病请描述：低回声结节一般是透超声波的能力较强，反射回来的超声波较周围正常肝组织更少，彩超上表现为更暗的区域。 低回声结节也是一种超声下的描述，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、增强CT或磁共振，病史及化验等综合判断。 肝内的低回声结节包括： 1、良性病变：最常见的为肝囊肿，就是水泡，一般定期复查即可，无需治疗。少见的包括肝脓肿，不典型的血管瘤等。肝脓肿需要及时就诊，血管瘤一般可以定期复查； 2、恶性病变：肝内恶性病变一般表现为稍低回声结节，如果常规彩超对病灶性质无法判断，5mm以内建议2月后复查，因为太小的病灶即使做了更多的检查，也不太好判断性质；5mm以上，尤其是有相关的慢性肝病病史，建议进一步检查明确性质，避免漏诊、误诊。 这些常见的疾病，我在前面均有专门的文章介绍。 但大家也不需要过度紧张，没有肝硬化基础病的患者，得肝癌的少见。 每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。 欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。
孙平 2024-06-19阅读量1875
病请描述：尿路感染是非常常见的一种疾病。几乎所有人在一生中都曾经发生过尿路感染。常见的症状是尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征），如果不严重，通过多喝水、勤排尿，抵抗力比较好的人可以自行康复；如果比较严重，大多可以通过口服抗生素缓解。但少数情况下，尿路感染可以从下尿路（尿道+膀胱）向上侵袭，感染播散至上尿路（输尿管+肾脏），细菌甚至可以进一步血行播散，造成全身其他部位的感染（脑脓肿，肝脓肿等迁徙性感染灶）。 给大家讲讲我经历过的一个案例。曾接诊过一个老伯伯，六十多岁，刚发病的时候曾经有一过性尿痛、发热，查了尿常规，尿白细胞很高，他也没在意，不规范地用了点抗生素，过了几天复查尿常规恢复了正常，但还是有反复发热。拖了好久，老伯伯屏不住了，因为他不仅发热，还出现了头痛，来到我们科就诊。收治入院后，他的头痛越来越明显，我们怀疑尿路感染细菌已经全身播散，引起了细菌性脑炎，于是做了腰椎穿刺，果然，脑脊液里蛋白、白细胞都明显升高，脑脊液里也检测到了大肠埃希菌——尿路感染相关的最常见的细菌。 这下子可就不是简单的“尿路感染吃吃抗生素就行了”。细菌已经播散，出现了中枢感染的并发症，情况变得严重许多。老百姓都知道，脑炎是大毛病，搞不好是会死人的。就算能活下来，万一变傻了可怎么办？好在经过四周强效的静脉抗感染治疗，老伯终于病情缓解，取得了阶段性胜利，康复出院。一朝被蛇咬，十年怕井绳。这位老伯今后可不敢忽视尿路感染这个“小毛病”了。
蔡思诗 2024-05-08阅读量1831
病请描述：尿路感染是非常常见的一种疾病。几乎所有人在一生中都曾经发生过尿路感染。常见的症状是尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征），如果不严重，通过多喝水、勤排尿，抵抗力比较好的人可以自行康复；如果比较严重，大多可以通过口服抗生素缓解。但少数情况下，尿路感染可以从下尿路（尿道+膀胱）向上侵袭，感染播散至上尿路（输尿管+肾脏），细菌甚至可以进一步血行播散，造成全身其他部位的感染（脑脓肿，肝脓肿等迁徙性感染灶）。 给大家讲讲我经历过的一个案例。曾接诊过一个老伯伯，六十多岁，刚发病的时候曾经有一过性尿痛、发热，查了尿常规，尿白细胞很高，他也没在意，不规范地用了点抗生素，过了几天复查尿常规恢复了正常，但还是有反复发热。拖了好久，老伯伯屏不住了，因为他不仅发热，还出现了头痛，来到我们科就诊。收治入院后，他的头痛越来越明显，我们怀疑尿路感染细菌已经全身播散，引起了细菌性脑炎，于是做了腰椎穿刺，果然，脑脊液里蛋白、白细胞都明显升高，脑脊液里也检测到了大肠埃希菌——尿路感染相关的最常见的细菌。 这下子可就不是简单的“尿路感染吃吃抗生素就行了”。细菌已经播散，出现了中枢感染的并发症，情况变得严重许多。老百姓都知道，脑炎是大毛病，搞不好是会死人的。就算能活下来，万一变傻了可怎么办？好在经过四周强效的静脉抗感染治疗，老伯终于病情缓解，取得了阶段性胜利，康复出院。一朝被蛇咬，十年怕井绳。这位老伯今后可不敢忽视尿路感染这个“小毛病”了。
蔡思诗 2024-05-08阅读量1949
病请描述：胆总管囊肿、胆总管癌，壶腹部肿瘤、胰头部肿瘤、胆总管狭窄等胆胰疾病，手术时会做“胆管-空肠吻合”，简称“胆肠吻合”。 胆肠吻合后，由于胆总管下段的“阀门”消失了，很多患者会出现反复发作的胆道感染，主要表现为：寒战发热，白细胞增高，肝功能损伤、胆红素增高，肝内积气，严重时会出现肝脓肿，反复发作的胆管炎还会导致肝纤维化等并发症。所以，需要用药物干预减少胆管反流。 针对上述情况，采用中医药疏肝利胆治疗，配合肠道菌群调节剂，可以有效减少胆道感染的发生频率。 但是，如果术后出现胆管扩张、胆总管结石或者肝内胆管结石等情况，可能是由于吻合口狭窄或者肠道食糜反流至胆管滞留所致。此种情况，需要尽早行手术解除吻合口梗阻，然后再行中医药治疗。 提高对胆肠吻合术后的远期并发症的认知，早期干预，可以明显改善生活质量，减少后续的并发症，提高远期疾病预后。
余奎 2024-01-15阅读量1909
病请描述： 腹痛多由腹部疾病，或腹部以外疾病，或全身性疾病引起。 腹痛相关的常见疾病。 伴随症状 腹痛伴发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。 伴黄疸 多与肝、胆、胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸。 伴休克 伴贫血可能是由腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）所致；不伴贫血可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎等。心肌梗死或肺炎也可出现腹痛伴休克。 伴呕吐 提示食管、胃肠疾病，呕吐量大者提示胃肠道梗阻。 伴反酸、嗳气 提示消化道溃疡、胃炎或消化不良。 伴腹泻 提示肠道炎症、溃疡或肿瘤等。 伴血便 可能为肠套叠、缺血性肠病、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或肠道肿瘤等。 伴血尿 可能为泌尿系统疾病（如结石）。 实验室检查：血常规、尿常规和其它尿液检查、粪常规和隐血试验、血生化、肿瘤标记物、诊断性穿刺。 影像学检查：X线、超声、CT、MRI、内镜。 其它：心电图、脑电图、血管造影。 手术探查 在急性腹痛病因不明、保守治疗无效、病情转危的紧急情况下，为挽救生命应该考虑手术探查。 诊断 接诊医生会结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。多次反复的评估和多学科会诊有助于及时正确诊断。 治疗 应针对病因治疗。病因不明，对于伴随症状较重者，应积极给予对症处理。 气道维护、呼吸和循环维护。 胃肠减压 适合胃肠梗阻者。 止痛剂 没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高。如小剂量吗啡。 灌肠和泻药 未能排除肠坏死、肠穿孔等情况下，不宜使用。 抗生素 有明确感染病灶时。 总的建议：当出现腹痛时，请到较大的医院首诊，因为由上可知，腹痛的病因复杂，涉及多系统多种疾病，可能是腹部疾病，也可以是腹腔外疾病或全身性疾病，需要多学科会诊，可能会安排较多的辅助检查，病情可能随时迅速改变，需要不断地分析、比较，不断地调整诊疗思路。就诊时请保持情绪稳定，检查间期请仔细地阅读一下这篇短文，详细提供线索和适时地提问促进医生思考地更全面。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-04-07阅读量1.2万
病请描述：一位37岁的小伙子来到医院求助。他是一个厨师，平时身体非常健康，前段时间突然发生了连续高烧，最高超过了39度，并伴有、恶心、呕吐、极度乏力等症状。来到医院急诊，平扫CT检查发现，他的肝脏的一个叫“尾状叶”的部分，长了20多厘米的肿块。一查血糖，超过了正常值的三倍。医生给他做了个B超和增强CT证实，发现他的肝脏确实长了个巨大的脓肿，于是紧急在超声引导下做了脓肿穿刺引流，瞬间就引流出了脓液300毫升。此后，医生还给他积极降血糖，每天冲洗脓腔，直到10天以后，他的状况才稳定下来。在此期间，因为从来没有听说过他得的这种疾病，家里人紧张得不得了，在惶恐中惴惴不安地熬过了这两周。这个年轻人得的是个啥病啊？怎么肝上还会长脓肿呢？其实，这个年轻的小伙子得的这种病叫做“肝脓肿”。肝脓肿就是发生于肝脏的脓肿。病原体侵入肝脏后，由于炎症反应，会在肝脏内形成脓肿。肝脓肿是消化系统常见疾病，根据感染的病原体不同，通常分为细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿、真菌性肝脓肿等，其中以细菌性肝脓肿最常见。细菌性肝脓肿多见于中年及以上人群或患其他疾病免疫力低下者；阿米巴肝脓肿则多见于20~40岁的男性。肝脓肿常见症状有哪些？肝脓肿常见症状有寒战、高热、右上腹痛等，还可能伴有食欲不振、恶心、呕吐等症状，少数还可能伴有腹胀、腹泻等症状，极少数还可能发生咳嗽、气紧、胸痛等症状。患者查体出现肝区肿大、肝区疼痛、叩击痛等，少数人还会有黄疸。肝脓肿严重吗？需要治疗吗？从本质上来说，肝脓肿和其它部位的脓肿病没有什么区别。不过，由于发生部位的特殊性，肝脓肿可能具有更多的危险性。如果肝脓肿没有得到及时的治疗，可能会出现非常严重的感染并发症，并有较高的死亡风险。肝脓肿怎么治疗？肝脓肿的治疗以药物治疗为主，必要时可穿刺引流或手术治疗。细菌性肝脓肿应在早期进行足量、足疗程的抗生素治疗，阿米巴肝脓肿则首选甲硝唑治疗，需要注意要根据个人情况指定恰当的用药方案。穿刺引流当前已经取代了传统的手术治疗，成为药物治疗不佳的细菌性肝脓肿主要治疗方式。最开始案例中的年轻人就接受了这项治疗。手术治疗的主要目的也是引流，严重时可以进行部分肝切除。肝脓肿听起来这么吓人如何预防呢？1 早期发现和处理诱发因素：现在最多的诱发因素之一就是糖尿病，血糖突然往往不易被发现，及至肝脓肿高热时才发现。其次是胃肠炎，早诊早治，不能久拖，这属于胃肠道感染途径导致的肝脓肿。还有就是胆囊结石或者胆囊炎，这属于胆道感染引起的肝脓肿。2增加免疫力：首先要提高身体素质，增强免疫力，尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素，如长期熬夜、过度劳累等。3及时就医：肝胆基础疾病和糖尿病是诱发肝脓肿的真凶，应及时控制这些病情的发展，避免肝脓肿的发生。患者要格外重视自己的身体状况，如果出现发热腹痛等情况应及时去医院就诊。4保护肝脏：饮食以清淡为主，不吃辛辣、油腻等刺激食物，保证充足的睡眠，保持良好的心情，不给肝脏增加负担。5 预防感染。
施宝民 2021-12-11阅读量1.1万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。胆结石是一种比较常见的疾病，其发生大多与不健康的饮食习惯有关。有些胆结石由于症状并不明显，有人就不把它当回事。可是您知道吗？长期的肝内胆管结石会增加胆管癌发生的危险！听听专家怎么说。何谓肝内胆管结石？胆结石按照其发生的部位可以分为胆囊结石、肝外胆管结石以及肝内胆管结石。胆汁由肝脏产生后，经过肝脏内部的密密麻麻的管道运输到胆囊储存起来，这些管道合称为肝内胆管。而肝内胆管结石就指的是发生在肝内胆管内的结石。与胆囊结石大部分是胆固醇过多沉积形成不同，肝内胆管的主要成分是胆红素。肝内胆管都有哪些危害？由于结石处于肝内胆管，往往会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、高热、黄疸的表现；另一方面，如果胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列病变，到时患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；充满型的胆囊结石多次手术取出的肝内胆管结石胆道镜下的胆管结石最严重的情况是，如果肝内胆管结石体积较大，就会长时间刺激胆管的上皮细胞，并发细菌感染、产生炎症，长此以往肝内胆管的细胞就容易癌变，引发肝内胆管细胞癌。事实上，长期肝内胆管结石伴慢性胆管炎甚至肝萎缩是和乙肝、丙肝感染相当的肝内胆管细胞癌高危因素。肝内胆管结石由哪些症状？既然肝内胆管结石有着引发胆管癌的严重后果，那当身体出现哪些症状时需要我们警惕呢？大多数的肝内胆管结石没有明显的症状，患者仅仅会有上腹部隐痛、闷胀及消化不良的症状。但当患者抵抗力低下时，容易并发胆道急性感染，此时，腹痛、黄疸、发热是主要症状，严重者可发生急性重症胆管炎；反复发作，可合并肝功能损害、肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。哪些检查可以查出肝内胆管结石和胆管癌？影像学检查方面，推荐腹部（肝胆）B超，腹部增强CT，增强磁共振胰胆管成像（MRCP），必要时行内窥镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查；实验室检查应查血尿常规、生化全项（特别是肝功、胆红素水平），当怀疑有肿瘤时，还要查肿瘤标记物。肝内胆管结石的发生与不健康的饮食、生活习惯有关。预防胆结石，可以从少吃高胆固醇食物，戒掉不吃早餐的坏习惯这些事情入手，同时保持良好的心情，按时进行体检，查出毛病积极配合治疗。最后祝愿大家永远健康！
施宝民 2021-07-07阅读量9880
病请描述：肝功能指标通常包括总胆红素（STB），直接胆红素（CB），间接胆红素（UCB），总蛋白（TP），白蛋白（ALB），球蛋白（G），丙氨酸转氨酶（ALT），天冬氨酸转氨酶（AST），碱性磷酸酶（ALP），γ-谷氨酰转移酶（GGT）。通过对肝功能指标分析，初步可以判断出肝脏是否出了问题，肝脏损伤的严重程度，不过要真正明确严重程度及病因还需结合其他检查。正常人的总胆红素为1.71-17.1μmol/L（微摩尔/升)，直接胆红素为1.71-7μmol/L，间接胆红素为1.7-13.7μmol/L。胆红素升高，又称黄疸，如胆红素高于正常值，低于正常值上限2倍以下，巩膜无黄染，我们称隐性黄疸，如高于正常值2倍以上，一般巩膜皮肤可发黄，称为显性黄疸。如以间接胆红素升高占50％以上，这种胆红素升高为溶血黄疸或先天性非溶血性黄疸（Gilbert）等所致，如直接胆红素升高为主则考虑肝脏损伤或胆道梗阻所致。当肝病患者的胆红素明显升高时，表明有较严重的肝细胞损伤；若长期异常时，提示有转为慢性肝病的可能；短期内急剧升高，表明病情危重。有时直接胆红素很高，但其他指标如白蛋白仍正常，转氨酶升高也不明显，这可能是肝内胆汁瘀积，也可能是肝外梗阻性黄疸如胰头癌，胆道结石等，这需要CT，B超，核磁共振等检查来鉴别。丙氨酸氨基转移酶正常值为5-40U/L(单位/升)，门冬氨酸氨基转移酶正常值为8-40U/L，转氨酶升高往往提示肝细胞受损，明显升高的往往见于急性肝损伤如急性病毒性肝炎，药物性肝炎，免疫性肝炎等，轻中度升高往往见于慢性病毒性肝炎，活动期肝硬化，肝癌，脂肪肝等。这是一种非常敏感指标，但高低不代表损伤严重性。其他如肌肉及心肌受损也可使转氨酶升高，需结合临床加以鉴别。碱性磷酸酶正常值为40-110U，某些胆汁瘀积性肝病及肝外梗阻性黄疸中，ALP明显升高。肝炎等累及肝实质细胞的肝脏疾病，ALP仅轻度升高。γ-谷氨酰转移酶正常值<50U，ALP及r-GT升高提示胆汁淤积，包括肝内胆汁淤积和肝外梗阻，这需结合上面指标及其他检查加以判断。如转氨酶也同时中等度升高往往提示肝细胞受损伴肝内胆汁淤积。如转氨酶不高或轻微升高而胆红素很高则提示肝外梗阻可能性大。血清总蛋白为60-80g/L(克/升)白蛋白为:40~55g/L，球蛋白为20~30g/L，白蛋白/球蛋白比值(A/G)为1.-2。白蛋白是由肝细胞合成，白蛋白降低提示肝细胞损伤严重，当然需要排除蛋白丢失如蛋白尿，肾病综合征，吸收不良综合征及蛋白消耗状况如恶性肿瘤，结核病，甲亢等。球蛋白是B淋巴细胞合成。慢性肝病时，B细胞功能亢进，往往会合成较多的球蛋白，使球蛋白升高，白球比例倒置，以往被认为是一慢性肝病诊断的重要指标，其实许多原因会致球蛋白升高如风湿免疫性疾病，某些血液病如多发性骨髓瘤，慢性感染如结核，麻风等。另外部分慢性肝病球蛋白不升高。因此，白球蛋白比值不能作为慢性肝病指标。一旦肝功能异常，需进一步检，明确病因，对因治疗。一、B超和／或CT检查。了解肝脏质地大小变化，有助于判断是急性的，还是慢性的，是否有肝硬化，是否有脂肪肝。了解肝内是否有占位性病变如肝癌，肝脓肿等。了解肝外情况，是否胆道胰腺疾病如胆石症，胰腺炎或胰腺癌等。二、肝炎标记物检查，如HAVIgM阳性则可诊断甲型肝炎。如HBsAg阳性则可诊断为乙型肝炎，进一步检查乙肝二对半及HBVDNA。如HCVAB阳性，可考虑丙型肝炎诊断，进一步检查HCV-RNA，以便最后确诊。如HEVIgM阳性则可诊断为戊型肝炎。三、自身抗体检查。抗核抗体（ANA），抗线粒体抗体（AMA）阳性则可诊断为自身免疫性肝炎，如AMA-M2阳性则可考虑原发性胆汁性胆管炎或原发性胆汁性肝硬化诊断。四、其它。还需检查铜篮蛋白，血清铁蛋白以排除肝豆状核变性及血色病。查甲状腺功能排除甲亢所致的肝功能损伤。五、如排除了上述病因，还需仔细的追问病史。如长期饮酒，可考虑酒精性肝病的诊断。如有服用中药或服用对肝有明确损害的的药如抗痨药，抗肿瘤药，应考虑药物性肝炎的诊断。如伴有下肢浮肿，肝肿大者要注意心包炎，下腔静脉，肝静脉堵塞所致的肝瘀血。如有高热，还需考虑胆系感染的可能。六、对经上述处理尚不能明确的，可行肝穿。总之肝功能指标多，临床意义需综合考虑。引起肝功能异常原因很多，需一步步进行检查分析，最后明确原因。
张顺财 2021-06-05阅读量1.2万
病请描述：3、胆囊穿孔的临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见，有病例报道称在手术中观察胆囊，未见胆囊破口但是腹腔内明显胆汁样腹水，这可能是导致一些胆囊穿孔的病例误诊的重要原因。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出。在急性胆囊炎的患者常常表现为:胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声Murphy症阳性，这些现象也可以出现在胆囊穿孔病例中。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；对检查结果没有全面分析，容易忽略，延误诊断。更有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现，胆囊壁的缺损可以通过腹部B超观察到，当超声检查结果与临床症状有差异或者是超声检查不能确诊，此时CT检查是必要的。通过超声检查确诊胆囊穿孔后行CT检查可以为手术方法提供帮助并且在诊断穿孔时CT比超声更为敏感。在患者就诊时，即使B超未探及胆囊壁连续性中断，若有明确的胆囊周围积液，应怀疑胆囊穿孔，并积极处理。胆囊穿孔的CT和MRI的表现主要有三种类型：胆囊结石型、单纯胆囊炎型和胆囊癌型，其中胆囊结石型最常见；胆囊壁局部缺损或“壁龛征”及胆囊与十二指肠瘘口是胆囊穿孔最直接的证据，以及与胆囊相通的肝内脓肿或胆囊周围包裹性积液。一般来说，MRI显示胆囊壁情况较CT更佳。间接征象有胆囊壁水肿分层并弥漫性增厚，外壁模糊，腔内可见结石，胆囊周围积液、腹腔少量积液及胆囊周围肝脏脓肿形成。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义，然而，仅从胆汁样的穿刺液并不能将胆囊穿孔和上消化穿孔区分开，此时要和十二指肠破裂、穿孔鉴别，因为许多胆汁性腹膜炎是由十二指肠溃疡穿孔引起，所以说胆囊穿孔的诊断需要通过对病史的全面采集，结合症状、体征、实验室检查和影像学辅助检查。 4.治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。对附有脓苔的部位，可用吸引器吸净脓苔。胆囊周围脓肿的患者术前可先接受抗炎、抗感染治疗，待胆囊周围脓肿形成后接受手术或者可以通过超声引导经皮穿刺排出物减轻感染后进行。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。在许多文献报道中急性胆囊炎患者发生胆囊穿孔的病例低于10%。经皮穿刺(PTGD)对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择，尽管日后仍需接受胆囊切除术。PTGD的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 本文选自杜青，41例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2021-04-04阅读量1.0万
病请描述：1、高龄、高危急性胆囊炎定义：人们往往把年龄超过60周岁，合并严重基础疾病、系统功能障碍等危重病人称为高龄、高危急性胆囊炎患者，他们胆囊炎症状重、病情发展迅速，具有极高的手术风险。而对于手术风险的评估，最常用的是由美国麻醉医师协会提出的ASA分级，≥3级的患者风险更高，他们常常需要更加严格地监控，甚至无法耐受手术。2、急性胆囊炎分级：I级：患者无器官功能障碍，胆囊炎性反应较轻微，胆囊切除术风险低。II级：急性胆囊炎合并以下任一种情况，①白细胞计数升高（＞18,000/mm3）②右上腹触及肿大、有压痛的胆囊。③病史超过72小时。④有明显的局部炎症表现（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。III级：急性胆囊炎合并以下任一器官或系统功能障碍，①心血管功能障碍（低血压需用多巴胺或任何剂量的去甲肾上腺素维持）。②神经功能障碍（意识水平下降）。③呼吸功能障碍。④肾功能障碍。⑤肝功能障碍。⑥血液功能障碍（血小板计数＜100000/mm3）。3、外科手术治疗近20年来腹腔镜胆囊切除术成为当下治疗急性或慢性胆囊炎的标准治疗方法。尽管早先认为急性胆囊炎是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌症，但是最近的文献及临床实践表明对急性胆囊炎的治疗很安全有效，即使在复杂病例中也可成功完成。腹腔镜胆囊切除术根据手术时间的不同而分为三类：早期胆囊切除术（EC）、间期胆囊切除术（IC）和延期胆囊切除术（DC），此种分类取决于患者的症状，还取决于临床医师判断疾病手术治疗的紧急性。虽然目前对于手术时间的选择备受争议，但近期的文献报道称，大家普遍认为早期干预更为有效，一些研究表明早期胆囊切除术（出现症状72小时以内）比间期或延期胆囊切除术（出现症状6周以后）更有优势，这些优势包括缩短住院时间、降低总体发病率以及降低中转开腹率等。Polo等研究者对超过40000例急性胆囊炎患者进行数据分析，认为没有手术禁忌症的急性结石性胆囊炎患者，最佳手术时间为入院三天以内。除此之外，与早期胆囊切除相比，患者如果行延期手术胆囊炎症状复发的风险很大，一项研究发现约17.5%的延期手术患者在胆囊切除前症状无法缓解或再复发。急性胆囊炎被认为是医源性胆管损伤的诱因，腹腔镜治疗急性胆囊炎增加了胆管损伤的风险是值得关注的问题，而Mestral等进行的一项分析得出早期手术对胆管损伤的风险较低这一结论。也有报道称，在治疗重症胆囊炎时，胆囊部分切除可良好的替代经典胆囊切除术，以降低胆管损伤的发生率。另一个值得关注是急性胆囊炎治疗过程中腹腔镜手术到开腹手术转化率增加的问题。急性胆囊炎中转开腹的转化率为25%，而其他情况为3%，所以当腹腔镜手术无法保证安全进行时需要转为开腹手术。研究显示急性胆囊炎腹腔镜手术转为开腹手术的危险因素为：①症状持续时间超过72小时；②胆囊三角结构不清晰；③为广泛的腹内粘连以至无法安全完整的切除；④高龄，因为老年患者严重急性胆囊炎及坏疽性胆囊炎发病率高，常合并胆总管结石、心肺合并症以及可疑胆囊恶性肿瘤，因此当治疗老年患者（＞80岁）疑难病例时，外科医生要尽早决定中转开腹手术。由此可见，腹腔镜胆囊切除术因为具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势成为治疗急性胆囊炎的主要方法，而早期手术是优先选择，但是当患者存在高危因素时腹腔镜是不可完全代替开腹胆囊切除手术的。本文选自：安东冶，高龄、高危急性胆囊炎的临床治疗进展。
赵刚 2020-10-11阅读量1.0万