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男孩乳房发育?可能是肥胖惹的...

病请描述:男孩乳房发育?可能是肥胖惹的祸  案例:上一周,有个十岁半的男孩到了我的生长发育门诊,主诉是妈妈发现孩子乳房好像发育了,要求评估。体格检查:身高139cm(P25-50),体重45kg(P75-90),乳房丰满,睾丸G1期,阴毛PH1期,BMI=23.3(>P97),腰围/身高=75.5/139=0.54。现病史及家族史:足月儿生产,顺产,产重2.95kg,身长49cm;父亲身高167cm,体重71kg,母亲身高156cm,体重51kg,母亲月经初潮15岁;父亲轻度脂肪肝,奶奶糖尿病,爷爷高血压。既往史:8岁做腺样体、扁桃体切除术。辅助检查:骨龄11岁8月,相较于实际年龄,提前了1岁2月;腹部彩超、肾上腺B超正常,肝肾功、血糖、血脂、胰岛素正常,皮质醇节律正常,ACTH正常,乳房B超提示乳腺发育。诊断:男性乳房发育;肥胖。 处置意见:给予饮食、运动、睡眠指导,改善饮食结构,2月后随访;建议进一步完善男性乳房发育相关检查。 案例分析:这个患儿因乳房发育就诊,但做完体格检查后,我发现患儿的BMI值是达到了肥胖水平,猜想乳房的发育可能和他的胖有关系。但我们需要进一步检查,排除有无病理性原因导致。好在其他的检查结果并无异常,乳腺B超提示是发育了。建议患儿通过生活干预的方式,调整饮食结构,少吃高糖、高热量食物,不吃含激素食物,增强体育锻炼,控制体重增长,2月后复查随访。 很多人可能会纳闷,男孩怎么会出现乳房发育?难道是性别上出了问题? 其实,男性乳房乳房发育又叫做男性乳腺增生症,在我们儿童生长发育门诊,是比较常见的疾病类型,家长不必太过于紧张和害怕。一般来说,男性乳腺发育是指男性乳房可触及乳核,或乳腺B超提示可见乳腺组织。这个疾病产生的原因主要是由于体内雌激素水平不断增高或者体外摄入了过多的雌激素。疾病所致的垂体或下丘脑病变、肿瘤引起男性乳腺发育,这种就需要及时处理。也有一些原发性的病因我们可以观察随访,例如新生儿男婴有时会出现一过性的乳腺增生,但不久后会自行消退;还有一些青春期的男孩也会出现不同程度的乳腺组织增大,在青春期结束后会逐步消退。 在前面我们了解到男性乳房发育的“元凶”是雌激素增多,那么,有些家长又会疑问男孩子的雌激素怎么会增多? 除了内分泌疾病或睾丸疾病之外,还有可能是肥胖导致的!大家都知道,男性会分泌雄性激素,这是由男性的性腺(睾丸)合成的一种内分泌激素。肥胖的孩子脂肪含量会增加,脂肪里面有一种特殊的酶,叫做芳香化酶。芳香化酶可以促使男性的雄性激素转化为雌激素,使得肥胖孩子体内的雌二醇增加。过多的雌激素不仅会引发乳房发育,还会使得孩子的骨骺成熟加剧,造成骨龄提前闭合,从而影响成年终身高。 所以,在生活中,我们家长一定要重视肥胖这个问题,现目前我国儿童肥胖的趋势逐年攀升,已经成为影响孩子健康的“杀手”之一。

生长发育 2024-05-29阅读量2935

男人为什么有乳房?--男性乳...

病请描述:男性和女性在胚胎发育时都具有乳腺组织,但男性在出生后由于体内睾酮激素的作用,乳腺组织开始退化,并不会继续发育。因此,男性的乳房相对于女性来说较小,乳腺组织较少,不容易被察觉到。 尽管男性乳房较小,但它们仍然具有重要的生理功能。男性乳房中的乳腺组织可以产生乳汁,虽然男性不需要喂养婴儿,但有时也可能会产生少量乳汁。此外,男性乳房还有保护乳腺和乳头的作用,可以减少外部压力对乳腺的伤害。 男性乳房也可能发生乳腺疾病,如乳腺增生、乳腺炎和乳腺癌等。如果男性出现乳房肿胀、疼痛或乳头溢液等症状,应及时到医院进行检查和治疗。 有时,男性的乳房会出现腺体异常发育是指男性生殖系统发育不良或异常,导致生殖器官无法正常工作的一类疾病,通常表现为性腺发育不全、睾丸功能减退、生殖能力下降等症状。男性腺体异常发育可能会影响到性腺的分泌功能,从而影响到性激素的水平,进而引起一系列生理、心理问题。 男性腺体异常发育的原因包括遗传因素、环境因素、药物影响等。例如,某些疾病、放射线、化学物质、某些药物的使用等,都可能会影响到男性的生殖系统发育。此外,某些遗传因素也可能导致男性腺体异常发育。 本病的诊断主要通过生殖器官检查、血液激素测定、精液分析、遗传学检查等方法。针对不同的病因和临床表现,可以采用药物治疗、手术治疗等方法进行治疗。 可能与多种因素有关,包括生理、药物、环境等因素。 1.1.生理因素:男性乳腺的发育是由于体内雄激素和雌激素之间的平衡失调所引起的。正常情况下,男性体内的雄激素水平比雌激素高,但当雌激素水平升高时,就会导致男性乳腺组织增生,进而导致乳房增大。 2.2.药物因素:一些药物的使用会导致男性乳腺发育,包括抗抑郁药:如SSRI类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂等;雄激素拮抗剂:如雌激素类药物、孕激素类药物、药物治疗前列腺癌的口服药物等;抗高血压药:如利尿剂和钙通道阻滞剂等;抗精神病药:如苯二氮卓类药物等。激素类药物:如泼尼松等类固醇类药物。这些药物可能导致男性荷尔蒙水平发生变化,进而影响男性乳腺发育。如果男性服用这些药物后出现乳房肿胀或增大等症状,应及时就医,根据医生的建议进行相应的治疗。 3.环境因素:环境污染、慢性压力、不良生活习惯等也可能会影响男性荷尔蒙水平,导致男性乳腺发育。 总的来说,男性乳腺发育的原因比较复杂,与生理、药物、环境等多种因素有关。如果男性发现自己乳房肿胀或增大,应及时就医,进行检查和治疗,以排除病理性的乳腺增生或其他疾病。

陈玮黎 2023-03-24阅读量2004

男性乳腺异常发育的原因

病请描述:男性和女性在胚胎发育时都具有乳腺组织,但男性在出生后由于体内睾酮激素的作用,乳腺组织开始退化,并不会继续发育。因此,男性的乳房相对于女性来说较小,乳腺组织较少,不容易被察觉到。 尽管男性乳房较小,但它们仍然具有重要的生理功能。男性乳房中的乳腺组织可以产生乳汁,虽然男性不需要喂养婴儿,但有时也可能会产生少量乳汁。此外,男性乳房还有保护乳腺和乳头的作用,可以减少外部压力对乳腺的伤害。 男性乳房也可能发生乳腺疾病,如乳腺增生、乳腺炎和乳腺癌等。如果男性出现乳房肿胀、疼痛或乳头溢液等症状,应及时到医院进行检查和治疗。   有时,男性的乳房会出现腺体异常发育是指男性生殖系统发育不良或异常,导致生殖器官无法正常工作的一类疾病,通常表现为性腺发育不全、睾丸功能减退、生殖能力下降等症状。男性腺体异常发育可能会影响到性腺的分泌功能,从而影响到性激素的水平,进而引起一系列生理、心理问题。 男性腺体异常发育的原因包括遗传因素、环境因素、药物影响等。例如,某些疾病、放射线、化学物质、某些药物的使用等,都可能会影响到男性的生殖系统发育。此外,某些遗传因素也可能导致男性腺体异常发育。 本病的诊断主要通过生殖器官检查、血液激素测定、精液分析、遗传学检查等方法。针对不同的病因和临床表现,可以采用药物治疗、手术治疗等方法进行治疗。 可能与多种因素有关,包括生理、药物、环境等因素。 1.1.生理因素:男性乳腺的发育是由于体内雄激素和雌激素之间的平衡失调所引起的。正常情况下,男性体内的雄激素水平比雌激素高,但当雌激素水平升高时,就会导致男性乳腺组织增生,进而导致乳房增大。 2.2.药物因素:一些药物的使用会导致男性乳腺发育,包括抗抑郁药:如SSRI类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂等;雄激素拮抗剂:如雌激素类药物、孕激素类药物、药物治疗前列腺癌的口服药物等;抗高血压药:如利尿剂和钙通道阻滞剂等;抗精神病药:如苯二氮卓类药物等。激素类药物:如泼尼松等类固醇类药物。这些药物可能导致男性荷尔蒙水平发生变化,进而影响男性乳腺发育。如果男性服用这些药物后出现乳房肿胀或增大等症状,应及时就医,根据医生的建议进行相应的治疗。 3.环境因素:环境污染、慢性压力、不良生活习惯等也可能会影响男性荷尔蒙水平,导致男性乳腺发育。 总的来说,男性乳腺发育的原因比较复杂,与生理、药物、环境等多种因素有关。如果男性发现自己乳房肿胀或增大,应及时就医,进行检查和治疗,以排除病理性的乳腺增生或其他疾病。

陈玮黎 2023-03-24阅读量1606

男人为什么有乳房?--男性乳...

病请描述:男性和女性在胚胎发育时都具有乳腺组织,但男性在出生后由于体内睾酮激素的作用,乳腺组织开始退化,并不会继续发育。因此,男性的乳房相对于女性来说较小,乳腺组织较少,不容易被察觉到。 尽管男性乳房较小,但它们仍然具有重要的生理功能。男性乳房中的乳腺组织可以产生乳汁,虽然男性不需要喂养婴儿,但有时也可能会产生少量乳汁。此外,男性乳房还有保护乳腺和乳头的作用,可以减少外部压力对乳腺的伤害。 男性乳房也可能发生乳腺疾病,如乳腺增生、乳腺炎和乳腺癌等。如果男性出现乳房肿胀、疼痛或乳头溢液等症状,应及时到医院进行检查和治疗。   有时,男性的乳房会出现腺体异常发育是指男性生殖系统发育不良或异常,导致生殖器官无法正常工作的一类疾病,通常表现为性腺发育不全、睾丸功能减退、生殖能力下降等症状。男性腺体异常发育可能会影响到性腺的分泌功能,从而影响到性激素的水平,进而引起一系列生理、心理问题。 男性腺体异常发育的原因包括遗传因素、环境因素、药物影响等。例如,某些疾病、放射线、化学物质、某些药物的使用等,都可能会影响到男性的生殖系统发育。此外,某些遗传因素也可能导致男性腺体异常发育。 本病的诊断主要通过生殖器官检查、血液激素测定、精液分析、遗传学检查等方法。针对不同的病因和临床表现,可以采用药物治疗、手术治疗等方法进行治疗。 可能与多种因素有关,包括生理、药物、环境等因素。 1.1.生理因素:男性乳腺的发育是由于体内雄激素和雌激素之间的平衡失调所引起的。正常情况下,男性体内的雄激素水平比雌激素高,但当雌激素水平升高时,就会导致男性乳腺组织增生,进而导致乳房增大。 2.2.药物因素:一些药物的使用会导致男性乳腺发育,包括抗抑郁药:如SSRI类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂等;雄激素拮抗剂:如雌激素类药物、孕激素类药物、药物治疗前列腺癌的口服药物等;抗高血压药:如利尿剂和钙通道阻滞剂等;抗精神病药:如苯二氮卓类药物等。激素类药物:如泼尼松等类固醇类药物。这些药物可能导致男性荷尔蒙水平发生变化,进而影响男性乳腺发育。如果男性服用这些药物后出现乳房肿胀或增大等症状,应及时就医,根据医生的建议进行相应的治疗。 3.环境因素:环境污染、慢性压力、不良生活习惯等也可能会影响男性荷尔蒙水平,导致男性乳腺发育。 总的来说,男性乳腺发育的原因比较复杂,与生理、药物、环境等多种因素有关。如果男性发现自己乳房肿胀或增大,应及时就医,进行检查和治疗,以排除病理性的乳腺增生或其他疾病。

陈玮黎 2023-03-24阅读量1825

男人为什么有乳房?--男性乳...

病请描述:男性和女性在胚胎发育时都具有乳腺组织,但男性在出生后由于体内睾酮激素的作用,乳腺组织开始退化,并不会继续发育。因此,男性的乳房相对于女性来说较小,乳腺组织较少,不容易被察觉到。 尽管男性乳房较小,但它们仍然具有重要的生理功能。男性乳房中的乳腺组织可以产生乳汁,虽然男性不需要喂养婴儿,但有时也可能会产生少量乳汁。此外,男性乳房还有保护乳腺和乳头的作用,可以减少外部压力对乳腺的伤害。 男性乳房也可能发生乳腺疾病,如乳腺增生、乳腺炎和乳腺癌等。如果男性出现乳房肿胀、疼痛或乳头溢液等症状,应及时到医院进行检查和治疗。   有时,男性的乳房会出现腺体异常发育是指男性生殖系统发育不良或异常,导致生殖器官无法正常工作的一类疾病,通常表现为性腺发育不全、睾丸功能减退、生殖能力下降等症状。男性腺体异常发育可能会影响到性腺的分泌功能,从而影响到性激素的水平,进而引起一系列生理、心理问题。 男性腺体异常发育的原因包括遗传因素、环境因素、药物影响等。例如,某些疾病、放射线、化学物质、某些药物的使用等,都可能会影响到男性的生殖系统发育。此外,某些遗传因素也可能导致男性腺体异常发育。 本病的诊断主要通过生殖器官检查、血液激素测定、精液分析、遗传学检查等方法。针对不同的病因和临床表现,可以采用药物治疗、手术治疗等方法进行治疗。 可能与多种因素有关,包括生理、药物、环境等因素。 1.1.生理因素:男性乳腺的发育是由于体内雄激素和雌激素之间的平衡失调所引起的。正常情况下,男性体内的雄激素水平比雌激素高,但当雌激素水平升高时,就会导致男性乳腺组织增生,进而导致乳房增大。 2.2.药物因素:一些药物的使用会导致男性乳腺发育,包括抗抑郁药:如SSRI类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂等;雄激素拮抗剂:如雌激素类药物、孕激素类药物、药物治疗前列腺癌的口服药物等;抗高血压药:如利尿剂和钙通道阻滞剂等;抗精神病药:如苯二氮卓类药物等。激素类药物:如泼尼松等类固醇类药物。这些药物可能导致男性荷尔蒙水平发生变化,进而影响男性乳腺发育。如果男性服用这些药物后出现乳房肿胀或增大等症状,应及时就医,根据医生的建议进行相应的治疗。 3.环境因素:环境污染、慢性压力、不良生活习惯等也可能会影响男性荷尔蒙水平,导致男性乳腺发育。 总的来说,男性乳腺发育的原因比较复杂,与生理、药物、环境等多种因素有关。如果男性发现自己乳房肿胀或增大,应及时就医,进行检查和治疗,以排除病理性的乳腺增生或其他疾病。

陈玮黎 2023-03-24阅读量1706

低促性腺激素性性腺功能减退症

病请描述:再一细看,他们都有一些共同的特征,眉目清秀,皮肤白皙,体毛较少,没有胡须或者胡须很少,喉结较小,甚至声音像小孩或者女生,有些有嗅觉障碍,分不清酒精、醋等。这类到底是什么情况呢?我们今天来说一种男科不多见的一种疾病,即特发性/孤立性低促性腺激素性性腺功能减退症,这是一种逐渐被认识的内分泌疾病。一、定义因先天性下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)神经元功能受损,GnRH合成、分泌或作用障碍,导致垂体分泌促性腺激素减少,进而引起性腺功能不足,称为IHH,又称为先天性低促性腺激素性性腺功能减退症。临床根据患者是否合并嗅觉障碍将IHH细分为两大类:伴有嗅觉受损者称为卡尔曼综合征;嗅觉正常者,称为嗅觉正常的IHH。二、流行病学国内数据尚缺乏。国外数据显示,IHH总体发病率为1~10/100000,男女比例为5:1。三、病因学目前已明确20余种基因突变可导致IHH,如KALl、FGFR1、FGF8、GnRH、GNRHR、PROK2、PROKR2、TAC3、TACR3、DAX1、NELF、CHD7、SEMA3A、SOX2、FEZF1等。有家族史患者,详细分析其遗传方式,可提示某些基因突变。例如,KAL1突变以X染色体隐性遗传为主,而FGFR1和PROKR2突变以常染色体显性遗传为主。若对患者进行以上基因筛查,约1/3患者可找到突变基因。虽有研究提示,FGFR1突变患者可合并骨骼畸形和牙齿发育异常,PROKR2突变患者常伴随超重或肥胖。KAL1和FGFR1突变患者易出现隐睾,但基因突变和临床特点之间并非简单的对应关系。四、临床表现1.第二性征不发育和配子生成障碍:男性表现为童声、小阴茎、无阴毛生长、小睾丸或隐睾、无精子生成。2.骨骺闭合延迟,上部量/下部量<1,指间距>身高,易患骨质疏松症。3.嗅觉障碍:因嗅球和嗅束发育异常,40%~60%IHH患者合并嗅觉减退甚至丧失,不能识别气味。4.其他表现:面中线发育缺陷,如唇裂、腭裂;孤立肾;短指(趾)、并指(趾)畸形;骨骼畸形或牙齿发育不良;超重和肥胖;镜像(连带)运动等。五、诊断男性骨龄>12岁或生物年龄≥18岁。尚无第二性征出现和睾丸体积增大,睾酮水平≤3.47nmol/L(100ng/dl),且促性腺激素 [促卵泡激素(FSH)和黄体生成素(LH)] 水平低或“正常”,且找不到明确病因者,拟诊断本病。因青春发育是一个连续变化的动态过程,因此IHH的诊断需综合考虑年龄、第二性征、性腺体积、激素水平和骨龄等诸多因素。14岁尚无青春发育的男性,应进行青春发育相关检查。对暂时难以确诊者,应随访观察到18岁以后,以明确最终诊断。1.病史:了解患者出生史尤其是否存在臀位产、足先露或肩先露等难产史或有出生时窒息抢救史、有无青春期身高增长加速和18岁后仍有身高持续增长(提示骨骺闭合延迟)、有无阴毛生长、从小能否识别气味、有无青春发育延迟或生育障碍或嗅觉障碍家族史、有无唇腭裂手术修复史。男性患者需询问阴茎勃起和遗精情况以及有无隐睾手术史。2.体检:对男性患者,应测定身高、上下部量、指间距、体重和BMI,阴毛Tanner分期、非勃起状态阴茎长度和睾丸体积。3.辅助检查:(1)一般检查:肝肾功能、血尿常规等化验,以除外慢性系统性疾病或营养不良所导致的青春发育延迟。(2)性激素:FSH、LH、睾酮、E2,孕酮;重视基础状态LH水平:LH在0—0.7IU/L,提示IHH;LH≥0.7IU/L,提示青春发育延迟或部分性IHH。(3)其他相关激素:生长激素(GH)/胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、催乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)/皮质醇(8:00)/24h尿游离皮质醇、游离T4(FT4)/促甲状腺激素(TSH)。(4)影像学检查:鞍区MRI,以除外各种垂体和下丘脑病变;骨密度、双肾超声检查和骨龄测定。(5)嗅觉测试:若不能鉴别酒精、白醋、水和香波等的气味,可拟诊卡尔曼综合征。嗅觉诱发电位和嗅球嗅束薄层MRI(可选)可客观评价嗅觉损伤程度和嗅球嗅束的发育状态。六、鉴别诊断此病需要与一些疾病相鉴别,比如说男性Klinefelter综合征(典型核型47,XXY)以青春部分发育、男性乳腺发育和精子生成障碍为特征;多种垂体前叶激素分泌障碍;体质性青春发育延迟;营养状态对青春发育的影响;慢性系统性疾病对青春发育影响;合并有性腺轴功能减退的各种遗传性疾病或综合征;部分性IHH;儿童期IHH等。七、治疗目前治疗方案主要有3种,包括睾酮替代、促性腺激素生精治疗和脉冲式GnRH生精治疗。3种方案可根据患者下丘脑-垂体-性腺轴的功能状态以及患者的年龄、生活状态和需求进行选择,并可互相切换。雄激素替代治疗可促进男性化,使患者能够完成正常性生活和射精,但不能产生精子;促性腺激素治疗可促进自身睾丸产生睾酮和精子;脉冲式GnRH治疗通过促进垂体分泌促性腺激素而促进睾丸发育。1.睾酮替代治疗: IHH确诊后若患者暂无生育需求,睾酮替代治疗可促进男性化表现及维持性功能。可口服十一酸睾酮胶丸或十一酸睾酮注射剂250mg肌内注射每月1次。2.HCG/人绝经期促性腺激素(HMG)联合生精治疗:(1)适用人群:有生育需求的IHH患者。(2)HCG+HMG联合肌内注射,可促进睾丸产生精子。(3)剂量和方案:肌内注射HCG 2 000-3 000 IU,每周2~3次,同时肌内注射HMG 75~150 IU,每周2~3次,共3~6个月,进行生精治疗。为提高依从性,可将HCG和HMG混溶于生理盐水(或注射用水)中肌内注射,每周2次。(4)随访:间隔2~3个月随访1次,需监测血睾酮和β-HCG水平、睾丸体积和精液常规;70%~85%患者在联合用药0.5—2.0年内产生精子。(5)其他:有文献提示,在大量精子生成后,单用HCG可维持生精功能;当有大量精子生成时,如患者暂无生育需求,可行精子冻存;如长期治疗仅少量精子生成,且长时间妻子不能自然妊娠者,需借助辅助生育技术提高妊娠机会;如精液中未检测到精子,可尝试附睾或睾丸穿刺或者睾丸显微取精等;成功生育后,如患者无再次生育计划,可切换到睾酮替代治疗方案。3.脉冲式GnRH生精治疗:(1)适用人群:有生育需求IHH患者,并且垂体前叶存在足够数量的功能完整的促性腺激素细胞。(2)原理:通过微小泵脉冲式皮下注射GnRH,模拟下丘脑生理性GnRH释放,促进垂体分泌促性腺激素,进而促进睾丸发育和精子生成。因此,垂体前叶存在足够数量功能完好的促性腺激素细胞是治疗成功的前提。

叶臻 2020-08-05阅读量1.3万

睾丸癌

病请描述:睾丸肿瘤是泌尿外科中常见的肿瘤之一。它几乎都是恶性的,发病年龄有3个高峰:婴儿期以卵黄囊瘤(婴儿型胚胎性瘤)为多;20~40岁间可见各类型睾丸肿瘤,但仍以精原细胞瘤为多,70岁以后主要为精原细胞瘤。其病因尚不明了,目前认为其发病与遗传和后天因素均有关系。其中与隐睾关系最密切,隐睾发生肿瘤的机会比正常人大10~14倍,腹腔内隐睾比腹股沟更高,而睾丸固定术并不降低恶性变的发病率,但可使肿瘤更易被发现。 1.诊断 典型的睾丸癌可表现为无痛性或痛性睾丸肿块。其他不太常见的症状包括:男性乳腺发育、女性化、睾丸萎缩及不育等。进展期患者可有背痛、锁骨上淋巴结肿大、血栓形成或肺部表现等。如病史和(或)体格检查怀疑睾丸癌,则应行阴囊超声检查,评估双侧睾丸情况。如超声提示一侧睾丸肿瘤,则常采用的诊断、分期检查如下: (1)检测血清AFP、HCG及LDH水平; (2)如超声发现睾丸肿块可行单纯睾丸切除或同时行腹股沟淋巴结清扫,明确病理诊断; (3)腹盆腔CT; (4)如腹盆腔CT正常则行胸片检查; (5)如腹盆腔CT发现结节或内脏转移则行胸部CT检查; (6)如睾丸切除术前合并血清肿瘤标记物升高,应在术后复查; (7)转移性绒毛膜癌、术后AFP或HCG>5OOO或有脑转移症状时可行脑磁共振或CT检查。 2.治疗 (1)Ⅰ-Ⅱ期精原细胞瘤: 1)Ⅰ期精原细胞瘤: 该期患者预后极好,仅有不足1%的患者死于该病。行睾丸肿物切除术后,有以下三种治疗可供选择:随访观察;放射治疗;卡铂单药化学治疗。以上三方案均没有显示对患者的长期生存是否产生正面或负面影响,但每一方案又都有各自的风险和益处。从历史数据看,放射治疗可为首选,但长期的后续随访数据表明,如精原细胞瘤患者术后接受放射治疗,罹患第二原发肿瘤的风险明显增加;有的研究还发现这部分患者心血管疾病的发病及死亡风险都增加了。此后,对Ⅰ期精原细胞瘤患者睾丸切除术后只行单纯随访观察的患者进行了调查,发现有18%的患者术后复发,而术后放射治疗的复发率为4%。两者的效果其实难以区分,大部分单纯随访观察而复发的患者,复发时再接受放射治疗仍可治愈;其他复发后不放射治疗的患者绝大多数经化学治疗也可治愈。随访观察的高危复发因素包括局部肿块较大(如直径大于4cm)或侵及睾丸网。如没有这两个危险因素,复发的风险为10%,合并其中一个危险因素时的复发风险为16%,同时合并两个危险因素的复发风险为32%。常规复查内容包括体格检查、胸部X线检查、血清肿瘤标记物检测,应按以下间隔时间行腹腔CT检查:术后1-3年:每4个月;术后4-6年:每6个月;术后7-10年:每年。    为避免放射治疗所致的后期毒性反应,可用卡铂化学治疗1-2个周期替代术后放射治疗。卡铂的剂量按400mg/m2或按AUC=7计算。一项随机试验比较了术后卡铂单周期化学治疗与术后放射治疗的复发率,发现两者并无差别。两周期卡铂单药化学治疗的复发率较低,仅为2%左右。目前极少有卡铂单药化学治疗的长期随访资料,但现有的报告显示其疾病特异性生存率为100%。尚不知晚期复发及晚期毒性反应的危险因素。  2)Ⅱ期精原细胞瘤: 鉴于Ⅱ期病人数量有限,目前几乎没有针对此期病人的、较好的且有足够效能的随机试验。回顾历史,主要根据肿瘤负荷选择治疗方式。ⅡA期患者的术后治疗多采用放射治疗,ⅡC期则采用以铂类为基础的全身化学治疗,ⅡB期的治疗介于两者之间,既可选放射治疗也可选化学治疗。ⅡA/ⅡB期的治愈率为90%-95%,ⅡC期则为85%-90%。 (2)Ⅰ-Ⅱ期非精原细胞瘤(nonseminomatous germ cell tumors,NSGCT):   1)Ⅰ期NSGCT: Ⅰ期NSGCT的患者如血清肿瘤标记物升高则应按Ⅲ期治疗,采用铂类为基础的化学治疗。血清肿瘤标记物持续升高常预示有远处脏器转移。Ⅰ期NSGCT睾丸切除后术后如果血清肿瘤标记物正常,则以下三种治疗方案都可取得良好效果:定期随访观察;手术(腹膜后淋巴结清扫);两周期BEP方案化学治疗(BEP=博来霉素,足叶乙苷,顺铂)。    上述各方案的疾病特异性生存率约为99%。术后单纯随访观察的平均复发风险为30%,但是合并淋巴/血管浸润和(或)病理类型以睾丸胚胎癌为主时,复发风险更高。随访观察时要定期给患者进行体格检查,并行以下医学检查:第1年:每月进行体格检查、肿瘤标记物检测及胸部X线检查,每3个月复查腹盆腔CT;第2年:每2个月进行体格检查、肿瘤标记物检测及胸部X线检查,每4个月复查腹盆腔CT;第3年:每3个月进行体格检查、肿瘤标记物检测及胸部X线检查,每4个月复查腹盆腔CT;第4年:每4个月进行体格检查、肿瘤标记物检测及胸部X线检查,每6个月复查腹盆腔CT;第5年:每6个月进行体格检查、肿瘤标记物检测及胸部X线检查,每年复查腹盆腔CT;6年以上:每年进行体格检查、肿瘤标记物检测、胸部X线检查及腹盆腔CT检查。    腹膜后淋巴结清扫术可清除此部位的转移灶,因此能降低术后复发率,也使疾病分期更准确,还可能降低肿瘤远期复发率。但是,该手术须由有经验的医生施行,以避免病灶的不完全切除和(或)出现不必要的合并症,如不育等。如手术未发现肿瘤转移至此处,则复发的风险为5%-10%。如果发现有转移,则复发风险升高,常建议在行清扫术后进行辅助化学治疗,尤其是ⅡB或ⅡC期患者。有腹膜后淋巴结转移患者,行腹膜后淋巴结清扫术联合术后2周期BEP或EP方案化学治疗可使复发风险降至1%左右。    基础化学治疗是指睾丸切除术后进行的化学治疗,此时行2周期BEP方案化学治疗可使复发率降至3%以下。因此基础化学治疗是降低复发风险的最有效的术后治疗。但是,医生仍担心病灶不能被完全切除、肿瘤细胞不能完全被杀灭或出现对化学治疗耐药的肿瘤细胞增殖而导致肿瘤远期复发,也担心BEP方案的远期毒性。因此,对上述三个方案中哪个是Ⅰ期NSGCT最佳术后治疗方案的争议颇多。 2)Ⅱ期NSGCT: Ⅱ期NSGCT可行腹膜后淋巴结清扫,也可采用以顺铂为基础的化学治疗。相当多的患者影像学所显示的肿块较小(ⅡA期)或血清肿瘤标记物正常,这些患者常因在手术时发现病理分型较好,而重新被分为Ⅰ期肿瘤。因此,ⅡA期患者行腹膜后淋巴结清扫既可帮助准确分期,还可避免不必要的术后化学治疗,建议Ⅱ期患者行腹膜后淋巴结清扫后,再行2周期BEP或EP方案化学治疗。    CT显示合并较大淋巴转移灶和(或)血清肿瘤标记物升高的患者,一般要行3周期BEP或4周期EP方案化学治疗。合并血清肿瘤标志物升高时,腹膜后淋巴结清扫术后的复发率较高。应告诉行化学治疗的Ⅱ期NSGCT患者,腹膜后淋巴结清扫术后的化学治疗可帮助清除患者体内残存的肿瘤细胞。 (3)进展期睾丸癌: 一线化学治疗方案: 睾丸癌的一线化学治疗方案常可达到治愈效果,多项随机临床试验结果已经确认了最佳化学治疗方案,因此应避免使用最佳化学治疗方案之外的方案,治疗时要坚持以下原则: 避免延迟化学治疗或减量化学治疗; 用含博来霉素方案化学治疗时要监测其肺毒性; 化学治疗前要建议患者借助精子库储存精子。    1)有良好预后因素患者的一线化学治疗方案: 三周期BEP方案化学治疗; 四周期EP方案化学治疗。    2)中等预后因素患者的一线化学治疗方案: 四周期BEP方案化学治疗 四周期VIP方案(足叶乙苷、异环磷酰胺、顺铂)化学治疗。 解救化学治疗:因为有关解救化学治疗的随机试验较少,所以最佳解救化学治疗方案不如一线方案那样肯定。解救化学治疗的治愈率比一线化学治疗的低(仅为25%-50%),单纯精原细胞瘤的患者二线方案化学治疗的治愈率比非精原细胞瘤高。高剂量化学治疗的疗效目前还不明确。解救化学治疗方案: 四周斯VeIP(长春新碱、异环磷酰胺、顺铂); 四周期TIP(紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂); 自体干细胞支持下的2周期高剂量化学治疗。    三线化学治疗方案: 顺铂,吉西他滨、紫杉醇; 吉西他滨、紫杉醇。 (4)残存病灶的治疗 1)非精原细胞瘤:NSGCT患者化学治疗后的残存病灶可能为病灶纤维化(40%-45%)或可增殖的肿瘤病灶(10%)。包括PET检查在内的影像学检查并不能准确区分NSGCT残存病灶的性质。如可能,所有NSGCT患者术后化学治疗后的残存病灶都应行手术切除。此类手术包括切除肺部、肝以及腹膜后的残存病灶。化学治疗后血清肿瘤标志物的持续升高并不是该类手术的禁忌证。但是,如残存病灶切除术后肿瘤标志物仍持续上升,就应像初治病例一样,强烈建议行解救化学治疗。以睾丸畸胎瘤为主的NSGCT可为高度化学 治疗耐药,如残存病灶没切除,其中的肿瘤细胞可转变为癌、肉瘤或其他肿瘤。对这类患者行化学治疗后残存病灶的彻底清除既困难又危险,应由经验丰富的医生施行。 2)精原细胞瘤:精原细胞瘤患者化学治疗后的残存病灶多为良性。最常见的评价残存病灶良恶性的临床标准为: CT片显示的残存病灶直径<3cm; FDG-PET检查呈阴性结果,PET检查在睾丸癌中的作用仅限于此。在一项有关此问题的大型研究中发现,FDG-PET在确定精原细胞瘤残存病灶的性质时,其特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%,80%,100%,96%。疑似的残存病灶要行组织病理学检查,一旦确认有肿瘤成分则要行解救化学治疗。

吴玉伟 2020-03-20阅读量1.1万

勃起功能障碍诊断治疗指南20...

病请描述:一、   定义 阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活,病程三个月以上。 二、病因ED 的病因错综复杂,通常是多因素所导致的结果。阴茎的勃起是神经内分泌调节下一种复杂的血管活动,这种活动需要神经、内分泌、血管、阴茎海绵体及心理因素的密切协同,并受全身性疾病、营养与药物等多因素的影响,其中任一方面的异常均可能导致ED。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚 (1)、精神心理性病因:如日常夫妻关系不协调、性知识缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理解、对疾病和处方药副作用的恐惧所致的焦虑和抑郁性心理障碍和环境因素等; (2)、内分泌性病因:性腺功能减退、甲状腺疾病、肢端肥大症等因睾酮、LH、FSH分泌异常所致; (3)、代谢性病因:以糖尿病及血脂代谢异常多见,其中糖尿病患者,可发生不同程度的自主神经、躯体神经以及周围神经功能性、器质性或神经递质改变。糖尿病还可引起阴茎海绵体白膜的异常,主要表现为包膜厚度增加,胶原的波浪样结构消失,海绵体与平滑肌之间大量增生的胶原纤维致使海绵体的顺应性下降,即海绵体舒张功能受损。血脂异常主要通过两种方式影响阴茎动脉血流:一是导致髂内动脉、阴部内动脉和阴茎动脉等大血管粥样硬化,减少了阴茎动脉血流量;二是损伤血管内皮细胞,影响阴茎勃起过程中的血管平滑肌松弛; (4)、血管性病因:为影响阴茎动脉血流灌注及静脉闭合机制的因素,包括:动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常、先天性静脉发育不全、各种原因造成的瓣膜功能受损(老年人的静脉退化、吸烟、创伤、糖尿病等可能使静脉受损后出现闭塞功能障碍)、海绵体白膜变薄、异常静脉交通支和阴茎异常勃起手术治疗后造成的异常分流等; (5)、神经性病因:为大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变等因素 (6)、药物性病因:包括神经精神方面药物、抗高血压药、抗雄激素活性药物、引起高泌乳素血症的药物等; (7)、其他病因:如年龄、海绵体勃起组织异常、海绵体平滑肌张力的改变等因素.三、分类 (1)、按发病时间分类 原发性ED: 指从首次性交即出现不能正常诱发勃起和/或者维持勃起。包括原发心理性ED 和原发器质性ED。 继发性ED: 是相对于原发性ED 而言,是指有正常勃起或性交经历之后出现的勃起功能障碍。 (2)按程度分类 目前,有多种勃起功能量表被用来评价ED 病变程度。例如IIEF、BMSFI、EDTIS 等。但应用最为广泛和便利的是IIEF-5 量表。 (一)根据IIEF-5 评分分类: 正常值:各项得分相加,≥22 分为勃起功能正常;12~21 分为轻度ED;8~11 分为中度ED;5~7 分为重度ED。 (二)按阴茎勃起硬度分级:Ⅰ级,阴茎只胀大但不硬为重度ED;Ⅱ级,硬度不足以插入阴道为中度ED;Ⅲ级,能插入阴道但不坚挺为轻度ED;Ⅳ级,阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。 (3)、按是否合并其他性功能障碍分类 (一)单纯性ED: 指不伴有其他性功能障碍而单独发生ED。往往仅有轻中度ED 和ED 病史较短的患者属于此种类型。 (二)复合性ED: 合并其他性功能障碍的ED 称之为复合性ED。常见合并发生的性功能障碍包括射精功能障碍和性欲障碍。其他性功能障碍可以和ED 有共同的致病因素,同时发生,如前列腺癌去势治疗可同时导致性欲减退和ED;也可序贯发生,如早泄患者长期病变可造成心理性ED,严重的ED 患者可造成性欲减退。 (4)、按ED 的病因分类 包括精神心理性、内分泌性、代谢性、血管性、神经性、药物性、和其它病因引起的ED四、诊断      与其他疾病的诊断一样,详细的搜集病史、全面而又有针对性的体格检查和基本实验室检查时诊断勃起功能、分析勃起功能障碍病因,以及与患者及其配偶商讨治疗方法的基本条件。 一.问诊ED 的诊断主要依据患者的主诉,因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED 的诊断。 (一)发病与病程 发病是否突然,还是缓慢;程度是否逐渐加重;是否与性生活情境相关;有无夜间勃起及晨勃。 (二)婚姻及性生活状况 是否已婚,有无固定性伴侣,性欲如何;性刺激下阴茎能否勃起,硬度是否足以插入;阴茎勃起能否维持到性交完成;有无早泄等射精功能障碍;有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败,不能轻易诊断为勃起功能障碍。 (三)精神、心理、社会及家庭等因素 发育过程中有无消极影响与精神创伤;成年后有无婚姻矛盾、性伴侣不和或缺乏交流;有无意 外坎坷、工作压力大、经济窘迫、人际关系紧张、性交时外界干扰等情况存在;是否存在自身不良感受、怀疑自己的性能力、自卑、性无知或错误的性知识、宗教和传统观念影响等因素。 (四)非性交时阴茎勃起状况 过去有无夜间勃起及晨勃;性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。 (五)伴随疾病、损伤、药物及不良习惯1. 伴随疾病a) 全身性疾病:心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等;b) 神经系统疾病:多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等;c) 生殖系统疾病:阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等;d) 内分泌性疾病:性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等;e) 心理性疾病:抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。2.损伤a) 神经系统疾病及损伤:脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术;b) 骨盆及会阴部损伤:生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴 结清扫术和盆腔放射治疗等。3. 药物、不良生活方式及嗜好 (六)患者治疗预期 应充分了解患者对阴茎勃起功能障碍的认识及治疗预期,有助于针对患者施行个体化治疗方案。 二.体格检查 体格检查的重点为生殖系统、第二性征及局部神经感觉。50岁以上男性应常规行直肠指诊。既往3-6个月内如患者未行血压及心率检查,应行血压及心率测定。 (一)第二性征发育:注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况,有无喉结,胡须和体毛分布与疏密程度,有无男性乳腺发育等。 (二)生殖系统检查:注意阴茎大小,有无畸形和硬结,睾丸是否正常。 (三)局部神经感觉:会阴部感觉、提睾肌反射等。 三.实验室检查 实验室检查应根据患者其他主诉及危险因素行个体化安排,包括血常规、血生化、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)及雌二醇(E2)等。对50岁以上的或怀疑前列腺癌患者应检测前列腺特异抗原(PSA)。 四.特殊检查1、阴茎夜间勃起测试(Nocturnal Penile Tumescence,NPT):夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象,是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。NPT是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的方法,并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3~6次,每次持续15min以上。勃起硬度>70%为正常勃起,40%~70%为无效勃起,<40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响,通常需要连续观察2~3个夜晚,以便更准确的了解患者夜间勃起情况。2、视频刺激下阴茎硬度测试(Visual Stimulation Tumescence and Rigidity,VSTR):近年来,有学者应用VSTR方法,在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况,适用于门诊患者快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况。3、阴茎海绵体注射血管活性药物试验(Intracavernous Injection,ICI)阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。注射药物的剂量常因人而异,一般为前列腺素E1约10~20μg,或罂粟碱15~60mg(或加酚妥拉明1~2mg)。注药后10min之内测量阴茎长度、周径以及勃起阴茎硬度。勃起硬度≥Ⅲ级,持续30min以上为阳性勃起反应;若勃起硬度≤Ⅱ级,提示有血管病变;硬度Ⅱ~Ⅲ级为可疑。注药15min 后阴茎缓慢勃起,常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快,但迅速疲软,提示阴茎静脉闭塞功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果,故勃起不佳也不能肯定有血管病变,需进行进一步检查。ICI 试验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反应。规范操作可以减少阴茎血肿及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率,如注药后阴茎勃起超过1h患者应及时到医院就诊,避免因异常勃起给患者造成阴茎损伤。4、阴茎彩色多普勒超声检查(Color Doppler Duplex Ultrasonography,CDDU)CDDU是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。 评价阴茎内血管功能的常用参数有:海绵体动脉直径、收缩期峰值流速(Peak Systolic Velocity,PSV),舒张末期流速(End-Diastolic Velocity,EDV)和阻力指数(Resistance Index,RI)。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为,注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径>0.7mm或增大75%以上,PSV≥30cm/s,EDV<5cm/s,RI>0.8为正常。PSV<30cm edv="">5cm/s,RI<0.8,提示阴茎静脉闭塞功能不全。5、神经诱发电位检查神经诱发电位检查包括多种检查,如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。目前相关研究甚少,应用价值尚需进一步临床验证。目前应用较多的检查为球海绵体反射潜伏时(Bulbocavernosus Reflex,BCR),该法主要用于神经性ED的间接诊断和鉴别诊断。该检查在阴茎冠状沟和其近侧3cm处分别放置环状刺激电极,而在双侧球海绵体肌插入同心圆针式电极记录反射信号;由直流电刺激器发出方形波刺激,测量并记录刺激开始至反应起始的潜伏时间。BCR的正常均值是30ms~45ms,超过均值三个标准差以上者为异常,提示有神经性病变的可能。6、阴茎海绵体灌注测压及造影阴茎海绵体造影术,用于诊断静脉性ED。注入血管活性药物前列腺素E1 约10~20μg(或罂粟碱15~60mg/酚妥拉明1~2mg)5~10min 海绵体平滑肌松弛,用80~120ml/min 流量快速注入造影剂。静脉功能正常者在海绵体内压100mmHg 时,维持灌流速度应低于10ml/min,停止灌注后30s 内海绵体内压下降不应超过50mmHg。观察阴茎海绵体形态,阴茎和盆腔静脉回流情况。在注入造影剂后30~60、90、120 及900s 时摄前后位片。静脉漏的X 线表现:1.阴茎背深静脉及前列腺周围静脉丛显影;2. 阴部内、外静脉系统显影;3. 阴茎浅静脉显影;4. 尿道海绵体显影;5. 少数患者可发现会阴丛显影。静脉闭塞功能正常者在海绵体外难以见到造影剂影像。先天性或创伤性静脉漏者,可分别在阴茎脚或损伤处显示静脉漏影像。海绵体或白膜病变性静脉漏的典型表现是阴茎所有静脉通道的弥漫性泄露。7、阴部内动脉造影选择性阴部内动脉造影术,主要适应征:1. 骨盆外伤后ED;2. 原发性ED,疑阴部内动脉血管畸形;3. NPT 和ICI 试验反应阴性,需要进一步诊断者;4. 彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度,并可同时进行扩张或介入治疗。由于该技术并非绝对安全,可造成出血或动脉内膜剥脱等并发症,所以要慎重采用。 五、治疗1、治疗原则 治疗ED 前应明确其基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因,应对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其应该区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED,以上原因引起的ED 有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED 或混合型ED 通常要借助药物等治疗方法。作为一种同时影响生理和心理的慢性疾病,ED 治疗的目标应该是全面康复:达到和维持坚挺的勃起硬度,并恢复满意的性生活。以往治疗以患者能够达到充分勃起、完成性交为目的,现在人们认识到勃起硬度与患者的自尊心、自信心及治疗满意度等相关。ED的治疗不仅涉及患者本人,也关系到患者伴侣,因此应该既有和患者本人单独的沟通,也有夫妇双方共同参与治疗。2、性心理治疗    与正常人相比,ED 患者更容易出现幸福感降低,自信心和自尊心的下降等心理问题。患者教育或咨询就可能使其恢复良好的性功能。如果患者有明显的心理问题,应该进行心理疏导或治疗,部分患者可能需要辅助药物治疗。在与患者沟通时,应该尽量建立互相信任和良好的关系,使患者能够坦诚的陈述病情。同时要善于发现患者的情绪症状,对存在明显的情绪异常,怀疑有抑郁障碍或其他精神疾患时应该安抚患者并建议患者到精神科咨询。对新婚或刚经历性生活的患者的咨询往往可以获得很好的结果。当然,部分这样的患者通过一段时间的PDE5抑制剂辅助治疗可能会更好。老年患者往往有很多复杂因素,年龄、伴发疾病、用药、伴侣关系、身体状况、性生活预期、心理社会因素等等,需要泌尿科、妇产科、内科、精科等多个科室协同诊断和治疗。3、药物治疗     一. PDE5 抑制剂治疗(按需、长程)5 型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂使用方便、安全、有效、易被多数患者接受,目前作为治疗ED的首选疗法。PDE5 主要分布在阴茎海绵体平滑肌中,能够特异性降解阴茎海绵体平滑肌细胞内NO 诱导下合成的第二信使cGMP,使其浓度降低,抑制阴茎海绵体平滑肌松弛,使阴茎保持疲软状态。性刺激促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放NO,增加cGMP 的生物合成。口服PDE5 抑制剂后,抑制cGMP 的降解而提高其浓度,促使海绵体平滑肌松弛,引起阴茎海绵体动脉扩张,海绵体窦膨胀而血液充盈,强化阴茎勃起。目前常用的PDE5 抑制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。3 种PDE5 抑制剂药理作用机制相同,口服后有足够性刺激才能增强勃起功能,对ED 患者总体有效率80%左右。近年有研究表明,长程治疗(Chronic administration),可改善血管内皮功能,提高血管弹性,有助于促进患者勃起功能“正常化”(normalization)。1.西地那非(sildenafil,商品名:万艾可) 西地那非,1998 年上市,市场上第一个PDE5 抑制剂。西地那非的剂量分别为50mg 和100mg。 西地那非推荐起始足量,根据疗效与不良反应调整剂量。西地那非50mg 和100mg 的有效率分别为77%和84%,安慰剂有效率为25%;西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%,性交的成功率为63%;而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。西地那非在口服后30-60 分钟起效,高脂饮食后可能影响吸收,饮食对药效影响不大,酒精对其药代动力学无明显影响。2.他达拉非(tadalafil,商品名:希爱力) 他达拉非,2003 年2 月批准用于临床。他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别,具有半衰期长(17.5h)的特点。他达拉非的有效浓度可维持36 小时。饮食对其药效影响不大,酒精对药代动力学无明显影响。服用他达拉非10mg 和20mg 的患者,有效率分别为67%和81%;安慰剂为35%。统计显示,他达拉非可显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ 和满意度评分。他达拉非推荐起始足量,应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使64%的糖尿病性ED 患者勃起功能得到改善;对照组为25%[74] 。他达拉非药物代谢动力学见表5,不良反应见表6。3.伐地那非(vardenafil,商品名:艾力达) 伐地那非,2003 年3 月上市。伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异,临床总体疗效和西地那非类似,脂肪餐可影响其吸收,酒精对其疗效无明显影响。伐地那非10mg 和20mg 的有效率分别为76%和80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数(IIEF)、性生活日记(SEP)2 和3、综合评价问题(GAQ)和满意度评分;伐地那非推荐起始足量,应根据疗效与不良反应调整剂量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善,安慰剂为13%。    二、其他药物 (1)、雄激素 雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失,也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED,对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲,亦可改善勃起功能。睾酮水平较低的ED 患者,雄激素补充治疗能改善初次对PDE5 抑制剂无反应患者的勃起功能,与PDE5i 合用有一定增效作用。雄激素补充治疗睾酮水平低下的ED 患者是安全的,但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者,禁忌应用雄激素补充疗法。因此,在补充雄激素前,应常规进行前列腺直肠指检(DRE)、PSA 测定及肝功能检测。接受雄激素补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。雄激素治疗改善勃起功能的效果与血清睾酮水平有一定的相关性,对于睾酮水平正常的ED 患者,由于没有循证医学证据,不推荐采用睾酮治疗。用于ED 治疗的雄激素主要有:十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。 (2)、 中成药治疗 中药治疗阳痿有着几千年的历史,也是中华民族治疗阳痿的主要药物。目前市场上治疗阳痿的中成药的种类繁多,需要在中医辨病辨证论治的基础上应用,主要针对心理性及轻、中度器质性ED患者。主要治疗中成药如:右归丸(胶囊)、左归丸、知柏地黄丸、六味地黄丸、归脾丸、逍遥散(丸)、疏肝益阳胶囊、龙胆泻肝丸、血府逐瘀丸等 三、海绵体内注射 对于口服药物治疗无效的ED 患者,可以采用海绵体内注射疗法,其有效率高达85%。前列地尔(前列腺素E1,PGE1)是国外第一个也是唯一个获得批准海绵体内注射治疗ED 的药物,目前也是单独应用于海绵体注射治疗最多的药物。其作用机理是通过平滑肌细胞表面受体刺激产生腺苷酸环化酶,该酶使ATP 转化为cAMP,从而使阴茎海绵体平滑肌细胞内钙离子浓度下降,导致平滑肌松弛。有效治疗剂量为5-20μg,开始勃起的时间为5-15 分钟,维持时间根据注射量的多少而定。前列地尔的主要不良反应是注射时或注射后局部疼痛。 罂粟碱(Papaverine):罂粟碱是非特异性磷酸二酯酶抑制剂,通过阻断cGMP 和cAMP 降解,使 细胞内钙离子浓度下降,导致海绵体平滑肌松弛。罂粟碱注射剂量为15-60mg,其不良反应主要有阴茎异常勃起和海绵体纤维化等。 酚妥拉明(Phentolamine):单独应用无明显改善阴茎勃起功能的效果,常与罂粟碱和前列地尔(PGE1)联合使用。     四、器械(真空装置)治疗 (1)、真空装置按需治疗 真空装置通过负压将血液吸入阴茎海绵体中,然后在阴茎根部套入缩窄环阻止血液回流以维持勃起。该方法适用于PDE5 抑制剂治疗无效,或不能耐受药物治疗的患者,尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。使用时应告知患者,负压助勃时间不宜超过30 分钟。禁忌症包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形患者。使用真空装置时,凝血障碍或接受抗凝治疗的患者出现瘀点、瘀斑和血肿的风险较高。单独应用PDE5 抑制剂或真空装置治疗无效的患者,可以联合治疗。 (2)、手术或创伤后勃起功能的真空装置康复治疗ED 是前列腺癌根治术(RP)后常见并发症。术后由于海绵体神经损伤和动脉灌注减少,导致海绵体组织缺氧、凋亡和胶原沉积,并最终导致静脉漏。真空勃起装置(Vacuum erection device,VED)可通过扩张海绵体动脉,改善缺氧,预防阴茎海绵体组织的凋亡和纤维化。术后早期应用VED 可促进勃起功能的恢复,保持阴茎长度。VED 通常在术后1 个月内开始使用,每日1 次,每次10 分钟,或连续两次负压吸引,每次5 分钟,间隔短暂的吸引释放,连续3-12 个月。与RP 术后单独应用PDE5 抑制剂相比,联合应用PDE5 抑制剂和VED 对勃起功能的康复效果更好。在术后5 年仍然获得自然插入硬度的患者中,60%患者将VED 作为阴茎勃起早期康复疗法 五、阴茎假体植入术 随着新药问世和对勃起功能障碍发病机制了解增多,外科手术治疗逐渐减少,但仍然有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决,一般都是经其他各种治疗无效者。假体植入就是一种效果较好的外科治疗方法。 阴茎假体通常可分为2 种类型,非膨胀性和可膨胀性。非膨胀性假体通常也指半硬棒状柱体。非膨胀性阴茎假体适合于严重肥胖或不能灵活操作者,或难以负担可膨胀性假体费用者,以及性交频率较低的老年人。可膨胀性假体适合于年龄较轻、社交活动多、性生活频繁的患者,或阴茎硬结症患者,二次假体植入者,以及合并神经病变的患者。阴茎假体通常通过三种路径植入:冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部,路径的选择通常由假体类型、患者解剖条件、手术史和术者习惯决定     六、血管手术 (1)、阴茎静脉漏的手术治疗 静脉闭塞功能障碍(静脉漏)性ED 的血流动力学基本明确,但是较难鉴别功能性异常(平滑肌功能障碍)和解剖结构缺陷(白膜异常)。目前,对于静脉闭塞功能障碍性ED,没有明确的标准化诊断程序,随机对照的临床研究结果并不充分,其手术的有效性尚待验证。 (2)、动脉性ED 的手术治疗 阴茎动脉重建手术血管性ED 的手术治疗已经有30 多年的历史,手术方式多种多样,但是由于选择标准、疗效评价并未统一,其效果尚存争议,而显微外科技术的应用也未实现标准化,仅作为可选择的方法之一。 六、阴茎勃起功能障碍的预防ED 的预防与治疗是一个整体,应根据个体化的原则,采取综合措施。重视对男性人群及ED 患者的相关宣教,针对ED 危险因素,采取早期干预。由于多数中老年男性ED 与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等相关,因此,ED 的预防与心脑血管疾病的防治是统一及互利的。此外,需兼顾勃起功能与社会心理、神经、内分泌、泌尿生殖疾病和创伤等多种因素关系密切的特点。ED 的预防目标和措施是:对于有ED 危险因素但勃起功能正常的男性,控制危险因素,降低发生ED 的可能性;对于勃起功能减退的男性,早期干预,恢复和保护勃起功能;对于勃起功能障碍的男性,积极治疗,达到勃起功能的康复,提高性生活质量。ED 的预防措施中,发现和治疗可纠正的病因,改善生活习惯,控制ED 相关危险因素最为重要证据支持以下预防措施:1. 戒烟,体育锻炼和减轻体重,低脂肪高纤维素饮食。2. 控制伴随疾病,如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征等。3. 规律的性生活有助于改善勃起功能。4. 使用PDE5 抑制剂如西地那非早期治疗轻度ED。 因直肠癌、前列腺癌等行盆腔器官根治性切除术或放疗后的患者,ED 预防有积极意义。根治性前列腺切除术中保留双侧勃起神经[177],手术后或根治性放疗后早期每日小剂量持续应用西地那非或真空负压装置,能够有效预防ED,促进勃起功能的提高。

邓刚 2018-12-17阅读量1.1万