病请描述： 心室强光斑有时又称做心室强光点。心室强光斑不属于器质性病变，只是一个用于胎儿染色体病（非46条染色体）的筛查指标，但是这个指标被用于筛查意义有限。心室强光斑也不是国家法定胎儿超声必须检出的内容。河北省人民医院生殖遗传科张宁认识胎儿心室强光点有两点我们必须要知道，正常胎儿是可以有心室强光斑的且很常见。第二点有心室强光斑的宝宝绝大多数都是正常的，且和先天性心脏病没有关系。心室强光点主要用于筛查胎儿染色体病中的21-三体综合征（唐氏儿）。心室强光点的存在不能直接说明胎儿有还是没有问题。换句话说有心室强光斑不代表胎儿有问题，没有心室强光斑不代表胎儿没有问题，这也就是其作为筛查指标的意义。心室强光斑之所以运用于唐氏儿的筛查是因为有近18%的唐氏儿患儿存在心室强光斑，而正常胎儿中有2~5%的存在心室强光斑。但毕竟正常胎儿的基数是最大的，所以在有心室强光斑的胎儿中只有很少是有问题的。心室强光斑被用于唐氏儿的筛查，在有单纯心室强光斑而无其它异常的胎儿里边有不超过1%的几率可能是唐氏儿。学术界要求心室强光斑的回声强度要达到骨骼回声强度才予以报告，但是对报告心室强光斑的大小并没有要求。对于不同的超声大夫包括和设备在判定心室强光斑强度时会有人为差异，因此心室强光斑在报告与否的问题上也存在一个难以统一的标准。心室强光斑被用于胎儿染色体异常筛查时变得意义有限，胎儿真正有问题的可能性却在1/100-300之间。而唐氏筛查高风险胎儿有问题的几率能够达到2%。唐氏筛查其实已经是一个很落伍的检测了。有观点提出产前筛查低风险时出现心室强光斑可以不用理会，但是这毕竟是学术性观点，理论上产前筛查有30~40%漏诊的风险，因此即使产前筛查低风险从理论上讲即使没有心室强光斑的存在也不能排除唐氏儿的风险。心室强光斑和先天性心脏病没有关系。因此没有必要因为心室强光斑进行胎儿心脏彩超。但是年龄大于35岁，或曾经分娩先天性心脏病患儿的孕妇应该常规进行胎儿心脏彩超。胎儿心室强光斑不会被吸收。胎儿心室强光斑是心室乳头肌的微钙化，在尸检中可以发现，因此不可能被吸收。这种微钙化本身不属于器质性病变。但有时超声检查有可能被疏漏掉，或者随着孕周增加和心肌的发育丰满变得不易被发现，造成消失了的假象。再者心室强光斑也不是国家法定胎儿超声必须检出的内容，后续超声检查时也有可能因为超声大夫不再关注而误以为消失。因此我们不能用心室强光斑是否被吸收来判定胎儿是否有染色体病。即使在一个健康的成年人也是可以检测出这种异常的，只是没有人去关注成年人的这个指标。在胎儿心室强光斑的问题里，我应当如何和患者解释类似问题？而怎么才能让你一个高度紧张的孕妇听的明白？有一个非常尴尬的问题。尴尬的是这个指标本身不敏感，但是被超声医生报告出来了，向孕妇交待则导致孕妇的高度紧张，不和患者交待的确有类似风险而可能导致医疗过失，毕竟就是没有心室强光斑的情况下孩子也是不能除外唐氏儿的。于是不得不把之前已经筛查通过的唐氏儿再次拿出来说。心室强光斑是一个很常见的指标，可想而知每天因为心室强光斑的问题我要和不同的孕妇交待多少遍？给多少孕妇带来思想上的困扰与精神负担。我们用心室强光斑去筛查唐氏儿不能说没有意义，但是错就错在用了一个很常见的指标去筛查一个相对较少见的唐氏综合征。我认为胎儿心室强光斑如果单独存在没有合并其它异常可以忽略，但是学术界却有很多的资料证实这个指标有意义。如果我建议患者忽略了这个指标真的造成唐氏儿出生谁来付这个责任？中国政府03年出台了《产前诊断管理办法》，但是产前诊断近几年才得到推广与患者的重视。而12年过去了《产前诊断管理办法》至今没有与时俱进。于是在面临胎儿心室光斑的时候我们都很尴尬。如果要完全除外唐氏儿的风险只能靠羊水穿刺或者无创静脉血产前检测。羊水穿刺又会带来1~5‰的流产风险与更大的心理压力。5‰相当于1/200的流产风险，与心室强光斑的唐氏儿检出率相差无几，也就是说我们要用一个健康宝宝的流产换来一个唐氏儿检出。不知道该如何评价这个指标的存在意义。类似情况可以考虑进一步检查一下费用高昂的无创静脉血产前检测。如果不能接受可以不理会，因为这个指标毕竟不够灵敏，胎儿有问题的几率较小。自然界唐氏儿的平均发生率是1/700，有学者将心室强光斑用于胎儿染色体病的筛查中，检出率达到了接近1%，因此被看做有临床价值的指标，但是我认为在运用过程中真的价值有限，尤其是在我国这样各地区医疗卫生水平发展极不平衡的国家。即使是一个好的指标，也可能因为这种发展不平衡与缺少相应的规范统一而变得滥用。我中心河北省最早开展产前诊断羊水穿刺的诊疗机构，其它医疗机构相对开展较晚。其它医疗机构因为碍于心室强光斑的潜在风险，把大量心室强光斑的孕妇转诊于我中心。同样有一个很尴尬的问题留给了我们超声医生。就是有一些超声医生对心室强光斑认识不足，又怕担风险，心室强光斑在没有达到骨骼回声强度时，或在自己拿不准的情况下可能就报告了心室强光斑的存在。其它医院报告了心室强光斑的存在，但是我们超声医生发现心室强光斑的强度没有达到骨骼回声的强度，这样的情况还要不要报告有心室强光斑的存在。这个回声的强度毕竟会受人为主观因素所影响。假如我们的超声医生报告了心室强光斑的存在，患者存在的风险可能被高估了，需要接受至少2000元的进一步检查。可是即使在没有心室强光斑存在的情况下唐氏儿的风险也是不能被除外的。如果不报告心室强光斑，患者高兴了，等于我们的超声大夫，我们的科室把患者所要承担的风险转嫁在自己身上了。假如孩子生下来真的是1/700发生率的唐氏儿，到时候谁能说明当时的心室强光斑到底有没有达到骨骼回声的强度？谁来承担这个漏诊的过失？因此关于心室强光斑的问题亟待政府出面制定相关政策，规范培训与诊断资质。让政府来说到底是否需要做。让医生依据政府的相关规范说话。出了问题政府担风险与责任。我知道关于无创静脉血检测费用高昂，很多人不愿意接受，我能感觉出来患者说话的语气，她们觉得我在吓唬她们，诱使她们花钱。无创静脉血是一个很不错的检查方式，因为特殊检查方法的可靠性注定了检查的准确率。虽然无创静脉血和心室强光斑同属于筛查但是因为筛查准确率不一样检出率自然有了天壤之别。如果无创静脉血可以做到廉价和普及并且纳入医保，所谓的“心室强光斑”，“胎儿下腹部回声增强”，“唐氏筛查”都可以消失了。我觉得我作为一个医生受限制于现在的条件，我只能建议你们进行羊水穿刺和无创静脉血产前检测。我更倾向于无创静脉血产前检测——因为这个筛查指标真正有问题的可能性很小。简单，有效，无风险，可普及——这就是无创静脉血的优点。无创静脉血如果唐氏儿漏诊有40万的保险赔付，可羊水穿刺造成流产却没有保险赔付。当然如果愿意查羊水穿刺也是可以的，毕竟羊水穿刺造成流产的风险很小。我作为医生建议你们进一步检查，但同时告知你们这个指标只作为筛查指标存在而非器质性病变，且在进行唐氏儿筛查时意义有限，你们有选择拒绝的权利。但究竟是“羊水、无创、还是放弃检查”，最终的决定权在于你们。单纯心室强光斑胎儿有问题的几率并不是很大。但是如果心室强光斑合并其它异常应当引起一定重视，比如心室强光斑合并胎儿单脐动脉，侧脑室增宽，肾盂增宽等，但此时也是做为筛查指标存在。在这些指标里里边单脐动脉更有意义。还有人可能会问，心室强光斑除了和唐氏儿（21-三体）有关系，还和其他的染色体异常有关系吗？的确有报道在18-三体中心室强光斑的检出也是增高的，但是13-三体是一种更罕见的遗传病，自然界出生率1/15000，且是致死性异常。而21-三体在20岁时候的存活率是75%，在50岁时的存活率是60%，因为智力低下给家庭带来的负担更重。我们应该格外重视。心室强光斑在21-三体的检出率尚不能保证，希望不要再将心室强光斑的筛查意义运用于13-三体。且无论羊水穿刺和无创静脉血检测13-三体也是可以同时检出的。我中心曾在300余例单纯心室强光斑的胎儿中检出一例出生率约1/700的47，XXY，这样的孩子表现为男性，精子生成障碍而不能生育。在300个有心室强光斑的胎儿中检查出了一例1/700出生率的47，XXY（克氏征）患儿，这样的检出率不能说明其意义而只是巧合。正常胎儿可以出现强光斑，47，XXY胎儿为什么不能呢？因此我们只把这个指标运用于唐氏儿筛查已经足够了，不要再延伸这个指标的意义。注：唐氏儿，又称21-三体，是人类最常见的染色体病，染色体病与受精卵形成时“卵子减数分裂的错误”有关系，造成受精卵多携带了一条21号染色体。表现为智力低下，自然界平均发生率1/700，随女方年龄增加而增加。当女方分娩年龄达到35时，唐氏儿的出生率达到1/350。染色体病是自然界中很常见的一种遗传病。如果我说“每个人在生育时都会或多或少的面临胎儿染色体病的风险”您可能会有疑问——“我们家里边没有遗传病家族史”？这是因为您对遗传病的定义不清楚，遗传病是指“因患者的遗传物质异常导致的疾病”而不是指父母遗传给孩子的疾病。如果是父母遗传给孩子的疾病我们称之为“家族性疾病”，而这类家族性疾病通常是遗传病中的“单基因病”或“多基因病”。而即使是基因方面出了问题，在很大程度上也是和突变有关系，并不是父母遗传给下一代的。我从09年开始接触胎儿心室强光斑，15年写了这篇文章，17年再此拿出来把《胎儿心室强光斑》重新命名为《胎儿心室强光斑原委》。再更深入的谈谈整件事情的来龙去脉。毕业8年了，我没有发表过一篇学术文章。在我看来那些为了写而写，为了晋升而写的文章更像是八股。中国的医生迫于晋升的压力要写一些文章，其实在国外又何尝不是？我们看上文图片中的原文描述“1995年我们报道了一组包括1334例妊娠中期经羊膜腔穿刺检查的胎儿……有心内强光斑的胎儿Downs综合征发病风险增加了4倍……阳性预测值6.1%（100个里有6个唐氏儿），在研究人群中Downs综合征发病率为1.6%”要知道当年在总结这组数据的时候，胎儿心室强光斑和唐氏儿的关系并没有被世人认可，而作者又是如何说服1334例母亲因为胎儿心室强光斑进行羊水穿刺的呢？显然研究人群的唐氏儿背景风险高达1.6%，远高于1/700的唐氏儿背景出生风险。也就是说这1334名孕妇是同时合并了其它高危因素而本要进行羊水穿刺的孕妇，或合并了高龄，或合并了产前筛查高风险，或合并了其它高危因素而需要进行羊水穿刺的妇女。而并不是因为单纯心室强光斑要接受羊水穿刺的孕妇。作者在这样的群体中统计出了意义，而下文中描述Simpson等人更进一步证实……仍有1%染色体异常的发病风险。唐氏儿只是所有胎儿染色体病中的一种，心室强光斑从之前具有6%的阳性预测值直接下降到了预测所有胎儿染色体病1%的预测价值，难道像47XXX和47XYY这种和正常人无异的染色体差异也划分其内？而Simpson等人进一步证实发表的文章是在1996年，95年的第二年。很难让人信服在短短一年的时间里单独的心室强光斑被用于胎儿染色体病的筛查并被孕妇群体欣然接受，其中恐怕也掺杂着和并其他高位因素的孕妇群体更多一些。而我国的产期筛查和产前诊断起步较晚，学者本着学习的精神，将国外的一些理念搬回来，运用于没有其它高危因素的孕妇中进行筛查。医学的精准离不开群体的精准，群体改变了风险值自然是改变了。而紧接着又发生了之前提到的超声标准难统一的问题，我们用21世纪的超声设备，而作者用的是20世纪末的超声设备，分辨率提高了太多，发现的心室强光斑也变得更多。地上本没有路，竟被我们走出了路。一个唐氏儿都不愿意漏掉，在我们得到的同时也在失去。一个大夫每天需要花大量的精力去和多个孕妇交流心室强光斑。如何平衡得失医生个人是没有决定权的，需要有一个更可靠的公共标准。我们这个曾经落后的民族在学习西方一些理念的时候少了几分批判，而我们的先贤留给我们的祖训“博学，审问，慎思，明辨，笃行”却是一分学习四分批判。我看有医生讲因为单纯心室强光斑而建议患者做了无创静脉血检测及时发现了唐氏儿，我不否定故事的真实性。但是我没有那么幸运，我经手的单纯心室强光斑还没有碰到过有意义的胎儿染色体异常。但是我也在主张患者可以做进一步检查。那么我也来讲一个故事，恐怕这样的故事更多见。有一位母亲朋友的儿媳妇，20多岁的姑娘，出现了胎儿单纯心室强光斑，首诊并不是在我这里，所以之前的医生已经交代了风险，我再直接说不用管这个显然是不合理的。尤其是在面对这种自己不太熟悉的亲朋友好友出现这么一丁点问题的时候，更要解释的全面到位小心了，以免以后让人觉得花了冤枉钱。问我的意思，我说做一下无创静脉血检测，但是姑娘非常有主意，听完我的诠释以后决定不做了。过了几天之后又来找我，说要做一下。我刚要张嘴再说那几句套话，姑娘止住了我，你不用说了我做。我知道我的孩子没有问题，我就是要证明给我的家人看我的孩子没有问题，我不想让身边的人担心我的孩子可能会有问题，不想让我的妈妈每天在照顾我的时候还愁眉不展……
张宁 2018-11-26阅读量6266
病请描述： 唐氏儿，又称21-三体，是人类最常见的染色体病，染色体病与受精卵形成时“卵子减数分裂的错误”有关系，造成受精卵多携带了一条21号染色体。表现为智力低下，自然界平均发生率1/700，随女方年龄增加而增加。当女方分娩年龄达到35时，唐氏儿的出生率将达到至少1/350的几率。河北省人民医院生殖遗传科张宁 唐氏儿因为严重的智力低下会给家庭带来沉重的负担。为了规避医患风险减少医患矛盾，医生和患者都十分重视唐氏儿的筛查，尤其是医生。但过去一直都没有好的办法去检出唐氏儿，唐氏儿可以合并先天性心脏病，消化道闭锁等表现，这时我们可以通过孕期超声发现及时安排进一步检查或者直接引产来降低出生缺陷。但是绝大多数唐氏儿在胎儿超声检查中可以是完全没有结构性异常的。 目前的医疗行为中对孕妇投入了大量的精力与花费来筛查这种可怕的唐氏儿，当然花费是孕妇自己承担的。许多人知道孕15~20周进行的产前血清学筛查，简称唐氏筛查，但实际上整个孕期孕妇所做的唐氏筛查远不止于此。 首先，第一次唐氏筛查，是超声唐氏筛查，在孕11~13+6周进行的超声下胎儿颈后透明带检测（简称NT），这次胎儿颈后透明带的测量包括对胎儿染色体异常的筛查和先天性心脏病的筛查。为了提高这次超声检查关于唐氏儿的检出率，同时进行早期血清学检测，有称之为早期血清学唐氏筛查。如果上述两个检查都没有问题，在孕15~20周进行第三次，众所周知的孕中期血清学产前筛查（唐氏筛查）。同时筛查21-三体，18-三体和神经管缺陷。这三次唐氏筛查如果有一次筛查出唐氏高风险，胎儿真正有问题的几率约为2%。 如果这三次产前筛查都没有发现问题。在18~24周进行胎儿超声检测，孕24~28周再次进行胎儿超声检测，32周再次复查超声。这三次超声无论哪一次如果发现“胎儿脉络丛囊肿，胎儿心室强光点，胎儿下腹局部回声增强，胎儿侧脑室增宽，胎儿肾盂增宽，胎儿颈后透明带增厚，胎儿心脏三尖瓣少量返流，羊水过多，羊水过少”医务人员都将建议孕妇进一步检查羊水穿刺。这些指标我们称之为超声筛查的软指标，基本都是筛查唐氏儿的指标。所谓超声软指标，就是指出现了不能代表胎儿一定有问题的指标。反而出现这些指标时胎儿有问题的可能性很小。这些指标都是一些很常见的超声筛查软指标，尚不包括一些少见的或使用较少的超声筛查软指标，例如单脐动脉，鼻骨，眼距宽度等。您应该会说了，如果没有发现这些指标，胎儿是唐氏儿的几率应该很小了吧。或许是的，但是没有人敢保证。传统的血清学产前筛查唐氏儿漏诊的风险将达到30~40%，而超声筛查软指标同样也面临唐氏儿漏诊的风险。因此即使您之前的唐氏儿筛查没有问题，而后续的超声软指标出现问题，医务人员同样有必要建议您进一步检查无创静脉血检测或者羊水穿刺。一般筛查的设计原理是这样的，100个筛查指标阳性的患者有1~2个是真正有问题的，但即使这些筛查指标有意义。但是用这么多个指标经过这么多次反复筛查，可想而知被误伤的人有多少？即使做完也没有医生敢保证孕妇完全除外了唐氏儿的风险。反而假如这么多指标出现一个阳性的，医务人员都必须给患者进行严肃的交待。不只是在中国，全世界医生都是这么做的。2次血清学筛查，4次超声筛查，总共6次筛查，12个指标，总共累计被筛查30次。超声筛查软指标只被道德约束不被中国法律约束，中国的法律之规定了六种重大畸形超声必须检出，（无脑儿，严重的脑膨出，严重的胸腹壁缺损内脏外翻，严重的脊柱裂，单心室，致死性软骨发育不全），除此之外上述那些超声软指标并没有被强制要求必须报告。大家倒是没有必要担心那些超声大夫不报告这些超声软指标，我担心的是超声大夫太关注这些超声软指标。超声筛查软指标在孕期超声时被反复使用，谁来保证超声测量值的准确？例如胎儿侧脑室增宽超过10mm我们认为是超声软指标阳性，需要进一步检查除外胎儿染色体病。可是假如你的胎儿侧脑室实际宽度是9mm超声大夫却报告为11mm，超声大夫也不存在失职行为，可以属于测量误差。例如胎儿肾盂宽度超过4mm认为是胎儿肾盂增宽，但实际超过10mm才和胎儿泌尿系梗阻有一定的关系，在胎儿肾盂宽度在4~10mm之间，需要进一步检查除外胎儿染色体病。但是假如你的肾盂宽度不到4mm，超声大夫给你报告胎儿肾盂宽度为5mm，超声大夫也不存在失职行为，属于测量误差。例如孕期羊水指数8~18是正常的，假如你的羊水指数是17，但是超声大夫测量为你的羊水指数是22，超声大夫同样也不存在失职行为，也属于测量误差。我在这里并没有指责超声大夫没有尽心给患者做超声的意思，而是这本来就是一堆测量值。从方法学上就限制了这些指标使用的临床价值。被误伤的群体是不容小觑的。这些指标筛查出来阳性都是建议孕妇进行羊水穿刺的指征，并且受法律保护。如果是预产期年龄达到和超过35岁，同样也都是医务人员必须建议孕妇进行羊水穿刺的指征。我想说，照这样去做，不知道有多少孕妇能逃过羊水穿刺检测。这个过程中浪费了大量医务人员的精力，最重要的是给太多孕妇带来了不必要的纠结与紧张情绪。身处局中的孕妇是不可能对这些筛查有一个客观正确认识的。医务人员为了规避自身风险只能“防御性”建议患者进行“羊水穿刺”检查。 因此如果要改变现状，只有从方法学上改变才是行之有效的办法。如果方法不变通，就是把唐氏筛查给一个孕妇重复做100遍，不但不能真正提高唐氏儿的检出率，反而会让更多的孕妇受到困扰。不论产前筛查高风险，还是产前筛查低风险，以及后来衍生出的产前筛查临界高风险，代表的终究是风险。还有这么多不为人知的超声筛查软指标，这些筛查方法理论上是可行的，但实际上在医患矛盾日益复杂的今天，不论你是医还是患，看到的都是风险，哪怕是极小的风险。患者最想听的是“没事”，医生最不想说的也是“没事”。如果迫不得已只能用检查说话，那应当选择一种更可靠的方法。而不是靠一种小概率指标风险筛查模式。在这种利用众多小概率指标进行广泛性筛查的医疗模式下，患者做为非专业人才，面对医务人员时，始终处于弱势的地位。可悲的是，一个孕妇孕期检查出了问题，却有可能是因为医疗行为本身的问题（这里边融含了体制，医患矛盾，医生收入，患者花费，胎儿出生风险的综合问题），而不一定是胎儿真的有问题，应该让更少的人面对类似问题。预防唐氏儿出生是有必要的，曾经开展这些超声软指标筛查唐氏儿也是有必要的，因为这些超声软指标的临床应用的确降低唐氏儿的出生率，但这终究是历史的产物。时过境迁，现在终于有一个技术可以将这些筛查指标取代了——无创静脉血产前检测，如果将无创静脉血结合超声检测。可以精准的对21-三体，18-三体，13-三体进行检测，还可以检出部分性染色体异常。无创静脉血检测如果能被政府及时规范与平民化，减少中间环节，把利润降到最低，不失为一个好的检测技术。 无创静脉血和超声筛查软指标： 在孕期发现的胎儿心室强光点，三尖瓣少量返流，下腹局部回声增强，侧脑室轻度增宽，肾盂轻度增宽等被人类强大的统计学计算出和唐氏儿的相关性，因此会在孕期的超声报告中进行常规标注，但是这种相关性仅仅是接近1/100。这种接近1/100的唐氏儿出生风险，和唐氏儿1/700的平均出生率相比，显而易见有这些指标存在的合理性。但是这些被统计学证明的指标却和逻辑性相背离，我认为我们应用这些指标筛查唐氏儿缺乏合理性表现在，我们是在用生理指标筛查病理现象，而且是在用一堆很常见的生理指标去筛查一个相对少见的疾病，这样假阳性的群体太大了，最重要的是这些指标没有办法进行质量控制。尤其在中国这样一个地大物博，各地区医疗水平发展极不平衡的国家。假如一个超声大夫因为个人认识的偏差，有可能造成的是一个患者群体的过渡医疗。而这种医务人员个人认识的偏差不易被发现与纠正。 我们如何认识这种医务人员个人认识的偏差？以胎儿心室强光斑为例，胎儿心室强光斑非常普遍存在，尤其随着超声分辨率的提高，越来越多的心室强光斑被发现了。学术界要求心室强光斑的强度达到骨骼强度超声才予以提示，但是你如何去限制一个医务人员在去界定“一个心室强光斑的回声强度是否达到了骨骼回声强度”时的主观认识？建议：点击此处参考我的文章 《胎儿心室强光斑》如果筛查的方法改变了，无创静脉血得到普及，胎儿三尖瓣少量返流我们不用再予以关注。胎儿心室强光点不用再关注了。胎儿下腹局部回升增强也不用再关注了，而只关注很少发生的胎儿，下腹广泛性回声增强就可以了。这些本身就不是器质性病变。胎儿三尖瓣少量返流生后可自愈。胎儿心室强光斑只是心室乳头肌的钙化点，出生后的群体依然非常常见，只是出生后的群体进行心脏彩超时超声大夫不会再报告这个没有临床价值的超声指标了。羊水过多与羊水过少我认为是产前诊断中最尴尬的一个问题，在中国政府出台的03年《产前诊断管理办法》中，将羊水过多和羊水穿刺列为需要进行产前诊断的第一条行规。可是对羊水过多和羊水过少具体到什么程度没有进行具体的要求，羊水测量本身就是一个误差不小的检测方式，让我很尴尬的是羊水多一点少一点要不要让患者进一步检查。我的初衷是不需要进一步检查，但是超声单子白纸黑字写着羊水多或羊水少，为了回避自我的风险，我只能“防御性”的建议孕妇进一步检查。任何指标都是相对的，而不是绝对的，只有相对的程度越明显，胎儿有问题的风险才可能更明确。这就是这些筛查数据的相对性。如果把无创静脉检测有效的运用融入于胎儿超声检测，那么一些超声检测指标的范围就可以改版了。以胎儿侧脑室增宽的诊断标准为例，胎儿侧脑室≥10mm就认为是增宽了，但是此时仅作为唐氏等染色体异常的筛查指标存在，而真正胎儿侧脑室增宽要≥15mm才认为属于器质性病变。如果超声结合无创静脉血产前检测去进行胎儿染色体异常风险的评估，我认为，胎儿侧脑室增宽的诊断标准可以从10mm放宽到13mm，13mm以上才需要重点关注。胎儿肾盂增宽的诊断标准也可以改版了，肾盂≥4mm就认为增宽，但要增宽到10mm才考虑器质性病变可能，例如泌尿系梗阻，在4mm~10mm之间，也主要是除外胎儿染色体异常，如果这个时候结合无创静脉血检测，肾盂增宽的标准可以从4.0mm，放宽到8mm。胎儿侧脑室在10~13mm之间，胎儿肾盂增宽在4~8mm之间可能存在的微小染色体异常风险，由无创静脉血承担。这些具体更改后的标准我只是根据自己个人经验给出的一个数字，具体是否合适尚需斟酌。胎儿下腹局部回声增强用来筛查唐氏儿更是可笑，什么是胎儿下腹局回声增强？就是胎儿下腹局部有胎粪聚集。胎粪聚集和唐氏儿有什么关系？胎粪聚集提示可能存在肠蠕动减弱，而肠蠕动减弱和唐氏儿有一定关系，而这一关系已经被人类的统计学证实了，可却没有被我的临床工作所验证。的确下腹部胎粪聚集和肠蠕动减弱有关系，但是如果我们能把这种简单的联系融入对疾病程度的认识，就会对这个指标认识的更加透彻，胎儿下腹回声广泛性增强要比局部性增强更有意义。至于胎儿下腹局部回声增强可能合并的微小风险由无创静脉血来承担。而其实胎儿下腹广泛性回升增强和先天性巨结肠的关系更大，而不是唐氏儿。高龄也是政府要求医务人员必须建议患者进行羊水穿刺的指征，然二胎政策的放开，35岁以后的生育群体从20世纪70年代的5%上升到目前的15%，21-三体胎儿中高龄孕妇的比率也从30%上升到50%。如果对所有大于35岁的孕妇进行侵入性诊断检查，将累及15%的人群，而只能检出约50%的21-三体胎儿。高龄孕妇增加了数倍，而对这个群体统统建议进行羊水穿刺，唐氏儿的检出率却没有相应的增加1倍，究竟要不要更改这个标准还是值得深思的。预产期年龄≥35岁进行胎儿染色体检查是有必要的，也是政府明确规定的，但并不是所有国家的政府都是这样规定的。例如在欧洲某些国家，高龄孕妇进行产前诊断的费用由政府来承担，政府同时要对高龄孕妇负责，也同时也要对纳税者负责，以效率最大化原则使用社会公共资金，因此，他们把国家建议羊水穿刺的年龄放到了37岁。在35~37岁者如果进行羊水穿刺费用由孕妇自己承担。产前筛查（唐氏筛查）是筛查，无创静脉血也是筛查资质而且更贵。为什么我推荐无创静脉血检测？因为从人情世故上讲，产前筛查筛查的是孩子有没有问题的“风险”，而无创静脉血直接筛查的是孩子有没有问题。我不知道如何诠释过渡医疗，是我让患者做这么多次唐氏筛查算是过度医疗还是让患者一次性花2400做一个无创静脉血检测算是过度医疗。问题在于这么多次的唐氏筛查也不及一个无创静脉血99.99%的唐氏儿检出率高，且只要有一次筛查出了问题，医生都会为了规避风险都要建议患者做进一步检查——羊水穿刺或者无创静脉血，这种看似廉价的筛查模式却忽略了唐氏儿的漏诊风险。而无创静脉血因为特殊的检查方式，注定了检测的精准，漏诊敢赔40万，检测出高风险进一步检查费用不用患者再额外承担。传统的血清学产前筛查唐氏儿漏诊的风险将达到30~40%，而无创静脉血唐氏儿的检出率能达到99.9%，天壤之别。如果有哪次唐氏筛查能做到如此而且费用比无创静脉血更低廉我可以不建议患者做无创静脉血检测。这么多次唐氏筛查浪费了太多医患的精力。医疗本身就是有风险的，医疗本身的风险就是该由医疗保险承担的而不是由医生或者医院承担的。让超声软指标的潜在微小风险由无创静脉血承担，无创静脉血40万的医疗风险保险让医生更敢说话。本身这种医疗模式就弥补了中国医疗体制的不足。对于一些唐氏筛查低风险，而因为心室强光斑存在，却在孕24周以后决定进行脐带血穿刺确诊的孕妇，我想说，脐带血导致流产的风险可能比你因为心室强光斑胎儿是21三体的风险更大，真的值得这么去做吗？但是碍于目前的产前诊断规范许多医生也只能建议您这么去做。 无创静脉血产前检测的出现，从方法学上改变了唐氏筛查的现状，提升了唐氏儿的检出，意义非凡。只是目前虽然好的方法出现了，但是旧得筛查方法依然存在，却在普遍使用。因此要彻底的提升产前筛查和预防出生缺陷的水平，03年出台的《产前诊断管理办法》，在历经12年的风雨之后，需要改版了，需要让医生有理可依。 谈谈个人经历，谈谈我尊崇的产前筛查模式。医疗发展经过这么多年，许多技术与时俱进，甚至出现了飞跃发展。然而我们的孕期检查却有增无减。好的技术出现了应该去替代那些落后的技术，可现实却是好的技术与落后的技术并存。医院不乏开展新的技术，却迟迟不肯淘汰落后的产能，何为？过去推荐20周以后开始产检，现在超声技术普及与往昔已经不能同日而语了，可教科书还在推荐孕20周开始产检，我的病人都是28周以后开始产检，我的老婆是32周开始产检。之前超声已经对孩子的结构和大小进行了测量，你还测宫高腹围干什么？妊娠高血压自己在社区测血压关注就可以了。真正要发生的问题，是逃不过的。孕期去检测微量元素我认为是最无耻的行为。微量元素检测本身不准确，而且孕期是变化的，怎么可以用来指导孕妇怎么补充？我所倡导的是补充而不是检测后补充。我本身就是一个从事优生遗传专业的医生，老婆怀孕后，说想喝红酒，我说喝吧。但是老婆只喝了一点，喝完第二天很后悔。我说没事。12周做了超声检查胎儿颈后透明带的厚度正常，在孕14周直接做了一个无创静脉血检测，12~14周的早期唐氏筛查没有做，16~20周的中期唐氏筛查没有做。后期超声检查我们没有在自己的科室做，因为我们科室是专门做产前诊断的，非常注重这些超声软指标的筛查。我们不惜大费周折去一墙之隔的产科去做超声检测。因为这里的超声大夫一般不重视超声软指标的报告。我不想看到这些超声软指标。因为担心这些超声软指标会迷惑我，更不愿意听到因为发现这些超声软指标后同事们的议论。和我同科室的一名女医生怀孕了，12周做了超声胎儿颈后透明带的测量正常，然后抽血做了早期唐氏筛查，因为我们做检查都不花钱，所以想做什么做什么。这个女医生就是专门做血清学唐氏筛查的，她给自己做简直太方便了。但是我觉得她就是给自己做着玩，不过孕中期唐氏筛查没有再做着玩。没过多久就又做了无创静脉血检测，结果也是低风险。后来超声检查，发现胎儿颈项透明层是7~8mm，而正常值范围是小于6mm，多了不到2mm，再因为她前期孕酮低，很担心，又做了羊水穿刺。结果也没事。当然在她整个孕期检查过程中我什么也没说，谁让她不是我媳妇呢。我们科几个年轻的育龄妇女，除了我媳妇基本都做过羊水穿刺。她们也都没有发生自然流产。 我相信羊水穿刺的安全性，但是我接受不了羊水穿刺给我带来的情感冲击。非不得已时，我不愿将我未出生的孩子置于风险当中，即使是千分之一的风险。 以上观点系个人见解，不代表目前主流学术思想。写此文只是修身而已。
张宁 2018-11-26阅读量7774
病请描述： 在我介绍无创DNA产前筛查技术之前，首先为大家讲述一下为什么我们要查胎儿染色体，胎儿染色体检查的必要性在哪里。 经常有患者来诊后会带着这样的疑问，为什么要查孩子染色体？我们夫妇都很正常，或者以前生的宝宝很健康，我们怎么会生染色体有问题的孩子呢？查孩子染色体真的有必要吗？为什么以前都不检查这些？ 河北省人民医院生殖遗传科张宁 其实用最通俗的语言解释，这就好像工厂出次品一样，不一定是生产线有问题。而是在生产过程中本来就有一定的次品发生率，更何况是如此精密的人体。任何人怀孕都有分娩缺陷儿的可能。卫生部发布的<<中国出生缺陷防治报告2012>>中指出，我国是出生缺陷高发国家，每年新增出生缺陷儿约90万，出生缺陷率约为5.6%，河北省出生缺陷率也呈现出逐年上升的趋势。由2002年78.82例/万上升到2011年的100.73例/万。 21-三体综合征（唐氏儿）， 是人类最常见的染色体疾病，在活婴中的发病率为1/600～1/800，发生率随母亲年龄增高而上升。唐氏儿中相当一部分孩子是可以活着生出来的，而且可以存活很长时间，患者智力低下，抚养困难，并可伴发先天性心脏病等多种并发症，会成为家庭生活的严重负担。由于大部分孕妇是处在35岁以下，所以85%出生的Downs儿是35岁以下孕妇分娩的。所以孕期对年龄小于35岁的孕妇进行产前血清学筛查就显得尤为必要。对于产前筛查阳性的孕妇和预产期年龄大于35岁的女性直接建议行羊膜腔穿刺术，抽取羊水，利用羊水中胎儿脱落的细胞进行胎儿染色体检查。羊水穿刺带来的流产风险约为2～5‰，我院目前的费用约为1000元。 目前我们采用的产前血清学筛查（即：唐氏筛查），有30%～40%的漏诊率，假阳性率98%。换句话说即使唐氏筛查出高风险的孕妇，孩子真正患有21三体的风险约为2～3%。即在100个高风险孕妇中真正有问题约为2～3个。而以上数据是在实验室数据没有出现失控的情况下得出的数据,但目前并不是所有医院产前筛查的质控可以做到此标准，因为质控需要有一定的样本量作为基础，可是在某些基层医院恐怕没有那么大的样本量。鉴于此，目前将产前筛查唐氏儿的风险值上调到了大于1/1000即建议进一步检查，而目前报告单的默认高风险标准却是1/270或1/350。 即使产前筛查没有发现问题，后续还有许多超声检查来继续筛查缺陷儿，如果超声检查发现一些软指标，比如胎儿心室强光斑，胎儿下腹部回升增强，胎儿双侧肾盂分离，侧脑室增宽，羊水过多或过少等情况，依然是做羊水穿刺或者脐带血穿刺的指征。而此时，绝大多数情况下胎儿是正常的。这些软指标最多只增加胎儿1～2%的风险，但是医生根据目前的诊疗规范却又不得不建议孕妇进一步检查。 随着人们的生活水平越来越高，对缺陷儿的筛查也提出了更高的要求。如何提高唐氏儿的检出率，降低假阳性率，以及避免有创性检查来降低流产的风险。 无创DNA产前筛查技术是在孕12～24周直接通过抽取5ml母亲血液，利用母体血浆中游离胎儿DNA，得出胎儿非整倍体的风险率。目前该技术可用于检测21三体综合征（唐氏综合征）、18三体综合征（爱德华氏综合征）和13三体综合征（帕陶氏综合征）。检出率99.99%，特异性≥99.97%（即假阳性率≤0.03%）。是目前最接近于产前诊断的一种筛查。该技术能够极大的减轻孕妇的心理负担，不用担心穿刺刺激带来的流产等伤害。取材后两周即可取到结果，比羊水穿刺出结果更快（羊水穿刺一般要1个月左右出结果），比产前血清学筛查更准。 目前该技术价格昂贵，检查费用为2000元。如果结果提示孕妇为高风险则可以进一步做羊水穿刺确诊，因为无创基因检测技术尚有3‰的假阳性可能，主要是因为个别孕妇体内胎儿游离DNA浓度的个体差异导致。而后续羊水穿刺的费用则包括在2500元之内不需要额外支付。如果发生漏诊则有20万的保险赔付。如果不考虑价格的问题，该技术的意义在于使得98%的产前筛查高风险的妇女避免了羊水穿刺带来的风险。 原则上针对单纯唐氏高风险，胎儿超声没有发现异常，父母双方没有染色体异常，年龄小于35岁，1年内没有接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗的孕妇都可以考虑做无创DNA产前筛查。 此外，做试管婴儿助孕或其它不容易怀孕的妇女、习惯性流产等原因的“珍贵儿”，或者双胎的女性（其中同卵双胎为佳），又或者十分害怕流产不能接受穿刺的孕妇，有穿刺禁忌症的孕妇(如胎盘低置、流产征兆、感染乙肝、 HIV或梅毒感染、RH血型阴性，严重的妊娠高血压、糖尿病、贫血、先天性子宫畸形等)，胎儿心率过快或过慢，脐动脉舒张期血流消失等情况，既往曾分娩先天缺陷患儿希望早期诊断者，而胎儿超声未发现其它明显异常者可以考虑该技术。 针对年龄大于35岁，尤其是37岁以上的孕妇则建议于孕18～24周之间行羊膜腔穿刺术查胎儿染色体。37岁以上的妇女一般不建议通过该技术检测，原因是年龄大于37岁的高龄孕妇中，胎儿染色体异常的风险会大大增加，在不包括其它染色体病的情况下，单纯Downs儿的发生率约为1/220。而冒然将该技术推广到年龄大于37岁的整体人群中（鉴于该技术扔有0.03%的假阳性率，依然不能作为确诊的标准）。如果无创基因检测查出胎儿为高风险，再进一步行羊水染色体检查，有可能会给部分患者带来不便或者会增加其时间成本。 任何好的技术都是一把双刃剑，如何使用它才能为患者带来更好的收益呢？ 所以我们要对每个病人在进行检测之前，结合超声检查和年龄风险等进行个体化的评估。如果一个患者年龄大于37岁，膝下无子，这有可能就是她最后一次怀孕了。在患者充分知情同意的情况下，尽量在早孕期12周之后即进行无创基因检测，来节约患者的时间成本又何尝不可。
张宁 2018-11-26阅读量6198
病请描述： 侧脑室测量是胎儿超声常规检查项目，大约千分之一到二的宝宝会检测出侧脑室增宽。宝宝被诊断后很多家长心理压力很大，不知道孩子的神经功能如何转归，这种担忧甚至延续到孩子出生后的数月。在小儿神经外科门诊工作中，经常需要为孕期家长提供咨询或者管理产后的宝宝。由于事关神经功能发育，有时甚至是一条小生命，我总结了目前的医学资料供大家参考。 我们首先单纯从测量值来看神经转归： 侧脑室宽度的测量应在近后角处的最宽部位 第三脑室宽度>3.5mm更加严重 其次，我们从病因上来分析高危因素 动态得连续观察分析胎儿侧脑室，在一项研究中发现16%的孤立性脑室扩张发生了进行性加重。而在这部分病例中染色体异常发生率为22%，不良妊娠结局的发生率为44%，远侧神经行为和智力发育迟缓的几率为17%。由于孤立性脑室扩张是在完善各项检查基础上的排他性诊断，侧脑室增宽可能是某些胎儿畸形的早期表现，需要严密的连续检查。 孕妇一般在18-26周进行常规的产前超声检查，如在孕中期发现脑室扩张，需要每隔2-3周严格复查随访脑室的变化。可行羊水穿刺排除染色体异常，抽血排除TORCH宫内感染。进入孕晚期30-32周颅脑深部结构超声难以显示时或者怀疑胼胝体异常、灰质异位、枕叶发育不良、不对称脑室扩张时可以做胎儿磁共振检查。胎儿的预后更多地取决于伴发畸形的严重程度。对于孤立性脑室扩张，超声随访脑室扩张未见加重的话，预后通常较好。反之严重的症状性脑积水或者超声检查脑室扩张进行性加重，则预后不佳。 脑室扩张的宝宝们，出生后可以继续在各大儿童专科医院随访。经皮肤的颅腔超声通畅适用于6个月以下的宝宝，半岁以上的孩子们需要接受磁共振检查。胎儿期侧脑室扩张的宝宝出生后接受新生儿神经行为检测表明，检查发现异常的怀孕阶段、单双侧发病情况未构成明显影响。孤立性脑室扩张胎儿中，90%的病例在婴儿期神经行为发育正常，当宽度超过12mm时出现发育障碍的比例明显升高。 相信我整理的资料能帮助广大家属的疑虑和担心，如果还有什么不明白的欢迎咨询。
沈文俊 2018-07-15阅读量1.0万