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病请描述： 甲状腺癌是目前最常见的恶性肿瘤之一。根据2020年GLOBOCAN的研究，当年全球新确诊甲状腺癌58.6万例，其中男13.7万例，女44.9万例。全球死于甲状腺癌者4.4万人，其中男1.6万，女2.8万。正是因为甲状腺癌的发病率逐年增加，甲状腺癌的手术量也相应上升。甲状腺癌手术有一定并发症，其中最常见的是喉返神经损伤以及甲状旁腺功能减退。 首先介绍一下甲状旁腺。一般情况下，甲状旁腺有4枚，左右各有2枚，位于甲状腺背侧。甲状旁腺在数量上和位置上变异较大。甲状旁腺分为A型和B型，A型又分为A-1、A-2和A-3型，A-1型贴附于甲状腺表面、A-2镶嵌于甲状腺包膜内，A-3型则位于甲状腺实质内。这三种类型都和甲状腺密切相关。B型甲状旁腺分为B-1、B-2和B-3，其中B-1型离甲状腺腺体有一定距离，但正是这样，在甲状腺癌术中清扫中央区淋巴结时，可能切除甲状旁腺，或造成旁腺血供障碍。 据英国的研究，甲状腺癌行甲状腺全切后暂时性甲旁减为23.6%，永久性为6.5%。甲状旁腺的主要功能是，分泌甲状旁腺激素，调节体内钙磷平衡，如甲状旁腺功能损伤，会使钙磷失调，导致低血钙性抽搐，严重者会导致生命危险。由于神经监测技术的应用，甲状腺手术中避免喉返神经损伤有了长足的进步。但如何避免甲状旁腺损伤仍然是甲状腺外科的重要课题和难题。甲状腺手术中如何识别甲状旁腺？有以下几种方法：肉眼识别、沉浮法、纳米炭、洗脱液PTH快速鉴定以及近红外自体荧光显影等。其中近红外自体荧光显影是近些年发展的新技术。 2006年Kaustuv首次报导，经近红外光照射后，旁腺有800-900nm的荧光出现。2021年Parasite等公布了甲状旁腺的荧光光谱图像，发现甲状旁腺的荧光值要明显大于甲状腺、脂肪、肌肉、气管等组织，因此能够辨认甲状旁腺。 甲状旁腺红外荧光显影技术有六大特点：1.抗光干扰，手术中不用关闭无影灯，可在直射下识别旁腺。2.穿透性强，无需裸化旁腺薄膜。3.灵敏，可根据旁腺数值判断是否旁腺。4.无创，不用穿刺注射，无代谢，无毒副作用，不损伤旁腺。5.精准，准确率可达96.1%。6.快速，0.25秒完成一个探测周期，显现探测数值。 本文作者在10余年前，在国内较早开展了纳米炭淋巴显影技术。在甲状腺微小癌中央区淋巴结清扫手术中，淋巴结阳性率达到了44.44%。于2023年7月，又开展了近红外荧光显影技术，取得了满意效果。 结语：近些年来，由于甲状腺癌发病率增加，甲状腺癌手术量在逐年增多。如何减少手术并发症，是及其重要的问题，而如何预防甲状旁腺损伤，提高患者生存质量，是甲状腺外科的重中之重。甲状旁腺的识别有多种方法，除常用的肉眼识别、纳米炭淋巴显影外，红外荧光显影是一种实用、有效的新技术。
王石林 2024-04-07阅读量1230
病请描述：甲状腺术后必须补钙吗？ 我在门诊经常会遇到复诊的病人前来咨询，问“费医生，为什么他们甲状腺术后要吃钙片，而我没有呢？”其实，甲状腺术后补钙，是根据甲状旁腺功能决定的，今天费医生就和大家仔细讲一讲，甲状腺术后补钙的问题。 甲状腺术后补钙是因为低钙血症，而低钙血症与甲状旁腺功能减退密切相关。导致旁腺功能减退的原因有很多，最常见的危险因素就是甲状腺是否全切。甲状腺切除手术范围越大，术后发生甲状旁腺功能减退的比率越高，发生低钙血症的可能性也就越大。根据临床大部分数据统计表明， 99.9%以上都是一过性甲状旁腺功能减退，是可以完全恢复的。一旦发生甲状旁腺功能减退，术后应及时给予足量的钙剂，预防并治疗低钙血症及低钙症状的发生，因此，甲状腺全切术后，我们一般会补充钙剂。 对于甲状腺全切术后旁腺受损的患者，需要长期补钙，并且最好选用碳酸钙与活性维生素D3混合的复方制剂，其中吸收最好的是片剂。 部分临床数据表示，长期大量补钙会引起便秘，肾功能不良患者由于钙的排泄受影响会形成结石，长期大量摄入乳酸钙可引起疲劳，大量碳酸钙可能出现高钙血症、恶心、呕吐及乏力等。因此，术后旁腺受损补钙的患者，“适量”显得尤为重要，术后补钙需定期检测血清钙水平。另外，甲状腺术后需要服用左甲状腺素钠片的患者，应在服药至少2小时之后再服用钙剂。
费健 2024-03-12阅读量1156
病请描述：分化型甲状腺癌的主动监测与甲状腺手术：一项系统评价 文章来源：Thyroid 影响因子：6.568 图片描述 超过95%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）。该病标准的治疗方式为甲状腺全切术或甲状腺叶切除术，然而手术会导致一些潜在疾病的发病率升高，包括甲状旁腺功能减退、喉返神经受损等。考虑到该病的预后常较好，2015年美国甲状腺协会指南提出，对于低风险DTC患者、高手术风险患者等，主动监测是手术的替代选择之一。目前，随着新证据增多，美国甲状腺协会委托我们进行系统评价从而为新指南提供信息。 目的：1、评估主动监测（包括主动监测后手术）和即时手术对成人DTC患者复发率、远处转移、生活质量等问题的影响；2、评估不手术和手术对成人DTC患者复发、死亡率等结果的影响。 方法：检索Cochrane对照实验中心登记册、Elsevier Embase、Ovid MEDLINE数据库，根据美国预防服务工作组提出的研究设计标准对研究质量进行评价，根据GRADE证据分级方法对研究证据质量进行判断，共纳入18项研究，其中14项有关于目的1，4项关于目的2，均缺乏随机对照试验。分别对关于目的1和目的2的研究进行系统评价。 结果： 目的1：报告了全因死亡率的3项研究中，只有其中1项报告了少量死亡病例，在47个月后，主动监测和即时手术的全因死亡率没有差异(0.3% [3/1179] vs. 0.5% [5/974]）。报告了甲状腺癌相关死亡率的4项研究中，只有1项报告了病例情况，中位生存期76月后，主动监测和即时手术的死亡率没有差异（0% [0/340] VS 0.2% [2/1055]）。接受主动监测后又选择手术的患者中，相较于肿瘤进展，患者自己倾向于进行手术和疾病焦虑是更为常见的理由。3项研究显示了相近的主动监测后手术与即时手术的局部复发率（0% VS 3.0%，1.1% VS 0.5%，0% VS 2.4%）。有3项研究关注患者生活质量的问题，其中2项质量较差的研究发现，主动监测患者的生活质量更好，但与即时手术患者的差异很小。远处转移上，只有1项研究报告了1例远处转移病例（T1b期），主动监测患者没有远处转移的报告。1项纳入1179名患者的研究显示，手术与一些潜在疾病的风险增加有关，包括甲状旁腺功能减退、暂时性声带麻痹等，还与接受甲状腺激素替代治疗的可能性增加有关。 目的2：1项中等质量的队列研究（患者肿瘤大小≤1cm，甲状腺乳头状癌，65岁以上）显示，相比不手术患者，手术患者的全因死亡率有所下降（调整后的风险比（AHR） 0.11，95%CI：0.09-0.13）。另一项中等质量研究（患者肿瘤大小≤10cm，甲状腺乳头状癌，非手术组平均年龄55.4岁，手术组50.3岁）显示，手术与甲状腺癌10年死亡率改善有关，且75岁以上患者展现出更高的甲状腺癌10生存率，无论肿瘤大小，但在14-55岁间的患者，手术与非手术组没有甲状腺癌相关死亡率差异。 结论：在低风险DTC患者中，主动监测和即时手术可能具有相似的死亡率、复发风险等，但方法学上的局限限制了强有力结论的提出。目前仍需要更进一步的研究，以阐明接受主动监测患者的获益与危害以及能够采取该措施的适宜人群。 专家点评 局限性分化型甲状腺癌(DTC)具有良好的预后，其中乳头状癌（PTC）的5年生存率接近100%，滤泡状癌（FTC）的5年生存率为98%。DTC的主要治疗方法是手术，包括全甲状腺切除术或一侧腺叶切除术。然而，手术可能导致部分并发症，如需要甲状腺激素维持治疗、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤等。为了避免小型、低风险的DTC的手术并发症和潜在的过度治疗，主动监测已被提议作为立即手术的替代方案。本综述作者接受美国甲状腺协会（ATA）的委托，对DTC的主动监测进行了以下几个方面研究的总结： （1）对于主动监测和立即接受手术，在平均年龄50岁到60岁的、患有直径≤1厘米、低风险乳头状甲状腺癌的成年人中，癌症特异性死亡、远处转移和术后复发没有显著差异；生活质量的改变或功能的影响没有显著差异，或者差异很小；主动监测的成本比手术低，然而这可能会根据主动监测的时间延长而发生改变。在接受主动监测的患者中，肿瘤生长率很低。这些患者最终选择手术的原因主要是个人的喜好而不是肿瘤的进展。 （2）对于不选择手术和接受手术，癌症特异性死亡率在接受手术的患者中显著降低，但是主要集中在平均年龄大于70岁的老年患者。然而，DTC进展的风险随着年龄的增加而降低，这表明主动监测可能是更适合老年患者的策略。在这类研究中，无法确定未接受手术的患者是潜在的手术对象，还是因为风险因素使他们面临手术或甲状腺癌相关不良结果。由于缺少关于如何选择患者进行手术或非手术治疗的信息、接受手术的患者受到积极监测的程度以及关于DTC的手术时间，所以这类对主动监测的适用性很低，无法评估主动监测的效用。 本综述的局限性在于纳入分析的研究中没有随机试验，也没有被评为质量良好观察性研究，并且所有研究的方法学都存在一定的缺陷，包括未能控制混杂因素、选择患者的方法不明确、对消耗和丢失数据的报告不佳以及没有严格定义接受根治性手术的标准等；尽管本研究纳入了额外的主动监测研究和非手术与手术的研究，扩大了证据基础，但给读者容易造成“主动监测”等同于“非手术治疗”的错误印象，因此该部分的结果不能用于主动监测与手术治疗的研究中。
费健 2022-05-05阅读量9382
病请描述：甲癌全切术后甲状旁腺受损，长期补钙到底有没有副作用？ 湖南医聊 甲状腺Doctor 2019-11-04 12:30 甲状腺术后低钙血症与甲状旁腺功能减退密切相关。甲状旁腺功能减退与手术范围、肿瘤病理性质等因素有关，甲状腺是否全切是术后发生甲状旁腺功能减退的独立危险因素。 手术范围越大，术后发生甲状旁腺功能减退的比率越高，发生低钙血症的可能性越大。 有经验的甲状腺外科团队，也会有术后甲状旁腺功能减退发生，但，99.9%以上都是一过性甲状旁腺功能减退，是可以完全恢复的。 一旦发生甲状旁腺功能减退，术后应尽快给予足量的钙剂补充，预防并治疗低钙血症及低钙症状的发生。 长期补钙到底有没有副作用，这个问题众说纷纭，不乏有长期大量补钙引起便秘的；肾功能不良患者由于钙的排泄受影响而形成肾结石。 长期大量摄入乳酸钙可引起疲劳，葡萄糖酸钙过多可能对糖尿病患者不利，大量碳酸钙可能出现高钙血症、恶心、呕吐及乏力。 但是对于甲状腺全切术后旁腺受损的患者，长期适量补钙是安全的。补钙最好选复合制剂，单纯钙剂副作用较大，可能导致异位钙化、结石等，且吸收不好。 因此，补钙最好选用碳酸钙与活性维生素D3混合的复方制剂，而且最好是片剂，吸收率高于液体、冲剂。 也不推荐选择含维生素K等花样百出的钙片。但是由于血钙增加可加剧洋地黄药物毒性，故与洋地黄类药物合用时需减低强心苷剂量。 老年人及慢性病患者（如高血压、糖尿病、肾病）等需长期补钙者，要求钙剂不含钠、糖、胆固醇、色素及防腐剂等。 甲状腺术后需要服用左甲状腺素钠片的患者，应在服用左甲状腺素钠片至少2小时之后再服用钙剂。 总体说来，甲状腺全切术后旁腺受损的患者，长期补钙“适量”是关键，在平衡膳食，保证营养全面、充足，坚持适当的体力活动的情况下，应定期检测血清钙水平，在医生指导下长期适量补钙是安全的。 湖南医聊特约作者：湖南省人民医院乳甲外科 张超杰 戴旭
费健 2022-05-01阅读量1.0万
