病请描述： 毛发移植术作为一种改善毛发缺失和修饰上面部轮廓的直接有效方式，近年来在全球范围内得到了广泛应用。然而，毛囊成活率作为评估手术成功与否的核心指标之一，一直是业界关注的重点。围绕如何在手术中提高毛囊成活率，国内外尚未形成一致的规范和共识。为此，中国医师协会美容与整形医师分会毛发整形美容专业学组和国家级医疗质量控制中心毛发移植亚专业专家组联合制定了《毛发移植围手术期提高毛囊成活率的专家共识》，旨在为临床医师提供科学、规范的操作指导。 文 | 刘驰 毛发移植手术的适应证 01 雄激素性脱发（AGA） 这是最常见的毛发移植适应证之一。 02 非活动期瘢痕性秃发 如烧伤、外伤或手术引起的瘢痕性秃发，需在确保病灶稳定的情况下进行手术。 03 体毛缺失或稀疏 眉毛、睫毛、胡须等部位的毛发稀疏或缺失亦可通过毛发移植进行改善。 04 稳定期白癜风与斑秃 这类患者需在病灶完全稳定的情况下考虑手术，以避免术后复发影响移植效果。 05 美容需求 包括但不限于面部轮廓的毛发修饰等。 毛发移植手术的禁忌症 01 术区存在恶性肿瘤或感染者 活动性病灶会影响手术效果，甚至引发严重并发症。 02 全身系统性疾病者 包括严重糖尿病、不稳定心脑血管疾病、凝血功能障碍等。 03 妊娠期或哺乳期女性 药物及手术可能对胎儿或婴儿产生不良影响。 04 免疫或炎症相关性脱发疾病（如活动期斑秃） 需在病情稳定后考虑手术。 05 不切实际的手术效果期望 需充分评估患者的心理状态，避免不切实际的期望导致术后不满。 06 心理或精神疾病 患有心理障碍或精神疾病是相对禁忌症。 毛囊的获取 在毛发移植术中，毛囊的获取方式直接影响到手术的成活率。当前主要有两种获取方式：FUE（毛囊单位提取术）和FUT（头皮条切取术）。 01 FUE 该技术创伤较小，恢复时间快，已成为目前较为普遍的毛发移植方式。然而，在FUE过程中，由于高速旋转的环钻针可能导致毛囊离断，降低成活率。因此，共识建议对毛囊离断率超过10%的情况应及时调整手术策略。 02 FUT 虽然FUT创伤相对集中，恢复时间较长，但在某些特殊情况下，仍然是获取毛囊的有效方式。 03 手术中毛囊离断的影响 多个研究显示FUE中的毛囊离断率为3%~9.2%之间（参考数据包括7%、5.09%、7.5%~8.8%、9.2%等），通常应控制在10%以下。如超过此比例，需及时调整取发技术或更换技术娴熟的主刀医师。此外，使用放大镜和定期休息以缓解术者疲劳也是减少毛囊损伤的重要措施。 毛囊的分离与保存 01 分离过程中的注意事项 在分离毛囊时，应使用手术刀片小心切除毛囊周围多余的脂肪、结缔组织以及皮脂腺开口以上的皮肤组织，但严禁刮除皮脂腺开口以下的表皮组织，避免损伤毛囊的重要结构，如毛球部和隆突区。同时，分离过程需在2~8倍视野下进行，并确保毛囊全程处于低温和湿润状态，以防止毛囊脱水。 02 保存环境的选择 毛囊保存时应保持绝对湿润，并维持低温（优选0~4℃）。林格氏液被推荐作为毛囊保存液，尤其在手术时间较长（超过6小时）时，可添加富血小板血浆（PRP）或组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐（histidine-tryptophan-ketoglutarate, HTK）细胞内保存液以提高保存效果。 毛囊的种植 01 种植方式与工具选择 临床常用的种植方式包括：统一打孔后再统一种植、边打孔边种植、以及打孔与种植同步完成。种植工具可选择宝石刀、微针或种植笔。对于瘢痕区，推荐使用宝石刀以提高精确度。研究表明，对于不同毛囊单位的种植，推荐使用不同规格的打孔工具：种植1根毛囊的毛囊单位时，建议使用直径0.60~1.00 mm的工具；种植2根毛囊的毛囊单位时，使用0.85~1.20 mm的工具；种植3根或以上毛囊的毛囊单位时，使用1.0~1.4 mm的工具。 02 种植密度的选择 根据共识，种植密度应控制在25~60 FUs/cm²之间，并根据受区的血供情况适当调整。如果患者要求更高的密度，需告知其可能降低毛囊成活率的风险。 术后护理 01 术后洗头与护理 术后24~96小时可开始使用无刺激洗剂轻柔洗头，但需避免摩擦头皮。术后7~10天建议清理受区痂皮。术后1周内避免剧烈运动、佩戴紧帽子、吸烟及摄入辛辣食物，以免影响毛囊成活。 02 预防并发症 术后常见的并发症包括毛囊炎、局部感染和头皮坏死等。共识建议在术后密切观察受区变化，如出现头皮血供不足或感染指征，应及时就诊。此外，使用米诺地尔、PRP、低能量激光等辅助治疗手段有助于提高毛囊成活率。 通过对共识内容的详细解读，本文全面介绍了毛发移植手术各个环节对毛囊成活率的影响因素，并提供了相应的操作建议。该共识的发布不仅填补了国内毛发移植领域的空白，也为提高手术成功率、规范临床操作提供了重要参考。希望所有从业医师能在临床中严格遵循这些建议，不断提高手术质量，为患者带来更好的治疗效果。 引用文献： [1]苗勇.毛发移植围手术期提高毛囊成活率的专家共识[J].中国美容整形外科杂志,2024,35(01):3-12.
刘驰 2024-08-30阅读量1932
病请描述：毛发移植技术已成为治疗秃发和体毛缺失的有效手段，随着技术的进步，其应用范围和效果得到了显著提升。然而，毛发移植是一项复杂的外科手术，涉及多方面的专业知识和技术要求。《毛发移植技术临床应用专家共识》为从业者提供了系统化的指导，本文将对其进行全面解读，帮助医疗从业者更好地理解和应用这些规范。 文 | 刘驰 适应证 毛发移植手术的适应证与禁忌证是临床决策的核心部分。根据共识，适应证包括但不限于： 01 雄激素性秃发（AGA） 这是最常见的秃发类型，通常表现为男性前额和头顶部位的逐渐脱发，以及女性头顶部头发的稀疏。毛发移植在这一适应证中应用广泛，效果显著。 02 非活动期瘢痕性秃发 瘢痕性脱发通常由于外伤、手术或放射治疗等原因导致毛囊永久损伤。毛发移植可以在瘢痕区重新分布毛发，从而恢复外观。 03 体毛缺失 包括眉毛、睫毛、阴毛、胸毛、胡须等部位的毛发缺失，这些部位的毛发修复需要高度的技术精度和美学考虑。 04 稳定期白癜风及面部轮廓的毛发修饰 在一些特定的皮肤病如稳定期白癜风中，毛发移植可以用于遮盖色素缺失区域，改善患者的外观。 禁忌症 01 严重精神及心理疾病 对于存在精神障碍的患者，手术可能无法达到其不切实际的期望，且术后可能出现心理问题，故应避免手术。 02 免疫相关性秃发的活动期 如斑秃处于活动期，手术可能引发新发的脱发，故不宜进行移植手术。 03 头皮软组织感染 手术创口可能加重感染，影响愈合效果，因此在感染消除前不应进行手术。 04 患有威胁生命的重大疾病者 如心脑血管疾病、未控制的糖尿病等，手术风险较大，不建议实施毛发移植手术。 手术方法与技术选择 毛发移植手术主要包括两种技术：FUT（毛囊单位头皮条切取技术）和FUE（毛囊单位提取技术）。每种技术有其独特的操作方式和适用情况。 01 FUT技术 FUT技术是通过切取后枕部的头皮条，在显微镜下将其分离为单个毛囊单位，随后移植到秃发区域。这一技术的优势在于能够获取较多数量的毛囊单位，并且通常适用于大面积的秃发修复。然而，其缺点是可能会留下线性瘢痕，因此术后需进行合理的护理和隐蔽处理。 02 FUE技术 FUE技术是直接从供区提取单个毛囊单位，再将其移植到目标区域。其操作精细，避免了线性瘢痕的形成，因此更受患者青睐。然而，由于提取过程较为复杂，所需的手术时间可能更长，且每次获取的毛囊数量有限，适合于小面积或分批次的移植。 术前准备与评估 01 心理准备 患者需充分了解手术的过程及术后可能经历的疼痛和漫长的恢复期。医生应在术前与患者进行充分沟通，帮助患者建立合理的期望。 02 术前检查 包括血常规、血生化、凝血功能、血糖、肝炎病毒及艾滋病、梅毒筛查、心电图等，以确保患者的身体状况适合手术。 03 术前设计 遵循美学原则设计发际线和移植区域。需要综合考虑患者的性别、年龄、面部轮廓、秃发严重程度、预期目标以及经济承受能力。设计发际线时需遵循“宁高勿低”的原则，避免过低的发际线造成不自然的效果。前发际线设计中应注意不规则设计，以保持自然美感。 手术操作规范 01 麻醉 主要采用局部浸润麻醉和肿胀麻醉，必要时配合神经阻滞麻醉或基础麻醉。麻醉的精准操作能有效降低术中疼痛，改善患者体验。 02 毛囊单位的获取 FUT技术：在供区切取头皮条时，需注意头发的角度与方向，刀刃方向应与毛发生长方向平行，以减少毛囊损伤。手术结束后，供区切口通常采用隐蔽式缝合技术，推荐在切口上、下缘注射肉毒毒素，以减少切口张力，优化瘢痕愈合。 FUE技术：使用直径为0.6~1.2 mm的提取针头提取毛囊单位，提取时避免连续提取相邻的毛囊单位，并根据毛发生长的方向及时调整，以降低离断率。 03 毛囊单位的制备 毛囊单位的制备需在低温、湿润的环境下进行，常规采用冰碗保持2-8°C的低温状态。每个毛囊单位移植体需精确计数，确保有足够的皮下脂肪和完整的毛囊结构。 04 受区打孔与移植体植入 根据毛囊单位移植体的粗细及受区情况，选用宽度为0.5~1.5 mm的打孔工具，孔洞深度与移植毛囊单位长度一致，通常为4-6 mm。移植体植入时需动作轻柔，避免损伤毛乳头，并防止移植体脱水。前发际线区、眉毛、睫毛等部位的移植通常选择单根毛发的毛囊单位，其余区域则以含2-4根毛发的毛囊单位为主。 术后管理与护理 01 术后护理 术后应适度加压包扎，次日即可开始轻柔清洗供区和受区。FUT术后的缝线通常在7-12天内拆除。 02 药物治疗 对于雄激素性秃发的患者，术后推荐口服非那雄胺以维持原有头发，并减缓脱发进程。同时，外用米诺地尔及激光生发帽也有助于提高毛囊单位的存活率。 术后并发症及处理 手术后可能出现的并发症包括医学并发症和美容并发症。医生需对每一种情况都有详细了解并能及时处理。 01 医学并发症 瘢痕形成：特别是在FUT手术后较为常见。无张力缝合是减轻瘢痕的最有效方法，术后若发生瘢痕增生，可通过类固醇注射等方法治疗。 毛囊炎：指毛囊的炎性反应，发生率为1.1%~20.0%，可表现为不同程度的严重性。治疗方法包括热敷、局部使用抗生素软膏、切开排脓及系统抗生素治疗。 感觉减退或过敏：通常发生在头顶部和头皮中央区域，特别是FUT术后。感觉通常在术后3-6个月内逐渐恢复，但也有少数患者可能持续至术后18个月。 少见并发症：包括切口坏死、动静脉瘘、感染、出血等，需谨慎处理。 02 美容并发症 不自然的外观：移植毛发的分布、形态、方向或毛发周围的表皮异常可能导致外观不自然。严重情况下，可通过再次植发覆盖或FUE部分提取、激光脱毛等方法改善。 毛发密度低：可能由于患者的不切实际的期望或移植物分配不合理造成。术前充分沟通和合理的设计分布是预防此类问题的关键。同时，熟练的操作与团队配合，以及非手术方式的联合治疗，都能有效提高毛囊单位的存活率。 其他美容并发症：如术后暂时性休止期脱发等，也需及时跟进处理。 毛发移植技术的应用为许多秃发患者带来了福音，但其复杂性和技术要求也不可小觑。医务人员在实施毛发移植手术时，需严格遵循《毛发移植技术临床应用专家共识》的指导，从患者的术前评估、手术设计到术后护理，每一步都需要精确执行。只有这样，才能确保手术的成功率和患者的满意度。 引用文献： [1]中国整形美容协会毛发医学分会,中华医学会整形外科学分会毛发移植学组. 毛发移植技术临床应用专家共识[J]. 中华整形外科杂志,2017,33(1):1-3. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2017.01.001.
刘驰 2024-08-30阅读量1763
病请描述：一个需要关注的儿童健康问题 性早熟是指儿童在正常青春期年龄之前出现二性征的生理现象。这通常意味着女孩在7.5岁之前，男孩在9岁之前开始发育。这种过早的身体成熟可能导致孩子在身高和体型上快速变化，引起关注。性早熟不仅会影响孩子的身体健康，还可能对心理和情感造成长期影响，如自尊心问题和与同龄人的社交障碍。 一、性早熟的原因 性早熟的原因多种多样，可能包括遗传因素、内分泌失调、环境因素等。一些常见的原因包括大脑中的垂体或下丘脑疾病、甲状腺功能异常，或者是外部因素如环境激素的影响。在某些情况下，性早熟的确切原因可能无法确定。 二、性早熟的症状 性早熟的症状包括早于正常年龄的乳房发育、生殖器官增大、体毛增长、声音变化和生长速度加快，这些都是体现青春期早期到来的明显迹象。除了这些显著的生理变化，性早熟的孩子可能会出现情绪波动和心理问题，如焦虑、抑郁以及与同龄人相比感到尴尬或异于常人，这些情感反应可能影响他们的日常生活和学校表现。因此，及时识别和理解这些综合症状对于早期干预和支持非常重要。 三、诊断方法 诊断性早熟通常包括病史评估、身体检查和一些实验室测试。这些测试可能包括血液激素水平的测定、脑部影像学检查（如MRI）以及骨龄的评估。这些检查有助于确定性早熟的类型和可能的原因。 四、治疗方式 性早熟的治疗取决于其原因。一般来说，治疗可能包括激素疗法以延缓青春期的进展。在某些情况下，如果找到了特定的原因，如脑部肿瘤，可能需要进行手术或其他治疗。重要的是，治疗还应包括心理支持，帮助孩子和家庭适应与性早熟相关的情感和社会挑战。 五、儿童性早熟案例分享 基本案例介绍 患者:小明(化名)，男，10岁。 就诊原因:家长发现小明近期生长速度明显加快，出现胡须、腋毛、阴毛等第二性征，声音变粗，且伴有身高快速增长。 既往史:小明既往体健，无特殊疾病史，家族中无类似疾病患者。 诊断过程 1.临床评估:我对小明的身体发育进行了全面评估，包括身高、体重、第二性征发育情况等 2.实验室检查:进行了性激素水平测定(睾酮、雌二醇等)、生长激素测定、骨龄测定(左手腕X线片)等。 3.影像学检查:进行了脑部MRI检查，以排除下丘脑-垂体区域肿瘤。 诊断结果:综合以上检查结果，小明被诊断为特发性中枢性性早熟， 六、性早熟原因 1.遗传因素:小明家族中无类似疾病患者，遗传因素可能性较小。 学习压力较大，可能与性早熟有关。 2、环境因素:小明居住环境良好，无特殊污染源，但近年来生活节奏加快，3.其他因素:如内分泌失调、下丘脑-垂体功能异常等，也可能导致性早熟。 七、治疗方案 1.药物治疗:采用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)进行治疗，以抑制性腺发育，减缓骨龄进展。 2.心理治疗:对小明进行心理疏导，减轻其心理压力，增强其自信心。 3.生活方式调整:家长需关注小明的生活习惯，避免过度摄入高热量、高脂肪食物，保持充足的睡眠时间，减轻学习压力。 八、预防与注意事项 1.加强宣传教育:普及性早熟知识，让家长和儿童了解性早熟的危害和预防措施 2.注意观察:家长需密切关注孩子的生长发育情况，如发现异常，应及时就医 3.合理饮食:保持均衡饮食，避免过度摄入高热量、高脂肪食物。 4.规律作息:保持充足的睡眠时间，避免熬夜等不良作息习惯。 5.减轻压力:关注孩子的心理健康，减轻其学习压力，避免过度焦虑等负面情绪。 通过以上措施，可有效预防儿童性早熟的发生，保护儿童健康成长。 九、结论 性早熟是一个复杂的医学问题，不仅需要综合考虑生理、心理和社会因素，还需关注潜在的遗传倾向和环境影响。对于经历性早熟的孩子及其家庭来说，及时的诊断、个性化的治疗计划和持续的心理辅导至关重要。家长和教育者的理解与支持也是不可或缺的。通过适当的医疗干预、心理疏导以及家庭和社会的全面支持，孩子们不仅可以在生理上健康成长，也能在心理和社交层面更好地应对性早熟可能带来的挑战和负面影响，从而保持健康和谐的发展。
生长发育 2024-07-12阅读量2778
病请描述：性早熟之你问我答 每个孩子都是家长的心头肉，都希望自己的孩子才华和颜值并存，除了身高不达标，发育提前也是值得担忧的问题，尤其是“早熟”越来越得到家长的认知。性早熟对于孩子成年身高、心理伤害以及有特定疾病导致的可能伴随着肿瘤风险，所以及时诊断和治疗能避免严重后果的发生。 一、什么是性早熟？ 性早熟时根据孩子性发育开始的年龄界定的，女孩7.5岁前和男孩9岁前出现第二性征（乳房发育、睾丸增大、阴毛、腋毛出现、喉结、变声、痤疮、月经来潮和遗精）是性早熟。 二、为什么有的在界定年龄前女孩先出现乳房发育，有的先出现阴毛、腋毛呢？ 这就需要跟家长朋友们科普下性征发育顺序了，女孩发育顺序：乳房发育-大小阴唇发育-色素沉着-阴毛分泌物增多-阴、腋毛出现-月经初潮；男孩发育顺序：睾丸增大-阴茎增大-阴囊皮肤变松、着色-阴、腋貌出现-胡须、喉结、变声，对于不同类型的性早熟，其第二性征发育顺序也是不一样的，对于不按照正常发育次序出现的阴毛、腋毛，如果性激素正常、性腺未发育，可能是肾上腺功能早现。 三、肾上腺功能早现是什么？ 女孩8岁/男孩9岁之前出现阴毛和/或腋毛和大汗腺及体臭味，皮肤和头发的油行增加，以及痤疮，但没有其他第二性征和没有潜在男性化疾病。阴毛早现90%的原因是因为肾上腺皮质功能早现，但仍需要跟多毛症、中枢性性早熟、外源性雄激素暴露、肾上腺皮质肿瘤、肾上腺皮质增生症、外周性性早熟鉴别。肾上腺功能早现引起的阴毛早现血液中硫酸脱氢表雄酮增高，性腺无发育，性轴未启动，目前研究发现此类患儿有骨龄的提前，但是成年身高不受影响，重要的是对于此类患儿的随访，以了解进展和身高变化，发现潜在疾病。 四、除了性征发育，性早熟还会伴有哪些表现呢？ 1、大多会有生长加速，年生长速度大于同龄儿童，家长会感觉孩子突然食欲大增，身高也较往年增长快，如果这种情况发生在青春期前，一定引起警惕，警惕性早熟发生。2、大多会有骨龄提前，骨龄超过实际年龄1年，骨龄监测也很重要，结合孩子发育情况能及时发现性早熟的存在。 五、性早熟都需要做哪些检查？ 为了明确性早熟的病因和类型，医生会让孩子完善相关的检查：1、骨龄检测：明确是否有骨龄提前，从而判断生长潜力及是否有生长受损情况。2、性激素检测：性激素基础水平和性激素激发试验来判断是否有性轴启动，也帮助判断是中枢性性早熟和外周性性早熟。3、B超检查：主要是完善性腺彩超和肾上腺彩超，来明确有无性腺和肾上腺占位引起的性早熟，进一步寻找原因。4、垂体核磁：对于年龄小于6岁女孩和男性的性早熟要常规完善垂体核磁，6岁以上女孩性发育快速进展或者有神经系统异常表现时也要完善垂体核磁，必要时需要加做颅脑核磁。5、其他内分泌检查：比如甲功、肾上腺轴相关激素等来明确性早熟病因。 六、所有性早熟都需要治疗么？ 并非所有的性早熟都需要治疗，根据性轴是否启动，分为中枢性性早熟和外周性性早熟，分为完全性性早熟和不完全性性早熟，对于有特定疾病引起的中枢性性早熟和外周性性早熟，要根据相应的疾病治疗；对于没有疾病引起的特发性中枢性性早熟，预测终身高不理想的或者因性早熟引发心理问题应及时治疗。而对于预测终身高不受损的缓慢进展型的特发性中枢性性早熟可以密切随访。 七、如何预防性早熟？ 这几点家长朋友们要注意了： 1、 不要吃过度滋补食物：海参、蜂王浆、牛初乳、蚕蛹、鸡胚等营养滋补物品； 2、 避免激素类药物、化妆品使用：家长要选择不含有激素类的洗护用品，另外避免孩子接触成人避孕药或者其他激素药物。 3、 合理饮食：避免高热量、高蛋白食物摄入，比如油炸食物、饮料，这些会造成肥胖出现，而肥胖可以诱发性早熟。 4、 减少感官刺激：监督孩子少接触成人影视和读物。 5、 不要开夜灯睡眠：夜间尽量不要开夜灯，开夜灯会使褪黑素分泌收到抑制，长期会诱发性早熟。
生长发育 2024-05-07阅读量2570
病请描述：夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。 一、诊断 1.病史全面了解家族史、生育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素。 1）性生活史可初步了解是否存在性功能障碍造成的不育。 2）既往病史应详细了解病人的既往生育史、生长发育与过去疾病史等，重点询问与生育相关的疾病或因素，包括生殖器官感染、外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功能、性功能和附性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用以及不良生活习惯，如酗酒、吸烟、穿紧身裤、环境与职业等。 2.体检 1）全身检查：重点应注意体型及第二性征。 2）生殖器官的检查：重点注意有无生殖器官畸形，睾丸的位置、坚度、大小，附睾、输精管有无结节或缺如，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等。 3）直肠指检：注意前列腺大小、硬度、有无结节、结石，怀疑前列腺炎者应作前列腺按摩液检查。 3.实验室检查 1）精液分析：是评价男性生育力的重要依据。精液分析正常值范围见表60一2。 2）选择性检查： 抗精子抗体检查：其指征包括性交后试验差，精子活力低下并有凝集现象等。 精液的生化检查：用以判断附属性腺分泌功能。 男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查：用以判断生殖系统感染和睾丸生精小管功能。 内分泌检查:许多内分泌疾病可以影响睾丸功能而引起不育。 免疫学检查：人精子的自身免疫和同种免疫都可以引起不育。 染色体检查：对少精、无精子症者可做细胞核型鉴定。 影像学检查：输精管精囊造影和尿道造影用以检查输精管道通畅性，而头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变。 4.特殊检查 1）阴囊探查术：为了鉴别是梗阻性无精子症抑或睾丸生精功能障碍无精子症，以及检查梗阻部位、范围及梗阻原因，可选用阴囊探查术。 2)睾丸活检术：能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度。 3)精子功能试验：排出体外精子进入女性生殖器官与卵子结合受精，有关的精子功能。 4)房事后试验：了解精子与宫颈粘液间的相互作用。 5)性功能检查。 必要时还可进行内分泌功能测定、免疫学和细胞遗传学检查。睾丸活检、输精管精囊造影等也常被采用。 二、鉴别诊断 1.性功能障碍性不育症：指因性功能障碍而不能完成性交或精子不能进入阴道而造成的不育。病人常有勃起功能障碍、不射精症或逆行射精等性功能障碍病史，并可通过性功能检测来鉴别。 1）不射精症：是指阴茎勃起正常，但性交过程中不能射精，有功能性不射精和器质性不射精两种。前者多见于性知识缺乏、心理因素如新婚时的紧张或纵欲过度造成。后者常见于神经系统的病变与损伤，如盆腔手术等；阴茎疾病，如包皮过长与包茎等；内分泌疾病，如垂体、性腺、甲状腺功能低下引起的神经病变；药物性因素，如镇静药、肾上腺素能受体阻滞药可抑制射精。 2）逆行射精：是指在性交过程中有射精的感觉，但无精液从尿道射出。在射精后立即排尿，检查尿液可发现尿中有大量的精子。常见原因有，膀胱颈关闭不全、盆腔手术及经尿道前列腺电切、尿道狭窄使精液排出困难等。 2.精道梗阻性病变所致的不育症：其睾丸的生精功能正常，由于精道梗阻而使精子不能进入精液中。鉴别诊断如下： 1）先天性精道梗阻：主要因为先天性输精管发育不全或缺如、精囊发育不全、输精管与附睾不连接或附睾发育不全等引起的不育症。其特征是精液量少，常＜1ml，精液不凝固，精浆无果糖，以及无精症。 2)感染性精道梗阻：常见的感染为双侧附睾结核、淋球菌性附睾炎及丝虫病。其特征为无精症但睾丸大小正常。 3)医源性精道梗阻：病人常有输精管造影术史或输精管结扎术史；双侧斜疝修补术时误扎输精管导致输精管梗阻；睾丸、附睾手术时造成附睾或精索的损伤。 4)外伤性精道梗阻：因睾丸、附睾、精索外伤后合并精道梗阻造成的无精症。 3.睾丸生精功能障碍所致的不育症：它是由于种种原因睾丸不能产生精子，虽然输精道正常，但精液中无精子。鉴别诊断如下： 1)遗传学异常：如两性畸形、Klinefelter综合征，是由于染色体在减数分裂期的不分离造成嵌合体。临床特点有乳房增大，胡须、阴毛稀少，肩窄臀宽等女性体态；睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。血浆及尿中FSH浓度升高，血浆睾酮浓度低于正常。 2)先天性异常：如先天性无睾、双侧隐睾、生殖细胞发育不全等。生殖细胞发育不全病人男性化正常，但精液中无精子，睾丸大小正常，乳房不增大，血浆睾睾酮和血清LH水平正常，血浆FSFSH升高。双侧隐睾患者精液中也无精子，但其睾丸不能扪及，血浆睾睾酮和血清LH水平偏低，但在单次注射绒毛膜性腺激素5000 U，血浆睾睾酮水平可明显升高。而先天性无睾则除了不能扪及睾丸外，其血浆睾睾酮和血清LH水平均很低，单次注射绒毛膜性腺激素后其血浆睾酮水平升高不明显。 3）内分泌异常：如性腺功能低下、垂体功能低下、甲状腺功能减退、肾上腺皮质增生症等。原发性性腺功能低下病人血FSH及LH水平常增高，而睾酮水平却降低。垂体功能低下可引起继发性性腺功能低下，病人血FSH及LH水平常偏低，睾丸间质细胞功能及性功能减退，精液量减少。 4）生精细胞成熟障碍：如辐射损伤、药物影响、精索静脉曲张等。其睾丸大小质地正常，精液检查精子减少或无精子。睾丸活组织检查示生精过程多停顿于精母细胞期，曲细精管中进一步发育的生精细胞极少。 4.免疫性不育症：免疫性不育分为两类：一类是男性产生的抗精子自身免疫，一类是女性产生的抗精子同种免疫。此类病人的特点是其性功能、精液常规及激素水平均正常。 三、治疗 男性不育的患者，除了应当查明病因，有针对性地进行治疗外，在日常生活中也应该注意，才能收到更佳的疗效。 1.心理上要坦然对待，不能过分焦急和忧虑：对待不育症要有耐心，坚持治疗。因为睾丸制造精子需要1个过程，一般从精原细胞演变成精子大约需要74天，精子从睾丸排出后又要在附睾中经过18天左右的成熟过程，才能排出体外。所以即使药物有效，也要在3个月后才能显效。因此治疗不育症常以3个月为1疗程，频繁换药对治疗是不利的。另外，情绪上的不稳定也可以造成生精功能和性功能的障碍，据统计，由于情绪障碍引起的不育约占全部不育人群的5%，可见稳定情绪、耐心治疗的重要性。 2.避免不良环境因素：有许多不育症是由于环境因素影响了睾丸的生精功能所致。如接触放射线、化学产品和重金属及高温作业等，敏感的人很快可以使生精细胞受到损伤，而使精子无法生成。若查实确系此类原因造成，那么应及早脱离接触或注意防护，可以使原有损伤恢复。长期不予警惕，听之任之，等达到不可逆转的程度就难以治愈。烟、酒对于不育症患者来说应尽量避免。大量吸烟会增加精液中硫氰酸的含量，可抑制精子的活动力，吸烟人精液中畸形精子的数目也都明显高于不吸烟者。酒中所含的乙醇（酒精）对睾丸也是有害的，长期过量地饮酒，可使体内合成雄激素的3种酶活性受到严重影响，以致睾丸不能正常地产生雄激素和精子。每天平均饮烈性酒250g，持续2～5年，还可使勃起功能障碍的发生率明显升高。咖啡因对于生精细胞来说是一种有害物质，每天喝咖啡超过4杯就会影响生育，故应避免。同样，也不要饮含有咖啡因的可乐和浓茶等饮料。 3.保持阴囊内较低温度：阴囊的温度比体内温度低2～3℃，不要使阴囊温度上升。对长时间静坐工作、长途驾驶员和喜欢穿紧身裤的人，都可使阴囊部位的散热受到影响，而致局部温度升高。故前两种人应该定时起立或下车活动，对后者来说穿宽松的裤子更有利于生育。有些人阴囊表面温度较高，可以在晚上用冷水贴敷阴囊，以适当降低阴囊的温度，这样更有利于精子的产生。 4.增加营养：营养成分中的胆固醇、精氨酸和锌与生育的关系最密切。胆固醇是合成性激素的重要原料，适当多吃一些肝、脑、肠、肚等动物内脏会有利于性激素的合成。精氨酸是精子形成的必要成分，它是蛋白质的基本成分，所以多食富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等会有利于生育，尤其是多吃冻豆腐、豆腐皮、核桃、芝麻等含精氨酸较多的食物更有益于生精。锌是人体重要的微量元素，缺乏可使睾丸萎缩、性功能减退，食物中以牡蛎、牛肉、鸡肝、蛋黄等含锌最多，如经常服些含锌的药物，如硫酸锌、葡萄糖酸酸锌等都可以使精液质量改善。维生素A、B、C、E，都是产生精子所必需的营养物质，应酌情服用。 5.适当调节房事频率：科学研究发现每天性交1次，精液质量会有所降低，隔1天精液质量就能够保持正常。若精液长期不予排出，精子又会在生殖道内老化而失去活力，并被其他细胞所吞噬。因此，平时不要故意克制性生活要求，而把希望寄托在排卵日的前1天开始。隔天性交1次，这样就可以使精子与卵子结合的几率上升。 6.精子发生障碍的治疗 （1）内分泌激素治疗： 1）促性腺激素：当疑有垂体前叶促性腺激素功能不足，FSH及LH减少导致精子发生障碍时，可肌内注射绒毛膜促性腺激素（HCG） 2000～3000U，每周2～3次，3个月1个疗程。 2）雄激素：最常用丙酸睾酮50mg，每周3次，肌内注射，8～12周，停药3个月后精子数增加，可提高受孕机会，要掌握好这个反跳时期。其他药物有甲睾酮（甲基睾丸素）、环戊丙酸睾酮（环戊烷丙睾丸素）、甲睾酮（氟氢甲睾酮）、十一酸睾酮。 3）抗雌激素：可提高下丘脑-垂体促性腺激素的释放。氯米芬50mg，1次/d，口服100 天；他莫昔芬（三苯氧胺）20mg，1次/d，口服5个月后精子数显著增多。 4）甲状腺素：服用30～120mg，分3次口服。 （2）非激素治疗： 1）维生素类：维生素A每天2.5万～5万U，维生素E 每天30～60mg，维生素B12每天0.5mg，维生素C每天300～600mg。 2）精氨酸：每天1～4g，口服，2～3个月。 3)谷氨酸：0.6～2.0g，口服，3次/d，2～3个月。 7.手术治疗 1)有精索静脉曲张者应及早行精索静脉高位结扎术。 2)为预防以后可能出现的无精子症，隐睾症患儿应在2岁前施行睾丸固定术。 3)阴囊脂肪过多症应切除过多脂肪。 4)手术治疗睾丸鞘膜积液及腹股沟疝。 5)矫正生殖器异常，如尿道下裂、尿道上裂、尿道狭窄等矫正手术。 6)附睾输精管吻合术适用于附睾尾部阻塞病变、附睾头部较饱满无硬结、睾丸及附睾活检示曲细精管生精功能良好、附睾管内有精子、输精管造影或注水试验证明输精管通畅，需采用显微外科技术进行手术。 8.辅助生殖技术应用 (1)配偶间人工授精（AIH）适用于： 1)性交障碍； 2)精子在女性生殖道内运行障碍； 3)精液的检查轻度异常； 4)原因不明的功能性不育症。 （2）非配偶间人工授精（AID）适用于： 1）男性绝对不育； 2）男方携带病变基因及不良遗传因素； 3）性功能异常； 4）免疫不相容及Rh因子不相容性。需履行严格的法律手续。 （3）卵细胞胞质内精子注射（ICSI）：适于梗阻性无精症、严重少精症的精液质量异常者。 9.性交不射精或逆行射精的治疗 （1）不射精的治疗： 1）解除心理障碍。 2）电动按摩治疗。 3）麻黄碱50mg，性交前1h口服。 （2）逆行射精的治疗： 1）有尿道狭窄者定期尿道扩张。 2）口服交感神经兴奋药物：假麻黄碱60mg，4次/d，共2周。 3）严重者需手术重建膀胱颈。 10.精液其他异常的治疗 （1）精液不液化的治疗：可采用淀粉酶性交前阴道冲洗，以液化精液或以α淀粉酶阴道栓剂，性交前放入阴道亦可使精液液化。 （2）精液量过少或过多的治疗：精液量过少可试用人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG） 2000～3000U，每周2次，肌内注射，共8周，如无效，需进行人工授精；精液量过多无特效药物治疗，可采集精液经离心使精子浓集后行人工授精。 （3）抗精子抗体消除法： 1）治疗生殖道感染； 2）使用避孕套至少持续半年； 3）免疫抑制药：口服甲泼尼龙32mg，3次/d，共10天；还可用硫唑嘌呤、泼尼松等； 4）精液洗涤，然后离心浓集，行人工授精。
吴玉伟 2020-03-20阅读量1.1万
病请描述：一、 定义 阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程三个月以上。 二、病因ED 的病因错综复杂，通常是多因素所导致的结果。阴茎的勃起是神经内分泌调节下一种复杂的血管活动，这种活动需要神经、内分泌、血管、阴茎海绵体及心理因素的密切协同，并受全身性疾病、营养与药物等多因素的影响，其中任一方面的异常均可能导致ED。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚 （1）、精神心理性病因：如日常夫妻关系不协调、性知识缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理解、对疾病和处方药副作用的恐惧所致的焦虑和抑郁性心理障碍和环境因素等； （2）、内分泌性病因：性腺功能减退、甲状腺疾病、肢端肥大症等因睾酮、LH、FSH分泌异常所致； （3）、代谢性病因：以糖尿病及血脂代谢异常多见，其中糖尿病患者，可发生不同程度的自主神经、躯体神经以及周围神经功能性、器质性或神经递质改变。糖尿病还可引起阴茎海绵体白膜的异常，主要表现为包膜厚度增加，胶原的波浪样结构消失，海绵体与平滑肌之间大量增生的胶原纤维致使海绵体的顺应性下降，即海绵体舒张功能受损。血脂异常主要通过两种方式影响阴茎动脉血流：一是导致髂内动脉、阴部内动脉和阴茎动脉等大血管粥样硬化，减少了阴茎动脉血流量；二是损伤血管内皮细胞，影响阴茎勃起过程中的血管平滑肌松弛； （4）、血管性病因：为影响阴茎动脉血流灌注及静脉闭合机制的因素，包括：动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常、先天性静脉发育不全、各种原因造成的瓣膜功能受损(老年人的静脉退化、吸烟、创伤、糖尿病等可能使静脉受损后出现闭塞功能障碍)、海绵体白膜变薄、异常静脉交通支和阴茎异常勃起手术治疗后造成的异常分流等； （5）、神经性病因：为大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变等因素 （6）、药物性病因：包括神经精神方面药物、抗高血压药、抗雄激素活性药物、引起高泌乳素血症的药物等； （7）、其他病因：如年龄、海绵体勃起组织异常、海绵体平滑肌张力的改变等因素.三、分类 （1）、按发病时间分类 原发性ED: 指从首次性交即出现不能正常诱发勃起和/或者维持勃起。包括原发心理性ED 和原发器质性ED。 继发性ED: 是相对于原发性ED 而言，是指有正常勃起或性交经历之后出现的勃起功能障碍。 （2）按程度分类 目前，有多种勃起功能量表被用来评价ED 病变程度。例如IIEF、BMSFI、EDTIS 等。但应用最为广泛和便利的是IIEF-5 量表。 （一）根据IIEF-5 评分分类： 正常值：各项得分相加，≥22 分为勃起功能正常；12～21 分为轻度ED；8～11 分为中度ED；5～7 分为重度ED。 （二）按阴茎勃起硬度分级：Ⅰ级，阴茎只胀大但不硬为重度ED；Ⅱ级，硬度不足以插入阴道为中度ED；Ⅲ级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED；Ⅳ级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。 （3）、按是否合并其他性功能障碍分类 （一）单纯性ED: 指不伴有其他性功能障碍而单独发生ED。往往仅有轻中度ED 和ED 病史较短的患者属于此种类型。 （二）复合性ED: 合并其他性功能障碍的ED 称之为复合性ED。常见合并发生的性功能障碍包括射精功能障碍和性欲障碍。其他性功能障碍可以和ED 有共同的致病因素，同时发生，如前列腺癌去势治疗可同时导致性欲减退和ED；也可序贯发生，如早泄患者长期病变可造成心理性ED，严重的ED 患者可造成性欲减退。 （4）、按ED 的病因分类 包括精神心理性、内分泌性、代谢性、血管性、神经性、药物性、和其它病因引起的ED四、诊断 与其他疾病的诊断一样，详细的搜集病史、全面而又有针对性的体格检查和基本实验室检查时诊断勃起功能、分析勃起功能障碍病因，以及与患者及其配偶商讨治疗方法的基本条件。 一．问诊ED 的诊断主要依据患者的主诉，因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED 的诊断。 （一）发病与病程 发病是否突然，还是缓慢；程度是否逐渐加重；是否与性生活情境相关；有无夜间勃起及晨勃。 （二）婚姻及性生活状况 是否已婚，有无固定性伴侣，性欲如何；性刺激下阴茎能否勃起，硬度是否足以插入；阴茎勃起能否维持到性交完成；有无早泄等射精功能障碍；有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败，不能轻易诊断为勃起功能障碍。 （三）精神、心理、社会及家庭等因素 发育过程中有无消极影响与精神创伤；成年后有无婚姻矛盾、性伴侣不和或缺乏交流；有无意 外坎坷、工作压力大、经济窘迫、人际关系紧张、性交时外界干扰等情况存在；是否存在自身不良感受、怀疑自己的性能力、自卑、性无知或错误的性知识、宗教和传统观念影响等因素。 （四）非性交时阴茎勃起状况 过去有无夜间勃起及晨勃；性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。 （五）伴随疾病、损伤、药物及不良习惯1. 伴随疾病a) 全身性疾病：心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等；b) 神经系统疾病：多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等；c) 生殖系统疾病：阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等；d) 内分泌性疾病：性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等；e) 心理性疾病：抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。2．损伤a) 神经系统疾病及损伤：脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术；b) 骨盆及会阴部损伤：生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴 结清扫术和盆腔放射治疗等。3. 药物、不良生活方式及嗜好 （六）患者治疗预期 应充分了解患者对阴茎勃起功能障碍的认识及治疗预期，有助于针对患者施行个体化治疗方案。 二．体格检查 体格检查的重点为生殖系统、第二性征及局部神经感觉。50岁以上男性应常规行直肠指诊。既往3-6个月内如患者未行血压及心率检查，应行血压及心率测定。 （一）第二性征发育：注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。 （二）生殖系统检查：注意阴茎大小，有无畸形和硬结，睾丸是否正常。 （三）局部神经感觉：会阴部感觉、提睾肌反射等。 三．实验室检查 实验室检查应根据患者其他主诉及危险因素行个体化安排，包括血常规、血生化、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）及雌二醇（E2）等。对50岁以上的或怀疑前列腺癌患者应检测前列腺特异抗原（PSA）。 四．特殊检查1、阴茎夜间勃起测试（Nocturnal Penile Tumescence，NPT）：夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。NPT是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的方法，并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3～6次，每次持续15min以上。勃起硬度＞70%为正常勃起，40%～70%为无效勃起，＜40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响，通常需要连续观察2～3个夜晚，以便更准确的了解患者夜间勃起情况。2、视频刺激下阴茎硬度测试（Visual Stimulation Tumescence and Rigidity，VSTR）：近年来，有学者应用VSTR方法，在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况，适用于门诊患者快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况。3、阴茎海绵体注射血管活性药物试验（Intracavernous Injection，ICI）阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。注射药物的剂量常因人而异，一般为前列腺素E1约10～20μg，或罂粟碱15～60mg（或加酚妥拉明1～2mg）。注药后10min之内测量阴茎长度、周径以及勃起阴茎硬度。勃起硬度≥Ⅲ级，持续30min以上为阳性勃起反应；若勃起硬度≤Ⅱ级，提示有血管病变；硬度Ⅱ～Ⅲ级为可疑。注药15min 后阴茎缓慢勃起，常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快，但迅速疲软，提示阴茎静脉闭塞功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果，故勃起不佳也不能肯定有血管病变，需进行进一步检查。ICI 试验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反应。规范操作可以减少阴茎血肿及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率，如注药后阴茎勃起超过1h患者应及时到医院就诊，避免因异常勃起给患者造成阴茎损伤。4、阴茎彩色多普勒超声检查（Color Doppler Duplex Ultrasonography，CDDU）CDDU是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。 评价阴茎内血管功能的常用参数有：海绵体动脉直径、收缩期峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV），舒张末期流速（End-Diastolic Velocity，EDV）和阻力指数（Resistance Index，RI）。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径＞0.7mm或增大75%以上，PSV≥30cm/s，EDV＜5cm/s，RI＞0.8为正常。PSV<30cm edv="">5cm/s，RI<0.8，提示阴茎静脉闭塞功能不全。5、神经诱发电位检查神经诱发电位检查包括多种检查，如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。目前相关研究甚少，应用价值尚需进一步临床验证。目前应用较多的检查为球海绵体反射潜伏时（Bulbocavernosus Reflex，BCR），该法主要用于神经性ED的间接诊断和鉴别诊断。该检查在阴茎冠状沟和其近侧3cm处分别放置环状刺激电极，而在双侧球海绵体肌插入同心圆针式电极记录反射信号；由直流电刺激器发出方形波刺激，测量并记录刺激开始至反应起始的潜伏时间。BCR的正常均值是30ms～45ms，超过均值三个标准差以上者为异常，提示有神经性病变的可能。6、阴茎海绵体灌注测压及造影阴茎海绵体造影术，用于诊断静脉性ED。注入血管活性药物前列腺素E1 约10～20μg（或罂粟碱15～60mg/酚妥拉明1～2mg）5～10min 海绵体平滑肌松弛，用80～120ml/min 流量快速注入造影剂。静脉功能正常者在海绵体内压100mmHg 时，维持灌流速度应低于10ml/min，停止灌注后30s 内海绵体内压下降不应超过50mmHg。观察阴茎海绵体形态，阴茎和盆腔静脉回流情况。在注入造影剂后30～60、90、120 及900s 时摄前后位片。静脉漏的X 线表现：1.阴茎背深静脉及前列腺周围静脉丛显影；2. 阴部内、外静脉系统显影；3. 阴茎浅静脉显影；4. 尿道海绵体显影；5. 少数患者可发现会阴丛显影。静脉闭塞功能正常者在海绵体外难以见到造影剂影像。先天性或创伤性静脉漏者，可分别在阴茎脚或损伤处显示静脉漏影像。海绵体或白膜病变性静脉漏的典型表现是阴茎所有静脉通道的弥漫性泄露。7、阴部内动脉造影选择性阴部内动脉造影术，主要适应征：1. 骨盆外伤后ED；2. 原发性ED，疑阴部内动脉血管畸形；3. NPT 和ICI 试验反应阴性，需要进一步诊断者；4. 彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度，并可同时进行扩张或介入治疗。由于该技术并非绝对安全，可造成出血或动脉内膜剥脱等并发症，所以要慎重采用。 五、治疗1、治疗原则 治疗ED 前应明确其基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因，应对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其应该区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED，以上原因引起的ED 有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED 或混合型ED 通常要借助药物等治疗方法。作为一种同时影响生理和心理的慢性疾病，ED 治疗的目标应该是全面康复：达到和维持坚挺的勃起硬度，并恢复满意的性生活。以往治疗以患者能够达到充分勃起、完成性交为目的，现在人们认识到勃起硬度与患者的自尊心、自信心及治疗满意度等相关。ED的治疗不仅涉及患者本人，也关系到患者伴侣，因此应该既有和患者本人单独的沟通，也有夫妇双方共同参与治疗。2、性心理治疗 与正常人相比，ED 患者更容易出现幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理问题。患者教育或咨询就可能使其恢复良好的性功能。如果患者有明显的心理问题，应该进行心理疏导或治疗，部分患者可能需要辅助药物治疗。在与患者沟通时，应该尽量建立互相信任和良好的关系，使患者能够坦诚的陈述病情。同时要善于发现患者的情绪症状，对存在明显的情绪异常，怀疑有抑郁障碍或其他精神疾患时应该安抚患者并建议患者到精神科咨询。对新婚或刚经历性生活的患者的咨询往往可以获得很好的结果。当然，部分这样的患者通过一段时间的PDE5抑制剂辅助治疗可能会更好。老年患者往往有很多复杂因素，年龄、伴发疾病、用药、伴侣关系、身体状况、性生活预期、心理社会因素等等，需要泌尿科、妇产科、内科、精科等多个科室协同诊断和治疗。3、药物治疗 一. PDE5 抑制剂治疗（按需、长程）5 型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂使用方便、安全、有效、易被多数患者接受，目前作为治疗ED的首选疗法。PDE5 主要分布在阴茎海绵体平滑肌中，能够特异性降解阴茎海绵体平滑肌细胞内NO 诱导下合成的第二信使cGMP，使其浓度降低，抑制阴茎海绵体平滑肌松弛，使阴茎保持疲软状态。性刺激促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放NO，增加cGMP 的生物合成。口服PDE5 抑制剂后，抑制cGMP 的降解而提高其浓度，促使海绵体平滑肌松弛，引起阴茎海绵体动脉扩张，海绵体窦膨胀而血液充盈，强化阴茎勃起。目前常用的PDE5 抑制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。3 种PDE5 抑制剂药理作用机制相同，口服后有足够性刺激才能增强勃起功能，对ED 患者总体有效率80%左右。近年有研究表明，长程治疗（Chronic administration），可改善血管内皮功能，提高血管弹性，有助于促进患者勃起功能“正常化”（normalization）。1.西地那非（sildenafil，商品名：万艾可） 西地那非，1998 年上市，市场上第一个PDE5 抑制剂。西地那非的剂量分别为50mg 和100mg。 西地那非推荐起始足量，根据疗效与不良反应调整剂量。西地那非50mg 和100mg 的有效率分别为77%和84%，安慰剂有效率为25%；西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%，性交的成功率为63%；而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。西地那非在口服后30-60 分钟起效，高脂饮食后可能影响吸收，饮食对药效影响不大，酒精对其药代动力学无明显影响。2.他达拉非（tadalafil，商品名：希爱力） 他达拉非，2003 年2 月批准用于临床。他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别，具有半衰期长（17.5h）的特点。他达拉非的有效浓度可维持36 小时。饮食对其药效影响不大，酒精对药代动力学无明显影响。服用他达拉非10mg 和20mg 的患者，有效率分别为67%和81%；安慰剂为35%。统计显示，他达拉非可显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ 和满意度评分。他达拉非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使64%的糖尿病性ED 患者勃起功能得到改善；对照组为25%[74] 。他达拉非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。3.伐地那非（vardenafil，商品名：艾力达） 伐地那非，2003 年3 月上市。伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异，临床总体疗效和西地那非类似，脂肪餐可影响其吸收，酒精对其疗效无明显影响。伐地那非10mg 和20mg 的有效率分别为76%和80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数（IIEF）、性生活日记（SEP）2 和3、综合评价问题（GAQ）和满意度评分；伐地那非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善，安慰剂为13%。 二、其他药物 （1）、雄激素 雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失，也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED，对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能。睾酮水平较低的ED 患者，雄激素补充治疗能改善初次对PDE5 抑制剂无反应患者的勃起功能，与PDE5i 合用有一定增效作用。雄激素补充治疗睾酮水平低下的ED 患者是安全的，但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。因此，在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）、PSA 测定及肝功能检测。接受雄激素补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。雄激素治疗改善勃起功能的效果与血清睾酮水平有一定的相关性，对于睾酮水平正常的ED 患者，由于没有循证医学证据，不推荐采用睾酮治疗。用于ED 治疗的雄激素主要有：十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。 （2）、 中成药治疗 中药治疗阳痿有着几千年的历史，也是中华民族治疗阳痿的主要药物。目前市场上治疗阳痿的中成药的种类繁多，需要在中医辨病辨证论治的基础上应用，主要针对心理性及轻、中度器质性ED患者。主要治疗中成药如：右归丸（胶囊）、左归丸、知柏地黄丸、六味地黄丸、归脾丸、逍遥散（丸）、疏肝益阳胶囊、龙胆泻肝丸、血府逐瘀丸等 三、海绵体内注射 对于口服药物治疗无效的ED 患者，可以采用海绵体内注射疗法，其有效率高达85%。前列地尔（前列腺素E1，PGE1）是国外第一个也是唯一个获得批准海绵体内注射治疗ED 的药物，目前也是单独应用于海绵体注射治疗最多的药物。其作用机理是通过平滑肌细胞表面受体刺激产生腺苷酸环化酶，该酶使ATP 转化为cAMP，从而使阴茎海绵体平滑肌细胞内钙离子浓度下降，导致平滑肌松弛。有效治疗剂量为5-20μg，开始勃起的时间为5-15 分钟，维持时间根据注射量的多少而定。前列地尔的主要不良反应是注射时或注射后局部疼痛。 罂粟碱(Papaverine)：罂粟碱是非特异性磷酸二酯酶抑制剂，通过阻断cGMP 和cAMP 降解，使 细胞内钙离子浓度下降，导致海绵体平滑肌松弛。罂粟碱注射剂量为15-60mg，其不良反应主要有阴茎异常勃起和海绵体纤维化等。 酚妥拉明(Phentolamine)：单独应用无明显改善阴茎勃起功能的效果，常与罂粟碱和前列地尔(PGE1)联合使用。 四、器械（真空装置）治疗 （1）、真空装置按需治疗 真空装置通过负压将血液吸入阴茎海绵体中，然后在阴茎根部套入缩窄环阻止血液回流以维持勃起。该方法适用于PDE5 抑制剂治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者，尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。使用时应告知患者，负压助勃时间不宜超过30 分钟。禁忌症包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形患者。使用真空装置时，凝血障碍或接受抗凝治疗的患者出现瘀点、瘀斑和血肿的风险较高。单独应用PDE5 抑制剂或真空装置治疗无效的患者，可以联合治疗。 （2）、手术或创伤后勃起功能的真空装置康复治疗ED 是前列腺癌根治术（RP）后常见并发症。术后由于海绵体神经损伤和动脉灌注减少，导致海绵体组织缺氧、凋亡和胶原沉积，并最终导致静脉漏。真空勃起装置（Vacuum erection device，VED）可通过扩张海绵体动脉，改善缺氧，预防阴茎海绵体组织的凋亡和纤维化。术后早期应用VED 可促进勃起功能的恢复，保持阴茎长度。VED 通常在术后1 个月内开始使用，每日1 次，每次10 分钟，或连续两次负压吸引，每次5 分钟，间隔短暂的吸引释放，连续3-12 个月。与RP 术后单独应用PDE5 抑制剂相比，联合应用PDE5 抑制剂和VED 对勃起功能的康复效果更好。在术后5 年仍然获得自然插入硬度的患者中，60%患者将VED 作为阴茎勃起早期康复疗法 五、阴茎假体植入术 随着新药问世和对勃起功能障碍发病机制了解增多，外科手术治疗逐渐减少，但仍然有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决，一般都是经其他各种治疗无效者。假体植入就是一种效果较好的外科治疗方法。 阴茎假体通常可分为2 种类型，非膨胀性和可膨胀性。非膨胀性假体通常也指半硬棒状柱体。非膨胀性阴茎假体适合于严重肥胖或不能灵活操作者，或难以负担可膨胀性假体费用者，以及性交频率较低的老年人。可膨胀性假体适合于年龄较轻、社交活动多、性生活频繁的患者，或阴茎硬结症患者，二次假体植入者，以及合并神经病变的患者。阴茎假体通常通过三种路径植入：冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部，路径的选择通常由假体类型、患者解剖条件、手术史和术者习惯决定 六、血管手术 （1）、阴茎静脉漏的手术治疗 静脉闭塞功能障碍（静脉漏）性ED 的血流动力学基本明确，但是较难鉴别功能性异常（平滑肌功能障碍）和解剖结构缺陷（白膜异常）。目前，对于静脉闭塞功能障碍性ED，没有明确的标准化诊断程序，随机对照的临床研究结果并不充分，其手术的有效性尚待验证。 （2）、动脉性ED 的手术治疗 阴茎动脉重建手术血管性ED 的手术治疗已经有30 多年的历史，手术方式多种多样，但是由于选择标准、疗效评价并未统一，其效果尚存争议，而显微外科技术的应用也未实现标准化，仅作为可选择的方法之一。 六、阴茎勃起功能障碍的预防ED 的预防与治疗是一个整体，应根据个体化的原则，采取综合措施。重视对男性人群及ED 患者的相关宣教，针对ED 危险因素，采取早期干预。由于多数中老年男性ED 与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等相关，因此，ED 的预防与心脑血管疾病的防治是统一及互利的。此外，需兼顾勃起功能与社会心理、神经、内分泌、泌尿生殖疾病和创伤等多种因素关系密切的特点。ED 的预防目标和措施是：对于有ED 危险因素但勃起功能正常的男性，控制危险因素，降低发生ED 的可能性；对于勃起功能减退的男性，早期干预，恢复和保护勃起功能；对于勃起功能障碍的男性，积极治疗，达到勃起功能的康复，提高性生活质量。ED 的预防措施中，发现和治疗可纠正的病因，改善生活习惯，控制ED 相关危险因素最为重要证据支持以下预防措施：1. 戒烟，体育锻炼和减轻体重，低脂肪高纤维素饮食。2. 控制伴随疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征等。3. 规律的性生活有助于改善勃起功能。4. 使用PDE5 抑制剂如西地那非早期治疗轻度ED。 因直肠癌、前列腺癌等行盆腔器官根治性切除术或放疗后的患者，ED 预防有积极意义。根治性前列腺切除术中保留双侧勃起神经[177]，手术后或根治性放疗后早期每日小剂量持续应用西地那非或真空负压装置，能够有效预防ED，促进勃起功能的提高。
邓刚 2018-12-17阅读量1.1万