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动脉栓塞内容

开展学术交流提升医疗品质︱2...

病请描述:  8月22日下午,上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】大讲堂第十七期(2024年第十期)顺利开讲。学术副院长、4A脑血管病一科主任席刚明教授、10F综合内科主任许培培分别就“脑血管病的形态学及介入治疗策略”与“刨根问底——呼吸困难的鉴别诊断”两个主题进行了精彩讲解。周克祥副院长出席讲座,医院临床科室主任、医护骨干近百人在线上线下踊跃参与。本次大讲堂由周克祥副院长主持。 ▲ 许培培主任正在讲课   呼吸困难是主观感觉和客观征象的综合表现。主观表述包括“气短、气促、气不够用、喘、胸闷”等;客观表现为呼吸动度改变,严重时可出现张口呼吸、三凹征、端坐呼吸、发绀等,且常有呼吸频率、节律、深度改变。   根据病因、规律、特征,呼吸困难有不同的分类:肺源性、心源性、贫血性、中枢性、中毒性、精神性;劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难;吸气性的呼吸困难,呼气性的呼吸困难、混合性呼吸困难;急性呼吸困难、间歇发作呼吸困难、慢性呼吸困难;“功能性呼吸困难”。发病机制主要有:呼吸力学的改变,化学感受器反射,心理情感因素(功能性呼吸困难),呼吸肌功能障碍。   开场,许培培主任详细介绍了哮喘、慢阻肺、肺栓塞、气胸、心包填塞、重度贫血呼吸困难等十一个案例,让大家对不同原因导致的呼吸困难有了初步认识。随后,她继续从定义、分类、发病机制、病因四个方面,抽丝剥茧,层层递进,深入浅出,系统地介绍了呼吸困难,让人获益匪浅。   最后,许培培主任指出,呼吸困难是病因及机制非常复杂的症状,是呼吸危重症科及几乎所有学科都较为常见且重要的临床征象,需要以认真、细致、全面、缜密的思路,“刨根问底”的科学精神和态度,深究每一条线索,才能尽可能解疑每一个呼吸困难患者的病因。 ▲ 席刚明教授正在讲课   当天,席刚明教授团队从早上8点半开始,就奋战在手术室,连续做了4台高难度介入手术,一直到下午4点半,刚下手术台,他还来不及换衣服就风尘仆仆赶来为大家授课。   席刚明教授用图文并茂的形式对脑血管病临床特征,缺血性脑血管病介入治疗,出血性脑血管病介入治疗,外周血管病介入治疗等方面进行精彩讲解。   脑血管病,主要分为十三大类疾病。第一领域:缺血性脑血管疾病。即短暂性脑缺血发作(TIA),包括颈内动脉系统的TIA,以及椎-基底动脉系统TIA;还有就是脑梗死。脑梗死也分为,颈内动脉系统脑梗死以及椎-基底动脉系统脑梗死。根据血管部位不同脑梗死临床表现,治疗也不同。   第二领域:出血性脑血管疾病。出血性脑血管疾病包括,蛛网膜下腔出血、脑出血以及其它,如硬膜下硬膜外的出血。第三领域:没有脑梗死的头颈部动脉狭窄、硬化、闭塞。第四领域:脑动脉炎、高血压脑病,还有颅内静脉系统血栓形成。   在脑血管病的介入治疗策略上,席刚明教授主要介绍了缺血性脑血管病介入治疗:颅外段动脉狭窄介入治疗;颅内动脉狭窄介入治疗;颅内静脉窦狭窄介入治疗;急性闭塞开通术;慢性闭塞开通术。   出血性脑血管病介入治疗:血流导向装置治疗各类动脉瘤;支架辅助/单纯弹簧圈栓塞术治疗各类动脉瘤;脑膜中动脉栓塞术治疗急性硬膜下出血;脑动静脉畸形(AVM)栓塞术;脑动静脉瘘(DAVF)栓塞术。   外周血管病介入治疗:肾动脉狭窄球囊扩张 + 支架植入术;下腔静脉滤器植入/取出术;腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术;下肢动脉狭窄球囊扩张 + 支架植入术;脑肿瘤术前肿瘤供血动脉栓塞术。   血流导向装置(密网支架)一次性成功治疗颅内同一部位的多发动脉瘤,行球囊扩张成形术+支架置入术后,基底动脉重度狭窄顺利开通,打通“生命通道”……诸多精彩案例,展示了席刚明教授团队高超的手术技巧。   自2003年以来,经席教授双手开展的脑血管介入诊疗病例己经超过万例。多年来,席刚明教授不仅救治了上万例患者,也培养了几十名脑血管病介入治疗医生,这些医生分布在全国各地,造福全国各地的患者。 ▲ 周克祥副院长讲话   “两位专家的精彩演讲干货满满,听后让人受益匪浅!”一个多小时的大讲堂,搭建起了一个学术氛围相当浓厚的交流平台,全院各临床科室负责人带头,年轻骨干医生在忙碌的工作中挤出时间,积极投身参与,这让周克祥副院长特别感慨。   大讲堂是上海蓝十字脑科医院“323学科建设计划(3.0版)”发展方向的重要举措。旨在通过各期专家骨干将多年从业经验中总结的特色技术和前沿动态进行分享讲解,促进医院内部的学术交流和知识经验分享;激励全体员工在学科建设方面勇于探索、积极创新,打造学院型医院;不断提升各临床科室诊疗服务能力,持续改善患者就医体验和医疗质量。

上海蓝十字脑科医院 2024-08-28阅读量1709

肝血管瘤该怎么治疗

病请描述:      肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,大多数是在体检中偶然发现,即使大血管瘤也没什么明显的症状。只有当大的肿瘤压迫周围胃肠道等器官或合并蒂扭转、出血等时才会引起疼痛、腹胀、恶心呕吐等症状。      一般情况下,超声就可以诊断肝血管瘤,而对于小的或者不典型的血管瘤,可能需要联合CT、磁共振、动脉造影等检查。      由于肝血管瘤属于良性肿瘤,且生长缓慢,因此没有症状和并发症的是不需要治疗的。只有那些特别巨大,有症状,出现并发症的肝血管瘤才需要治疗。对于需要治疗的肝血管瘤,可以采取肝切除、肝动脉栓塞等治疗方法。

孟凡斌 2024-07-08阅读量1515

28、肝硬化脾大脾功能亢进如...

病请描述:肝硬化脾大脾功能亢进,表现为脾脏增大和血细胞减少,以白细胞和血小板减少最为常见。白细胞减少会导致抵抗力下降,增加感染风险,比如容易感冒、肺炎等。血小板减少导致凝血功能变差,增加出血风险,常见为牙龈出血、鼻出血等,严重者可导致颅内出血、内脏出血等。 脾功能亢进亦因门静脉高压所致,因为肝硬化导致门静脉血入肝困难,压力增高,而脾脏的血液经门静脉回流入肝,门静脉高压导致脾脏的血液回流障碍,脾脏逐渐淤血肿大。正常的脾脏只吞噬衰老的血细胞,但肿大的脾脏功能变强,同时吞噬正常的血细胞如白细胞和血小板,表现为血细胞减少。 如果血细胞减少的不严重,可使用普萘洛尔或卡维地洛降低门静脉压力,从而缓解脾大脾亢。如果白细胞降至2*109/L以下,或者血小板降至50*109/L以下(约为正常的一半儿甚至更低),可能引起严重后果,需要外科干预。 常见的有2种处理办法,第一种是腹腔镜下脾切除术,优点是微创,彻底,一次解决问题,脾亢不会复发。缺点是需行全麻手术,存在手术常见的风险。第二种是介入脾动脉栓塞,优点是微创,局麻,风险较外科手术稍低,但有些并发症也很难处理,譬如脾脓肿等。最主要的是脾栓塞效果有限,短时间可使血细胞回升,但极易复发,约半年一年左右会回落到术前水平,因为脾脏无法彻底栓塞。 肝硬化并发症属于肝硬化很严重、失代偿的表现,根治需行肝移植,但风险最大,代价也最大。 肝硬化的治疗是一个复杂的系统工程,还包括针对病因和肝癌的筛查。 每个患者均有特殊性,具体治疗方式和风险请咨询专科医生。 欢迎转发给有需要的亲人朋友。

孙平 2024-06-17阅读量2251

胰腺肿瘤剜除的并发症及处理

病请描述:胰腺肿瘤剜除的病例现在越来越多,一方面需求量增加,一方面大家的技术不断提升,另一方面随着而来的,各种并发症也不断出现,须知,剜除看似简单,实则变化多端,处理稍有不慎,带来的打击严重的可能是毁灭性的,一辈子的,有必要科普一下。 顾名思义,剜除就是挖除,目的就是在尽量不损伤胰腺实质的情况下把肿瘤完整切除,保留了胰腺区域正常的管道结构,自然,也保留的相应的功能,一般都是良性或低度恶性的肿瘤,比如各类囊性肿瘤(黏液性或浆液性囊腺瘤,分支型IPMN),囊实性肿瘤(假乳头实体瘤),低级别的口径较小的神经内分泌肿瘤或肾透明细胞癌胰腺转移瘤等。 胰腺不同部位的肿瘤剜除,造成的并发症也是不同的:长在胰头钩突的,相应的并发症有胰瘘,胆瘘,胆管狭窄,十二指肠瘘,出血,胃瘫,假性囊肿。 这几个并发症一旦产生,处理起来都很棘手,就大家熟悉的胰瘘来说,又分主胰管瘘和分支胰管瘘,主胰管瘘又分破裂和断裂(太复杂了😮‍💨)。如果主胰管破裂,基本没有办法靠手术以外的方法解决,要么长期带管,要么手术;如果主胰管只是破裂,连续性还在,还是有机会通过ERCP放入支架管,建立长期的连续性,有机会拔管愈合。 胆瘘一种是术中损伤了,一种是术后缺血引起,如果是做保留十二指肠的胰头切除,很容易造成缺血,但是剜除的话很少,所以更多的是术中损伤了,但是有的人要问了,损伤么当场有胆汁出来的,就可以发现了,是的那样好一点,起码术中补救(修补+支撑或胆肠吻合),有时候是剜除术把胆管壁解剖的很薄,当场没破,术后因为胰瘘的腐蚀破了,无论哪种情况,应该尽可能创造条件行ERCP放入胆道支架,才有机会封堵胆瘘,慢慢愈合。由于这种愈合是不正常的愈合,后期需要密切随访,仍然有疤痕狭窄可能,需要再次行ERCP. 十二指肠瘘的原因和胆瘘差不多,但是处理上更困难,因为经过十二指肠的消化液流量很大,胃液,胆汁,胰液,对破口的腐蚀会很危险,如果是早期瘘往往会引起腹膜炎需要再次手术做造瘘+胃肠转流,以后才有可能慢慢好起来;晚期瘘如果不局限,引流得当也是有机会好的,总体住院时间都会很长,持久战,需要医患双方的耐心和恒心。 出血的原因往往是瘘,所以治疗是两方面的,一方面出血了要先止血,如果是术后3天之内的出血,应该积极的二次手术止血;如果是超过3天的,以介入为主,DSA下找到出血的动脉栓塞有效率是最高的;另一方面,晚期的出血往往是各种“瘘”引起的,所以积极止血后仍然要积极处理“瘘”。须知,出血有不确定性和重复性,尤其是有的“出血”很狡猾,每次病人躺到DSA台上,造影发现不了出血,所以我们常规是DSA前尽量做一个增强CT,有阳性出血表现的,DSA就可以稳稳止血,比如我们医院具备了杂交手术室,也就是病人躺到手术室可以CT,DSA或者手术联动,不需要搬来搬去,这样医生和病人的压力都小很多。 胃瘫的原因也很多,有时候心情抑郁都会引起,所以患者朋友们术后一定要看开点,听从主管医生的安排。部分剜除手术需要游离胰头十二指肠,特别是后入路剜除,之后整个十二指肠降部和水平部被拖出,术后加上胰瘘和粘连,则容易引起排空不畅,继而胃瘫,处理则是胃肠减压,有的就自己好了,好不了需要做胃镜,联合透视放置鼻饲管达小肠,然后开启鼻饲管营养,慢慢会好的,需要极大耐心,我最长的胃瘫是3个月,有报道半年的。 假性囊肿形成很常见,有大有小,主要是胰瘘后局部包裹,但是胰液往腹腔跑的压力更小,于是吃了东西会越来越大,一半小于3cm没有症状的可以观察,我推荐可以打一针长效奥曲肽,部分患者会自愈。如果囊肿很大产生了压迫症状(胃胀,想吐),一半需要引流。引流分外引流和内引流,都可以通过手术或介入,手术我不推荐也就不说了,介入就是穿刺(外引流)和内镜(内引流)。 位于胰体部或尾部的剜除,主要的并发症就是胰瘘和假性囊肿,表现和处理同上,胰瘘后也有并发出血的,处理也是一样。这个部位的出血有时候很凶险,因为往往是脾动脉或静脉,可能来不及介入,需要急诊立刻手术,手术当中也可能因为术野操作困难等因素,不得已做胰体尾切除联合脾切除,我这里一般是腹腔镜下止血,当然需要团队的配合,找到出血点后精准处理,吸尽血块,放好引流,患者都能良好恢复。

金佳斌 2024-05-06阅读量4350

胰腺肿瘤剜除的并发症及处理

病请描述:胰腺肿瘤剜除的病例现在越来越多,一方面需求量增加,一方面大家的技术不断提升,另一方面随着而来的,各种并发症也不断出现,须知,剜除看似简单,实则变化多端,处理稍有不慎,带来的打击严重的可能是毁灭性的,一辈子的,有必要科普一下。 顾名思义,剜除就是挖除,目的就是在尽量不损伤胰腺实质的情况下把肿瘤完整切除,保留了胰腺区域正常的管道结构,自然,也保留的相应的功能,一般都是良性或低度恶性的肿瘤,比如各类囊性肿瘤(黏液性或浆液性囊腺瘤,分支型IPMN),囊实性肿瘤(假乳头实体瘤),低级别的口径较小的神经内分泌肿瘤或肾透明细胞癌胰腺转移瘤等。 胰腺不同部位的肿瘤剜除,造成的并发症也是不同的:长在胰头钩突的,相应的并发症有胰瘘,胆瘘,胆管狭窄,十二指肠瘘,出血,胃瘫,假性囊肿。 这几个并发症一旦产生,处理起来都很棘手,就大家熟悉的胰瘘来说,又分主胰管瘘和分支胰管瘘,主胰管瘘又分破裂和断裂(太复杂了😮‍💨)。如果主胰管破裂,基本没有办法靠手术以外的方法解决,要么长期带管,要么手术;如果主胰管只是破裂,连续性还在,还是有机会通过ERCP放入支架管,建立长期的连续性,有机会拔管愈合。 胆瘘一种是术中损伤了,一种是术后缺血引起,如果是做保留十二指肠的胰头切除,很容易造成缺血,但是剜除的话很少,所以更多的是术中损伤了,但是有的人要问了,损伤么当场有胆汁出来的,就可以发现了,是的那样好一点,起码术中补救(修补+支撑或胆肠吻合),有时候是剜除术把胆管壁解剖的很薄,当场没破,术后因为胰瘘的腐蚀破了,无论哪种情况,应该尽可能创造条件行ERCP放入胆道支架,才有机会封堵胆瘘,慢慢愈合。由于这种愈合是不正常的愈合,后期需要密切随访,仍然有疤痕狭窄可能,需要再次行ERCP. 十二指肠瘘的原因和胆瘘差不多,但是处理上更困难,因为经过十二指肠的消化液流量很大,胃液,胆汁,胰液,对破口的腐蚀会很危险,如果是早期瘘往往会引起腹膜炎需要再次手术做造瘘+胃肠转流,以后才有可能慢慢好起来;晚期瘘如果不局限,引流得当也是有机会好的,总体住院时间都会很长,持久战,需要医患双方的耐心和恒心。 出血的原因往往是瘘,所以治疗是两方面的,一方面出血了要先止血,如果是术后3天之内的出血,应该积极的二次手术止血;如果是超过3天的,以介入为主,DSA下找到出血的动脉栓塞有效率是最高的;另一方面,晚期的出血往往是各种“瘘”引起的,所以积极止血后仍然要积极处理“瘘”。须知,出血有不确定性和重复性,尤其是有的“出血”很狡猾,每次病人躺到DSA台上,造影发现不了出血,所以我们常规是DSA前尽量做一个增强CT,有阳性出血表现的,DSA就可以稳稳止血,比如我们医院具备了杂交手术室,也就是病人躺到手术室可以CT,DSA或者手术联动,不需要搬来搬去,这样医生和病人的压力都小很多。 胃瘫的原因也很多,有时候心情抑郁都会引起,所以患者朋友们术后一定要看开点,听从主管医生的安排。部分剜除手术需要游离胰头十二指肠,特别是后入路剜除,之后整个十二指肠降部和水平部被拖出,术后加上胰瘘和粘连,则容易引起排空不畅,继而胃瘫,处理则是胃肠减压,有的就自己好了,好不了需要做胃镜,联合透视放置鼻饲管达小肠,然后开启鼻饲管营养,慢慢会好的,需要极大耐心,我最长的胃瘫是3个月,有报道半年的。 假性囊肿形成很常见,有大有小,主要是胰瘘后局部包裹,但是胰液往腹腔跑的压力更小,于是吃了东西会越来越大,一半小于3cm没有症状的可以观察,我推荐可以打一针长效奥曲肽,部分患者会自愈。如果囊肿很大产生了压迫症状(胃胀,想吐),一半需要引流。引流分外引流和内引流,都可以通过手术或介入,手术我不推荐也就不说了,介入就是穿刺(外引流)和内镜(内引流)。 位于胰体部或尾部的剜除,主要的并发症就是胰瘘和假性囊肿,表现和处理同上,胰瘘后也有并发出血的,处理也是一样。这个部位的出血有时候很凶险,因为往往是脾动脉或静脉,可能来不及介入,需要急诊立刻手术,手术当中也可能因为术野操作困难等因素,不得已做胰体尾切除联合脾切除,我这里一般是腹腔镜下止血,当然需要团队的配合,找到出血点后精准处理,吸尽血块,放好引流,患者都能良好恢复。

金佳斌 2024-04-28阅读量1215

卵圆孔未闭

病请描述:     卵圆孔是胎儿发育所必需的一条生命通道,出生后大多数人原发隔、继发隔相互贴近、粘连、融合形成永久性房间隔(红色箭头所指处)。      若3岁以上卵圆孔未完全融合,遗留裂隙样通道,称为卵圆孔未闭(PFO)。人群患病率20%-34%。对于诊断为PFO并经过仔细评估后未发现其他病因引起的缺血性脑卒中患者,经导管PFO封堵术可降低卒中复发风险。          临床上常用经颅多普勒超声发泡试验筛查卵圆孔未闭及判断右向左分流等级。诊断依靠经胸/经食管超声心动图(白色箭头所指处),超声声学造影可发现潜在的卵圆孔未闭(黄色箭头所指处)。      解剖学特征    卵圆孔未闭相关脑卒中。可能机制是反常性栓塞。    反常性栓塞是源自静脉系统的血栓通过心、肺水平的分流,进入左心系统导致体循环栓塞的临床现象,包括缺血性脑卒中、心肌梗死、胃肠缺血、肾梗死、外周动脉栓塞等。    药物治疗预防PFO相关卒中。抗凝药并不优于抗血小板药物治疗,推荐抗凝或抗血小板二级预防。    对经神经病学专家会诊后诊断为卵圆孔未闭相关卒中患者的临床处理策略建议如下。(1)16~60岁卵圆孔未闭相关卒中患者,建议行卵圆孔未闭封堵,而不是仅单纯使用抗血小板或抗凝治疗。(2)60岁以上卵圆孔未闭相关卒中患者,建议行卵圆孔未闭封堵,而不是仅使用抗血小板或抗凝治疗,但需要术前评估卵圆孔未闭封堵术的获益与介入相关操作的风险。(3)16岁以下卵圆孔未闭相关卒中患者,术前必须由包括神经病学专家在内的多学科协作团队讨论,详细评估卵圆孔未闭封堵术的获益与介入相关操作的风险,鉴于生理性原因等复杂情况,原则上不建议(或不要)对婴幼儿和儿童患者实施封堵。(4)具有以下合并症的卵圆孔未闭相关卒中患者,需要术前评估卵圆孔未闭封堵术的获益与介入相关操作的风险:①合并易栓症的卵圆孔未闭相关卒中患者,建议在终生抗凝/抗血小板治疗的基础上行卵圆孔未闭封堵,而不是单独抗凝/抗血小板治疗;②有深静脉血栓病史需要终生抗凝治疗的卵圆孔未闭相关卒中患者,建议行卵圆孔未闭封堵及终生抗凝治疗,而不是仅终生抗凝治疗;③有肺栓塞病史且需要终生抗凝治疗的卵圆孔未闭相关卒中患者,建议行卵圆孔未闭封堵及终生抗凝治疗,而不是仅终生抗凝治疗。    经导管封堵PFO预防PFO相关卒中。          经导管封堵PFO的适应证:年龄16-60岁,血栓栓塞性脑梗死伴PFO,未发现其它卒中的发病机制,PFO伴房间隔膨出瘤,或中-大量右向左分流,或缺损>2mm,建议经导管封堵PFO。    术后局部压迫4-6小时,常规肝素抗凝48小时。口服阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg,1个月,之后口服阿司匹林或氯吡格雷5个月。    房间隔封堵术基本流程如下:    以上图片均来自网络。

蒋伟 2024-04-26阅读量1.3万

全切巨大颅底肿瘤

病请描述:患者杨女士,65岁,退休,近4个月来经常乏力,易困多眠,未重视;近一周出现头痛,伴有恶心,症状逐渐加重,近两天出现意识模糊、不能对答。在当地医院就诊,做头颅CT发现巨大脑肿瘤,经当地医生推荐,患者来到江宁医院神经外科郑学胜主任门诊就诊。 郑学胜团队予以术前磁共振检查发现,前颅窝底巨大脑肿瘤,伴有大片脑水肿,双侧侧脑室和第三脑室明显受压变小,下丘脑、左侧基底节等神经结构亦受明显推挤。肿瘤血供丰富,与双侧大脑前动脉关系复杂。 经过充分的术前准备,包括术前供血动脉栓塞、备血等,郑学胜团队于2月23日行前颅窝底巨大脑肿瘤切除术。手术经双额底入路,结扎上矢状窦,离断被肿瘤包裹的大脑鎌,将肿瘤从前颅窝底分离,并完整保留双侧嗅神经和视神经;然后分块切除肿瘤,最终完全切除肿瘤,并保护好双侧大脑前动脉。 术后第二天复查CT,显示术野无明显出血,脑组织肿胀明显。 术后一周复查磁共振,显示肿瘤完全切除,脑组织水肿仍比较明显,继续用药。术后两周拆线出院,切口愈合良好,无任何并发症。术后病理提示脑膜瘤。 江宁医院神经外科持续推进学科建设,确立了“技术全面、特色鲜明”的发展思路。在脑胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、脑动脉瘤、动静脉畸形、脑血管病、颅脑创伤等神经外科常见疾病方面技术熟练、疗效满意;同时在骶管囊肿、面肌痉挛、三叉神经痛、糖尿病周围神经疾病方面有专科特色技术,尤其是骶管疾病的综合疗效位居全国前列。学科紧跟医院发展步伐,为创建更高水平的国际型研究型医院作出自己的贡献。

郑学胜 2023-03-15阅读量1794

结直肠癌肝转移的转化治疗

病请描述:手术完整切除是结直肠癌肝转移(colorectalcancerlivermetastases,CRLM)获得治愈可能的唯一机会,与单纯姑息治疗相比,肝转移病灶手术切除可以有效改善患者的生存期。 既往数据显示,发现肝转移时,只有20%~25%的结直肠癌患者初始可以接受肝转移病灶手术治疗,其余75%~80%的患者无法行手术治疗,其中原因包括转移病灶体积过大、数目过多、侵犯多个肝段、广泛的肝外转移等。这些初始无法行手术切除的肝转移患者,如转移病灶仅限于肝脏、肝脏和肺部,都可以作为潜在可切除患者。目前尚无明确的标准来区分这些患者中哪部分可能只适合姑息治疗,而哪部分可以接受转化治疗获得手术机会。潜在可切除患者可以通过化疗联合靶向治疗转化后再行手术切除,可以有效改善生存期,其术后5年累积生存率与初始肝转移病灶手术切除患者相似。因此,转化治疗是潜在可切除肝转移患者有效改善生存的重要手段。 目前,奥沙利铂和伊立替康联合氟尿嘧啶类药物的化疗方案仍是转化治疗的基础。一项治疗初始不可切除CRLM的临床研究,通过伊立替康联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案转化治疗后,有32.5%(13/40)的患者最终接受了肝转移病灶切除手术。一项Ⅱ期临床研究,42例初始不可切除肝转移患者通过奥沙利铂联合氟尿嘧啶(FOLFOX)方案化疗后,25例(60%)患者肿瘤不同程度缩小,17例(40%)患者最终接受手术治疗。另一项研究纳入1104例患者,通过奥沙利铂为主的化疗进行转化治疗,最终有138例(12.5%)患者成功转化并进行了后续手术治疗,术后患者的5年累积生存率达到了22%。在奥沙利铂联合伊立替康联合氟尿嘧啶类(FOLFOXIRI)三药联合方案的转化治疗方面,临床研究证实三药联合方案比FOLFOX或伊立替康联合氟尿嘧啶类(FOLFIRI)两药联合方案更优,FOLFOXIRI与两药的R0切除率为10%和4%(P=0.08)[9]。有研究报道,FOLFOXIRI组与FOLFIRI组R0切除率为15%比6%(P<0.05),FOLFOXIRI组与FOLFIRI组5年累积生存率分别为15%、8%,总生存期为23.4、16.7个月。上述研究数据均证实,FOLFIRI方案和FOLFOXIRI方案都可以用于CRLM的转化治疗,FOLFOXIRI疗效要优于两药方案,但同时也意味着更多的不良反应。因此,FOLFOXIRI仅适用于年龄较轻、体力状况评分较好、可耐受强烈化疗的患者,治疗期间需要密切监测患者的不良反应情况。 高反应率的方案一般意味着更高的R0切除率,而在化疗基础上联合靶向药物可以明显提高初始不可切除CRLM患者的反应率,从而提高R0切除率。 前期研究报道,FOLFOX或FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗RAS/BRAF基因野生型且左半结肠癌和直肠癌的患者有效。RAS基因野生型患者,FOLFOX或FOLFIRI联合西妥昔单抗,切除率从32%上升至60%(P<0.05)。另一项随机对照研究,与单纯采用FOLFOX或FOLFIRI化疗相比,联合西妥昔单抗使接受根治性手术患者比例从13%上升到29%,R0切除率从7.4%上升到25.7%。有研究报道,FOLFOXIRI加用西妥昔单抗具有较高的客观缓解率和R0切除率,但是与单纯FOLFOXIRI对比是否可以进一步提高转化率尚无报道。相关数据显示,贝伐珠单抗联合FOLFOX或FOLFIRI化疗也可以有效提高切除率。与奥沙利铂联合氟尿嘧啶(mFOLFOX6)联合贝伐珠单抗比较,FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗总切除率(61%比49%)和R0切除率(49%比23%)更高。基于FIRE-3研究和CALGB80405研究数据,RAS基因野生型患者中,FOLFOX或FOLFIRI联合西妥昔单抗反应率高于联合贝伐珠单抗,但并未转化为更高的切除率。因此,化疗联合靶向药物可以有效提高转化率,对于RAS/BRAF基因野生型左半结肠癌和直肠癌,FOLFOX或FOLFIRI联合西妥昔单抗选择更佳,而对于RAS/BRAF基因野生型右半结肠癌患者、RAS或BRAF基因突变的患者,FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗转化效率更高可作为首选,FOLFOX/奥沙利铂联合卡培他滨/FOLFIRI分别联合贝伐珠单抗作为次选。但因前者会带来更多的安全性问题,应选择年龄较轻、体力状况评分较好、可耐受强烈化疗的患者。 在一些小样本研究中,肝动脉插管化疗和肝动脉栓塞化疗同样可以达到较高的反应率和R0切除率。有研究报道对于巨大肝转移瘤,肝动脉插管化疗和肝动脉栓塞化疗可以达到更好的缩瘤效果,从而为手术切除创造条件。但目前该类研究数据相对有限,针对结直肠癌潜在可切除肝转移瘤的治疗更多处于探索阶段。 在开始转化治疗后,肝转移病灶是否可手术切除的再评估一般需要每2个月进行1次,主要由多学科团队中的放射影像科医师和肝胆外科医生共同阅片并判断。一旦判断为转化成功,即安排落实后续手术治疗方案。前期研究证实,在开始转化治疗后的12~16周肿瘤达到最大程度缩小。因此开始治疗4个月后如果再次评估无法手术治疗,通常认为后续转化成功的机会很小。在评估过程中,由于受到实体瘤疗效评价标准的限制,特别针对使用抗血管治疗药物的患者,影像科医生需要从病灶性质改变而不是单纯从病灶大小来评估治疗的有效性。另外,由于长期化疗可能引起肝窦扩张、肝脂肪样变性甚至脂肪性肝炎,为避免过度肝损伤影响手术和增加围手术期死亡率和并发症,建议在患者评估为可切除时,尽快行手术切除。

屈国伦 2022-08-29阅读量1.1万

血管外科疾病诊治常见误区&m...

病请描述:虽然血管遍布全身、发病率很高,但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉,总的来说还是一个比较新兴的学科,多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现,医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答,很受欢迎,早就想写写其他血管疾病,但工作实在繁忙,不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复,不能离沪,这才有了动笔的机会。 误区65:血管微创介入手术没有风险正解:微创介入手术确实大大减少了创伤和风险,但绝不代表没有风险。可能的手术并发症多种多样,发生几率有高有低,严重程度有轻有重。轻视手术风险或苛求没有风险都是不正确、不科学的。对于微创手术,我们还是要怀着敬畏之心,认真分析手术适应证,认真防治并发症风险。 误区66:手术有风险,我很害怕,还是别做了正解:手术做不做,不是看胆大还是胆小,而是应该和医生一起分析手术的预期获益和可能风险,权衡利弊后做出合理决定。一方面,真要有需要,天下大雨也得出门,路上有车还得过马路。另一方面,我们要坚决杜绝过度治疗,避免非必要手术带来无谓的额外风险。 误区67:血管疾病全靠手术和药物治疗正解:应该只是部分或关键时刻依靠医生,最终还是要靠自己。很多血管病都是不良生活方式引起的,比如,抽烟熬夜垃圾食品造成高血压高血糖高血脂,进而导致动脉堵塞动脉瘤等,治好后如果生活习惯不改变,血管损害会继续存在,反复发病。 误区68:微创手术很简单,不需要做太多准备正解:血管介入手术在射线下通过导丝导管等进行,不是直视下双手直接在术野操作,所以,计划外的事情可能会多一点,我们还是应该多做一些设备、人员、预案的准备,有时甚至要作好输血和中转传统手术的准备。宁可备而不用,不可用而无备。 误区69:术后都要按3月、6月、12月、每年的时间节点全面复查正解:手术后认真复查是对的,但所有病人都千篇一律的查也未必,可以根据实际病情作一定调整,尤其是年老体弱出门不便的。病情不稳定的也许要多查早查,稳定的手术非常牢靠的可以酌情推迟或减少复查次数。 误区70:浅静脉曲张手术可以一了百了,彻底断根正解:之所以发生浅静脉曲张,多数有深静脉狭窄受压或静脉瓣膜功能不全导致静脉血向上回流障碍的深层原因,静脉曲张相对来说是个表象,并非真正的病根儿。静脉曲张手术确实有效,但并没有彻底解决静脉回流功能不全的问题,所以,手术后还要通过一些手段帮助回流,减少复发机会。这一点,往往被医生所医患忽视。 误区71:静脉曲张手术就是把弯曲的静脉拉直正解:手术治疗弯弯曲曲的静脉曲张,病人思忖的手术原理往往是把静脉拉拉直继续使用。其实,这些弯曲静脉的血管壁已经被破坏,不光是表面看起来弯弯曲曲,内部结构也已不堪重负。因此,现有的手术方式不管是激光、射频、硬化剂,还是微创剥除,其目的都是除去或闭合浅静脉,而不是“拉直”。 误区72:静脉曲张手术后腿上会少根筋,血液没地方流正解:我们在站立时所看到弯曲的“筋”,其实是病变的静脉。这种静脉不仅没有了血液回流的正常功能,反倒是起负作用,导致下肢淤血。而且,下肢静脉血管很多,即使是正常的大隐静脉也只占血流的10%左右。因此,曲张静脉去除后不仅不会使血液“无处回流”,反而使得血流更加顺畅,下肢更加轻松。 误区73:静脉曲张的鼓包是“血包”,扎针放血就能治好正解:静脉曲张导致下肢皮下的鼓包,里面的确是血液。但这是流动的血液,并不是静止的“血包”。因此,放血根本治不好,血液会源源不断的流过来。就像老化的橡皮水管鼓了一串包,光把这些个鼓包扎破是没有用的,破口止血后鼓包依旧。 误区74:静脉曲张可以通过涂药膏等保守治疗治好正解:静脉曲张是下肢静脉血管的退行性变化,简单可理解为静脉的“老化”。让“老化”的血管重新恢复“年轻”在目前是不可能的,只有在其产生危害的时候通过手术的方式去除。保守治疗很重要,但穿弹力袜、服用静脉活性药、改变生活习惯等只能减慢静脉“老化”的速度,却无法使静脉缩回去恢复正常。 误区75:腿上有红血丝,就是静脉曲张了,需要立即治疗正解:腿上的红血丝是微小的静脉扩张造成的。原因有两类,一种是静脉曲张早期,我们在临床上称为C1期,也叫毛细血管扩张;另一种常见于女性,和雌激素有关。这种红血丝的主要的问题是影响美观,并没有特别的危害,可以不处理。如果需要治疗可以通过硬化剂或者激光的方式予以去除。 误区76:静脉曲张没症状就不用手术正解:静脉曲张多种多样,有人曲张很轻但肿胀和淤积性皮炎等症状很重,有人却静脉曲张很粗大但没什么不舒服。对于后者,我主张还是要适时手术,因为曲张静脉团块中血流非常淤滞,血液容易凝结形成血栓,导致红肿硬结疼痛等问题,处理起来相当棘手。 误区77:静脉曲张微创手术有很多方式,我要选最好的一种正解:手术是通过剥除、结扎、热损伤、炎症反应等机理来破坏和闭合曲张的静脉,具体方法有点状剥除、激光、射频、泡沫硬化剂、旋切等。常有病人想和我极致探讨哪种方法最好,这让我很无奈,因为本无“最好”。对于不同部位和形态的曲张静脉,我们会选择最适合的一种或几种方法。病人选好信任的医生后,太专业的事情就放心交给专业人办吧。 误区78:下肢静脉性肿胀和淤积性皮炎治好后就可以停药了正解:一些口服药和外用药对下肢静脉回流障碍性疾病有不错的效果,但很多病人本着“是药三分毒”的理念,在病情好转后就擅自停药了,甚至把抬高下肢也忘了,结果很快复发。严格意义上说,人只要直立活动,下肢静脉回流功能不全就存在,除非天天卧床不起(此时不吃任何药,这个病也会自然好起来)。 误区79:静脉回流不好的病人都应该做静脉曲张手术正解:有些病人腿肿脚黑很厉害,但并无明显的浅静脉曲张,他们可能是因为深静脉瓣膜功能不全引起症状的。静脉瓣膜是个“单向阀”,血向上可以流过,向下流就会被兜住,如果这个阀门坏了,就兜不住因为重力作用向下的血液,导致发病。对这些病人,硬要去处理他并未扩张的浅静脉,纯属南辕北辙。 误区80:住院化疗、保胎分娩、外伤骨折都应卧床静养正解:遇到过非常多化疗期间发生深静脉血栓的肿瘤病人,也经常见到刚生完宝宝就不得不断奶治疗血栓的妈妈。之所以他们容易发生血栓,就在于手术、外伤、分娩、肿瘤等情况时本已处于血液高凝状态,而我们的传统往往强调病人要卧床静养,这就增加了血栓的另一个重要诱发因素——血液瘀滞。所以,卧床时也应适当活动腿脚。 误区81:得了下肢深静脉血栓就很可能发生肺栓塞致死正解:多数情况下没那么可怕,发生血栓脱落和肺栓塞的毕竟是少数。真正的肺栓塞,心肺的症状经常早于下肢的症状。如果诊断下肢静脉血栓时并无肺栓塞表现,而且很快开始抗凝治疗,那么再发生肺栓塞的机会就很小。另外,人的左侧髂静脉多有受压狭窄,故左下肢血栓向上脱落的可能更低。 误区82:得了下肢深静脉血栓就要赶快放滤网正解:滤器是放在下腔静脉里预防血栓脱落导致肺栓塞的,救治了很多病人,但是,滤器在我国存在一定的滥用现象,很多没有肺栓塞风险的病人也植入了滤器,甚至因未及时取出导致了更严重的下腔静脉血栓。滤器植入还是要审慎评估,该放的也应尽量取出。 误区83:血栓形成超过一周就无法溶栓了正解:以前全身给药进行溶栓,效率低,只有新鲜血栓比较好溶,但这种教科书上的说法早就过时了,因为我们现在通过导管将溶栓药缓慢而持续地直接注入血栓中,很多亚急性和陈旧血栓也能溶掉,剩下的机化血栓则通过支架等技术恢复通畅。 误区84:静脉血栓形成风险高的人主要靠药物预防正解:对于肿瘤患者、瘫痪病人、外伤伤员、孕产妇等静脉血栓高危人群,抗凝药物当然有用,但更首要和更基本的是通过物理方法,如避免卧床不动和久站久坐、适当抬高下肢、活动肢体和肌肉按摩等,来促进静脉血液回流。只要下肢不长时间处于静止状态,不用抗凝药物血液也能顺畅流动,不容易发生瘀滞凝结形成血栓。 误区85:静脉回流不好下肢肿胀应该尽量少走路正解:静脉回流不好确实应该多抬高下肢促进回流,但不等于要尽量少走路。站立或静坐时,静脉处于“松弛”状态,血液容易下坠淤积;而行走时腿部肌肉收缩形成“肌泵”,会不停挤压血液向上回流。所以,很多人会发现,久坐容易腿肿,起来走走反而消肿了。 误区86:腿肿都应该做深静脉造影正解:该检查主要是用来了解下肢深静脉有无局段狭窄闭塞需要介入干预的,虽然它很安全,但毕竟属于有创检查,医生应该只对怀疑狭窄闭塞的病人开具,非必要的病人就不要做了,更不能作为海选或充数的工具。比如,淋巴水肿、原发性水肿、双下肢静脉功能不全,折腾这个检查实属劳民伤财。医生还是应该通过丰富的临床经验避免过多的辅助检查。 误区87:只要发现髂静脉狭窄,就一定要放支架正解:由于生理结构,多数人左髂静脉都会不同程度的受压狭窄,通过造影或CT可以发现,但并不是个个都要放支架的。只有那些重度狭窄、出现盆腔侧支静脉,而且有明显的左下肢静脉回流障碍的人才需要支架恢复髂静脉的正常回流。如果两条腿肿胀程度差不多,而髂静脉只有左侧有点窄,那做了支架也没什么效果。 误区88:有静脉血栓高危因素的手术病人应首选滤器预防肺栓塞正解:手术病人容易发生静脉血栓,但不等于必然发生。腔静脉滤器只能避免血栓上移造成肺栓塞,而不能防止血栓的形成和脱落,甚至可能诱发下腔静脉的血栓闭塞。因此,手术病人应该科学预防血栓形成,而绝不能通过常规植入滤器去预防概率很小的肺栓塞。通过这些年的工作,国内滤器滥用的现象得到了一定遏制,但仍时有耳闻。 误区89:手术后下肢肿胀肯定是静脉血栓了正解:手术后确实容易导致静脉血栓,但并非手术后腿肿的病人都是血栓。做手术,尤其是下肢和盆腔手术后,发生腿肿还是常有的,这可能和手术创伤导致软组织水肿、腿部活动少导致静脉淤血、营养不佳导致低蛋白血症等因素有关。随着全身情况改善,腿肿能逐渐恢复。 误区90:彩超说有或没有下肢深静脉血栓,肯定错不了正解:不一定。这些年,医生们对静脉血栓越来越重视,但还存在过度依赖彩超等影像学检查的问题。彩超观察小腹里的髂静脉往往看不清,而对于小腿肌肉静脉丛则容易误报血栓,所以,我们不能只依赖彩超,还应该结合医生的体格检查以及D二聚体等血检验来综合判定有无血栓及其发生部位。 误区91:用了抗凝药且症状缓解,血栓肯定溶掉了正解:深静脉血栓病人抗凝后,症状可有一定缓解,但复查彩超却发现血栓依然如故。这其实很正常,抗凝药无法迅速消除主干静脉的血栓,症状之所以缓解是因为侧枝循环开放,或者血栓边出现了一丝缝隙。依靠抗凝药物使主干血栓消除需要经年累月,甚至无法再通永久闭塞。 误区92:D二聚体高就一定是血栓正解:D二聚体是纤溶亢进形成的纤维蛋白降解产物,发生严重血栓时,D二聚体会显著升高几倍甚至几十倍。如果D二聚体正常,就可以完全排除血栓的可能。但是,D二聚体升高并不一定就是血栓,还可能是体内存在高凝状态,比如手术、外伤、肿瘤、怀孕、心梗、免疫性疾病等,也可导致D二聚体一定程度的升高,但一般幅度很小。 误区93:华法林很容易引起大出血,还是吃新型抗凝药好正解:华法林是有着近百年历史的老药,抗凝效果可靠,价格低廉。有医生说它容易导致大出血,其实是没有做好用药指导工作。通过国际标准比值的监测,可以很好的调整华法林用量,既达到抗凝效果,又避免出血。现在还有居家自测的仪器,准确而方便。这些年出现了几种新型口服抗凝药,优点主要是不用查血,但也会遇到效果不好或出血的病人,加之价格太贵,所以我很少用,除非是只需短时间抗凝的病人。 误区94:吃华法林要很严格地安排食物品种正解:食物中的维生素 K是促进凝血的,和华法林的作用相对抗。食物中的维生素K含量各不相同,对华法林抗凝效果有不同影响。但是,我们的食品千百种,不可能去搞明白记清楚含量多少该吃几两的,所以,我的意见就是尽量杂食,维持饮食相对平衡,不要今天全部蔬菜水果,明天又都大鱼大肉,这样就不会有什么影响了。 误区95:身体再不舒服,华法林也要照常吃正解:生病时,凝血系统可能会有变化,用药也可能会影响华法林的作用,因此必要时需要调整华法林剂量。尤其容易忽视的是,生病时往往进食减少甚至不吃,维生素K摄入就不足了,这时如果还是照常吃华法林,可能导致国际标准比值飙升。 误区96:房颤患者可以用阿司匹林或波立维预防动脉栓塞正解:这种情况不少见,我遇到过很多不该发生的动脉栓塞,脑肾肠腿等等。询问平时为什么不抗凝,病人都回答医生说华法林风险大,吃阿司匹林或波立维就够了。其实,抗血小板药物对房颤的血栓基本无用,必须使用华法林、利伐沙班、低分子肝素等抗凝药物才行,其中,我首推华法林。 误区97:吃贵的抗凝药或抗血小板药,就能疏通血管避免开刀正解:少数血栓性疾病,通过药物治疗和血栓机化,会有一定的“疏通”效果,但这与药物价格无关。临床上有些药因为新上市要回收研发成本,非常昂贵,但并非不可替代,更没有吃药打通血管的神力。大家不要迷信贵的就是好的,更不要被某些市场宣传行为的忽悠。 误区98:抗凝药和抗血小板药按说明书和凝血指标吃就行正解:吃药没那么简单,人体对药物敏感性和副反应各异,剂量需个体化,要注意吃药后的身体反应。有些药物可以参考凝血指标进行调整,但也非绝对,有时指标显示抗凝力度还不够,却已经出现了鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等,就说明药物剂量偏大了。 作者:冯睿,上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊:北院(虹口区海宁路100号):周一上午特需,周三上午专家。南院(松江区新松江路650号):周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家

冯睿 2021-10-26阅读量9832

血管外科疾病诊治常见误区&m...

病请描述:    虽然血管遍布全身、发病率很高,但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉,总的来说还是一个比较新兴的学科,多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现,医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答,很受欢迎,早就想写写其他血管疾病,但工作实在繁忙,不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复,不能离沪,这才有了动笔的机会。 误区33:腿脚冰凉,肯定是血管堵了正解:有些中老年人会有双下肢冰凉甚至象泡在冰水里的感觉,做个动脉彩超有时会发现点斑块,然后就被告知要赶紧去放支架。但是,其中相当一部分,别人摸他的脚其实还是很温暖的,血管的问题也非常轻微,动脉跳得好得很。他们的“冰凉”其实是一种“感觉异常”,可能与神经受压或病变有关,或者中医称之为体质虚寒、气血不足等等。 误区34:腿痛肯定是下肢动脉硬化斑块引起的正解:除了上面说的腿脚冰凉,很轻的下肢动脉斑块也经常要为腿痛背锅,我甚至还见到不少被拉去放了支架的,当然,术后症状毫无改善。其实,能引起腿痛的其他原因很多,最常见的就是腰椎病、神经炎、骨筋膜炎等。 误区35:“栓塞”就是“血栓形成”或“斑块闭塞”正解:“栓塞”是一个经常被弄错的概念,我甚至无数次地见到报告单将“血栓形成”或“斑块”误写作“栓塞”。其实,“血栓形成”是指血液在某处血管凝固成块,“斑块闭塞”是指动脉硬化斑块越长越大堵塞管腔,这两个都是“本地作案”。而“栓塞”指各种血液内的异物,即栓子,随着血流的方向飘向远处,最终被卡在某处血管中造成堵塞,所以,“栓塞”是“异地作案”。 误区36:虽然已是极重度动脉狭窄,但没什么症状,不处理也行正解:极重度狭窄有少量血液通过,加之人体代偿,有时症状不明显。但它就象即将合龙的大坝,再倒一车土就完全闭塞了。血液和水不一样,一旦闭塞停止流动,就会在闭塞两端形成长段血栓,造成突然加重的严重缺血,如大面积脑梗、肢体坏死等。 误区37:下肢动脉使用旋切等技术切除斑块效果一定好正解:这些年,治疗下肢动脉闭塞的新武器新概念层出不穷,斑块旋切、斑块研磨、激光消融、除栓导管等“减容技术”尤其吸引医生和病人,其初衷是通过去除斑块避免支架植入。但是,现实远没有那么美好,花了减容的大价钱后,血管往往还是发生狭窄得放支架。即使有这些新技术的加持,下肢动脉仍然是最容易再堵的血管。现在,做个二三十公分闭塞病变,各种武器用个遍,花掉二三十万,但血管只通上几个月的情况并不鲜见。所以,在目前的技术条件下,我认为还是应该尽量用较廉价的方法做通血管,如果发生再狭窄,咱们处理起来也有经济支撑。 误区38:下肢动脉堵塞疏通后腿肿了,手术肯定有问题正解:恰恰相反,这一般是动脉完全畅通的表现。因为手术前下肢缺血,会显得干巴、皮温低。而血管疏通后,大量的血液灌注到原本缺血的腿部,组织会因为不适应发生凹陷性浮肿,医学上称为“缺血再灌注”。这是正常的表现,持续一段时间后会逐渐消退。 误区39:脚趾缺血发紫疼痛一定要做介入手术正解:这些足部症状是缺血表现,但不一定就是主要动脉堵塞引起的,而有可能是动脉供血系统的“最后一公里”发生了堵塞。比如各种各样的血管炎,它们主要是末梢血管及周围组织发生了无菌性炎症,导致闭塞缺血症状,同时可能伴有皮下结节、皮疹、关节疼痛、肾炎、血液病等其他自身免疫病症。由于是非常末梢的广泛细小血管的炎性闭塞,微创介入没有办法,其治疗主要靠风湿免疫科内科治疗。 误区40:下肢动脉堵塞跛行疼痛应该尽量少走路正解:应该力所能及的适当行走锻炼。生命在于运动,腿痛不等于不动。如果每天坐着不动,身体很快会出现心肺功能减退等更多问题,适当行走反而可能促进侧枝循环的建立。当然,疼痛剧烈的话也不宜强行行走,但坐着活动活动腿脚甚至只是收紧收紧肌肉也是有益的。 误区41:下肢严重缺血只会要腿,不会要命正解:急性动脉栓塞、慢性动脉闭塞终末期等下肢严重缺血的病人,有三个导致死亡的可能性。一是下肢坏死感染导致全身衰竭,二是日夜剧痛诱发心梗导致心肺功能障碍,三是治疗不当导致严重再灌注损伤和肾功能衰竭等。所以,这是个既要腿又要命的病,不应拖延治疗。 误区42:糖尿病足都可以做微创介入手术正解:糖尿病足常常由于缺血、神经病变和细菌感染三种因素协同致病。有的病人,髂动脉、股动脉、腘动脉或膝下动脉有重度狭窄或闭塞,他们适合去做微创手术复通血管。但有的病人这些动脉都是基本通畅的,足背动脉搏动正常,脚的温度也很好,可还是发生了脚部溃疡坏死,这往往是由于末梢小动脉闭塞和神经病变引起的,介入手术无用。 误区43:各种血管病都叫脉管炎正解:血管遍布全身,又有各种不同病因,通过各种不同病机,形成各种不同病变。所以,血管系统疾病纷繁复杂,品类众多。不专业的民间医学,往往把血管病统称为“脉管炎”,治疗就是千篇一律的“活血化瘀”,这是不对的。 误区44:血栓闭塞性脉管炎首选介入手术正解:现代医学讲的“脉管炎”就是血栓闭塞性脉管炎,指主要发生在中青年吸烟男性的中小动脉炎性闭塞和血栓。这种病和硬化斑块不同,堵塞在较小的动脉,腔内介入很难疏通,甚至会因为手术操作导致血管痉挛加重缺血,偶尔搞通的血管容易再堵塞,放支架的话则堵得更快。所以,除了少数大动脉短段闭塞可以尝试手术外,大多数病人还是应该保守治疗, 误区45:炎性血管病就是细菌感染发炎,应该使用抗生素正解:炎性血管病的“发炎”和细菌感染的“发炎”是两回事,使用抗生素无效。这类疾病包括大动脉炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、肉芽肿性动脉炎等,是因为自身免疫异常而导致血管发生无菌性炎症及破坏或增生,会造成血栓、动脉狭窄、动脉瘤等。 误区46:免疫指标都正常就能完全排除炎性血管病正解:为了诊断炎性血管病,往往会查血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系统指标。但是,我在临床中发现,某些明显是炎性血管病且免疫治疗有效的病人,全套免疫指标可能没有明显异常,因此常常被风湿免疫科推出来。究其原因,其一是可能处于炎症非活动期或病情较轻,其二是我一孔之见,可能人类发现和使用的免疫指标还很有限。 误区47:炎性血管病的首要治疗手段是外科手术正解:错误,应该是激素和免疫抑制剂等药物治疗。外科手术是在发生严重缺血或动脉瘤濒临破裂时才采用的,而且手术前必须通过内科治疗控制炎症,手术后也要认真服用激素并逐渐减少剂量至停药,否则病情会迅速复发甚至加重。 误区48:检查血管病全靠彩超、CT、磁共振正解:血管病多有具体结构改变,因此各种影像学检查对其诊断至关重要。但是,这并不等于检查血管病非影像学检查不可,问诊和查体应该还是第一手段。目下存在重影像检查轻体格检查的情况,比如,对于腿疼的病人,医生可能懒得让病人脱鞋摸一下足背动脉看看有没有血管堵塞,头也没抬就是一张CT造影的单子,导致有些明显是腰椎病变引起腿疼的病人白白做了个检查,不仅多花了时间和金钱,还吃了本不必要的造影剂和放射线。 误区49:CTA检查,有报告单和片子就够了正解:简单的病变是够了,但对于复杂病变,还需要DICOM格式的CT原始数据(不是JPG等普通图像格式),它包括千百张人体横断面影像,我们可以在电脑中逐张调阅。平常拿到的片子无法满足我们最高标准的影像学评估,它们只有三维重建图像及少数缩小的横断面图像,很多信息丢失了,测量不够精确,也无法调节对比度分辨细节,更不能根据需要任意重建图像。 误区50:术前CTA评估,看三维重建图像就够了正解:三维图像直观易懂,对于医生了解血管空间结构很重要,但是,它是从千百张横断面图像重建而来,往往只反映造影剂充填的管腔,而斑块、夹层、血栓、邻近组织等很多信息被舍弃了。所以,只看三维片往往很难给出准确的诊疗方案,我们会要求病人在本院检查CT或将其他医院的原始CT数据拷贝出来发到我们邮箱。 误区51:肾功能减退的人不能用造影剂正解:造影剂对于肾功能不全者可能导致造影剂肾病,所以,肌酐升高者做增强CT常被放射科拒绝。但现在越来越多使用非离子型等渗造影剂,肾毒性显著降低。对于肌酐轻度升高者,造影剂非常安全;对于中度升高者,当然要避免不必要的造影剂,但也不能因此放弃必需的检查和治疗,通过补液水化及碱化尿液等预防措施,绝大多数病人也是没问题的。 误区52:过敏性哮喘、过敏性皮炎等过敏体质的人不能用造影剂正解:有过敏表现者并不代表对造影剂也一定过敏,不该机械的因此贻误诊断和治疗。当然,对于过敏体质者要绷紧防治过敏这根弦,准备好救治人员和救治设备,以防万一。必要时可以先用些激素和抗组胺药物等,据我的经验,预防用药的患者未发生过造影剂过敏反应。 误区53:有过疑似造影剂过敏就再也不能用造影剂了正解:有的人检查时使用造影剂可能出现过灼热、皮疹、胸闷等疑似不良反应,但介入手术时又不得不用造影剂,怎么办呢?造影剂有很多种,大批量检查时往往用的比较“普通”,而介入手术时用的会更“高级”些,比如非离子型造影剂,过敏反应发生率极低。所以,确需手术者还是不能因噎废食,我们采用术前抗过敏药物、严密监护下先少量使用造影剂等措施,目前未发生过此类患者的严重过敏反应。 误区54:CT和DSA造影对人体的伤害很大正解:严格说,确有造影剂和放射线的损害问题,不必要的胡乱检查和频繁检查当然应该避免,但也不必过于担心那点可能的伤害,这对于绝大多数人都是不值一提的,会完全恢复。其实,我在每年近千台DSA手术中受到的辐射剂量,可能是我病人的数百倍了。 误区55:体检中发现了高危血管病变后就要马上卧床正解:体检中有时会发现动脉瘤、动脉夹层等相对风险大一点的血管病变,但体检发现的病变都是慢性形成的,已经存在一段时间了,一般不会那么邪乎的立刻出问题。尤其是医生,不能把病情说得过于可怕,把病人吓得半死,全家愁云惨雾。 误区56:每年都体检,血管有问题肯定会被发现正解:年年体检,甚至包含了很多昂贵项目的高级套餐,但血管病被长期漏诊的事情屡见不鲜,哪怕他是备受重视的大领导、大老板。这是因为,我们现在的体检比较重视脏器,但对遍布全身的血管系统却还是很不重视,很少有专项的检查项目,血管问题容易被“一瞥而过”。 误区57:动脉发现问题后,要勤做CT复查正解:临床上存在CT检查过勤的现象,有的是因为畏惧手术但又怕疾病进展,有的是因为不需手术但又怕医生决策有误,还有的是因为不放心下级医院CT的软硬件水平。实际上,基层医院CT设备也不错的,同时,多数病变不会变化很快,或者,通过体格检查和彩超简单看看就行,完全可以避免过频的CT检查。 误区58:腹部和下肢的血栓或斑块会脱落掉到脑子里去正解:病人经常会从医生处听到这种完全不符合基本解剖的说法,很奇怪。脱落导致异位栓塞是可能的,但只要没有循环系统畸形,长江的水或者印度洋的水都流不到黄河去。 误区59:吃保健品或中药能使颈动脉斑块消失正解:这是对各种广告和民间传说中毒过深。临床上,常见到这种病人,或是贩夫走卒,或是达官显贵,都想通过某种神奇的力量消除斑块,三七、纳豆、鱼油、气功、中药、针灸、小针刀、磁疗等等手段,我从没见过有效的。目前,唯一有效的方法是应用他汀类药物,降低血脂水平,延缓甚至逆转斑块的进展。 误区60:颈动脉有问题,查彩超就够了正解:一般筛查和随访,颈动脉彩超够了,但对于比较复杂的情况,还要再做个颈动脉的CTA或MRA。这是因为,颈动脉很长,从胸骨后面一直到颅内,彩超只能看到颈部的那段,但对颈动脉根部和颅内段就看不全了。同时,彩超受操作者水平的影响较大,有一定的出错可能。而且,血管外科医生只能见到报告单的文字描述,无法象CT那样看到全面的影像。 误区61:脖子痛发现颈动脉斑块,可找着原因了正解:临床常见到,因为疼痛医生让查血管彩超,正好发现了有点斑块。但是,除了少数斑块内出血等情况,绝大多数斑块并不会引起局部疼痛的症状,疼痛一般另有原因,比如肌肉神经痛、感染等。 误区62:颈动脉狭窄一定会导致中风正解:中风,也叫脑梗塞、脑卒中,与脑供血的主要来源——颈动脉关系密切,其重度狭窄或斑块碎屑脱落入脑都可导致中风,但稳定的不严重的狭窄并不易引起中风。中风是多危险因素疾病,我们还应考虑高同型半胱氨酸血症、高血压、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 误区63:颈动脉狭窄,内膜切除效果肯定由于支架正解:对于全身情况好的颈动脉斑块,手术切除比支架撑开的中远期效果总的来说更优,但并非绝对。随着支架和脑保护装置的技术进步,微创手术效果越来越好,尤其对于高龄体弱的,以及狭窄部位较高或较低、放射性狭窄、二次手术等情况,微创更具优势。如何选择,一看斑块的类型,二看术者的专长。 误区64:椎动脉只要有狭窄都要放支架正解:相当大比例人群的两侧椎动脉有优势和弱势之分,某一侧椎动脉先天性发育不全和纤细,这是很正常的现象,无需干预,而且,这种狭窄是椎动脉全程狭窄,放一小段支架毫无用处,且易损伤或闭塞此动脉。 作者:冯睿,上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊:北院(虹口区海宁路100号):周一上午特需,周三上午专家。南院(松江区新松江路650号):周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家     

冯睿 2021-10-26阅读量9502