病请描述：急性阑尾炎是外科急诊最常见的疾病之一，最开始的症状表现各种各样，有人是胃痛，有人是肚脐周围痛，有人是拉肚子（以为吃坏东西）。 急诊阑尾炎的诊断一般不复杂，主要靠医生的体格检查、血常规和腹部CT检查。 那么确诊急性阑尾炎了，是不是一定要手术？什么时间开刀最合适？且看下文分解。 一、看患者年龄 如果是儿童（12岁以下）容易漏诊，且容易穿孔引起严重的腹膜炎，因此一旦确诊，建议尽早手术。 如果是老年人（70岁以上），因为大多数老年人对疼痛不敏感，所以腹痛的症状不一定重，送医时一般时间都很长了。需要结合发病时间的长短、有无穿孔等来决定是否立即手术。 二、看发病的时间 一般急性阑尾炎发作3天以内，是手术的最佳时机，超过3天，大多数会出现炎症包裹，或者阑尾周围脓肿，此时虽然可以手术，但创伤一般比较大，并发症较多，所以不再推荐手术。 三、看患者的手术意愿 如果腹部CT提示阑尾肿胀不明显，没有阑尾粪石嵌顿，而且是首次发作，且不是上面提到的儿童或者老年人，那么患者想保守治疗的话，是可以考虑的。 如果医生评估有高度穿孔风险，或者炎症渗出很明显，那么还是要及时手术的。 四、手术是否阑尾炎治疗的唯一手段？ 这个问题一直有争议，若干年前，知名杂志柳叶刀（Lancet）发表了一篇文章，证明了急性阑尾炎的保守治疗效果也很好，可以作为非穿孔性阑尾炎治疗的推荐方案。 五、哪些急性阑尾炎必须手术？ 这个问题不太好回答，但以下几种是必须的。 第一，急性阑尾炎穿孔，炎症没有局限，出现了弥漫性腹膜炎（全腹腔感染），是必须要手术的。 第二，儿童急性阑尾炎，首推手术治疗。 第三，老年人急性阑尾炎，只要没有手术禁忌（可以耐受手术），一般也推荐手术。 第四，反复发作的慢性阑尾炎，容易引起阑尾粘液性肿瘤或者癌变，推荐手术治疗。
余奎 2024-06-21阅读量1965
病请描述：分享一例卵巢囊肿蒂扭转的诊治经过 今天分享一例卵巢囊肿蒂扭转的病人诊治经过，虽然不是什么复杂病例，我现在也很少开阑尾了，碰巧是本院兄弟托过来的熟人。患者女性，其本人是上海一家妇产科医院的儿科医生，34岁，右下腹阵发性疼痛2天，无发热，既往有卵巢囊肿病史，出现症状后第一天即来我院就诊，查体右下腹压痛，无反跳痛及肌卫，腹部未及明显肿物。血常规示白细胞13*10^9/L，N86%，CT见双侧附件区囊肿，阑尾腔内粪石，盆腔少量积液。妇科超声也是见到双侧卵巢囊肿，急诊考虑是急性阑尾炎。患者还是很有警惕性的，毕竟自己是医生，右下腹痛的鉴别诊断学的不错，回自己医院同样做了妇科B超指明要排除卵巢囊肿蒂有没有扭转，结论是没有扭转。第二天，患者症状仍然存在，觉得还是阑尾的问题，托人找到我，安排收住院，经过我科值班高年资主治医生的询问病史和查体，结合CT阅片和第二天的血常规（血象较前下降，基本正常），感觉阑尾炎症状已向好转，不需要急诊手术，等我第二天看看再说。 第二天上班后看过病人和CT，考虑可能是慢性阑尾炎急性发作，建议腹腔镜切除阑尾，反正手术创伤不大，于是谈话、准备后中午进手术室。 腹腔镜进腹后先见到右下腹血性积液，当时脑子里的疑问，难道是月经期的宫腔内出血逆行经输卵管入腹腔引起的刺激性腹膜炎？再探查腹腔和盆腔的时候就见到了扭转的右侧卵巢囊肿（直径约5.0cm），腹、盆腔大约30ml血性积液，阑尾头端稍红（打单纯性阑尾炎都有点勉强）。 见到卵巢及输卵管血供都很好，并没有明显的坏死，于是讲扭转的卵巢复位，观察血供确实没问题，将囊肿去顶开窗吸尽囊液（虽然很快就会闭合形成新的囊肿，但重量减轻后短期内不会再出现扭转，如果仅仅复位不开窗，万一回去之后活动后再出现扭转就很尴尬了），然后再切除阑尾。 右下腹痛的鉴别诊断从医学生开始就天天念叨，女性要考虑宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转，但是有时候真的不一定就能鉴别出来。这个病人所幸是我们考虑是慢性阑尾炎而采取了积极的手术，术中才纠正了之前的错误诊断。但如果这个病人我们考虑症状很轻而采取保守治疗，可能就会贻误时机，造成患者卵巢、输卵管坏死的严重后果，那就有人要为这次漏诊负责了。
朱哲 2024-06-17阅读量2218
病请描述：摘要 孕育新生命的喜悦中，有时也会遭遇意想不到的健康挑战。妊娠合并泌尿系结石就是这样一个问题，它虽然不是所有孕妇都会遇到，但一旦出现，不仅会对母亲的身体造成不适，也可能对胎儿的健康构成潜在威胁。因此，了解该病症的相关知识，对保障母婴安全具有重要意义。 什么是妊娠合并泌尿系结石？ 妊娠合并泌尿系结石是指女性在怀孕期间，尿路系统（包括肾脏、输尿管、膀胱等部位）内形成了结石。其发病率为 0.03%~0.53%，主要发病于妊娠中晚期，以输尿管结石更常见，常伴有腰痛及发热等症状。随着妊娠激素水平的变化，尿液成分的改变以及子宫增大对肾脏的挤压，都可能增加结石形成的风险。 高危因素主要包括：孕妇的肾小球滤过率增加、输尿管受压导致的生理性肾积水、孕激素大量分泌、体内 1,25-二轻胆钙化醇升高、妊娠期妇女易合并高血压和糖尿病。 主要症状与诊断 孕妇可能出现有腰腹部疼痛(80%~100%)、肉眼血尿(15%23%)、镜下血尿(57%~94%)及下尿路刺激症状，部分患者还有恶心呕吐(20%)及发热(7%~11%)等。疼痛时典型体征为肾区叩击痛，当结石引起梗阻，输尿管走行区可有深压痛，少数患者直肠指诊可触及输尿管下段结石。 鉴于X线检查对胎儿的影响，医生通常首先会选择无辐射的B超检查，必要时采用磁共振尿路成像（MRU）等安全方式来进行诊断。 由于其临床表现类似于其他急性疾病，如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等，可能延误诊断，因此需要产科、泌尿外科、普外科和医学影像科医生进行多学科诊治。 Q：妊娠期合并泌尿系结石怎么办？ 保障母婴安全是治疗妊娠合并泌尿系结石患者的基本原则。其治疗目的在于缓解疼痛、解除梗阻、控制感染、维持肾脏功能及避免不良妊娠事件的发生。 A1：妊娠合并泌尿系结石患者应首选保守治疗，包括观察随访、镇痛、解痉、止吐等；增加每日饮水量以稀释尿液，促进结石自行排出，同时配合合理的用药，如使用对胎儿影响较小的抗生素来预防和治疗尿路感染。 A2：对于结石较大、引起尿路梗阻或感染严重的患者，可能需要进行手术。但由于妊娠期的特殊性，必须遵循最小侵入性、最安全的原则，选择合适的手术方式。 A2.1：解除梗阻-输尿管支架置入术或肾造瘘术 解除梗阻是目前妊娠合并泌尿系结石患者治疗的推荐方式。在必要的情况下通常先尝试行输尿管支架置入术，并且建议在手术时使用超声引导，可能会提高置管的成功率。需要注意的是，由于妊娠患者特殊的尿液环境使双 J 管更易结痂，故建议定期更换双 J 管（专家建议 3~6 个月更换 1 次）。 而在输尿管支架置入失败或患者输尿管解剖结构存在变异/改变（输尿管狭窄、输尿管再植术后、原位新膀胱术后等）可选择经皮肾造瘘术。但有研究表明，经皮肾造瘘术的早产率略高于输尿管支架置入术。此外，妊娠患者也需要更频繁的更换肾造瘘管（专家建议一般 1个月以内更换 1 次）。 A2.2：输尿管镜手术-经皮肾镜手术等 少量文献表明，输尿管镜检查是输尿管支架置入术或肾造瘘术的一种合理且安全的替代方法，一般建议在腰麻或全麻下进行。但鉴于可能存在一些不可预估的风险，建议在解除梗阻失败且充分评估患者的风险与收益后，必要时再考虑采取碎石治疗。目前不推荐经皮肾镜取石术(PCNL) 治疗妊娠期结石患者，相关文献多为病例报告，样本数极少，而腹腔镜手术或开放手术的风险巨大，目前无任何相关文献，不推荐于妊娠期行腹腔镜手术或开放手术处理泌尿系结石。 注意：妊娠早期应尽量避免全身麻醉，且不建议进行体外冲击波碎石术（ESWL）等可能对胎儿造成不良影响的操作。 预防及转诊 妊娠合并泌尿系结石可能引起妊娠相关并发症，所以妊娠期预防泌尿系结石的发生显得尤为重要。计划怀孕的女性应在孕前进行全面体检，包括泌尿系统筛查，提前排除或处理结石隐患。保持良好的生活习惯，如每天喝足够的水以维持尿液清澈，均衡饮食，减少高钙、高草酸的食物摄入，以防尿液过于浓缩从而诱发结石。 除常规预防措施外，应注意以下几点： ①孕前治疗代谢综合征； ②代谢性疾病的治疗； ③避免药物相关因素导致的泌尿系结石发生； ④必要时可进行基因检测。 当妊娠期怀疑发生肾绞痛时，建议邀请泌尿系结石亚专业医师会诊，必要时多学科会诊。如需转诊，应评估转诊途中患者的安全性，确保母婴安全。 妊娠合并泌尿系结石并非不可战胜的难题，关键在于早发现、早诊断、早治疗。在妊娠过程中，孕妇若出现相应症状应及时就医，并在专业医生指导下进行个性化诊疗。此外，做好日常保健，养成良好生活习惯，也是防止此类并发症的有效途径。 新华医院泌尿外科结石亚专业 上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科是上海交通大学医学院重点学科，结石亚专业为科室的优势亚专业之一。在崔心刚主任的领导下，在江浙沪地区乃至全国具有极高的知名度。泌尿系结石年手术量一直位居上海市前列，每年完成输尿管镜碎石2000余例，经皮肾镜取石200余例，具有平均住院时间短，均次费用低，疗效好，并发症少的特点，各类指标均达到全国一流水平。 主攻泌尿系结石的微创手术，包括输尿管软镜、硬镜碎石术，经皮肾镜取石术，输尿管狭窄腔内治疗等。成熟应用各项新技术治疗复杂、疑难、危重病人结石及儿童结石。 专家介绍 黄云腾 主任医师 上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科主任医师，医学博士，硕士研究生导师，新华医院泌尿外科结石亚专业医疗组组长，新华医院“匠心医者”。 学术任职：担任国际尿石症联盟（IAU）委员；中国医师协会泌尿医师分会(CUDA)感染学组委员；中国医促会泌尿健康分会（CUPA)青年委员及“华佗工程”泌尿核心技术培训中心导师；上海市医学会泌尿外科分会结石学组委员；中国尿石症联盟-EMS结石培训学院讲师；中山大学孙逸仙纪念医院-德国铂立泌尿结石整体微创治疗方案大中华区培训中心特聘客座教授；中华医学会泌尿外科分会《儿童泌尿系结石诊疗中国专家共识》专家组成员；《泌尿外科杂志》(电子版)编委；美国克利夫兰医学中心高级访问学者。 科研成果：以课题第1责任人完成省部级课题2项，厅局级课题1项。科研成果：国家发明专利两项，实用新型专利十项。以通讯作者/第一作者发表SCI论文和中文核心期刊论文数十篇。 医疗专长：从事泌尿结石临床工作20余年，新华医院泌尿外科结石亚专业医疗组组长，荣获2020年度新华医院“匠心医者”称号。擅长各种泌尿泌尿系结石的腔内微创治疗，包括输尿管软、硬镜碎石术，经皮肾镜取石术，以及各种复杂性泌尿结石的综合处理。熟练掌握目前国际上最主流、最新的结石微创技术。包括：标准通道 EMS 经皮肾镜取石术，超细经皮肾镜（UMP，带涡流冲石）、超微经皮肾镜（SMP， 带负压吸引），F4.8 可视经皮肾镜（Micro-perc，2 毫米以下通道），斜仰卧截石位双镜（输尿管软镜+肾镜）联合碎石手术，局麻下高危复杂肾结石的处理，小儿泌尿系结石的微创治疗等。 门诊地点：上海交通大学医学院附属新华医院 门诊时间： 周一下午泌尿系结石主任门诊 周二上午泌尿外科主任门诊 周二下午泌尿外科特需门诊 周四上午儿泌尿结石特需门诊 门诊地点：民航上海医院-瑞金医院古北分院 门诊时间： 周六上午泌尿外科专家门诊（预约方式：瑞金医院古北分院——医院服务——门诊预约——泌尿外科——黄云腾主任医师专家门诊） 新华医院泌尿外科 结石亚专业组 最大程度的脏器保护 最小的并发症发生率 追求最高的结石清除
黄云腾 2024-04-18阅读量761
病请描述： “阑尾炎”，一种外科最常见的疾病，当普通的腹部超声和CT检查都不能明确诊断时，还有更好的方法吗？ 蹊跷的右下腹痛 “钟教授真厉害！害我大半年的腹痛，跑了好多家医院，都没解决，在他手上，不到1天就好了……”日前，张先生（化姓）带着家人再次来到钟教授门诊，感谢教授及时给他解除了困扰他大半年的痛苦。 半年前，张先生开始不明原因间断右下腹痛，有时伴有发热，至当地多家医院，积极做了几乎全部检查，验血、腹部超声、腹部增强CT及磁共振等，都没查出毛病所在，没发现腹痛原因，间断在当地医院按“阑尾炎”应用抗生素治疗，症状可以缓解，但仍然会间断出现。曾有医生建议他把阑尾切除看看，张先生没有勇气去“拿掉它”。经多方打听，终于了解到中山医院内镜中心钟芸诗教授有套好的微创的检查及治疗腹痛的新方法。果然不出所料，治疗效果立竿见影！ 图1右下腹痛&肠镜+造影探查 教授详细分析病情，化解腹痛难题 钟教授详细了解病情，患者间断右下腹痛半年余，多家医院腹部超声、CT、磁共振等相关检查，均未发现腹痛原因，多次按“阑尾炎”保守治疗，腹痛症状可缓解。目前内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT）已经非常成熟，建议患者可行肠镜检查+阑尾造影，进一步查找腹痛原因，必要时进一步治疗，不开刀，不住院，保留阑尾的完整性和功能存在。诊疗方案和张先生及家属沟通后，检查顺利进行。 检查及手术过程 复旦大学附属中山医院的内镜中心，一台常规的肠镜检查顺利进行，钟教授娴熟地循腔进镜，不放过一丝一毫角落，肠腔内的“美景”尽收眼底。未发现肠道有异常表现，顺利到达回盲部，找到阑尾开口。仔细观察阑尾开口，无明显异常，内镜直视下，辅助X线透视，导丝顺阑尾开口顺利插管，进一步造影检查，阑尾腔未见明显狭窄及充盈缺损，予以冲洗后，大量脓液随即从阑尾开口涌出。“这就是他反复腹痛大半年的罪魁祸首，藏得还比较深……”钟教授兴奋地给旁边学习观摩的医生讲解，掌声即刻全场响起……钟教授继续给予阑尾腔反复冲洗并吸引，直至流出液体由脓液转清澈，顺利退镜。检查及手术顺利结束。张先生当天即恢复饮食并下床活动，无任何不适。其后张先生腹痛再也没发作过。 图2肠镜检查+阑尾造影+阑尾炎内镜下治疗 专家指点迷津 阑尾位于腹部的右下方，长约6-10cm，是单一开口的管状器官，是一个细长而弯曲的盲管，远端是盲端，近端开口于盲肠。阑尾本身为淋巴器官，分泌肠道激素类物质，参与调节机体免疫功能，阑尾在维持肠道菌群稳态中发挥重要作用，是肠道菌群调节和存储器官，并非可有可无的多余器官。 急性阑尾炎是外科急腹症最常见的病因之一，主要与阑尾腔梗阻和感染有关。常见症状有转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等。原则上一经确诊，建议尽早治疗。治疗方法包括：抗生素保守治疗、开腹阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术、经自然孔道阑尾切除技术（NOTES手术）及经内镜保留阑尾手术-逆行性阑尾治疗术（ERAT）等。 图3阑尾及阑尾炎症、阑尾粪石 外科手术是急性阑尾炎的主要治疗方式，已经有一百多年的历史。但随着微创理念及技术的发展，以及抗感染药物的应用，手术愈来愈微创，许多器官无需再切除，而得以保留其完整性，进而保留其功能。 现阶段，无论外科开腹、腹腔镜微创，还是NOTES手术，均是把阑尾切除。随着软式消化内镜诊疗技术的不断发展、成熟，部分需要外科手术解决的消化系统疾病，通过软式消化内镜即可得到有效诊治。内镜下逆行阑尾治疗技术（ERAT），是目前可以保留阑尾的新的微创、无创的术式。 内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT），是在肠镜直视及X线辅助下，通过阑尾腔逆行性插管、造影，评估阑尾腔内情况，并进行冲洗、抽吸、减压，如存在粪石，可采用取石网篮或球囊取出粪石，以解除阑尾腔梗阻，如存在粪石取出困难或阑尾腔狭窄、梗阻，可放置胆胰管塑料支架持续引流（术后1-2周可复查阑尾超声或肠镜评估，根据情况取出支架），达到快速降低阑尾腔内压力、消退炎症的目的，进而可以保留完整的阑尾及其功能。当然，对于存在阑尾穿孔、坏死的复杂性急性阑尾炎，仍首选外科手术治疗。 图4内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT） 图5内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT） 内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT），技术微创、无创、安全，短期内疗效显著。腹部无切口、无瘢痕，创伤小，肠功能影响小。相对外科手术，其并发症（比如消化道出血、消化道穿孔、腹腔脓肿等）的出现率大大降低。解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创、无创治疗的优越性。 复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，对于内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT），积累了丰富的临床经验，既免除了患者手术之苦（不开刀），又保留了阑尾的完整性及其生理功能，而且恢复快、疗效可靠。专家介绍钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博士生导师。世界内镜医师协会消化内镜微创联盟执行理事长；中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会TEM学组副主任委员、早诊早治学组副主任委员，中国临床肿瘤学会(CSCO)理事，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长。主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2022-02-16阅读量1.3万
病请描述：2.4腹部平片 由于上述检查的有效性，腹部平片在诊断妊娠期急腹症时并不常用。然而，在高度怀疑 肠梗阻时他们效果是值得肯定的，尤其是黏连性肠梗阻。腹部平片既可以做出诊断，因为可以跟踪复查观察疾病的进展。一次腹部平片包含的射线辐射剂量为0.325rd。 3.妊娠期急腹症的外科治疗 所有的有效的诊断性检查的应用就是要证明腹腔内的感染扩散，并且对胎儿的预后极为不利。延迟诊断就是医疗失误，它可以延迟治疗方案的决定。大量的文献报道给妊娠期急腹症的外科治疗时机，麻醉风险和治疗方案的选择根据孕周大小做出了相关指导。一般来说，尽管没有大量的数据证明手术会增大畸形胎儿和流产的发病率，但我们还是应该尽量避免妊娠期手术治疗，因为手术治疗可能导致更多的低体重婴儿或者更多的婴儿在出生后前四个月内死亡。相反，另一些学者则认为诊断性腹腔镜既可以避免孕妇暴露于电离辐射又可以边诊断边治疗，是妊娠期急腹症时一项合理的选择。 妊娠期急腹症术中和术后护理应注意以下几点，孕妇应采取轻微的左旋仰卧位，这样可以避免子宫压迫盆腔静脉使回心血量减少降低孕妇及胎儿的血压。血栓栓赛的预防是很必要的，因为孕妇本身就是高凝状态，大部分专家建议有效挤压下肢以及应用肝素，同时加强胎儿监护以及注意母亲的二氧化碳图最初，腹腔镜手术由于使用二氧化碳气腹产生的压力会导致胎儿的灌注不足在妊娠期是被禁止使用的。但是随着外科医生腹腔镜技术的提高这种顾虑也就慢慢的减小了。 早在上世纪90年代，研究妊娠期腹痛治疗结果表明，腹腔镜检查是一项非常安全的技术，在妊娠期的任何时期对需要急诊手术的孕妇行腹腔镜检查都不会对腹中的胎儿产生附加危险。通过对比20年期间妊娠期妇女开腹手术2233例腹腔镜手术和2491例开腹手术进行对比，大部分手术是在妊娠前三个月。和没有进行手术的足月妊娠分娩相比，这些患者的新生儿体重偏低，早产率比较高，但流产率和胎儿畸形率没有差别。两种治疗方式对比结果提示妊娠结局无差别[44,45] 。多数学者在发病率和死亡率方面达成一致，并且围生期并发症并不依赖于技术水平。疾病的严重程度是影响疾病预后的最主要因素。 其他的争论课题主要是怎样根据孕龄大小选择不同的治疗方案。尽管在中期妊娠是处理并发症的最佳时期这一观点已被普遍接受，但一些研究提示腹腔镜技术应用在任何时期都是安全的，母婴的发病率很低并没有差别。在非妊娠时期，二氧化碳用于气腹的压力一般在13～14mmHg，在妊娠期气腹的压力如果维持在8～12mmHg,可以避免子宫的灌注不足和母亲的肺部并发症。但是也有一些观点认为气腹的压力超过15mmHg也不会伤及母体及子宫。 4、胆道系统疾病 由于激素水平的改变和胆囊排空的延迟以及胆汁的粘稠度增高，妊娠成为促进结石形成的危险因素。在妊娠期急腹症中胆道系统疾病是仅次于急性阑尾炎的第二大高发疾病，其发病率为0.5%~0.8%。但是很多胆囊结石没有明显的临床症状。胆道系统疾病主要包括胆囊炎，急性胰腺炎和胆总管结石。而妊娠期持续性的胆绞痛注意要是因为急性胆囊炎和胆总管结石。多年以来有症状的但系疾病的治疗方法通常以保守治疗为主，手术治疗通常会延迟到分娩以后以避免对胎儿的风险。然而近年来有些学者反对这种治疗策略。报道显示，通过对比保守治疗和手术治疗胆囊结石的结果发现保守治疗容易复发，导致较高的流产和早产率。有一些文献也提示保守治疗有很高的复发率。并且一些文献发现首次症状发生在不同孕期和复发率有相关性。此外保守治疗还增加急性胆囊炎，胆总管结石，急性胰腺炎的发病风险，从而导致胎儿死亡的风险增加。近期大多数学者支持手术治疗代替保守治疗胆道系统疾病。但在最理想的治疗方法上未能达成一致。一些学者坚持任何妊娠时期均应进行手术治疗，而另一些学者认为妊娠中期手术治疗最理想。还有一些学者提倡经皮胆囊造口术缓解胆囊炎症状，把手术推迟到分娩以后。 本文选自，范永腾，妊娠期急腹症的诊断和治疗对妊娠结局的影响。
赵刚 2021-04-17阅读量1.0万
病请描述：病例资料 某日中午，患者男，31岁（化名小王）。因为“便血3天”来我科胃肠肛肠外科就诊。3天前小王突然出现排鲜血，当地医院认为他是胃出血，给了止血、抑酸护胃、补液等常规治疗，但是治疗效果不佳，仍有间断便血，量较多，呈鲜红色。复查血常规，小王血色素从Hb110g/L迅速跌至Hb60g/L，脸色苍白，血压进行性下降，伴明显头晕乏力等不适，出现伴随下腹痛的消化道大出血，并伴有休克表现。罕见阑尾大出血，肠镜无法止血 考虑到患者病情危重，去内镜中心行肠镜检查危险极大，主诊医生立即联系手术室开启绿色通道，做手术准备，紧接着联系内镜中心安排术中肠镜。内镜中心王玉医师快速赶到手术室为小王行胃肠镜检查，胃镜检查无异常，考虑下消化道出血的可能性很大，肠镜探查发现，全结直肠遍布新鲜血液，循腔进镜至升结肠，可见新鲜血块，反复冲洗，继续检查至回肠末端，口侧小肠液呈黄色，未见明显血液性改变；冲洗退镜，升结肠可见大块血痂，圈套器移除后反复观察（正视+倒镜）未见溃疡及活动性出血。仔细探查，回肠末端及全结肠可见积血，考虑出血来自结肠。决定再次肠镜进镜检查，当进境回盲部时又见到大量血块，这时大家都紧张起来，出血点肯定就在附近，再次将回盲部冲洗干净，大家都盯着屏幕看，此时又见新鲜血流下来，顺着血流发现出血来自阑尾开口，经反复冲洗确认就是罕见的阑尾开口出血。在场都所有人都瞪大了眼睛，一方面为终于找到出血点高兴，另一方面被极为少见的出血点位置惊叹。肠镜报告阑尾间隙性、活动性出血终于找到了出血的“罪魁祸首”，竟然是小小的阑尾！找到根源后，内镜下尝试多次止血无效，手术准备，这时主诊医师建立气腹，行腹腔镜下阑尾切除术，由于炎症反应部分阑尾已经和右下腹腔发生了粘连。于是医生将阑尾与腹腔分离，并切除了出血的阑尾，手术顺利结束。术中标本术后3天，小王自诉无明显便血样，并成功出院。2周后的随访中小王表示出血症状完全消失。术后病理回报:慢性阑尾炎，黏膜层出血。胃肠肛肠外科傅传刚教授表示：急性阑尾炎是外科急性腹痛的常见原因。通常起初为脐周疼痛放射到右下腹或固定右下腹痛，且持续疼痛，阵发性加剧。右下腹阑尾麦氏点可有固定压痛，重者可有反跳痛。阑尾导致消化道出血非常罕见，可能是因为阑尾血管受到侵蚀而发生出血。临床主要表现为反复的消化道大出血，出血量常很大，不易控制，往往可以致命，病死率可高达23%。肠镜探查是确诊本病的重要检查手段，可通过内镜下止血，但是部分患者内镜下止血较为困难，需要手术切除阑尾。这时，先进的腹腔镜联合胃肠镜双镜技术就很好地发挥了各自的优势，外科和内镜互相配合、各司其长是患者健康的保证。“胃”您守护END“肠”久健康
傅传刚 2020-11-16阅读量9857
病请描述：典型病例 76岁的张大爷3年来长期便秘、偶尔大便发黑。二周前，下腹胀痛，自行口服抗炎药后，稍有好转。一天晚饭过后，突然出现左下腹剧烈疼痛，呈阵发性绞痛，约十余分钟后缓解，张大爷自以为“老毛病”口服抗炎止痛药后，以为会好转，8小时后，排便数次均为鲜血便，伴有发热，持续隐痛难忍。在家属搀扶下至当地医院急诊就诊。CT提示乙状结肠肠壁增厚，医生拟”乙状结肠占位”收治入院。家属连夜辗转赶往我院傅传刚教授特需门诊，一早，傅传刚教授紧急安排进一步检查。 CT影像肠壁增厚水肿 治疗过程CT提示患者乙状结肠肠壁增厚，局部明显水肿，周围可见气泡影，结肠占位，傅传刚教授高度怀疑结肠憩室，穿孔可能。急诊开腹探查，见腹腔内淡黄色渗液约300ml，腹腔内广泛粘连，全小肠及结肠扩张明显，乙状结肠憩室约3cm，破裂坏死，盆腔积血和粪便样液体约200ml，周围包裹黏连。升结肠憩室约1.0cm，十二指肠与空肠交界处憩室约2.0cm。术中诊断：急性弥漫性腹膜炎 乙状结肠巨大憩室坏死穿孔 升结肠憩室 小肠憩室 。傅传刚教授与周主青教授团队共同为患者实施乙状结肠切除术+结肠造口术+升结肠憩室切除术+小肠憩室切除术+腹腔粘连松解术。吸出盆腔积血及积液，解除粘连。随后游离并切除升结肠、小肠憩室，切除部分结肠及直肠，结肠残端吻合于皮肤造口。手术用时5小时，患者安全返回病房。 术后傅传刚教授表示，高龄患者急诊手术风险较大，一旦有证据提示结肠憩室穿孔，早期剖腹探查可望改善患者预后，降低病死率。 什么结肠憩室？ 结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状 结肠憩室在西方国家是一个常见病，乙状结肠最常出现，并且发病年龄较大，亚洲比较少，最常见的部位为右侧盲肠或升结肠，一般以老年人和便秘人群好发。我国结肠憩室发病率为0.17%～1.87%，其中70%～90%发生于右半结肠，并发症发生率为5%，主要为憩室炎和憩室出血。 本例患者乙状结肠巨大憩室，国内非常少见，结肠癌与憩室病变有较多的相似之处，随着年龄增大发病率增加，可发生在结肠任何部位，乙状结肠多发，临床症状相似，很容易误诊。由于患者高龄往往反应迟钝，NSAIDs应用可导致症状不典型或无症状，合并DM、RA等免疫代谢性疾病，特别是伴发周围血管壁硬化、血管舒缩功能减退的老年患者，局部肠壁血管可长期处于无症状的不完全闭塞状态。一旦出现突发剧烈腹痛，需警惕憩室穿孔的可能。 临床症状 80%以上的结肠憩室无症状，其黏膜色泽与周围正常黏膜相似，往往由消化系统影像学检查如钡剂灌肠或结肠镜检查意外发现。据文献统计，亚洲人中70%的结肠憩室炎的腹痛，表现为右下腹痛，加上发烧，恶心，呕吐等非特异性的表现，导致结肠憩室炎的症状，和急性阑尾炎的症状和体征非常像。仅少数患者因憩室发炎、出血、穿孔、肠瘘、肠梗阻、蒂扭转、腹膜炎等并发症而需接受治疗。 治疗方法 结肠憩室没有症状的无需治疗，而对于有反复慢性的炎症出现的时候，也大多采取保守治疗，应用抗炎药物来控制炎症。如果有憩室内长时间梗阻形成穿孔，则需要进行手术治疗。 结肠憩室会癌变吗？憩室本身是一种良性病变，一般不会出现恶变的症状。有结肠憩室者定期做结肠镜检查，了解憩室有无变大或增多或结肠新生病变。 能预防吗 由于我国好发于老年人和便秘人群，年龄无法改变，但便秘可以改善：养成自己主动、定时排便的好习惯，预防便秘。
傅传刚 2020-11-02阅读量9839
病请描述：小孩说肚子痛临床需要分析，因为腹痛只是一个表现，临床最重要的是找到腹痛的原因。对于小孩腹痛，临床首先需要除外急性阑尾炎，但阑尾炎所致的腹痛常常伴有发热，特点是短期内腹痛便会转移至右下腹部位，而且常常有固定明显的压痛，外周血白细胞也会明显增高。临床应该不难鉴别。另外小孩肠道感染如菌痢或肠炎等也是造成小孩腹痛常见的原因。通常小孩腹痛前可能有不洁饮食的病史，同时伴有腹泻的症状，大便常规检查有感染的证据。值得一提的是：许多小孩肚子痛常常表现为一过性，而且多半能够自行缓解。临床也没有发热、腹泻等症状，这种情况多半和肠痉挛有关，小孩受冷、饮食不当尤其是便秘常常是诱发小孩肠痉挛常见的原因。总而言之，对于小孩肚子痛，家长应该多关注小孩腹痛的部位以及是否有发热、便秘等情况。
宋善路 2020-05-13阅读量1.0万
病请描述：1.概述隐睾症或未降睾丸（UDT）是男性内分泌腺最常见的儿科疾病之一，也是出生时最常见的生殖器疾病。治疗隐睾症病的主要原因包括生育潜力损害、睾丸恶性肿瘤、扭转和/或相关的腹股沟疝风险增加。在过去的半个世纪里，隐睾症的诊断和治疗方面发生了显著的变化。目前在美国的标准治疗方式是睾丸固定术，即将睾丸固定于阴囊内，而较少倡导激素疗法。然而，对于易感个体而言，即使将睾丸成功重新定位于阴囊，该方法可能会减少但不是能够完全阻止这些潜在的长期后遗症的发生。 2.隐睾的定义（1）隐睾症，或称未降睾丸，即睾丸未能下降到阴囊的位置，通常指已经存在但位于阴囊外的睾丸，但也可能最终以确认睾丸缺失为结果。所谓睾丸缺失，通常是指睾丸正在或已经萎灭的过程，且有证据表明其初始的存在，但在发育过程中很可能由于血管扭曲或其它血管因素而消失。（2）先天性隐睾症是指从出生之时起即位于阴囊以外的睾丸。获得性隐睾症则指出生时睾丸位于阴囊内，但其后被发现位于阴囊以外的位置。隐睾的具体位置可以是阴囊前（阴囊入口处或其上方），腹股沟浅袋（腹股沟外环口的远或侧方，腹直肌前方），腹股沟外环（或耻骨前），腹股沟管，甚至异位至会阴（最常见），或者腹膜腔（腹股沟管内环，膀胱、髂血管或肾脏附近）。（3）获得性隐睾症指睾丸位置出现上升，即在出生后的某个时间出现自发的睾丸从阴囊内向阴囊外的明显位置变化，也包括腹股沟手术诱发的这种睾丸位置改变。回缩性睾丸是指在查体时睾丸初始即位于阴囊外或很容易自发地离开阴囊的一种状态（通常与剧烈的提睾反射相关），但可以通过手法复位，并且至少可以暂时性的无张力且稳定地停留于阴囊内。萎缩性睾丸是在腹股沟区或睾丸手术后出现的睾丸体积的明显缩小，也包括由于长时间处于阴囊外或原发性的发育不良所致的睾丸体积缩小。 3.隐睾的并发症。（1）生育能力下降或不育隐睾是男性不育的主要因素，并且可能是最危险的因素。隐睾的病理变化是生殖细胞发育障碍，因此会导致生育能力下降或不育。一般来讲，双侧隐睾患者生育能力下降明显。单侧隐睾的生育能力除与睾丸位置相关外，还与对侧睾丸生殖细胞和附睾的发育程度有关。（2）先天性腹股沟斜疝文献统计约65%的隐睾患者合并有先天性腹股沟斜疝。原因是绝大多数隐睾患者的鞘突管没有闭合，肠袢降入阴囊内鞘突腔。一般情况下可以等待患儿稍大后将斜疝与隐睾一并手术处理。（3）睾丸扭转统计发现隐睾发生睾丸扭转的几率是阴囊内睾丸的21~53倍；可能与睾丸引带或提睾肌附着异常有关。隐睾扭转一般表现为腹股沟疼痛性包块，症状与腹股沟斜疝相似，但一般没有消化道症状。右侧的睾丸扭转注意与急性阑尾炎鉴别。（4）睾丸损伤隐睾常位于腹股沟管内或耻骨结节附近，位置较为表浅、固定，易受外界暴力创伤。损伤后睾丸会发生纤维变性，使其萎缩加速，导致生精障碍及性功能改变。（5）睾丸恶变隐睾患者发生睾丸肿瘤的机会是正常人的21~53倍。高位隐睾尤其是腹内型隐睾恶变发生率更高，其恶变率是低位隐睾的4~6倍。隐睾恶变的发病年龄在30岁左右。隐睾发生恶变的可能原因除自身因素外，还与局部温度、血运障碍、内分泌变化有关。隐睾除应尽早行复位固定术外，术后亦应终生随访，同时注意对侧有无睾丸肿瘤的发病。
叶臻 2019-10-31阅读量9801
病请描述：妊娠期急性胆囊炎及胆石症的发病率仅次于急性阑尾炎，其诊断较非孕期困难，容易漏诊、误诊。有发生坏死，穿孔及形成胆汁性腹膜炎的危险。分析妊娠期急性胆囊炎、胆石症32例，结果如下：本组32例患者年龄22-36岁，平均27岁;初产妇13例，经产妇19例。妊娠分期:早期妊娠3例，中期妊娠19例，晚期妊娠10例;病程:3-24h。临床表现:上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，并向右肩部放射，伴有恶心，呕吐、发热，13例为进食油腻食物后诱发。查体:右上腹胆囊区有压痛、肌紧张。25例墨菲氏征阳性。超声波显示胆囊体积增大，壁厚，24例患者显示有结石影。实验室检查提示炎性改变。32例患者，保守治疗27例(包括禁食，应用抗生素，胃肠减压等)，手术治疗5例，其中2例足月妊娠病例先行剖宫产术，随即行胆囊切除，胆总管探查引流术。结果显示：32例患者无孕妇及胎儿死亡;无切口感染。先兆流产4例，先兆早产3例。手术治疗5例，无切口感染，腹壁病等并发症随访胎儿6月一5年，生长发育正常，孕妇正常。讨论分析：妊娠合并急性胆囊炎、胆石病的原因；妇女怀孕后体内孕激素增多，使胆石的发生率增高，其原因为:(1)孕期孕酮升高，使胆囊排空时间延长;(2)妊娠期血胆固醇及胆汁内胆固醇的浓度增高;(3)妊娠期间胆酸池变小;(4)中晚期妊娠妇女胆囊的容量增加了2倍，而胆汁的排泄量却下降因残余容量的增加，对敏感患者会增加胆固醇结晶形成胆石的机会。总之，妊娠期血液及胆汁内的胆固醇浓度增加，胆道平滑肌松弛，胆囊运动能力减弱，胆汁淤积沉淀形成结石妊娠中晚期急性胆囊炎、胆石病等诊断与鉴别诊断；随着妊娠月份的增加，胆囊炎出现的右上腹痛很难与急性阑尾炎相区别。因为妊娠期间阑尾的部位随子宫的增大而逐渐上升，可高达右上腹部，容易混淆。但是，胆囊的发作除右上腹痛外，还伴有剑突下、右肩脚区放射性疼痛，胆囊炎引发的腹痛呈阵发性绞痛，多在进食后几分钟到数小时不等。疼痛时可伴发恶心、呕吐、发热、寒战等症状。妊娠期被怀疑有胆囊疾病时首先选用B超检查，超声扫描，可发现胆囊内结石的大小、多寡、形状及位置。此外，还可了解胆囊壁的增厚程度及胰腺、胰管是否有变化，此项检查还有利于区别阑尾炎及腹腔内其他疾病。一旦发现有广泛性压痛、反跳痛及肌紧张说明有胆囊穿孔的可能’妊娠合并急性胆囊炎及胆石症的治疗选择；该病的治疗原则是保守治疗为主。因为部分妊娠期胆石症是无症状的，为暂时的，29%患者直径>10mm的结石在产后将会自行消失。首先控制饮食，在发作期应该禁食禁水，必要时进行胃肠减压，给予高糖、高蛋白、高维生素，低脂肪饮食，应用对胎儿影响较小的抗生素，适当给予解痉止痛对症处理。对于身体较差，晚期急性胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿又希望继续妊娠者，可选择经皮经肝胆囊穿刺引流术。对于保守治疗失败者，并发胆囊积脓，穿孔，弥漫性腹膜炎者，应积极手术治疗。腹腔镜下胆囊切除或者十二指肠乳头切开术效果良好，对胎儿影响较小，不易引起早产，妊娠晚期可以先行剖宫产，然后再行胆囊手术。总之，对于妊娠合并胆囊炎及胆石症，根据孕期不同，选择分别保守治疗与手术治疗相结合，可以降低孕妇流产率、早产率及死亡率。本文选自王世平，CHINAHEALTHSTANDARDMANAGEMENT,Vo1.6,No.28.
赵刚 2017-08-14阅读量1.1万