病请描述：细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess，PLA）是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染，占所有肝脓肿的80%。 一、西医认识细菌性肝脓肿多为肝脏的继发性化脓性炎症疾病，较少为原发性肝脓肿。肝脏受肝动脉、门静脉双重血供，与胆道、肠道相通，增加了发生感染的可能性。引发肝脓肿的细菌来源分为以下几条途径：1.胆道途径 胆源性感染是PLA的主要感染途径，包括急性胆囊炎、胆总管结石、慢性胰腺炎和肿瘤所造成的胆道梗阻，细菌可沿胆道上行而形成肝脓肿。2.门静脉途径 急性化脓性阑尾炎、急性盆腔炎、急性肠道炎症时，细菌可随着门静脉进入肝脏，引起门静脉炎和肝脏脓肿。3.肝动脉途径 呼吸系统炎症感染、全身皮肤、皮下化脓性病灶，脓毒血症等，细菌均可随动脉血流进入肝动脉到达肝脏引起肝脓肿。4.开放性损伤 开放性肝脏外伤性破裂，细菌可由体外带入肝脏引起肝脓肿。5.隐匿性途径 近年数据显示，隐匿性肝脓肿有明显上升趋势，这与基础疾病尤其是糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤等免疫损伤的增加密切相关。约30%PLA者患有糖尿病，主要机制包括糖尿病患者自身免疫受损、中性粒细胞趋化及吞噬功能下降，同时高糖状态也为细菌生长提供了良好的内环境。 通过病史、临床检查和影像学检查以及脓液抽吸和培养而诊断。肝脓肿典型三联征是发热、寒战及腹痛。超声检查是诊断的首选诊断方法。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，在超声、CT或MRI引导下抽吸或活检，结合明显的临床感染性证据以确诊。 西医治疗包括：抗生素治疗，肝穿刺抽脓或置管引流，手术治疗。 二、中医认识肝脓肿在中医学可归于“内痈、肝痈”范畴。少数病例也可分属“胁痛”范畴。关于“肝痈”之病名，最早文献见于《素问·大奇论》：“肝痈，两胠满，卧则惊，不得小便。”《疡科心得集》中提到“此症多因郁怒肝火而发，或因肝胆之气不举”。中医学认为本病多因感受外来之疫毒，或嗜食肥甘厚味而生热生湿，或七情内郁化火成毒所致。机体感受外来毒邪，卫气奋起抵御，正邪相争加之脓毒较剧而发为高热；邪毒在肝，阻遏气机，病久成瘀，而致气血运行不畅、肝胆疏泄失司出现右胁疼痛；饮食不节，过食肥甘，湿聚热郁，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢则发为黄疸；肝藏血，以气为用，邪毒在体内瘀积日久可耗伤气血，气不条达，机体疏布功能失调则出现乏力；肝木克脾土，影响脾胃运化，则出现食欲不振。本病病性为本虚标实。气血凝滞，卫气结聚，郁而化热，热盛肉腐，酝酿化脓，而发为痈。湿热瘀毒为其基本病机。 中医治疗分期论治。初期及成痈期应清热解毒、活血化瘀为主；溃疡期化瘀排脓清毒；恢复期扶正祛邪。 具有消痈排脓作用的中药研究：生黄芪：在外科被誉为“疮家圣药”，味甘微温，入肺、脾经。生用，功能益卫固表，利水消肿，托毒生肌。朱治“痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”（《神农本草经》）。治疗肝脓肿时重用黄芪，取其补气以托脓外出的功效，黄芪补气亦能生血，血充则肉长，故可生血生肌，为疮痈圣药。现代药理研究亦证明黄芪具有抗疲劳、抗炎、调节代谢、改善毛细血管通透性、扩张血管等作用。其中黄芪多糖具有显著的抗感染活性；黄酮类化合物主要具有清除氧自由基、增强免疫等作用；黄芪皂苷类化合物具有抑菌作用以及免疫调节活性。薏苡仁：味甘淡，性微寒，入脾、胃、肺、大肠经，具有利水渗湿，健脾，除痹，清热排脓之功效。多种实验性急、慢性动物炎症模型研究，发现薏苡仁具有温和的镇痛抗炎作用，其有效成分为薏仁素。 穿山甲：性咸而微寒，入肝、胃经。咸能软坚，性善走窜，可透达经络直达病所，功能消肿排脓，通经下乳，搜风活络。常用于痈肿初起、或脓成不溃等症，为外科之良药。实验显示穿山甲能显著降低大鼠血液粘度及延长凝血时间，对金黄色葡萄球菌及大肠杆菌有一定抑菌作用。研究发现穿山甲消痈作用机制与增强白细胞吞噬功能，提高血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、消除自由基、降低丙二醛（MDA）含量有关。 皂角刺：性温，味辛，归肝、肺、胃经，中医认为皂角刺具有消毒透脓、搜风、杀虫的功效。现代药理研究表明，皂角刺主要含黄酮、酚类和三萜等化合物。皂角刺提取物在体内外对革兰阳性菌的抑制作用优于革兰阴性菌。皂角刺水提取物及醇提取物在体外对金黄色葡萄球菌有杀菌抑菌作用，且与浓度正相关。进一步研究皂角皂苷，发现皂荚皂苷水溶液对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、阴沟肠杆菌、沙门肠杆菌具有完全抑制作用。皂角刺提取物中槲皮素、咖啡酸具有抑制细菌的作用。 三、预防调摄因细菌性肝脓肿多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等致病菌引起，所以日常生活中注意个人卫生以及营养状况，增强体质。尤其是糖尿病患者感染细菌几率较高，平时要注意监测血糖。对容易诱发细菌性肝脓肿的疾病应抓紧治疗，如胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔感染、肠道感染等。
蒋式骊 2020-10-08阅读量1.7万
病请描述： 1、腹痛和饮食下降：结石致胆总管梗阻引起上腹疼痛甚至阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，病人进食明显下降甚至不能进食。 2、并发感染：持续性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，重者出现感染性休克危及生命。 3、诱发急性胰腺炎：结石阻塞和刺激胆总管下端Oddi括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。 4、黄疸和肝功能损害：结石梗阻致胆汁引流不畅，出现胆汁淤滞肝脏肿大，损害肝功能，而感染又会加剧上述肝功能的损害。肝功能的损害又引发全身各个系统和器官的损害，如凝血障碍、低蛋白血症、肾功能损害、循环障碍等。 专家提醒广大朋友，得了胆总管结石一定要选择正规的医院尽早治疗，以免延误病情。
杨玉龙 2020-04-03阅读量8214
病请描述：内镜下乳头括约肌切开术(EST)是在内镜胰胆管逆行造影检查（ERCP）诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。此技术在1973年和1974年分别由Kawai,Classen等首先报道。ERCP的成功率由70年代的76%提高到了如今的96%以上，已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆、胰疾病的治疗。与传统的经腹手术相比，该技术以简便，安全、有效、病人痛苦小，并发症少和病死率低，优于手术治疗，所以深受欢迎。在国内外已相当普及。下面对EST术后长期并发症进行阐述。一、胆管炎EST术后有些患者常出现下列症状，如:腹痛、发热(体温在38.5℃以上)或寒战、以及黄疽，而行CT,MRCP检查或ERCP造影检查均无明显的胆道阻塞征象者，认为此种胆管炎是与EST术相关的长期并发症之一。文献报道此胆管炎发生率为1.9%，用EST加支架置入术成功治疗了肝移植术后并发的胆瘘，随访9月，发现EST术后的复发性胆道并发症为11.1%，一例为轻度胆管炎，因支架阻塞而引起，经用抗生素及取出支架缓解;另一例为胆瘘复发和腹腔内胆汁囊肿(经超声胃镜诊断)，取出支架后症状缓解。但也有报道认为EST治疗胆管结石引的上行性胆管炎并不多见。国外学者认为对胆管引流成功的胆管炎患者加强抗感染治疗可预防此胆管炎的发生。二、胆总管结石复发有文献报道对EST术后的患者随访了15-17年，胆总管结石的复发率为24%。Tanaka报道因胆总管结石而行EST术治疗患者随访了22个月，发现累计结石复发率近23%。但多数文献报道EST术后胆管结石复发率为1%-9%，而胆囊切除术后单纯胆总管结石复发患者的机率最低，但合并胆囊结石时最高(16.7%)。表明单纯胆总管结石的预后最好，合并胆囊结石患者的胆总管结石取石术后患者的预后差，认为EST术后应行胆囊切除术以减少胆管结石的复发率。EST术前有胆总管扩张和乳头旁憩室与胆管结石复发有关，术前胆总管直径>1.5cm且有胆囊存在时胆道症状复发的危险会相应的增加。认为慢性胆道感染、十二指肠憩室、胆管扩张、乳头狭窄以及乳头开口过小是结石复发的危险因素，结石复发的平均时间6年左右。三、胆囊炎、肝脓肿乳头括约肌切开后由于ERCP术中注射照影剂，或慢性细菌性胆汁使患者易患胆囊炎。Boende随访观察了95例EST治疗合并胆管炎的总胆管结石，发现术前胆囊存在的病人术后出现胆囊炎的发生率为5%，另一项研究显示EST术后急性胆囊炎的发生率为37%。由于EST术后继发的胆管炎，十二指肠内容物逆流入胆管系统导致细菌性肝脓肿的发病率明显增高，且常为多发性肝脓肿，沿着胆管方向蔓延，抗生素治疗有效。Sugiyama对31例(占37%)EST患者进行了平均10.9年的随访，结果发现26例结石复发，4例急性结石性胆管炎和1例急性胆囊炎。作者认为好发原因可能在EST和下次ERCP之间时间为5年或小于5年，胆管直径<15mm，或合并乳头旁憩室等有密切关联。而29例患者经再次ERCP治疗后，均获得满意的疗效。四、复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤痕，以及肠内容物逆流均能引起胰腺炎的发生。Asbun报道了3例复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎患者，临床表现为发作性右上腹痛、血清淀粉酶升高、ERCP显示胰管开口狭窄和/或胰管扩张。严重的胰管开口狭窄可通过外科方法纠正。Vazquez-Lglesias对88例行EST治疗的患者，进行了平均51月的临床随访，结果显示:只有2例(2.2%)出现反复发作性血清淀粉酶增高，临床上诊断为EST术后胰腺炎。五、乳头狭窄症状性乳头狭窄较少见，与EST术乳头出现疤痕挛缩有关。EST术后乳头狭窄多发生于第1年，发生率约为0.8-3.4%。再次行EST也是治疗临床出现乳头狭窄导致的胆道梗阻的手段之一。六、胆囊癌EST术后胆囊癌发病率为0-2.5%，且女性多见，男女比率为1:4，且随着年龄的增长而显著增加，Hammarstrom随访了35例有胆囊存在的胆管结石，EST术后两例(5.7%)死于胆囊癌，因此主张胆囊切除术以预防或治疗胆囊癌。本文选自：叶萍等，十二指肠乳头切开取石术后长期随访研究
赵刚 2018-06-22阅读量1.2万
病请描述：我国胆囊结石的发病率为7%-10%，西方国家发病率约为5%-25%，其中10-15％合并有胆总管结石（实际的发生率更高-还有一部分患者会自发排石可能未统计入），因此胆总管结石无疑是一种常见的疾病，而且随着生活方式的改变，其发病率在日益剧增。但是很多患者对胆总管结石的危害认识不清，经常有患者突发奇想，要求把胆囊结石打碎后排出体外，从而治疗胆囊结石。殊不知，胆囊碎石不仅无用，而且容易导致胆囊内结石进入胆总管，导致严重后果。胆总管结石可诱发急性胰腺炎，结石阻塞或刺激胆总管下端括约肌，可造成胰液流通不畅或者返流，诱发急性胰腺炎，重症胰腺炎即使在当下，死亡率仍可高达30%。它还可引发黄疸和肝功能损害、并发胆道感染，严重者可合并急性阻塞性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，感染性休克危及生命，甚至导致死亡。那么胆总管结石应该怎么去治疗呢？由于目前胆石症病因不明，手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石唯一确切有效的方法。多年的实践经验告诉我们：腹腔镜下胆总管切开取石术 胆总管I期缝合术是治疗胆总管结石的最佳方案。既往胆总管结石治疗可选的常用方式为：开腹胆总管切开取石术 T管引流术和ERCP术。腹腔镜下胆总管切开取石术与传统的开放手术（开腹胆总管切开取石术 T管引流术）比较，具有微创优势，结石清除率和死亡率无明显差异，但是手术时间，术中出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间均明显短于开放手术组。传统的开放手术已经是治疗中的最后选择。对于单纯胆总管结石的患者，ERCP内镜治疗也是一种方法，我们前期很多患者也采用ERCP去治疗，但ERCP治疗存在的最大的问题是胆总管下端Oddis括约肌功能的永久损伤。这一点一直被大家忽视或者不愿面对，Oddis括约肌功能的破坏可以导致胆汁反流、胆道反复感染和胆管结石形成。国内大部分患者往往是胆囊结石合并胆总管结石，ERCP无法处理胆囊结石，即使胆总管结石采用ERCP处理了，后期还是需要采用腹腔镜技术行胆囊切除术。与ERCP治疗相比较，腹腔镜下胆总管切开取石术能同时处理胆总管结石和胆囊结石，而且能有效的保留胆总管下端Oddis括约肌的功能，同时亦能有效避免ERCP治疗后胆囊结石再次落入胆总管的风险，以及ERCP治疗后引发的胰腺炎等并发症。此外，腹腔镜下胆总管切开取石术还能有效的治疗ERCP治疗失败的胆总管结石。尽管腹腔镜下胆囊切除术在国内普遍开展，但是腹腔镜下胆总管手术尚未普及，目前仅在部分胆道中心常规开展。我们目前已完成800多例腹腔镜下胆总管切开取石 胆总管I期缝合手术（内部资料显示可能是上海地区完成腹腔镜下胆总管手术样本量最大的中心），我们同时也检索了Pubmed数据库（国外权威医学数据库），未发现样本量多于我们中心的报道。经过多年的经验累积，我们建立了一套治疗胆囊结石合并胆总管结石快速康复体系，涉及手术前、手术中和手术后的一系列治疗规范，采用该体系，术后治疗一般仅需5天左右完成整个治疗过程，总费用2-3万（这可是治疗上的巨大突破），而目前仍广泛开展的传统开腹手术术后需9-14天出院，且术后患者需携带T型引流管，2月余后，需再次至医院造影确认无异常后拔除。因此，对于胆囊结石合并胆总管结石，特别是胆总管扩张>=8mm者，我们认为腹腔镜下胆总管切开取石 胆总管I期缝合是一个比ERCP更佳的选择，可能是目前最佳的治疗模式。
徐彬 2018-02-23阅读量9521
病请描述：胆道支架植入在临床上已经用于治疗良恶性胆道梗阻，尤其在治疗恶性胆道梗阻方面的作用不可取代。无论支架的种类或支架植入方式，胆道支架植入术对胆道引流减压解除黄疽的疗效十分肯定。胆道支架植入术后胆道感染为支架植入术后早期并发症，其发生率较高，文献报道在1.9%-12%，部分患者因严重胆道感染而病情急剧恶化导致死亡。其中急性胆管炎的病死率高达10%，死因大多是感染性休克以及多脏器衰竭。术后胆道感染已经成为胆道支架植入术后比较棘手的并发症。1、诊断标准胆道感染的金标准为胆汁细菌培养阳性。术后胆道感染是指术后30天内出现白细胞计数增高、发热、胆汁细菌培养阳性及黄疽加重或上腹部疼痛。2、发病机制胆道感染主要发病机制包括细菌从小肠上行，以及细菌穿过小肠壁迁移后经血行传播至门静脉血流。在我国，引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2/3。3、原因胆道梗阻是胆道感染的重要原因。有研究显示内镜下胆道金属支架植入术后胆道感染发病原因依次为肿瘤堵塞金属支架(33.3%)、支架内胆泥及食糜淤积(25.0%),急性化脓性胆囊炎(25.0%)、肝脓肿(16.7%)，这可能与胆道解剖结构的破坏、金属支架的长度和类型均有明显的关系。另有研究显示金属支架植入早期，支架持续的弹性扩张力能引起胆管上皮细胞坏死、肉芽组织增生，容易引起细菌感染，诱发胆泥和食糜的淤积，细菌可逆行进入胆囊或胆管，从而诱发急性化脓性胆囊炎、肝脓肿。4、危险因素可能的危险因素分为患者因素和手术因素两大类。其中患者因素包括:年龄、性别、是否有糖尿病、肝功能分级、是否合并肝炎、是否存在肝硬化、术前黄疽时间、术前肝肾功能水平、术后胆汁引流量等。手术因素包括:穿刺次数、医师手术经验、胆道引流管型号、支架材料、支架植入位置、是否有未引流到的胆管、引流方式等。近期的研究表明，与塑料支架相比，金属支架术后胆管炎发生率低。糖尿病患者发生感染的概率更高，且感染也较难控制，预后较差。高胆红素血症和低蛋白血症均可导致患者抗感染能力降低，使得患者更易于术后并发胆道感染。5、治疗和预防对于急性胆管炎，轻者需行初始的抗感染治疗。对于初始治疗无反应者，应考虑胆道引流。中度患者需行早期内镜下或经皮肝穿刺引流，或者甚至急症手术T管引流。而重症患者则需要适当的器官支持如通气/循环管理。当患者经初始治疗后病情稳定，应尽快行内镜下或经皮肝穿刺胆道引流，或根据当时情况行急症手术T管引流。对于急性胆囊炎，轻者早期的腹腔镜胆囊切除术是一线治疗方法。中重度急性胆囊炎伴有严重局部并发症是紧急胆囊切除术和胆囊引流的指征。在选择抗菌药物时需综合考虑所选抗菌药物抗菌谱、感染的严重程度、有无肝肾疾病、患者近期(1年内)使用抗菌药物史，当地致病菌及其耐药情况、抗菌药物在胆汁中的浓度等。本文选自周海峰，介入放射学杂志2016年12月第25卷第12期
赵刚 2017-10-14阅读量1.4万
病请描述： 肝内胆管结石病人要根据不同的病症进行合理的个体化治疗。首先，要根据病人的临床表现，是否存在急性胆管炎、败血症等并发症，而做相应的紧急处理。对合并有重症急性胆管炎者，旨在控制胆道感染、暂时通畅胆流、改善肝功能，待病情稳定后择期行根治性手术。肝内胆管结石病的治疗原则有三点：（1）尽量取净结石、清除病灶；（2）解除梗阻、矫正狭窄；（3）通畅引流、防治复发。 1 诊断 原发性胆管结石的诊断主要依靠临床表现和各种影像学检查。肝胆管结石病人术前的影像检查数据应尽可能完备，包括超声检查（USG）、计算机断层扫描（CT）、经皮经肝胆道造影或胆道镜（PTC，PTCS）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和磁共振胆胰管造影（MRCP），详细了解病灶性质、部位，肝内外胆管结石的数目、大小、分布，胆管狭窄程度、范围等并排除是否合并肿瘤。USG是确定诊断的首选方法，具有操作简便、无创伤、无射线辐射危害、价格低廉，并可在病床旁反复实施等优点，是诊断胆管结石的首选影像学检查方法。但USG不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石，故需要作其他影像学检查。CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。ERCP 和 PTC 为诊断肝胆管结石的传统方法，具有一定的创伤性，现在已经不作为胆管结石的常规诊断方法，但 ERCP 和 PTC 有同时作治疗肝内胆管结石及引流的优势。MRCP 是一种操作简便、无须应用对比剂即可无创伤显示胰胆管系统的 MRI 技术，其敏感性、特异性和准确率日臻完善，它能从多方位清晰显示胆管树全貌以及胆管结石的部位、数目、大小和胆管扩张或狭窄的程度。除了影像学检查，肝功能的评估（包括常规肝功能和凝血功能检查）、全身状况的评估（包括重要器官功能以及营养状况）亦同样重要。 2 治疗 肝内胆管结石为难以根治的疾病，采用多种手段进行综合治疗显得相当重要。肝内胆管结石处理更倾向于根据不同的病症进行合理的个体化治疗。首先，要视病人的临床表现，看有没有急性胆管炎、败血症等并发症，而需作紧急相对应的处理。对合并有重症急性胆管炎的病例，旨在控制胆道感染、暂时通畅胆流、改善肝功能，待病情稳定后择期行根治性手术。肝内胆管结石病的治疗原则有三点，（1）尽量取净结石，去除病灶；（2）解除梗阻、矫正狭窄；（3）通畅引流、防治复发。 2.1 胆管炎的处理 急性发作时呈现为阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸。严重者可伴休克情况及器官衰竭。在无休克及器官衰竭情况下，大多数的重症胆管炎可以先予保守治疗，包括密切监察生命体征（包括体温、血压、脉搏、小便量等）、反复检查腹部疼痛状况及有没有腹膜炎的情况、抗生素治疗、疼痛控制、补充水分。保守治疗病情无明显好转或加重者，应急诊采用简单的胆管引流术，如先置放引流导管或鼻胆管，以解除梗阻。如有休克，应先积极抗休克治疗，病情一旦较稳定，立即施行胆道减压引流术。随着非外科的胆管引流方法的进步及广泛应用，除非不适合或无法用非外科的方法，外科手术的胆管引流方法已很少应用。 2.2 胆道结石的处理 非外科方法取石以往主要用在高手术危险性的病人，目前已广泛应用于胆管结石病人。非外科的方法取石的方法主要经皮穿肝内视镜取石，其优势有较少的并发症及病死率，但由于肝内胆管分支复杂，变异较多，结石和炎症互为因果反复发作，许多病例难免发生胆管狭窄和狭窄远程胆管扩张，结石堆积，取石十分困难。有些病例存在末梢胆管广泛多发结石，几乎不可能取净结石。故对于多数的肝内胆管结石非外科的治疗效果差，往往需行多次治疗，术后残石率、复发率高。胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。对于合并胆总管结石并胆管扩张者，切开胆总管探查取肝内胆管胆及总管结石，取石的方法包括机械的方法（使用灌洗、Fogarty 导管、钳子、取石网等取石）及经胆管镜的方法，若石头太大，则先将石头打成碎片（常用的碎石器包括机械式碎石网、电子水力学碎石器），再用机械方法清除结石。取出结石，放置合适口径的T管引流;术后2周行T管造影，判断有无残余结石。造影证实无残余结石，无胆漏发生者，拔除T管出院。有残余结石者，需4~6周，待T管管径成熟后，再用胆道镜取残余结石。 2.3 胆管狭窄的处理 胆管狭窄及引流不畅是结石残留和复发的重要原因，其处理尤其困难。处理狭窄，采用的方法有使用球囊渐进扩张法、狭窄部整形、与肠道吻合、连同狭窄在内的肝部分切除，同时解决病变和结石等。其中以肝部分切除较佳，因为其他方法有高复发率及遗留狭窄部癌变的可能。 2.4 肝切除 肝切除治疗是治疗肝内胆管结石的最有效手段，主要病情反复及严重的病人。由于梗阻和感染等因素造成进行性胆管狭窄、肝萎缩、肝脓肿等甚至肝硬化、静脉高压，并且晚期病例可导致胆管癌等，因而采取正确的肝段切除既能彻底去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，又能去除胆管癌的发病部位，肝内胆管结石行肝切除检出胆管癌的发生率为2.4%~12%。群组研究显示肝切除术后残余结石发生率<10%，随访数据显示，肝切除术治疗肝内结石的远期结石复发率为5.6%~13.9%，效果良好。 本文选自 中国实用外科杂志 2009年 7 月 第 29 卷 第 7 期
赵刚 2016-10-07阅读量7698
病请描述： 肝内胆管结石是我国常见疾病之一，尤其在华南、长江流域及东南沿海更为常见，其病因病理复杂，根治性治疗困难，结石残留率及复发率高且常引起严重并发症。肝内胆管结石是指原发于肝管汇合部以上胆管内的结石，不包括胆囊内排降并上行至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁瘀滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝内胆管结石多为胆色素结石，但近年来原发于肝内胆管的胆固醇结石有增多的趋势，这类结石与胆色素结石相比感染症状较轻，肝实质破环程度亦较轻，但在外科处理原则上是一致的。 病因 肝内胆管结石原因复杂，目前不完全清楚，主要与胆道细菌感染、慢性炎症、寄生虫、胆汁瘀滞及营养不良、Oddi括约肌功能失调、甲状腺功能减退以及饮食结构、遗传、社会环境等因素有关，其中胆汁瘀滞是原发性肝内胆管结石形成的必要条件，只有在胆汁瘀滞的情况下胆汁中的过饱合成分才能沉积并形成结石。 病理生理特征 肝内胆管结石的主要病理特征是胆道梗阻、感染以及肝实质的破坏和增生。由于存在结石的肝胆管出现扩张，管壁增厚，纤维组织增生及炎性细胞大量浸润，使伴行门静脉支受压、扭曲、狭窄、血流减少、相应的肝实质出现萎缩，而正常的肝组织代偿性增生肥大形成肝脏萎缩—肥大复合征。此外胆汁淤滞还可引起胆道感染、胆源性肝脓肿、急性化脓性胆管炎、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等并发症。 按结石的化学成分分类 按照结石的化学成分可以将肝内胆管结石分为胆固醇型和胆色素型，后者又分为黑色胆色素型和棕色胆色素型。由于东西方病人饮食习惯等原因导致的结石间的差异，又有人将结石分为西方型（胆固醇和黑色胆色素型）和亚洲型（棕色胆色素型）。 治疗 治疗原则 对于有症状的肝内胆管结石需要治疗已无争议，而对于无症状的静止型肝内胆管结石是否需要治疗意见尚未统一，存在争议。目前多数学者认为随着病程的发展和演进，多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，因而中华医学会胆道外科学组主张对于静止型结石也采取积极的手术治疗或经皮行胆道镜取石。 目前多数学者认为手术治疗仍是治疗肝内胆管结石最有效、最彻底的方法，其治疗原则是去除病灶、取尽结石、矫正胆道狭窄、解除胆道淤积、通畅引流、防止复发。解除结石或狭窄引起的梗阻是手术治疗的关键，去除病灶和取净结石是手术治疗的核心，又是解除梗阻的主要手段，而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的主要措施，但又必须以解除梗阻和去除病灶为前提。取净结石需要术中超声定位和术中胆道镜，去除病灶多需行肝切除，解除梗阻则需要进行肝管切开、肝门成形，而通畅引流需要合适的胆肠吻合。 肝内胆管结石的手术治疗 目前手术治疗方法主要有以下4种：（1）肝部分切除术。（2）肝胆管切开取石术。（3）肝门部胆管狭窄修复重建术。（4）肝移植术。 肝部分切除术：对于区域性结石，切除含结石的肝段或肝叶；对于弥漫型结石，切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶，包括：萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发结石，难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张，合并的慢性肝脓肿或肝内胆管癌。肝切除范围取决于结石的分布及毁损性病变范围，这需要借助 B 超、CT、ERCP、MRCP、和 PTC 等方法加以综合判断。 肝胆管切开取石术：该术式一般适用于结石数量较少，受累肝管及肝脏病变较轻微，结石可能取净且无胆管狭窄的病例，或用于急症和重症病例，暂时通畅引流，控制胆道感染，改善肝功能以挽救生命或为二期确定性手术做准备。 肝门部胆管狭窄修复重建术： 由于肝内胆管结石常合并肝胆管狭窄，因此将狭窄的胆管切开取石，胆管成形后再结合内（外）引流术是最常用的肝内胆管结石手术方法。 肝移植术：仅适用于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆性损害和功能衰竭的肝内胆管结石。 非手术治疗： 肝内胆管结石的非手术治疗方法主要有中药排石、药物溶石、液电碎石、体外震波碎石和激光碎石等方法，多数效果有限，可作为外科治疗的辅助手段。 本文选自 张学文，中国实用外科杂志 2009 年9 月 第 29 卷 第 9期
赵刚 2016-06-08阅读量5371