病请描述:氧疗是间质性肺疾病(ILD)患者最常用的治疗方法,可以快速并且有效地改善ILD患者的低氧状态,预防低氧诱导的肺动脉高压、心血管疾病或认知功能障碍的发展。但是,不恰当的吸氧对机体是有害的。越来越多的证据表明,高氧血症在许多情况下可能导致更糟糕的结果,容易造成肺部高氧状态,产生活性氧中间体,从而导致肺损伤,加重ILD。因此、在使用不同氧疗方式的时候,应该注意吸氧的浓度、时间,避免患者出现低氧血症或高氧血症,更好地改善患者的症状及病情。 一、无创正压通气 无创正压通气(non-invasivepositivepressureventila-tionNPPV)是指不经人工气道(气管插管或气管切开)进行的通气,是通过面罩将呼吸机与患者相连,由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的通气方式。 NPPV是一种可用于ILD急性加重(AE-ILD)患者的呼吸管理技术,与人工气道机械通气相比,其疗效更好而不良反应更少。NPPV治疗可对呼吸道提供不同压力支持通气,升高肺泡压力,复张萎陷肺泡,增加肺容积、功能残气量,提高肺活量,改善肺弥散功能、通气/血流比例,升高动脉血氧分压(PaO2),降低动脉血二氧化碳分压(PaCO2),另外还有助于降低呼吸功耗和氧耗,解除患者呼吸肌疲劳,进而改善患者机体和精神症状,促进ILD患者肺功能康复。此外,ILD患者并发呼吸衰竭后活动耐力下降,严重影响患者的日常活动,圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评分升高,同时6分钟步行试验距离减少,使患者生活质量降低,而NPPV治疗可提高患者的生活质量。也有报道称,早期无创通气的使用可以减轻患者疾病严重程度,且与患者生存相关。 在急性呼吸衰竭的免疫抑制患者中,与人工气道机械通气相比,早期启动NPPV可显著降低气管插管率和严重并发症的发生率(例如呼吸机相关性肺炎),并提高出院的生存可能性。因部分ILD患者接受免疫抑制药物治疗,故NPPV在呼吸衰竭并且免疫受到抑制的ILD患者中可能是有效的。 二、经鼻高流量氧疗 经鼻高流量氧疗(high-flownasalcannula,HFNC)是一种以高流速将加热、加湿后的氧气输送到鼻腔的技术,是近几年备受关注的一种针对Ⅰ型呼吸衰竭患者的新型氧气疗法。该氧疗技术在不降低生活质量的前提下最大限度地减轻了患者的不适,并且与无创正压通气相比,HFNC不存在呼吸机面罩给患者带来的不适,因此依从性和舒适性要优于NPPV。在治疗急性加重的特发性肺纤维化(AE-IPF)患者时,HFNC可通过吸入相气道压力帮助患者克服肺弹性阻力和气道阻力,促进支气管和肺泡扩张,增加肺活量及呼吸面积,此外还可以提高氧气弥散能力及通气/血流比,达到改善通气功能的目的;另一方面,通过呼气相气道压力促进萎缩肺泡重新开放,增加功能残气量,减少肺内分流,使肺泡氧合增加,纠正患者缺氧。 一项纳入66例使用HFNC治疗AE-ILD患者的临床研究显示,大部分患者的耐受性良好,约40%的患者出现氧分压的改善,并能够成功脱离HFNC。此外,在HFNC开始后24h的血氧饱和度/吸入气氧浓度(SpO2/FiO2)值是HFNC治疗成功的一个预测指标。另一项纳入80例AE-IPF患者的随机对照试验结果显示,HFNC用于AE-IPF的治疗效果较储氧面罩氧疗好,利于改善患者动脉血气,提高其肺功能。此外,该研究结果显示,HFNC组治疗期间气管插管率、死亡率、不良反应发生率均低于储氧面罩氧疗组,平均住院时间短于储氧面罩氧疗组,提示HFNC可缩短患者住院时间,降低死亡率,并且其在治疗期间不良反应少,安全性较高。 在接受免疫抑制治疗的AE-ILD患者中,人工气道机械通气增加了并发肺炎的风险。由于适当的加热和湿化,无须插管等阻塞口腔的装置,HFNC有助于口腔护理和黏液纤毛清除功能,减少了吸人性肺炎的风险。此外,经HFNC治疗的免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者插管率低于经NPPV治疗的患者。因此,对AE-ILD患者进行HFNC治疗有望提高患者的生活质量,并降低通气相关并发症的发生率、 三、家庭氧疗 根据低氧血症的性质和治疗方式的不同,家庭氧疗可以分为不同的类别,主要有动态氧疗、夜间氧疗及长期氧疗。 1、动态氧疗 大多数ILD领域的专家建议对运动性低氧血症患者进行动态氧疗,特别是当其运动耐量受损或氧疗后症状稍微改善时。鉴于ILD患者存在明显的运动性低氧血症,一些研究探讨了在运动过程中进行氧疗的效果。研究显示,在运动时吸氧或吸高浓度氧(FiO2为50%~60%)的情况下,ILD患者的运动耐力、运动时间、Borg呼吸困难评分及运动时的氧合均有显著改善。这表明适当地纠正运动性低氧血症可能是缓解呼吸困难的关键。 一项前瞻性观察研究发现,在两种不同的情况下(在日常活动中使用有规律流量的便携式氧气集中器,添加或不添加额外的无创通气支持)对ILD患者进行6分钟步行试验。研究显示,在运动期间使用无创通气支持与长期氧疗相结合显示出有益的效果,特别是改善了血氧饱和度。 2、夜间氧疗夜间低氧血症在ILD患者中很常见,据报道,大约1/3的患者,即使在没有确定的睡眠呼吸障碍的情况下也会存在夜间低氧血症。夜间低氧血症是一种潜在的生理损伤,与ILD患者肺动脉高压的发生及不良预后有关。因此,对于没有睡眠呼吸障碍等其他原因所致的夜间低氧血症患者,推荐进行夜间氧疗。 3、长期氧疗长期氧疗是指患者在日常生活中需要长期低流量吸氧,每天连续使用氧气不少于15h,并持续达6个月以上,使氧分压提升到60mmHg以上即SpO2>90%。美国胸科学会(ATS)临床实践指南建议对于患有严重慢性静息状态下低氧血症的成年ILD患者,应进行至少15h/d的长期家庭氧疗。2015年英国胸科学会(BTS)指南建议PaO2<55mmHg的ILD患者应进行长期氧疗。 四、特发性肺间质纤维化的氧疗 2016年经国际工作组专家分析后指出,给予AE-IPF对症治疗及氧疗可获得较好的效果,因此氧疗也成为目前治疗IPF的主要手段。AE-IPF患者通常需要高浓度氧疗立维持SpO2>90%。然而标准的经鼻导管吸氧通常很难满足AE-IPF患者吸氧流量的需求,因此目前主要的IPF氧疗手段包括储氧面罩氧疗及经鼻高流量湿化氧疗,两者均具备疗效好、舒适性高、不影响患者正常饮食与交流等优势,患者接受度均理想,但其应用的优先性及局限性目前仍备受争议。 Mallick等回顾了9项在重症监护病房(ICU)接受机械通气的IPF患者预后的研究报告,发现短期死亡率即出院后3个月内的死亡率为94%,因此机械通气并不能降低重症IPF患者的死亡风险。此外,另一项研究显示,在ICU接受机械通气的纤维化型特发性间质性肺炎患者中,30天、6个月和12个月的生存率分别为22%、3.7%和3.7%。因此,2011年的ATS/欧洲呼吸学会(ERS)/日本呼吸学会(JRS)/拉丁美洲胸科学会(ALAT)IPF指南指出,对IPF导致的呼吸衰竭患者不推荐接受机械通气治疗,但在少数患者中,机械通气可能是一种合理的干预措施。目前认为人工气道机械通气并不能使AE-IPF患者获益,但无创通气对于出现呼吸衰竭的部分AE-IPF患者是可行的,特别是呼气末正压通气可使AE-IPF患者的氧合指数(PaO2/FiO2)明显上升,改善患者的氧合状态。但是,错误的NIPPV操作使患者死亡风险增加,一项研究发现高呼气末正压(PEEP)与较差的预后相关,可能是由于IPF患者的肺组织易受损,而高PEEP使肺组织的损伤进一步加重。因此,为了减少气压创伤的风险,有一种倾向是使用低潮气量作为保护性通气策略来治疗ILD引起的急性呼吸衰竭。 对于满足肺移植标准的AE-IPF患者来说,单独机械通气或联合体外膜氧合(ECMO)都是使AE-IPF患者顺利过渡到肺移植的合理方案,联合ECMO可为可能死亡的AE-IPF患者提供生存的机会。 另外,静息状态下存在低氧血症[PaO2<55mmHg和(或)SpO2<88%]的IPF患者推荐进行长期氧疗。虽然长期家庭氧疗对IPF患者的预后影响较小,但其可以显著缓解呼吸困难和低氧血症,提高患者的生活质量。 总之,低氧血症是ILD的重要临床表现,与ILD患者的不良预后密切相关。目前的数据表明,在ILD患者中使用氧疗会给患者带来一定的益处,且安全性较高。但是关于ILD患者给予氧疗的时机与方式仍存在争议,并且不同类型及不同严重程度的ILD患者的氧疗方式不同,需要根据患者的病情使用个体化氧疗策略。未来的研究需要进一步确定氧疗的疗效,以及氧疗的最佳标准和给氧方式,以更好地改善ILD患者的生活质量,提高生存率。
王智刚 2022-10-23阅读量3812
病请描述:运动前后检测血糖低血糖是运动中最常出现的风险之一。为预防运动诱发的低血糖,运动前应根据血糖水平和运动强度调节碳水化合物的摄入量或胰岛素注射量。结伴运动或在医护人员监督下进行运动,可减少低血糖相关问题的发生。由于糖尿病患者交感神经抑制性较弱,一些患者在运动初期常感运动不足,而自行增加运动量或加大运动强度,容易引发意外,建议遵照医生所开具的运动处方进行运动,在开始的2周内注意严密监护。运动前注意全面检查患者的身体状况运动前注意检查患者的血压、脉搏、呼吸、体温,注意询问有无胸痛、呼吸困难、心悸、眩晕等症状,以及睡眠情况、药物服用情况等;注意查看手足、眼睑有无浮肿。准备容易吸收的糖食品。注意计算年龄摄入和消耗。运动开始1小时前进行胰岛素注射。餐后1小时左右再进行运动。胰岛素注射应避免运动部位。注意糖尿病性坏疽部位,避免运动外伤和感染。关注我们,有医生、健管师在线指导,您的健康无顾虑
健共体慢病管理中心 2022-06-27阅读量9272
病请描述:肿瘤科护士分享自己的患甲癌经历,庆幸是乳头状癌! 肿瘤的真相与误区 甲状腺大讲堂 2022-03-06 17:00 周彤今年27岁,是一名肿瘤科护士。护士的工作很累,周彤还经常排到夜班,导致作息不是很规律,也没怎么注意调养。 去年7月一个周五,周彤下了晚班,回家洗完澡躺在床上就要睡了,然而却总感觉脖子右边硌着有点疼,用手一摸,右耳的斜下方一点,有一个鼓出来的包,硬硬的,很疼。作为护士,周彤第一反应是淋巴结肿大,没想会有更严重的情况。 经过一夜的侧枕难眠,周彤第二天一大早就去医院检查做了颈部彩超,出来结果,医生便直接说怀疑是甲状腺癌,建议穿刺进一步确认性质。又经过一系列检查之后,周彤被确诊为甲状腺乳头状癌。 知道结果后,周彤反而平静了许多,因为在肿瘤科待过,知道自己患了这个癌是不幸中的万幸,接下来只要自己好好配合治疗,其实并没那么可怕。 为什么这么说呢?甲状腺乳头状癌的恶性程度如何呢?让我们从甲状腺癌的分类和恶性程度说起。 甲状腺癌中也有“好坏” 甲状腺癌被称为“最善良的癌”,虽然保持着20%的年增长速度,但是治疗效果很好,致死率很低,大部分甲状腺癌患者都能实现带瘤生存。不过,善良归善良,在甲状腺癌家族里,也有不服管教的。 临床上,甲状腺癌分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌4种类型。 其中,乳头状癌和滤泡癌是甲状腺癌家族中的“好孩子”,发病率在90%以上,但生长速度缓慢,预后效果非常好,早期病人经过规范化的手术治疗,5年生存率可达90%以上,10年生存率可达80%以上。 髓样癌和未分化癌则是甲状腺癌家族中的“坏孩子”,“坏孩子”的比例仅占2%-4%,但恶性程度却毫不逊色,病情发展快,预后也较差。髓样癌的5年生存率约为60%,未分化癌从出现症状到死亡,多不超过6个月。 甲状腺癌有5个“元凶” 甲状腺癌是来源于甲状腺滤泡上皮细胞的一种常见恶性内分泌肿瘤,缺碘或服用碘过量的人群、有甲状腺癌家族史的人群、经常在辐射环境中工作的人群等,是甲状腺癌的高危人群。以此类推,甲状腺癌的诱因包括: 缺碘或服用碘过量。碘是新陈代谢和生长发育必需的微量元素,是人体合成甲状腺激素的主要原料。体内缺碘时,甲状腺激素合成量会减少,促甲状腺激素水平相应就会增高。体内碘元素摄入过多时,容易导致甲状腺功能减退、肿大和自身免疫性疾病等。 遗传因素。甲状腺癌中的髓样癌具有明显的遗传性,如果一级亲属中有2名患者,此家族具有遗传性的概率可达到30%。 射线辐射。工作或生活中经常接触含有放射线的环境,会影响内甲状腺细胞的代谢,使甲状腺激素分泌异常,久而久之就会导致细胞核变形,引发癌变。 雌激素水平。女性比男性更容易患甲状腺癌,是因为女性体内的雌激素本身就比比男性多,而且女性还特有孕激素,再加上月经期、孕期、哺乳期阶段雌激素水平均会升高,刺激甲状腺癌的发生。 不良情绪。如果一个人的情绪长期处于压抑状态,生物钟明显打乱,对甲状腺就会产生不利影响,再加上不良情绪会对机体产生负性刺激,导致自主神经系统功能紊乱,从而使细胞生长失控、突变,最终诱发甲状腺癌。 甲状腺癌的症状 临床上绝大多数甲状腺癌患者的甲状腺功能都是正常的,只有很少的一部分是不正常的。因此,甲状腺癌的“善良”也影响了甲状腺癌的早期发现。如果我们因为甲状腺癌的病情进展慢而忽视它,那就大错特错了。甲状腺癌出现的时候,身体往往会通过一些症状提醒我们,比如: 脖子上长了个疙瘩,这块疙瘩很长时间都不消失,而且高低不平,摸上去质地坚硬,却不能随着吞咽而上下移动。 随着时间的推移,脖子上的这个疙瘩越长越大,最后压迫到了气管,引起呼吸不畅,说话也像“鸭公嗓”。严重的时候还会咳嗽不止,甚至咯血。这是由于转移到了呼吸道,引发炎症所致。 呼吸不畅,咳嗽不断,吃也吃不下,睡也睡不好,生理机能紊乱,人就很容易暴瘦,从而出现疲惫感,整个人浑身无力,提不起精神。 若是早期发现了甲状腺癌疑似症状,哪怕只是“疑似”,也建议大家及时到医院就诊。 甲状腺乳头状癌预后效果好 案例中的女护士周彤,在得知自己患的是甲状腺乳头状癌的时候,松了一口气。因为她知道,目前通过微小癌手术,不需要全甲状腺清扫切除,术后也不需放、化疗,术后5年生存率可达到95%。 此外,还可以通过碘131治疗,清除部分手术无法清除的病灶。当甲状腺切除之后,甲状腺癌转移灶具有摄取碘-131的功能。患者通过服用一定量的碘-131溶液或者胶囊之后,可以发射出β射线,从而有效清除残余甲状腺组织和杀灭肿瘤细胞,治愈率在32%左右。 还有TSH抑剂治疗,通过服用优甲乐这类甲状腺素抑剂,控制TSH低于0.5或0.1,抑制肿瘤生长,减少复发风险。 当然,具体方案根据不同患者的综合情况会有不同的调整。 甲状腺癌术后仍需注意护理 一部分甲状腺癌,是因为饮食不当引起的。因此,甲状腺手术后,在饮食上要更注重调理。 以低脂饮食为主,避免摄入过油、重盐的食物;平衡碘的摄入,少吃海带、海参等含碘量高的海产品;营养要均衡,适当摄入新鲜的蔬菜和水果,以及鸡蛋、牛奶、豆制品等富含蛋白质的食物。 甲状腺手术后,甲状腺功能会受到一定的影响,术后需要长期服用如优甲乐等甲状腺激素类的药物,来保证人体正常需要的内分泌功能。 对于双侧甲状腺全切的患者来说,手术之后应进行TSH(上级脑垂体分泌的促甲状腺激素)抑制治疗,终生服用优甲乐。对于切除部分甲状腺组织的患者来说,至少要服用1-2年左右的优甲乐。需要注意的是,患者不能自行停药,也不能擅自减少或增大用药量,具体用量多少、最佳服药时间、什么时候可以停止用药等,都要听医生的指导。 近年来,虽然甲状腺癌被称为“最善良的癌症”,但是要记住,甲状腺癌不是单一的疾病,家族中有好孩子,也有坏孩子。因此,我们需要提高警惕,做好预防,尽量避免自己招惹甲状腺癌。 参考资料: [1]《预防甲状腺癌 脖子变粗要警惕》.扬子晚报 .2014-08-27. [2]《与甲状腺癌“不期而遇”》.健康报. 2017-08-09. [3]《甲状腺癌“疗效好”?这个类型要警惕》.央广网 .2019-11-15. [4]《三问甲状腺癌结节:结节是否恶性要看大小吗?》.北京日报.2020-01-08.
费健 2022-05-02阅读量1.1万
病请描述:不是所有的甲状腺癌都可以“治愈”,正确认识甲状腺癌? 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2019-08-13 18:00 甲状腺癌是内分泌常见的恶性肿瘤肿瘤,发病率有一定种族和地区差异。甲状腺乳头状癌和滤泡细胞癌被称为分化型甲状腺癌,它们占所有甲状腺癌的绝大部分(90%),规范化治疗预后较好。 然而,现在大家对甲状腺癌的认识存在一定的误区,认为甲状腺癌是就是一种“良性肿瘤”,没什么大不了的,甚至认为所有类型的甲状腺癌的预后都是良好的。所以,很多患者对其疾病认识不够深入,听之任之,最后错失最佳治疗时机。 甲状腺癌分为四种类型:甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、甲状腺髓样癌和未分化癌;这几种类型的甲状腺癌预后是各不相同。各种类型的甲状腺癌的特点如下: 【甲状腺乳头状癌】 习惯包括单纯乳头状癌和乳头一滤泡混合癌,以后者多见,二者的临床行为和治疗相同。乳头状癌是甲状腺肿瘤中最常见的一种,占甲状腺癌50%~70 %。发病率有地区差异,在地方性甲状腺肿流行区比例相对较少,高碘摄人区相对较高;缺碘区食用预防碘后比例增加。 约85%的乳头状癌为多灶性,20%~50%的患者在诊断时已有区域淋巴结转移,由于接受治疗种类、发病年龄、地区和其他不明因素,有远处转移者约为4%~25 %。 甲状腺乳头状癌生长缓慢,常表现为无症状的甲状腺结节或一侧颈部包块当其肿瘤限制于颈部,并得到适当的治疗和随访,预后极好。但肿瘤直径>I.5cm,侵袭穿过甲状腺被膜者,预后较差。观察发现,淋巴结转移的存在一般不影响患者的预后,即使有远处转移的患者,其生存亦是长久的,但有骨、脑转移者,最终死亡率较高。 研究数据表明,甲状腺乳头状癌通过手术+131-碘+TSH抑制治疗,10年生存率可以达到90%以上,甚至有人说能达到99%,基本可以治愈。需要注意的是指10年生存率,20年?30年?没有数据。 需要注意,乳头状癌又分很多特殊的类型,比如高细胞性的乳头状癌,相对来说,它的预后就不太好,早期也可以通过淋巴结、血行远处转移。 【甲状腺滤泡性癌】 甲状腺滤泡性癌占所有甲状腺癌的5%~20%。在地方性甲状腺肿地区所占比例较大,就诊时平均年龄为45~50岁,较乳头状癌者大,女性患者是男性患者的3倍。 乳头状癌和滤泡性癌均发生于甲状腺滤泡细胞,但滤泡性癌预后较乳头状癌稍差,更常出现远处转移,死亡率较高。 根据组织学分化程度滤泡性癌可再分为分化好的(约占70 %)和低分化型(约占15% )滤泡性癌。分化好的滤泡性癌倾向于较年轻者发病,预后与乳头状癌无显著差别,组织学上难以与良性滤泡性腺瘤相鉴别,之所以分类为恶性,仅因为有被膜或微血管侵袭,有完整包膜者,细胞内DNA含量测定有助于鉴别诊断。低分化型滤泡性癌,表现明显的组织学恶性,发病年龄较大,血管侵袭倾向大,甚至有的原发肿瘤很小,不能触及,所以,小的隐匿性乳头状癌相对良性的结论不适于这种滤泡性癌。 有研究报告指出,侵袭性滤泡性癌10年生存率仅34 %,而非侵袭性者为97%。 有的滤泡性癌细胞可部分或大部分呈嗜酸性细胞。以嗜酸性细胞为主的可诊断为嗜酸性细胞腺瘤( Hurthle细胞癌),也可有乳头或滤泡形成,在滤泡癌中占3%~9%,预后不佳。 【甲状腺髓样癌】 这是一种特殊的甲状腺肿瘤,它来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞),是神经内分泌细胞,和甲状腺滤泡细胞无关。 其临床表现特征为: ① 单侧或双侧甲状腺肿块:散发性髓样癌多表现为单发甲状腺肿瘤;遗传性髓样癌多表现双侧甲状腺多中心肿瘤; ②呼吸不畅、吞咽困难:为肿块大,压迫气管、食管所致; ③颈侧区肿块:为肿大的区域转移淋巴结,常见的转移部位有颈中央组及外侧淋巴结,临床医师可触及肿块的髓样癌患者,淋巴结转移率在75%以上; ④声音嘶哑:为肿瘤侵犯喉返神经所致; ⑤手足抽搐,为降钙素引起血钙降低所致; ⑥面部潮红、心悸、腹泻、消瘦等类癌综合征:在肝脏广泛转移病人中易见,为肿瘤细胞分泌的各种肽类及肽类激素所致; ⑦ 肝、肺、骨转移:肿瘤侵犯血管,发生远处转移,高达15%患者有远隔部位转移,为髓样癌病人主要死因。 【未分化性甲状腺癌】 这种类型比较少见,恶性程度最高,发病年龄比较大,发展迅速,早期可以出现远处转移,而且是广泛转移,治疗效果很差。 从上面的分类可以看到,甲状腺恶性肿瘤不同的类型,恶性程度是不一样的,预后情况也是不一样。 【后记】:今日这篇推文并不是为了让甲状腺癌患者引起恐慌、担忧,小编的目的是希望大家对甲状腺癌有更深入的认识,认识到它的可治愈性,也要认识它的危险性。既不能过于担心也不能麻痹大意。 做好定期复查,按时服药,保持良好心态,且与主管医生多沟通交流就OK了!!!
费健 2022-05-01阅读量9852
病请描述:左甲状腺素钠(优甲乐)致严重过敏反应一例(附脱敏疗法) 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2019-08-09 18:00 一直以来,优甲乐是很安全的,很少出现过敏的情况。但是,过敏体质的患者可能在服用优甲乐后会出现过敏的情况。下面就是一例甲状腺肿瘤术后患者,补充优甲乐时出现严重过敏的报道: 病例资料 服用优甲乐前 男,61岁。因发现双侧甲状腺肿物2年入院。既往有过敏性鼻炎、过敏性哮喘。 甲状腺叶次全切除术,术后病理报告示:(左、右)结节性甲状腺肿,痊愈出院。 服用优甲乐后 为预防甲状腺功能低下、病情复发,出院后口服左甲状腺素钠(优甲乐)50μg/d。 服药第2天,患者躯干、四肢出现风团及红色丘疹,伴瘙痒,第3天逐渐蔓延至全身,并诱发过敏性鼻炎、过敏性哮喘。 查体: 全身布满大小不等的风团、皮疹,喷嚏不止,流清鼻涕;呼吸急促,双肺布满哮鸣音; 期间未服用任何药物,考虑为左甲状腺素钠引发的全身荨麻疹,并诱发过敏性鼻炎、过敏性哮喘;立即停用该药,肌内注射地塞米松10mg、葡萄糖酸钙注射液1g,3h后上述症状缓解,同时口服氯雷他定10mg/d,3d后皮疹完全消退,过敏性鼻炎、过敏性哮喘明显好转。 脱敏治疗方案 为控制病情,在口服氯雷他定的基础上再次予左甲状腺素钠口服: 从小剂量开始(12.5μg/d),很快出现轻微散在荨麻疹,后自行消退, 第2周将左甲状腺素钠增至25μg/d, 第3周增至37.5μg/d,余治疗不变,荨麻疹未复发,此时将氯雷他定减至5mg/d, 第4周将左甲状腺素钠增至50μg/d。复查血FT3 4.83pmol/L,FT4 10.59pmol/L, TSH 5.257mU/L。 第5周将左甲状腺素钠增至75μg/d,并长期维持治疗。 服药2个月后自行停用氯雷他定,第3天双侧上肢前臂内侧皮肤出现散在荨麻疹,症状轻微,继续口服氯雷他定后症状缓解。 服药3个月复查血FT35.56pmol/L,FT415.29pmol/L,TSH4.479mU/L。 随访半年,荨麻疹未复发,过敏性鼻炎、过敏性哮喘得到有效控制,甲状腺激素均在正常范围内。 讨 论 部分患者可对甲状腺激素制剂辅料发生过敏反应,出现荨麻疹、瘙痒症、皮疹、潮红。有文献报道使用左甲状腺素钠可出现皮疹,未见对左甲状腺素钠本身发生过敏反应的报道。本例为预防术后甲状腺功能低下、病情复发,遂在出院后口服左甲状腺素钠。 荨麻疹是临床常见疾病,发病时皮肤表层出现大量大小不等的风团状皮损及丘疹,瘙痒难忍,严重影响患者的正常生活和健康。目前国内外将非镇静类抗组胺药作为治疗本病的一线用药。氯雷他定是一种三环类抗组胺药物,对H1受体具有高选择性,能有效抑制炎性递质释放,对过敏性风团、荨麻疹有很好的治疗效果,同时对过敏性鼻炎、过敏性哮喘亦有较好的效果。 目前,口服抗过敏药物已成为治疗轻中度过敏性哮喘的有效方法之一。本例口服左甲状腺素钠第2天,躯干、四肢皮肤出现风团及红色丘疹,伴瘙痒,第3天逐渐蔓延至全身,并诱发过敏性鼻炎、过敏性哮喘,经抗过敏治疗后症状缓解,期间并未使用其他药物,考虑为左甲状腺素钠所致。分析其引发过敏的原因可能与该药成分较复杂、制剂辅料与已致敏的个体接触有关。提示临床使用该药物时要严格掌握适应证,详细询问药物过敏史,注意个体差异,严格遵守药品说明书,用药初期密切观察,一旦出现不良反应,立即停药,并采取相应措施。 若用药后出现不良反应而又无其他药物替代时,可从小剂量开始,缓慢增加药量,同时应用抗过敏药物,根据患者的临床反应再逐渐减少抗过敏药物的剂量。 参考文献:王振全, 焦喜林, 陈健. 左甲状腺素钠致严重过敏反应一例[J]. 临床误诊误治, 2017, 30(6):79-80。
费健 2022-05-01阅读量1.4万
病请描述:2.2莱菔子对胃肠功能恢复的研究 莱菔子是十字花科植物莱菔的干燥成熟种子,俗名萝卜子,有大量研究显示莱菔子能促进胃肠功能恢复,但目前有效成分及机制尚未明确。王长明等研究发现莱菔承气汤灌肠可以缩短患者术后首次排气、排便、肠鸣音恢复时间和肠住院周期,促进胃肠功能恢复;抑制炎症反应从而改善术后患者机体的炎症状态,还发现胃肠功能与机体内瘦素水平有关。妇科手术后病人外敷莱菔子热盐包能改善胃肠道功能,有效率更高。李海龙等研究发现莱菔子水煎剂可增强豚鼠体外胃窦环行肌条的收缩,莱菔子有对抗肾上腺素对家兔离体回肠节律性收缩的抑制作用。2.3莱菔叶及其提取物对胃肠功能恢复的研究国内对于莱菔叶的研究文献中记载较少,有动物研究发现莱菔叶提取物浓度在一定的范围内能够促进肠道蠕动。郑一美等研究表明,萝卜叶提取物能促进胃肠动力,同时也能治疗痢疾腹泻,具有双向调节作用。国外学者报道的莱菔叶粗提物促进大鼠十二指肠、空肠、回肠动力,并存在剂量效应关系。 2.4莱菔在胃肠功能恢复的临床应用大量临床证实,对于术后胃肠功能障碍,中药莱菔子具有行气消痞、散结止痛,利水通便之功效,可促进胃肠运动,使排气排便时间提前。吴超杰等研究发现炒菜菔子外用能较少术后患者腹胀症状,促进胃肠功能的恢复。彭秋芬等研究发现莱菔子散外敷神厥穴能治疗术后腹胀,有效预防术后腹胀症状,对术后腹胀治疗的有效率达99.3%。陈舟杭等研究应用莱菔承气汤灌肠能使胃大部切除术后的患者排气排便时间缩短,降低体内瘦素的水平,促进胃肠功能恢复。王晓红等将食用莱菔汤运用于剖宫产术后发现能使产妇的术后肛门首次排气、排便时间提前,明显改善了患者的胃肠功能恢复,同时提高术后三天内的母乳喂养成功率。同时有大量研究表明饮用莱菔汤可以起到润肠作用,莱菔能刺激肠道感受器,促进排气、排便。3、总结 莱菔作为中药应用久远而又广泛,其根、叶、种子都可入药,而且药食同源,在胃肠、呼吸、心血管、肿瘤防治、抗菌、抗病毒等领域有良好的应用前景,许多国家开展了对莱菔及莱菔提取物的药用价值相关的基础实验研究,目前莱菔中所含有效成分及其作用机制尚未被完全阐明;但莱菔作为食源性中药制剂,将以其来源方便、成本较低、作用稳定、副作用少,易被患者接受等特点,广泛应用在治疗胃肠功能障碍性疾病上。本文选自:党秋华、邓明飞,莱菔对胃肠功能恢复的研究现状。
赵刚 2022-04-17阅读量1.0万
病请描述:特发性肺纤维化是间质性肺疾病中最常见的一种类型。2011年由美国胸科学会 (ATS) 、欧洲呼吸学会 (ERS) 、日本呼吸学会 (JRS) 和拉丁美洲胸科学会 ( ALAT)共同制定了第一部肺纤维化临床实践的诊断和治疗指南,其定义为一种特殊类型的慢性、进展性和纤维化性间质性肺炎,病因不明,主要发生在老年人,病变局限在肺部,胸部高分辨率CT (HRCT) 和肺组织病理学以普通型间质性肺炎 (UIP) 为特征。肺纤维化患者通常表现为进行性肺纤维化,其临床特征为进行性呼吸困难、肺功能下降和高死亡率。本病归属于中医学“肺痹”、“肺萎”范畴。 目前尚无循证医学证据证明有药物对治疗肺纤维化确有疗效,而其最有效的治疗方法是长期氧疗和肺移植,但由于各种原因,肺移植在国内的开展非常有限。所以目前肺纤维化患者主要是接受糖皮质激素、免疫抑制剂以及缓解症状的药物来进行治疗。然而越来越多的回顾性研究证实,仅有10% -30% 的肺纤维化患者对糖皮质激素反应良好。目前肺纤维化无药可选的情况,激素为首选药物及主要治疗手段也有获益的价值,它能够抑制免疫过程和炎症反应,减轻肺泡炎,从而使肺纤维化进展延缓,一般可单独使用,也可与细胞毒药物联合应用,或与抗氧化剂联合使用,但长期服用糖皮质激素有明显不良反应且有增加肺部真菌/细菌感染的风险,临床上接受糖皮质激素治疗患者为39%~66%,仅有10%~30%的肺纤维化患者对糖皮质激素治疗有一定的疗效,没有完全或持续缓解者。 中医药在改善肺纤维化临床症状、提高生存质量、降低死亡率等方面具有显著的优势。中西医结合如何发挥二者的优势,最大限度地减轻激素等药物的毒副作用成为目前函待解决的问题。我们认为,中医药在此阶段当着眼于调节机体免疫功能,预防纤维化形成,减轻激素毒副作用,恢复气血阴阳平衡,最终以达到改善疾病预后的目的。 对病情变化较快,气急、胸闷、呼吸困难进行性发展的患者,也就是急性加重患者,一旦确定诊断必须尽早予以激素治疗,这对提高肺纤维化的生存非常重要,这是因为其肺泡炎症一旦发展为纤维化会增加治疗难度,而且目前尚未发现像激素一样能迅速有效控制肺泡炎症的有效中药。应用激素药足量、足疗程、不要轻易减量及停药,这一点十分重要,盲目减量会增加治疗难度。 激素副作用的产生,主要是因为外源性药物氢化考的松或地塞米松等,反馈地抑制垂体-肾上腺皮质(PA)的功能,以致下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴系统的功能紊乱,引起皮质结构的退化和体积萎缩及功能减退。 中医治疗的优势主要在于有效地减少激素副作用。我院沈自尹院士等研究证明,滋阴泻火药知母与激素同用,在一定程度上拮抗激素对肾上腺皮质的抑制作用,使皮质的萎缩程度明显减轻。单味药物的临床应用,短程大剂量激素者以配合知母为好,而长期使用激素同时加用生地为好。另外,副作用常见的为使用激素后导致血粘度增加,糖代谢异常、脂肪聚集等,可使用治疗冠心病、动脉硬化的中药如复方丹参片、冠心苏合胶囊以及中药红花、桃仁、赤芍、生地等。 使用激素后最常见的副作用还有抵抗力低下,非常容易感冒,而感冒对于肺纤维化患者非常不利,同时肺部易于感染,因此需加强预防,注意饮食起居,防病于未然(如何预防加重请参考文章《肺纤维化并不可怕,关键在预防》),一旦有感冒症状激素予以连花清瘟胶囊。 长期服用激素者,胃肠反应较多,故口服激素是应在饭后服药,同时服用健脾益气养阴中药,以及抑制胃酸专药浙贝、瓦楞子、海螵蛸等均有较好的抑酸作用。 肺纤维化激素治疗过程中,激素的撤减是非常棘手的问题。我们的体会是,在激素撤减过程中逐步加用补肾药物如大剂量淫羊藿、仙茅、巴戟天、补骨脂、鹿衔草这些具有类激素样作用的中药,可减轻患者对激素的依赖,并为逐步撤减直至停用激素做好准备,最终可以达到中药完全替代激素的目的,这可能与中药保护自身激素分泌有关。同时加用中药可增加药物的疗效,如使用活血化瘀中药对瘢痕组织有修复作用,在肺纤维化治疗过程中,活血化瘀中药会增加激素直达病所。
刘宝君 2020-08-04阅读量1.0万
病请描述:手术对于患者来说是一种严重的心理应激,患者对手术的疑惧和手术给其带来的生理上的创伤都会直接影响患者术前正常的心理活动,而外科手术患者术前最常出现的不良情绪就是焦虑反应。据报道,国内患者术前焦虑发生率约为21%~76%,国外约为60%-92%。术前较为严重的焦虑,若得不到有效缓解,将引发较多的负面结局,包括影响术中麻醉的诱导和维持,麻醉药和镇静药使用增多,增加患儿术中、术后恶心、呕吐及误吸的风险,还会导致患者术后对疼痛的敏感性增强,止痛药物使用增多,谵妄发生率增高。同时还能降低机体的免疫力,使术后更容易发生感染,影响术后恢复,延长住院时间,致患者手术体验不佳等。 1.术前焦虑的概念 术前焦虑是指患者由于缺乏手术、麻醉相关知识,担心术后切口疼痛、自我形象紊乱、失去独立性等而出现的焦虑反应,为一种不舒适、不安、不确定的感受。 2.术前焦虑相关因素 目前,学者们一致认可的术前焦虑的相关因素包括以下几个方面:①由于患者缺乏手术、麻醉相关知识而导致的术前焦虑占90%以上;②对手术和麻醉的安全性及效果持怀疑态度;③对主刀医生不信任,对医生技术和经验感到怀疑,并由此产生焦虑;④害怕术后难以忍受的剧烈疼痛;⑤术前睡眠欠佳;⑥既往痛苦的手术体验;⑦心理因素:性格内向、不善言谈者更容易产生焦虑情绪;⑧其他方面:担心手术费用增加家庭经济负担,害怕术后婚姻、工作受到影响;⑨引起儿童术前焦虑的原因主要是与父母分离、陌生环境、身体不适及不确定性的威胁。 3.术前焦虑干预措施 3.1药物干预 3.1.1成人 目前,临床上用于缓解成人术前焦虑的药物主要有苯二氮卓类(安定、咪达唑仑、艾司唑仑)、褪黑素等。研究表明,术前给药对于缓解成人术前焦虑情绪有显著疗效。口服阿普唑仑能降低患者焦虑水平,术后疼痛程度减轻,镇痛药物使用减少。但药物治疗在缓解焦虑的同时也会带来许多不良反应,如过度镇静、抑制呼吸以及精神运动性行为异常等副作用。近年来,褪黑素在缓解术前焦虑方面的作用越来越受到关注,有逐渐取代苯二氮卓类药物的趋势。褪黑素是由松果体分泌的一种胺类激素,其生理功能有抗焦虑、镇痛、预防苏醒期谵妄以及老年患者术后认知功能障碍的发生等,被认为是缓解术前焦虑比较理想的药物。 3.1.2儿童 咪达唑仑因具有效果好、起效快、半衰期短等特点,在缓解儿童术前焦虑情绪中应用较多。口服0.5mg/kg咪达唑仑能有效缓解患儿分离焦虑和麻醉诱导期焦虑,但其对术后恢复影响较小。但部分患儿在使用咪达唑仑后会出现认知损害,苏醒、出院时间延长,术后行为异常发生率增高等。咪达唑仑与右美托咪定对儿童术前焦虑的作用,结果显示,右美托咪定在镇静、减少术后躁动、减少止痛药的使用方面效果优于咪达唑仑。 本文选自范润平,杵针对腹腔镜胆囊切除术患者术前焦虑及术后恢复的影响研究。
赵刚 2020-08-02阅读量9529
病请描述: 随着新型重组腺病毒的出现,导致相关呼吸道感染增多。人类腺病毒,即HADV 于1953 年首次分离自呼吸道感染婴儿的扁桃体中。最初腺病毒感染多见于免疫缺陷患者与婴幼儿,免疫系统正常的成年人极少出现腺病毒呼吸道感染,重症腺病毒肺炎的发生率极低。近年来,免疫功能正常成年人呼吸道腺病毒感染发生率增加,20%~40%的感染患者可进展至肺炎,少数患者可发展至重症腺病毒肺炎,引发急性呼吸窘迫综合征(ARDS),导致患者死亡。2008年以来,我国不同地区出现多起腺病毒呼吸道感染暴发流行,疫情具有发展快、感染性强的特点,进展至重症肺炎严重危及患者生命。腺病毒感染,除引起呼吸系统症状外,还可引发胃肠消化系统、泌尿系统及眼部感染性疾病。腺病毒传染源主要是腺病毒感染患者,感染初期传染性最强。腺病毒传播途径主要是通过飞沫传播,另外部分腺病毒也可通过消化道途径传播。在患者的呼吸道分泌物、排泄物中含有大量病毒颗粒,因此密切接触腺病毒感染患者的医务工作者,如机体免疫力下降,隔离防护措施不当,易导致腺病毒传播感染。一般认为,呼吸道腺病毒感染常见于婴幼儿、免疫低下患者,免疫功能正常成年人腺病毒感染概率相对较低。但随着新型重组腺病毒出现,人群免疫力缺失,免疫力正常的青壮年也出现腺病毒呼吸道感染,甚至发展至重症腺病毒肺炎。因此,腺病毒各个年龄阶段普遍易感。在我国,社区获得性腺病毒肺炎每年2~5月份高发,无基础疾病的青壮年多见。其中22%的社区获得性肺炎(CAP)与病毒感染相关,2% CAP由腺病毒感染诱发。目前,军营中腺病毒感染高发,有研究分析表明,可能与军队中人口密度大、高强度训练以及战备导致精神压力大有关。因此,加强对腺病毒肺炎的认识,尽早干预重症患者显得十分重要。 一、腺病毒感染的临床表现 根据2013年颁布的《腺病毒感染诊疗指南》,腺病毒染后主要表现为隐性感染、腺病毒急性上呼吸道感染、病毒肺炎,少数可进展至重症肺炎。隐性感染患者免疫力较强,感染具有自限性,患者无任何临床症状,但具有传染性。 腺病毒急性上呼吸道感染是腺病毒主要表现形式。多数以急性发热起病,同时伴有咳嗽、咳爽,不伴细菌感染时咳白痰,伴细菌感染时可咳黄色脓痰。咽痒和灼热感,有时可伴咽痛,查体可见咽部充血,软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面灰白色疱疹;肌肉酸痛、全身乏力,恶心、腹泻、食欲减退,双侧颈部淋巴结稍肿大,咽后壁淋巴滤泡增生。有时可见畏光、流泪、结膜充血的急性结膜炎症状。患者病程1~14天,平均5~7天,具有自限性。 腺病毒累及肺实质与肺间质可发展为腺病毒肺炎;患者持续高热(38.5℃以上),头痛、全身酸痛、倦怠等全身症状较突出;咳嗽、咳痰症状加重,伴气促、胸闷,胸部影像学提示肺部病变,但常无显著胸部体征。腺病毒肺炎进一步发展至重症腺病毒肺炎,患者除肺炎的症状外,表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡,甚至发生休克、心力衰竭和急性呼吸衰竭或ARDS等并发症。腺病毒肺炎引发高热、咳嗽、咳痰、肌肉酸痛等症状与其他病毒性肺炎相比,并无特异性,很难从临床症状上鉴别。 二、重症腺病毒肺炎诊治 1、病原学确诊标准:口咽拭纸、鼻咽拭纸、鼻咽吸引物、支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本PCR检测腺病毒特异性核酸阳性;血清腺病毒特异性IgM抗体阳性(注意腺病毒感染后一周开始产生这种抗体);急性期与恢复期双份血清标本腺病毒特异性lgG抗体4倍以上升高(注意腺病毒感染后7-10天开始产生这种抗体)。临床诊断病例同时具备以上1种或几种实验室检套結果者。重症腺病毒肺炎患者,首选反转录PCR/实时定量PCR来确定病原体,并给予针对性的抗感染方案。 2、重症腺病毒肺炎诊断标准:符合重症腺病毒肺炎临床症状、病原学诊断标准及影像改变,符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎;主要标准:①需夏气管插管行机械通气治疗;②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准:①呼吸频率≥30次分:②氧合指数≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa);③多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤血尿素氮≥7.14mmol/L;⑥收缩压<90mmHg需要积极液体复苏。 3、重症腺病毒肺炎治疗 重症腺病毒肺炎患者病情危重,除了针对病原体抗感染治疗外,还需要氧疗、机械辅助通气、液体平衡、糖皮质素素抗炎及营养支持等综合治疗措施。 (1)化学药物抗病毒治疗 重症腺病毒肺炎病死率高,抗病毒化学药物无针对性治疗,利巴韦林、更昔洛韦已应用于临床,但有效性,目前还有争议。利巴韦林是一种嘌呤核苷酸类似物,通过抑制RNA加帽、抑制病毒多聚酶的作用或者增加新合成DNA突变率,来抑制DNA或者RNA病毒。有个案报道发现,早期口服利巴韦林,能有效减少重症腺病毒感染患者病毒载量,改善患者病情。利巴韦林用于重症腺病毒感染,缺乏大样本随机对照研究,其效果还存在着众多争议。更昔洛韦为2-脱氧鸟嘌呤核苷酸类似物,可以抑制病毒复制,对于产蛋白激酶同系物的巨细胞病毒与单纯疱疹病毒有效,但腺病毒缺乏蛋白激酶同系物,因此更昔洛韦的抗腺病毒效果不佳。 西多福韦是新型胞嘧啶核苷膦酰基甲醚衍生物,竞争性抑制脱氧胞嘧啶-5-三磷酸盐,抑制病毒的DNA聚合酶并渗入病毒的DNA,使其失去稳定性,进一步减慢DNA的合成而达到清除病毒,不易产生耐药性。西多福韦主要不良反应为肾毒性,也是限制其应用于临床的主要原因。目前对于腺病毒肺炎,指南推荐用量为,西多福韦1mg/kg静脉滴注,每天1次,连用2周;由于药物肾毒性强,每次输注前需要口服丙磺舒2g,然后分别在输注后2小时与8小时各口服1g,同时需要实时监测肾功能。研究表明,对于免疫缺陷患者与免疫功能正常患者,应用西多福韦可显著降低腺病毒载量,改善患者临床症状与影像学表现,提高患者的预后。重症腺病毒肺炎进展常常导致ARDS发生,Minhyeok等研究发现,在重症腺病毒诱发的ARDS患者运用西多福韦抗病毒,结合体外膜肺氧合技术患者28天生存率显著提高。对于免疫功能正常的成年人,早期运用西多福韦抗病毒可能取得更好的效果。 布林西多福(Brincidofovir,CMX001)是西多福韦的前体,具有更强的抗腺病毒特性,而其肾毒性大为降低,在近期抗腺病毒临床试验中,布林西多福展现出很好的安全性,高效抗腺病毒特性,有望成为重症腺病毒肺炎特效抗病毒药物。 西多福韦注射液、布林西多福针剂目前我国还没有上市。 (2)免疫与基因治疗 目前,腺病毒肺炎还无特效治疗药物,临床上使用的抗病毒药物存在抗病毒效用低不良反应大等问题,严重制约了腺病毒肺炎的治疗。目前T细胞免疫治疗与基因治疗成为抗病毒治疗的研究热点。腺病毒特异性T细胞免疫对于清除体内腺病毒感染细胞、控制腺病毒增殖至关重要,体内输注腺病毒特异性T淋巴细胞可能对于腺病毒感染有效,但有效性有待大样本临床试验验证。目前,几种基于核酸的技术,如短干扰RNA(siRNA)、反义寡核苷酸、适体、脱氧核酶和核酶用于治疗呼吸道病毒。在动物模型中,基因治疗可有效抑制呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、流行性感冒病毒、腺病毒,降低动物病毒载量。基因治疗抗腺病毒疗效只在动物模型上得到,验证,其安全性有效性还有待进一步研究,可为未来抗病毒治疗提供新的思路。 三、腺病毒感染预防 目前,腺病毒感染的主要预防措施包括接种腺病毒疫苗与强化公共卫生措施。腺病毒疫苗可以预防腺病毒发生或者减轻腺病毒相关症状,对于预防腺病毒感染有一定的作用。在军队的新兵营中,腺病毒往往在新兵中暴发流行;从20世纪70年代开始美国开始为新兵接种腺病毒4、7、14型疫苗,研究证实可有效预防腺病毒肺炎与急性上呼吸道感染。因此,对于腺病毒易感人群,可在流行季节接种腺病毒疫苗,降低腺病毒感染率。腺病毒可长时间存活与湿润环境中,主要通过飞沫传播,可被氯、加热等消毒方式杀灭;对于医疗机构、学校、新兵营等腺病毒容易暴发场所,应该加强消毒处理。对于密切接触腺病毒感染患者的人群,应勤洗手,佩戴合格的医用口罩,加强自身防护。 四、腺病毒感染的早期中药治疗 由于腺病毒感染后一周开始产生IgM抗体),腺病毒感染后7-10天开始产生IgG抗体。目前腺病毒分离培养、核酸检测、快速病毒抗原检测在基层医院甚至二三级医院也没有普及开展。腺病毒感染临床表现也并无特异性,腺病毒感染导致的呼吸道感染、消化道感染、泌尿系统感染、眼睛结膜发炎等,在病毒病原学不明确的情况下,中药辨证论治早期治疗起到关键治疗作用,风热感冒颗粒、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片、小柴胡颗粒、柴芩清宁胶囊、疏风解毒胶囊、清开灵、六神丸、清心明目上清丸等药,以及小儿专用药小儿清热宁颗粒、小儿热速清颗粒、小儿豉翘清热颗粒、小儿肺热咳喘口服液(这些小儿专用药成人服用也非常有效)等等,都能有效控制腺病毒导致的感染,避免和有效阻滞了腺病毒导致的重症腺病毒肺炎的发生。这样的早期中药介入治疗方案,比起早期呼吸道感染高热发烧在病原学不清楚的情况下盲目普遍滥用奥司他韦更为妥当、更为合理。
王智刚 2019-10-07阅读量1.2万
病请描述:变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是由烟曲霉引起的一种变应性肺部疾病,表现为慢性支气管哮喘(以下简称哮喘)和反复出现的肺部阴影,可伴有支气管扩张。目前全球ABPA的患病率为1.4~4.8/百万人口,而在哮喘和囊性纤维化的患者较为常见,其发病率分别为1%~2%和8%~10%。从2013年国际人类和动物真菌协会制定ABPA的诊断、分期标准到2017年中华医学会呼吸病学分会制定的ABPA诊治专家共识,临床医师对该病的重视程度不断上升,相关研究也逐年增多,虽然对ABPA的诊断、分期及影像学的认识已经明确,但治疗ABPA仍存在一定的困难,且缺乏规范可循,现就该病不同药物治疗方案的利弊及最新进展分类阐述。 ABPA的治疗目标包括控制症状、改善肺部影像、预防病情复发、避免支气管扩张和慢性肺曲霉病等并发症。治疗方案的选择需要考虑在抑制机体曲霉菌变态反应的同时清除气道内定植的曲霉菌,避免支气管及肺组织出现不可逆的损伤。 激素可通过抑制机体对曲霉菌抗原的变态反应,从而缓解哮喘症状、降低血清IgE水平、减少肺部浸润影、防止肺组织破坏和病情恶化。近30余年,激素始终是ABPA急性发作期治疗的主要药物。激素在ABPA治疗中的使用方法有口服、静脉和吸入3种方式。 1.口服激素: 目前有相当多的研究证实口服激素可有效抑制肺曲霉菌所引起的变态反应,从而改善预后。虽然口服激素的有效性得到了临床充分的肯定,但目前关于口服激素的使用剂量和疗程仍缺乏统一标准。既往推荐在ABPA急性期使用激素的方案有2种:(1)口服泼尼松0.5mg·kg-1·d-1,2周后改为隔日1次,6~8周后以5~10mg/2周逐渐减小用药剂量直至减停。(2)口服泼尼松0.75mg·kg-1·d-1,6周;0.5mg·kg-1·d-1,6周;之后以5mg/6周逐渐减小药物剂量,维持总疗程6~12个月。近期Agarwal等采用随机对照的方式对上述两种给药方案的效果及结局进行了比较,该研究规定第(1)种给药方案为"中等剂量组",第(2)种给药方案为"高剂量组",结果显示,中等剂量组的治疗有效性与高剂量组相似,但副作用比高剂量组明显减少。虽然治疗6周后高剂量组血清IgE水平较中等剂量组明显降低,但肺功能的改善及再次急性发作的时间2组并无明显差异。此外,少数患者对起始泼尼松0.5mg·kg-1·d-1反应不佳,此时需根据患者的具体情况增加激素的使用剂量。2017年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识,建议对Ⅰ期(新发的、活动性的ABPA)和Ⅲ期(复发活动性的ABPA)患者,泼尼松起始剂量为0.5mg·kg-1·d-1,2周;继以0.25mg·kg-1·d-1,4~6周,之后根据病情试行减量,一般以5~10mg/2周减量,并建议采用隔日疗法。综上,推荐泼尼松的起始剂量为0.5mg·kg-1·d-1,之后应根据患者的症状、总IgE水平、胸部影像学变化,评估是否调整激素的治疗量及治疗时间。对激素治疗的时机,目前尚无定论,0期(临床稳定和控制良好)患者应密切随访,但如果出现明显的临床症状、影像学或免疫指标的加重,尤其对伴有黏液嵌塞或因ABPA导致肺功能明显下降的患者,均应考虑激素治疗。Ⅰ期和Ⅲ期患者建议应用激素治疗;Ⅱ期(缓解期)患者是否需要激素维持治疗,目前尚缺乏相关研究;Ⅳ期(激素依赖)患者可能需要长期口服小剂量激素,但激素剂量和疗程亦缺乏相关研究,且在应用时需考虑长期应用激素带来的血糖升高、骨质疏松等副作用。 2.静脉激素: 对部分急性发作的Ⅳ期ABPA患者,口服激素及抗真菌治疗很难缓解患者症状,因此有研究探索了静脉激素冲击治疗对该类患者的应用价值,一般采用10~20mg·kg-1·d-1×3d,4周1次的激素冲击治疗方案,对ABPA合并囊性纤维化的Ⅳ期患者,口服激素及抗真菌治疗无效时,给予上述治疗方案,患者的症状及肺功能均得到改善。但该研究的样本量较小且缺乏随机对照,此外在持续激素治疗6~12个月时,患者会出现血糖升高等副作用导致治疗中断。因此,目前仍缺乏大样本研究评价静脉激素治疗在ABPA患者中的应用时机及有效性。 3.吸入激素: 吸入激素在哮喘中的应用价值已得到证实,且吸入治疗利于支气管局部达到较高的药物浓度,而减少激素的全身副作用,使吸入激素治疗在哮喘治疗中获得了十分重要的地位。但目前尚缺乏有力的证据支持吸入激素在ABPA患者中的应用。20世纪70年代的一项随机对照研究显示,吸入激素并不能改善ABPA患者的症状和肺功能。近年来,有专家推荐血清型ABPA可应用吸入激素治疗,但Agarwal等对21例血清型ABPA患者进行吸入高剂量激素(福莫特罗24μg 布地奈德1600μg/d)治疗,6个月后所有患者的哮喘样症状均未获得完全控制,且血清IgE水平甚至出现进行性上升;而在序贯口服激素治疗6周后,19例患者的哮喘样症状完全控制,血清IgE平均下降52.6%。因此吸入激素不能作为ABPA的首选治疗方案,但对于口服激素减量至≤10mg/d(泼尼松当量)的ABPA患者,联合使用吸入激素治疗可能有助于减少口服激素用量。
王智刚 2019-08-14阅读量1.1万