肢静脉超声、肺动脉CTA、血D二聚体等有助于明确诊断。治疗上主要是抗凝甚至溶栓治疗等，但需评估出血风险。6.血脂异常化疗药物、内分泌治疗、靶向药物、免疫治疗、放疗等都可能引起血脂升高。患者一般没有明显症状，但长期血脂异常会增加心血管疾病的风险，如冠心病、中风等。血化验：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯、脂蛋白a水平即可诊断。建议增加体力活动，保持健康体重，低脂、低糖饮食，适当应用他汀类、贝特类及PCSK9抑制剂，以降低心血管疾病风险。2、防治策略1.严密监测：在肿瘤治疗过程中，患者应定期进行心电图、心肌标志物、心脏超声等检查，以监测心脏问题。一旦发现异常，应及时调整治疗方案。2.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、心血管病史、肿瘤类型等因素，制定个体化的治疗方案。对于心脏风险较高的患者，选择心脏毒性较小的药物和放疗方式。3.药物干预：对于可能出现心脏毒性的患者，提前使用心脏保护药物，在治疗过程中，密切关注药物剂量和疗程，以降低心脏毒性风险。4.多学科合作：成立专门的肿瘤心脏病MDT联合门诊，加强心内科、肿瘤科、放疗科、影像科等科室之间的沟通与协作，共同为患者制定最佳治疗方案。对于出现心脏问题的患者，及时进行多学科会诊，制定针对性的治疗方案。5.健康教育：向患者普及肿瘤治疗中的心脏问题及防治知识，提高患者的自我保护意识。教育患者养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适当运动等，以降低心血管疾病风险。3、总结：肿瘤治疗中的心脏问题不容忽视，严重影响患者的生活质量和预后。通过严密监测、个体化治疗、药物干预、多学科合作和健康教育等防治策略，有望降低肿瘤治疗过程中的心脏问题发生率，提高患者的生存率和生活质量。十院肿瘤心脏病亚专科主任张献玲
张献玲 2024-08-06阅读量1625
病请描述：肿瘤患者需关注的心脏问题及防治 上海市第十人民医院心血管内科 肿瘤心脏病负责人张献玲 随着抗肿瘤治疗技术的不断发展，越来越多的肿瘤患者进入慢病管理阶段。然而，抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等，在带来显著疗效的同时，也会引发一系列心脏问题。这些问题不仅影响患者的生活质量，还可能威胁生命。以下将为您详细介绍肿瘤患者治疗过程中，患者需要关注的心脏问题，以及防治策略： 1、需要关注的心脏问题 1.免疫检查点抑制剂相关心肌炎 免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）是近年来肿瘤治疗领域的重要进展，是通过激活机体的免疫系统来对抗肿瘤细胞。然而，肿瘤免疫治疗在带来显著临床获益的同时，也引发了一系列不良反应，其中免疫检查点抑制剂相关心肌炎是一种罕见但致命的并发症，发病率约为0.04％至1.14％，死亡率可达39.7%-66%。主要表现为心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等，也有一些患者没有任何不适，只是在常规检查时发现。 怎么发现免疫相关心肌炎呢？ 常用的辅助检查包括：心肌标记物检测，提示肌钙蛋白、肌酸激酶、脑利钠肽等指标升高；心电图上可以有心律不齐、早搏、T波改变，心房颤动等；心脏超声表现为心脏扩大、心肌活动异常、心功能下降、心包积液等。必要时需要进行心脏磁共振检查，甚至心肌活检，以明确诊断。 如何进行治疗？ 一旦明确诊断为免疫相关性心肌炎，要暂停使用免疫检查点抑制剂，给予糖皮质激素、免疫球蛋白和其他免疫抑制剂。 2.肿瘤治疗相关心功能不全 是指由于肿瘤治疗（如化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）导致的心脏结构或功能异常。包括：①化疗药物：已知蒽环类药物（如多柔比星）、曲妥珠单抗、紫杉烷类等具有心脏毒性药物；②放疗：胸部放疗可导致心肌病变、瓣膜病变和冠状动脉疾病；③靶向治疗：例如针对HER2的抗体药物和某些小分子酪氨酸激酶抑制剂；④免疫治疗：免疫检查点抑制剂可能导致心功能不全。表现为心悸、胸闷、呼吸困难、下肢肿胀、活动耐力下降等。诊断包括：脑利钠肽水平明显升高、心超提示心脏扩大、左室射血分数（LVEF）较基线时下降等。治疗包括应用利尿剂、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔或比索洛尔、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）等，右雷佐生可用于预防蒽环类药物引起的心功能不全。具体治疗方案建议到专门的肿瘤心脏病联合门诊就诊。 3.肿瘤相关高血压 肿瘤相关高血压是指由于肿瘤本身或肿瘤治疗引起的高血压（诊室血压≥140/90mmHg），对患者的治疗和预后会产生影响。常见于：①肿瘤细胞产生和分泌激素或激素样物质，如肾素、血管紧张素、抗利尿激素等，这些物质可以导致血压升高；肿瘤直接压迫血管或神经，以及肿瘤引起的肾动脉狭窄或肾实质损害。②一些化疗药物、靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂、激素治疗等都可导致血压升高。患者可能无症状或症状不明显，或在体检时发现血压升高。部分患者可有头晕、头痛、泡沫尿、视力模糊等症状。长期未控制的高血压可能导致冠心病、脑梗塞、肾功能衰竭等后果。治疗方案需结合患者具体情况，选择个体化的降压方案，比如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、β受体抑制剂等，具体方案建议由专业的肿瘤心脏病团队管理。 4.冠状动脉疾病 是指肿瘤患者在治疗期间或治疗后出现的冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死等。比如：胸部放疗可能直接损害冠状动脉，导致冠状动脉狭窄或阻塞。某些化疗药物、靶向治疗和免疫治疗都可能对心脏和血管造成损害，肿瘤患者多为老年人，可能存在高血压、糖尿病、高脂血症等心血管疾病风险因素，这些因素都可能诱发冠状动脉疾病，心肌梗死发作等。我们科室最近成功抢救了2例应用免疫抑制剂之后，心肌梗死发作的患者。患者可表现为活动后胸闷、胸痛、出冷汗，心跳骤停等，查心电图异常、心肌标志物升高，进一步做冠状动脉造影可明确冠心病诊断，必要时需植入心脏支架，同时建议长期服用阿司匹林等抗血小板药物、他汀类药物等。 5.静脉血栓栓塞性疾病 静脉血栓栓塞性疾病（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是肿瘤患者非常常见的并发症。因肿瘤细胞释放促凝因子，加上化疗、手术、卧床等都会增加血栓形成的风险，下肢的静脉血栓脱落进入肺部，阻塞肺血管，导致肺栓塞。肿瘤患者的肺栓塞发病非常急，患者突发胸痛、呼吸困难，甚至晕厥、猝死，威及生命。下肢静脉超声、肺动脉CTA、血D二聚体等有助于明确诊断。治疗上主要是抗凝甚至溶栓治疗等，但需评估出血风险。 6.血脂异常 化疗药物、内分泌治疗、靶向药物、免疫治疗、放疗等都可能引起血脂升高。患者一般没有明显症状，但长期血脂异常会增加心血管疾病的风险，如冠心病、中风等。血化验：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯、脂蛋白a水平即可诊断。建议增加体力活动，保持健康体重，低脂、低糖饮食，适当应用他汀类、贝特类及PCSK9抑制剂，以降低心血管疾病风险。 2、防治策略 1.严密监测：在肿瘤治疗过程中，患者应定期进行心电图、心肌标志物、心脏超声等检查，以监测心脏问题。一旦发现异常，应及时调整治疗方案。 2.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、心血管病史、肿瘤类型等因素，制定个体化的治疗方案。对于心脏风险较高的患者，选择心脏毒性较小的药物和放疗方式。 3.药物干预：对于可能出现心脏毒性的患者，提前使用心脏保护药物，在治疗过程中，密切关注药物剂量和疗程，以降低心脏毒性风险。 4.多学科合作：成立专门的肿瘤心脏病MDT联合门诊，加强心内科、肿瘤科、放疗科、影像科等科室之间的沟通与协作，共同为患者制定最佳治疗方案。对于出现心脏问题的患者，及时进行多学科会诊，制定针对性的治疗方案。 5.健康教育：向患者普及肿瘤治疗中的心脏问题及防治知识，提高患者的自我保护意识。教育患者养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适当运动等，以降低心血管疾病风险。 3、总结： 肿瘤治疗中的心脏问题不容忽视，严重影响患者的生活质量和预后。通过严密监测、个体化治疗、药物干预、多学科合作和健康教育等防治策略，有望降低肿瘤治疗过程中的心脏问题发生率，提高患者的生存率和生活质量。 十院肿瘤心脏病亚专科主任张献玲
张献玲 2024-08-06阅读量1873
病请描述：肿瘤患者需关注的心脏问题及防治上海市第十人民医院心血管内科肿瘤心脏病负责人张献玲随着抗肿瘤治疗技术的不断发展，越来越多的肿瘤患者进入慢病管理阶段。然而，抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等，在带来显著疗效的同时，也会引发一系列心脏问题。这些问题不仅影响患者的生活质量，还可能威胁生命。以下将为您详细介绍肿瘤患者治疗过程中，患者需要关注的心脏问题，以及防治策略：1、需要关注的心脏问题1.免疫检查点抑制剂相关心肌炎免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）是近年来肿瘤治疗领域的重要进展，是通过激活机体的免疫系统来对抗肿瘤细胞。然而，肿瘤免疫治疗在带来显著临床获益的同时，也引发了一系列不良反应，其中免疫检查点抑制剂相关心肌炎是一种罕见但致命的并发症，发病率约为0.04％至1.14％，死亡率可达39.7%-66%。主要表现为心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等，也有一些患者没有任何不适，只是在常规检查时发现。怎么发现免疫相关心肌炎呢？常用的辅助检查包括：心肌标记物检测，提示肌钙蛋白、肌酸激酶、脑利钠肽等指标升高；心电图上可以有心律不齐、早搏、T波改变，心房颤动等；心脏超声表现为心脏扩大、心肌活动异常、心功能下降、心包积液等。必要时需要进行心脏磁共振检查，甚至心肌活检，以明确诊断。如何进行治疗？一旦明确诊断为免疫相关性心肌炎，要暂停使用免疫检查点抑制剂，给予糖皮质激素、免疫球蛋白和其他免疫抑制剂。2.肿瘤治疗相关心功能不全是指由于肿瘤治疗（如化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）导致的心脏结构或功能异常。包括：①化疗药物：已知蒽环类药物（如多柔比星）、曲妥珠单抗、紫杉烷类等具有心脏毒性药物；②放疗：胸部放疗可导致心肌病变、瓣膜病变和冠状动脉疾病；③靶向治疗：例如针对HER2的抗体药物和某些小分子酪氨酸激酶抑制剂；④免疫治疗：免疫检查点抑制剂可能导致心功能不全。表现为心悸、胸闷、呼吸困难、下肢肿胀、活动耐力下降等。诊断包括：脑利钠肽水平明显升高、心超提示心脏扩大、左室射血分数（LVEF）较基线时下降等。治疗包括应用利尿剂、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔或比索洛尔、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）等，右雷佐生可用于预防蒽环类药物引起的心功能不全。具体治疗方案建议到专门的肿瘤心脏病联合门诊就诊。3.肿瘤相关高血压肿瘤相关高血压是指由于肿瘤本身或肿瘤治疗引起的高血压（诊室血压≥140/90mmHg），对患者的治疗和预后会产生影响。常见于：①肿瘤细胞产生和分泌激素或激素样物质，如肾素、血管紧张素、抗利尿激素等，这些物质可以导致血压升高；肿瘤直接压迫血管或神经，以及肿瘤引起的肾动脉狭窄或肾实质损害。②一些化疗药物、靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂、激素治疗等都可导致血压升高。患者可能无症状或症状不明显，或在体检时发现血压升高。部分患者可有头晕、头痛、泡沫尿、视力模糊等症状。长期未控制的高血压可能导致冠心病、脑梗塞、肾功能衰竭等后果。治疗方案需结合患者具体情况，选择个体化的降压方案，比如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、β受体抑制剂等，具体方案建议由专业的肿瘤心脏病团队管理。4.冠状动脉疾病是指肿瘤患者在治疗期间或治疗后出现的冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死等。比如：胸部放疗可能直接损害冠状动脉，导致冠状动脉狭窄或阻塞。某些化疗药物、靶向治疗和免疫治疗都可能对心脏和血管造成损害，肿瘤患者多为老年人，可能存在高血压、糖尿病、高脂血症等心血管疾病风险因素，这些因素都可能诱发冠状动脉疾病，心肌梗死发作等。我们科室最近成功抢救了2例应用免疫抑制剂之后，心肌梗死发作的患者。患者可表现为活动后胸闷、胸痛、出冷汗，心跳骤停等，查心电图异常、心肌标志物升高，进一步做冠状动脉造影可明确冠心病诊断，必要时需植入心脏支架，同时建议长期服用阿司匹林等抗血小板药物、他汀类药物等。5.静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是肿瘤患者非常常见的并发症。因肿瘤细胞释放促凝因子，加上化疗、手术、卧床等都会增加血栓形成的风险，下肢的静脉血栓脱落进入肺部，阻塞肺血管，导致肺栓塞。肿瘤患者的肺栓塞发病非常急，患者突发胸痛、呼吸困难，甚至晕厥、猝死，威及生命。下肢静脉超声、肺动脉CTA、血D二聚体等有助于明确诊断。治疗上主要是抗凝甚至溶栓治疗等，但需评估出血风险。6.血脂异常化疗药物、内分泌治疗、靶向药物、免疫治疗、放疗等都可能引起血脂升高。患者一般没有明显症状，但长期血脂异常会增加心血管疾病的风险，如冠心病、中风等。血化验：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯、脂蛋白a水平即可诊断。建议增加体力活动，保持健康体重，低脂、低糖饮食，适当应用他汀类、贝特类及PCSK9抑制剂，以降低心血管疾病风险。2、防治策略1.严密监测：在肿瘤治疗过程中，患者应定期进行心电图、心肌标志物、心脏超声等检查，以监测心脏问题。一旦发现异常，应及时调整治疗方案。2.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、心血管病史、肿瘤类型等因素，制定个体化的治疗方案。对于心脏风险较高的患者，选择心脏毒性较小的药物和放疗方式。3.药物干预：对于可能出现心脏毒性的患者，提前使用心脏保护药物，在治疗过程中，密切关注药物剂量和疗程，以降低心脏毒性风险。4.多学科合作：成立专门的肿瘤心脏病MDT联合门诊，加强心内科、肿瘤科、放疗科、影像科等科室之间的沟通与协作，共同为患者制定最佳治疗方案。对于出现心脏问题的患者，及时进行多学科会诊，制定针对性的治疗方案。5.健康教育：向患者普及肿瘤治疗中的心脏问题及防治知识，提高患者的自我保护意识。教育患者养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适当运动等，以降低心血管疾病风险。3、总结：肿瘤治疗中的心脏问题不容忽视，严重影响患者的生活质量和预后。通过严密监测、个体化治疗、药物干预、多学科合作和健康教育等防治策略，有望降低肿瘤治疗过程中的心脏问题发生率，提高患者的生存率和生活质量。十院肿瘤心脏病亚专科主任张献玲
张献玲 2024-08-06阅读量1577
病请描述：1、 肺磨玻璃结节手术到底需不需要术前定位？ 答：绝大部分不需要。术前定位是术中迅速找到小结节的一种方法。做不做术前定位主要取决于手术医生和病灶的位置。CT所示的小结节在术中肺萎陷后有相应的位置，通过术前CT即可判断小结节大致位置。相对表浅的结节在肺完全萎陷后，大多可以撸得到结节。而位置较深的结节，往往需要行肺段或者肺叶切除，那也不需要术前定位。 2、 术前不定位的优势在哪里？ 答：术前定位是有创的，有其潜在的并发症，包括疼痛、出血、气胸等。术前不定位即避免这些并发症的可能。 3、 很小很淡的肺磨玻璃结节也能在术中定位吗？ 答：很小很淡的磨玻璃结节很可能是不需要手术的。而且使用我们的定位法不仅仅是靠看和撸，结节看不见撸不着的时候，根据相对位置也能判断结节的位置。 4、 单孔下也能完成吗？ 答：绝大部分可以。小的磨玻璃结节在做楔形切除时往往只需要一个2cm左右的切口就能完成手术。 举例说明：右肺多发小结节 肺萎陷后，在重力作用下，产生各种线和面。如下图： 右下肺背段的小结节 右上肺尖段纵隔面的小结节，这个位置显然无法使用术前穿刺定位 右上肺后段胸膜表面小结节，仅4mm左右 多发的肺磨玻璃结节，不求一网打尽。只求在切除主要病灶的同时，在损伤不大的情况下，带掉一些小的结节。 复旦大学附属中山医院胸外科 林宗武 副主任医师 擅长肺部磨玻璃结节、早期肺癌、局部晚期肺癌、手汗症、气胸、肺大疱、纵隔肿瘤（包括胸腺瘤等）、食管癌等的微创治疗。尤其擅长单孔胸腔镜肺手术。 专家门诊时间： 周一上午；门诊地点：西院区20号楼8楼1区10号诊室 周五上午；门诊地点：西院区20号楼8楼2区26号诊室 （注：东院区和西院区间仅隔了枫林路） 在线图文问诊可以直接预约住院，减少患者来回奔波，尤其适用外地患者。
林宗武 2024-05-06阅读量1.2万
病请描述： 结节性甲状腺肿是常见甲状腺疾病，常简称为“结甲肿”。是一种由缺碘、遗传及先天性缺陷引起的一种非炎症、非肿瘤性疾病。结节性甲状腺肿病情进展缓慢，自然演变过程的后期形成结节性甲状腺肿，或腺瘤性结节性甲状腺肿。当结节性甲状腺肿的结节较小，没有并存甲状腺疾病（如甲状腺癌）或出现并发症时，一般不需要手术治疗。也不需要射频消融治疗。部分结节性甲状腺肿需要手术治疗。包括巨大结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、同时并存其它疾病，如甲状腺癌、甲状腺腺瘤、继发性甲状腺功能亢进等。巨大甲状腺肿出现急诊情况时，如结节破裂出血、压迫气管等，则可能要行急诊手术。结节性甲状腺肿术后可能出现结节复发，个别出现皮下种植复发，甚至发生远处（如肺）转移。 以下分析手术后复发或转移的几种情况。 1.甲状腺残余结节复发：这种情况常见于结节性甲状腺肿行甲状腺部分切除术后。由于结节性甲状腺肿是良性疾病，手术时会保留部分相对正常甲状腺，尤其是在甲状腺背侧甲状腺。保留部分甲状腺，对患者来说，发生甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的可能性相对较小，手术比较安全。术后患者生活质量较高。但残留的甲状腺，哪怕是很薄的一小片甲状腺组织，在多年后，也会发生结节，这种结节绝大部分和初次手术切除的结节类似，还是结节性甲状腺肿。 术中注射器抽吸甲状腺结节内陈旧血性液体，结节变小，便于手术。 2.结节性甲状腺肿皮下种植复发：当结节性甲状腺肿结节很大、压迫气管或坠入胸骨后时，切除甲状腺肿块并不那么容易。合并囊性变的结节，可以通过穿刺减压，吸出囊内积液或陈旧积血，使肿块缩小，手术操作变得容易，更加安全。当巨大甲状腺肿术中破裂后，或大量穿刺液进入手术创面，有可能甲状腺组织种植于甲状腺周围，甚至在皮下出现结节。皮下种植结节特点是，结节柔软，界限清晰。通过超声检查可以鉴别。有经验的外科医生，通过了解病史和查体触摸，基本可以确诊。进一步检查可以在超声引导下结节穿刺，明确诊断，穿刺病理诊断是诊断的金标准。避免结节性甲状腺肿复发的方法是：术中操作轻柔，避免甲状腺肿块破裂。穿刺时避免穿刺液流入手术野。另外，手术将结束时，注意用生理盐水冲洗干净，颈部放置引流，避免切口积液。 3.结节性甲状腺肿术后肺转移。这种情况很罕见，实质上所谓结节性甲状腺肿，隐藏着滤泡型甲状腺癌。是临床上少见特殊病例。1例患者既往手术时诊断结节性甲状腺肿，手术后反复出现肺部转移癌。为了发现肺转移癌的原因，将原手术切除甲状腺标本反复切片行病理检查，切片达100多张，最终发现甲状腺滤泡组织合并血管浸润。由此确认，所谓结节性甲状腺肿肺转移，实则是甲状腺滤泡癌肺转移。经过医生的不懈努力，终于真相大白。遇到这种需要进一步切除残余甲状腺组织，术后行碘131治疗。 结语：结节性甲状腺肿是甲状腺良性疾病，大部分不需要手术治疗。手术仅限于出现并发症或并存其它疾病的患者。需要合理掌握手术指征。结节性甲状腺肿可以出现甲状腺残余腺体的复发或手术部位的种植。结节性甲状腺肿发生肺转移罕见，实质上是甲状腺滤泡癌发生了肺转移，这种情况需要临床医生和病理科医生合作，多切片、仔细阅片，避免甲状腺滤泡癌的漏诊。
王石林 2024-04-09阅读量2827
病请描述：2个月前，48岁的胡女士忽然感到明显的会阴部坠胀，而且左下肢还莫名的开始肿胀。在当地医院检查后发现左侧附件区有一个约10*6cm的囊性包块，同时还有子宫多发肌瘤。当地医生建议手术治疗。 然而，由于胡女士对手术的恐惧和抗拒，手术时间一再推迟。不幸的是，随着时间推移，胡女士症状逐渐加重。面对这种情况，胡女士和她的家人也感到越来越不安和无助。最终，意识到手术是不可避免且是恢复健康的唯一途径后，胡女士下定决心，选择住院接受手术治疗。 意外的是，术前检查时，当地医院核磁共振又有了新的发现：下腔静脉、左侧髂内外及髂总静脉、左侧生殖静脉栓子，考虑静脉平滑肌瘤病。这是一种罕见且特殊类型的平滑肌肿瘤，其发病率仅为0.25%至0.4%。由于早期的临床表现和影像学特征并不明显，因此该疾病容易被误诊或漏诊。针对这种肿瘤，手术方案必须根据肿瘤的具体累及范围来制定，以确保治疗效果的最佳化。 鉴于该病的少见性，当地医院建议胡女士前往更高级别的医疗机构进行深入的诊断和治疗。心急如焚的胡女士来到了复旦大学附属妇产科医院武欣主任医师的门诊。 子宫肌瘤异生入血脉，得了怪病？ 武欣主任医师告诉我们，子宫肌瘤是最常见的女性良性肿瘤。但有一种罕见情况，子宫肌瘤广泛侵入子宫肌层的小静脉，并沿静脉爬行生长至下腔静脉，甚至可长入心脏、累及肺动脉，称为静脉内平滑肌瘤病。 当患者罹患该疾病时，除了会表现子宫平滑肌瘤常见的异常子宫出血、盆腔肿块、盆腔疼痛等症状外，还可以表现出盆腔、腹腔或心脏症状：包括疼痛、下肢肿胀、腹部膨隆，甚至呼吸困难、晕厥等。病人在就诊时，会通过超声、CT及磁共振成像（MRI）等影像学检查发现。 经过详细了解及病情评估，武欣主任初步判断胡女士罹患静脉内平滑肌瘤病可能性大，且恶性肿瘤不能完全除外。 “胡女士的阴部坠胀及左下肢水肿的症状有可能正是静脉回流受阻的表现。如果不及时治疗，静脉平滑肌瘤可能会继发肺部播散，导致患者出现呼吸道症状；一旦肿瘤蔓延至下腔静脉并长入右心房，将严重阻碍心脏血流，导致患者出现心力衰竭、晕厥等严重症状。在极端情况下，这种状况甚至可能引发猝死，对患者的生命安全构成极大威胁。”武欣主任介绍道。 子宫肌瘤广泛侵入静脉 多学科协作，红房子专家妙手“拆弹” 鉴于胡女士病情的紧迫性，制定一个周密且切实可行的诊疗方案尤为关键！ 有研究指出，静脉平滑肌瘤病具有雌激素依赖性。武欣主任认为切除双侧卵巢能显著改善患者的预后并减少复发的风险。为了确定最适合的手术方案，在对胡女士所有检查结果进行全面综合评估及多学科讨论之后确定了手术方案：经腹部切除全子宫及双附件、彻底清除盆腹腔内病灶，以及切开下腔静脉取出瘤栓。 这是一个复杂且精细的活儿。手术涉及下腔静脉切开取栓，术中出血量可能巨大，围术期并发症风险极高。 与此同时，在术前检查时，下腔静脉CT增强造影显示胡女士两肺动脉内存在多发低密度影。“肺栓塞？”这引起了武欣主任的高度警惕。为了进一步明确病因，武欣主任为胡女士安排了系列详细检查，考虑血栓可能性较大。尽管抗凝治疗有效控制了肺血栓的进展，但同时也增加了术中出血风险，无疑给手术操作带来了更大的挑战。 为了这场高风险手术，麻醉科、输血科、手术室、ICU等相关科室都提前进行了周密的准备工作，确保万无一失。手术当日，武欣主任和长海医院外科冯翔教授共同为胡女士手术，凭借精湛技术和精准解剖技巧，完整剥出了延伸至左肾静脉内和下腔静脉内的瘤栓，同时完整保留了左肾静脉和下腔静脉。 在处理盆腔内的复杂病灶时，他们发现肿瘤已从宫旁向盆壁蔓延，宫旁的血管异常扩张，出血风险极高。见此，武主任果断地阻断了双侧髂内动脉的血流，然后逐一用钳子夹住并切断宫旁组织，迅速进行缝扎止血。在手术团队的精细操作下，宫旁的病灶和血管得到了妥善处理，胡女士的全子宫、双附件以及盆腔内的病灶也被顺利切除。 整个手术历时6个小时，最终圆满结束。术中出血量控制在3000多毫升，远低于术前的预估以及同类手术的报道数据。当得知手术顺利完成的消息时，胡女士的家人终于松了一口气，露出了欣慰的微笑。术后两周，胡女士顺利出院。 据悉，由于静脉内平滑肌瘤的复杂性和高风险性，手术过程需要多学科团队的紧密协作。尽管该疾病的复发风险相对较高，复发率在22.2%至30%之间，但如果能够完全切除病灶，复发率可以显著降低至7.6%。根据文献报道，术后复发的时间范围广泛，从7个月到15年不等。为了确保患者的长期良好生存，术后密切的随访和监测至关重要。通过及时的复查和评估，可以及早发现任何可能的复发迹象，并迅速采取适当的治疗措施。在这样的综合管理和关怀下，患者通常能够获得长期且良好的生存质量。 慈善资源链接，开展医疗救助 罕见病的治疗费用对于患者及家庭来说是巨大的经济负担。自2021年，医院党办社工部积极链接爱心企业与基金会，设立罕见病专项基金，截止目前共救助患者6名，累计金额达6万元，为罕见病患者的诊治提供经济支持。
武欣 2024-03-04阅读量1653
病请描述： 间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD)，是一组异质性弥漫性肺实质疾病，发病率逐年上升。研究显示，ILD发生肺癌（lungcancer,LC）的风险为10%~20%，是正常人群的3.5~7.3倍。间质性肺疾病患者人群发生的肺癌大多数是在ILD之后出现的。也有研究表明，在肺癌诊断时，ILD的发病率为2.4%~10.9%。因此LC-ILD（肺癌-间质性肺疾病）越来越受到重视。但也有先发现肺癌疾病，发现时未表现间质性肺疾病的情况。 肺癌治疗引起的间质性肺疾病怎么办？ 1、肺癌药物引起的间质性肺疾病（drug-inducedinter-stitiallungdisease,DILD) 部分常见的肺癌治疗药物，如紫杉醇、酪氨酸激酶抑制剂、免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗等均可诱发AE-ILD。细胞毒性药物诱发AE-ILD发生率达13%~22%,酪氨酸激酶抑制剂诱发AE-ILD发生率达5%~10%，免疫检查点抑制剂相关ILD发生率达3.5%~16.9%，其中4级和致死性ILD的比例达19%，抗肿瘤药物相关间质性肺疾病的发病率呈逐年升高的趋势，并且，在对ILD-LC患者进行药物治疗期间也应密切关注ILD病情变化，警惕AE-ILD发生。 抗肿瘤药物所致间质性肺疾病的发病机制尚未完全明确，目前认为可能的机制主要包括直接细胞不良反应作用和免疫介导的损伤。对于应用抗肿瘤药物的患者，需密切关注其呼吸系统症状的变化，如果患者有新发的呼吸系统症状或原有症状加重且与抗肿瘤药物暴露之间存在时间关联时，建议尽早进行胸部HRCT检查。对于有抗肿瘤药物治疗史、出现呼吸系统症状且CT发现肺部新发病灶的患者，建议尽早进行气管镜检查获取支气管肺泡灌洗液，有助于排除感染、肺泡出血或肿瘤等原发病。但要根据明确鉴别诊断、原发病的需求与风险个体化评估是否需要肺活检。 DILD发生后需评估停用抗肿瘤药物及开始糖皮质激素治疗的时机，无症状（G1级）患者无须停药，密切监测病情；若病情恶化或出现新的症状（G2级），应立即停止抗肿瘤药物，并予以激素治疗；若症状严重或危及生命（G3~G4级），应永久停止抗肿瘤药物，并予以激素治疗，如需要可考虑其他辅助治疗。大多数患者通过上述药物治疗可以缓解症状，如部分患者对中小剂量激素不敏感，也可采用冲击治疗，同时考虑除激素以外的治疗，如免疫抑制剂或生物制剂（吗替麦考酚酯、英利昔单抗或注射免疫球蛋白），但需注意其在DILD中仍缺乏足量证据。此外，还有吸氧、机械通气、输液、镇静等支持治疗，抗纤维化治疗等。尽管目前有研究显示，术前应用西维来司及低剂量甲泼尼龙对ILD-LC患者、吉西他滨或培美曲塞联合铂类化疗方案对ILD合并非小细胞肺癌的患者治疗可能有一定的效果，但是由于相关研究较少，尚未成为推荐的治疗方法。 近年来，中医药在治疗ILD-LC的临床研究中取得了一定疗效。在西医治疗的基础上联合补肺益气、活血化瘀、软坚散结的中药治疗，可以最大限度提高患者生存质量。 总体而言，大多数轻度及中度药物相关间质性肺疾病患者的预后良好。 2．放射相关性肺炎 研究证实，放疗剂量和肺功能参数与放射性肺炎存在相关性。一氧化碳扩散能力低和平均肺剂量高是同时接受NSCLC同步放化疗患者发生放射性肺炎的高危因素。大多数研究已将V20和平均肺部剂量验证为最经常相关的参数，其他变量如V5、V13、V25和V30也显示出预测性。此外放疗部位也很重要，如下肺底部的放疗具有更高的风险。放射性肺炎的诊断必须同时具备以下几个条件： ①既往有肺部受照射病史，多发生于放疗开始后6个月内； ②影像学改变主要为局限在照射区域内的间质性改变； ③放疗后新出现或加重咳嗽、气短、呼吸困难、发热等临床症状之一； ④需排除上述症状由肿瘤进展、肺部感染等因素所致。 1级、2级无发热的放射相关性肺炎应密切观察。除对症治疗外，2级伴发热、CT急性渗出表现或中性粒细胞比例增高者应予以抗生素治疗，并评估糖皮质激素使用。3级放射相关性肺炎应予以抗生素、糖皮质激素治疗，评估吸氧，4级在此基础上常需要机械通气。 ILD与LC有共同的促纤维化和促癌的病理生理机制，因此不只是共病，并且在LC的诊疗中可能导致DILD、放射相关性肺炎、使原有ILD急性加重。对于ILD-LC的治疗必须进行多学科协作诊疗（multidisciplinaryteam,MDT）评估，谨慎选择手术、放疗患者，并谨慎选择化疗、免疫及靶向药物。抗纤维化治疗被报道能够减少ILD患者肺癌的发生，并改善肺癌合并IPF患者的预后，还需要更多的前瞻性研究来证实。对抗肿瘤药物及放疗引起的ILD保持高度警惕，疑诊者应尽早进行HRCT和病原学筛查。适时停用引起ILD的抗肿瘤治疗，并强调糖皮质激素为基石的分级治疗及管理，治疗期间应谨防病情反复。
王智刚 2024-02-18阅读量1118
病请描述：最近84高龄的方大爷又遇到了一件烦心事，困扰他很久，他的小便的颜色又变成了鲜红色，下腹部剧烈疼痛，还伴有尿频尿急尿痛。原来这已经不是他第一次出现这样的情况。早在2018年，82岁的方大爷就因为小便的颜色变成鲜红色，来到了杭州市第一人民医院泌尿外科寻找病因，邓刚主任团队在为他进行相关检查后，很快就找到了小便变红的罪魁祸首————肾盂癌！ 肾盂癌小知识：据研究表明，肾盂癌多与长期结石、感染等刺激因素有关，发病年龄在70岁以上者占78%，女性比例略高于男性。 肾盂癌的临床表现多无特异性，少数患者偶然发现，血尿为患者最常见的症状，可发生于70%～80%的患者。血尿可为全程无痛性肉眼血尿，也可表现为镜下血尿。约1／3的患者有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛，晚期出现厌食、消瘦、发热、盗汗、四肢乏力、咳嗽及骨痛等转移症状。 在杭州市第一人民医院泌尿外科，邓主任为方大爷做了先进微创的右侧输尿管钬激光切除术+经后腹腔镜下右肾盂癌根治术，手术顺利，肿瘤成功切除，但是术后方大爷因为家庭等诸多方面的因素拒绝了后续的治疗。 大家都以为方大爷情况已经痊愈时，2020年2月方大爷再次出现了小便变成鲜红的情况，伴尿频尿急，而且更危重，于是再次回到杭州市第一人民医院泌尿外科，行膀胱镜下“血块冲洗术，手术止血+血块取出术”，进行了膀胱组织活检，得到了病理诊断：“尿路上皮乳头状瘤，考虑高级别”，原来肾盂癌还是转移到了膀胱。邓刚主任建议患者手术治疗彻底治愈，方大爷又因为疫情的影响，拒绝了手术和化疗的方案。 在世界范围内，膀胱癌发病率位于恶性肿瘤的第九位，在男性中排第7位，女性排10位之后，死亡率位于恶性肿瘤的第13位，膀胱癌在45岁钱处于较低水平，自45岁后逐渐升高，55岁后，男性明显上升，而女性上升缓慢，85岁以上死亡率最高。 膀胱癌小知识： 吸烟是膀胱癌致病的危险因素，50%的膀胱癌是由吸烟引起的，吸烟可使膀胱癌的危险率增加2～3倍，危险率又与吸烟强度和时间成正比。 血尿是膀胱癌最常见的症状，80%～90%的病人以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状，血尿颜色则以淡红色至深褐色不等，多以洗肉水色，有时可形成斑块，初始血尿提示膀胱颈部病变，终末血尿提示膀胱三角区，后尿道。亦以膀胱刺激征为首发症状：尿频尿急尿痛。 2020年11月28日，方大爷实在无法忍受下腹部的剧烈疼痛，又一次来到了杭州市第一人民医院泌尿外科，再一次一系列的全方面的身体检查后，明确了他具备了膀胱癌根治切除术的手术指证，方大爷最终接受了杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚主任提出的手术方法：膀胱癌根治切除术+输尿管皮层造口术。 邓刚主任对方大爷的情况进行了全面的评估，发现方大爷的身体情况没有达到手术的基本条件，加上近85岁的高龄，多年前得过肺结核，肺部CT显示：两肺弥漫性粟粒样结节灶及纤维灶，纵隔和肺门多发淋巴结钙化。肺功能竟比想象中还要更差一点，对于能否成功进行麻醉手术，邓刚主任联系了麻醉科会诊，一起定制了最适合方大爷的麻醉和药物方案。患者由于膀胱癌的出血，术前准备阶段，血红蛋白一度掉到了51g/L，正常成年男性血红蛋白浓度在120-160g/L，正常成年人的一半都未达到，邓刚主任又紧急联系了血库，累计静脉给予悬浮红细胞12次，累计达到26U，输入冰冻血浆7次之多，累计达到1650ML。 又经过一系列的抗生素及药物使用调整，方大爷的电解质和血红蛋白值终于达到了可以进行手术的标准。在杭州市第一人民医院泌尿外科和麻醉科的精心讨论和仔细准备下，来到了手术日。当邓刚主任的腹腔镜进入患者的盆腔空间时，被眼前的景象惊住了：由于患者多次腔内手术及右肾盂癌根治术，膀胱周围组织及腹膜后间隙粘连炎症严重，再加上患者的肺部功能有限，在本分离困难的情况下难上加难，邓刚主任在本不富裕的时间上加快了手术速度，精细游离，严谨操作，完成了清除淋巴组织，切除膀胱，尿道改流等一系列精准手术操作后，最终成功完成了手术。术后，因为方大爷的身体机能实在有限，手术恢复期间，出现了大量的胸腔积液，邓主任联系了方建华主任后，紧急进行了彩色超声引导胸腔积液直管引流，从而缓解了症状。就在大家松了一口气时，方大爷又出现了腹胀、胸闷的症状，做了急诊腹部CT，根据影像学症状和病史，考虑方大爷出现了麻痹性肠梗阻，邓刚主任予以禁食、胃肠减压、纠正电解质紊乱等对症治疗后，方大爷的身体逐渐取得了恢复，日渐好转。 出院时，眉头紧缩的方大爷终于展现了难得的笑容，为邓刚主任及杭州市第一人民医院泌尿外科团队竖起了一个大大的拇指。 杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚主任提供一些关于尿路上皮肿瘤的小警示： 小便变红时，伴有排尿痛、尿频、尿急等，患者因不适感较为强烈，会及时来院就诊。而一些单纯的、间断的、无痛的肉眼血尿出现时，常常不易引起我们的注意及重视，然而这恰恰相反，如果出现上述的这些不适症状，尤其是对于成年人来说，更应该及时医院就诊，排除恶性肿瘤的可能性。 在这里，邓主任再告诉大家一些鉴别血尿的简单小技巧： ①前段尿出现血尿，提示病变位于尿道，一般考虑炎症改变； ②终末尿出现血尿，提示病变位于膀胱出口处，多为炎症引起； ③全程血尿时，提示病变位于膀胱及输尿管、肾脏可能，往往情况比较严重了，此种情况，肿瘤可能性较大。 当然，尿液呈红色，并不都是血尿，有些药物、食物能也够使尿液呈红色、褐色或橙色。大可不必紧张，停止食用后，继续观察小便情况。总体来说不管是何种情况的血尿，希望广大市民都能够引起重视，及时来杭州市第一人民医院泌尿外科找邓刚主任就诊，以免延误病情。
邓刚 2023-11-24阅读量1527