病请描述：4、保守治疗 虽然开腹或腹腔镜胆囊切除术是当前治疗急性胆囊炎的主要方法，但是部分患者存在严重的基础疾病，一般身体情况差而不能耐受全身麻醉，导致外科手术无法进行，从而选择内科保守治疗。对于老年急性胆囊炎患者胆囊切除术的安全性一直存在争议，许多外科医生仍然觉得手术治疗是首选，Amaral和他的团队对年龄超过65岁的190位患者进行统计，他们接受腹腔镜手术后的并发症率很低。相反地，Kirshtein等发现老年患者接受胆囊切除术的并发症率约为31%。有学者在胆囊炎复发率方面进行相关研究，McGillicuddy等研究者通过平均30个月的随访发现，非手术患者胆囊炎复发率及其他胆道并发症的出现率小于4%，Wang等也有相似发现，他们进行平均10个月的随访，复发率小于13.7%，大部分未行手术治疗的患者没出现胆囊炎复发，这一研究结果表明，应用抗生素等保守治疗不仅是必需的，而且对于无法耐受全身麻醉的高危急性胆囊炎患者很有效。目前内科保守治疗主要包括卧床休息，禁食水或低脂饮食、胃肠减压，应用抗生素抗感染、抗炎药消炎镇痛、剂抑酸，静脉补充液体以维持水、电解质、酸碱平衡及营养支持等。高危急性胆囊炎患者往往感染程度较重、病程进展较快，及时合理的选择抗生素十分重要，早期选择针对胆囊炎敏感有效的抗生素，再根据药敏试验结果调整治疗方案，因这些高危患者常常合并肝肾功能不全，要注意选择毒性作用小的抗生素，并时刻注意监测患者的肝肾功能的变化。近来人们发现中药对于胆囊炎的治疗也有一定效果，中西医结合治疗较单纯西医治疗组效果更显著，可以更加快速地缓解疼痛、改善症状。5、介入治疗现在急性胆囊炎越来越多的发生于老年人及危重病人，保守治疗无效，而且这些患者常常不能耐受全身麻醉，具有很高的手术风险，患者术后恢复慢，住院时间延长，并发症发生率增加，术后死亡率甚至高达14%~30%。胆囊穿刺引流术就是一项新选择，术后30天死亡率约0~25%，而手术相关的死亡率小于1%，超过80%的患者胆囊炎症状可以迅速缓解。经皮胆囊穿刺引流术（PC）是一种微创治疗方法，仅采用局部麻醉，它既可以是胆囊切除术患者术前的一种“过渡”，也可以是避免手术高风险患者的一线治疗方法。经皮胆囊穿刺引流术对于治疗急性胆囊炎有以下优势：（1）当患者合并严重的基础疾病无法行外科手术治疗，而PC作为一项简单、局部的手术，手术成功率高，对患者创伤小，可以达到较好的治疗效果。（2）PC可以对肿大的胆囊进行快速减压，从而防止其坏死、穿孔，起到改善局部微循环，控制感染的作用。通过该手术充血性胆汁可以迅速被引至体外，并快速缓解患者的临床症状。（3）将PC术后引流出的胆汁进行细菌培养，从而针对致病菌选择相应敏感的抗生素，有效的控制感染。PC术可在超声引导下进行，超声引导操作便捷，无辐射，不限制场所，可于患者床旁进行，尤其适用于无法转运的危重患者。目前研究中PC术没有确切的最佳时间，临床发现早期PC组患者住院时间短，手术出血率低，但是死亡率与晚期组没有明显差异。目前认为当患者存在无法缓解的高热及腹痛时，应选择早期PC。对于PC后是否需要进行外科手术治疗一直存在争议，一部分研究者认为单独的胆囊穿刺引流术可以很好地控制急性胆囊炎，无需再行胆囊切除术，而另一些研究人员则认为患者最终行胆囊切除术效果更佳。Yeo等的研究发现具有手术高风险和危重急性胆囊炎患者PC是一种安全的选择，手术成功率为100%，术后并发症率很低，仅不足一半的患者会选择最终手术切除胆囊。PC术后存在一定的复发率，约4%~22%。本文选自：安东冶，高龄、高危急性胆囊炎的临床治疗进展。
赵刚 2020-10-19阅读量8983
病请描述：目前人们对饮食养生的忌口表现出极大的兴趣，希望凭借日常饮食中规避或多进食某些食物达到趋利避害、强身健体的功效，并希望得到来自医学界肯定的价值理念引领和指导。中医学对“忌口”的研究有悠久的历史。“忌口”观念产生的背景非常复杂，有来自原始采集渔猎、农牧业生产的经验积累，有传统中医药理论的阐发，有临床经验的总结，甚至还与易学、宗教、神仙学说有关。中医“忌口”考虑的因素较多，不仅考虑到疾病和药物，还考虑到个人的体质、气候、地理等因素，不同的疾病，忌口的程度和内容也不同。常见的中医忌口有何讲究?1. 不过食辛辣刺激的食物。包括生葱、生蒜、辣椒、芥末，韭菜，胡椒，螺蛳粉，火锅等。这些食物多属辛热助阳之品，有通阳健胃之功效。尤其在在服用清热解毒、养阴增液、凉血滋阴等中药时，或者痈疡疮毒治疗期间，应该尽量避免食用辛辣的食物。若过多食用，则易生痰动火，散气耗血。辣食其实也是一个地域性的食物，像四川、湖南、贵州这些地方，它的气候是寒湿，尤其到了冬天，就是又湿又冷的一个环境，必须要吃辣的东西来去寒去湿，否则会关节痛。我经常会告诉我的患者，辣是具有地域性的一个食物，如果在北方干燥环境里面吃辣，只有害处没有益处。当然有患者说在吃食堂有什么方法避免吃辣？我来告诉你办法，第一要尽量沾水涮着吃，把辣味尽量去掉。第二你要多喝水，来缓解辣给你造成的上火的状态。 2. 忌海鲜，不吃螃蟹、海鱼、可少量吃河鱼。此类食物多为咸寒而腥之品，且含有异性蛋白，易引起过敏反应，多食易伤脾胃并诱发疾病，故脾胃有病者、哮喘者以及痛风性关节炎、类风湿关节炎患者亦不宜多吃。3. 尽量少吃水果、酸奶，避免生冷食物。寒凉类食物如西瓜、苦瓜、饮料等性味偏凉，对于体质虚寒者来说，容易加重虚寒症状，引起脾胃不适，应当少吃。如白萝卜具有消食、化痰、理气之功效,但性寒。若体质虚寒及脾胃差的患者食之，容易寒上加寒，导致脾胃功能更差。如今年轻人过食寒凉者多，如夏季吃烤肉、喝冰镇啤酒等；年轻女性，或因痤疮、激素性皮炎（类固醇皮炎）等疾病过食清热解毒等寒凉药物，中伤中焦，而表现为上有湿热蕴蒸或虚火上越，下有虚寒，寒热错杂。4. 不吃甜食。这里的甜食包括大枣、蛋糕，冰淇淋，巧克力，糖果等。甜食含糖量高，可在体内转化成脂肪，容易促进动脉硬化。对于痰湿体质的患者尤其需要禁忌。甜食如果吃得比较多，会导致皮脂分泌增多，导致出油增多，堵塞毛孔引起痘痘加重。甜食还包括甜饮料，现在很多瓶装的饮料不光是加糖加的多，里边绝大多数是含有香精、色素和防腐剂，如果摄入的多，会影响皮肤的代谢，导致痤疮的加重，尽量要避免。同时咳嗽患者，尤其是伴有咽痒、咽痛、咽部异物感等不适，应该避免甜食，包括水果的摄入。5. 不喝酒、不喝浓茶、浓咖啡，奶茶。研究表明，茶叶里含有鞣酸，浓茶里含的鞣酸更多，与中药同服会影响人体对中药中有效成分的吸收，降低疗效。尤其在服用西洋参、党参等补益药时，忌与茶水同服。我们平时最好多喝白开水，有一些淡的茶水也可以，茶其实是非常好的一个饮料，不要去喝茶饮料，自己泡茶喝，究竟是喝红茶、绿茶、还是白茶？还是乌龙、普洱？我可以和大家说一下，如果你觉得出油多，一年四季都喝乌龙、铁观音是没有问题的，因为性味比较平和；如果你有便秘，或者脾胃不是特别好、不敢吃凉的，尽量避免喝绿茶和白茶，尤其是白茶，白茶是比较寒的。夏天热怎么办？我的建议是看着舌苔喝茶，出现白苔了，可能你的寒气大一些，就只能喝乌龙茶、铁观音，或者是隔天喝一点红茶，缓解一下寒气；如果舌质的非常红、舌苔少，这时可以喝一点绿茶。6. 儿童不吃油炸食品,不喝带气饮料。比如炸鸡、油条、汉堡等食物，孩子喜欢吃，也会忍不住多吃。但是这种过于油腻的高油脂高热量的食物，很容易增加孩子的脾胃负担，造成脾胃动力不足，运转不过来，食物就会积存在孩子的脾胃里，对孩子造成影响。秋冬季节，流感接踵而来，很多孩子接连中招，为什么有的孩子安然无恙，有的孩子会发热，很多人认为是抵抗力的差异，除了合理膳食、坚持锻炼以提高抵抗力外，目前尚无实际可行的好办法。但在临床实践中还是有很多办法可以预防感冒发生。比如在平时少吃油腻、荤腥、稀奇的食物，细心观察孩子的舌苔和大便的变化，提前采用食疗、中成药就可预防感冒的发生。7. 不要乱吃补品，如阿胶，参类，当归，大枣等，请遵循医嘱服用相应补品。俗话说“今年进补，明年打虎”，天气转冷，不少人都加入了吃中药进补的行列。进补中药效果虽好，但有虚才能补，不能想吃就吃。临床发现，很多人因进补不当而生病。补品只宜用于虚证，表现为神疲乏力、气短、倦怠等；一切实证、热证均忌用。而且，感染初起，食积而引起胸腹闷胀、腹泻、舌苔厚腻者不宜服用；身体壮实面色红润者、急性脑血管疾病患者、月经期应停用人参。凡属肾功能不全伴少尿的患者，以及胆结石、胆囊炎、动脉硬化、胃病、肝阳上亢的高血压病人，失眠烦躁属实证者、体质阴虚火旺者、感冒发热咳嗽者，都不建议服用补品。
刘宝君 2020-10-18阅读量1.6万
病请描述： 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多“心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP） 经口内镜下保胆取石（切除胆囊息肉）术 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，<1cm，患者有手术意愿，均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石，建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-09-12阅读量1.2万
病请描述：膳食是病人摄取营养的主要途径。根据人体的基本营养需要和各种疾病的医疗需要而制订的医院病人膳食，可分为基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食和配方膳食等。各种膳食的食谱应按膳食常规要求进行设计和配制。一、基本膳食是医院膳食的基础，约50％以上的住院病人采用此膳食，大多数治疗膳食都是在基本膳食上衍化出来的。（一）普食１、特点：本膳食与健康人饮食基本相似，每日供应早、午、晚三餐，每餐间隔4－6小时。２、适应症：消化机能正常，无发热者，疾病恢复期病人，体格检查者等均可采用。３、膳食原则：（１）每日供给的营养素应达到我国成年人推荐供给量要求，蛋白质70－90克，总热能2200－2600千卡，膳食配制应以均衡营养为原则。（２）每日供给的食物品种不少于五大类，保持色、香、味、形俱全，以增进食欲。（３）免用强烈辛辣刺激性的食品，油炸食品及不消化的食品应少用。（二）软饭１、特点：介于半流至普食之间的一种饮食，每日除主食三餐外，另加一餐点心。２、适应症：低热，消化不良，急性肠炎恢复期，口腔疾病，老年人或有咀嚼障碍者。３、膳食原则：（１）肉、鸡、菜等一切食物都应切小制软。（２）食物无刺激性易消化，主食以馒头、烂饭、面条、粥等为主。每日供给的营养素应达到或接近我国成年人推荐供给量。（３）免用油炸的烹调方法，不用强烈刺激性调味品。选用含粗纤维少的蔬菜。不用或少用大块的肉、禽、韭菜、豆芽、咸鱼、咸肉和其他咀嚼不便的食物。（三）半流１、特点：为流质至软食或普食的过渡膳食，每日5－6餐，全日蛋白质50－60克，总热能1500－2000千卡。２、适应症：发热，消化道疾病，施行手术后，咀嚼不便者。３、膳食原则：（１）采用无刺激的半固体食物，少量多餐，每餐食物的总容量为300毫升左右。（２）各种食物均应细、软碎、易咀嚼、易吞咽。（３）少量多餐，忌用粗纤维、粗粮、咀嚼吞咽不便的食物。（４）一般半流质膳食：食物稀软、膳食纤维较少，根据病情和消化能力许可吃些软荤菜、软素菜及去皮软水果等；少渣半流质膳食：比较严格地限制膳食中的纤维，除过滤的菜汤、果汤、果汁外，不用其他果菜。（四）流质１、特点：食物为液体状，热能、蛋白质及其它营养素不足，只能短期１－２天使用，如需较长期进食流质，则应改用配方膳。２、适应症：急性感染，高热，大手术后，急性消化道炎症，吞咽困难，重危病人。３、膳食原则：（１）所用的食物皆需制成液体或进口即能溶化成液体。（２）每日供应６－７次，每次200－250毫升，总能量不超过1000千卡，特殊病人按营养师医嘱而定。（３）避免过咸或过甜。注意饮食中成酸食物和成碱食物之间的平衡。（４）根据病情不同，调整流质内容。在一般全流质之外，为了适应病情需要，医院膳食中还设有清流质、冷流质、忌甜流质等。介绍如下：A：清流质1）特点：是一种限制较严的流质膳食，不含胀气食品，在结肠内应留最少的残渣，比一般全流质膳食更清淡。服用清流质膳食，可供给液体及少量能量和电解质，以防身体脱水。2）适应症：腹部手术后，由静脉输液过渡到信用全流质或半流质膳食之前，先采用清流质；用于准备肠道手术或钡灌肠之前；作为急性腹泻的初步口服食物，以液体及电解质为主，仅作为严重衰弱患者的初步口服营养。3）膳食原则：不用牛奶、豆浆、浓糖及一切易致胀气的食品，每餐数量不宜过多；所供能量及其他营养素均不足，只能短期内应用，长期应用易导致营养缺乏。B：冷流质1）特点：完全用冷的、无刺激性的流质食品。2）适应症：用于喉部手术后最初一、二日，如扁桃体割除患者，上消化道出血患者也适用。3）膳食原则：不用热食品、酸味食品及含刺激性食品，防止引起伤口出血及对喉部刺激。；C：忌甜流质1）特点：本流质膳食中的糖类以多糖类为主，忌用单糖浓缩甜食。2）适应症：倾倒综合征、糖尿病患者。3）膳食原则：流质内容应尽量减少糖类的食品，禁用浓缩甜食、果汁饮料等。可用蒸鸡蛋、鸡汤过箩粥、豆腐脑、稠米汤等。二、治疗膳食（一）高蛋白膳食1、特点：提高每日膳食中的蛋白质含量，占总能量的15%-20%，以公斤体重计算，每日每公斤1.2-2克。2、适应症：各种原因引起的营养不良，手术前后，贫血，结核病，低蛋白血症。3、膳食原则：（1）供给充足热能的基础上，增加膳食中的蛋白质，每日总蛋白质供给在90-120克，但以不超过摄入能量的20%为原则。其中蛋、奶、鱼、肉等优质蛋白占1/2-2/3。（2）对食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等优质蛋白丰富的食物。（3）对食欲欠佳的患者可采用含40%-90%蛋白质的高蛋白配方制剂，如酪蛋白、乳清蛋白、大豆分离蛋白等制品，以增加其蛋白质的摄入量。（二）低蛋白膳食1、特点：控制每日膳食中的蛋白质含量，以减少含氮的代谢产物，减轻肝肾负担。在控制蛋白质摄入的前提下，提供充足的能量和其他营养素，以改善患者的营养状况。要根据患者的病情个体化决定其蛋白质的摄入量，一般每日蛋白质总量在20-40克之间。2、适应症：肝昏迷前期，急性肾炎，急、慢性肾功能衰竭。3、膳食原则：（1）视肝肾功能情况，确定每日膳食中的蛋白质量。（2）每日膳食中的热能应充足供给，鼓励病人多食碳水化物，蔬菜及水果，必要时可采用纯淀粉及水果食品以增加能量。（3）肾功能不良者在蛋白质定量范围内选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉，并可以适量采用麦淀粉来代替部分主食。（4）肝功能衰竭患者应选用高支链氨基酸，低芳香族氨基酸以豆类蛋白为主的食物，要避免肉类蛋白质。（5）维生素、无机盐等营养素应充分供给。（三）低脂膳食1、特点：控制每日膳食中的脂肪摄入量以改善脂肪代谢和吸收不良而引起的各种疾患，根据患者病情不同，脂肪摄入的控制量也有所不同。一般可分为：一般限制、中度限制和严格限制。2、适应症：急、慢性肝炎、肝硬化、胰腺炎、胆囊疾患、高血压、冠心病、肥胖、高脂血症、与脂肪吸收不良有关的其他疾病如腹泻等。3、膳食原则：（1）食物配制以清淡为原则。10%-15%，多不饱和脂肪不超过7%-10%。（2）一般限制——限制膳食脂肪总量，占总能量的25%以下，不论其来源如何，不超过50克。如：高脂血症、高血压、冠心病患者；B：中度限制——限制膳食的脂肪总量，占总能量的20%以下，不论其来源如何，不超过30克。如胆囊炎的恢复期、脂肪吸收不良患者；C：严格限制——限制膳食的脂肪总量，包括食物所含脂肪及烹调油，不超过15克。如：急性胰腺炎、急性胆囊炎等患者。（3）烹调用油限制使用，烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。（4）禁用油炸食物、肥肉、猪油及含脂肪多的点心，少用全脂奶，可用脱脂奶及奶粉、蛋清、鱼虾禽肉类、鲜果蔬菜等。（四）低胆固醇膳食1、特点：在低脂膳食的前提下，胆固醇每日控制在300毫克以下2、适应症：高脂血症、胆结石、高血压、冠心病患者等。3、膳食原则：（1）控制总能量摄入，使其体重控制在正常范围内。（2）控制脂肪总量，在低脂肪膳食的基础上，减少饱和脂肪酸的摄入，限用胆固醇高的食物如蛋黄、猪脑、动物肝、肾及鱼子、蟹黄等。（3）在烹调用油中，多选用茶油等含单不饱和脂肪酸含量高的油脂，有助于调整血脂。（4）多用香菇、木耳、海带、豆制品、橄榄菜等利于调节血脂的食物，适当增加膳食纤维的含量，有利于降低血胆固醇。（五）低盐膳食1、特点：控制盐量，全日供钠量不超过2000毫克。2、适应症：心力衰竭、高血压、急性肾炎、妊娠毒血症、各种原因引起的水潴留患者。3、膳食原则：（1）每日膳食中的食盐含量不超过3克，具体根据病情确定每日膳食中的具体含盐量。如腹水明显者1克/天，一般高血压3克/天。（2）烹饪中用的食盐，在食物准备和烹调前应用天平称量后，再加入食物中，为了调剂口味，亦可用糖醋烹饪。（3）已明确含盐量的食物先计算后称重配制，其它营养素按正常需要供给。（4）禁用一切盐腌食物，如咸鸭蛋、皮蛋、酱菜等，免用含盐量不明的食物和调味品。（六）无盐膳食1、特点：膳食在烹调中免加盐、酱油和其他钠盐调味品，全日供钠量在1000毫克以下。2、适应症：同低盐膳食，惟症状较重者。3、膳食原则：（1）一般只以短期使用。（2）禁用一切含盐食物及腌制品。在膳食配制过程中禁用食盐和高盐调味品。（3）使用期间观察病人血钠，以防低钠血症。必要时可用少量钾盐酱油代替食盐。（七）少渣膳食1、特点：限制膳食中的粗纤维，减少膳食纤维总量，其目的是减少对消化道的刺激，减少粪便的数量。2、适应症：腹泻、肠炎恢复期、伤寒、肛门肿瘤、咽喉及消化道等手术、消化道出血、食管静脉曲张、结肠过敏。3、膳食原则：（1）一切食物均需切小制软，蔬菜类去粗纤维后制成泥状，同时给予低脂膳食。（2）主食宜用白米白面等细粮，禁用各种粗粮、大块的肉、油炸食物、强烈的调味品、整粒的豆、硬果、多纤维的蔬菜水果，如：芹菜、豆芽、豆苗、韭菜、菠萝等。（3）少量多餐，根据病情进食少渣半流或软饭。（八）高纤维膳食1、特点：增加膳食中的膳食纤维，每日膳食纤维总量不低于25克，目的以增加粪便体积及重量、刺激肠道蠕动、降低肠腔内的压力，增加粪便当胆汁酸和肠道有害物质的排出。2、适应症：便秘、糖尿病、肥胖病、肛门手术后恢复期、心血管疾病等患者。3、膳食原则：（1）在普通饭基础上，增加含粗纤维的食物，如粗粮、麦麸、豆芽、芹菜、韭菜等食物。（2）鼓励病人多饮水，每天至少喝6-8杯水，空腹可饮用淡的盐水或温开水，以刺激肠道蠕动。（3）少用精细食物，不用辛辣调料。（4）如在膳食中增加膳食纤维有困难时，也可在条件许可下采用膳食纤维商业配方。（九）高能量膳食1、特点：每日供给的能量每公斤体重在35千卡以上，总能量在2000千卡以上，满足营养不良和高代谢病人的需要。2、适应症：体重过低、贫血、结核病、伤寒、甲亢、恢复期病人。3、膳食原则：（1）在均衡膳食的原则下，鼓励患者增加食物量。尽可能配制容易引起患者食欲的菜肴。（2）除正常膳食餐外，可另行配制能量代谢高的食物或以加餐的方法提高能量的供给量。（3）对胃纳欠佳者，可用部分配方营养剂来增加总的能量和相关营养素的摄入量。（十）产后膳食1、特点：高热能、高蛋白、多用汤类。2、适应症：乳母。3、膳食原则：(1)足够的热能供给足量的蛋白质，钙磷铁铜等矿物质和微量元素，以及维生素。每日供给蛋白质100-120克，脂肪80-90克，碳水化合物400-500克。(2)足量水分。除三餐主食外，增加汤类1-2次。（十二）低碘膳食1、特点：每日碘摄入量不超过50微克。2、适应症：甲状腺肿。3、膳食原则：（1）避免或少吃含碘丰富的食物，如海产品。（2）不用加碘盐及禁饮用高碘水。（十三）素食1、特点：禁用一切荤食。2、适应症：佛教、重症高血压、高血脂等。3、膳食原则：（1）保证热能供给量，选用植物蛋白及植物油，多吃水果、新鲜蔬菜、豆类及豆制品食物。（2）禁用动物食品及动物油，单独烹调。（十七）回族膳食1、特点：禁止用猪肉类食品2、适应症：回族3、膳食原则：（1）忌用猪肉、猪内脏及猪油类制品。（2）选用羊、牛、鸡、鱼等荤菜，蔬菜全可选用，根据病人饮食习惯订食谱，炊具要专用。三、特殊治疗膳食（一）糖尿病膳食1、特点：营养膳食治疗是糖尿病最基本的治疗措施，其他的治疗方法均必须在饮食治疗的基础上实施。通过饮食控制和调节，可以起到保护胰岛功能；控制血糖、血脂；预防和延缓并发症的发生；供给患者合理营养；提高患者生活质量的目的。2、适应症：各种类型的糖尿病。3、膳食原则：(1)根据病情及病人的身高、体重、年龄、性别、血糖、尿糖及有无并发症等病理生理情况和其劳动强度、活动量大小等因素计算热能需要量，总能量以维持理想体重低限为宜。（2）碳水化合物供给量宜占总热能的50%-60%，以复合碳水化合物为主。（3）脂肪占总能量代谢的20%-25%，或按每日0.8-1.0克/公斤体重供给。其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1:1:0.8。胆固醇小于300毫克。（4）蛋白质宜占总能量的12%-15%，成人按每日1克/公斤，凡病情控制不满意，易出现负氮平衡者按1.2-1.5克/公斤体重供给。动物蛋白质应不低于30%，并应补充一定量的豆类制品。（5）多供给含膳食纤维丰富的食物，每日总摄入量应在20克以上。（6）供给充足的维生素和无机盐。适量补充B族维生素和维生素E，钙、硒、铬、锌等无机盐和微量元素应充分供给，食盐不宜过高。（7）合理安排餐次。每日至少三餐，定时、定量。餐后血糖过高的可以在总量不变的前提下分成4餐或者5餐，注射胰岛素或口服降糖药时易出现低血糖，可在两餐中加点心或睡前加餐。（8）计量控制糖尿病膳食：应根据总能量计算出的食物量，按计划食谱在烹调前称重后配制，并要密切观察治疗效果，及时调整饮食配方。（8）特殊情况下糖尿病膳食1）妊娠糖尿病：妊娠期前4个月营养素供给量与正常人相似，后5个月需要量每天增加能量200千卡，蛋白质在原供给量的基础上，孕早期、孕中期和孕后期每天分别增加5克、15克、20克。2）糖尿病肾病：能量的供给应能满足机体需要，蛋白质根据尿量、尿蛋白丢失情况及肾功能损害的严重程度来决定供给量。肾衰早期0.8-1克/公斤,血尿素氮大于25mmol/L者,0.5克/公斤或全日30克左右,以蛋、乳、瘦肉等动物性蛋白质为主，也可用麦淀粉制品。必要时补充肾病氨基酸。3）急重症的糖尿病：按医嘱给予流质或半流质。进食量少者可补充适量甜食以满足能量和碳水化合物的需要。凡不能正常进食者，应从肠外或肠内营养支持以满足营养需要并预防酮症出现。4）酮症酸中毒昏迷时的饮食：除临床静脉补液外应按医嘱管饲糖尿病配方膳食，等病情好转后可用糖尿病半流质或普通膳食。（二）低嘌呤膳食1、特点：限制膳食中嘌呤的摄入量在150毫克/天，调整膳食中食物配比，增加水分的摄入量以减少食物性的尿酸来源并促进尿酸排出体外，防止因饮食不当而诱发急性痛风的发作。2、适应症：急、慢性痛风；高尿酸血症；尿酸性结石。3、膳食原则：（1）适当控制能量，以使体重控制在理想体重的下限，一般每日为1500-1800千卡。（2）适量的蛋白质：按理想体重每日为1克/公斤。全日50-65克，以谷类和蔬菜为主，选用含嘌呤低的白米、富强粉等。优质蛋白质选用不含或少含核蛋白的奶类、蛋类、干酪等。限制肉类、鱼、虾、禽类等食物。（3）脂肪要减少，每日供给量按理想体重0.8克/公斤/天。（4）维生素及无机盐：宜供给充足B族维生素和维生素C。痛风患者易患高血压和高脂血症等，食盐每日2-5克为宜。（5）多饮水分：无肾功能不全时宜多喝水。每日入液量保持在2000-3000毫升，以增加尿酸的排出。（6）不用食物：脑、肝、肾等动物内脏、凤尾鱼、沙丁鱼、肉汁、鸡汁等含嘌呤高食品。（三）麦淀粉膳食1、特点：本膳食是以麦淀粉为主食，部分或者全部替代谷类食物以减少体内含氮废物的积累，减轻肝肾负荷，给予患者在肝肾功能允许摄入的限定数量的优质蛋白质，改善患者的营养状况，使之接近或达到正氮平衡，纠正电解质紊乱，维持病人的营养需要，增加机体抵抗力。2、适应症：肝功能衰竭、肝昏迷前期；急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭。3、膳食原则：（1）能量要充足。如食物量不能满足能量需要时可以考虑以膳食补充剂或肠外营养的方式提供能量。（2）蛋白质：根据肾功能受损的程度来确定蛋白质的摄入量。轻度受损，每日0.7-1.0克/公斤或按40-60克/日,中重度受损每日0.4-0.6克/公斤或按30-40克/日,如系儿童每日蛋白质不低于1克/公斤；其中优质蛋白质要占50%以上。（3）钾与钠：应根据血钾、血钠变化调整钾和钠的摄入。（5）钙、镁、磷：当病人出现低血钙、高血磷时，膳食中适当补充含钙丰富的食物，注意限制磷的摄入量，每日700-800毫克。合并高镁血症时，应限制镁的摄入量。（6）水分：水的摄入量视尿量和呕吐、腹泻等情况来全面考虑，必要时要控制水分的摄入。（7）注意补充B族维生素和维生素D，但不适宜补充过多的维生素C和维生素A。（8）不用或少用的食物：干豆类、含膳食纤维高的食物，辣椒等刺激性的调味品。（四）急性肾功能衰竭膳食1、特点：急性肾功能衰竭以急性循环衰竭为主，急剧发生肾小球滤过率减低和肾小管功能降低为主。合理膳食能有益受损伤肾功能的恢复，维持和改善病人的营养状况。2、适应症：急性肾功能衰竭患者。3、膳食原则：（1）能量：少尿期碳水化合物应占总能量的85%。每日35-40千卡/公斤体重，以麦淀粉膳食为主。恢复期每日30-35千卡/公斤体重。当进食量少时可用肠外补充营养。（2）蛋白质：少尿及无尿期应严格限制蛋白质的摄入量。当少量排尿，病情有好转时，每日可摄入16-20克高生物价蛋白质。多尿期氮质血症减轻时，每日蛋白质0.5-0.8克/公斤，约45克。恢复期每日蛋白质1克/公斤体重。（3）钠：少尿及无尿期水肿明显，或高血压严重每日钠摄入量控制在500毫克。多尿期按每排1000亳升尿，补充氯化钠2克。（4）钾：少尿及无尿期应严格控制钾的摄入。多尿期应多食富含钾的新鲜水果、蔬菜等。钠、钾的供给需结合血钠、血钾化验结果来调整。（5）水分：少尿及无尿期应严格限制水分，每日500毫升。如有发热、呕吐及腹泻时，可酌性增加饮水量。（五）肾透析膳食1、特点：血透或腹透均为清除体内代谢毒性产物的方法，但也相应增加了组织蛋白及各种营养素的丢失。膳食营养补充应结合透析方法、次数、透析时间、消耗程度及病情而定。2、适应症：血液透析，腹膜透析。3、膳食原则：（1）血液透析1）蛋白质：凡进行定期血液透析的病人每日至少摄入50克蛋白质。若每周进行30小时血液透析时，膳食中蛋白质可不予限量，其中优质蛋白质应占50%以上。2）能量：每日应供给30-35千卡/公斤体重，凡超重及体重不足者，应结合具体情况减少或增加能量。3）钠和钾：钠一般限制在1500-2000毫克/天。少尿时应严格限制钠盐的摄入。每日钾摄入量为2030毫克，还应根据病情变化补钾。糖尿病肾病患者透析时，更要慎重控制钾摄入量。当尿量大于1000毫升时，不须再限钾。4）磷和钙：应结合血液化验结果调整，必要时可适量补充钙剂和维生素D以预防血磷过高。5）脂肪和碳水化合物：肾衰病人常伴有高甘油三酯血症和高血糖，所以脂肪的摄入量不宜过高，脂肪应占总能量的30%左右，并避免摄入过多的含糖食品。6）维生素：除膳食中摄入外，还应口服维生素制剂。如维生素B族、叶酸、吡哆醇等。7）水分：一般每日不少于1000毫升，或按前一日尿量再加500毫升。（2）腹膜透析1）蛋白质：每日1.2-1.5克/公斤，优质蛋白质占60-70%。2）能量：每日35-45千卡/公斤体重。3）钠和钾：钠每日摄入2000-3000毫克；钾每日摄入量2925-3500毫克，亦可结合血检验结果调整用量。碳水化合物、脂肪、维生素、钙、磷及水分与血透相同。4、食物选择（1）可用食物：蛋、奶、瘦肉、谷类、蔬菜类、结合病情决定供给量。（2）少用食物：食盐、果汁及含钾丰富的蔬菜和水果；（3）忌用食物：干豆类、动物脂肪、带刺激性的食物。（六）肝功能衰竭膳食1、特点：肝功能衰竭时病人血浆中支链氨基酸明显下降，但芳香族氨基酸则明显升高。通过供给高支链氨基酸低芳香族氨基酸的低蛋白膳食，有助于血浆氨基酸谱恢复正常。2、适应症：肝性脑病，肝功能衰竭。3、膳食原则（1）蛋白质：有轻度或中度血氨增高而无神经系统症状时，可用低蛋白膳食，每日蛋白质0.5克/公斤,等病情好转,每日蛋白质可增加至0.8克/公斤；血氨明显增高同时存在神经系统症状，给予完全无动物蛋白质的膳食，每日蛋白质＜20克。病情好转时，可选用少量乳类蛋白，以后视病情适量增加，每次增加量低于10克。每日总量不得超过0.8克/公斤；病情反复时，更应严格地限制蛋白质。（2）能量及碳水化合物：能量每日宜不低于1800千卡，其中碳水化合物400克左右，肝昏迷患者应用管饲低蛋白饮食。（3）脂肪：每日30-40克，必要时可采用脂肪乳剂。（4）水及电解质与酸碱平衡：限制钾、钠或补充应结合血检验结果、有无腹水及严重程度、排尿量、体重变化等加以调整。如需限水者，可用浓缩食品。肝功能衰竭常易发生锌、镁、钙、铁等的缺乏，应根据临床血液检验指标给予补充。（5）维生素：注意多种维生素的补充。（6）给适量质软而无刺激性的膳食纤维。所有新鲜蔬菜及去皮水果应切碎煮烂，并应除去粗糙纤维。（7）少量多餐。每日4-6餐，每次摄入量不可过多。（8）必要时可用肝衰专用要素配方膳。4、食物选择：乳类、蛋类产氨少于肉类可限量食用，植物性食品含蛋氨酸低可适当食用。鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多，可酌量采用。忌用食物：肉类、油煎炸的、粗纤维多的、坚硬的、刺激性强的、带刺多的鱼类及带碎骨的禽类等。（七）管喂膳食1、特点：是一种由多种食物混合制成的流质状态的膳食，具有充分而适当的营养，粘稠度适宜，便于通过管子饲喂，是供给不能口服食物病人的一种营养全面的肠道营养膳食。2、适应症：（1）不能自口中进食，需用管喂方法来维持营养的患者，如咀嚼吞咽困难，食管、胃手术后或食管粘膜被强碱损伤、颜面烧伤等。（2）严重昏迷、失去知觉如脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤患者。（3）病人急需增进营养，但口服食物又不能满足营养需要时，如严重烧伤、肿瘤切除后采用化疗的病人等。3、膳食原则：（1）管喂部位：通常有鼻胃管喂养、胃造口喂养、空肠造口喂养等。（2）食物内容成流质状态，其稠度要易于通过管子，便于饲喂。（3）管喂膳食营养要充分、平衡。液体总量要适当，必要时在管喂膳食之外，适当补充水分，防止水分不足。（4）管喂膳食在制备、输送、保存及饲喂的每一过程中，都必须严格遵守卫生要求，保证卫生安全。24小时内未用完部分应弃掉。4、管喂膳食的内容：有自制的混合奶或匀浆膳、或市售配方（非要素膳）。5、要素膳：是单体物质如氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。要素膳既能为人体提供必需的能量及营养素，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。（1）要素膳的基本组成1）氮源：L-氨基酸、蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物。2）脂肪：红花油、葵花子油、玉米油或花生油。3）糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精。4）维生素和矿物质。（2）要素膳的特点：营养全面，所含各种营养素可满足膳食营养素参考摄入量标准；无需消化即可直接或接近直接吸收；组成成分明确，便于根据病情需要调整营养素构成；不含残渣或残渣极少数；不含乳糖，适用于乳糖不耐受者；口味较差，适于管饲输入。
彭靖 2020-05-09阅读量1.1万
病请描述：胆囊切除是普外科最常见的手术之一，当然，这离不开胆囊疾病的高发，胆囊疾病主要包括结石、息肉、癌等，但是并不是所有的胆囊疾病都需要切除胆囊，部分患有胆囊结石.息肉的人群，照样大鱼大肉仍未见异常，这里，我们来说说哪些胆囊是“要不得的”。胆囊科普：胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁能够乳化脂肪，促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩（经胆囊浓缩过的胆汁浓度是肝脏分泌出来的10倍）。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 哪些情况下需要切除胆囊？虽然胆囊非常重要，但如果胆囊出现了严重的病变，就有必要切除，否则会带来更加严重的病变。 “要不得的胆囊”之一：曾反复发作胆囊炎的胆囊胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。“要不得的胆囊”之二：可能或曾经引发胆管结石的胆囊上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，切除胆囊这个“结石仓库”才是根本。“要不得的胆囊”之三：可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，他们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。“要不得的胆囊”之四：无功能的胆囊一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。“要不得的胆囊”之五:有息肉的胆囊并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基底，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。“要不得的胆囊”之六:高度怀疑恶变的胆囊这个应该不用多说，对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，情况允许的话，当然是“能切就切”。胆囊切了会怎样？像之前说的，胆囊是胆汁的存储和浓缩器官，而不是分泌器官，所以，并不是“胆囊没有了就不能吃肉了”，胆囊切除后，饮食是完全可以和术前一样的。胆囊切了以后，身体少了胆汁浓缩这一步骤，胆汁由肝脏直接进入肠道，因此胆囊切除后初期少部分人会出现一定程度的腹泻，然而人体具有良好的适应机制，往往一个月到几个月后，这种腹泻症状就会消失。另外，近年来有研究提出，胆囊切除术后的患者结肠癌发病率较未切除人群高，也是所谓“保胆取石”（由于大多数胆囊结石不止一颗，单纯取石很难取干净，特别是细小的结石，甚至贴在胆囊壁上的结石，要取干净更是不可能的任务。另外胆囊既然长了结石，即使取干净了结石，也极容易再次长出新的结石，而无论是结石摩擦还是多次取石对胆囊壁的刺激，都可能导致胆囊恶变。）推崇者抨击胆囊切除的一大论据。有关这个观点是起源于1978年国外学者Capron的报道，作者认为胆囊切除术可增加结、直肠癌危险性，尤其是女性右半结肠癌，后来的研究还列举了胆汁未经浓缩直接进入肠道的弊端，那么到底是这样的吗？最新研究结果显示，在结肠癌患者中，既往有胆囊切除术史的比例大约在1.16%～3.25%，合并胆囊结石的患者可占到10.57%～23.53%，对超过10万例的胆囊切除患者随访20年，并未发现这部分人群结肠癌发生的危险性增加，因此，胆囊切除手术与结肠癌的高发这一谣言就不攻自破了。胆囊切除后注意事项：在做完胆囊手术之后，多吃清淡食物，少吃辛辣刺激食物，这样也能够避免消化不良的产生。有部分人除了消化不良之外，还会出现胃胀胃酸。有部分患者可能会发现自己平时每天都有正常的饮食，甚至吃的东西还很多，但是却常感觉自己的胃部非常的不舒适，其实就是因为胃部出现了异常。在刚刚做完手术之后，胃胀胃酸的现象也是发生得比较多的，过一段时间之后会逐渐的减轻。胆囊作为人体的非常重要的一个器官，能够储存和消化人的食物。出现了胆囊病变，应该及时做胆囊切除手术，在切除了胆囊之后人的身体会出现一些术后症状，但是这些症状会随着时间而逐渐缓解，不需太过担心，只要注意身体变化，后遗症也会逐渐减轻。
童仙君 2020-01-17阅读量9701
病请描述：老年精神疾病患者处于潜在功能不全的状态，胆囊结石并急性胆囊炎时，保守治疗症状难以缓解。需行外科手术治疗。 1、临床资料 1．1一般资料：本组40例中男24例，女16例；年龄50--73岁。精神疾病诊断均符合CCMD-2-R标准。病程10 d（天）以上34例，占85％。住院时间最短3 天，最长476 天。抗精神药物治疗的时间和剂量：用药时间最短2 d，最长471 d。氯丙嗪、氯氮平剂量150～ 500 mg／d。氟哌啶醇、三氟拉嗪剂量10-30 mg／d。伴有急性胆囊炎的精神疾病类型有：精神分裂症15例(38％)，癫痫性精神障碍6例(15％)，脑外伤性精神障碍7例(18％)，情感性精神障碍6例(15％)，精神发育迟滞伴发的精神障碍3例(8％)，其他3例(8％)。 1．2临床表现: 以右上腹痛为主要症状，腹部体征伴有右上腹压痛、反跳痛、局部腹膜刺激症为主要表现，发热33例，36 例白细胞均有不同程度增高。B超术前检查均发现胆囊结石。25例有并存病，其中心血管疾病15例，糖尿病10例，9例患者有2种疾病并存。发病至手术时间：3 d以内26例，4 - 7 d 6例，8～12 d 4例，13 d以上4例。 1．3治疗经过: 一旦确定手术，停用一切精神药物。均采用气管内插管静脉复合麻醉。手术方式：单纯胆囊切除28例；胆囊大部切除7例；胆囊造瘘3例；胆囊切除加胆总管切开探查术2例。 2、结果 术后出血2例，胆瘘1例，均保守治愈。40例均痊愈。术后恢复饮食后，继续服用精神类药品。 3、讨论 精神疾病患者在疾病发作时受精神症状支配，其思维、行为处在幻觉、妄想之中，缺乏自知力。慢性精神疾病患者多有残留症状，自知力不全。这些都会影响躯体不适的表达。另外，抗精神药物可抑制胃肠功能和血白细胞生成，且可使感觉阈增高，兴奋性降低，并且有镇痛作用，故可使一部分患者腹痛不典型。 老年人免疫功能低下，应激反应减弱，痛觉迟钝。使早期症状不典型，加之部分精神疾病患者难以提供确切的发病情况，致使患者不能得到及时有效的诊治。老年人的各重要器官生理功能减退，病变进展快，加上并存病多，可使原有疾病加重，使病情更加复杂。同时因为长期服用抗精神病药物，使 疼痛感觉减弱，对并发躯体疾病的反应迟钝，特别是对疼痛感觉降低，常无明显的刺激症状，表现急腹症症状不典型，易造成临床医师漏诊、误诊，加强合并精神症状的老年胆囊炎伴结石患者的围手术期管理显得尤为重要。 对于这些精神病患者，医师应放宽手术指征，敢于承担手术风险，不应过多寄希望于保守治疗，要将患者利益放在首位，客观如实的术前谈话以取得患者及其监护人的充分理解。 从本组病例看，服用精神类药品对胆囊炎手术后并发症的产生无明显影响。手术时间和术后时间无明显延长。老年人胆管手术原则是安全、简便、尽量去除病灶。不必追求完整的切除胆囊，而是根据术中情况灵活应用，行胆囊大部切除术。 本文选自沈旭明，现代中西医结合杂志。
赵刚 2019-12-07阅读量1.0万
病请描述：随着我国社会已经步人老龄化，胆道疾病中的老年患者比例必然明显增高。传统的治疗方法为急诊或限期全身麻醉下手术治疗，对于高危胆道疾病患者实施急诊手术的病死率较高。针对此类患者，如果通过较为简单的处理使患者平稳度过了炎症急性期，就为下一步的择期手术创造了良好条件．这也体现了现代外科的控制性治疗理念。 一般资料：本组12例，男3例、女9例。结石性胆囊炎4例．非结石性胆囊炎6例，急性胆管炎合并胰腺炎2例伴发高血压病10例、糖尿病4例、肺心病6例、严重心律失常8 例、红斑狼疮 1列。本组病例的手术指征包括：并有严重合并症的高危患者，ASA分级3级以上，麻醉手术高风险患者。②急性胆囊炎或胆管炎诊断明确，③胆囊炎患者经超声及cT证实胆囊明显肿大，伴有或不伴有胆囊结石；④胆管炎患者肝内脾管不扩张，不易行PTCD；⑤排除经肝脏穿刺禁忌症。 术后处理：穿刺后患者均予以禁食．补液、支持、抑酸、抗感染治疗，待炎症逐步治消退后可进低脂流食，并逐渐过渡到正常饮食。 联合应用第三、四代头孢菌素及抗厌氧菌药物抗感染治疗，可以同时抽取胆汁送细菌培养，待培养和药敏结果回报后再调整为敏感抗菌 药。引流管按照以下原则处理：①带管时间应超过4周，以保证窦道形成良好。防止拔管后 胆汁漏入腹腔，如果患者存在糖尿病、低蛋白等危险因素，应推迟至8周。②对于无结石性 胆囊炎患者，待胆囊炎症状完全消失，超声或CT提示胆囊大小形态恢复正常，经引流管造影显示胆囊管及胆总管通畅。并夹闭引流管3天，观察无症状反复后可拔管，此类无结石性 胆囊炎患者通常需要等待较长时间，最长者可达3月。③对于结石性胆囊炎患者，可在胆囊切除术前或术中拔出引流管。④不进行确定性手术者，不宜将引流管轻易拔除，需要长期带管生存。 讨论： 有关胆囊穿刺的路径一直有所争论，报道较多的是经腹腔的直接穿刺．此方法确实有简单、易于操作的优点。在床边即可进行，但是缺点是发生胆漏的比例较高。我们认为经皮 肝脏的穿刺（PTC）有明确的优点：①几乎所有的病例均可适用，经腹腔的直接穿刺必需在肋缘下能找到胆囊，有些胆囊虽然肿大但是被肠管包裹就无法穿刺；②不易发生胆漏；由于肝脏组织对穿刺管的压迫作用，胆汁不易沿引流管渗漏。而且经肝脏的穿刺点在胆囊高位．不同于经腹腔的直接穿刺在胆囊低位，所以不易发生胆漏。③引流管不易滑脱；有报道置管后的导管脱出牢为5％-10％。 PTC具有操作难度低．成功率高的特点。对于低位胆道梗阻所致急性胆管炎合并胆囊增大的患者能起到迅速引流胆汁，降低胆道压力的作用．减轻中毒症状。为以后的择期手术提供了窗口，也提供了除 ERCP以外的另一种可选样的治疗方法，而且较ERCP风险更低：但对于胆囊增大不明显的患者．则可能有胆囊管阻塞。对胆囊进行穿刺不能引流胆总管，需谨慎选择。 本文选自 须新涛，医学信息，2015，28（50）。
赵刚 2019-11-23阅读量1.0万
病请描述：最近天气开始变冷了，这让每天喜欢喝酸奶的小A童鞋非常苦恼。小A：好想喝酸奶哦，都3天没喝了！微医君：那你为啥不喝呀？小A：夏天都过了，早上喝酸奶太冷了，我肠胃不好，喝了容易拉肚子。微医君：那要不把酸奶热一热？小A：酸奶怎么能加热呢？！营养物质都破坏光啦！老实讲，和小A童鞋有一样想法的人有很多对不对！所以，小编今天就带大家去了解一下那些不为人知的饮食真相~1.酸奶加热喝，一样有营养先来解决一些关于酸奶加热的疑问。首先，酸奶中的蛋白质、钙等营养物质，即便加热了也不会发生量变和质变，你喝了依然能够吸收利用。其次，酸奶中的益生菌确实可能“灭活”，但是即便不加热，酸奶中的活的益生菌也很难真正到达我们的肠道并发挥作用。因为要达到这个效果受限于酸奶中益生菌的数量、运输过程中的温度、消费者是否立即饮用等条件，要真正实现有点不切实际。关于这一点，微医君以前的科普文中也跟大家讲过，请戳☞酸奶的真相所以，冬天与其冒着喝冷冰冰的酸奶拉肚子的风险，不如把酸奶稍微热一热。但温度也别太高，一般放到45℃左右的温水中泡一会儿就好了。当然，肠胃完全OK的朋友继续冷着喝也没事。（友情提醒：凝固型酸奶别加热，不然那口感，自己体会吧……）2.糯米并不难消化，前提是热的糯米在多数人眼里，都是个难消化的食物，这当中其实有个误解：就淀粉结构来说，大米含直链淀粉较多，糯米含支链淀粉高，与消化酶接触点多，面积大，按理说更利于消化吸收。但之所以我们会感觉糯米食物吃了以后会难受、不消化，主要还是由于它的温度和烹调方式。温度在煮熟、热的情况下，糯米的支链淀粉会糊化，是非常容易消化的。但一旦放冷了，支链淀粉会老化回生，分子间凝固加强，就不容易消化了。烹饪方式如果只是普通的糯米饭、糯米粥，那是非常容易消化的。但如果做成那种粘性强、韧性大的食物，再配以高油高糖的烹饪方式，比如粽子、元宵、麻团、炸糕等，就不容易消化了。本来粘韧的东西就不容易嚼烂揉碎，会阻碍消化酶对它们的分解，而且与脂肪互相包裹，在胃肠里就更难和消化液充分混合了。所以，选择那些刚烧好的、还热乎的、少油少糖的糯米食物，是不难消化的。3.吃奶制品、豆制品时不要吃钙片虽然微医君一直和大家强调没什么食物相克的问题，但有些东西还真不适合一起吃。就拿补钙来说，奶制品、豆制品和钙片都是好东西，但一起吃就不太好了。因为三者钙含量都高，一下子吃进去太多钙，反而影响吸收，造成浪费。但是，大家可以将钙片和蔬菜水果一起吃，因为果蔬中的维生素C有利于钙的吸收利用，不过像是菠菜、莴笋等草酸含量高的蔬菜建议先焯水。另外，微医君以前也给大家推荐过的含钙多的蔬菜，比如雪菜、芥蓝、油菜、小白菜等，这些也都是补钙的好帮手哦。除此之外，大家可能不知道，日常饮食摄入过多的盐会造成钙流失！每吃下 6 克盐，大约就会丢掉 40～60 毫克的钙。所以，换个角度来说，严格控制每日的盐摄入量（不超过6g）其实也是在“补钙”。4.芹菜里含钠，烧的时候少放盐你没有看错，有些蔬菜本身就含钠（也就是盐），比较常见的几种含钠高的蔬菜：茴香：186.3毫克/100克茼蒿：161.3毫克/100克芹菜（茎）：159毫克/100克（芹菜叶含量较少，为83毫克）小白菜：73.5毫克/100克油菜：55.8毫克/100克大家可能对钠含量没有概念，这么说吧：1克盐里面的钠含量大约为393毫克，所以大家换算一下就知道了。别忘了《中国居民膳食指南》推荐成人每天食盐摄入量不超过6克。其实，一般对于健康人群来说，上面说的这些蔬菜中的钠含量也不会对人体健康造成损害。但对于高血压患者来说，建议炒制这些蔬菜时要少放盐，以免摄入过多的钠。5. 早起一杯淡盐水不清肠不少人都有早晨起床喝杯水的习惯，其中选择淡盐水的不在少数，因为觉得既能“排毒”又能“清理肠胃”。不过，微医君要来给大家提个醒了~事实上，在正常生理情况下，人体对盐的需求量很小，每日仅需4～6克，大家的日常饮食摄入完全可以满足。只有在大量出汗或有其他特殊需要的情况下（比如口腔消毒、缓解咽喉肿），才有必要饮用淡盐水或用淡盐水漱口。不仅如此，对于高血压患者、心脏病患者，晨起是一天中血粘稠度最高的时候，血压也达到第一个高峰，是病情波动的危险时期。如果长期早上喝盐开水，反而容易促使血压升高，引起一系列病变。因此，微医君的建议是：早上起来喝杯温的白开水最好。别想着排毒什么的，就是补充前一夜丢失的水分而已。6.鸡汤好喝不补人每次吃饭，麻麻总爱说“多喝点汤，营养都在汤里了！” 然后就舀了满满一碗汤，推到你面前……看来是时候给麻麻上上课了~微医君现在给大家罗列一碗“大补”的鸡汤里有什么：● 大量的水，其中又包含了从肉里出来的一些可溶性物质，比如肌浆蛋白、氨基酸、肽类、矿物质钾元素等。还有一些脂溶性维生素和骨头中的钙，在高温烹制的情况下（121℃以上）也会溶出一些，但总体量不多；● 约1%~2%的蛋白质含量（肉块中含量达15%~20%）；● 漂浮在表面的脂肪。发现了吗，鸡肉中含量丰富的蛋白质和钙、铁等元素其实大部分并不在汤里，还是得吃肉才行。因此，从量的角度讲，吃肉比喝汤更营养。不过汤比较容易吸收，适合肠胃虚弱的人喝。但痛风患者、高血脂患者、慢性浅表性胃炎患者、胆囊炎/胆结石经常发作者、肾脏功能不全者，这五类患者不适合经常喝汤，容易加重病情。
健康资讯 2019-10-12阅读量9480
病请描述：1、头孢曲松导致胆囊结石 例1；男，38岁。因胸膜炎给予头孢曲松钠2．0g 生理盐水100ml静滴。2次／d（day，天），7d后复查B超发现胆囊内沙样沉积物，14d后复查B超发现胆囊内一枚结石，约15mm×10mm大小，即停药，予对症治疗，15d后复查B超胆结石已消失。 例2：男，12岁，因肢体骨折给予头孢曲松1．0g 生理盐水100ml静滴，2次／d，12d后出现右上腹绞痛，B超示胆囊泥沙样结石。停药4d后复查B超，发现胆囊内结石已消失。作者提示，剂量过大，时间过长，高浓度的头孢曲松则可在胆囊内与钙离子结合，产生泥沙状的沉淀物，导致胆道假性结石。强调尽量避免大剂量，长时间用药，避免与抑制胆汁分泌的药物合用。 2、阿奇霉素导致胆囊炎 男，81岁。因鼻窦炎口服阿奇霉素500mg／d，3d后患者出现发热，继而出现皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，叩击痛，腹部B超示：胆囊5．2cm×2cm，壁厚0．32cm，胆总管直径0．7cm。腹部CT及MRCP检查均诊断急性胆囊炎。停药于对症治疗，l周后上述症状消失。 3、善得定导致胆囊肿大 女，40岁。因肝硬化伴上消化道出血应用善得定0.4～0.5mg／d 5％葡萄糖液静滴，持续12d，患者于第13天出现右上腹胀痛，查体胆囊肋下3cm，B超示胆囊增大ll.0cm×6．0cm，停药后，给予消炎利胆治疗，3周后复查B超，胆囊大小均恢复正常。本品可抑制胆囊收缩素及胰高血糖素的分泌和释放，从而使胆囊收缩下降，排空延缓。奥迪括约肌痉挛，导致胆汁淤积，胆囊肿大。 4、二丙基茶碱（喘定）导致胆囊改变 姜寅光等报道27例(男ll例，女16倒，年龄35～68岁)长期使用喘定引起胆囊改变。持续静滴本品每日0.5～1．0g，出现胆囊改变最早在用药22d，一般30d左右．表现为上腹部轻微胀闷感，饮食略碱，B超示胆囊壁增厚0．4-0．5cm，停药后最早1周即可恢复，最迟42d恢复。本品所致胆囊改变主要与用药持续时问有关。因此在较长时间使用本品时应注意观察胆囊变化。 5、酮替芬导致胆囊萎缩 男，59岁。因全身皮疹自服酮替芬，1mg／次，2次，d，服药第4天，共计4片，患者出现腹部胀满，食欲减退，小便发黄。查体：全身皮肤巩膜黄染，B超见胆囊萎缩呈一条直线。给予保肝、抗炎、利胆对症处理，15d后皮肤巩膜黄染消退，胆囊B超示：胆囊大小正常。本例仅服用4片酮替芬就出现胆囊萎缩，实属少见。 本文引自：马瑞琴等，中国误诊学杂志2007年9月第7卷第2l期
赵刚 2019-04-06阅读量1.3万
病请描述：药物治疗还是手术治疗？、切胆还是保胆取石？ ——胆囊结石患者应知道的知识 上海市第一人民医院肝胆外科 樊军卫 副主任医师 胆囊结石是消化系统高发疾病，平均发病率超过5%，而大城市中发病率可达10%以上。胆囊结石最常见的表现是引起胆囊炎，患者通常进食油腻食物后发生右上腹绞痛，可伴有发热、恶心呕吐等症状。一部分胆囊结石可嵌顿在胆囊管，患者发生突发的右上腹和右侧背部疼痛，B超和CT等检查提示胆囊肿大，需要急诊手术治疗。更为严重的是，胆囊内小结石会落入胆总管，造成胆管炎和梗阻性黄疸，形成化脓性胆管炎；小结石还可能堵塞与胆总管共同开口的胰管，诱发胰腺炎，胆石症是我国胰腺炎最为主要的原因，重症胰腺炎是致命的疾病。长期胆囊结石和慢性胆囊炎与胆囊癌关系密切，胆囊癌是一种发病率不高但恶性程度极高的恶性肿瘤。因此胆石症是我国消化科和肝胆外科最常见的疾病，对人民健康造成了极大损害。笔者根据文献报道和多年治疗胆石症的临床实践，谈一些自己的认识，供患者参考： 在门急诊就诊的胆囊结石、胆囊炎患者众多，一般医生对于大部分无症状的胆石症患者会嘱低脂饮食、服用利胆药、溶石药物、三餐定时、尤其要吃早餐，定期复查B超，了解胆囊及结石情况。一部分有典型胆绞痛发作病史的患者，医生会建议进行手术治疗，相当多的患者对手术畏惧或者对传统的胆囊切除术（包括腹腔镜胆囊切除术）有各种疑问，会选择保守治疗。其实，是否需要胆囊切除术有严格的手术适应症：1 胆绞痛发作史，通常所说有症状的胆囊结石；2 胆囊颈部结石嵌顿；3 萎缩性胆囊炎，胆囊缩小，已无功能；4 胆囊壁明显增厚，大于4毫米；5 充满型胆囊结石；6 胆囊泥沙样结石，有胆囊炎、胆管炎或胰腺炎发作史，尤其是经过ERCP取石处理过的胆囊结石患者；7 胆结石伴胆囊局部增厚，不能排除恶变，8 备孕女性，对于有胆囊炎发作史或者泥沙样结石者，建议手术治疗。 腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的标准术式，较传统的开腹手术时间和术后恢复明显效果好。笔者近5年500余例胆囊切除术，微创手术率98%以上，多数手术时间在1小时以内，相当一部分仅20分钟左右。仅极少数胆囊炎造成腹腔严重很重及局部解剖结构不清的患者术中中转开腹手术。很多有腹部手术史，包括上腹部手术史的患者，也成功进行了微创胆囊切除术。 进行腹腔镜胆囊切除术的时机，笔者经常在门诊听患者说，到其他医院就诊，医生说目前在疼痛，急性发作期不能手术，这也是传统观点。事实上，笔者经过多年实践，能否手术和是否适合手术，主要评判标准是CT平扫检查，如果胆囊周围清晰，胆囊管能够辨认出，手术绝大部分是安全的。甚至一些胆囊颈部结石嵌顿的患者，因基层医院影像学欠缺，导致患者长期补液治疗，经受多天痛苦，还是需要在疼痛时进行急诊手术。 门诊和网上问诊也经常有患者提出切除胆囊导致胆囊癌的问题。我对这个问题是这样认识的：我们可以看一下胆囊结石和结肠癌的发病原因，会发现本身就有重叠部分——高脂肪饮食。事实上有报道胆囊结石和结肠癌发病本身就具有关联！而胆囊切除术与结肠癌发病率的关联循证医学证据尚不充分；但长期胆囊结石慢性胆囊炎与胆囊癌的关系是明确的。胆囊癌是比结肠恶性程度高很多，对患者生存影响也大很多的恶行肿瘤。 胆囊切除后胆管会长结石也是患者关心的问题。事实上，笔者长期的临床工作进行随访过程中，发现这种现象是很少见的。因为胆管结石与胆囊结石成石机制不同、成分不同，甚至可以说是两种疾病。 保胆取石是近年来发展很快的治疗手段，如果患者保胆意愿强烈，要明确以下问题：1保胆取石有严格的适应症，包括对胆囊结石形态（单发、多发）、胆囊壁厚度、胆囊功能（排空指数）、胆囊周围是否有粘连进行一系列详细的评估，评估下来不适合的患者强行进行保胆取石，带来的是极高的复发率；2 是否能接受长期服药预防胆结石复发，这就把原本可以一次性解决的问题变成了慢性病；3 是否能接受反复多次长期的医院随访，检查是否存在复发。总之，患者在评估下来符合保胆条件的情况下，才能根据自身情况权衡利弊，进行选择。 总之，希望以上内容会为众多的胆石症患者治疗选择提供帮助，尽可能降低胆囊结石的危害。
樊军卫 2018-07-27阅读量1.2万