病请描述： 肺结节是令人烦恼的肺部疾病，尤其肺磨玻璃结节，患者体检发现后，第一反应是网上搜索，网上肺癌可能的诊断扑面而来，如果是肺癌，五年生存率的概念也扑面而来，似乎患了肺磨玻璃结节只能活五年了。恐惧油然而生。 患了肺磨玻璃结节真的只能活五年吗？回答是，不是的，绝对不是的。 一、磨玻璃结节和肺癌有何区别？磨玻璃结节多大可能是恶性？ 四十岁的陈女士和好朋友张女士在体检的时候都查出右肺有一个磨玻璃结节，经过医生仔细诊断后怀疑陈女士的结节为肺癌建议她尽早手术，而张女士则建议她继续随访。陈女士在医生的建议下进行了肺叶切除，术后病理显示为微浸润型肺癌。陈女士觉得很奇怪，为什么都是磨玻璃结节，她的结节就已经发展成肺癌了呢？磨玻璃结节和肺癌到底有什么区别？ 要分清楚磨玻璃结节与肺癌的区别，首先应该正确的认识到底什么是磨玻璃结节。磨玻璃影是指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或圆形结节，样子像磨砂玻璃一样。它可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的恶性程度比较高。病理改变主要是肺泡壁增厚，肺泡腔塌陷，肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。 以磨玻璃影为主要特点的肺部结节称为磨玻璃结节（GGN）。磨玻璃结节也称毛玻璃结节，是肺结节的一种表现形式。从组织病理学的角度看，GGN的出现多提示病变仍处于早期、活动期或进展期，因而及时、正确地判断其形态和性质对指导治疗十分重要。按照病理性质，GGN可以是良性病变如局灶性纤维化、炎症或出血等，或是癌前病变如非典型腺瘤样增生、原位腺癌，也可能为恶性肿瘤如浸润腺癌、转移癌等。 按照GGN的密度均匀与否和是否伴有实质成分，磨玻璃结节又可分为纯磨玻璃结节（pGGN，）和伴有实性成分的混合磨玻璃结节（mGGN）。mGGN内实性成分的多少，可作为判断良恶性的一个依据，也可作为评价其侵袭性的一个依据。若为恶性，则实性成分越多，且其侵袭性也越大；一般实性成分越多，恶性的可能性越大。同时，GGN的恶性程度还和结节大小相关，就大小而言，直径＜5毫米，磨玻璃结节的恶性程度小于1%，其中微小纯磨玻璃结节良性的可能性接近100%；直径在5~10毫米，GGN恶变率为18%~40%。GGN直径1-2厘米，恶性率为50%~70%。其中直径>1cm的混合型磨玻璃结节结节而言，有文献报道，恶变率可超过90%。 二、磨玻璃结节多大可能是恶性肿瘤？ 判断一个磨玻璃样结节会不会癌变，要结合其大小、密度，以及在磨玻璃样结节的中央有无高密度影像、有无空炮征象及血管征象等等。如果结节伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分的GGN则提示可能是恶性病变；随访过程中，如GGN增大，病灶密度变实，或兼有肿瘤微血管CT成像征时，提示恶性病变。随访过程中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能。因此，不是所有的磨玻璃结节一定转变成癌，一般来说，约有1/3的GGN会消失，1/3会长期不变，1/3会转变成癌。 三、发现磨玻璃结节应该怎么处理？ 发现肺部磨玻璃样结节后，首先要做的是随访和观察。因为磨玻璃样结节多是惰性细胞斑块。也就是说，它发展比较慢。因此，不宜做过早、过多的干预，也不应对病人过度治疗，换句话说对磨玻璃样结节用抗生素治疗的理念是错误的。 一般说来，磨玻璃样结节的直径<5mm，甚至更小，应该观察，不主张轻易接受手术治疗。因为这种磨玻璃样结节细胞成分很少、比较薄，在切下来的标本里很可能找不到这个结节，那就无法做病理检查。其次，磨玻璃样结节是个“懒东西”，长得慢。即使是恶性肿瘤，也是原位癌，可能在数年之后，结节才会长大，那时再手术，效果和一发现就手术是一样的。我们无需让病人过早承受手术的痛苦。 如果磨玻璃样结节发现时，直径就>0.6cm，中央有高密度影像，就要引起关注。这类磨玻璃样结节癌变的几率比较大。当磨玻璃样结节中央的实质性病变增多，且结节本身的边缘在不断长大，就需要外科干预，而陈女士就属于后面这一种情况了。 四、磨玻璃结节的随访策略是什么？ 一般来说，对于直径小于、等于5mm的孤立性纯磨玻璃结节不需要CT随诊复查。对于直径大于5mm的孤立性纯磨玻璃结节发现后三个月进行复查以确定病变是否依然存在，如果病变仍然存在且没有变化则每年CT随访复查，至少持续三年。对于孤立的部分实性结节，首次发现后三个月复查以确定病变是否依然存在，如果依然存在，而且内部实性成分小于5mm，则推荐每年随访复查，至少持续三年，如果病变持续存在且其内部实性成大于等于5mm，推荐活检或外科手术治疗。 五、磨玻璃结节的预后怎么样？ 磨玻璃结节的预后是非常好的，小于1cm的纯GGN，术后多证实为腺瘤样不典型增生（AAH，癌前病变），或者是原位腺癌（AIS，对周围血管间质没有侵犯，不会转移，治愈率100%），甚至极端情况下也可能是微浸润腺癌（MIA，对周围血管间质侵犯<5毫米，也不会转移，切除后，治愈率100%)。 也就是说，这样属于原位腺癌或者微浸润腺癌的磨玻璃结节切除后，治愈了，不存在只能活五年的说法。
王智刚 2019-02-09阅读量1.1万
病请描述：表现为磨玻璃样影的早期肺癌 姜格宁 谢冬 上海市肺科医院胸外科本文发表于中华外科杂志, 2015,53(10): 790-793.摘要在我国，表现为局灶性磨玻璃样影(GGO)的早期肺癌发病率迅速升高。在高危人群中开展低剂量螺旋CT筛查，有利于疾病的早期诊断。GGO早期肺癌的诊断主要依赖于动态观察胸部CT，PET–CT、术前非手术活检对于纯GGO诊断价值有限，假阴性率高。胸腔镜手术(VATS)是GGO早期肺癌的主流治疗术式，单孔VATS、VATS肺段切除术、机器人辅助VATS及剑突下单孔VATS等是微创手术发展的新方向。GGO的术中定位可综合采用多种模式；预计病灶为原位腺癌、微浸润腺癌或最大径<2 cm的纯GGO可考虑亚肺叶切除；同期多发GGO需要个体化设计手术方案。关键词: 肺肿瘤；诊断；胸腔镜检查磨玻璃样影(ground–glass opacity，GGO)是在胸部CT上表现为肺密度云雾样增高，但不掩盖支气管及肺血管结构的磨玻璃样阴影。GGO是一种非特异性表现，病因包括肿瘤、感染、局部出血或间质纤维化等。近年来，表现为局灶性GGO的早期肺癌发病率迅速升高，特别是在我国中东部较发达地区，主要见于较年轻患者、女性以及非吸烟患者，目前已成为肺外科治疗的主要领域之一，有必要深入探讨其疾病谱、诊断随访策略以及治疗方式。一、GGO分类与肺腺癌新分类GGO分为单纯性GGO(pure ground–glass opacity，pGGO)和伴有实性成分的混合性GGO(mixed ground–glass opacity，mGGO)。pGGO肺癌的病理基础为：肿瘤细胞呈附壁样生长，沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全闭塞；而mGGO中的实性部分主要由纤维化或塌陷的肺泡结构构成。2011年，国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会共同发布肺腺癌新分类，将肺腺癌分为：浸润前病变、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)及浸润性腺癌。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)。浸润性腺癌包括：伏壁样生长为主型(lepidic predominant adenocarcinoma, LPA)，腺泡型、乳头型、微乳头型以及实体型等。AIS和MIA预后较好，彻底切除后，其特异性生存率可达到100%。pGGO的病变主要包括AAH、AIS及MIA，极少数可表现为浸润性腺癌；而mGGO的病变主要为MIA、LPA和其他浸润性腺癌。文献报道，持续存在的GGO诊断为AAH、AIS、MIA或浸润性腺癌的比例约为80%。根据胸部CT表现预估患者肺腺癌类型，并预估表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突变的风险，有助于制订合理的治疗方案和切除范围。二、影像学检查与术前评估1．薄层胸部CT检查：采用低剂量胸部CT针对高危人群进行筛查是GGO肺癌早诊早治的基础。National Lung Screening Trial Research(NLST)研究经过对5万多人的普查，明确了低剂量胸部CT用于肺癌高危人群普查可降低20%的肺癌死亡风险。薄层CT配合三维重建，以及定期动态CT观察有助于鉴别良恶性GGO：伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分的GGO提示恶性病变；随访过程中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能；随访过程中，如GGO增大，病灶密度变实，或兼有肿瘤微血管CT成像征时，提示恶性病变。2．PET–CT：18氟代葡萄糖PET对于GGO，特别是pGGO往往结果表现为阴性，其对于良恶性的鉴别价值有限，假阴性率高。3．术前评估与术前非手术活检：pGGO很少出现气道内转移或远处转移，气管镜下刷检或穿刺行病理学检查的诊断阳性率低，术前是否需行远处转移及气管镜的评估，尚无定论，有待进一步研究探索。多数研究结果提示术前非手术活检，包括经纤维支气管镜肺活检及CT定位下经皮肺穿刺术等诊断pGGO假阴性率高，诊断价值有限。三、GGO的监测与管理1．自然病程：多项研究结果显示，约20%的pGGO在随访过程中病灶变大，或进展为mGGO；约40%的mGGO在随访中增大，或实变区增大。2．体积倍增时间(volume–doubling time，VDT)：有助于客观评价GGO病变的增长趋势。Hasegawa等基于二维计算方法分析19例pGGO和19例mGGO的VDT，结果分别为(813±375)d和(457±260)d。其他学者也报告了类似的结果，即pGGO的平均VDT为769～880 d[13,14]。Oda等[15]应用三维评估分析19例pGGO和28例mGGO的VDT，结果分别为(629±404)d和(277±156)d。3．随访策略：GGO早期肺癌的生长呈惰性表现，VDT较长，故GGO的随访时间一般至少为3年。根据2013年美国Fleischner学会的肺部GGO诊断指南及美国胸外科医师协会2013年孤立性小结节指南，结合同济大学附属上海市肺科医院的经验，我们建议：对于最大径>10 mm的GGO，3个月后随访1次，如病灶无变化或增大，建议活检或手术切除；对于最大径≤5 mm的孤立性pGGO，无需进一步评估；孤立性pGGO，如5 mm<最大径≤10 mm，需要3个月后复查胸部CT评估，若无变化，连续3年每年复查1次CT。对于孤立性mGGO(5 mm<最大径≤10 mm)，起初需要3个月后复查胸部CT，若实性成分最大径<5 mm，则每年复查一次并且连续3年，若实性成分最大径≥5 mm则建议活检或手术切除。多发性pGGO若最大径≤5 mm，需每2～4年复查胸部CT；若5 mm<最大径≤10>5 mm，则建议活检或手术切除。4．外科手术切除的时机：GGO早期肺癌应避免过度治疗。并不是所有的GGO病变都有手术指征，特别是病灶较小(最大径<8 mm)，密度较低的pGGO，AAH可能性较大，此类患者宜长期观察随访。四、GGO相关的分子生物学进展1．基因水平：Kohno等和Ikeda等研究发现CYP19A1基因多态性(rs3764221)可升高血清雌激素水平，是GGO或多发GGO发病的高危因素。Yoshida等研究发现，p53基因在pGGO组、mGGO组和实性结节组中阳性表达率分别为0、44%和80%，p53基因的突变可能与pGGO向mGGO的演变及mGGO中实性成分的增加密切相关。Sugano等研究发现，含GGO成分组EGFR基因突变率高于无GGO成分组，EGFR基因突变是GGO肺癌的早期事件，可能是促使无浸润性特征的pGGO向具有浸润性特征的mGGO或实性结节转变的主要因素。Chung等分析24例患者肺部56个GGO病灶的发生原因，发现EGFR基因突变率随着GGO实性成分的增加而升高。2．蛋白水平：外周血中癌胚抗原及CYFRA21–1的表达水平有助于鉴别良恶性GGO。支气管肺泡灌洗液中，癌胚抗原与CA125的表达水平有助于良恶性GGO的鉴别。GGO的发展模式尚存争议。目前多数学者认为GGO遵循直线式多阶段的发展模式：从影像学角度，GGO是从pGGO进展为mGGO或实性结节；从病理学角度，此类病灶也是逐步进展，从AAH到AIS、MIA，直至浸润性腺癌。在此过程中，p53、EGFR等基因突变可能是病灶从浸润前病变向浸润性病变发展的关键步骤。有必要进一步探索GGO进展过程中的分子生物学机制，从而有效阻断或逆转其进展。五、手术方案的设计1．VATS应用的逐步成熟：VATS肺叶切除用于早期非小细胞肺癌手术治疗的地位已得到确认，其近期临床效果优于开胸手术，远期临床效果与开胸手术相当甚至更优。近年来，单操作孔、单孔VATS、机器人辅助VATS以及单孔剑突下径路的肺癌外科治疗不断涌现，安全性和可靠性类似于常规三孔VATS肺切除术。与传统三切口相比，单孔VATS切口减少，有望进一步降低术后切口疼痛，缓解胸壁麻木，但目前缺乏多中心、前瞻性研究结果及肿瘤学证据。经剑突下径路单孔VATS肺切除术的优点是不损伤肋间神经，可有效避免肋间切口术后长期顽固性疼痛，对于双侧多原发肺癌同期手术具有显著优势，单孔下可以同期完成双侧肺切除术。2．GGO的病灶定位：最大径大、实性成分比例高、靠近胸膜表面或肺裂的GGO定位并不困难，多数可通过肉眼观察结合术中触诊定位。最大径小且位置较深的pGGO应考虑行术前或术中定位。术前定位包括：CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射、放置微弹簧圈、Hook–wire定位、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位；经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等。术中定位包括：术中胸腔镜B超探头定位、术中CT定位。3．肺段界限的评估：是胸腔镜下解剖性肺段切除的技术难点。传统方案是阻断预切除段支气管后，术中膨肺，以评估段间肺裂。这种方法的缺点是肺段之间存在交通性通气，膨肺压力难以控制，阻断处远端的肺仍可膨胀而无法评估段间肺裂。近年来采用的方法包括：(1)支气管镜引导下，术中肺段支气管选择性喷射通气；(2)近端支气管堵塞后，蝶形针穿刺，对预切除肺段支气管通气。这两种方法术中肺段通气压力较低，可避免段间的交通性通气。其他方法包括：(1)术中远端段支气管内注射亚甲蓝，行肺段染色；(2)术前CT三维重建及虚拟模拟技术。六、亚肺叶切除的地位亚肺叶切除包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。对于ⅠA期非小细胞肺癌，肺叶切除术联合淋巴结清扫的治疗效果是否优于肺段切除术联合淋巴结清扫，一直存在争议；肺段切除术和楔形切除术围手术期病死率低，可有效减少肺功能的损失，降低并发症发生率，并缩短住院时间。Cardinale和Smith分析了SEER数据库中15 180例ⅠA期非小细胞肺癌患者的情况，其中1 200例(8%)患者接受了肺段切除术，肺叶切除术与肺段切除术的生存率基本相当。因此，对于预计病灶为AIS、MIA或最大径<2>2 cm的前提下，可行病灶的楔形切除术；如病灶为mGGO则慎重考虑行楔形切除术。如果病灶位置较深，但仍处于某一个肺段、舌段或左肺上叶固有段内，可考虑行肺段切除术。如病灶位置处于2个或多个肺段之间或支气管根部，则需行肺叶切除术。如术中N1或N2组淋巴结阳性，则应中转为肺叶切除术。切缘距病灶距离<2 cm者，应将缝切后的切割缝合器进行涂片细胞学检查，以评估切缘是否为阴性，如细胞学检查为阳性，则考虑进一步切除或中转肺叶切除术。Tsutani等分析了618例Ⅰa期GGO肺癌患者，发现当病灶最大径<8 mm，且PET的最大摄取值<1.5时，所有患者无淋巴结转移，认为此类患者术中无需行纵隔淋巴结活检。ggo特别是pggo，术中是否需要行淋巴结活检或采样，目前尚无定论。术中病理学检查诊断为ais者，无需淋巴结活检，但术中诊断为mia或浸润性腺癌者是否需淋巴结活检，仍需大样本量前瞻性研究结果来验证。< span="">七、同期多原发GGO的诊治同期多原发肺部GGO发病率也呈上升趋势，20%～30%的手术切除的GGO病变伴有肺内多发的更小的GGO病变。目前多数学者认为这种情况属于同期多原发肺癌，而不是转移性肺癌。Tanvetyanon等对467例同时多原发肺癌进行系统回顾，发现其术后中位生存期达到52个月。Chung等对24例肺内表现为GGO的多发肺腺癌患者进行基因测序后发现，这些病灶的基因突变类型不同，说明这些病灶的发生是相互独立的而非肺内转移。因此，对于此类患者应积极实施手术治疗。如多个GGO处于同一肺叶内，可考虑多处肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除。如多个GGO位于同一侧的多个肺叶内，应根据病灶的位置，个体化设计手术方式，行多处肺段切除或楔形切除，在符合肿瘤学原则的基础上，以尽可能保留肺功能为宜。如多个GGO位于双侧肺内，可同期或分期行双侧VATS肺切除术。双侧手术者，同期双侧肺叶切除需慎重，肺的总切除范围不宜超过10个肺段；清扫淋巴结过程中，注意保护膈神经及迷走神经，同期双侧神经损伤，将严重影响呼吸功能及胃蠕动功能。双肺同期多原发GGO肺癌，常规手术无法根治性切除或肺功能无法耐受时，在排除远处及纵隔转移后，可考虑行双肺移植；但进行此类手术需慎重，需综合评估患者的临床受益与移植风险。多原发GGO的病理学评估方面，术中术后应对每个结节分别定位，并行病理学检查，按照多原发肺癌的原则，对多原发肿瘤的每一个病灶分别进行分期，并以分期级别最高者，来决定是否行辅助治疗。八、术后复发的风险与辅助治疗目前GGO早期肺癌多数不需要化疗。如何个体化评估患者复发的风险，如何筛选高危患者进行辅助治疗，是近期研究的重点。诊断为AIS或MIA的GGO早期肺癌术后无需化疗，mGGO是否需行术后辅助治疗尚无定论，特别是对于具有肿瘤基因突变(例如EGFR突变、ALK融合)的mGGO病例，是否需要进行辅助靶向治疗，需要大样本的前瞻性研究结果作为客观证据。同期多原发GGO如因肺功能因素无法行根治性切除时，可考虑行化疗。九、发展趋势与展望良恶性GGO的鉴别，pGGO进展为mGGO或实性结节过程中的关键性分子生物学机制，以VATS手术为代表的微创外科怎样更合理地纳入GGO早期肺癌的个体化精准治疗模式中，如何开展术后辅助靶向治疗或靶向化疗，如何在手术治疗过程中减少并发症、提升患者的生活质量等一系列问题仍是当今GGO早期肺癌外科研究的方向和热点。我们需在循证医学理论的指导下，开展大规模前瞻性临床研究，使针对GGO早期肺癌的以微创手术为主的多学科综合诊疗模式逐步由标准化治疗过渡到最终的个体化精准治疗。 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谢冬 2018-12-18阅读量9904
病请描述：一、问：什么是新型预防血栓药物？上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓答：这类药物包括：达比加群（商品名：泰必全）、利伐沙班（商品名：拜瑞妥）、阿哌沙班（商品名：艾乐妥）、依度沙班（商品名：savaysa，Lixiana）。这类药都是让你的血液不容易堵塞的处方药，也称为抗凝药、血液稀释剂和抗血栓药。二、问：这些药和华法林有什么区别？答：华法林（商品名：香豆素）被用于预防和治疗血栓已经有许多年了。新型药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和华法林的作用类似，但有一些不同点（表1）。服用新型药者不需要定期验血来检测血液凝固情况或调整药物剂量。服用华法林者需要每周到每月一次验血，有时候需要调整华法林剂量服用新型药物者对于饮食没有太多的要求。服用华法林者需要注意绿叶菜和其他蔬菜的摄入量，并保持每日摄入量一致。这些食物含有维生素K，后者会影响华法林的剂量。许多新型药物（达比加群、阿哌沙班，有时利伐沙班）可能需要每天服用两次，这取决于所治疗的疾病。依度沙班和华法林只需每天服用一次。所有的抗血栓药物都会引起出血。某些类型的出血——例如脑出血，新型药物的发生率较华法林低。部分新型药物没有好的方法对抗，这意味着如果病人正在服用其中某种药物并开出现出血，医生很难止血。而服用华法林者如果出现出血，有许多方法可以控制出血。华法林通常比新型抗栓药物便宜可以影响华法林效果的药物比新型药物多，但告诉你的医生你正在服用的药物仍然很重要植入机械瓣膜（用于替换毁坏的心脏瓣膜的器械）的病人需要服用抗栓药物。华法林被使用于这类病人。植入机械瓣膜者不建议服用新型抗栓药物。不同的抗栓药之间的一些区别是便利与否，但有些是很严重的。询问你的医生那种药最合适你。华法林新型抗栓药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）每天服用几次？每天一次每天一次或两次，取决于药物和所治疗的疾病需要定期验血吗？需要不需要每天服用相同剂量？可能，但有时候可能需要调整剂量来达到合适的剂量。另外，在你开始服用别的药物或生病时需要调整剂量。是的如果发生出血，有拮抗剂吗？有的没有，但这类药物的清除速度比华法林快有多少药会改变药物作用？许多很少服用期间，饮食需要注意吗？是的，你需要注意你摄入的维生素K的量，也需要注意会和华法林相互作用的食物。许多医生建议限制蔓越莓汁、葡萄柚汁和酒精的每日摄入量为1或2份或更少很少——你需要避免食用葡萄柚及其果汁，后者会改变这类药的效果价格比较呢？更便宜更昂贵表1 . 不同类型抗栓药之间的常见区别三、问：为什么医生要给我开具抗栓药？答：医生开具抗栓药最主要的原因是用于预防或治疗血栓。没有什么措施可以完全预防血栓的发生，但是这类药可以降低血栓的风险。这类药不能缓解血栓，但它们使得血栓不再变大并移向身体的其他部位。医生为下列患者开具抗栓药用于预防血栓：有心律问题，即心房颤动的患者——对于这类患者，药物可以帮助减少血栓引起的卒中的风险髋关节或膝关节置换术患者——这类药物帮助预防腿部血栓（称为深静脉血栓形成或DVT）或肺部血栓（称为肺栓塞或PE）的形成医生为下列患者开具抗栓药用于治疗：腿部或肺部血栓的患者心房颤动引起的卒中者目标是降低血栓增大或蔓延及新的血栓形成的几率。如果你需要服用抗栓药，医生会验血以明确你的肾功能或肝功能情况。如果你有肾脏疾病，新型抗凝药可能不适合你。四、问：我需要做什么？答：如果你正在服用新型药物以预防血栓，你需要做以下事情：了解抗栓药的剂量，药片长什么样子，为什么医生给你开具这个药物——通常在药品服完之前及时开具药物。遵医嘱服用药物——遵医嘱服用药物很重要。每天同一时间服用，不要漏服。不要自行一次服用两倍的剂量，改变剂量或停止服药。服药期间避免食用葡萄柚或其果汁，因为葡萄柚可以改变这类药的作用。将达比加群储存在瓶子里——不要将这个要放在其他的容器如药箱或药盒子里面。在你打开瓶子后，请在4个月内服用完。不要掰断、咀嚼或打开达比加群胶囊——这会改变药物的作用强度。餐后用满满一杯水送服达比加群，且服用后半小时内不能躺下，这可以减少反酸或胃部不适的几率。不要服用缓解疼痛的药物如布洛芬、萘普生或阿司匹林——如果你需要服用缓解疼痛的药物，询问医生哪种药是安全的。对乙酰氨基酚（商品名：泰诺林）通常是安全的。服用新型药之前先咨询医生——这包括处方药、非处方药和中成药。某些药物（尤其是抗生素和圣约翰草）会改变新型药物的效果佩戴药物标识卡——经常佩戴手镯、项链或其他的标识卡来提醒人们你因为什么正在服用抗栓药。这样，如果你出现了意外并且无法说明你的疾病，周围的人会知道怎么护理你。你的标识卡上面也应该有紧急联系人及其联系电话。 五、问：预防血栓的新型抗栓药有哪些副作用？答：最常见的副作用是身体任何部位的出血，出血可以很少或有时候很严重。这也包括你看不到的身体内部出血。立即给你的医生打电话如果你服用了超常规的剂量或出现下列可能是出血的征象：胃部不适、呕血或吐咖啡色的物质头痛、眩晕或虚弱鼻出血或任何无法止住的出血解深红或深褐色的尿液大便出血或发黑受伤处疼痛、肿胀或皮肤发黑发紫如果出现下列情况也应该打电话给医生：刷牙后牙龈出血经期过长或月经量过多腹泻、呕吐或不能进食超过24小时发热（体温超过38℃）因为某种原因无法服用抗栓药出车祸或受了可能导致出血的重伤六、问：我可以做什么来减少出血风险吗？答：你可以通过以下措施来减少出血：用电动剃须刀而不是用刮胡刀刮胡须谨慎使用尖锐的工具，如刀子和剪刀避免做可能使你跌倒的事情，如走在光滑的地面或爬到高的凳子上避免参与可能受伤的体育活动经常佩戴标识卡避免服用包含非甾体类药物的非处方药（例如布洛芬或萘普生）除非你事先咨询过医生避免饮酒过多，这会增加出血的风险如果你到一个新的医生、牙医或护士那里就诊，让他知道你正在服用哪些药物。来自美国的UPTODATE翻译：陈惠卿 修改：于泓于泓医生简介：心脏内科医生，山东青岛市人，博士毕业于北京大学医学部，留学德国2年。专业特长: 冠心病、心律失常、心血管介入诊治（冠脉介入、心脏起搏器、射频消融术、肾动脉及外周动脉支架术）、高血压、心力衰竭、心脏性猝死的防治、肺栓塞。
于泓 2018-10-16阅读量9109
病请描述：一、问：什么是肺癌普查？上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓答：肺癌普查是指给无肺癌症状的人检查早期肺癌的一种手段。尽管普查并非对所有的吸烟人群能有帮助，但是医生仍旧认为这可以降低吸烟较多人群的死亡率。研究人员一直在研究胸片与“低剂量CT扫描”是否是好的筛查工具（CT是指X射线计算机断层扫描技术）。低剂量CT扫描比正常的CT扫描射线量更少，同时它呈现出比标准X线摄片（胸片）更多的肺部图像细节。已经证实胸片对于筛查肺癌没有什么用处。相反，低剂量CT扫描可能对肺癌高风险人群有帮助。肺癌筛查的目的是在肿瘤生长、扩散或者引起各种问题之前能够在早期被发现。一项大型研究显示，对吸烟人群使用低剂量CT扫描筛查相较于胸片筛查，前者死亡率明显降低。即便如此，专家并没准备对所有吸烟较多的人推荐使用低剂量CT扫描，这是因为对于在研究以外的真实情况是否有用还不清楚。除此之外，扫描伴随一定风险，比如检查结果异常时，之后需要做更多的检查。降低肺癌发生率或者死亡率最好的方法是戒烟。无论你吸烟多少或吸烟时间长短，立即戒烟不但会降低肺部疾病的发生率，同时可以降低心脏病及其他癌症发生率。二、问：可以用胸片代替低剂量CT扫描筛查肺癌吗？答：不可以。有的医生会推荐那些吸烟较多的人每年做一次胸片检查，但是没有证据表明这对延长寿命有益。专家不推荐使用胸片作为筛查肺癌的方法。三、问：哪些人应该筛查肺癌？答：对于大多数有长期吸烟史的人，做肺癌筛查可能会救你一命。如果你具备下列三种情况，就应该咨询医生是否需要筛查：年龄介于55至80岁之间你曾经平均每天吸烟>1包，持续时间>30年（例如你可能平均每天吸烟2包，持续时间>15年，或者3包，持续时间>10年）你现在还在吸烟，或者戒烟时间<15年< span="">决定做肺癌筛查前应该同时考虑下列问题：你身体的一般状况及风险等级——你的风险等级与吸烟的多少、时间长短以及你是否还在吸烟有关。筛查费用——如果发现结果异常时，不确定保险公司是否会支付筛查及后续随访的费用。做筛查前，可以先咨询医生可能产生的费用。咨询肺癌筛查专家——并不是所有的医生都是低剂量CT扫描的专家或能够决定异常结果的治疗方案。阅片经验丰富的医生非常重要，另外，所有任何异常结果的片子最好请肺癌专家来诊断。四、问：筛查肺癌有什么好处？答：主要好处在于帮助医生能够更容易地治疗早期癌症，这可能会降低肺癌死亡风险。五、问：肺癌筛查的缺点包括哪些？答：包括下列几点：假阳性——低剂量CT扫描有时会有“假阳性”结果，也就是说正常人的扫描结果也可能显示为有癌症，这会导致一些不必要的担心和检查。例如当一个人表现为假阳性时，他们后面往往会接受正常的CT扫描，同时意味着接受更多的辐射。他们有时需要肺部活组织检查，这种检查疼痛并且有副作用，例如出血或肺萎缩。曝露辐射--——像所有X线检查一样，CT扫描需要你暴露在一些射线之下。尽管一次CT扫描的射线剂量是很低的，但是你可能每年都会需要一次扫描，所以你接收的射线剂量其实是叠加的。而且，如果你的检查结果显示异常，你可能最终需要全剂量的CT扫描。六、问：低剂量CT扫描是怎样进行的？答：接收低剂量CT扫描时，需要躺在一张可以自动穿过CT设备的仪器床上。CT设备形状像一个大圆环，你可以穿过圆环中心。CT会在你穿过时拍下反映身体情况的图片。整个过程需要几分钟，并且是无痛的。七、问：低剂量CT扫描后需要做什么？答：低剂量CT扫描后会有电话或书面形式的结果通知。如果两周内未收到结果通知，请联系医生或护士，不要自行默认为你的结果是正常的。八、问：CT结果显示异常怎么办？答：若CT结果异常，不必惊慌。CT结果异常的人当中有>95%的人最终发现并未患肺癌。你需要更多的检查来确定是否患有肺癌。九、问：应多久做一次低剂量CT扫描？答：如果你和你的医生认为扫描对你是有益的，你需要每年做一次低剂量CT扫描。来自美国的UPTODATE翻译：刘文龙 修改：于泓于泓医生简介：心脏内科医生，山东青岛市人，博士毕业于北京大学医学部，留学德国2年。专业特长: 冠心病、心律失常、心血管介入诊治（冠脉介入、心脏起搏器、射频消融术、肾动脉及外周动脉支架术）、高血压、心力衰竭、心脏性猝死的防治、肺栓塞。
于泓 2018-10-16阅读量7544
病请描述：肾脏发现肿瘤，一定就是癌吗？肾肿瘤分良性和恶性肿瘤两类。尽管多数资料显示肾脏恶性肿瘤占所有肾肿瘤的96-98%，而其中又以癌为主，但仍有部分病人患的是肾腺瘤、肾囊肿、肾血管瘤、肾错构瘤、肾脂肪瘤等良性肿瘤，有些良性肿瘤很难与恶性肿瘤相鉴别，需要有经验的肿瘤专科医生诊治。 为什么许多肾脏肿瘤患者没有症状？因为肾脏在人体内的位置很深，周围比邻腹部的其它脏器，所以早期的肾肿瘤不易出现症状而被忽视。近年来，随着医学技术的发展以及老百姓健康意识的提高，越来越多的患者由于健康体检或因为其他系统的疾病去检查身体而偶然间发现了较小的和早期的肾脏肿瘤。因此，正确的做法是，所有成年人都应该每年做一次健康体检，使用价廉而没有创伤的肾脏B超检查能发现直径为1厘米及其以上的肿瘤。良好的健康意识能使疾病得到发现、早期诊断和早期治疗。 人的肾脏为什么会长肿瘤？到目前为止，肾癌的病因还不清楚，可能与很多因素有关，遗传因素可能是其中之一，调查发现肾癌有家族患病的倾向，如兄弟二人都患上肾癌，或一个家族中有三人甚至五人先后患上肾癌。某些遗传性疾病如结节性硬化症、多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌；有视网膜血管瘤家族性肾癌，可为多病灶癌或囊内癌，VHL基因突变也是肾癌发病的原因之一。同时，吸烟者患病率明显高于不吸烟者。肾癌与工业致癌物的关系还没有肯定的答案，但男性吸烟者如果经常接触镉工业环境，发生肾癌者高于常人。另外，也有些报道说某些工业物质、黄曲霉素、激素、放射线、造影剂等可能导致肾癌，还有说咖啡可能增加女性发生肾癌的危险性，危险性与咖啡用量无关。 什么是错构瘤？ 肾错构瘤是一种良性肿瘤，因为系由血管、平滑肌和脂肪构成，所以又称平滑肌血管脂肪瘤。 较大的肿瘤，可在一处或多处使肾盏受压变形、移位，影响尿液引流，进而可能对肾脏功能造成损害。另外，由于肿瘤组织富有丰富的血管，容易出血，瘤内出血可能引发剧烈疼痛，向肾盂肾盏破裂，可以引起大量血尿，危及生命。有的错构瘤在形态学表现与肾癌极其相似，不易鉴别。上述情况需要手术探查。肾癌的主要症状有哪些？肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”， 由于肾位置隐蔽，早期肾癌大多没有症状。1)．血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。2)．腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。3)．肿块：肿块亦为常见症状，大约1／3～1／4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。4)．疼痛：疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。5)．肾癌的肾外表现：不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特异性的，30％的患者可出现多种混合的表现，是很有价值的肿瘤线索。 为什么肾癌越早发现越好？肾癌患者越早期治疗，其生存期获益越大。经统计，肾细胞癌的生存率为：总体5年生存率为60％，I期90~100%，II期65~75%，III期40~70%，IV期10~20%。近30年来肾细胞癌患者的生存率有所改善，这很大程度上归功于B超和CT扫描的普及，导致偶发性肾细胞癌增多，更多患者能得到早期发现和治疗。 肾癌的主要治疗手段后哪些？肾癌的治疗基于癌症的分期和患者总体身体状况，一旦确认了肿瘤的分期，可考虑采用一种或数种治疗手段，进行单独治疗或联合治疗：l 手术：肾癌根治术，肾脏部分切除术，故息性肾切除术，均可根据分期判断后选择腹腔镜手术或开放手术。l 转移灶切除。l 免疫治疗。l 分子靶向治疗。l 放疗，冷冻消融和射频消融治疗等。 得了肾癌应该怎么办？首先应该找专科医生对肿瘤明确性质和目前侵犯程度状况，也就是看看肿瘤发展到了什么程度。如果肿瘤局限在肾脏，高度怀疑恶性肿瘤应该争取尽快手术治疗，手术是否彻底对这类病人治疗的效果和预后是最重要的。如果是肾癌，通常采取肾癌根治性切除术治疗。截止目前为止，对于I期和II期局限在肾脏内的早期肾癌，以及III期局部进展的肿瘤，根治性切除手术是最有效的治疗方法。如果肾癌直径小于4厘米，位置在肾脏的表面或一极，可以只切除包括肿瘤侧的部分肾脏，而保留余下的正常肾脏组织，同样达到根治的效果。 规范的肾癌根治术是如何进行的？规范的肾癌根治术应该在肾周筋膜（Gerota筋膜）外切除包括全部肾脏、肾上腺、肾脏周围脂肪囊、上段输尿管在内的所有组织，可以包括或不包括淋巴结清扫。 如果肿瘤很小，可以只切除肿瘤，保留一些肾脏吗？如果肿瘤较小，一般需小于4cm，且肿瘤突出于肾表面生长，可以选择只切除肿瘤和肿瘤周围的正常肾脏组织，而保留大部分正常肾脏组织。这种手术方法叫做“保留肾单位的肾癌切除术”。保留肾单位的肾癌手术还常用于双侧肾癌或孤立肾肾癌，以及对侧肾功能不好如肾血管性高血压、肾结石、肾结核、肾盂输尿管连处狭窄等情况。 如果一个长肿瘤的肾脏被切除了，会因为肾功能衰竭而威胁生命吗？不会。因为一个人正常情况下有两个肾脏，每个肾脏有200万个肾单位。而维持一个成年人正常生活只需要100万个正常肾单位即可，也就是1/2个肾脏组织。因此，大多数情况下，只有一个正常肾脏还是可以正常生活，不会肾功能衰竭，但平时要注意多加注意和保护肾功能。 腹腔镜手术在肾癌治疗中有哪些优势？对于早期肾癌，腹腔镜手术已经被为是首选的肾癌根治术方法，它与开放性肾癌根治术相比有相同的治疗效果，但腹腔镜手术创伤小，出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，有着较明显的优势。 为什么说放疗和化疗对肾癌都没什么效果？因为，肾细胞癌对化疗高度耐受，所以，一般不推荐采用化疗治疗晚期肾癌患者。吉西他滨与5-FU联用有一定的效果，但缓解率并不比采用白介素-2或干扰素治疗更好。放射治疗对肾癌的治疗尚无重要作用。多数学者不主张肾癌进行放射治疗，仅可作为手术前后的辅助治疗。肿瘤短期内增长快，毒性症状明显者，术前放疗可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞扩散，有利于手术操作。对Ⅱ、Ⅲ期肾癌或病变已扩散到邻近器官，或肿瘤切除不彻底的病例，术后放疗可减轻局部复发。同时对于不能手术切除的晚期肾癌，放疗可减轻骨转移的局部疼痛、血尿和缓解毒性症状。 目前晚期肾癌主要的药物治疗有哪些？疗效如何？目前晚期肾癌主要的治疗药物有细胞因子治疗药物，如α干扰素（IFNα）和白介素2（IL-2）；化学治疗和新型靶向药物治疗（如索拉非尼，舒尼替尼等）。其中IFNα治疗肾癌的有效性和安全性已经有大量的实验研究，总有效率在8%-15%。新型靶向药物索拉非尼和舒尼替尼,已经被证实可以明显延长晚期肾癌患者的中位无进展时间。其中有70~80%患者的肿瘤可以得到控制或缩小。已经取代免疫治疗成为晚期肾癌的首选治疗药物。
张海梁 2018-08-23阅读量1.2万
病请描述：吴海涛一、全喉切除术适应证T3（声带癌，一侧声带固定）、T4（肿瘤已侵犯到喉外）喉癌。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛二、术前准备1. 术前应详细检查全身情况，如有无贫血、高血压、心脏与肺部等疾患，以及肝肾功能是否正常等，以便采取必要的措施。2. 年龄超过70 岁，要警惕术中、术后心、脑严重并发症出现（如心绞痛、心肌梗塞、中风等）。3. 病人进食较少者，应进行电介质检查，并纠正电介质混乱。4. 纤维喉镜（电子喉镜）检查，充分了解喉癌范围。5. 喉及颈部增强CT，或MRI检查，充分评估喉癌严重程度和颈淋巴结转移情况。6. 颈部增强CT或MRI显示已有淋巴结转移者，要行颈淋巴结清扫术。如颈部增强CT或MRI没有诊断颈淋巴结转移，存在二种情况：一、颈淋巴结确实没有转移，不用进一步手术处理；二、颈淋巴结已有转移，但转移淋巴结还没有长大，还达不到诊断标准，称之为“隐匿转移”。是否存在“隐匿转移”，全凭主刀医生临床经验。PET-CT检查对“隐匿转移”鉴别诊断有帮助，但PET-CT检查费7000元左右，医保不能报销。 “隐匿转移”是否要手术，主刀医生要与病人家属充分沟通后决定。7. 晚期喉癌，全喉切除后，可能要进一步治疗（根据术后病理检查结果决定），如术后放疗、化疗等。8. 全喉切除后，病人术后不能正常讲话，病人特别顾虑术后丧失讲话能力，应于术前做细致沟通工作，跟病人讲明全喉切除术后可学习食管发声、电子喉发声及发声重建手术后发声，能恢复部分发声功能，增强病人对术后发声的信心。三、术中注意事项1. 晚期喉癌病人，注意呼吸道通畅，要警惕麻醉插管困难，做好气管切开准备。2. 如喉癌侵犯甲状腺和气管，要切除被喉癌侵犯的甲状腺和气管。3. 如术中喉癌切缘安全性不能确定时，术中进行快速冰冻切片检查，防止切缘有癌细胞。4. 彻底切除肿瘤是全喉切除术的最低要求，应首先考虑将肿瘤彻底切除，再考虑保留下咽粘膜。如晚期喉癌因粘膜切除过多，缝合时有困难，术中要与家属沟通，并采用皮瓣等材料进行适当修复。5. 术腔要放置负压引流，并确保引流通畅。四、术后处理1. 出血：伤口处渗血不止，可用绷带加压止血。若出血不止且较多时，须回手术室打开伤口检查出血原因，给予结扎止血。2. 伤口感染：多见于放疗后病人。术后数天，气管口周围皮肤有些红肿是常见的现象，多会逐渐消退。若伤口有较明显炎症，除应用抗生素外，增加换药次数等措施。3. 咽瘘：多见于放疗后病人。引流管内有混浊唾液时，可用绷带加压包扎，继续鼻饲饮食，常可愈合。若咽瘘并发感染，要尚开伤口，每天换药，２至4周后，咽瘘会愈（非放疗病人）；放疗病人术后咽瘘，有时会持续数月。如数月后仍咽瘘，可手术修复。4. 防止肺部并发症：除使用杭生素外，应经常吸除气管内痰液，多下床活动，防止继发肺部感染。5. 每日换药一次，引流小于5~10ml时，可拔除引流管。6. 如伤口愈合良好：术后1周左右拆除颈部缝线，术后10d拆除造口缝线，10至12天可试进流质，若无食物外肠，次日即可将鼻饲管拔去。7. 训练发音：术后１月，可开始食管发声训练。要学习掌握发食管音的规律，亦可请发音较好的病人介绍经脸，交流体会。必要时可配置电子喉等发音辅助用具。发声重建手术病人，术后即可练习发声。
吴海涛 2018-08-07阅读量5977
病请描述： 1.3.6 其它疾病(甲状腺疾病、糖原蓄积病、Gaucher’s病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生异常性疾病和脾切除术后)作者非常遗憾由于参加2003年WHO肺动脉高压会议，在制定最新肺动脉高压诊断分类过程中花费太多时间，导致正在进行的Gaucher’s病、糖原蓄积病、血红蛋白病(主要是镰刀细胞性贫血)与肺动脉高压的关系研究至今没有完成。上海市肺科医院肺循环科姜蓉镰刀细胞病镰刀细胞病是一种遗传性疾病，全球大约有数百万患者，主要分布在非洲、地中海地区、印度等地。美国大约有8万人正在遭受镰刀细胞病的折磨。这种病的主要特点是红细胞形状呈镰刀状，细胞变形性差且边缘不整齐，携氧能力较差，容易粘附在肺动脉及脾脏、骨髓的小血管内从而阻断血液循环。除机械损伤外，血液中过多的游离血红蛋白还可导致NO合成减少，容易引起血管收缩。 镰刀细胞病的主要症状有贫血、胃痛、骨骼疼痛及恶心(年轻人多见)等。肺动脉高压是导致镰刀细胞病患者寿命缩短的唯一并发症。一项研究表明大约3%的镰刀细胞病患者死于肺动脉高压。NIH和Howard大学镰刀细胞病中心的最新研究结果发表在2004年2月26日出版的新英格兰医学杂志上，指出大约20-40%镰刀细胞病患者合并中-重度肺动脉高压。其中许多患者并未意识到已经发生肺动脉高压。该研究主要负责人Dr. Mark T. Gladwin指出，肺动脉高压是镰刀细胞病患者猝死的最主要预测因素。Dr. Gladwin认为美国大约有6万镰刀细胞病患者需要定期检查是否发生肺动脉高压。镰刀细胞病合并肺动脉高压预后非常差，确诊后40%患者在2年内死亡。镰刀细胞病合并肺动脉高压患者即使平均肺动脉高压轻度升高，仍有一定危险性。至今对镰刀细胞病合并肺动脉高压仍无很好的治疗方法。上述研究者们建议首先应积极治疗镰刀细胞病，如羟基脲、血液置换和吸入NO等均可采用。吸入NO已经证实对肺动脉高压患者有益。2003年Oakland, CA儿童医院的研究者对镰刀细胞病合并肺动脉高压的患者给予精氨酸口服治疗，结果治疗5天后肺动脉收缩压下降15.2%。精氨酸的副作用极少(机体利用精氨酸合成NO)。虽然该研究只入选10例患者，但仍不失为一个好消息。甲状腺疾病俄亥俄州克里夫兰医疗基地（Cleveland Clinic Foundation）于1999年对41例“原发性肺动脉高压”患者进行回顾性分析发现，约22.5%的患者合并甲状腺功能低下(甲状腺激素分泌减少)，远远高于正常人群。此前Colorado大学进行的一项研究也表明肺动脉高压患者中甲状腺功能低下发病率较高。目前并不清楚是甲状腺功能低下导致肺动脉高压还是肺动脉高压引起甲状腺功能低下。可能是由于这些患者存在自身免疫性疾病或遗传缺陷，从而导致细胞信号传导通路障碍，促使这两种疾病的发生。动物实验表明，甲状腺功能低下时血液中血管收缩因子—内皮素-1的水平就会升高。另外肺动脉高压患者中桥本氏甲状腺炎(一种自身免疫性甲状腺疾病，以甲状腺肿大和甲状腺功能低下为特点)的发病率也较高。尽管没有更多证据支持，但肺动脉高压患者中甲状腺功能亢进的发病率可能也较高。骨髓纤维化骨髓纤维化的病因不明，特点是骨髓中的造血细胞由纤维组织取代，导致血液中出现异常红细胞、贫血和脾肿大等。费城Thomas Jefferson大学的G.Garc’a-Manero等人对6例骨髓纤维化合并肺动脉高压患者进行了小规模研究，发现所有患者的血小板计数均异常升高。研究者对这两种疾病的关系进行推测，认为骨髓纤维化患者的血液高凝状态、肺泡内红细胞渗出及左室功能衰竭均有可能导致肺动脉高压。作者建议骨髓纤维化患者出现气短时应进行肺动脉高压的筛查。Gaucher’s病Gaucher’s病是由于脂肪代谢异常，导致代谢产物葡萄糖脑苷脂（glucocerbroside）在组织中蓄积所致。最常见于东欧犹太人群中，可导致肝脏、脾脏肿大及骨骼异常。遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症又名“Rendu-Osler-Weber病”，以毛细血管发育异常、脆性增加和易出血为主要特点。面部毛细血管破裂出血的表现与面部外伤后表现一样。如果累及肺泡结构可能导致间质性肺疾病(如果患者属于此种情况应分在第三类中，即缺氧导致的肺动脉高压)。脾切除术后德国一项研究表明，脾切除术后患者较正常人更易发生特发性肺动脉高压。有人认为由于脾切除后失去了过滤衰老血小板能力，血小板数量增加导致发生肺动脉高压的危险增加。1.4 因肺静脉和/或毛细血管病变导致的肺动脉高压1.4.1 肺静脉闭塞病肺静脉闭塞病(PVOD)是由于肺静脉腔被纤维组织阻塞所致，病因不明。肺静脉闭塞病的发病率还不到特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压的1/10，是一种真正少见疾病。肺活检是最佳确诊手段，但对肺动脉高压患者实行肺活检有一定危险性，而且还将延误目前唯一有效的治疗方法-肺移植的时机。为鉴别肺静脉闭塞病和间质性肺疾病而进行肺活检是必要的，因为间质性肺疾病除肺移植外还有其它治疗方法。肺静脉闭塞病患者可有杵状指。虽然肺癌等恶性肿瘤常常通过压迫肺静脉引起肺动脉高压，但有时也可通过侵入肺静脉引起。1.4.2 肺毛细血管瘤肺毛细血管瘤由许多良性血管瘤组成，可以阻断肺血流导致肺动脉高压，是一种非常少见的肺动脉高压。西班牙巴塞罗纳的研究者通过复习文献发现35例肺毛细血管瘤合并肺动脉高压的病例报道，他们的胸部X线和CT检查常常表现为毛细血管闭塞征象，且与肺静脉闭塞病合并肺动脉高压的表现非常相似。肺毛细血管瘤也是需要通过肺活检才能确诊的少见病。但肺活检会对这些患者带来危险，并有可能延误肺移植的时机。目前尚无治疗此类肺动脉高压的有效药物(前列环素无助于降低肺动脉压；也有采用干扰素进行治疗的报道，但疗效尚不明确。)1.2 新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)第二类：肺静脉高压肺静脉高压可通过肺泡引起被动性肺动脉高压。2.1 左房或左室疾病出生后发生的各种左心疾病均可影响血液循环，使肺静脉压力升高，诱发肺静脉轻度肥厚(尽管肺静脉压是被动性升高的)。肺动脉高压的发生顺序是：左心疾病导致左室舒张压和/或左房压升高，继而肺静脉压升高，最终引起肺动脉高压。如果此过程中发生小肺动脉收缩，肺动脉压会明显升高，右室压也会随之升高。如果左心疾病得到纠正，肺动脉高压也随之消失。很多疾病可导致左心功能障碍。突发性心脏病及长期高血压可损害心脏，使左室功能下降；肿瘤或扩张的左房压迫可导致肺静脉引流不畅；其它疾病也可引起左室功能下降。如果左室僵硬不能快速舒张(左室舒张功能不全)，肺静脉血液回流受阻导致血液返流，也可引起肺动脉高压。当肺动脉高压患者出现右心功能衰竭时应积极治疗。但在一般人群中左心功能衰竭更为常见。当发生左心功能衰竭时，血液返流会引起肺动脉压力升高，导致肺动脉高压。双侧心室功能衰竭会导致患者死亡。2.2 左心瓣膜性心脏病心脏瓣膜尤其是二尖瓣可发生异常。例如二尖瓣狭窄在风湿性心脏病中比较常见。二尖瓣狭窄导致肺动脉高压的顺序如下：由于二尖瓣狭窄血液通过左房进入左室受阻，左房压力升高；肺静脉压被动性升高；依次出现各级小肺静脉、肺毛细血管压力升高；肺细动脉压力升高，引起肺动脉高压。第三类：与缺氧相关的肺动脉高压3.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸道阻塞性疾病包括慢性支气管炎、肺气肿和哮喘。一个人可以同时患一种以上呼吸道阻塞性疾病。如果患一种或一种以上呼吸道阻塞性疾病可能导致慢性阻塞性肺疾病(COPD)。美国有超过1，600，000例COPD患者，部分患者可出现低氧血症和肺动脉高压。长期吸烟和高龄可使发生COPD的危险增加85%。约15%吸烟者会发生COPD，其中极少数人发展成肺动脉高压。大气污染和工作环境空气污染也可导致COPD。遗传因素研究有助于发现易发生肺动脉高压的COPD患者，这一点并不奇怪。法国和英国学者对103例COPD患者和98例健康对照进行基因多态性分析，结果发现在5-羟色胺载体基因存在基因多态性，其中LL基因型在肺动脉血管平滑肌细胞过度生长中起一定作用，似乎与COPD合并低氧血症患者发生肺动脉高压的严重程度有关。本分类中的慢性支气管炎是指每年至少咳嗽3个月，连续2年以上。肺气肿的主要临床表现是呼吸困难，由于肺泡异常扩大及肺泡壁弹性消失所致。(肺泡壁破坏后形成大的无功能肺泡。)哮喘发作是指由于支气管痉挛和狭窄引起喘息和呼吸困难，气管和支气管内壁同时存在炎症反应和分泌物增多。哮喘患者的呼吸道对正常人不敏感的花粉、粉尘、冷空气、体育锻炼等存在高敏反应。如果气管阻塞能够完全解除，则该哮喘患者不会发生肺动脉高压。肺囊性纤维化肺囊性纤维化是一种遗传性疾病，多发生在白人中。肺囊性纤维化可累及机体多个系统，表现为COPD、支气管扩张症、支气管炎、呼吸衰竭等。肺囊性纤维化合并低氧血症时肺动脉高压的发病率明显升高，但往往属于轻度肺动脉高压。3.2 间质性肺疾病“间质”是指肺泡之间的间隔。间质性肺疾病包括不同原因引起的约180种疾病。这些疾病的共同特点是均存在下呼吸道和肺泡的慢性、非感染性和非恶性炎症反应(有时易与COPD混淆)。间质性肺疾病主要临床表现是气短，有些患者可发生肺动脉高压。如果病因不明则称为特发性肺间质纤维化。有些间质性肺疾病是由矿尘和有机粉尘等有害环境引起。矿工和石匠经常吸入含硅、煤、石棉和铍的粉尘后可导致煤肺病(吸入煤)、矽肺(吸入石英)、石棉肺(吸入石棉)和铍中毒(又称铍肉芽肿病)。有机粉尘可导致职业性哮喘，其病因包括蓖麻籽、谷物、红松、茶叶等植物性粉尘及甲醛、环氧树脂、某些抗生素、啤酒和皮革加工过程中使用的酶等众多过敏原。另外一种有机粉尘导致的棉尘肺是由于吸入棉花、亚麻或大麻屑引起。有些间质性肺疾病是由药物、放射线或其它疾病引起。支气管扩张症是由于从气管到肺的部分或全部支气管慢性扩张所致，可合并肺部炎症，可通过遗传或先天性获得，也可继发于结核、百日咳、慢性支气管炎及其它疾病。免疫功能低下者如果吸入硅尘、滑石粉、电木粉或有害气体等也可引起支气管扩张症。支气管扩张症导致的肺动脉高压其实与其它几类有重叠现象。3.3 睡眠呼吸障碍美国大约有12，000，000人有睡眠呼吸暂停现象：睡眠过程中呼吸在一小时内停止几次或许多次。这种疾病直到最近才引起人们重视，绝大多数患此病的人并不知道自己患病。睡眠呼吸障碍仍待于深入研究。这些患者白天会昏昏欲睡，发生车祸的危险比酒后开车更大。睡眠呼吸障碍的诊断标准是：7小时睡眠过程中每次呼吸暂停时间超过10秒，次数不少于30次(有些人每小时暂停次数可超过100次!)。绝大多数患者为体重严重超标且睡眠打鼾的中年男性人群，但不仅限于这些人。特发性肺动脉高压患者如果存在肥胖和双下肢肿胀，应进行呼吸睡眠监测。如果你呼吸不畅，会导致血氧饱和度下降(严重时可下降到90%以下)。低氧血症会导致肺血管收缩(见下面低氧血症部分)，从而引起肺动脉收缩压升高。最常见的睡眠呼吸障碍是阻塞性睡眠呼吸障碍，是由于上呼吸阻塞导致呼吸不畅所致(脑干疾病是导致睡眠呼吸障碍的少见原因)。阻塞性睡眠呼吸障碍中肺动脉高压的发生率为中等，但病情一般较轻。另一方面肺动脉高压中睡眠呼吸障碍所占比例较低。肺动脉高压更多是由其它危险因素如呼吸道梗阻和肥胖伴低氧血症引起。随着美国人体重增加，睡眠呼吸障碍发病率也随着增加。如果体重明显超重，就会发生夜间呼吸表浅，白天也得不到足够的氧供，即所谓的肥胖低通气综合征。此类患者可能不出现呼吸急促，这是因为患者体内过多脂肪再分布导致呼吸中枢对低氧的敏感性下降。瓦尔特·里德陆军医疗中心的Dr. Brian Mulhall对睡眠呼吸障碍的病因有另外一种看法：胃酸返流。如果大规模临床研究能够证明他的观点，则治疗胃酸返流可能减轻或治愈睡眠呼吸障碍。有些研究提示单纯睡眠呼吸障碍即可引起肺动脉高压，但绝大多数研究认为白天出现的低氧血症(由其它肺部疾病引起)才是睡眠呼吸障碍发生肺动脉高压的病因。尽管睡眠呼吸障碍可以使肺动脉高压病情加重，但持续性肺动脉高压可能并不是由睡眠呼吸障碍引起。当睡眠呼吸障碍患者的低氧血症纠正后，肺血管壁的结构改变可能发生逆转。睡眠呼吸障碍引起的肺动脉高压非常罕见，通过吸氧即可“真正”治愈。至少有一位女性患者经吸氧治疗后肺动脉压恢复正常。持续气道正压通气（CPAP）是首选的睡眠呼吸障碍治疗方法。其原理是使用一个空气泵，经鼻面罩与患者相连。由于使用不舒服，许多患者不能耐受。需凭医生处方使用。你可以先以30-40美元/月的价钱租一台试用，观察你是否适合应用这种治疗方法。不幸的是，你使用的时间越长，发现的问题越多。在最近一次肺动脉高压协会会议上，两位睡眠呼吸障碍患者(其中一位是明尼苏达州Mayo Clinic的肺动脉高压专家Dr. Michael Krowka)抱怨使用CPAP时空气从泪道吹出。其他人也可能出现此种情况。使用全面罩可能防止此种情况发生。另一方面，一位睡眠呼吸障碍患者的妻子说CPAP机挽救了她的婚姻，因为可以使她得到更多的睡眠时间。CAPA机应由经过训练的技师安装并观察一段时间，这样当你睡眠时就可以吸氧了。这种装置不象氧气面罩的使用那么简单，必须根据每个人的具体情况进行调节。注意心律失常患者使用时可能发生危险。如果使用前没有很好地调节，可能会感觉不舒服和无效，你将不能从中获益。有证据表明使用CPAP可以降低肺动脉收缩压，一些肺动脉高压医生采用多导睡眠图(睡眠过程中持续监测呼吸变化情况)或心-肺睡眠指数对肺动脉高压患者进行评价。这些研究通常在睡眠研究中心进行测试。你也可以借一台血氧计在家进行自我监测。你可以多学习这些监测方法及CPAP的知识，还可以从美国睡眠呼吸障碍协会(网址：www.sleepapnea.org；电话：202-293-3650))处了解有关CPAP的保险条款。如果你就诊时肺动脉高压医生没有询问你睡眠时是否打鼾，就要自己讲述。你打鼾的声音是否在房间外也能听到(实事求是地说)？打鼾期间是否有一段时间没有呼吸？如果有说明你有呼吸暂停。你白天是否困倦？有些患者白天没有症状。如果睡眠呼吸障碍患者过于肥胖，建议他/她减肥。其它治疗方法包括手术可使部分患者获益。尽管睡眠呼吸障碍患者也可出现持续无法入睡情况，但不要将睡眠呼吸障碍与失眠混为一谈。失眠是指不能入睡或睡眠不好。肺动脉高压患者比一般人群更易失眠。这是因为许多肺动脉高压患者合并充血性心力衰竭，而充血性心力衰竭患者几乎都有失眠。由于病情需要而插管及对异常心跳的恐惧感使患者在夜间更加无法睡眠。当异物进入体内后患者往往会焦虑不安，而这种焦虑不安是失眠最主要的原因。尤其夜间这种焦虑表现得更为明显，这也是为什么夜间急救中心总是人满为患的原因。3.4 肺泡低通气综合征与低氧血症肺泡低通气是指肺泡内没有足够的空气进行气体交换，往往是由于机械性因素或累及肌肉、神经和大脑的神经系统疾病引起。例如肌肉骨骼疾病限制肺完全膨胀。即使患者没有肺部疾病，肥胖/低通气综合征、睡眠呼吸障碍或过量服用药物也可导致肺泡低通气。如果没有足够新鲜空气进入肺泡，就没有充足氧进入血液，导致低氧血症。由于缺氧，肺动脉就会收缩使血液重新分布到氧供比较好的肺泡。低氧血症是强力血管收缩因子，血管收缩最终可导致肺动脉高压。低氧血症的症状有：疲乏、记忆力减退、活动后气短、精神不振和失眠等。低氧血症不仅可发生于肺泡低通气综合征，还可发生在一些呼吸系统疾病及高原地区人群中。3.5 高原病：高原与肺动脉高压生活在缺氧环境中会导致低氧血症。当肺泡缺氧时，肺动脉会收缩使血液重新分布在氧供较充足的肺泡。生活在高原是造成缺氧的另外一个原因。“三高”可能引起肺动脉高压：海拔、温度和湿度随着海拔的升高，大气压会逐渐下降，空气越来越稀薄，导致吸入肺内可供气体交换的氧越来越少。海拔越高越容易引起低氧性肺血管收缩。健康人在10，000英尺高度仍可无异常表现。当高度为5，200英尺时肺内压一般仅轻度升高。许多肺动脉高压患者在高原城市中生活得很好，但有些在海平面城市生活得很好的患者如果到高海拔城市如盐湖城或丹佛就需要吸氧。有些医生建议肺动脉高压患者移居到低海拔地区，这只是他们的个人看法；目前还没有规定海拔多少对肺动脉高压患者才安全的标准。高温和高湿度也可导致空气稀薄。飞机在高原地区起飞需要滑行较长的距离就是温度较高和湿度较大的缘故。在高温、湿度大的天气你会感到上、下床都如同到里德维尔和科罗拉多(海拔为10，200英尺)访亲探友一样费力。请肺动脉高压患者不要真去里德维尔，那里海拔太高，当地居民甚至说猫都生不出活的小猫。海拔、温度和湿度三种因素中，湿度对肺动脉高压患者的影响最小。干燥的空气对肺也有损伤作用。缺氧的症状有：视物模糊、欣快感、头昏、呼吸困难、潮热、寒战、思维混乱、头痛、行动迟缓、指(趾)麻木、多汗、恶心及呕吐等，严重时可昏迷。当你乘坐飞机进行商务旅行时，对出现以上症状的乘客应保持警惕(除昏迷乘客无法观察外)，这说明飞机舱内压力至少相当于海拔8，000英尺的压力(实际上飞机舱内压一般相当于海拔5，000-7，000英尺的压力)。飞机内的环境由于舱内气压低及空气污染和二氧化碳浓度升高因而比较差。高空飞行的飞机一般有急救吸氧装置，如果你感觉不适可以使用(见第十章，如何在飞机上吸氧部分)。第四类：慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压此类肺动脉高压是由于血栓或其它栓子阻塞肺动脉所致。栓子是阻塞血管的块状物质(有时可以是气泡)。栓塞就是栓子阻塞血管造成血流中断。肺栓塞是指肺外血凝块随血流栓塞肺动脉。血栓是原位纤维素性血凝块阻塞血管。无论栓子还是血栓都可认为是血凝块。血凝块导致的肺动脉高压约占全部肺动脉高压的10%。如果栓塞后患者能够存活，则血凝块一般会自行溶解，不必担心会引起肺动脉高压。如果血凝块持续多年不溶解则可引起肺动脉高压。对阻塞较大肺动脉的较大栓子可采用肺动脉内膜剥脱术清除血栓(见第六章)，对这些患者来说是个好消息。4.1 血栓栓塞近端肺动脉本类肺动脉栓塞中的血凝块一般栓塞中-小肺动脉，偶尔也可栓塞其它肺动脉。血凝块在下肢静脉内形成，随血流进入肺动脉引起肺栓塞。美国每年大约有500-2，500例存活的急性肺栓塞患者因血凝块仍阻塞肺动脉，最终发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。尽管大多数肺动脉高压患者为女性，但CTEPH以男性稍多。(对CTEPH的形成，过去认为下肢静脉内形成的众多小栓子脱落，随血流进入肺动脉栓塞多处小肺动脉所致，但这种看法缺乏可信性。)由于有些患者并不知道自己已经患有肺栓塞，不知道肺动脉内存在血凝块，往往到肺动脉高压表现非常典型时才发现“隐匿”血凝块的存在。当血凝块嵌入肺动脉并与血管壁粘连后，在肺动脉高压症状出现以前会有数月到数十年的“蜜月期”。荷兰研究者们最近发现3.8%肺栓塞存活者2年后发生肺动脉高压。二十世纪八十年代中期以前的避孕药含有大剂量激素，医生发现很多服用避孕药的人会发生肺栓塞。长期卧床且未服抗凝剂的患者及乘坐飞机、汽车旅行长时间保持姿势不变的人也容易发生肺栓塞。为什么只有少数肺栓塞患者肺动脉内的血凝块不溶解？为什么只有少部分肺动脉内有血凝块的患者发生肺动脉高压？这与少数CTEPH患者有遗传易栓倾向有关。例如CTEPH患者血液中VIII因子数量和抗心磷脂自身抗体水平均高于一般人群或无慢性血栓栓塞症的肺动脉高压患者。外科医生过去认为手术取出血凝块后肺动脉高压就会治愈，但现在他们发现事情并非如此简单。当肺动脉高压发生后，远离栓塞中央肺动脉的小肺动脉(远端肺动脉)也会发生一些变化。医生原以为栓塞下游的血管至少会因血压较低而得到保护，但同未阻塞的肺动脉一样，远端肺动脉也会发生肺动脉高压样结构重构。换句话说就是，肺动脉阻塞的程度并不一定与是否发生肺动脉高压相关。肺动脉高压的发生与循环血液中血管收缩因子的数量、肺动脉高压遗传易感性及右室对血压升高的适应能力等因素有关。肺栓塞患者如果出现以下症状提示可能发生肺动脉高压：活动后气短、足踝肿胀、胸痛及头晕等。肺部听诊时会发现30%患者有异常的高调吹风样杂音，这种杂音也可见于其它疾病，但特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压不会出现。以上表现经常被误诊：如仅仅认为是由于肥胖和衰老引起，或误诊为哮喘或其它心肺疾病，或认为是心理疾病。诊断肺动脉是否有血栓及判断有无手术治疗指征的金标准是肺血管造影和超高速CT扫描。未来磁共振检查可能取代肺血管造影和CT扫描。4.2 远端肺动脉血栓栓塞有时小肺动脉内会有非常小的原位血栓形成，这往往发生在已有严重肺动脉高压的患者。目前尚不清楚小血栓是否会自行溶解。这种小血栓无法通过手术清除，只能采用抗凝剂预防。尽管缺乏相关资料，但研究者认为即使没有这些小血栓存在，肺动脉高压仍会加重；且原位血栓并不是肺动脉高压发生的主要原因。4.3 非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、外源性物质)少量肿瘤能引起肺栓塞，其中腺体肿瘤引起肺栓塞的发病率最高。小块肿瘤组织脱落后随血液运行，也可阻塞肺动脉。肺癌还可直接侵犯小肺动脉。血吸虫病血吸虫寄生在人体血管内，全球有数亿人遭受血吸虫病的折磨，主要分布于亚洲、非洲、南美洲等地。虽然血吸虫病在美国非常少见，但仍是导致肺动脉高压最常见的原因之一。血吸虫病既可以通过门静脉高压引起肺动脉高压，还可通过虫卵阻塞肺动脉引起肺动脉高压和肺纤维化。白塞氏病白塞氏病绝大多数发生于土耳其人群中。这种病主要是供应大动脉管壁血液的小滋养动脉发生病变，几乎累及体内每个器官。肺血管发生病变可通过血栓栓塞和炎症反应导致肺动脉高压。白塞氏病可侵犯体内任何器官及中枢神经系统，主要症状有反复发作的口腔和生殖器痛性溃疡，眼部炎症。其它症状有皮肤病变、关节炎、肠炎、脑膜炎和颅神经麻痹等。第五类：混合性肺动脉高压此类包括可直接阻塞肺动脉而引起肺动脉高压的几种疾病。肺动脉阻塞后压力升高，继而导致肺动脉高压。血吸虫病和类肉瘤样病还可通过炎症反应引起肺动脉高压。淋巴管平滑肌瘤病是能引起肺静脉性肺动脉高压的另一种疾病，非常罕见，其特征是淋巴管内有平滑肌细胞增生。肉芽肿体内巨噬细胞清除外源性物质或分枝杆菌过程中可形成肉芽肿 (巨噬细胞是一种离开血液循环的白细胞，位于组织中。它们可识别和清除外源性抗原等“垃圾”) 。麻风、雅司病、梅毒和黑热病等传染病均可形成肉芽肿。类肉瘤样病是一种慢性疾病，病因不明，但发病过程中也可形成肉芽肿。类肉瘤样病几乎可侵犯体内每一个器官和系统，尤其是肺。白细胞在没有已知抗原情况下迁移到肺内可引起肺部炎症反应和淋巴结肿大。类肉瘤样病在斯堪的纳维亚多发，这也是东北威斯康星州发病率较高的原因。铍暴露(当地土壤含铍及在飞机制造过程中使用铍)或当地制陶过程中接触某些陶土可能诱发类肉瘤样病。非裔美国人也易患类肉瘤样病。组织细胞增多症X组织细胞增多症X即郎罕氏细胞肉芽肿病，包括由于清除外源物质的组织细胞和参加过敏反应的嗜酸性细胞过度生长导致肺或骨等器官疤痕形成的一组疾病。肺组织细胞增多症X只发生于吸烟者，比较少见。肺由于疤痕形成而变硬。常见症状有咳嗽、气短、发热、胸痛和体重减轻等。中央肺静脉受压纤维性纵隔炎可导致疤痕样组织形成。如果纤维疤痕组织形成过多就会压迫中央肺静脉，引起肺动脉高压。如果淋巴结或肿瘤压迫中央肺静脉也可导致肺动脉高压。
姜蓉 2018-08-06阅读量7697
病请描述：患者提问：疾病:肺结节内容:病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：二十天前因下腹痛二个月查腹部CT,发现左下肺1*0.6磨玻璃样结节影,无呼吸系统症状,后查肿瘤标志物阴性.PPD强阳性,PET-CT提示炎性可能性大.曾经治疗情况和效果：经抗炎治疗半月结节无变化.想得到怎样的帮助：上海市肺科医院胸外科谢冬能否排除结核?现应如何进一步检查和处置?谢谢上海市肺科医院胸外科谢冬回复：磨玻璃结节(GGO)要看是混合性磨玻璃结节，还是纯磨玻璃结节，混合性磨玻璃结节肺癌可能性很高，可达到90%左右，而且是合并浸润性肺癌可能性大，而纯磨玻璃结节,早期肺癌可能性大。磨玻璃结节结核的可能性较小，常规抗感染治疗效果差，经皮肺穿刺阳性率低。磨玻璃结节最常见的结果是早期的浸润性腺癌(LEPITIC)，微浸润腺癌（MIA），原位腺癌（AIS），良性不典型增生（AAH），间质性肺炎。大于8mm的磨玻璃结节，恶性比例高，建议手术治疗，手术一般可采用微创方式，早期患者术后无需化疗。小于8mm的磨玻璃结节，如果有明显的毛刺征，或者表现为混合性GGO,建议手术治疗；小于8mm的纯磨玻璃结节，如无明显恶性特征，建议积极随访。建议：密切随访胸部CT，每3个月随访一次，如果病灶无变化可继续随访，直至3年；随访中，如果病灶变实，或病灶变大，建议尽快手术切除祝早期康复！一、肺磨玻璃结节是神马东东？肺磨玻璃结节英文叫GGO（GGN），指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃影。可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的容易是不好的东东。二、这些磨玻璃影是肺癌吗？ 大家不要谈到肺磨玻璃影就色变，不一定是癌。有时候，肺部炎症、 出血、 纤维化（炎症后遗留的瘢痕）都可以造成此变化，然而，在更多的时候还是恶性的。1.请问谢冬医生，这个那么像磨砂玻璃，这种是肺癌吗？不是的，这个是肺泡蛋白沉积症，患者的肺像铺路石一样。2. 那么，谢医生，这个磨玻璃影那么多，是不是也是肺癌呢？呵呵，这个也不是啦，这个叫马赛克灌注（Mosaic perfusion），是肺内通气灌注不一致的表现，主要是小支气管炎症，导致肺内局部积气，像马赛克拼图一样。不是肺癌，当然不用担心啦。3.元芳，你看，这个也像GGO，还有一个小空洞，但它是一个隐球菌感染（肺里面长蘑菇了），不是肺癌，不用担心。4. 谢医生，你看，这个人到处都是GGO，怎么办？元芳，你仔细看，它是弥漫性的磨玻璃影，这是肺淋巴管平滑肌肌瘤病，不是肺癌，不用担心。5. 元芳，你看下图是个肺外伤后的表现，也是弥漫性的GGO6. 元芳，还有些病人，发现肺部磨玻璃结节前期有大量咯血症状，肺内有磨玻璃结节。这种病人，实际上是肺泡内的积血，这些血没有在咯血的时候排出肺部，积在患者肺内，形成磨玻璃结节。这种磨玻璃结节的特点是周边边缘不清晰，随着时间变化，会逐步缩小或吸收。7. 元芳，你看，这个磨玻璃影是肺内差异性灌注，主要是肺内不同区域肺通气不同而造成的。8.元芳，这是肺内炎症后改变 可以看得出明显的肺泡样结构。这种都是良性表现，依靠医生的火眼金睛才能分辨。9.元芳，这个是肺内炎症后吸收改变，逐步缩小的病史证实其为良性病变10. 元芳，这个是胸膜下分布的不典型磨玻璃影11. 放射性肺炎元芳，有些乳腺癌患者，乳腺癌术后接受胸部放化疗，胸部可以出现放射性肺炎，此类放射性肺炎千万不要误认为是磨玻璃影肺癌。三、局灶性磨玻璃影长的快不快？元芳，临床工作中，经常被患者提问，谢医生，“我这个肺磨玻璃结节，生长速度快不快？随访几个月，会不会突然变成晚期肺癌？GGO早期肺癌的生长呈惰性表现，长大一倍所用的时间较长，故GGO的随访时间一般至少为3年。其实，只有20%的纯GGO在随访过程中病灶会变大，或变成混合型GGO；而只有40%的混合型GGO在随访中增大，或实变区增大，而且这个过程相对缓慢。 肺磨玻璃影肯定是从小逐渐长到大的，不会一开始就变成巨无霸。在初期（<1厘米)往往很纯、密度很低、圆脸、边界也清晰，这时还不一定是恶性的，可以称为纯GGO，切除后多证实为腺瘤样不典型增生（AAH，癌前病变),或者是原位腺癌(AIS，对周围血管间质没有侵犯，不会转移，5年生存率100%)，甚至极端情况下也可能是微浸润腺癌（MIA，对周围血管间质侵犯<5毫米，也不会转移，切除后，5年生存率100%)。当逐渐长大变坏时，可能会引起实性成分增加，变得不那么纯了，称为混合性GGO；有时，还会出现分叶、毛刺、空泡，胸膜凹陷，血管密集等改变，这时多数已经是恶性了，称为浸润性腺癌。可以进入人类的血管，发生肺内或全身转移。元芳，你看实际上，我们过去很多随访的病人，特别是病灶直径小于5mm的，多数患者并不会长大，即使少数生长的患者中，纯磨玻璃结节一般生长也非常缓慢，个别病人，生长速度在每年1mm左右。因此，在纯磨玻璃结节随访过程中，是非常安全的。 对于混合型磨玻璃结节，小于8mm的磨玻璃结节随访也是比较安全的，每3个月随访一次，不会影响手术效果。临床上，一般而言，不会出现，目前是小磨玻璃结节，过3个月就变成晚期肺癌，而无法手术的状况。以下是一些GGO生长速度的实例： 病例1 .2014年 首次发现右肺上叶GGO，病灶直径8.3毫米， 2016年复查发现右肺上叶GGO，病灶直径12.4毫米。2年大约生长4毫米，平均1年生长2毫米。2016年手术病理结果：浸润性腺癌。 2014年 病灶8.3毫米2016年病灶直径12.4毫米病例2 随访3年，GGO直径基本没有变化2013年12月2014年7月2015年5月2016年10月病例3 突然出现的磨玻璃结节病例4 2013年发现， 每年随访，随访至2016年，病灶逐步增大，2013年5毫米大小，2016年11毫米，3年生长6毫米，平均每年2毫米病理5 随访7年，左肺上叶磨玻璃结节病灶（8毫米）没有明显变化 第一次CT 2009年7月27日2016年9月2日四、哪些磨玻璃影是坏东西？薄层CT配合三维重建，以及定期动态CT观察有助于鉴别良恶性GGO：伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分（荷包蛋，中间厚，外周薄）的GGO提示恶性病变；随访过程中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能；随访过程中，如GGO增大，病灶密度变实，或兼有肿瘤微血管CT成像征时，提示恶性病变。以下类型的GGO都要当心了：1.空泡型GGO2.胸膜凹陷3. 支气管充气征4.荷包蛋型 5.花瓣样的GGO6. 牛眼样GGO7. 空洞型GGO（空洞比空泡大一些）8.随访中逐步增大，变实的磨玻璃结节9.肺气肿背景下的磨玻璃结节肺气肿会导致肺泡腔扩张，肺气肿背景下的磨玻璃结节一定要非常谨慎，否则容易漏诊或误诊。10. 密度较淡较大的磨玻璃结节有时候，密度很淡的磨玻璃结节容易被误诊为炎症，一定要当心，这种结节虽然范围很大，很淡，但病灶有明显成形的轮廓，边界较清晰，而炎症往往是边界比较模糊的。11.其他不典型GGO空洞 它的特点是空洞的外周是薄壁，薄壁是淡淡的磨玻璃影，有时不典型，容易漏诊。仔细看下图的空洞，周边都是磨玻璃成分。其他比较典型的病例可以参考谢医生的另外一篇文章磨玻璃结节早期肺癌的典型特征与病例（GGO）五、局灶性肺磨玻璃影如何随访谢医生，我有一个小磨玻璃影，小于8mm大小，怎么随访呢？ 当被查出肺毛玻璃影/肺小结节影时，不必惊慌：在很小、纯的时候，可以随访观察，一般来讲<8毫米都可以3-6个月随访一次胸部ct平扫；如果已经>8毫米，或随访有长大趋势，或出现许多恶性的征象，那就要下决心早点治疗去除。六、肺磨玻璃影如何选择术前检查1.是否需要行PET/CT检查（PET/CT一般医保不报销，7000元一次，可以全身体检） 纯GGO病变，一般SUV摄取值较低，PET/CT检查对它的价值有限，一般不推荐。 混合型GGO，可考虑行PET检查。2.是否需要行增强CT检查（神马是增强CT，就是做CT的时候给你静脉打药水）对于所有纯GGO，一般不需要做CT增强扫描;但mGGO、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。3.是否需要行气管镜、骨扫描检查对于纯GGO，术前气管镜以及骨扫描等检查的阳性率低，一般不必做太多相应的检查。4.GGO病灶是否需要抗炎治疗其实，多数GGO病灶，抗炎治疗是没有效果的，但大家一般还是希望试试看，有希望总比没希望的好。5.是否行术前穿刺术前穿刺对于实性结节或混合型磨玻璃结节，可明确术前诊断，CT定位下穿刺一般较为安全，不会造成肿瘤播散，但纯GGO术前穿刺阳性比例很低，一般不推荐穿刺6.肿瘤标志物检查对于GGO评估有用吗？大多数肿瘤标志物检测对于纯GGO诊断价值不大，有时反而有些指标略为升高（特别是神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE），反而误导患者，造成不必要的恐慌。7.为什麼一定要做薄层CT评估磨玻璃结节？对于较小的结节，薄层CT与常规CT上看的情况完全不同，薄层CT比常规CT提供了更多层面的信息（7-10倍，普通CT 60张对比 薄层CT 360-600张）常规CT上看,也许还是良性的，薄层CT有可能就能明确是恶性的（常规CT就好比是过去的黑白电视，薄层CT就是高清电视）。七、如何选择手术方式治疗肺磨玻璃影目前多数学者同意，微创胸腔镜手术是磨玻璃影早期肺癌的首选治疗方式，具体的手术方式包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜以及剑突下胸腔镜。神马是单孔胸腔镜？单孔胸腔镜，顾名思义，就是一个洞洞进去做的胸腔镜手术。详细介绍，可以看谢医生另一篇文章的介绍：肺磨玻璃结节的微创手术治疗——“单孔”胸腔镜 单孔微创手术靠谱吗，效果跟开大刀一样吗？当然靠谱了，现在最新数据表明，微创手术治疗肺癌预后优于开大刀，因为创伤小，保护了患者术后的免疫力。单孔微创手术安全吗？元芳，谢冬大夫等报道了1063例单孔VATS手术，为目前文献报道的，单中心最大报道，充分证实了单孔胸腔镜手术的安全性和可行性。谢医生，有时候肺磨玻璃结节不在外周部位，我又不想切除太多的肺怎么办？元芳，表现为肺磨玻璃结节的早期肺癌，特别是病灶位置较深者，可以采用肺段切除，以减少肺功能损失，同时保证肿瘤根除。具体内容，可以参考谢医生的另一篇文章：肺磨玻璃结节的微创手术——胸腔镜肺段切除八、磨玻璃影那么小，医生如何定位它？如果GGO不紧靠胸膜，单纯肉眼或者胸腔镜没法发现它，只能靠手去触摸。且不说胸腔镜口子那么小，无法用手进行触摸，即便是开胸，用手仔细摸，也不一定能准确触摸到病灶在哪里。这样给手术医生造成了定位困难，怎么办？怎么办？难道要等到肿瘤长大，能够用手摸得到才手术吗？那样岂不是耽误了治疗机会了？别慌张，我们有以下方法来定位：术前定位的方法包括：CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射（就是打点颜料）、放置微弹簧圈（放个小圈圈）、Hook-Wire定位（拉个钩子）、放射性示踪剂注射（打点药水，这个有轻度辐射，国内不怎么用）；经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等（这个牛逼，技术先进，就是费用太贵，少说也要2万吧，屌丝就算了，土豪随意）。术中定位包括：术中胸腔镜B超探头定位（术中拿个B超看看），术中CT定位（手术医生要吃射线，命苦啊）。这是CT定位下穿刺定位小的GGO九、我有多个磨玻璃影怎么办？临床上，许多患者，现在会遇到同时发现肺内多发GGO病变，有些病人被告知，他的肿瘤转移了，双肺转移，晚期了，生命只有几个月，完蛋了，被吓死了。其实不用那么紧张，事实上，它们是同期多原发肺癌，而不是转移性肺癌，就像孪生的多胞胎兄妹一样，只不过一起出现了，他们都是早期肺癌。这种情况下，不必慌张，有些患者是一个主病灶，伴有多个小GGO，其实只需要切除这个主病灶，其他小GGO不成气候，可以随访。还有些病人是多个主病灶，分布在不同的位置，这种情况下，可以采用同期手术的方式，把它们一锅端，一次手术解决所有病灶。元芳，你看，下面这个病人，身上有4个肿瘤，我们把它4个肿瘤一次全切除了，每个肿瘤类型都不一样，你相信它们是转移的吗？ 其实它们每一个都是独立长出来的，每一个都有自己的性格脾气。元芳，你看，下面的病人也是的，肺里面3个GGO，完全不同的类型，我们采用两边各一个小洞，一次性把它们都解决了，患者3个病灶都是早期肺癌，术后不用化疗。谢医生，我双肺有很多结节，是不是都要全切掉？元芳，你看，很多患者其实是1-2个主病灶，伴有很多微小病灶，这些微小病灶目前还是良性病变，手术只要切除主病灶，对于次要病灶可以观察随访，对于此类患者，研究已证实次要病灶随访而不切除，并不影响患者的生存时间。谢医生，我双肺有很多结节，能不能同时切除？元芳，双侧同期手术是我院的一个特点，技术上可行，我们已经安全开展1千余例患者，但双侧同期手术对于患者本身体质要求较高，如果患者体质较差，一般还是建议分期手术，主病灶手术后，1-2个月左右再次行对侧手术。十、磨玻璃影需要放化疗吗？多数磨玻璃影患者术后病理提示是早期肺癌，并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性GGO如果病灶直径很大，或者合并淋巴结转移才需要化疗。主要是某些亚型患者容易复发，需要化疗（例如微乳头型，实体型比较凶险），具体参考谢医生的另一篇文章：肺癌术后是否要化疗，如何选择化疗方案？或者靶向治疗方案十一、磨玻璃影需要靶向治疗吗？元芳，目前研究还没有证实靶向治疗对于磨玻璃影患者有好处，除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。我们常规建议患者术后做基因检测，将来，万一复发了，可以考虑靶向治疗，给患者留条后路。十二、磨玻璃影术后如何复查磨玻璃影的术后复查跟常规肺癌类似，只是不用频繁做骨扫描及头颅磁共振。十三、80多岁的肺部纯磨玻璃结节还要微创手术吗？元芳，谢医生的临床工作中，经常会碰到这样一类患者，80多岁了，患者被家属，用轮椅推进来。或者家属自己带着厚厚一摞的CT片子，来代诊。这些患者体内发现小的磨玻璃结节，或者比较纯的磨玻璃结节，要求谢医生手术切除。其实这类患者根本不必紧张，这种状况下，磨玻璃结节一般生长也比较缓慢，较小的结节，不一定会影响到患者的寿命，或者生活质量。患者本身的体质也可能无法耐受手术切除或化疗，贸然的手术，即使是微创手术，也有可能给患者带来较大的影响，甚至影响患者将来的生活质量。80岁以上的纯磨玻璃结节或较小的磨玻璃结节，选择手术，一定要慎之又慎。此类患者，一般是推荐患者密切随访，如果变化不大就继续随访，如果病灶，突然变大，可考虑做局部放疗，对于患者体质以及生活质量影响较小。十四、医生，我经常胸痛、咳嗽，肿瘤指标升高与肺部小结节有关吗？ 元芳，目前门诊此类患者很多，最重要的表现为，患者茶不思，饭不想，工作不想干，天天晚上睡不着。主要是CT发现肺部有小结节。（目前小结节被过度的宣传轰炸，很多人误以为小结节就是肺癌。）实际上，这些人的小结节只有3-4毫米，根本不会导致上述症状，但患者心理负担过重，来到医院，一定要求谢医生把他的小结节切掉，不管是良性，还是恶性的。其实这些患者的身体上的症状都是心理疾病导致的，在心理学上，这个叫心理疾病的躯体化症状。心理疾病躯体化症状，顾名思义，心理疾病的表现形式，是以身体上一定的器官疾病的症状表现出来的。其实根本没有这个必要，很多小于5毫米的磨玻璃结节和小于1cm的实性结节都是良性的，经过医生的诊断以及定期随访是非常安全的，这些小结节与患者的症状是毫无相关的，患者的这些症状主要是心理因素导致的，完全没必要过于担心，杞人忧天；应该勇敢的直面问题，定期随访，绝大多数小结节只是你生命中的插曲。十五、磨玻璃结节发病原因是什么？如何预防？元芳，很多病人都问过这类问题，我不吸烟，为什麼会得磨玻璃结节？目前磨玻璃结节的直接病因还不明确，最常见的原因包括五气: 吸烟的烟气（包括主动吸烟和被动吸烟），汽车尾气，烧菜的油烟气，室内污染的气体（空气中的气溶胶），生气（遇到不开心的事情，心中郁结之气）。特别是近年来的汽车尾气，pm2.5，以及东亚人群的基因变异（磨玻璃结节肺癌亚裔人群最多见）可能是最重要因素。目前还没有证实某种药物对于磨玻璃结节有预防作用，或者控制其发展的作用。（这实际是一个肺癌化学预防的问题）。目前流行病学证实，阿司匹林、二甲双胍具有一定抗肿瘤作用，因此，对于老年GGO患者，特别是合并心血管病的患者，可以考虑口服小剂量阿司匹林（100mg每天，要注意有胃肠道出血风险，一定要医师评估后使用，不能和其他抗凝药物一起使用），同时降低心脑血管疾病风险；合并糖尿病患者，可以考虑口服二甲双胍控制血糖(这2个药只是可以考虑，不是推荐，目前还没有直接证据，证实有效)。十六、磨玻璃结节会消失吗？答案是会的，虽然比例很低，确实有少数患者磨玻璃结节在随访中消失或缩小，因此，除非特别典型的病例，首次发现的磨玻璃结节患者，除非特别典型，我们一般建议至少随访一次。右下叶磨玻璃结节，随访2个月，磨玻璃结节完全消失。十七、大老虎与小猫咪总结一下，肺磨玻璃影，如果是弥漫性的，一般不是恶性的，如果是局灶性的要当心一点，特别小的，只需要随访随访，平时注意增强体质，如果病灶变大变实了，也不用太紧张，也多数是早期肺癌，目前微创手术能够根治它。take it easy！过去提到癌症，总认为它是大老虎，其实很多GGO早期肺癌只是一个小猫咪，它病灶小，生长慢，危害没有想象中的那么大，现在的医学都能帮助你，早期微创手术能根治，开完刀3-5天就可以回家了，千万不要被它吓倒了，祝您早日康复。十八、最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周二、周五下午专家门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼或者住院部1号楼6楼医生办公室。也可以扫描以下二维码，关注我们的公众号转载必须引用
谢冬 2018-08-06阅读量7101
病请描述： 表现为磨玻璃样影的早期肺癌上海市肺科医院胸外科谢冬姜格宁 谢冬上海市肺科医院胸外科本文发表于中华外科杂志, 2015,53(10): 790-793.摘要在我国，表现为局灶性磨玻璃样影(GGO)的早期肺癌发病率迅速升高。在高危人群中开展低剂量螺旋CT筛查，有利于疾病的早期诊断。GGO早期肺癌的诊断主要依赖于动态观察胸部CT，PET–CT、术前非手术活检对于纯GGO诊断价值有限，假阴性率高。胸腔镜手术(VATS)是GGO早期肺癌的主流治疗术式，单孔VATS、VATS肺段切除术、机器人辅助VATS及剑突下单孔VATS等是微创手术发展的新方向。GGO的术中定位可综合采用多种模式；预计病灶为原位腺癌、微浸润腺癌或最大径<2 cm的纯GGO可考虑亚肺叶切除；同期多发GGO需要个体化设计手术方案。关键词: 肺肿瘤；诊断；胸腔镜检查磨玻璃样影(ground–glass opacity，GGO)是在胸部CT上表现为肺密度云雾样增高，但不掩盖支气管及肺血管结构的磨玻璃样阴影。GGO是一种非特异性表现，病因包括肿瘤、感染、局部出血或间质纤维化等。近年来，表现为局灶性GGO的早期肺癌发病率迅速升高，特别是在我国中东部较发达地区，主要见于较年轻患者、女性以及非吸烟患者，目前已成为肺外科治疗的主要领域之一，有必要深入探讨其疾病谱、诊断随访策略以及治疗方式。一、GGO分类与肺腺癌新分类GGO分为单纯性GGO(pure ground–glass opacity，pGGO)和伴有实性成分的混合性GGO(mixed ground–glass opacity，mGGO)。pGGO肺癌的病理基础为：肿瘤细胞呈附壁样生长，沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全闭塞；而mGGO中的实性部分主要由纤维化或塌陷的肺泡结构构成。2011年，国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会共同发布肺腺癌新分类，将肺腺癌分为：浸润前病变、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)及浸润性腺癌。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)。浸润性腺癌包括：伏壁样生长为主型(lepidic predominant adenocarcinoma, LPA)，腺泡型、乳头型、微乳头型以及实体型等。AIS和MIA预后较好，彻底切除后，其特异性生存率可达到100%。pGGO的病变主要包括AAH、AIS及MIA，极少数可表现为浸润性腺癌；而mGGO的病变主要为MIA、LPA和其他浸润性腺癌。文献报道，持续存在的GGO诊断为AAH、AIS、MIA或浸润性腺癌的比例约为80%。根据胸部CT表现预估患者肺腺癌类型，并预估表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突变的风险，有助于制订合理的治疗方案和切除范围。二、影像学检查与术前评估1．薄层胸部CT检查：采用低剂量胸部CT针对高危人群进行筛查是GGO肺癌早诊早治的基础。National Lung Screening Trial Research(NLST)研究经过对5万多人的普查，明确了低剂量胸部CT用于肺癌高危人群普查可降低20%的肺癌死亡风险。薄层CT配合三维重建，以及定期动态CT观察有助于鉴别良恶性GGO：伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分的GGO提示恶性病变；随访过程中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能；随访过程中，如GGO增大，病灶密度变实，或兼有肿瘤微血管CT成像征时，提示恶性病变。2．PET–CT：18氟代葡萄糖PET对于GGO，特别是pGGO往往结果表现为阴性，其对于良恶性的鉴别价值有限，假阴性率高。3．术前评估与术前非手术活检：pGGO很少出现气道内转移或远处转移，气管镜下刷检或穿刺行病理学检查的诊断阳性率低，术前是否需行远处转移及气管镜的评估，尚无定论，有待进一步研究探索。多数研究结果提示术前非手术活检，包括经纤维支气管镜肺活检及CT定位下经皮肺穿刺术等诊断pGGO假阴性率高，诊断价值有限。三、GGO的监测与管理1．自然病程：多项研究结果显示，约20%的pGGO在随访过程中病灶变大，或进展为mGGO；约40%的mGGO在随访中增大，或实变区增大。2．体积倍增时间(volume–doubling time，VDT)：有助于客观评价GGO病变的增长趋势。Hasegawa等基于二维计算方法分析19例pGGO和19例mGGO的VDT，结果分别为(813±375)d和(457±260)d。其他学者也报告了类似的结果，即pGGO的平均VDT为769～880 d[13,14]。Oda等[15]应用三维评估分析19例pGGO和28例mGGO的VDT，结果分别为(629±404)d和(277±156)d。3．随访策略：GGO早期肺癌的生长呈惰性表现，VDT较长，故GGO的随访时间一般至少为3年。根据2013年美国Fleischner学会的肺部GGO诊断指南及美国胸外科医师协会2013年孤立性小结节指南，结合同济大学附属上海市肺科医院的经验，我们建议：对于最大径>10 mm的GGO，3个月后随访1次，如病灶无变化或增大，建议活检或手术切除；对于最大径≤5 mm的孤立性pGGO，无需进一步评估；孤立性pGGO，如5 mm<最大径≤10 mm，需要3个月后复查胸部CT评估，若无变化，连续3年每年复查1次CT。对于孤立性mGGO(5 mm<最大径≤10 mm)，起初需要3个月后复查胸部CT，若实性成分最大径<5 mm，则每年复查一次并且连续3年，若实性成分最大径≥5 mm则建议活检或手术切除。多发性pGGO若最大径≤5 mm，需每2～4年复查胸部CT；若5 mm<最大径≤10>5 mm，则建议活检或手术切除。4．外科手术切除的时机：GGO早期肺癌应避免过度治疗。并不是所有的GGO病变都有手术指征，特别是病灶较小(最大径<8 mm)，密度较低的pGGO，AAH可能性较大，此类患者宜长期观察随访。四、GGO相关的分子生物学进展1．基因水平：Kohno等和Ikeda等研究发现CYP19A1基因多态性(rs3764221)可升高血清雌激素水平，是GGO或多发GGO发病的高危因素。Yoshida等研究发现，p53基因在pGGO组、mGGO组和实性结节组中阳性表达率分别为0、44%和80%，p53基因的突变可能与pGGO向mGGO的演变及mGGO中实性成分的增加密切相关。Sugano等研究发现，含GGO成分组EGFR基因突变率高于无GGO成分组，EGFR基因突变是GGO肺癌的早期事件，可能是促使无浸润性特征的pGGO向具有浸润性特征的mGGO或实性结节转变的主要因素。Chung等分析24例患者肺部56个GGO病灶的发生原因，发现EGFR基因突变率随着GGO实性成分的增加而升高。2．蛋白水平：外周血中癌胚抗原及CYFRA21–1的表达水平有助于鉴别良恶性GGO。支气管肺泡灌洗液中，癌胚抗原与CA125的表达水平有助于良恶性GGO的鉴别。GGO的发展模式尚存争议。目前多数学者认为GGO遵循直线式多阶段的发展模式：从影像学角度，GGO是从pGGO进展为mGGO或实性结节；从病理学角度，此类病灶也是逐步进展，从AAH到AIS、MIA，直至浸润性腺癌。在此过程中，p53、EGFR等基因突变可能是病灶从浸润前病变向浸润性病变发展的关键步骤。有必要进一步探索GGO进展过程中的分子生物学机制，从而有效阻断或逆转其进展。五、手术方案的设计1．VATS应用的逐步成熟：VATS肺叶切除用于早期非小细胞肺癌手术治疗的地位已得到确认，其近期临床效果优于开胸手术，远期临床效果与开胸手术相当甚至更优。近年来，单操作孔、单孔VATS、机器人辅助VATS以及单孔剑突下径路的肺癌外科治疗不断涌现，安全性和可靠性类似于常规三孔VATS肺切除术。与传统三切口相比，单孔VATS切口减少，有望进一步降低术后切口疼痛，缓解胸壁麻木，但目前缺乏多中心、前瞻性研究结果及肿瘤学证据。经剑突下径路单孔VATS肺切除术的优点是不损伤肋间神经，可有效避免肋间切口术后长期顽固性疼痛，对于双侧多原发肺癌同期手术具有显著优势，单孔下可以同期完成双侧肺切除术。2．GGO的病灶定位：最大径大、实性成分比例高、靠近胸膜表面或肺裂的GGO定位并不困难，多数可通过肉眼观察结合术中触诊定位。最大径小且位置较深的pGGO应考虑行术前或术中定位。术前定位包括：CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射、放置微弹簧圈、Hook–wire定位、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位；经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等。术中定位包括：术中胸腔镜B超探头定位、术中CT定位。3．肺段界限的评估：是胸腔镜下解剖性肺段切除的技术难点。传统方案是阻断预切除段支气管后，术中膨肺，以评估段间肺裂。这种方法的缺点是肺段之间存在交通性通气，膨肺压力难以控制，阻断处远端的肺仍可膨胀而无法评估段间肺裂。近年来采用的方法包括：(1)支气管镜引导下，术中肺段支气管选择性喷射通气；(2)近端支气管堵塞后，蝶形针穿刺，对预切除肺段支气管通气。这两种方法术中肺段通气压力较低，可避免段间的交通性通气。其他方法包括：(1)术中远端段支气管内注射亚甲蓝，行肺段染色；(2)术前CT三维重建及虚拟模拟技术。六、亚肺叶切除的地位亚肺叶切除包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。对于ⅠA期非小细胞肺癌，肺叶切除术联合淋巴结清扫的治疗效果是否优于肺段切除术联合淋巴结清扫，一直存在争议；肺段切除术和楔形切除术围手术期病死率低，可有效减少肺功能的损失，降低并发症发生率，并缩短住院时间。Cardinale和Smith分析了SEER数据库中15 180例ⅠA期非小细胞肺癌患者的情况，其中1 200例(8%)患者接受了肺段切除术，肺叶切除术与肺段切除术的生存率基本相当。因此，对于预计病灶为AIS、MIA或最大径<2>2 cm的前提下，可行病灶的楔形切除术；如病灶为mGGO则慎重考虑行楔形切除术。如果病灶位置较深，但仍处于某一个肺段、舌段或左肺上叶固有段内，可考虑行肺段切除术。如病灶位置处于2个或多个肺段之间或支气管根部，则需行肺叶切除术。如术中N1或N2组淋巴结阳性，则应中转为肺叶切除术。切缘距病灶距离<2 cm者，应将缝切后的切割缝合器进行涂片细胞学检查，以评估切缘是否为阴性，如细胞学检查为阳性，则考虑进一步切除或中转肺叶切除术。Tsutani等分析了618例Ⅰa期GGO肺癌患者，发现当病灶最大径<8 mm，且PET的最大摄取值<1.5时，所有患者无淋巴结转移，认为此类患者术中无需行纵隔淋巴结活检。ggo特别是pggo，术中是否需要行淋巴结活检或采样，目前尚无定论。术中病理学检查诊断为ais者，无需淋巴结活检，但术中诊断为mia或浸润性腺癌者是否需淋巴结活检，仍需大样本量前瞻性研究结果来验证。< span="">七、同期多原发GGO的诊治同期多原发肺部GGO发病率也呈上升趋势，20%～30%的手术切除的GGO病变伴有肺内多发的更小的GGO病变。目前多数学者认为这种情况属于同期多原发肺癌，而不是转移性肺癌。Tanvetyanon等对467例同时多原发肺癌进行系统回顾，发现其术后中位生存期达到52个月。Chung等对24例肺内表现为GGO的多发肺腺癌患者进行基因测序后发现，这些病灶的基因突变类型不同，说明这些病灶的发生是相互独立的而非肺内转移。因此，对于此类患者应积极实施手术治疗。如多个GGO处于同一肺叶内，可考虑多处肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除。如多个GGO位于同一侧的多个肺叶内，应根据病灶的位置，个体化设计手术方式，行多处肺段切除或楔形切除，在符合肿瘤学原则的基础上，以尽可能保留肺功能为宜。如多个GGO位于双侧肺内，可同期或分期行双侧VATS肺切除术。双侧手术者，同期双侧肺叶切除需慎重，肺的总切除范围不宜超过10个肺段；清扫淋巴结过程中，注意保护膈神经及迷走神经，同期双侧神经损伤，将严重影响呼吸功能及胃蠕动功能。双肺同期多原发GGO肺癌，常规手术无法根治性切除或肺功能无法耐受时，在排除远处及纵隔转移后，可考虑行双肺移植；但进行此类手术需慎重，需综合评估患者的临床受益与移植风险。多原发GGO的病理学评估方面，术中术后应对每个结节分别定位，并行病理学检查，按照多原发肺癌的原则，对多原发肿瘤的每一个病灶分别进行分期，并以分期级别最高者，来决定是否行辅助治疗。八、术后复发的风险与辅助治疗目前GGO早期肺癌多数不需要化疗。如何个体化评估患者复发的风险，如何筛选高危患者进行辅助治疗，是近期研究的重点。诊断为AIS或MIA的GGO早期肺癌术后无需化疗，mGGO是否需行术后辅助治疗尚无定论，特别是对于具有肿瘤基因突变(例如EGFR突变、ALK融合)的mGGO病例，是否需要进行辅助靶向治疗，需要大样本的前瞻性研究结果作为客观证据。同期多原发GGO如因肺功能因素无法行根治性切除时，可考虑行化疗。九、发展趋势与展望良恶性GGO的鉴别，pGGO进展为mGGO或实性结节过程中的关键性分子生物学机制，以VATS手术为代表的微创外科怎样更合理地纳入GGO早期肺癌的个体化精准治疗模式中，如何开展术后辅助靶向治疗或靶向化疗，如何在手术治疗过程中减少并发症、提升患者的生活质量等一系列问题仍是当今GGO早期肺癌外科研究的方向和热点。我们需在循证医学理论的指导下，开展大规模前瞻性临床研究，使针对GGO早期肺癌的以微创手术为主的多学科综合诊疗模式逐步由标准化治疗过渡到最终的个体化精准治疗。
谢冬 2018-08-06阅读量8239
病请描述：胰腺囊肿，良性、癌前病变、恶性肿瘤的一种共同影像学表现樊军卫上海交通大学附属第一人民医院肝胆胰外科近年，胰腺囊肿发病率升高明显，病人困惑于这到底是一种什么疾病，是否严重？而对于临床医生而言，胰腺囊肿也是诊断治疗比较困难的疾病，轻视它，会造成漏诊，使其中的一些恶性肿瘤患者治疗时机拖后，影响生存；对一些良性的胰腺囊肿进行不必要的手术，则属于过度治疗，损害患者身体健康并造成医疗资源和费用的浪费。一、胰腺囊肿的发现和临床表现：目前大多数胰腺囊肿在体检或进行其他疾病诊疗时被“无意中”发现，在B超、CT或核磁共振表现为胰腺囊肿肿块，在胰腺各个位置（胰腺头部、颈部、体尾部）均可能出现；大小从1厘米到大于10厘米不等。部分病人因胰腺囊肿引发的症状不适就诊，肿块较大时会感觉腹胀、腹痛；而胰腺头部囊肿可能导致胆总管堵塞，引起皮肤小便发黄。二、胰腺囊肿的病理类型：①良性疾病：胰腺假性囊肿，多由胰腺炎或胰腺外伤引起。浆液性囊性肿瘤（SCN）：多见于老年女性，常发生于胰体尾部。绝大多数SCN为良性病变，恶变率低于1％。根据其形态特点，可分为：小囊型、寡囊型、混合型和实性型。小囊型最为常见，通常由多个（≥6个）囊壁菲薄的小囊（最大径<2cm）组成，内含浆液．囊泡叠加排列，形似蜂巢样结构，内有呈辐射状的分隔。30％的此型患者可见中央钙化，为其特征性表现。寡囊型约占全部SCN的10％，通常由少数（<6个）较大囊肿（最大径≥2 cm）组成，亦可为单个囊肿，位于胰头者多见，可压迫胆管。②癌前病变：常见类型为黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和实性假乳头状瘤（SPN）三类。MCN癌变率为10％-17％,病灶多位于胰体尾部，典型的MCN为大的囊性结构，囊壁较厚，内有实性乳头状结节，囊内含黏液，囊液中癌胚抗原CEA及CAl9-9抗原均明显升高。影像学表现为单囊或多囊， MCN为囊中含囊、中央无钙化，但肿瘤边缘多有强化或钙化.IPMN多见于老年男性。IPMN病变源于胰管，根据累及胰管的部位及范围，可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。主胰管型最常见，病变可节段性或全程累及主胰管．表现为主胰管弥漫性扩张 （主胰管直径≥1 cm），其内充满黏液，伴有胰腺实质的萎缩纤维化；分支胰管型IPMN累及一个或多个分支胰管，表现为局部胰管的多发球囊状扩张，而主胰管多无异常，病灶多位于胰腺钩突；混合型IPMN同时累及主胰管和分支胰管。IPMN是具有明显异质性及恶变潜能的囊性肿瘤，主胰管和混合型的癌变率为38％- 68％；分支胰管型的癌变率为12％- 47％，而直径<3 cm且无相关症状的分支胰管型IPMN癌变率仅为3.7％。SPN平均发病年龄30岁，多见于年轻女性。因肿瘤出血致其内部的实性成分形成假乳头样改变，状似囊状结构，故据形态学变化将其归类为囊性肿瘤。肿瘤早期无症状，多因瘤体生长较大时产生压迫症状才就诊。因此，就诊时肿瘤往往较大。SPN具有恶性潜能，癌变率为8％-20％，即使获得根治性切除且病理类型为良性的患者，亦有局部复发或远处转移的可能。CT或MRI一般可确诊，影像学表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹，可被强化，肿瘤血供丰富，30％的患者有钙化。③ 胰腺囊腺癌: 由以上癌前病变恶变形成。三、诊断：增强CT、增强核磁共振+MRCP以及肿瘤标志物CA199、CEA是胰腺囊肿鉴别诊断的基本手段，有助于了解囊肿大小、位置、有无胰管堵塞扩张、有无胆管堵塞扩张、囊肿与胰管和胆管关系、囊壁强化和钙化情况、胰腺情况、肝脏及腹腔有无转移、是否有腹腔大血管浸润，对于判断良恶性、是否需要手术、能否手术及手术范围有很好的指导意义。可选检查：内镜下超声造影及穿刺活检，胃镜下给与超声造影检查，了解囊肿壁血运情况，具有鉴别诊断意义，必要时可行穿刺，进行囊壁病理活检和抽取囊液检查淀粉酶、CA199、CA125、CA153、CEA等肿瘤标志物。建议胸部CT检查，部分胰腺囊腺癌会发生肺部转移。四、治疗：1、对于明确诊断的良性胰腺囊肿，如无症状，小于6厘米情况，建议随访观察。2、对于良恶性临床判断困难的病例，根据患者情况和肿瘤部位进行个体化诊疗。如位于胰腺体尾部并与血管关系不密切者，可进行较为积极的手术治疗，行腹腔镜下保留脾脏的胰腺体尾部切除术；如胰腺囊肿位于胰腺头部或颈部，由于需要进行创伤大、并发症多的胰十二指肠切除术或胰腺中段切除术，建议可先严密观察随访，一旦出现肿块明显增大或肿瘤标志物升高，立即停止观察进行手术。3、对于考虑恶性肿瘤和癌前病变，应积极手术。手术方式需根据患者一般情况、肿瘤位置、肿瘤与腹腔血管关系进行个体化设计，根据各医院情况，尽量考虑减少患者创伤的微创手术。恶性肿瘤不应保留脾脏，并做好胰腺周围淋巴结清扫。总结：胰腺囊肿是一类包括良性、癌前病变和恶性肿瘤的复杂疾病，鉴别诊断困难，需予以重视。根据患者情况、影像学表现、血清学检查等综合评估，制定个体化诊疗方案，在尽最大可能提高胰腺恶性肿瘤的诊断率和治疗效果的同时，不对良性的胰腺囊肿进行不必要的医学干预。
樊军卫 2018-03-11阅读量2.4万