病请描述： 对于肺康复治疗，我发布过三个科普，一个科普是视频学习八段锦促进肺康复，这个科普同时附上了慢性阻塞性肺疾病肺康复的临床进展。另一个科普是实用肺康复训练。第三个科普就是慢性阻塞性肺疾病稳定期如何呼吸锻炼。 今天我们来谈谈危重症患者在危重治疗期的肺康复。 对于呼吸危重症患者合并各种原因导致的呼吸衰竭，临床上会给予常规氧疗、经鼻高流量氧疗、无创机械通气、有创机械通气乃至体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation.ECMO）等措施进行呼吸支持，从而改善患者的氧合，纠正呼吸衰竭。许多患者常需要接受数周乃至数月的机械通气，由此导致这部分患者被限制在床上，容易继发呼吸机相关性肺炎、肌肉萎缩、深静脉血栓、压疮等并发症。 既往研究显示，对膈肌完全失活的脑死亡患者在接受有创机械通气18~96h后进行膈肌活检，病理显示膈肌纤维显著萎缩。这提示患者在机械通气早期即可出现膈肌失用性萎缩。相类似地，当临床给予患者过度的呼吸支持、深度镇静、肌松治疗时，包括膈肌在内的呼吸肌收缩负荷显著降低、肌原纤维内在张力负荷下降，导致呼吸肌失用性萎缩，从而引起撤机困难。但如果给予的呼吸支持力度明显不够则会导致呼吸肌疲劳，同样会造成撤机困难。研究表明，在重症监护病房（intensivecareunit,ICU）的第一周内，机体肌肉质量的下降可能超过10%。2014年有学者提出了ICU获得性衰弱（ICUacquiredweakness,ICU-AW)的概念，是危重症患者常见的获得性神经肌肉功能障碍，会导致肢体和呼吸肌无力。除机械通气外，长期制动、脓毒症、多器官功能障碍、高血糖、神经阻滞剂、糖皮质激素等也是导致ICU-AW的高危因素。ICU-AW是导致撤机困难、增加再插管率、延长住ICU时间和总住院时间、降低出院率、增加住院病死率、严重影响健康相关的生活质量等的重要因素。而早期开展肺康复是缓解治疗ICU-AW的有效手段，可以降低病死率，减少医疗消耗。 根据美国胸科学会／欧洲呼吸病学会的定义，肺康复是一种基于个体化治疗，对患者深入评估后采用的综合干预措施，包括但不限于运动锻炼、健康教育、行为干预，旨在改善慢性肺疾病患者的生理和心理状态，促进长期坚持的健康行为。肺康复最早是在慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患者中开展。一项旨在针对英国慢阻肺患者每个质量调整寿命年成本的研究显示，肺康复的医疗成本远低于使用噻托溴铵等吸入药物的成本。目前肺康复已不仅针对患有诸如慢阻肺、间质性肺疾病、肺动脉高压等慢性呼吸系统疾病的患者，也针对包括机械通气、气管切开等的危重症患者。 ICU中通过肺康复主要希望达到如下目标：①减少气道分泌物潴留，改善肺不张、肺炎：②维持或改善肺容量：③优化通气，改善氧和；④降低气道阻力，改善顺应性，降低呼吸做功；⑤降低对机械通气的依赖。研究显示，机械通气超过7天， ICU - AW 的发生率高达26%~60%，而在72h内开始康复干预能够防治 ICU - AW 的发生，减少机械通气时间和澹妄时间，减少住 ICU 和住院时间。有鉴于此，建议患者进入 ICU 后一旦病情相对稳定即可开展肺康复，最好是在入 ICU 后72h内给予康复干预。考虑到 ICU 中患者病情危重，因此在开展肺康复前需要从心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、吸氧浓度、呼气末正压、神志等方面对患者进行综合的安全性评估，开展过程中要密切观察患者的生命体征，必要时应及时终止康复干预。 呼吸危重症患者的肺康复手段主要包括3个方面：① 体 位摆放；②气道廓清；③运动训练。 一、 体 位摆放 最简便的 体 位摆放是定期翻身，也可根据患者肺部病变的部位进行 体 位引流，有条件的 ICU 还可配备电动起立康复床。俯卧位通气已被广泛应用于急性呼吸窘迫综合征患者。通过俯卧位通气可以减少心脏、膈肌等对肺组织的压迫，改善肺的通气功能；重力再分布，使得肺顺应性更均一，减少机械通气相关性肺损伤；促进肺后背部分泌物的引流，改善肺不张，这些作用机制有助于改善顽固性低氧血症和高碳酸血症。既往俯卧位通气多应用于给予镇静的气管插管患者，但清醒俯卧位通气在此次新型冠状病毒感染的治疗中发挥了重要作用。我国的诊疗方案指出，具有高危因素、病情进展较快的普通型患者就应当给予规范的俯卧位治疗。 二、气道廓清 气道廓清技术有助于气道分泌物的引流。相比中央气道，分泌物更多的产生于外周气道。外周气道主要依靠黏液﹣纤毛清除分泌物，而中央气道主要依靠呼气气流或咳嗽来清除分泌物，因此，气道廓清技术分为以下两大类。 1．松动气道分泌物，降低其黏稠度，促进分泌物由外周气道向中央气道移动① 体 位和活动：早期活动，翻身， 体 位引流；②胸壁外振荡：拍背，叩击与振动，高频胸壁振荡；③气道内振荡：气道内振荡＋呼气正压，MetaNeb，肺内叩击通气。 2．将气道分泌物从中央气道移除 ①增加通气：呼吸锻炼，诱发肺量计，无创呼吸支持，间歇正压通气；②主动性清除（咳嗽）：指导性咳嗽，用力呼气技术，主动循环呼吸技术，自然引流，机械性吸﹣呼气；③被动性清除：经鼻／口／导管内吸引，床旁纤维支气管镜吸引。 翻身、 体 位引流是依赖重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流，促进肺部的扩张。高频胸壁振荡技术是先让患者穿戴可充气的背心，脉冲主机将少量气体以一定频率和幅度，快速交替注入背心或撤回，来产生高频率低振幅运动（2~25Hz)。它均匀地作用于整个胸壁，并通过胸壁传到肺部各级支气管，反复产生类似咳嗽的剪切力，使气道分泌物松解，促使其从外周气道向中央气道移动。气道内振荡＋呼气正压装置是通过吹气，振动装置上的摇杆，直接带动气道振动，通过剪切力使黏在气道内的痰液等分泌物松动，使其从气道表面脱离。Acapella装置的振动频率（10~23Hz）还与肺纤毛的振动频率（5~20Hz）相似，还可以产生共振，更加有利于分泌物的松动。肺内叩击通气则是设备在患者吸气时向气道内注入短而快速的脉冲气流，在气道内产生一个正压，进而依赖胸壁弹性回缩力引起被动呼气，有利于纤毛的清理能力。MetaNeb设备通过持续呼气正压模式防止肺不张，促使肺膨胀；持续高频振荡模式促进分泌物排出；此外还具有雾化模式。床"旁气管镜不仅可以清除气道分泌物，也是评估气道廓清效果的手段。 2020年发表的《重症患者气道廓清技术专家共识》详细介绍了气道廓清相关技术的使用原则，包括适应证、使用目的、治疗流程、禁忌证以及注意事项等，并且给出了气道廓清技术流程。对于有创机械通气的患者尤其应注重气道廓清，同时要关注患者自身的咳嗽能力和肺功能。对于有创机械通气时间超过24h的患者，在拔管前建议评估患者的咳嗽能力和肺功能。患者在清醒意识状态下通过插管测定呼气峰流速评估咳嗽能力，通过插管检测用力肺活量评估肺通气功能，从而评估患者的拔管潜力，并且给予不同的气道廓清方法；拔管后通过测定咳嗽峰流速同样需要评估患者的咳嗽能力，并给予不同的气道廓清措施，从而有效降低拔管后再插管的风险性。开展气道廓清后要对疗效进行评估，诸如患者的氧合状况、呼吸力学参数、影像学、肺功能等指标有无改善。 三、运动训练 运动训练包括耐力训练、抗阻训练、经皮神经肌肉电刺激，以及呼吸机训练。通过制定科学合理的训练处方，提高患者的运动心肺功能，从而尽量缩短其机械通气的时间。抗阻训练相比耐力训练有着更大的增加肌肉质量和力量的潜能，可以减少运动期间呼吸困难症状，患者更易耐受。重症患者接受经皮神经肌肉电刺激可以提高骨骼肌肌力，从而缩短卧床时间。呼吸肌训练包括吸气肌训练和呼气肌训练。有研究显示，在运动员中单纯进行吸气肌训练、联合吸气肌与呼气肌训练均能提高运动员的成绩，但单独进行呼气肌训练则无显著改善。而临床上很多患者也正是因为吸气肌疲劳导致呼吸衰竭进而实施机械通气。实践中可以使用阻力型吸气训练器、诱发性肺量计等锻炼患者的呼吸肌。膈肌是最主要的呼吸肌，可以采用体外膈肌起搏器增加膈肌移动度、膈肌肌力及耐力，从而改善患者的通气功能。对于机械通气的患者应及早开展运动训练。可以根据RASS镇静程度评分和Glasgow昏迷量表评分，结合患者的肌力分级，给予患者不同程度的运动训练。 尽早开展肺康复有利于缩短呼吸危重症患者住ICU和总住院时间，提高患者出院时的身体功能，但也面临着诸多方面的障碍。一方面，患者处于镇静状态、有机械通气、血流动力学不稳定、身上管路过多等因素限制了肺康复的实施。另一方面，医护人员对肺康复重要性的认识程度不够，担心并发症的出现，缺乏专业从事肺康复的团队，以及缺少细致可行的规范、流程同样影响了肺康复的实施。危重症患者在危重治疗期的肺康复的开展可谓任重道远。
王智刚 2024-10-15阅读量2049
病请描述：烧伤是一种常见且严重的创伤，而烧伤脓毒症则是烧伤后常见且极为凶险的并发症之一。 一、什么是烧伤脓毒症 烧伤脓毒症是指大面积烧伤后，由于创面感染等原因，导致细菌及其产生的毒素等进入血液循环，引发全身炎症反应综合征，进而出现一系列严重的生理和病理变化。 二、烧伤脓毒症的发病原因 1. 创面感染：烧伤后皮肤屏障破坏，细菌容易定植和感染创面，是导致脓毒症的重要原因。 2. 肠道细菌移位：严重烧伤可导致肠道黏膜屏障受损，肠道内细菌和内毒素可移位进入血液循环。 3. 免疫功能低下：烧伤后机体各系统都会受到影响，其中免疫系统表现为受到抑制，俗话说就是免疫力下降导致了抵抗力下降，容易发生各种感染。 三、烧伤脓毒症的临床表现 1. 发热或低体温：体温可升高或降低，波动较大。 2. 心率加快、呼吸急促：心脏和呼吸系统负担加重。 3. 精神状态改变：如烦躁、谵妄、昏迷等。 4. 腹胀、腹泻：胃肠道功能紊乱。 5. 血常规异常：脓毒症时候白细胞计数升高，或者严重脓毒症导致骨髓抑制会导致白细胞降低，中性粒细胞比例异常等，血小板计数下降，乃至三系减少。 6. 凝血功能障碍：凝血时间延长，出现出血倾向，或者出现高凝状态，引起广泛微血栓后DIC形成。 四、烧伤脓毒症的诊断 主要依据临床表现、实验室检查等综合判断。除了上述症状外，还需要结合血液细菌培养、C 反应蛋白、降钙素原等指标的检测结果。 五、烧伤脓毒症的危害 如果不及时治疗，烧伤脓毒症可导致多器官功能障碍综合征（MODS），包括急性呼吸窘迫综合征、急性肝肾功能损伤乃至衰竭、心功能不全乃至循环衰竭等，严重威胁患者生命。 六、治疗方法 1. 抗感染治疗：及时做创面培养，血培养等，根据细菌培养和药敏试验结果，及时足量的选择敏感的抗生素进行治疗，注意广谱抗生素长期应用导致的二重感染风险。 2. 创面处理：创面的有效封闭是控制感染的最有效方法，及时有效地处理创面，去除坏死组织，促进创面愈合，可以减少感染源。 3. 支持治疗：包括补充营养、维持水和电解质平衡、纠正贫血等。 4. 免疫调节治疗：使用免疫调节剂，增强机体免疫力。 5. 脏器功能支持：对出现功能障碍的器官进行针对性治疗，如机械通气、血液净化等。 七、预防措施 1. 早期处理创面：尽早进行清创、包扎或手术治疗，减少创面感染机会。 2. 加强创面护理：保持创面清洁、干燥，定期换药。 3. 合理使用抗生素：避免滥用抗生素，防止耐药菌产生。 4. 增强营养支持：提供足够的营养物质，促进创面愈合和机体恢复。 5. 监测感染指标：定期检测血常规、C 反应蛋白等，及时发现感染迹象。 总之，烧伤脓毒症是大面积烧伤患者治疗中的一个重大挑战，需要医护人员高度重视，及时诊断和治疗。同时，患者和家属也应积极配合治疗，加强护理和预防，以提高治疗效果，降低死亡率。对于普通大众来说，了解烧伤脓毒症的相关知识，也有助于在遇到烧伤患者时，能够采取正确的急救和处理措施，为后续治疗争取时间。随着医学技术的不断进步，对烧伤脓毒症的认识和治疗也在不断深入和完善，但仍需要我们持续努力，以更好地应对这一严重并发症，保障烧伤患者的生命健康。 大面积烧伤的脓毒症治疗是个复杂的系统，需要争分夺秒，具体治疗应根据患者的实际情况，在专业医生的指导下进行。如果怀疑有烧伤脓毒症，应立即就医。
严炯 2024-07-22阅读量1390
病请描述：经国务院批准，国家卫生健康委员于2022-12-26晚发布公告，将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染。自2023-1-8起，解除对新型冠状病毒感染采取的《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病预防、控制措施；新型冠状病毒感染不再纳入《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理。 新型冠状病毒感染引起重症主要表现为急性呼吸窘迫综合症、肺炎、呼吸衰竭和脓毒血症。 3年多以来，针对新型冠状病毒感染引起的炎症风暴，仍缺乏特效措施。 《RadiotherapyandOncology》指出：低剂量（30-100cGy*）放射治疗（Low-doseradiationtherapy,LDRT）可以诱导抗炎效应，减少促炎因子IL-1β水平，并抑制白细胞募集，甚至可以在数小时内缓解病毒性肺炎的症状。小样本临床研究显示有效率可达到80%，这个手段可能是COVID-19重症和危重症患者的一个福音。 超过200cGy的剂量可能产生促炎效应，表现为放疗后的系列症状。<100cGy的剂量可以减轻新冠肺炎的炎症反应和缓解危及生命的症状，因为是低剂量，基本上避免了放疗后的常见毒性症状。 放疗主要是针对炎症细胞及其炎症因子，因为是低剂量，毒副作用基本可以忽略。治疗方法：一次低剂量放疗，胸部对穿照射，时间10-15分钟，费用仅需数百元。 综合考虑，新冠病毒感染引起的肺炎可以选择低剂量放射治疗，尤其是在缺乏抗病毒药物和丙球等药物情况下。
钱云 2023-01-04阅读量2219
病请描述：3、临床表现： 3.1有症状：症状性胆结石的典型表现是疼痛，呈绞痛，多为间歇性。部位是右上腹或上腹部，可向后背部放射，通常在餐后发生，程度较剧烈，可持续约半小时。其他症状包括腹部 不适和黄疸，这与慢性肝病伴腹水或肝功能不良相似。肝脏肿瘤和酒精肝患者也可以有类似的症状。因此，仅考虑症状，诊断是困难的。肝硬化合并胆石症的患者，一旦出现症状，意味着患者可能出现反复疼痛和并发症的风险。当症状发生时，其发病率和死亡率高于非肝硬化患者。 3.2无症状：在多数患者中，胆结石是没有症状的。经常是在体检或其他原因行超声检查时偶然发现的。流行病学研究表明，一般人群中大约70％-80％的胆结石没有症状，而在确诊 胆结石的5年和20年内，大约20％患者会出现症状和并发症。有病例对照研究表明，男性酒精性肝硬化患者中出现胆结石症状的比例低。然而，当肝硬化患者出现常见原因不能解释的发热、腹痛等症状时，需警惕胆结石和胆囊炎的发生。因胆结石需行手术治疗的肝硬化患者只占少数，但和同一地区的一般人群相比，比例明显升高。 4、治疗 肝硬化患者中，对于没有症状的胆石症，可以密切随访。当症状出现或合并有并发症时及时行手术治疗。除一些特殊情况外，一般不推荐对普通人群中没有症状的胆结石携带者进行预防性胆囊切除术。同样在肝硬化患者中也不推荐，因为肝硬化患者行胆囊切除术时风险要比一般人群更高。相比于普通人群，肝硬化患者更容易因紧急原因行胆囊切除，其死亡率与慢性肝病的严重程度呈正相关。其中，伤口感染，胆汁漏出，肺栓塞和心肺疾病等是主要并发症。肝硬化合并有症状的胆结石患者，主要治疗方式有：腹腔镜胆囊切除术和开放式胆囊切除术。其中，C级患者的胆囊切除术后死亡率和并发症风险较A级和B级患者明显升高，术后更容易出现急性肝衰竭、肝性脑病、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭和败血症等并发症，为肝硬化患者择期手术的禁忌。 5、总结： 肝硬化患者胆结石的患病率较普通人群是明显升高的，考虑主要与胆汁成份的改变有关，患病率随着疾病的严重程度（持续时间）而增加。和普通人群类似，合并胆结石的肝硬化患者绝大多数是没有症状的，胆结石的类型以胆色素结石为主。治疗方面，对C级肝硬化患者的症状性胆石症的治疗需谨慎，因为证据显示，这组患者术后的合并并发症的风险和死亡率都很高，建议使用无创或微创的方式进行治疗。 本文选自：张丛琳等，300例肝硬化患者胆石症的检出率及相关危险因素分析。
赵刚 2022-08-27阅读量9208
病请描述：春节临近且疫情爆发，有的人生病了，但是对要不要去医院感到纠结。就近期发生疫情反弹的地区来看，医院已成为高风险场所之一，看诊就医注意防疫，事关每一个人的健康和安全。 疫情期间就诊须知 1.发热 (腋下体温≥37.3℃)的患者，请前往有发热门诊的定点医院。 2.就医请戴好口罩，出示健康码、行程码、携带好身份证、医保卡，配合医院防疫预检人员完成就诊前预检，主动告知最近有无中高风险地区或境外旅行、居住史； 3.在就诊过程中，要随时保持手卫生，不要用手接触医院的门把手、电梯按钮、椅子扶手等，也不要用手摸口、眼、鼻； 4.人与人之间要尽可能保持1米以上的距离；打喷嚏和咳嗽时，要用纸巾遮住口鼻； 5.为确保病人、家属和员工安全，做到“应检尽检”。严格执行“探视制度”，新入院病人、陪护人员需进行核酸检测，进院探视的家属凭“探视证”进入。在院内陪护的家属和亲友要戴好口罩，不扎堆、不聚集。 什么情况下需要就医？ 新型冠状病毒感染的肺炎患者主要临床表现为发热、乏力，呼吸道症状以干咳为主，并逐渐出现呼吸困难，严重者表现为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微，可无发热。 多数患者为中轻症，预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。如出现发热、乏力、干咳表现，并不意味着已经被感染了。 但如果出现以下症状，应到当地指定发热门诊进行排查、诊治。 1.发热 (腋下体温≥37.3℃)、咳嗽、气促等急性呼吸道感染症状； 2.有中高风险地区旅行或居住史，或发病前14天内曾接触过来自中高风险地区的发热伴呼吸道症状的患者，或出现小范围聚集性发病。 这三种情况应当立即就医 1.内科急症 因为现在是冬春交替之季，温差较大，既往有糖尿病或者有冠心病基础的人很容易诱发心梗，危及生命。如果老年人或者有基础疾病的人突然出现心慌、头晕、胸闷等，一定要马上就医。 2.外科急症 如急腹症，如果突然肚子痛、又胀又硬、拉不出大便等，很容易出现重症胰腺炎或者肠穿孔，严重的会危及生命，如果突然出现这一类突发的肚子剧痛问题，一定要立即去医院。 3.儿童发烧 这个时期病毒比较活跃，容易出现各种呼吸道疾病或者手足口病等，最明显的临床表现就是发烧。如果孩子发烧，如何判断要不要去医院呢？主要看两点，一是吃东西，二是精神，如果孩子精神好，吃东西没问题，就可以自己在家吃退烧药，通过用温水擦身擦脸、多喝水、网上问诊等措施处理。但如果孩子发烧超过39℃，精神不好，不好好吃饭，连平常最喜欢看的动画片都不看了，那这个时候就必须去医院。
健共体慢病管理中心 2022-01-16阅读量1.0万
病请描述：春节临近且疫情爆发，有的人生病了，但是对要不要去医院感到纠结。就近期发生疫情反弹的地区来看，医院已成为高风险场所之一，看诊就医注意防疫，事关每一个人的健康和安全。 疫情期间就诊须知 1.发热 (腋下体温≥37.3℃)的患者，请前往有发热门诊的定点医院。 2.就医请戴好口罩，出示健康码、行程码、携带好身份证、医保卡，配合医院防疫预检人员完成就诊前预检，主动告知最近有无中高风险地区或境外旅行、居住史； 3.在就诊过程中，要随时保持手卫生，不要用手接触医院的门把手、电梯按钮、椅子扶手等，也不要用手摸口、眼、鼻； 4.人与人之间要尽可能保持1米以上的距离；打喷嚏和咳嗽时，要用纸巾遮住口鼻； 5.为确保病人、家属和员工安全，做到“应检尽检”。严格执行“探视制度”，新入院病人、陪护人员需进行核酸检测，进院探视的家属凭“探视证”进入。在院内陪护的家属和亲友要戴好口罩，不扎堆、不聚集。 什么情况下需要就医？ 新型冠状病毒感染的肺炎患者主要临床表现为发热、乏力，呼吸道症状以干咳为主，并逐渐出现呼吸困难，严重者表现为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微，可无发热。 多数患者为中轻症，预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。如出现发热、乏力、干咳表现，并不意味着已经被感染了。 但如果出现以下症状，应到当地指定发热门诊进行排查、诊治。 1.发热 (腋下体温≥37.3℃)、咳嗽、气促等急性呼吸道感染症状； 2.有中高风险地区旅行或居住史，或发病前14天内曾接触过来自中高风险地区的发热伴呼吸道症状的患者，或出现小范围聚集性发病。 这三种情况应当立即就医 1.内科急症 因为现在是冬春交替之季，温差较大，既往有糖尿病或者有冠心病基础的人很容易诱发心梗，危及生命。如果老年人或者有基础疾病的人突然出现心慌、头晕、胸闷等，一定要马上就医。 2.外科急症 如急腹症，如果突然肚子痛、又胀又硬、拉不出大便等，很容易出现重症胰腺炎或者肠穿孔，严重的会危及生命，如果突然出现这一类突发的肚子剧痛问题，一定要立即去医院。 3.儿童发烧 这个时期病毒比较活跃，容易出现各种呼吸道疾病或者手足口病等，最明显的临床表现就是发烧。如果孩子发烧，如何判断要不要去医院呢？主要看两点，一是吃东西，二是精神，如果孩子精神好，吃东西没问题，就可以自己在家吃退烧药，通过用温水擦身擦脸、多喝水、网上问诊等措施处理。但如果孩子发烧超过39℃，精神不好，不好好吃饭，连平常最喜欢看的动画片都不看了，那这个时候就必须去医院了。
于莹 2022-01-13阅读量9630
病请描述：流感高发季，感冒发热怎么办？ 今年上海入冬后，冷空气轮番来袭，再加上现在亚健康人群庞大，所以不仅老人孩子，很多年轻人也出现咳嗽、流鼻涕、发热等现象。门诊经常有感冒发热的朋友围着我问到底是不是流感，反复强调家中还有老人孩子，马虎不得。因此，值此流感高发季，我们应对感冒发热的人群保持足够的关注，既要及时识别流感，又不要过度焦虑。今天李医生就和大家一起聊一聊流感的知识点。 一、流感与普通感冒有什么区别？会有什么危害？ 流感的定义 流感全称流行性感冒，主要是由甲型、乙型或丙型流感等病毒感染引起的呼吸道疾病，还包括前几年大家都很熟悉的禽流感等。流感主要表现为流鼻涕、打喷嚏、咽痛和咳嗽，还会有发烧、头痛和身体酸软等全身症状。 流感与普通感冒的区别 轻症流感常与普通感冒表现类似，但其传播性更强，而且发热、酸痛、发力等全身症状更明显。 重症流感还可出现病毒性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、休克、心血管和神经系统等肺外表现及多种并发症。 流感的危害 可以看下美国和全球的数据。美国季节性流感发病率大约为8%，每年因流感就诊人次大约400万-1500万。而在全球，每年高达20万-60万人死于流感导致的呼吸衰竭！ 以上内容只是想提醒大家，认识流感、重视流感，不要有病不看，延误病情。 二、哪些情况需要考虑流感？如何确诊？ 急性高热伴咳嗽是成人门诊患者轻症流感最易识别的症状。多个流行病学研究发现，发热（温度≥38°C）和咳嗽与流感病毒阳性率明显相关，识别流感的最佳预测模型包括发热，咳嗽和肌痛。以上是流感最常见的症状，但是流感症状可能因年龄、基础疾病、免疫状态、流感病毒类型或亚型而不同。 何时需考虑流感 1、在流感高发季，所有伴有发热咳嗽的患者均应警惕流感的发生。尤其是伴有肺炎、慢性心肺疾病急性加重或新发的神经系统症状。此外还有诊断不明的严重、复杂呼吸道疾病和新发心血管疾病。 2、在非流感高发季，如有有流感患者接触史，出现呼吸道症状时需要考虑流感。 如何确诊流感 流感的诊断一般根据临床症状和血常规，确诊需要从呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中检测出流感病毒核酸。因此，如果怀疑流感，先做一个咽拭子的初筛就好。 三、哪些人需要警惕流感的发生？ 流感高危人群 老、幼、基础疾病患者、孕产妇、肥胖和养老院居住者。 轻症患者有自限性，可自行痊愈。 以下人群可能会出现严重并发症导致死亡。 1）儿童（<5 岁儿童，尤其是<2 岁儿童） 2）老年人（≥ 65 岁） 3）孕妇产妇 4）合并有慢性呼吸系统疾病、慢性心血管系统疾病、代谢系统疾病 5）免疫功能低下 6）肥胖 7）居住在疗养院人群 其中，老年人死于流感的比例最高。 四、得了流感怎么办？ 如是单纯的感冒，先在家观察24小时，高度怀疑为流感后再前往医院就诊。尽量白天就诊，就医时记得佩戴口罩。 1、家中隔离 家中出现流感患者，应该单间隔离时间至少5天，或者等待发烧和咳嗽症状消失48小时后再解除隔离。隔离并非完全不接触，而是使用单独的一套洗漱、餐具、就寝等器具。隔离的房间应定时通风。 2、抗病毒治疗 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早（48小时内）抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。流感抗病毒药物主要包括：奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦，但注意这些药物都属于处方药，必须在医生指导下使用。 3、发热的治疗方法 不要使用捂汗的方式退热，尤其是儿童。退热首选物理降温，包括喝温开水和用温湿毛巾擦拭身体等。发热高于38.5℃时，在使用物理降温的基础上，可口服退热药。成人退热药可以使用泰诺林、布洛芬和乐索乐芬钠等，儿童退热药物可使用对乙酰氨基酚或布洛芬。 4、咳嗽的治疗方法 干咳为主可以使用右美沙芬、桔梗氯化铵等咳嗽药水治疗。如果咳痰较多，可以考虑氨溴索、桃金娘油等化痰药。咳嗽严重者应在医生指导下服用镇咳药物。 五、怎样预防流感？ 1、接种流感疫苗。推荐6个月以上的婴幼儿、儿童以及65岁以上老人每年接种流感疫苗。 2、注意个人卫生，勤洗手。如果接触过流感患者，那就洗澡换衣服后再接触家人。 3、保持环境清洁和通风。 4、减少感染机会：避免到人群密集场所活动，外出尽量佩戴口罩。 5、良好的生活习惯、适度的体育锻炼和均衡的膳食营养。我个人认为，这一点是最重要也是最难短期做到的。下次李医生可以专门为大家进行一次讲座。 六、流感有那些误区？ 门诊很多患者对流感的认识存在明显的误区，轻则延误治疗，重则加重病情。下面这些误区一定要避免： ❉ 误区一：得了流感发热，只要吃感冒退烧药就可以了。 时至今日，还有很多人认为：流感发热只要吃感冒药或者退烧药就好了。诚然，轻症流感不吃药也可以自愈。但是重症流感，如果不及时就医，给予抗病毒治疗，感冒退烧药可能大大掩盖病情的进展，最终可能贻误最佳的治疗时机，引起严重的后果。 ❉ 误区二：不管是谁，都要打流感疫苗，而且打一次流感疫苗，可以终身免疫流感！ 并非人人需要注射流感疫苗，因为对于大多数人来说，感染流感的概率都是比较低的。但是流感高危人群（如5岁以下儿童，65岁以上老人，慢性心肺基础疾病患者等），需要在每年的流感季之前（九、十月份）开始接种流感疫苗，这样可以在当年的流感季起到保护作用。但是流感疫苗接种后的保护作用，只会持续6-8个月，而且流感病毒极易变异，所以流感疫苗需要每年都接种。灭活的流感疫苗分为三价疫苗和四价疫苗，3岁以下接种三价疫苗，3岁和以上人群接种四价疫苗。 ❉ 误区三：得了流感，吊点“消炎药”好得快！ “消炎药”就是抗生素，仅仅对细菌感染有效，对流感病毒并没有效。因此，“消炎药”并不能治疗流感。那为什么有些流感的患者，医生在抗病毒的同时使用抗生素，而且病情还会有好转呢。这是因为得了流感后，人体的免疫力进一步下降，极易继发细菌感染，这个时候就需要抗生素治疗了。因此任何抗生素的使用都必须在专业医生的医嘱下方可进行。 知识点！ 1、流感不同于感冒，发热和酸痛等全身症状更明显，进展也更快。 2、高危人群在流感季出现发热咳嗽，需要警惕流感的发生。 3、怀疑流感及时就诊，服用抗病毒药物奥司他韦。 4、推荐高危人群每年注射一次流感疫苗。 作者介绍 李明，同济大学附属第十人民医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，独立完成大量肺癌射频消融手术，熟练掌握哮喘支气管镜热成形手术，肺气肿活瓣肺减容等介入诊疗技术。德国海德堡大学“高级支气管镜研修班”毕业。先后任上海市呼吸学会青年学组委员和上海市呼吸学会介入学组委员。中国医促会肿瘤微创和介入学组委员。主持和参与国自然及上海市科委和卫生局课题5项。第一或通讯作者发表SCI文章11篇，累计影响因子超过40分。担任多本SCI杂志审稿人。参编《呼吸介入诊疗新进展》等专著4部。
李明 2020-10-04阅读量1.1万
病请描述：一.什么是新型冠状病毒? 冠状病毒是一种单股正链RNA病毒,是自然界广泛存在的一大类病毒,因病毒包膜上有向四周伸出的突起,形如花冠而得名。冠状病毒与人和动物的多种疾病有关,可引起呼吸系统疾病、消化系统疾病和神经系统疾病,如人类的严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)。 动物冠状病毒包括哺乳动物冠状病毒和禽冠状病毒,可感染蝙蝠等哺乳动物和鸡等禽鸟类,人类接触、加工、食用一些野生动物,有可能导致冠状病毒跨物种传播,引发人类疾病 此次疫情防控中,从武汉市初发的不明原因肺炎患者下呼吸道分离出的病毒为一种新型冠状病毒,世界卫生组织(WHO)将其命名为新型冠状病毒(2019-nCoV),但新型冠状病毒究竟通过何种动物媒介传染给人,仍有待进一步研究。对冠状病毒理化特性的认识多来自对严重急性呼吸综合征病毒(SARS-Cov)和中东呼吸综合征病毒(MERS-Cov)的研究。病毒对紫外线和热敏感,56℃持续30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂,均可有效灭活病毒。 二.什么是新型冠状病毒肺炎? 新型冠状病毒肺炎是指由新型冠状病毒感染引起的肺炎,以发热、乏力、干咳为主要表现,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差,儿童病例症状相对较轻。
王智刚 2020-02-18阅读量9630
病请描述： 文章来源：中华放射学杂志, 2020,54(00) : E001-E01 （三）临床特点 1.临床表现 （1）基于目前的流行病学调查：该病潜伏期为1～14d，多为3～7d。临床以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。 （2）轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。 （3）从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。 2.实验室检查 发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）、肌酶和肌红蛋白增高。部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。 放射学检查 （一）放射学检查流程 放射学检查及诊断是新型冠状病毒感染诊疗的重要一环，推荐的放射学检查流程如下（图1）。 图1 新型冠状病毒感染的肺炎的影像诊断流程图 （二）DR检查 新型冠状病毒感染的肺炎平片漏诊率高，病变初期多无异常发现，不推荐使用。随病情进展，可表现为局限斑片影或多发实变影。重症者可以表现为"白肺" ，临床上则有严重的低血氧症。 （三）CT检查 新型冠状病毒感染的肺炎放射学检查，首选容积CT扫描，扫描层厚5 mm（16层CT以上均可以达到），重建为1.0～1.5 mm薄层。基于薄层CT重建，在横断面、矢状面和冠状面观察，有利于病灶早期检出，评估病变性质和范围，发现DR不易观察的细微变化。 放射学表现 （一）X线表现 在新型冠状病毒感染的肺炎，病变早期胸部平片检查多无异常发现。核酸检测阳性的普通型患者多表现为两肺中外带和胸膜下的局限性斑片状或多发节段性片状阴影为主（图2）。重型患者双肺多发实变影，部分融合成大片状实变，可有少量胸腔积液（图3）。病变进展为危重型，表现为两肺弥漫性实变阴影，呈"白肺"表现（图4），可以伴有少量胸腔积液[9]。 图2 男，43岁，新型冠状病毒感染的肺炎。胸部平片显示右中肺野和左肺上、下肺野散在斑片状阴影，边缘不清 图3 男，69岁，新型冠状病毒感染的肺炎。胸部平片显示双肺大片状磨玻璃阴影，右侧为著，其内纹理增粗；右侧水平叶间胸膜部分轻度增厚，右肋膈角变钝，提示少量胸腔积液 图4 男，44岁，新型冠状病毒感染的肺炎。胸部平片显示双肺弥漫性实变，肺门旁空气支气管征，呈"白肺"表现 （二）胸部CT表现 1.常见CT表现 极少数普通型患者起病早期CT无异常发现。随着病变发展肺内可以出现病变。常见CT表现两肺有多发斑片状磨玻璃阴影、实变影，多沿支气管血管束和胸膜下分布为主，其间可见增粗的血管影，表现为细网格状影，呈"铺路石征" 。也可以表现为极为淡薄的磨玻璃阴影，小血管周围有局限性磨玻璃阴影。 病变进展期肺内则表现为磨玻璃阴影、实变、结节等多种性质病变共存，以肺中外带和胸膜下、肺底分布为主，可有纤维化病灶存在。实变阴影内常见空气支气管征、细支气管管壁有增厚，纤维化病灶则表现为局部肺纹理增粗、扭曲，其内支气管管壁呈柱状，邻近胸膜或叶间胸膜增厚，有少量胸腔积液，无明显淋巴结肿大。 2．CT表现分期 目前尚缺乏系统的放射学表现与病例对照资料研究。基于目前的临床实践，根据病变受累的范围和表现，推荐将新型冠状病毒感染的肺炎CT表现分为3个阶段：早期、进展期和重症期。 （1）早期 表现为单发或多发的局限性磨玻璃阴影、结节（图5，图6），非常淡薄的小斑片磨玻璃阴影（图7，图8）或者大片磨玻璃阴影（图9，图10），多数磨玻璃阴影边缘不清，部分边缘清晰。病变多分布于中、下叶，多位于胸膜下（图5，图6）或叶间裂下（图7，图8），或者沿支气管血管束分布。磨玻璃阴影内的细支气管管壁有增厚（图11），可见细支气管的充气支气管征（图11），血管影增粗，边缘欠光整，邻近的叶间胸膜有轻度增厚（图12）。 图5，6 女，32岁，无发热。CT平扫肺窗显示右肺下叶后段胸膜下（图5）及左肺下叶后段胸膜下（图6）小结节影，周围有晕征 图7，8 男，38岁。CT平扫横断面（图7）及冠状面（图8）显示右肺下叶内侧段非常淡薄的磨玻璃阴影（红色方框） 图9，10 男，50岁。CT平扫肺窗显示两肺大片磨玻璃阴影和斑片状磨玻璃阴影，多分布于肺的中外带、胸膜下。右侧斜裂有增厚（图9↑），左下后段胸膜下有实变（图10↑） 图11 男，51岁。CT平扫肺窗显示肺内大片和斑片状磨玻璃阴影，其内微血管增多，细支气管有支气管充气征，细支气管壁增厚，左下肺小血管周围有淡薄的磨玻璃阴影（方框） 图12 男，55岁。CT平扫肺窗显示左肺上、下叶见磨玻璃阴影，左侧斜裂胸膜轻度增厚、模糊（红色框内）。右肺下叶背段之亚段性磨玻璃阴影内细支气管柱状增粗（↑），胸膜下局部实变并有小叶间隔增厚、移位。部分病变呈亚段性分布的大片磨玻璃阴影，病变内小血管增多，类似于细网格状阴影或"铺路石征" （图13，图14）。部分磨玻璃阴影有"反晕征" （图15）。 图13，14 男，49岁。CT平扫肺窗显示右上肺（图13）和右下肺（图14）胸膜下有片状磨玻璃阴影，其内可见有增多的细血管阴影表现为网格样，类似于"铺路石征" ，病变内可见细支气管充气支气管征 图15 男，38岁。CT平扫肺窗显示右上肺胸膜下有"反晕征" ，肺内有多发的小斑片状磨玻璃阴影 （2）进展期 病变进展时常见有多发新病灶出现。新病灶CT表现与上述早期病灶相似。原有病变多数病灶范围扩大，病灶内出现大小、程度不等的实变（图16，图17），有结节和晕征、实变病灶内可见空气支气管征。原有磨玻璃阴影或实变影也可融合或部分吸收，融合后病变范围和形态常发生变化，不完全沿支气管血管束分布（图18，图19，图20）。 图16，17 男，44岁。基线（图16）及4d后（图17）肺CT平扫肺窗显示右肺上叶前段病变范围扩大，局部变密实，并可见空气支气管征，支气管血管束增粗 图18～20 男，46岁。基线（图18）CT平扫显示两肺多发淡薄的磨玻璃阴影，左下肺有结节，周围有晕征，病变位于胸膜下。2d后（图19）及7d后（图20）CT平扫显示病变范围不断扩大，出现新病灶，右下肺实变阴影内有支气管充气征 （3）重症期 病变进一步进展，双肺弥漫性实变，密度不均，其内空气支气管征与支气管扩张，非实变区可呈斑片状磨玻璃阴影表现，双肺大部分受累时呈"白肺"表现（图21），叶间胸膜和双侧胸膜常见增厚，并少量胸腔积液，呈游离积液或局部包裹表现。 图21 男，60岁。CT平扫肺窗显示双肺大部分呈网格状磨玻璃影，背侧明显且部分密实，类"白肺"表现，可见空气支气管征 （三）放射学表现转归 绝大多数新型冠状病毒感染的肺炎患者经过隔离治疗，病情趋于稳定、好转，表现为病灶范围缩小，密度逐渐减低，病灶数量减少，磨玻璃阴影可完全吸收（图22，图23）。部分患者病变可以在较短的时间内演变为纤维化的索条影（图24，图25，图26，图27），这种纤维化表现是否为病变逆转的特点，仍有待于资料的进一步积累。少数具有基础疾病的患者或老年患者，病程中病变进展，肺内病变范围扩大，结构扭曲、变密实，严重时出现"白肺" 。 图22，23 男，48岁。基线（图22）CT平扫肺窗显示多发斑片状磨玻璃阴影和实变，治疗11d后（图23），肺内病变明显吸收、消散，左下肺存留少许纤维化病变 图24～27 男，60岁。首次（图24，25）CT平扫肺窗显示，两肺可见大片状磨玻璃阴影，右肺下叶前段有结节和晕征，新型冠状病毒核酸检测阴性。5 d后（图26，27）CT平扫肺窗显示，大片磨玻璃阴影有吸收，但是出现新发的斑片状磨玻璃阴影，其内有血管增粗，斜裂局限性增厚，两下肺有纤维化形成，其内可见扭曲的细支气管充气征 鉴于目前新型冠状病毒感染的肺炎的转归过程和规律尚不明确。既往一项SARS病例的CT影像纵向研究中[10]，实变影可以转归为磨玻璃阴影或消失，而磨玻璃阴影可持续存在甚至进展为小叶间隔增厚和纤维化、支气管扭曲扩张。因此，需要大样本、多中心的研究，以便于从放射学的角度探索其演变过程和规律。 放射学在新型冠状病毒感染的肺炎诊断中的作用 放射学检查作为新型冠状病毒感染的肺炎诊断的主要手段之一，放射学诊断的价值在于病变检出、判断病变性质、评估疾病严重程度，以利于临床进行分型。需要强调的是放射学诊断不是确诊方法。新型冠状病毒核酸检测阳性是诊断新型冠状病毒感染的肺炎的金标准。 据临床实践观察，可以表现为： ①新型冠状病毒核酸检测阳性，但是首次放射学检查阴性，复查时则发现肺内有异常表现（图28，图29）； ②无症状，但是有接触史，CT平扫肺内发现病变，后经新型冠状病毒核酸检测阳性证实（图30，图31）； ③有流行病学史，肺内有明显的病变，新型冠状病毒核酸检测前几次阴性，最终为新型冠状病毒核酸检测阳性（图32，图33）。 图28，29 男，44岁，有流行病学史，发热1d，体温38.0℃，伴咳嗽、干咳、全身乏力。基线（图28）CT扫描肺内未见异常，新型冠状病毒检测阳性。4d后（图29）复查CT，显示左下肺后段可见磨玻璃阴影 图30，31 男，50岁。患者于2020年1月20日参加有疫源地来源人员聚会，配偶于2020年1月26日确诊为新型冠状病毒感染的肺炎。患者无发热、咳嗽、胸闷、气短等不适，来院要求CT检查。CT平扫肺窗（图30，31）显示两肺多发斑片状磨玻璃阴影和结节。此后新型冠状病毒检测阳性。 图32，33 女，34岁。患者母亲确诊为新型冠状病毒感染的肺炎。本例新型冠状病毒核酸检测前2次阴性，第3次阳性。CT平扫初次检查，肺窗（图32，33）显示左肺大片状磨玻璃阴影，其内伴有细网状影，呈"铺路石征" ，内可见增粗的血管影 目前临床情况比较复杂，在这个特定时间段，放射学检查发现有异常，需要紧密结合其他相关疾病的临床特点，在除外流感、支原体感染后等疾病后，至少需要进行1次，乃至多次新型冠状病毒核酸检测。 对于确诊病例的放射学复查时间窗目前尚无确切的依据，根据对已有病例的观察并结合武汉临床经验，建议： ①临床表现典型、新型冠状病毒核酸检测阳性的初诊患者，初诊胸部CT阴性，推荐3～5d复查胸部CT，观察有无病变出现； ②临床表现不典型，放射学表现具有病毒性肺炎特点的临床诊断病例，除了应该反复查新型冠状病毒核酸检测之外，推荐5～7d复查胸部CT，观察病变的消长； ③确诊病例的非危重症患者，推荐5～7d复查胸部CT，观察病变的消长。检查频次太多，需要注意患者接受辐射剂量问题。对于危重症患者，床旁摄片的检查次数则根据临床需要进行。 出院的放射学依据 新型冠状肺炎经过有效治疗，在符合临床治愈的前提条件下，出院的放射学推荐意见是 ①肺内病变范围明显缩小、吸收、完全消散； ②肺内仅存留少许纤维化； ③没有新发病变。 儿童新型冠状病毒感染的肺炎临床特点和放射学表现 （一）家庭聚集性发病为特点 儿童家庭聚集性发病是此次流行病学特点，尤其是儿童患者，系第二代病毒感染，甚至累及新生儿。 （二）新型冠状病毒核酸检测 儿童咽拭新型冠状病毒核酸检测阳性率低于成人。采用肛拭方法、尤其是新生儿是较敏感方法。
张振国 2020-02-14阅读量9840
病请描述：1.新冠病毒肺炎（简NCP），为急性呼吸道传染病，现已归为乙类传染病，按甲类传染病管理。（即与2003年非典是一个防护级别，在我国甲类传染病现包括鼠疫，霍乱）。 2.传染源：病毒感染者（显性感染者和隐性感染者）。 3.传播途径：经呼吸道，接触均可传播。气溶胶和消化道传播尚需明确。 4.易感人群：普遍人群均易感，即人人易感。 5.潜伏期1-14天，出现不适症状多为3-7天，多出现发热、乏力、干咳等不适表现。重症患者再发病1周后出现呼吸苦难，或低氧血症，严重者发展为急性呼吸窘迫综合征等。 6.新冠病毒具有病毒类通性：对紫外线和热敏感，56℃，30分钟乙醚，75％乙醇，含氯消毒剂等脂溶剂均可消毒。 7.居家室内、衣物不可喷沙酒精消毒，谨防易爆易燃。 8.有武汉旅居史，接触武汉旅居史人员，新冠肺炎确诊病人接触史，引起发热等呼吸道症状，需发热专病门诊就医，及时隔离。 9.无第8条内容陈述情况，近期出现发热，鼻塞流涕，干咳等呼吸道症状，无病情加重趋于自愈（多在3-7天内）的可自我隔离，多喝温开水促进新陈代谢。若出现聚集性（周围人群）发热，干咳，鼻塞，需及时联系防疫部门，及时排除新冠肺炎感染。
张振国 2020-02-12阅读量9657