病请描述：不孕症是指育龄夫妇在无避孕的情况下，有正常性生活，同居1年以上而未妊娠者。一对性生活规律未避孕的夫妇每个月经周期的自然受孕率大约是20%～25%，婚后一年累积妊娠率为84%左右，婚后2年累积妊娠率为92%左右。 一、不孕（育）症的分类 不孕可分为原发不孕和继发不孕。未避孕而从未妊娠者称为原发不孕；继发不孕为曾经妊娠（如足月产、早产、流产、宫外孕、妊娠滋养细胞疾病等，不包括生化妊娠）而后未避孕超过一年不孕者。 我国不孕症发病率在7%～10%左右，西部山区、贫穷地区的不孕率高于东部经济发达省市。国外的发病率约为15%～20%,随着肥胖、环境等因素的影响，不孕症发病率不断增多，呈逐年上升趋势。因此，对不孕症要有一个正确的认识，提高重视，积极诊治。 不孕（育）症分类：（见下表） （本图引自陈子江教授《不孕(育)症诊断标准及其解读》） 不孕症中女方的因素约占40%，男方因素约占30%～40%，男女双方因素约占10～20%，不明原因约占5%～10%。女性不孕中：排卵因素约占40%，输卵管性因素约占40%，不明原因约占10%，另外10%为不常见的因素，包括子宫因素、宫颈因素、免疫因素等。男性不育的病因：性功能障碍(1.7%),精索静脉曲张(12.3%),生殖道感染(6.6%),先天性发育异常(2.1%)，后天获得性疾病(2.6%),内分泌紊乱(0.6%),免疫性因素(3.1%),其他异常(3%),但是高达60%～75%的患者找不到原因,称为特发性男性不育,他们只表现为少精、弱精和/或畸形精子症等精子质量异常。 二、不孕（育）症的诊断步骤及注意事项 1. 特殊人群需要提早就诊 根据不孕症的定义，未避孕超过1年才是不孕症，但有以下情况时，未必一定要等1年后才来看病，可以提前诊治：①有影响生育的病史，比如闭经、月经过少、盆腔炎性病变、流产手术史、隐睾等；②女性年龄达到或超过35岁。 2. 原发不孕者宜首先进行排卵监测 排卵监测的方法有许多，比如阴超、尿LH试纸、基础体温（BBT）测定等方法，但最准确的方法是阴超，有条件者尽量采用阴超的方法进行卵泡监测，因其它方法有判断不清或假阳性等缺陷。对于原发不孕，一般首先进行卵泡监测，有多囊卵巢综合征（PCOS）病史的原发不孕，可以先促排试孕3月后，再酌情考虑输卵管检查。对于有人工流产史、胎停清宫史、诊断性刮宫史、巧克力囊肿剥除史、盆腔脓肿或结核史、剖宫产史、宫外孕腹腔大出血史、阑尾炎史等情况，可以提早进行输卵管检查。 卵泡监测时间：一般是月经第9～12天（从月经来潮第1天开始数）到医院通过阴超进行第1次卵泡监测，后面每隔1～4天进行1次，1个月经周期共需要监测3～5次左右。 3. X线下子宫输卵管造影是目前检查输卵管通畅度首选的方法 输卵管通畅度检查的方法有：X线下子宫输卵管造影（HSG）、超声引导下子宫输卵管造影、腹腔镜下通液、宫腔镜下通液、输卵管通液术等方法，但首选和推荐的方法是HSG。 HSG的检查时间：月经干净后3～7天内，当月不能同房。一般，HSG后次月即可试孕。 4. 性激素的检查时间是月经周期第2～5天，不是干净后2～5天 对于月经量少、月经周期不正常等患者，可以进行卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素(LH)、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）、孕酮(P)等性激素的测定，排除内分泌异常引起的不孕。 性激素的检查时间：月经周期第2～5天，从月经来潮第1天开始数。 5.夫妻双方宜同时就诊 门诊上，经常碰到男方迟迟不愿做精液检查的情况，许多男性是要等到女方检查一切都正常后，才愿意进行精液检查。现在，男方因素或双方因素在不孕症中所占比例不断增大，因此，应消除这个错误观念，男方应尽早进行精液检查。 精液检查时间：禁欲3～7天内，检查时避免感冒、熬夜、身体不适等外界因素的干扰。 （了解更多知识，请关注wx公众zhong号：洪岭医生，或抖音：D_linghong789）
洪岭 2024-06-28阅读量9878
病请描述：很多人在洗澡的时候突然触及阴囊内有个肿块，就会很紧张，担心是睾丸肿瘤。其实睾丸肿瘤很罕见，那我们来分析一下主要是哪些状况： 局部炎症：由于附睾炎或睾丸炎表现症状发炎时，可能伴有疼痛、发热等症状。主要是抗生素治疗，一般不需要手术治疗。 附睾囊肿：该疾病主要与外伤、睾丸内部结构异常等原因有关，可出现压痛、坠胀感、占位性病变等不适症状。如果影响到生活，建议手术治疗。 睾丸鞘膜积液：该疾病主要与睾丸炎症疾病有关，主要症状为睾丸坠胀感、排尿困难、局部肿块等。如果影响到生活，建议手术治疗。 精索静脉曲张：该疾病主要与久站、静脉血回流缓慢等因素有关，可出现局部血管体积变大、形状迁曲等症状，局部血液堆积，容易形成小疙瘩。 睾丸扭转：由于外力、遗传等因素容易引起该疾病，睾丸旋转容易引起剧烈疼痛，产生硬疙瘩。及时就医 睾丸肿瘤： 睾丸肿瘤一般分为原发性和继发性两类。 也分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两大类。 生殖细胞肿瘤发生于曲细精管的生殖上皮，其中精原细胞瘤最为常见，生长速度较缓慢，预后一般较好；非精原细胞瘤如胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮癌等，比较少见，但恶性程度高，较早出现淋巴和血行转移，预后较差。 非生殖细胞肿瘤发生于睾丸间质细胞，来源于纤维组织、平滑肌、血管和淋巴组织等睾丸间质细胞。继发性睾丸肿瘤较为罕见。 临床表现 1.睾丸肿大 多数患者的睾丸呈不同程度肿大，有时睾丸完全被肿瘤取代，质地坚硬，正常的弹性消失。早期表面光滑，晚期表面可呈结节状，可与阴囊粘连，甚至破溃，阴囊皮肤可呈暗红色，表面常有血管纡曲。若为隐睾发生肿瘤多于腹部、腹股沟等处扪及肿块，而同侧阴囊是空虚，部分睾丸肿瘤患者同时伴有鞘膜积液。 2.疼痛 绝大多数患者睾丸感觉消失，无痛感。所以一般认为肿瘤是无痛性阴囊肿块。值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤，但往往被认为是炎症，发生疼痛的原因是肿瘤内出血或中心坏死，或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。 3.转移症状 睾丸肿瘤以淋巴结转移为主，常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结，转移灶可以很大，腹部可以触及，患者诉说腰、背痛。睾丸绒毛癌患者，可出现乳房肥大，乳头乳晕色素沉着。 检查 1.实验室检查 对睾丸肿瘤的诊断灵敏度高和较有特异性的有甲胎蛋白和绒毛膜促性腺激素（可以初步判断是精原性或者非精原肿瘤）。 2.CT及MRI检查 腹部CT可显示肿瘤三维大小及与邻近的组织的关系，鉴别睾丸肿块是囊性或实性准确率达到90%～100%，并能区别肿瘤中心坏死液化与囊肿。MRI对软组织的对比度较好，可显示血管结构。 治疗 手术 睾丸切除术适用于任何类型的睾丸肿瘤，所强调的是应当采用经腹股沟途径的根治性睾丸切除术。 单纯睾丸切除往往达不到彻底的手术切除效果，需配合施行膜后淋巴结清除术，以达到根治的目的。 2.化疗 不宜手术或不愿手术的II、III期患者；局部肿瘤限于睾丸内，但腹膜后淋巴结清除后组织中有癌浸润者；手术、放疗后，或化疗完全或部分缓解后的维持、挽救治疗。 放疗 精原细胞瘤睾丸切除后建议放射治疗。 3.免疫治疗 在恶性睾丸肿瘤的综合治疗措施之中，免疫治疗仍可以作为辅助疗法发挥一定的作用。
侯剑刚 2024-04-07阅读量2324
病请描述：两年前，市一医院男科专家邓刚主任开设了男科门诊。话说这天某互联网大厂的程序员小张这天可着急上门了，原来婚后两年的他和太太一直期待新生命的诞生，为这个温馨的小家庭带来惊喜。但是两年时光，让小张一家从期待变成了着急上火，跟别说张爸张妈老人家有多焦躁了。于是小两口就慕名来到了杭州市第一人民医院男科专家邓刚主任的专家门诊。 小张挂了邓主任的名医号一进诊室门，小张还没开口，邓主任看了小张身材一眼，“是不是婚后没避孕有几年了，但是还没有动静？”小张纳闷到了心里，网上都说邓主任宛若送子观音，妙手回春，但是我还没问就知道了。带着满肚子的疑惑，小张问了说了自己的病情，“我家三代单传，自己通过努力也在杭州立足了，夫妻关系和睦，经济条件也好，就差一个小天使了，不过您咋知道我来您门诊看这个毛病的？”邓主任云淡风轻地笑了笑，不急不急，我们查了再说？邓主任给小张安排了胡桃夹超声和阴囊超声，检测精子质量。 不一会儿小张带着一脸的狐疑回到邓主任的门诊，“您为啥神机妙算知道我找您是看啥毛病，还有超声报告，邓主任您总要给我看看，我这检查出：胡桃夹综合征和精索静脉曲张是怎么回事，还有这精子质量要紧吗？” “胡桃夹综合征又叫左肾静脉受压综合征，是指左肾静脉回流入下腔静脉过程中，在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压，常伴有左肾静脉血流速度的下降，受压处远端静脉的扩张。一般会引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛和精索静脉曲张等一系列临床症状。一般呢，越是苗条的小伙子，体型越瘦长，体脂含量越低，越容易得此病。由于脂肪组织略少使得肠系膜动脉和腹主动脉夹角变小，从而引发左肾静脉压迫导致胡桃夹综合征。小伙子你一进门，我觉得你很瘦长，就觉得很有可能是胡桃夹综合征，再加上你这年纪，我就针对性检查。”邓主任笑着回答。 小张恍然大悟，那我有这个毛病了，还有邓主任，我有时候左边阴囊有点坠胀感，腰背也不舒服，这个和这张精液常规也不太对有关系吗？ “你弱精症很明显，目前发现青壮年男性继发性不育，精索静脉曲张是最主要的原因。精索静脉曲张是指精索的蔓状静脉丛，因各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，使局部静脉异常扩张、伸长和迂曲，阴囊内形成血管性团块。这个症状以左侧多见，因为我们人类的解剖结构，下腔静脉腹腔里面偏右侧，左侧精索血管，需要先回流到左肾静脉再汇入下腔静脉。左侧精索血管路程远，压力大，所以左侧精索静脉曲张最常见，但双侧者达40％，单纯右侧极少见。典型症状为站立时一侧阴囊下垂，有时伴局部坠胀、坠痛感，阴囊内可触及蚯蚓状团块。此外，也可伴有其他症状，如同侧腹股沟、下腹部、腰部及会阴部放射痛。劳累、行走、站立过久后症状加重，休息、平卧后症状减轻或消失。而且发现精索静脉曲张与前列腺炎互为因果，不断恶性循环，加重病情，这就是你为啥左侧偶尔阴囊有坠胀感了。 研究发现近40％的不育男性有精索静脉曲张，这些血管性迂曲使得睾丸、输精管血供回流差，影响了睾丸的生精功能。此外精索静脉曲张局部温度也会高，而我们男性的精子在太高温度的环境里面活力就会下降，甚至影响睾丸功能，导致性功能障碍的。而大部分轻症精索静脉曲张患者并不关注相关症状，诊断大多由体检或者婚后不育发现。” 小张恍然大悟，“邓主任那我该怎么办呢？” 邓主任拍了拍小张，“小伙子我给你三个月，你180cm大高个，体重只有60kg，你的BMI是18.5。给你配些药物治疗，回去还要加强营养饮食均衡，好好休息不要加班，适当锻炼，增加体重再来我门诊看。不行我就要给你显微外科手术治疗了” 小张回去按邓主任的生活医嘱，明天注意保持和谐的人际关系和性关系，积极乐观，戒烟酒，禁忌辛辣刺激性食物，规律适度体育锻炼，努力保持了良好的体重和地中海式饮食（以水果、蔬菜、坚果、五谷杂粮、鱼、橄榄油为主，少量红肉），保持规律的性生活，三月后胖了8kg，再复查超声胡桃夹现象缓解了，精子活力也提高了。小俩口在1年后就带着自己可爱的小天使来感谢邓主任了。
邓刚 2023-12-04阅读量1862
病请描述：一箭多星，即用一枚运载火箭同时或先后将数颗卫星送入地球轨道的技术。2015年9月20日，中国用长征六号火箭将一次送20颗卫星上天，打破了当时的世界纪录，应该说，“一箭多星”对火箭设计和制造技术是一次综合性大考。殊不知，面对复杂的患者病情应对措施，外科手术也能做到“一箭多星”呢！ 付大爷最近几个月可谓是苦不堪言啊，岁数来到了70，好像哪哪都不舒服了。这不，除了腰酸，还有，男人特有的，“蛋疼”，下腹部及阴囊反复疼痛坠胀不适。终于他下定决心，来到了杭州市第一人民医院。接诊他的是泌尿外科主任医师邓刚。邓刚主任检查病情后已经有了初步判断，在做了B超和CT证实后，付大爷的病算是明了了——双侧肾囊肿，还有双侧的精索静脉曲张。这与他的症状很相符。 尽管这两个病都是泌尿外科常见病，手术对于邓刚主任医师来说也都是常规操作。如果按常规手术，那么付大爷需要先分别做肾囊肿手术，然后再二次行精索静脉曲张手术，但因为都是是双侧手术，即使采取微创的腹腔镜手术，两边两个手术加起来，总共需要进行的腹腔镜打孔数有9个之多！付大爷别的没啥，就是胆小，一听手术，早已吓得已经面无表情了，何况要多次手术，身上又会“千疮百孔”呢？邓刚主任医师在在仔细分析病情，反复研究手术方案后，决定一次手术解决所有问题！邓刚主任医师带领医疗团队为付大爷计划并实施了经腹腔镜下双肾侧囊肿去顶减压术+双侧精索静脉曲张结扎术。满打满算，可是做了四个手术呢！而付大爷腹腔镜的手术置孔仅有4个，使用3个穿刺器，就迅速圆满地完成手术，真真正正的做到了微创！这可真是“外科医生巧手术，一箭多星除病患”。而且手术中，发现肾囊肿液炎症浑浊，精索静脉曲张的程度也比较严重。这次的手术可谓“及时雨”。 现在的付大爷虽然手术完没几天就已经神采奕奕满病区地活动了。他说腰不疼了，“蛋”也不疼了，他从来没觉得70岁的自己可以这么生龙活虎。当然，邓刚主任医师每天查房时候还是会提醒付大爷——“您70了，刚刚做了手术呢，可得悠着点呢！” 背景知识： 肾囊肿是成年人肾脏最常见的一种结构异常，可以为单侧或双侧，一个或多个，直径一般2cm左右，也有直径达10cm的囊肿，多发于男性。随着年龄的增长，发生率越来越高。我们通常见到的肾脏囊肿中，大多数是单纯肾囊肿，而遗传性肾脏囊肿性疾病所占比例相对较小。小于20岁者几乎没有单纯性肾囊肿，如果小于20岁的个体出现囊肿，要高度怀疑肾脏先天发育问题或遗传性肾脏囊肿性疾病。随着年龄的增长，肾囊肿的发生率越来越高，30～40岁间单纯肾囊肿的发生率为10%左右，到80岁时，单纯性肾囊肿的发生率达到50%以上。单纯肾囊肿多发于男性。单纯肾囊肿一般没有症状，只有当囊肿压迫引起血管闭塞或尿路梗阻时可出现相应表现，有可能对肾功能产生影响。当囊肿超过4cm，应进行相应的治疗，包括囊液抽吸术并囊内注射硬化剂或行手术治疗。目前我们常规采用腹腔镜肾囊肿去顶减压术具有微创、疗效肯定、复发率低等优点。 精索静脉曲张（varicocele，VC）是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等而广受关注。是常见的男性泌尿生殖系统疾病。多见于青壮年，发病率占正常男性人群的10%～15%，在男性不育症中占19%～41%。精索静脉曲张是由于包绕精索的精索静脉和蔓状静脉丛的扩张而引起的血管性精子发生障碍。通常见于左侧，约占77%～92%，亦可双侧发病，约占7%～22%，少见单发于右侧，约占1%。 患者常常由于缺乏自觉症状而得不到及时诊治，最终导致部分患者生精能力受损。少数患者可有立位时阴囊肿胀，阴囊局部持续或间歇坠胀疼痛感、隐痛和钝痛，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放射，劳累或久站后及行走时症状加重，平卧休息后症状减轻或消失。 应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况给予治疗。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。手术治疗是主要的治疗方法，可以达到理想的治疗效果。目前我院开展的显微精曲手术是当今世界公认的金标准，具有微创、疗效好、并发症少、复发率低的优点。
邓刚 2023-11-29阅读量1781
病请描述：什么是精子DNA碎片率？ 首先，精子DNA完整性检测是一个关于精子质量的检测。精子在形成过程中受到有害因素，比如氧化应激、吸烟、高温、药物等影响，使精子DNA完整性被破坏而产生了断裂的碎片。精子DNA碎片率（DFI）是指碎片DNA在整体中所占的比例。 哪些原因造成精子DNA损伤？ 临床上引起精子 DNA 损伤的主要病因，包括精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等疾病，激素、放化疗药物等制剂的使用，抽烟酗酒等不良生活习惯，农药、重金属等环境污染物，以及年龄、遗传因素等。 精子DNA碎片率对生育有什么影响？ 精子DNA 作为遗传物质的载体，不仅与精子功能有显著相关性，而且可以影响受精卵的分裂以及胚胎的发育。 一般认为，男性精子核DNA碎片率（DFI）超过25%，其正常妊娠的概率会显著降低。精子DNA损伤严重的患者，不仅会影响精子的质量，造成卵子受精失败而降低怀孕几率（男性不育），而且影响胚胎质量，即使可使卵子受精，但最后可能导致胚胎发育不良而流产。 在试管婴儿中，精子DNA碎片率高也会影响精卵结合、受精卵的着床以及胚胎的早期发育，从而使胚胎质量下降，临床妊娠率下降，流产率上升。 哪些人需要做精子DNA碎片率检查？ 年龄大于35岁的大龄备孕男性； 配偶有自然流产、胎停病史； 准备行辅助生殖（人工授精、试管婴儿）助孕者； 曾经行辅助生殖助孕失败者； 不明原因的男性不育患者； 有吸烟酗酒、频繁熬夜等不良生活习惯，或者长期接触辐射、重金属和毒物等，以及某些职业（如司机、厨师等）的备孕男性。 除此之外，正在备孕的男性都可以做精子DNA碎片率检测，以便早发现问题，早处理，避免不良妊娠的发生。 DNA碎片率过高，如何改善呢？ 改正不良的生活习惯 有研究表明，调整吸烟、酗酒、熬夜等不良生活习惯，远离辐射、高温、污染等恶劣环境可使精子DNA碎片率降低。此外，补充一些微量元素（如锌、硒等）也有助于降低精子DNA 碎片率。 抗氧化药物 如左卡尼汀口服溶液、复合维生素BC片、维生素E胶丸、辅酶Q10胶囊等。 治疗相关疾病 精索静脉曲张、泌尿生殖系统感染和炎症等疾病在危害男性生殖健康的同时，也会导致精子DNA碎片率增高，应积极治疗这些相关疾病。
叶臻 2023-11-20阅读量1843
病请描述：在生殖中心，很多患者对手中精液分析报告单中精子畸形率的结果很是忧心，特别是看到精子畸形率高达99%的时候，十分担心后代的健康。那么精子的畸形率到底对生育有多大的影响呢？ 如何理解精子畸形率？ 精子的产生需要经历一段漫长的旅程，从最原始的精原干细胞经过不断分裂、形成精母细胞，再形成精子细胞和成熟的精子。而精子在睾丸中产生之后，还需要经过一段漫长的旅途，才能成熟并具有使卵子受精的能力。在整个从产生到运输最后到排出体外的整个过程中，精子会受到很多不良因素的影响，从而产生了畸形的精子。如果畸形精子的比例过多，正常形态的精子数量不足15%，那么就可以称之为畸形精子症，也可以简称为畸精症。 形态学正常的精子需要严格按照一定的形态学标准，这些精子被认为是具有受精潜能的精子。因此，正常形态的精子越多，受精率越高。相反，精子的畸形率高的话，受精的机会也会下降。 精子畸形率高，还能怀孕吗？ 精子主要分为头部和尾部，几乎没有颈部，形似一只只小蝌蚪。其中头部主要由顶体和细胞核组成，精子的顶体如同巡航导弹定位系统和先头部队，它负责准确寻找卵子，当遇到卵子时它释放出顶体酶，消化卵子的透明带，为精卵结合提供先决条件；精子的细胞核也就是精子的核心，携带着遗传基因，决定下一代的性别、长相等等一切特征；精子的尾巴就是精子的前进的助力器，促使精子快速向前运动，是精子能否到达指定位置的决定因素。 精子畸形率过高，受孕率会有一定程度的下降，但不是一定不能怀孕。我们知道正常发育成熟的男性每天产生几千万到几亿不等的精子，正常男性一次射出的精子数量高达几亿，区区百分之一正常，精子的数量也有几百万，这也足够让一颗卵子受精的了。就算是接近100%畸形，只要精子的定位系统——顶体完整性较好，助力器——尾部畸形不严重，也还是有一定的受孕几率的。 如果精子顶体偏小甚至缺失，如圆头精子症，尾巴太短或太长，尾大不掉，还是会严重影响到受孕几率的。就如同导弹定位系统（顶体）、导弹有问题（遗传物质异常）和助力器（精子尾巴）出了问题，导弹跑偏、跑不到指定位置、攻击不下目标，不怀孕也就是在意料之中的事。 精子畸形率高，会生畸形胎儿吗？ 新婚夫妇刚刚度完蜜月，就忙不迭的准备生个娃吧！来到医院一做孕前检查，精子畸形率高。心里不免咯噔一下，这么高的畸形率不会生出个畸形娃来吧？ 不必太担心，精子大军压境，英勇者当然胜出，那些滥竽充数的畸形精子，受精就会出现困难，也就不指望TA们生小娃了。大自然“优胜劣汰”的规律还是起了很大作用的。胎儿的畸形因素有很多，主要是遗传性因素和母亲怀孕时受环境因素的影响。目前没有研究表明精子畸形与胎儿畸形有关系。 精子畸形率高，怎么治疗？ 第一，改变不良的生活习惯，戒烟、戒酒，避免久坐，适当参加一些体育活动，不要穿紧身裤，避免洗桑拿等高温场所，经常接触放射、化学物质的男性也要尽量远离这些物质。 第二，如果有明确的导致畸精症的因素，例如长期服用药物、患有生殖系统感染性疾病、较为严重的精索静脉曲张等等，需要针对相应的原因进行纠正，包括改用其他对精子影响较小的药物、治疗相应疾病等。 第三，如果多次精液分析检查仍然提示畸精症，那么可以求助于医生，在医生的指导下服用药物进行治疗，经过一段时间的规范治疗，结合生活习惯的改善，大多数患者的精子畸形率都会得到明显的下降。 1356上午门诊 贵宾楼4楼3号诊室
夏烨 2023-03-22阅读量1547
病请描述： 前列腺疾病包括前列腺炎前列腺增生及前列腺肿瘤及前列腺癌。其前列腺疾病关联疾病也较多，以前列腺病变为主证，牵扯到睾丸精索静脉曲张，精囊炎，膀胱炎，胃痛，失眠，弱精证。本人对前列腺疾病及相关并发症关联证的病因病机辩证、治法方药，不断完善优化，并结合现代医学生理病理生化，抓住前列腺和体内性激素（睾酮和雌激素）及神经调节关系，明确了前列腺疾病阴阳病理变化机制，正确辩证分型，如慢性前列腺炎确立阳虚湿热为主要病机，而前列腺增生以阴虚痰凝血瘀为主要病机。在确立主要方药葫芦巴方为基础，辩证选用橘核，枸橘，苦参，紫草，白头翁，水蛭等药，慢性前列腺炎治愈概率达80%,前列腺增生治愈改善达70%，对前列腺癌保守治疗及术后康复都明显疗效，有效减轻病人痛苦。 下面就最常见的慢性前列腺炎和前列腺增生进行简单阐述。 慢性前列腺炎属于中医“淋”“癃”范畴，多于急性前列腺炎失治或治疗不彻底，迁延日久，使肾气渐亏，湿热内蕴，气滞血而成。不经急性期，无症状前列腺炎，前列腺增大也比较常见，B超或前列腺液常规检查时发现。慢性前列腺炎症状常见：尿频尿急尿细尿不畅尿后滴不尽，夜尿频尿急小腹胀痛，并发阳痿早泄失眠。 慢性前列腺治疗相当缓慢主要是由于其生理特点决定的，前列腺是囊性结构，储藏前列腺液，而血液循环较少。慢性前列腺炎主要肾气虚损，湿浊化热是其标。因此，健脾补肾才是治愈本的根本方法，而祛湿清热解毒是治标。而调补脾肾非一周两周可以调整过来，前列腺增生更是中老年最常见病，其根本原因是肾气虚损，痰浊瘀阻，同意治疗缓慢，而膏方正适本病，在中医整体观念、辨证论治指导下，通过望闻问切采集症状，结合体质、时令，一人一方一膏，中药经过浸泡、熬煮、搅拌、浓缩，加名贵珍奇有效中药如人参、西红花、蛤蚧、冬虫夏草等，用动物胶类烊化收膏。经过熬制，形成水滴样膏滋，香气浓郁，瓶装或袋装。阶段性服药，相比单一西药控制激素缓解局部痉挛有许多优点，是解决炎症和增生的根本方法。
王贻江 2022-11-06阅读量2125
病请描述：病因弱精子症是复杂多因素作用的结果，病因包括生殖道感染、精索静脉曲张、射精管不全梗阻、免疫因素、遗传因素等。环境因素、生活习惯、全身性疾病及其他因素对精子活力也有一定影响，仍有30%~40%的病例无法明确其病因和发病机制，称为特发性弱精子症（idiopathic asthenozoospermia）［7］。1.生殖道感染：主要是附属性腺感染，常见病原体有大肠埃希菌、沙眼衣原体、解脲支原体等。白细胞是精液中活性氧的主要来源，活性氧达到病理水平时，对精子产生氧化应激反应，影响精子活力和DNA完整性。感染会损害附属性腺分泌功能，进而影响精子活力［8］。所以医院一般会查个精液全套，查查原因，精子里面的感染是一定要查的。只查精子常规的话2. 精索静脉曲张（varicocele， VC）：VC导致男性不育的病理生理机制包括阴囊内温度升高，肾及肾上腺代谢物的返流等。氧化应激起着重要作用，氧化应激可直接或间接诱导生殖细胞凋亡；活性氧和抗氧化物质的失衡还会导致精子膜脂肪酸氧化，导致精子形态和活力的改变［9］。超声更加是要查的，精索静脉曲张直接影响精子的活力。如果发现，手术和用药都是需要的。3.射精管不完全梗阻：射精管囊肿，常染色体显性多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）合并生殖道囊肿如精囊囊肿［10］，这些囊肿会压迫射精管导致射精管不完全梗阻，引起精液量少和弱精子症。这个射精管在上面，通过精液全面检查以及超声激素检查综合评估可以发现。4.免疫因素：正常情况下，机体不会对精子产生免疫反应，因为机体有多重局部免疫防御机制，避免了精子抗原刺激免疫系统，导致引起针对精子的免疫应答。一旦机体的局部免疫防御机制受到破坏或失平衡，精子抗原可以激起免疫反应，产生抗精子抗体（anti-sperm antibodies，ASAs），导致精子凝集，精子活力减弱［11］。男女都需要查抗精子抗体，会让精子凝集，这个很重要，凝集了精子就不动。5.遗传因素：目前报道与弱精子症相关的单基因遗传疾病主要包括精子鞭毛多发形态异常（multiple morphological abnormalities of the sperm flagella， MMAF），主要致病基因有DNAH1、DNAH2、CFAP43和CFAP251等［12］；原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia， PCD），主要致病基因有CFAP221、CCDC39、DNAH5等［13］；其他如精子线粒体相关基因GALNTL5［14］，双孔钾离子通道TRAAK，钙离子通道CATSPER等突变［12］。另外，研究报道了TEKTIN-2、GRP7等基因单核苷酸多态性也是特发性弱精子症的危险因素［15-16］。弱精症也要查染色体？当然了，这是必须的，从染色体核型到染色体微缺失到基因测序筛查，方方面面都要查。6. 环境、生活习惯等因素：环境内分泌干扰物如双酚A、壬基酚影响干扰男性生殖系统引起精子数量和活力下降。肥胖会对男性生殖造成负面影响，导致精子活力下降和精子DNA碎片指数（DNA fragmentation index，DFI）升高［17］。吸烟、饮酒对精子活力的影响尚无明确结论［18］。肥胖最明显，吸烟饮酒其次。
夏烨 2021-08-26阅读量9562
病请描述：那么，与其他病因关联的无精子症是什么呢1.精索静脉曲张相关的无精子症：精索静脉曲张罕见导致无精子症，但在排除其他病因后，精索静脉曲张也是一个重要致病因素，其机制尚未完全阐明，可能与睾丸局部温度升高、血流动力学异常、代谢物返流、分泌功能障碍、自身免疫等有关。精索静脉曲张目前最有效的治疗方法是外科手术，应在睾丸受到不可逆损害前及早进行，以保护睾丸功能，避免潜在的不育风险。临床上对于只有影像学结果，而无可触及精索静脉曲张的患者，一般不推荐手术治疗［5］。手术方式除传统和腹腔镜外，显微精索静脉结扎术疗效满意、复发率低、并发症少，可显著改善精液质量，提高妊娠率［8］。有报道在精索静脉结扎术后，一部分NOA患者射出精液中出现精子，平均精子浓度升至1.3×106/mL，平均精子活力19%［52］。另有研究显示NOA合并精索静脉曲张患者，前期行精索静脉结扎术后再行睾丸取精，可以提高SRR，但仍需进一步研究加以验证［53］。一项纳入7个研究包含1241例患者的荟萃分析结果显示，无精子症患者在ART前接受精索静脉曲张手术者较未手术者的活产率提高2.2倍［54］。有文献探讨NOA合并精索静脉曲张患者手术疗效的预测因素，采用睾丸组织活检以及转录组测序对在12个月内恢复精子发生的患者（24%，20/83）与未恢复精子发生的患者进行研究，显示细胞周期相关调控基因在两组患者间存在表达差异，或可将其作为NOA合并精索静脉曲张患者手术成功与否的预测因素［55］。精索静脉结扎术后精子参数改善的时间为3~12个月，且在术后进行显微睾丸取精更有可能检出精子［56］。对于无精子症患者精索静脉曲张术后出现精子，也可选择精子冷冻保存以备生育需求［57］。2.隐睾相关的无精子症：隐睾是最常见的男性生殖器先天性畸形，出生婴儿发病率为2%~5%，在3月龄时，发病率自然降低至1%~2%［8］。隐睾患儿一般无自觉症状，多为家长给患儿洗澡时偶然发现。单侧隐睾对患者生育力影响较小，但双侧隐睾患者生育力显著下降［58］。睾丸活检研究显示1岁是隐睾睾丸生精细胞丢失最关键的节点［59］。2016年欧洲泌尿学会隐睾诊疗指南推荐6~12月龄间为最佳手术时机，不宜超过18月龄，以期最大化地保护患儿患侧睾丸的功能，减少对成年后生育功能的损害，并降低睾丸癌变风险［60］。及时矫正双侧隐睾，即使是在成年期进行手术，也可能使先前无精子症男性产生精子［7］。3. 腮腺炎性睾丸炎相关的无精子症：腮腺炎病毒通过血液循环到达睾丸间质后，可透过生精小管基膜，损伤生精上皮，引起睾丸生精上皮炎性病变，导致睾丸生精功能发生不可逆性损害。腮腺炎性睾丸炎是青春期后期男性流行性腮腺炎引起的最常见并发症，在发生流行性腮腺炎3~4 d后出现睾丸肿大，阴囊皮肤呈红色或红斑及水肿，可表现为血清FSH水平增高，有时LH水平也会增高，而睾酮水平往往正常。文献报道有60%~70%患者累及单侧睾丸，10%~30%患者累及双侧睾丸，30%~50%患者出现不同程度睾丸萎缩［61］。累及单侧睾丸的患者中12%出现无精子症，累及双侧睾丸患者中60%出现无精子症［62］。治疗以抗病毒和消肿镇痛等处理为主。由腮腺炎性睾丸炎所致无精子症可采用外科取精治疗。4.放化疗相关的无精子症：用于治疗肿瘤疾病的放、化疗常会导致男性暂时甚至不可逆的性腺损伤。化疗药物的种类、数量、剂量、用药持续时间及治疗前患者的生育状态决定了生精功能损伤程度。不育和致畸是化疗药物的常见远期毒副作用，烷化剂如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、盐酸甲基苄肼和白消安等，以及铂类如顺铂和卡铂等均为明确的性腺毒性药物，可导致无精子症，还可显著降低睾酮水平［63］。此外，抗代谢类药、长春碱类和拓扑异构酶类抑制剂也被证实与睾丸组织损伤有关［64］。放射治疗的性腺毒性更为严重，放射线可通过直接损伤睾丸精原细胞、支持细胞和间质细胞，从而阻碍精子发生［65-66］。分化的精原细胞对辐射非常敏感，单次低至0.1 Gy的辐射剂量即可导致短期内生精停滞，0.65 Gy的辐射剂量可引起无精子症，1.2 Gy的单次辐射剂量可导致永久性无精子症［64］。因此，任何剂量的睾丸放疗都应被认为可能增加生精能力受损的风险［67］。通常在放疗后6个月时精子数量最低，生精能力恢复时间与接受放疗的总剂量相关［68］。在接受<1 Gy、2~3 Gy和4~6 Gy治疗的患者中，出现无精子症的持续时间分别为9~18个月、30个月和5年。对于有生育意愿的患者，应该鼓励其在开始放、化疗之前在人类精子库保存精子，或者在化疗结束后至少2年进行精液检查，如为无精子症，可进行TESE或micro-TESE［6］，临床上优先推荐micro-TESE［46］。5.睾丸肿瘤相关的无精子症：睾丸生殖细胞肿瘤（germ cell tumors，GCTs）占男性全部恶性肿瘤的1%~2%，根据不同来源可分为精原细胞瘤、畸胎瘤、胚胎瘤和绒毛膜癌。致病危险因素有隐睾、既往睾丸肿瘤病史、睾丸肿瘤家族史、生精小管内生殖细胞瘤、睾丸发育不良综合征等。近2/3的GCTs患者精液参数呈现异常。临床Ⅰ期精原细胞瘤可行根治性睾丸切除手术，辅以放、化疗，可使超过90%的患者获得治愈；Ⅱ、Ⅲ期GCTs，除根治性睾丸切除手术外，还应进行腹膜后淋巴结清扫，伴有血清肿瘤标志物升高或远处转移者，以顺铂为基础的化疗可治愈大部分广泛转移的GCTs患者［4］。保留神经的RPLND可避免交感神经损伤和射精功能障碍。放疗辐射会损害睾丸精子发生。接受睾丸切除和化疗的患者发生长期无精子症的风险增加［69-70］，对于有生育意愿的患者，在接受根治性睾丸切除术前/术中或睾丸病变活检时建议冷冻保存精子或睾丸组织［71］。6.内分泌因素相关的无精子症：一些先天性和后天性因素如促性腺激素分泌不足、肾上腺生殖综合征、高泌乳素血症、LH异常、下丘脑或垂体肿瘤、抑制GnRH分泌的治疗等，由于GnRH分泌缺乏或传递异常，可抑制促性腺激素分泌，进而导致睾丸不同阶段的生精阻滞［8］；男性假两性畸形、克氏综合征、Y染色体微缺失、隐睾症、单基因突变等可致睾丸睾酮合成障碍和精子发生异常。此类患者表现为无精子症的同时，常伴有第二性征发育明显延迟［3］。血清FSH、LH、泌乳素、睾酮和抑制素B水平可以帮助评估睾丸功能。其中，FSH和抑制素B水平分别与生精功能呈负相关和正相关［8］，抑制素B是精子发生的血清标志物，对评估精子发生，检测抑制素B比检测FSH水平更可靠，且联合检测FSH和抑制素B较单项检测对睾丸生精功能的评估有更高的预测价值。由内分泌因素引起的无精子症一般可用内分泌激素治疗（如hCG、hMG等）。高泌乳素血症可用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭、卡麦角林治疗，一些患者需行头颅MRI排除泌乳素腺瘤可能；由下丘脑或垂体肿瘤引起的无精子症，可通过对原发病灶的处理而获改善；存在嗅觉异常，或是行GnRH激发试验后FSH、LH水平上升明显者，考虑下丘脑功能异常、垂体功能正常，在患者充分知情同意的前提下，可采用GnRH泵或hCG+hMG治疗［3］。7.遗传学因素相关的无精子症：无精子症的遗传学病因包括染色体异常、Y染色体微缺失、基因突变以及表观遗传修饰等。染色体异常包括染色体结构和数目异常。结构异常包括易位、倒位、重复和缺失等类型，其中平衡的染色体结构异常，如相互易位、罗氏易位和倒位，可以引起NOA或严重少精子症［72］。染色体数目异常常见的核型类型有47， XXY及其嵌合体（Klinefelter综合征），可表现为无精子症［73］。染色体异常导致的NOA，部分患者可通过睾丸显微取精术获得精子，结合ART获得遗传学子代。AZF各亚区包含的位点在男性生殖细胞发育的不同时期起着不同的作用，缺失区域与精子异常的表型有一定的联系。AZFa区缺失病理表现为唯支持细胞综合征；AZFb区缺失病理表现为精子发生停滞。AZFa区、AZFb区的完全缺失，手术获精概率极低［74］，一般建议供精助孕或者领养。AZFc区缺失则有多种表现，睾丸显微取精术SRR为50%~67%［48，75-76］。CFTR基因突变引起的CBAVD以及PKD1基因突变引起的ADPKD可导致OA，参见“无精子症的遗传学咨询”。此外，精子的发生和成熟涉及基因较多，如与精原细胞复制与分化相关的NANOS1、SOHLH1，联会复合体形成相关的SYCE1、SYCP2、SYCP3、TEX11、MEIOB，同源重组修复相关的TEX15、FANCM，细胞间桥形成相关的TEX14等，以上基因变异均可造成精子发生障碍［77］，但这些基因型比例低，相关研究样本较少。对于其他原因不能解释的特发性NOA，可以选择基因检测，进一步明确病因，指导后续治疗。精子发生过程中表观遗传修饰异常直接影响精子质量及受精后胚胎的发育，也是导致男性不育的重要因素。此外，无精子症与射精功能障碍的鉴别与处理呢？无精子症需要与不射精症或逆行射精相鉴别。不射精症与逆行射精，均可表现为无精液射出，前者无xinggaochao，后者有xgc且尿液离心可检出精子。射精功能障碍诊断主要依靠仔细询问病史。不射精症多为功能性，如性知识缺乏，紧张、焦虑等心理因素，多采用心理和行为治疗；另有约10%的不射精症归因于器质性因素，如脊髓/外周神经疾病或损伤、腹膜后淋巴结清扫术等因素，以及长期应用抗高血压药、抗精神病药、抗抑郁药等药源性因素［7］，针对这些病因可采用拟交感神经药物以及振动刺激、电刺激取精等诱导射精治疗［8］。逆行射精病因复杂，包括解剖结构异常、神经源性和药源性因素，如糖尿病并发症、前列腺或膀胱颈切除术、应用α受体拮抗剂等情况［7］。逆行射精可采用拟交感神经药物，诱导逆行射精转化为顺行射精，如果上述方法不成功，可以使用射精后的尿液标本提取精子或手术取精［78］。
夏烨 2021-08-03阅读量1.8万
病请描述：男性不育症发病率呈上升趋势。据统计，在寻求治疗的男性不育患者中，无精子症占5%~10%［1］，是男性不育症中最为严重的一种情况。无精子症是指射出的精液中及精液离心后镜检沉渣均未见精子，须2次以上不同时期的精液标本均未见精子即可诊断。临床上根据有无精道梗阻将无精子症分为梗阻性无精子症（obstructive azoospermia， OA）和非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia， NOA），其中OA约占40%［2］。OA是指睾丸内精子发生正常，但由于先天性异常、泌尿生殖道感染或外伤等原因导致双侧睾丸网至射精管开口的任意部位生殖道梗阻［2］，精子不能正常排出体外，且射出精液或射精后尿液离心镜检均未见精子。NOA是指原发性睾丸功能衰竭或下丘脑/垂体功能异常等引起的生精功能障碍［1］，从而导致射出精液中无精子存在的一类疾病。目前，随着精子获取和显微外科技术的进步，更多不育夫妇可获得生物学子代［3］。对男性下丘脑-垂体-睾丸轴（hypothalamic-pituitary-testicular axis，HPTA）的认识和一些内分泌激素治疗方案的使用［4］，也可以改善无精子症患者的治疗效果。通过训练有素的泌尿生殖男科专家的治疗，能够有效提高患者的生育力，从过去自然生育无望到实施体外受精（in vitro fertilization， IVF）和卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）获得生育，从过去只能实施IVF/ICSI简易至可实施人工授精助孕，甚至可以回归自然妊娠［5-6］。为进一步规范无精子症诊疗，由中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组成立编写专家组，针对OA、NOA的诊断与治疗策略，以及无精子症的遗传学咨询、与其他病因相关联的无精子症、辅助生殖技术（assisted reproductive technology， ART）、生育力保存和健康管理等方面，基于已发表文献和临床实践的最新进展进行阐述，同时提供无精子症诊疗流程图（图1），为国内医务工作者提供循证医学建议，以及为无精子症患者提供科学有效的诊疗参考方案。无精子症的遗传学咨询相对正常男性，不育男性的精子出现非整倍体、染色体结构异常和DNA损伤的概率增加，有将基因异常遗传给子代的风险。因此，即使有足够精子可用于IVF/ICSI，阐明无精子症的病因和遗传学咨询仍显得极其重要。无精子症患者中，可能出现的遗传学异常主要有染色体异常、Y染色体微缺失和Y染色体性别决定基因（sex-determining region of the Y chromosome， SRY）突变等。男性不育患者发生染色体结构/数量异常的概率是正常男性的8~10倍，其中NOA患者染色体异常的发生率为19%［3］。染色体异常中以性染色体异常最常见，如Klinefelter综合征，其诊断主要依赖于染色体核型分析（最常见核型为47，XXY）。Y染色体微缺失是仅次于Klinefelter综合征导致男性不育的第二大遗传因素［5］，在无精子症患者中占8%~12%［7］。因此，核型正常的无精子症患者可进一步做Y染色体微缺失筛查明确病因。由于Y染色体微缺失可以通过垂直遗传传递给子代男性，导致生育力降低，因此对Y染色体微缺失的患者，建议进行遗传学咨询［8］。囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，有囊性纤维化家族史的男性患者可能携带囊性纤维化跨膜转导调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因突变。国外荟萃分析显示，由先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens， CBAVD）导致的OA患者，至少78%的病例存在CFTR基因单位点突变［9］；国内文献报道CFTR基因突变率仅为11.8%，突变位点及频率与西方白种人不同［10］。当检测到OA患者存在CFTR基因变异时，应继续筛查配偶CFTR基因，如配偶亦为CFTR基因突变，则子代有25%~50%遗传可能，建议进行植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）咨询［5，9］。单侧精囊发育不良和先天性精囊囊肿常合并同侧肾脏发育不良或缺如。常染色体显性遗传多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease， ADPKD）的男性患者可出现精囊腺、附睾、前列腺等泌尿生殖道囊肿，进而可导致OA。78% ADPKD患者存在PKD1基因突变，且子代遗传概率为50%，建议行PGT咨询以避免子代出生缺陷［11］。因此，先天性因素无精子症患者在进一步治疗之前，建议进行染色体核型分析、Y染色体微缺失和CFTR基因等检测及相关遗传学咨询［7］。此外，针对特定DNA的测序、全外显子组测序及全基因组测序或可从基因层面明确无精子症病因。OA1. OA的分类：根据生殖道梗阻部位可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻，以及多部位梗阻［12］。睾丸内梗阻约占OA患者的15%［13］，先天性因素引起睾丸输出小管纤毛运动障碍或重吸收异常，可影响精子无法正常通过输出小管到达附睾［14-15］；获得性因素包括炎症和创伤［8］。附睾梗阻最常见，占OA患者的1/3~2/3［14］。先天性附睾梗阻包括Young's综合征和继发于CBAVD等［12］；获得性附睾梗阻常可由附睾炎症导致；也可由创伤或医源性因素引起，如附睾囊肿切除、阴囊区域手术等，但多数则原因不清，即特发性附睾梗阻。输精管近端梗阻常由输精管结扎术或输精管造影操作等引起；输精管远端梗阻主要发生于幼年行双侧腹股沟斜疝修补术后或者其他腹股沟/盆腔区域术后［12］，约占OA患者的7.2%［15］。射精管梗阻占1%~5%，主要原因有囊肿性和炎症性［16］。精道远端功能性梗阻可由局部神经性因素引起［17］。2. OA的术前评估：病史（包括生育史和医疗史等）、专科体检和内分泌激素水平检测有助于鉴别OA与NOA。询问既往有无血精、射精疼痛、尿道炎、前列腺炎及附睾炎病史；有无阴囊、腹股沟、尿道手术或外伤史；有无慢性肺部感染、糖尿病史等。体检显示双侧或至少一侧睾丸体积>12 mL；可触及附睾或输精管结节，输精管缺如或部分闭锁等。超声影像可表现为附睾细网状改变、精囊发育不良/缺如、射精管扩张/囊肿等特征。睾丸体积、血清生殖内分泌激素水平正常，精液量<1.0 mL、pH值酸性、果糖含量低者多提示射精管水平梗阻性病变［16］。射精管梗阻典型经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）/磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）表现为射精管扩张（>2.3 mm）或射精管囊肿、精囊扩张（前后径>1.5 cm）、精道远端区域囊肿或精囊内信号强度异常改变（如精囊结石或积血）。精道造影目前不常规用于评估远端精道通畅性及明确梗阻部位。睾丸活检不常规推荐用于区分OA与NOA，仅在无法根据临床表现、精浆生化和内分泌激素检测明确诊断或需要对NOA下一步治疗提供病理依据时建议实施［18］。3. OA的治疗策略：绝大多数OA都可以通过外科手段得到有效治疗。根据梗阻病因和梗阻部位不同，采用不同的外科治疗方案［2］。睾丸内梗阻或无法实施外科重建的情况，可术中探查证实，建议外科取精联合ICSI助孕或精子冷冻保存。睾丸及附睾炎继发出现OA患者，可考虑生殖道重建或外科取精手术［2］。附睾梗阻可行显微输精管-附睾吻合术（vasoepididymostomy， VE），目前金标准术式是纵向双针套叠式吻合术［19］。输精管结扎术后的OA患者需要根据输精管液的性状决定手术方案；近端输精管液可见精子，则行显微输精管-输精管吻合术（vasovasostomy， VV），有学者认为近端输精管液体流动性佳，虽未见精子也可考虑进行VV手术［20］，手术方式建议采用显微微点标记辅助的双层吻合［21］；若输精管液未见精子或呈牙膏状，考虑继发性附睾梗阻，则行VE手术［20］。幼年行腹股沟斜疝修补术后出现OA的患者，输精管梗阻部位最常位于腹股沟段输精管，也多见于盆腔段输精管，阴囊段输精管相对少见，因此，需探查确定输精管梗阻部位后行VV手术，也可借助腹腔镜技术探查游离盆腔段输精管，以进行无张力吻合。如果疝手术引起输精管梗阻并继发附睾梗阻，则不建议再尝试吻合手术，可选择外科取精联合ICSI。经尿道射精管切开（transurethral resection of ejaculatory duct， TURED）或精囊镜（transurethral seminal vesiculoscopy， TUSV）手术可用于解除射精管梗阻或生殖道远端梗阻。CBAVD手术重建困难，可从附睾或睾丸获取精子联合ICSI助孕。通常情况下，显微生殖道重建/微创外科技术相对于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI可使OA患者更多获益，成功重建手术可使很多患者自然受孕，或降低ART干预级别［22］。当输精管梗阻导致OA，且排除女方不孕因素时，生殖道显微重建通常优于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI。当发生以下情况时，取精和IVF/ICSI通常是OA患者更适宜的选择：①由于年龄或其他因素，女方卵巢储备功能正迅速下降；②女方存在不孕因素需要行IVF；③男方存在其他继发性不育情况；④外科重建手术无法实施或成功率极低。4. OA的术后评估及处理：男性精道内径纤细，通常附睾管直径在150~250 μm，因此OA患者显微重建手术技术要求非常高。既往研究显示输精管结扎术后3年内行VV术再通率为97％，自然妊娠率为76%；输精管结扎术超过15年VV再通率下降至71%，自然妊娠率下降至30%［23］。VE术后复通率为66%~84%，自然妊娠率为34%~40%［19，24］。OA重建术后无法立即知晓手术结果，需要等待观察2~3个月，甚至更长时间。VV和VE术后复通平均时间分别为1.7~4.3个月和2.8~6.6个月［25］，建议VV术后6个月、VE术后12~18个月患者射出精液内未见精子可考虑重建手术不成功［25-26］。此外，重建手术成功后有发生再次梗阻的风险（VV为0~12%，VE为1%~50%），如术后出现精子数量逐渐减少，常提示再次梗阻发生可能［25］。因此，重建术中或术后可考虑精子冻存以备后期实施ART。重建不成功或再次梗阻后，需根据具体情况综合分析决定睾丸/附睾取精手术联合ICSI助孕；或者再次行生殖道重建，成功率略低于初次重建手术［3，26］。文献报道再次VV的复通率为79%~92%，自然妊娠率为31%~57%［27-28］；再次VE的文献较少，有报道复通率为62%，再次VE自然妊娠率与初次VE手术后妊娠率差异无统计学意义［29］。NOA1. NOA的病因及分类：NOA 致病因素可分为先天性和获得性因素。先天性因素主要包括：①染色体数目和结构异常，如Klinefelter综合征等；②Y染色体微缺失；③睾丸分化、精子发生、生精细胞和凋亡相关的基因突变及遗传多态性，如X-连锁TEX11基因［30］、SOX5基因多态性［31］等；④精子DNA甲基化、组蛋白乙酰化和非编码RNA等表观遗传学改变［32］；⑤发育相关因素，如先天性无睾症、隐睾等；⑥内分泌相关因素，如特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH）、Kallmann综合征等。获得性因素主要包括：①精索静脉曲张；②感染，如睾丸炎可破坏睾丸生精细胞导致NOA；③睾丸肿瘤、睾丸扭转/外伤、医源性损伤等；④下丘脑或垂体疾病，如垂体肿瘤等；⑤一些严重的全身性疾病可导致 NOA，如镰状细胞性贫血；⑥药物与毒素，如烷基化药物、棉籽油、环境化学毒素等；⑦环境因素，如射线、长期高温工作环境等。2.睾丸取精术前的评估：详细了解家族史、生育史、性生活史等；注意躯干肢体比例、体毛分布、有无乳腺发育等；是否存在生殖器畸形、隐睾，触诊双侧睾丸的大小、质地，附睾、输精管有无异常等。生殖内分泌激素水平是评估睾丸生精功能的基本依据。NOA患者应进行遗传学评估。影像学检查包括生殖系统超声、腹部及盆腔计算机断层扫描（computed tomography， CT），评估是否存在隐睾、睾丸萎缩或精索静脉曲张，MRI评估精囊和射精管区域异常。对于继发性性腺功能减退，需行头颅MRI评估是否存在下丘脑/垂体异常。必要的睾丸活检有助于NOA的鉴别诊断，以及了解睾丸精子发生情况。NOA患者睾丸组织的病理类型主要包括生精功能低下、生精功能阻滞、唯支持细胞综合征以及混合性萎缩 ［33-34］。不同病理类型NOA的手术获精率（sperm retrieval rate， SRR）有所不同，其中生精功能低下者的SRR最高［35］。目前，尚无非侵入性的检测方法能够在术前精确预判NOA患者睾丸中是否存在精子。卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、抑制素B和抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH）与SRR之间联系的相关回顾性研究结果尚存争议［7］。通过将双侧睾丸体积、FSH和抑制素B的加权项作为预测参数，可对部分NOA患者的SRR进行预测［36］。另外，对于Klinefelter综合征的患者，接受人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）治疗后低睾酮基线水平提升较明显者，术中获取精子的成功率越高［37］。利用人工神经网络技术，联合血清FSH和血清/精浆瘦素水平［38］、从精浆中提取外泌体并检测特定的microRNA［39］，能较好地预判NOA患者获取精子的概率，但上述研究仍需要更多的随机对照研究进行验证。3. NOA的治疗策略：对于低促性腺激素性性腺功能低下所致NOA，可以选择促性腺激素［hCG+人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）］或促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）泵治疗［40］，治疗后精液中可见到精子的比率约75%［41］。应用GnRH泵前，需先进行GnRH兴奋试验，以评估患者垂体功能。无生育需求和使用禁忌者可行睾酮替代治疗。高促性腺激素性性腺功能减退症除精液中无精子外还表现为血清FSH、LH水平升高，提示睾丸生精功能受损，需进一步查找病因，针对病因进行治疗。对于特发性及其他类型NOA，内分泌治疗以经验性为主，疗效尚不确定，需要更多的临床研究积累循证数据。常用的治疗药物有：①促性腺激素，如hCG、hMG、重组FSH（recombinant FSH， rFSH）、尿源性FSH （urinary FSH，uFSH）等；②选择性雌二醇受体调节剂（selective oestrogen receptor modulators，SERMs），如氯米芬、他莫昔芬；③芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs），如来曲唑、阿那曲唑等。内分泌药物治疗可能通过改善患者睾丸内睾酮（intratesticular testosterone， ITT）及雄/雌激素比，进而促进精原细胞DNA合成和精子发生［42］，但内分泌干预治疗潜在的作用机制尚不明确。有文献报道术前行促性腺激素治疗可以提高SRR［43-44］，但由于相关的临床试验证据支持不充分，尚不能得出有益于精子发生的确切结论。睾丸显微取精术（microdissection testicular sperm extraction， micro-TESE）是NOA患者手术取精的首选方法，总体SRR为43%~63%［1，45］。理论上，几乎所有的NOA都是micro-TESE的适应证，主要包括睾丸穿刺活检失败者；睾丸体积过小无法行睾丸活检穿刺者；克氏综合征（47，XXY）；Y染色体AZFc区缺失；隐睾术后；腮腺炎性睾丸炎；ART中女方取卵日，睾丸活检取精失败者等。其中，男性性反转综合征（46，XX）、AZFa/b区缺失的患者，不建议手术取精。micro-TESE的禁忌证包括睾丸肿瘤和合并外科手术禁忌的患者。取精手术的并发症主要包括局部血肿、伤口感染、性腺功能减退等。睾丸取精手术方式中micro-TESE的SRR较高，且并发症发生率较低［46］。值得注意的是，在睾丸取精术后患者血清睾酮水平可出现下降，但在创伤愈合后可恢复至基线水平的95％［47］。根据NOA病因不同，SRR也有所差异。青春期后腮腺炎并发睾丸炎（>90%）、隐睾术后（62%~75%）、AZFc区缺失（67%~74%）、Klinefelter综合征（45%~61%）等SRR较高；而特发性（约30%）和唯支持细胞综合征（5%~24%）患者SRR较低［1，48-49］。另外，部分研究报道首次手术失败的患者二次手术的SRR仍有18.4%［50］。其他治疗方法，包括精原干细胞移植、胚胎多能干细胞体外诱导分化、基因治疗等［51］，目前仍处于研究阶段。
夏烨 2021-07-28阅读量1.3万